WALIHOTA »ADIUN

PBRATURAN WAI;IKOTA MADnJN

NOMOR 26 TAIIUN2020

TENTANapEDomAN TATA CARA PELAKSANAAN, pENATAusAIIAAN,

DAN PBRTANGGUNG`JAWARAN BELAN.A TIDAK TREDUGA

UNTUK PENANGANAN TANGGAP DARURAT BENCANA NON AIAM

cozroz\z4 vzRus zi7sEASE 2oz g (cov7Z}J g}

WAI;IKOTA MADIUN,

Henimbang : bahwa dalam rangka memberikan pedoman pelaksanaan ,

penatausahaan, dan pertanggung).awaban belanja tidakterduga untuk penanganan tanggap darurat bencana nonalam Corona VI"s Disec.se 20J9 /COID]9), perlumenetapkan Peraturan Walikota Madiun tentangPedoman Tata Cara Pelaksanaan, Penatausahaan, danPertanggungjawaban Belanja Tidak Terduga UntukPenanganan Tanggap Darurat Bencana Non Alam CoronaVlu'.us Disease 2019 (COVD-19) .,

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara ;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara ;

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentangPemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung JawabKeuangan Negara ;

4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentangPenanggulangan Bencana ;

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah sebagaimana telah diuhahbeberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9Tahun 2015 ; /

-2-

6. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-UndangNomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan KeuanganNegara dan Stabilitas Sistem Keuangan untulcPenanganan Pandemi Coroncl Vl."s Desease 2019

(COVZZ|19) dan/atau Dalaln Rangka MenghadapiAncaman yang Membahayakan Perekonomian Nasionaldan/ atau Stabilitas Keuangan ;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2008 tentangPenyelenggaraan Penanggulangan Bencana ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentangPengelolaan Keuangan Daerah ;

9. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentangPenetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona VIrttsDisease 2019 (COVID-]9) sebagai 86ncana Nasional ;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerahsebagaimana telah beberapa ka]i diubah terakhirdengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21Tahun 2011 ;

11. Peraturan Menteri Dalani Negeri Nomor 20 Tahun 2020tentang Percepatan Penanganan Corona Vt."s Disease diLingkungan Pemerintah Daerah ;

12. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 8 Tahun 2011tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah ;

13. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 6 Tahun 2017tentang Pedoman Pembentukan Produk HukumDaerah ;

14. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 18 Tahun 2019tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja DaerahTahun 2020 ;

15. Peraturan Walikota Madiun Nomor 39 Tahun 2017tentang Petunjuk Teknis Sistem dan ProsedurPenatausahaan Pengeluaran Keuangan Daerah BerbasisAk-al ;

16. Peraturan Walikota Madiun Nomor 47 Tahun 2019tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah Tahun Anggaran 2020 sebagaimana telahdiubah beberapa kali terakhir dengan PeraturanWalikota Madiun Nomor 6 Tahun 2020 ;

/

-3-

Memperhatikan : 1. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2020tentang Pencegahan Penyebaran dan PercepatanPenangana\n Cororra Vinis Disecrse 2019 (COVID-19) di

Lingkungan Pemerintah Daerah ;2. Surat Edaran Nomor 440/2622/S`J tentang

Pembentukan Gugus 'I\igas Percepatan PenangananCoroira VI:rus Disease 2019 (COVD-19) Daerah .,

3. Pedoman Umum Menghadapi Pandemi COVZD-J9 BagiPemerintah Daerah Pencegahan, Pengendalian,Diagnosis dan Manajemen oleh Kementerian DalamNegeri ;

MEMUTUSHEN :

Menetaphan : PBRATURAN WALIKOTA MADIUN "NTAHG PEDOHARTTATA CARA PELAKSENAAN, pBNATAusAHAAm, DA»PERTENGGUNOuAWABAN BELAVJA TIDAK TERDUGA

UNIUK pENANaANAN TANGGAp DARURAT BENCANANON ALA" CoRoi\IA Vmus DlsRASB 2019 |COVID-19|.

BABI

KBTENTUAN uMumPa8al 1

Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kota Madiun.2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Madiun.3. Walikota adalah Walikota Madiun4. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah di

Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.5. Kepala Perangkat Daerah adalah Kepala Perangkat

Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.6. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya

disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelolakeuangan daerah yang selanjutnya disebut dengankepala SKPKD yang mempunyal tugas melaksanakanpengelolaan APBD dan bertindak sebagal bendaharaumum daerah.

/

-4-

7. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnyadisingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengankeputusan Kepala Daerah dan dipinpin oleh SekretarisDaerah yang mempunyai tugas menyiapkan sertamelaksanakan kebijakan Kepala Daerah dalam rangka

penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerahyang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah,pejabat pengelola keuangan daerah dan pejabat lainnyasesuai dengan kebutuhan.

8. Corona VInts Disease 20J9 yang selanjutnya disebutCOVZD-I 9 adalah penyakit menular yang disebabkanOfch Severe Acute Respiratory Syndrome-Cororra Virus-2.

9. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yangselanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangantahunan pemerintah daerah yang dibahas dan disetujLribersama oleh pemerintah daerah dan DPRD yangditetapkan dengan Peraturan Daerah.

10. Belanja Tidak Terduga adalah belanja yang digunakanuntuk kegiatan yang sifatnya tidak biasa atau tidakdiharapkan berulang seperti penanggulangan bencanaalam dan bencana sosial yang tidak diperkirakansebelumnya, terrnasuk pengembalian atas kelebihan

penerimaan daerah tahun-tahun sebelumnya yangtelah ditutup.

11. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnyadisingkat SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh

pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaankegiatan/ bendahara pengeluaran untuk mengajukan

permintaan pembayaran.12. Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang

Persediaan yang selanjutnya disingkat SPP-TU adalahdokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaranuntuk permintaan tambahan uang persediaan gunamelaksanakan kegiatan SKPD yang bersifat mendesakdan tidak dapat digunakan untuk pembayaranlangsung dan uang persediaan.

-5-

13. Surat Permintaan Pembayaran Langsung yangselanjutnya disingkat SPP-LS adalah dokumen yangdiajukan oleh Bendahara Pengeluaran untuk

pemintaan pembayaran langsung kepada pihak ketigaatas dasar peljanjian kontrak kerja atau surat perintahkelja lainnya dan pembayaran gaji dengan jumlah,

peruntukan, dan waktu pembayaran tertentu yangdokumennya disiapkan oleh Pejabat Pelaksana TeknisKegiatan.

14. Surat Permintaan Membayar yang selanjutnyadisingkat SPM adalah dokumen yangdigunakan/diterbitkanolehPenggunaAnggaran/KuasaPengguna Anggaran untuk penert)itan Surat PerintahPencairan Dana atas beban pengeluaran DokumenPelaksanaan Anggaran Satuan Kelja Perangkat Daerah.

15. Sur.at Perintah Pencairan Dana yang selanjutnyadisingkat SP2D adalah dokumen yang digunakansebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan olehBendaliara Umum Daerah berdasarkan SuratPermintaan Membayar.

BAD 11

LANGKAII ANTISIPASI DAN PENANGANAN

DAMPAK PENULARAN COVI[D-I 9

Paed 2

(1) Pemerintah daerah melakukan langkah antisipasi danpenanganan dampak penularan COVZI)-J9 denganmemprioritaskan penggunaan APBD.

(2) Dalam melakukan lan8kah antisipasi dan penanganandampak penularan COVZZ)-I 9 sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) Pemerintah Daerah dapat melakuhanpengeluaran yang belum tersedia anggarannya, yangselanjutnya diusulkan dalaln rancangan perubahanAPBD.

(3) Pengeluaran sebagalmana dimaksud pada ayat (2)dilakukan dengan pembebanan langsung pada belanjatidck terduga.

/

-6-

(4) Dalam hal belanja tidak terduga sebagaimanadimaksud pada ayat (3) tidak mencukupi, dilakukandengan cara :a. menggunakan dana dari hasil penjadwalan ulang

capaian program dan kegiatan lainnya serta

pengeluaran pembiayaan dalam tahun anggaranbeijalan; dan/atau

b. memanfaatkan uang kas yang tersedia.(5) Penjadwalan ulang capaian program dan kegiatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf adiformulasikan terlebih dahulu dalam perubahandokumen pelaksanaan anggaran satuan keljaperangkat daerah dalam waktu paling lama ( 1) hari.

BAD IllPENGGUNAAN BELAN.A TII>AK TERDUGA crov7z>] g

Pa8al 3

(1) Penggunaan belanja tidak terduga dalam rangkaantisipasi, penanganan dan dampak penularanCol®-J9 dilaksanakan melalui pengajuan rencanakebutuhan belanja oleh perangkat daerah yangdiprioritaskan untuk :a. pencarian dan penyelamatan, meliputi :

1. kegiatan-kegiatan terkait penyidikan kontakterdekat terduga positif COVID-19 ;

2. penyelidikan epidemiologi dalam upaya

penanggulangan wabah ;3.uang lelah/honor dalam pencarian dan

penyelamatan ;4.transportasi tim pencarian dan pertolongan

korban berupa sewa sarana transportasi darat,air, udara dan/atau pembelian bahan bakarminyak ;

5.peralatan, berupa pembelian dan/atau sewaperalatan pencairan dan penyelamatan ;

6.pengadaan alat dan bahan hggiene sebagalbentuk pencegahan (misalnya klorin, alkohol,hanc! scm€ti22er, dan lain sebagainya) ; dan

/

-7-

7. pengadaan alat dan bahan untuk disinfektanuntuk sterilisasi benda-benda dari kuman (alat

penyemprot, cairan disinfektan, dan lainsebagainya).

b. pertolongan darurat, meliputi :1. tindakan pencegahan dan pengebalan dilakukan

terhadap masyarakat yang mempunyai risikoterkena penyakit wabah ;

2. uang lelah/honor dalam rangka pertolongandarurat ;

3.sewa peralatan darurat termasuk alattransportasi darurat darat, laut dan udara ;

4. pengadaan atau sewa peralatan dan/atau bahanserta jasa yang diperlukan untuk pertolongan

pasien COVID-19 ;5. pengelolaan bahan-bahan yang mengandung

penyebab penyakit meliputi kegiatan pemasukan,penyimpanan, pengangkutan, penggunaan,penelitian dan pemusnahan ;

6. pengambilan salnpel, pengangkutan (transport)dan pemeriksaan laboratorium ;

7. pengadaan/sewa alat-alat kesehatan (misalnyastetoskop, alat suntik, thermometer, tensimeter,kursi roda dan lain sebagainya) ; dan

8. pembelian/sewa kebutuhan alat dan logistikkesehatan, antara lain : reczgen RIIPCR, viraltransfer media, rqpid diagnostie test, nasal swadan ventilator.

c. evakuasi korban, meliputi :

1. evakuasi korban, berupa sewa saranatransportasi darat, air, udara, dan/atau

pembelian bahan bakar minyak yang diperlukanuntuk menolong pasien yang perlu dipindahkanke tempat isolasi/ rumah sakit rujukan ;

2. uang lelah/honor dalam rangka evakuasikorban ;

/

-8-

3. tindakan khusus penanganan jenazah positifCOVID-19 ;

4. penyuluhan kepada masyarakat mengenai upaya

penanggulangan wabah dilakukan oleh pejabatkesehatan dengan mengikutsertakan pejabatinstansi lain, lembaga swadaya masyarakat,

pemuka agama dan pemuka masyarakat ;5. segala bentuk tindakan dan aktivitas karantina ;

6. pengadaan alat dan bahan evakuasi, yangmeliputi kantong mayat, tandu, tali temali, srungtangan, sepatu boots, formalin, peralatan danbahan evakuasi lainnya.

d. kebutuhan air bersih dan sanitasi, meliputi :1. pengadaan air bersih, baik pengadaan air bersih

di lokasi rumah sakit atau fasilitas kesehatanlainnya terkait COVID-19 ;

2. pengadaan/perbaikan sanitasi, berupa :a) perbaikan/pembuatan saluran air buangan

untuk MCK dan drainase lingkungan ; danb) pengadaan MCK damrat.

3. sewa alat dan bahan pengolahan air bersih,berupa peralatan yang diperlukan dalam

penyediaan air bersih dan sanitasi ;4.sewa alat dan pembelian bahan sarana

pendukung untuk pemulihan fungsi sumber airbersih ;

5. transportasi, berupa sewa sarana transportasidarat, air, udara, dan atau pembelian bahan bakarminyak untuk pengiriman air bersih, pengiriman

peralatan dan bahan yang diperlukan dalampenyediaan air bersih, dan peralatan sanitasi kelokasi penampungan / fasilitas kesehatansementara.

e. pangan, meliputi :1. pengadaan pangan, berupa makanan siap saji dan

penyediaan bahan makanan. /

-9-

a) yang dimaksud dengan makanan siap sajiseperti nasi bungkus, roti dan sejenisnya ; dan

b) dalam peneyediaan pangan perlu diperhatikankeperluan pangan khusus untuk bayi, ibuhamil, ibu menyusui dan lansia.

2. pengadaan segala bentuk suplemen dan vitaminkepada tenaga medis dan pasien ;

3. pengadaan dapur umum, berupa dapur lapangansiap pakai, alat dan bahan pembuatan dapurumum seperti batu bata, semen, tenda dan

perlengkapan dapur umum lalnnya, termasukdidalamnya adalah pengadaan perlengkapanmakanan darurat ;

4. pengadaan peralatan dan perlengkapan peralatanrumah tangga seperti timbangan, mesin perekat

plastik, plastik beras, tas kain, plastik terpalpenutup dan peralatan serta perlenghapan rumahtangga lainnya ; dan

5. transportasi untuk distribusi bantuan pangan,berupa sewa sarana transportasi darat, air, udaradan atau pembelian bahan bakar minyak.Sarana transportasi tersebut diper.lukan untuk

pengiriman pangan dari tempat lain ke lokasike].adian, maupun dari dapur umum ke tempat

pengungsian dan atau tempat terisolir, termasukpengiriman alat dan bahan pengadaan dapurumum.

f. sandang, meliputi :1. pengadaan alat pelindung diri (APD) dan

kelengkapannya misalnya masker bedah, maskerN95, surgical gouin, goggle, hazmat suit, gloves,

penutup kepala, sepatu boots dan lain sebagainyauntuk tenaga medis sesuai dengan standarKementerian Kesehatan ; pengadaan alat

pelindung diri (APD) untuk tenaga medis sesuaidengan standar kementerian kesehatan ;

/S

-10-

2. pengadaan baju untuk pasien COVID-19 sesuaidengan standar kementerian kesehatan ;

3. pengadaan sandang, berupa pakaian umurndewasa dan anak, perlengkapan sandang bayi,keperluan tidur dan perlengkapan khusus wanitadewasa ; dan

4. transportasi untuk distribusi bantuan sandang,berupa sewa sarana transportasi darat, air, udaradan atau pembelian bahan bakar minyak. Saranatransportasi tersebut diperlukan untukpengiriman bantuan sandang dari tempat lain kelokasi kejadian.

9. pelayanan kesehatan, meliputi : :1. pengadaan disinfektan, alkohol, APD dan lain

sebagainya ;2. pengadaan obat-obatan untuk korban bencana

khususnya di tempat pengungsian ;3. pengadaan peralatan hygiene seperti sabun,

shampo, sikat gigi, pasta gigi dan sejenisnya ; dan4. transportasi untuk distribusi bantuan obat-

obatan, berupa sewa sarana transportasi darat,air, udara dan/atau pembelian bahan bakarminyak. Sarana transportasi tersebut diperlukanuntuk pengiriman bantuan obat-obatan daritempat lain ke lokasi kejadian.

h. papan, meliputi :1. pembangunan rumah sakit darurat khusus

COVID-19;

2. penambahan ruang isolasi di RS rujulcan ;3. sewa hotel/penginapan yang difungsikan sebagal

RS darurat COVID-19 ;

4. penguatan puskesmas dan faskes tingkat 1sebagal screening awal COVID-19 ;

5. pembelian/sewa peralatan pendukung fasilitaskesehatan, misalnya ranjang periksa, ranjangpasien, alat infus, injitsfo7i pump, ttn.n bag, amhabag, medical uendla;tor, nebulizer den lainsebagainya ; dan

/

-11-

6. transportasi dalam rangka distribusi peralatanuntuk pengadaan penampungan serta tempathunian sementara, berupa sewa saranatransportasi darat, air, udara dan atau pembelianbahan bakar minyak, yang mana saranatransportasi tersebut diperlukan untukpengiriman bantuan peralatan dan bahanpengadaan penampungan dan tempat huniansementara dari tempat Lain ke lokasi kejadian.

DAB rvTATA CARA PELAKSANAAN, PENATAUSAHAAN, DAN

pERTANaGUNc`)AWABAN BEIAN.A TIDAK TEREUGAO0VID-19 -I

Pul4

(1) Tata cara pelaksanaan, penatausahaan, danpertanggungjawaban belanja tidak terduga untukmendanai kebutuhan antisipasi dan penanganandampak penularan ColmJ9 dilakukan dengantahapan :a. Kepala Perangkat Daerah yang secara fungsional

terkait dengan antisipasi dan penanganan dampakpenularan COVIZ)-J9, mengajukan rencanakebutuhan belanja untuk mengantisipasi danmenangani dampak penularan Cotro-J9 kepadaWalikota ;

b. berdasarkan disposisi Walikota terhadap rencanakebutuhan belanja sebagaimana dimaksud hunrf a,PPKD menyampaikan kepada TAPD untuk dilakukanverifikasi ;

c. PPKD mengirimkan hasil verifikasi kepada KepalaPerangkat Daerah untuk ditindaklanjuti denganpengajuan pencairan kepada Walikota ;

d. berdasarkan disposisi Walikota terhadap pengajuanpencairan §ebagaimana dimaksud huruf c, KepalaPerangkat Daerah mengajukan pencairan belanjatidak terduga kepada PPKD dengan melampirkan :1) rencana kebutuhan belanja yang telah diverifikasi

oleh TAPD ;

/

-12-

2) surat pernyataan tanggungjawab mutlak ;3) kuitansi dinas ; dan4) disposisi Walikota.

e. PPKD memproses pencairan belanja tidak terduga,melalui Bendahara Pengeluaran SKPKD denganmembuat SPP, SPM dan menerbitkan SP2D ;

f. proses pencairan yang menggunakan SPP-TUdicairkan pada rekening bendahara pengeluaranPerangkat Daerah sedangkan SPP-LS dicairkankepada pihak ketiga sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan ;

9. apabila terdapat usulan rencana kegiatan belanjabaru dari Kepala Perangkat Daerah maka dapatdiajukan tanpa menunggu pertanggungjawabanSPP-TU selesai ;

h. penggunaan dana dicatat pada buku kas umumtersendiri oleh bendahara pengeluaran padaPerangkat Daerah yang secara fungsional terkaitdengan antisipasi dan penanganan dampakpenularan COVZD-J9 ;

i. kepala Perangkat Daerah yang secara fungsionalterkait dengan antisipasi dan penanganan dampakpenularan COVID-I 9, bertanggungjawab secara risikdan keuangan terhadap dana antisipasi danpenanganan dampak penularan Colro-J9 yangdikelolanya ;

j. pertanggungjawaban atas penggunaan belanja tidakterduga disampalkan oleh Kepala Perangkat Daerahyang secara fungsional terkait dengan antisipasi danpenanganan dampak penularan COTro-J9, kepadaPPKD dalam bentuk surat pertanggungjawabanfungsional atau laporan rekapitulasi realisasi belanjadengan mekanisme laporan pertanggungjawabansebagaimana Peraturan Walikota Madiun Nomor 39Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Sistem danProsedur Penatausahaan Pengeluran KeuanganDaerah Berbasis Akrual ;

k. sisa anggaran Belanja Tidak Terduga yang tidakdapat direalisasikan disetorkan kembali pada kasumum daerah sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

/

-13-

(2) Bentuk format Reneana Kebutuhan Belanja, SuratPernyataan Tanggung Jawab Mutlak, Kuitansi Dinas,dan Laporan Rekapitulasi Belanja Tidak Terdugasebagaimana tercantum dalarn Lampiran Peraturanwalikota ini.

BABV

KETENTUAN PENUTUP

Paed 5

Peraturan Walikota ini mulai berla]fla pada €anggaldiundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Walikota ini denganpenempatannya dalam Berita Daerah Kota Madiun.

Ditetapkan di M A D I U N

Diundangkan di M A D I U Npadatanggal 22 Juni 2020

BERITA DAERAH KOTA MADIUNTAHUN 2020 NOMOR 26/G /

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA MADIUNNOMOR : 26 TAHUN 2020TANGGAL : 22 Juni 2020

A. BENTUK RENCANA KEBUTUHAN BEIANJA PADA BEENJA TIDAKTERDUGA

RENCANA KEBUTUIIAN BELAN4A Formun -Nomor: 5.1.8.01.01 /exg§§Perandcat Daerahl GggEgIUrut Pengaiuanl

PBMERINTAII KOTA MADIUNTahun Anggaran 2020

Nana SKPDKeterangan

No KRTERANGAV OL- rmAV TARIP ".IBelania Hibah IIBelanja BantuanSosial

IBelanja Pegawai IIBelanja Barang! Jasa IIBelanja Modal II

Total IMadiun,tanggal..

Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna AnggaranNanalen8kap

NIP 7

-2-

Rmrltn[sitnRA:I-iziATAANTArmcitnTG-ELwnenrm.AK

pEI]tERlrmA]I IEOTA MADluNNAhtA PERANGKAT DAERAII

Ahaat............................................-........Telepon...........................Fax..................

Website httD: / /www.madiunlrota. so.id

SURAT PERNIIATAAN TANGGUNG UAWAB MUTIAX (SP")ENonoR.. goo I Sgnr\'\n| I 4o\ ..... I 20...

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ............ {nama perangkat

daerah) menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala

pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran denganmenggunakan Belanja Tidak Terduga pada ............. (nana perangkatdaerch) yang kami terima dari Bendahara Umum Daerah (BUD) sebesarRp .............. (terbilang) dengan perincian sebagaimana Rencana Kebutuhan

Belanja Nomor ..........

Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara

pengeluaran sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapanadministrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demihian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenamya.

Madiun'tanggal............

Pen88LmaAnggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran

Nana lengkapJabatan

NIP

/

-3-

C. BENTtJK KUITANSI DINAS

ErmTANsl DINAS

Terima dari : Kepala BPKAD selaku BUD

Uang Sebesar :TerbilangYaitu Untuk

/

-4-

D. TABEL IAPORAN REKAPITUIAS[ REALISASI BBLAN.A TIDAKTEREUGA

ROTA MADIUNpBnmRIrmAII KOTA MADIuni'NAMA PERANGRAT DAERAII

Alamat"...................................................Telepon...........................Far.................Webstte httD: / /www.madiunkota.so.id

IAPORAN REKAPITUIASI BELANJA TIDAK TERDUGA

NO. UFtAEN ANGGAEN

REALISASI

SELISIHVOLUME SATUANHARGASATUAN

JUMLAH(11 (2) '31 '4' (5' (6) '71='2'-(61

Belanja Hibch

Belanja BantuanSosial

Belania Pegawai

Belanja BarangJasa

Belanja Modal

Madiun,tanggal.........Pengguna Anggaran / Kuasa

Pengguna Anggaran

/