•

Vous

devez

prendre

en charge pour amygdalectomie

réglée

un enfant de 3,5 ans

présentant un syndrome d’apnée

du sommeil

modéré.

•

L’interrogatoire ne retrouve

aucun

antécédent

personnel ou familial particulier.

•

L’examen clinique

ne retrouve

pas non plus de

particularité.

•

Par contre, les parents précisent que

l’enfant

présente un ronflement

nocturne.

1. Quel

bilan

préopératoire

allez-vous

prescrire

?

2. Sur quels

critères

autoriserez-vous

ou

non

d’effectuer cet

acte

en ambulatoire

?

3. Le jour de l’intervention

chirurgicale, l’enfant

est

programmé pour être

opéré

à

9 h 00 du matin.

Décrivez la prise en charge anesthésique

pré

et per-

opératoire de l’enfant.

4. A la 4e

heure

postopératoire, vous

êtes

contacté

par

le chirurgien ORL, qui vous

informe

qu’il

va

falloir

reprendre d’urgence

l’enfant

en raison d’une

hémorragie au niveau

des loges amygdaliennes.

Décrivez la prise en charge anesthésique, en

particulier l’induction

pour cet

enfant.

•

L’évaluation

du risque

hémorragique

repose sur

un interrogatoire recherchant

des ATCD personnels/familiaux, et sur

un examen

clinique

recherchant

une

symptomatologie

hémorragique [Accord fort]

•

En cas

d’ATCD

d’hémorragie

ou

si

l’évaluation

préop. n’est

pas fiable

(ex: enfant < 3 ans), un bilan

d’hémostase

doit

être

réalisé

[Accord fort]•

Un bilan

toujours

anormal

après contrôle

doit

être

discuté

avec un

"hémostasien" pour décider

ou

non d’une

étude

plus approfondie [Accord fort]

•

TCA et NF plaquettaire

sont

les plus utiles

[Accord fort]•

Chez l’enfant

> 3 ans, si

l’évaluation

clinique

préop. ne dépiste

pas

de risque

hémorragique, le bilan

d’hémostase

systématique

ne s’impose

pas [Accord fort]

Q 1.2 Quel bilan préopératoire proposer ?

•

En l'absence

de critères

de gravité, le SAOS ne modifie habituellement

pas la prise en charge [Accord fort]

•

Les formes

graves de SAOS

nécessitent une évaluation préop. du retentissement cardio-pulmonaire

justifient une surveillance postop. d’au moins 24 heures en SSPI ou surveillance continue [Accord fort]

Q 1.5 Quelles sont les conséquences du SAOS sur la prise en charge anesthésique des patients ?

> 92

< 80

0-1

2-4

5-9

> 10

Aucune

SAOS léger

SAOS modéré

SAOS grave

SpO2

nadir

Index apnée-

hypopnée (/h)

Gravité du

SAOS

< 5%

McGill Oximetry Scoring (MOS)

0

0

<

3

> 3

SpO2 <80%

0

<

3

>3

>3

SpO2 <85%

<3

>3

>3

>3

Normal

SAOS léger

SAOS modéré

SAOS grave

1

2

3

4

SpO2 <90%Scores

Nombre d’épisodes

de désaturation nocturnes

Gravité du

SAOS

MOS

39.9*40.0*59.2*20*

13.311.480.9

9

12.68.6

83.25

4.12.4

89.63

Index Apnée-Hypopnée

(n/h)Index de désaturation

(n/h)

SpO2 la plus basse

(%)Intervention thérapeutique

majeure

pour obstruction respiratoire

(%)

4321

Score oxymétrique(MOS)

0 20 40 60 80

%

Clin/MOS1PSG/MOS1

MOS2MOS3MOS4

Tout type d'événements respiratoiresEvénements respiratories mineursEvénements respiratoires majeurs

Intervention médicale

Pas d’interventionmédicale

Age < 3 ansSAOS sévère

sur

la PSG

Retentissement

cardiaque

du SAOS (ex: HVD)Retard de croissanceObésitéPrématuritéInfection respiratoire

récente

Dysmorphie

craniofacialeDésordre

neuromusculaire

Facteurs de risque

de complications

respiratoires postopératoires

1.

Quel

bilan

préopératoire

allez-vous

prescrire

?

2. Sur quels

critères

autoriserez-vous

ou

non

d’effectuer cet

acte

en ambulatoire

?

3. Le jour de l’intervention

chirurgicale, l’enfant

est

programmé

pour être

opéré

à

9 h 00 du matin. Décrivez

la prise en charge anesthésique

pré

et per-opératoire

de l’enfant.

4. A la 4e

heure

postopératoire, vous

êtes

contacté

par le

chirurgien

ORL, qui vous

informe

qu’il

va

falloir

reprendre d’urgence

l’enfant

en raison d’une

hémorragie

au niveau

des

loges amygdaliennes. Décrivez

la prise en charge anesthésique, en particulier

l’induction

pour cet

enfant.

Q 5 : Quelles sont les conditions requises pour la pratique de

l’amygdalectomie en ambulatoire ?

• L’amygdalectomie

ambulatoire

est

possible [Accord fort]

chez l'enfant > 3 ans

en l’absence

de comorbidité majorant le risque

d’anomalie de l’hémostase

de syndrome d’apnée du sommeil grave

si les critères habituels de proximité et d’entouragefamilial sont satisfaits

sous réserve d’un consensus entre chirurgien, anesthésiste et parents

• L’intervention

doit

être

réalisée

le plus tôt

possible dans

la

matinée

afin

de permettre

la sortie après une

surveillance postop. de 6 heures

[Accord fort]

• La gestion

anesthésique

doit

privilégier

la prévention

des NVPO,

et l’anticipation

perop. de l’analgésie

postop. [Accord fort]

• Le relais

antalgique

oral doit

débuté

avant

la sortie

[Accord fort]

• Il est

recommandé

de remettre

aux parents un document avec les

coordonnées

de la personne

à

contacter

si

besoin, et l’ordonnance d’antalgiques

de sortie [Accord fort]

• Un suivi

téléphonique

à

domicile à

H24 est

souhaitable

car il

améliore

la prise en charge [Accord fort]

1.

Quel

bilan

préopératoire

allez-vous

prescrire

?

2. Sur quels

critères

autoriserez-vous

ou

non d’effectuer

cet

acte

en ambulatoire

?

3. Le jour de l’intervention

chirurgicale, l’enfant

est

programmé pour être

opéré

à

9 h 00 du matin.

Décrivez la prise en charge anesthésique

pré

et per-

opératoire de l’enfant.

4. A la 4e

heure

postopératoire, vous

êtes

contacté

par le

chirurgien

ORL, qui vous

informe

qu’il

va

falloir

reprendre d’urgence

l’enfant

en raison d’une

hémorragie

au niveau

des

loges amygdaliennes. Décrivez

la prise en charge anesthésique, en particulier

l’induction

pour cet

enfant.

Q 2.1 Quelle

doit

être

la prise en charge

anesthésique ?

•

Les règles

habituelles

de jeûne

s’appliquent

(Grade C)

•

A l’exception

des syndromes obstructifs

graves, une prémédication

anxiolytique

est

utile (Grade C)

•

La surveillance perop. repose sur

un monitorage

conforme

aux recommandations

de la SFAR [Accord fort]

•

L’AG pour amygdalectomie

doit

assurer une

composante hypnotique

suffisante

pour éviter

la mémorisation

et assurer

une

analgésie

efficace

[Accord fort]

• L’induction

par inhalation est

la plus fréquente

mais

l’induction

IV est

parfois

préférée

chez les grands

enfants

ou

en cas

de SAS sévère

[Accord fort]

• L’entretien

de l’anesthésie

repose le plus souvent

sur

une

association AVH -

morphinique

[Accord fort]

• L’antibioprophylaxie

n’a

pas démontré

son intérêt

et ne s’impose

donc

pas systématiquement

[Accord fort]

• L’injection

perop. de dexamethasone

est

recommandée

car elle

réduit

l’incidence

des NVPO et le délai

avant

reprise alimentaire

(Grade B)

• Les apports

hydroélectrolytiques

perop. reposent

sur

:

un soluté isotonique en sel

pouvant contenir une faible concentration de glucose

perfusé à un débit suivant la règle des 4-2-1 [Accord fort]

• L’utilisation

d’un dispositif

médical

de contrôle

du débit

de

perfusion est

recommandée

[Accord fort]

•

L'amygdalectomie

chez l’enfant

requiert

une

AG avec protection des voies

aériennes

[Accord fort]

•

Le contrôle

optimal des voies

aériennes

est

assuré

par une sonde

d’intubation

à

ballonnet

[Accord fort]

•

L’extubation

est

réalisée

au réveil

complet

de l’enfant, déterminé

par l’ouverture

des yeux

à

la demande

[Accord fort]

Q 2.1 : Quelles sont les modalités de contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie ?

En cas de survenue d’une obstruction des voies aériennes à l’induction,

quelle prise en charge proposez vous ?

30 enfants (1–10 ans) SAOS

Anesthésie par Sevo

5%

I : position neutreII: chin liftIII: jaw thrust

20 enfants (3–9 ans) avec SAOS

Anesthésie par Sevo

5%

Lutte contre l’obstruction des VAS peranesthésique chez l’enfant SAOS

1. FiO2 100%

2. PEEP

3. Chin lift

4. Jaw thrust

5. Décubitus

latéral

6. Ventilation manuelle

si

↓

SpO2 < 95%

7. Intubation trachéale

Elévation du

menton

Luxation de

la machoire

Quelle analgésie peropératoire donnez vous ?

• 13 enfants

atteints

de SAOS (4.0±2.2 ans) • 24 "age-matched" contrôles

(5.8 ±4.0 ans)

• Index d’apnée

moyen: 29.4 ±18/h

46 enfants (16 filles) avec index d’apnée/hypopnée

> 1/h

et/ou SpO2 nocturne >

3 épisodes

<92% (~ MOS 2)

• Age/SaO2 nadir corrélés

au besoin en morphine

• 4 enfants

avec nadir

SaO2 de 70±13%: aucun besoin

d’analgésie

postop

!

1.

Quel

bilan

préopératoire

allez-vous

prescrire

?

2. Sur quels

critères

autoriserez-vous

ou

non d’effectuer

cet

acte

en ambulatoire

?

3. Le jour de l’intervention

chirurgicale, l’enfant

est

programmé

pour être

opéré

à

9 h 00 du matin. Décrivez

la prise en charge anesthésique

pré

et per-opératoire

de l’enfant.

4. A la 4e

heure

postopératoire, vous

êtes

contacté

par

le chirurgien ORL, qui vous

informe

qu’il

va

falloir

reprendre d’urgence

l’enfant

en raison d’une

hémorragie au niveau

des loges amygdaliennes.

Décrivez la prise en charge anesthésique, en

particulier l’induction

pour cet

enfant.

Q 4.1 : Quelles sont les principales complications postopératoires ?

•

Hémorragie postop. : 0,5 à

3 % des patients (Grade B)

•

80% des hémorragies 1aires

avant

H6 (Grade B)

•

Hémorragies 1aires

~ 25 % de reprise (Grade C)

•

Les patients repris pour hémostase

sont

à

estomac

plein

et justifient une

séquence

rapide

[Accord fort]