V.Richard*, B.De Parseval*, AS.Tholozan*,O.Idelcadi* D.Klopfenstein*,A.Fatisse**,N.Lamfichekh*

*Service de Chirurgie Digestive

**Service de Gastro-Enterologie

CH Belfort-Montbeliard

SFCD 2012-ACHBT

Observation

CLINIQUE Homme 60 ans Antécédent : -Bronchopneumopathie

-alcoolisme chronique - obésité

Dyspnée Douleurs basithoraciques

gauche Epigastralgie Apyrétique Examen cardiologique

normal

PARACLINIQUE Absence syndrome

inflammatoire Troponine négative GDS : hypoxémie

hypocapnie ECG : normal Radiographie thoracique

Hospitalisation à l’unité médicale des urgences

Evolution(1)

Le lendemain

Apyrétique

Dyspnée

Crépitants bilatéraux

Saturation air libre 99%

Syndrome inflammatoire

Hospitalisation en pneumologie

pour pneumopathie droite

Evolution(2)

Tachycardie sinusale

Fièvre

Détresse respiratoire

Désaturation 85 %

Suspicion Embolie pulmonaire

Réalisation Angio-TDM

Quelle est votre diagnostic ? Conduite à tenir ?

Conduite réalisée

Diagnostic :

suspicion de perforation oesophagienne

Demande d’un transit

aux hydrosolubles

Perforation oesophagienne spontanée ( Syndrome de Boerhaave) sans fistule pleurale

Quel(s) geste(s) proposez vous ?

Traitement réalisé Traitement chirurgical en urgence :

-Drainage pleural bilatéral : épanchements séreux

-Laparotomie médiane sus ombilicale

-Evacuation des collections médiastinales à travers le hiatus œsophagien

-Confirmation de la perforation sus-cardiale de 3 cm de hauteur sur le versant gauche du bas œsophage

-Suture par des points séparés

- Drainage médiastinal large dont un à la hauteur de la perforation

- Mise en place sonde nasogastrique

- Jejunostomie d’alimentation

Suites opératoires

Hospitalisation en réanimation

Complication par SDRA

Extubation à J 12

TOGD contrôle :

-fistule au niveau du bas œsophage,

- opacification drain de Blake

CONDUITE A TENIR ?

Prise en charge réalisée Pose endoprothèse œsophagienne couverte + antireflux

TOGD contrôle : absence de fistule

=> test au bleu de méthylène et TOGD de contrôle J 30 : Réalimentation orale + ablation drainage

Sortie du service le 11/09 soit J 41

Ablation endoprothèse à J 30 de sa pose

CS contrôle à 2 mois : OK

Conclusion (1) Décrit par Hermann Boerhaave 1724

Rupture spontanée de l’œsophage

= déchirure longitudinale

Hyperpression endo-oesophagienne d’origine non traumatique

90 % située 1/3 inférieur œsophage sus diaphragmatique postérolatérale gauche (*)

Facteurs de risque

Clinique : triade de MACKLER

- PAS DE TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE

- PLUS LE DIAGNOSTIC EST TARDIF PLUS L EVOLUTION CLINIQUE EST GRAVE

(*)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A ..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus

Conclusion (2)

Pronostic : (*)

Voie d’abord : selon contamination pleurale ou non

Traitement : Etude EIGLER ( **)

- < 12 H : Suture brèche + drainage médiastin+plèvre ± lambeau renforcement

- 12-24 H : suture +/- fistulisation dirigée

- > 24 H : fistulisation dirigée (***)

- > 4 jours : - fistulisation dirigée

- oesophagectomie

-exclusion oesophagienne

(*)Brauer R.B., Liebermann-Meffert D., Stein H.J., Bartels H., Siewert J.R. Boerhaave’s syndrome : analysis of the litterature and

report of 18 new cases. Disease of the esophagus (1997) 10,64-68

(**)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A ..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus

(***)Abbott OA. Mansour KA. Logan XD. Hatcher CR. Symbas PN. Atraumatic so 'called "spontaneous rupture of the oesophagus. A review of 47 Personal cases with comments on a new method of surgical therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970

Diagnostique Mortalité

<12 Heures <25 %

> 24 heures 65 %

> 48 heures 75-89 %

Conclusion (3) Place des endoprothèses couvertes : Objectifs

prévenir la poursuite de la contamination septique

guider la cicatrisation épithéliale

reprise précoce de l’alimentation

1) Perforations

- Expérience limitée : majorité après perforation iatrogène (*)

- 2 types : métallique (difficulté extraction ) ou plastique (risque de migration)

- indication dans Boerhaave (**) : délai <24 H + absence sepsis + absence de contamination pleurale

2) Fistules oesophagiennes postopératoires

- Davantage de séries (***)

- Succès : 80-90%

- Risque : migration

*Freeman RK , , Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations , Ann Thorac Surg 2009

**Petruzziello L , Successful early treatment of Boerhaave’s syndrome by endoscopic , Gastrointest Endosc 58 2003

***Hünerbein, Ann Surg, 2004, 240: 801-807.; Doniec, Endoscopy 2003, 35; 652-658. ; Schubert, Gastrointest Endosc 2005; 61:891-6

Merci de votre attention