FAKULTI/ JABATAN : No. Rujukan Fail Pemohon PTJ :

Tajuk Kerja : PERUNTUKAN VOT : Peruntukan Diluluskan : Kerja Senibina : RM Awam : RM Mekanikal : RM Elektrikal : RM

Justifikasi Kerja : Landskap : RM Lain-lain : RMKos Kerja Awalan : RM ____________________

Jumlah Keseluruhan Anggaran Kos :

RM _______________________________Jangkaan Tarikh Panggilan PerolehanJangkaan Tarikh Perlu Siap Kerja

Senarai Dokumen Yang Dilampirkan :Surat Kelulusan/Minit Peruntukan *

Ringkasan Kerja * Skop Kerja/Spesifikasi *

Anggaran Kos , Butiran Skop dan Harga *

Lukisan Kerja Senibina/Elektrikal/ Awam/

Lain-lain Maklumat :

Landskap/ Lakaran Lukisan _____________________________

Tandatangan Pemohon & Cop Nama Dan Jawatan PTJ

_______________________________________ Pegawai Bertanggungjawab/ Timbalan Pendaftar Tarikh :

Tandatangan Pengesahan & Cop Nama Dan Jawatan PTJ

___________________________________________Dekan/ Pengarah

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PHBULASAN/SOKONGAN DARI KETUA BAHAGIAN, PHB : Tandatangan & Cop Nama Dan Jawatan

_____________________________________Ketua Bahagian

Tarikh :KEPUTUSAN PERMOHONAN OLEH TIMBALAN PENGARAH KERJA, PHB ** :

LULUS TIDAK LULUS

ULASAN:

___________________________________________Tandatangan & Cop Timbalan Pengarah Kerja

Tarikh :Nota: a. Sila sediakan borang ini dalam (dua) 2 salinan (salinan Pendua akan dikembalikan kepada Pemohon)

b. * Dokumen yang wajib dilampirkan bersama borang permohonanc. ** Sila tandakan ( √ ) bagi yang berkaitand. Hanya pemohonan lengkap dengan maklumat sahaja akan diterima dan diproses oleh Timbalan Pengarah Kerja,

PHB

PERMOHONAN PEROLEHAN KERJA BAWAH RM20,000.00 (PTJ)

Cetak di atas kertas berwarna kuning

KELUARAN : 18 JULAI 2017PINDAAN : 1 MAC 2018