Once-only flexible sigmoidoscopy screening in

prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised

controlled trial

Wendy S Atkin & al

Lancet 08/05/2010

Introduction

• Cancer colorectal (CCR): 3e K le + diagnostiqué– 1 million de cas, 600 000 décès / an

• Survie fortement liée au stade lors du Dg– formes localisées: 90 %

• Recherche de sang occulte dans les selles– détection des cas précoces– biennal => réduction mortalité: 25%

Introduction

• Dépistage: prévention potentielle CCR– Adénomes

• origine de la majorité des CCR

• croissance asymptomatique

• fréquents: 20-30% population

– 2/3 adénomes et CCR: rectum et colon sigmoïde• accessible à la sigmoïdoscopie souple (SS)

– SS: bien acceptée, peu dangereuse, rapide

Introduction

• Observations:– Majorité des patients avec CCR: adénome à 60

ans– Exérèse des adénomes per-endoscopique:

prévention du CCR à long terme

Objectif

Dépistage par seulement une SS

entre 55-64 ans:

méthode coût-efficace et acceptable

pour réduire l’incidence et la mortalité du

CCR???

Méthodes

• Essai randomisé

• Recrutement: Novembre 1994 - Mars 1999

• 14 centres au RU (11 Angleterre, 2 P.Galles, 1 Ecosse)

Méthodes

• Patients– 55-64 ans

– enregistrés auprès d’un MG

• Critères d’exclusion (MG)– consentement impossible

– ATCD adénome ou CCR ou MICI

– pathologie sévère ou terminale

– espérance de vie < 5 ans

– colo- ou sigmoïdoscopie dans les 3 dernières années

Méthodes

• Patients éligibles– information écrite: CCR, dépistage– questionnaire

• dont « si vous étiez invités au dépistage du CCR, y participeriez-vous? »

• Exclusion si– nbx ATCD familiaux CCR (2 ou +)– symptomes de CCR

Méthodes

• Randomisation centralisée des patients « intéressés »(blocs de 12)– groupe intervention (SS): rdv– groupe contrôle: pas de contact– ratio 1:2– stratification

• centre

• MG

• type de ménage: nb de patients « intéressés »

Méthodes• Dépistage endoscopique: hospitalier

– sigmoïdoscopie + polypectomie: petite taille– + coloscopie: si critères de haut risque

• ≥≥1cm

• ≥≥3 adénomes

• histologie: tubulovilleux, villeux

• dysplasie sévère ou malignité

• ≥≥20 adénomes hyperplasiques au delà du colon distal

– RAD: pas de polype ou polypes à faible risque

Méthodes

• Surveillance– EI physiques et psychologiques– qualité des examens

• Suivi: médiane 11 ans– Registre central du service de santé nationale

(NHSCR): changement de nom, émigration, date DC

– Registres des cancers: Dg CCR– Bureau des Statistiques nationales: causes DC

Méthodes

• Fin du suivi– décès– émigration– perdu de vue– 31 dec 2008

Méthodes

• Siège du CCR: CIM-10– proximal: colon proximal au sigmoïde (C18.0-C18.6)

– distal: sigmoïde et rectum (C18.7, C19, C20)

– non spécifié (C18, C18.9)

• Morphologie: CIM-02

Méthodes

• Nb de sujets nécessaires: – puissance 90% – différence de 20% entre les groupes à 10 ans

pour l’incidence et à 15 ans pour la mortalité– pour un taux de participation de 55%

Méthodes

• Critères de jugement– principaux: incidence et mortalité CCR– secondaires:

• incidence K distal et proximal

• mortalité toutes-causes

• mortalité non due au CCR

Méthodes

• Analyse– Incidence: /100 000 personnes/an– Intention de traiter: modèle de Cox univarié– Per-protocole: méthode de Cuzick (ajustement

sur la non-compliance)– Survie: Kaplan-Meier

Résultats

• 375 744 sujets de 55-64 ans– 7602 exclus par MG (n=2102, 506 cabinets)

• 368 142 éligibles: questionaires– 173 416 exclus:

• 91 421 pas de réponse

• 65 473 « non »

• 2642 incertain

• 13 880 non réceptioné

• 194 726 réponses « intéressé » (53%)– 24 294 exclus

Résultats

• 170 432 randomisation– groupe contrôle: 113 195 >>> 112 939– groupe intervention: 57 237 >>> 57 099

Résultats

• Groupe intervention (n=57 237)– 71% participation (n=40 674)

• Après dépistage (SS)– 95% RAD (n=38 525)– 5% coloscopie conseillée (n=2131)

• 2051 réalisées (96%)

• 1745 programme de surveillance

Résultats

• Dans chaque groupe– Femmes: 51%– Age moyen: 60ans– Perdus de vue: < 1%

• Durée du suivi: 11,2 ans (10,7 - 11,9)

Résultats

• Cohorte analysée: 2674 CCR– 97% confirmation histologique (n= 2588)– 3% Dg clinique (n=68)– 1% certificat DC (n=18)– exclusion des types histologiques atypiques

• >>2617 CCR inclus– chez 2524 sujets (86: 2 ou +)

Résultats

Contrôle Intervention

Dont lors dépistage

CCR inclus

1818 706 2524

K distal 1192 386 126 1578

K prox 628 311 14 939

Résultats

Décès Contrôle Intervention

ttes causes 13 768 6 775

CCR 538 189

ØCCR 13 230 6 586

Expert indépendant: + 132 décès probablement attribuables au CCR

Résultats

Intention de traiter

Contrôle Intervention HR (IC95%)

I vs C p

ts sites 149 114 0.77 (0.70-0.84) <0.0001

dist 98 62 0.64 (0.57-0.72) <0.0001

Inci dence (/1000 pers/an)

prox 51 50 0.98 (0.85-1.12) 0.75

ttes causes

1124 1093 0.97 (0.94-1.00) 0.0519

CCR 44 30 0.69 (0.59-0.82) <0.0001

mortalité (/1000 pers/an)

ØCCR 1080 1062 0.98 (0.95-1.01) 0.25

Résultats (int ttt)

Résultats

Résultats

• Analyse per-protocole– non-observants: similaires au groupe contrôle

• Ajustement sur la non-observance– incidence CCR

• tous sites: -33%

• distal: -50% proximal: -3%

– mortalité par CCR: -43%

Résultats (perprotocole)

Résultats

Résultats

• Nb de personnes à dépister pour prévenir– 1 Dg CCR: 191 (IC95%=145-277)– 1 décès par CCR: 489 (IC=343-852)

Discussion

• Etude NORCCAP: pas d’effet sur l’incidence à 7 ans de suivi– Résultats d’autres études à venir

• Autres études C/T: réduction incidence et mortalité de 70% >>> ici 50%

• Recrutement: – puissance augmentée: étude efficacité– surestimation de la compliance

Discussion

• Sous-estimation possible des décès dus au CCR: pas de DS après ajustement

• Pas d’effet sur le CCR distal: risque prédictible?

• Recherche de sang occulte dans les selles– depuis 07/2006 au RU– 59 Dg (45 / 14) >>> analyse de Se: ØDS

Discussion

• Analyses économiques– diminution potentielle des coûts– par diminution de l’incidence– >>> à répéter avec les données de l ’étude

• Mortalité toutes causes sauf CCR: diminution (non signif) >>> pas d’EI inattendus (graves)

Discussion

• En Europe– 1/2 pays: recommandations– 44%: règles pratiques

• 62% Recherche de sang occulte dans les selles (Hemoccult)

• 38% Choix entre coloscopie et Hemoccult +/- coloscopie

Conclusion

• Efficace: incidence -1/3, mortalité >-40% (surtout pour le CCR distal)

• Sure, réalisable, acceptable

• Protection notable et à long terme contre CCR

• Méthode à comparer avec le dépistage actuel