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Concepts en gérontologie Vulnérabilité – Fragilité - Dépendance
de la personne âgée
Joël Belmin
Service de gériatrie Hôpital Charles Foix et Université Paris 6
Ivry-‐sur-‐Seine, France
DéfiniFons et concepts en gérontologie
Ø La gériatrie Ø La gérontologie Ø Le vieillissement Ø La vieillesse Ø La longévité maximale Ø L'espérance de vie Ø L’espérance de vie sans incapacité
DéfiniFons et concepts en gérontologie
Ø Gériatrie Ø Médecine des personnes âgées
Ø Gérontologie Ø Ensemble des connaissances concernant le vieillissement et les personnes âgées
Ø carrefour de disciplines : médecine, biologie, psychologie, économie, démographie, sciences sociales, anthropologie, …
sciences so
ciales
GERONTOLOGIE : Interface des différentes disciplines pour leurs aspects relatifs aux personnes âgées ou au vieillissement
DéfiniFons et concepts en gérontologie
Ø Le vieillissement Ø processus physiologique lent et progressif qui modifie les êtres vivants à parAr de la phase de maturité
Ø La vieillesse Ø période de la vie des personnes âgées : définiAon variable en foncAon du contexte
Ø La longévité maximale Ø 122 ans dans l’espèce humaine
DéfiniFons et concepts en gérontologie
Ø L'espérance de vie Ø définie pour un groupe d’individu d’âge donné = durée observée où 50% des individus décédés
Ø L’espérance de vie sans incapacité Ø définie pour un groupe d’individu d’âge donné = durée observée où 50% des individus sont devenus dépendants ou décédés
Effets généraux du vieillissement sur l'organisme
Ø Le vieillissement s'accompagne d'une diminuFon des capacités foncFonnelles de l'organisme.
Ø CeOe altéraFon est la plus manifeste dans les situaFons qui meOent en jeu les réserves foncFonnelles (effort, stress, maladies aiguës).
Ø Plusieurs systèmes de régulaFon de paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé.
Conséquences : réducFon de la capacité de l'organisme à s'adapter aux situaFons d’agression.
Vulnérabilité
Ø NoFon liée à la perte de réserve foncFonnelles
Ø En cas d’agression : difficulté à mobiliser suffisamment de réserve pour surmonter l’agression
La noFon de capacités de réserve
Besoins dans les conditions
basales
Avance en âge
Besoins en situation de
stress
Capacités fonctionnelles
Vulnérabilité
S. âgé S. jeune
Capacités de réserve et séquelles de pathologies
Besoins dans les conditions
basales
Avance en âge
Besoins en situation de
stress
Capacités fonctionnelles
Vulnérabilité
Maladie de durée limitée entraînant une perte de capacités fonctionnelles
Capacités de réserve et séquelles de pathologies
Besoins dans les conditions
basales
Avance en âge
Besoins en situation de
stress
Capacités fonctionnelles
Vulnérabilité
Maladie chronique responsable d’une perte de capacités
fonctionnelles
Capacités de réserve et séquelles de pathologies
Besoins dans les conditions
basales
Avance en âge
Besoins si infection
grave
Débit cardiaque
Vulnérabilité
Infarctus du myocarde
Capacités de réserve et séquelles de pathologies
Besoins dans les conditions
basales
Avance en âge
Besoins si infection
grave
Débit cardiaque
Vulnérabilité
Rétrécissement aortique
Vulnérabilité de la personne âgée
MulAdimensionnelle
Effets du vieillissement
Pathologies
chroniques
Environne
ment
contexte so
cial Séquelles de maladies passées
Evénements stresseurs
• Effort • TraumaAsmes • InfecAons • Maladies aigues • Chaleur – froid extrême
DéfiniFons de la vulnérabilité
• « Fragilité vis à vis des agressions » • « Point de faiblesse » • « Les personnes vulnérables sont celles qui sont menacées dans leur autonomie, leur dignité ou leur intégrité, physique ou psychique »
• « La vulnérabilité peut résulter de l'âge, la maladie, une infirmité, une déficience physique ou psychique ou un état de grossesse »
Typologie des personnes vulnérables OrganisaFon mondiale de la Santé:
" les enfants et les personnes ayant des troubles mentaux ou
comportementaux, (…) les personnes âgées (…) Elles peuvent, par exemple, être placées en insAtuAon ou être aZeintes d'une forme plus ou moins grave de démence. (...) les pensionnaires des maisons de retraite, des personnes recevant des prestaAons ou une aide sociale et d'autres personnes démunies ainsi que les chômeurs, les paAents des services d'urgence, certains groupes ethniques et raciaux minoritaires, les sans-‐abri, les nomades, les réfugiés ou les personnes déplacées, les détenus, les paAents aZeints d'une maladie incurable, les personnes sans représentaAon poliAque et les membres de communautés non familières avec les noAons médicales modernes. (...) Les personnes aZeintes de maladies graves, potenAellement incapacitantes ou risquant d'entraîner la mort, sont extrêmement vulnérables."
Les risques associés à la vulnérabilité
• Pathologie en cascade • Allongement des durées d’hospitalisaAon • Taux de réhospitalisaAon élevé • Risque d’insAtuAonnalisaAon mulAplié par 9 par rapport à un sujet vigoureux
• Risque de décès mulAplié par 4 à 3 ans et 3 à 5 ans
Winograd et al. J Am Geriatr Soc 1991 Chin et al. J Clin Epidemiol 1999 Rockwood et al. Lancet 1999
Principaux événements stresseurs des cardiopathies
• InfecAon • IntervenAon chirurgicale • Embolie pulmonaire • Anémie (aiguë) • Remplissage vasculaire – transfusion • Surcharge sodée • Trouble du rythme ou de conducAon • IntroducAon/arrêt d’un médicament • Effort
Vulnérabilité abouFt souvent à un syndrome gériatrique
Maladies CV Syndromes gériatriques
Insuffisance cardiaque
Perte d’autonomie
DénutriAon
Chutes
Dyspnée
Dépression
Asthénie, anorexie
↓ acFvité physique
↑ Cytokines TNF, IL-‐6
PolymédicaAon Tt médicamenteux
Conséquences sanitaires de la canicule en août 2003 en France
• IllustraAon dramaAque de la fragilité des personnes âgées
• Stress = vague de chaleur d’une amplitude et durée excepAonnelle : élévaAon de la température de façon soutenue
Facteurs explicaFfs de la vulnérabilité des personnes âgées à faire face à la vague de chaleur
• Liés au vieillissement • Liés à la dépendance
• Liés aux maladies chroniques
• Liés au contexte social
DiminuAon de la capacité cérébrale de régulaAon thermique
Moindre efficacité des systèmes de protecAon cellulaire contre l’élévaAon thermique
Décès enregistrés par les pompiers de Paris et l’AP-‐HP et températures minimales et maximales
Nom
bre de
décès
Surmortalité au cours de la vague de chaleur d’août 2003
Nom
bre de
décès
0
500
1000
1500
2000
2500
Date
T. max T. min
15°
20°
25°
30°
35°
40°
14 482 décès
Mortalité par coup de chaleur et âge
0
400
800
1200
1600
2000
0-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95 et +
femmeshommes
Classe d’âge (ans)
Taux
de
mor
talit
é (p
ar m
illio
n d’
habi
tant
s)
DéfiniFon de la fragilité
« Risque qu’a une personne âgée, à un moment donné de sa vie, de développer ou d’aggraver des limitaAons touchant : -‐ les foncAons physiologiques, -‐ le foncAonnement cellulaire, -‐ les capacités de réserve ou -‐ les apAtudes relaAonnelles et sociales »
Rockwood, Drugs Aging 2000
Fragilité
• PA fragiles : à risque de survenue de – Perte d’indépendance foncAonnelle – Entrée en insAtuAon gériatrique – Décès
• Critères de fragilité : paramètres issus d’études épidémiologique = FdR de ces évenements
Reconnaître la fragilité
• Avant le stade de décompensaAon • Pour meZre en œuvre des acAons prévenAves visant à éviter ou retarder le stade de décompensaAon
• Cibler les groupes de paAents pour lesquels des soins gérontologiques sont uAles
MARQUEURS CLINIQUES DE LA FRAGILITE
Le concept de fragilité : 3 approches complémentaires
• Approche physiologique : – perte des réserves physiologiques et des capacités d’adaptaAon
• Approche médicale : – syndromes cliniques (troubles posturo-‐locomoteurs, cogniAfs, thymiques, nutriAonnels, sociaux)
• Approche foncAonnelle : – limitaAons foncAonnelles (ADL)
LiOérature sur la fragilité
• Facteurs prédicAfs du risque de : – Mortalité – Entrée en insAtuAon – DiminuAon de l’autonomie
Critères de fragilité de Fried
IdenAfier le risque de fragilité (avant la survenue de sd gériatrique ?)
Issus de la Cardiovascular Health Study – faiblesse musculaire de préhension: grip strength – amaigrissement involontaire – épuisement – ↓ vitesse de marche – baisse d’acAvité physique
Cinq critères classant en trois états
• 5 critères – Perte de poids involontaire au cours de la dernière année – Vitesse de marche lente – Faible endurance – Faiblesse/faAgue – AcAvités physiques réduites
• Trois états facilement repérables: – non fragile (pas de critères) – pré-‐fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) – fragile (3 ou plus)
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Une échelle de fragilité clinique
1. Santé excellente 2. Bonne santé 3. Bonne santé, avec comorbidité traitée et asymptomaAque 4. Apparemment vulnérable (ralenA ou morbidité symptomaAque) 5. Fragilité légère (IADL modérément perturbées) 6. Fragilité moyenne (besoins d’aide pour les ADL et les IADL) 7. Fragilité sévère (perte de toutes les ADL ou phase terminale de
pathologie)
Rockwood K CMAJ 2005
ValidaFon sur l’insFtuFonnalisaFon (Enquête Canadienne Santé et Vieillissement)
Rockwood K CMAJ 2005