SURAT PERNYATAAN SANTRI BARUMA’HAD IHYA AS-SUNNAH TASIKMALAYA

TAHUN AJARAN 2019/2020

Nama Lengkap Santri : ...............................................................................................Kelas : ...............................................................................................Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................................................Pekerjaan Orang Tua/Wali : ...............................................................................................Hubungan Orang Tua/Wali : ...............................................................................................No.Telp/Hp Orang Tua/Wali : ...............................................................................................

Alamat Orang Tua/Wali :…………………………………………………………........

………………………………………………………………

Saya MENYATAKAN SIAP untuk menjalankan segala ketentuan dan tata tertib Ma’had Ihya As Sunnah Tasikmalaya beserta semua konsekuensinya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab sebagaimana berikut ini:

No Tindakan Konsekuensi

1Melakukan suatu pelanggaran yang telah ditetapkan di dalam buku peraturan santri sesuai kategori pelanggarannya.

Diberikan konsekuensi yang sesuai (ada korelasi) berdasarkan jenis pelanggarannya.

2 Melakukan perkelahian, penganiayaan.

DikembalikanKepada orang tua.

3 Melakukan pencurian4 Melakukan penyimpangan seksual

5 Tidak memiliki minat belajar (bolos sekolah, bolos tahfizh, kabur dari ma’had)

6 Tidak melakukan pembayaran syahriah lebih dari 3 bulan.

7 Mengkonsumsi atau terlibat narkoba atau miras

8 Membawa dan menyimpan hp secara ilegal Hp disita dan tidak dikembalikan, SP1

9 Merokok SP2

10 Melakukan pacaran SP2

11 Menyimpan dan menonton video bernuansa mesra/pacaran/porno SP2, pemanggilan orang tua

12Menggunakan barang milik orang lain tanpa seizin pemiliknya, seperti alat mandi, alat makan, alat tulis, buku pelajaran, alas kaki, dll.

SP1, pemberitahuan kepada orang tua

No Tindakan Konsekuensi

13Merusak fasilitas sekolah/asrama, seperti mencoret-coret tembok, menjebol jendela, pintu, dll.

SP2, mengganti barang yang dirusak atau memperbaikinya, pemanggilan orang tua

14 Menggunakan media internet secara illegal, baik di dalam maupun di luar Ma’had. SP2, pemanggilan orang tua

15 Orang tua saya tidak mengikuti parenting wajib yang telah ditetapkan oleh pihak ma’had

Orang tua saya tidak bisa mengambil ijazah

16 Membuang sampah sembarangan

Denda berupa tanaman atau buku untuk maktabah dan membersihkan kembali sampah yang dibuang

17 Keluar dengan orangtua santri lain tanpa izin SP2 dan orang tua dipanggil

18 Tidak menyelesaikan target hafalan qur’an Tidak di izinkan pulang sampai target hafalan tercapai

19 Meninggalkan barang tidak pada tempatnya seperti buku, al-qur’an, tas dll Disita dan tidak dikembalikan

20 Membaca dan menulis novel, majalah, komik, yang memuat konten/ cerita adegan mesra SP2 dan pemanggilan orang tua

21 Mencontek saat ulangan SP2 dan pemanggilan orang tua

22 Melakukan bullying (kekerasaan kata-kata atau fisik) kepada orang lain Sp3 dan pemanggilan orang tua

23 Berpakaian tidak standar ketika diluar ma’had (liburan dan dijenguk orang tua) SP2 dan pemanggilan orang tua

24 Sengaja memperlihatkan aurat SP2 dan pemanggilan orang tua

25 Membuka jilbab di medsos atau dunia nyata (khusus santri akhwat) Turun ke kelas yang lebih rendah

26 Pakaian, jilbab, dan kaos kaki yang tidak standar (khusus santri akhwat) Disita dan tidak diembalikan

Jika saya melakukan tindakan melanggar disiplin, atau mengganggu ketenangan orang lain, lingkungan atau melalaikan tanggungjawab yang telah dibebankan kepada saya selain dari yang disebutkan di atas, maka saya bersedia d i b im b i ng un t uk b i s a me n j ala n k a n de n g a n le b i h b ai k.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan diketahui orang tua/wali saya.

Mengetahui Tasikmalaya, ..............................Orang tua/wali santri Santri

Materai

……………………….. ………………………..