PAPEL DEL RADIOLOGO EN LA EVALUACION PREQUIRURGICA, SEGUIMIENTO Y DIAGNOSTICO NO INVASIVO DE LAS COMPLICACIONES EN ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

Nota central Artículo de revisión

Sección: Vascular

Autores: Dra María Belén Campagno* .Dra Marta Luján Kura *◦

Hospital Militar Central *

Diagnóstico científico integral ◦

La hemodiálisis constituye el principal tratamiento sustitutivo en insuficiencia renal terminal para la regulación del medio interno

El acceso a la circulación central se logra mediante fistulas arterio-venosas (FAV), injerto vascular o catéter venoso central.

En 1960 Scribner introdujo una derivación de plástico para hemodiálisis .

En 1966 Brescia y Cimino desarrollan la FAV quirúrgica que arterializa la vena mediante una anastomosis AV subcutánea

El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar una descripción general de las aplicaciones de eco Doppler para la creación y el seguimiento postoperatorio de los acesos vasculares para hemodiálisis (AVH), con especial énfasis en los siguientes aspectos:

1. Tipos de FAV2. Cartografìa vascular preoperatorio.3. Valoracion post-quirurgica. Maduración de los accesos vasculares4. Monitorización y vigilancia de FAV (seguimiento y detección precoz de

complicaciones).

Tipos de FAV(Fig 1)

El accesso más frecuente por su durabilidad, resistencia a la infección y a la hiperplasia es la FAV radio cefálica (Fig A)

Otros accesos vasculares son la fistula braquiocefálica en la fosa ante-cubital (Fig B) y la transposicion venosa braquiocefálica (Fig C).

Entre los injertos mas frecuentes se encuentran el injerto en asa en el antebrazo(Fig D), el injerto recto en la parte superior del brazo (Fig E), el injerto axilar en asa (Fig F), y el injerto en muslo(Fig G).

A:Fistula radiocefàlica

B: Fistula Braquiocecefàlica

D: Injerto en asa en el antebrazo

E:Injerto recto en brazo

F: Injerto axilar en asa

C:transposicion venosa braquiocefàlica

Fig 1 A,B, C, D, E, F, G: Accesos vasculares mas frecuentes para hemodiálisis (14)

Cartografia vascular preoperatoria

Las guías internacionales recomiendan el uso del Doppler color en todos los pacientes que son candidatos para una FAV, como complemento natural del examen físico (1).

El Doppler color ha sido fundamental, no solo para describir los calibres de la arteria y de la vena sino también para la evaluación de las calcificaciones y de las velocidades del pico sistólico de la arteria. Permite además definir el lugar exacto de la anastomosis más favorable, con la evaluación de la distancia entre la arteria y la vena, la presencia de colaterales o las zonas, donde la vena es menos compresible. Datos de relevancia para el cirujano, que disminuyen los eventuales problemas que puede encontrar durante la intervención. Todo ello ha permitido reducir drásticamente los casos de discordancia entre la FAV indicada y la FAV realizada. (3)

Para la evaluación se utilizan transductores lineales con frecuencias de 7-11MHz, aunque para las venas centrales y en pacientes obesos puede utilizarse transductor convexo de 3-5MHz.

El paciente debe ser examinado en posición supina o sentado, evitando la flexión del codo. Se utiliza abundante gel y no sebe realizarse excesiva presión sobre la superficie cutánea para una adecuada valoración de los diámetros.

El examen debe incluir el estudio morfológico en modo B tanto de arterias como venas y posteriormente la valoración con técnica de Doppler color y pulsado a fin de determinar el estado hemodinámico de los vasos examinados.

G: Injerto en asa en muslo

Mapeo arterial preoperatorio

El eco Doppler arterial preoperatorio debe incluir la evaluación de las arterias subclavia, axilar, braquial, radial y cubital.(2)

El diámetro interno de una arteria se puede medir en exploraciones longitudinales y transversales pero la primera permite la visualización de las capas de la íntima de las paredes de los vasos superficiales y profundos, lo que facilita una medición más precisa de la distancia íntima-íntima.

Existen discrepancias en los diámetros absolutos de la arteria radial para el acceso vascular, por lo tanto, indicar un umbral ideal para el diámetro de la arteria radial es inapropiado, el punto a recordar es que la probabilidad de permeabilidad y supervivencia de la FAV aumenta con el diámetro de la arteria utilizada.El diámetro arterial es solo uno de los factores que afectan la probabilidad de una creación exitosa de la FAV, se debe evaluar junto con otros parámetros clínicos y de ultrasonido que brindan indicaciones sobre el estado anatómico y funcional de la arteria y el sitio óptimo para la construcción de FAV. En otras palabras, la calidad funcional de la arteria es un determinante importante del éxito de la FAV, y no está necesariamente relacionada con el diámetro interno del vaso (5)

En una revición de la literatura actual se sugiere que el rango óptimo de arteria radial para el máximo rendimiento (maduración y permeabilidad primaria) es de al menos 2 mm (nivel 2, grado a) (4)

La presencia de un aumento de espesor intima-media, medido en el eje longitudinal de la arteria se vió relacionado con un aumento en la tasa de fracaso de la fistula (6). Tambien deben tenerse en cuenta las calcificaciones y las tortuosidade del vaso que son frecuentes en los pacientes con enfermedad renal crónica, los cuales suelen asociarse a otras enfermedades como diabetes, hipertensión, ateroesclerosis.El estudio funcional involucra la evaluación del flujo sanguíneo y la capacidad de la arteria para dilatarse.Malovrh et al. (7) encontraron que la construcción exitosa de FAV radial-cefálica se asoció con un flujo de la arteria radial superior a 50 ml / min, y en el estudio de Sato et al. (6) un flujo preoperatorio de la arteria radial de <20 ml / min se asoció con un mayor riesgo de "insuficiencia FAV primaria" dentro de los 8 meses de la cirugía.

La adecuada madurcion de la FAV se asocia con la dilatacion de la arteria nutricia. El test de hiperemia reactiva es una evaluación que se realiza en el mapeo preoperatorio , proporciona un índice excelente del estado funcional de la arteria, y es particularmente útil para seleccionar la arteria y el sitio quirúrgico (muñeca, antebrazo, codo) para la construcción de FAV.(5)

En esta prueba, la isquemia se induce haciendo que el paciente haga un puño durante 2 minutos, y el aumento del flujo arterial (hiperemia reactiva) se observa inmediatamente después de que se vuelve a abrir la mano. Malovrh et al. (7) demostraron que la ausencia de hiperemia reactiva (reflejada por un IR> 0.7 después de abrir el puño) indica un aumento insuficiente en el flujo arterial durante la prueba, que es predictivo de falla FAV postoperatoria inmediata. (Fig 2)

Fig 2. Prueba de hiperemia reactiva. Fase isquémica izquierda con el puño cerrado y el correspondiente espectro Doppler, espectro Doppler derecho durante la fase de hiperemia reactiva con la mano abierta (5)

Mapeo venoso preoperatorioSe coloca un torniquete alrededor de la raíz del brazo, y se examina la circulación venosa superficial con exploraciones transversales, comenzando con la vena cefálica, desde la muñeca hasta el punto en que drena hacia el sistema venoso profundo. Los parametros a tener en cuenta en la evalucion son la apariencia de la pared de la vena, el curso, la permeabilidad, calibre y distensibilidad, y la presencia de circuitos colaterales. (8)(Fig 3)El curso del vaso debe ser recto al menos en 8cm. La permeabilidad se evalua en con la compresion del transductor en el eje transverso(5)y si queda alguna duda se observa la vena en el eje longitudinal con Doppler color y pulsado a baja escala donde debe observarse bajas velocidades ,con adecuada fascicidad respiratoria. Es importante valorar también el sistema venoso profundo hasta la vena subclavia.

Varios estudios apoyan que el diámetro venoso debe ser no menor a 2-2,5mm (9). No se recomienda el umbral por debajo de 1.5 mm (nivel 2, grado b).(4)Algunos autores han sugerido que la probabilidad de no maduración está relacionada con la presencia y el diámetro de las venas accesorias a menos de 5cm del sitio elegido para la FAV. (10) 

A B

Fig 3. Valoracion de diámetros venosas en la vena cefálica y la distancia a la superficie de cutánea (A) en reposo y (B) con colocacion de torniquete.

ArteriaDiámetro VPS Prueba de hiperhemia>2mm >50cm/seg IR < 0,7

Cuadro 1: Parametros arteriales en el mapeo prequirurgico.

VenaDiámtero Curso recto Venas accesorias Permeabilidad>1,5 8cm A mas de 5cm Compresible y sin

trombosisCuadro 2: Parametros venosos en el mapeo prequirurgico.

VALORACION POST-QUIRURGICA. MADURACION DEL ACCESO VASCULAR

Se dice que una fistula está madura cuando los cambios en las caracteristicas fìsicas permitan la canulación para Dialisis con agujas de gran calibre.

Normalmente, el espectro Doppler de la arteria braquial es clásicamente trifásico (alta resistencia), con tasas de flujo que varían de 80 a 150 ml / min.

Cuando la anastomosis arteriovenosa se completa la resistencia baja y el flujo aumenta drasticamente en el primer dia de la cirugía y continúa aumentando hasta el mes. Una reduccion en el volumen de flujo se vio relacionada con una falla en la maduracionde la FAV (11).Las características de ultrasonido que confirman que una fístula está madura y, por lo tanto, lista para usar son: un volumen de flujo de> 600 ml / min, un diámetro de vena de flujo externo de ≥6 mm y una profundidad de vena de flujo de flujo de ≤ 6 mm por debajo de la superficie de la piel. (12) (Fig 4)

Fig 4. FAV madura

La fórmula utilizada para calcular los volúmenes de flujo es el área x la velocidad media x 60, donde el área es el área de la sección transversal del recipiente en centímetros cuadrados (ya que el recipiente es cilíndrico, su sección es un círculo cuya área se calcula como el cuadrado del radio × 3.14) (Fig.5), la velocidad media (en cm / s) es la de los glóbulos rojos medidos a partir del trazado Doppler registrado en el sitio utilizado para medir el área, y 60 es el número de segundos en un minuto ( ya que los volúmenes de flujo se expresan en mililitros por minuto) (5)

Fig 5: Cálculo del volumen de flujo.(5)

El sitio de muestreo para la medicion debe ser en la arteria braquial porque es fácil de muestrear y no se colapsa bajo las presiones normales del transductor. Además, justo sobre el pliegue del codo, hay un segmento oblicuo de la arteria braquial, donde el volumen de la muestra se puede colocar fácilmente en un ángulo de insonación apropiado. Y, finalmente, su flujo laminar permite registrar trazados adecuados para un cálculo preciso de la velocidad media. En los injertos protésicos, el volumen de flujo se puede medir directamente en el conducto protésico, que es más regular en calibre que una vena de salida nativa y más resistente a la presión ejercida con el transductor.(5)

MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA DE FAV

La medición del flujo sanguíneo se considera ahora el mejor medio de vigilancia para un acceso vascular (9).Los volúmenes de flujo reducidos o los valores que disminuyen con el tiempo son predictivos de trombosis para las FAV tanto nativas como protésicas.Un AVF que funciona bien se caracterizará por un caudal de 700–1,300 ml / min (11). Valores de <500 ml / min y <300 ml / min se consideran predictivos de disfunción de acceso y trombosis inminente, respectivamente. Aparte de estos valores absolutos, si se detecta una reduccion del volumen de flujo del 25% en un acceso vascular que previamente se ha mantenido estable con volúmenes de flujo de> 1000 ml / min, es predictivo de estenosis y trombosis de acceso vascular (5)

En caso de una intervencion terapeuticapara resolver una complicacion, el volumen de flujo debe aumentar un 20% luego del procedimiento. De lo contrario se considera que el tratamiento ha fracasado y se necesita una solución alternativa.(9)

El examen post-quirurgico debe incluir la valoracion de la arteria nutricia, de la anastomosis arterio-venosa y de la vena de drenaje en modo B, Doppler color y pulsado.Debe utilizarse abundante gel y un transductor de alta frecuencia. Recordar que el PRF requiere un ajuste dinámico por los cambios en las velocidades.

Los criterios de normalidad son al modo B vasos de paredes lisas y bien definidas, luz anecoica, calibre de la vena eferente ≥ 6 mm (puede existir una mayor dilatación en los puntos de punción) En el caso de la fístula protésica el calibre es de 5 - 6 mm.Al Doppler color flujo de baja resistencia en arteria donante y en la vena eferente o prótesis, unidireccional. En la anastomosis arterial puede existir un flujo de alta velocidad, en la fístula nativa en zonas de punción con dilatación puede existir flujo turbulento.(13)Al Doppler espectral arteria nutricia con IR menor a 0,5, VPS en la anastomosis arterial menor a 400cm/seg, VPS en el segmento venoso menor a 300cm/seg. Ratio VPS estenosis/preestenosis menor a 3 en anastomosis arterial o vena eferente. Ratio VPS menor a 2 en arteria nutricia. Flujo de alta resistencia en arteria nutricia caudal a la anastomosis arterial. (13) Cuadro 3

Criterios de normalidad

IR VPS Ratio VPS Estenosis/preestenosis

Arteria nutricia caudal a la

anastomosis<0,5 <400cm/seg < 3 Alta resistencia

Criterios de estenosisAl modo B: presencia de trombo mural, flap intimal o válvulas venosas estenóticas.Luz con contenido ecogénico. Reducción del calibre menor a 3mm.Al Doppler color se observa aliassing no corregible con el aumento del PRF (frecuencia de repetición del pulso). Presencia de venas colaterales de salida previas a la estenosis en las FAV nativas.En el Doppler espectral se observa aumento del IR mayor de 0,5-0,7. VPS en la anastomosis arterial mayor a 400cm/seg. VPS en segmento venoso o prótesis mayor a 300cm/seg(fig 6).Ratio VPS estenosis/preestenosis mayor a 3 en anastomosis arterial o vena eferente. Ratio VPS estenosis/preestenosis mayor a 2 en arteria donante.(13)

Fig 6. Aliassing asociado a aumento de la velocidad superior a 300cm/seg en anastomosis venosa, asociado a vena colateral adyacente.

Criterior de trombosis:Ocupacion completa de la luz vascular por material ecogénico. Ausencia de señal vascular al Doppler color(fig 7). Puede haber flujo craneal de alta resistencia en la arteria nutricia craneal a la anastomosis.(13)

Fig 7. A)Vena eferente con material ecogénico en su interior y ausencia de señal vascular al Doppler color compatible con trombosis. B) Aumento de la resistencia en la arteria nutricia.

Otras complicaciones son:

Falta de maduracion de la FAV: Se define como dificultad para la punción por escaso desarrollo o situacion profunda(< 6 mm de diámetro, > 6 mm de profundidad, y volumen de flujo < 600 ml/min) (fig 8)Puede ser por estenosis de la arteria donante o incapacidad de esta para dilatarse por enfermedad de la pared vascular (arteriosclerosis, calcificación vascular o pequeño diámetro arterial) ,una estenosis de la vena eferente o de las venas centrales o presencia de venas colaterales que derivan el flujo de la fístula.(13)

Fig 8. Falta de maduracion de FAV

Pseudoaneurisma:Incidencia del 2-10 % en los injertos, siendo menos frecuentes en las fístulas nativas. Clinicamente se observa una masa pulsátil en zonas de punción o anastomosis.on Doppler color, muestran un patrón típico en “yin-yang” y con el Doppler pulsado presentan el signo del vaivén o “entrada-salida” con una onda espectral típica en el cuello del pseudoaneurisma caracterizada por el retorno de la sangre del saco aneurismático a la luz del vaso durante la diástole. Los seudoaneurismas anastomóticos suelen tener un cuello amplio y desde el punto de vista del Doppler se comportan más como aneurismas, es decir pueden no tener flujo en vaivén en el cuello.

AC

BC

Vigilancia si son pequeños o estables, aunque si crecen requieren tratamiento. Los localizados en las anastomosis requieren cirugía y suelen ser secundarios a infección. La presencia de líquido periprotésico puede indicar infección (13)

Aneurismas: Afectan a las fístulas AV de larga duración por degeneración mural. Puede afectar a la arteria, a la anastomosis o a la vena eferente. Se define como una dilatación focal vascular, la cual pueden presentar trombo endoluminal que complica y dificulta la diálisis. Si no presentan trombo y la fístula es funcionante, no es necesario su tratamiento. La presencia de trombo endoluminal, el compromiso de la piel o el crecimiento rápido indica la necesidad de tratamiento, habitualmente con interposición de segmento protésico o con la creación de un acceso más proximal. (13)

Hematomas:Se produce en los sitios de punción.Se visualiza como una colección perivascular sin flujo interno (Fig 9). Es conveniente monitorizarlo hasta su resolución para diferenciarlo de una colección inflamatoria tipo absceso.(13)

Fig 9. Acceso vascular protesico humero-axilar en asa peremable con hematoma periprotesico en sitio de puncion y edema del tejido celular subcutáneo.

Síndrome de robo: Se produce por una sustracción en exceso a traves de la FAV, de la circulación sanguínea que debería irrigar la región distal de la extremidad. Las características clínicas de esta entidad son dolor en reposo o durante las sesiones de hemodiálisis y en los casos mas severos ulceraciones o necrosis distales. Flujo invertido completo o parcial (solo durante la diástole) en la arteria donante distal a la anastomosis AV. Flujos reducidos (bajasVPS) en arterias distales. Mediante la compresión momentánea de la fístula AV, se reestablecerá el sentido anterógrado normal en la arteria distal a la anastomosis. Normalmente es clínicamente silente. Este fenómeno llega a convertirse en un verdadero síndrome cuando los mecanismos compensatorios para mantener la irrigación arterial periférica claudican.El tratamiento en los casos severos incluye técnicas de reducción de flujo y, si fracasan, la ligadura de la fístula. (13)

Isquemia arterial asociada a acceso vascular periferico:El robo arterial es la causa de isquemia más frecuente. Existen otras causas que pueden coexistir y aumentar su gravedad, como la estenosis arterial proximal o la arteriosclerosis de las arterias distales del antebrazo y la mano, la hipertensión venosa o las embolias distales procedentes de un acceso vascular trombosado. En los casos severos esta indicado la realización de una angiografía de la extremidad para establecer las causas y valorar el tratamiento, a veces endovascular. (13)

Sindrome de hiperflujo:Es un cuadro clínico producido por un flujo aumentado en una FAV con insuficiencia cardiaca de alto gasto. Tiene una incidencia < 1%. Las complicaciones clínicas del hiperaflujo son insuficiencia cardiaca, el síndrome de robo, el edema en la extremidad (sobre todo si existe estenosis venosa concomitante), y la dilatación aneurismática arterial y/o venosa. El eco Doppler, debido a su capacidad para medir flujos, puede detectar a aquellos pacientes con hiperaflujo de la fístula. Se considera hiperaflujo si es >1600 ml/min (fig 10). Debido a este hiperaflujo, disminuyen las resistencias arteriales periféricas, y la tensión arterial, provocando así un aumento del gasto cardiaco, de la contractilidad cardiaca, del volumen de eyección y de la frecuencia cardiaca. El tratamiento incluye técnicas de reducción de flujo y, si fracasan, la ligadura de la fístula. (13)

Fig 10. Acceso vascular protesico con aumento del flujo de 7391ml/min, asociado clinicamente a edema de la extremidad superior correspondiente a hiperaflujo.

Como conclusión el estudio con ecografia y Doppler color es de fundamental impotancia para la elección del mejor acceso vascular para hemodiálisis, asi como para el seguimiento y la detección precóz de las complicaciones, permitiendo de esta manera disminuir la tasa de fracasos de los accesos vasculares y aumentar la durabilidad de los mismos .

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