Wert der KompressionWert der Kompression

Eberhard RabeEberhard RabeDermatologische Klink der Universität BonnDermatologische Klink der Universität Bonn

Mit herzlichem Dank an Hugo Partsch, Horst Gerlach und Hans-Jürgen Thomä für die Überlassung einiger Abbildungen

Photographed by R. Tournay

reproduced in: Compression Therapy of the Extremities Editions Phlébologiques Françaises, 2000

2Kompression in vorgeschichtlicher Zeit:Höhlenzeichnungen in der Sahara

„ … ein von Serenissimo (Großherzog Carl August) höchst selbst verordneter Schnürstrumpf [hat] Wunder getan und wenn sich das Übel so fort und fort vermindert, so werde ich‘s gar bald los.“

J.W. Goethe – 1817 von einem Ulcus cruris geheilt 3

IndikationenVarikose

Varikose primär und sekundärVarizen in der SchwangerschaftDie Sklerosierungstherapie unterstützendNach venenchirurgischen Eingriffen

IndikationenThromboembolie

Thrombophlebitis (superfiziell) sowie Zustand nach abgeheilter PhlebitisTiefe BeinvenenthromboseZustand nach ThrombosePostthrombotisches SyndromThromboseprophylaxe bei mobilen Patienten

IndikationenChronische Venöse Insuffizienz (CVI)

CVI der Stadien I – III nach Widmer bzw. C3 - C6 nach CEAP

UlkuspräventionAngiodysplasien

IndikationenÖdeme

LymphödemeÖdeme in der SchwangerschaftPosttraumatische ÖdemePostoperative ÖdemeZyklisch idiopathische ÖdemeLipödeme ab Stadium IILip-LymphödemePhlebo-LymphödemStauungszustände infolge Immobilitäten (arthrogenes Stauungssyndrom, Paresen und Teilparesen der Extremität)

Indikationen

Andere Indikationen (bisher nicht im Hilfsmittel- verzeichnis enthalten):Dermatologische Erkrankungen (Erysipel, Vasculitis, Ekzem, etc.)Prävention von Schwellung und Beschwerden im Stadium C0S und C1SPrävention von Schwellung und Beschwerden bei– Langen Reisen– Langem Stehen und Sitzen– Schwangerschaft

N=678Indikation N Anteilunkomplizierte Varikose (C2) 204 30.1%Ödeme: C3, statisch, andere 117 17.3%Lymphödem 117 17.3%Thrombose akut und Prophylaxe 116 17.1%CVI mit Hautveränderung (Ekzem, Dermatolipo-sklerose, C4) 75 11.1%Lipödem ohne Lymphödem 52 7.7%Nur C0, C1 oder diffuse Beschwerden 38 5.6%Postoperativ 35 5.2%florides oder abgeheiltes Ulcus (C5-C6) 30 4.4%Phlebitis 30 4.4%Summe der Angaben 814 120.1%

Bonn Vein Study IBonn Vein Study IReasons for compression stockings and improvement of Reasons for compression stockings and improvement of

symptoms (n = 450)symptoms (n = 450)

ComplaintsComplaints n % n % Improvement Improvement % %

EdemaEdema 85 85 18,9 18,9 65 65 76,5 76,5Swelling sensationSwelling sensation 66 14,7 66 14,7 64 64 84,2 84,2Heaviness Heaviness 47 47 10,4 10,4 42 42 89,4 89,4Pain, standingPain, standing 46 46 10,2 10,2 28 28 60,9 60,9Tension Tension 19 19 4,2 4,2 15 15 78,9 78,9Restless legsRestless legs 8 8 1,8 1,8 7 7 87,5 87,5CrampsCramps 7 7 1,6 1,6 4 4 57,1 57,1ItchingItching 5 5 1,1 1,1 4 4 80,0 80,0Pain, walkingPain, walking 5 5 1,1 1,1 5 5 100,0100,0EczemaEczema 2 2 0,4 0,4 2 2 100,0100,0OthersOthers 95 95 20,9 20,9 58 58 61,7 61,7No informationNo information 55 55 12,2 12,2 27 27 47,6 47,6

All All 450 450 100,0 321 100,0 321 71,3 71,3

CompressionCompression

Improvement of hemodynamicsImprovement of hemodynamics– Reduces venous refluxesReduces venous refluxes– Promotes venous pumpPromotes venous pump

Improvement of symptoms and edema Improvement of symptoms and edema formationformation– Improves microcirculationImproves microcirculation– Reduces oedemaReduces oedema– Promotes lymphatic drainagePromotes lymphatic drainage

DruckDruck

Which pressure is necessary to Which pressure is necessary to compress leg veins?compress leg veins?

90

60

30

mm Hg

• the pressure of the bandage has to exceed the intravenous pressure5

Partsch B et al. J Vasc Surg. 2005, 42:734-38

Medi ulcer kit, Liner 18 mm Hg

Medi ulcer kit, 2 layers, 35 mm Hg

SUPINE POSITION

42 mm Hg

82 mm Hg

STANDING POSITION

Arbeille P; Becker F; Thiney G; Kerbeci P; Ouchene A. Effect of the elastic compression stockings on the calf veins

and tissues during a simulated orthostatic test (LBNP). J Grav Physiol 2007;14:59-60

10 healthy women were submitted to LBNP (Lower Body Negative Pressure) tests without then with ECS (French pressure class 1, 2 and 3)ECS had no effect on the main arterial hemodynamics and venous cross section area, while it prevented liquid stowage into the superficial tissue.

Verbesserung der HämodynamikVerbesserung der Hämodynamik

Der Ruhedruck unter dem Der Ruhedruck unter dem Kompressionsstrumpf ist nicht in der Lage Kompressionsstrumpf ist nicht in der Lage die Stammvenen oder die tiefen Venen im die Stammvenen oder die tiefen Venen im Stehen zu komprimieren.Stehen zu komprimieren.Während der Bewegung (Muskelpumpe) Während der Bewegung (Muskelpumpe) kommt es aber in Abhängigkeit vom kommt es aber in Abhängigkeit vom Material zu Druckspitzen während der Material zu Druckspitzen während der Muskelkontraktionsphase.Muskelkontraktionsphase.

Intermittent venous occlusion impedes Intermittent venous occlusion impedes venous refluxvenous reflux

– Artificial valveArtificial valve

– Not due to Not due to adaptation of adaptation of valve remnantsvalve remnants

X

0-40 mm Hg 60 mm Hg

Mean ambulatory venous hypertension13 patients with CVI

Partsch H, VASA 1984;13:58-64

no compress.

one GEC two GEC one short two short normalrange

0

20

40

60

80mm Hg

p<0,01

compression pressure (mm Hg):0 14,3 30,8 23,2 53,6

elastic non-elastic

Pressure in a dorsal foot vein, walking on a tread millPressure in a dorsal foot vein, walking on a tread millDeep valvular incompetence (PTS)Deep valvular incompetence (PTS)

Ambulatory venous hypertension

No bandage Elastic bandage

Inelastic

Intermittent venous occlusions Intermittent venous occlusions (H. Partsch)(H. Partsch)

Act like an artificial valveAct like an artificial valveReduce venous refluxReduce venous refluxReduce ambulatory venous hypertensionReduce ambulatory venous hypertensionImprove expelled volumeImprove expelled volumeRelease vasoactive mediators from Release vasoactive mediators from endothelial cellsendothelial cells

(all these effects have been published)

How much pressure in venous How much pressure in venous incompetence for hemodynamic incompetence for hemodynamic

improvement?improvement?

Comfortable resting pressure (~40mmHg)Comfortable resting pressure (~40mmHg)Pressure increase (+30-40 mmHg) by Pressure increase (+30-40 mmHg) by standing up in order to work against the standing up in order to work against the increased pressure in the veinsincreased pressure in the veinsPressure peaks (walking) ~70-90 mmHg Pressure peaks (walking) ~70-90 mmHg Pressure increase depends on the Pressure increase depends on the material usedmaterial used

CompressionCompression

Improvement of hemodynamicsImprovement of hemodynamics– Reduces venous refluxesReduces venous refluxes– Promotes venous pumpPromotes venous pump

Improvement of edema formationImprovement of edema formation– Improves microcirculationImproves microcirculation– Reduces oedemaReduces oedema– Promotes lymphatic drainagePromotes lymphatic drainage

Edema (C3)

-5cm in5 days

Compression in leg swellingCompression in leg swelling

How much compression is necessary to How much compression is necessary to treat leg swelling?treat leg swelling?

Mosti G, Picerni P, Partsch H: Mosti G, Picerni P, Partsch H: Compression stockings Compression stockings with moderate pressure are able to reduce chronic leg with moderate pressure are able to reduce chronic leg

oedema. Phlebology 2012;27:289-96oedema. Phlebology 2012;27:289-96Aim: Aim: To compare the efficacy of compression stockings and To compare the efficacy of compression stockings and inelastic, high-pressure bandages concerning leg volume reduction inelastic, high-pressure bandages concerning leg volume reduction in patients with chronic leg oedema.in patients with chronic leg oedema.Methods: 42 legs, 30 patients with chronic venous leg oedema were Methods: 42 legs, 30 patients with chronic venous leg oedema were randomized to strong inelastic bandage (IB) or elastic stocking (ES) randomized to strong inelastic bandage (IB) or elastic stocking (ES) (23-32 mmHg). Water displacement volumetry after 2 and 7 days(23-32 mmHg). Water displacement volumetry after 2 and 7 daysResults: Results: no significant difference between stockings and bandagesno significant difference between stockings and bandagessignificant reduction in leg volume after 2 days significant reduction in leg volume after 2 days – -9.6% [95% CI 7.5-11.8] by ES-9.6% [95% CI 7.5-11.8] by ES– -11.5% [95% CI 9.9-13.2%] by IB-11.5% [95% CI 9.9-13.2%] by IB

and after 7 daysand after 7 days– -13.2% [95% CI 10.4-16.2] by ES -13.2% [95% CI 10.4-16.2] by ES – -15.6% [95% CI 12.8-18.4] by IB-15.6% [95% CI 12.8-18.4] by IB

pressures over 60 mmHg produced by bandages showed a pressures over 60 mmHg produced by bandages showed a negative correlation with volume reduction. negative correlation with volume reduction.

Partsch H, Winiger J, Lun B: Partsch H, Winiger J, Lun B: Compression Compression stockings reduce occupational leg swelling.stockings reduce occupational leg swelling.

Derm Surg Derm Surg 2004;30:737-432004;30:737-43Aim: Aim: to investigate which compression pressure is necessary to to investigate which compression pressure is necessary to prevent leg swellingprevent leg swellingMethods: 12 volunteers, volume of both lower legs was measured in Methods: 12 volunteers, volume of both lower legs was measured in the morning and 7 h later, the difference being defined as evening the morning and 7 h later, the difference being defined as evening edema (EE) (mL)edema (EE) (mL)The procedure was carried out for 4 days, in which the subjects The procedure was carried out for 4 days, in which the subjects wore below-knee stockings of different compression levels wore below-knee stockings of different compression levels Results: average EE of theResults: average EE of the– noncompressed legs 62.4 mL left leg and 94.4 mL right leg (n.s.)noncompressed legs 62.4 mL left leg and 94.4 mL right leg (n.s.)– light support stockings: EE significantly reduced to 40.3 mLlight support stockings: EE significantly reduced to 40.3 mL– compression class A: EE significantly reduced to -34.1 mL compression class A: EE significantly reduced to -34.1 mL – compression class I: EE significantly reduced to -39.6 mLcompression class I: EE significantly reduced to -39.6 mL– compression class II: EE significantly reduced to -59.1 mLcompression class II: EE significantly reduced to -59.1 mL

Conclusion: Calf-length compression stockings with a pressure Conclusion: Calf-length compression stockings with a pressure range between 11 and 21 mmHg are able to reduce or totally range between 11 and 21 mmHg are able to reduce or totally prevent evening edemaprevent evening edema

Low compression pressure is able to Low compression pressure is able to reduce evening edemareduce evening edema

<10 10-15 15-20 20-25 mm Hg

Evening oedema

-200

-100

0

100

200

Light Support Compression Class A

Compression Class I

Compression Class II

ml

* *** *** ***

Partsch H. et al: Dermatol Surg. 2004 May;30(5):737-43;

StiffnessStiffness

Stiffness Stiffness

DEFINITION: Pressure increase by increase of DEFINITION: Pressure increase by increase of leg circumferenceleg circumferenceFriction between layers increases stiffness Friction between layers increases stiffness Higher friction also with adhesive (cohesive) Higher friction also with adhesive (cohesive) materialsmaterialsCharacterizes the proportion of tolerability (rest) Characterizes the proportion of tolerability (rest) and efficacy (work)and efficacy (work)Therefore this is the deciding parameter of Therefore this is the deciding parameter of practical interestpractical interest

ICC Consensus, Derm Surg. 2008;34:600-09

Static Stiffness Index (SSI) =Static Stiffness Index (SSI) =Druck (in vivo) im StehenDruck (in vivo) im Stehen

minusminusDruck im LiegenDruck im Liegen

3333

Messung der Stiffness in vivo 1

Static Stiffness Index ¹ (SSI)

¹ Partsch: The SSI: A simple Method to acsess (…) dermatol surg 2005, 625 - 30

Compression stocking Class II

SSI 5

Lying dorsiflexions standing

Lying dorsiflexions standing

Zinc paste strongafter application

SSI 50

Ausgangspunkt:

Dr. Thomä – Stiffness beim Kompressionstrumpf 21. Bonner Venentage

Die Beschreibung der physikalischen Eigenschaften eines Kompressionsstrumpfes.

Dehnung [%]

Druc

k[m

mHg

]

Anpressdruck

Kompressions-klasse

Arbeitsdruckdynamisch

StiffnessSlope value (=tan α)

Arbeitspunkt

Ruhedruck statisch

Dehnung [%]

Druc

k [m

mHg

]

tan Stiffness

max

min

Toleranzkanal einerKompressionsklasse

Stiffness

680 dtex 475 dtex 330 dtex

21. Bonner Venentage Dr. Thomä – Stiffness beim Kompressionstrumpf

21. Bonner Venentage Dr. Thomä – Stiffness beim Kompressionstrumpf

Messung der Stiffness in vitro 3

Einheitliche Messparameter unterstellt, kann man die Stiffness einzelner Produkte (MK) wie folgt darstellen:

Was lässt sich daraus ableiten?

•die Unterschiede verschiedener Produkte sind bei der Stiffness sehr groß•auch in einer KKL. unterscheiden sich die Produkte erheblich

Indikationen*·   Die Strumpfart und die Stärke des

erforderlichen Andruckes, d. h. die Kompressionsklasse sind abhängig von der Diagnose, von der Lokalisation der Abflussstörung und dem klinischen Befund.

· Eine starre Zuordnung einer Kompressionsklasse zu einer Diagnose ist nicht sinnvoll. Ziel der Kompressionstherapie ist die Besserung des klinischen Befundes.

* Leitlinie der DGP, Hilfsmittelverzeichnis

IndikationenBei beginnendem PTS reicht meist eine Kompressionsklasse II aus, während bei schwereren Stadien höhere Kompressionsklasse und kurzzügige Materialien erforderlich sind.

So kann bei einer Varikose ohne ausgeprägte

Ödembildung auch eine Kompressionsklasse I zur Beseitigung der Beschwerden führen, während bei fortgeschrittenem Ödem und Hautveränderungen eher eine höhere Kompressionsklasse erforderlich wird.

IndikationenBei beginnendem Lymphödem (StadiumI) reicht

meist eine Kompressionsklasse II, während im Stadium III meist ein höherer Anpressdruck der Kompressionsklasse IV notwendig ist.

Ist der Patient physisch nicht in der Lage, den

Kompressionsstrumpf der hohen Kompressionsklasse III und IV selbstständig anzuziehen, ist alternativ das Übereinandertragen von Kompressionsstrümpfen niedrigerer Kompressionsklassen zu empfehlen.

Kompressionsklassen

Kompres-sionsklasse

Kompres-sions-

intensität

Kompression

    In kPA In mmHg

Klasse I Leicht 2,4 – 2,8 18 – 21

Klasse II Mittel 3,1 – 4,3 23 – 32

Klasse III Kräftig 4,5 – 6,1 34 – 46

Klasse IV Sehr kräftig 6,5 und Größer 49 und größer

Mögliche Indikationen - KompressionsklasseMögliche Indikationen - KompressionsklasseKompressionsklasse 1Kompressionsklasse 1– CEAP: C1S – C3 (mild)CEAP: C1S – C3 (mild)– Ödem bei beruflicher StehbelastungÖdem bei beruflicher Stehbelastung– Varikose (ohne schwere CVI)Varikose (ohne schwere CVI)– ThromboseprophylaxeThromboseprophylaxe– Diabetisches ÖdemDiabetisches Ödem

Kompressionsklasse 2Kompressionsklasse 2– CEAP: C3 (ausgeprägt – C4a)CEAP: C3 (ausgeprägt – C4a)– ThromboseThrombose– ArmlymphödemArmlymphödem

Kompressionsklasse 3Kompressionsklasse 3– CEAP: C4b – C6CEAP: C4b – C6– LymphödemLymphödem

Kompressionsklasse 4Kompressionsklasse 4– LymphödemLymphödem

Verordnete KompressionsklasseUmfrage Berufsverband der Phlebologen Umfrage Berufsverband der Phlebologen

H. Gerlach, F. Amsler 2013H. Gerlach, F. Amsler 2013

Konsequenzen aus Druck und Konsequenzen aus Druck und Stiffness Stiffness

Innerhalb einer Kompressionsklasse (z.B. KKL Innerhalb einer Kompressionsklasse (z.B. KKL 2) entscheidet die Stiffness darüber ob das 2) entscheidet die Stiffness darüber ob das Krankheitsbild kompensiert wird oder nichtKrankheitsbild kompensiert wird oder nichtBei den Indikationen für die Kompressionsklasse Bei den Indikationen für die Kompressionsklasse 1 spielt die Stiffness eher eine untergeordnete 1 spielt die Stiffness eher eine untergeordnete RolleRolleDie Produkte in der Kompressionsklasse 3 und 4 Die Produkte in der Kompressionsklasse 3 und 4 sowie flachgestrickte Strümpfe haben in der sowie flachgestrickte Strümpfe haben in der Regel eine hohe StiffnessRegel eine hohe Stiffness

Mögliche Indikationen - StiffnessMögliche Indikationen - Stiffness

Niedrige StiffnessNiedrige Stiffness– CEAP: C1S – C3 (mild)CEAP: C1S – C3 (mild)– Ödem bei beruflicher StehbelastungÖdem bei beruflicher Stehbelastung– Varikose (ohne schwere CVI)Varikose (ohne schwere CVI)– ThromboseprophylaxeThromboseprophylaxe– Diabetisches ÖdemDiabetisches Ödem

Mittlere StiffnessMittlere Stiffness– CEAP: C3 (ausgeprägt – C4a)CEAP: C3 (ausgeprägt – C4a)– ThromboseThrombose– ArmlymphödemArmlymphödem

Hohe StiffnessHohe Stiffness– CEAP: C4b – C6CEAP: C4b – C6– LymphödemLymphödem

ZusammenfassungZusammenfassungKompressionsstrümpfe mit niedrigem Druck Kompressionsstrümpfe mit niedrigem Druck können Ödem und Beschwerden kompensierenkönnen Ödem und Beschwerden kompensierenZur Verbesserung der Hämodynamik bei Zur Verbesserung der Hämodynamik bei schwerer CVI ist eine höhere Stiffness schwerer CVI ist eine höhere Stiffness erforderlicherforderlichKompressionsstrümpfe unterscheiden sich in Kompressionsstrümpfe unterscheiden sich in ihrem Material und damit auch in ihrer Stiffnessihrem Material und damit auch in ihrer StiffnessIn der Realität werden vorwiegend In der Realität werden vorwiegend Kompressionsstrümpfe der KKl 2 mit Kompressionsstrümpfe der KKl 2 mit unterschiedlicher Stiffness verordnetunterschiedlicher Stiffness verordnetDie Kenntnis der Stiffness erleichtert die richtige Die Kenntnis der Stiffness erleichtert die richtige Indikationsstellung Indikationsstellung

Vielen Dank fürs Vielen Dank fürs ZuhörenZuhören

Indications for Compression Therapy in Indications for Compression Therapy in Venous and Lymphatic DiseaseVenous and Lymphatic Disease

--Consensus based on experimental data and scientific evidence-Consensus based on experimental data and scientific evidence-International Compression Club January 2008 published in Int. AngiologyInternational Compression Club January 2008 published in Int. Angiology

Chairman: Chairman: – H. PartschH. Partsch

Co-Chairpersons: Co-Chairpersons: – M. Flour, Ph. Coleridge SmithM. Flour, Ph. Coleridge Smith

Members:Members:– J-P.. Benigni, A. Cornu-Thénard, K. Delis, M. Gniadecka, F. Mariani, G. J-P.. Benigni, A. Cornu-Thénard, K. Delis, M. Gniadecka, F. Mariani, G.

Mosti, HAM. Neumann, E. Rabe, JF. UhlMosti, HAM. Neumann, E. Rabe, JF. Uhl

FacultyFaculty– AC. Benhamou (France), J-P.. AC. Benhamou (France), J-P.. Benigni (France), D. Brandjes (The Benigni (France), D. Brandjes (The

Netherlands), A.Cavezzi (Italy), M. Clark (UK), Ph. Coleridge Smith (UK), A. Netherlands), A.Cavezzi (Italy), M. Clark (UK), Ph. Coleridge Smith (UK), A. Cornu-Thénard,(France), K. Delis (Greece), M. Flour(Belgium), M. Gniadecka Cornu-Thénard,(France), K. Delis (Greece), M. Flour(Belgium), M. Gniadecka (Denmark), F. Mariani (Italy) , G. Mosti (Italy), HAM. Neumann (The (Denmark), F. Mariani (Italy) , G. Mosti (Italy), HAM. Neumann (The Netherlands), E. Rabe (Germany), J. Schuren (Germany), JF Uhl (France)Netherlands), E. Rabe (Germany), J. Schuren (Germany), JF Uhl (France)

Light compression stockings Light compression stockings <20 mm Hg<20 mm Hg

Grade 1 recommendationsGrade 1 recommendations::Improvement of symptoms of venous disease such Improvement of symptoms of venous disease such as heaviness in patients with CEAP C0s-C1s and in as heaviness in patients with CEAP C0s-C1s and in varicose veins of pregnancy (Grade 1 B) , varicose veins of pregnancy (Grade 1 B) , prevention of leg swelling related to prolonged sitting prevention of leg swelling related to prolonged sitting and standing (“occupational leg oedema”) and standing (“occupational leg oedema”) (recommendation level Grade 1B)(recommendation level Grade 1B)

prevention of venous thromboembolism in bed-ridden prevention of venous thromboembolism in bed-ridden patients especially after general surgery (Grade 1A)patients especially after general surgery (Grade 1A)

Grade 2 recommendationsGrade 2 recommendations::following varicose vein surgeryfollowing varicose vein surgery

MCS with a pressure range of 20-30 mm HgMCS with a pressure range of 20-30 mm Hg Grade 1B recommendationsGrade 1B recommendations::after sclerotherapy of small teleangiectasiasafter sclerotherapy of small teleangiectasiasimprovement of subjective symptoms in improvement of subjective symptoms in varicose veins in pregnancyvaricose veins in pregnancytreatment of acute deep vein thrombosis treatment of acute deep vein thrombosis Grade 2 B recommendations:Grade 2 B recommendations:asymptomatic or symptomatic varicose veinsasymptomatic or symptomatic varicose veinsprevention of varicose veins after surgeryprevention of varicose veins after surgeryprevention of venous oedema prevention of venous oedema Treatment of venous ulcersTreatment of venous ulcers

MCS with a pressure range of 20-30 mm HgMCS with a pressure range of 20-30 mm Hg

Grade 1B recommendationsGrade 1B recommendations::after sclerotherapy of small teleangiectasiasafter sclerotherapy of small teleangiectasiasconcerning an improvement of subjective symptoms concerning an improvement of subjective symptoms in varicose veins of pregnancyin varicose veins of pregnancy andandfor the treatment of acute deep vein thrombosis for the treatment of acute deep vein thrombosis Grade 2B recommendationsGrade 2B recommendations::asymptomatic or symptomatic varicose veinsasymptomatic or symptomatic varicose veinsprevention of varicose veins after surgeryprevention of varicose veins after surgeryprevention of venous oedemaprevention of venous oedematreatment of venous ulcerstreatment of venous ulcers

MCS with a pressure range between 30 and 40 mm HgMCS with a pressure range between 30 and 40 mm Hg

Grade 1B recommendationsGrade 1B recommendations::Better outcome after sclerotherapy compared to light Better outcome after sclerotherapy compared to light bandagesbandagesReduction of lipodermatosclerosis (CEAP C4b)Reduction of lipodermatosclerosis (CEAP C4b)Healig of venous ulcersHealig of venous ulcers

Grade 1A recommendationsGrade 1A recommendations::Reduction of recurrence rate of venous ulcers after Reduction of recurrence rate of venous ulcers after healinghealingReduction of the rate of postthrombotic syndrome Reduction of the rate of postthrombotic syndrome after proximal deep vein thrombosis (DVT)after proximal deep vein thrombosis (DVT)