w - Kementerian Keuangan Republik IndonesiaPMK.02~2014PerLamp.pdf · Oalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA·K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka

� · � ,, \ . q---;( . ,, � -�"'---- �� A� ��-��w � -� � � -' . ;� . . % '""' / i(lf'i\· ' \ '""� ,.._ "<,..:::t, ' T t \, ��· �� --.........-.... ......... ....:.

LAl.lPlRAN

PERATURAN MENTEf-1 KEUANG.'.!i ��!.(BJ.f\( INDONE SIA

NOMO R 2 08 t PMK . O Z t Z U l 4 TENTANG

M E NTE R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N ES I P.,

PERUBA!L\N ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR l 7 l / PMK.02/20 l 3

TENTANG PETUNJUK PENYUSUNAN D AN

PENGESAHAN D AFT.-\R !SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN

LEMBAR SURAT PENGESAHAN DIPA INDUK (SP DIPA INDUK} � KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK I N DON ESIA �- DIREKTORAT JEN DERAL ANGGARAN

SURAT PENGESAHAN DAFTAR !SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN INDUK TAHUN ANGGARAN 2XXX [ 1a]

NOMOR : SP DIPA - aaa.bb-c/2XXX [1b]

A. DASAR H U KU M :

1 . Undang-Undang Nomor 1 7 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara.

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan Negara .

3 . Undang-Undang Nomor: .. . . . Tahun 2XXX Tentang A P B N T A 2XXX. [2]

4 . Undang-Undang Nomor: . . . . . Tahun 2XXX Tentang Perubahan Atas U U Nomor . . . . Tahun 2XXX Tentang APBN TA 2XXX. [3]

B. DENGAN IN! DISAHKAN ALOKASI ANGGARAN U NTUK:

1 . KEMENTERIAN N EGARA/LEM BAGA

2. UNIT ORGANISASI

(xxx) Nama K/L [4]

(xx) Nama Unit Eselon I [5]

3 . PAGU Rp.999.999.999 (XXXXXXXXX) (angka dan huruf)

C. PERNYATAAN SYARAT DAN KETENTUAN (DISCLAIMER)

1 . DIPA Induk yang telah disahkan lebih lanjut dituangkan kedalam DIPA Pelikan untuk masing-masing Satker.

2. Pengesahan DIPA Induk sekaligus merupakan pengesahan DIPA Pelikan.

[6]

-:-:,:-. . � t�: .' -: ' ._�;·::�.;··::.�·.· .

·:i.�� DIGrfA{sTAMP . . ,, , ..

... � .. -- � �· ': '>!• �.

' :�. ·'�· �· � .... ; ;�.: ,,_;., ;.�

3. DIPA Induk tidak berfu ngsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan atau dasar pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

4. Informasi mengenai KPA, Bendahara Pengeluaran dan Pejabat Penanda tangan SPM untuk masing-masing Satker terdapat pada DIPA Pelikan.

5 . Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA Induk merupakan akumulasi rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan dari seluruh

Satker.

6. Tanggung jawab terhadap kebenaran alokasi yang tertuang dalam DIPA Induk sepenuhnya berada pada PA/KPA.

7. DIPA Induk berlaku sejak tanggal 1 Januari 2XXX sampai dengan 31 Desember 2XXX.

xxxxxxxx, XXXXXXXX 2XXX [7]

a .n . Menteri Keuangan

Direktur Jenderal Anggaran, [8]

AAAAAAAAAA [9]

NIP. [ 10]

[1 1 ]

JVv

M ENTE R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

-2-DIPA Induk Halaman I . Informasi Kinerj a dan Anggaran Program

A. IDENffiAS UNIT:

1 . KEMENTERIAN N EGARA/ LEMBAGA

2. UNIT ORGANISASI

3. PAGU

(XXX)

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN I N D U K

TAHU N ANGGARAN 2XXX [1a]

NOMOR : DIPA - aaa . bb-c/2XXX [1b]

I . IN FORMASI KIN ERJA DAN ANGGARAN PROGRAM

Nama K/L [2]


Rp.999 .999.999 (XXXXXXXXX) (angka dan huruf) [4]

B. KETERKAITAN DENGAN PROGRAM, SASARAN STRATEGIS K/L, FUNGSI DAN PRIORITAS PEMBANGUNAN DALAM RKP:

1 PROGRAM (xxx.xx.xx) nama Program

(xxx.xx.xx) nama Program

(xxx.xx.xx) nama Program

dst.

2. SASARAN STRATEGIS K/L : (xx) uraian Sasaran Strategis

3 . FUNGSI : (xx) uraian Fungsi

SUB FUNGSI : (xx.xx) ura ian Sub Fungsi Rp.999.999.999

FUNGSI : (XX) uraian Fungsi

SUB FUNGSI : (xx.xx) uraian Sub Fungsi Rp.999 .999.999

dst.

4 . PRIORITAS NASIONAL : (xx) uraian Prioritas Nasional

(XX) uraian Prioritas Nasional

dst.

NON PRIORITAS NASIONAL :

_::,:·:�-;;i;;;;�x;;;;;;.- . _ _ _

� - ,.., . . ' : • . :·c..::·_,r'

Rp.999 .999.999 [5]

Rp.999.999 .999

Rp.999.999.999

Rp.999.999 .999 [6]

Rp.999.999.999 [7]

[8]

Rp.999.999.999

Rp.999.999.999 [9]

Rp.999.999.999

Rp .999.999.999 [10]

11 A6W

,<1, � ,tr, .�\"-... �,.. '/} �;�� 5:,;;;. �� -� �...., -=:.--" � � � �-·,i>. � ' .-;---::;-· !� - • ., �· . / - · / �� \ <.:" '"?�; ' ----1.A...._--

M E NTE R I KE UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

-3-

' -��.,.� ·: --:�·.-::-.� •.. -�·-:"":- "'"'"" . ::::· ·

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN I N DU K

TAH U N ANGGARAN 2XXX _' :.'; '{6/GIT.Ji.i s·fAMP

;;.·;' .;::�-:�:-�,�.:':-;-��-:..)· .:��:·

..

� �- �;,_:� --:�·::::_; --�-�,-, . . . . [24]

NOMOR : DIPA - aaa.bb-c/2XXX I. IN FORMASI KIN ERJA DAN ANGGARAN PROG RAM

C. RINCIAN KINERJA PROGRAM DAN KEGIATAN

' \. KODE . . . .. . : , _ , : ·:, . -� : .,,• . PR.OG_RAM/OUlT()MEiiNDIKAJOR KINERJA 1JTAt1A[KEGJATAN/IN[}IKi\T6R. KIN):RJ/>( I(EG:IATAN/P1JTP\J'f : .- : -. ;_ ... , .? •' • .· · , ,

xxx.xx.xx

)()()()(

)()()()(,)()()( )()()()(.)()()(

)()()()(

)()()()(,)()()( )()()()(,)()()(

nama Program [11]

outcome [12.]

01. uraian IKU 1 [13]

02.. uraian IKU 2.

ura ian Kegiatan 1 [14]

01 u ra ian IKK 1 [15]

02.. uraian IKK 2.

ura ian Output 1 [16]

ura ian Output 2

ura ian Kegiatan 2.

0 1 uraian IKK 1

02. uraian IKK 2

ura ian Output 1

�i an Output �----KETENTUAN :

-

- DIPA Induk in i d ituangkan lebih lanjut ke da lam DIPA Petikan dan DIPA Petikan d imaksud berlaku sebagai dokumen pelaksanaan kegiatan Satker.

Y.Xf.XXXXX, Y.Xf.XXXXX 2XXX [20]

a .n . Menteri/Ketua . . . . . . .

'f.XXXXf.XXXXXX [2.1]

AAAAAAAAAAAA [22.]

NIP. [23]

[19]

N01

[18] 1-

N04

(Ribuan Rupiah) vol!_SAT . . , '�ALOKASI DANA>

r---RP-999.999 .999

[17] - Rp.999.999.999

r- 99 sat Rp.999.999

99 sat Rp.999.999

Rp.999.999.999

99 sat Rp.999.999

.._ 99 sat .._ Rp.999 .999

tj'#V

/ ;\ ,\\ \ � �!. ,-\,\�'-.., �· · . �;-;; /1 �� -�: � �- ;.'Q - -� -" _;i;;: �:<' �� ;_ ·�/;(f'w;,,\ '�..::;./ "q_� ---t.,..._..'\,.'-:--

M E NTE R I K E U A N GAN R E P U B L ! K I N DO N E S I A

-4-DIPA Induk Halaman IL Rincian Alokasi Anggaran Per Satker

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN INDUK TAHUN ANGGARAN 2XXX [la] ·. < . DiGlTALSTAMP [17]

NOMOR : DIPA - aaa.bb-c/2XXX [lb] � ... . . ;: .:.� -.::.: ... :::.�::: ... � . .

II. RINCIAN ALOKASI ANGGARAN PER SATKER A. IDENTITAS UNIT :

1. KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA (xxx) Nama K/L [2]

2. UNIT ORGANISASI (xx) Nama Unit Eselon I [3] 3 . PAGU Rp.999.999.999 [4]

B. RINCIAN ALOKAS! ANGGARAN PER SATKER :

NO KODE PROGRAM/PROV!NSI/SATKER/SUMBER DANA

1 2 3 1. XXX PROGRAM 1 / 2/ 3 (5]

XX PROV!NSI 1 [6] xxxxxx uraian nama Satker [7]

...... .............. .... ..... .. . ............ ...... ..... . .. .. . ..... ........ ............ ... . ....... .. ........ . .. . ........ XX RM [8]

...... ············································································ ······················· XX PLN . .... . . .. ........... ..................................................................... ............................... xx dst

..... . .......... . .. ........... . ............ . ... ......... . .... .. . .. . .... .. ......... . ... . .. . ................ ............ Target pendapatan

XX PROV!NSI 2 xxxxxx uraian nama Satker

...... . ... .. ....... . ....................... .......... ... . . . ........ .. . ............ ........... ..... . .. ..... .. . ......... XX RM

..... . ........ ... . . . ... ........... ..... . .. . .......... . . . ... . . . . .................. ..... . . ........ .. ... .... ............. XX PLN

...... . ...... . ..... ..... . ..... ... ......... ... ........... . ..... ..... ... .... . .. ....... ......... ..... ....... . ............

XX dst .. .... .. .......... . ... ... .. .... ...... ...................... ....... ... .. .......... . . ............... ... .... ... . .........

Target pendapatan

TOTAL . .... . ... .......... . .. ........ . ... ........ ... ........... .. . .. .. . .. .. .. . ........ . ................ ........ . .. .... . ..... .

xx RM ...... ... .. ....... . .... . .............. ............... .. .. .. ......... .............................. ....................

XX PLN ...... . .......... .. ........ ..................... ................................... ... .. .. . ...... ........ .. . .......... XX dst

...... .. ...... .. . . . . ... .. .......... ........ .. .. .... .......... ............. .. ....... ... . ..... ... ....... . .. .. .... ....... Target pendapatan ------

KETENTUAN :

r KP

KD

DK PEGAWAI

TP UB 51 4 5

999.999.999 [9] 999.999.999

KP 999.999.999 ........ 999.999.999 .... ... . 999.999.999 ........ 999.999.999 ..... . . . ....... .... .. ...... . ...........

999.999.999 KP 999.999.999 ... . ... . 999.999.999 .... .... 999.999.999 ....... . 999.999.999 . ... .... ... . .. . ....... ..................

999.999.999 ...... . . 999.999.999 .... .. .. 999.999.999

........ 999.999.999

. .. ... .. ...... .. .. . ... .............. ....

- D!PA ini dituangkan lebih lanjut ke dalam DIPA Petikan dan DIPA Petikan dimaksud

berlaku sebagai dokumen pelaksanaan kegiatan Satker.

1 1 01

\ JENIS BELANJA

BARANG

52 6

999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999 .999.999 ..... ... .. ...... ......... . .......

999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 ................ .... .. .... ..... .

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

. .. ...... ..... .. ... ... .... .... . .

PAGU(rARGET MODAL BANTUAN SOSIAL

PENDAPATAN ( 1 1] 53 57 7 8 9=5+6+7+8

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

... ...... ..... .... ............... .... 999.999.999 999.999.999 999.999.999

. ..... ......... . ... .. ....... ......... 999.999 .999 999.999.999 999.999.999 . ......... ........ ................... 999.999.999 999.999.999 999.999.999 . ...... . . . . .. .. .. .......... . .... . ... .......... ....... ........ ... ........... . .. .. .... ......... .. .... ..

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 .... .. ..... ... . . ..................... 999 .999.999 999.999.999 999.999.999

.............. ..... ................ .. 999.999.999 999.999.999 999.999 .999

. .. .. .. . .. ......... ............. . .... 999.999.999 999.999.999 999.999.999 ... . .... . . ... . ..... ......... ... . .. . ............................. .... .

999.999.999 999.999.999 999 .999.999 999.999.999 . ...... ...... . ........... ......... ... 999.999.999 999.999 .999 999.999.999

. .. ... ................ ... ............ 999.999.999 999.999.999 999.999.999

..... ...... . ........................ . 999.999.999 999.999.999 999.999.999 ... ..... ...... ...... ..... ...... . . .. ..... .. ................ ... . .. ......... . . ... ...... ................ . 999.999.999

)()()()()()(X)(, )()()()()()(X)( 2XXX [13]

a .n . Menteri/Ketua . . . . . . .

� [14]

AAAAAAAAAAAA [ 151 NIP. [ 161

IRibuan Rupiah

TERCATAT (12]

10 999.999.999 999.999.999 999.999.999

I .. . ................ ..............

999.999.999 999.999.999

. .... .. . . ............... ........ .

999.999.999

. . .. .. .... ................ ...... .

{fN!N

M E NTE R I KEUAN GAN R E P U BL I K I N DO N ES I A

-5-DIPA Induk Halaman III . Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan

A. IDENTITAS U N IT :

1 . KEMENTERIAN NEGARN LEMBAG :

2 . UN IT ORGANISASI

3 . PAGU :

DAFTAR \ S I AN P ELAKSANAAN ANG GARAN I N D U K

TAH U N AN GGARAN 2XXX [1 a]

NOM OR : D I P A - aaa . bb-c/2XXX [1 bl

I l l . RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKI RAAN P E N E R I MAAN

(xxx) Nama KJL [2]


Rp.999.999.999 [4]

-s}i&i!��2{��YfR'i_:z� [ l2]

B . RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN PER SATKER : [6]

(Ribuan Rupiah)

NO I KODE I URAIAN PROGRAM PAGU [7]

1.

I =

r·;an Pro9cam 1 15]

::::::: :::::::::::::::: ��::.:�:��:;��;��--- ······················ · ············· ·······t······::: :::::::: l ·· .. · ·:::-:::-:::l ·····::::::-:::::l ··<::·:·::::::l ·····:::::.::-:::i· ·<::-:::-:::i·····:::-:::-::-:i·····::::::-:::t·····:::::::-:-::t ·····:::-:::-:::l······:-:::::: -:::l··· · ··:::-::::::1··········::: ::::::: 2.

I = r·;•n Pro9cam 2

::::::: :::::::::::::::: ��:::�:�i��::�� . .. .. ....... ..... ... .... . .. ...... ............. f ...... :::-:::::::l -.... :::-::-:-:::l .... ·:::-:::-:::l .... ·:::-:-::-:::l .... ·:::::.::-:::f .... ·:::-:::::::i .... ·::::::-::-:f· .... :::-:::-:::t-.. ·:::-:::-:::f .... ·:::::::-:::1 ...... ;::::::-:::l ...... :.::-:::-·:::l ......... . ;.:::::::.::: 3.

I = r·;an Pm9cam 3

::::::: :::::::::::::::: ��=f�:��::��:��:::�;�� .......... .... ... ... . .. . ... .... . .......... .... f . .. ... ;::-:::-:::J . ... . :::-::-:::::J ... .. :::-:::-:::J . .. .. :::-:-::-:::f ..... :::::-::-:::1 .. <::-:::-:::f .... ·:::::::::-:f ... .. :::-:::-:::f .. .. ·::-:-:::-:::t . . .. ·:::-:::::-::J ..... . ;::-:::-:::J . ... . . ;::::::--:::J .......... :::::::-:::: 4.

I = f"';an Pro9cam 4

....... ................ :::-:::�:�:��:;�:�;�� ....... . . ....... .. .... .. ... ........ ... . . . . .. .. ... ... ;::-::::::: .. ...:::-::-:-::: ..... :::-:::-::: ..... ::::::-:-::: ... . . :::::.::-::: ..... :::-:::-::: ..... :::-::::::: ..... ::-:-:::-::-: ..... ::-:-:::-:-::t .. ···::-:::::-:-:: ...... :,::-:::-::: ..... . :.::-:::- -::: ... .. ..... :.:::::::::: TOTAL RECANA PENARlKAN 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

TOTAL TARGET PENOAPATAN 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

KETENTUAN :

- D I PA in i d ituangkan lebih lanjut ke dalam D IPA Petikan dan DIPA Petikan d imaksud berlaku sebagai dokumen pelaksanaan kegiatan Satker.

999.999.999

999.999.999

999.999.999 999.999.999 1 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999

XXXXXXXX, XXXXXXXX 2XXX [8] a.n. Menteri/Ketua . . . . . . .

� [9]

AAAAAAAAAAA1 [1 0]

N IP . [1 1 ]

999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999

if'NW

LEMBAR SURAT PENGESAHAN DIPA PETIKAN (SP DIPA PETIKAN) � KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBUK INDONESIA ")!!;}' LAMPIRAN : SATU SET DAFTAR !SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN

f � ....... ... . \. R-;1 _; !�: \ ·:ss . �� _h' ''

�-�� · - � �� ;.§7. -�/,/r,��-. :� ,/7 -..... ..��.�---SV -�J" -,.....,.,;....,....:_ ...... -

M E NTE R ! KEUAN GAN R E P U B L I K l N DO N E S L A

-6-

SURAT PENGESAHAN DAFTAR \SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

TAHUN ANGGARAN 20XX [1 a]

.. I ; ,�p(Gif�fiTA.M�:"Jt \37\

A. OASAR HUKUM:

1 . UU No. 1 7 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

2. UU No. 1 Tahun 2004tentang Perbendaharaan Negara.

3. UU No. XlOO: Tahun X100: tentang APBN TA XlOO: (2].

4. Undang·Undang Nomor . . . . . Tahun 2XX.X Tentang Perubahan Atas UU Nomor . . . . Tentang APBN TA 2XXX. [3]

8. DENGAN IN! DISAHKAN ALOKASI ANGGARAN UNTUK:

1. Kementerian Negara/ Lembaga

2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. KodetNama Satker

(XXX)

(XX)

(XX)

(XXXXXX)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [4)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [5)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [6]

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (7]

NOMOR : SP DIP A- aaa.bb.c.dddddd/2= [1 b]

a. Status BLU

b. Be saran Persentase Ambang Batas (Penuh)I(Bertahap) [8] dengan persentase penggunaan langsung PNBP sebesar xx% [9]

(xx) % dari PNBP [ 1 0)

Sebesar Rp. 999.999.999.999 {�-xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx- ) [1 1 J

Untuk ke9iatan·ke9iatan sebagai berikut:

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi:

XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX [12]

xx.xx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [ 13]

Kode dan Nama Program dan Kegiatan:

xxx.xx.xx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 14]

xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 15]

C. SUMBER DANA BERASAL DARI:

Rp 999.999.999.999

Rp 999.999.999.999

1. Rupiah Murni Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

999,999,999,999 [1 7]

999,999,999,999 ( 18)

999,999,999,999 [1 9]

999,999,999,999 [20]

999,999,999,999 (21 ]

999,999,999,999 [22}

999,999,999,999 [23}

4. Pinjaman!Hibah Dalam Negeri

2. PNBP

- PNBP TA Se�alan

- Penggunaan Saldo Awal BLU

3. Pinjamarv'Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

- Hibah Luar Negeri

0. PENCAIRAN DANA OILAKUKAN MELALUI:

1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (31 ]

2.

E. PERNYATAAN SYARAT DAN KETENTUAN (DISCLAIMER) :

(XXX) [32( Rp. 999.999.999.999 (33}

• Pinjaman Dalam Negerl

• Hibah Dalam Negerl

5. Hibah Langsung

- Hibah Luar Negeri Langsung

- Hibah Dalam Negeri Langsung

6. SBSN PBS

3.

4.

L OIPA Petikan merupakan bag ian yang tidal< terpisahkan dari OIPA lnduk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga:)

2. OIPA Petikan dicetak sec.ara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentiftkasi).

3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan Kegiatan Satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam halaman Ill OIPA Petikan diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan dana yang tertuang dalam OIPA Petikan sepenuhnya berada pada PA/KPA.

} (1 6}

Rp. 999,999,999,999

Rp. 999,999,999,999

Rp. 999,999,999,999

Rp. 999,999,999,999

Rp. 999,999,999,999

Rp. 999,999,999,999

Rp. 999,999,999.999

6. Oalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA·K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang ber1aku adalah data yang terdapat di dalam datQbase RKA-KJL-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti y a n g ada).

7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal l Januari 2XXX sampai dengan 31 Oesember 2XXX. XXXXXXX:XXX. XX XX:XXX:O:XXXXXX XXXX (34]

a.n. Menteri Keuangan Direktur Jenderal Anggaran,

ttd.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1351

NIP XXXXXXXXXXXXXXXXXX [36]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28}

[29}

[30}

,A{t11

M E NTE R I KEUAN GAN R E P U BL I K I N DO N E S L�

-7-DIPA Petikan Halaman IA. Informasi Kinerja

Kementerian Negara/Lembaga Unit Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker

lnfonnasi BLU : 1 . Status BLU

: (XXX) : (XX) : (XX) : (XXXXXX)

DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN TAHU N ANGGARAN 20XX [1 a]

NOMOR : D IPA- aaa.bb .c .dddddd/2XXX [1 b] lA. INFORMASI K INERJA

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [2} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [3} XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX [4} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [5}

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Penandatangan SPM

2. Besaran Persentase Ambang Balas : (Penuh)/(Bertahap) [9} dengan persentase penggunaan langsung PNBP sebesar xx% [1 OJ : xx % [1 1 } dari PNBP

1 . Fungsi Sub Fungsi Sub Fungsi

Fungsi Sub Fungsi Sub Fungsi

2. Program Z Hasil (Outcome)

IKU Program

Kegiatan

[1 5] [1 7} {

l ndikator Kinerja Kegiatan

r -Keluaran (Output) {

[27]

: xx

: )()(,)()( : xx.xx

: XX : xx.xx

: xx.xx

: xxx.xx.xx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx




xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [1 9} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [21 } xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [22} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

: xxxx [23} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [24} 1 . xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

: 1 . xxxx.xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

: 2. xxxx.xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


}28} [29} {

j:. :.:io��i��sf-i!'ff; . . · j r'"r

: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [6] : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [7} : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [8}

3. Saldo Awal Kas BLU 4. Saldo Akhir Kas BLU

} [26}

999,999.99 xxxxxx } 999.999.99 xxxxxx [30] 999,999.99 xxxxxx

: Rp 999.999.999 [1 2] : Rp 999.999.999 [1 3}

Halaman : I A .xx [1 4}

Rp. 999.999.999.999.999.999 [1 6} Rp. 999.999.999.999.999.999 \.!.1 8] Rp. 999.999.999.999.999.999 f ·

Rp. 999.999.999.999.999.999 Rp. 999.999.999.999.999.999 Rp. 999.999.999.999.999.999

Rp. 999.999.999.999.999.999 [20]

Rp. 999.999.999.999.999.999 [25]

Rp. 999.999.999.999.999.999 } Rp. 999.999.999.999.999.999 [3 1 } Rp . 999.999.999.999.999.999

==.x, xx =xxxxxx xxxx {32]

a.n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ]33]

ltd.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ]34]

. . . . . . . . 135]

?/ J4W

M E NTE R I KEUANGAN R E P U B L i K I N DO N E S I A

-8-DIPA Petikan Halaman IB . Sumber Dana

Kementerian Negara /Lembaga U nit Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker

1 . Anggaran Tahun 20XX 1 . Rupiah Murni 2. PNBP 3. P injaman/Hibah Luar Negeri 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 5 . Hibah Langsung 6. SBSN PBS

2. Rincian P injaman/Hibah :

SUMBER P INJAMAN DAN H IBAH No. NPP/H per Tahun

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.

DAFT AR I S IAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN


NOMOR : D IPA- aaa. bb .c .dddddd/2XXX [1 b]

I B. SUMBER DANA


XXX:XXX:XXX:XXXJOOJOOJOOJOOOOO<XXX [2]

XXX:XXX:XXXJOOJOOJOOJOOOOOOOO<XXX [3]



999999999999999 rJ Ket : a. P injaman Luar Negeri ( 1 ) Val uta Asing 999999999999999 [8] (2) RPLN 999999999999999 [9] b. Hibah Luar Negeri ( 1 ) Valuta Asing 999999999999999 [1 0] (2) RHLN 999999999999999 [1 1 ] c . Pinjaman Dalam Negeri 999999999999999 [1 2] d. Hibah Dalam Negeri 999999999999999 [1 3] e. Hibah Luar Negeri Langsung

f. Hibah Dalarn Negeri Langsung

Pagu Tahun RINCIAN DANA BERDASARKAN

Pagu : Kode Mala Uang [1 4] : Kode Mata Uang [1 7] : Kode Mata Uang [20] : Kode Mala Uang [23]

IDR IDR IDR IDR

(dalam ribuan)

No. No. Reg ister ln i CARA P ENARIKAN DANA P ENDAMPING 1 . Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 1 ) Mata Uang NPP/H 1 ) pp 3. Pinjaman Da lam Negeri 2 ) Ekuivalen USD 2) PL 4. Hibah Dalam Negeri 3 ) Ekuivalen Rupiah 3 ) RK

4) LC 5) -

Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp Rp.LN Loc. Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

[30] [3 1 ] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]

NPPIH : Naskah Perjanj ian Pinjaman dan/atau Hibah

i.�Jj4-;:;,D(grrii'sf�&�.#1f- l [401

Halaman : IB.xx [6]

Ekuivalen Rupiah 999999999999 (1 5] Rp. 999999999999999 [1 6] 999999999999 [1 8] Rp. 999999999999999 [1 9] 999999999999 [21 ] Rp. 999999999999999 [22] 999999999999 [24] Rp. 999999999999999 �5] 999999999999 [26] 999999999999 [27] 999999999999 [28] 999999999999 [29]

g-/ �

/1. h �� dl} ��- �" -0:::.� �� . . �E� �.� � � · . � � � � ...

" y'"" · · �· /. ' ,.., / /(i$1"'}�,\ '(<:;:,7 �� ---...... .A.....:.--

M E NTE R ! KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

-9-DIPA Petikan H al am an I I . Rincian Pengeluaran

Kementerian N egara/Lem baga

U nit Organisasi

P rovinsi

Kode/Nama Satker

Kewenangan

Kode

xxxxxx [8]

xxxxxxx [1 0]

xxxx [ 1 2]

xxxx.xxx [ 1 5]

XX [ 1 7]

: {XXX) : (XX) : (XX) : (XXXXXX) : (XX)

xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx

U raian Satker/Program/Kegiatan/Output/Sumber Dana

xxxxxxxxxxxxxxx [9]

XXXXXX.XXXXXXXX [1 1 ]

XXXXXX.XXXXXXXX [ 1 3]

DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN


NOMOR : D IP A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX [1 b]

[2] [3] [4] [5] [6]

I I . R INCIAN PENGELUARAN

(RIBUAN RUPIAH)

P EGAWAI I BARANG [51 ] [52]

4

9.999.999.999 9.999,999.999

9.999.999.999 9.999.999.999

9.999.999,999 9.999.999,999

B E L A N J A

MODAL [53]

5

9.999.999.999

9.999.999.999

9.999.999.999

I BANTUAN SOSIAL I LAI N-LA I N [57] [58]

9.999.999.999 9,999.999.999

9.999.999.999 9.999.999.999

9.999.999.999 9.999.999.999

DlGITJ�LSTAMP [28]

JUMLAH SELURUH

9.999.999.999

9.999.999.999

9.999.999.999

Halaman : l l .xx [7]

LOKASI/ 1 Cara Penarikan/ KP P N Register

xx.xx [ 1 4]

1 0

·�··.!.�.�.� ....................................... t··········��H�H�·�:��·l········§�·�·��'�·��:��··l·· .. ······��H��:§§H��+ .. ······§·��:��H��:�§·H········�·��:��§'·�·��:�§H·· ...... ��'�·��:��H��·

: I I � I ( XXX [1 9] XX

[20]

xxxxxxxx [21 ]

J U M L A H 9.999.999.999 1 9.999.999.999 I 9.999.999.999 1 9.999.999.999 1 9.999,999.999 9,999,999.999 XXXXXXXXXX, XX XXXXXXXXXXXXXXX XXXX [24]

a.n. . [25[

ltd.

NIP.

·if� .MW

[26] [27]

M E NTE R ! KEU .A.NGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 1 0 -

DIPA Petikan Halaman III. Rencana Penarikan D ana dan Perkiraan Penerimaan

Kementerian Negara/Lembaga Un it Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker

NO KODE URAIAN SA TKER

1 2 3

1 . (xxxxxx) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [7] Rencana Penarikan Dana 51 Belanja Pegawai 52 Belanja Barang 53 Belanja Modal 57 Belanja Bantuan Sosial

xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx [8] 51 Belanja Pegawai 52 Belanja Barang 53 Belanja Modal 57 Belanja Bantuan Sosial

Perkiraan Penerimaan - Perpajakan - Bea Cukai - PNBP - Hibah - Penerimaan Pembiayaan


Januari 4

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKA N

TAHU N ANGGARAN 20XX [1 a]

NOMOR : DIP A- aaa .bb .c.dddddd/2XXX [1 b]

I l l . RENCANA PENARIKA�J DANA DAN PERKIRAAN PENER!MAAN

XXXX>OOOOOOC>OOCXXXXXX:XXXX>OOOOOOCXX [2] XXXX>OOOCOOCXXXXXX:XXXX>OOOOOOC>OOCXX [3]

XXX:XXXX>OOOOOOC>OOCXXXXXX:XXXX>OOOC>O< [4] XXXX>OOOOOOC>OOCXXXXXX:XXXX>OOOC<XXXX [5]

RENCANA PENARIKAN PENGELUARAN/PERKIRAAN PENERIMAAN Pebruari Maret April Mei Juni Jut i Agustus September

5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

r--v-[9]

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999. 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

G;

Oktober 1 3

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

'" Ati.ifi!$i��P,.//' " I 1151

Nopember 1 4

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

Halaman : l l l .xx [6] ( dalam ribuan rupiah )

Desember Jumlah

1 5 1 6

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

=. xx =xxxxxx xxxx [1 1 ]

ltd.

NIP . .

[1 2]

[1 31

11 41 r� NfvJ

M E NT E R I K E U A N G A N

R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 1 1 -

DIPA Petikan Halaman III. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan untuk DIP A BLU DAFTAR I S IAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

TAHUN ANGGARAN 20XX ( 1 a)

NOMOR : D IP A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX ( 1 b)

I l l . RENCANA P ENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN


: (XXX) XXXXXXXXXXXXXXX> (2) : (XX) XXXXXXXXXXXXXXXX>< (3) : (XX) XXXXXXXXXXXXXXXX (4) : (XXXXXX) XXXXXXXXXXXXXXX (5)

NO KODE/NAMA SATKERIURAIAN PENERIMAAN DAN RENCANA PENARIKAN PEI<GELUARAI<JiPERKIRAAN PENERIMAAN PENGELUARAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni Jul i Agustus

1 1 3 3 4 5 6 7 8 9

1 . (999999) XltXXXXXXltXXXXXXX (7) Penarikan Dana - APBN 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

- Belanja Pegawai (51) 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

- Belanja Barang (52) 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

- Belanja Modal (53) 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

i8)

Perkiraan/Target Penerimaan 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

- PNBP 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

- yang disetor (XXXXXX) 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

- yang digunakan langsung (XXXXXX) 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

,9) L__ ------

September 1 0

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

�� J2_ DIGITALSTAMP . :1 1141

Halaman : l l l .xx (6) I dalam nbuan ruprah )

Oktober Nopember Desember Jumlah

1 1 1 2 1 3 14

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 --

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

I I XXXXXXXXXX, XX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXX ( 10)

ltd.

NIP . .

( 1 1 )

i 1 2) { 13 )

o' NJN

DIPA Petikan Halaman IV. Catatan

Kementerian Negara/Lem baga

U n it O rg a n isasi

P rovinsi

Kod e/N a m a S atker

KO D E

xxxxxx [7]

xxx.xx.xx [9]

XXXX [1 1 ]

XXXX.XXX [1 3]

xxxx [ 1 6]

XXXX.XXX [1 8]

XXXXXX [20]

: (XXX) : (XX) : (XX) : (XXXXXX) XXXXX>COOOOCXXXXX>JOOOOCXXXXXX

U R A I A N

[8]

[1 0]

[ 1 2]

[1 4]

[ 1 5]

[1 7]

[ 1 9]

[21 ]

[22]

[24]

M E NTE R ! K E U A N GAN


- 1 2-

DAFTAR !S IAN PELAKSANAAN ANGGARAN PET IKAN TAH U N ANGGARAN 20XX [1 a]

NOMOR : D IPA- aaa.bb .c .dddddd/2XXX [1 b]

[2] [3] [4] [5]

Rp

IV. C A T A T A N

KOD E

999.999.999 [23]

-----

U R A I A N

I . . .. . . ·., DIGITALSTAMP.?<· I [29) I· ·

· · · . . · . .. -···· · · . ·.·,·,\''·.t,

·.

Halaman : IV.xx [6] (dalam ribuan ru p iah)

XXXXXXXXXX, X X XXXXXXXXXXXXXXXX XXXX [25)

a . n . [26]

ltd.

i

N IP .

[27]

[28] ?t#fW

MEN!ERi KEUANGAN REPUBUK I N DOi'�::S!A

- 13 -

LEMBAR SURAT PENGESAHAN DIPA BENDAHARA UMUM NEGARA (SP-DIPA BUN) � KEMENTERIAN KEUANGIIN REPUBLIK I N DONESIA I DIGITAL srAMP r7]

V!!fi. LAMPIRAN : SATU SET DAFJAR \SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN

SU RAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM NEGARA


NOM OR : SP D IP A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX [1 b)

A. DASAR HUKUM:

1. UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

2. UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

3. UU No. x:xxx Tahun xxxx tentang APBN TA xxxx [2] 4. Undang-Undang Nom or . . . . . Tahun 2XXX Tentang Perubahan Alas UU Nomor ... Tentang APBN TA 2XXX. [3]

B. DENGAN IN\ DISAHKAN ALOKASI ANGGARAN UNTUK:

1. Kementerian Negara/ Lembaga

2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

a. Status BLU

b. Besaran Persentase Ambang Balas

Sebesar

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

(XXX) (XX) (XX) (XXXXXX)

xxxxxxxxxxxxxxx 14) XXXXXXXXXXXXXXX 15) xxxxxxxxxxxxxxx 16)

xxxxxxxxxxxxxxx 17! {Penuh)/(Bertahap) [8} dengan persentase penggunaan langsung PNSP sebesar xx% [9] (xx) % dari PNBP [10J

Rp. 999.999.999.999 r··xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx--- l 1 1 1 1

XX 112) XX.XX 11 3) Kode dan Nama Program dan Kegiatan :

xxx.xx.xx 11 4) )()()()( 11 5)

C. SUMBER DANA BERASAL DARI:

Rp 999.999.999.999 Rp 999.999.999.999

1. Rupiah Murni

2. PNBP

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

999.999.999.999 11 7] 999.999,999,999 118) 999.999 ,999.999 119) 999.999.999.999 120) 999.999,999.999 !21 ) 999,999 .999.999 122) 999 .999 .999 .999 123)

4. PinjamanfMibah Oalam Negeri

- Pinjaman Oalam Negeri

- PNBP TA B erjatan

- Penggunaan Saldo Awal BLU

3. Pinjaman!Hibah Luar Neg eri

- Pin jam an Luar Negeri

- Hibah Luar Negeri

D . PENCAIRAN DANA DILAKUKAN MELALUI:

1. xxxxxxxxxxxxxxx 131) 2.

E. PERNYATAAN SYARAT DAN KETENTUAN (DISCL'.IMER) :

(XXX) 132) Rp. 999.999.999.999 133)

- Hibah Dalam Negeri

5. Hibah Langsung

- Hibah Luar Negeri Langsung

- Hibah Dalam Negeri Langsung

6. SBSN PBS

3. 4.

1. DIPA BA BUN dicetak secara otomatis melatui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp dan ditandatangani oleh pemimpin PPA BUN.

2. DIPA BA BUN berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan Satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

3. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam halaman UI DIPA BA BUN diisi sesuai dengan rencana pe!aksanaan kegiatan.

4. Da!am ha! KPA BUN sebagai pelaksana kegiatan, KPA BUN bertanggung jawab sepenuhnya at:!s penggunaan anggaran dalam DIPA BA BUN.

} 11 6)

5. Oalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA BA BUN dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat didalam database RKA-K/l·DIPA Kementerian Keuangan.

6. KPA DIPA BA BUN tercantum dalam halaman IA. 7. KPA BUN wajib menyampaikan laporan keuangan kepada Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama/Sekretaris Badan/Pejabat yang ditetapkan sebagai entitas pe!aporan, yang selanjutnya disampaikan kepada

Pemimpin Pembantu Pengguna Anggaran sesuai peraturan perundang-undangan.

8. DIPA BUN berlaku sejak tanggal 1 Januari 2XXX sampai dengan 31 Desember 2XXX.

Rp. 999,999,999,999 Rp. 999.999,999,999 Rp. 999.999,999.999 Rp. 999 ,999.999,999 Rp. 999.999.999,999 Rp. 999 .999,999,999 Rp. 999.999.999,999

Jakarta, XXXXXXXX 2XXX [34] a.n . Menteri Keuangan Direktur Jenderal Anggaran,

xxxxxxxxxxxxxxx 135) NIP .XXXXXXXXXXXXXXX 136)

124) 125) 126) 127] 128) 129) [30)

�

DIPA BUN Halaman IA. Informasi Kinerja

� � {1 \ Q /;;,. , ,,� "":� -/&· ' �� .c� "_� �-::;. · .::=:::::=:::.. ��·� � --:-.. .-��>J <�·. /;-'·>../ / ljf.A� \ ...,_� <<_� ---..A...-..--

M E NTE R ! K E U P.. N G .AJ� R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 1 4-

DAFTAR !SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM NEGARA

TAH U N ANGGARAN 20XX ( 1 a)

r-Jlii-�7f.iJl{��?�>·'?f�ti; [351


lnfonmasi BLU : 1 . Status BLU


NOMOR : D IP A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX ( 1 b) lA. I N FORMASI K INERJA

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (2) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (3) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (5)

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Penandatangan SPM

2. Besaran Persentase Ambang Batas : (Penuh)/(Bertahap) (9) dengan persentase penggunaan langsung PNBP sebesar xx% (1 0) : xx % (1 1 ) dari PNBP

1 . Fungsi (1 5) Sub Fungsi (1 7) { Sub Fungsi

Fungsi Sub Fungsi { Sub Fungsi

2. Program Hasil (Outcome )

IKU Program

Kegiatan lndikator Kine�a Kegiatan

Keluaran (Output) { (27)

: XX : xx.xx

: xx.xx

: xx

: xx.xx

: xx.xx

: xxx.xx.xx

: xxxx (23)


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (1 9) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (21 ) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (22) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (24) 1 ' xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

: 1 ' xxxx.xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



}28) (29) {

: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (6) : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (7) : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (8)

3. Saldo Awal Kas BLU : Rp 999.999.999 (1 2) : Rp 999.999.999 (1 3) 4. Saldo Akhir Kas BLU

Halaman : I A .xx (1 4)

Rp. 999.999.999.999.999.999 (1 6) Rp. 999.999.999.999.999.999 '\[18) Rp. 999.999.999 .999.999.999 ..) Rp. 999.999.999.999.999.999 Rp. 999.999.999.999.999.999 } Rp. 999.999.999.999.999.999

Rp. 999.999.999.999.999.999 (20)

Rp. 999.999.999.999.999.999 (25)

} (26)

999,999.99 xxxxxx } Rp. 999.999.999.999.999.999 } 999,999.99 xxxxxx (30) Rp. 999.999.999.999.999.999 (31 ) 999,999.99 xxxxxx Rp. 999.999.999.999.999.999

xxxxxxxxxx. xx = xxxx (32)

Pemimpin PPA BUN

.f:6v

DIPA BUN Halaman lB. Sumber Dana

Kementerian Negara /Lembaga U nit Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker

1 . . Anggaran Tahun 20XX 1 . Rupiah Murni 2. PNBP 3 . Pinjaman/Hibah Luar Negeri 4 . Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 5 . Hibah Langsung 6 . SBSN PBS

2 . Rincian Pinjaman/Hibah :

SUMBER PlNJAMAN DAN H l BAH No. NPP/H per Tahun

No. No. Register 1 . Pinjaman Luar Negeri

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.

f •

&:� ��· . !i· ��$.1) -- � v �:::;� e". '§ •==.� �-=? �:=Jfii1 � � � ·- -�

"' � ... ;:.., � .,,J�:-)�';0 '\<\ '!.,.. "�4/ '-,;..,...{.A...._'-'-

M E NTE R I KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 1 5 -

DAFTAR I SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM NEGARA

TAHU N ANGGARAN 20XX ( 1 a) NOMOR • DIP A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX ( 1 b)

I B. SUMBER DANA

(XXX} (XX} (XX} (XXXXXX}

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (2} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (3} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 4} xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (5}

999999999999999 (7} Ket : a. Pinjaman Luar Negeri 999999999999999 ( 8} 999999999999999 (9) b. Hibah Luar Negeri 999999999999999 ( 1 0) 999999999999999 ( 1 1 ) c . Pinjaman Dalam Negeri 999999999999999 ( 1 2) d. Hibah Dalam Negeri

( 1 } Valuta Asing (2} RPLN ( 1 } Valuta Asing (2} RHLN

999999999999999 ( 1 3) e. Hibah Luar Negeri Langsung f. Hibah Dalam Negeri Langsung

Pagu Tahun RlNCIAN DANA BERDASARKAN

Pagu : Kode Mata Uang ( 14 ) : Kode Mata Uang ( 1 7} : Kode Mata Uang (20) : Kode Mata Uang (23)

lOR lOR lOR lOR

( dalam ribuan)

l ni CARA PENARlKAN DANA PENDAMPlNG

2. Hibah Luar Negeri 1} Mata Uang NPP/H 1 ) pp 3. Pinjaman Dalam Negeri 2} Ekuivalen USD 4. Hibah Dalam Negeri 3} Ekuivalen Rupiah

Kode Uraian Kode Dana 1 2 3 4 5

(30) (31 ) (32} (33) (34}

NPP/H Naskah Perjanjian Pinjaman danlatau Hibah

2) PL 3} RK 4} LC 5} -

Kode Dana Rp Rp.LN Loc.Cost 6 7 8 9 1 0

(35) (36} (37) (38) (39)

·' t:biJiiit.Sifl.'Mp+ . [40] -'� .:. . _ > · �-�- · , z �.� ··'· . .:,..,-:;·).i·>=

Halaman : lB .xx [6]

Ekuivalen Rupiah 999999999999 ( 1 5 } Rp . 999999999999999 ( 1 6) 999999999999 ( 1 8} Rp. 999999999999999 ( 1 9) 999999999999 (21 } Rp. 999999999999999 (22) 999999999999 (24) Rp. 999999999999999 (25) 999999999999 (26) 999999999999 (27) 999999999999 (28} 999999999999 (29)

9'/ tfjvj'

' ;' \ ,1\

�\\-0.. g;? / ,r,

'�� v:@i' �-- --� ' �� - - J��· �w� � � ' - � ��' .=--" -�� ... _, -� . -�-/ ;/?i,--,... '\ \ ..... - /7 ��r

_._.._. ...... .._ .... -

M E NTE R ! KEU ,t., N G . .D..N R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 1 6-DIPA BUN Halaman II . Rincian Penerimaan dan Pengeluaran untuk Pengelolaan Utang dan Pengelolaan Hibah

Kementerian Negara/Lembaga

Unit Organisasi

Provi nsi

Kode/Nama Satker

Kewenangan

Kode

xxxxxx {8)

xxx.xx.xx (1 0)

XXXX (12)

xxxx.xxx (1 5) XX {1i}

: (XXX) : (XX) : (XX) : ()()()()()()() : (XX)

xxxxxxxxxxxxxxx (2) )()()()()()()() (3) )()()()()()()() (4) xxxxxxxxxxxxxxx (5) )()()()()()()() (6)

Uraian Satker/Kegiatan/Output/Sumber Dana

xxxxxxxxxxxx:xxxxxxxxxxxxxxxxx (9)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (1 1 )

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 13)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 16) xxxxxxxxxxxXXXiO<X ... ii'si ............................ ..

JUMLAH

DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM NEGARA

TAHU N ANGGARAN 20XX ( 1 a) NOMOR : D I P A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX ( 1 b)

I I . R INCIAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

(RIBUAN RUPIAH)

Penerimaan Hi bah

(43] Penerimaan Pembiayaan

[71 ]

Bunga Utang Cici lan Pokok Utang

999,999,999 999,999,999

999,999,999 999,999,999

999,999,999 999,999,999

Dalam Negeri [54]

999,999,999

999,999,999

999,999,999

Luar Negeri [54]

999,999,999

999,999,999

999,999,999

Dalam Negeri [72]

999,999,999

999,999,999

999,999,999

Luar Negeri [72]

999,999,999

999,999,999

999,999,999

....... �:::::��:J��:;.�:l: ::::::··:��:��;�:��: .�:��:::��::l::::::::::::�:��;��::��::l:::::::::::::��:;.;.��:;.:I:::: ::::::§�:��;ij§· --v

(22)

I 1231

999,999,999 999,999,999 999,999,999 999,999,999 999,999,999--r 999,999,999

Belanja Hibah [56]

999,999,999

999.999,999

999,999,999

1-t/. ·o/GJTAL�TA;_;,PjJ 121

JUMLAH S ELURUH

10

999,999,999

999,999,999

Halaman : ll .xx (7)

LOKASl/ 1 Cara Penarikan/

KPPN Register

1 1 1 2

999,999,999 1 xx.xx ( 14)

·····J��;��l��:J :::::::::��;�:��;��:$::] XXX ( 19 ) I XX xxxxxxxx

999,999,999 999,999,999

Pemimpin PPA BUN

NIP.

(20) (21 )

(24)

(25)

(26)

}ii·l

' ;1 ; f., 1 ! 1' ,'\_\ , � ;/;'l; �·�"-� '"::� �0'}/, ,��s� �-� � � � �-%."'- -:..>=

-'·. �,"' ...... r-.�"' -� . / ,..._ ,�_/'i"''f, . \ � '<..�---......... ....- \,. ..... -

M E NTE R I K E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S I A

- 1 7 -DIPA BUN Halaman II. Rincian Penerimaan dan Pengeluaran untuk Pengelolaan Investasi Pemerintah dan Pengelolaan Penerusan Pinjaman

r---

...,--�

,..---, DAFTAR I S IAN PELAKSANAAN ANGGARAN BEN DAHARA UMUM N EGARA [ iJuih'Ai.SrAMP. I 1271

Kementerian Negara/Lembaga Un it Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker Kewenangan

: (XXX) : (XX) : (XX) : (XXXXXX) : (XX)

TAHUN ANGGARAN 20XX ( 1 a) [ ' . · · ·· · · . -· > . · .. • · · · . NOMOR : DIP A- aaa.bb .c .dddddd/2XXX ( 1 b)

I I . R I NC IAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

(RI BUAN RUP IAH ) xxxxxxxxxxxxxxx (2) XXXXXXXXXXXXXXX (3) XXXXXXXXXXXXXXX (4) xxxxxxxxxxxxxxx (5) XXXXXXXXXXXXXXX (6)

lnvestasi Pemerintah

Halaman : / l .xx (7)

Kode U raian Satker/Kegiatan/Output/Sumber Dana Penerimaan

Pembiayaan

[71 ] Dalam Negeri

[72] Luar Negeri

[72]

Penyertaan Modal

Negara

Penerusan

Pin jam an

[72]

J U M LAH

SELURUH LOKASI/

KPPN Cara Penarikanf

Register

)()()()()()( (8) xxx.xx.xx ( 1 0)

xxxx ( 12 )

XXXX.XXX (1 5) XX (1 7)

xxxxxxxxxxxxxxx (9) 999,999,999 999,999,999

XXXXXXXXXXXXXXX ( 1 1 ) 999,999,999 999,999.999

XXXXXXXXXXXXXXX ( 1 3) 999,999,999 999.999,999

-� ... \�f!L .. -- ----f ·: ::: :::: :�§.H��§.�§.::!:::: ::::: ::::��::····

I J U M L A H 999,999,999 999,999,999

[72]

999,999,999 999,999,999

999,999,999 999,999,999

999,999,999 999,999,999

999,999,999

999,999,999

999,999,999

999,999,999

999,999.999

999,999,999 I xx.xx ( 14 )

��§.�:��,:��:� :! ::: :::::::: :��:��::��::1::::::::::::::::��:��:��:1 ..... __ ::::::§.�:�'��:�:��-· XXX ( 1 9) XX (20)

xxxxxxxx (21 )

(22 ) (23) ---"

I I 999.999,999 I 999,999,999

I 999,999,999 999,999,999

xxxxxxxxxx , )()( XXXXXXJ()()()() )()()()( (24) Pemimpin PPA BUN

(25) (26)

t&v

M E NT E R I K E U A N G A N R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 1 8-DIPA BUN Halarnan I I . Rincian Pengeluaran untuk Pengelolaan Transfer ke Daerah dan Dana Desa

Kementerian Negara/Lembaga

Unit Organisasi

Provinsi

Kode/Nama Satker

Kewenangan

Kode

xxxxxx (8)

xxx.xx.xx ( 1 0)

XXXX (12)

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BEN DAHARA UMUM N EGARA

TAHU N ANGGARAN 20XX ( 1 a)

: (XXX) : (XX) : (XX) : (X.XXX.XX) : (XX)

xxxxxxxxxxxxxx. xxxxxxxxxxxxxx. xxxxxxxxxxxxxx. xxxxxxxxxxxxxx. xxxxxxxxxxxxxx.

Uraian Satker/Program/Kegiatan/Output/Sumber Dana

xxxxxxxxxxxxxxx [9)

XXXXXXXXXXXXXXX ( 1 1 )

XXXXXXXXXXXXXXX ( 1 3)

(2) (3) (4) (5) (6)

NOM OR : DIP A- aaa.bb.c.dddddd/2XXX (1 b) I I . R I NCIAN PENGELUARAN

(RI BUAN RUPIAH)

Transfer ke Daerah dan Dana Oesa

Dana Bagi Hasil Dana Alokasi

Umum Dana Alokasi

Khusus Dana Otonomi

Khusus

999,999,999 999,999,999 999,999,999 999,999,999

999,999.999 999,999,999 999.999,999 999,999,999

999,999,999 999.999,999 999.999,999 999,999,999

Dana Transfer

I Dana Keistimewaan

Lainnya dan Daerah lstimewa Dana Desa Yogyakarta

999,999.999 999,999,999

999,999,999 999,999,999

999,999,999 999,999,999

xxxx.xxx ( 15 ) XX (1 7)

-� ... !.1.6.) ...... .. . .... . : :::::��t��:j ::::::::J:;�:��:��: . ..... �.��!§.?.��.?.�.

�9.�:.9.9.�:�9.�. :::�:�:.;�:�;;;:�:.::! :::::::::::.�:;:��:��:;: ............. 9.�.9.:9.�.9.:9.�.9.

......... ?.�.�-�?.�.�:?.�.�--

r J U M L A H 999,999,999 999,999,999 999,999,999

(22)

(23) 1

999,999,999 999,999,999 999,999,999

I : ��5r4�i)T] 127)

Halaman : l l .xx (7)

JUMLAH SELURUH

999,999,999

999,999,999

999 ,999,999

.?.�.� ... ��-� ... ��-�--

?.��-·.?.�.� ... ?.�.�--

l 999,999,999

I

LOKASI/ KPPN

10

xx.xx [14)

I

XXX ( 1 9) I

XX:OOOCOOO:., XX ::::::::::::::: XXXX (24) Pemimpin PPA BUN

Cara Penarikanf Register

XX

(20)

[25) [26)

1 1

xxxxxxxx (21 )

.Afov

/o , .. , ; '

f{'::::,._ £ );\ �'C�::;� -�� c::.--0/� �-�X"'v&s¥1��·:; � • ., 'E}fif:;; � - �� -� �··xf ... �

-: r '7;';,..,., '\ /'-�� f Jr:f\ ; ....,�/ �>' -........... _.... ........... -

M E NT E R I KEUANGAN R E P U BL I K I N DO N E S I A

- 1 9-

DIPA BUN Halarnan II. Rincian Pengeluaran untuk DIPA Pengelolaan Subsidi, Pengelolaan Belanja Lainnya, dan Pengelolaan Transaksi !ill usus DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM N EGARA ,,- : ";· 6��;;x:;;:;.f:t;:

[27]

Kementerian Negara/Lembaga U nit Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker Kewenangan

Kode

xxxxxx (8)

xxx.xx.xx ( 1 0 )

XXXX (12)

xxxx.xxx ( 15 )

XX ( 1 7 )

: (XXX) xxxxxxxxxxxxxxx : (XX) xxxxxxxxxxxxxxx : (XX) xxxxxxxxxxxxxxx : (XXXXXX) xxxxxxxxxxxxxxx

: (XX) xxxxxxxxxxxxxxx

Uraian Satker/Kegiatan/Oulpui/Sumber Dana

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (9)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (1 1 )

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 1 3)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( 1 6 ) ·xxxxxxxxxxxxxx.xxx .... ri·sf .......................... .............. .

J U M LAH


NOMOR : D I P A- aaa.bb .c.dddddd/2XXX ( 1 b)

I I . RINCIAN P E NGELUARAN

(RIBUAN RUP IAH) (2)

(3) (4) (5)

(6)

B E L A N J A

PEGAWAI

[51 ]

999,999,999

999,999.999

999,999,999

BARANG

[52]

999,999,999

999,999,999

999,999,999

MODAL

[53]

999.999,999

999,999.999

999,999,999

SUBSIDI

[55]

999,999,999

999,999,999

999,999,999

BANTUAN SOSIAL

[57]

999,999,999

999,999,999

999,999.999

LAIN-LAIN

[58]

999,999,999

999,999,999

999,999.999

,'"- ·<.:';.: ;: � ·::.� :� . .... . :.·_, · ; __ :'

Halaman : l l .xx (7)

J U MLAH SELURUH 1 LOKASI/ 1 Cara Penarikan/

KPPN Register

999,999.999

999,999,999

10 I 1 1

999.999.999 I xx.xx

( 1 4 )

�� : �lfl�� !ll:i ::-�l� �Jil;lll:i ��J)Ei �llll;;j = '"' 1 ':'w, =•;�;·

999,999,999 I 999.999,999 1 999,999,999 999,999,999 999,999,999J 999,999,999 1 999,999,999 X:XXXXXXXXX, XX XXXXXXXXXXX.XXXXX XXXX (24)

Pemimpin PPA SUN

NIP.

(25)

(26)

Atfv

./•. �'.\' - �· : -�s:::: �M-� /i: - �� "" r;/;/) �::=;; Jj '=S�'

�p=g� � . @ �� ,� -'..... ·�·�':t �

'�{�';9 ............. '-.. ...... --tvl E NT E R ! K E U ANGAN R E P U BL I K I N DO N E S I A

- 20 -

DIPA BUN Halaman III . Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan

Kementerian Negarallembaga Unit Organisasi Provins i Kode/Nama Satker

NO KODE URAIAN SATKER

1 2 3

1 . (xxxxxx) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (7) Rencana Penarikan Dana 51 Belanja Pegawai 52 Belanja Barang 53 Belanja Modal 54 Belanja Kewajiban Utang 56 Belanja Hibah 57 Belanja Bantuan Sosial 58 Belanja Lain · Lain

xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (8) 51 Belanja Pegawai 52 Belanja Barang 53 Belanja Modal 54 Belanja Kewajiban Utang 56 Belanja Hibah 57 Belanja Bantuan Sosial 58 Belanja Lain • Lain

Perkiraan Penerimaan • Perpajakan - Sea Cukai - PNBP - Hi bah - Penerimaan Pembiayaan

-'----

DAFTAR !SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM NEGARA

TAHUN ANGGARAN 20XX ( 1a) NOMOR : DIP A- aaa.bb.c.dddddd/2)()()( (1 b)

I l l . RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

(XXX) (2) (XX) (3) (XX) (4)

(XXXXXX) (5)

RENCANA PENARIKAN PENGELUARANIPERKIRAAN PENERIMAAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni Jul i Agustus September

4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 , 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 99 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 999 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 , 9 9 9 , 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

(9) 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 99 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

"---I I I I I �I I I

- -; :; - · ·· ··�:>_.::'_.' .f."�- : ._.� . c·;· · · · , · . Dl�{f;�.LSTAMP [1 4]

Halaman : l l l .xx (6) I dalam ribuan rupiah )

Oktober Nopember Desember 1 3 1 4 1 5

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 .999

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 999

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 99 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9 9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

I I XXXXXXXXXX, XX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXX ( 1 1 )

Pemimpin PPA BUN

NIP.

( 121

( 13)

Jumlah

1 6

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

9 9 9 . 9 9 9 . 9 9 9

I _...-/

fbv

!\ )\ { . r---1 ;f,_ ��::� �� 1 ��"�§� �-'3.;, � �?- � �· � .� ;.,r. "'t ..... � .............. . Y. '>-'�"\', _ r;· ·>_. / i t:-:"!� \ \ .::::...� ,,�/ "--_......A...._._-

M E NTE R ! K E UANGAN R E P U BL I K l N DO�� ES I A

-2 1 -DIPA BUN Halaman III . Rencana Penarikan D an a dan Perkiraan Penerimaan khusus untuk DIPA Transfer ke D aerah dan Dana Desa

DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN BENDAHARA UMUM NEGARA


NOM OR : D IP A- aaa. bb.c.dddddd/2XXX (1 b)

I l l . RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

Kementerian Negara/Lem baga Unit Organisasi Provinsi Kode/Nama Satker

: (XXX) (2) : (XX) (3) : � � : (XXXXXX) (5)

NO KODE URAIAN SA TKER RENCANA PENARIKAN PENGELUARAN/PERKI RAAN PENERI MAAN

Januari Pebruari Maret April Mei Juni Ju l i Aqustus September 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 . (xxxxxx) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (7)

61 Dana Bagi Hasil 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 62 Dana Alokasi Umum 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 63 Dana Alokasi Khusus 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 64 Dana Otsus 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 65 Dana Transfer Lainnya dan Dana Desa 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 66 Dana Keistimewaan DIY 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

(8)

xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (9) 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 61 Dana Bagi Hasil 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 62 Dana Alokasi Umum 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999,999,999 63 Dana Alokasi Khusus 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 64 Dana Otsus 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 65 Dana T ransier Lainnya dan Dana Desa 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 66 Dana Keistimewaan DIY 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

'-------

- --- ------ - - ---- - -- I _ - - [ _ _] -- I L __ ___ FJ -- _ [ - J

Oktober

1 3

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

t�:: ;:��<J�:r�r��-�E - . '. I [ 14]

Halaman : I I Lxx (6) ( dalam ribuan ruoiah l

Nopember Desember J umlah

1 4 1 5 1 6

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999 999.999.999

I I I ------

XXXXXXXXXX, XX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXX ( 1 1 ) Pemimpin PPA BUN

{ 12] (13]

Niv

DIPA BUN Halaman IV . Catatan

I, 1\ �\\ ·. g;? i /� 2-:::��" �� "'#';:·� ��§�, �?;,-· . � � -� �":._ � ��;:;0:�s:-

,��S'l'� -..... _.. ..... ·"'.._--

MENTE R i K E U A NGAN R E P U B L l K I N D O N E S I A

- 22 -

DAFTAR IS IAN PELAKSANAAN ANGGARAN BEN DAHARA U M U M NEGARA

TAH U N ANGGARAN 20XX (1 a)

Kementer ian Negara/Lembaga : (XXX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

U n it Org a n isasi : (XX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX P rovinsi : (XX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Kod e/Na m a Satker : (XXXXXX) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

KOD E U R A l A N

xxxxxx (7) (8)

xxx.xx.xx (9) ( 1 0)

XXXX (1 1 ) ( 1 2)

XXXX.XXX (1 3) (1 4)

(1 5)

XXXX (1 6) ( 1 7)

XXXX.XXX ( 1 8) ( 1 9 )

XXXXXX (20) (21 )

(22) (24)

L ....

NOMOR : D IPA- aaa.bb .c .dddddd/2XXX (1 b)

(2)

(3) (4) (5 )

Rp

IV . C A T A T A N

999.999.999 (23)

KOD E

-

t"�·-�_'f . . :ot?�1i�Jf¥P [28)

U R A l A N

XXXXXXXXXX, XX )()()()()()()() XXXX (25)

Pemimpin PPA BUN

N IP .

H a l a m a n : IV.xx (6) (da lam ribua n ru piah)

(26)

(27)

.�

� . ... " '�\ : ', g //�, 'x:;� -""""' /&/� ��:;::0,;0JP1A/�C::'v//• ' ·�o:o··�.·� =-v.:;;. ��., £� �;. � �- :�� · � �OC1i-�� -...... _. .... · ........ --

M E NTE R ! K E U A N G ,<\N R E P U B L ! K I N DON E S I A

-23 -DIPA BUN Halaman IV. Catatan untuk DIPA Transfer ke Daerah dan Dana Desa

Kem enterian Negara/Lem baga

U n it Organisas i

Provins i

: (XXX) : (XX) : (XX)

DAFTAR I SIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BEN DAHARA UMUM NEGARA

TAHU N ANGGARAN 20XX ( 1 a) NOMOR : D I P A- aaa.bb .c .dddddd/2XXX ( 1 b)

IV. C A T A T A N

Kode/Na m a Satker : (XXXXXX) XX:X:XX>OOC>CXX.XXX)()()<JOOOOOOOC>O<X

(2 ) (3 ) (4) (5)

KO D E U R A I A N KODE

XXXXXX (7) (8)

xxx.xx.xx (9) ( 1 0)

XXXX ( 1 1 ) ( 1 2) xxxxx ( 1 3 ) ( 14) Rp 999.999.999 ( 1 5) xxxxxx ( 1 6) ( 1 7) Rp 999.999.999 ( 1 8)

XXXX .XXX ( 1 9) (20) (21 )

[XX.XX.XXXXXX] (22) xxxxxxxxxxxxxxx (23) (XXX) (24) XXXXXX (25) (26) Rp 999.999.999 (27)

1: ?,.{§{ff.i��JAM\,��-t�� - 1 [311

U R A l A N

XXXXXXXXXX, XX = XXXX (28) Pemimpin PPA BUN

N IP .

Halaman : IV.Xx (6) ...., .._.. , ...,. , . . ' ' '-' '-" '-'' ' I U tJ I <..l i i J

(29) (30)

N:VV

M E NT E R I K E U A N G A N

R E P U B LI K I N D O N E S I A

- 24 -A . TATA CARA PENGISIAN DIPA INDUK

1 . PENGISIAN LEMBAR SURAT PENGESAHAN DIPA INDUK (SP DIPA INDU K)

Halaman ini berisi informasi mengenai hal-hal yang disahkan dari D I PA Induk. Cara pengisian Lembar SP DIPA Induk sebagai berikut :

No ;· , < ' · · .·. · ,.� .•.. .

·.··

·· . : .· .. · :<i .?? . . • · . ; · : ." , ,�. :;·'i�·:;Y��!i\;�.::;,.;:.;·;:.�,;;·��rrn::.< ·:t,:f:{t;i;(;;·t:;J:.;;.:; .... · . "z•�o;.,:: · · · :.·;: ·+i·:; . . t·:· ... . '

[ 1 a] Berisikan Tahun Anggaran .

[ 1 b) Berisikan nomor SP DIPA Induk dengan ketentuan sebagai berikut : aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Revisi DIPA Induk ke-2XXX Tahun Anggaran .

[2 ) B erisikan Undang-Undang mengenai APB N .

[3 ) Berisikan Undang-Undang tentang Perubahan atas Undang-Undang mengenai APB N .

[4] Berisikan kode Kementerian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

[5 ) Berisikan kode Unit Eselon I diikuti dengan uraian nama Unit Eselon I .

[6 ) Berisikan jumlah pagu Unit Organisasi .

[7 ) Berisikan tempat dan tanggal penetapan Lembar S P DIPA Induk.

[8) Berisikan nama j abatan penanda tangan Lembar SP DIPA Induk.

[9 ) B erisikan nama penandatangan Lembar SP DIPA Induk.

[ 1 0 ) Berisikan NIP penandatangan Lembar SP DIPA Induk.

[ 1 1 ] Digital Stamp.

2. PENGISIAN DIPA INDUK

M ENTE R I KEUANGAN Fl E P U B Li f< I N DO N E S I A

- 25 -

a. DIPA Induk Halaman I. lnformasi Kinerj a dan Anggaran Program

Halaman ini berisikan informasi kinerj a yang be'rsifat umum .

No . . ' :

[ 1a]

' /> ' ' • ,'{ . . · ' .,. : .

; , , \ '

-; · .. _; .

BerisikanTahun Anggaran.

t-18�FAN"7:·, ' · "' ·0":\/.T:· . . :: \-i? "" . . ' . · .. · •· "'' · " . . /: · ··· · :· , . . ' ·

[ 1 b ] Berisikan nom or SP DIPA Induk dengan ketentuan sebagai berikut: aaa Kode Kementerian Negara/ Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Revisi DIPA Induk ke-2XXX Tahun Anggaran

[2 ] Berisikan kode Kementerian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

[3 ] Berisikan kode Unit Eselon I dengan uraian Unit Eselon I .

[4] Berisikan jumlah pagu Unit Organisasi dengan angka dan huruf.

[5 ] Berisikan kode Program, nama Program, dan Pagu Program .

[6 ] Berisikan kode Sasaran Strategis Kementerian N egara/ Lem bag a, uraian Sasaran Strategis, serta alokasi Pagu.

[7] Berisikan kode Fungsi, uraian Fungsi, serta alokasi Pagu .

[8] Berisikan kode Sub Fungsi, uraian Sub Fungsi, serta alokasi Pagu .

[9 ] Berisikan kode Prioritas Nasional, Uraian Prioritas Nasional, serta alokasi Pagu.

[ 1 0 ] Berisikan alokasi pagu untuk Non Prioritas Nasional .

[ 1 1 ] Berisikan kode Program dan nama Program.

[ 1 2 ] Berisikan uraian Outcome.

[ 1 3 ] Berisikan uraian lndikator Kine1j a Utama (IKU) Program.

[ 14] Berisikan uraian Kegiatan.

[ 1 5 ] Berisikan uraian Indikator Kinerj a Kegiatan .

[ 1 6 ] Berisikan uraian Output.

[ 1 7] Berisikan alokasi dana untuk Program, Kegiatan, dan Output.

[ 18] B erisikan jumlah Volume serta satuan Output.

[ 1 9 ] Berisikan kode Prioritas Nasional.

[2 0 ] Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan DIPA Induk.

[2 1 ] Berisikan nama j abatan penanda tangan DIPA Induk.

[2 2 ] Berisikan nama penanda tangan DIPA Induk.

[2 3 ] Berisikan NIP penanda tangan DIPA Induk.

[24] Digital Stamp.

M E NT E Fl l K E UANGAN R E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 26 -b . DIPA Induk Halaman II . Rincian Alokasi Anggaran Per Satker

DIPA Induk Halaman II berisi informasi alokasi dana per j enis belanj a per Provinsi berclasarkan sumber dana untuk masing-masing S atker serta target pendapatan, baik untuk DIPA Kementerian Negaraj Lembaga maupun DIPA BUN . Halaman II Rincian Alokasi Anggaran Per S atker untuk Kementerian Negaraj Lembaga aclalah sebagai berikut :

No . ( l a]

( l b]

[2 ]

(3 ]

(4]

(5 ]

(6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 12 ]

[ 1 3 ]

( 14]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

' . , . · .. . ·.··

· ' . . ·•· . ·· ·r> · ; . :. · ;-: :<:·.:l.J,R�!�r : ·iW:. :f?· · �·:':·� ·,:>'/·· � :>·:�:W-';.i,(f. :J''(>. · : " :"· .J!il'<". ' · ·x. . ' ·• .

·. ·. •,

. ;" <�·· ;:'{ : :; .

,:;/ }; ' ' ;, ".'

·

.

' r ,• • . ' i

BerisikanTahun Anggaran .

Berisikan nomor SP DIPA Incluk clengan ketentuan sebagai berikut : aaa Kocle Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Revisi DIPA Incluk ke-2XXX Tahun Anggaran

Berisikan kode Kementerian N egara/ Lem bag a cliikuti clengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga

Berisikan kocle Unit Eselon I dan uraian nama Unit Eselon I .

Berisikan Pagu Unit Organisasi .

Berisikan kocle Program cliikuti uraian nama Program.

Berisikan kocle Provinsi clan Uraian nama Provinsi.

Berisikan kocle clan uraian nama Satker.

Berisikan kocle sumber dana clan uraian sumber dana (O l =RM, 02=PLN, 03=RMP, 04=PNP, 05=PDN, 06=BLU, 07=STM, 0 8 = H D N, 09=HLN, l O=HLD, l l =HLW .

Berisikan kocle kewenangan Satker (KP, KD, D K, TP, UB) .

Berisikan pagu per jenis belanj a (pegawai (5 1 ), barang (52) , modal (53 ), bantuan sosial (57) ) clan jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah.

Berisikan total Pagu atau Target Penclapatan.

Berisikan total pagu yang tercatat per Program, per Provin si, clan per Satker.

Berisikan tempat clan tanggal penanclatanganan DIPA lncluk.

Berisikan nama j abatan penancla tangan DIPA Incluk.

Berisikan nama penancla tangan DIPA Incluk.

Berisikan NIP penancla tangan DIPA Incluk.

Digital Stamp.

M E NTE l={ ! 1-\ E UANGAN

R E P U B L I I< I N DO N E S I A

- 27 -c . D IPA Induk Halaman III . Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan

Penerimaan .

DIPA Induk Halaman III merupakan rencana penarikan dana oleh masing-masing Satker serta rencana penerimaan yang menj adi tanggung j awab masing-masing Satker .

No. [ l a]

[ 1 b]

[2]

[3 ]

[4]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

"' ·' ( ; '

. · · · · ' · . .: ·: ;n' i · O.:·r ' · · . ·. :· ·. · . . . : . . . . · .. • . . · . ·. : . . \.' . , ·: , .. .

Berisikan Tahun Anggaran .

.::' l.JRPdAN .. ·::: ; ::· : > ' T : : , 6t::· ' ,: : · · ' ·· :·· · . · · ·J· ·� · · .: ;o. • . . , . • , : ·: :. : .<r,., ., ·,.:. · ,;;:,. · :... · ··•· . . . . i '' , • ',;

. .·_

Berisikan nom or SP DIPA Induk dengan ketentuan sebagai berikut : aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Revisi DIPA Induk ke-

2XXX Tahun Anggaran

Berisikan kode Kementerian N egara/ Lem baga diikuti clengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

Berisikan kode Unit Eselon I dan uraian nama Unit Eselon I .

Berisikan Pagu Unit Organisasi .

Berisikan kocle Program diikuti uraian nama Program .

Berisikan Rencana Penarikan Dana clan Perkiraan Penerimaan yang clirinci per bulan .

Berisikan Total Rencana Penarikan Dana clan Perkiraan Penerimaan satu tahun .

Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan DIPA Induk .

Berisikan nama Jabatan penancla tangan DIPA Incluk .

Berisikan nama penancla tangan DIPA Incluk .

Berisikan NIP penancla tangan DIPA Incluk .

Digital Stamp.

M E NTE R I K E U A N GAN


- 28 -B . TATA CARA PENGISIAN DIPA PETIKAN

1 . PENGISIAN LEMBAR SURAT PENGESAHAN DIPA PETIKAN (SP DIPA PETIKAN)

H alaman ini berisi informasi mengenai hal-hal yang disahkan dari DIPA Petikan . Cara pengisian lembar SP DIPA Petikan sebagai berikut :

No ;' , . "

[ 1 a)

[ 1 b)

[2)

[3 )

[4)

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 )

[9 )

[ 1 0 )

[ 1 1 ]

[ 12)

[ 1 3 )

,,. : · : . : ·�r�sxr:r , · - . · . . ._ ·

· : · · · · • · · llRAiA.N ' > . : r , : ti::;i·:;;j:; � - -:I·r(r,-{_1;(1'.1/U:•. '::ttii·;:_.-'t{{!}{%· . , .... �;";;,;;;(t ·

, .-, " >.· ' ':;;, X ·< :' : : ·· ·,- Y! · · ;. . ')(<i_· '< • ·!' .' '} Berisikan Tahun Anggaran .

Berisikan nomor SP DIPA Petikan dengan ketentuan sebagai berikut :

aaa Kocle Kementerian Negara/ Lembaga bb Kocle Unit Organisasi c Kode Dekonsen trasi dcldddd Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan Undang-Undang mengenai APBN .

Berisikan Undang-Unclang tentang Perubahan atas Undang-Undang mengenai APB N .

Berisikan kode Kernen terian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan uraian Unit Organisasi .

Berisikan kode lokasi provinsi diikuti dengan uraian provinsi .

B erisikan kode Satker diikuti clengan uraian nama Satker .

B erisikan status Satker BLU "Penuh a tau Bertahap" sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan Satker B LU (khusus untuk Satker BLU) .

Berisikan persentase penggunaan langsung PNBP B LU yang cl ap at digunakan langsung sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan Satker yang menerapkan PK B LU (hanya berisikan j ika status Satker BLU adalah BLU Bertahap) .

Berisikan besaran persentase ambang batas .

Keterangan : - Persentase am bang batas aclalah be saran persentase realisasi

belanj a yang diperkenankan melampaui anggaran dalam DIPA B LU sesuai ketentuan .

- Persentase am bang batas hanya untuk Satker B LU berstatus penuh .

- Am bang batas dihitung tanpa memperhitungkan surplus tahun anggaran lalu .

Berisikan jumlah pagu keseluruhan DIPA dengan angka dan huruf.

B erisikan kode fungsi diikuti clengan uraian fungsi .

Berisikan kode sub fungsi cliikuti dengan uraian sub fungsi .

[ 14]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[20]

[2 1 ]

[22]

[23 ]

[24]

[25 ]

[26 ]

[27 ]

[28]

[29 ]

[3 0]

[3 1 ]

[32]

[33 ]

[34]

[35 ]

[36 ]

[37]

M E NTEii l I<E UANGAN FI E P U B U I< I N DO N ES I A

- 29-Berisikan kode Kementerian Negara/ Lembaga, program diikuti dengan uraian program.

Unit Organisasi

Berisikan kode kegiatan diikuti dengan uraian kegiatan.

Berisikan jumlah pagu untuk program dan kegiatan.

Berisikan jumlah pagu Rupiah Murni (RM).

dan

Berisikan jumlah total pagu Penerimaan Negara Bukan Paj ak (PNBP).

Berisikan jumlah pagu PNBP TA Berj alan.

Berisikan jumlah pagu penerimaan yang berasal clari penggunaan Salclo Awal BLU (khusus untuk Satker BLU).

Berisikan jumlah total pagu Pinj aman / Hibah Luar Negeri.

Berisikan jumlah pagu Pinjaman Luar Negeri.

Berisikan jumlah pagu Hibah Luar Negeri.

Berisikan jumlah total pagu Pinj aman / Hibah Dalam Negeri.

Berisikan jumlah pagu Pinjaman Dalam Negeri.

Berisikan jumlah pagu Hi bah Dalam Negeri.

Berisikan jumlah total pagu Hibah Langsung.

Berisikan jumlah pagu Hibah Luar Negeri Langsung.

B erisikan jumlah pagu Hi bah Dalam Negeri Langsung.

Berisikan jumlah pagu SBSN.

Berisikan nama KPPN.

Berisikan kocle KPPN .

Berisikan jumlah uang untuk KPPN terkait.

B erisikantempat clan tanggal penanclatanganan SP DIPA Petikan.

Berisikan nama penandatangan SP DIPA Petikan.

Berisikan NIP penandatangan SP DIPA Petikan.

Digital Stamp.

M E NTE R I I< E UA N G A N

R E P U B L i f< I N DO N E S I A

- 30 -2 . PENGISIAN DIPA PETIKAN

a . DIPA Petikan Halaman I . Informasi Kinerj a dan Sumber Dana

Halaman ini Berisikan informasi yang bersifat umum dan merupakan rekapitulasi clari seluruh Satker dalam satu unit organisasi dan satu provinsi . Halaman ini terdiri atas Halaman IA clan Halaman lB .

1 ) Halaman IA Berisikan sebagai berikut :

No� .

[ 1 a]

[ 1 b ]

[2]

[3 ]

[4 ]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

. . . ; . .. , .. ·, "

1 ·. : ·· . · .· ; . :· . • ::::;;; , ·

, . ·. . ' ·•·y ;;,: .;(�,.<l �;��'i�i'rtt!l,�t��i:;;��2\f·::'t:J:y;:;i¥f;;:; ,... h

.

..<;,?:'; reu0;;;,';,;:\ r� .. · . . · .. . · ·: : ·: . .. . · . . . . . . .. . . ;:,, .,.,.. . . . . .. . . · · . . .::- ·· .. :::;: . :. :.: . . .



aaa Kode Kementerian Negara/ Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi ddddcld Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan kocle Kementerian Negara/ Lembaga diikuti clengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan uraian Unit Organisasi .

Berisikan kocle provinsi cliikuti dengan uraian provinsi .

Berisikan kode Satker diikuti dengan uraian nam a S atker .

Berisikan nama Kuasa Pengguna Anggaran .

Berisikan nama Benclahara Pengeluaran .

Berisikan nama Pej abat Penandatangan S PM .

Informasi khusus Satker BLU (9 - 1 3) :

Berisikan kode ' 1 ' diikuti clengan kata 'Penuh ' untuk S atker BLU berstatus Penuh a tau kode '2 ' diikuti dengan kata 'Bertahap ' untuk Satker BLU berstatus Bertahap .

Berisikan be saran persentase penggunaan PNBP B LU yang dapat digunakan langsung berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan ten tang Pen eta pan Satker yang menerapkan PK B LU (hanya berisikanj ika status Satker adalah B LU Bertahap) .

Berisikan besaran persentase am bang· batas . Keterangan : - Per sen tase am bang batas adalah be saran persentase

realisasi belanj a yang diperkenankan melampaui anggaran dalam DIPA BLU sesuai ketentuan .

- Persen tase am bang batas hanya untuk B LU berstatus penuh .

- Ambang batas clihitung tanpa memperhitungkan surplus tahun anggaran lalu .

Berisikan jumlah saldo awal kas BLU .

[ 1 3 ]

[ 1 4]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[20]

[2 1 ]

[22]

[23 ]

[24]

[25 ]

[26 ]

[27]

[28]

[2 9 ]

[30 ]

[3 1 ]

[32]

[33 ]

[34]

[35 ]

[36 ]

M E NTE F! I I<E U A N G A N

R E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 3 1 -Berisikan jumlah salclo akhir kas BLU .

Berisikan nomor urut halaman .

Berisikan kocle clan uraian fungsi .

Berisikan jumlah uang untuk fungsi berkenaan .

Berisikan kode dan uraian sub fungsi .

Berisikan jumlah uang sub fungsi berkenaan .

Berisikan kocle Kementerian Negaraj Lembaga, Unit Organisasi dan program cliikuti dengan uraian program .

Berisikan jumlah uang untuk program berkenaan .

Berisikan uraian hasil / outcome program .

Berisikan uramn Indikator Kinerj a Utama Program (IKU Program) .

Berisikan kode kegiatan .

Berisikan uraian kegiatan . '

Berisikan jumlah uang untuk kegiatan berkenaan .

Berisikan uraian Indikator Kinerj a Kegiatan (IKK) .

Berisikan xxxx pertama = kocle kegiatan , xxx kedua = kode output

Berisikan uraian output.

Berisikan jumlah volume output.

Berisikan satuan output.

Berisikan jumlah uang untuk output berkenaan .

Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

Berisikan j abatan penandatangan DIPA Petikan (PA / KPA) .

Berisikan nama penanclatangan DIPA Petikan .

Berisikan NIP penanclatangan DIPA Petikan .

Digital Stamp.

M E NTEI=t l K E UA N G A N


- 32 -2 ) H alaman IB berisikan sebagai berikut :

:No; ·' ' .. , ,: <

[ l a]

[ 1 b]

[2 ]

[3 ]

[4]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[20]

. : .; > ·· . · ... . ·:;,, ·!· , .. . . . " ,.

·":;;_ , �·�,.::l.·.: �:·•· ,· , ·· . ;t£ ·:y: . ·�·:;;:;:� , , . ·ug�iA:fi>. •. :J/: .·•·!'�·. · ·""·: •• '. , ,, ,�;·�i;cL: J·�·>t�J; ·,-.};:.: .:::<�: . . , : ; : . i}x'· (: "'c· 1 :.:;;. · · " ''· ·•'' '· "' '• : ·;:· ·::· 1 .· :: .. / ' ') .; , . . , .. ·,:' .. }�. <:, : . . Berisikan Tahun Anggaran.


aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi dddcldd Kocle Satker 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan kode Kementerian Negara/ Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

Berisikan kocle Unit Organisasi diikuti dengan ura1an Unit Organisasi.

Berisikan kode Provinsi cliikuti dengan uraian Provinsi.

Berisikan kode Satker diikuti dengan uraian Satl<:er.

Berisikan nomor urut halaman.

Berisikan tahun anggaran dan jumlah pagu.

Berisikan jumlah pagu Rupiah Murni.

Berisikan jumlah pagu PNBP.

Berisikan jumlah pagu Pinj aman/ Hibah Luar Negeri.

Berisikan jumlah pagu Pinj aman / Hibah Dalam Negeri.

Berisikan jumlah pagu Hi bah Langsung.

Berisikan jumlah pagu SBSN PBS

Berisikan kode mata uang asing untuk pagu Pinj aman Luar Negeri (untuk pinj aman LN yang diterima clalam bentuk valuta asing).

Berisikan pagu Pinj aman Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan ekuivalen Rupiah dari pagu Pinj aman Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan kode mata uang asing untuk pagu Pinj aman Luar Negeri (untuk pinj aman LN yang diterima clalam bentuk rupiah).

Berisikan pagu Pinj aman Luar Negeri clalam mata uang asing.

Berisikan ekuivalen Rupiah clari pagu Pinj aman Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan kode mata uang asmg untuk pagu Hi bah Luar Negeri (untuk hibah LN yang diterima dalam bentuk valuta asing).

[2 1 ]

[22 ]

[2 3 ]

[24]

[2 5 ]

[26 ]

[2 7]

[28]

[29]

[30 ]

[3 1 ]

[32 ]

[33 ]

[34]

[3 5 ]

[36 ]

M E NTE Fl i K E UANGAN

R E P U B LI I< I N DO N ES I A

- 33 -Berisikan pagu Hibah Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan ekuivalen Rupiah clari pagu Hi bah Luar Negeri clalam mata uang asing.

Berisikan kode mata uang asing untuk pagu Hi bah Luar Negeri (untuk hibah LN yang cliterima clalam bentuk rupiah) .

Berisikan pagu Hibah Luar Negeri clalam mata uang asing

Berisikan ekuivalen Rupiah dari pagu HibahLuar Negeri dalam mata uang asing .

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Pinj aman Dalam Negeri .

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Hibah Dalam Negeri .

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Hi bah Luar Negeri Langsung.

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Hi bah Dalam Negeri Langsung.

Berisikan nomor urut .

Berisikan clengan kode :

1 untuk Pinj aman Luar Negeri ;

2 untuk Hibah Luar Negeri ;

3 untuk Pinj aman Dalam Negeri ; clan

4 untuk Hibah Dalam Negeri .

Berisikan sum ber pinj am an dan hi bah berdasarkan Nomor NPP / H per tahun dan Nomor Register .

Berisikankocle :

1 ) mata uang Naskah Pe1janj ian Pinj aman clan / atau Hibah ;

2 ) ekuivalen USD; dan

3 ) ekuivalen Rupiah .

Berisikan nominal pagu total pmJ aman clan hi bah berdasarkan mata uang NPPH , ekuivalen USD dan ekuivalen Rupiah .

Berisikan kode untuk cara penarikan :

1 ) PP untuk Pembiayaan Pendahuluan ,

2 ) PL untuk Pembayaran Langsung,

3) RK untuk Rekening Khusus,

4) LC un tuk Letter of Credit, dan

5) - untuk Pengesahan Hibah Langsung

Berisikan pagu dana Rupiah berdasarkan cara penarikan .

[37 ]

[3 8 ]

[39 ]

[40 ]

M E NTE R ! f<E UA N G A N

R E P U B Li f< I N DO N E S I A

- 34 -Berisikan pagu dana Rupiah Penclamping Proporsional untuk PHLN dan PHDN .

Berisikan dana pendamping untuk Pinj aman clan / atau Hibah Luar Negeri yang clirupiahkan .

Berisikan pagu dana pen clamping Rupiah non proporsionalj non sharing untuk PHLN dan PHD N .

Digital Stamp.

M E NT E I={ I I<EUANGAN f={ E P U I3 LI I< I N DO N ES I A

- 35 -b . DIPA Petikan Halaman II . Rincian Pengeluaran

DIPA Petikan Halaman II berisi informasi alokasi dana per j enis belanj a berdasarkan sumber dana untuk masing-masing Satker, baik untuk DIPA Kementerian Negara/ Lembaga maupun DIPA BUN. H alaman II untuk Belanj a Kementerian Negaraj Lembaga Berisikan sebagai berikut :

No . · ' " : : ·( , .URAIAN . i) . . , • ; ; .. . , . . :;:? " . ....... . .. . , : :: : .,:. : . . ' · < · , · , . ·. \.:'

.. ; '.-"·�.: ·/i ·:l. :i ·, . . : . . . ' ' : . . . .;:>\"' ·


[ 1 b] Berisikan nomor SP DIPA Petikan dengan ketentuan sebagai berikut :

aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi dddddd Kode Satlcer 2XXX Tahun Anggaran

[2] Berisikan kode Kementerian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

[3 ] Berisikan kode Unit Organisasi dan uraian nama Unit Organisasi .

[4] Berisikan kode provinsi diikuti dengan uraian provinsi .

[5 ] Berisikan kode Satlcer cliikuti clengan uraian Satker .

[6 ] Berisikan kocle kewenangan dan uraian kewenangan .

[7] Berisikan nomor urut halaman .

[8 ] Berisikan kocle Satl<:er .

[9 ] Berisikan uraian Satker .

[ 1 0] Berisikan kode Kementerian Negaraj Lembaga, Unit Organisasi dan program .

[ 1 1 ] Berisikan uraian program .

[ 12] Berisikan kocle kegiatan .

[ 1 3 ] Berisikan uraian kegiatan .

[ 14] Berisikan XX pertama = kocle provinsi, XX kedua = kocle kabupaten jkota.

[ 1 5] Berisikan kocle kegiatan clan kode output.

[ 1 6 ] Berisikan uraian output.

[ 1 7 ] Berisikan kode sumber dana (0 1 =RM, 02= PLN, 03=RMP, 04=PNP, 05=PDN, 06=BLU, 1 0=HLD, 1 1 =HLL) .

07=STM, 08=HDN, 09=HLN,

[ 1 8 ] Berisikan uraian sumber dana (RM, B LU, STM, HDN, HLN, HLD, HL� .

PLN, RMP, PNP, PDN,

[ 1 9 ] Berisikan kode kantor bayar (KPPN) .

[20 ]

[2 1 ]

[2 2 ]

[2 3 ]

[24 ]

[2 5 ]

[26 ]

[27 ]

[2 8 ]

M E NTE R ! I< E UANGAN

R E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 36 -Berisikan cara penarikan (PP,PL, RK, LC) .

Berisikan nom or register untuk PHLN .

Berisikan pagu per j enis belanj a (pegawai modal (53) , bantuan sosial (57) , lain-lain seluruhnya dalam ribuan rupiah .

(5 1 ) , barang ( 52 ) , (58 ) ) dan j umlah

Berisikan total pagu per j enis belanj a (pegawai (5 1 ) , barang (52 ) , modal (53 ) , bantuan sosial (57) , lain-lain (58) ) dan jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

Berisikan j abatan penandatangan DIPA Petikan (PA / KPA) .

Berisikan nama pej abat penandatangan DIPA Petikan .

Berisikan NIP pej abat penandatangan DIPA Petikan .

Digital Stamp.

M E NTE R I K E U A N GA N

R E P U B LI K I N DO N E S I A

- 37 -c . DIPA Petikan Halaman III . Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan

Penerimaan

DIPA Petikan Halaman III merupakan rencana penarikan dana oleh masing-masing Satker sampai dengan j eni$ belanj a serta rencana penerimaan perpaj akan j bea dan cukai , hibah , PNBP dan penerimaan pembiayaan yang menj adi tanggung j awab masing-masing S atker .

1 . Halaman III untuk DIPA Kementerian Negaraj Lembaga berisikan sebagai berikut:

No . [ l a]

[ 1 b ]

[2 ]

[3 ]

[4]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

. ·· · . • · · · : • •>i /FJ, ::< : i . ·: . . · . . ' \ . · , ·).:,: · · • ' . . ' . · . . . . · . . . .... . ; .. . . : . . . . . · ' .·''.:. : · ·· · · URAlA:N · · ' · ' · ·i -:.:· :;;: • •· ·· .•. . . · · . · • · .. • ·, · ·; . ; :·,>;<r!:., >>;:./';' -' .• , ·· .. : . . : ': , ;;, : · ··· < ·>' ···;?/

Berisikan Tahun Anggaran . '

Berisikan nom or SP DIPA Petikan dengan ketentuan sebagai berikut:

aaa Kode Kementerian Negara/ Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi dddddd Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran


Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan urman Unit Oi-ganisasi .

Berisikan kode provinsi diikuti dengan uraian provinsi .

Berisikan kode Satker diikuti dengan uraian Satker .

Berisikan nomor urut halaman . ; Berisikan kode Satker diikuti clengan uraian Satker (dimungkinkan satu DIPA Petikan memuat beberapa Satker) .

Berisikan kode kegiatan diikuti dengan uraian kegiatan .

Berisikan rencana jumlah dana yang akan ditarik sesuai bulan yang bersangkutan yang dirinci setiap j enis belanj a dan jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

Berisikan jumlah uang perkiraan penenmaan sesuai bulan yang bersangkutan yang clirinci :

- Penerimaan Perpaj akan (khusus Satker dibawah Ditj en Paj ak) ;

- Penerimaan Bea clan cukai (khusus Satker clibawah Ditj en Be a clan Cukai) ;

- Penerimaan Negara Bukan Paj ak (PNBP) ; - Penerimaan I-Iibah ; clan - Penerimaan Pembiayaan .

Berisikan tempat clan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

[ 1 2 ]

( 1 3 ]

( 1 4]

( 1 5 ]

Berisikan (PA/ KPA) .

M E NTE R I K E U A N G A N

li E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 38 -nama j abatan penandatangan DIPA



Digital Stamp.

Petikan

M E NTH � I f< E UANGAN

Fi E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 39 -2 . Halaman III untuk DIPA BLU berisikan sebagai berikut :

No :

( 1 a] Berisikan Tahun Anggaran .

· . . . .. , :

( 1 b] Berisikan nomor SP DIPA Petikan dengan ketentuan sebagai berikut :

aaa bb c dddddd 2XXX

Kode Kementerian Negaraj Lembaga Kode Unit Organisasi Kode Dekonsentrasi Kocle Satker Tahun Anggaran

[2 ] Berisikan kocle Kementerian Negara/ Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

[3 ] Berisikan kocle Unit Organisasi diikuti dengan uraian Unit Organisasi .

(4] Berisikan kode provinsi cliikuti dengan uraian provinsi .

[5 ] Berisikan kode Satker cliikuti dengan uraian Satker .

(6 ] Berisikan nom or urut halaman .

[7] Berisikan kocle Satker diikuti clengan uraian Satker .

[8 ] Berisikan rencana jumlah dana yang akan ditarik sesuai bulan yang bersangkutan yang dirinci setiap j enis belanj a dan j umlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

[9 ] Berisikan jumlah uang perkiraan penerimaan sesum bulan yang bersangkutan dan jumlah seluruhnya yang clirinci :

- Penerimaan PNBP yang clisetor ke kas negara. - Penerimaan PNBP yang cligunakan langsung.

[ 1 0 ] Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

[ 1 1 ] Berisikan nama j abatan penandatangan DIPA Petikan (PA/ KPA) .

( 1 2 ] Berisikan nama pej abat penandatangan DIPA Petikan .

[ 1 3 ] Berisikan NIP pej abat penanclatangan DIPA Petikan .

[ 1 4] Digital Stamp.

M E NTE R I I< E UANGAN

Fl E P U B L I K I N DO N E S I A

- 40 -d . DIPA Petikan Halaman IV. Catatan

DIPA Petikan Halaman IV merupakan catatan yang harus diperhatikan oleh S atker dalam melaksanakan DIPA. Halaman IV untuk seluruh DIPA berisikan sebagai berikut:

Nof·

[ 1 a]

[ 1 b]

[2 ]

[3 ]

[4]

[5]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 OJ [ 1 1 ]

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4 ]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[ 20]

[2 1 ]

' ;

·;< ''

. . · · <:\.'

.

. ... • · . . . '.: · . . · . : ... : . '.';,-,;, .,

, . :· ·:!·:,: . . : ' ·;,, .

·.· . '; . . :tJRf\IA:f-r·::: · . ·Y\::Hi'!:;·;?:;[:�."l�<l;::, ::: ·.· : · · : :. ;�.)·.;�i·· L;f ·::·. · • · . .

, . .. .. . . , . . . .. ·

,

. , ' : .T . • . \: . .. ·,

BerisikanTahun Anggaran .

Berisikan nomor SP DIPA Petikan dengan keten tuan sebagai berikut :

aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi dddddd Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran


Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan urman Unit Organisasi .

Berisikan kocle provinsi cliikuti clengan uraian provinsi .

Berisikan kode Satker diikuti clengan uraian Satker .


Berisikan kocle Satker (dim ungkinkan satu DIPA Petikan memuat beberapa satl<:er) .

Berisikan uraian Satker.

Berisikan kocle Kementerian N egara/ Lem bag a , Unit Organisasi clan program .

Berisikan uraian program .

Berisikan kocle kegiatan .

Berisikan uraian kegiatan .

Berisikan kode kegiatan clan output.


Berisikan Catatan output



Berisikan kocle kegiatan clan output.


Berisikan kocle akun cliberi catatan j tunggakan .

Berisikan uraian akun cliberi catatan j tunggakan .

[22 ]

[2 3 ]

[24]

[2 5]

[26 ]

[2 7]

[2 8]

[2 9]

M E NT E l={ ! I< E U A N G A N

R E P U B Li f< I N DO N E S I A

- 4 1 -

Berisikan keterangan .

Berisikan jumlah dana akun yang diberi catatanj tunggakan .

Berisikan catatan

- Disposisi Dapat dilaksanakan setelah mendapat persetujuan Direktur J enderal Anggaran ; a tau

- Disposisi Dapat dilaksanakan setelah mendapat persetujuan Kepala Kanwil Direktorat Jenderal Perbendaharaan .

Berisikan tern pat dan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

Berisikan nmna j abatan penandatangan DIPA Petikan (PA/ KPA) .



Digital Stamp.

M E NT E R I K E UA N G A N


- 42 -C . TATA CARA PENGISIAN DIPA BUN

1 . PENGISIAN LEMBAR SURAT PENGESAHAN DIPA BUN (SP DIPA BUN)

I-Ialaman ini berisi informasi mengenai hal-hal yang disahkan dari D I PA

BUN . Lembar S P DIPA BUN berisikan sebagai berikut :

No . : ' . . . ·. · . . .. . •.• . . · • · ··· · .. · . . · ._,:::',!)' ·;:>: ;.<} .'·r. ''>,: .;, .. ; , . ;,;_.R�f\!��:(i:(:·::::�·:pt ,, · \ .:. ''< :: ;� · · ·. J:c·�·:i�;.P6�.::.;./'. : z\::£:;:·:i: : .• I:,i';<'. , :


[ 1 b] Berisikan nomor SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut :

aaa Kocle Kementerian Negara/ Lembaga bb Kocle Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi dddddd Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran

[ 2 ] Berisikan Undang-Undang mengenai APB N .

[3 ] B erisikan Undang-Undang tentang Perubahan atas Unclang-Undang mengenai APB N .

[4] B erisikan kode Kementerian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

[5 ] B erisikan kode Unit Organisasi cliikuti clengan uraian Unit Organisasi .

[6 ] Berisikan kocle lokasi provinsi diikuti dengan uraian provinsi .

[7 ] Berisikan kocle Satker diikuti clengan uraian nama S atl<:er .

[8 ] Berisikan status Satker BLU "Penuh atau Bertahap" sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan Satker B LU (khusus untuk Satker BLU) .

[9 ] Berisikan persentase penggunaan langsung PNBP B LU yang cl ap at cligunakan langsung sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan Satker yang menerapkan PK B LU (hanya berisikan j ika status Satker BLU adalah BLU Bertahap) .

[ 1 0 ] Berisikan besaran persentase ambang batas .

Keterangan : - Persentase am bang batas aclalah be saran persentase realisasi

belanj a yang diperkenankan melampaui anggaran dalam DIPA B LU sesuai ketentuan .

- Persentase am bang batas hanya untuk Satker B LU berstatus penuh .

- Am bang batas dihitung tanpa memperhitungkan surplus tahun anggaran lalu .

[ 1 1 ] Berisikan jumlah pagu keseluruhan DIPA dengan angka dan huruf.

Khusus untuk DIPA Penerimaan Hibah berisikan jumlah perkiraan penerimaan sebagaimana tercantum clalam halaman III DIPA BUN .

[ 1 2 ] Berisikan kode fungsi cliikuti dengan uraian fungsi .

[ 1 3 ]

[ 1 4]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[20 ]

[2 1 ]

[ 22 ]

[2 3 ]

[2 4]

[2 5 ]

[26 ]

[2 7 ]

[2 8 ]

[29 ]

[30 ]

[3 1 ]

[32 ]

[33 ]

[34]

[3 5]

[36 ]

[3 7 ]

M E NT E l� ! I<E U A N G A N

R E P U B L I I< I N DO N E S I A

- 43 -Berisikan kode sub fungsi diikuti dengan uraian sub fungsi .

B erisikan kode Kementerian Negara/ Lembaga, Unit Organisasi program diikuti dengan uraian program .

Berisikan kode kegiatan diikuti dengan uraian kegiatan .

Berisikan jumlah pagu untuk program dan kegiatan .

Berisikan jumlah pagu Rupiah Murni (RM) .

dan

Berisikan jumlah total pagu Penerimaan Negara Bukan Paj ak (PNBP) .

Berisikan jumlah pagu PNBP TA Berj alan .

Berisikan jumlah pagu penerimaan yang berasal dari penggunaan Saldo Awal BLU (khusus untuk Satker BLU) .

Berisikan jumlah total pagu Pinj aman / Hibah Luar Negeri .

Berisikan jumlah pagu Pinj aman Luar Negeri .

Berisikan jumlah pagu Hibah Luar Negeri .

Berisikan jumlah total pagu Pinj aman j Hibah Dalam Negeri .

Berisikan jumlah pagu Pinj aman Dalam Negeri .

Berisikan jumlah pagu Hibah Dalam Negeri .

Berisikan jumlah total pagu I-I i bah Langsung.

Berisikan jumlah pagu Hibah Luar Negeri Langsung.

Berisikan jumlah pagu Hibah Dalam Negeri Langsung.

Berisikan jumlah pagu SBSN PBS .

Berisikan nama KPPN .

Berisikan kode KPPN .

Berisikan jumlah uang untuk KPPN terkait .

Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan SP DIPA BUN.

Berisikan nama penanclatangan SP DIPA BUN.

Berisikan NIP penandatangan SP DIPA BUN .

Digital Stamp.

M E NTE R i f< E UA N G A N


- 44 -2 . PENGI SIAN DIPA BUN

a. DIPA BUN Halaman I . Informasi Kinerj a dan Sumber Dana

Halaman ini berisi informasi yang bersifat umum dan merupakan rekapitulasi dari seluruh Satker dalam satu unit organisasi dan satu provinsi . Halaman ini terdiri atas Halaman IA dEm Halaman lB .

1 ) Halaman IA berisi sebagai berikut:

N"Cfi :�:�{, .. . ... . '


[ 1 b] Berisikan nomor SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut: aaa bb c dddddd 2XXX

Kode Kementerian Negaraj Lembaga Kode Unit Organisasi Kode Dekonsentrasi Kode Satker Tahun Anggaran

[2 ] Berisikan kode Kementerian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

[3 ] Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan uraian U nit Organisasi .

[4 ] Berisikan kode provinsi diikuti dengan uraian provinsi .

[5 ] Berisikan kode Satker diikuti dengan uraian nama S atker .

[6 ] Berisikan nama Kuasa Pengguna Anggaran .

[7] Berisikan nama Bendahara Pengeluaran .

[8 ] Berisikan nama Pej abat Penandatangan SPM . --

[9] Informasi khusus Satker BLU (9 - 1 3) :

Berisikan kode ' 1 ' diikuti dengan kata 'Penuh ' untuk S atker B LU berstatus 'Penuh ' atau kode '2 ' diikuti dengan kata 'Bertahap ' untuk Satker BLU berstatus 'Bertahap '.

[ 1 0 ] Berisikan besaran persentase penggunaan PNBP B LU yang dapat digunakan langsung berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan Satker yang menerapkan PK B LU (hanya berisikan j ika status Satker adalah B LU Bertahap) .

[ 1 1 ] Berisikan besaran persentase ambang batas . Keterangan :

- Persentase ambang batas adalah besaran persentase realisasi belanj a yang diperkenankan melampaui anggaran dalam DIPA BLU sesuai ketentuan .

- Persentase ambang batas hanya untuk B LU berstatus penuh .

- Ambang batas dihitung tanpa memperhitungkan surplus tahun an aran lalu .

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4 ]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[2 0]

[2 1 ]

[22 ]

[2 3 ]

[24]

[25]

[26 ]

[2 7]

[2 8]

[29 ]

[3 0]

[3 1 ]

[32 ]

[3 3 ]

[34]

[3 5]

M E NTEf-! 1 KE UANGAN

fl E P U B LI K I N DO N E S I A

- 45 -Berisikan jumlah sal do awal kas BLU .

Berisikan jumlah saldo akhir kas BLU .


Berisikan kode dan uraian fungsi .

Berisikan jumlah uang untuk fungsi berkenaan .

Berisikan kode dan uraian subfungsi .

Berisikan jumlah uang subfungsi berkenaan .

Berisikan kode Kementerian Negara/ Lembaga, Unit Organisasi dan program diikuti dengan uraian program .

Berisikan jumlah uang untuk program berkenaan .

Berisikan uraian basil/ outcome program .

Berisikan urman Indikator Kinerj a Utama Program ( IKU Program) .

Berisikan kode kegiatan .


Berisikan jumlah uang untuk kegiatan berkenaan .

Berisikan uraian Indikator Kinerj a Kegiatan (IKK) .

Berisikan xxxx pertama = kode kegiatan , xxx kedua = kode output


Berisikan jumlah volume output.

Berisikan satuan output.

Berisikan jumlah uang untuk output berkenaan .

Berisikan tempat dan tanggal penandatanganan DIPA BUN .

Berisikan nama penandatangan DIPA BUN .

Berisikan NIP penandatangan DIPA BUN.

Digital Stamp.

M E NTE R ! I < E U A N G A N

R E P U B U K I N DO N ES I A

- 46 -2) Halaman IB berisi sebagai berikut:

. No J: [ l a]

[ 1 b ]

[2 ]

[3 )

[4]

[5 )

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 )

[ 1 0)

[ 1 1 ]

[ 1 2 )

[ 1 3 )

[ 1 4 ]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 )

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[2 0 ]

[2 1 ]

·: ... . . . ; . . . : l/'\ · ( .:: ·: ',.;;' . . ' · · . . ·.·.·

·

· · . · , . , .

. · . . . . ·. : ' • '

' {'i!�"':).if' . <,,:�:·> · > . �'i . • ·, ·'' . /:<-:::' , , , _:: · URAI:;I\Ny., .;\;·i/: ·; : . , , .;:: : <• ·L' . '· · :. ' r


Berisikan nom or SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut: aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsen trasi ; ddddcld Kocle Satker i 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan kocle Kementerian Negaraj Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

Berisikan kode Unit Organisasi cliikuti clengan urman Unit Organisasi .

Berisikan kocle Provinsi cliikuti clengan uraian Provinsi .

Berisikan kode Satker diikuti dengan . uraian Satker .


Berisikan tahun anggaran dan jumlah pagu .

Berisikan jumlah pagu Rupiah Murni .

Berisikan jumlah pagu PNBP.

Berisikan jumlah pagu Pinj aman/ Hibah Luar Negeri .

Berisikan jumlah pagu Pinj aman / Hioah Dalam Negeri .

Berisikan jumlah pagu Hibah Langsung.

Berisikan jumlah pagu SBSN PB S .

Berisikan kocle mata uang asing untuk pagu Pinj aman Luar Negeri (untuk pinj aman LN yang cliterima dalam bentuk val uta asing) .

Berisikan pagu Pinj aman Luar Negeri dalam mata uang asing .

Berisikan ekuivalen Rupiah dari pagu Pinj aman Luar Negeri clalam mata uang asing.

Berisikan kode mata uang asing untuk pagu Pinj aman Luar Negeri (untuk pinj aman LN yang diterima dalam bentuk rupiah) .

Berisikan pagu Pinj aman Luar Negeri dalam mata uang asing .

Berisikan ekuivalen Rupiah clari pagu Pinj aman Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan kode mata uang asmg "Llntuk pagu Hi b ah Luar Negeri (untuk hibah LN yang diterima clalam bentuk valuta asing) .

Berisikan pagu Hibah Luar Negeri dalam mata uang asing .

[22 )

[2 3 )

[24)

[2 5 ]

[2 6 ]

[2 7)

[2 8)

[29 )

[30)

[3 1 ]

[32 ]

[33 ]

[34]

[3 5]

[36 ]

[37 ]

[3 8 ]

[39 ]

[40]

Berisikan

M E NTEFt l I< E UA N GAN

Fl E P U B L i f< I N DO N E S I A

- 47 -ekuivalen Rupiah dari

dalam mata uang asing. pagu Hi bah Luar Negeri

Berisikan kode mata uang asing untuk pagu Hi bah Luar Negeri (untuk hibah LN yang diterima dalam bentuk rupiah) .

Berisikan pagu Hibah Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan ekuivalen Rupiah dari pagu Hi bah Luar Negeri dalam mata uang asing.

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Pinj aman Dalam Negeri .

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Hibah Dalam Negeri .

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Hi bah Luar Negeri Langsung.

Berisikan jumlah Rupiah untuk pagu Hi bah Dalam Negeri Langsung.

Berisikan nomor urut . -

Berisikan dengan kode: 1 untuk Pinj aman Luar Negeri ; 2 untuk Hibah Luar Negeri ; 3 untuk Pinj aman Dalam Negeri ; dan 4 untuk Hibah Dalam Negeri . Berisikan sumber pinj aman dan hibah berdasarkan Nomor NPP / H per tahun clan Nomor Register .

Berisikan kocle : 1 ) mata uang Naskah Perj anjian Pinj aman clan / atau Hibah ; 2) ekuivalen USD; dan

3) ekuivalen Rupiah . Berisikan nominal pagu total pmJ aman clan hi bah berdasarkan mata uang NPPH , ekuivalen USD clan ekuivalen Rupiah .

Berisikan kocle untuk cara penarikan : 1 ) PP untuk Pembiayaan Penclahuluan ; 2 ) PL untuk Pembayaran Langsung; 3) RK untuk Rekening Khusus ; 4) LC un tuk Letter of Credit; clan 5) - untuk Pengesahan Hibah Langsung.

Berisikan pagu dana Rupiah berclasarkan cara penarikan .

Berisikan pagu dana Rupiah Penclarr{ping Proporsional untuk PHLN clan PHDN.

Berisikan dana penclamping untuk Pinj aman clan / atau Hibah Luar Negeri yang dirupiahkan .

Berisikan pagu dana pen clamping Rupiah non proporsionalj non sharing untuk PHLN clan PHD N .

Digital Stamp. -

M E NTE R I K E U A N GAN

R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 48 -b . DIPA BUN Halaman II . Rincian Pengeluaran

DIPA BUN Halaman II berisi informasi alokasi dana per j enis belanj a

berdasarkan sumber dana untuk masing-masing Satker .

1 ) H alaman II untuk Pengelolaan Belanj a Utang clan Hibah (999 . 0 1 clan

999 . 02 ) .

No � [ 1 a]

[ 1 b ]

[2 ]

[3 ]

[4]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4 ]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

. ; . : .. . . · · . · . , " · . , · tJRNv\N;.; : ;> .. · >·�· ' ·� ; . · · · - ? � :�:.;,:.r;rs . r:·;J;·." ;-:, . ' . .... . . ; ' •• ' ' · :: ' : · • . ,· · · · . · . : . , . , .... : ; , · · -<<: : · . ),' : ..• ·,:: '.�.: .. ... .- '/ '· . . . (• ';;,t;.:·,;� · . ... . ...

;


Berisikan dengan nom or SP DIPA BUN clengan ketentuan sebagai berikut :

aaa Kode Kementerian Negara/ Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi ddddclcl Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan clengan kode Kementerian Negaraj Lembaga cliikuti dengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

Berisikan dengan kode Unit Organisasi dan uraian nama U nit Organisasi .

Berisikan clengan kode provinsi diikuti dengan urman provinsi .

Berisikan dengan kode Satker diikuti dengan uraian Satker .

Berisikan clengan kode dan uraian kewenangan .

Berisikan dengan nomor urut halaman .

Berisikan dengan kode Satker .

Berisikan clengan uraian Satker.

Berisikan dengan kocle Kementerian Negaraj Lembaga, Unit Organisasi clan program .

Berisikan clengan uraian program .

Berisikan dengan kode kegiatan .

Berisikan clengan uraian kegiatan .

Berisikan clengan XX pertama = kocle prOVlnSl , XX keclua = kode kabupaten j kota.

Berisikan clengan kocle kegiatan dan kocle output.

Berisikan clengan uraian output.

Berisikan clengan kocle sumber dana (0 1 =RM , 0 2 = PLN, 03=RMP, 04=PNP, 05=PDN, 06=BLU , 07=STM , 08= 1-I D N , 09=1-ILN , 1 0=1-ILD , 1 1 =HLL) .

Berisikan clengan uraian sumber dana (RM , PLN , RMP, PNP, PDN , BLU , STM , HDN, HLN, HLD , HL� .

[ 1 9 ]

[20 )

[2 1 ]

[2 2 ]

[2 3 ]

[24)

[2 5 ]

[26 ]

[2 7 ]

M E NTE I=i i i< E UANGAN

R E P U f3 Li f< I N DO N E S I A

- 49 -Berisikan dengan kode kantor bayar (KPPN) .

Berisikan dengan cara penarikan (PP,PL, RK, LC) .

Berisikan dengan nomor register untuk PHLN .

1 . untuk Pengelolaan Utang berisikan pagu dalam negen dan luar negeri (54) , cicilan dalam neg en dan luar negeri (72 ) serta

bung a utang pokok utang

penenmaan pembiayaan (7 1 ) dan jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

2 . untuk Pengelolaan Hibah berisikan penerimaan hibah (4 1 ) dan belanj a hibah (56) dan jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

Berisikan dengan total pagu per j enis belanj a (penerimaan hi bah (4 1 ) , bunga utang; clalam negen, luar neg en (54} , penenmaan pembiayaan (7 1 ) ' cicilan pokok utang; dalam negeri , luar negen (72 ) , belanj a hi bah (56 ) ) dan jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

Berisikan dengan temp at dan tanggal penanclatanganan DIPA Petikan .

Berisikan dengan nama pej abat penanclatangan DIPA B U N .

Berisikan clengan N I P pej abat penandatangan DIPA B U N .

Digital Stamp.


R E P U B LI K I N DO N ES I A

- 50 -2 ) Halaman II untuk Pengelolaan Investasi Pemerintah dan Penerusan

Pinj aman (BA 999 . 03 dan BA 999 . 04) .

N · "

·. o . ; .

[ 1 a]

[ 1 b ]

[2 ]

[3 ]

[4 ]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4 ]

[ 1 5 ]

[ 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

[2 0 ]

' ' ,, · .. · ,, .. , ·,: , · , -,� I ' . · · . , . . > t', . ' , ' .. · .. . · .

. !; ,. · · . . . < . . ; y�f-TtX:f-{fJ !·?:;'' ' \ ':· :;t: '/'.; ,;>Y:' :'' , ·._ ' ··�:.:':Jii·( ·',' . . :·;;J :];,:;: · · ·,; •· ·>'· ; ( · '" . . '\t: ·:Ott�-� ... . ,, , ;:c . . . ,, ; >'):·,. . , • . /

Berisikan dengan Tahun Anggaran .

Berisikan clengan nom or SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut:

aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kocle Dekonsentrasi clcldcldd Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan clengan kode Kementerian Negara/ Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

Berisikan dengan kode Unit Organisasi dan uraian nama Unit Organisasi .

Berisikan clengan kode provinsi diikuti clengan uraian provinsi .

Berisikan clengan kode Satker diikuti dengan uraian S atker .

Berisikan dengan kocle dan uraian kewenangan .

Berisikan dengan nomor urut halaman .

Berisikan clengan kode Satker.

Berisikan dengan uraian Satker.

Berisikan dengan kode Kementerian Negara/ Lembaga, Unit Organisasi clan program .

Berisikan dengan uraian program .

Berisikan dengan kode kegiatan .


Berisikan dengan xx pertama = kocle provinsi , xx keclua = kocle kabupaten j kota.

Berisikan dengan kocle kegiatan dan kocle output.

Berisikan dengan uraian output.

Berisikan dengan kode sumber dana (0 1 =RM, 02 = PLN , 03 =RMP, 04=PNP, OS=PDN, 06=BLU , 07= STM , 0 8= H D N , 09=HLN , 1 0=HLD , 1 1 =HLL) .

Berisikan clengan uraian sumber dana (RM , PLN , RMP, PNP, PD N , B LU , STM , H D N , H LN , H LD , H LW .

Berisikan dengan kocle kantor bayar (KPPN) .

Berisikan dengan cara penarikan (PP, PL, RK, LC) .

[2 1 ]

[22 ]

[2 3 ]

[24]

[2 5 ]

[26 ]

[2 7 ]

M E NTEJ� I KEUANGAN ll E P U B L I I< I N DO N E S I A

- 5 1 -Berisikan dengan nomor register untuk PHLN .

1 . untuk Pengelolaan Investasi Pemerintah berisikan penerimaan pembiayaan (7 1 ) serta investasi pemerintah clalam negeri , luar negeri dan penyertaan modal negara (72) , beserta jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

2 . untuk Pengelolaan Penerusan Pinj aman berisikan penerimaan pembiayaan (7 1 ) serta penerusan pinj aman (72) , beserta jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

Berisikan clengan total pagu per j enis belanj a (penerimaan pembiayaan 7 1 , serta investasi pemerintah (clalam negeri , luar negeri dan penyertaan modal negara (72 ) ) , penerusan pmJ aman (72) ) , beserta jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

Berisikan clengan tempat dan tanggal penanclatanganan DIPA Petikan .

Berisikan dengan nama pej abat penanclatangan DIPA B U N .

Berisikan clengan NIP pej abat penanclatangan DIPA BUN .

Digital Stamp.

M E NTE R I K E U A N G A N


- 52 -3 ) Halaman II untuk Pengelolaan Belanj a Transfer ke Daerah dan Dana

Desa (BA 999 . 05) .

No :' .. . : ' [ 1 a)

[ 1 b )

[2 )

[3 )

[4)

[5)

[6 ]

[7 ]

[8)

[9 )

[ 1 0 )

[ 1 1 ]

[ 1 2 )

[ 1 3 )

[ 1 4 )

[ 1 5 )

[ 1 6 )

[ 1 7 )

[ 1 8 )

[ 1 9 )

[2 0 )

• ' . . •:·.:' / :' ' •·. · · , · ' .

' · . . ' · :,,;;;_,,; . · . }:; :o-. . . :.: . . : · ·: ·• -i.JRQ\rAr,\ ·y. :,. · ·;· .:.,I;.: ... :�·\./;N:r,�;,. ··?; ·. /:<,. ; :{.> . . :> ···•·.··;;:;:!:: ':: .. · .• . ... ;.: .,: . ' : , ' ''·'.· . . , . . . :. }, · •: .;.�: · •' ' ·, . . . : · ; . .... . ·. · ,:

Berisikan dengan Tahun Anggaran .

Berisikan clengan nom or SP DIPA BUN clengan ketentuan sebagai berikut:

aaa Kocle Kementerian Negara/ Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kocle Dekonsentrasi clclclclclcl Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran

Beris.ikan clengan kocle Kementerian Negara/ Lembaga cliikuti clengan uraian nama Kementerian Negara/ Lembaga.

Berisikan clengan kocle Unit OrganisC).si clan uraian nam a Unit Organisasi .

Berisikan clengan kocle prOVlnSl cliikuti clengan urman provms1 .

Berisikan clengan kocle Satker cliikuti dengan uraian Satker .

Berisikan clengan kocle clan uraian kewenangan .

Berisikan clengan nomor urut halaman .

Berisikan clengan kocle Satl{:er .

Berisikan clengan uraian Satker.

Berisikan clengan kocle Kementerian Negaraj Lembaga, Unit Organisasi clan program .

Berisikan clengan uraian program .

Berisikan clengan kocle kegiatan .


Berisikan dengan XX pertama = kocle provinsi , XX kedua = kocle kabupatenj kota.

Berisikan clengan kocle kegiatan clan kocle output.

Berisikan clengan uraian output.

Berisikan dengan kode sumber dana (0 1 =RM, 02 = PLN , 03=RMP, 04=PNP, O S=PDN, 06=BLU , 07= STM , 08= H D N , 09=HLN , 1 0=HLD , 1 1 =HLL) .

Berisikan clengan uraian sum ber dana (RM, PLN , RMP, PNP, PDN , BLU, STM, HDN, HLN, HLD , H LW .

Berisikan clengan kocle kantor bayar (KPPN) .

Berisikan clengan cara penarikan (PP, PL, RK, LC) .

[2 1 ]

[2 2 ]

[2 3 ]

[24]

[2 5 ]

[2 6 ]

[2 7 ]

M E NT E f-"{ I I<E U A N G A N

R E P U B LI I<: I N DO N E S I A

- 53 -Berisikan dengan nomor register untuk PHLN .

Berisikan dengan pagu per jenis belanj a untuk transfer ke Daerah clan Dana Desa (6 1 =DBH , 62 =DAU , 63= DAK, 64=dana Otsus , 65=dana transfer lainnya dan dana clesa, 6 6 =clana keistimewaan DIY) .

Berisikan jumlah total untuk tiap j enis belanj a.

Berisikan clengan tempat dan tang gal penandatanganan DIPA BUN .

Berisikan dengan nama pej abat penanclatangan DIPA BUN .

Berisikan dengan NIP pej abat penandatangan DIPA BUN .

Digital Stamp.


R E P U B LI K I N DO N E S I A

- 54 -4) Halaman II Pengelolaan Belanj a Subsidi , Belanj a Lainnya dan

Transaksi Khusus (BA 999 . 07 ,BA 999 .08 dan BA 999 . 99 ) .

No : ( 1 a]

( 1 b]

(2 ]

(3 ]

(4 ]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4 ]

[ 1 5 ]

( 1 6 ]

[ 1 7 ]

[ 1 8 ]

[ 1 9 ]

(2 0 ]

(2 1 ]

. , ' ; -' , .

_- . ----· ; _ -

- ' -- .-

- · ' ' • -·--· · - · ·;xf ,:;,1t :t;:B��.-f.}�f.;�:i!:s-·;;;:�;.}?i;t ;::t·:': ·::· ·;;; >Z' 7·<· . ;· . . ;·::; - - - . : . x: . . . . , · · : . . . ;<i : • ' . , ' ' · . ; . ' . ;>\ · . ,, .,, ·;; .. , • : '" ';\ Berisikan Tahun Anggaran .

Berisikan nomor SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut : aaa Kode Kementerian Negara/ Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekon ddddcld Kocle Satker 2XXX Tahun Anggaran

Berisikan kocle Kementerian Negaraj Lembaga diikuti clengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

Berisikan kocle Unit Organisasi clan uraran nama Unit Organisasi .

Berisikan kode provinsi cliikuti clengan uraian provinsi .

Berisikan kocle Satl{:er cliikuti clengan uraian S atker .

Berisikan kocle clan uraian kewenangan .


Berisikan kode Satker.

Berisikan uraian Satker

Berisikan kocle Kementerian Negaraj Lembaga, Unit Organisasi dan program .

Berisikan uraian program .



Berisikan xx pertama = kocle provinsi , xx keclua = kocle kabupaten j kota.

Berisikan kocle kegiatan clan kocle output.


Berisikan kocle sumber dana (0 1 =RM, 02 = PLN , 03 = RMP, 04=PNP, 05=PDN, 06=BLU , 07=STM, 08=HDN, 0 9 = H LN , 1 0=HLD , 1 1 =HLL) .

Berisikan uraian sumber dana (RM , PLN , RMP, PNP, PDN , BLU , STM, HDN, HLN, HLD , HLL) .

Berisikan kocle kantor bayar (KPPN) .

Berisikan cara penarikan (PP, PL, RK,LC) .

Berisikan nomor register untuk PHLN .

[2 2 ]

[2 3 ]

[24]

[2 5 )

[26 ]

[27 )

1 .

M E NTEI=i l f< E UA N G A N

R E P U B L H< I N DO N E S I A

- 5 5 -untuk Pengelolaan Subsidi berisikan pagu j enis belanj a subsidi (55) dan jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

2 . untuk Pengelolaan Belanj a Lainnya berisikan pagu per j enis belanj a (pegawai (5 1 ) , barang (52) , modal (53 ) , subsicli (55) , bantuan so sial (57) , lain-lain (58) ) clan j umlah seluruhnya dalam ribuan rupiah .

3 . untuk Pengelolaan Transaksi Khusus berisikan pagu per j enis belanj a (pegawai (5 1 ) , barang (52) , modal (53 ) , subsidi (55) , bantu an so sial (57) , lain-lain (58 ) ) clan jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

Berisikan total pagu per j enis belanj a (pegawai (5 1 ) , barang (52) , modal (53) , subsicli (55) , bantuan sosial (57 ) , lain-lain (58) ) clan jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

Berisikan tempat dan tanggal penanclatanganan DIPA BUN .

Berisikan nama pejabat penandatangan DIPA BUN .

Berisikan NIP pej abat penandatangan DIPA BUN .

Digital Stamp

M E NTE R I K E U A N GA N


- 56 -c . D IPA BUN Halaman III . Rencana Penarikan D ana dan Perkiraan

Penerimaan

DIPA Petikan Halaman III merupakan rencana penarikan dana oleh masing-masing Satker sampai dengan j enis belanj a serta rencana penerimaan perpaj akan j bea dan cukai , hibah., PNBP dan penerimaan pembiayaan yang menj adi tanggung j awab masing-masing S atker . 1 ) Halaman III DIPA BUN kecuali untuk DIPA BUN Pengelolaan Transfer

ke Daerah dan Dana Desa (BA 999 . 05)

N}?>\ [ 1 a]

[ 1 b )

[2 ]

[3 ]

[4 ]

[5 ]

[6 ]

[7 ]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

( 1 3 ]

[ 1 4 ]

• . · .-�-• ? . • ·. :, Jf · , ; , " ' t:JR irl\.�;··.e�·:t.:,�. '·/' "/· ;;�;" <· i,, ··,}'-J,:f•t'' . ,;,;·, ·:, · §J:;;·;t . . /;;:i'i" 1 ·, ::� , , ,, , : /f.Wi';).•; O:r . . , , , , . . . ,. · i< • .. · · ,�/i';��-" �" ,: . · . . · . . . ·.·. · . . . < · :::. ; :i, . Berisikan Tahun Anggaran .

Berisikan nom or SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut : aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kocle Unit Organisasi ;

c Kocle Dekonsentrasi dcldcldcl Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran Berisikan kocle Kementerian Negaraj Lembaga diikuti clengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga. Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan uraian Unit Organisasi . Berisikan kode provinsi diikuti clengan uraian provinsi .

Berisikan kode Satker cliikuti dengan uraian Satker .


Berisikan kocle Satker diikuti clengan urman S atker (climungkinkan satu DIPA Petikan memuat beberapa S atker) . Berisikan kode kegiatan cliikuti dengan uraian kegiatan .

Berisikan rencana jumlah dana yang akan ditarik sesuai bulan yang bersangkutan yang clirinci setiap j enis belanj a dan jumlah seluruhnya dalam ribuan rupiah . Berisikan jumlah uang perkiraan penerimaan sesuai bulan yang bersangku tan yang dirinci :

- Penerimaan Perpaj akan (khusus Satker dibawah Ditj en Paj ak) ;

- Penerimaan Bea dan cukai (khusus Satker clibawah Ditj en Be a dan Cukai) ;

- Penerimaan Negara Bukan Paj ak (PNBP) ; - Penerimaan Hibah ; clan - Penerimaan Pem biayaan . Berisikan tempat clan tanggal penanclatangananDIPA BUN .

Berisikan nama pej abat penandatangan DIPA BUN .

Berisikan NIP pej abat penandatangan DIPA BUN .

Digital Stamp.

M E NTE R ! I<E UANGAN

Fl E P U I3 L H< I N DO N E S I A

- 57 -2 ) Halaman III Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan

khusus untuk DIPA Transfer ke Daerah dan Dana Desa

No·� ;, [ 1 a]

[ 1 b ]

[2 ]

[3 ]

[4 ]

[5 ]

[6 ]

[7]

[8 ]

[9 ]

[ 1 0 ]

[ 1 1 ]

[ 1 2 ]

[ 1 3 ]

[ 1 4 ]

'· · . ' ': , . · ·.> . ' '·· · ·.

. . :. , , <>:· .r .. . · .• · · . ' , . . ' ,: :

URAIAN'.<) :, ' · } ·'' . . .....

. . . .

·

. . · ' . :.: · · · . . · ' ' · ·;; , , . > · : , >.}! ,, . . , · · · .. . ' · ·.··

Berisikan Tahun Anggaran . · . · ··>:C, .. . .. :· · .

Berisikan dengan nom or SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut:

aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kode Dekonsentrasi dddddd Kode Satker 2XXX Tahun Anggaran Berisikan clengan kode Kementerian Negaraj Lembaga cliikuti clengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

Berisikan clengan kocle Unit Organisasi cliikuti clengan uraian Unit Organisasi .

Berisikan clengan kocle provinsi cliikuti clengan urman provinsi .

Berisikan clengan kocle Satker cliikuti clengan uraian S atker.

Berisikan clengan· nomor urut halaman .

Berisikan clengan kocle Satker cliikuti clengan uraian S atker (climungkinkan satu DIPA Petikan memuat beberapa Satker) .

Berisikan clengan rencana jumlah dana yang akan clitarik sesuai bulan yang bersangkutan yang clirinci per uraian j enis dana transfer ke claerah clan dana de sa, serta jumlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

Berisikan clengan kocle clan uraian kegiatan .

Berisikan clengan rencana jumlah dana yang akan clitarik sesuai bulan yang bersangkutan yang dirinci per uraian j enis dana transfer ke daerah dan dana de sa, serta j umlah seluruhnya clalam ribuan rupiah .

Berisikan dengan temp at dan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

Berisikan clengan nama pej abat penandatangan DIPA BUN .

Berisikan clengan NIP pejabat penandatangan DIPA BUN.

Digital Stamp.

M E NTE R ! K E U A N G A N

R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 58 -d . DIPA B U N Halaman IV . Catatan

DIPA BUN Halaman IV merupakan catatan yang harus diperhatikan oleh Satker dalam melaksanakan DIPA BUN .

1 ) Halaman IV DIPA BUN kecuali untuk DIPA BUN Pengelolaan Transfer ke Daerah dan Dana Desa (BA 999 . 05) .

[ 1 b ) Berisikan nomor SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut:

aaa bb c dddddd 2XXX

Kode Kementerian Negaraj Lembaga Kode Unit Organisasi Kode Dekonsentrasi Kode Satker Tahun Anggaran

[2 ) Berisikan kode Kementerian Negara/ Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

[3 ) Berisikan kode Unit Organisasi diikuti dengan uraian Unit Organisasi .

[4) Berisikan kode provinsi diikuti dengan uraian provinsi .

[5 ) Berisikan kocle Satker diikuti clengan uraian Satker.

[6 ) Berisikan nomor urut halaman .

[7 ] Berisikan kocle Satker (climungkinkan satu DIPA Petikan memuat beberapa satker) .

[8 ) Berisikan uraian Satker.

[9 ) Berisikan kode Kementerian Organisasi dan program .

[ 1 0 ) Berisikan uraian program .

[ 1 1 ] Berisikan kocle kegiatan .

[ 1 2 ) Berisikan uraian kegiatan .

[ 1 3 ] Berisikan kode kegiatan clan output.

[ 1 4 ] Berisikan uraian output.

[ 1 5 ) Berisikan Catatan output.

[ 1 6 ) Berisikan kocle kegiatan .

[ 1 7 ) Berisikan uraian kegiatan .

[ 1 8 ) Berisikan kode kegiatan clan output.

[ 1 9 ) Berisikan uraian output.

N egaraj Lem bag a ,

[2 0 ) Berisikan kocle akun cliberi catatanj tunggakan .

Unit

[2 1 ]

[22 ]

[2 3 ]

[24]

[2 5 ]

[26 ]

[27]

[28]

M E I\JTE H I K E U A I\J GAI\J

Fl E P U B L.I K 1 1\J DO I\J E S I A

- 59 -Berisikan uraian catatanj tunggakan .

Berisikan keterangan .

Berisikan jumlah dana akun catatanj tunggakan .

Berisikancatatan - Disposisi Dapat clilaksanakan setelah

persetujuan Direktur Jencleral Anggaran ; atau - Disposisi Dapat clilaksanakan setelah

persetujuan Kepala Kanwil Direktorat Perbenclaharaan .

menclapat

menclapat Jencleral

Berisikan tempat clan tanggal penanclatanganan DIPA BUN .

Berisikan nama pej abat penanclatangan DIPA BUN .

Berisikan NIP pej abat penanclatangan DIPA BUN .

Digital Stamp.

M E NTE R ! I<E UANGAN Fl E P U B LI K I N DO N ES I A

- 60 -2 ) Halaman IV Catatan untuk DIPA Transfer ke Daerah dan D ana

Desa (BA 999 . 0 5)

No . ' .. ' ; /. . . > .' . •. • ,•x · . : . . . . · ' . . . ." '

< ' · .· · · .;p��ri\N1; . i1r:ttfc•:;'�· : ' :i:;o:">·. �·;, . , . . ";·� ·s:�·.,j . ·· , · ·::v . . , , ' p:r•;:.�; . ..

. · , . r\1!; . . • , :. > < . . ..;<

( 1 a] Berisikan dengan Tahun Anggaran .

[ 1 b ] Berisikan dengan nomor SP DIPA BUN dengan ketentuan sebagai berikut :

aaa Kode Kementerian Negaraj Lembaga bb Kode Unit Organisasi c Kocle Dekonsentrasi dcldcldd Kocle Satker 2XXX Tahun Anggaran

[2 ] Berisikan dengan kocle Kementerian Negara/ Lembaga diikuti dengan uraian nama Kementerian Negaraj Lembaga.

[3 ] Berisikan clengan kocle Unit Organisasi cliikuti dengan uraian Unit Organisasi .

Berisikan dengan kode provms1 diikuti dengan urman [4 ] provinsi .

[5 ] Berisikan dengan kode Satker cliikuti dengan uraian S atker .

(6 ] Berisikan dengan nomor urut halaman .

[7] Berisikan dengan kode Satker (dim ungkinkan satu DIPA Petikan memuat beberapa Satker) .

(8 ] Berisikan clengan uraian Satker .

[9 ] Berisikan dengan kocle Kementerian Negara/ Lembaga, Unit Organisasi dan program .

[ 1 0] Berisikan dengan uraian program .

[ 1 1 ] Berisikan clengan kode kegiatan .

[ 1 2 ] Berisikan dengan uraian kegiatan .

[ 1 3 ] Berisikan clengan kode transfer dana bagi hasil .

[ 1 4 ] Berisikan clengan uraian transfer dana bagi hasil .

[ 1 5 ] Berisikan clengan jumlah pagu transfer dana bagi hasil .

[ 1 6 ] Berisikan clengan kocle akun transfer dana bagi hasil .

[ 1 7 ] Berisikan clengan uraian transfer dana bagi hasil .

[ 1 8 ] Berisikan dengan pagu akun transfer dana bagi hasil .

[ 1 9 ] Berisikan dengan kocle kegiatan clan output.

[2 0 ] Berisikan clengan uraian output.

[2 1 ] Berisikan Catatan output.

[2 2 ] Berisikan clengan kocle provinsi , kabupaten j kota clan kode khusus kabupaten j kota.

[23 ]

[24]

[2 5]

[26 ]

[2 7 ]

[2 8]

[29 ]

[30 ]

[3 1 ]

M ENTE R ! KEUAN GAN

R E P U B L J K INDONESIA

- 6 1 -Berisikan clengan uraian kabupaten j kota.

Berisikan clengan kocle kantor bayar .

Berisikan dengan kode akun transfer ke de sa.

claerah dan dana

Berisikan dengan uraian akun transfer ke daerah dan dana de sa.

Berisikan clengan pagu akun transfer ke claerah dan dana clesa.

Berisikan dengan temp at dan tanggal penandatanganan DIPA Petikan .

Berisikan clengan nama pejabat penandatangan DIPA BUN .

Berisikan dengan NIP pej abat penandatangan DIPA BUN.

Digital Stamp.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA, ttcl.

BAMBANG P . S . BRODJ O N E G O RO

Documents

w - Kementerian Keuangan Republik IndonesiaPMK.02~2014PerLamp.pdf · Oalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA·K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka