VORDR. ISTAT/EHIS2/B.15

Gesamtstaatliches Statistiksystem NATIONALINSTITUT FÜR STATISTIK

STATISTISCHE ERHEBUNG ZU DEN HAUSHALTEN EUROPÄISCHE ERHEBUNG ZUR GESUNDHEIT 2015

A MONAT...................................... |__|__| 1

Provinz ................................................. |__|__|__| Gemeinde ................................................. |__|__|__| Zählsprengel ………………….…|__|__|__|__| I__|__|__|

2

(der Gemeinde vorbehalten)

LaufendeNummerdes befragten Haushalts

Von 0001 bis zur Gesamtzahl der befragten

Haushalte

3

Laufende Nummer des Haushalts im Verzeichnis

Mod. ISTAT/IMF/2 Elenco

|__|__|__|__|__|

Von 00001 bis zur Gesamtzahl der Haushalte im Verzeichnis

Fragebogen zum Selbstausfüllen (für Personen, die 14 Jahre und älter sind)

(Mitglied Nr. |__|__|)

|__|__| M

ö

1

5

n

|__|__|

Z

(

Wir sind vom Nationalinstitut für Statistik.

Wir führen eine Studie zum Gesundheitszustand und zur Inanspruchnahme der Dienstleistungen des Gesundheitswesens durch die Haushalte in Italien durch. Die gesammelten Informationen sind von großer gesellschaftlicher Bedeutung und können dazu beitragen, die Effizienz und Qualität der Dienstleistungen der Gesundheitsfürsorge zu verbessern. Deshalb benötigen wir Ihre Mitarbeit. Der Fragebogen ist in vier Abschnitte unterteilt, die sich auf unterschiedliche Themen beziehen. Wir bitten Sie, die folgenden Hinweise zu beachten: Lesen Sie sich bitte jede einzelne Frage aufmerksam durch, auch die rot

gedruckten Anmerkungen oder jene in Klammern, und beantworten Sie sie, indem Sie so X das Kästchen, das Ihrer Antwort entspricht, ankreuzen;

wo nicht darauf hingewiesen wird, dass mehrere Antworten möglich sind, ist nur eine einzige Antwort anzugeben;

ein paar Mal werden Sie Felder vorfinden, in die Zahlen zu schreiben sind. Schreiben Sie die Zahl innerhalb des Feldes bitte so |2|6| oder so |7|;

beim Ausfüllen des Fragebogens werden Sie Hinweise dazu finden, wie Sie weiter vorgehen sollen. Kontrollieren Sie immer, an wen die Frage gerichtet ist; wenn Sie nicht betroffen sind, gehen Sie zur nächsten und prüfen Sie, ob Sie diese beantworten sollen;

beachten Sie bitte den Zeitraum, auf den sich die Fragen beziehen (z. B. die letzten 4 Wochen, die letzten 12 Monate etc.);

verwenden Sie die Antwortmöglichkeit „anderes angeben“ nur dann, wenn Sie sich keiner der vorgesehenen Antworten zuordnen können.

Wenn Sie Schwierigkeiten beim Beantworten haben, wenden Sie sich bitte an die Person, die Ihnen den Fragebogen übergeben hat, die Ihnen gerne alle notwendigen Erklärungen geben wird.

Wir bedanken uns für Ihr freundliches Entgegenkommen.

Individualblatt des Mitglieds Nr. |_|_| (Spalte 1 der Allgemeinen Übersicht)

Geburtsdatum |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Tag Monat Jahr

Geschlecht Männlich ........…...1 Weiblich.......…..........2

1. GESUNDHEIT DER ZÄHNE

1.1 Waren Sie in den letzten 12 Monaten beim

Zahnarzt/Kieferorthopäden?

JA…………………..1 NEIN………………..…2 weiter zu Frage 1.7

(Für alle, die in den letzten 12 Monaten beim Zahnarzt waren, Schlüssel 1 bei Frage 1.1) 1.2 Wie oft waren Sie in den letzten 12 Monaten beim

Zahnarzt/Kieferorthopäden? Anzahl …..|__|__|

1.3 Sie haben sich überwiegend an einen

Zahnarzt/Kieferorthopäden/Zahnhygieniker gewandt: in einer öffentlichen Einrichtung (Krankenhaus, öffentliche Praxis, etc.) ........................ ……….1 in einer privaten konventionierten Einrichtung……………………………………….2

in einer Praxis eines Freiberuflers…………………3

Man kann wegen einer Zahnplombe, dem Ziehen eines Zahns oder für eine andere Behandlung zum Zahnarzt gehen.

1.4 Für welche der folgenden Behandlungen waren

Sie in den letzten 12 Monaten beim Zahnarzt und wie viele Behandlungen hatten Sie?

ACHTUNG! Wenn JA, geben Sie bitte an, wie oft Zähne plombiert, gezogen wurden oder eine andere Behandlung vorgenommen wurde bzw. - wo es ausdrücklich verlangt wird - die Anzahl der Sitzungen oder Untersuchungen.

(in jeder Zeile antworten) Wenn JA

NEIN JA

Anzahl der Behandlungen in den letzten 12 Monaten

Ziehen 1 2 Wie oft wurde ein Zahn gezogen? |__|__|

Plombieren (Kariesbehandlung) 3 4

Wie oft wurde ein Zahn plombiert? |__|__|

Zahnreinigung. (Zahnsteinentfernung) 5 6

Anzahl der Zahnreinigungen |__|__|

Untersuchung nur zur Kontrolle 7 8

Anzahl der Untersuchungen nur zur Kontrolle |__|__|

Zahnspange 1 2 Anzahl der Sitzungen |__|__|

Devitalisierung/ Wurzelkanalbehandlung 3 4

Anzahl der behandelten oder abgetöteten Zähne |__|__|

Zahnersatz/abnehmbares Gebiss 5 6 Anzahl der

Prothesen |__|__|

Brücken und/oder Zahnkronen 7 8

Anzahl der Brückenund/oder Zahnkronen |__|__|

Implantate 1 2 Anzahl der implantierten Zähne |__|__|

Behandlung von Zahnbetterkrankungen (Entzündung des Zahnfleisches und des Knochens, in dem der Zahn eingewurzelt ist)

3 4 Anzahl der Sitzungen |__|__|

1.5 Haben Sie sich in den letzten 12 Monaten anderen Behandlungen unterzogen?

NEIN .................. ..1

JA ............................... 2

Wenn JA, welche: ............................................................ ...........................................................................................

(bitte angeben)

– 3 –

Jeden Tag oder fast jeden Tag..1

5-6 Tage pro Woche……….........2

3-4 Tage pro Woche………...........3

1-2 Tage pro Woche……….............4

2-3 Tage im Monat ………………….…5

Einmal pro Monat ……………………..6

Weniger als einmal pro Monat………...7 In den letzten 12 Monaten nie, weil

ich aufgehört habe, Alkohol zu trinken...8 Nie oder nur manchmal einen Schluck oder

im ganzen Leben einmal probiert …….9

An 3 von 4 Tagen……….…...2

An 2 von 4 Tagen………..........3

An 1 von 4 Tagen…..……..........4

An keinem der 4 Tage ………….. 5

16 oder mehr Gläser pro Tag......1

10-15 Gläser pro Tag…….............2

6-9 Gläser pro Tag……...................3

4-5 Gläser pro Tag…….......................4

3 Gläser pro Tag……..............................5

2 Gläser pro Tag……..................................6

1 Glas pro Tag…….........................................7

Weniger als 1 Glas pro Tag………..……………8

An allen 3 Tagen ………1

an 2 von 3 Tagen…………2

an 1 von 3 Tagen…………...3

An keinem der 3 Tage ………..4

1.6 Für die Behandlungen, denen Sie sich in den letzten 12 Monaten unterzogen haben, haben Sie überwiegend:

nichts bezahlt ................................................... 1

die Selbstbeteiligung bezahlt (indem Sie die rote Überweisung des nationalen Gesundheitsdienstes abgegeben haben) ........ 2

voll bezahlt, mit teilweiser oder vollständiger Erstattung durch die Privat-/Betriebsversicherung .............................. 3

den gesamten Betrag bezahlt (ohne Erstattung durch die Versicherung) .......... 4

1.7 Wie viele Zähne haben Sie insgesamt im Mund,

wenn Sie die eigenen und die eventuell durch Zahnprothesen/Implantate ersetzten Zähne berücksichtigen? Schließen Sie die Weisheitszähne aus.

28 Zähne ........ …..1

21-27 Zähne ......... …2

1-20 Zähne ..................... 3

Keine Zähne......................4

ACHTUNG! Die Frage 1.8 bezieht sich nur auf die eigenen Zähne, die noch vorhanden sind.

1.8 Wie viele eigene Zähne haben Sie? Schließen Sie die Weisheitszähne aus.

Keinen eigenen Zahn…1 weiter zu Abschnitt 2

28 eigene Zähne ... ………2

Anzahl der eigenen Zähne 3 Anzahl |__|__| (geben Sie bitte eine Zahl

zwischen 1 und 27 an)

1.9 Wie viele Ihrer eigenen Zähne sind plombiert (behandelt)? Anzahl der behandelten (plombierten) Zähne |__|__|

1.10 Wie viele Ihrer eigenen Zähne sind kariös (nicht behandelt)? Anzahl der nicht behandelten (nicht plombierten) Zähne |__|__|

Dieser Abschnitt befasst sich mit Ihrer Gewohnheit zu rauchen und Tabakrauch ausgesetzt zu sein. Berücksichtigen Sie hier bitte weder die Verwendung von elektronischen Zigaretten noch von Cannabis.

2.1 Rauchen Sie derzeit?

Ja, jeden Tag……………...1

Ja, gelegentlich……………… 2

Nein, aber ich habe früher geraucht..3

Nein, ich habe nie geraucht………….4 (Wer angegeben hat, jeden Tag oder gelegentlich zu rauchen, Schlüssel 1 oder 2 bei Frage 2.1)

2.2 Was rauchen Sie überwiegend? (eine einzige Antwort )

Zigaretten

(hergestellte und/oder von Hand gedrehte)…1

Zigarren…………………………….…2

Pfeifentabak………………………..….3

(Wer angegeben hat, Zigaretten zu rauchen, Schlüssel 1 bei Frage 2.2)

2.3 Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Durchschnitt pro Tag?

Anzahl der Zigaretten |__|__|

2.4 Wie häufig sind Sie Tabakrauch in geschlossenen Räumen ausgesetzt (Wohnung, Büro, Restaurants, etc.)?

Nie oder fast nie …………………..1

Weniger als eine Stunde pro Tag……2

1 Stunde oder mehr pro Tag .............. ……3

2. TABAKKONSUM

weiter zu Frage 2.4

weiter zu Frage 2.4

– 4 –

3. GETRÄNKEKONSUM

3.1 Nehmen Sie folgende Getränke zu sich? (eine Antwort pro Zeile )

JA, jeden Tag

JA, gelegentlich

NEIN, nie

3.1.1. Mineralwasser 1 2 3 3.1.2. Kohlensäurehaltige Getränke (ausgenommen Mineralwasser) 1 2 3 3.1.3. Bier 1 2 3 3.1.4. Wein 1 2 3 3.1.5 Andere alkoholische Getränke (ausgenommen Bier und Wein) 1 2 3

3.2 Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten alkoholische Getränke zu sich genommen (Wein, Bier, alkoholhaltige Aperitifs, Bitter oder Hochprozentiges, hausgemachte alkoholische Getränke, …)?

Jeden Tag oder fast jeden Tag..1

5-6 Tage pro Woche……….........2

3-4 Tage pro Woche………...........3

1-2 Tage pro Woche……….............4

2-3 Tage im Monat ………………….…5

Einmal pro Monat ……………………..6

Weniger als einmal pro Monat………...7 In den letzten 12 Monaten nie, weil

ich aufgehört habe, Alkohol zu trinken...8 Nie oder nur manchmal einen Schluck oder

im ganzen Leben einmal probiert …….9

(Wer die Frage 3.2 mit den Schlüsseln 1, 2, 3 oder 4 beantwortet hat) 3.3 Bezug nehmend auf die Tage von Montag bis

Donnerstag: An wie vielen dieser vier Tage trinken Sie normalerweise alkoholische Getränke?

An allen 4 Tagen …………1

An 3 von 4 Tagen……….…...2

An 2 von 4 Tagen………..........3

An 1 von 4 Tagen…..……..........4

An keinem der 4 Tage ………….. 5 (Wer die Frage 3.3 mit den Schlüsseln 1, 2, 3 oder 4 beantwortet hat)

3.4 Wie viele Gläser alkoholische Getränke trinken Sie von Montag bis Donnerstag im Durchschnitt pro Tag?

16 oder mehr Gläser pro Tag......1

10-15 Gläser pro Tag…….............2

6-9 Gläser pro Tag……...................3

4-5 Gläser pro Tag…….......................4

3 Gläser pro Tag……..............................5

2 Gläser pro Tag……..................................6

1 Glas pro Tag…….........................................7

Weniger als 1 Glas pro Tag………..……………8

3.5 Bezug nehmend auf die Tage von Freitag bis Sonntag: An wie vielen dieser drei Tage trinken Sie normalerweise alkoholische Getränke?

An allen 3 Tagen ………1

an 2 von 3 Tagen…………2

an 1 von 3 Tagen…………...3

An keinem der 3 Tage ………..4

weiter zu Frage 3.6

weiter zu Abschnitt 4

weiter zu Frage 3.5

weiter zu Frage 3.7

– 5 –

.............................. 3

Anzahl |__|__| (geben Sie bitte eine Zahl

zwischen 1 und 27 an)

A

Wie viele Ihrer eigenen Zähne sind kariös (nicht b

Ja, jeden Tag……………...1

Ja, gelegentlich…

Nein, aber ich habe früher geraucht..3

Nein, ich habe nie geraucht………….4

(

Nie oder fast nie …………………..1

Weniger als eine Stunde pro Tag……2

1 Stunde oder mehr pro Tag

(Wer die Frage 3.5 mit den Schlüsseln 1, 2 oder 3 beantwortet hat) 3.6 Wie viele Gläser alkoholische Getränke trinken

Sie von Freitag bis Sonntag im Durchschnitt pro Tag?

16 oder mehr Gläser pro Tag...1

10-15 Gläser pro Tag……...........2

6-9 Gläser pro Tag……..................3

4-5 Gläser pro Tag……......................4

3 Gläser pro Tag…….............................5

2 Gläser pro Tag…….................................6

1 Glas pro Tag……........................................7

Weniger als 1 Glas pro Tag………..…………….8 3.7 Wie oft ist es Ihnen in den letzten 12 Monaten

passiert, dass Sie 6 Gläser und mehr alkoholische Getränke, auch unterschiedlicher Art, bei einer einzigen Gelegenheit getrunken haben? Zum Beispiel bei einem Fest, einem Essen, einem mit Freunden verbrachten Abend, allein zu Hause...

Jeden Tag oder fast jeden Tag…….1

5---6 Tage pro Woche…………..........2

3---4 Tage pro Woche………...............3

1---2 Tage pro Woche……….................4

2---3 Tage im Monat ……………………..5

Einmal pro Monat ………………………….6

Weniger als einmal pro Monat…………..…7

Nie in den letzten 12 Monaten ………….…..8

Nie im ganzen Leben ………………………....9

4.1 Behindert Sie Ihre Gesundheit derzeit beim

Ausüben mäßiger körperlicher Anstrengung (wie einen Tisch verschieben, Staub_saugen, Boccia spielen oder Rad_fahren, etc.)?

JA, sie behindert mich sehr ..................... 1

JA, sie behindert mich zum Teil .................... 2

NEIN, sie behindert mich überhaupt nicht ....... 3

4.2 Behindert Ihre Gesundheit Sie derzeit beim Treppensteigen?

JA, sie behindert mich sehr ..................... 1

JA, sie behindert mich zum Teil .................... 2

NEIN, sie behindert mich überhaupt nicht ....... 3

4.3 Haben Sie in den letzten 4 Wochen wegen Ihrer körperlichen Gesundheit bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten weniger Leistung erbracht, als Sie gewollt hätten?

NEIN ....................................... 1

JA ..................................................... 2

4.4 Mussten Sie in den letzten 4 Wochen bestimmte Arten von Arbeit oder andere Tätigkeiten aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit einschränken?

NEIN ....................................... 1

JA ..................................................... 2

4.5 Haben Sie in den letzten 4 Wochen wegen Ihres

Gemütszustands (wie Neidergeschlagenheit oder Beklemmungsgefühl) bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten weniger Leistung erbracht, als Sie gewollt hätten?

NEIN ....................................... 1

JA ..................................................... .2

4.6 Konnten Sie sich in den letzten 4 Wochen wegen Ihres Gemütszustands (wie Neidergeschlagenheit oder Beklemmungsgefühl) bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten schlechter konzentrieren?

NEIN ....................................... 1

JA ..................................................... 2

4. WAHRGENOMMENER GESUNDHEITSZUSTAND

– 6 –

4.7 In welchem Ausmaß hat körperlicher Schmerz in den letzten 4 Wochen Sie bei der Arbeit beeinträchtigt, die Sie normalerweise ausführen (zu Hause und außer Haus)?

Überhaupt nicht ....... 1

Wenig ................................ 2

Mäßig ......................................... 3 Ziemlich ................................................ 4

Sehr ............................................................... 5 4.8 Für wie lange haben Sie sich in den letzten 4

Wochen ruhig bzw. unbeschwert gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ....................... 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie ......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6

4.9 Für wie lange haben Sie sich in den letzten 4 Wochen voller Energie gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ....................... 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie ......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6

4.10 Für wie lange haben Sie sich in den letzten 4 Wochen entmutigt und traurig gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ....................... 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie ......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6 4.11 Für wie lange haben in den letzten 4 Wochen

Ihre Gesundheit oder Ihr Gemütszustand Ihre sozialen Aktivitäten innerhalb der Familie und mit Freunden beeinträchtigt?

Immer ........................ 1

Fast immer ....................... 2

Einen Teil der Zeit .................... 3

Fast nie ................................................. 4

Nie ................................................................. 5

4.12 Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen sehr aufgeregt gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ........................ 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie .......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6 4.13 Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen

stimmungsmäßig so schlecht gefühlt, dass Sie nichts hätte aufheitern können?

Immer ........................ 1

Fast immer ........................ 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie .......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6

4.14 Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen glücklich gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ........................ 2

Lange ......................................... 3 Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie .......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6

4.15 Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen lebhaft und geistreich gefühlt? Immer ........................ 1 Fast immer ........................ 2 Lange ......................................... 3 Einen Teil der Zeit ............................... 4 Fast nie .......................................................... 5 Nie .......................................................................... 6

4.16 Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen erschöpft gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ........................ 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie .......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6

– 7 –

16 oder mehr Gläser pro Tag...1

10-15 Gläser pro Tag……...........2

6-9 Gläser pro Tag……..................3

4-5 Gläser pro Tag……......................4

3 Gläser pro Tag…….............................5

2 Gläser pro Tag…….................................6

1 Glas pro Tag……........................................7

Weniger als 1 Glas pro Tag………..…………….8

Jeden Tag oder fast jeden Tag…….1

5---6 Tage pro Woche…………..........2

3---4 Tage pro Woche………...............3

1---2 Tage pro Woche……….................4

2---3 Tage im Monat ……………………..5

Einmal pro Monat ………………………….6

Weniger als einmal pro Monat…………..…7

Nie in den letzten 12 Monaten ………….…..8

Nie im ganzen Leben ………………………....9

Der Fragebogen wurde ausgefüllt, indem der Interviewer den Betroffenen befragte............1 Der Fragebogen wurde vom Interviewer ausgefüllt mittels der Befragung einer Person,

l Der Fragebogen wurde vom Interviewer ausgefüllt mittels der Befragung einer Person,

Der Fragebogen wurde persönlich vom Befragten ausgefüllt …………...........................................4 Der Fragebogen wurde von einer Person ausgefüllt,

l

Der Fragebogen wurde von einer Person Die Beantwortung des Fragebogens wurde verweigert……………………………………………………...7 Der Fragebogen wurde aufgrund der Abwesenheit des Betroffenen nicht ausgefüllt ……………………….8

Der Betroffene leidet an einem schweren (

P

Vollständig und ohne Schwierigkeiten……………………………………….1 Vollständig mit Schwierigkeiten…………………………………………………….2 Unvollständig und lückenhaft…………………………………………………………….3

UNTERSCHRIFT DES INTERVIEWERS _________________________________

(ZU- UND VORNAME LESERLICH)

4.17 Wie oft haben Sie sich in den letzten 4 Wochen müde gefühlt?

Immer ........................ 1

Fast immer ....................... 2

Lange ......................................... 3

Einen Teil der Zeit ............................... 4

Fast nie ......................................................... 5

Nie .......................................................................... 6

4.18 Haben Sie Schwierigkeiten, sich etwas zu merken oder sich zu konzentrieren?

NEIN, keine Schwierigkeiten . 1

JA, einige Schwierigkeiten .............. 2

JA, große Schwierigkeiten .......................3 Ich kann es nicht / Ich bin nicht in der Lage ..... 4

4.19 Hatten Sie in den letzten drei Jahren ein schmerzliches oder schwer zu überwindendes Erlebnis?

NEIN……………………………..1 Wenn JA, welches: (mehrere Antworten möglich)

Sie (bzw. ein Familienangehöriger) haben Ihre Arbeit verloren (Arbeitslosigkeit, Kündigung, Konkurs, etc..)……………………………...................2

Schwerwiegende finanzielle Probleme (inbegriffen Zwangsräumung und Verschuldung, etc.)…………………………………………...3

Sie hatten eine schwere Erkrankung oder einen Unfall …………………………………….......4

Einer Ihrer Familienangehörigen oder eine Ihnen nahe stehende Person hatte eine schwere Erkrankung oder einen Unfall .................. 5

Schwerer Bruch in der partnerschaftlichen Beziehung (Trennung, Scheidung, etc..) …………….…6

Ableben eines Familienangehörigen oder einer sehr nahe stehenden Person ………....7

Familiäre Probleme (Probleme mit Kindern oder anderen Familienangehörigen)…..................................8

Anderes…………………………………………...9

Der Fragebogen endet hier.

Danke für die freundliche Zusammenarbeit.

Anmerkungen…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– 8 –

DEM INTERVIEWER VORBEHALTEN - SELBSTAUSGEFÜLLTER FRAGEBOGEN

- unmittelbar nach der Entgegennahme des Vordrucks auszufüllen - 1) Wurde der Fragebogen bei demselben Besuch ausgefüllt, während dessen auch die Befragung stattfand? NEIN……………….1 JA……………………………..2 2) Welche der folgenden Situationen ist aufgetreten? Der Fragebogen wurde ausgefüllt, indem der Interviewer den Betroffenen befragte............1 Der Fragebogen wurde vom Interviewer ausgefüllt mittels der Befragung einer Person, die im Haushalt lebt ………………………………………………………………………………….....2

laufende Nummer des Mitglieds |__|__| Der Fragebogen wurde vom Interviewer ausgefüllt mittels der Befragung einer Person, die NICHT im Haushalt lebt ……………………………………………………………………………..…3

Der Fragebogen wurde persönlich vom Befragten ausgefüllt …………...........................................4 Der Fragebogen wurde von einer Person ausgefüllt, die im Haushalt lebt ……………………………………………………………………………………………5

laufende Nummer des Mitglieds |__|__|

Der Fragebogen wurde von einer Person ausgefüllt, die NICHT im Haushalt lebt …………………………..6 Die Beantwortung des Fragebogens wurde verweigert……………………………………………………...7 Der Fragebogen wurde aufgrund der Abwesenheit des Betroffenen nicht ausgefüllt ……………………….8 (Wenn der Fragebogen von einer anderen Person als dem Betroffenen beantwortet wird, Schlüssel 2, 3, 5, 6 bei Frage 2) 3) Den Grund angeben: Der Betroffene leidet an einem schweren

(nicht vorübergehenden) dauerhaften gesundheitlichen Problem……………1 die Art des gesundheitlichen Problems angeben:

Kognitive Beeinträchtigung (geistige Behinderung, Demenz, etc.) …………………………………………1

Schwere Entkräftung (Kranker im Endstadium, Person in Intensivpflege, etc.) ………………………………….2

Beeinträchtigung der Sinnesorgane (Probleme mit dem Hören, Sprechen, etc.) ………………………...3

Der Betroffene ist während des gesamten Erhebungszeitraums stationär im Krankenhaus oder in einer anderen medizinischen Einrichtung untergebracht ……………….2

Der Betroffene ist während des gesamten Erhebungszeitraums (aus Studien- oder Arbeitsgründen) nicht zu Hause …………………………………….3

Anderes (bitte angeben)…………….…………………….………………………………. ………………………………………………………………………………………………….4

(Wurde der Fragebogen persönlich oder von einer anderen Person ausgefüllt, Schlüssel 4, 5, oder 6 bei Frage 2). 4) Der Fragebogen wurde ausgefüllt: Vollständig und ohne Schwierigkeiten……………………………………….1 Vollständig mit Schwierigkeiten…………………………………………………….2 Unvollständig und lückenhaft…………………………………………………………….3

UNTERSCHRIFT DES INTERVIEWERS _________________________________

(ZU- UND VORNAME LESERLICH)

– 9 –

e

(

ZUR INFORMATION FÜR DEN BEFRAGTEN

Das Nationalinstitut für Statistik (Istat) führt diese Studie durch, die in allen Staaten der Europäischen Union vorgesehen ist, um die verschiedenen Staaten nach den Hauptaspekten des Gesundheitszustands der Bevölkerung und der Inanspruchnahme der Gesundheitsfürsorge zu vergleichen. Die aus dieser Art von Studie hervorgehenden Ergebnisse sind von großer gesellschaftlicher Bedeutung. Sie ermöglichen es, die Hauptindikatoren im Bereich der Gesundheit zu überwachen, die der Planung des Gesundheitswesens des Landes dienen und tragen dazu bei, die europäischen Maßnahmen an die Bedürfnisse der Bürger anzupassen.

Die „Europäische Gesundheitserhebung“ (IST-02565) ist im Gesamtstaatlichen Statistikprogramm 2014-2016- Aktualisierung 2015-2016 (in Genehmigungsphase) enthalten, das alle statistischen Erhebungen enthält, die für das Land als notwendig erachtet werden. Es obliegt dem Interviewer, Informationen zum derzeit gültigen Gesamtstaatlichen Statistikprogramm zu geben. Der Text des Gesamtstaatlichen Statistikprogramms ist auf der Internetseite des ISTAT unter http://www.istat.it/it/istituto-nazionale-di-statistica/organizzazione/normativa einsehbar.

Das Istat ist gesetzlich dazu verpflichtet, diese Erhebung durchzuführen. Die Pflicht zur Mitwirkung an dieser Erhebung ist im Gesetzesvertretenden Dekret Nr. 322/89 in geltender Fassung und im D.P.R. vom 19. Juli 2013 geregelt. Sie tritt mit der Veröffentlichung des Genehmigungsdekrets des Gesamtstaatlichen Statistikprogramms 2014-2016 - Aktualisierung 2015-2016 und des entsprechenden Verzeichnisses der Erhebungen mit Auskunftspflicht für Privatpersonen im Gesetzesanzeiger der Republik in Kraft.

Wie von den geltenden Vorschriften (Art. 7, Absatz 2, des Gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 322/1989) vorgesehen, betrifft die Auskunftspflicht nicht die persönlichen Fragen, deren Beantwortung die Bürger auch verweigern können. Als persönlich einzustufen sind die Fragen in den Abschnitten 2, 3, 4 (außer Frage 4.4), 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 (nur Frage 14.3), 21 des Fragebogens ISTAT/EHIS2/A.15 (Individueller gelber Fragebogen) und die Fragen in Abschnitt 1 und 4 des Fragebogens ISTAT/EHIS2/B.15 (hellblauer Fragebogen zum Selbstausfüllen). Auf die persönlichen Fragen wird außerdem vom Interviewer im Laufe der Befragung hingewiesen.

Es obliegt dem Interviewer, Informationen über das zum Zeitpunkt des Interviews geltende Verzeichnis der Erhebungen mit Auskunftspflicht für Privatpersonen zu erteilen. Der entsprechende Text ist auf der Internetseite des ISTAT unter http://www.istat.it/it/istituto-nazionale-di-statistica/organizzazione/normativa einsehbar.

Die gesammelten Daten, die der statistischen Geheimhaltung und den Bestimmungen zum Datenschutz unterliegen, dürfen – auch für zukünftige Verarbeitungen - ausschließlich für statistische Zwecke im Rahmen des Gesamtstaatlichen Statistiksystems verarbeitet werden. Sie dürfen weiters, unter Einhaltung der Bedingungen und Modalitäten gemäß Art. 7 der Verhaltensregeln für die Behandlung persönlicher Daten im Rahmen des Gesamtstaatlichen Statistiksystems auch für Zwecke der wissenschaftlichen Forschung weitergegeben werden. Die Daten werden in zusammengefasster Form verbreitet, so dass keine Rückschlüsse auf die Herkunft der Angaben möglich sind.

Ich bitte Sie daher, mit uns und den anderen 16.000 Haushalten, die ebenso wie Sie zufällig ausgewählt wurden, zusammenzuarbeiten und den von der Gemeinde Beauftragten entgegenkommend zu empfangen. Er ist mit einem Identifikationsausweis ausgestattet und wird Ihnen und Ihren Familienangehörigen einige Fragen stellen. Der Interviewer, der als Beauftragter zur Verarbeitung persönlicher Daten tätig ist, ist verpflichtet, strengste Diskretion zu wahren und die anderen vom Datenschutzkodex geschützten Rechte (Gesetzesvertretendes Dekret Nr. 196/2003) zu beachten. Für jede weitere Überprüfung und Nachforschung können Sie sich dienstags und donnerstags von 11.00 bis 13.00 Uhr unter der kostenlosen Telefonnummer 800.811.177 an das Istat wenden.

Verantwortlich für die statistische Datenverarbeitung ist der „Direttore centrale delle statistiche socio-demografiche e ambientali“ des Istat. Rechtsträger der Bearbeitung der persönlichen Daten ist das Istat - Istituto nazionale di statistica, via Cesare Balbo, 16 - 00184 Rom; für die Verarbeitung der persönlichen Daten ist der obgenannte Generaldirektor verantwortlich, an den Sie sich wenden können, um die Namen aller Verantwortlichen zu erfahren. Um Ihre Rechte als Betroffener gemäß den Artikeln 7-10 des Gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003 auszuüben, senden Sie eine diesbezügliche Anfrage an: Istat – Direzione centrale delle statistiche socio-demografiche e ambientali, viale Liegi, 13 – 00198 Roma.

S

(in Genehmigungsphase) enthalten, das alle statistischen Erhebungen enthält, die für das Land als n

STATISTISCHES GEHEIMNIS, SCHUTZ DER PERSÖNLICHEN DATEN UND RECHTE DER BETROFFENEN

- Verordnung (EU) Nr. 141/2013 der Kommission vom 19. Februar 2013 zur Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 1338/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates zu Gemeinschaftsstatistiken über öffentliche Gesundheit und über Gesundheitsschutz und Sicherheit am Arbeitsplatz in Bezug auf Statistiken auf der Grundlage der Europäischen Gesundheitsumfrage (EHIS);

- Gesetzesvertretendes Dekret vom 6. September 1989, Nr. 322, in geltender Fassung, bzgl. der „Vorschriften über das Gesamtstaatliche Statistiksystem und über die Neuorganisation des Nationalinstituts für Statistik“ – Art. 6-bis (Verarbeitung der personenbezogenen Daten), Art. 7 (Auskunftspflicht über statistische Daten), Art. 8 (Amtsgeheimnis der Beschäftigten der Statistikämter), Art. 9 (Bestimmungen zum Schutz des statistischen Geheimnisses), Art. 13 (Gesamtstaatliches Statistikprogramm);

- Dekret des Präsidenten der Republik vom 7. September 2010, Nr. 166 „Regelung zur Neuordnung des Nationalinstituts für Statistik“; - Gesetzesvertretendes Dekret vom 30. Juni 2003, Nr. 196, in geltender Fassung, „Datenschutzkodex“– Art. 4 (Definitionen), Artikel

104-110 (Datenverarbeitung für Statistik- und Forschungszwecke); - „Deontologie- und Verhaltenskodex für die Verarbeitung personenbezogener Daten für Statistik- und Forschungszwecke im Bereich

des Gesamtstaatlichen Statistiksystems“ (Anlage A.3 des Datenschutzkodexes – Gesetzesvertretendes Dekret vom 30. Juni 2003, Nr. 196).