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Unidad de Educación Continua y Permanente
Instituto de Extensión e Investigación IEIFacultad de Ingeniería - Sede Bogotá
Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del premio establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y verifique que contenga la firma del representante y la firma de todos (as) los integrantes postulantes. No hacerlo implicará el rechazo en su radicación.
Información básica del premio
Categoría: __________________________________
Nombre de la iniciativa/ experiencia: _________________________________________
Información del represéntate de la iniciativa
Nombres y apellidos del concursante
Tipo de documento de identificación
Número
Fecha de nacimiento
Edad
Género
Ciudad y país de nacimiento
Ciudad de residencia
Dirección de residencia
Localidad
UPZ Estrato del lugar de residencia
Teléfono fijo
Teléfono celular
FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN
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Información de la organización/ agrupación / asociación/ (si aplica)
Nombre de la agrupación/ organización/ asociación
Correo electrónico de la organización/agrupación (si aplica)
Teléfono de contacto de la organización
Dirección de contacto de la organización
Información de la iniciativa presentada
Mencione en cuál (es) localidad (es) se desarrolló la iniciativaEspecifique la o las UPZ (si aplica)
Población beneficiaria de la iniciativa presentada (si aplica), marque con una x:
¿A cuál grupo(s) etario(s) beneficia la iniciativa? Primera infancia (0-5 años) Infancia (6-13 años) Adolescencia (14-17 años)
Juventud (18-26 años) Adultez (27-59 años) Persona mayor (Más de 60 años)
En qué tema se centra la iniciativa
Movilidad y transporte
Cultura
Salud Recreación y deporte
Seguridad Alcaldías locales
Servicios públicos Espacio público, ambiente, hábitat
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Educación ¿Otra?, Cuál
Contenido de la iniciativa presentada
Descripción de la iniciativa:Párrafo en donde se explique de forma breve en que consiste la iniciativa, aspectos generales, cuantas personas de la comunidad participaron, que entidades intervinieron. (Máximo 1 página).
Antecedentes:
Enunciar los hechos que motivaron a realizar la iniciativa de control social (Máximo 1 página).
Proceso realizado:Nombrar de forma breve el proceso realizado, las entidades que intervinieron (Máximo 2 páginas).
Resultados Describir los resultados y logros obtenidos (Máximo 1 página).
ANEXOS (Si aplica)
Haga una lista de los anexos que incluye en su postulación. (nombre de archivo y formato)
Asegúrese de incluir todos los anexos.
Indique cómo se enteró del premioa. Portal web de la Entidad ____b. Radio ____c. Televisión ____d. Prensa escrita ____e. Alguien le contó ____f. Correo electrónico ____g. Boletín virtual de la Entidad ____h. Boletín virtual de la localidad ____i. Equipos locales de cultura____g. Redes Sociales____
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h. Otro ____ ¿Cuál? ________________________
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Tabla de integrantes de la iniciativa
Número de integrantes: _____
No Nombres y apellidosDocumento y
número de identificación
Fecha de nacimiento (Día/mes/año) Edad
GéneroFirmaF M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Dirección de residencia Localidad UPZ Estrato del lugar Teléfono fijo y Correo
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de residencia celular electrónico1
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