6 Besluit van 26 januari 1998 houdende inwerkingtreding van de Wetop de orgaandonatie. Staatsblad 42, 1998.

7 Strong RW, Lynch SV, Ong TH, Matsunami H, Koido Y, BaldersonGA. Successful liver transplantation from a living donor to her son.N Engl J Med 1990;322:1505-7.

8 Singer PA, Siegler M, Whitington PF, Lantos JD, Emond JC,Thistlethwaite JR, et al. Ethics of liver transplantation with livingdonors. N Engl J Med 1989;321:620-2.

9 Revillon Y, Michel JL, Lacaille F, Sauvat F, Farges O, Belghiti J, etal. Living-related liver transplantation in children: the ‘Parisian’strategy to safely increase organ availability. J Pediatr Surg 1999;34:851-3.

10 Cohen B, Persijn G, Meester J de, editors. Eurotransplant Inter-national Foundation. Annual report 1998. Leiden: EurotransplantInternational Foundation; 1999.

11 Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, Heffron TG, Thistleth-waite JR, Stevens L, et al. Liver transplantation in children fromliving related donors. Surgical techniques and results. Ann Surg1991;214:428-37.

12 Yamaoka Y, Morimoto T, Inamoto T, Tanaka A, Honda K, Ikai I,et al. Safety of the donor in living-related liver transplantation –an analysis of 100 parental donors. Transplantation 1995;59:224-6.

13 Inomata Y, Tanaka K, Okajima H, Uernoto S, Ozaki N, Egawa H,et al. Living related liver transplantation for children younger thanone year old. Eur J Pediatr Surg 1996;6:148-51.

14 Otte JB, Reding R, De Ville de Goyet J, Sokal E, Lerut J, JanssenM, et al. Experience with living related liver transplantation in 63children. Acta Gastroenterol Belg 1999;62:355-62.

15 Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H, Hashikura Y, Ikegama T,Nakazawa Y, et al. Living related liver transplantation in adults.Ann Surg 1998;227:269-74.

16 Marcos A, Fisher RA, Ham JM, Shiffinan ML, Sanyal AJ, LuketicVA, et al. Right lobe living donor liver transplantation. Trans-plantation 1999;68:798-803.

17 Strong RW, Lynch SV. Ethical issues in living related donor livertransplantation. Transplant Proc 1996;28:2366-9.

18 Iwatsuki S, StarzI TE. Personal experience with 411 hepatic resec-tions. Ann Surg 1988;208:421-34.

19 Sterneck MR, Fischer L, Nischwitz U, Burdelski M, Kjer S, Latta A,et al. Selection of the living liver donor. Transplantation 1995;60:667-71.

20 Inomata Y, Uemoto S, Asonuma K, Egawa H, Kiuchi T, Fujita S, etal. Right lobe graft in living donor liver transplantation. Trans-plantation 2000;69:258-64.

21 Fujita S, Kim ID, Uryuhara K, Asonuma K, Egawa H, Kiuchi T, etal. Hepatic grafts from liver donors: donor morbidity for 470 casesof live donation. Transpl Int 2000;13:333-9.

22 Strong RW. Whither living donor liver transplantation? LiverTranspl Surg 1999;5:536-8.

23 Kranenburg K, Willems L, Sieber-Rasch MH, Ploeg RJ. Het DonQuichot onderzoek – donortekort of donatietekort. Den Haag:Ando; 1998.

24 Reyes J, Gerber D, Mazariegos GV, Casavilla A, Sindhi RL, BuenoJ, et al. Split-liver transplantation: a comparison of ex vivo and in situtechniques. J Pediatr Surg 2000;35:283-90.

25 Mirza DF, Gunson BK, Da Silva RF, Mayer AD, Buckels JA,McMaster P. Policies in Europe on ‘marginal quality’ donor livers.Lancet 1994;344:1480-3.

26 D’Alessandro AM, Hoffmann RM, Knechtle SJ, Eckhoff DE, LoveRB, Kalayoglu M, et al. Successful extrarenal transplantation fromnon-heart-beating donors. Transplantation 1995;59:977-82.

Aanvaard op 28 december 2000

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 567

In Nederland wordt per jaar bij ruim 2000 nieuwepatiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebiedgediagnosticeerd, hetgeen betekent dat elke huisarts ereens in de 3-4 jaar mee wordt geconfronteerd (tabel 1).1Bij ongeveer 80% van de patiënten betreft het een pla-veiselcelcarcinoom uitgaande van de slijmvliezen van debovenste voedings- en ademweg. Ongeveer 10% heefteen tumor van de speekselklieren. De overige 10% heefteen ander tumortype, zoals Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfoom, een sarcoom van bot of weke delen en

Capita selectaVroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied

i.b.tan, j.l.n.roodenburg, m.p.copper, j.w.w.coebergh en i.van der waal

Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Zieken-huis, afd. KNO-heelkunde en Hoofd-halschirurgie, Amsterdam.Dr.I.B.Tan en dr.M.P.Copper, kno-artsen.Academisch Ziekenhuis Groningen, afd. Mondziekten en Kaakchirur-gie, Groningen.Prof.dr.J.L.N.Roodenburg, kaakchirurg.Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg,Rotterdam.Dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog (tevens: Integraal Kankercen-trum Zuid, Eindhoven).ACTA/Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Mondziektenen Kaakchirurgie/Pathologie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.Prof.dr.I.van der Waal, kaakchirurg. Correspondentieadres: prof.dr.I.van der Waal (i.vanderwaal@azvu.nl).

samenvatting– Bij de meeste van de ruim 2000 nieuwe gevallen van hoofd-halstumoren die per jaar in Nederland worden gediagnosti-ceerd, gaat het om een plaveiselcelcarcinoom. De belangrijksteoorzaken hiervan zijn tabak- en alcoholgebruik. De patiëntmet een plaveiselcelcarcinoom in de bovenste voedings- enluchtweg is meestal boven de 40 jaar.– De aard van de klachten van een carcinoom in het hoofd-halsgebied wordt vooral bepaald door de precieze lokalisatievan het gezwel. De klachten zijn vaak weinig kenmerkend, metuitzondering van die van stembandcarcinomen (plotseling op-tredende en aanhoudende heesheid). Heesheid die langer dan3 weken bestaat, is een indicatie voor laryngoscopisch onder-zoek.– Vooral de in de mondholte voorkomende carcinomen – detongranden en de mondbodem zijn voorkeurslokalisaties –kunnen door hun goede inspectiemogelijkheid vaak in eenvroeg stadium worden ontdekt. De meest voorkomende klini-sche verschijningsvorm is een ulcus dat bij palpatie geïndureerdaanvoelt. Een mondulcus dat langer dan 3 weken bestaat, is eenindicatie voor een proefexcisie.– Globaal geldt voor alle carcinomen in het hoofd-halsgebieddat ontdekking in een stadium waarin de tumor nog klein is,een zeer gunstige invloed heeft op de prognose.

metastasen van elders in het lichaam gelegen primairetumoren.

Tumoren die uitgaan van de slijmvliezen van debovenste voedings- en ademweg komen vooral voor bijmensen ouder dan 40 jaar, vaker bij mannen dan bijvrouwen. Speekselkliertumoren komen op alle leeftij-den voor; de man-vrouwverhouding is bij speekselklier-tumoren 1.

Bij het ontstaan van carcinomen in de bovenste voe-dings- en ademweg spelen tabak en alcohol een belang-rijke rol. Alcohol blijkt de carcinogene werking vantabak te versterken, vermoedelijk door het meer door-dringbaar maken van het plaveiselepitheel (figuur 1).Alcoholgebruik blijkt op zichzelf ook als onafhankelijkerisicofactor te kunnen fungeren.3 Voor speekselklier-tumoren zijn geen specifieke risicofactoren bekend.

Plaveiselcelcarcinomen kunnen zich lokaal uitbreidenin het bindweefsel, de spieren en het bot. Daarnaastkunnen ze zich via de lymfebanen uitzaaien naar de lym-

feklieren in de hals; de kans daarop neemt toe met detoename in grootte van de primaire tumor. Hematogenemetastasering van maligne tumoren in het hoofd-hals-gebied vindt meestal pas in een laat stadium van de ziek-te plaats, wanneer er ook halskliermetastasen zijn.

Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied wordenover het algemeen primair geopereerd en/of bestraald,afhankelijk van de precieze lokalisatie en de grootte vande tumor.

De prognose van een plaveiselcelcarcinoom in hethoofd-halsgebied verslechtert met de toename in groot-te van de primaire tumor en de daarmee samenhangen-de toenemende kans op het ontstaan van lymfeklierme-tastasen in de hals (tabel 2).4 In figuur 2 is de 5-jaars-overlevingscurve weergegeven van de diverse stadia vanhet larynxcarcinoom.

Bij de stagering van hoofd-halstumoren wordt ge-bruikgemaakt van de TNM-stadiëring van de Union In-ternational contre le Cancer (UICC).5 De N- en M-clas-sificatie is daarbij voor de tumoren in de diverse sublo-kalisaties van het hoofd-halsgebied hetzelfde, maar deT-classificatie verschilt per sublocatie. In tabel 3 staat deTNM-classificatie van het mondholtecarcinoom.

symptomen en klinische verschijningsvormenTumoren in het hoofd-halsgebied ontwikkelen zich in deregel sluipend; de eerste klinische symptomen zijn vaakweinig alarmerend. Daardoor worden de afwijkingendoor de patiënt aanvankelijk ook niet als hinderlijkervaren. Een uitzondering op deze regel zijn de stem-bandcarcinomen. Deze manifesteren zich over het alge-meen reeds vroegtijdig door een plotseling optredendeen blijvende heesheid.

De belangrijkste symptomen (alarmsymptomen) enklinische verschijningsvormen van plaveiselcelcarcino-men in de diverse anatomische regio’s worden hier be-knopt besproken.5 6

Mondholte. Een patiënt met een plaveiselcelcarci-noom in de mondholte kan zich tot de huisarts wendenmet pijn, hetzij lokaal, hetzij uitstralend naar bijvoor-beeld het oor. De meest voorkomende klinische presen-tatie is die van een ulcus, dat geïndureerd aanvoelt bijpalpatie. De tongranden (figuur 3), het voorste deel vande mondbodem en het slijmvlies van de (vaak tandenlo-ze) onderkaak zijn voorkeursplaatsen. Het advies is bijeen ulcus dat langer dan 3 weken bestaat, de patiënt teverwijzen naar een kno-arts of kaakchirurg voor heteventueel nemen van een proefexcisie. Ook bij een voorde specialist klinisch duidelijk carcinoom zal altijd eenproefexcisie worden verricht.

Soms wordt een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied enige maanden of zelfs jaren voorafgegaandoor premaligne witte (leukoplakische) of rode (erytro-plakische) veranderingen van het slijmvlies.

Neusholte en neusbijholten. De belangrijkste vroegesymptomen van een carcinoom uitgaande van het neus-slijmvlies zijn een progressieve enkelzijdige neusver-stopping en rinorroe. In een latere fase kunnen recidive-rende neusbloedingen optreden. Plaveiselcelcarcinomendie uitgaan van de slijmvliezen van een der neusbijhol-

568 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)

TABEL 1. Aantal nieuwe patiënten per jaar met een maligniteit in hethoofd-halsgebied (bron: Nederlandse Kankerregistratie, 1995)

lokalisatie man vrouw totaal

mondholte 389 267 656farynx 305 103 408larynx

glottisch 409 48 457supraglottisch 184 60 244

neus en neusbijholten 83 42 125speekselklieren 46 43 89

totaal 1 445 576 2 021

figuur 1. Roken en alcohol geven allebei, maar vooral in com-binatie, een duidelijk vergrote kans op plaveiselcelcarcinoomin het hoofd-halsgebied. De verticale balken geven de fre-quenties van deze tumor afgezet tegen drinken (aantal alcoho-lische consumpties per dag) en roken (aantal sigaretten perdag).

0

0

1–6

1–10

11–20

siga

rett

en

alcoholische consumpties

� 7

� 21

ten komen voornamelijk voor in de sinus maxillaris of desinus ethmoidalis. Klinisch manifesteren ook deze tu-moren zich meestal door symptomen die samenhangenmet de zich uitbreidende afwijking, waarbij het in demeerderheid der gevallen gaat om enkelzijdige sympto-men.

Nasofarynx. Het symptomenbeeld van plaveiselcel-carcinomen en ook van ongedifferentieerde carcinomenuitgaande van de nasofarynx wordt bepaald door de lo-kalisatie van de tumor ten opzichte van de tuba auditiva(buis van Eustachius), de neusholte en de schedelbasis.Wanneer de tuba bij het tumorproces betrokken wordt,kan uitbreiding van dat proces leiden tot oorklachten envervolgens tot een otitis media met effusie. Aanhou-dende tubaire catarre bij volwassenen is reden voor in-spectie van de nasofarynx. Verder kunnen aanwezig zijn:oorpijn, oorsuizen en verhoogde slijmproductie in dekeel, soms met bloedbijmenging. Vaak treden al in eenvroeg stadium halskliermetastasen op.

Orofarynx. Tot de orofarynxcarcinomen behoren hetcarcinoom van de tonsilregio (60%), het carcinoom vande tongbasis (30%) en het carcinoom van het palatummolle (10%). De meest voorkomende klachten in de be-ginfase zijn keelpijn, uitstralende pijn naar één of beide

oren en verhoogde slijmproductie in de keel, soms metbloedbijmenging (figuur 4).

Hypofarynx. Plaveiselcelcarcinomen uitgaande vande slijmvliezen van de hypofarynx worden vaak pas laatgediagnosticeerd. De meest voorkomende klachten inde beginfase zijn pijn bij slikken (dysfagie) en/of passa-gestoornissen. Ook uitstralende pijn naar één of beideoren is mogelijk. Vaak treden al in een vroeg stadiumhalskliermetastasen op.

De bij het hypofarynxcarcinoom passende klachtenkunnen ook passen bij het supraglottisch carcinoom.Omdat keelklachten zo frequent voorkomen, wordt alsvuistregel aangehouden om bij niet binnen 6 weken ver-dwijnende klachten te verwijzen.

Larynx. In Nederland wordt per jaar bij circa 750nieuwe patiënten een larynxcarcinoom gediagnosticeerd.Daarvan is ruim 60% glottisch (stembandcarcinoom),circa 35% supraglottisch en circa 5% subglottisch. Deplaveiselcelcarcinomen in deze regio’s presenteren zichklinisch met verschillende klachten.

Glottiscarcinomen worden doorgaans in een vroegstadium ontdekt, want zeer kleine stembandafwijkingenleiden al snel tot heesheid. De vuistregel is: heesheid dielanger dan 3 weken bestaat, is een indicatie tot laryngo-scopisch onderzoek.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 569

TABEL 2. Vijfjaarsoverlevingspercentage bij patiënten met een malig-niteit in het hoofd-halsgebied, per lokalisatie en ziektestadium4

lokalisatie stadium I* stadium IV†

mondholte 75 25neus en neusbijholten 35 15farynx

orofarynx 90 15nasofarynx 70 35hypofarynx 35 10

larynxglottisch 90 40supraglottisch 70 50subglottisch ‡ ‡

*Met stadium I wordt een klein, niet-gemetastaseerd carcinoom be-doeld.

†Bij stadium IV zijn er voortgeschreden lokale uitbreiding van de tu-mor en vaak ook metastasering naar de halslymfeklieren.

‡De prognose is meestal slecht vanwege vroege metastasering.

figuur 2. Vijfjaarsoverlevingscurven bij patiënten met een la-rynxcarcinoom (glottisch, supra- of subglottisch gelegen) in destadia I-IV (de stadia worden omschreven in tabel 3).

0 1 2 3 4

IV

III

II

I

5

100

80

60

40

20

0

proc

ent

aantal jaren na diagnose

TABEL 3. TNM-classificatie van het mondholtecarcinoom5

T primaire tumorT1 tumor 2 cm of kleinerT2 tumor groter dan 2 cm, maar kleiner dan 4 cmT3 tumor groter dan 4 cmT4 tumor met uitbreiding in omgevende structuren zoals

bot, spierweefsel, huid, sinus maxillaris

N regionale lymfeklierenN0 geen aanwijzingen voor lymfekliermetastasenN1 metastasen in een enkele homolaterale lymfeklier, 3 cm

of kleinerN2 metastasen in een enkele homolaterale lymfeklier groter

dan 3 cm, maar kleiner dan 6 cm of in meerdere homo-laterale lymfeklieren, kleiner dan 6 cm of in bilaterale ofcontralaterale lymfeklieren kleiner dan 6 cm

N2a metastasen in een enkele homolaterale lymfeklier,groter dan 3 cm, maar kleiner dan 6 cm

N2b metastasen in meerdere homolaterale lymfeklieren,kleiner dan 6 cm

N2c metastasen in bilaterale of contralaterale lymfeklieren,kleiner dan 6 cm

N3 metastasen in een lymfeklier, groter dan 6 cm

M metastasen op afstandM0 geen aanwijzingen voor metastasering op afstandM1 de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet

worden ingeschat

klinische ziektestadiastadium I T1N0M0stadium II T2N0M0stadium III T3N0M0

T1-3N1M0stadium IVA T4N0M0

T4N1M0elke T; N2M0

stadium IVB elke T; N3M0stadium IVC elke T; elke N; M1

Supra- en subglottische carcinomen ontstaan in zoge-noemde ‘stille zones’. Ze worden dan ook veel later ont-dekt. Soms zijn er duidelijke beginsymptomen, zoals pijnbij slikken, slikklachten (meestal in de vorm van ver-slikken) en uitstralende pijn naar één of beide oren.

Speekselklieren. Een zwelling van de speekselklierenkan diffuus of circumscript zijn. Een diffuse zwellingbetreft soms de gehele speekselklier en is wisselend ingrootte. Meestal is er dan stuwing ten gevolge van eenspeekselsteen of een ontsteking (bacterieel of viraal).Een circumscripte zwelling wordt meestal door een tu-mor veroorzaakt. Vooral in de glandula parotidea en inhet gebied rond de glandula submandibularis kan het opalleen klinische gronden moeilijk zijn onderscheid temaken tussen een speekselkliertumor en een afwijkingin de lymfeklieren (figuur 5 en 6).

Van alle speekselkliertumoren ontstaat ongeveer 80%in de glandula parotidea, 10% in de glandula submandi-bularis, 10% in de intraorale speekselkliertjes en 1% inde glandula sublingualis. Meestal zijn het epitheliale tu-moren. Er is geen goede verklaring voor het feit dat hetpercentage kwaadaardige tumortypen in voornoemde

lokalisaties verschillend is. Voor tumoren in de glandu-la parotidea, de glandula submandibularis, de intraoralespeekselkliertjes en de tumoren in de glandula sublin-gualis bedragen de percentages van maligniteit respec-tievelijk 20, 35, 50 en bijna 100.

De meest voorkomende parotistumor, het pleomorfeadenoom, groeit zeer langzaam (jaren). Kwaadaardigetumoren van de parotis groeien vaak sneller (maanden).Verraderlijk is echter dat voor ongeveer 50% van deparotiscarcinomen geldt dat ze ook langzaam kunnengroeien, niet altijd pijnlijk zijn en ook niet altijd tot par-tiële of volledige uitval van de N. facialis leiden. Daaromdient elke parotistumor als potentieel maligne te wordenbeschouwd.

Tumoren van de intraorale speekselkliertjes komenvooral voor op het palatum en zijn in ongeveer de helftvan de gevallen kwaadaardig. In de beginfase zijn hetvaak kleine, vast-elastische submukeuze tumoren dieaanvankelijk geen of slechts geringe klachten veroorza-ken.

De hals. Het merendeel van de zwellingen in de halsbij kinderen en jonge volwassenen bestaat uit lymfe-klierzwellingen ten gevolge van ontstekingen. De oor-zaak is meestal een lokale ontsteking (bijvoorbeeldtandwortelabces of tonsillitis) of een algemene infectie-ziekte, zoals mazelen of mononucleosis infectiosa.

Lymfeklierzwellingen ten gevolge van een ontstekingkunnen week aanvoelen, zijn meestal pijnlijk, en zijnmeestal in korte tijd (dagen) ontstaan.

Halsklierzwellingen bij patiënten boven 40 jaar zijnmeestal lymfekliermetastasen. Een karakteristiek fy-sisch-diagnostisch kenmerk van een lymfekliermetasta-se in de hals is een vaste, niet-pijnlijke zwelling.8

klinische inspectieInspectie van de mondholte dient onder belichting te ge-schieden. Een eventuele gebitsprothese moet wordenuitgenomen. Met behulp van een spatel kan vervolgensde gehele mondholte systematisch worden beoordeeld(figuur 7). De mondbodem en de tongranden zijn te be-oordelen wanneer de onderzoeker de uitgestoken tongvan de patiënt met een gaasje vasthoudt en beurtelingsnaar rechts en naar links beweegt. Palpatie van afwij-kingen geschiedt met weinig druk: tussen duim en wijs-vinger of bimanueel (één vinger intraoraal, één of tweevingers uitwendig). Een geïndureerd gebied is een aan-wijzing voor een maligne afwijking.

Om een kwaadaardige afwijking in de farynx of de la-rynx op te sporen, is aanvullend onderzoek noodzakelijkin de vorm van endoscopie. Met optische hulpmiddelenkunnen de slijmvliezen van neus, neusbijholten, farynxen larynx worden bekeken en kan door een kno-arts eenbiopsie worden gedaan.

Als men een plaveiselcelcarcinoom of een speeksel-kliertumor vermoedt, heeft bloedonderzoek doorgaansgeen diagnostische betekenis.

Beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld in de vormvan röntgenfoto’s van de kaak, contrastfoto’s (slikfoto’svan de oesofagus), CT, MRI of echografie wordt alleenop indicatie verricht.

570 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)

figuur 3. Gemakkelijk bloedend en bij palpatie enigszinsgeïndureerd aanvoelend ulcus halverwege de tongrand rechts,passend bij plaveiselcelcarcinoom.

figuur 4. Plaveiselcelcarcinoom vooraan onder de rechtertongrand, ontstaan vanuit een vermoedelijk reeds jarenlangbestaande leukoplakie.

het biopsiebeleid en de rol van decytologische punctie

Wanneer de primaire tumor goed zichtbaar en bereik-baar is, zal het in het algemeen voor de specialist nietmoeilijk zijn om onder oppervlakte-anesthesie een biop-sie te verrichten. Wanneer een tumor niet goed zicht-baar of bereikbaar is, kan algehele narcose noodzakelijkzijn. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een tumor in demond-keelholte die pijn of trismus veroorzaakt.

Materiaal voor pathologisch onderzoek uit een zwel-ling in de hals wordt alleen verkregen via aspiratiecyto-logie, zo nodig onder echogeleiding.

Een aparte plaats in het biopsiebeleid van de tumorenin het hoofd-halsgebied wordt ingenomen door tumorenuitgaande van de grote speekselklieren. Het beleid hier-bij is dat een open biopsie of een simpele enucleatiemoet worden vermeden, omdat daarbij vaak tumor-weefsel achterblijft of entmetastasen ontstaan. Door devorming van littekenweefsel wordt eventuele verderechirurgische behandeling bemoeilijkt. Het beleid is daar-om bij deze tumoren als volgt:

– glandula parotidea: de excisiebiopsie na voorafgaandecytologische punctie bestaat uit een oppervlakkige (sub-totale) parotidectomie; dit betekent dat een deel van deoppervlakkige klierkwab wordt verwijderd op geleidevan (en met sparen van) de N. facialis en diens vertak-kingen;– glandula submandibularis: na voorafgaande cytologi-sche punctie wordt de gehele klier verwijderd met me-denemen van de direct omgevende lymfeklieren (zoge-naamde ‘submandibulaire driehoek’);– glandula sublingualis: de gehele klier wordt verwij-derd;– kleine intraorale speekselklieren: indien de afwijkingkleiner is dan 1 cm diameter, kan een ruime excisie-biopsie worden uitgevoerd; bij grotere gezwellen wordtuit het centrale deel eerst een wigbiopsie (voldoendediep) genomen.

preventiePrimaire preventie. Aangezien alcohol- en tabakgebruikworden beschouwd als de belangrijkste etiologischefactoren, is de primaire preventie gericht op het terug-dringen van het gebruik van deze genotmiddelen. Cam-pagnes tegen overmatig alcoholgebruik en tegen tabak-gebruik zouden de incidentie van hoofd-halstumoren oplange termijn wellicht kunnen doen verminderen.

Secundaire preventie. Bij secundaire preventie gaathet om het vroegtijdig opsporen van (pre)maligne af-wijkingen in het hoofd-halsgebied. Kennis van de be-sproken alarmsymptomen en van de klinische verschij-ningsvormen is dan ook van cruciaal belang, vooral bijpatiënten met blootstelling aan risicofactoren.

Tertiaire preventie. Tertiaire preventie beoogt hetopnieuw ontstaan van met name een plaveiselcelcar-cinoom te voorkomen, vooral bij patiënten die in hetverleden blootgesteld waren aan de inwerking van éénof meer risicofactoren, dat wil zeggen roken en alcohol-gebruik. De zin van het voorschrijven van medicamen-ten, met name vitamine-A-zuur, om daarmee de kans opeen tweede primaire tumor te beperken, is nooit aange-toond.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12) 571

figuur 5. Circumscripte zwelling in de linker glandula paroti-dea juist onder de oorlel, mogelijk een speekselkliertumor.

figuur 6. Circumscripte zwelling in het gebied van de rechterglandula submandibularis, waarbij het moeilijk kan zijn uit temaken of de speekselklier is aangedaan of de lymfeklieren.

figuur 7. Na het uitnemen van een gebitsprothese en door hetgebruik van een tongspatel kan een orofarynxtumor goed à vueworden gebracht.

abstractEarly diagnosis and prevention of head and neck cancer– In the Netherlands more than 2000 new patients with headand neck cancer are diagnosed annually. Most of these cancersare squamous cell carcinomas. The use of tobacco and alcoholare well established aetiologic factors. Head and neck cancersusually affect patients above the age of 40 years and are some-what more common in men than in women.– The type of the initial symptoms of head and neck cancer de-pends largely on the exact location. Often, these symptoms arerather aspecific. However, laryngeal cancer is an exception. Inthis site cancer usually presents at an early stage with suddenhoarseness. Hoarseness of more than three weeks’ durationrequires laryngoscopic examination.– Particularly the cancers of the floor of the mouth and theborders on the tongue can be detected early because of the ac-cessibility of these sites, which allows proper inspection andpalpation. The most common clinical manifestation of oral can-cer is an indurated ulcer. An oral ulcer present for more thanthree weeks is an indication for biopsy.– The prognosis of head and neck cancer in general dependslargely on the stage at diagnosis. Small cancers carry a muchbetter prognosis after surgical removal or radiotherapy thanlarger ones.

literatuur1 Head and neck tumors in the Netherlands 1989-1995. The Nether-

lands Cancer Registry. Utrecht: Vereniging van Integrale Kanker-centra; 1998.

2 McCoy GD, Wynder EL. Etiological and preventive implications inalcohol carcinogenesis. Cancer Res 1979;39:2844-50.

3 Blot WJ, McLaughin JK, Devesa SS, Fraumeni JF. Cancers of theoral cavity and pharynx. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, editors.Cancer epidemiology and prevention. 2nd ed. New York: OxfordUniversity Press; 1996. p. 666-80.

4 Rubin P. Clinical oncology. A multidisciplinary appraoch for physi-cians and students. 7th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 1993.

5 Sobin LH, Wittekind Ch. International Union Against Cancer,TNM Classification of malignant tumours. 5th ed. New York: JohnWiley; 1997.

6 Vermey A, Snow GB, Roodenburg JLN, Robinson POH, Oort RPvan. Hoofd-halstumoren. In: Velde CJH van de, Bosnian FT,Wagener DJTh. Oncologie. Hfdst 10. 5e dr. Houten: Bohn StafleuVan Loghum; 1996. p. 227-307.

7 Haagedoorn EML, Bender W, Sleijfer DTh, Oldhoff J, redacteuren.Oncologie voor de medicus practicus. Hoofd-halstumoren. Assen/Maastricht: Van Gorcum; 1992. p. 83-120.

8 Holdrinet RSG, Bogman MJJT, Wagener DJTh, Pauw BE de,Coebergh JWW. Diagnostiek van een mogelijk maligne halslymfe-klier. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1538-41.

Aanvaard op 14 september 2000

572 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 maart;145(12)

de ziekteEr zijn 2 verwante kinderen (neef en nicht) beschrevenmet extreme adipositas, hyperfagie en hyperinsulinemie,die beiden een homozygote ‘frame shift’-mutatie (gua-ninedeletie in codon 133) hebben van het humaneob(‘obese’)-gen, die leidt tot congenitale deficiëntie vanleptine (van het Griekse ‘leptos’ = dun).1 Twee leptine-deficiënte volwassenen uit een andere familie wordengekenmerkt door morbide adipositas, hyperfagie, insuli-neresistentie, hypogonadisme en infertiliteit en hebbeneen C�T-‘missense’-mutatie in codon 105.2 Defecten inde hypothalame leptinereceptor veroorzaken eenzelfdeklinisch beeld.3

het genHet muizen-ob-gen werd in 1994 door Zhang enFriedman gekloneerd.4 Het humane ob-gen volgde kortdaarna en is gelokaliseerd op chromosoom 7q31. Hetomvat circa 20.000 basenparen, die samen 3 coderendeexonen en 2 intronen vormen. Het ob-gen is evolutionair

goed geconserveerd onder vertebraten, hetgeen sugge-reert dat het genproduct een fundamentele biologischefunctie heeft. Mutaties in het ob-gen leiden alleen totsymptomen bij homozygotie.

het eiwitHet ‘messenger’-RNA-transcript van het ob-gen codeertvoor een eiwit dat uit 167 aminozuren bestaat. Na af-splitsing van een signaalpeptide dat uit 21 aminozurenbestaat, wordt leptine (16 kD, 146 aminozuren) in debloedbaan gesecerneerd.

de celHet ob-gen komt voornamelijk in adipocyten tot ex-pressie. De expressie van het gen wordt sterk gestimu-leerd door voedselinname en neemt af tijdens vasten.Daarbij speelt een aantal metabolieten en hormoneneen rol. Na voedselinname neemt de flux van glucose envetzuren in de adipocyt toe. Dit activeert transcriptievan het ob-gen.5 Bovendien stijgt de plasma-insuline-concentratie na voedselinname, hetgeen de productievan leptine verder stimuleert.6 Omdat de effecten vannutriënten en insuline op de ob-genexpressie wordengemedieerd door verschillende transcriptiefactoren,potentiëren beide signalen elkaar.5 7 8

Medische vignetten

Van gen naar ziekte; leptine en adipositas

h.pijl en a.e.meinders

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Algemene Interne Genees-kunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.Dr.H.Pijl en prof.dr.A.E.Meinders, internisten.Correspondentieadres: dr.H.Pijl (h.pijl@lumc.nl).