Colonpolypper – vurdering og endoskopisk fjernelse

Forfattere og korrespondance

Søren Brandsborg, Thomas Møller Jensen (tovholder), Søren Peter Jørgensen, Niels Buch, Morten Rasmussen og Bo Søndergaard.

Korrespondance: Overlæge, klinik-chef, Thomas Møller JensenEndoskopisk klinik, Horsens RegionshospitalSundvej 30, 8700 HorsensE-mail: thomas.moller.jensen@rm.dk

Status

Tekststørrelse 8 for dette afsnit

Første udkast: xx.xx xxxx

Diskuteret på Hindsgavl: xx.xx xxxx

Korrigeret udkast: xx.xx xxxx

Endelig guideline: xx.xx xxxx

Guideline skal revideres senest: xx.xx xxxx

Afgrænsning af emnet

Denne guideline omhandler vurdering og endoskopisk fjernelse af bredbasede colon polypper op til 20 mm i

størrelse, samt alle stilkede polypper, uanset størrelse. Bredbasede colon polypper større en 20 mm skal

fjernes ved EMR-teknik, og denne teknik er ikke omtalt i denne guideline. Beskrivelsen af bredbasede

polypper større end 20 mm med udgangspunkt i Paris klassifikationen er omtalt, herunder endoskopisk

håndtering inden henvisning til EMR-center med henblik på polypfjernelse.

Quick-guide

* I rectum og coecum behøves ikke tuschmarkering. I rectum estimeres afstand fra ydre analåbning til anale rand af polyp/tumor** Der biopseres ikke fra ikke malignt udseende polyp. Biopsier øger risiko for fibrose og ufuldstændig løft ved senere forsøg på EMR.

Indledning

Baggrund

I forbindelse med indføring af screening for kolo-rektal cancer er der kommet fokus på korrekt håndtering af

vurdering og endoskopisk fjernelse af polypper lokaliseret til rektum og colon. Cirka 50% af patienter der

koloskoperes i screeningregi har polypper. Vi ønsker med denne guideline at understøtte en evidens baseret

national anbefaling i håndteringen af colon polypper.

Evidensniveau for kliniske rekommandationer

Vurdering af evidensniveau (EN, 1 – 5) og anbefaling/rekommendationsgrad (RG, A-D) følger Centre for

Evidence Based Medicine, University of Oxford (link).

Evidensniveau Anbefaling

Nice klassifikationen bruges til at inddele polypper og differentiere de polypper der har høj risiko for malignitet

1b A

Bredbasede polypper op til 6 mm anbefales fjernet med kold slynge 1b A

Bredbasede polypper imellem 6 - 9 mm kan både fjernes med varm og kold slynge

2b B

Bredbassede polypper over eller lig med 10 mm anbefales løftet og fjernet med varm slynge

3a B

Stilkede polypper over 2 cm anbefales injiceret med adrenalin saltvand inden fjernelse

1b A

Stilkede polypper under 20 mm kan fjernes uden forudgående hæmostase sikrende behandling (f.eks. adrenalin saltvand)

1b A

Der anbefales tusch markering 3 cm fra analt for alle polypper større end 20 mm uanset om de fjernes eller ej

4 C

Blækmarkering skal laves i forudgående ”saltvandspapel” 3b C

Ved perforation i forbindelse med polypectomi anbefales forsøg på lukning med Clips

2b B

Brug af hot-biopsy anbefales ikke til polypfjernelse 2b B

I udvalgte tilfælde kan polypectomi med cold snare bruges ved patienter i AK-behandling

2b B

Litteratur søgningsmetode

Der er søgt i pubmed på søgeordene: Polypectomy colon,

Emneopdelt gennemgang

Oversigt

1. Vurdering af polypper

2. Væsker til submukosal løft af polypper

3. Elektro-kirurgisk enhed

4. Polypektomiteknik

5. Komplikationer

6. Kvalitetskontrol (appendix)

7. Uddannelse (appendix)

 

Vurdering af polypper

Størrelsen af polypper bør beskrives i mm. Pålideligheden af denne måling kan øges ved at sammenligne

polyppen med et instrument såsom biopsitang eller slynge. Polypper på 5 mm og derunder betegnes

diminutiv polyp. Lokalisationen af polyppen bør beskrives. For polypper lokaliseret i coecum bør relationen til

appendixåbningen og valvula iliocoecalis beskrives, idet polypper lokaliseret i disse områder kan være

teknisk vanskelige eller umulige at fjerne endoskopisk.

Formen af polyppen bør beskrives. For polypper op til 20 mm er brug af Paris klassifikation ikke obligat – her

anbefales brug af betegnelserne bredbaset eller stilket. Betegnelsen sessil polyp foreslås erstattet med

betegnelsen bredbaset polyp.

I takt med udviklingen af såkaldte high definition (HD) endoskoper har forskellige fabrikanter udviklet

proprietære systemer til at facilitere optisk diagnose. Disse systemer baserer sig enten på specielle farvefiltre

hvorved slimhinden belyses med blåt/grønt lys såsom ”Narrow Band Imaging” (NBI, Olympus) eller på

elektronisk billedbehandling såsom ”Fuji Intelligent Chromo Endoscopy” (FICE, Fujinon) og ”i-SCAN digital

contrast” (I-SCAN, Pentax). Ved at benytte disse teknikker fremhæves de overfladisk beliggende blodkar i

slimhinden.

Pålideligheden af disse systemer til at skelne mellem adenomer og hyperplastiske polypper er undersøgt i

meta-analyser1, 2 hvor der kun er undersøgt små eller diminutive polypper. I studierne har man specielt

udpeget den negative prædektive værdi (NPV) som afgørende, idet denne betinget af studiernes design,

udtrykker sandsynligheden for at den optiske diagnose adenom er korrekt. For teknologierne NBI, FICE og I-

SCAN opnås NPV værdier på henholdsvis 91%, 84% og 80%. Hvis man udelukkende ser på optiske

diagnoser stillet af ikke-eksperter er NPV henholdsvis 87%, 72 % og 80%.

I et nyligt større prospektivt, randomiseret studie fra UK 3 har man på ikke universitetsafdelinger efter

forudgående træning af endoskopikerne undersøgt pålideligheden af NICE klassifikationen til at skelne

mellem adenomer og non-adenomer. I et materiale på 1620 polypper fandtes en test sensitivitet på 76,1 %

(95 % CI 72,8 % - 79,1 %).

Sidstnævnte studie må vurderes at afspejle den kliniske virkelighed på danske endoskopi afdelinger i højere

grad end studier udgående fra ekspertcentre. Betinget af dette resultat anbefales at der fortsat foretages

histologisk undersøgelse af fjernede polypper, idet pålideligheden af alene at benytte optisk diagnose på

nuværende tidspunkt må vurderes at være utilstrækkelig.

Hvad angår diminutive polypper lokaliseret i rectum og analt i sigmoideum som er flade og hvor der på

overfladen ses enten ingen eller få gracile blodkar, er det så overvejende sandsynligt at disse repræsenterer

hyperplastiske polypper uden malignitetsrisiko, at disse kan efterlades uden behandling4.

Endoskopisk vurdering af bredbasede polypper større end 20 mm

Endoskopisk behandling af bredbasede polypper på 20 mm og derover må anses for en specialist opgave.

Valg af behandlings strategi ved denne type læsioner kan være kompleks. Grundlæggende hviler

beslutningen på en vurdering af sandsynligheden for at læsionen er malign eller ej, og derved om patienten

skal tilbydes endoskopisk eller kirurgisk resektion. For ikke at udsætte patienten for dels unødige

endoskopiske undersøgelser og for at forkorte forløbet før beslutning om kirurgisk behandling anbefales

følgende: Polyppen rengøres omhyggeligt. Der foretages billeddokumentation af polyppen. Der anbefales at

billeddokumentation foretages med hvidt lys samt med NBI/FICE/I-scan teknik.

I tilfælde hvor der er tegn på oplagt malignitet såsom central ulceration anbefales biopsitagning, i andre

tilfælde frarådes dette for at forhindre udvikling af fibrose som kan vanskelig- eller umuliggøre senere

endoskopisk resektion.

Markering med tusch anbefales ved andre lokalisationer end rectum og coecum. Markeringen bør placeres

mindst 3 cm analt for læsionen, for ikke at fremkalde fibrose der kan vanskeliggøre endoskopisk resektion.

Forsøg på løft af læsionen anbefales ikke, da dette i sig selv kan fremkalde fibrose.

Morfologien af læsionen skal beskrives med dels størrelsen i mm, Paris klassifikation og inddeling i LST type

(se nedenfor). I et nyligt stort arbejde fra Australien er det vist at disse karakteristika sammenholdt med

lokalisationen i tarmen korrelerer med risikoen for submukøs invasion5.

For polypper på 20 mm eller derover skal Paris klassifikation benyttes:

Morfologien af overfladiske neoplastiske læsioner i colon er beskrevet i Paris klassifikationen som senest er

opdateret i 20056. Paris klassifikationer beskriver tre hovedtyper af læsioner (se figur 2):

Type 1 som er eleveret > 2,5 mm over den normale slimhinde.

Type 1 underinddeles i type 1P som er en polyp med en relativ smal stilk, type 1S som er

bredbaset uden stilk og endelig type 1SP som er stilket med en bred stilk.

Type 2 hvor polyppen er minimalt eleveret eller forsænket i forhold til den normale slimhinde.

Type 2 underinddeles i type 2A hvor polyppen er eleveret (max 2,5 mm) over den normale

slimhinde, type 2B hvor polyppen er i niveau med den normale slimhinde og type 2C hvor

polyppen er forsænket op til 1,5 mm i forhold til den normale slimhinde.

Type 3 er forsænket mere end 1,5 mm i forhold til den normale slimhinde.

Den beskrevne højde på 2,5 mm er valgt arbitrært. Den tilsvarer i praksis nogenlunde diameteren på en

lukket biopsitang eller indføringskatedret på en slynge.

Mere komplekse læsioner kan beskrives ved at kombinere type betegnelser (f.eks. Paris type 1S+2A).

Bredbasede polypper på 20 mm og derover betegnes lateralt spredende tumores (LST). Disse kan

afhængigt af overflade morfologien inddeles i en granulær(LST-G), non-granulær(LST-NG) samt en

blandingstype(LST-MT).

Figur 2

Væsker til submucosal løft af polypper

Radikal fjernelse af bredbasede polypper kan være vanskelig og forbundet med risiko for blødning og

perforation.7 Injektion af væske i det submucosale rum med separation af mucosa fra submucosa gør det

lettere at få slyngen omkring polyppen, samt at vurdere grænseområdet mellem polypvæv og normal

slimhinde, ligesom det reducerer risiko for komplikationer .8 Der har gennem tiden været overvejelse om den

optimale væsketype med eller uden tilsætning af adrenalin eller farvestof. Oftest har man anvendt Isoton

natriumklorid med eller uden tilsætning af adrenalin (1:10.000) til bredbasede polypper mindre end 20 mm.

Hyperton natriumklorid, hyaloronsyre (0.13%,0.25%,0.50%), succilyneret gelofusin, hydroxyethylstivelse,

albumin, autologt blod, hydroxypropyl methylcellulose (kunstig tårevæske), glycerol samt 50% glucose kan

bruges, men er primært undersøgt til EMR. I et randomiseret multicenterstudie sammenlignede man isoton

Natriumklorid alene med isoton Natriumklorid tilsat Adrenalin ( 1:10.000) ved polypstørrelse "mean size" 15

mm. Studiet viste ikke signifikant forskel på hyppigheden af postpolypektomiblødning.9 Metaanalyser har vist

at injektion med adrenalinsaltvand var mere effektivt end isoton saltvand alene mhp. forebyggelse af tidlig -

men ikke sen postpolypektomi blødning. Der blev ikke påvist fordele i denne sammenhæng ved andre

væsker.10, 11 Der er derfor i øjeblikket ikke evidensbaseret baggrund for at anbefale specifikke væsker/

væskesammensætninger til elevation af bredbasede polypper op til 20 mm.

Ved brug af løftevæske ved polypektomi af bredbasede polypper op til 20 mm i diameter anbefales elevation

af polyppen med den væske afdelingen har erfaring med.

Elektrokirurgisk enhed

Det elektrokirurgiske udstyr der benyttes ved endoskopiske procedurer, fungerer grundlæggende ved at der

udsendes en højfrekvent strøm (300 kHz- 1 MHz) som ved kontakt ved vævet via et elektrisk ledende

instrument fremkalder en termisk effekt. Der skelnes oftest imellem skære- og koagulationsstrøm. Ved

skærestrøm opvarmes vævet relativt hurtigt til over 100 grader C hvorved intra- og ekstracellulær væsken

koger og cellerne eksploderer, herved opnås en skære effekt. Ved brug af koagulations strøm opvarmes

vævet relativt langsommere til en temperatur på 70-100 grader C, hvorved der opnås skrumpning af cellerne

betinget af fordampning, men der sker ikke celleruptur. De elektrokirurgiske apparater der er kommercielt

tilgængelige i dag kan endvidere levere såkaldt blandingsstrøm, hvorved der alterneres imellem skære- og

koagulationsstrøm12. Forskellige firmaer benytter forskellige betegnelser for disse indstillinger hvor der

leveres blandingsstrøm (”pulsecut”, ”endocut” mm.).

Afhængigt af fabrikat varierer de elektrokirurgiske apparater i hvordan indstillingen af den afgivne effekt

foretages. Hos nogle fabrikanter kan man variere den afgivne effekt i watt, mens andre fabrikater benytter en

indstilling af effekten i forskellige trin. Moderne elektrokirurgiske apparater vil oftest være computer styrede,

hvorved apparatet vil foretage en automatisk justering af den afgivne effekt over tid afhængigt af

modstanden mellem instrument og væv. I manualer og guides til det elektrokirurgiske apparat vil der ofte

fremgå anbefalinger af hvilke indstillinger der anbefales benyttet til behandling af forskellige typer af

polypper. Man skal være opmærksom på at disse anbefalinger ofte hviler på ekspert vurderinger og ikke på

kontrollerede publicerede studier.

Den termiske effekt på vævet indebærer potentiel risiko for alvorlige komplikationer såsom perforation, både

umiddelbar og forsinket blødning samt udvikling af post-polypektomi syndrom. Dyreeksperimentelle studier

har demonstreret, at man ikke ud fra de luminale forandringer i tarmen med sikkerhed kan vurdere

udbredelsen i dybden af den termiske effekt13, 14.

Der foreligger bemærkelsesværdigt få studier til at belyse hvilken type af strøm samt hvilken effekt der er at

foretrække ved brug af el-kirurgi ved slynge polypektomi i rectum og colon:

I et koreansk studie15, hvor der blev foretaget over 9000 polypektomier i colon og rectum, fandt man at odds

ratio for umiddelbar post-polypektomi blødning var 6,95 (95 % CI 4,42-10,94) ved brug af ren skære strøm.

I et større ældre retrospektivt studie16 hvor man sammenlignede risikoen for komplikationer ved brug af

henholdsvis koagulations- og blandingsstrøm ved slynge polypektomi i colon, fandt man ikke nogen

signifikant forskel hvad angik komplikations rater. Det var dog bemærkelsesværdigt at de observerede

blødningskomplikationer opstod indenfor de første 12 timer ved brug af blandingsstrøm, ved brug af

koagulationsstrøm opstod blødningerne 2-8 dage efter proceduren.

Ved polypektomi af stilkede polypper frarådes i en nylig europæisk guideline4 brug af skære strøm pga.

risikoen for umiddelbar blødning. Der foreligger ikke studier hvor brug af koagulationsstrøm og

blandingsstrøm er sammenlignet hvad angår effektivitet og risiko for komplikationer ved polypektomi af

stilkede polypper.

Pga. den sparsomme evidens er det ikke muligt at komme med yderligere anbefalinger hvad angår type af

strøm ved behandling af bredbasede polypper, dog må man formode at brug af ren koagulationsstrøm ved

behandling af bredbasede polypper i specielt højre del af colon medfører relativ stor risiko for udvikling af

komplikationer.4

Polypektomiteknik

The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) har nyligt udgivet en guideline vedrørende

polypektomi af colon polypper 4. Uanset størrelsen af polyppen, er primær visuel vurdering nødvendig.

Skopøren må stille sig spørgsmålene: Er den benignt udseende? Er størrelse og udbredning sikker? Kan

fjernelsen give problemer i forhold til blødningsrisiko, - er der pauseret med antikoagulationsbehandling? Er

der øget risiko for perforation? Har jeg erfaring og evner til at foretage polypektomi af netop denne polyp,

eller risikerer jeg en inkomplet fjernelse, som blot vanskeliggør en senere komplet fjernelse? Forefindes de

nødvendige remedier til håndtering af en komplikation?

Polypper inddeles som nedenfor anført:

1.Diminutive bredbasede polypper mindre end 6 mm

2.Små bredbasede polypper, 6-9 mm

3.Større bredbasede polypper, 10-19 mm

4.Stilkede polypper

1.Diminutive polypper. Der anbefales brug af kold slynge til fjernelse af polypper under 6 mm. Der findes

flere typer og slynge diametere af kolde slynger, nogle med ”spundne” eller snoede fibre i slyngen, andre

med en enkelt, monofilament, ”skarp” metal tråd. I nogle typer kan der tilsluttes strøm, hvilket kan være en

fordel, såfremt der i skopien er andre yderligere procedurer (feks. fjernelse af en stilket polyp). Generelt bør

der ikke anvendes strøm/varme til diminutive polypper, pga risiko for skade på tarmvæg med perforation/

sen-perforation til følge 4, 17. Varm biopsitang anbefales ikke af samme grund som anført ovenfor. Kold biopsi

bør ikke anvendes selv om den kan give en god histologisk diagnose. Prospektive studier har vist at op til 61

% af disse patienter havde rest adenomvæv efter kold biopsi fjernelse, som primært visuelt blev vurderet

komplet fjernet 18. Kold slynge giver et godt grundlag for en fuldstændig histologisk vurdering, og har en høj

grad af komplet fjernelse 19. Kold slynge giver ofte en initial blødning, men undersøgelser har vist at der

meget sjældent kommer behandlingskrævende efterblødning, og i et enkelt studie at denne risiko faktisk var

mindre end i gruppen med varm slynge 20. Kold slynge er hurtigere og har færre komplikationer 19.

Teknik. Dedikeret kold slynge slynge anvendes. Valget af kold slynge type er op til den enkelte og dennes

fortrolighed med anvendelsen. Skopet roteres således at polyppen er beliggende kl.6 . Kold slynge slyngen

åbnes og placeres med et let tryk således at der medtages en bræmme af 1-2 mm normal mucosa omkring

polyppen. Slyngen strammes til og polyppen hentes ud via arbejdskanalens sug (anvend polypfælde eller

lignende) eller alternativt med polypnet.

2. Små bredbasede polypper. Anbefales kold slynge fjernelse af polypper med størrelse mellem 6 og 10

mm. Flere undersøgelser taler for at kold slynge og varm slynge er lige gode metoder på de mindste

polypper inden for denne gruppe 20. Der er ingen forskel i behandlingskrævende postoperativ blødning 21,

men der kan være kortvarigt dårligere oversigt sv t polypresektionsfladen, pga. øget tendens til blødning

peroperativt ved anvendelsen af kold slynge. Blødningen er dog kortvarig og der ses ikke påvirket

radikalitetet. Kold slynge proceduren er desuden hurtigere end varm slynge 4. I gruppen med varm slynge

findes flere tilfælde med abdominale postpolypektomi smerter 22. Polypper i denne størrelse bør altid fjernes

en-bloc.

Teknik: Dedikeret kold slynge anvendes. Hvis varm slynge alligevel bruges, f eks til 8-9 mm store polypper,

anvendes passende strøm /impuls (se afsnit om dette). Valg af slynge afhænger af dels højden/størrelsen af

polyppen (med eller uden løft), dels lokalisationen. Simpel 10 eller 15 mm kold slynge anvendes ved

uproblematisk polyp. Ved flad polyp eller polyp beliggende i konkavitet, kan der anvendes en slynge med

snoede filamenter eller med speciel udformning designet til dette med det overordnede formål at få et bedre

bid. Gælder stadig at polyppen så vidt muligt bør være beliggende kl 6 og tilstræbes at få en lille sikkerheds

afstand med. Det kan være nødvendigt at loope skopet for at få den bedste tilgang til fjernelsen en-bloc.

Loopning er ikke mulig i alle tarmsegmenter og bør kun udføres af skopører med en vis erfaring pga risiko

for perforation. Endelig kan et løft med væskeinjektion i submucosa (se afsnit om dette) give polyppen en

mere fordelagtig position til fjernelsen og give større sikkerhed mod skade på underliggende væv. Dette

gælder både kold slynge og varm slynge. Især med stigende polypstørrelse op imod 10 mm samt i

fleksurerne, ascendens og coecum , hvor tarmvæggen er tynd. Hvis det er svært at få bid omkring polyppen,

kan en kort aktivering af skopsug ofte få polyppen til at løfte sig. Teknikken ved kold slynge er i øvrigt som

beskrevet under diminutive polypper. Polyp udhentningen kan ved denne størrelse polypper ikke altid foregå

med sug via arbejdskanalen, ydermere risikerer man at polyppen går i stykker under denne proces. Polypnet

må overvejes ved de største polypper i denne gruppe.

3. Større bredbasede polypper, 10-19 mm. Anbefales fjernet med varm slynge. Helst en-bloc, men

piecemeal resektion kan være nødvendig, pga lokalisation, feks hen over en fold eller i coecum. Hvis

fjernelsen ser krævende ud, bør den viderehenvises til dedikerede EMR skopører. I denne størrelses gruppe

bør man altid særligt grundigt se efter malignitets suspicio (se afsnit vedrørende dette). Hvis suspekt for

early cancer/ T1 sygdom undlades biopsi, som kan destruere lag-arkitekturen og umuliggøre korrekt SM

klassifikation. Patienten sendes til fuldvægsfjernelse af polyppen mhp. på Kikuchi SM klassifikation og

dermed estimering af risiko for spredning til lymfe system.

Teknik: Anvendelse af løftevæske anbefales i denne gruppe 23. Løftet startes med injektion af væsken kl 11

og kl 1 , dvs langs orale begrænsning af polyppen. Valg af slynge som ved de mindre polypper. Hvis

piecemeal er nødvendig, så husk at håndteringen af en mindre slynge er lettere end en stor. Start med kant

resektion. Er placeringen af slyngen vanskelig at fastholde kan der foretages såkaldt præcut gennem

mucosa ca 2 mm fra polypkanten forudgået af god elevation af vævet. Spidsen af slyngen anvendes med

”Pulse Cut” strøm. Slyngen lægges herefter i denne fure. Polyp-udhentningen af komplet polyp gøres oftest

med polypnet

4.Stilkede polypper. Varm slynge skal anvendes. Blødning i forbindelse med delingen af stilken og

efterblødning er sædvanligvis det største problem. Ved polyp > 20 mm eller stilk større end 10 mm injiceres

adrenalin-saltvand i stilken. Endo-loop kan anvendes på stilkbasis hvis stilken er lang nok, dvs minimum 10

mm. Applicering af 1-2 clips sv.t. stilkbasis kan også anvendes som blødnings profylakse. 24 En af

ovenstående metoder evt. kombineret med inj. af adrenalin-saltvand har vist sig at reducere blødningsrisiko

signifikant ved stilkede polypper over 20 mm. 9

Teknik. Adrenalin-saltvand injiceres i stilken. Standard slynge lægges over polyphovedet og strammes tæt

på stilkbasis. Anvendes Endo-loop eller clips, placeres slyngen 4-5 mm længere distalt på stilken. Stilken

gennemskæres med den anbefalede skære/koagulations strøm i kombination (se afsnit om dette). Jo større

polyp, jo større centralt kar i stilken. Hvis Endoloop anvendes, kan der blot anvendes cut igennem hele

stilken, såfremt man er sikker på at endoloopen ikke risikerer at beskadiges. Polyppen udhentes med

polypnet eller ved at lægge slyngen omkring stilken og stramme forsigtigt. Polyppen trækkes herefter med

skopet ud. Injektionen af Adrenalin-saltvand i stilken kan også bruges til at lette placeringen af slynge eller

Endoloop. Ved at øge diameteren på et strategisk sted på polypstilken, vil man ofte have lettere ved at

placere slynge eller Endoloop på et tilstødende sted på stilken, hvor der nu er en mindre diameter. Relativt

store stilkede polypper kan fjernes uden avanceret teknik. Begrænsningen ligger i størrelse af polyphovedet

og diameter af stilk. Dog er det også her vigtigt at polyppen fjernes radikalt når det drejer sig om store

polypper,som statistisk rummer højere risiko for maligne celler. Dvs. korrekt vurdering af om stilken

makrokopisk består af normalt væv – tilstrækkelig afstand til polypvævet til radikal fjernelse, samt nøje

makroskopisk vurdering af polyphovedet mht. malignitets suspicio. Man bør farvemarkere resektionssteddet

for alle større polypper. Dette både for at lette opsøgningen at dette sted endoskopisk ved et eventuelt

behov, men også for at kunne finde stedet laparoskopisk ved behov for dette (behov for re-resektion pga

utilstrækkelig fjernelse af polypcancer eller ved perforation).

Komplikationer

Blødning

Blødning er den hyppigste komplikation ved endoskopisk polypektomi. Der skelnes imellem tidlig blødning

der er opstået under proceduren eller indenfor det første døgn efter, og sen blødning, der er opstået mellem

24 timer og 30 dage efter proceduren. Incidensen af blødning efter polyp fjernelse angives at være 0,3-

6,1%.10 Postpolypektomiblødning kan være en alvorlig tilstand. Faktorer der øger risikoen er tiltagende

polypstørrelse, specielt størrelse over 1 cm samt stilkede polypper øger blødningsrisikoen. Det samme gør

høj alder og/eller komorbiditet som hjerte, lunge eller nyresygdom samt brug af blodfortyndende medicin.

For at reducere risikoen for blødning ved endoskopisk polypektomi i rectum og colon findes profylaktiske

tiltag som omfatter injektionsmetoder (adrenalin-saltvand), mekaniske metoder (endoclips, endoloops) og

elektrokirurgiske metoder.

Adrenalinsaltvand

Injektion af adrenalinsaltvand forud for polypfjernelse er hyppigt anvendt. I to studier 8, 25 har man påvist en

signifikant nedsat risiko for tidlig blødning ved brug af adrenalinsaltvand. Derimod synes det ikke at kunne

reducere risikoen for sen blødning. Der er i begge studier tale om bredbasede og stilkede polypper. Di

Georgio et al 26 finder også en signifikant reduktion i risikoen for tidlig blødning ved anvendelse af

adrenalinsaltvand, dog kun for stilkede polypper over 2 cm. En metaanalyse 10 med ialt otte randomiserede

studier finder også en signifikant lavere tidlig blødningsrisiko ved anvendelse af adrenalinsaltvand

sammenlignet med en kontrolgruppe. Der er i ingen af studierne beskrevet vævsnekroser af colon eller

rectum eller kardiovaskulære komplikationer.

Endoloop

En endoloop er en nylonslynge, som før polypektomi via koloskopet placeres omkring basis af polyppen og

efterfølgende strammes til for at komprimere blodkar og forhindre blødning.

Forebyggende anvendelse af endoloop på stilkede polypper er undersøgt i 4 randomiserede studier.

I to af studierne 26, 27 finder man signifikant effekt på blødningsrisikoen. I 26 dog kun for polypper over 2 cm i

forhold til ingen tiltag. Di Georgio et al beskriver en reduktion i blødningsincidens fra 6.1% i kontrolgruppen,

til 1.2% i interventionsgruppen. I to andre studier 28, 29 undersøgtes endoloop i kombination med en anden

terapi (adrenalinsaltvand og endoclips på reststilken) overfor adrenalinsaltvand alene og begge studier finder

signifikant færre blødninger ved kombinationsterapi fremfor monoterapi.

I metaanalysen 10 af otte randomiserede studier finder man en signifikant reduktion af tidlig, men ikke sen

blødning ved brug af endoloopbehandling.

Effekten af endoloop er formentlig størst på stilkede, større polypper da afsnøring reducere risikoen for

accidentiel overskæring af stilken. Fælles for alle endoloopstudierne er at materialet omhandler stilkede

polypper.

Endoclips

To undersøgelser har vurderet hyppigheden af sen polypektomiblødning efter anvendelse af endoclips på

mucosadefekten efter fjernelse af flade polypper 30, 31 Liaquat et al finder i et retrospektivt studie en signifikant

nedsat blødningsrisiko på 9,8% versus 1,8% for polypper > 2cm imens shiooji et al et al ikke finder nogen

forskel. I 3 studier 32-34 undersøges risikoen og effekten af profylaktisk endoclips på stilkede polypper forud

for fjernelse. Boo et al samt Luigiano et al fandt metoden sikker imens Quantanilla et al fandt en øget risiko

for perforation uden effekt på blødningsrisikoen hvorfor studiet blev afbrudt. Endoclips kan med stor fordel

anvendes hvis der opstår peroperativ blødning i forbindelse med polypektomi.

Argonplasmakoagulation

Der foreligger et enkelt studie35 som ikke viser nogen reduktion i blødningsrisiko ved at kombinere

adrenalinsaltvand med argonplasmakoagulation

Perforation

Iatrogen perforation ved polypektomi i colon og rectum er en relativt sjælden, men alvorlig komplikation med

betydelig morbiditet og mortalitet. Antallet af perforationer er ved diagnostiske procedurer 1:923 imod 1:460

ved polypektomi. Antallet af perforationer vil formentlig stige fremover efter indførslen af

screeningsprogrammet for tarmkræft i Danmark. Der foreligger generelt få studier med store materialer om

emnet hvorfor den kliniske/radiologiske strategi for disse patienter varierer betydeligt.

Risikoen for perforation er størst ved endoskopører der udfører et lavt antal undersøgelser. Komorbiditet,

højere alder og sygdom i colon er andre faktorer der øger risikoen for perforation.

Et studie viser en risiko for perforation på 1.1% ved fjernelse af polypper i højre colon på > 10 mm eller > 20

mm i venstre colon eller ved multiple polypper.36 Pneumoperitoneum under polypektomi er ensbetydende

med perforation. En konservativ strategi med hurtig lukning af perforationen med clips er mulig når skaden

erkendes med det samme og defekten kan lukkes uden kontaminering af den intraperotoneale kavitet. Hvis

der er afføring frit i abdomen er kirurgi den optimale behandling. Beslutningen om at anvende endoclips ved

iatrogene perforationer afhænger af defektens størrelse, lokalisation samt endoskopørens erfaring.

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) anbefaler TTS endoclips for mindre defekter og

OTSCs for større. Tidelig lukning af defekter mindre end 20 mm med enten TTs eller OSTC clips er vist

effektivt med en teknisk og klinisk succes rater henholdsvis 93% og 89%.37 En tilstrækkelig udtømning er dog

afgørende for at opnå et godt resultat ved endoskopisk behandling af iatrogene colon perforationer. Alle

patienter må efter clipsning observeres. Kirurgisk behandling er nødvendig ved større perforationer, hvis

endoskopisk lukning ikke er muligt eller hvis patienten er dårlig. Den foretrukne kirurgiske behandling af

iatrogene perforationer er idag laparoskopisk oversyning af defekten og preliminære data har vist at det er en

sikker strategi der reducerer indlæggelsestiden.

Litteratur søgning og referencer

Henvisninger til referencer i teksten samt i rekommandations- og evidensfelterne (Arial font 8).

Referencelisten opstilles efter Vancouver-reglerne, jfr. Ugeskriftets manuskript vejledning:

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/UFL_MANUSKRIPTVEJLEDNING/

MANUSKRIPTVEJLEDNINGEN

Kort supplerende kritisk litteraturgennemgang. Der skal oplyses om litteratursøgningsmetoden. Findes kan

det være værdifuldt at få en gennemgang af modsigende artikler, gerne i tabelform, så man kan

sammenligne materialestørrelse, kontrolgrupper, konfidens intervaller, samt diagrammer fra meta-analyser.

Tabeller og tjeklister kan hentes fra http://www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/SfR/Vejledning.aspx?lang=da

Appendiks

Kvalitetskontrol

I forbindelse med implementeringen af tarmkræftscreeningen i 2014 i Danmark blev regionerne pålagt at

monitorere kvaliteten af koloskopi. Kvalitets målene er primært 2 parametre. Kompletheds graden af

koloskopien kaldet coecum intubations rate (CIR), der defineres ved antal af skopier der føres til coecum

med sikker identifikation af vavulae og orificium appendicis eller ved intubation af terminale ileum ud af det

totale antal udførte koloskopier og hvor udtømning tillader sufficient oversigt af tarmslimhinden. Der

anbefales at man tilstræber en CIR over 90 %. Det andet kvalitetsparameter er adenom detektions rate

(ADR) udregnet som andelen af koloskopier hvor der er fjernet mindst et adenom eller serrat læsion ud af

det samlede antal personer der har fået foretaget koloskopi. Det anbefales at man tilstræber en ADR over 25

% hos en blandet patientgruppe over 50 år, mens der i en tarmkræftscreening population hvor der er

foretaget positiv afføringstest for blod primært bør tilstræbes en ADR > 50%.

I det Britiske program for screening har man fastsat en nedre adenomdetektionrate på 35%.

Tilbagetrækningstiden bør være minimum 6 - 8 min, da dette i studier har medført en stigning i

adenomdetektionsrate 38. Kvaliteten af udrensning er af betydning for komplethed af undersøgelsen,

adenomdetektionsraten og antallet af rekoloskopier 39, 40. Det tilrådes derfor at kvaliteten af udrensningen

monitoreres efter en valideret skala. Det findes vigtigt at der sideløbende med kvalitetsmonitorering etableres

efteruddannelses muligheder, da der er evidens for at uddannelse, feedback og benchmarking forbedrer

koloskopiteknik og polypdetektionsrate 41. Evidensgrundlaget for effekt af monitorering er efterhånden

stigende og forholdet mellem proces og outcome indikatorer synes at blive mere flydende. Den ultimative

kvaklitetsindikator er formentlig postkoloskopi colorectalcancer hyppigheden (PCCRC), men kan være

vanskelig at monitorere, da der findes forskellige metoder.

1) CIR og ADR påvirkes af udtømningskvaliteten

2) Komplethed af koloskopi er indlysende nødvendigt hvis alle læsioner skal identificeres. Undersøgelser har

vist at lav CIR medfører øget risiko for PCCRC 42. En stor ( udenlandsk ) opgørelse viste at 15% af cancere i

colon og rektum var lokaliseret til coecum og at 32.7% var lokaliseret proximalt for venstre flexur. En

opgørelse over fordelingen af polypper på de forskellige colonafsnit viste at 28.4% af polypperne var

lokaliseret i højre colonhalvdel 43, understregende vigtigheden af en komplet koloskopi.

3) Adenom eller polypdetektionsrate er i studier vist at være relateret til risiko for PCCRC. I et studie af

Kaminski et al 44 blev det vist at koloskopører med ADR<20% havde significant større hyppighed af PCCRC

end koloskopører med ADR> 20%. Corley at al viste en omvendt sammenhæng mellem høj ADR og PCCRC

45 understregende vigtigheden af monitorering af denne indikator, som har tungest evidens for

sammmenhæng med outcome

4) Flere studier har påvist, at en tilbagetrækningstid > 6 min. er forbundet med øget ADR. En opgørelse fra

det engelske screeningsprogram viste at en tilbagetrækningstid op til 11 min. øgede ADR. Længere

tilbagetrækningstid uden yderligere effekt. Andre studier har ikke kunnet påvise tilsvarende effekt.

5) Det anbefales at >90 % af fjernede polypper hentes ud til histologi, da dette har betydning for

efterfølgende kontrolregime.

6) Patientkomfort er en procesindikator for hvilken der bør defineres acceptable procentsatser for koloskopier

med ingen, ubetydelig, mild, moderate og svære gener under undersøgelsen.

7) Der bør fastlægges acceptable krav for komplikationer

Samlet set anbefales etablering af regional monitorering af kvaliteten af koloskopi med etablering af

efteruddannelsesmulighed som kan tilbydes koloskopører som på baggrund af monitoreringen skønnes at

have behov. I relation til håndtering af polypper i kolon og rektum synes indikatorer som udrensning,

komplethed af undersøgelse, ADR/PDR, polypper til histologi samt komplikationer at være de vigtigste. På

sigt bør der etableres mulighed for at måle PCCRC på institutions og koloskopør-niveau.

Uddannelse

Det kan være vanskeligt at udføre en komplet koloskopi. At detektere alle betydende læsioner ( tumorer,

polypper inflammation) er vigtigt. Korrekt og radikal fjernelse af specielt ikke – stilkede polypper kan være

udfordrende 46.

Prævalensen af kolo – rektale polypper er høj. Det estimeres, at > 50% af personer over 65 år har polypper i

kolon eller rektum 47. Det vides at mellem 1/3 og 1/2 af personer der har fået udført koloskopi med

polypektomi på ny får påvist polypper ved kontrol efter 3 år 48 og at ca. 25% af kræfttilfælde i kolon eller

rektum hos personer der tidligere har fået foretaget polypektomi udgår fra området omkring tidligere

polypektomisteder 49. Studier med " Back to Back" koloskopier viser et ikke ubetydeligt antal oversete

polypper 50. Det vides fra studier, at risikoen for postkoloskopi kolorektalcancer er direkte relateret til

koloskopørens polypdetektionsrate 44. Dette peger på at polypper overses eller ikke fjernes radikalt,

pegende på behov for uddannelse af koloskopører i polypdetektion og korrekt polypektomi. Studier har vist

at undervisning i polypdetektion på evidensbaseret grundlag øger polypdetktionsraten hos de underviste 51

og at effekten er blivende over tid 52. Alene at uddanne ledelsen på et endoskopisk afsnit synes at øge

polypdetektionsraten hos afsnittets koloskopører 53.

Et engelsk studie af et stort antal koloskopører før indførelse af screening for tarmkræft viste en CIR på

76.9% 54. År senere – efter iværksættelse af systematisk uddannelse af koloskopører viste et lignende

studie en CIR på 92.2 %. 55. Det vides naturligvis ikke om denne kvalitetsforbedring alene skyldes dette

program. Øget fokus på uddannelse, kvalitetskontrol og bedre udstyr har formentlig også haft effekt. Der er

således efterhånden nogen evidens for, at uddannelse i i koloskopisk teknik og polypektomi er effektivt.

Antallet af koloskopier der skal udføres i Danmark er er stigende, ganske særligt efter indførelse af

screening for tarmkræft blev indført i 2014 er der behov for uddannelse af koloskopører.

Screeningskoloskopier stiller store krav til koloskopørens kompetencer, da disse borgere ofte har flere

polypper, hvoraf en del er store 56. Det anbefales derfor at der i uddannelsen af læger i introduktions stilling

og hoveduddannelsesstilling kirurgi samt medicinsk gastroenterologi og hepatologi indføres en systematisk

uddannelse i koloskopi startende med relevant simulatortræning med bestået valideret test og efterfølgende

praktisk uddannelse over 2 måneder, hvor der minimum skal udføres 50 superviserede koloskopier med

tilknyttet erfaren mentor, som har gennemgået et formaliseret mentorkursus. I forløbet anvendes et

standardiseret evalueringsskema til løbende at vurdere uddannelseslægens kompetenceudvikling. I forløbet

skal uddannelseslægen gennemgå et standardiseret teoretisk kursus som afsluttes med en prøve. Et

efterfølgende kontinuerligt kvalitet og kompetencemonitorering kan sikre den faglige udvikling og stimulere

specialisering.

Referencer

1. Basford P, Longcroft-Wheaton G, Bhandari P. ASGE Technology Committee reviews on real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps, and high-definition and high-magnification endoscopes. Gastrointestinal endoscopy 2015;82(6):1139-40.

2. Committee AT, Abu Dayyeh BK, Thosani N, et al. ASGE Technology Committee systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps. Gastrointestinal endoscopy 2015;81(3):502 e1-502 e16.

3. Rees CJ, Rajasekhar PT, Wilson A, et al. Narrow band imaging optical diagnosis of small colorectal polyps in routine clinical practice: the Detect Inspect Characterise Resect and Discard 2 (DISCARD 2) study. Gut 2017;66(5):887-895.

4. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49(3):270-297.

5. Burgess NG, Hourigan LF, Zanati SA, et al. Risk Stratification for Covert Invasive Cancer Among Patients Referred for Colonic Endoscopic Mucosal Resection: A Large Multicenter Cohort. Gastroenterology 2017;153(3):732-742 e1.

6. Endoscopic Classification Review G. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37(6):570-8.

7. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008;135(6):1899-1906, 1906.e1.

8. Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, Dymecki D, Hac S. Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy: prospective randomized study. Surgical endoscopy 2004;18(6):990-3.

9. Lee SH, Chung IK, Kim SJ, et al. Comparison of postpolypectomy bleeding between epinephrine and saline submucosal injection for large colon polyps by conventional polypectomy: a prospective randomized, multicenter study. World journal of gastroenterology 2007;13(21):2973-7.

10. Li LY, Liu QS, Li L, et al. A meta-analysis and systematic review of prophylactic endoscopic treatments for postpolypectomy bleeding. International journal of colorectal disease 2011;26(6):709-19.

11. Tullavardhana T, Akranurakkul P, Ungkitphaiboon W, Songtish D. Efficacy of submucosal epinephrine injection for the prevention of postpolypectomy bleeding: A meta-analysis of randomized controlled studies. Annals of medicine and surgery (2012) 2017;19:65-73.

12. Committee AT, Tokar JL, Barth BA, et al. Electrosurgical generators. Gastrointestinal endoscopy 2013;78(2):197-208.

13. Chino A, Karasawa T, Uragami N, Endo Y, Takahashi H, Fujita R. A comparison of depth of tissue injury caused by different modes of electrosurgical current in a pig colon model. Gastrointestinal endoscopy 2004;59(3):374-9.

14. Metz AJ, Moss A, McLeod D, et al. A blinded comparison of the safety and efficacy of hot biopsy forceps electrocauterization and conventional snare polypectomy for diminutive colonic polypectomy in a porcine model. Gastrointestinal endoscopy 2013;77(3):484-90.

15. Kim HS, Kim TI, Kim WH, et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon: a multicenter study. The American journal of gastroenterology 2006;101(6):1333-41.

16. Van Gossum A, Cozzoli A, Adler M, Taton G, Cremer M. Colonoscopic snare polypectomy: analysis of 1485 resections comparing two types of current. Gastrointestinal endoscopy 1992;38(4):472-5.

17. Kim JS, Lee BI, Choi H, et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. Gastrointestinal endoscopy 2015;81(3):741-7.

18. Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV, Allen PB, Chen RY. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011;43(4):312-6.

19. Lee CK, Shim JJ, Jang JY. Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective randomized study. The American journal of gastroenterology 2013;108(10):1593-600.

20. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, Graham DY. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointestinal endoscopy 2014;79(3):417-23.

21. Repici A, Hassan C, Vitetta E, et al. Safety of cold polypectomy for <10mm polyps at colonoscopy: a prospective multicenter study. Endoscopy 2012;44(1):27-31.

22. Ichise Y, Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Prospective randomized comparison of cold snare polypectomy and conventional polypectomy for small colorectal polyps. Digestion 2011;84(1):78-81.

23. Horiuchi A, Makino T, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, Graham DY. Comparison between endoscopic mucosal resection and hot snare resection of large nonpedunculated colorectal polyps: a randomized trial. Endoscopy 2016;48(7):646-51.

24. Moss A, Nalankilli K. Standardisation of polypectomy technique. Best practice & research. Clinical gastroenterology 2017;31(4):447-453.

25. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY, et al. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepato-gastroenterology 2001;48(41):1379-82.

26. Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, Rivellini G, Mandato M, De Luca B. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy 2004;36(10):860-3.

27. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, Iseki K, Sakai N. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointestinal endoscopy 1996;44(5):594-7.

28. Paspatis GA, Paraskeva K, Theodoropoulou A, et al. A prospective, randomized comparison of adrenaline injection in combination with detachable snare versus adrenaline injection alone in the

prevention of postpolypectomy bleeding in large colonic polyps. The American journal of gastroenterology 2006;101(12):2805; quiz 2913.

29. Kouklakis G, Mpoumponaris A, Gatopoulou A, Efraimidou E, Manolas K, Lirantzopoulos N. Endoscopic resection of large pedunculated colonic polyps and risk of postpolypectomy bleeding with adrenaline injection versus endoloop and hemoclip: a prospective, randomized study. Surgical endoscopy 2009;23(12):2732-7.

30. Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy 2003;57(6):691-4.

31. Liaquat H, Rohn E, Rex DK. Prophylactic clip closure reduced the risk of delayed postpolypectomy hemorrhage: experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastrointestinal endoscopy 2013;77(3):401-7.

32. Boo SJ, Byeon JS, Park SY, et al. Clipping for the prevention of immediate bleeding after polypectomy of pedunculated polyps: a pilot study. Clinical endoscopy 2012;45(1):84-8.

33. Luigiano C, Ferrara F, Ghersi S, et al. Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps: technical aspects and outcome. Digestive diseases and sciences 2010;55(6):1726-31.

34. Quintanilla E, Castro JL, Rabago LR, et al. Is the use of prophylactic hemoclips in the endoscopic resection of large pedunculated polyps useful? A prospective and randomized study. Journal of interventional gastroenterology 2012;2(4):183-188.

35. Lee CK, Lee SH, Park JY, et al. Prophylactic argon plasma coagulation ablation does not decrease delayed postpolypectomy bleeding. Gastrointestinal endoscopy 2009;70(2):353-61.

36. Heldwein W, Dollhopf M, Rosch T, et al. The Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy 2005;37(11):1116-22.

37. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M, et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2014;46(8):693-711.

38. Lee TJ, Blanks RG, Rees CJ, et al. Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection: evidence from the Bowel Cancer Screening Programme in England. Endoscopy 2013;45(1):20-6.

39. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointestinal endoscopy 2005;61(3):378-84.

40. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. The American journal of gastroenterology 2002;97(7):1696-700.

41. Nielsen AB, Nielsen OH, Hendel J. Impact of feedback and monitoring on colonoscopy withdrawal times and polyp detection rates. BMJ open gastroenterology 2017;4(1):e000142.

42. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011;140(1):65-72.

43. Laird-Fick HS, Chahal G, Olomu A, Gardiner J, Richard J, Dimitrov N. Colonic polyp histopathology and location in a community-based sample of older adults. BMC gastroenterology 2016;16(1):90.

44. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. The New England journal of medicine 2010;362(19):1795-803.

45. Corley DA, Levin TR, Doubeni CA. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. The New England journal of medicine 2014;370(26):2541.

46. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;144(1):74-80.e1.

47. Hofstad B, Andersen SN, Nesbakken A. [Colorectal polyps]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2007;127(20):2692-5.

48. Martinez ME, Sampliner R, Marshall JR, Bhattacharyya AK, Reid ME, Alberts DS. Adenoma characteristics as risk factors for recurrence of advanced adenomas. Gastroenterology 2001;120(5):1077-83.

49. Robertson DJ, Lieberman DA, Winawer SJ, et al. Colorectal cancers soon after colonoscopy: a pooled multicohort analysis. Gut 2014;63(6):949-56.

50. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112(1):24-8.

51. Coe SG, Crook JE, Diehl NN, Wallace MB. An endoscopic quality improvement program improves detection of colorectal adenomas. The American journal of gastroenterology 2013;108(2):219-26; quiz 227.

52. Ussui V, Coe S, Rizk C, Crook JE, Diehl NN, Wallace MB. Stability of increased adenoma detection at colonoscopy. Follow-up of an endoscopic quality improvement program-EQUIP-II. The American journal of gastroenterology 2015;110(4):489-96.

53. Kaminski MF, Anderson J, Valori R, et al. Leadership training to improve adenoma detection rate in screening colonoscopy: a randomised trial. Gut 2016;65(4):616-24.

54. Bowles CJ, Leicester R, Romaya C, Swarbrick E, Williams CB, Epstein O. A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow? Gut 2004;53(2):277-83.

55. Gavin DR, Valori RM, Anderson JT, Donnelly MT, Williams JG, Swarbrick ET. The national colonoscopy audit: a nationwide assessment of the quality and safety of colonoscopy in the UK. Gut 2013;62(2):242-9.

56. Tarmscreeningsdatabase D. Årsrapport 2016. Første 34 måneder af 1. nationale screeningsrunde. In; 2016.