Upload
trinhnga
View
217
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang Interne Pria
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan
Criteria Hasil/outcomes (NOCs Interventions (NICs) Aktifitas
1. Rabu/18 September 2013
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
1. Kontrol nyeri Indikator:
o Mampu mengetahui faktor penyebab
o Serangan nyeri berkurang/hilang,
o Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
1. 2. Tingkatan Nyeri 2. Indikator:
o Melaporkan yeri berkurang
o Ekspresi wajah rileks
o Gelisah (-),
1. Manajemen nyeri2. Terapi relaksasi3. Pemberian analgetik
1. Manajemen nyeriAktifitas:
Melakukan penilaian terhadap nyeri seperti : lokasi, karakteristik, lama/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor yang meningkatkan nyeri.
Kaji ketidaknyamanan secara non verbal, seperti ketidakmampuan pasien untuk berkomunikasi dengan efektif
Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup sehari-hari ( seperti : tidur,nafsu makan, aktivitas, kesadaran, perasaan, hubungan sosial, penampilan kerja,dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
60
Diaphoresis ( ̶ ), o Vital sigs dalam
batas normal, Respirate Rate 16-24x/menit, Pulse Rate: 60-90x/menit
3. Tingkatan KenyamananIndikator: o Melaporkan
kenyamano Nyeri berkurang,o Melakukan tindakan
untuk mengurangi nyeri)
o Mampu mengontrol nyeri
Menggali factor yang meningkatkan nyeri
Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan
Menyediakan informasi tentang nyeri,contoh : penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur
Mengontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan, keributan)
Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri
Ajarkan pasien mengenai prinsip manajemen nyeri
Anjurkan pasien untuk istirahat/tidur untuk mengurangi
61
nyeri Mengajarkan pasien
menggunakan teknik nonfarmakologi (seperti : biofeddback, hipnosis, relaksasi, terapi music, distraksi, terapi bermain, acupressure, aplikasi hangat/dingin, dan pijatan)
Dorong pasien untuk menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat
Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non farmakologi.
Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri yang diberikan dalam interval yang ditetapkan
2. Terapi relaksasiAktifitas:
Gambarkan rasional dari relaksasi dan kegunaanya, keterbatasan,
62
dan tipe relaksasi yang tersedia (music, mediasi, irama nafas, relaksasi otot)
Tentukan apakah ada teknik relaksasi yang sebelumnya pernah digunakan
Berikan gambaran detail dalam memilih intervensi relaksasi
Anjurkan untuk posisi yang nyaman bagi klien
Anjurkan pasien untuk relax Demonstrasikan dan praktekkan
teknik relaksasi pada pasien Gunakan suara yang halus apabila
berbicara dengan klien Berikan lengkungan yang
nyaman, dan tidak gaduh agar pasien bisa tidur
3. Pemberian AnalgetikAktifitas:
Cek order medis mengenai obat, dosis dan frekuensi analgesic yang diberikan
Cek riwayat alergi obat Monitor tanda-tanda vital
63
sebelum dan sesudah pemberian obat analgesic dengan dosis pertama, atau catat jika ada tanda yang tidak biasa muncul
Berikan perawatan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain untuk menimbulkan relaksasi untuk memfasilitasi respon pasien terhadap analgesik
Berikan pengobatan analgesic untuk pencegahan puncak dan selama kerja analgesia khususnya untuk nyeri yang hebat.Evaluasi keefektifan analgesik dan efek samping obat pada interval yang sering dan teratur setelah masing-masing pemberian.
2. Rabu/18 September 2013
Resiko InfeksiBerhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan kulit,
1. Integritas jaringan: membran kulit dan mukosaIndikator:a. Suhu jaringan dalam
batas normalb. Sensasi dalam skala
normalc. Elastisitas kulit
dalam batas normal
Perawatan luka Kontrol Infeksi Perlindungan terhadap
infeksi Menentukan pengobatan Edukasi personal
1. Perawatan lukaAktivitas: Mengganti balutan. Cukur / bersihkan rambut
disekeliling daerah yang terluka jika perlu.
Catat karakteristik dari luka. Catat karakteristik dari
beberapa pengeluaran. Cuci /bersihkan dengan sabun
64
d. Hidrasi dalam batas normal
e. Pewarnaan dalam batas normal
f. Tekstur dalam batas normal
g. Perfusi jaringan normal
h. Keutuhan kulit
2. Penyembuhan luka : langkah pertamaIndikatora. Pengeluaran nanah
dari lukab. Eritema disekitar
kulit tidak adac. Oedeme tidak adad. Peningkatan suhu
kulit tidak adae. Bau busuk tidak ada
3. Status imun Indikator:
a. Tidak adanya infeksi berulang
b. Status pencernaan
antibiotic, sebagai tambahan. Cuci daerah yang luka dengan
air kran jika perlu. Rendam dalam cairan saline
jika perlu. Lakukan perawatan IV jika
perlu. Memberikan perawatan garis
hickman dengan tepat. Memberikan perawatan pada
daerah pusat pembuluh darah. Lakukan perawatan pada kulit
yang lecet jika perlu. Pijat daerah disekeliling luka
untuk merangsang sirkulasi. Perban / balut dengan tepat. Gunakan pembalut yang
oklusive. Kuatkan ikatan pembalut jika
perlu. Membalut luka yang
berbentuk lubang dengan tepat.
Pakai / gunakan tekhnik membalut steril ketika sedang merawat luka.
Periksa luka pada setiap pergantian / penggantian
65
dari skala yang diharapkan
c. Status pernapasan dari skala yang diharapkan
d. Status genitourinaryBerada dalam skala yang diharapkan
e. Suhu tubuh dari skala yang diharapkan
f. Integritas kulitg. Integritas mukosah. Tidak adanya
kelelahan secara terus menerus
4. Status nutrisiIndikator: Pemasukan Nutrisi Pemasukan
makanan dan cairan Energi Massa tubuh Berat Ukuran-ukuran
biokimia
perban / balutan. Bandingkan dan catat
perubahan pada luka. Letakkan / posisikan untuk
menghindari terjadi ketegangan pada luka jika perlu.
Ajarkan pada pasien / keluarga prosedur perawatan luka.
2. Kontrol infeksiAktivitas : Bersihkan lingkungan sekitar
setelah digunakan pasien. Ganti peralatan pengobatan
pasien setiap protocol/pemeriksaan.
Letakkan di tempat isolasi yang sudah dirancang sesuai aturan dengan benar.
Atur teknik isolasi dengan tepat.
Batasi jumlah pengunjung/pembezuk.
Ajarkan mencuci tangan untuk memperbaiki kesehatan pribadi.
66
Ajarkan teknik mencuci tangan yang benar.
Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan meninggalkan kamar pasien.
Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan dengan benar.
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada pasien.
Gunakan aturan umum. Gunakan sarung tangan
sebagai pengaman yang umum.
Gunakan sarung tangan yang bersih.
Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri dengan tepat.
Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan untuk prosedur infasi/pembedahan.
Jaga lingkungan agar tetap steril selama insersi di tempat tidur.
Jaga lingkungan agar tetap steril ketika mengganti
67
saluran dan botol TPN. Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat. Dorong/ajarkan cara nafas
dalam dan batuk yang benar. Tingkatkan pemasukkan
nutrisi yang tepat. Tingkatkan pemasukan cairan
yang tepat. Banyak istirahat. Lakukan terapi antibiotic yang
tepat. Ajarkan pasien untuk
memakan antibiotic sesuai resep.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada tim kesehatan.
3. Perlindungan terhadap infeksiAktivitas :
Memeriksa system dan tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi.
Mengontrol mudahnya
68
terserang infeksi. Mengontrol jumlah granulosit,
WBC, dan hasil yang berbeda. Mengikuti pencegahan dengan
neutropenic. Membatasi jumlah
pengunjung/pembezuk. Membersihkan pengunjung
dari penyakit yang dapat menular.
Menjaga kebersihan pasien yang beresiko.
Melakukan teknik isolasi.
4. Menetukan pengobatan Aktivitas :
Mengevaluasi tanda-tanda dan gejala-gejala masalah kesehatan yang terbaru.
Memutuskan riwayat kesehatan sebelumnya dan obat apa yang dipakai.
Mengidentifikasi pengetahuan tentang alergi.
Memutuskan kemampuan pasien/keluarga dalam melakukan pengobatan.
69
Mengidentifikasi indikasi pengobatan terhadap permasalahan terbaru.
Menetukan pengobatan menurut petunjuk ahli atau protocol.
Tulis petunjuka menggunakan nama obat termasuk dosis dan petunjuk pemakaian.
Ikuti saran penggunaan dosis obat (ex : milligram per kilogram berat badan, area permuakaan tubuh, atau keefektifan dosis lambat).
Konsultasikan pada dokter/apoteker dengan tepat.
Konsultasikan referensi dokter dab referensi lainnya sesuai kebutuhan.
Konsultasi dengan anggota dari perusahaan obat-obatan , dengan tepat.
5. Edukasi personalAktifitas:
a. Gali pengetahuan pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi
70
b. Gali pengetahuan pasien dan keluarga tentang cara-cara pencegahan infeksi
c. Jelaskan pada keluarga tentang cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
d. Jelaskan pada keluarga tentang nutrisi khusus untuk pasien DM
e. Berikan reinforcement psitiff. Sediakan informasi pada pasien
tentang perawatan di rumah berupa dien, hygene, obat
Rabu/18 September 2013
Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Kurangnya Ketaatan Dalam Manajemen Diabetes
1. Tingkat glukosa darah Indikator :
a. Glukosa darah dalam batas normal( 0-200 mg/dl)
b. Glukosa urin dalam batas normal
c. Urin keton
2. Manajemen Diabetes secara mandiri
Indikator :a. Memantau glukosa
darah dalam batas normal
b. Mengobati gejala dari
1. Managemen Hiperglikemia
2. Managemen Hipoglikemia
1.Manajemen Hiperglikemia Aktivitas:
a. Memantau peningkatan gula darah
b. Memantau gejala hiperglikemia, poliuria, polidipsi, poliphagi, dan kelelahan.
c. Memantau urin ketond. Memberikan insulin yang
sesuaie. Memantau status cairanf. Antisipasi situasi dalam
persyaratan pemberian insuling. Membatasi gerakan ketika
gula darah diatas 250 mg/dl,
71
hiperglikemia c. Mengobati gejala dari
hipoglikemia d. memantau gula darahe. Pengetahuan diet
terutama apabila terdapat urin keton
h. Mendorong pasien untuk memantau gula darah
3.Manajemen HipoglikemiaAktivitas:
a. Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia
b. Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor, berkeringat, gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil, perubahan perilaku, coma.
c. Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai
d. Memberikan glukosa yang sesuai
e. Melaporkan segera pada dokter
f. Memberikan glukosa melalui IV
g. Memperhatikan jalan nafash. Mempertahankan akses IVi. Lindungi jangan sampai
cederaj. Meninjau peristiwa terjadinya
hipoglikemia dan faktor penyebabnya
72
k. Memberikan umpan balik mengenai manajemen hipoglikemia
l. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala, faktor resiko, pencegahan hipoglikemia, dan manajemen diabetes.
m. Menganjurkan pasien memakan karbohidrat yang simple setiap waktu
73
3. 1.
74