Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb

Suchý Miloš, MUDr., Nováková Jana, MUDr., Petr Tůma, MUDr., Kožený Pavel, Ing., Ph.D.

Národní referenční centrum• Servisní organizace pro informační strukturu ve

zdravotním pojištění• NRC bylo založeno zakladatelskou smlouvou o založení

zájmového sdružení právnických osob ze dne 2. 9. 2003. • Hlavní cíle - podpora sektoru akutní lůžkové péče při

širším zaváděním DRG jako úhradového mechanismu, revize seznamu výkonů, využití produkčních dat pojišťoven pro sledování kvality poskytované péče a školení a certifikace v oblasti kódování DRG

• NRC získalo mandát dále zajišťovat vývoj národní sady ukazatelů a je řešitelem projektů zaměřených na standardizaci zdravotní péče

Nové projekty NRC• Vývoj Národní sady ukazatelů zdravotních

služeb• Vývoj Národní sady standardů zdravotních

služeb (KDP)• Sledování dekubitů jako aspektu kvality

ošetřovatelské péče• Fúze dat NOR a PZP (hledání klinicky

specifických datových zdrojů)• Celonárodní analýzy screeningových

programů, ale i konkrétních onemocnění• Všeobecně úkoly směřující ke standardizaci

Pacient s podezřením na cévní mozkovou příhodu (příznaky iktu)

Nemocnice s IC (iktovým centrem) I. nebo II. typu

RZP (krajské, okresní, jiné záchranné systémy)

· zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění

· posouzení stavu oxygenace (event. suplementace kyslíku),

· léčba symptomatická (entiemetika, anxiolytika apod.)

CT vyšetření, popř. NMR

Cévní mozková příhoda prokázána?

Cévní mozková příhoda prokázána

SAH (Subarachnoidální hemoragie)

Hemoragický iktus

Diferenciální diagnostika, jiné onemocnění

Ischemický iktus

Neurochirurgie

IJ (iktová jednotka)

Ošetření do 3 hodin Ošetření nad 3 hodiny

TrombolýzaAntitrombotická

léčba

Praktický lékař Rehabilitace

Dlouhodobá sekundární prevence:· antiagregační· antikoagulační· chirurgická a endovaskulární· rizikové faktory: hypertenze,

lipidy, kouření, DM

ANO NE

Proč standardizace

• Standardizace je z obecného pohledu snaha snížit variační šíři chování nějakého systému založená na předpokladu, že tím bude snížen především podíl nežádoucích variant procesů (stavů).

• Jedním z důvodů standardizace je neuspořádanost (entropie), která je přirozeným přírodním jevem a je popsána zákony termodynamickými

Principy standardizace(odrážející se i ve vývoji KDP)

• Zjednodušení oproti reálnému světu

• Systematický popis různých variant postupů a stavů formou různých dimenzí (soubory vlastností, které mají v reálném světě podobnou povahu)

• Určení konkrétních kriterií, metrik a parametrů (ukazatelů)

• Stanovení obvyklých hodnot (norem)

Entropie a zdroje

• Zákony termodynamické říkají, že vyšší entropie je spojena s vyšší spotřebou a výdejem energie daného systému

• Je zajímavé, že toto platí velmi obecně i ve všech oblastech lidského konání, dokonce i vyšší úroveň činnosti CNS při řešení zmatečné situace je spojena s vyšší spotřebou energie

• Systémy zaměřené na úspory zdrojů většinou používají nějaké standardizační nástroje

Různé formy entropie• Entropie jedince („zmatkaři“ v.s. lidé organizovaní,

efektivně využívající svůj čas, neznající chaos)• Entropie prostředí - systému (knihovna, ve které jsou

knihy pěkně uspořádané podle autorů a typu literatury v.s. knihovna, ve které nic nenajdete)

• Entropie informační (dvě učebnice, které se zdají být stejné, protože se zabývají stejnými tématy, jsou rovnocenně obsáhlé a přinášejí stejné informace, se mohou velice lišit v pojetí a způsobu, kterým jsou témata zpracována)

Příklad entropie prostředí

Entropie a složitost medicínyMedicína jako obor zabývající se nápravou chorobných

stavů, je velmi složitá a vytváří nekonečný počet variant stavů, metod, postupů. – Chorobný stav (morbidity) popisujeme několika desítkami tisíc

kódů MKN10 a to ještě v kombinacích hlavních stavů, komorbidit a komplikací.

– Závažnost stavu (severity) je popisována použitím klasifikačních systémů vyjadřujících závažnost stavu bez ohledu na diagnózy

– Procedury - existují různé varianty diagnostických, léčebných a ošetřovatelských procedur

Výsledek: téměř „amorfní“ svět zdravotnictví nekonečného počtu možných variant, který je nepřehledný a vede proto někdy k selhání, a volbě nesprávných postupů.

Entropie přírody a medicíny

Entropie přírody je přirozená a dána vysokým stupněm členitosti všech jevů a stavů v přírodě a výskytem náhodných stavů a jevů existujících vedle přírodních zákonů

Problém nastává, když v rámci medicíny do přírody intervenujeme za účelem korekce nepříznivých zdravotních jevů

Člověk může svými neuváženými zásahy entropii výrazně zvyšovat, ale také uvážlivě snižovat. Hlavně ale má problém v tak složitém prostředí volit správná řešení

KDP – proč a jak jsou vyvíjeny

• Vývoj KDP je jednou z metod jak snižovat entropii zdravotní péče

• Cílem KDP je popsat postupy, které jsou na základě vědeckého důkazu vhodné (správné, bezpečné…)

• Popsat je systematicky, přehledně, exaktně, algoritmicky…

• Popsat to, co je relevantní pro zvyšování kvality a bezpečí pacientů

Doporučení obecně

• Doporučení jsou odborná stanoviska, která účelově interpretují nějaký znalostní systém – toto se týká všech oborů

• Pro uspořádanost, systematičnost, přehlednost až „komputerizovatelnost“ doporučení jsou vytvářeny různé logické modely a datové systémy (SIPOC, GLIF..)

KDP a zdravotnický trha proč deskriptivní (a ne preskriptivní) metodický přístup

• Formalizovaná diferenciace nabídky – lékaři jsou schopni popsat možné postupy péče ve variantách včetně vyjádření výhod a nevýhod, rizik i nákladů každého z postupů

• Tato informace, pokud je srozumitelná pro spotřebitele, může vyvolat diferenciovanou poptávku , pacient může zvažovat svůj užitek

• Tento vztah umožní diferencované dohadování ceny

KDP

Princip mezního užitku

Alokační efektivnost (Pareto)

Vico – věci se dějí samy od sebe

Metodika vývoje KS

• Základem je klinický doporučený postup (KDP) založený na vědeckém průkazu doporučení (EBM)

• Požadavky a komponenty metodiky vývoje– Životní cyklus vývoje, jednotný formalizovaný zápis,

klasifikace a osnova standardu– Exaktní vymezení klinického stavu (klasifikace)– Doporučení, klinická kriteria a ukazatele kvality (jaká

data sbírat a jak počítat QI)– Ekonomické parametry (výkonnost a náklady)– Informace srozumitelné pro občany (pacienty)

Zkoumané zahraniční systémy• AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality• NQMC - National Quality Measures Clearinghouse™• G-I-N The Guidelines International Network • SIGN – Scottisch Intercollegiate Guidelines Network• New Zealand Guidelines Group• NICE - The National Institute for Health and Clinical

Excellence – NHS• NHMRC - National Health and Medical Research

Council (Commonwealth of Australia)• ICSI - Institute for Clinical Systems Improvement

(Minnesota)• ES - European Stroke Organisation

Důležité požadavky na autory• Uvést zdůvodnění proč je KDP vyvíjen• Sledování hlavního cíle – zlepšování kvality ..to

by mělo ovlivnit i obsah dokumentu• Myslet na způsob implementace a praktické

ověřování zda je léčba poskytována dle doporučení (audity?)

• A další…systematičnost, vědecký důkaz vydaných doporučení a ukazatelů, komplexnost přístupu k vývoji, ověřování i implementaci do klinické praxe

Životní cyklus vývoje KDP

Role vývojového týmu• Interní role NRC

– Interní garant (lékař školený v problematice, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu)

– Operátor (koordinuje proces vývoje a některé části dokumentu)

– Editor (zajišťuje zpracování a vydávání dokumentů)

– Administrátor Registru KDP (zajišťuje technickou podporu)

• Externí role – Navrhovatel KDP (oprávněný OS, navrhuje téma KDP)

– Externí garant KDP (dlouhodobě garantuje aktuálnost KDP)

– Autor (hlavní autor a autorský tým – zajišťuje podstatnou část dokumentu)

– Konzultant (zastupuje obor s menším podílem na vývoji KDP)

– Oponent (pokud možno jiné obory, kterých se KDP také týká)

Technická podpora vývoje

Registr Národní sady standardů ZS– Registrace navrhovatelů, autorů, konzultantů,

oponentů– Registrace návrhů na KDP– Formalizovaný zápis části dokumentu KDP– Ukládání souvisejících dokumentů– Komunikační podpora

Řízení vývoje standardu(formalizovaný zápis informací a správa dokumentů)

Vývoj KS pod kontrolou

Globální (roční) plán vývoje

• Vytvoření plánu podle témat podle priorit

• Vytvoření vývojového týmu (NRC a odborná společnost, zástupce MZd.)

• Návrh a schvalování individuálního plánu vývoje (každého KDP)

Individuální plán vývoje KDPZávisí na tom, zda se jedná o nový vývoj, nebo adaptace které

převažují• Autoři (konzultanti)

– Systematický sběr literárních odkazů, ev. provedení konkrétní studie (EBM). Spolupodílí se i interní garant KDP

– Zpracování dokumentu KDP dle osnovy

– Zpracování části pro pacienty

• Interní garant– Rešerše a zpracování části týkající se ukazatelů

– Zpracování části ekonomických parametrů

• Operátor– Vývojový diagram

– Současně řídí vývoj KDP po celou dobu

Doporučený postup a EBMAkceptujeme různé metody vědeckého vyhodnocení

Úroveň Popis/zdroje I Nejvyšší úroveň průkaznosti

a) Primární výstup RCT (randomizované, kontrolované studie) s adekvátní velikostí vzorku

b) Meta-analýza nejlepších RCTII Střední úroveň průkaznosti

a) Randomizované studie menšího rozsahu či významub) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT

III Nižší úroveň průkaznostia) Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo

retrospektivních kontrolb) Následně provedené analýzy významných RTC

IV Neurčená úroveň průkaznostia) Méně významné nekontrolované příkladové studieb) Všeobecná odborná shoda (konsensus) i přes neexistující důkazy

Převzato z ESO http://www.eusi-stroke.com/

Klasifikace a publikace vědeckého důkazu

Pořadí Doporučení Úroveň

1 Pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na specializovaných iktových jednotkách

I.

2 Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání pacienta do nemocnice a zahájení odpovídající léčby. Převoz pacienta probíhá rychlou záchrannou službou, do kvalifikovaných zdravotnických zařízení, způsobilých k diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod.

III.

Doporučení a ukazateleDoporučení UkazateleKvalifikační a technické požadavkyPacienti s cévní mozkovou příhodou mají být léčeni na specializovaných iktových jednotkách

Podíl případů MI léčených na JIP

Převoz pacienta probíhá Zdravotnickou záchrannou službou, do kvalifikovaných zdravotnických zařízení, způsobilých k diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod.

Podíl případů MI léčených v nemocnicích odpovídající kategorie

ProcesU pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou je nutno provést základní fyzikální a neurologické vyšetření, biochemické a hematologické vyšetření krve, změřit krevní tlak, provést EKG, stanovit saturaci O2, provést rentgen srdce a plic (úroveň IV). Nejdůležitějším akutním diagnostickým testem je CT nebo MR (úroveň II.) vyšetření mozku, následované zpravidla cévním vyšetřením přívodných magistrálních a mozkových tepen pomocí ultrazvuku, CT nebo MR.

Podíl případů s MI, u kterých je provedeno CT nebo MRI první den po přijetí do nemocnice

Je nutné monitorovat neurologický stav a vitální funkce, korigovat glykémii, poruchy elektrolytů a tělesnou teplotu, zajistit dýchací cesty a přísun kyslíku. Neléčit hypertenzi, pokud se nejedná o výrazně zvýšený krevní tlak, těžké srdeční selhání, disekci aorty nebo hypertenzní encefalopatii.

Podíl případů s MI, u kterých je dostupný záznam o monitorování stavu dle doporučení

Specifická léčba je intravenózní trombolýza aplikací rtPA 0,9mg/kg, maximálně 90mg, do 4,5 hodin od nástupu ischemické mozkové příhody.

Podíl případů s MI, u kterých je provedena léčba dle doporučení

Obecné použití plné dávky heparinu či nízkomolekulárních heparinů se po ischemické mozkové příhodě nedoporučuje. Bez výběru lze pacientům po mozkovém infarktu podávat kyselinu acetylsalicylovou 160 – 325mg denně.

Podíl případů s MI s nedoporučeným způsobem léčby

Časná mobilizace pacientů po CMP pomáhá předcházet četným komplikacím. Doporučuje se podávat antikonvulziva v profylaxi recidivy epileptických záchvatů.

Podíl případů s MI s vykázanými výkony fyzioterapie

Důležité aspekty metodiky vývoje

• Exaktní klinické vymezení (diagnózy, výkony, speciální klasifikace)

• Exaktní vymezení základního procesu

• Ukazatele kvality

• Ekonomické parametry

• Informace důležité pro pacienty

Společný vývoj standardů a ukazatelů - proč?

• Jsou fakticky součástí jednoho logického systému - klinické doporučení – klinické kriterium - ukazatel

• Ukazatel je proto nezbytnou součástí klinického standardu• Má-li být ukazatel účinně interpretován, musíme znát nějakou

normu, vůči níž jej srovnáváme• Máli standard relativně exaktně říci jak má být péče poskytována,

sděluje to prostřednictvím měřitelných kriterií (ukazatelů)• Ukazatel říká jak mnoho je standard naplněn. Platí to především pro

procesní ukazatele (podíl případů, u kterých byl proveden standardem doporučený výkon)

Společné aspekty vývoje standardů a ukazatelů

Standard UkazateleKlinické vymezení

Požadavky na měření

Vyhodnocení

Odborný tým vývoje

Evidence & Consensus

Bibliografie

Implementace

Pacient s podezřením na cévní mozkovou příhodu (příznaky iktu)

Nemocnice s IC (iktovým centrem) I. nebo II. typu

RZP (krajské, okresní, jiné záchranné systémy)

· zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění

· posouzení stavu oxygenace (event. suplementace kyslíku),

· léčba symptomatická (entiemetika, anxiolytika apod.)

CT vyšetření, popř. NMR

Cévní mozková příhoda prokázána?

Cévní mozková příhoda prokázána

SAH (Subarachnoidální hemoragie)

Hemoragický iktus

Diferenciální diagnostika, jiné onemocnění

Ischemický iktus

Neurochirurgie

IJ (iktová jednotka)

Ošetření do 3 hodin Ošetření nad 3 hodiny

TrombolýzaAntitrombotická

léčba

Praktický lékař Rehabilitace

Dlouhodobá sekundární prevence:· antiagregační· antikoagulační· chirurgická a endovaskulární· rizikové faktory: hypertenze,

lipidy, kouření, DM

ANO NE

5,5%

18,2%

34,3%30,9%

7,2%3,9%

0%

10%

20%

30%

40%

551 552 553 555 557 558

Jedna instituce zajišťující vývoj

Vývojové cykly ukazatelů a standardů

Ukazatel StandardVeřejnost

Veřejnost

ZávěrNa dlouhé cestě ke zvyšování kvality a bezpečí je vhodnévyvíjet standardy s využitím společné a mezinárodně osvědčené metodologie s důrazem kladeným na:•vědecký průkaz a konsensus•využití měřitelných ukazatelů kvality, výkonu a spotřeby•informace srozumitelné i pro pacienty

..a vytvořit tak kvalitativně zcela nové podmínkypro poskytování péče založené na vyšší spoluúčasti lépe informovaného pacienta na rozhodování a financování