Widzenie

Widzenie jest skomplikowanym procesem fizyczno-psychicznym polegającym na przetwarzaniu

impulsów świetlnych na widziany obraz. Składa się z 3 etapów: przyjęcia bodźca, jego przetworzenia i

poznania. Bodźce świetlne odbierane są przez narząd wzroku (oko). Padające światło wywołuje

pobudzenia w siatkówce, które są następnie przekazywane dalej i analizowane w kolejnych

strukturach układu wzrokowego. Analizie poddana jest jasność, kierunek padania, kontrast, kształty,

kolory, odległość, ruch. Końcowy efekt, widziany przez nas obraz z całą jego złożonością, powstaje w

mózgu. Bodźce wzrokowe stanowią 80% informacji docierających do mózgu z otaczającego świata.

Układ wzrokowy

Układ wzrokowy jest częścią układu nerwowego (siatkówka oka powstaje w rozwoju embrionalnym

jako wypustka mózgu). Składa się on z oka (mającego za zadanie rzutowania ostrego obrazu na

siatkówkę) oraz drogi wzrokowej, rozpoczynającej się w siatkówce: impulsy z fotoreceptorów

przekazywane są do komórek dwubiegunowych, następnie do komórek zwojowych siatkówki.

Wypustki tych komórek zbierają się na tarczy nerwu wzrokowego- powstaje z nich nerw wzrokowy.

Opuszcza on gałkę oczną, przedostaje się do wnętrza czaszki, podążą do skrzyżowania wzrokowego,

gdzie połowa włókien przechodzi na drugą stronę. Za skrzyżowaniem rozpoczyna się pasmo

wzrokowe kończące się w ciałach kolankowatych bocznych, następnie kolejny neuron drogi

wzrokowej prowadzi promienistością wzrokową do pierwotnej kory wzrokowej znajdującej się w

płatach potylicznych.

Budowa gałki ocznej

Gałka oczna ma średnicę ok. 24 mm, objętość 6.5cm3, znajduje się w przedniej części oczodołu.

Zbudowana jest z 3 warstw. Najbardziej zewnętrzną warstwą jest twardówka zbudowana ze zbitej

tkanki łącznej, zapewniająca mechaniczną odporność. Do niej przyczepiają się mięśnie okoruchowe.

W przedniej części oka twardówka przechodzi w rogówkę. Rogówka jest zbudowana również głównie

z tkanki łącznej. Z zewnątrz pokryta jest bardzo szybko regenerującym się nabłonkiem, od środka zaś

nieregenerującym śródbłonkiem. Główną cechą rogówki jest jej przezroczystość, zapewniona przez

bardzo regularny układ włókien tkanki łącznej. Jest ona również pierwszą strukturą na drodze

promieni świetlnych, na której to dochodzi do ich załamania i skupienia (dalsze załamywanie-

regulowane akomodacją- odbywa się w obrębie soczewki). Kolejną warstwą jest błona naczyniowa;

można wyróżnić jej trzy części, najbardziej z przodu znajdującą się tęczówkę, pełniącą rolę przysłony,

ze znajdującym się w centrum otworem- źrenicą. Reguluje ona ilość światła wpadającą do wnętrza

gałki ocznej. Drugim odcinkiem błony naczyniowej, położonym z tyłu za tęczówką jest ciało rzęskowe:

do jego wyrostków przyczepiona jest soczewka, a skurcz mięśni ciała rzęskowego reguluje moc

skupiającą soczewki (akomodacja). Wyrostki ciała rzęskowego produkują ciecz wodnistą, płyn

wypełniający komorę przednią gałki ocznej, odpowiedzialny za ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dalej ku

tyłowi od ciała rzęskowego położoną strukturą błony naczyniowej jest naczyniówka. Jest to struktura

złożona z gęstej sieci naczyń krwionośnych. Jej zadaniem jest odżywianie zewnętrznych warstw

siatkówki. Od wewnątrz siatkówka odżywiana jest poprzez rozgałęzienia tętnicy środkowej

siatkówki dostającej się do gałki ocznej wraz z nerwem wzrokowym. Najbardziej wewnętrzną

warstwę ściany gałki ocznej stanowi siatkówka.

Kąt przesączania, ciecz wodnista, ciśnienie wewnątrzgałkowe

Ciecz wodnista, utrzymująca prawidłowe napięcie gałki ocznej, powstaje w wyrostkach ciała

rzęskowego w ilości 2,0 µl/min i przepływa przez źrenicę do komory przedniej, skąd odprowadzana

jest przez beleczkowanie do kanału Schlemma, struktury znajdujące się u podstawy tęczówki i

rogówki w tzw. kącie przesączania. Z kanału Schlemma ciecz wodnista odpływa do żył. Ciśnienie

wewnątrzgałkowe wytworzone przez ciecz wodnistą wynosi 8-21 mmHg.

Gonioskopia

Obecnie złotym standardem w ocenie struktury kata przesączania jest badanie gonioskopii,

polegające na obrazowaniu kąta przesączania w lampie szczelinowej przy pomocy specjalnej

soczewki z lustrem.

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest badaniem okulistycznym polegającym na mierzeniu siły

jaka potrzebna jest do określonego spłaszczenia gałki ocznej. Uznawany za standard jest tonometr

aplanacyjny Goldmana.

Istnieje wiele innych urządzeń elektronicznych umożliwiających to badanie:

- Tonometr wykorzystujący siłę podmuchu powietrza („air puff”)

- Tonopen

Ciśnienie wewnątrzgałkowe można również oszacować palpacyjnie, porównując ciśnienie w obu

gałkach ocznych. Jest to metoda obarczona dużym błędem, pozwalająca wykryć tylko bardzo niskie

(miękka gałka oczna – np. po urazie perforującym , (Uwaga na możliwość wyciśnięcia wewnętrznych

struktur gałki ocznej przez ranę!) lub bardzo twarda – np. w ostrym ataku jaskry –uwaga,

bolesność!).

Siatkówka

W siatkówce znajduje się około 100 milionów pręcików odpowiedzialnych za widzenie o zmroku,

postrzeganie konturów i ruchu oraz ok. 6 milionów czopków. Gęstość czopków największa jest w

plamce. Gęstość czopków poza plamką, tj. poza 10 stopniami centrum pola widzenia, gwałtownie

maleje. Gęstość pręcików również zmniejsza się w kierunku obwodu siatkówki. Na tarczy nerwu

wzrokowego nie występują żadne fotoreceptory, co odpowiada plamce ślepej w polu widzenia.

Rozdzielczość widzenia największa jest w dołeczku i zmniejsza się ku obwodowi, Pręciki są 1000 razy

bardziej wrażliwe na światło niż czopki. Czopki i pręciki pełnią różne role w procesie widzenia. Pręciki

rozmieszczone bardziej obwodowo odpowiedzialne są za postrzeganie konturów, ruchu oraz

widzenie o zmroku. Czopki odpowiedzialne są za widzenie kolorów (trzy różne rodzaje czopków

zawierają trzy różne rodzaje cząstek światłoczułych odpowiedzialnych za widzenie w dobrym

oświetleniu, rozpoznawanie światła czerwonego, zielonego i niebieskiego), widzenie drobnych

szczegółów. Jest to tak zwane widzenie plamkowe- umożliwiające czytanie, rozpoznawanie twarzy,

oglądanie telewizji.

Ostrość wzroku

Do określenia, badania i porównywania widzenia stosuje się badanie ostrości wzroku. Dwa punkty

widziane są jako oddzielne, jeśli ich obrazy na siatkówce pobudzają dwa fotoreceptory rozdzielone

jednym niepobudzonym. Kąt pomiędzy promieniami światła padającymi z dwóch punktów,

widzianych jako oddzielne musi wynosić przynajmniej jedną minutę kątową. Jest to tzw. kąt

minimalnej rozdzielczości oka. Jeśli będzie mniejszy punkty zleją się ze sobą i będą widziane jako

jeden.

Badanie ostrości wzroku

Badanie ostrości wzroku polega na określeniu stosunku rozdzielczości badanego oka do maksymalnej

możliwej rozdzielczości oka ludzkiego. Odpowiada to stosunkowi kąta pod którym padają promienie z

dwóch rozpoznawanych jako oddzielne punktów do kąta minimalnej rozdzielczości oka. Ostrość

wzroku oceniana jest przy pomocy optotypów tj. liter, cyfr, obracanych liter E (haki Pfluegera),

obracanych liter C (pierścienie Landolta) Są to znaki graficzne o rozmiarach 5 minut kątowych,

których szczegóły są wielkości 1 minuty kątowej (wielkości kąta minimalnej rozdzielczości) dla

widzenia z odpowiedniej, ustalonej odległości. Badanie polega na czytaniu optotypów z ustalonej

odległości (w Europie najczęściej 5 metrów) od największego optotypu do najmniejszego. Wielkość

najmniejszego optotypu widziana z 5 metrów odpowiada 5 minutom kątowym, a szczegóły 1

minucie. Wielkość największego optotypu widziana z odległości 50 metrów będzie miała te same

wartości kątowe. Ostrość wzroku ocenia się poprzez stosunek odległości z jakiej optotyp został

rozpoznany (tj. odległości między badanym a tablicą = 5m) a odległością z jakiej optotyp ten powinien

być widziany, tak żeby kąty między jego szczegółami równe były kątowi minimalnej rozdzielczości.

Odległość, z której optotyp jest rozpoznawany (5 m)

Ostrość wzroku= ----------------------------------------------------------------------

Odległość, z której optotypy powinien być rozpoznawany

Mówiąc w uproszczeniu jest stosunek wielkości litery którą czyta zdrowa osoba do wielkości

najmniejszej litery jaką pacjent jest w stanie przeczytać). Jeśli pacjent z odległości 5 metrów rozpozna

optotyp spełniający te warunki dla 5 metrów (w praktyce najmniejsze litery na tablicy) to ostrość

wzroku (Visus) wynosić będzie 5/5 =1.0 (pełna ostrość widzenia). Jeśli pacjent z odległości 5 metrów

rozpozna optotyp, którego wielkość katowa szczegółów będzie równa 1 minucie przy odległości 50

metrów (największa litera tablicy) to jego ostrość wzroku wynosić będzie 5/50 czyli 0.1. Można

powiedzieć, że jego ostrość wzroku będzie 10 razy gorsza, lub będzie wynosić 10% normalnej ostrości

widzenia. Mimo, że badanie to ma już ponad 150 lat wciąż jest podstawowym badaniem

określającym widzenie. Nie jest jednak precyzyjne. Dostarcza informacji o układzie widzenia jako

całości od rogówki po korę wzrokową. Prawidłowa ostrość wzroku jest zapewniona gdy nie ma

żadnej przeszkody w przenikaniu i skupianiu obrazu rzutowanego na nieuszkodzoną plamkę oraz

przewodzeniu nerwem wzrokowy, pasmem i promienistością wzrokową do kory wzrokowej. Badanie

ostrości wzroku nie dostarcza wiadomości o miejscu zaburzenia, o polu widzenia, widzeniu

obwodowym, kontraście, zniekształceniu obrazu, widzeniu barwnym. Na ostrość wzroku wpływ ma

gęstość fotoreceptorów (wpływająca na rozdzielczość). Maksymalna gęstość fotoreceptorów

występuje w centralnej części plamki w dołeczku, tam ostrość wzroku wynosi 1.0. Oddalenie 10

stopni od punktu fiksacji (tj. poza plamkę) zmniejsza maksymalną ostrość wzroku do 0.4 a o 20 stopni

pozwala na uzyskanie tylko ostrości wzroku wynoszącej 0.1. Dlatego też choroby obejmujące plamkę

(np. AMD) upośledzają tak znacznie ostrość wzroku, a schorzenia obwodowej siatkówki np.

zwyrodnienie barwnikowe, jaskra długo nie pogarszają ostrości wzroku (uszkadzając jednocześnie

pole widzenia).

Pole widzenia

Polem widzenia nazywa się obszar widziany przez nieporuszające się oko. Zależy ono od funkcji

siatkówki na całej jej powierzchni, funkcji wszystkich włókien nerwowych nerwu wzrokowego, pasma

wzrokowego, promienistości oraz kory wzrokowej. Uszkodzenia drogi wzrokowej (np. niedokrwienie,

ucisk, zapalenie) na różnych jej odcinkach doprowadzają do charakterystycznych ubytków w polu

widzenia.

Badanie pola widzenia (perymetria) polega na badaniu czułości siatkówki na bodziec świetlny o

różnej jasności od jasności tła. Badanie to przeprowadza się przy pomocy urządzeń (perymetrów) w

sposób zautomatyzowany.

Duże ubytki w polu widzenia można oszacować w sposób konfrontacyjny, porównując granice

zewnętrzne pola widzenia osoby badanej i badającej.

Ślepota

Ślepota jest niezdolnością do widzenia. Nie tylko osoby zupełnie niezdolne do postrzegania światła są

uznawane za niewidome. Wg WHO można wyróżnić kilka kategorii zaburzeń widzenia. Podział ten

oparty jest o ostrość wzroku. Są to: słabe widzenie (low vision), gdy ostrość jest mniejsza niż 0.3 w

lepszym oku ale lepsza niż 0.05 (lekkie lub brak >=0.3, średnio ciężkie 0.3-0.1, ciężkie 0.1-0.05) lub

gdy pole widzenia ograniczone jest do 20 stopni oraz 3 stopnie ślepoty (głęboka 0.05-0.016, prawie

całkowita 0.016-poczucie światła oraz całkowitą -brak poczucia światła. W ujęciu prawnym w USA i

większości krajów europejskich o osobie ślepej mówi się, gdy ostrość wzroku jej lepszego lub

jedynego oka mniejsza niż 0.1 lub pole widzenia lepszego lub jedynego oka jest mniejsze niż 10°.

Epidemiologia ślepoty

Na świecie żyje 285 mln ludzi z zaburzeniami widzenia. Z tego 65% jest starszych niż 50 lat. 246 mln

ma zaburzenia widzenia (z czego 63% jest starszych niż 50 lat) a 39 mln jest ślepych (85% z nich jest

starszych niż 50 lat), Najczęstszymi przyczynami ślepoty w skali świata jest zaćma, niewyrównane

błędy refrakcyjne, jaskra oraz AMD. Definicja ślepoty wg. WHO bierze pod uwagę najlepszą

skorygowaną ostrość wzroku, tak więc po wyeliminowaniu nieskorygowanych błędów refrakcyjnych

najczęstszymi przyczynami ślepoty są zaćma, jaskra oraz AMD

Zaćma

Najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie jest zaćma. Polega ona na zmętnieniu soczewki. Mimo że

różne czynniki mogą doprowadzić do jej powstania (uraz, zaburzenia metaboliczne, genetyczne) to

najczęściej powstaje ona samoistnie z wiekiem jako proces starzenia się soczewki (zaćma starcza).

Doprowadza ona do stopniowego pogarszania się ostrości oraz kontrastu widzenia. Leczenie jest

operacyjne; usuwa się zmętniałą soczewkę z pozostawieniem jej torebki i w to miejsce wszczepia się

sztuczną soczewkę, przywracając prawidłowe widzenie (jeśli nie jest ono upośledzone przez inne

przyczyny.

AMD

Trzecią najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie, wiodącą przyczyna utraty centralnego widzenia oraz

najczęstszą przyczyną ślepoty w krajach rozwiniętych jest AMD- zwyrodnienie plamki związane z

wiekiem. Jest to choroba nabyta, degeneracyjna plamki. Częstość zachorowania zwiększa się z

wiekiem i wynosi 10% w wieku 65-75, 30% w wieku >75. AMD prowadzi do postępującego

nieodwracalnego, uszkodzenia widzenia centralnego (plamkowe), charakteryzującego się najwyższą

ostrością wzroku oraz widzeniem barwnym.

Jaskra

Drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie jest jaskra. Jest to neuropatia nerwu wzrokowego,

podczas której dochodzi do selektywnego obumierania komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów

tworzących nerw wzrokowy, co obserwuje się na tarczy nerwu wzrokowego w postaci

charakterystycznego powiększającego się zagłębienia i ścieńczenia pierścienia nerwowo-siatkowego.

Zmiany wyglądu tarczy połączone są z typowymi zmianami w polu widzenia. Jaskra doprowadza do

nieodwracalnego uszkodzenia pola widzenia, początkowo podstępnie z zaoszczędzeniem centralnego

widzenia, przez co ostrość wzroku długo jest prawidłowa i można przeoczyć początki choroby.

Choć istnieją wtórne postacie tej choroby do innych schorzeń okulistycznych to najczęstsza jest jaskra

pierwotna. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (nie jest

to warunek konieczny). Leczenie jaskry polega na obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego

farmakologicznie (krople) lub operacyjnie (operacje przetokowe).

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK)/ jaskra pierwotna zamkniętego kąta (JPZK)

Jaskrę pierwotna jak i wtórną dzielimy na otwartego i zamkniętego kąta. W jaskrze pierwotnej

otwartego kąta nie stwierdza się wtórnej przyczyny utrudnionego odpływu cieczy wodnistej, a kąt

przesączania jest otwarty i szeroki. Ten rodzaj jaskry przebiega przez długi czas bezobjawowo.

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta wynika z budowy anatomicznej oka charakteryzującej się wąskim

kątem przesączania, w którym dochodzi do przesłonięcia beleczkowania przez obwodową tęczówkę.

Zróżnicowania, czy kąt jest zamknięty, czy otwarty można dokonać podczas gonioskopii.

Patogeneza JPZK

W oku o budowie predysponującej do zamykania się kąta przesączania (soczewka przesunięta ku

przodowi), dochodzi podczas rozszerzania się źrenicy do utrudnionego odpływu cieczy wodnistej

przez źrenicę w kierunku komory przedniej. To doprowadza do wzrostu ciśnienia za tęczówką i

podpychania jej części obwodowej w kierunku kąta przesączania. Gdy sytuacja taka przedłuża się i

nawraca, dochodzi do trwałych zmian w obrębie beleczkowania, a gdy pojawi się charakterystyczne

uszkodzenie nerwu wzrokowego, to rozpoznaje się jaskrę przewlekłą zamkniętego kąta (JPZK). Może

ona przez długi czas pozostawać asymptomatyczna, przez co rozpoznanie może nastąpić na późnym

etapie ze znacznie uszkodzonym polem widzenia.

Jaskrę zamkniętego kąta można podzielić na pierwotną (wynikającą z budowy gałki ocznej, częstsza w

nadwzroczności tj,. krótszych gałkach ocznych), lub wtórną, w której tęczówka przyciągana jest w

kierunku kąta przesączania przez błony włóknistonaczyniowe lub podpychana np. przez guzy w

tylnym odcinku oka, podwichniętą soczewkę.

Jaskra pierwotna otwartego kąta jest częstsza w rasie białej i czarnej natomiast zamkniętego kąta u

Azjatów (20 milionów chorych na świecie, z czego 75% to Azjaci).

Ostry atak jaskry

Kąt przesączania może zostać gwałtownie i całkowicie zablokowany przez obwodową tęczówkę, co

skutkuje nagłym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i nagłymi objawami klinicznymi. Sytuacja

taka nazywa się ostrym atakiem jaskry.

Czynniki ryzyka JPZK:

- wywiad rodzinny

- wiek> 60 lat

- płeć żeńska

- nadwzroczność

- leki rozszerzające źrenicę

- rasa żółta

- stosowanie leków (wpływających na rozszerzenie źrenicy lub skurcz akomodacji):

-- agonistów alfa lub beta adrenergicznych (epinefryna, apraklonidyna)

-- cholinolityki (atropina, ipratropium, skoplamina)

-- przeciwdrgawkowych (topiramat)

--antyhistaminowych: anty H1 oraz anty H2

-- wziewnych agonistów beta 2

-- diuretyków (acetazolamid, hydrochlorotiazyd)

-- cholinomimetyki (pilokarpina, acetylocholina, karbachol)

--leki psychiatryczne (trójcykliczne antydepresanty, SSRI, SNRI)

-- amfetamina

-- inne (Biseptol)

Objawy występujące u pacjentów z ostrym atakiem jaskry zależą od szybkości narastania ciemnienia

wewnątrzgałkowego i jego wartości. (JPZK może przebiegać asymptomatycznie). Najczęściej

pojawiają się wieczorem, przy słabym oświetleniu, gdy źrenica jest poszerzona, a sfałdowana

obwodowa tęczówka blokuje kąt przesączania.

Podmiotowe:

- pogorszenie widzenia

- aureole wokół źródeł światła (wynikające z obrzęku rogówki)

- ból głowy

- silny ból oka

- nudności i wymioty

Przedmiotowe:

- przekrwienie spojówek

- obrzęk (przymglenie) rogówki

- płytka komora przednia

- nieznaczne poszerzona (4-6 mm), słabo reagująca na światło źrenica

Pacjent z takimi objawami powinien jak najszybciej zostać przebadany okulistycznie.

Badanie powinno obejmować:

- ostrość wzroku

- ocenę źrenic

- ciśnienie wewnątrzgałkowe

- ocenę pola widzenia (metodą konfrontacyjna lub zautomatyzowaną) – zależnie od nagłości stanu

badanie można odroczyć

- gonioskopię

- badanie okulistyczne w lampie szczelinowej bez rozszerzania źrenicy (podanie środka

rozszerzającego źrenicę może nasilić objawy).

Należy zawsze zbadać oba oczy, gdyż drugie oko najprawdopodobniej ma podobna budowę i jest

również zagrożone JPZK.

Diagnostyka różnicowa

Ostry atak jaskry należy różnicować z innymi przyczynami „czerwonego oka” takimi jak:

- zapalenie spojówek

- ciało obce w worku spojówkowym lub rogówki

- zapalenie tęczówki

- zmiany pourazowe (np. krew w komorze przedniej)

-zapalenie nadtwardówki

- krwiak podspojówkowy

- erozja rogówki lub infekcja rogówki

- zapalenie oczodołu

Jednak występowanie ostrego bólu gałki ocznej, nudności i wymiotów, bólu głowy, pogorszenia

widzenia powinny umożliwić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej rozpoznać ostry atak jaskry.

Odróżnienie jaskry pierwotnej zamkniętego kata od wtórnej najczęściej możliwe przez okulistę.

Leczenie jaskry wtórnej poza obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przyczynowe.

Leczenie

Leczenie JPZK polega na kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego i zapobieganiu zamykania się kąta

przesączania.

Ostry atak jaskry

Jeśli okulista jest dostępny w ciągu godziny, pacjent powinien być do niego przesłany w celu

natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

Jeśli prawdopodobieństwo rozpoznania ataku jaskry jest duże, a badanie wykonane przez okulistę nie

jest możliwe w ciągu godziny należy rozpocząć leczenie, ponieważ stan ten w ciągu godzin może

doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego..

Należy podać miejscowo w kroplach leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe: (z minutową

przerwą między kolejnymi lekami)

- timolol (beta bloker – przeciwwskazany w ciężkim skurczu oskrzeli, bloku przedsionkowo-

komorowym 2 i 3 st., zrekompensowanej niewydolności krążenia)

- apraklonidyna

- pilokarpina ( w celu zwężenia źrenicy)

Dożylnie 500 mg acetazolamidu (lub 2 tabletki po 250 mg doustnie - ale może zostać zwymiotowany)

Po opanowaniu ataku leczeniem z wyboru jest irydotomia laserowa, mająca na celu wytworzenie

drogi przepływu cieczy wodnistej od wyrostków ciała rzęskowego do kąta przesączania omijającej

źrenicę.

Irydotomię laserową wykonuje się również w drugim oku.W przeciwnym razie ryzyko wystąpienia

ostrego ataku jaskry w drugim oku wynosi 50% w ciągu 5 lat.

Pacjenci z wąskim kątem przesączania przed wykonaniem irydotomii powinni unikać leków mogących

wywołać atak jaskry (po jej wykonaniu nie SA one już przeciwwskazane).

U osób z JPZK w wywiadzie rodzinnym po osiągnięciu wieku średniego należy wykonywać regularne

badania okulistyczne.

Piśmiennictwo:

http://www.uptodate.com/contents/angle-closure-

glaucoma?source=search_result&search=acute+glaucoma&selectedTitle=1~150