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LAURA TATHIANNE RAMOS ARAÚJO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA ESPOROTRICOSE EM REGIÃO DE FRONTEIRA BRASIL-BOLÍVIA.
CORUMBÁ-MS
2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL CAMPUS DO PANTANAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ESTUDOS FRONTEIRIÇOS
ii
LAURA TATHIANNE RAMOS ARAÚJO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA ESPOROTRICOSE EM REGIÃO DE FRONTEIRA BRASIL-BOLÍVIA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Estudos Fronteiriços da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campus do Pantanal, em linha de pesquisa Saúde e Trabalho da População de Fronteira, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Estudos Fronteiriços.
Orientadora: Profª. Drª. Raquel Soares Juliano.
CORUMBÁ-MS
2019
iii
LAURA TATHIANNE RAMOS ARAÚJO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA ESPOROTRICOSE EM REGIÃO DE FRONTEIRA BRASIL-BOLÍVIA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Estudos Fronteiriços da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campus do Pantanal, em linha de pesquisa Saúde e Trabalho da População de Fronteira, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Estudos Fronteiriços.
Aprovado em: 12/02/2019.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________________________
Orientadora: Profª. Drª. Raquel Soares Juliano (UFMS/CPAN)
Presidente
Profª. Drª. Luciana Escalante Pereira (UFMS/CPAN)
Avaliador Interno
__________________________________________________________________________
Profª. Drª. Aiesca Oliveira Pellegrin (Embrapa Pantanal)
Avaliador Externo
Prof. Dr. Igor Alexandre Hany Fuzeta Schabib Peres (Embrapa Pantanal)
Avaliador Externo (Suplente)
iv
Dedico essa dissertação ao meu pai, por
simplesmente ser a pessoa que foi, nunca
deixando de ser uma eterna fonte de
incentivo em busca de meus objetivos.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à minha família, por estar sempre presente em
minha vida, pelo amor incondicional e união constantes, como também pelo
incentivo à minha carreira e às escolhas pessoais.
Ao meu companheiro Dionatan Dias, pelo amor, cumplicidade e dedicação em
todos os momentos convividos.
Ao amigo Edwaldo Costa, pelo incentivo e colaboração no início deste projeto
de pesquisa, como também pelo apoio à vida acadêmica.
À Prof.ª Dr.ª Raquel Juliano pela contribuição constante na linha de pesquisa,
por seus ensinamentos acadêmicos e técnicos, assim como pela disposição e
compreensão nesta tão sonhada etapa profissional e em momentos pessoais
difíceis.
Às professoras Aiesca Pellegrin, Luciana Escalante, Vanessa Figueiredo e
Cassia Leal pela colaboração nesta pesquisa, a partir da apresentação de críticas e
sugestões que aprimoraram ainda mais nosso resultado final, assim como ao
professor Igor Peres pela disponibilidade em participar e colaborar nesta banca de
defesa.
Ao professor Raul Assef pelo apoio de extrema importância na análise
estatística dos dados desta pesquisa.
Aos médicos veterinários e dermatologistas consultados, que participaram
não somente como fonte de consulta de dados, mas contribuíram inestimavelmente
em todo o desenrolar desta pesquisa, atuando como disseminadores de suas
experiências profissionais, e tornando real nosso esforço em concluir este projeto.
Às amigas Flávia Dutra e Nataly Falcão pela contribuição documental e
técnica sobre a patologia em estudo.
Aos gestores dos órgãos públicos visitados, que permitiram o
desenvolvimento da pesquisa, favorecendo um melhor conhecimento da situação da
esporotricose nos municípios estudados.
Aos indivíduos envolvidos em associações protetoras de animais, estimados
pelo cuidado constante para com estes, e atuantes como peças-chave na
colaboração da busca ativa de casos suspeitos da patologia na localidade.
Aos professores do Mestrado em Estudos Fronteiriços da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, em especial à Edgar Costa e Marco Aurélio
vi
Machado, por suas fomentadoras didáticas ao aprendizado, tornando maior a
vontade e o estímulo do aluno em aprender e atuar como pessoas proativas ao
interesse comum e social em região de fronteira.
Aos colegas de turma do mestrado pelos adoráveis momentos convividos
durante todas as disciplinas cursadas, compartilhando conhecimentos e
experiências da vida acadêmica, e pela oportunidade das amizades construídas.
Ao CAPES e Fundect pelo apoio e fomento ao Programa de Pós Graduação
em Estudos Fronteiriços e aos projetos de pesquisa.
E, finalmente, aos meus queridos animais de estimação, gato Floriano e cão
Minduim, por serem meus amáveis membros da família, sempre demonstrando amor
e carinho puros e incansáveis.
vii
“A verdadeira viagem de descobrimento não
consiste em procurar novas paisagens, mas
em ter novos olhos”.
Marcel Proust
viii
RESUMO
Fronteiras são espaços de permanências e de passagens de diversas ordens: econômica, social, cultural, sanitárias, de circulação atmosférica, dentre outras. Em razão das especificidades das áreas fronteiriças, e por estas se caracterizarem como regiões estratégicas para o controle de agravos, o desenvolvimento de políticas e ações direcionadas para essas regiões ganham caráter crucial nos programas de saúde de qualquer país. O trabalho apresenta uma discussão do perfil epidemiológico da esporotricose felina nos municípios de Corumbá e Ladário, área de fronteira do Mato Grosso do Sul – Brasil, sendo este o primeiro estudo relativo à identificação desta zoonose no estado. A partir da coleta de informações de prontuários veterinários, foi realizado o mapeamento dos casos dessa doença em animais, permitindo a caracterização da situação espaço-temporal. Utilizou-se estatística descritiva para a frequência das variáveis, métodos de análise geo-estatística e taxas de ocorrência da doença nos felinos. A análise dos dados resultou na identificação das localidades com maior número de casos, coincidentes com os bairros mais populosos, com aumento a partir do ano de 2017, assim como permitiu a observação de possíveis fatores de risco relacionados às características dos animais e à sua evolução na população de felinos. A partir desta avaliação inicial da situação da doença, espera-se contribuir com sugestões para a melhoria na construção e desenvolvimento de políticas públicas em saúde, enfatizando a discussão sobre vigilância em saúde, métodos diagnósticos e terapêuticos para a esporotricose, aplicáveis ao sistema público e às realidades locais, bem como medidas preventivas e de controle desta zoonose.
Palavras-chave: micose, saúde pública, zoonose.
ix
ABSTRACT
Borders are spaces of permanence and passages of several orders: economic, social, cultural, sanitary, atmospheric circulation, among others. Because of the specificities of the border areas, and because they are characterized as strategic regions for the control of diseases, the development of policies and actions directed to these regions are crucial in the health programs of any country. This work presents a discussion of the epidemiological profile of feline sporotrichosis in Corumbá and Ladário, border area of Mato Grosso do Sul - Brazil, being the first study to identify this zoonosis in the state. Using the information from veterinary records, the cases of this disease were mapped in animals, allowing space-time characterization. Descriptive statistics were used for the frequency of variables, methods of geostatistical analysis and rates of disease occurrence in felines. The analysis of the data resulted in the identification of the sites with the highest number of cases, coinciding with the most populated neighborhoods, increasing from 2017, as well as allowing the observation of possible risk factors related to the characteristics of the animals and their evolution in the feline population. Based on this initial evaluation of the disease situation, we hope to contribute with suggestions for improvement in the construction and development of public health policies, emphasizing the discussion on health surveillance, diagnostic and therapeutic methods for sporotrichosis, applicable to the public system and local realities, as well as preventive and control measures of this zoonosis.
Key words: mycosis, public health, zoonosis.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Lesões cutâneas de apresentação da esporotricose em humanos..... 27
Figura 2. Lesões ulceradas de esporotricose em felinos, forma cutânea
disseminada, em locais mais incidentes............................................................... 28
Figura 3. Mapa mostrando os países da América do Sul, o Brasil, e, em
evidência, o Estado de Mato Grosso do Sul, com destaque para os municípios
de Corumbá e Ladário.......................................................................................... 31
Figura 4. Imagem geoespacial, mostrando a configuração de aglomerados
populacionais dos municípios (destaque em círculos), na fronteira Brasil-
Bolívia................................................................................................................... 32
Figura 5. Mapa do município de Corumbá, MS, subdividido em distritos............ 34
Figura 6. Imagem geoespacial do distrito de Corumbá, com delimitação de
regiões (roxo - central, laranja - oeste, azul - leste, e vermelho - sul) e bairros... 35
Figura 7. Coleta de material biológico nos felinos com suspeita clínica de
esporotricose, por meio de suabe de lesões ulceradas........................................ 37
Figura 8. Fluxograma mostrando validação dos dados coletados de casos de
esporotricose para localização dos respectivos endereços, em Corumbá, MS... 42
Figura 9. Imagem geoespacial dos casos de esporotricose identificados nos
municípios de Corumbá e Ladário, MS, entre os anos de 2011 a 2018............... 43
Figura 10. Número de casos suspeitos e confirmados de esporotricose entre
os anos de 2011 a 2018, distribuídos por bairros, em Corumbá,
MS...................
45
Figura 11. Dendograma formado a partir da distância euclidiana padronizada,
relacionando o número de casos de esporotricose felina e número de
habitantes em bairros, no município de Corumbá, MS, nos anos de 2017 e
2018...................................................................................................................... 46
Figura 12. Número de casos suspeitos e confirmados de esporotricose entre
os anos de 2011 a 2018, em Corumbá e Ladário, MS......................................... 47
Figura 13. Distribuição mensal do número de casos suspeitos e confirmados
de esporotricose animal, entre os anos de 2011 a 2018, em Corumbá e
Ladário, MS........................................................................................................... 48
Figura 14. Mapa com a localização dos bairros de Corumbá, MS, que
apresentaram isoladamente maior número de casos (na cor verde) e maiores
xi
taxas de ocorrência (na cor vermelha) de esporotricose felina, e essas duas
características ocorrendo simultaneamente (nas cores verde e vermelha), no
período de 2015 a 2018 (1º semestre)................................................................. 50
Figura 15. Distribuição dos casos de esporotricose por idade do animal (em
anos), em Corumbá e Ladário, MS....................................................................... 51
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Vacinação antirrábica em felinos nos bairros do município de
Corumbá, MS, durante os anos de 2015 a 2018 (1º semestre)........................... 39
Tabela 2. Taxa de ocorrência de esporotricose felina no município de
Corumbá, MS, durante os anos de 2015 a 2018 (1º semestre)........................... 49
Tabela 3. Taxa de ocorrência de esporotricose felina em bairros do município
de Corumbá, MS, durante os anos de 2015 a 2018 (1º semestre)...................... 49
Tabela 4. Características dos pacientes humanos com esporotricose no
município de Corumbá, MS, durante os anos de 2014 a 2018 (1º semestre)...... 53
Tabela 5. Diagnóstico e evolução da esporotricose em humanos no município
de Corumbá, MS, durante os anos de 2014 a 2018 (1º semestre)...................... 54
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCZ Centro de Controle de Zoonoses
CRMV-MS Conselho Regional de Medicina Veterinária do Mato
Grosso do Sul
FAMEZ Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
GPS Global Positioning System
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ITZ Itraconazol
KI Iodeto de Potássio
MS Mato Grosso do Sul
NCZ Núcleo Controle de Zoonoses
ONGs Organizações Não-Governamentais
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PCR Reação em Cadeia da Polimerase
PE Pernambuco
QGIS Quantum Geographic Information System
RJ Rio de Janeiro
S. brasiliensis Sporothrix brasiliensis
S. globosa Sporothrix globosa
S. lurei Sporothrix lurei
S. schenckii Sporothrix schenckii
SIG Sistema de Informação Geográfica
SIS Fronteiras Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras
SNS Sistema Nacional de Saúde
SP São Paulo
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
UFMS/CPAN Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - Campus do
Pantanal
xiv
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................
2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................
15
172.1 Considerações iniciais.......................................................................2.2 Fronteira.............................................................................................
1718
2.3 Epidemiologia e saúde em região fronteiriça.....................................2.4 Saúde Única (One Health).................................................................
1922
2.5 Esporotricose.....................................................................................2.5.1 Etiologia.............................................................................................2.5.2 Aspectos históricos e epidemiologia..................................................2.5.3 Fatores de risco e transmissão..........................................................2.5.4 Formas clínicas diagnósticas.............................................................2.5.5 Diagnóstico laboratorial.....................................................................2.5.6 Tratamento.........................................................................................2.5.7 Profilaxia e controle da doença.........................................................
2323242526282829
3 OBJETIVOS............................................................................................. 303.1 Geral.................................................................................................. 303.2 Específicos......................................................................................... 30
4 METODOLOGIA......................................................................................4.1 Delineamento do estudo....................................................................4.2 Coleta de dados.................................................................................4.3 Localização dos casos.......................................................................4.4 Amostragem de casos suspeitos para pesquisa do fungo.................4.5 Análise estatística..............................................................................
313132333637
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................... 40
6 CONCLUSÃO.......................................................................................... 56
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 57
REFERÊNCIAS............................................................................................. 59
APÊNDICES.................................................................................................. 66APÊNDICE A - Modelo de Termo de Autorização destinado aos Secretários Municipais de Saúde e Coordenadores dos Centros de Controle de Zoonoses.................................................................................... 66APÊNDICE B - Modelo de Termo de Consentimento destinado aos médicos veterinários e médicos dermatologistas.......................................... 67
15
1 INTRODUÇÃO
A esporotricose, doença causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii,
tem distribuição mundial, ocorrendo especialmente em zonas tropicais e
subtropicais, e é classificada como a micose subcutânea mais comum na América
do Sul (BARROS et al., 2004).
Esta zoonose vem apresentando destaque em decorrência do aumento no
número de casos em humanos e em animais domesticados ou de vida livre,
detectados em áreas urbanas, em alguns municípios dos estados de Rio de Janeiro,
São Paulo e Pernambuco.
Os trabalhos publicados no Brasil envolvem relatos de casos descritos no Rio
de Janeiro ou em outros estados do país, com ou sem envolvimento zoonótico
(SCHUBACH et al.,2004; BARROS et al., 2010, SILVA et al., 2012; PEREIRA et al.,
2014; BRASIL, 2016). Não foram encontrados trabalhos sobre a detecção de
esporotricose em felinos no Mato Grosso do Sul (MS), sendo este o primeiro estudo
relativo à pesquisa da doença, na sua forma zoonótica, no estado.
Tem-se conhecimento da ocorrência da doença por médicos veterinários e
profissionais de saúde, atuantes em Corumbá e Ladário, notadamente a partir de
2016, onde casos foram noticiados pela mídia ou por meio de orientações técnicas
disponibilizadas por órgãos de saúde (BABO TERRA, 2016; GALHARDO, 2016). No
entanto, há uma escassez aparente de recursos humanos qualificados e de
infraestrutura adequada para o diagnóstico e tratamento da doença.
O desconhecimento sobre a situação epidemiológica da esporotricose na
região e em Mato Grosso do Sul interfere diretamente na aplicação de estratégias de
prevenção e controle desta zoonose, podendo resultar em importante risco de
agravos à saúde pública das populações desses municípios, principalmente por
tratar-se de área de fronteira, que são regiões peculiares e estratégicas na aplicação
de políticas públicas direcionadas à atenção em saúde e ao controle de endemias ou
doenças infectocontagiosas (BRUNIERA-OLIVEIRA et al., 2014).
Diante do exposto, justifica-se a realização de estudo epidemiológico com a
finalidade de identificar os casos de esporotricose e suas particularidades nos
municípios fronteiriços de Corumbá e Ladário, MS. Esta região é caracterizada como
importante local de fluxo econômico e de pessoas, apresentando proximidade
16
geográfica com os municípios fronteiriços vizinhos de Puerto Quijarro e Puerto
Suárez, na Bolívia.
Nesse contexto, espera-se colaborar para o delineamento de um plano de
trabalho que atenda às questões de vigilância epidemiológica, diagnóstico,
tratamento, profilaxia e controle da zoonose, permitindo assim a tomada de decisões
estratégicas que visem o aperfeiçoamento da qualidade de atenção à saúde.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Considerações iniciais
O conhecimento sobre as diversas doenças que acometem os gatos
domésticos, em especial os agentes infecciosos com potencial zoonótico, possuem
relevante importância, pois a espécie envolvida pode atuar como um reservatório,
disseminando patógenos no ambiente e transmitindo doenças a outros animais e ao
homem, representando grande risco à saúde pública.
Genaro (2010) mostrou a relevância dos felinos como animais de companhia
e apontou a dimensão da importância desses animais, a partir da exposição de
dados epidemiológicos quantitativos em diversos países. Nos Estados Unidos, no
ano de 2002, foram registrados aproximadamente 76 milhões de gatos, superando
os 61 milhões de cães. Em outros países, como a China, onde as proporções são
ainda mais díspares, houve um registro de 53 milhões de gatos em comparação aos
23 milhões de cães. Citou ainda que, no Brasil, os cães ainda se apresentam em
maior número, com estimativa de 30 milhões, quando comparados aos gatos, que
perfazem em torno de 12 milhões de animais. Entretanto o autor ressalta que cada
situação específica na qual esses animais se encontrem no ambiente, deve ser
considerada e não estar limitada apenas à análise de números absolutos.
Em relação à esporotricose, a participação dos felinos no ciclo da doença,
assim como o potencial de transmissão do fungo nestes animais vem se destacando
na história natural da doença. No estado do Rio de Janeiro, ocorreram alterações na
epidemiologia da doença nos últimos anos, com a existência de surtos epidêmicos, e
associada à possibilidade de situação de endemia (SCHUBACH et al.,2004;
BARROS et al., 2010).
Barros et al. (2010) citaram que embora a esporotricose se apresente, na
maioria dos casos humanos, com um quadro clínico dermatológico exuberante, de
baixa gravidade e sem acometimento de órgãos nobres, ela pode acarretar impactos
indiretos aos pacientes, relacionados ao sofrimento e estigmas de eventuais lesões
cicatriciais, podendo repercutir em afastamento das atividades de trabalho, com
prejuízos sociais e econômicos.
Martins (2014) fez referência ao forte impacto social que a doença pode
causar no indivíduo afetado e em seu núcleo familiar, apontando os seguintes
18
fatores: a demora conclusiva do diagnóstico; o aspecto desagradável e estigmático
das lesões, tanto na fase ativa quanto na fase cicatricial; a incapacidade laborativa
promovida; e a presença de sentimentos tais como angústia, medo, rejeição,
desconhecimento, preocupação com o provimento familiar, falta de credibilidade e
minimização da gravidade da doença.
Nos gatos, a esporotricose tem um curso clínico mais duradouro,
frequentemente com acometimento sistêmico, podendo evoluir para formas graves,
de difícil tratamento e com desfecho para o óbito em muitos casos (BARROS et al.,
2010). O tratamento pode tornar-se longo e oneroso, em vista da necessidade de
monitoramento clínico-laboratorial para a avaliação de possíveis efeitos adversos
relativos ao uso de medicação específica. Tais fatores vêm se apresentando como
entraves ao tratamento dos animais doentes, permanecendo como desafio ao
controle desta zoonose.
2.2 Fronteira
Introduzindo o entendimento de fronteira, Costa (2012) a conceitua como uma
região formada por duas ou mais unidades político-administrativas componentes de
Estados Nacionais, articuladas numa contiguidade territorial, controladas e
confrontadas por diferentes forças e relações de poder.
Segundo Martins et al. (2010), fronteira representa muito além de um limite
que separa dois ou mais Estados-Nações; é um território de reciprocidade,
estabelecida de maneira formal ou informal, marcada pela realidade ambígua que
traz, por um lado, riquezas e diversidades, e, por outro, riscos e desafios. Não pode
ser considerada somente um espaço de permanência, pois apresenta aspectos
dinâmicos envolvendo passagens de ordens econômica, social, cultural, animal, de
vetores de doenças e de circulação atmosférica, dentre outras (BENEDETTI, 2011).
Segundo Raffestin (2005), não se pode reduzir fronteira em determinação
física, pois ela atua como um dos elementos da comunicação biossocial, assumindo
função reguladora e de expressão de equilíbrio dinâmico, seja no sistema territorial
como em todos os sistemas biossociais.
Nota-se que qualquer que seja a fronteira, ela não se limita apenas ao fator
geográfico, já que vai além das dimensões territoriais e cartográficas. De acordo
com Albuquerque (2010, p.34):
19
As fronteiras não são somente marcos de delimitação fixada no território físico. Elas representam o fim e o início da jurisdição estatal, dos limites da cidadania e dos símbolos oficiais da pátria.
Sendo assim, pode-se dizer que fronteira vai além de uma simples separação
de duas nações. É um local onde ocorrem aproximações entre as pessoas,
harmoniosas ou mesmo conflituosas, interferindo diretamente nas suas vidas, e
estão relacionadas direta ou indiretamente à ocorrência de enfermidades, no seu
aspecto mais amplo, envolvendo a tríade ambiente-agente-hospedeiro.
2.3 Epidemiologia e saúde em região fronteiriça
A epidemiologia remete ao estudo das grandes epidemias e sua relação com
o tempo, o lugar e as pessoas. Ela tenta determinar se houve aumento ou
decréscimo de determinada doença ao longo dos anos, se uma área geográfica é
mais afetada do que outras, e se as características das pessoas enfermas ou suas
condições se distinguem daquelas que não adoeceram (LILIENFELD e LILIENFELD,
1980).
Como outras doenças ou situações que representam danos eventuais à
saúde humana, as zoonoses estão relacionadas à transmissão por animais e estão
inseridas em estudos de saúde pública. Sua abordagem predominante envolve o
risco de contato entre humanos e animais, assim como o meio de transmissão de
agentes patogênicos, seja diretamente ou por intermédio de seus produtos ou
vetores (ACERO-AGUILAR, 2016).
Em razão da especificidade das áreas fronteiriças, e por estas se
caracterizarem como regiões estratégicas para o controle de agravos, o
desenvolvimento de políticas e ações direcionadas ganham caráter crucial nos
programas de saúde de qualquer país ou bloco econômico multinacional
(BRUNIERA-OLIVEIRA et al., 2014).
Ampliando-se a visão crítica sobre a fronteira, aqui abordada entre Brasil e
Bolívia, verifica-se, nas cidades de Corumbá e Ladário, que a mobilidade e a
dinâmica compartilham atividades do cotidiano das populações, devido à constância
e facilidade de comercialização de produtos alimentícios e de consumo, do
deslocamento de famílias e animais, das trocas culturais, das relações sociais e do
acesso a atendimento médico (ARAÚJO et al., 2017).
20
Além disso, na Bolívia, os serviços de saúde públicos que integram o
chamado Sistema Nacional de Saúde (SNS) organizam os cuidados em saúde de
forma segmentária e desigual, já que os serviços gratuitos em saúde são destinados
apenas a grupos vulneráveis, como gestantes, crianças menores de cinco anos e
idosos acima de 60 anos, diferente do que ocorre no Brasil (FERREIRA et al., 2015).
Tal fato pode ser considerado o principal motivo da procura dos serviços de saúde
do Sistema Único de Saúde (SUS), nos municípios brasileiros, por pacientes de
origem boliviana.
Com a abertura dos mercados, o volume de comercialização de produtos
aumentou consideravelmente, além do aumento e garantia da livre circulação de
pessoas e serviços entre os países. Tal fato, associado ao desenvolvimento de
novas tecnologias de comunicações e transportes, resultaram em uma constante
mobilização de pessoas e bens entre países, em um período muito curto de tempo.
Tais redes e fluxos migratórios favorecem ao aparecimento de condições propícias à
transmissão de doenças, e, nesse contexto, as fronteiras dos países tornaram-se
substancialmente abertas à circulação e à entrada de doenças infecciosas
emergentes e reemergentes, assim como de seus vetores (BRUNIERA-OLIVEIRA et
al., 2014).
Fonseca (2011) destacou que essa região de fronteira é endêmica para
alguns agravos à saúde, destacando-se no, lado brasileiro, patologias como a
dengue, leishmaniose, raiva canina, hanseníase e tuberculose; enquanto no território
boliviano, acrescentando-se às doenças já listadas, há preocupação com ocorrência
de doença de Chagas, malária e febre amarela. O mesmo autor também citou a
existência de apenas dois acordos de cooperação para o desenvolvimento de ações
de vigilância em saúde nesta fronteira: um acordo formal para o controle da raiva
canina, mediado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS); e um acordo
informal, pactuado pelo Programa de combate à dengue na fronteira Brasil-Bolívia,
elaborado pela Prefeitura Municipal de Corumbá, para a implementação de ações
conjuntas entre os municípios fronteiriços; os demais agravos são monitorados
pontualmente pela vigilância epidemiológica brasileira.
Corumbá é o principal município articulador de um arranjo populacional
fronteiriço entre Brasil e Bolívia, com uma população urbana fronteiriça constituída
por Corumbá e o município vizinho de Ladário, no sítio brasileiro, somadas a de
Puerto Quijarro e o entorno de Puerto Suárez, no lado boliviano, perfazendo
21
aproximadamente 151 mil habitantes, e, destes, constituindo aproximadamente 28
mil bolivianos (IBGE, 2016).
Com o processo de integração econômica, associado a grande ocorrência
migratória de brasileiros em direção ao outro lado da fronteira, passou-se a exigir
uma política específica direcionada à garantia dos direitos à saúde nas regiões
fronteiriças. O sistema desigual e precário de atendimento à saúde incentiva o
estrangeiro a atravessar a fronteira em busca de melhores condições de vida, e,
assim, de forma indireta, pressiona o município a melhorar a qualidade do serviço
prestado aos estrangeiros e à sua própria população (FERREIRA et al., 2015).
Através do único hospital público da região, Corumbá realiza o atendimento,
por meio do SUS, não somente de sua população, mas também do município de
Ladário e de pessoas estrangeiras, com predomínio de pessoas provenientes do
país vizinho (aproximadamente 90% destes estrangeiros). Entre os anos de 2010 e
2011, foram atendidos 629 estrangeiros, sendo 563 bolivianos e 66 de outras
nacionalidades, correspondendo cerca de 89,5% dos atendimentos; nos anos de
2012 e 2013, foram 564 imigrantes, sendo 90,2% de bolivianos; em 2014, 92,2% dos
estrangeiros atendidos eram bolivianos, totalizando 205 estrangeiros; e em 2015,
159 estrangeiros foram atendidos, com cerca de 90,5% sendo de origem boliviana
(GALVÃO, 2016).
Diante da problemática observada em regiões de fronteira, o Ministério da
Saúde, através da Portaria nº 1.120/GM de 06 de julho de 2005, instituiu o Sistema
Integrado de Saúde das Fronteiras – SIS Fronteiras, com o objetivo de fornecer
recursos aos municípios fronteiriços, sobrecarregados pelo volume de atendimentos
à população itinerante (estrangeiros e brasileiros residentes no país vizinho),
fortalecendo assim os sistemas locais de saúde desses municípios (BRASIL, 2005).
Entretanto, o que se observou na prática foram dificuldades para a
implementação e execução do SIS Fronteiras, levando-se ao insucesso do
programa. Tamaki et al. (2008) relataram a complexidade da situação nos
municípios de fronteira do Mato Grosso do Sul, envolvendo questões de direitos
humanos, direito à saúde, relações internacionais, integração regional e
financiamento da saúde, dentre outros, concluindo que os problemas de saúde nos
municípios de fronteira só poderão encontrar um caminho técnico, legal e
consistente para a sua solução se essas questões forem colocadas e devidamente
22
equacionadas por todas as autoridades competentes e esferas de governo dos
países envolvidos.
É importante ressaltar que o aporte de recursos financeiros não caracteriza a
única condição necessária para garantir a saúde das populações fronteiriças. Seria
necessária a existência de um esforço conjunto entre os países envolvidos para
assegurar maior autonomia aos municípios fronteiriços na negociação de políticas
públicas e implantação de programas de saúde compartilhados entre Brasil e
Bolívia.
Com medidas de descentralização de decisões no âmbito federal, todo o
processo seria mais ágil e eficiente, favorecendo o cumprimento de acordos
bilaterais de cooperação técnica, científica e tecnológica (BRASIL, 2007), para
atender às demandas relacionadas à saúde ambiental, ao controle de endemias, à
saúde infantil e ao acesso a medicamentos.
2.4 Saúde Única (One Health)
A abordagem da saúde em área de fronteira reforça um conceito atual como
ferramenta de abordagem em epidemiologia: a Saúde Única (One Health).
A Saúde Única abrange a interface da tríade ecossistema-animal-homem,
paradigma que engloba não somente algumas doenças infecciosas e zoonóticas
importantes, sendo determinada por um continuum abrangente, inclusivo e
interdependente de causa e efeito, em ecossistemas, populações humanas e
animais. Envolve também questões de segurança alimentar, biodiversidade,
prosperidade econômica e bem-estar emocional e mental, refletindo uma atividade
multidisciplinar e multisetorial (EVANS e LEIGHTON, 2014).
Bidaisee e Macpherson (2014) mostraram a interrrelação entre a Saúde Única
e zoonoses, evidenciando as vantagens e benefícios dessa abordagem na redução
de doenças zoonóticas, em países desenvolvidos, onde a aceitação e a prática
desse conceito de saúde vem crescendo rapidamente nos útlimos anos,
promovendo impactos significativos no conrtrole de doenças infecto-contagiosas.
Destoumieux-Garzón et al (2018) ressaltaram que a maior barreira para o
desenvolvimento da Saúde Única seria a lacuna de comunicação existente entre a
Medicina Humana, a Medicina Veterinária e as Ciências Ecológicas, Evolutivas e
Ambientais, reforçando assim a necessidade de abordagens e ações integradas
23
transdisciplinares, necessárias para um melhor entendimento das doenças
infectocontagiosas emergentes e reemergentes, assim como na criação de
estratégias de controle que acarretem impactos na saúde pública.
2.5 Esporotricose
2.5.1 Etiologia
Sporothrix schenckii é um fungo caracteristicamente termodimórfico, já que
ele assume uma morfologia diferente de acordo com as condições de temperatura
disponíveis para o seu desenvolvimento, assumindo uma configuração micelial em
temperatura ambiente (a 25ºC), sendo encontrado no solo ou em vegetais na forma
saprófita; já em sua forma parasitária ou em meio de cultura a 37ºC, ele se torna
leveduriforme (TEIXEIRA et al., 2016).
O S. schenckii pode ser encontrado em ambientes úmidos e quentes, como
no solo, em plantas e cascas de árvores, em vegetais e nos materiais orgânicos em
decomposição (MONTEIRO et al., 2008). De Bièvre e Mariat (1978) realizaram um
estudo comparativo entre o complexo S. schenckii e os Ascomicetas pertencentes
ao gênero Ceratocystis, demonstrando que ambos foram frequentemente isolados
dos mesmos fragmentos de plantas, como o pinheiro ou o eucalipto.
Estudos filogenéticos definiram diferentes espécies de Sporothrix,
classificadas em um clado ambiental denominado complexo Sporothrix mexicana e
um clado patogênico contendo as espécies S. schenckii, S. brasiliensis, S. globosa e
S. lurei. O S. schenckii e o S. brasiliensis estão associados à esporotricose de
caráter zoonótico com manifestações patogênicas distintas (MARIMON et al., 2007).
O conhecimento da existência de fatores de virulência auxilia na
compreensão da patogenia e no mecanismo de resposta do hospedeiro frente à
infecção. Mario (2015) afirmou que alguns fatores estão associados à infecção, na
medida em que propicia a invasão e instalação do fungo no tecido hospedeiro,
interfere na resposta imune e favorece sua transição para a forma leveduriforme,
processo esse que dura aproximadamente 13 dias. A mesma autora descreve como
fatores a presença de enzimas extra-celulares, a termotolerância, a composição da
parede celular e a presença de grânulos de melanina na célula fúngica, este último
representando um dos principais fatores de virulência, interferindo desde a
24
suscetibilidade aos antifúngicos, o que compromete o tratamento; e ainda no
incremento da virulência, repercutindo no estresse oxidativo causado nesta micose.
Rodrigues et al. (2014) detectaram a presença das espécies S. schenckii, S.
brasiliensis, S. globosa e S. mexicana em território brasileiro como agentes da
esporotricose humana e felina. Observaram alta frequência da espécie S.
brasiliensis em felinos, em localidades com epidemias da doença nesses animais.
Sendo assim, os felinos atuariam como responsáveis pela prevalência desta espécie
em casos de esporotricose humana nos estados do Rio de Janeiro e Rio Grande do
Sul. Nos demais estados avaliados pelo estudo, onde não houve surtos de
esporotricose felina, ocorreu o predomínio da espécie S. schenckii em humanos,
indicando outras fontes de aquisição da micose.
2.5.2 Aspectos históricos e epidemiologia
O primeiro caso em humanos descrito na literatura ocorreu em 1898, nos
Estados Unidos da América, descrito por Benjamin Schenck, que isolou o fungo e
classificou-o como Sporotrichum. Posteriormente o patógeno foi nominado por
Hoktoen e Perkis em 1900 como S. schenckii, a partir do relato de caso clínico
semelhante em uma criança (SILVA, 2010).
No Brasil, o primeiro caso de esporotricose foi descrito em 1907 por Lutz e
Splendore. Em 1998, um surto local de transmissão de esporotricose, disseminada
por gatos domésticos, foi reportado na cidade do Rio de Janeiro, contabilizando
nove casos em humanos, seis desses com história de contato prévio com felinos
portando lesões cutâneas. O surto tomou grandes proporções, e em 2009 foram
contabilizados 2.200 casos humanos e 3.244 casos felinos diagnosticados
(BARROS et al., 2010). O aumento no número de casos na época foi atribuído à
transmissão por gatos (domiciliados ou errantes), caracterizando uma epidemia, ou
mesmo, uma hiperendemia de esporotricose (FREITAS et al., 2010).
O fungo apresenta distribuição geográfica universal, predominando em países
com climas temperados, como nos Estados Unidos e Japão, em regiões subtropicais
da África do Sul, assim como em países tropicais e intertropicais da América Latina,
tais como Brasil, Colômbia, México, Peru, Venezuela, Uruguai e em alguns países
da América Central, encontrando-se de forma endêmica no Brasil e Peru
(ACKERMANN et al., 2017).
25
A Esporotricose não é um agravo de notificação compulsória no Brasil, sendo
notificado compulsoriamente apenas em algumas cidades onde previamente foram
identificados surtos e epidemias, tais como Rio de Janeiro-RJ, Guarulhos-SP e
Recife-PE, conforme determinação de resoluções municipais (BRASIL, 2017).
Na Bolívia, da mesma forma, a doença não é uma enfermidade
compulsoriamente notificada. Dados oficiais de acometimento da doença não são
disponíveis, entretanto a literatura mostra a ocorrência de casos isolados da doença
em humanos (AZOGUE, 1981; MICHELENA et al., 2009; CABRERA et al., 2010).
2.5.3 Fatores de risco e transmissão
A transmissão considerada clássica ocorre por meio da inoculação do fungo a
partir de lesões traumáticas, com material contaminado, na pele e no tecido
subcutâneo do indivíduo recém-infectado. De caráter ocupacional, a enfermidade
está relacionada a atividades ligadas ao cultivo e manuseio do solo, pois o contato
com plantas e solo é uma forma ambiental comum na contaminação em humanos e
animais.
A maioria das 51 espécies incluídas no gênero Sporothrix são fungos
ambientais não-patogênicos, entretanto os membros do complexo S. schenckii,
causadores da esporotricose humana e animal, são patógenos de mamíferos
altamente bem-sucedidos, em parte pela sua capacidade de mudança de um estilo
de vida saprófita a 25°C no ambiente, para uma célula de levedura parasitária a
temperaturas elevadas entre 35° a 37°C (GREMIÃO et al., 2017).
O gato doméstico é a principal espécie na transmissão zoonótica da
esporotricose, por ter elevada carga fúngica em suas lesões, além de possuir
hábitos que facilitam a inoculação do agente por meio de arranhaduras (CRUZ,
2013). Alternativamente, a infecção pode ocorrer durante a transmissão animal entre
gatos ou entre gatos e cães, principalmente associada a partir de arranhaduras ou
mordeduras de gatos infectados (GREMIÃO et al., 2017).
Schubach et al. (2002) demonstrou o potencial zoonótico de felinos em estudo
realizado na cidade do Rio de Janeiro, com a presença de Sporothrix em diferentes
espécimes clínicos coletados, tanto em gatos com esporotricose, como em animais
aparentemente saudáveis. O fungo já foi isolado a partir de secreção nasal, de saliva
e de material contido em unhas dos gatos, o que reforça a possibilidade de
26
transmissão por arranhadura ou mordedura, associado ao fato de que os felinos
apresentam o hábito de cavar buracos e afiar suas garras em troncos de árvores,
podendo carrear o patógeno nas unhas de forma assintomática (NELSON e
COUTO, 2006).
No meio silvestre, os tatus podem apresentar a infecção e atuar como
transmissores do fungo através da arranhadura, apesar do S. schenckii não ter sido
ainda isolado nessa espécie; já em alguns casos da doença relatados em humanos,
têm sido associados a transmissão por mosquitos, abelhas, cobras, cavalos, ratos,
cachorros e peixes (FREITAS et al., 2010). Os indivíduos que, em virtude da
profissão ou por hábitos de vida, lidam com situações de aumento do risco de
contato com o fungo na natureza, são os mais predispostos à infecção, tais como
floristas, jardineiros, fazendeiros, horticultores, mineiros, feirantes, veterinários e
tratadores de animais (SCHUBACH et al.,2001).
Os padrões epidemiológicos dessa enfermidade mudaram, seja pelo modo de
transmissão ou pela distribuição geográfica dos casos, que podem estar associados
à interferência de fatores ambientais, a um aumento da urbanização ou a
possibilidade de melhores métodos diagnósticos (BARROS et al., 2011).
Existem ainda diferenças relacionadas à distribuição, à virulência e a
manifestações clínicas da esporotricose, sugerindo o envolvimento de várias
espécies de Sporothrix. O S. brasiliensis, por exemplo, é a espécie mais virulenta e
predominante em gatos, nas regiões Sul e Sudeste do Brasil (RODRIGUES et al.,
2014).
2.5.4 Formas clínicas diagnósticas
Nos humanos, as formas clínicas da esporotricose são identificadas de
acordo com a disposição das lesões, sendo encontradas predominantemente sob a
forma de nódulos ou ulcerações, podendo então ser classificadas nas variantes:
cutânea fixa ou localizada, cutâneo-linfática, cutânea disseminada, mucosa e extra-
cutânea (ou sistêmica). Estas costumam ser restritas à pele, tecido celular
subcutâneo e vasos linfáticos adjacentes, mas, em raras ocasiões, podem
disseminar-se para outros órgãos. Podem ainda ter apresentação primariamente
sistêmica, resultante da ocorrência de inalação de esporos, principalmente em
pacientes imunodeprimidos (BARROS et al., 2010).
27
Na Figura 1, visualiza-se o aspecto de duas das principais formas clínicas da
esporotricose em humanos.
Figura 1. Lesões cutâneas de apresentação da esporotricose em humanos: 1a – forma cutânea fixa, com lesão exulcerada e recoberta com crosta em região cubital direita; 1b – forma cutâneo-linfática, mostrando ferida exulcerada e recoberta por crosta hemática, próxima ao tornozelo esquerdo (1b.I), associado à típica linfadenomegalia “em cordão” (1b.II).
Fonte: Imagens cedidas por Dra. Flávia Dutra.
Já nos felinos, a mesma classificação é difícil de ser aplicada, em virtude da
frequência de acometimento de mais de uma forma clínica simultaneamente. No
entanto, as formas clínicas cutâneas, fixa ou disseminada, são as mais frequentes,
com apresentação das lesões sendo habitualmente encontradas no focinho, em
regiões peri-oculares, na cauda e nos membros posteriores dos animais, por serem
estes os locais mais afetados durantes as brigas (BAZZI, 2015).
A Figura 2 ilustra o aspecto da apresentação clínica das lesões acometendo
felinos com suspeita da doença.
28
Figura 2. Lesões ulceradas em felinos, forma cutânea disseminada, em locais mais incidentes: 2a -
focinho, 2b - membro posterior.Fonte: Do autor.
2.5.5 Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico complementar laboratorial inclui diversos métodos, como os de
citologia, cultura fúngica, histopatologia, provas sorológicas, testes intradérmicos,
inoculação do fungo em animais e Reação em Cadeia da Polimerase (PCR).
Entretanto, o isolamento de Sporothrix spp. em cultura, a partir de espécimes
clínicos como exsudato, escarro ou raspado da lesão é o padrão-ouro para o
diagnóstico da doença (LARSSON, 2011).
2.5.6 Tratamento
O Itraconazol é o fármaco antifúngico de eleição para o tratamento da
esporotricose cutânea, e pode ser associado ao uso de Iodeto de Potássio
(BARROS et al., 2004).
Ackermann et al. (2017) citaram outras modalidades de tratamento, que
incluem a Anfotericina B, reservado para os casos disseminados da doença, assim
como o uso da termoterapia local. Os autores também destacaram que a resolução
espontânea sem tratamento específico é possível, entretanto pouco comum.
29
2.5.7 Profilaxia e controle da doença
Medidas de controle e profilaxia da doença podem ser adotadas para evitar a
contaminação com o agente causador, tais como: uso de luvas e roupas de mangas
longas para o manuseio de plantas ou outros materiais que possam facilitar a
exposição ao fungo; uso de calçados em trabalhos rurais (BARROS et al., 2011);
assim como encaminhamento de indivíduos e animais com lesões suspeitas de
esporotricose a serviços de referência em dermatologia e veterinária.
No caso da esporotricose zoonótica, medidas podem igualmente ser
instituídas, sejam relacionadas ao tratamento dos animais doentes, e, quando
possível, o isolamento destes até a cicatrização das lesões; à castração dos gatos,
para diminuir suas visitas às ruas e promover uma redução do número de animais
errantes; cremação dos animais mortos com diagnóstico de esporotricose, em locais
apropriados, para evitar que o fungo se mantenha no ambiente e se perpetue na
natureza; descontaminação das instalações que abrigavam animais doentes com
hipoclorito de sódio; conscientização da população contra condutas de abandono de
animais doentes e de descarte inapropriado das carcaças dos óbitos com a doença;
esclarecimento aos proprietários de animais acerca da doença, dos modos de
transmissão, do diagnóstico e de medidas de profilaxia (SCHUBACH et al., 2001;
BARROS et al., 2011).
30
3 OBJETIVOS
3.1 Geral:
Investigar a ocorrência de casos de esporotricose em felinos e humanos nos
municípios de Corumbá e Ladário, MS, com a finalidade de descrever um
perfil epidemiológico da doença na região estudada.
3.2 Específicos:
Fazer a busca retrospectiva e ativa dos casos de esporotricose em felinos;
Realizar o cálculo das taxas de ocorrência da doença em felinos;
Caracterizar a distribuição espacial e temporal dos casos detectados em
felinos da região em estudo, e descrever as características epidemiológicas
e clínicas dos animais doentes, estratificando conforme idade, sexo,
implementação de tratamento e evolução dos casos;
Fazer uma avaliação crítica a partir do conhecimento da situação
epidemiológica dessa enfermidade, colaborando para uma melhor qualidade
de atenção à saúde nesses municípios.
31
4 METODOLOGIA
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo de delineamento observacional e retrospectivo, a partir
da verificação de prontuários veterinários de animais com diagnóstico clínico e/ou
laboratorial de esporotricose, nos municípios de Corumbá e Ladário (Figura 3).
Figura 3. Mapa mostrando os países da América do Sul, o Brasil, e, em evidência, o Estado de Mato Grosso do Sul, com destaque para os municípios de Corumbá e Ladário.
Fonte: Do autor.
Corumbá é uma das cidades mais antigas do estado e está localizada em
faixa de fronteira, apresentando relação territorial com Ladário, à leste, no lado
brasileiro; e com o distrito de Puerto Quijarro, pertencente à província de Germán
Busch, no departamento de Santa Cruz de la Sierra, a oeste, assim como
proximidade regional com o distrito de Puerto Suárez, ambos no lado boliviano
(ESPÍRITO SANTO et al., 2017), como podemos visualizar na Figura 4.
32
Figura 4. Imagem geoespacial, mostrando a configuração de aglomerados populacionais dos municípios (destaque em círculos), na fronteira Brasil-Bolívia. Círculos em destaque na Bolívia: vermelho - Puerto Suarez, amarelo - Puerto Quijarro; no Brasil: branco - Corumbá, azul – Ladário; linha preta: limite municipal de Ladário; linha verde: limite internacional Brasil-Bolívia.
Fonte: Do autor.
4.2 Coleta de dados
Foram contatados 15 profissionais médicos veterinários, totalizando 83% do
total de profissionais atuantes, que realizam atendimentos de animais de pequeno
porte em clínicas veterinárias privadas e/ou em domicílios, bem como os
profissionais que prestam serviço a órgãos municipais responsáveis pela vigilância
epidemiológica de zoonoses nos dois municípios estudados: Centro de Controle de
Zoonoses (CCZ) de Corumbá e Núcleo Controle de Zoonoses (NCZ) de Ladário.
Tais profissionais disponibilizaram dados relativos a atendimentos de casos
da doença em felinos e cães, desde o ano de 2011 e até o mês de julho de 2018.
Tais dados fazem referência a informações relativas ao endereço do proprietário ou
localizador do animal; idade, espécie e sexo do animal; métodos de diagnóstico da
33
doença; tratamento, quando ofertado; e evolução clínica do animal com desfecho,
quando disponível.
A coleta de dados foi realizada durante o período de junho de 2017 a julho de
2018, realizando-se mediante prévia concordância por termos de consentimento,
pelos órgãos públicos competentes (Secretarias Municipais de Saúde, CCZ e NCZ
dos municípios envolvidos), pelas clínicas veterinárias e médicas privadas, e pelos
profissionais veterinários envolvidos no atendimento de animais de pequeno porte
em domicílio, por intermédio de concordância com Termo de Consentimento
Esclarecido (Apêndices A e B).
Para verificar a ocorrência da esporotricose em humanos, foram contatados
02 médicos dermatologistas, totalizando 50% dos profissionais atuantes em ambos
os municípios, seguindo os mesmos critérios investigativos e procedimentos
anteriormente descritos para os casos em animais.
Os critérios diagnósticos empregados para considerar um caso com
esporotricose, seja em animais ou humanos, foram: (I) diagnóstico clínico, a partir da
verificação de lesões suspeitas; e/ou (II) diagnóstico laboratorial, a partir da coleta
de secreção corpórea para pesquisa de fungos em meio de cultura ou biópsia de
lesão; ambos realizados por médico veterinário ou dermatologista. Ressalta-se que
essas informações foram consideradas como critérios de inclusão quando
estritamente relatadas nos prontuários médicos e veterinários coletados.
4.3 Localização dos casos
Após concluída a coleta dos dados, o trabalho foi realizado em três etapas
seguintes: (I) construção do banco de dados em planilhas, (II) localização das
coordenadas dos casos por intermédio do aplicativo Google Maps e (III) busca de
coordenadas in loco com GPS (Global Positioning System).
Corumbá é um município com grande extensão territorial, sendo dividido em
07 zonas distritais, (Figura 5), com maior concentração populacional situado no
distrito de mesmo nome, onde está localizada sua sede municipal (PREFEITURA
MUNICIPAL DE CORUMBÁ, 2015).
34
Figura 5. Mapa do município de Corumbá, subdividido em distritos. Fonte: Adaptado de Corumbá, Prefeitura Municipal.
O distrito de Corumbá, área com maior urbanização neste município,
encontra-se subdividido em 23 bairros (Figura 6), agrupados na região central
(Centro, Arthur Marinho, Beira Rio, Borrowisk, Cervejaria, Dom Bosco, Generoso e
Universitário), na região oeste (Aeroporto, Jardim dos Estados, Nossa Senhora de
Fátima e Popular Nova), na região leste (Centro América, Cristo Redentor, Industrial,
Maria Leite, Padre Ernesto Sassida, Popular Velha e Previsul) e região sul (Guarani,
Guatós, Nova Corumbá e Pantanal).
Nota-se que a área territorial do município de Ladário, com menor extensão,
encontra-se numa disposição de inserção em relação ao território de Corumbá, com
proximidade à sua área urbana e de maior concentração populacional.
Durante o processo de localização dos casos, realizou-se uma padronização
dos endereços identificados, buscando corrigir erros frequentes, incluindo os
ortográficos, padronizando componentes relacionados aos tipos dos logradouros
(avenida, rua, alameda) e títulos (Presidente, Professor, Almirante), eliminando,
assim, uma maior quantidade de erros possíveis e aumentando a quantidade de
endereços passíveis de localização automaticamente.
35
Figura 6. Imagem geoespacial do distrito de Corumbá, com delimitação de regiões (roxo - central, laranja -
oeste, azul - leste, e vermelho - sul) e bairros.
Fonte: Adaptado de Prefeitura Municipal de Corumbá.
Endereços eventualmente sem descrição de número foram localizados a partir dos
pontos médios dos referidos logradouros, para evitar maiores perdas de dados
epidemiológicos. Quando não contido na pesquisa do aplicativo, o endereço foi
considerado como perda primária.
36
Após identificadas as perdas primárias, os endereços não localizados pelo
aplicativo foram submetidos a uma abordagem adicional de localização, através de
pesquisa por intervenção manual com uso de aparelho de GPS (modelo Etrex
Garmin®). Ainda assim, os casos de endereços não identificados por busca
presencial foram, então, considerados como perdas definitivas. É importante
ressaltar que tais perdas definitivas foram excluídas apenas da etapa de análise
geoespacial, no nível de processamento dos logradouros localizados, sendo estes
endereços incluídos quantitativamente nas análises estatísticas com outras variáveis
estudadas (distribuição temporal dos casos, taxas de ocorrência, características dos
animais acometidos, dentre outros).
Concluída a localização das coordenadas, todas estas foram lançadas em um
software livre de Sistema de Informações Geográficas (SIG) denominado QGIS
(Quantum Geographic Information Systems), versão 3.4.2, que permitiu a
visualização e análise de dados localizados dos casos de esporotricose.
4.4 Amostragem de casos suspeitos para pesquisa do fungo
Alguns casos de animais suspeitos de esporotricose, entregues para
eutanásia ao CCZ de Corumbá foram amostrados aleatoriamente (n=18),
representando em torno de 14% dos 129 animais encaminhados a este órgão
durante o período de coleta de dados.
Os animais selecionados foram submetidos à procedimento de coleta de
material biológico, por meio de suabe de secreção de lesões ulceradas, como
podemos visualizar na Figura 7. O material foi semeado em meio de cultura ágar-
Saboreaud dextrose, incubados a 25ºC, durante 10 a 14 dias (SOUZA et al., 2006),
e encaminhado para diagnóstico microbiológico, no laboratório de Microbiologia da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FAMEZ) da Universidade Federal
de Mato Grosso do Sul (UFMS), na cidade de Campo Grande.
37
Figura 7. Coleta de material biológico nos felinos com suspeita clínica de esporotricose, por meio de
suabe de lesões ulceradas: 7a – membro anterior, 7b – focinho.
Fonte: Do autor.
4.5 Análise estatística
Os resultados das fichas de atendimento foram avaliados por meio de
estatística descritiva para a exposição das frequências das variáveis espaço e tempo
de ocorrência da doença em animais e humanos nos municípios estudados,
complementando-se com a realização de análise geoespacial de distribuição dos
casos em felinos com endereços localizados (FERREIRA et al., 2018).
A seguir, foi realizado o teste de Correlação Linear de Pearson, como uma
medida de associação linear entre variáveis (GARSON, 2009; FILHO e JÚNIOR,
2009), utilizando-se duas variáveis: (I) número de habitantes por bairro nos
municípios de Corumbá e Ladário, a partir de dados do Censo Demográfico 2010
(IBGE, 2010), caracterizado como variável independente; e (II) número de casos
registrados de esporotricose nos dois municípios estudados (variável dependente),
nos anos de 2017 e 2018, anos com maior quantitativo de casos diagnosticados. A
interpretação varia de -1 a 1, onde o sinal indica a direção da relação; quando o
valor de “r” for 1 ou -1, tem-se uma correlação linear perfeita; e quando for zero, não
existe correlação linear. O sinal negativo significa uma relação inversa entre as duas
variáveis como, por exemplo, quando uma aumenta, a outra diminui (HAIR et al.,
2005)
A classificação de resultados da Correlação Linear de Pearson foi utilizada
conforme especificado por Dancey e Reidy (2005), podendo ser classificada como
fraca, quando o valor de “r” corresponder entre os valores de 0,10 a 0,30; moderada,
quando estiver entre 0,40 a 0,60; e forte, quando for entre 0,70 a 1.
Realizou-se a aplicação do método de Análise de Regressão de Mínimos
Quadrados, uma estimativa por meio de modelo econométrico de regressão, com a
38
finalidade de se estimar a tendência de ocorrência da doença em caso de mudanças
no número total de habitantes. A seguir, obteve-se a equação de regressão,
responsável por expressar uma relação entre dada variável dependente (x) e dada
variável independente (y). A partir desta relação, é possível, com base nos modelos
de regressão, estimar variações da variável dependente em função de variações na
variável independente (y) (HILL et al., 2003).
A partir da Análise de Regressão de Mínimos Quadrados, o melhor modelo de
regressão é o de Regressão de Mínimos Quadrados - Modelo Linear, uma vez que,
o melhor estimador será aquele que tenha a menor soma dos quadrados dos erros,
neste caso, o modelo linear.
Realizou-se análise de agrupamento (clusters) nos dados estratificados
conforme a localização por bairros dos casos de esporotricose, classificando os
objetos da amostragem em grupos homogêneos (SEIDEL et al., 2008, SALUME et
al., 2016).
Aplicou-se ainda estatística descritiva para a exposição das frequências dos
dados relativos às características dos animais acometidos, tais como espécie, sexo,
idade ocorrência ou ausência de castração, tratamento e evolução dos casos. Uma
metodologia semelhante foi realizada para as informações coletadas dos casos
ocorridos em humanos.
Uma estimativa da doença nos animais na região pôde ser feita a partir da
verificação da taxa de ocorrência de esporotricose em felinos, que em nosso estudo
foi calculado pelo número de animais registrados com suspeita ou com diagnóstico
laboratorial confirmatório de esporotricose felina, em razão da estimativa do número
total de felinos existentes nos municípios, obtida a partir do número de animais
vacinados pelo órgão público de vigilância de zoonoses (CCZ).
Foram verificadas as taxas de ocorrência da doença, conforme ano e
localidade (por bairros) de ocorrência, em Corumbá, a partir de dados provenientes
de série histórica do quantitativo de animais vacinados na área urbana durante os
anos de 2015 ao mês de julho de 2018 (CORUMBÁ, 2018), conforme podemos
observar na Tabela 1. As taxas de ocorrência foram calculadas apenas em relação à
área urbanizada do município.
As informações referentes ao número de animais vacinados por clínicas
veterinárias privadas dos dois municípios não foram disponibilizadas durante o
período de coleta de dados nestes locais visitados.
39
Tabela 1. Vacinação antirrábica em felinos nos bairros do município de Corumbá, MS, durante os anos de 2015 a 2018 (1º semestre).
BAIRROS / ANOS 2015 2016 2017 2018Aeroporto 406 360 430 188Arthur Marinho 86 181 152 74Beira-Rio 56 36 61 23Centro 911 943 933 386Centro-América 290 339 168 101Cervejaria 68 105 101 48Cristo Redentor 949 994 967 384Dom Bosco 219 269 276 23Generoso 129 170 126 64Guarani 119 132 149 80Guatós 465 410 419 205Industrial 22 20 240 10Jardim dos Estados 464 451 456 166Maria Leite 521 665 468 291Nª Srª Fátima 164 195 154 69Nova Corumbá 672 677 793 305Popular Nova 392 347 269 124Popular Velha 740 690 715 300Previsul 148 130 63 39Universitário 318 288 441 133TOTAL 7139 7402 7381 3013
Fonte: Centro de Controle de Zoonoses de Corumbá, MS, 2018
Adicionalmente, foi feita uma busca em dados oficiais e na literatura
especializada acerca da ocorrência da doença na Bolívia, no intuito de identificar
casos suspeitos ou confirmados de esporotricose em humanos ou animais.
O método para o desenvolvimento das análises estatísticas foi realizado a
partir da utilização do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).
40
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 15 médicos veterinários visitados durante o período de coleta de dados,
oito forneceram informações sobre os animais identificados com esporotricose (seis
profissionais autônomos e dois atuantes em órgãos governamentais); e cinco
citaram que, mesmo tendo realizado atendimento de casos suspeitos da doença,
não possuíam registros detalhados dos atendimentos realizados ou, por algum
motivo, apresentaram perdas de tais informações, casos estes que foram excluídos
de nossa análise. Verificou-se que as informações contidas nos prontuários de
atendimentos médico-veterinários e nas fichas de notificação dos centros de
zoonoses eram frequentemente incompletas ou ausentes, dificultando a construção
de um banco de dados para estudos epidemiológicos.
O médico veterinário tem atuação relevante na saúde pública e vigilância
epidemiológica, principalmente na detecção, prevenção e controle de zoonoses, pois
possui capacidade técnica de avaliar o processo e suas inter-relações. Carvalho et
al. (2017) descreveram a importância deste profissional na ação de promover a
educação em saúde, atuando como um importante elo entre a saúde animal e a
humana. Ressaltaram a importância das disciplinas curriculares direcionadas à
prevenção de zoonoses e ao controle e erradicação de doenças infectocontagiosas,
bem como a higiene e inspeção de alimentos de origem animal.
Nota-se a importância em reforçar nos diferentes setores de atuação
profissional, a necessidade de implantar protocolos padronizados para coleta de
informações sobre o atendimento à saúde animal, facilitando, quando necessário, a
obtenção de dados para estudos que possam colaborar, inclusive, à saúde pública.
Foram identificados 315 casos registrados de esporotricose em animais (cães
e gatos), seja com diagnóstico clínico, a partir da detecção de lesões suspeitas da
doença, ou com confirmação diagnóstica por meio de exames laboratoriais (citologia
e isolamento microbiológico). Observou-se que os órgãos de vigilância
epidemiológica (CCZ e NCZ), assim como a maior parcela dos profissionais
veterinários realizam o diagnóstico a partir de dados clínicos dos atendimentos
realizados, restando apenas para poucos profissionais (n=2) a realização de
confirmação diagnóstica por meio de exames laboratoriais, a partir do
encaminhamento de amostras de espécimes coletadas para laboratórios de
referência localizados fora dos municípios em estudo.
41
Do total de animais descritos, 121 destes (38,4%) apresentaram informações
insuficientes sobre os casos, com dados restritos ou incompletos, principalmente em
relação a localização dos animais. Destes, 108 (89,0%) não apresentaram nenhuma
informação, observando-se que todos esses casos foram de animais recebidos pelo
NCZ de Ladário, destinados a eutanásia. Tal fato inviabiliza parcial ou totalmente o
processo de atendimento aos agravos à saúde e o entendimento da real situação
epidemiológica desta zoonose, comprometendo negativamente o desempenho da
sua missão junto à saúde pública.
O Ministério da Saúde, em publicação técnica destinada a órgãos de controle
de zoonoses, já destacou a importância de uma eficiente coleta de dados
epidemiológicos em saúde pública, enfatizando que uma coleta irregular e sua má-
documentação interferem diretamente no bom desempenho da programação e
atuação dos órgãos de vigilância, tendo em vista o conceito de que os CCZ e NCZ
são unidades de saúde pública com atribuições destinadas à prevenção e controle
das zoonoses, a partir do desenvolvimento de sistemas de vigilância sanitária,
epidemiológica e ambiental em saúde, por meio do controle de populações de
animais domésticos, sinantrópicos e vetores, além do importante papel de educação
sanitária para a comunidade, inclusive para os profissionais que atuam na área de
saúde (BRASIL, 2007).
A partir dos 194 casos (61,6%) com informações pertinentes aos respectivos
endereços, foi realizada a localização dos casos por meio do aplicativo Google
Maps. Observou-se que 12 destes casos (6,19%) não foram localizados pelo
aplicativo, caracterizando-se como perdas primárias. Sendo assim, as coordenadas
foram coletadas, posteriormente, in loco, restando ao final, dois logradouros não
localizados (1,0%) e classificados como perdas definitivas (Figura 8).
A localização presencial, casa a casa, mostrou-se eficaz para um maior
aproveitamento dos endereços não identificados pelo aplicativo on line, justificando a
construção de um melhor banco de dados, entretanto, essa estratégia implicou em
maior custo e tempo para sua realização. Houve grande dificuldade na localização
de alguns logradouros, pelo fato de algumas residências não apresentarem
numeração ou uma sequência ordenada.
Silveira et al. (2017) discutiram situações e dificuldades para a realização de
georreferenciamento, dentre elas destacaram a qualidade dos dados coletados, a
falta de Sistemas de Informações Geográficas (SIG) municipais estruturados, a
42
carência de bases cartográficas digitais e cadastros oficiais de endereços, além da
complexidade da infraestrutura urbana, principalmente em áreas com ocupações
irregulares e favelas, onde é comum a não-padronização dos endereços.
Figura 8. Fluxograma mostrando validação dos dados coletados de casos de esporotricose para
localização dos respectivos endereços, em Corumbá, MS.Fonte: Do autor.
Em virtude da semelhança com as situações encontradas no presente estudo,
entende-se que a estruturação cartográfica e do SIG desses municípios, assim como
a melhoria na coleta e documentação de informações dos casos identificados
proporcionaria agilidade aos estudos epidemiológicos e à tomada de decisões para
intervenção em programas de saúde.
As coordenadas identificadas dos 182 casos foram registradas no software
QGIS para obtenção de informações geográficas, visualização e análise dos dados
(Figura 9). Optou-se por selecionar apenas os casos localizados primariamente pelo
aplicativo Google Maps, utilizando-se somente uma metodologia de obtenção de
coordenadas, a fim de minimizar a possibilidade de viés.
Casos Detectados: n=315
Dados incluídos: n=194
Perdas primárias:n=12
Perdas definitivas:n=02
Exclusão por dados insuficientes:
n=121
43
Figura 9. Imagem geoespacial dos casos de esporotricose identificados nos municípios de Corumbá e Ladário, MS, entre os anos de 2011 a 2018. Destaque para: linha vermelha: limite internacional Brasil-Bolívia; linha azul: limite intermunicipal Corumbá-Ladário.
Fonte: Do autor.
Na Figura 9, cada círculo amarelo corresponde a um endereço com
coordenada geográfica localizada, podendo cada ponto estar relacionado a
presença de um ou mais animais detectados. Reforça-se que o número de casos
destacados na representação gráfica poderia ser maior e mais fidedigno à realidade
dos municípios estudados, se o registro de informações fosse realizado
adequadamente.
A imagem sugere que os casos detectados estão presentes em áreas
urbanizadas, e que alguns acidentes geográficos (áreas de morros) possam atuar
como barreiras geográficas à disseminação do fungo bem como de seus
veiculadores (felinos), limitando a propagação de novos casos da doença
Barros et al. (2010), em seu estudo referente à situação epidemiológica de
casos humanos de esporotricose em área metropolitana do Rio de Janeiro,
revelaram fatores ambientais favoráveis ao crescimento do S. schenckii, tais como
presença de plantas diversas, áreas de terra e material de construção e entulho nos
quintais. Situação semelhante pode ser observada em Corumbá e Ladário, o que
44
reforça a hipótese de manutenção do agente em ambiente favorável à sua
adaptação.
Em Corumbá, os bairros onde houve maior concentração de casos de
esporotricose foram: Centro, Popular Velha e Nova Corumbá (Figura 10). O Centro
teve uma população declarada de 18.400 habitantes; e Nova Corumbá com 7.900 e
estão entre os bairros mais populosos da cidade (IBGE, 2010).
Após o desenvolvimento da aplicação do teste de Correlação Linear de
Pearson, para observar a associação entre o tamanho da população estudada (por
habitantes), a frequência de ocorrência de casos detectados e a localização, obteve-
se o valor do coeficiente igual a 0,75, com nível de significância de p = 0,05,
evidenciando uma forte correlação (DANCEY e REIDY, 2005), reforçando a hipótese
de que há um maior número de casos nos bairros onde há um maior contingente
populacional. O coeficiente de determinação, que mede o ajustamento do modelo, é
de 0,57, ou seja, 57% da variável dependente (casos de infecção) pode ser
explicada pela variável independente (tamanho da população no bairro).
O aumento da população humana nas zonas urbanas foi acompanhado por
um aumento da população de gatos, visto que estes passaram a ter acesso a fontes
antropogênicas de alimento, promovendo atualmente um aumento de populações de
gatos que vivem nas ruas, em zonas urbanas ou nas suas periferias, numa estreita
relação entre esses animais e as habitações humanas (GUERRA, 2016).
O conceito de área de vida dos felinos também deve ser levado em
consideração na disseminação da esporotricose nesses municípios. O conhecimento
da distribuição geoespacial e do uso do espaço por esses animais faz-se
necessário, visto que estes podem atuar como potenciais veiculadores de patógenos
e colaborar para a disseminação de doenças entre os animais e de zoonoses
(RAMOS, 2015).
Guerra (2016) citou que a área do território dos felinos pode variar segundo o
seu sexo, com estimativa de até 2 km2 nas fêmeas, e de até 10 km2 nos machos, em
animais não esterilizados; em média, o território dos machos é 3,5 vezes maior que
o das fêmeas, podendo mesmo o território ser expandido em períodos de
acasalamento. Ressalta-se que a castração dos animais reduz a sua área de vida,
reforçando que esta seria uma prática positiva no controle de doenças e
manutenção da saúde animal e humana.
45
AeroportoCentro
Centro Améric
a
Cristo Redentor
Dom Bosco
Guatós
Guarani
Industrial
Jardim dos E
stados
Maria Le
ite
Nossa Senhora de F...
Nova Corumbá
Pantanal
Popular Nova
Popular Velha
Previsul
Universi
tário
Não referencia
do 0
5
10
15
20
25
30
35
40
10
35
14
108
1 1 2
6 6
20
23
1
9
31
1
14
2
Bairros
Núm
ero
de ca
sos
Figura 10. Número de casos suspeitos e confirmados de esporotricose entre os anos de 2011 a
2018, distribuídos por bairros, em Corumbá, MS.Fonte: Do autor.
Em Ladário, dos 121 casos detectados, apenas 12 possuíam informações
relativas aos endereços, 10 deles localizados no Centro e outros 02 nos bairros da
Cohab e Boa Esperança. Ressalta-se ainda que apenas 10 desses casos
apresentaram informações suficientes quanto à informação de seus logradouros, e,
por isso, realizou-se sua localização geográfica.
O teste de análise de regressão de mínimos quadrados, para estimar uma
tendência de ocorrência de novos casos com a mudança no número de habitantes,
resultou em 20 novos casos de esporotricose animal, caso haja uma variação de 10
mil habitantes.
A partir da análise de agrupamento (clusters), utilizando o método de Ward,
observou-se a formação de dois grupos, sendo um (I) com os bairros de maior
densidade populacional (Nova Corumbá, Popular Velha, Cristo Redentor e Centro);
e o segundo grupo (II) com os bairros com menor densidade populacional (Figura
11). O agrupamento de ocorrência de infecção relacionou-se ao número de
habitantes por bairro, corroborando os resultados da análise de correlação linear.
46
Figura 11. Dendograma formado a partir da distância euclidiana padronizada, relacionando o número de casos de esporotricose felina e número de habitantes em bairros, no município de Corumbá, MS, nos anos de 2017 e 2018. Destaque em vermelho para os bairros do grupo II e em azul para os bairros do grupo I.
Fonte: Do autor.
Na distribuição temporal dos casos de esporotricose (Figura 12), observou-se
um aumento do número de casos nos dois municípios a partir do ano de 2016
(n=12), e um crescimento acentuado nos anos de 2017 (n=146) e 2018 (n=147).
Destaca-se em relação à distribuição mensal dos casos, nos anos de 2017 e
2018, um comportamento semelhante durante os meses de janeiro a abril, com um
aumento no número de casos em maio de 2018 (Figura 13).
Apesar do registro de alguns casos de esporotricose felina, por clínicos
veterinários e pelo próprio CCZ, entre os anos de 2011 e 2015, a ocorrência da
doença só foi divulgada pela mídia em 2016. Em virtude das notícias
disponibilizadas na internet sobre os casos de esporotricose felina em Corumbá e
Ladário, o Conselho Regional de Medicina Veterinária do Mato Grosso do Sul
(CRMV-MS), disponibilizou orientações técnicas direcionadas aos médicos
veterinários e proprietários de animais (ARAÚJO et al., 2017).
47
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20180
20
40
60
80
100
120
140
160
1 0 1 4 412
146 147
Ano
Núm
ero
de ca
sos
Figura 12. Número de casos suspeitos e confirmados de esporotricose entre os anos de 2011 a 2018 (1º semestre), em Corumbá e Ladário, MS.
Fonte: Do autor.
O maior conhecimento sobre a doença pode ter refletido em um maior número
de casos registrados e verificou-se um comportamento sazonal na notificação dos
mesmos (Figura 13). Provavelmente, houve um período de tempo entre a ocorrência
da infecção no animal, o aparecimento dos sinais clínicos e o atendimento
veterinário ou a realização da eutanásia. Pereira et al. (2014) citaram que no Rio de
Janeiro esse prazo foi de aproximadamente 80 dias. Sendo assim, sugere-se que
em nosso estudo os períodos de maior transmissão possam ter ocorrido entre os
meses de janeiro e fevereiro, resultando maior número de notificações em março e
abril de 2017 e um aumento expressivo de casos em maio de 2018.
Os estados de São Paulo, Pernambuco e Rio Grande do Sul têm manifestado
a preocupação com a ocorrência e o aumento de casos suspeitos de esporotricose
(SÃO PAULO, 2015; PERNAMBUCO, 2018; CASTRO et al., 2017). O histórico
epidemiológico dessa enfermidade nesses estados é bastante semelhante ao
ocorrido em Corumbá e Ladário, no que se refere ao volume de casos e ao aumento
nos anos de 2016 e 2017. Resumidamente, as estratégias adotadas para abordar a
situação, considerada como surto da doença, foram: busca ativa de casos em
animais e humanos, diagnóstico laboratorial, tratamento e acompanhamento dos
casos com a colaboração dos proprietários e Organizações Não-Governamentais
(ONGs) de proteção animal, esterilização para controle populacional, inserção da
48
doença na lista de agravos de notificação compulsória, capacitação de profissionais
(públicos e autônomos) que atuam na área de saúde, e educação sanitária das
comunidades onde ocorreram os casos.
Essas medidas poderiam ser a base de atuação das autoridades em saúde
pública de Corumbá e Ladário, no combate à esporotricose, evitando a ocorrência
de um surto em maiores proporções, como o que vem sendo notificado no Rio de
Janeiro, onde os primeiros casos foram detectados a partir de 1998. No Rio de
Janeiro foram implantadas medidas de prevenção, controle e educação sanitária a
partir de 2011, e em 2013 a doença foi inserida na lista de agravos de notificação
compulsória. Apesar disso, esta zoonose é considerada negligenciada, com
notificação de mais de 1.000 casos/ano em humanos e ocorrência alarmante em
felinos (PEREIRA et al, 2014; RIO DE JANEIRO, 2018).
JANEIRO
FEVEREIRO
MARÇO ABRIL
MAIOJU
NHOJU
LHO
AGOSTO
SETEMBRO
OUTUBRO
NOVEMBRO
DEZEMBRO0
5
10
15
20
25
30
35
40
2011 2012 2013 20142015 2016 2017 2018
Figura 13. Distribuição mensal do número de casos suspeitos e confirmados de esporotricose animal, entre os anos de 2011 a 2018, em Corumbá e Ladário, MS.Fonte: Do autor.
O aumento da taxa de ocorrência em 2018, comparando-se aos anos
anteriores (Tabela 2), considerando como denominador o número de felinos
vacinados, pode sinalizar presença de surto ou epidemia da doença em felinos no
município de Corumbá, refletindo um maior risco à saúde humana.
49
Tabela 2. Taxa de ocorrência de esporotricose felina no município de Corumbá, MS, durante os anos de 2015 a 2018 (1º semestre).
Anos 2015 2016 2017 2018 (1º sem.)Casos de esporotricose felina 3 6 74 105Nº de felinos vacinados 7139 7402 7381 3013Taxa de ocorrência 0,04% 0,08% 1,00% 3,50%Fonte: Do autor.
Tendo como informação o número de casos georreferenciados e o número de
felinos vacinados contra raiva, foi possível estimar a taxa de ocorrência por
localidade, entre os anos de 2015 a 2018 (Tabela 3). Entretanto, foram suprimidos
desse cálculo os bairros que não dispunham de informações sobre vacinações, os
casos sem georreferenciamento e os bairros que não apresentaram registro de
casos da doença.
Tabela 3. Taxa de ocorrência de esporotricose felina em bairros do município de Corumbá, MS, durante os anos de 2015 a 2018 (1º semestre).
Taxa de ocorrência de esporotricose(nº de casos/nº felinos vacinados contra raiva)
BAIRROS / ANOS 2015 2016 2017 2018Aeroporto 0 0 1,86%
(8/430)1,06%(2/188)
Centro 0,22% (2/911)
0,21%(2/943)
0,32%(3/933)
6,99%(27/386)
Centro América 0 0 2,98%(5/168)
7,92%(8/101)
Cristo Redentor 0 0 0,21%(2/967)
2,08%(8/384)
Dom Bosco 0 0 1,45%(4/276)
17,39%(4/23)
Guarani 0 0 0,67%(1/149)
0
Guatós 0 0 0 0,49%(1/205)
Industrial 0 0 0,83%(2/240)
0
Jardim dos Estados 0 0 1,10%(5/456)
0,60%(1/166)
Maria Leite 0 0 0,43%(2/468)
0,69%(2/291)
Nª Srª de Fátima 0 0 7,14%(11/154)
13,04%(9/69)
Nova Corumbá 0 0,15%(1/677)
1,51%(12/793)
2,95%(9/305)
Popular Nova 0 0 1,12%(3/269)
4,84%(6/124)
Popular Velha 0 0,29%(2/690)
1,26%(9/715)
6,67%(20/300)
Previsul 0 0 0 2,56%(1/39)
Universitário 0,31%(1/318)
0,35%(1/288)
1,36%(6/441)
3,76%(5/133)
Fonte: Do autor.
50
Apesar de ser um cálculo estimado, observou-se que ao estratificar a taxa de
ocorrência de esporotricose por bairros, surgiu uma outra perspectiva de risco em
bairros que não se destacaram previamente, quando avaliados a partir do número
absoluto de casos de esporotricose. Os bairros Dom Bosco, Nossa Senhora de
Fátima, Centro América, Centro, Popular Velha e Popular Nova, apresentaram, em
ordem decrescente, as maiores proporções de casos em relação ao número de
felinos.
Sobrepondo os bairros com maior número de casos absolutos, com os bairros
que apresentaram as maiores taxas de ocorrência (Figura 14), surge uma área
hipotética de maior risco para a esporotricose felina no município de Corumbá,
constituída pelos bairros que apresentaram, simultaneamente, maior número de
casos e taxa de ocorrência (Centro, Centro América, Nossa Senhora de Fátima e
Popular Velha).
Figura 14. Mapa com a localização dos bairros de Corumbá, MS, que apresentaram isoladamente
maior número de casos (na cor verde) e maiores taxas de ocorrência (na cor vermelha) de esporotricose felina, e essas duas características ocorrendo simultaneamente (nas cores verde e vermelha), no período de 2015 a 2018 (1º semestre).
Fonte: Do autor.
Dos 315 casos identificados nesse trabalho, 98,4% (n=310) ocorreram em
felinos, e apenas em cinco cães foram notificados como suspeitos da doença. O
51
baixo número identificado em cães pode estar relacionado ao fato de a doença ser
considerada rara e ter baixo potencial zoonótico nessa espécie (BAZZI, 2015).
Em 159 casos (50,5%), não havia referência sobre a idade dos animais,
entretanto, houve uma concentração do número de casos na faixa etária de um a
cinco anos (Figura 15), somando 114 (73,1%) casos.
< 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10 0
5
10
15
20
25
30
9
2826
21 20 19
97
5
2
10
Idade em anos
Núm
ero
de ca
sos
Figura 15. Distribuição dos casos de esporotricose por idade do animal (em anos), em Corumbá e Ladário, MS.
Fonte: Do autor.
A informação sobre o sexo do animal estava disponível em 206 (65,4%)
casos, sendo 146 (70,9%) machos e 60 (29,1%) fêmeas, destacando-se que uma
pequena porcentagem desses eram castrados, 6,3% e 3,8% para machos e fêmeas,
respectivamente. Os resultados corroboram com Rossi et al. (2013) que relataram
uma maior predisposição da doença a afetar machos felinos não castrados, em
função destes apresentarem maior acesso extradomiciliar e pela facilidade de
envolverem-se em brigas por território ou por fêmeas durante os períodos
reprodutivos.
Houve confirmação laboratorial do diagnóstico em 21,3% (n=67) dos casos,
todos avaliados a partir da realização de microscopia com coloração de Gram e
cultura para pesquisa de fungo do gênero S. schenckii. A importância do diagnóstico
laboratorial para confirmação da doença está relacionada à implementação de
medidas eficazes de prevenção e controle da esporotricose para a saúde pública,
assim como de aplicação de terapêutica direcionada aos animais acometidos,
52
evitando transmissão para animais e humanos, custos desnecessários com
tratamento ou mesmo efeitos colaterais para o paciente.
Das 18 amostras, coletadas de animais eutanasiados, e encaminhadas para
isolamento microbiológico, não houve nenhum resultado positivo para a presença do
S. schenckii. O isolamento do fungo em meio de cultura nem sempre é possível fora
dos laboratórios de referência, por se tratar de um processo oneroso, lento e
exigente quanto à estrutura laboratorial, de biossegurança e de recursos humanos
capacitados para a realização desse método diagnóstico (SILVA et al., 2015). Além
disso, a menor sensibilidade do método pode estar associada à coleta ou ao
transporte inadequado da amostra, e de contaminação saprófita. Por isso, a
associação de exame citopatológico, histologia com coloração de Grocott e
imunoistoquímica podem aumentar a acurácia do diagnóstico precoce de
esporotricose, quando o diagnóstico microbiológico não está disponível (SILVA et
al., 2018).
A possibilidade do envolvimento de um outro agente do complexo Sporothrix
pode ser sugerida. Nesse caso, a realização de exames complementares, tais como
métodos de citologia, histopatologia, provas sorológicas e testes intradérmicos,
seriam relevantes para um diagnóstico definitivo (LARSSON, 2011). A importância
em se estabelecer modalidades diagnósticas sustentáveis e a longo prazo, mais
próximas do nível local quanto possível, é um passo fundamental para identificar e
alertar prontamente às autoridades de saúde pública, evitando situações de
disseminação de zoonoses (BIRD e MAZET, 2018).
A grande maioria das suspeitas clínicas de esporotricose foram enviadas para
a realização de eutanásia (n=241) aos órgãos públicos de controle de zoonoses. Tal
fato pode evidenciar uma carência de condições econômicas dos proprietários ou
uma falta de interesse das pessoas em realizar o cuidado adequado dos animais.
Barros et al. (2010) citaram que no Rio de Janeiro esse tipo de ocorrência foi muito
frequente, mesmo com o fornecimento gratuito de medicações, reforçando a
necessidade de programas de conscientização sobre guarda responsável,
domiciliação e esterilização dos animais (SÃO PAULO, 2015; PERNAMBUCO,
2018).
Ramos (2015) também ressaltou a importância do oferecimento de cuidados
médico-veterinários, da vacinação dos animais e do encaminhamento à castração
53
para cães e gatos tutelados, ações estas que contribuem ao bem-estar dos animais,
ao controle populacional e à redução da veiculação de patógenos.
Quanto à evolução dos casos, somente 74 animais (23,5%) foram submetidos
à tratamento, com cura ocorrida em 64,9% (n=48), e 26 (35,1%) foram a óbito:
naturalmente (n=21) ou encaminhados para eutanásia (n=5). É importante destacar
que a grande maioria destes animais que realizaram tratamento clínico (n=64),
tiveram a possibilidade de confirmação diagnóstica, tratando-se portanto de casos
verdadeiramente positivos para a doença.
Os índices de cura encontrados no presente estudo são compatíveis com os
resultados descritos por Reis (2016), que obteve 50,6% (n=42) de cura utilizando
somente o Itraconazol (ITZ), e em 88,0% (n=73) quando o tratamento com
Itracozazol foi associado ao uso de Iodeto de Potássio (KI). Entretanto o autor relata
que por ser um tratamento de longa duração, falhas ou abandono na terapêutica
podem comprometer os resultados.
A situação de casos humanos em Corumbá e Ladário é desconhecida, porém
ao serem questionados os médicos dermatologistas informaram pelo menos sete
casos atendidos. Os indivíduos identificados apresentavam-se na faixa etária entre
33 e 52 anos, com leve predomínio dos casos no sexo feminino (n = 04), e em quase
totalidade dos casos com detecção de algum contato prévio com felinos criados em
suas residências, animais estes com suspeita concomitante da doença (Tabela 4).
Esses números podem ser subestimados, entretanto a literatura consultada
não faz menção ao cálculo de taxas de morbidade, ocorrência ou prevalência dessa
enfermidade, tanto em animais quanto em humanos. Os artigos disponibilizam
números absolutos de casos estratificados em percentuais, conforme sexo, faixa
etária, características clínicas, dentre outras variáveis. O Rio de Janeiro acumulou
3.804 casos diagnosticados em gatos, no período de 1998 a 2011 (PEREIRA et al.,
2014), e entre 1997 a 2011, 4.188 casos em humanos, caracterizando nesta
população a esporotricose zoonótica causada pelo S. brasiliensis (SILVA et al.,
2012).
CASOS IDADE SEXO PROCEDÊNCIA / BAIRRO CONTATO
54
HUMANOS COM FELINOSPaciente 1 33 anos Feminino Ladário (Centro) SimPaciente 2 48 anos Feminino Corumbá (Nova Corumbá) SimPaciente 3 50 anos Masculino Corumbá (Centro) SimPaciente 4 35 anos Masculino Ladário (Centro) NãoPaciente 5 52 anos Feminino Corumbá (Popular Nova) SimPaciente 6 37 anos Feminino Ladário (Santo Antônio) SimPaciente 7 45 anos Masculino Corumbá (Universitário) Sim
Tabela 4. Características dos pacientes humanos com esporotricose no município de Corumbá, MS,
durante os anos de 2014 a 2018 (1º semestre).
Fonte: Do autor.
Em relação ao diagnóstico e evolução da doença, tais pacientes foram
diagnosticados entre os anos de 2014 a 2018, com quadro clínico de todos os casos
apresentando-se com lesões cutâneo-linfáticas, e, em três desses pacientes, o
diagnóstico foi confirmado laboratorialmente a partir da realização de cultura para
detecção do fungo; todos os pacientes foram submetidos a tratamento com uso de
itraconazol, e todos eles com evolução satisfatória (Tabela 5).
Tabela 5. Diagnóstico e evolução da esporotricose em humanos no município de Corumbá, MS,
durante os anos de 2014 a 2018 (1º semestre).
Fonte: Do autor.
Devido à inexistência de relatos científicos oficiais da presença do fungo e da
ocorrência da esporotricose animal em Mato Grosso do Sul e nos municípios
fronteiriços, é pertinente suspeitar a existência de casos não diagnosticados, seja
por falta de procura por assistência médico-veterinária ou de recursos técnicos e
laboratoriais para o diagnóstico correto da enfermidade. Tal fato também pode
explicar, inclusive, o pequeno número de casos encontrados em humanos.
CASOS HUMANO
S
ANO LESÕES DIAGNÓSTICO TRATAMENTO EVOLUÇÃO
Paciente 1 2014 Cutâneo-linfáticas
Micológico Sim Cura
Paciente 2 2014 Cutâneo-linfáticas
Micológico Sim Cura
Paciente 3 2018 Cutâneo-linfáticas
Micológico Sim Cura
Paciente 4 2018 Cutâneo-linfáticas
Clínico Sim Em remissão
Paciente 5 2016 Cutâneo-linfáticas
Clínico Sim Cura
Paciente 6 2017 Cutâneo-linfáticas
Clínico Sim Cura
Paciente 7 2016 Cutâneo-linfáticas
Clínico Sim Cura
55
Não é possível afirmar, com absoluta certeza, que a proximidade entre o país
vizinho interfere na cadeia epidemiológica da esporotricose felina ou humana da
região de fronteira Brasil-Bolívia. O fato é que a questão da mobilidade urbana e dos
fluxos migratórios contínuos nessa região deve ser considerada em relação aos
agravos à saúde, e merece ser melhor investigada.
Na Bolívia, dados oficiais de ocorrência da doença não foram
disponibilizados, entretanto a literatura evidenciou casos em humanos, inclusive no
departamento de Santa Cruz, na década de 80 (AZOGUE, 1981); a partir de 2009
novos trabalhos relataram a ocorrência de casos isolados nesse país (MICHELENA
et al., 2009; CABRERA et al., 2010).
56
6 CONCLUSÃO
Os resultados encontrados possibilitaram concluir que a esporotricose felina
está presente nos municípios de Corumbá e Ladário, o número de casos é
proporcionalmente maior em bairros mais populosos, e houve um aumento
importante a partir de 2017.
Os animais infectados são principalmente felinos adultos jovens, machos
não-castrados. A maioria dos casos foi encaminhada para eutanásia, sem
diagnóstico laboratorial ou tratamento, entretanto, os animais tratados apresentaram
satisfatória recuperação e cura.
O trabalho possibilitou uma avaliação inicial da situação dessa enfermidade
em felinos e humanos, podendo ser a base para a melhoria da atenção à saúde da
esporotricose nesses municípios. As estratégias de controle devem priorizar a
notificação de casos suspeitos, o diagnóstico da esporotricose animal e humana, a
aplicação e acompanhamento do tratamento, além de maior esforço na realização
de educação sanitária, posse responsável e controle populacional de felinos.
Acredita-se que dessa forma será possível garantir uma maior qualidade de
atenção em saúde pública, especialmente sob o conceito de Saúde Única na
fronteira.
57
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Esporotricose é uma doença infecciosa com relevantes aspectos à saúde
pública, no que diz respeito à disseminação local e/ou regional, no entanto
observamos a falta de informações oficiais sobre a ocorrência dessa zoonose e o
desconhecimento sobre seu impacto nessa região de fronteira. Pouco ainda se
conhece ou está sendo feito em relação à tomada de decisões estratégicas para
uma vigilância epidemiológica eficaz da doença nos municípios estudados e no
estado, tais como notificação do agravo, acompanhamento dos casos e implantação
de medidas de controle. Destacamos a importância da realização de ações de
capacitação, para que os profissionais da área de saúde atuem na identificação,
notificação e controle da esporotricose de forma padronizada e eficiente.
Nesse contexto, a participação dos órgãos de vigilância epidemiológica
municipais, atuando na prevenção e promoção de saúde, a partir da aplicação de
um plano de ação direcionado a esta zoonose, seria primordial.
A importância de uma efetiva coleta de dados e sua documentação pelos
serviços de saúde atuantes mostra-se necessária, visto que a ausência de dados
não permite um rastreio adequado dos casos, dificultando a implementação de
medidas de diagnóstico e controle da doença na região.
O conhecimento de dados epidemiológicos de morbidade dos animais e
pacientes atendidos nas unidades de saúde dos municípios permite a tomada de
decisões estratégicas, visando o aperfeiçoamento da qualidade de atenção local e
transterritorial, além de fornecer subsídios aos clínicos veterinários de pequenos
animais para encaminhamento na realização de diagnóstico definitivo da doença,
com vistas à instituição de terapia adequada e implantação de medidas sanitárias
profiláticas no âmbito intra e peridomiciliar dos animais afetados.
A notificação dos casos pode contribuir para que ações sejam prontamente
executadas, com o intuito de controlar focos nas diferentes localidades. Os médicos
veterinários, médicos dermatologistas e clínicos, e os indivíduos envolvidos com
associações protetoras de animais têm sido os principais colaboradores na busca
ativa dos casos suspeitos de esporotricose humana e animal em Corumbá e
Ladário, e são fundamentais como parceiros do poder público, principalmente no
trabalho de educação sanitária e guarda responsável, junto às comunidades.
58
Ações práticas efetivas devem ser desenvolvidas, com a finalidade de
promover maior atenção à saúde e controle efetivo da doença, transmitindo aos
profissionais de saúde, ao meio acadêmico, aos cuidadores e à entidades protetoras
dos animais (sob a forma de palestras educativas), informações relativas à
transmissão e cuidados com a doença, enfatizando, sobretudo, a educação sobre a
posse responsável, no intuito de restringir o acesso dos felinos à rua e o contato
com outros animais doentes, para promover um controle populacional e esclarecer
cuidados básicos de higiene.
Um maior esclarecimento à população visa, ainda, a possibilidade de procura
por atendimento médico precoce por parte dos humanos com lesões suspeitas, e o
atendimento de animais doentes para tratamento adequado ou para eutanásia (em
casos de animais com impossibilidade terapêutica).
A instituição de diagnóstico complementar para confirmação da doença, a
partir de métodos diagnósticos mais sensíveis, torna-se uma ação essencial. A
instalação de laboratórios públicos que realizem o diagnóstico complementar, assim
como a capacitação de profissionais de saúde para a realização dos métodos nestas
instituições, e, ainda, a criação de serviços de referência para encaminhamento e
atendimento de pacientes suspeitos seriam medidas imperativas para esta
finalidade.
Finalmente, esperamos que esse estudo contribua para o desenvolvimento de
políticas públicas de saúde conjuntas entre os municípios da fronteira Brasil-Bolívia,
expandindo as atividades de vigilância e defesa sanitária, a fim de bloquear a
propagação desta e de outras enfermidades, por tratar-se de área de importantes
fluxos migratórios.
59
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66
APÊNDICES
APÊNDICE A. Modelo de Termo de Autorização destinado aos Secretários Municipais de Saúde e Coordenadores dos Centros de Controle de Zoonoses.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SULCAMPUS DO PANTANAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ESTUDOS FRONTEIRIÇOS
Ilmo Sr. ____________________________________________________________________________(Secretário Municipal de Saúde/Coordenador do Centro de Controle de Zoonoses)
Cumprindo requisito do Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, de acordo com a Lei n° 11.794 de 08 de Outubro de 2008, que regulamenta procedimentos para o uso científico de animais em atividades de ensino e pesquisa, estamos nos apresentando e descrevendo o estudo que realizaremos a partir de coleta de informações de material documental, bem como de material biológico de animais (gatos e cães) de animais destinados à eutanásia no Centro de Controle de Zoonoses, necessitando de sua autorização para que seja feito neste referido centro, no município de _______________ (Corumbá/Ladário-MS).
Somos Raquel Soares Juliano, médica veterinária, pesquisadora da Embrapa Pantanal, com doutorado em Sanidade Animal; e Laura Tathianne Ramos Araújo, médica, mestranda em estudos fronteiriços.
Nosso projeto de pesquisa intitulado “Estudo epidemiológico da esporotricose em região de fronteira Brasil-Bolívia”, será desenvolvido durante os anos letivos de 2017 e 2018, com o objetivo principal de identificar o perfil epidemiológico de esporotricose felina e humana nos municípios de Corumbá e Ladário, com propósito também de posterior trabalho educativo científico e à comunidade em geral.
Para esta pesquisa, preciso realizar a busca de fichas de notificação e/ou relatos de prontuários de felinos encaminhados ao CCZ para eutanásia, com ferimentos suspeitos da doença, bem como coleta de material das feridas destes animais para encaminhamento ao laboratório de Microbiologia da FAMEZ/UFMS em Campo Grande-MS, para tentativa de confirmação laboratorial dos casos suspeitos.
Coloco-me à disposição para qualquer dúvida ou esclarecimento, e agradeço a atenção e colaboração.
___________________________________________ Raquel Soares Juliano
___________________________________________ Laura Tathianne Ramos Araújo
Autorizo a realização desta pesquisa descrita acima.
____/___/____
___________________________________________________________________
(Secretário Municipal de Saúde/Coordenador do Centro de Controle de Zoonoses)
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APÊNDICE B. Modelo de Termo de Consentimento destinado aos médicos veterinários e médicos dermatologistas.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SULCAMPUS DO PANTANAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ESTUDOS FRONTEIRIÇOS
Ilmo Sr(a)____________________________________________________________________________(Médico veterinário/Médico(a) dermatologista)
Cumprindo requisito do Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, de acordo com a Lei n° 11.794 de 08 de Outubro de 2008, que regulamenta procedimentos para o uso científico de animais em atividades de ensino e pesquisa, estamos nos apresentando e descrevendo o estudo que realizaremos a partir de coleta de dados de material documental, necessitando de sua autorização para que seja feito neste referido centro
Somos Raquel Soares Juliano, médica veterinária, pesquisadora da Embrapa Pantanal, com doutorado em Sanidade Animal; e Laura Tathianne Ramos Araújo, médica, mestranda em estudos fronteiriços.
Nosso projeto de pesquisa intitulado “Estudo epidemiológico da esporotricose em região de fronteira Brasil-Bolívia”, será desenvolvido durante os anos letivos de 2017 e 2018, com o objetivo principal de identificar o perfil epidemiológico de esporotricose felina e humana nos municípios de Corumbá e Ladário-MS, a fim de posterior trabalho educativo à população e à comunidade acadêmico-científica.
Para esta pesquisa, preciso realizar a busca de relatos de prontuários de ____________ (animais/humanos), em referência a informações relativas ao endereço do proprietário do animal; idade, espécie e sexo do animal, métodos de diagnóstico da doença; tratamento, quando ofertado; e evolução clínica da patologia do animal com desfecho, quando disponível.
Coloco-me à disposição para quaisquer dúvidas ou esclarecimentos, e agradeço desde já a atenção e colaboração ofertadas.
____________________________________ Raquel Soares Juliano
____________________________________ Laura Tathianne Ramos Araújo
Autorizo a realização desta pesquisa descrita acima.
____/___/____
_________________________________________________ (Médico veterinário / Médico(a) dermatologista)
![[SINDAE] Comitê de Equidade](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/568ca63a1a28ab186d905176/sindae-comite-de-equidade.jpg)
