Nodiadau i Ymgeiswyr

Mae’n hollbwysig eich bod yn llenwi’r ffurflen yn llawn mewn inc du neu deip os gwelwch yn dda.

Noder dim ond fel dogfen atodol yn unig y bydd unrhyw C.V. yn cael ei dderbyn.

Cwblhau a chyflwyno ffurflen gais yw’r cam cyntaf yn y broses recriwtio a phenodi. Mae penderfyniad i’ch gwahodd i gyfweliad yn dibynnu’n llwyr ar y wybodaeth yr ydych chwi yn ei gynnwys yn y ffurflen gais ac felly mae’n holl bwysig i chwi lenwi’r ffurflen yn llawn ac yn eglur.

Ni fyddwn yn cydnabod derbyn ffurflen gais ond byddwn yn ysgrifennu atoch i gadarnhau os fyddwch yn llwyddiannus ac yn derbyn gwahoddiadd am gyfweliad neu'n aflwyddiannus yn eich cais.

Diolch am ddangos diddordeb i weithio yn Hosbis Dewi Sant.

Notes for Candidates

It is essential that you complete the application form in full in black ink or type please.

Note that any C.V. submitted will only be accepted as supplementary to this application form.

Completing and submitting an application form is the first step in the recruiting and appointing procedure. The decision to invite you to an interview depends completely on the information that your present in the application form and therefore it is very important that you complete the application form clearly and fully.

We do not acknowledge receipt of application forms. We will write to you to confirm if you've been successful in receiving an invitation for interview or unsuccessful in your application.

Thank you for showing an interest in working at St. David's Hospice

FFURFLEN GAIS / APPLICATION FORM

Cwblhewch mewn inc du neu deip os gwelwch yn dda. / Please complete in black ink or type.

Swydd / Post

Lleoliad / Location

Adran / Department

Rhif Cyfeirnod y Swydd /

Job Reference Number

Dychwelwch y ffurflen hon i sylw:Return this form to the attention of:Mrs. Sian Bebb,Human Resources,St. David's Hospice,Abbey Road,Llandudno,Conwy.LL30 2EN

Neu E-bost/Or E-mail: Sian.bebb@stdavidshospice.org.uk

Manylion Personol / Personal Details

Teitl/Title Mr. □ Mrs. □ Miss □ Ms. □ Arall/Other (Manylwch/Specify)______

Cyfenw/Surname

Enw(au) Cyntaf/First Name(s)

Cyfeiriad/Address

Côd Post/Post Code

Rhif Yswiriant GwladolNational Insurance No.

Manylion Cyswllt / Contact Details

Rhif Ffôn CartrefHome Telephone No.

Rhif Ffôn GwaithWorks Telephone No.

Rhif Ffôn SymudolMobile Telephone No.

E-bost/E-mailRhowch dic yn y blwch os ydych yn fodlon i ni gysylltu â chi ar e-bost.Please tick the box if you consent to us contacting you by e-mail. □

Swydd Bresennol neu Fwyaf Diweddar / Present Post or Most Recent

Cyflogwr PresennolPresent Employer

Swydd BresennolCurrent Post

O/From I/To Rheswm am adaelReason for Leaving

Disgrifiad byr o'r Dyletswyddau a'r Cyfrifoldebau/Brief description of Duties and Responsibilities

Cyflog Presennol/Current Salary £

Hyd Rhybudd Terfynu/Termination Notice

Swyddi a Phrofiad Blaenorol / Previous Appointments and Experience

Cyflogwyr BlaenorolPrevious Employers

Swyddi BlaenorolPrevious Posts

O/From I/To Rheswm am adaelReason for Leaving

Os oes gennych unrhyw fylchau yn eich hanes cyflogaeth, llenwch isod os gwelwch yn dda.If you have any gaps within your employment history, please complete below.Dyddiadau/Dates Rheswm/Reason

Nodwch unrhyw gyflogaeth arall y byddech yn parhau gyda pe baech yn llwyddiannus i dderbyn y swydd hon.Note any other employment you would continue with if you were successful in obtaining this position.

Cymwysterau Addysgol a Galwedigaethol / Educational and Vocational Qualifications

Ysgol, Coleg, Prifysgol, Prentisiaeth a.y.y.b.School, College, University, Apprenticeship etc.

PwncSubject

Cymwysterau a GraddfaQualifications and Grade

Hyfforddiant Perthnasol / Relevant Training

Darparwr/Provider Teitl y Cwrs/Course Title Dyddiad/Date

Aelodaeth o Gyrff Proffesiynol/Membership of Professional Bodies

Staff Anghlinigol/Non-Clinical Staff

Staff Clinigol/Clinical Staff

Nodwch eich Statws Cofrestru Proffesiynol/Please indicate your Professional Registration Status :(Rhowch dic yn y blwch perthnasol/Please tick the relevant box)Nid oes gennyf statws cofrestru proffesiynol perthnasol y DUI do not have the relevant UK professional registration statusMae gennyf gofrestriad proffesiynol presennol y DUI have a current UK professional registrationAngen cofrestriad proffesiynol y DU ac wedi gwneud caisUK professional registration required and applied forAngen cofrestriad proffesiynol y DU ond heb wneud caisUK professional registration required but not applied forRwy’n fyfyriwrI’m a studentNid oes angen cofrestriad proffesiynol y DU i’r swydd honUK professional registration not required for this post

Os ydych wedi cofrestru yna rhowch y manylion perthnasol isod os gwelwch yn dda :If you are registered then please enter the relevant details below :

Corff ProffesiynolProffesional Body

Math o AelodaethMembership Type

Rhif Aelodaeth / Membership Number (PIN)

Dyddiad AdnewydduRenewal Date

A ydych ar hyn o bryd yn destun ymchwiliad addasrwydd i ymarfer neu achos gan gorff trwyddedu neu reoleiddio yn y DU neu mewn unrhyw wlad arall?Are you currently the subject of a fitness to practice investigation or proceedings by a licensing or regulatory body in the UK or in any other country?

Yndw / Yes □

Nac Ydw / No □

Ydych chi wedi cael eich tynnu oddi ar y gofrestr neu oes amodau wedi'u gwneud ar eich cofrestriad trwy bwyllgor addasrwydd i ymarfer neu drwyddedu neu gorff rheoleiddio yn y DU neu mewn unrhyw wlad arall?Have you been removed from the register or have conditions been made on your registration by a fitness to practise committee or the licensing or regulatory body in the UK or in any other country?

Do / Yes □

Naddo / No □

Os yn berthnasol, manylwch isod unrhyw amodau neu gyfyngiadau sydd gennych os gwelwch yn dda.If applicable, please provide details of any conditions/restrictions you may have.

Gofynion Ieithyddol/Linguistic Requirements

Ydych chi’n cyrraedd gofynion ieithyddol y swydd ?Do you reach the linguistic requirements?

Ydw/Yes □ / Nac Ydw/No □Os nad ydych, rhowch grynodeb o’ch sgiliau ieithyddol.If no, please give a brief summary of your linguistic skills

Manylion Dreifio/Driving Details(os yn berthnasol i'r swydd/if relevant to the post)

A ydych yn dal trwydded yrru ddilys lawn?Do you hold a full valid driving licence?

Grŵp / Groups

Dyddiad Dod i Ben/Expiry Date

Ydych yn berchen car?/Do you own a car?

Oes/Yes □ Na/No □

Yndw/Yes □ Nac Ydw/No □

Deddf Lloches a Mewnfudo 1996/Asylum and Immigration Act 1996

O dan y Ddeddf Mewnfudo, Lloches a Chenedligrwydd 2006 mae gan yr Hosbis Dewi Sant gyfrifoldeb i sicrhau mai dim ond y rheiny sydd â hawl cyfreithiol i fyw a gweithio yn y Deyrnas Unedig (DU) sy’n cael cynnig cyflogaeth. Er mwyn cwrdd â gofynion y Ddeddf hon, bydd angen i chi gynhyrchu dogfennaeth sy’n cadarnhau eich hawl.

Under the Immigration, Asylum and Nationality Act 2006 St. David's Hospice has a responsibility to ensure that only those legally entitled to live and work in the United Kingdom (UK) are offered employment. In observing this Act you will need to produce documentation which confirms your entitlement.

A ydych angen caniatâd i weithio yn y DU?/Do you need permission to work in the UK

Os oes, a oes cyfyngiad amser ar hyn?/ If yes, is it time limited?

Os oes, beth yw'r dyddiad terfyn?/If yes, what is the expiry date?

Na/No □ Oes/Yes □

Na/No □ Oes/Yes □

______________________________

Gwybodaeth Bellach/Further Particulars

Dyma gyfle i chwi esbonio pam y dylech chi gael eich penodi i’r swydd. Fel cyflwyniad byr, dylech ddweud pam eich bod yn ymgeisio am y swydd. Dylech wedyn rhoi engreifftiau o sut mae eich sgiliau, eich gwybodaeth a’ch profiad yn cwrdd â gofynion y swydd a’r manylion person.

This is your opportunity to explain why you should be appointed to the post. As a short introduction, you should explain why you are applying for the post. Then you should give examples of how your skills, knowledge and experience meet the criteria of the post and of the person specification.

Datgelu Troseddau/Disclosure of Offences

Gofynnir i chi ddatgelu manylion am ynghylch unrhyw euogfarnau neu gyhuddiadau sydd ar y gweill yn achos bob trosedd neu drosedd(au) honedig yn cynnwys troseddau gyrru. Fodd bynnag, nid oes rheidrwydd arnoch i ddatgelu unrhyw drosedd sydd yn dreuliedig. Os ydych yn datgelu euogfarn yn anfwiadol, ac yr ystyrir ei fod wedi ei 'Dreulio', bydd yn cael ei anwybyddu.

Os ydych yn gwneud cais am swydd sy’n cynnwys gweithio gyda oedolion bregus (gweithgaredd rheoledig) yna mae’r swydd honno wedi ei heithrio o Ddeddf Adsefydlu Troseddwyr 1974 a bydd yn amodol ar wiriad Datgelu a Gwahardd. Rhaid i chi felly ddatgelu unrhyw euogfarnau, gorchmynion rhwymo, rhybuddion neu gyhuddiadau sy’n disgwyl, p’un ai ydynt yn rhai cyfredol neu wedi treulio. Mae peidio â datgelu’r wybodaeth hwn yn drosedd ac fe allai arwain at ddiswyddiad, camau disgyblu neu wrthod eich cais.

Oes gennych chi unrhyw euogfarnau, rhybuddion neu rybuddion terfynol sydd ddim yn “warchodedig” fel sy’n cael ei ddiffinio gan Ddeddf Adsefydlu Troseddwyr 1974 (Eithriadau) Gorchymyn 1975 (fel y’i diwygiwyd yn 2014 gan OS 2013 1198)

□ Oes □ Nac Oes

Noder na fydd cofnod troseddol o anghenraid yn eich atal rhag gweithio i’r Hosbis. Bydd hyn yn dibynnu ar natur y swydd ac amgylchiadau a chefndir eich troseddau.

Os ydych yn methu â rhoi gwybodaeth berthnasol i ni neu’n rhoi gwybodaeth ffug gall hyn arwain at i unrhyw gynnig o gyflogaeth gael ei dynnu’n ôl neu os ydych eisoes mewn cyflogaeth, i weithred ddisgyblu a diswyddiad yn unol a'r polisïau perthnasol.

Bydd yr Hosbis yn cysylltu â’r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd cyn cadarnhau penodiad i swydd.

-.-.-.-.-

You are asked to disclose details of all convictions or charges outstanding of all offences or alleged offence(s) including driving offences. However, it is not necessary for you to disclose any conviction which is spent. If you inadvertently disclose a conviction, which is regarded as ‘Spent’ it will be ignored.

If the post you are applying for includes working with vulnerable adults (regulated activity) the post is classed as an exempt post under the Rehabilitation of Offenders Act 1974 and it will be subject to a Disclosure & Barring check. You must therefore disclose any convictions, bind-over orders, cautions or charges pending, whether current or spent. Failure to disclose this information is a criminal offence and could result in dismissal, disciplinary proceedings or rejection of your application.

Do you have any convictions, reprimands or final warnings that are not “protected” as defined by the

Rehabilitation of Offenders Act 1974 (Exceptions) Order 1975 (as amended in 2014 by SI 2013 1198).

□ Yes □ No

Note that a criminal record will not necessarily disqualify you from working for the Hospice. This will depend on the nature of the job and the circumstances and background of your offences.

If you fail to give us relevant information or give false information this may result in any offer of employment being withdrawn or if already in employment, disciplinary action and dismissal as per the relevant policies.

The Hospice will be contacting the Disclosure and Barring Service before confirming appointment to post.

Manylion Troseddau/Details of Convictions

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Rydw i’n cadarnhau fy mod wedi datgelu’r manylion am bob dedfryd droseddol sydd gennyf ac y galla rhoi gwybodaeth ffug neu wybodaeth sy’n fwriadol gamarweiniol arwain at dynnu’n ôl y cynnig o swydd neu derfynu cyflogaeth.

I confirm that I have disclosed details of every conviction that I have and understand that providing false or deliberately misleading information could lead to an offer of employment being withdrawn or employment terminated.

Llofnodwyd/Signed __________________________________ Dyddiad/Date _______________________

Canolwyr/Referees

Os ydych eisoes yn gwiethio i Hosbis Dewi Sant yna gofynnir i chi roi enw eich Rheolwr Llinell neu Uwch Reolwr Llinell yn unig. If you currently work for St. David's Hospice then you are asked to give the name of your Line Manager or Senior Line Manager only.

Nodir isod enw a chyfeiriad llawn UN Canolwr os ydych eisoes yn gweithio i Hosibis Dewi Sant a DAU Ganolwr (dim perthynas) os nad ydych yn gweithio i'r Hosbis ar hyn o bryd. Os nad ydych yn gweithio i'r Hosbis ar hyn o bryd, rhaid i UN o'ch canolwyr fod eich cyflogwr presennol neu ddiweddaraf.

Note below name and full address of ONE Referee if you currently work for St. David's Hospice and TWO Referees (not relatives) if you don't currently work for the Hospice. If you don't currently work for the Hospice, ONE of your referees should be your present or most recent employer.

1. Name and Address

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

2. Name and Address

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

__________________________________ ____________________________________

__________________________________ ____________________________________

□ □

Os nad ydych yn dymuno i ni gysylltu â’ch canolwyr cyn eich cyfweliad rhowch dic yn y blwch/blychau uchod.If you do not wish us to contact your referees prior to interview please tick the above box/boxes.

Perthnasau/Relationships

Ydych chi'n perthyn i un o Ymddiriedolwyr neu weithiwr o fewn yr Hosbis?Are you related to a Trustee or employee of the Hospice? Ydw/Yes □ / Nac Ydw/No □Os ydych, rhowch fanylion os gwelwch yn dda.If yes, please give details.

Nodiadau Pwysig i Ymgeiswyr / Important Notes for Candidates

Deallaf y galla rhoi gwybodaeth ffug neu wybodaeth sy'n fwriadol gamarweiniol ar y ffurflen hon arwain at dynnu’n ôl y cynnig o swydd neu derfynu cyflogaeth.

I understand that providing false or deliberately misleading information on this form could lead to an offer of employment being withdrawn or employment terminated.

Rwyf yn datgan hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred fod y wybodaeth a roddais wrth ymgeisio am y swydd hon gyda Hosbis Dewi Sant yn wir a dilys.

I declare to the best of my knowledge and belief that the information I have given in applying for this role at St. David's Hospice is true and accurate.

Llofnod yr YmgeisyddSignature of Applicant _____________________________________

DyddiadDate __________________

Dychwelwch y ffurflen gais i sylw Mrs. Sian Bebb, Adnoddau Dynol, Hosbis Dewi Sant, Ffordd yr Abaty, Llandudno, Conwy. LL30 2EN erbyn dim hwyrach na’r dyddiad cau os gwelwch yn dda.

Please return the application form to the attention of Mrs. Sian Bebb, Human Resources, St David’s Hospice, Abbey Road, Llandudno, Conwy. LL30 2EN by no later than the closing date.

Deddfwriaeth Diogelu Data/Data Protection Legislation

Mae Hosbis Dewi Sant yn casglu'r wybodaeth yma ar gyfer pwrpas recriwtio a phenodi ac mae'r wybodaeth yn angenrheidiol at ddibenion cyflogaeth. Bydd y ffurflen hon yn cael ei chadw am uchafswm o 12 mis yn dilyn y broses recriwtio. Os yw eich cais yn llwyddiannus, bydd yr Hosbis yn defnyddio eich gwybodaeth bersonol at ddibenion gweinyddu eich cyflogaeth.

St. David's Hospice collects this information for the purpose of recruitment and appointment and uses this information because it is necessary for employment purposes. This form will be kept for a maximum of 12 months following the recruitment process. If your application is successful, the Hospice will use your personal information for the prupose of administering your employment.

Ffurflen Monitro/Monitoring Form

Mae’r Hosbis yn casglu rhywfaint o wybodaeth dim ond i bwrpas monitro data cydraddoldeb gan Adnoddau Dynol. Bydd yr wybodaeth isod yn cael ei thrin yn hollol gyfrinachol. Ni fydd cyfeiriad ati yn y broses ddewis.

Yn ogystal, bydd Adnoddau Dynol yn casglu gwybodaeth o ble gawsoch wybodaeth am y swydd er mwyn helpu gyda hysbysebu swyddi i'r dyfodol.

The Hospice is collecting some information for Human Resources monitoring equality data purposes only and will be dealt with in the strictest confidence. No reference will be made to it during the selection procedure.

In addition, Human Resources will collect information regarding where you learnt about the vacancy in order to help with future job advertisements.

Sut gawsoch chi wybod am y swydd hon? / How did you learn about this vacancy?□ Canolfan Gwaith / Job Centre

□ Hysbyseb Fewnol / Internal Advert

□ Ar Lafar / Word of Mouth

□ Facebook

□ Trydar/Twitter

□ Gwefan GIS/NHS Website

□ Bwletin CRN/RCN Bulletin

□ BMJ

□ APM

□ Gwefan Hosbis Dewi Sant / St David’s Hospice Web site

□ Papur Newydd / Newspaper

Nodwch pa bapur newydd/Note which Newspaper ____________________________________

□ Arall (rhowch fanylion) / Other (please specify) _____________________________________

Diolch am eich cydweithrediad / Thank you for your co-operation.

1. Dyddiad Geni/Date of Birth

Amrediad Oed/Age Bracket

Gwell gennyf beidio â dweud/I prefer not to say

______________________________

16-24 □ 25-34 □ 35-44 □

45-54 □ 55-64 □ 65+ □□

2. Cenedligrwydd/Nationality

□ Cymro/Cymraes / Welsh

□ Sais/Saesnes / English

□ Gwyddel/Gwyddeles / Irish

□ Albanwr/Albanes / Scottish

□ Arall (rhowch fanylion) / Other (please describe)

_____________________________________________________________________________

□ Nid wyf eisiau dweud / Prefer not to say

3. Hil/Race

Yn eich barn chi, pa un o’r rhain sy'n eich disgrifio chi orau?In your opinion, which of these describes you best?

□ Gwyn/White

□ Bangladesiaidd/Bangladeshi

□ Indiaidd/Indian

□ Cymysg – Gwyn a Du Caribïaidd/Mixed – White and Black Caribbean

□ Cymysg – Gwyn a Du Affricanaidd/Mixed – White and Black African

□ Cymysg – Gwyn ac Asiaidd/Mixed – White and Asian

□ Asiaidd - Arall/Asian - Other

□ Du - Caribïaidd/Black - Caribbean

□ Du - Affricanaidd/Black – African

□ Du – Arall/Black – Other

□ Pacistanaidd/Pakistani

□ Tsineaidd/Chinese

□ Sipsiwn/Gypsy

□ Arall (rhowch fanylion os dymunwch)/Other (provide details if you wish)

________________________________________

□ Gwell gennyf beidio â dweud/I prefer not to say

4. Rhyw/Gender

Pa un o’r isod sy’n eich disgrifio?/Which of the following describes you?

□ Dyn/Man

□ Dynes/Woman

□ Rydw i’n meddwl am fy hun mewn categori arall/I consider myself to be in a different category

□ Nid wyf eisiau dweud/Prefer not to say

5. Crefydd, Cred neu Diffyg Cred/Religion, Belief or Non-Belief

Dewiswch un sy'n eich disgrifio orau/Choose one that best describes you

□ Cristion/Christian

□ Mwslim/Muslim

□ Iddewig/Jewish

□ Bwdhaidd/Buddhist

□ Hindŵ/Hindu

□ Baha'i

□ Jain

□ Sikh

□ Mae gen i grefydd neu gred/I have a religion or belief

□ Ni does gennyf grefydd na chred/I do not have a religion or belief

□ Anffyddiwr/Atheist

□ Nid wyf eisiau dweud/Prefer not to say

6. Cyfeiriadedd Rhywiol/Sexual Orientation

Pa un sy'n eich disgrifio orau?/Which best describes you?

□ Heterorywiol neu “strêt”/Heterosexual or “straight”

□ Dynes Hoyw/Lesbian

□ Dyn Hoyw/Gay Man

□ Deurywiol/Bisexual

□ Rydw i’n ystyried fy hunan i fod mewn category gwahanol (nodwch os dymunwch) I consider myself to be in a different category (note if you wish) _________________________________________

□ Nid wyf eisiau dweud/Prefer not to say

7. Statws Priodasol/Marital Status

Ydych chi'n briod neu mewn partneriaeth sifil?/Are you married or in a civil partnership?

□ Ydw/Yes

□ Nac Ydw/No

□ Gwell gennyf beidio â dweud/I prefer not to say

8. Drawsryweddol/Transgender

Diffinir trawsryweddol fel unigolion sy’n byw, neu sy’n dymuno byw, amser llawn yn y rhyw na chafodd ei aseinio iddynt ar adeg eu geni. Yda chi erioed wedi eich adnabod fel trawsryweddol?/

Transgender is defined as an individual who lives, or wants to live, full time in the gender opposite to that they were assigned at birth. Have you ever identified as transgender?

□ Do/Yes

□ Naddo/No

□ Gwell gennyf beidio â dweud/I prefer not to say

9. Anableddau/Disabilities

Mae Deddf Cydraddoldeb 2010 yn disgrifio person anabl fel unrhyw un “gyda nam corfforol neu feddyliol sy’n cael effaith andwyol sylweddol a hirdymor a rei (g)allu i gyflawni gweithgareddau beunyddiol arferol.”

Gall gweithgaredd beunyddiol arferol fod yn un o’r canlynol: eich gallu i symud; medrusrwydd â’ch dwylo; cyd-gordio corfforol; eich gallu i ddal dŵr; eich gallu i godi, cario neu symud pethau bob-dydd; lleferydd, clyw neu olwg; cof neu allu i ganolbwyntio, dysgu neu ddeall; neu eich gallu i ddirnad risg o berygl corfforol. Nid yw’n cynnwys y gallu i weithio oherwydd nid oes un ffurf ar waith sy’n ‘arferol’ i’r rhan fwyaf o bobl.

The Equality Act 2010 describes a disabled person as anyone “with a physical or mental impairment which has a substantial and long-term adverse effect upon his or her ability to carry out normal day-to-day activities.”

A normal day-to-day activity can be one of the following: mobility; manual dexterity; physical co-ordination; continence; ability to lift, carry or otherwise move everyday objects; speech, hearing or eyesight; memory or ability to concentrate, learn or understand; or perception of the risk of physical danger. It does not include the ability to work because no particular form of work is ‘normal’ for most people.

Ydych chi’n ystyried bod gennych anabledd yn ôl diffiniad Deddf Cydraddoldeb 2010? Do you consider that you have a disability which meets the definition in the 2010 Equality Act?

□ Ydw/Yes

□ Nac Ydw/No

□ Gwell gennyf beidio â dweud/I prefer not to say