Volumen 73, enero - febrero de 2013, Número 1 ISSN … · Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez Dr. José Arturo Rodríguez Rivera. MESA DIRECTIVA 2013 CAPÍTULOS VOCALES

Volumen 73, enero - febrero de 2013, Número 1 ISSN-0185-4542

ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

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Experiencia en el manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical

Uso de la espectroscopía del infrarrojo para detectar isquemia vesical en pacientes con obstrucción parcial al vaciamiento, secundario a hiperplasia prostática benigna

Obstrucción ureteral secundaria a patología neoplásica

Experiencia de 12 años en el manejo del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Agenesia de pene y vejiga en un varón neonato: reporte de un caso y revisión de la literatura

Utilización de hidrocirugía con Versajet®, sistema VACTM y reconstrucción perineal temprana para el manejo de gangrena de Fournier

Editor Dr. José Guzmán Esquivel Co-editor Miguel Maldonado Ávila

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

Exploración física inicial: ausencia peneana. pp. 26-32

Exploración física inicial: ano imperfo-rado y meato urinario perineal. pp. 26-32

FUNDADORDr. Aquilino Villanueva Arreola†

EDITORDr. José Guzmán Esquivel

Doctor en Ciencias Médicas

CO-EDITORDr. Miguel Maldonado Ávila

Maestro en Ciencias Médicas

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS

Maestro en Ciencias Médicas

Cuauhtémoc Acoltzin Vidal

Doctor en Ciencias de la Salud

Víctor Figueroa Granados

Doctor en Ciencias Fisiológicas

Clemente Vásquez Jiménez

Doctor en Ciencias Médicas

Óscar Uribarren Berrueta

Maestro en Ciencias

Raúl Joya Cervera

Doctora en Ciencias

Luz Margarita Baltazar Hernández

Doctor en Ciencias

Iván Delgado Enciso

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo RazDr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala

Dra. Tania González León

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, número 1, enero-febrero, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, A. C., Edi�cio WTC, Montecito #38, Piso 25, O�c. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85 www.smu.org.mx, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, ISSN: 0185-4542 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Cali�cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir el 28 de febrero de 2013 con un tiraje de 1,200 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente re�ejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de Urología.

Dr. Jorge Jaspersen GastelumDr. Arturo Mendoza Valdez

Dr. Mariano Sotomayor ZavaletaDr. José Efraín Flores Terrazas

Dr. Jorge Gutiérrez AcevesDr. Hugo A. Manzanilla GarcíaDr. Carlos Pacheco GabhlerDr. Julio C. Querol Zuñé

Doctor en Ciencias Francisco Espinoza Gómez Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez

Dr. José Arturo Rodríguez Rivera

MESA DIRECTIVA 2013

CAPÍTULOS

VOCALES

Sección NorteDr. Jesus Enrique Grajeda Herrera

Sección NoroesteDr.josé De Jesus Ibarra Felix

Sección NoresteDr. Ivan Alejandro Reyes García

Sección Centro Norte

Dr. David Calvo Domínguez

Sección Golfo de CortésDr. Jorge Alberto Balderas Ariza

Sección Occidente Dr. Ariel Gonzalez Ambriz

Sección Bajío

Dr. José Castro BussoSección Centro

Dr. Omar Morales Ordaz

Sección OrienteDr. Julio Cesar Querol Suñé

Sección Sur y Coordinador Local del CongresoDr. Miguel Angel Erguera Rivera

Coordinador de Bene�cenciaDr. Luis Fernando Quinzaños Sordo

Coordinador Proyectos de InvestigacionDr. Alfonso De Silva Gutiérrez

Coordinador Proyecto EndotreinerDr. Jesus Emmanuel Rosas Nava

EDITORES PRECEDENTES

Presidente Dr. Hugo Arturo Manzanilla García

VicepresidenteDr. Mariano Jorge Sotomayor De Zavaleta

SecretarioDr. José De Jesús Castañeda Sánchez

TesoreroDr. Jesús Torres Aguilar

Secretario de EducaciónDr. Melchor Castro Marin

Secretario de Actas

Dr. Gabriel Catalán Quinto

Primer VocalDr. Mario S. Almanza González

Segundo VocalDr. Carlos Torres Saunders

Tercer VocalDr. Mauricio Cantellano Orozco

ComisarioDr. Carlos Murphy Sanchez

EditorDr. José Guzmán Esquivel

Co-EditorDr. Miguel Maldonado Avila

Coordinación de ResidentesDr. Ricardo Alonso Castillejos Molina

Dr. Gustavo Morales Montor

Editor WEB

Dr. Jorge Gustavo Saucedo Molina

Coordinador Relaciones Internacionales

Dr. José De Jesus Espinosa De Los Monteros Falomir

Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez †

Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †

Xavier Ibarra EsparzaDavid Jiménez Velasco †

Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca

Gilberto Lozano Lozano †

†

†

Francisco Castañeda Pérez †

José Antonio Medina RodríguezSergio Martín del Campo Martínez

Enrique Shalkow Polakevitz †

Álvaro Alias ÁlvarezCarlos Pacheco GabhlerPorfirio C. Estrada ArrasCarlos Murphy Sánchez

Luis Roberto Beas Sandoval

AndrologíaDr. Carlos Jorge Aguilar Otero

Uro-OncologíaDr. Roberto Cortéz Betancourt

Dr. Mario Emmanuel Solares Sánchez

Urología PediátricaDr. Juan Osvaldo Cuevas AlpucheNeuro-Urología y Uro-Ginecología

Dr. Carlos Sánchez Moreno

TrasplanteDr. Anel Rogelio Aragón Tovar

Dr. Rafael Velázquez Macías

Historia y FilosofíaDr. Víctor Alfonso Francolugo VélezDr. Enrique Efren Quintero GarciaEndourología y LaparoscopiaDr. Jose Gadu Campos Salcedo

•CONTENIDO•CONTENTS

EDITORIAL

Una mirada de cerca, una visión . 1al futuro y un recuerdo entrañableDr. José Guzmán-Esquivel

ARTÍCULOS ORIGINALES

Experiencia en el manejo del cáncer 4de vejiga con cistectomía radicalMayorga-Gómez Edgar, et al.

Uso de la espectroscopía del infrarrojo 9para detectar isquemia vesical en pacientes con obstrucción parcial al vaciamiento, secundario a hiperplasia prostática benignaRamírez-García Sotero, et al.

Obstrucción ureteral secundaria 17a patología neoplásicaCastellanos-Hernández Hibert, et al.

Experiencia de 12 años en el manejo 22del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”Osornio-Sánchez Víctor, et al.

CASOS CLÍNICOS

Agenesia de pene y vejiga en un varón 26neonato: reporte de un caso y revisión de la literaturaGarcía-de León Gómez José Manuel, et al.

Tejido prostático ectópico en la vejiga urinaria 33Guzmán-Cervantes Rodolfo, et al.

EDITORIAL

A brief glance, a look to the future, 1a cherished memoryDr. José Guzmán-Esquivel

ORIGINAL ARTICLES

An experience in bladder cancer management 4with radical cystectomyMayorga-Gómez Edgar, et al.

Bladder ischemia detection with infrared 9spectroscopy in patients with partial bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasiaRamírez-García Sotero, et al.

Ureteral obstruction secondary to 17neoplastic pathologyCastellanos-Hernández Hibert, et al.

Upper urinary tract urothelial carcinoma 22management at the Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez” spanning twelve yearsOsornio-Sánchez Víctor, et al.

CLINICAL CASES

Agenesis of the penis and bladder in a male 26neonate: a case report and review of the literatureGarcía-de León Gómez José Manuel, et al.

Ectopic prostate tissue in the urinary bladder 33Guzmán-Cervantes Rodolfo, et al.

MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.

Pedro Turbay GarridoDirector General:

Editada por:

Utilización de hidrocirugía con Versajet®, 37sistema VACTM y reconstrucción perineal temprana para el manejo de gangrena de FournierRamírez-Pérez Erick Alejandro, et al.

Leiomioma de vejiga 43De Silva-Gutiérrez Alfonso, et al.

Leiomiosarcoma primario de pene 46Centeno-Flores Marianela, et al.

Hemangioma uretral. A propósito de un caso 50De Silva-Gutiérrez Alfonso, et al.

Actinomicosis del uraco. Diagnóstico 54diferencial de una neoplasiaDe Silva-Gutiérrez Alfonso, et al.

Hydrosurgery with Versajet®, 37VAC™ system, and early perineal reconstruction for treatment of Fournier gangreneRamírez-Pérez Erick Alejandro, et al.

Bladder leiomyoma 43De Silva-Gutiérrez Alfonso, et al.

Primary leiomyosarcoma of the penis 46Centeno-Flores Marianela, et al.

Urethral hemangioma: a case report 50De Silva-Gutiérrez Alfonso, et al.

Urachal actinomycosis: differential diagnosis 54of a tumorDe Silva-Gutiérrez Alfonso, et al.

Rev Mex Urol 2013;73(1):1-3

0185-4542 - see front matter © 2013. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.


www.elsevier.es/uromx

Correspondencia: UMF 1 IMSS Colima, Col, México. Zaragoza 377 centro, Colima, Col, México. C.P. 2800. Teléfono: 312 3122121. Correo electrónico: [email protected]

EDITORIAL

Una mirada de cerca, una visión al futuro y un recuerdo entrañable

A brief glance, a look to the future, a cherished memory

Esta es la primer Editorial de este año 2013, y como todos los años, surgen en muchos medios de comuni-cación y de diversa forma, los resúmenes de los acon-

tecimientos más relevantes durante el año que concluyó. Algunos hacen el recuento de las noticias de impacto, otros más específicos de deportes, algunos otros de economía, pero lo que concierne a la Ciencia, pues esta también tiene sus adelantos, descubrimientos y la generación de nuevos conocimientos. La mayoría de estos resúmenes dejan ver los hechos o acontecimientos que se suscitaron durante un periodo de tiempo, pero que gratificante, satisfactorio y relevante, es saber los datos que ha aportado la ciencia. La ciencia misma, nos estimula, nos proyecta, nos promete y nos impulsa para seguir destruyendo la ociosidad, comba-tiendo la pereza y expresar el propio ego de la humanidad, pero sobre todo avanzar en el conocimiento de las cosas.

Hay noticias buenas, malas y una que otra que pasará sin hacer huella o ni siquiera podrá ver la luz. El orden en que describo estos acontecimientos, no implica la relevancia gradada en cada dato aportado. Algunos verán de mayor im-portancia una información, que a otros ni siquiera les atañe.

2012, año de creación, muerte, descubrimiento pero sobre todo de esperanzaEl 30 de diciembre del 2012 muere Levi-Montancini, mujer virtuosa que aportó conocimiento en el área de las ciencias médicas, en especial sobre el factor de crecimiento nervio-so (NGF, por sus siglas en inglés Nerve Growth Factor), por

el que acabaría recibiendo, junto a Stanley Cohen, el pre-mio Nobel de Medicina en 1986.

Algo de astronomíaEl 3 de diciembre de este mismo año, la NASA ofreció una conferencia de prensa en la que difundió el descubrimien-to que hizo el robot Curiosity a su llegada a Marte. Fue mayor la expectativa que la información revelada, afirma-ron la evidencia de componentes orgánicos, como el agua, sulfuro y sustancias calóricas. Para algunos críticos, sus-tancias que pudieron caer a este planeta desde el exterior o que el propio Curiosity las llevó o transportó desde la tierra. Sea cual fuere la razón, es un gran logro la llegada a Marte.

Un nuevo antibiótico, un gran adelantoNos habíamos tardado mucho, 40 años y la preocupación crecía, cada vez los pacientes con Tuberculosis en cualquie-ra de sus presentaciones, tenían mayor resistencia y por consecuencia, alta morbimortalidad. En los últimos años incluso crecía la preocupación en organismos internacionales de salud, que veían poca esperanza a corto plazo. Des-pués de 40 años aparece una nueva droga contra la tubercu-losis, aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. Sustancia activa “bedaquiline” nom-bre comercial, Sirturo®. Es un medicamento diseñado espe-cialmente para tuberculosis multirresistente a drogas.

2 J. Guzmán-Esquivel

La relevancia de la epigenética en la actualidadLa Epigenética cobra fuerza. Una investigación generada en la Universidad de Carolina del Norte en los Estados Uni-dos, publica en diciembre del 2012 en la revista Molecular Cell, la implicación que tiene una molécula llamada Po-lycomb como proteína o de PCL, como una molécula de puente para dar el On o el Off de un gen.

Manifiestan que cada vez es más evidente la relevancia que tiene lo que está fuera del genoma, y el desempeño cada vez más importante en la programación de las células madre por un camino bien definido.

Cáncer de próstata, formas agresivas y la expresión de una proteína Los niveles elevados de la Ciclina D1b, podría funcionar como un marcador biológico en pacientes con cáncer de próstata metastásico y letal, según un estudio preclínico realizado en el centro de cáncer Kimmel. Encontraron que la ciclina D1b funciona independientemente del ciclo ce-lular para promover las metástasis en el cáncer de próstata, etapa temprana y tardía. Los estudios han demostrado que la expresión de ciclina D1b es elevada en las primeras eta-pas de cáncer de próstata (en hasta el 30% de la enferme-dad primaria), y los investigadores han demostrado ahora, que esto ocurre con más frecuencia en etapa tardía resis-tente a la castración cáncer de próstata: hasta el 80%. La expresión de ciclina D1b también está muy correlacionada con la del gen pro-metastásico SNAI2 (Slug).

Acortamiento del pene, algo temporalInvestigadores brasileños, entre ellos Juliana Souza Vascon-celos, del Pedro Ernesto Memorial Hospital en Río de Janei-ro, encontraron un acortamiento en la longitud el pene después de realizar prostatectomía radical, durante un se-guimiento de tres a 24 meses. El acortamiento fue de 1 cm de su tamaño basal, sin embargo, el tamaño se empieza a recuperar después de los 24 meses hasta alcanzar el tamaño basal o previo a la cirugía. Comentaron que la pronta recu-peración del tamaño era favorecida por actividad sexual.

Cuidado con las sodas o “refrescos”Para los bebedores de refrescos o sodas de forma cotidiana, se ha dado un informe muy contundente, al señalar que los que ingieren en un promedio de 330 mL de estas bebidas u otras similares con contenido importante de azúcar, se in-crementa el riesgo de padecer un cáncer de próstata y en sus formas agresivas. Es un estudio de cohorte muy intere-sante, con un seguimiento de 15 años a más de 8 000 hom-bres. Es un estudio realizado en la Universidad de Lund, por la Dra. Isabel Drake y publicado recientemente, por la revis-ta American Journal of Clinical Nutrition.

Señala que este riesgo es incrementado en un 40% para cáncer de próstata.

El café rico, aromático y benéficoKathryn Wilson, de la escuela de Harvard de Salud Pública, publica en la revista de Journal of National Cancer Institute,

un estudio que demuestra la reducción de riesgo de padecer cáncer de próstata en los bebedores de café, incluso en el consumo ya sea de café regular o descafeinado. El estudio del café fue realizado debido a sus propiedades antioxidan-tes ya conocidas. Incluso hay estudios donde se ha señalado la reducción de riegos en la enfermedad de Parkinson, litia-sis vesicular y cirrosis, entre otros. Es otro estudio de Cohor-te, con seguimiento de cada cuatro años del periodo de 1986-2008.

Clínica Mayo. Colina C11-PETEn Noviembre del 2012, en la revista Cancer se da a conocer la aprobación por parte de la FDA, de un fármaco para su producción y administración en estudios de imagen PET (to-mografía con emisión de positrones), la colina C11 como una patente de la Clínica Mayo.

Administrada por vía intravenosa, la inyección de colina C11, produce una imagen que ayuda a la localización de forma específica en el cuerpo, para la toma de biopsias de tejido en el seguimiento de paciente con sospecha de enfermedad recurrente.

El Bosón de Higgs No podía faltar dentro de los descubrimientos realizados el año pasado, incluso para considerarse en un futuro para sus investigadores, el premio Nobel.

El Bosón de Higgs, mal llamada partícula de Dios (Dios no es materia), es considerada como el posible nexo en la for-mación del universo. Era importante conocer este eslabón para tratar de entender, por qué la naturaleza le da masa a unas partículas y a otras no. Desde los años 60´s ya se había propuesto (Peter Higgs), es un mecanismo conocido como campo de Higgs. La confirmación o refutación del Bosón de Higgs, es uno de los objetivos del Gran Colisionador de Hadrones (LHC), es el más potente y grande acelera- dor de partículas a nivel mundial, operado por la Organi-zación Europea de Investigación Nuclear, en la frontera Franco-Suiza.

Dr. León Ovadia RosenfeldA finales del año 2012 y como esperando entregar su encar-go en la Sociedad Mexicana de Urología, muere nuestro amigo y colega Dr. León Ovadia. Esta lamentable y triste no-ticia conmovió a toda la Sociedad Urológica en México, y por supuesto a muchos amigos y familiares. Se veía venir, su en-cuentro con Dios estaba marcado y sólo esperaba su llamado.

León nace el 9 de junio de 1953 y fallece el 17 de Noviem-bre del 2012.

Durante su vida transita en escuelas que le darán las ba-ses de un conocimiento claro, preciso y asertivo. Desde el Colegio Israelita Yavne, pasando por la escuela de Medicina de la UNAM, hasta llegar a su Hospital de formación Profe-sional, el Hospital “20 de noviembre” del ISSSTE.

Miembro de muchas Sociedades Internacionales de Urolo-gía y por supuesto, con numerosos cargos en nuestra Socie-dad Mexicana de Urología. Hombre valioso, honesto, amable, sencillo, pacífico, pero sobe todas las cosas gran Amigo. Le recordaremos para siempre.

Una mirada de cerca, una visión al futuro y un recuerdo entrañable 3

“Bienaventurados los de limpio corazón, porque ellos ve-rán a Dios. Bienaventurados los pacificadores, porque ellos serán llamados hijos de Dios”. Mt. 5.8-9.

Dr. José Guzmán-EsquivelUrólogo

Editor Revista Mexicana de Urología

Rev Mex Urol 2013;73(1):4-8




* Autor para correspondencia: Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, División de Urología. Av. Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, C.P. 14080, México D.F., México.

ArTíCUlo orIGINAl

Experiencia en el manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical

Mayorga-Gómez Edgar,* Cornejo-Dávila Víctor, Palmeros-Rodríguez Alejandro, Uberetagoyena-Tello Israel, Garza-Sainz Gerardo, Osornio-Sánchez Víctor, Camacho-Castro Alberto Jorge, García-Sacido Francisco, Muñoz-Ibarra Eric, Ahumada-Tamayo Samuel, Fernández-Noyola Gerardo, Martínez José Ángel, Cantellano-Orozco Mauricio, Martínez-Arroyo Carlos, Morales-Montor Gustavo, Pacheco-Gahbler Carlos

División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. México D.F., México.

PAlAbRAS ClAVE Cistectomía radical, cáncer de vejiga, México.

ResumenIntroducción: El cáncer de vejiga es la segunda neoplasia urogenital más común, se asocia a una morbilidad y mortalidad muy elevada. Al momento del diagnóstico, 85% de los tumores se en-cuentran en estadio localizado a la vejiga, sin embargo, un 15% ya presenta enfermedad metas-tásica. la cistectomía radical (Cr) es el tratamiento estándar del cáncer de vejiga músculo-in-vasor (MI), pero todavía continúa presentando tasas elevadas de complicaciones.Objetivo: Describir la experiencia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, en el trata-miento del cáncer de vejiga MI manejado con Cr, y comparar las características de los pacien-tes así como sus resultados oncológicos y funcionales.Material y método: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a Cr, dentro del periodo 2002-2012, en una Institución.Resultados: Dieciocho pacientes se sometieron a cistectomía radical, edad promedio de 62 años, con relación 5.5:1 hombre a mujer. Cinco TaG3, cinco T1G3 y ocho T2G3. A dieciséis pa-cientes se les realizó conducto ileal y dos derivaciones tipo Studer. Tres pacientes presentaron metástasis óseas, dos estenosis de la anastomosis y tres pacientes insuficiencia renal crónica. Tres muertes se han presentado en el seguimiento.Conclusión: la cistoprostatectomía radical es un procedimiento asociado a altas tasas de com-plicaciones mayores y menores, que requiere alto volumen de cirugía para poder disminuir la morbimortalidad.

Experiencia en el manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical 5

Introducción

El cáncer de vejiga es el noveno cáncer más común a nivel mundial, con más de 330 000 casos diagnosticados cada año y más de 130 000 muertes.1 En latinoamérica, presen-ta una incidencia de 5.6 por cada 100 000 habitantes por año.2 En México, se encuentra en el cuarto lugar de pre-sentación, con el 14.4% de los tumores diagnosticados detrás del cáncer de próstata, testículo y riñón, respecti-vamente.3 las estadísticas varían según el reporte revisa-do, pero aproximadamente 70% de los tumores no son músculo-invasores (MI) al momento del diagnóstico vs. 30% tumores MI. De los pacientes tratados con Cr por enferme-dad MI, 57% son pacientes con diagnóstico de MI desde su presentación, pero un 43% presentan progresión de una en-fermedad no MI, a pesar de haber recibido tratamiento preservador.4 Un tercio de los pacientes presentan enfer-medad metastásica no detectada al inicio del tratamiento, y hasta un 25% presenta enfermedad ganglionar al momen-to de la cirugía.5

la indicación de realizar Cr en pacientes con cáncer de próstata son aquellos con enfermedad MI (>T2), o tumores TaT1 con factores de riesgo asociados a recurrencia y pro-gresión como enfermedad multifocal, de gran tamaño, asociados a carcinoma in situ y con recurrencias tempra-nas, así como el fallo a terapia intravesical con BCG.6 Ac-tualmente, la neoadyuvancia previo a la Cr ha cobrado importancia para pacientes seleccionados con buen “per-formance status” y buena función renal, ya que ha demos-trado aumentar la sobrevida de los pacientes en un 5% a cinco años, aunque todavía no es una práctica común aún en centros de referencia oncológica.7

la Cr es el tratamiento estándar en los pacientes con cáncer de vejiga MI, pero aún se asocia a altas tasas de mor-bimortalidad. la edad ya no debe de ser un factor para

excluir a los pacientes de los beneficios de una CR, ya que un grupo de edad no presenta mayor mortalidad.8

la Cr en el hombre debe de incluir la linfadenectomía pélvica (cuyos límites aún son motivo de controversia),9 la vejiga, la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer la vejiga, el útero y los anexos. Aunque hay reportes de cis-tectomía preservadora de próstata y de cirugía preservado-ra de vagina, con adecuados resultados oncológicos.

la elección del tipo de derivación urinaria aún es contro-versial, en muchas ocasiones depende del tipo de hospital donde se realice y de la experiencia del equipo quirúrgico, aunque la tendencia mundial ha ido cambiando con los años, yendo desde la realización de un conducto ileal hacia la realización de vejigas ortotópicas.10-12

la mortalidad perioperatoria se presenta en el 3% de los pacientes, con una incidencia de complicaciones tempranas del 28%.13 las complicaciones tardías se relacionan princi-palmente al tipo de derivación urinaria utilizada.10-12 Se ha demostrado que las tasas más bajas de morbimortalidad, se presentan en centros con gran número de cirugías realiza-das por año y con cirujanos con gran experiencia en el campo.14

El objetivo del este artículo, es presentar la experiencia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” en el trata-miento del cáncer de vejiga con la Cr, y analizar los resul-tados funcionales y oncológicos de los pacientes.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo, basado en la revisión de los expedientes clínicos de los pacientes sometidos a Cr por cáncer de vejiga, en los últimos 10 años (2002-2012). Se excluyeron todos los pacientes que no tuvieran expediente clínico completo, o que en el mismo no se contaran con los datos necesarios para llevar a cabo el análisis, así como a los pacientes cuyo expediente haya sido depurado.

An experience in bladder cancer management with radical cystectomy

AbstractBackground: Bladder cancer is the second most common urogenital tumor and it is associated with very high morbidity and mortality. At the time of diagnosis, 85% of the tumors are loca- ted in the bladder and 15% already present with metastatic disease. radical cystectomy (rC) is the standard treatment for muscle-invasive (MI) bladder cancer but there are still elevated complication rates. Objective: To describe the experience at the Hospital General “Dr. Manuel Gea González” in the treatment of MI bladder cancer managed with rC and to compare patient characteristics and their oncologic and functional results. Material and methods: A retrospective study was conducted on patients that underwent rC in an institution within the time frame of 2002-2012. Results: Eighteen patients underwent radical cystectomy, with a mean age of 62 years and a 5.5:1 man/woman ratio. Five patients had tumor stage TaG3, five had T1G3, and eight had T2G3. Sixteen patients underwent ileal conduit diversion and two had Studer diversion. Three patients presented with bone metastases, two with anastomosis stricture, and three with chro-nic renal failure. There have been three deaths in the follow-up period. Conclusions: radical cystoprostatectomy is a procedure associated with high major and minor complication rates that requires a large number of surgeries in order for the morbidity and mor-tality rate to be reduced.

KEYWORDSradical cystectomy, bladder cancer, Mexico.

6 E. Mayorga-Gómez et al

Resultados

Se revisaron 24 pacientes sometidos a Cr en los últimos 10 años, de los cuales se excluyeron a seis pacientes por no contar con expediente clínico completo, o que fue depura-do por tener más de seis años sin seguimiento. Se incluyeron 18 pacientes manejados con Cr, de los cuales la edad pro-medio fue de 62.08 años (rango: 32-78), con relación hom-bre-mujer de 5.5:1 (tabla 1). A todos los pacientes se les realizó por lo menos una resección transuretral de vejiga (rTUV), previo a la Cr. Cinco pacientes se presentaron de manera inicial con etapa TaG3 (27%), cinco T1G3 (27%) y ocho pacientes T2G3 (44%) en la rTUV. A dos pacientes se les realizaron una segunda rTUV, y a dos pacientes se les reali-zaron tres rTUV. De éstos, tres pacientes eran T1G3 y uno TaG3. Ambos pacientes sometidos a tres rTUV recibieron BCG intravesical por seis semanas como inducción, y seis y 18 dosis mensuales de BCG de mantenimiento, respectiva-mente. Se realizaron 16 derivaciones urinariarias con

conducto ileal con técnica de Bricker, y dos derivaciones con neovejiga ortotópica con técnica de Studer. En el reporte histopatológico de las cistectomías hubo cuatro pa-cientes (22%) con T1G1, tres con T1G3 (16%), tres con T2bG3 (16%), tres T3aG3 (16%), tres T3bG3 (16%), uno con cistitis incrustante (5.5%) y carcinoma in situ y uno sin evidencia de tumor en la pieza (5.5%). A 17/18 pacientes se les realizó linfadenectomía pélvica bilateral, en cuatro pacientes no se reportó el número de ganglios resecados, en el resto el pro-medio de ganglios resecados fue de 11.7 (rango: 6-22); en todos los casos fueron reportados como negativos a metás-tasis (tabla 2).

El sangrado promedio fue de 1 976 ml (600-4 500 ml) y el tiempo quirúrgico promedio de 414 (330-660) minutos, con 22.5 días (rango: 8-60) de estancia hospitalaria en prome-dio. Seis pacientes (46.1%) han requerido de reintervención quirúrgica durante su posoperatorio, siendo la causa más común de reintervención la dehiscencia de herida quirúr-gica e infección de la misma en tres casos, un caso por de-hiscencia de la anastomosis uretrointestinal, uno por dehiscencia de anastomosis intestinal y uno por obstrucción intestinal secundaria a hernia interna. Dos pacientes reci-bieron quimioterapia adyuvante y un paciente quimiotera-pia neoadyuvante (figs. 1 a 3) (tabla 3). Hasta el momento, tres pacientes (16.6%) han presentado metástasis óseas en el posoperatorio, el resto no ha presenta evidencia de recu-rrencia. Dos pacientes (22.2%) han presentado estenosis de la anastomosis ureterointestinal, ameritando en un caso la remodelación de la anastomosis y en un caso, nefrectomía por exclusión renal. Hasta el momento, tres pacientes (16.6%) han caído en insuficiencia renal crónica. Se han pre-sentado una muerte (11.1%) por sepsis abdominal en el po-soperatorio y dos muertes por cáncer (22.2%) (tabla 4).

Discusión

la cistectoprostatectomía radical en el hombre y la exen-teración pélvica anterior en la mujer, se asocian todavía a complicaciones considerables. Nuestra serie se encuentra por arriba, en cuanto al número de reoperaciones en el

Tabla 1 Características clínicas

Parámetro Promedio/N rango/Porcentaje

Edad 62.1 32-79

Sexo

Hombre

Mujer

14

4

77.7

22.2

Etapa clínica Pre

rTUV

TaG3

T1G3

T2G3

5

5

8

27

27

44

rerTUV 4 22.2

BCG 2 11.1

N: número; rTUV: resección transuretral de vejiga.

Tabla 2 Características quirúrgicas Parámetro Número Porcentaje

Derivación realizada

Conducto ileal

Neovejiga ortotópica

16

2

88.8

11.1Estadio clínico de la Cr

Sin cáncer

T1G1

T1G3

T2bG3

T3aG3

T3bG3

2

4

3

3

3

3

11.1

22.2

16.6

16.6

16.6

16.6

Ganglios resecados 11.7 (6-22)

Cr: cistectomía radical.

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18

Sangrado Tiempo Quirúrgico

Figura 1 Sangrado y tiempo quirúrgico.

Experiencia en el manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical 7

posoperatorio reportado en la literatura médica, que va del 16% al 50%.11 Nuestra serie va de acuerdo a la literatura médica, en cuanto a las características epidemiológicas de los pacientes. reportamos un sangrado transoperatorio por arriba de los reportado en la literatura, así como los días de estancia intrahospitalaria. las complicaciones derivadas de la anastomosis intestinales y ureterointestinales sólo se presentaron en dos pacientes, lo que puede reflejar nuestra preferencia por la realización de conductos ileales sobre las neovejigas, lo cual usualmente presenta menor número de complicaciones asociadas.12 la mortalidad peri-operatoria sólo se ha presentado en un paciente, lo cual va de acuerdo a las estadísticas mundiales, las cuales exponen que aunque la Cr es un procedimiento con alta tasa de mor-bilidad, la tasa de mortalidad es baja cercana al 3%. Nuestra sobrevida es alta con sólo tres pacientes con mortalidad cáncer específica a cinco años, aunque los resultados po-drían no ser significativos por la poca población incluída en el análisis.13,14

Conclusión

Nuestra serie es pequeña lo que no permite dar gran fuerza estadística a nuestro estudio, sin embargo, refleja las carac-terísticas de un hospital general de referencia. Nos demues-tra que para poder tener menor número de complicaciones y disminuir el tiempo quirúrgico y el sangrado, se debe con-tar con mayor número de cistectomías realizadas por año, con un equipo quirúrgico especializado, lo que permitirá a los pacientes mejores resultados oncológicos y funcionales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

50454035302520151050

Desarro

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Mortalid

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a

Etapa

clínic

a con

corda

nte

Número Porcentaje

Figura 3 Morbimortalidad y estadificación posoperatoria.

70

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18

Días de estancia Reoperaciones

Figura 2 Días de estancia y reoperaciones.

Tabla 3 Complicaciones quirúrgicas Parámetro Promedio rango/Porcentaje

Sangrado 1 976 ml 600-4 500Tiempo quirúrgico 414 minutos 330-660reoperaciones 6 33.3Dehiscencia de herida 3 16.6

Dehiscencia de anastomosis uretroin-testinal

1 5.5

Dehiscencia de anastomosis intestinal

1 5.5

oclusión Intestinal 1 5.5Días de estancia hospitalaria

22.5 8-60

Tabla 4 resultados

Parámetro Número PorcentajeDesarrollo de metástasis 3 16.6Mortalidad cáncer específica 2 11.1Mortalidad operatoria 1 5.5Insuficiencia renal crónica 3 16.6Estenosis de anastomosis uretero-intestinal

2 11.1

Aumento de etapa clínica entre rTUV y Cr

8 44.4

Disminución de etapa clínica entre rTUV y Cr

6 33.3

Etapa clínica concordante entre rTUV y Cr

4 22.2

rTUV: resección transuretral de vejiga; Cr: cistectomía radical.

8 E. Mayorga-Gómez et al

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* Autor para correspondencia: Director Médico, Uromédica OSF. Calle Uxmal N° 422, Colonia Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez, C.P. 0320, México D.F., México. Teléfono: 5687 8162. Correo electrónico: [email protected]

ArTíCUlO OrIGINAl

Uso de la espectroscopía del infrarrojo para detectar isquemia vesical en pacientes con obstrucción parcial al vaciamiento, secundario a hiperplasia prostática benigna

Ramírez-García Sotero,a,* Gutiérrez-Salinas José,b Núñez-Ramos Norma R.,a Carranza-Castro Hazel,c García-Ortiz Liliana,d Hernández-Rodríguez Sergio.b

a Uromédica OSF. México D.F., México.b Laboratorio de Bioquímica y Medicina Experimental, División de Investigación Biomédica, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México D.F., México.c Servicio de Cirugía Experimental, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México D.F., México.d División de Medicina Genómica, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México D.F., México.

PaLabRaS CLave Espectroscopía de infrarrojo cercano, hiperplasia prostática benigna, isquemia de vejiga, obstrucción parcial al vaciamiento, México.

ResumenIntroducción: la espectroscopía de infrarrojo cercano (NIrS, por sus siglas en inglés Near-Infra-red Spectroscopy) es un método no invasivo, que determina en tiempo real las concentraciones de deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), hemoglobina total (tHb) y citocromo C (Cyt-C), que detecta un proceso de hipoxia y/o isquemia de la vejiga, que puede ser producido por una patología prostática.Material y métodos: Se utilizó un equipo modelo UrO-NIrS-2000, que detecta la concentración de HHb, O2Hb, tHb y Cyt-C. las mediciones se realizaron durante la micción en dos grupos: 1) control de sujetos adultos sanos (n= 4), 2) pacientes con el diagnóstico de obstrucción parcial al vaciamiento secundaria a hiperplasia prostática benigna (HPB) (n=6).Resultados: En el grupo control, el patrón de cambios en la concentración de los compuestos detectados coincide con el proceso dinámico de vaciado de la vejiga. En los pacientes, se mues-tra un patrón de desfasamiento en la concentración de todos los metabolitos, que se interpre- ta como un proceso de hipoxia provocado por un fenómeno de isquemia-reperfusión.Conclusiones: la tecnología basada en NIrS es una herramienta que ayuda en la evaluación del funcionamiento de la vejiga, al correlacionar los procesos metabólicos con los procesos dinámi-cos de la vejiga, y establecer un diagnóstico oportuno de un proceso de hipoxia promovido por un fenómeno de isquemia-reperfusión.

10 S. ramírez-García et al

Introducción

El síndrome de disfunción del tracto urinario inferior es un complejo de síntomas que se presenta en ambos sexos, en donde el órgano más afectado es la vejiga. Este órgano pre-senta sintomatología predominantemente de urgencia uri-naria con o sin incontinencia, que afecta importantemente la calidad de vida del paciente.1 la presencia de obstruc-ción mecánica en el tracto urinario inferior secundario a una patología de próstata (principalmente hiperplasia y/o hipertrofia), puede provocar dificultad al vaciamiento de la vejiga, lo que produce un incremento en la presión intrave-sical durante la micción.1,2 la obstrucción parcial al vacia-miento de la vejiga (OPVV), con la consecuente disminución en el flujo de la salida de la orina, es un problema muy co-mún encontrado en mujeres y hombres, sobre todo en la tercera edad de la vida; sin embargo, su frecuencia es ma-yor en hombres cuando se asocia a una patología prostáti-ca.1-4 Además, el diagnóstico de OPVV puede ser complicado cuando el paciente aún no presenta la sintomatología espe-cífica de obstrucción y los resultados de gabinete están en parámetros normales.1-4

Los estudios de presión-flujo han sido aceptados como el estándar de referencia para diagnosticar OPVV, ya que este método puede diferenciar a los pacientes que presentan una disminución en su pico de flujo máximo (Qmax) secun-dario a obstrucción, del causado por una alteración en la contracción del músculo detrusor.2,5-7 A pesar de su aparente utilidad, el estudio de presión-flujo implica la cateteriza-ción con las consecuentes molestias y riesgos para el paciente, por lo que su uso es limitado.

la íntima relación entre la vejiga urinaria y la uretra pros-tática, hacen que las alteraciones en el tejido prostático tengan como consecuencia lógica, una alteración al vacia-miento vesical, manifestado como OPVV.8-11

Una vez que se desarrolla en el paciente un fenómeno de obstrucción a la salida de orina, secundario a una patología

de próstata, tiene lugar un incremento en la cantidad de orina retenida, lo que produce un aumento en el volumen residual, que a su vez eleva la presión intravesical, alteran-do el patrón de contracción del músculo detrusor de la veji-ga.11-16

El incremento en la presión intravesical condiciona alte-raciones en el patrón de contracción del músculo detrusor, que a su vez produce el complejo sintomático del síndrome de vejiga hiperactiva, cuyas manifestaciones clínicas alte-ran significativamente la calidad de vida del pacien-te.1,6-8,11,12

Hasta el momento, no se conocen con exactitud los meca-nismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo del sín-drome de vejiga hiperactiva, sin embargo, muchos esfuerzos han sido encaminados a entender la participación del músculo detrusor, ya que las alteraciones en su patrón de contracción constituyen una parte importante en la fisiolo-gía vesical.12-20

Estudios realizados en animales de experimentación, a los cuales se les produjo una obstrucción parcial al vaciamien-to, han señalado que la isquemia y el subsecuente desarro-llo de hipoxia, pueden tener un importante papel en las alteraciones de la contracción del músculo detrusor.14,18-21 Se ha demostrado en este tipo de modelos experimentales, que la inducción de isquemia (por obstrucción del riego ar-terial de la vejiga), produce hipoxia del tejido vesical, se-guido de un incremento en la actividad contráctil del músculo detrusor. Además, el restablecer la circulación, produce un fenómeno de reperfusión que se acompaña por un exceso en la disposición de oxígeno en los tejidos, que nuevamente modifica el patrón de contracción del músculo detrusor.12-21 De esta forma, la determinación de la oxigena-ción tisular aunado a estudios hemodinámicos pueden ser auxiliares para detectar un proceso de isquemia-reperfu-sión, el cual se piensa es uno de los componentes fisiopato-lógicos más importantes en el desarrollo del síndrome de vejiga hiperactiva, en el paciente obstruido.12-22

bladder ischemia detection with infrared spectroscopy in patients with partial bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia

abstractBackground: Near-infrared spectroscopy (NIrS) is a noninvasive method that determines the concentrations of deoxyhemoglobin (HHb), oxyhemoglobin (O2Hb), total hemoglobin (tHb), and cytochrome c (cytC) in real time, detecting a process of hypoxia and/or ischemia of the bladder that can be produced by a prostatic pathology. Material and methods: Model UrO-NIrS-2000 equipment was used to detect HHb, O2Hb, tHb, and cytC concentrations. Measurements were carried out during micturition in two groups: 1) healthy adult subject control (n= 4); 2) patients diagnosed with partial bladder outlet obstruc-tion secondary to benign prostatic hyperplasia (BPH) (n= 6).Results: In the control group, the change pattern in the concentration of the detected compo-nents coincided with the dynamic process of bladder emptying. In the patient group, there was a dephasing in the concentration of all the metabolites, which was interpreted as a hypoxic process caused by an ischemia-reperfusion phenomenon. Conclusions: NIrS-based technology is a tool that aids in the evaluation of bladder function by correlating metabolic processes with the dynamic processes of the bladder and establishing the opportune diagnosis of a hypoxic process produced by an ischemia-reperfusion phenomenon.

KeYWORDSNear-infrared spectroscopy, benign prostatic hyperplasia, bladder ischemia, partial bladder outlet obstruction, Mexico.

Uso de NIrS para detectar isquemia de vejiga por problemas prostáticos 11

los estudios urodinámicos son el estándar de oro para de-tectar el fenómeno de vejiga hiperactiva, sin embargo, la realización de dichos estudios produce muchas incomodi-dades y riesgos en el paciente.2,5-7 Es por eso que el desarro-llo de procedimientos diagnósticos no invasivos para evaluar la función vesical, pueden ser valioso sobre todo en pacien-tes, en quienes se tiene que llevar a cabo evaluaciones uro-dinámicas con regularidad.10,11,22-25

los estudios de ultrasonido Doppler han sido de gran ayu-da para intentar detectar las variaciones del flujo sanguí-neo en la pared de la vejiga, durante el ciclo de vaciamiento; sin embargo, presenta problemas metodológi-cos que impiden su uso para detectar las contracciones ve-sicales.26,27

En años recientes, se ha desarrollado una tecnología que utiliza procedimientos no invasivos para el paciente, que ha demostrado ser un buen auxiliar en el estudio y detección de los problemas fisiológicos del tracto urinario inferior, provocado por una obstrucción al vaciado de la ve-jiga.23-25

Dicha tecnología utiliza el fenómeno de la espectroscopía del infrarrojo cercano (NIrS, por sus siglas en inglés Near-In-frarred Spectroscopy) el cual, como su nombre lo indica, uti-liza una parte del espectro electromagnético en donde la luz emitida por un generador, que se localiza en el rango de 750 a 2 600 nm, le permite atravesar los tejidos y, dependiendo de la longitud de onda seleccionada, el espectro emitido es ab-sorbido, transmitido o reflejado de acuerdo con las caracterís-ticas moleculares de los componentes naturales llamados “cromóforos”. Estos emiten una respuesta que es captada por el detector, y que correlaciona directamente con su estructu-ra, color y concentración. De esta forma, es posible asociar una única longitud de onda del espectro NIrS con la absorban-cia específica de un cromóforo.23-25

El cromóforo más abundante del organismo es la hemoglo-bina (Hb), y el espectro NIrS es capaz de distinguir entre las diferentes especies de estas moléculas, dependiendo de su estado químico con respecto al oxígeno. Así, el espectro NIrS puede detectar en tiempo real la concentración tisular de deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), el to-tal de la hemoglobina (tHb) y el citocromo C (Cyt-C).23-25 los equipos basados en tecnología NIrS tienen un espectro de emisión en el rango de los 700 a 900 nm, en donde las distin-tas especies químicas de la Hb junto con el Cyt-C presentan sus máximas absorbancias, y han permitido estudiar y eva-luar en modelos experimentales y sujetos humanos, la acti-vidad de la vejiga urinaria en tiempo real y poder detectar los fenómenos de isquemia, al monitorear los cambios en la oxigenación tisular (usando los cambios en la concentración de HHb y O2Hb), así como los fenómenos hemodinámicos (usando los cambios en la concentración de tHb y Cyt-C), que proporcionan información sobre la presencia o consumo del oxígeno en una área específica. La tecnología NIRS de-tecta las variaciones en la concentración de HHb, O2Hb, tHb y Cyt-C del músculo detrusor. las señales espectrofotomé-tricas generadas por estos compuestos son detectadas du-rante el proceso de llenado y vaciado de la vejiga, y permiten evaluar los efectos de compresión en la vasculatu-ra del detrusor, para asociarlos a cambios hemodinámicos autorregulatorios del tejido y detectar un proceso de hiper o hipoactividad de este músculo. Así, los cambios en la

saturación de oxígeno de la Hb junto con los cambios de flujo en la vasculatura de la vejiga, son asociados a cambios en la contracción muscular del detrusor y por ende, son una importante herramienta de diagnóstico en problemas de la función vesical.9,16,23-33

Con lo anteriormente mencionado, el presente estudio tiene como objetivo detectar, con el auxilio de la tecnología NIrS, la dinámica de cambios en las concentraciones de HHb, O2Hb, tHb y Cyt-C, en el músculo detrusor de pacien-tes con obstrucción parcial al vaciamiento, durante el pro-ceso de la micción.

Material y métodos

Selección de los participantesSe seleccionaron seis pacientes masculinos (rango de edad 49 a 56 años), que presentaron sintomatología del tracto urinario inferior, a quienes se les diagnosticó la presencia de OPVV secundario a hiperplasia prostática benigna (HPB) (diagnosticada por ultrasonido y uroflujometría). Ninguno de los pacientes presentó cirugía previa en el tracto urinario inferior, así como tampoco ningún tipo de infección ni pato-logía crónica (por ejemplo, diabetes mellitus, fallas cardía-cas o vasculares, enfermedades pulmonares, musculares, falla renal, alteraciones neurológicas locales o generales, etc.). Como parte general del protocolo de estudio, a cada paciente se le realizaron exámenes generales de sangre y orina, además se aplicó el cuestionario internacional de sin-tomatología de próstata (IPSS, por sus siglas en inglés), para evaluar su calidad de vida. Como grupo control, se seleccio-naron cuatro sujetos masculinos (pareados en edad al grupo de pacientes), aparentemente sanos, que no presentaban sintomatología urinaria ni prostática. Todos los participan-tes firmaron una carta de consentimiento informado y acep-taron participar en el estudio.

Uso de tecnología basada en infrarrojo cercanoPara el estudio, se utilizó un equipo UrO-NIrS-2000 (Urody-namix Tech, ltd, Canadá), con tres emisores/detectores (785, 808 y 830 nm) integrados en un sólo rack, que se colo-ca en la piel aproximadamente a 5 cm por arriba de la re-gión suprapúbica. El rack se conecta con una interfase a una computadora, en donde se integra la información para que en tiempo real y en forma simultánea, detecte las concen-traciones en el rango micromolar, de HHb, O2Hb, tHb y Cyt-C del músculo detrusor. la relación de concentraciones de HHb y O2Hb nos muestra la presencia de un fenómeno de hipoxia, mientras que, la relación de tHb y Cyt-C, detec-tan un proceso de isquemia de acuerdo a lo previamente reportado.23-25,28-34

El registro de las concentraciones de todos los metaboli-tos se realizó durante el tiempo en que se lleva a cabo la micción, en los dos grupos de estudio: 1) grupo control (n=4) de sujetos adultos sanos sin patología urinaria baja, 2) sujetos adultos (n=6) con el diagnóstico de OPVV secun-dario a HPB. Al mismo tiempo que se llevó a cabo la detec-ción de los metabolitos señalados, se realizó un estudio flujométrico usando el software que está integrado al apa-rato UrO-NIrS-2000, y que es proporcionado por el fabricante.


Análisis estadísticoEl análisis de los resultados fue realizado usando el progra-ma estadístico GraphPad Prism® V-4.00 (GraphPad Software, San Diego, California, U.S.A.). los resultados cualitativos fueron analizados usando tablas de contingencia, aplicando la prueba ji cuadrada o exacta de Fisher, según correspon-da, mientras que los resultados cuantitativos fueron anali-zados usando t de Student. En todos los casos, se consideró un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

En nuestro estudio incluimos inicialmente seis pacientes que contaban con diagnóstico de OPVV secundario a HPB, con un rango de ocho a 15 meses de evolución. Inclui- mos como grupo control a cuatro sujetos aparentemente sa-nos, y que no presentaron ningún tipo de patología urológi-ca.

En la tabla 1 se muestran las características somatométri-cas y bioquímicas generales, tanto de los pacientes como de los controles. Como se puede observar, los pacientes tienen un promedio de edad < 60 años y sobrepeso; sin embargo, no presentan alteraciones evidentes en el resto de sus varia-bles somatométricas o bioquímicas, en comparación con las del grupo control. Además, el análisis de orina fue negativo para cualquier tipo de infección o patología agregada, pero presentaron un rango de calificación de 24 a 35 puntos en el cuestionario IPSS. Ninguno de los pacientes presentó patolo-gía general o local agregada.

Es reconocido el hecho de que la presencia de HPB produ-ce alteraciones en la vejiga, que a su vez se traduce como sintomatología del tracto urinario inferior. También es reco-nocido el hecho, de que el principal factor actor activo de la vejiga es el músculo detrusor.

Nosotros realizamos un análisis del comportamiento del músculo detrusor usando tecnología basada en NIrS, en don-de el equipo usado tiene como pieza principal un emisor/de-tector, el cual se coloca en la región suprapúbica del paciente tal como lo muestran las figuras 1A y 1B. Una vez colocado el emisor/detector y durante la micción, se realiza la detección de las concentraciones de HHb, O2Hb, tHb y Cyt-C. En la fig. 1C, se muestra una gráfica experimental de los cambios de concentración de estos metabolitos, en la microcirculación de músculo sometido a una oclusión arte-rial, en donde se demuestra que existe un fenómeno de hipoxia, que se denota por una disminución en la concentra-ción de O2Hb junto con un incremento en la HHb. Mientras que el fenómeno de isquemia, se caracteriza por un incre-mento en la concentración de tHb (fig. 1C).

En el caso de nuestros pacientes, se llevó a cabo la deter-minación de estos metabolitos usando el equipo UrO-NIRS-2000, de esta forma, en la figs. 2A y 2B se muestran gráficas representativas de los cambios en las concentracio-nes micromolares en el músculo detrusor, de los metabolitos HHb, O2Hb, tHb y Cyt-C (usando la escala de la izquierda). Estos metabolitos son detectados en tiempo real durante la micción, la cual se representa por los cambios en el flujo que están medidos por la escala de la derecha. La fig. 2A representa el curso temporal de los cambios de concentra-ción de los metabolitos, ya señalados en el momento de rea-lizar la micción por un sujeto control. Como se puede observar, durante el momento de la micción, la concentra-ción de los metabolitos no presenta variaciones importantes a lo largo del tiempo. En este caso, todas las concentracio-nes de los metabolitos permanecen dentro del cuadrante positivo de la escala y se puede observar únicamente una variación en el comportamiento de la concentración de la tHb, un momento antes y durante el proceso de micción.

Tabla 1 Características somatométricas y bioquímicas generales de los pacientes y los sujetos controles, incluidos en el estudio

Variable Pacientes (n=6) Controles (n=4)Edad (años) 52.33 ± 3.51 (49-56) 52.25 ± 3.77 (48-57)Peso (Kg) 76.73 ± 12.55 (63-88) 69.98 ± 7.41 (65-81)Talla (m) 1.71 ± 0.14 (1.55-1.83) 1.62 ± 0.053 (1.56-1.67)IMC (Kg/m2) 26.3 ± 2.7 (23.6-29.07) 26.8 ± 3.9 (23.4-32.04)FC (lat/min) 76 ± 5.29 (70-80) 69.75 ± 8.26 (60-78)Fr (resp/min) 17.02 ± 17 (0.5-16) 16.75 ± 0.5 (16-17)Temp. (ºC) 36.02 ± 36.3 (0.15-36) 36.13 ± 0.15 (36-36.3)Hb (g/ml) 16.53 ± 0.21 (16.3-16.7) 15.7 ± 1.11 (14.5-16.7)Hto (%) 49.33 ± 2.02 (47.7-51.6) 46.38 ± 2.54 (43.5-49.4)Plaquetas (1x106/ml) 267 ± 64.21 (198-325) 308 ± 49 (247-366)Eritrocitos 6 ± 0.18 (5.42-5.79) 5.1 ± 0.51 (4.52-5.59)linfocitos 31.4 ± 5.35 (26.2-36.9) 35.8 ± 7.62 (31.2-47.2)Monocitos 8.9 ± 1.56 (8-10.7) 7.8 ± 0.9 (6.7-9)Neutrófilos 51.9 ± 7.8 (44.1-59.7) 52.4 ± 6.5 (44-59.9)Eosinófilos 2.13 ± 1.4 (1-3.8) 3.57 ± 3.5 (0.9-8.4)Basófilos 0.4 ± 0.17 (0.2-0.5) 0.32 ± 0.18 (0.2-0.6)

IMC: índice de masa corporal; FC: frecuencia cardíaca; Fr: frecuencia respiratoria; Temp.: temperatura corporal; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito.


Por otro lado, en la figura 2B se muestra un ejemplo del curso temporal de las concentraciones de los metabolitos del músculo detrusor, en un paciente que presenta obstruc-ción parcial al vaciamiento. Como puede observarse, la cur-va de flujo de orina durante la micción, es menos aguda y tiene mayor duración cuando se compara con la obtenida en el control (fig. 2A). Además, como se puede observar, la concentración de todos los metabolitos presenta variacio-nes importantes a lo largo del tiempo en que dura el proce-so de micción. lo más destacado es el hecho de que las concentraciones de HHb, O2Hb y tHb, inician desde el cua-drante negativo de la escala, además de que existen cam-bios en el perfil de ellos, caracterizados por una mayor caída en la concentración durante la fase más aguda de la micción, que va aproximadamente de los 20 a los 50 segun-dos del estudio; al mismo tiempo se produce un incremento en la concentración de Cyt-C (fig. 2B).

Discusión

El uso de la espectroscopía de infrarrojo cercano o NIrS, es una técnica no invasiva reconocida por sus ventajas técnicas y gran sensibilidad, que nos permite monitorear en tiempo real, la concentración de cromóforos de importancia vital para el organismo, los tejidos y las células.2,9,23-25

En el campo de la Urología, la tecnología NIrS es usada para monitorear los cambios en la concentración de HHb y O2Hb, así como para detectar la presencia de hipoxia en el músculo detrusor y establecer si existen cambios en la hemodinamia de ese órgano que originen un proceso de is-quemia, usando para ello, el monitoreo de las concentracio-nes de tHb y Cyt-C.2,9,23-25,28-33

Además, al mismo tiempo que se estudian estos procesos, un estudio NIrS se acopla simultáneamente con un estudio uroflujométrico, con lo que se tiene agregado un elemen- to de estudio que puede detectar alteraciones en el proceso de la micción y determinar la presencia de una disfunción en el vaciado de la vejiga.28-34

En el caso de la HPB, es conocido el hecho de que una parte importante de la sintomatología en el paciente, está dada por el factor activo de la vejiga, que es el músculo detrusor.1,2,8,12 Cuando existe un proceso de HPB, la salida de orina se ve obstruida y el músculo detrusor presenta altera-ciones en su fisiología que pueden ser agudas o crónicas, dependiendo del tiempo de obstrucción.12-20

Dentro de los procedimientos de diagnóstico de la patolo-gía de la vejiga, se encuentran los estudios de urodinamia, sin embargo, como ha sido señalado, su realización produce molestias y riesgos importantes al paciente.2,6-8

En contraparte, los procedimientos no invasivos como son los que usan tecnología basada en NIrS, son en la actualidad una muy buena opción para estudiar los fenómenos fisio- lógicos y de función, ya que además de no requerir de procedimientos invasivos, tiene un alto grado de certeza diagnós-tica, ya que puede detectar cambios en las concentraciones de metabolitos que revelan alteraciones fisiológicas en el músculo liso, y que pueden ser asociados a la presencia de hipoxia, ocasionada por un fenómeno de isquemia-reperfu-sión.23-33

Usando modelos experimentales con animales de labora-torio y con tecnología basada en NIrS, se ha demostrados

Figura 1 representación esquemática de los componentes principales y demostración del uso del aparato UrO-NIrS-2000. a) Esquema del emisor/sensor NIrS y su modo de actuar en la superficie de la piel. b) Fotografía demostrativa que muestra en dónde y cómo se coloca el emisor/sensor NIrS en un paciente, para realizar la detección de los diversos metabolitos cromó-foros. C) Gráfica demostrativa de las variaciones en la concen-tración de HHb, O2HB y tHb a lo largo del tiempo, cuando existe un proceso de oclusión vascular, que es indicativo de hipoxia originado por un proceso de isquemia.

a

b

C

FavOR De eNvIaR eL TeXTO De eSTa IMaGeN

FavOR De TRaDUCIR eSTa TabLa


que facilita la presencia de hipoxia e hiperoxia; lo que a su vez favorece un incremento en la producción de especies reactivas derivadas del oxígeno/nitrógeno y que, en un mo-mento dado, pueden alterar la función del músculo detrusor de la vejiga.

los pacientes incluidos en nuestro estudio presentan una evolución de su sintomatología de hasta 15 meses, tiempo en el cual, pensamos que pueden tener una alteración im-portante en sus procesos vesicales tanto metabólicos como fisiológicos, ocasionados por el exceso de radicales libres derivados del oxígeno/nitrógeno, tal como ha sido sugerido previamente.37-47

Conclusiones

Tomando en cuenta todo lo mencionado con anterioridad, nosotros podemos afirmar que la tecnología basada en NIRS es capaz de detectar en nuestros pacientes, un fenómeno de isquemia-reperfusión que podemos observar en tiempo real en el músculo detrusor, ocasionado por la obstrucción que produce la HPB. Este fenómeno de isquemia-reperfu-sión puede generar especies reactivas altamente dañinas para la célula, el tejido y la vejiga, en general. Como causa directa de este daño al músculo detrusor generado por los radicales libres, este órgano presenta alteraciones transito-rias o permanentes, lo que genera la sintomatología clínica característica de hiperactividad del músculo detrusor, por lo que es de gran importancia entender con mayor claridad este tipo de fenómenos, para así tener herramientas que nos permitan actuar en forma oportuna y adecuada, para mejorar la calidad de vida del paciente ya que, al conocer los mecanismos fisiopatológicos de daño y temporalidad de éstos, podemos mejorar nuestros algoritmos de diagnóstico y manejo de la obstrucción parcial al vaciamiento, generada por una HPB.

que el músculo detrusor presenta un proceso de isquemia transitoria durante el proceso de la micción, provocado por la contracción muscular del mismo. Este proceso transitorio de isquemia produce una hipoxia en los tejidos de la vejiga, principalmente en el músculo detrusor. Una vez que la con-tracción muscular disminuye, la sangre se conduce con nor-malidad por lo que la isquemia y la hipoxia terminan, cuando se instala la reperfusión en la microcirculación. Ade-más, la distensión muscular del detrusor, cuando la vejiga se encuentra llena de orina, también contribuye con el fenó-meno de isquemia (y por tanto, de hipoxia), ya que los vasos sanguíneos de la microcirculación del detrusor, se colapsan por este efecto de presión. Esto termina cuando la vejiga es vaciada y el músculo se relaja, con lo que regresa a su nor-malidad el flujo en la microcirculación.16,18,34-42 Por otro lado, este ciclo de isquemia-reperfusión normal que presenta el músculo detrusor durante el proceso de la micción, genera especies reactivas derivadas del oxígeno/nitrógeno, que en un momento dado pueden dañar las estructuras celulares y los tejidos.20,21,35,36,38-42

Se ha descrito que, una vez que se instala la obstrucción, en forma inicial se produce un incremento en las contrac-ciones del músculo detrusor y un alargamiento en el tiempo de vaciado vesical; situaciones que incrementan la tensión intramural de las paredes de la vejiga. En las primeras fases de la obstrucción, estos dos fenómenos (aumento de tensión y contracciones del detrusor), generan un fenómeno de is-quemia-reperfusión constantes, por lo que se produce una caída de la tensión de oxígeno en el tejido, por un tiempo más prolongado; seguido de un incremento brusco en la dis-posición de oxígeno en el momento en que el músculo se relaja, lo que ocasiona un incremento en la producción de especies reactivas tanto del oxígeno como de nitrógeno, tal y como ocurre en un infarto al miocardio.20,21,28-45

Tomando en cuenta lo anteriormente mencionado, nosotros podemos afirmar que el uso de un equipo basado en la tecno-logía NIrS, nos auxilia en la detección de la presencia (en tiempo real y magnitud del ciclo) de isquemia-reperfusión,

Figura 2 Gráficas representativas del monitoreo en tiempo real de las concentraciones de HHb, O2HB, tHb y Cyt-C, acoplado con el flujo de orina durante la micción, obtenidas con el aparato URO-NIRS-2000. a) Perfil de cambios en los metabolitos durante la micción en un sujeto normal. b) Perfil de cambios en los metabolitos durante la micción, en un paciente que presenta obstrucción parcial al vaciamiento.

a b

FavOR De TRaDUCIR eSTa TabLa




Financiamiento


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* Autor para correspondencia: Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: (52) 5628 0400. Fax: 5573 4651. Correo electrónico: [email protected]

ArTíCulo orIGINAl

Obstrucción ureteral secundaria a patología neoplásica

Castellanos-Hernández Hibert,a Solares-Sánchez Mario Emanuel,b Ramírez-Santos JG,c Sánchez-Turati José Gustavo,a Martínez-Cervera Pedro Fernando,b Jiménez-Ríos Miguel Ángel.a,b,*

a Curso de Alta Especialidad en Urología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. México D.F., México.b Departamento de Urología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. México D.F., México.c Especialidad de Urología, Programa Multicéntrico Secretaría de Salud, Nuevo León-Tec. de Monterrey. Monterrey, N.L., México.

PalabRaS ClavE obstrucción, ureteral, patología, neoplásica, México.

ResumenIntroducción: la obstrucción ureteral maligna es un evento funesto, asociado con enfermedad avanzada y a menudo incurable. las causas incluyen compresión extrínseca del tumor, linfade-nopatía retroperitoneal o invasión directa del tumor. Es un proceso lento, con síntomas vagos e inespecíficos, la descompresión paliativa por nefrostomía percutánea, catéter ureteral o am-bas, es un método reconocido para mejorar la función renal con baja morbilidad, que impacta de manera positiva en la calidad de vida del paciente. Objetivo: Describir la frecuencia de obstrucción ureteral secundaria a patología neoplásica, observada en el Departamento de urología del Instituto Nacional de Cancerología.Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, retrolectivo, transversal y descriptivo, revisando el expediente de pacientes a quien se realizó cambio o colocación de catéter ureteral JJ o cambio de sonda de nefrostomía para derivación urinaria, por obstrucción ureteral secun-daria a patología neoplásica. Se analizaron variables como edad, género, tipo de neoplasia, ci-fras de creatinina sérica, previo a la colocación de catéteres, así como supervivenciaResultados: Se revisaron los expediente de 100 pacientes, 81% eran mujeres y 19% hombres; la media de edad fue de 48 ± 13 años. El tipo de neoplasia más frecuente que generó obstrucción fue el cáncer cervicouterino en el 68% de los casos. El 40% de los tumores se encontraban en etapa clínica III. la media de la cifra de creatinina previo a la derivación fue de 4.1 ± 3.7 mg/dl, y posterior fue de 1.56 ± 1.41 mg/dl. Sólo el 2% presentó complicaciones debidas al proce-dimiento. El número de pacientes vivos a la fecha es de 56, mientras que 44 fallecieron, con una media de 30.3 meses.Discusión: En nuestro estudio, la media de supervivencia fue de 30.3 meses. Esto resalta la im-portancia que tienen las medidas paliativas, como el sostén final en la calidad de vida de estos pacientes. También se encontró que, el cáncer cervicouterino en estadios avanzados es la prin-cipal causa de obstrucción ureteral.

18 H. Castellanos-Hernández et al

Introducción

la obstrucción ureteral maligna es un evento funesto, usual-mente asociado con enfermedad avanzada y a menudo incu-rable. Dicha obstrucción puede presentarse clínicamente como urosepsis, falla renal, dolor localizado o ser diagnosti-cado durante el estadiaje de alguna neoplasia, o durante la evaluación de la función renal. las causas incluyen compre-sión extrínseca del tumor, linfadenopatía retroperitoneal o invasión directa del tumor.1

Generalmente, los pacientes con compresión ureteral ex-trínseca maligna tienen morbilidades agregadas, con una media de supervivencia de tres a siete meses. Por lo tanto, el pronóstico, la calidad de vida y las complicaciones son factores importantes a considerar.2

la presentación de los síntomas es muy variada, depende principalmente de la agudeza del problema subyacente.

En muchas instancias, la obstrucción ureteral es un proce-so lento, con síntomas vagos e inespecíficos, tales como dis-confort en el flanco, letargia o incluso puede llegar a presentarse como una obstrucción aguda con dolor intenso, náusea y vómito.3

la descompresión paliativa de la obstrucción del sistema urinario, ya sea por nefrostomía percutánea, catéter urete-ral o ambas, es un método reconocido para mejorar la fun-ción renal con baja morbilidad, que impacta de manera positiva en la calidad de vida del paciente. Sin embargo, el drenaje de tales sistemas obstruidos nos lleva a un dilema ético: ¿El drenaje facilitará el tratamiento con quimiotera-pia o radioterapia, o se trata de perpetuar y permitir el de-sarrollo de otros problemas?4

la respuesta a este dilema se podría sustentar en que las indicaciones para una derivación urinaria paliativa, siempre se deben individualizar en cada caso en particular.5

Aunque la obstrucción ureteral puede ser una de las condiciones más dolorosas tratadas por los médicos, la inci-dencia de esta patología en pacientes con enfermedad ma-ligna avanzada se desconoce, por lo cual se realizó el presente estudio, debido a que no se cuenta con cifras acer-ca de la frecuencia de la obstrucción ureteral secundaria a patología neoplásica, el tipo de tumores que pueden causar-la, la etapa en la cual se encuentran, ni el tipo de deriva-ción más factible en nuestro medio.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrolectivo, transver-sal y descriptivo; en el cual se revisó el expediente clíni- co de 122 pacientes, que acudieron al Servicio de Cistosco-pia del Departamento de urología del Instituto Nacional de Cancerología de México D.F., para cambio o colocación de catéter ureteral JJ o cambio de sonda de nefrostomía para derivación urinaria, por obstrucción ureteral secunda-ria a patología neoplásica, durante el periodo comprendido entre marzo de 2008 a junio de 2009. Se excluyeron a los pacientes quienes requirieron tutorización ureteral por le-siones ureterales, derivación urinaria alta por presentar fís-tulas urinarias, portadores de litiasis y quienes presentaron estenosis de la anastomosis ureterointestinal en conducto ileal.

Se analizaron variables como edad, género, tipo de neo-plasia, cifras de creatinina sérica previo y posterior a la

Ureteral obstruction secondary to neoplastic pathology

abstractBackground: Malignant ureteral obstruction is a fatal event associated with advanced disease that is often incurable. The causes include extrinsic tumor compression, retroperitoneal lymphadenopathy, or direct tumor invasion. The process is slow and symptoms are vague and nonspecific. Decompression is palliative and is achieved through percutaneous nephrostomy, ureteral catheter, or both, and is a recognized method for improving renal function with low morbidity that has a positive impact on patient quality of life. Objective: To describe the frequency of ureteral obstruction secondary to neoplastic pathology observed at the Department of urology of the Instituto Nacional de Cancerología.Material and methods: A descriptive, observational, retrolective cross-sectional study was ca-rried out through a review of the case records of patients that had undergone double-J catheter placement or replacement or nephrostomy catheter replacement for urinary diversion due to ureteral obstruction secondary to neoplastic pathology. The variables of age, sex, type of neo-plasia, serum creatinine values prior to catheter placement, and survival were analyzed. Results: The case records of 100 patients were reviewed. Eighty-one percent were women and 19% were men, with a mean age of 48 years ± 13. The most frequent neoplasia causing obstruc-tion was cervical cancer in 68% of the cases. Forty percent of the tumors were in clinical stage III. The mean creatinine value was 4.1 ± 3.7 mg/dl prior to diversion, and 1.56 ± 1.41 mg/dl after. only 2% of the patients presented with procedure-related complications. Fifty-six pa-tients are alive at present, whereas 44 died, with a mean survival period of 30.3 months. Discussion: In our study the mean survival period was 30.3 months, underlining the importance of palliative measures as the final support in the quality of life of these patients. In addition, the main cause of ureteral obstruction was found to be cervical cancer.

KEYWORDSobstruction, ureteral, pathology, neoplastic, Mexico.

obstrucción ureteral secundaria a patología neoplásica 19

derivación, cifras de hemoglobina y albúmina previo a la colocación de catéteres, modalidad de descompresión uri-naria, presencia o ausencia de metástasis previo a la deriva-ción, estado funcional, grado de hidronefrosis, lado de la obstrucción, así como el estadio de la enfermedad al mo-mento de la derivación, presencia o ausencia de ascitis o derrame pleural previo a la derivación. Además, se analizó la supervivencia de los pacientes y el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la obstrucción y el momento de la derivación. Se utilizó estadística descriptiva para el análi- sis de los datos demográficos, y t de Student para los datos cuantitativos. Todo lo anterior, utilizando el programa SPSS versión 17.

Resultados

Se analizaron un total de 122 pacientes que contaban con expediente clínico de la unidad, de los cuales se excluye-ron a 22 pacientes, de estos, nueve derivados por presentar fístulas urinarias, seis pacientes derivados por lesión urete-ral transquirúrgica, tres presentaron litiasis y cuatro con

estenosis de la anastomosis ureterointestinal en el conducto ileal. En total, quedaron 100 pacientes, de los cuales 81% eran mujeres y 19% hombres; la media de edad fue de 48 ± 13 años (tabla 1). El tipo de neoplasia más frecuente que generó obstrucción fue el cáncer cervicouterino en el 68% de los casos, seguido por cáncer de testículo con actividad retroperitoneal 8%, linfoma 6%, cáncer de recto 6%, cáncer de ovario 4%, sarcomas retroperitoneales y cáncer de colon 2%, cada uno, y cáncer de vejiga, páncreas, gástrico y un primario desconocido 1%, cada uno de ellos.

El 53% de las obstrucciones fueron bilaterales, 28% se lo-calizaron en el lado derecho y 19% en el izquierdo. El 51% de los pacientes fue derivado con catéter ureteral JJ, 42% re-quirió nefrostomía percutánea y 7% requirieron ambos métodos de derivación. El 12% de los tumores se encontra-ban en etapa clínica I, 20% en etapa II, 40% en etapa III y 13% en etapa IV. En el 5% de los casos no fue posible la esta-dificación, y en el 10% no se contó con esta información (tabla 2).

la media de la cifra de creatinina previo a la derivación fue de 4.1 ± 3.7 mg/dl, y posterior a la derivación fue de 1.56 ± 1.41 mg/dl, realizando análisis con t pareada como estadígrafo, encontramos que existe un descenso estadísti-camente significativo con p<0.0001. la media de la cifra de hemoglobina previa a la derivación fue de 11 ± 2.4 g, y la media de albúmina fue de 3.1 ± 0.7 mg (tabla 3).

Veinticuatro pacientes (24%) se encontraban con enfer-medad metastásica, previo a la colocación de la derivación.

Dieciséis pacientes (16%) desarrollaron metástasis poste-rior a la derivación, nueve (9%) presentaban ascitis y siete (7%) derrame pleural, previo a la derivación.

Sólo dos pacientes (2%) presentaron complicaciones debi-das al procedimiento, las cuales fueron perforaciones urete-rales durante la colocación del catéter JJ.

respecto al grado de hidronefrosis: cuatro pacientes (4%) presentaron hidronefrosis grado 1, 30 pacientes (30%) presentaron hidronefrosis grado 2, 35 pacientes (35%) pre-sentaron hidronefrosis grado 3, y 31 (31%) presentaron hi-dronefrosis grado 4 (tabla 4).

respecto al estado funcional, 22 pacientes (22%) presen-taron ECoG (por sus siglas en inglés, Eastern Cooperative Oncology Group) de 0, 48 (48%) ECoG de 1, 27 (27%) ECoG de 2, y tres (3%) ECoG de 3.

Cuarenta y dos pacientes (42%) presentaron recurrencia, posterior a la colocación de la derivación.

Tabla 1 Descripción de la población en estudio

Variable N=100

Género

Masculino 19 (19%)

Femenino 81(81%)

Edad (años) 48±13

Tipo de neoplasia

Cervicouterino 68%

Testículo con actividad retroperitoneal 8%

linfoma 6%

recto 6%

ovario 4%

Sarcoma retroperitoneal 2%

Colon 2%

Vejiga 1%

Páncreas 1%

Estómago 1%

Primario desconocido 1%

lado de obstrucción

Derecho 28%

Izquierdo 19%

Bilateral 53%

Tipo de derivación

Tutor ureteral JJ 51%

Nefrostomía percutánea 42%

Ambos procedimientos 7%

Tabla 2 Frecuencias y porcentajes de la etapa clínica del tumor

Etapa N=100

I 12 (12%)

II 20 (20%)

III 40 (40%)

Iv 13 (13%)

No fue posible etapificar 5 (5%)

Información no disponible 10 (10%)

20 H. Castellanos-Hernández et al

Dieciocho pacientes (18%) presentaron disfunción del sis-tema de derivación empleado; y 79 pacientes permanecie-ron con la derivación hasta la fecha o hasta el momento de su fallecimiento.

El número de pacientes vivos a la fecha es de 56, mientras que 44 fallecieron con un intervalo de supervivencia de uno a 144 meses, con una media de 30.3 meses.

El intervalo de tiempo entre el diagnóstico de obstrucción y la derivación fue de uno a 83 días, con una media de 10.2

Discusión

los pacientes con enfermedad avanzada, a menudo son po-bres candidatos para cirugía y los procedimientos en ellos, no están exentos de morbilidad potencial. En nuestro estu-dio, la media de supervivencia fue de 30.3 meses. Esto re-salta la importancia que tienen las medidas paliativas, como el sostén final en la calidad de vida de estos pacientes. En el presente trabajo encontramos entre las principales causas de obstrucción ureteral secundaria a procesos neoplásicos, los tumores ginecológicos, siendo más frecuente el cáncer cervicouterino, presentándose generalmente en estadios avanzados.

Por tanto, el pronóstico y la calidad de vida espe- radas en estas entidades son factores importantes a consi-derar, ya que ambos tipos de derivación tienen tasas simila-res de complicaciones.2

la calidad de vida puede disminuir después de la coloca-ción de una nefrostomía percutánea o un catéter ureteral, debido a problemas con la aplicación de la nefrostomía como fuga, movimiento o salida del tubo. la cateterización puede no resolver completamente el problema o puede no aliviar la obstrucción, conduciendo a procedimientos subse-cuentes y a un aumento en la morbilidad,3 pero en general, la calidad de vida y las morbilidades asociadas en ambos procedimientos no presentan una diferencia significativa.6,7 Sólo hay que tomar en cuenta, que los pacientes con nefros-tomías requieren mayor atención en el cuidado del catéter y la bolsa de drenaje, mientras que los pacientes con caté-ter ureteral experimentan más síntomas irritativos y males-tar local.

la obstrucción maligna de algún órgano puede ser un acontecimiento serio, que amenaza la vida de pacientes con neoplasias en estadios finales. Como con cualquier interven-ción paliativa, el confort y la calidad de vida del paciente

debe ser considerados antes de realizar alguna interven-ción urológica. Desafortunadamente, muchos de estos procedimientos no necesariamente extenderán las expecta-tivas de vida de estos pacientes, por lo tanto, es importante considerar cómo estos procedimientos afectan el bienestar general.8

En concreto, el manejo de una obstrucción ureteral ex-trínseca maligna es una situación difícil, en la cual el urólo-go debe balancear la calidad de vida del paciente, la preservación de la función renal y el riesgo de complicacio-nes en la escena de un pobre pronóstico, y aunque existan muchas opciones, no hay consenso sobre el manejo óptimo de la obstrucción ureteral extrínseca maligna.2

Conclusiones

Actualmente, la obstrucción ureteral secundaria a procesos neoplásicos es un tema al que erróneamente no se pres- ta mucha atención, haciendo a un lado el hecho de que esta entidad puede disminuir la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, que padecen alguna patología oncoló-gica que genere obstrucción, la cual puede ser susceptible de descompresión, sin olvidar que las indicaciones para una derivación urinaria paliativa siempre se deben individualizar.



Financiamiento


Tabla 3 Media de creatinina, previo y posterior a la derivación urinaria

Variable N=100

Creatinina sérica previo a la derivación (mg/dl) 4.1 ± 3.7

Creatinina sérica posterior a la derivación (mg/dl) *1.58 ± 1.41

*t-pareada (p=<0.0001).

Tabla 4 Frecuencias y porcentajes de complicaciones, grado de hidronefrosis y estado funcional de la población de estudio

Variable N=100

Complicaciones 2 (2%)

Grado de hidronefrosis

Grado 1 4 (4%)

Grado 2 30 (30%)

Grado 3 35 (35%)

Grado 4 31 (31%)

ECOG

0 22 (22%)

1 48 (48%)

2 27 (27%)

3 3 (3%)

ECoG: por sus siglas en inglés, Eastern Cooperative Oncology Group.

obstrucción ureteral secundaria a patología neoplásica 21

5. Ishioka J, Kageyama Y, Inoue M, et al. Prognostic Model for Pre-dicting Survival After Palliative urinary Diversion for ureteral obstruction: Analysis of 140 Cases. J urol 2008;180(2):618- 621.

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Rev Mex Urol 2013;73(1):22-25




* Autor para correspondencia: Calle Novena Oriente N° 11, Colonia Isidro Fabela, Delegación Tlalpan, C.P. 14030, México D.F., México. Teléfono: 5424 5078. Celular: (044 55) 5406 6358. Correo electrónico: [email protected]

ArTíCulO OrIGINAl

Experiencia de 12 años en el manejo del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Osornio-Sánchez Víctor,* Camacho-Castro Alberto Jorge, Fernández-Noyola Gerardo, Martínez José Ángel, Ahumada-Tamayo Samuel, Muñoz-Ibarra Eric, García-Salcido Francisco, Mayorga-Gómez Edgar, Garza-Sainz Gerardo, Uberetagoyena-Tello Israel, Palmeros-Rodríguez Alejandro, Cornejo-Dávila Víctor, Cantellano-Orozco Mauricio, Martínez-Arroyo Carlos, Morales-Montor Gustavo, Pacheco-Gahbler Carlos.

División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. México D.F., México.

PAlAbRAS ClAVE Carcinoma urotelial, tracto urinario alto, pelvis, uréter, nefroureterectomía radical, rodete vesical, linfadenectomía, abordaje laparoscópico, México.

ResumenIntroducción: El carcinoma urotelial corresponde al 90% de los tumores del tracto urinario supe-rior, histológicamente idéntico a la vejiga. Objetivo: revisión del manejo y evolución de este carcinoma, tratado en nuestra Institución, en los últimos 12 años.Resultados: Se presentaron 13 casos con edad promedio de 57 años y relación hombre-mujer de 2:1; el 54% del lado derecho y 46% del izquierdo. El 61% en uréter y 39% en pelvis renal. la etapa clínica fue: 0a, 15.5%; I, 46%; II, 15.5%; III, 15.5%; y IV, 7.5%. El 84.5% de alto grado y 15.5% bajo grado. El 7.5% se manejaron con nefroureterectomía radical con rodete vesical laparoscópico, 23% con técnica laparoscópica mano asistida con rodete abierto, 69.5% con cirugía abierta. El 15.5% fue sometido a linfadenectomía. Al 31% se le administró quimioterapia adyuvante. El 15.5% presentaron afección vesical sincrónica. Discusión: los mismos resultados reportados en la literatura médica mundial: la incidencia, re-lación hombre:mujer, edad promedio y la sobrevida fueron similares en nuestra Institución. la principal localización fue en uréter. El 61.5% de los tumores fueron no invasores, y el 7.5% se presentó con enfermedad metastásica. Conclusiones: Debido a su baja incidencia y al bajo índice de reporte en la literatura médica, es importante tener una casuística precisa en cada centro hospitalario.

Experiencia de 12 años en el manejo del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 23

Introducción

El carcinoma urotelial corresponde al 90% de los tumores primarios del tracto urinario superior, siendo histológica-mente idénticos a los que se originan en la vejiga. El carci-noma epidermoide corresponde al 8%, y el adenocarcinoma es extremadamente raro.1

la cirugía es el único tratamiento curativo y la nefroure-terectomía radical con rodete vesical es el estándar en el manejo; se puede realizar un abordaje abierto, laparoscópi-co o mixto, con resultados oncológicos similares.2 Actual-mente, se recomienda en circunstancias especiales, la cirugía conservadora de nefronas (monorreno, función re-nal comprometida, lesiones bilaterales, nefropatía de los Balcanes, neoplasias de bajo grado), debiendo tener un se-guimiento más estrecho por el mayor índice de recurrencia (fig. 1).3

El valor de la linfadenectomía es para estadificación y pronóstico, indicándose sólo en tumores de alto grado y pT2-4, siendo necesario resecar mínimo ocho ganglios para tener probabilidad de tener ganglios positivos (pN+) en un 75%.4,5

la radioterapia adyuvante reduce el riesgo de falla local, pero no impacta en el desarrollo de enfermedad a distancia. la quimioterapia adyuvante mejora la sobrevida en pacien-tes con carcinoma urotelial invasivo y con pN+. El papel de la neoadyuvancia aún se encuentra en discusión.6

Suelen tener mayor agresividad en comparación con los tumores uroteliales de vejiga, presentándose 50% como tu-mores invasivos, y 20% con enfermedad metastásica.7

El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de la presentación, manejo y evolución de los casos de car-cinoma urotelial del tracto urinario superior, tratados en nuestra Institución en los últimos 12 años.

Material y método

Se revisaron expedientes clínicos de los pacientes con carci-noma urotelial del tracto urinario superior, atendidos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de México D.F., durante el periodo comprendido entre enero de 2001 a sep-tiembre de 2012. Se identificó en cada caso la localización del tumor, el estadio TNM (2010), el grado histológico, el manejo recibido, la asociación con cáncer de vejiga y los factores de riesgo presentes, así como la evolución poste-rior y sus recidivas.

Upper urinary tract urothelial carcinoma management at the Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez” spanning twelve years

AbstractBackground: urothelial carcinoma corresponds to 90% of upper urinary tract tumors, and they are histologically identical to bladder tumors. Objective: To review the management and progression of this carcinoma treated in our institu-tion over the last 12 years. Results: Thirteen cases were presented with a mean age of 57 years and a 2:1 man/woman ra-tio. 54% of the patients presented with the disease on the right side and 46% on the left; 61% of the cases were in the ureter and 39% in the renal pelvis. Clinical stage was: 0a, 15.5%; I, 46%; II, 15.5%; III, 15.5%; and IV, 7.5%. High grade tumor was reported in 84.5% of the cases and low grade in 15.5%. A total of 7.5% of the cases were managed through radical nephroureterectomy with laparoscopic bladder cuff, 23% through hand-assisted laparoscopy with open cuff, and 69.5% through open surgery, whereas 15.5% of the patients underwent lymphadenectomy, 31% had adjuvant chemotherapy, and 15.5% presented with synchronous bladder involvement. Discussion: Our results in relation to incidence, man/woman ratio, mean age, and survival were similar to those found in the international literature. The main site was the ureter. A total of 61.5% of the tumors were noninvasive and 7.5% presented with metastatic disease. Conclusions: Due to the low incidence of the disease and the low report rate in the literature, it is important to determine the precise number of cases in every hospital center.

KEYWORDSurothelial carcinoma, upper urinary tract, pelvis, ureter, radical nephroureterectomy, bladder cuff, lymphadenectomy, laparoscopic approach, Mexico.

Cirugía conservadora de nefronas

Absoluta Electiva

Monorrenos Tumores bilaterales

Función renal comprometida (↑Cr)

Bajo grado, tumores únicos, tumorespequeños, no

evidencia in�ltración a estructuras

adyacentes TAC

Figura 1 Indicaciones de cirugía conservadora de nefronas.

24 V. Osornio-Sánchez et al

Resultados

Se presentaron 13 casos (100%), con una media de edad de 57 años (rango 34-80); con una relación hombre-mujer de 2:1 (siendo ocho hombres y cinco mujeres). En el 54% (7/13) se presentó del lado derecho, y en el 46% (6/13) del lado izquierdo (tabla 1). El 61% (8/13) fueron tumores loca-lizados en el uréter, y el 39% (5/13) en la pelvis renal. la etapa clínica al momento de presentación fue: 0a, 15.5% (2/13); I, 46% (6/13); II, 15.5% (2/13); III, 15.5% (2/13); y IV, 7.5% (1/13), el cual tuvo metástasis al esqueleto axial (fig. 2). El 84.5% (11/13) se reportaron como tumores de alto grado, y 15.5% (2/13) de bajo grado. El 7.5% (1/13) se ma-nejaron con nefroureterectomía radical con rodete vesical laparoscópico; 23% (3/13) con nefroureterectomía radical laparoscópica mano asistida con Gelport® y rodete ve-sical abierto; el 69.5% (9/13) con nefroureterectomía radi-cal y rodete vesical abierto. Al 15.5% (2/13) se les realizó linfadenectomía. El 31% (4/13) se enviaron a quimioterapia adyuvante. un 15.5%, (2/13) se presentaron con afección vesical sincrónica, manejándose con resec- ción transuretral de vejiga (rTuV), en el reporte histopato-lógico ambos casos fueron tumores superficiales (fig. 3). Un paciente falleció en el posoperatorio inmediato, debido a tromboembolia pulmonar masiva. Durante el seguimiento, se presentaron dos decesos asociados a progresión de la en-fermedad, y el resto se encuentra con adecuado control oncológico.

Discusión

De la misma forma que se ha reportado en la literatura médica mundial, la incidencia, relación hombre:mujer, edad media de presentación y sobrevida fueron similares a nuestra Institución. los tumores uroteliales del tracto uri-nario superior constituyen el 5% al 7% de todos los tumores

uroteliales, presentándose un 4% en pelvis renal y 3% en uréter, sin embargo, en nuestra casuística la principal localización fue en uréter. El 61.5% de los tumores fueron no invasores, y sólo el 7.5% se presentó con enfermedad metas-tásica. El 15.5% de los pacientes se presentaron con afec-ción concomitante en vejiga, de forma similar a lo reportado en la literatura médica mundial.8

El manejo indicado para este tipo de tumores es de acuer-do al estadio clínico y a la localización del tumor. En esta-dios tempranos y con tumores pequeños, el manejo puede ser con cirugía de mínima invasión. El tratamiento quirúrgi-co radical es el que reporta mejores resultados y menor tasa de recidiva.9

El 69.5% de los pacientes se realizó tratamiento abierto puro, mientras que el 30.5% restante se manejó con aborda-je laparoscópico.

Conclusiones

Debido a su baja incidencia y bajo índice de reporte de se-ries de casos en la literatura médica, es importante tener una adecuada casuística de este tipo de tumores en cada centro hospitalario. Asimismo, la difusión de la cirugía de mínima invasión y su desarrollo técnico en cada uno de los hospitales-escuela favorecerá la formación de especialistas laparoscópicos, pudiendo brindar los beneficios de este tipo de cirugías a nuestros pacientes.



Financiamiento


Tabla 1 Características clínicas de los pacientes

# Edad (años) Género Etapa clínica Histología Tratamiento

1 34 Masculino III Alto grado Abierto

2 37 Femenino I Alto grado Abierto

3 43 Masculino III Alto grado Abierto

4 44 Masculino I Alto grado Abierto

5 56 Masculino II Bajo grado Mixto



8 65 Femenino I Alto grado Abierto

9 74 Masculino II Alto grado Abierto

10 79 Femenino 0a Alto grado Mixto

11 80 Femenino IV Alto grado Abierto

12 67 Masculino 0a Bajo grado laparoscópico

13 75 Femenino III Alto grado Mixto

Experiencia de 12 años en el manejo del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 25

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8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, upper Gu Tract Tumors 2012.

9. Guidelines uuT-uCC© European Association of urology 2012.

23%

15%

0a

8% 15%

0%

ETAPA CLINICA

39%

I II III IV

Figura 2 Porcentaje de acuerdo al estadio clínico.Figura 3 Estudio macro y microscópico de carcinoma urotelial del uréter.

Rev Mex Urol 2013;73(1):26-32




* Autor para correspondencia: Tarascos N° 3469, Interior 511, Fraccionamiento Monraz, C.P. 44670, Guadalajara, Jal., México. Teléfono: 38133011 y 38133012. Celular: (333) 190 02 91. Correo electrónico: [email protected]

CASO CLÍNICO

Agenesia de pene y vejiga en un varón neonato: reporte de un caso y revisión de la literatura

García-de León Gómez José Manuel,a,* Farías-Cortés Juan Diego,a Vanzzini-Guerrero Marco Antonio.b

a Servicio de Urología Pediátrica, Hospital de Pediatría Centro Médico de Occidente UMAE, IMSS. México D.F., México.b Especialidad de Urología, Hospital General Valentin Gómez Farías, ISSSTE. Guadalajara, Jal., México.

PALAbrAs CLAVe Afalia, agenesia vesical, ano imperforado, México.

resumen Las malformaciones urogenitales son las terceras más comunes, de todas las anomalías congénitas. La agenesia de vejiga es rara, con sólo 60 casos reportados, presentándose la afalia en uno de 30 millones de recién nacidos vivos. Anteriormente, asignaban a los pacientes con afalia al sexo femenino. Actualmente, algunos autores han desarrollado técnicas quirúrgicas para reconstruir el pene, con pobre respuesta funcional. Se deberán realizar estudios de imagen de la vía urinaria y determinar la malformación. El tratamiento es la derivación urinaria. La mortalidad que acompaña la agenesia vesical es muy alta, especialmente si el sitio de drenaje no es el periné y aumenta según la proximidad al esfínter anal. El objetivo del presente artículo es identificar la epidemiología e incidencia de la agenesia pe-neana y vesical por separado, la asociación entre ellas, en una revisión sistemática de los artícu-los publicados, así como clasificar el riesgo de mortalidad de estos casos.Se presenta a un paciente neonato masculino, ingresado al Servicio de Unidad de Terapia Inten-siva Neonatal (UTIN), con diagnóstico de síndrome dismórfico caracterizado por foramen oval permeable, conducto arterioso persistente, malformación renal bilateral, afalia, ano imperfo-rado y meato urinario perineal.

Agenesia de pene y vejiga en un varón neonato: reporte de un caso y revisión de la literatura 27

Introducción

El pene es un órgano extremadamente complejo, con un papel primordial en la función urinaria, sexual y psicológica del varón. La agenesia peneana o afalia es una entidad muy rara, que siempre involucra individuos con genotipo 46 XY, reportándose en uno de cada 30 millones de recién nacidos vivos.1,2 La agenesia vesical es aún más inusual, con sólo 60 casos reportados en la literatura médica disponible, siendo de éstos, sólo 19 viables para la vida. Aunque la mayoría de los reportes refieren que la agenesia vesical se presenta mayormente en mujeres (90%), en el presente caso se trata de un paciente del sexo masculino.3-5

Presentación de caso

Paciente neonato masculino, de dos días de nacimiento, que ingresa al Servicio de Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), referido de Unidad periférica, con diagnóstico de ambigüedad sexual y ano imperforado. A la revisión encon-tramos neonato obtenido por cesárea a las 38 semanas de gestación (SDG), peso de 2 720 g y talla de 48 cm, APGAR 9-9, Silverman Anderson 4-5, producto de primer gesta de madre de 28 años de edad, padre de 50 años de edad, am-bos sanos al interrogatorio. Embarazo controlado, con re-porte de oligohidramnios y malformaciones orgánicas múltiples indeterminadas desde la semana 15 de gestación, normoevolutivo hasta inicio de preeclampsia, por lo que se indica cesárea a las 38 SDG.

A la exploración física urogenital inicial del paciente, se observa síndrome dismórfico caracterizado por: ausencia peneana, ausencia de rafe escrotal, ano imperforado y mea-to urinario perineal (figs. 1 a 3).

A las pocas horas de ingreso inicia con taquipnea transi-toria del recién nacido, por lo que es trasladado a urgen-cias pediátricas, donde continúa con dificultad respiratoria, haciéndose necesaria la intubación orotraqueal para manejo con ventilación mecánica asistida, presentando

Agenesis of the penis and bladder in a male neonate: a case report and review of the literature

Abstract Urogenital malformations are the third most common congenital abnormalities. Bladder agenesis is rare, with only 60 reported cases, and aphallia presents in one out of every 30 million live births. In the past, patients born with aphallia were designated as female. Today, some authors have developed surgical techniques for penile reconstruction, but with a poor functional response. Imaging studies of the urinary tract should be carried out and the malfor-mation resolved. Treatment is urinary diversion. Bladder agenesis is associated with a very high mortality rate, especially if the perineum is not the drainage site, and it becomes higher in re-lation to anal sphincter proximity.The aim of this report was to separately identify the epidemiology and incidence of penile and bladder agenesis and determine their association with each other through a systematic review of published articles and to classify the mortality risk for those cases. The patient was a newborn male referred to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) diagnosed with dysmorphia characterized by patent foramen ovale, persistent ductus arteriosus, bilateral renal malformation, aphallia, imperforate anus, and perineal urinary meatus.

KeYWOrDsAphallia, bladder agenesis, imperforate anus, Mexico.

hipoventilación basal izquierda y soplo holosistólico estable. Se realizaron laboratorios los cuales reportaron Hb 14.7, Hto 41.6, plaquetas 147 000, leucocitos 26.76, TP 32, TPT 91, INR 2.6, glucosa 44, úrea 26, Cr 0.92, K 5.3 y Na 135. El Servicio de Cardiopediatría realizó un ecocardiograma, el cual reportó foramen oval permeable, persistencia del

Figura 1 Exploración física inicial: ausencia peneana.

28 J.M. García-de León Gómez et al

conducto arterioso sin repercusión hemodinámica, en vías de cierre con FEVI 70%. La radiografía simple de abdomen mostró dilatación importante de las asas del intestino del-gado y grueso, sin evidencia de aire distal.

Se realizó ultrasonido renal donde se observaron ambos riñones con aumento en la ecogenicidad en relación con la glándula hepática, formaciones quísticas múltiples en am-bas unidades renales, simples, anecoicas en su interior, circunferenciales y bien definidas, con medida del riñón derecho de 4.3 x 1.9 x 2.1 cm e izquierdo de 4.6 x 2.2 x 2.4 cm. Al rastreo en hueco pélvico no se visualizó la vejiga, cuerpos cavernosos, ni estructuras müllerianas (fig. 4). Se realizó tomografía abdominopélvica donde se reportó ectopia renal izquierda e imágenes quísticas múltiples en ambas siluetas renales, además de ausencia de vejiga y estructuras müllerianas en región pélvica (fig. 5).

En las siguientes nueve horas ingresó a quirófano en don-de bajo anestesia, se intentó canular el meato urinario peri-neal con catéter umbilical 3.5Fr, sin poder acceder, posteriormente con guía hidrofílica fina, sin éxito, aunque la diuresis persistía por dicho sitio. Cirugía Pediátrica reali-zó colostomía derivativa por diagnóstico de ano imperfora-do, sin complicaciones. Por parte de Urología Pediátrica se realizó revisión quirúrgica exhaustiva del hueco pélvico, en donde evidenciamos la ausencia de vejiga urinaria, con bol-sa peritoneal cerrada, sin estructuras en el espacio de Re-tzius, por lo que resultó imposible realizar derivación urinaria baja. No se realizó derivación alta por deterioro de las condiciones del paciente.

Se pasó en el posquirúrgico inmediato a la Sala de Cuida-dos Intensivos Neonatales, con empeoramiento de su estado por complicaciones cardíacas y síndrome de respuesta in-flamatoria sistémica, observando en un inicio disminución

de la uresis por Kg de 1.8 mL/Kg/h, para dos días después disminuir a 0.3 mL/Kg/h; con aumento importante de los azoados de 0.9 mg/dL de creatinina a su ingreso, hasta 3.3 mg/dL subsecuentemente, además agregándose neumonía intrahospitalaria, llevando al paciente a la muerte.

Desarrollo normal de la vejigaLa formación del tracto urinario inferior inicia a partir del desarrollo endodérmico de la cloaca, a partir de la quinta semana de gestación, de la cual se separa el septo urogeni-tal y el recto, por el tabique urorrectal.6-9 El seno urogenital da origen a la vejiga y la uretra interna, dentro de la pel-vis,10 derivado de tejido paraxial mesodérmico. Nuevos es-tudios proponen que el tracto urinario superior e inferior se unen cuando los ureteros atraviesan el trígono, a diferencia de teorías previas que postulan que los ureteros forman el trígono. Actualmente se cree que se forma por separado, primordialmente durante el desarrollo muscular de la veji-ga11 (fig. 6).

Desarrollo normal del peneComienza entre la quinta y séptima semana de gestación, al mismo tiempo comienza el desarrollo del escroto, a partir de tejido ectodérmico.12 El pene puede ser observado e in-cluso medido desde la semana 14 de gestación, por medio de ultrasonido prenatal.13 Así también, se puede llevar a cabo el seguimiento del descenso de las gónadas, las cuales pueden ser visibles desde la semana 25 de gestación y no antes.14

El tubérculo genital formará el pene, escroto y prepucio, uniendo los genitales externos con la uretra interna, dando

Figura 2 Exploración física inicial: ausencia de rafe escrotal. Figura 3 Exploración física inicial: ano imperforado y meato urinario perineal.


así importancia a la asociación de dichas estructuras en el desarrollo sexual y urinario. Se desarrollará a partir de cua-tro protuberancias formadas por las tres capas germinati-vas (ectodermo, mesodermo y endodermo), las dos primeras serán el pene y el prepucio, y las segundas formarán el es-croto y la uretra. Parte del tracto urinario inferior formado por la vejiga, pasará entonces a través del tubérculo geni-tal. El plato uretral tiene su origen en la capa endodérmica. La superficie del tubérculo está revestida por tejido ecto-dérmico, y el contenido de este, se encuentra formado por mesodermo.10

La uretra peneana no proviene de la uretra intrapélvica, parte embriológica de la vejiga, ésta será formada por te-jido de la capa germinal endodérmica, y se cree que es la estructura más importante en la formación del tubércu- lo genital, ya que formará su base. El desarrollo del falo cuenta con una fase temprana para su formación y una fase tardía para su crecimiento, ambas dependientes de andró-genos, así como una fase intermedia independiente de subyugo hormonal.10

Discusión

Las malformaciones urogenitales son las terceras más comu-nes de todas las anomalías, que podemos observar en el na-cimiento. Dentro de las más comunes encontramos la criptorquidia y las hipospadias, que se pueden observar has-ta en uno de cada 125 recién nacidos vivos.10 Como se men-cionó previamente en esta revisión, la agenesia de vejiga es extremadamente rara con sólo 60 casos reportados, consi-derándose la incidencia de afalia de uno en 30 millones de recién nacidos vivos, siendo motivo de revisión la asociación de ambas entidades.

Históricamente, se reasignaban todos los casos de agene-sia peneana al género femenino, aunque este tipo de pa-cientes tienden al comportamiento masculino en su desarrollo psicosocial y psicosexual, debido probablemente a la exposición perinatal y posnatal de andrógenos,3 por lo que el desarrollo de la identidad de género puede ser

modificada sólo mínimamente por la exposición a terapias hormonales. Existe controversia, ya que algunos autores consideran mejor opción realizar faloplastia,3 teniendo en cuenta que sólo resuelven de manera parcial el aspecto es-tético, ya que el pene no será completamente funcional, contra aquellos que consideran la afalia como género feme-nino por ausencia evidente del miembro15-16 y proponen rea-lizar orquiectomía bilateral, genitoplastía feminizante y sugieren la aplicación de hormonas femeninas, durante su desarrollo y dosis de mantenimiento. Si existiera obstruc-ción urinaria, la cirugía derivativa debe ser inmediata, de otra manera se puede esperar hasta uno o dos años.17 En otras series de estudio se considera que se debe esperar más tiempo para la genitoplastía, hasta la pubertad de ser posible, una vez resuelta la derivación urinaria, para hacer la asignación de sexo según las preferencias del pacien-te y el consentimiento de sus padres.18,19

La agenesia genital es muy rara con una clara predominancia masculina 12:1, aproximadamente, la cual se acompaña gene-ralmente de muchas otras anomalías genitourinarias (hasta en un 54%), gastrointestinales, cardíacas y vasculares, como por ejemplo, útero bicorne, ureteros retroilíacos, duplicación aór-tica, ectopia renal cruzada, malrrotación intestinal, duplica-ción colónica y agenesia renal, por mencionar sólo algunas descritas en la literatura médica4,8,18 (tablas 1 y 2).

Generalmente, ésta ocurre durante la semana cuarta a séptima semana de gestación, periodo de diferenciación de la cloaca y la unión de los conductos mesonéfricos,5 con dre-naje ectópico en las estructuras müllerianas como útero, vagina o vestíbulo; o recto, periné y uraco en los hombres.6 Esto explica por qué es más común que sobrevivan pacien-tes de sexo femenino, ya que existirá menor resistencia a la salida de la orina durante el desarrollo fetal.

Es un hallazgo común encontrar recién nacidos con agene-sia vesical, que cuenten con cierto grado de hipoplasia pul-monar, esto debido al oligohidramnios que acompaña a estos pacientes. Se cree que la agenesia vesical se debe a una fusión anormal del seno urogenital con el tabique urorrec-tal, probablemente aunado a deficiencia del mesodermo

Figura 4 A) y b) Ultrasonido donde no se visualizó la vejiga, cuerpos cavernosos, ni estructuras müllerianas.

A b


posesfinteriano en el periné, este tendrá un mejor pronósti-co de vida, con un 87% de pacientes sobrevivientes al nacimiento. Si desemboca a nivel preesfinteriano (por ejemplo, fístula prostatorrectal), el porcentaje de sobrevi-da será 28% solamente, y si no existe remanente uretral, todos, indudablemente, habrán muerto antes del nacimien-to.1 Entre más próximo se encuentre el meato al esfínter anal, se asociará a mayor mortalidad y malformaciones (tabla 3).

Para nuestro conocimiento este es uno de los pocos casos en la literatura médica mundial, que reporta afalia con agenesia vesical en un neonato masculino nacido vivo. A se-mejanza con el presentado por Kaefer M y Adams M,5 quienes reportaron el caso de un neonato a término con ausencia de falo, testes descendidos, así como prominencia de piel en periné, justo antes del recto, donde desemboca-ban los ureteros.5 Nuestro paciente presentaba las mismas malformaciones, agregándose ano imperforado al cuadro, por lo que creemos que el nuestro, es el primero reportado en la literatura con la tríada de afalia, agenesia vesical y ano imperforado (tabla 3).

Conclusión

La incidencia de la agenesia vesical y la afalia por sí solas es muy baja, y su correlación por lo tanto es mayormente rara. Existen otros múltiples tipos de malformaciones, que se pueden agregar a este grupo de padecimientos. La sobrevi-da depende de la función pulmonar y renal. Por lo descrito en publicaciones previas y lo observado en nuestra expe-riencia, proponemos la premisa de que en los casos de age-nesia vesical existe siempre, en mayor o menor grado, alteraciones en la formación del pene, pero no toda afalia conlleva alteraciones en la función o en el desarrollo de la

caudal.16 En pacientes sobrevivientes, el diagnóstico puede ser llevado a cabo por pielograma retrógrado, mediante los orificios ureterales ectópicos. El tratamiento tiene que lle-varse a cabo con la finalidad de preservar la función renal con una derivación urinaria, preferentemente continente, teniendo en mente desde un inicio la profilaxis antibiótica, así como el control metabólico electrolítico.6

La localización del desembocamiento de los ureteros va en relación con el pronóstico, de manera que si desemboca

Figura 5 Tomografía abdominopélvica donde se reportó ecto-pia renal izquierda e imágenes quísticas múltiples en ambas siluetas renales, además de ausencia de vejiga y estructuras müllerianas en región pélvica.

Figura 6 Desarrollo muscular de la vejiga.

A b

Ureter

Cresta interuretérica

Ureter

Orificio del ureter

Músculo de

la vejiga

Orificio del ureter

Músculo de bell


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vejiga. La prioridad en el manejo de estas alteraciones deberá ser el manejo de la hipoplasia pulmonar y sus con-secuencias, así como el mantenimiento de la función renal, dependiendo del estado general del paciente. La asignación sexual deberá posponerse hasta que el paciente se encuen-tre estable y los padres opten por una opción, después de haber sido debidamente asesorados por un equipo multidis-ciplinario.



Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

referencias

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Ureter

Tabla 1 Anomalías genitourinarias asociado a la agenesia del falo8

Agenesia renal Vejiga hipoplásica

Riñones hipoplásicos Fístula vesicocolónica

Riñones quísticos Agenesia de la próstata

HidronefrosisAgenesia de las vesículas seminales

Malrrotación renal Criptorquidia

Riñón pélvico Hidrocele

Riñón en herradura Hernia inguinal

Reflujo VU Valvas de uretra posterior

VU: vesicourinario.

Tabla 2 Anomalías no urinarias en la afalia8

Anencefalia Arteria umbilical unilateral

Ano imperforado Anomalías cromosómicas

Atresia anal Mosaicismos

MegacolonImplantación baja de pabellón auricular

Fístula traqueo-esofágica Pecho de pichón

Defectos de los septos ventriculares

Hemivértebras

Páncreas anular Mala alineación dentaria

Hepatomegalia Puente nasal deprimido

Malformación en pies Manos simiescas

Tabla 3 Porcentaje de sobrevida al nacimiento según inserción uretral

Posesfinteriano 87%

Preesfinteriano 28%

Sin remanente uretral 0%


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Rev Mex Urol 2013;73(1):33-36




* Autor para correspondencia: Departamento de Anatomía Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: [email protected]

CASO CLÍNICO

Tejido prostático ectópico en la vejiga urinaria

Guzmán-Cervantes Rodolfo,* Orlich-Castelán Claudio, Gutiérrez-Góngora Jaime.

Servicios de Patología y Urología, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.

PalabRas Clave Próstata, tejido ectópico, vejiga, Costa Rica.

Resumen Se presenta el caso de un hombre de 46 años de edad, con historia de ocho meses de infecciones urinarias bajas, en quien una cistoscopia mostró una masa nodular amarillenta pálida, de bordes lisos en el trígono de la vejiga, que se resecó transuretralmente, y en su examen histológico e inmunohistoquímico, reveló la presencia de tejido prostático ectópico.

ectopic prostate tissue in the urinary bladder

abstract The case of a 46-year-old man with a history of eight months of lower urinary infec-tions is reported herein. Cystoscopy showed a pale, yellowish, nodular mass with smooth edges in the bladder trigone that was transurethrally resected. The histologic and immunohistochemi-cal study reported ectopic prostate tissue.

KeYWORDsEctopic, prostate, bladder, Costa Rica.

34 R. Guzmán-Cervantes et al

Introducción

El hallazgo de tejido prostático ectópico en la vejiga es muy raro, se han reportado muy pocos caso en la literatura médica. El 85% de las veces, este tejido ectópico prostático se encuentra en la vejiga.1 Se han descrito dos principales hipótesis para su explicación: una embriológica y la otra, por metaplasia.2

Presentación del caso

Paciente masculino de 46 años de edad, que se presenta en agosto del 2011 a la Consulta Externa de Urología del Hospi-tal San Juan de Dios, Costa Rica, con historia de infecciones urinarias bajas de repetición, sin hematuria macroscópica. Un ultrasonido mostró una masa en el trígono vesical, cerca del orificio ureteral izquierdo. Una cistoscopia hizo evidente una masa polipoide no papilar en esa localización, la cual se resecó endoscópicamente.

En el examen histológico, se observó un urotelio mor-fológicamente normal que se encontraba levantado por un

nódulo de contornos bien definidos, presentes en su lámina propia, que correspondían a tejido prostático benigno de localización ectópica en la mucosa vesical (figs. 1 y 2). Se realizó un estudio histoquímico para identificar proteínas que normalmente se encuentran en el epitelio prostático, encontrándose la presencia de células basales con el uso de la citoqueratina de alto peso molecular (CAPM), también se vio la expresión del antígeno prostático específico (APE), todo lo que confirmó que se trataba de tejido prostático benigno.

Discusión

Se han reportado muy pocos casos de tejido prostático en localizaciones variadas genitourinarias y extragenitourina-rias como el bazo, pared intestinal, grasa pericólica, ano, vesícula seminal, uretra, uréter, testículo y región presacra, siendo la vejiga urinaria el sitio más frecuente.3,4 También se ha descrito su presencia en mujeres en el cuello uterino, vagina y ovario; y se han reportado al menos dos casos de adenocarcinoma prostático originado en tejido prostático ectópico, uno de ellos localizado en el domo vesical.5

Figura 1 a) Glándulas prostáticas en la lámina propia de la mucosa vesical. b) Mismo a mediano aumento, que muestra la presen-cia de cuerpos amiláceos.

a b

Tejido prostático ectópico en la vejiga urinaria 35

Los síntomas principales de presentación son la hematuria y la disuria, y a veces síntomas obstructivos e infecciones urinarias.

El urotelio y el epitelio prostático tienen en su citoes-queleto filamentos intermedios específicos denominados “citoqueratinas”, los cuales tienen tipos que se expresan de forma diversa en los distintos tipos de epitelios, que al ma-lignizarse suelen mantener su patrón de expresión de cito-queratinas.6,7

El anticuerpo denominado CAPM está dirigido contra va-rios antígenos de varias citoqueratinas presentes en las cé-lulas basales de los epitelios estratificados, como el de la próstata,7 por lo que la ausencia de su expresión es utiliza-da en el diagnóstico de adenocarcinomas prostáticos, debi-do a que carecen de células basales.6

La citoqueratina 7 (CK7) está presente, entre otros epite-lios, en el epitelio transicional (fig. 3A); su expresión ayuda en la distinción entre el carcinoma urotelial y el adenocar-cinoma prostático.8

El APE es un marcador presente tanto en el epitelio pros-tático benigno como en el adenocarcinoma prostático, y se

encuentra ausente en el urotelio y en el carcinoma de célu-las transicionales.8

En nuestro caso, se observó expresión del APE en las células luminales de las glándulas estudiadas (fig. 2B), y también se identificó en todas ellas, la presencia de célu-las basales con el uso de la CAPM (fig. 3B), lo que en con-junto confirmó que se trata de glándulas prostáticas benignas.

En el año 1967, Gutiérrez y Nesbit reportaron un caso en Ann Arbor, Michigan, y postularon las dos principales hipóte-sis para explicar la ectopia de tejido prostático en la vejiga urinaria: una embriológica y otra, por metaplasia.2 La pri-mera plantea que células progenitoras de la próstata se ubi-can en forma anómala en la vejiga; y la de origen de tipo metaplásico, se refiere al cambio del urotelio maduro hacia tejido prostático maduro.

En el caso que aquí reportamos, se comprobó no sólo la continuidad del urotelio de la mucosa vesical con las glándulas ectópicas de tipo prostático, acompañadas por un estroma correspondiente, sino que el epitelio de tipo prostático compartía la presencia de células de tipo

Figura 2 a) Tejido prostático con epitelio formado por una capa de células basales con citoplasma claro, y otra de células lumina-les con citoplasma eosinofílico. Cuerpo amiláceo en el lumen glandular. b) Expresión de antígeno prostático específico en las células luminales prostáticas.

a b

a.P.e.

36 R. Guzmán-Cervantes et al

urotelial y la expresión de la CK7, por lo que es posible un origen de tipo metaplásico.



Financiamiento


Referencias

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Figura 3 a) Expresión generalizada de citoqueratina 7 (CK7) en el urotelio superficial, y en forma parcial en las glándulas prostáti-cas (inmunoperoxidasa). b) Expresión de las citoqueratinas de alto peso molecular (CKAPM) en las células basales, de las glándulas basales de tipo prostático (inmunoperoxidasa).

a b

CKaPMCK7

Rev Mex Urol 2013;73(1):37-42




* Autor para correspondencia: Centro de Uretra México (CEU). Hospital Ángeles Mocel. Gelati N° 29, San Miguel Chapultepec, Consultorio 401-B, C.P. 11850, México D.F, México. Teléfonos: (01 55) 5277 6165. Correo electrónico: [email protected]

CASO CLÍNICO

Utilización de hidrocirugía con Versajet®, sistema VACTM y reconstrucción perineal temprana para el manejo de gangrena de Fournier

Ramírez-Pérez Erick Alejandro,a,* Achell-Nava Lucía,b López-Maguey Roberto,c Trujillo-Ortíz Luis.c

a Centro de Uretra México (CEU). México D.F., México.b Servicio de Dermatología y Cirugía de Piel, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México D.F., México.c Especialidad de Cirugía General, Hospital Ángeles Mocel. México D.F., México.

PALAbRAs CLAVE Gangrena de Fournier, reconstrucción perineal, Versajet®, VACTM, México.

Resumen La gangrena de Fournier se define como una infección fulminante y progresiva de la región perineal y/o genital. Su importancia radica en que existe una alta mortalidad (42%-84%). Actualmente, la literatura médica mundial describe el tratamiento mediante la utilización de antibióticos de amplio espectro y debridación extensa, seguida de múltiples lavados quirúrgicos y largos periodos de hospitalización, que implica un alto índice de morbimortalidad y alto impacto económico. Existen nuevas publicaciones que proponen la utilización de un sistema de cierre por vacío (VACTM), o el uso de debridación mediante hidrocirugía (Versajet®). En nuestra revisión de la literatura mundial, no existen publicaciones que describan la utilización de sistema VACTM concomitante con hidrodisección con Versajet®, para el manejo de la gangrena de Fournier.

Hydrosurgery with Versajet®, VAC™ system, and early perineal reconstruction for treatment of Fournier gangrene

Abstract Fournier gangrene is defined as a fulminating and progressive infection of the perineal and/or genital region. It is an important pathology due to its high mortality rate (42%-84%). The international literature describes current treatment as wide-spectrum antibiotic use and exten-sive debridement followed by multiple surgical washings and long periods of hospitalization that

KEYWORDsFournier gangrene, perineal reconstruction, Versajet®, VAC™, Mexico.

38 E.A. Ramírez-Pérez et al

Introducción

La gangrena de Fournier se define como una infección ful-minante y progresiva de la región perineal y/o genital. Su importancia radica en que existe una alta mortalidad (42%-84%). Actualmente, la literatura médica mundial describe el tratamiento mediante la utilización de antibióticos de amplio espectro y debridación extensa, seguida de múlti-ples lavados quirúrgicos y largos periodos de hospitaliza-ción, que implica un alto índice de morbimortalidad y alto impacto económico. Existen nuevas publicaciones que pro-ponen la utilización de un sistema de cierre por vacío (VACTM), o el uso de debridación mediante hidrocirugía (Ver-sajet®).

Presentación de caso

Paciente masculino de 82 años de edad, diabético, cardió-pata e hipertenso de 10 años de evolución, con mal control metabólico. Inició con cuadro de retención aguda de orina, ataque al estado general, fiebre no cuantificada, por lo que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, donde se colocó sonda de Foley, sin obtener flujo urinario. Inme-diatamente después, presentó uretrorragia importante ma-nejado con compresión perineal. Posteriormente fue valorado por nuestro Servicio, encontrando al paciente con un cuadro de retención aguda de orina y globo vesical, por lo que se realizó talla suprapúbica por punción percutánea guiada por ultrasonido. Se solicitó uretrografía retrógrada encontrando falsa vía uretral, con extravasación parcial de medio de contraste a nivel de uretra bulbar. Se manejó con antibioticoterapia de amplio espectro y estabilización me-tabólica por Medicina Interna. Fue egresado por mejoría siete días posteriores a este evento. Dieciséis días después, acude nuevamente al Servicio de Urgencias presentando mal estado general, fiebre, oliguria y estado confusional. A la exploración física se encontró al paciente con datos clíni-cos de respuesta inflamatoria sistémica, aumento importan-te del volumen del pene, escroto y región perineal con extensión a la cara interna y superior de ambos miembros pélvicos, así como eritema, hipertermia y dolor a la palpa-ción con crepitación (fig. 1). Se ingresó a Terapia Intensiva para manejo de estado de choque séptico, y estabilización hemodinámica y metabólica. Una vez estabilizado a las 48 horas, se decidió exploración quirúrgica inmediata, previa realización de ultrasonido escrotal y perineal, donde se re-portó presencia de gas en tejidos blandos adyacentes. Se realizó nueva uretrografía, encontrando fuga total de material de contraste a nivel de la uretra bulbar (fig. 2). Se realizó uretroscopia con colocación de catéter open-end para referir lumen uretral, como referencia para la realiza- ción de exploración quirúrgica formal, donde se evidenció

perforación por necrosis de la cara anterior de la uretra bul-bar (fig. 3).

Se realizó exploración quirúrgica mediante incisión peri-neal en Y invertida encontrando abundante tejido necroza-do, material puruleto cuantioso, así como perforación y necrosis de la cara ventral de la uretra bulbar que fue debri-dado de manera amplia, seguido de realización de colgajo perineal tipo Blandy hacia la porción proximal sana de ure-tra bulbar en el mismo tiempo quirúrgico, dejando resto de herida abierta cubierta con apósitos húmedos. Fue traslada-do a Unidad de Cuidados Intensivos para estabilización. A las 48 horas se realizó nueva exploración quirúrgica, realizando debridación selectiva con sistema Versajet® (fig. 4) y aplica-ción de sistema VACTM 125 mm/Hg continuo por tres días (fig. 5).

Al término de este plazo, se realizó nueva revisión quirúr-gica, encontrando los tejidos con adecuadas características que permitieron la reconstrucción perineal temprana y cie-rre en segunda intención con colgajos fasciocutáneos (fig. 6). Fue egresado a los 15 días, sin embargo, no se presenta-ron complicaciones o infección en herida quirúrgica, dándo-se seguimiento por Consulta Externa con reconstrucción perineal en condiciones adecuadas (fig. 7).

Discusión

La gangrena de Founier fue descrita por primera vez en 1764 por Baurienne.1 En 1883, Jean Alfred Fournier describió

involve a high rate of morbidity and mortality and a great economic impact. Recent reports propose the use of a vacuum-assisted closure (VAC™) system or hydrosurgery (Versajet®) for debridement. In our review of the international literature we found no reports on concomitant VAC™ system use with Versajet® hydrodissection for Fournier gangrene management.

Figura 1 Exploración física.

Utilización de hidrocirugía con Versajet®, sistema VACTM y reconstrucción perineal temprana para el manejo de gangrena de Fournier 39

la gangrena como una enfermedad idiopática de presenta-ción súbita y progresiva, en hombres jóvenes previamente sanos.2 La gangrena de Fournier es una fascitis necroti-zante rara, de la región genital perineal y perianal. Se ca-racteriza por una endarteritis obliterante y trombosis de las arterias subcutáneas, que resultan en una gangrena del tejido subcutáneo y de la piel. El tejido dañado puede extenderse al pene, pared abdominal anterior, región glútea e inguinal.3,4 La gangrena de Fournier usualmente comienza con dolor en la región perineal o perianal, que usualmente no se correlaciona con los hallazgos clínicos, como son el edema y prurito en el área afectada. Esta en-fermedad no sólo se limita en adultos jóvenes, ni es exclu-sivo de los hombres.

En la mayoría de los casos tiene una etiología polimicro-biana, acompañada de sinergismo e infección necrotizante de la fascia subcutánea perineal y genitales masculinos, ya sea de la piel de la uretra y/o recto. Los microorganismos más comúnmente encontrados son Escherichia coli, Bacte-roides, Staphylococcus, Proteus, Streptococcus, Pseudo-monas y Enterococcus.5-7 Los pacientes presentan fiebre, malestar general, dolor abdominal no definido y síntomas inespecíficos de infección, sin síntomas específicos de la re-gión perineal. Dependiendo del grado de progresión, la piel se puede encontrar normal, eritematosa o turgente en apa-riencia, e incluso se puede encontrar evidencia de equimo-sis, crepitación o gangrena.6-8

Dentro de los factores predisponentes se ha asociado la edad mayor a 50 años, obesidad, diabetes mellitus, enfer-medad vascular periférica, trauma local, estenosis uretral y enfermedad perianal.9 El consenso internacional para el ma-nejo de la gangrena de Fournier, indica que el abordaje debe de ser agresivo mediante una debridación y excisión quirúrgica amplia de todo el tejido afectado; y un manejo multidisciplinario por parte de la Unidad de Cuidados Inten-sivos, de acuerdo a las guías establecidas para el manejo de la sepsis.10

Independientemente de las mejoras en el diagnóstico y tratamiento, el índice de mortalidad varía de un 20% al 43% en series contemporáneas.11-13 En la actualidad, el manejo de la gangrena de Fournier ha evolucionado, aunque la primicia continua siendo el abordaje temprano y agresivo. Se han desarrollado nuevas modalidades de tratamientos enfocados a disminuir la morbimortalidad, tiempos de es-tancia hospitalaria y los costos generados. La utilización de terapia con oxígeno hiperbárico es recomendado.14

El conocimiento y la evolución de los conceptos en el manejo de las heridas, así como la generación de nuevos antibióticos y medicamentos para el manejo de las infeccio-nes graves y sepsis, han revolucionado el manejo de las mis-mas, se han creado nuevas tecnologías y herramientas que generan menor daño tisular durante los procedimientos de debridación quirúrgica considerados selectivos y de mínima invasión mediante la utilización de hidrocirugía (sistema Versajet®),15 así como un nuevo sistema para el manejo de heridas mediante la utilización de presión negativa lla-mada VACTM (Vacuum Assisted Closure).

Durante la revisión que realizamos en la literatura médica mundial, no existen publicaciones aún que usen de manera conjunta la utilización de hidrocirugía y sistema VACTM, para el manejo de los pacientes con gangrena de Fournier. Es por este motivo, que decidimos reportar los resultados obtenidos mediante la combinación de estas dos terapias en este paciente en particular.

A continuación explicamos el funcionamiento y prin-cipios de cada sistema, que consideramos herramientas complementarias y una alternativa más para el manejo de la gangrena de Fournier. Así como sistemas que aceleran el proceso de cicatrización y remodelación tisular de manera significativa, como lo es el sistema VACTM (Vacuum Assisted Closure, Kinetic Concepts Inc., San Antonio Texas).

sistema de cierre asistido por vacío (VACTM)

En 1995, el cierre de heridas con presión negativa fue intro-ducido por Morykwas y colaboradores. Con la finalidad de

Figura 2 Uretrografía.

Figura 3 Uretroscopia con colocación de catéter open-end.


acelerar el proceso de cicatrización de segunda intención,16 el sistema VACTM consiste en un apósito de esponja de éter, una cubierta oclusiva, un recipiente y una bomba para apli-cación en heridas abiertas.17 Los poros con los que cuenta la esponja son de 400 a 600 um, que favorecen el crecimiento tisular.18 Cuenta con un tubo de evacuación fenestrado, no colapsable que se encuentra incrustado en la esponja y sale de la zona de la herida paralela a la piel. La esponja puede ser modificada y cortada, para que se ajuste al tamaño exacto de la herida. La herida y la esponja se cubren con una película adhesiva transparente, misma que debe de ex-tenderse de 3 a 5 cm sobre la piel sana adyacente, creando un sistema cerrado controlado sobre la herida. El tubo de evacuación que emerge de la esponja se conecta a un tubo colector, donde los fluidos son recolectados. Se conecta el sistema de vacío creando presión negativa subatmosférica

de manera continua. La naturaleza porosa de la espoja ase-gura que la presión negativa es igual en toda la superficie de la herida, que está cubierta. La presión negativa que se aplica puede ser intermitente o continua. En la mayoría de las heridas se aplica de manera continua a 125 mm/Hg, y opcionalmente, se pueden usar incrementos de 25 mm/Hg por intervalos de 15 minutos. Estos aumentos han demostra-do un incremento en el porcentaje de granulación de 103% + 35%, mayor eliminación de bacterias en heridas previamen-te infectadas y disminución de la necrosis en los colgajos hasta en un 41%.17

Existen varios factores que promueven y aceleran el proceso de granulación en heridas crónicas con este siste-ma:

1. La eliminación del exceso de fluidos que se genera en heridas crónicas, disminuye la producción despro-porcionada de promotores de la inflamación,19 así como metaloproteinasas.20

2. También se condiciona un incremento en la vascula-ridad de los tejidos sometidos a VACTM; estudios re-cientes han puesto en evidencia que el estrés mecánico puede estimular el crecimiento celular,21 así como la neoformación vascular, proliferación y migración de fibroblastos, que promueven el inicio de la epitelización con respecto a la disminución de la colonización bacteriana e infección. Se ha visto que la cuantificación de bacterias y leucocitos, inicia su decremento de tres a cuatro días después de inicio de la terapia VACTM.22 La extracción de fluidos del tercer espacio en el tejido sano adyacente a la heri-da aumenta el flujo capilar, incrementando así la li-beración de oxígeno en el sitio de la herida. También se ejerce cierta aproximación mecánica de los bor-des de la herida, disminuyendo el área de tejido

Figura 4 Nueva exploración quirúrgica, realizando debri-dación selectiva con sistema Versajet®.

Figura 5 Sistema VACTM.

Utilización de hidrocirugía con Versajet®, sistema VACTM y reconstrucción perineal temprana para el manejo de gangrena de Fournier 41

continuos de la esponja, por lo tanto es bien tolerado por los pacientes sin necesidad de utilización de múltiples analgésicos, menos eventos quirúrgicos de debridación y por subsecuente, menos procedimientos anestésicos, esto favorece una rápida cicatrización y recuperación tisular.24 Los efectos adversos generados por este sistema son poco comunes (dolor al inicio de la aplicación de la presión ne-gativa, sangrado, reacción alérgica a la película que cubre la herida, escoriación de piel sana cuando no se coloca adecuadamente el sistema, y necrosis de la piel en la mi-noría de los casos). También ha demostrado grandes venta-jas en relación a costo-beneficio, ya que se reduce la utilización de apósitos especiales, material de curación, tiempos quirúrgicos, así como reducción significativa en el tiempo de recuperación y tiempo de estancia hospitalaria.28

Versajet®

La introducción de la hidrocirugía en el armamento quirúr-gico tiene como objetivo principal, revolucionar el manejo de las heridas y la debridación quirúrgica. El sistema Versa-jet®, consta de una consola de energía reutilizable con pe-dal de activación, una pieza de mano desechable (15º/14 mm, 45º/14mm, 45º/8mm), un tubo de montaje en conjun-to con solución salina estéril y un recipiente con nivel de residuos, para aprovechar al máximo su eficacia. Utiliza un mecanismo de compresión de agua que genera un chorro muy fino de alta presión, a través de una pieza manual que debrida, irriga y remueve tejido necrótico simultánea-mente. Este sistema de hidrocirugía es una herramienta

expuesto, y favoreciendo la formación de una capa de colágeno, que le da soporte a las células epitelia-les y promueve la migración de fibroblastos.

Es importante recalcar que la terapia VACTM debe de ser utilizada únicamente como un adyuvante en el manejo de las heridas, ya que de ninguna manera va a sustituir a un procedimiento quirúrgico formal. Es prioridad realizar una debridación quirúrgica adecuada, antes de utilizar este tipo de terapia, ya que de lo contrario el dejar tejido necró-tico en la herida, va a exacerbar la respuesta inflamatoria y será fuente de crecimiento bacteriano. La utilización de este sistema requiere de experiencia, entrenamiento del grupo médico y enfermería, ya que requiere de ciertos cui-dados para el manejo de presiones, recambios de apósitos, verificación de funcionalidad mecánica del sistema y tiem-po, que requiere cada paciente y cada herida en particular.

Su utilización y experiencia en el paciente urológico es aún limitada, existen muy escasas publicaciones de su uso en el paciente con gangrena de Fournier,23-27 la superficie externa genitourinaria hace aún más difícil la recuperación de las heridas, ya que existe exposición a orina y proximi-dad con el tracto gastrointestinal, así como actividad exo-crina local importante. Las heridas de los genitales externos y el periné son dolorosas por su gran inervación sensitiva, esto hace difícil el cambio constante de apósitos y curaciones. El sistema VACTM nos ofrece esta gran ventaja, ya que aísla la herida de condiciones locales adversas como las ya mencionadas, y no es necesario realizar cambios

Figura 6 Nueva revisión quirúrgica, encontrando los tejidos con adecuadas características.

Figura 7 Seguimiento por Consulta Externa con reconstruc-ción perineal en condiciones adecuadas.


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selectiva, segura e innovadora, que permite tener un mejor control reduciendo los daños colaterales a la neurovascu-latura y tejido sano adyacente a la herida, disminuyendo también el sangrado y el dolor local. Sus aplicaciones van desde el desbridamiento de heridas traumáticas y no trau-máticas (agudas y crónicas), lavado de heridas, debridación de quemaduras de diferente grado, preparación de una cama vascular para aplicación de injertos libres y colgajos a infecciones complejas, como la fascitis necrotizante.29,30

Conclusión

Actualmente, no existe un consenso ideal de cómo deben de ser manejados estos pacientes, sin embargo, el tratamiento quirúrgico para la gangrena de Fournier, debe direccionarse hacia la preservación de la vida y la función. La utilización de nuevos recursos tecnológicos modifica la evolución clíni-ca de los pacientes, de manera muy favorable. La utiliza-ción de hidrocirugía con Versajet® en combinación con VACTM son un recurso más para el manejo de estos pacientes, que favorecen una pronta recuperación del paciente y la posibi-lidad de realizar una reconstrucción de segunda intención de manera temprana, con resultados favorables como se de-mostró en este caso en particular.



Financiamiento


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Rev Mex Urol 2013;73(1):43-45




* Autor para correspondencia: Venustiano Carranza N° 220 Centro, C.P. 86000, Villahermosa, Tab., México. Teléfono y Fax: (01 993) 3124665. Correos electrónicos: [email protected], [email protected]

CASO CLÍNICO

Leiomioma de vejiga

De Silva-Gutiérrez Alfonso,a,* Martínez-Méndez María Esther,b González-Romo Marco Aurelio,c Nava-Jácome Óscar,a Castillo-Zurita Óscar,a Morales-Díaz Joaquín,a Moreno-García Miguel.c

a Servicio de Urología, Hospital de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”, SS. Villahermosa, Tab., México.b Servicio de Imagenología, Hospital de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”, SS. Villahermosa, Tab., México.c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”, SS. Villahermosa, Tab., México.

PALAbRAS CLAvE Leiomioma, vejiga, cistectomía parcial, reimplante ureteral, México.

Resumen Los leiomiomas vesicales son tumores de origen mesenquimal, con una baja incidencia en la población en general, y correspondiendo a menos del 1% de todos los tumores vesicales. Dependiendo de su tamaño, localización y tipo de crecimiento pueden cursar asintomáticos o generar síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y hematuria. Presentamos el caso de una paciente de 54 años edad con STUI, hematuria y dolor lumbar, la cual fue tratada previamente por infecciones urinarias de repetición, los estudios de imagen demostraron una tumoración intravesical y ureterohidronefrosis izquierda secundaria a compresión perimeatal. Se practica cistectomía parcial y reimplante ureteral, teniendo una evolución satisfactoria. Realizamos una revisión de la literatura en relación a dicha patología.

bladder leiomyoma

Abstract Bladder leiomyomas are tumors that arise in the mesenchyme. They have a low inci-dence in the general population, corresponding to less than 1% of all bladder tumors. Depending on their size, location, and type of growth, they can be asymptomatic or cause lower urinary tract symptoms (LUTS) and hematuria. We present herein the case of a 54-year-old woman with LUTS, hematuria, and lumbar pain, who was previously treated for recurrent urinary infections. Imaging studies showed an intravesical tumor and left ureterohydronephrosis secondary to peri-meatal compression. Partial cystectomy and ureteral reimplant were carried out and the pa-tient had satisfactory progression.

KEYWORDSBladder leiomyoma, partial cystectomy, ureteral reimplant, Mexico.

44 A. De Silva-Gutiérrez et al

Introducción

El leiomioma vesical es un tumor benigno de origen mesen-quimatoso, extremadamente raro. Su incidencia representa menos del 1% de todas las neoplasia vesicales,1 siendo más frecuente su presentación en mujeres, con una proporción de 5:2 en relación a los hombres.2 La mayoría de los casos son diagnosticados de manera casual, tras el estudio his-topatológico de las muestras remitidas, producto de una resección transuretral (RTU) con diagnóstico inicial de un probable carcinoma vesical. Sin embargo, las lesiones de gran tamaño pu-dieran orientarnos al diagnóstico por las características morfológicas de la lesión. Presentamos el ca-so de un leiomioma de gran tamaño, el cual fue tratado con cistectomía parcial y reimplante uretral con evolución satis-factoria.


Paciente femenina de 54 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial controlada, la cual acudió a con-sulta por presentar síntomas de tracto urinario inferior (STUI) caracterizados por ardor, urgencia miccional, sensa-ción de vaciamiento vesical incompleto y polaquiuria, a lo que se suman dos episodios de hematuria macroscópica y la presencia de dolor de tipo gravitativo en fosa renal iz-quierda; todo esto, con un año de evolución, siendo mane-jada por facultativo presumiblemente como infección urinaria.

A su llegada al Servicio, se le practicó ultrasonido (US) de vías urinarias, el cual demostró la presencia de una tumora-ción sólida en piso y cara lateral izquierda de vejiga, que

involucraba aparentemente el meato ureteral causando ureterohidronefrosis izquierda (fig. 1). Se le realiza urotomografía (Uro TAC) encontrando una lesión sólida bien delimitada, dependiente de vejiga, de 9 x 8 x 7 cm, sin aparente involucro extravesical y sin evidencia de linfade-nopatía pélvica (fig. 2). La cistoscopia mostró una lesión que ocupaba el 50% de la vejiga en su lado izquierdo difícil de delimitar, recubierta de urotelio, aparentemente sin altera-ciones; se toma biopsia de la misma reportando, simple-mente urotelio con reacción inflamatoria. Dado el volumen tumoral se le realiza cistectomía parcial con reimplante ureteral, sin eventualidades. El reporte histopatológico con-firmó un leiomioma intramural de vejiga (figs. 3 y 4). La evolución posoperatoria fue satisfactoria.

Discusión

El leimioma, tumor benigno que deriva en la fibra muscular lisa, puede aparecer a cualquier nivel del tracto urinario, siendo el riñón y la vejiga las localizaciones más frecuen-tes.3 De las neoplasias no epiteliales es el más frecuente, seguido del hemangioma.4

Pueden ser asintomáticos y cuando presentan síntomas son inespecíficos, refiriéndose generalmente la presencia de síndrome urinario irritativo bajo y hematuria.5,6 En nuestro caso, dichos síntomas estuvieron presente y dado el volu-men y localización de la tumoración, se suma la presencia de obstrucción ureteral causando hidronefrosis y dolor renal secundario.

En relación a su diagnóstico, el US vesical es el estudio de imagen que con mayor frecuencia detecta dichos tumores, como acontece con otro tipo de neoplasias intravesicales,7 siendo de pequeño volumen en la mayoría de los casos al momento de su diagnóstico. La cistoscopia deja de mani-fiesto la presencia de una tumoración de base sésil, no arbo-rescente y que protruye hacia la luz de la vejiga.

Su localización más frecuente es el área del trígono, pero pueden encontrarse en cualquier segmento de la vejiga,4 en relación a su origen o desarrollo dentro de la pared vesical

Figura 1 US vías urinarias: ureterohidronefrosis y masa tumor-al intravesical.

Figura 2 Uro TAC demuestra tumoración dependiente de ve-jiga, sin linfadenopatía.

Leiomioma de vejiga 45

estos pueden ser extramurales, intramurales y submucosos, siendo estos últimos los más frecuentes, representando el 50% de los casos reportados.1,8,9

Las teorías etiopatogénicas son muy diversas, tratándose de explicar su origen por un factor inflamatorio, una meta-plasia perivascular, un componente de hiperestimulación hormonal, y finalmente, como una posible degeneración de remanentes de los conductos de Wolf o Müllerianos.10,11

Las lesiones pequeñas habitualmente se tratan con la RTU,12 las cuales suelen confundirse con carcinomas vesi-cales, siendo el estudio histopatológico el que demuestra la naturaleza de esta lesión benigna y la presencia de fibras musculares lisas; los estudios de inmunohistoquímica con marcadores para actina, desmina y CD34 son positivos, y generalmente no presentan mitosis. En los casos de grandes masas vesicales estos pueden tratarse con enucleación, o en los casos de tumores intramurales por medio de la cistec-tomía parcial,1,13,14 como en nuestro caso. Su pronóstico es favorable, y generalmente son lesiones únicas.

Dada la poca incidencia de reportes de este tipo de tu-mores, exponemos el presente caso, considerando que es importante tener en mente dicha patología dentro de los diagnósticos diferenciales de las neoplasias vesicales.



Financiamiento


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Figura 3 Haces musculares bien organizados con entrecru-zamiento de fibras correspondientes a un leiomioma (Hematox-ilina & eosina, 40X).

Figura 4 Fibras de tejido muscular liso, núcleos hipercromáti-cos sin evidencia de mitosis (Hematoxilina & eosina, 100X).

Rev Mex Urol 2013;73(1):46-49




* Autor para correspondencia: Hospital Juárez de México. Av. IPN N° 5115, Colonia Magdalena de las Salinas, Delegación Gustavo A. Made-ro, C.P. 07370, México D.F., México.

CASO CLÍNICO

Leiomiosarcoma primario de pene

Centeno-Flores Marianela,a,* García-Rodríguez Francisco,a Gil Rebeca,b Padrón-Rivera Luis Héctor.a

a Servicio de Oncología, Hospital Juárez de México. México D.F., México.b Departamento de Radioterapia, Hospital Juárez de México. México D.F., México.

PaLabRas CLave Leiomiosarcoma, pene, sarcoma, México.

Resumen El leiomiosarcoma primario del pene es un tumor extremadamente raro, existen sólo 46 casos reportados en la literatura médica mundial. Nosotros presentamos el caso de un paciente masculino de 36 años de edad, con un tumor en la base del pene, el estudio histopatológico muestra células fusocelulares compatible con “leiomiosarcoma primario de pene”. Agregamos un caso a la literatura médica, y hacemos una breve revisión del mismo.

Primary leiomyosarcoma of the penis

abstract Primary leiomyosarcoma of the penis is an extremely rare tumor. There are only 46 cases reported in the international medical literature. We present herein the case of a 36-year-old man with a tumor at the base of the penis. The histopathologic study showed fusiform cells consistent with “primary leiomyosarcoma of the penis”. We are adding a case to the medical literature and also providing a brief literature review.

KeYWORDsLeiomyosarcoma, penis, sarcoma, Mexico.

Leiomiosarcoma primario de pene 47

Introducción

El leiomiosarcoma primario del pene es un tumor extrema-damente raro, hay sólo 46 casos reportados en la literatura médica mundial. Este tipo de tumor maligno tiene una inci-dencia muy baja y varía demográficamente, con una tasa de 0.1 a 0.9/100 000 hombres, en los países desarrollados como Estados Unidos y Europa, hasta 19/100 000 hombres. En paí-ses pobres de África y Sudamérica, tiene una incidencia del 10% de las neoplasias malignas del hombre.1-3

El rango de edad es muy variable y va de los seis y 80 años,4,5 sólo se han descrito tres casos en menores de edad, la mayoría se presente entre la tercera y quinta década de la vida. El cuadro clínico puede ser asintomático y su tratamiento es quirúrgico, desde escisión de la lesión hasta penectomía parcial o total. Tiene pobre respuesta a la qui-mioterapia y radioterapia.


Paciente de 36 años de edad, que acude por presentar nó-dulo subcutáneo en la base del pene de 19 meses de evolu-ción, asociado a dolor ocasional. Al examen físico se encuentra tumor en la base del pene de 5.5 x 4 x 3.5 cm de diámetro, móvil, no adherida a planos profundos, de bordes lisos, regulares, no adenopatías inguinales, resto del exa-men físico sin alteraciones. Con exámenes de laboratorio de rutina dentro de rangos normales. Radiografía de tórax sin evidencia de enfermedad metastásica. Se le realizó ultraso-nido (US) de pene que reportó: aumento de volumen de la base y pared lateral derecha del pene, tres imágenes mal definidas con forma ovoide y contornos lobulados, heterogé-neas, de predominio hipoecoico, no hay interfase entre ellas, la mayor mide 40 x 28 x 30 mm aproximadamente, y volumen de 18cc; adyacente a ella, otras con las mismas características de 28 x 16 x 22 mm. Al Doppler hay aumento de la vascularidad, parecen depender del cuerpo cavernoso derecho; a nivel de la base se encuentra engrosamiento de la parte más interna del cuerpo cavernoso izquierdo, su-giriendo extensión a esta zona; testículo de forma y tamaño normal.

La biopsia reportó: sarcoma fusocelular de alto grado, concluyente de “leiomiosarcoma primario de pene”. El manejo del paciente fue el siguiente: inicialmente, se llevó a cirugía sometiéndose a resección local amplia obtenién-dose márgenes negativos, por su localización superficial, a 1 mm del lecho, se decide realizar cirugía conservadora; sien-do la cirugía, el estándar de tratamiento para los pacientes con sarcomas de pene. En pacientes con leiomiosarcoma de pene no hay un estándar de manejo, pues todos están en base a la experiencia de los casos reportados a nivel mun-dial. No existen protocolos de manejo en relación a la adyu-vancia y sus beneficios. En nuestro caso, se decide dar radioterapia adyuvante, por encontrarse a 1 mm del lecho quirúrgico.

Descripción macroscópicaNódulo de tejido parcialmente cubierto por un huso de piel, de forma ovoide, irregular, consistencia media y mide 5.5 x 4 x 3.5 cm. Al corte, se observa superficie sólida por tejido de aspecto neoplásico, nodular, color rosado pálido.

Descripción microscópicaTejido neoplásico constituido por células fusiformes dis-puestas en haces irregulares, con zonas de necrosis tumo-ral (fig. 1). Las células tienen citoplasma pálido, en moderada cantidad, con aspecto fibrilar, los núcleos son alargados con extremos romos, hipercromatismo y nucléo-lo aparente; se observan hasta 20 figuras mitóticas por 10 campos de 40x, en algunos campos hay marcado pleomor-fismo (fig. 2).

Diagnóstico: Sarcoma fusocelular de alto grado con necro-sis tumoral del 30%. Inmunomarcación: Citoqueratina E 1/3 y desmina negativo en células neoplásicas, actina músculo liso y vimentina positivo en células neoplásicas (figs. 3 y 4). Con los resultados de inmunomarcación, el diagnóstico de-finitivo es “leiomiosarcoma primario de pene”.

Discusión

La incidencia de la neoplasia maligna del pene es muy baja, varía demográficamente de 0.1 a 0.9/100 000 hombres; en los países desarrollados como E.E.U.U. y Europa, hasta

Figura 1 Células fusiformes.

Figura 2 Pleomorfismo nuclear y mitosis atípica.

48 M. Centeno-Flores et al

19/100 000 hombres; en países pobres de África y Sudaméri-ca, presentan una incidencia del 10% de las neoplasias ma-lignas del hombre.1 Sin embargo, los tumores de origen mesenquimal son extremadamente raros, constituyen me-nos del 5% de todas las neoplasias malignas del pene.1 La mayoría de los tumores de pene de origen epidermoide y mesenquimal son excepcionales, con solo pocos casos re-portados en la literatura médica mundial. Desde 1930 hasta 2006, sólo habían sido reportados 46 casos en la literatura médica mundial.1,2 Dehner y Smith realizaron esta revisión de sarcomas primarios de pene, y encontraron que el leio-miosarcoma representó el 13.5% de todos los sarcomas de pene en su revisión.2 El primer caso fue reportado en 1930 por Levi;3 Kreiberg y Meller Mc Kenzie y colaboradores los clasificaron en superficiales y profundos; posteriormente Pratt y Ross los clasificaron en superficiales, profundos y del prepucio.4 La profundidad es de importancia pronósti- ca para el paciente. Hasta ahora sólo se habían reportado 20 casos de localización profunda, y 26 casos en general. Por los pocos casos reportados en la literatura médica, la modalidad de tratamiento aún no se han establecido, pero varía desde cirugía local, resecciones amplias, adyuvancia con radioterapia o quimioterapia.

El rango de edad es muy variable entre los seis y 80 años,4,5 sólo se han descrito tres casos en menores de edad, la mayoría se presenta entre la tercera y quinta década de la vida.6 El cuadro clínico es indolente, se puede presen-tar como un nódulo en la mayoría de los casos, dependiendo de la localización, si son superficiales o profundos. Los su-perficiales se originan de las fibras musculares lisas del dar-tos, por lo general, se localizan en la parte distal del pene. Los del prepucio son de crecimiento lento y bajo potencial metastásico, se presentan en edades tempranas. Los pro-fundos y del prepucio se originan en el músculo liso del glan-de de la dermis del prepucio o del cuerpo esponjoso, que se sitúan en torno a los canales vasculares y en el espacio in-tersticial, formando nódulos subcutáneos que crecen lenta-mente, son proximales, se presentan a edad más avanzada, tiende a dar metástasis tempranas o invadir la uretra.5-7

Los diagnósticos diferenciales de los tumores malignos fu-socelulares son carcinomas fusocelulares, fibrosarcoma y

sarcomas neurogénicos. El más común de los diagnósticos diferenciales es el sarcoma de Kaposi: PAS positivo, infiltra-do linfoplasmocitario prominente, inmunorreactividad para CD31-CD34 y desmina negativo. El histiocitoma es raro en el pene, muestra actividad negativa para desmina y actina. El leiomiosarcoma se distingue del carcinoma sarcomatoide de pene, por carecer de atipia celular en la superficie del epitelio y ausencia de inmunorreactividad para la querati-na. Los estudios de inmunohistoquímica son de mucha utili-dad para establecer el diagnóstico.8-14

Se ha descrito que los leiomiosarcomas tienen más ten-dencia a recurrir, y los de localización profunda presentan mayor potencial de metástasis. La enfermedad ganglionar es muy rara, por lo que no se recomienda la linfadenec-tomía,15 y en caso que se presente tiene alto índice de en-fermedad a distancia, principalmente pulmón. Otros sitios de metástasis son hígado y cerebro. Las recurrencias se tratan con reexcisión o amputación,6 y puede ir acompaña-das de adyuvancia con quimioterapia o radioterapia.

El tratamiento estará en dependencia de la localización, siendo el de elección la cirugía,16 sin embargo se han uti-lizado la radioterapia y la quimioterapia como adyuvantes. Los superficiales se tratan con escisión local, con márge- nes libres de lesión; los profundos con amputación parcial o total en lesiones distales, y penectomía radical en lesiones proximales.16 Sin embargo, los pacientes con lesiones pro-fundas tienen mayor tendencia a recurrir y desarrollar en-fermedad metastásica, ganglionar o a distancia, por lo que en este caso se recomienda la penectomía radical. La ra-dioterapia en sarcomas de pene no ha demostrado mejoría en la sobrevida, por los pocos en casos no se han realizado estudios clínicos donde se demuestre la utilidad de la ra-dioterapia en leiomiosarcoma de pene. La braquiterapia se está utilizando en lesiones superficiales, pero sus resultados aún no se han descrito.17 Quimioterapias con antraciclinas y etopósido han demostrado pocos resultados, sin embargo éstas dos últimas modalidades, se utilizan en casos de pacientes que no pueden ser llevados a cirugía de forma paliativa.18 Debido a la alta incidencia de recurrencia con escisión local, la radioterapia y la quimioterapia adyuvantes se recomiendan en estos casos, a pesar que no han demos-trado aumento en la sobrevida global.19,20

Figura 3 Vimentina positiva en células neoplásicas. Figura 4 Inmunohistoquímica positiva para actina músculo liso.

Leiomiosarcoma primario de pene 49

Nuestro caso se llevó a resección local amplia con már-genes libres de tumor, sin embargo positivo a 1 mm del lecho quirúrgico, por lo que se complementó con radiotera-pia externa superficial de 110Kv (6 400cGy) a un mes poste-rior a la cirugía, esto se ha traducido en un sobrevida libre de enfermedad a 38 meses de seguimiento, y aún continua en vigilancia sin datos de enfermedad.

El factor pronóstico más importante es la forma de pre-sentación inicial, superficial o profunda, nuestro caso se trató de una lesión superficial, por lo que sólo se realizó resección parcial.

En una revisión a 12 años de seguimiento, se reporta que el 26% presentó recurrencia local a los tres a 18 meses del primer procedimiento, y los de localización profunda, ocho casos fallecieron entre el primer mes y 36 meses de segui-miento posterior a la cirugía. La sobrevida para los tumores profundos fue de nueve meses. Siendo la localización el principal factor pronóstico. A pesar que no existan estu-dios que sugieran que la radioterapia adyuvante disminuya el riesgo de recurrencia, lo ideal en estos casos es ser radi-cales y complementarlos con radioterapia adyuvante, por ser una enfermedad altamente recurrente. El seguimiento debe ser estrecho con radiografía de tórax, por el alto ín-dice de recidiva y desarrollo de metástasis a distancia. 21-24


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-ses.

Financiamiento


Referencias

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Rev Mex Urol 2013;73(1):50-53





CASO CLÍNICO

Hemangioma uretral. A propósito de un caso

De Silva-Gutiérrez Alfonso,a,* Martínez-Méndez María Esther,b González-Romo Marco Aurelio,c Nava-Jácome Óscar,a Castillo-Zurita Óscar,a Morales-Díaz Joaquín,a Moreno-Miceli Marjorie Helga.c


PAlAbRAS ClAvE Hemangioma, tumor de uretra, uretrorragia, México.

Resumen Los hemangiomas son tumores vasculares benignos, su presencia a nivel uretral es extraordinariamente rara. Su incidencia es mayor en el sexo masculino, siendo extremadamente raros los reportes en mujeres. Presentamos el caso de una paciente femenina de 84 años de edad, con sangrado uretral, que en múltiples ocasiones le ocasiona síndrome anémico ameritando de transfusiones sanguíneas. A la exploración física se aprecia una tumoración de 2 x 2 cm, a nivel del meato y tercio externo de la uretra (hemangioma uretral). Realizamos la resección quirúrgica de la neoplasia, así como una cistostomía percutánea, complementando su manejo con radioterapia local 800cGy, logran-do así remitir el sangrado. De acuerdo a lo publicado, se considera que los hemangiomas son secundarios a una degeneración de células angioblásticas de remanentes embrionarios. Conside-ramos que en los pacientes de edad avanzada, pudieran jugar un papel importante los cambios degenerativos inflamatorios crónicos así como los atróficos, como factores coadyuvantes en la formación de estas neoplasias.

Urethral hemangioma: a case report

Abstract Hemangiomas are benign vascular tumors and their presence at the level of the urethra is extremely rare. Incidence is higher in men and there are very few reports of cases in women.

KEYWORDSHemangioma, urethral tumor, urethrorrhagia, Mexico.

Hemangioma uretral. A propósito de un caso 51

Introducción

Los hemangiomas son tumores benignos de origen vascular, estos pueden presentarse en cualquier década de la vida. Los órganos más comúnmente afectados son la piel y el hígado. En el sistema urinario, pueden desarrollarse en to-dos los niveles, tanto en riñón, uréter, vejiga, próstata y uretra, su presencia en esta última, es quizás la menos fre-cuente; reportándose una incidencia mayor en el sexo masculino, siendo extremadamente raros los reportes en mujeres.1 Pueden ser tumores únicos o múltiples, y presen-tarse en cualquier segmento de la uretra.2 El signo cardinal es la presencia de sangrado, traducido como hematuria macro o microscópica, uretrorragia o hemospermia.3


Femenino de 86 años de edad, con antecedentes de cáncer de mama tratada con mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia adyuvante, 16 años atrás. Actualmente, se conoce portadora de cardiopatía dilatada e hipertensión ar-terial controlada. Su padecimiento de un mes de evolución, se caracteriza por la presencia de hematuria monosintomá-tica intermitente y uretrorragia, la cual se incrementa en intensidad y frecuencia una semana anterior a su ingreso, llevándola a síndrome anémico que amerita de transfusión sanguínea para su corrección. A la exploración física se aprecia una tumoración vascularizada dependiente de la co-misura inferior del meato uretral, de aproximadamente 2 x 2 cm (fig. 1). El ultrasonido (USG) de vías urinarias no mos-tró alteraciones, y la uretrocistoscopía demuestra que dicha tumoración se extiende al primer tercio del piso de la ure-tra, es fácilmente sangrante, permite el paso del cistosco-pio a la uretra posterior, cuello vesical y vejiga, mostrán- dose sin alteración aparente, a la observación cuidadosa de ambos meatos ureterales, eyaculan orina clara.

Se realiza resección de dicha tumoración (figs. 2 y 3). El estudio histopatológico reporta un hemangioma uretral con grandes vasos venosos dilatados entre un estroma laxo, así como ureteritis quística con nidos de Von Brunn. La inmuno-histoquímica con CD34 y actina alfa para endotelio y músculo liso, demostró el perfil irregular de la proliferación vascular, y las células musculares lisas no marcaron a CD34, no expresando receptores hormonales de estrógenos y tes-tosterona (figs. 4 y 5). Al mes del procedimiento quirúrgico presenta nuevamente uretrorragia severa, se decide prac-ticar una segunda cirugía, con una resección más amplia, abarcando el tercio medio de la uretra, nueva fulguración del lecho y como derivación urinaria una cistostomía

percutánea. Tras un nuevo episodio de hematuria aún cuan-do éste fue de leve intensidad, 15 días después aplicamos radioterapia local externa con dos sesiones de 400cGy en campo directo con electrones, logrando remitir el sangrado en forma definitiva a 12 meses de seguimiento.

Discusión

Los hemangiomas generalmente son tumores únicos, pero pudieran formar parte de los síndromes de Sturge Weber y Klippel-Trenaunay-Weber.4

En relación a la etiopatogenia, la teoría más aceptada ex-plica una degeneración angioblástica de restos embriona-rios, que termina por formar a dichas neoplasias de origen mesenquimatoso.5 Sin embargo, no podemos descartar que también pudieran deberse a procesos degenerativos asocia-dos a factores irritativos crónicos y atróficos, como en el presente caso, desarrollado en una paciente mayor de 80 años de edad.

Los hemangiomas uretrales clínicamente pueden ser asin-tomáticos o clínicamente manifestarse por episodios de

Figura 1 Hemangioma uretral con involucro del meato y ter-cio anterior de la uretra.

We present herein the case of an 84-year-old woman that presented with urethral bleeding that often led to an anemic syndrome requiring blood transfusions. Physical examination showed a 2 x 2 cm tumor at the level of the meatus and the external third of the urethra (urethral heman-gioma). We carried out a surgical resection of the tumor as well as a percutaneous cystostomy, complementing its management with 800cGy of local radiotherapy, and in this way stopping the bleeding. According to published reports, hemangiomas are secondary to angioblast cell dege-neration of embryonic remnants. We believe that chronic inflammatory, as well as atrophic, degenerative changes, could play an important role as a coadjuvant factor in the formation of these tumors in the advanced age patient.


hematuria monosintomática, uretrorragia o hemospermia de gran intensidad con presencia de coágulos, llevando a los pa-cientes a síndrome anémico, que amerite de transfusión san-guínea como en el presente caso.

La uretrocistoscopía es el método diagnóstico por excelen-cia, ya que nos permite identificar sus características, friabi-lidad, tamaño, localización y número de hemangiomas; de igual forma, nos ofrece la posibilidad de planear posibles op-ciones terapéuticas para cada caso en particular.3,6

El diagnóstico diferencial de un hemangioma uretral de-berá realizarse contra carúnculas uretrales, pólipos, leio-miomas, abscesos periuretrales, y tumores malignos como lo son adenocarcinomas, tumores de células transicionales, sarcomas, melanomas y carcinomas epidermoides.

El tratamiento consiste en la resección o ablación de di-cho tumor, debiendo tomar en cuenta que los hemangiomas

engañosamente puede tener un tamaño mayor al demostra-do clínicamente, por una posible implantación muy profun-da en las capas internas de la uretra, lo cual podría dificultar la extirpación completa del mismo en un solo tiempo quirúr-gico y generar nuevos episodios de sangrado, como en nues-tro caso, ameritando de retratamientos.

Han sido descritas diversas modalidades de tratamiento, ta-les como: la resección transuretral y fulguración de la base del tumor, la ablación láser, la crioterapia, la embolización selectiva, el uso de esteroides, la radioterapia local y la esci-sión quirúrgica a cielo abierto,2,4,7-9 pudiendo llegar en algunos casos a la realización de una uretrectomía y derivación urina-ria.10 Siempre que la resección sea completa, el pronóstico es favorable.

En nuestro caso, con la sola realización de la resección quirúrgica no fue posible su extirpación completa, por la importante infiltración de la tumoración en la lámina propia

Figura 2 Resección de la tumoración y labio posterior del seg-mento anterior de la uretra. Figura 3 Lecho quirúrgico posrresección del hemangioma.

Figura 4 Hemangioma venoso con múltiples vasos tortuosos de paredes delgadas y congestivos (Hematoxilina & eosina, 4X).

Figura 5 Inmunotinción para CD34, que marca endotelio y de-linea el perfil irregular de los vasos; actina alfa, que resalta las irregularidades en la pared vascular.

Hemangioma uretral. A propósito de un caso 53

de la uretra, y que macroscópicamente no puede ser identi-ficada. La edad de la paciente y sus condiciones generales, no invitaban a una resección más amplia en la uretra o al desarrollo de una uretrectomía radical con derivación uri-naria continente, por lo que la radioterapia local se convir-tió en la opción más viable, ofreciéndonos control definitivo sobre dicho tumor. La cistostomía percutánea fue de gran ayuda, pues evitó factores irritantes sobre el lecho quirúrgico, y resolvió el manejo con pañal de las mic-ciones de una paciente senil con movilidad limitada, mante-niéndola seca.

Siempre será importante tener en mente este tipo de neoplasias en el diagnóstico de pacientes que presenten en forma recurrente hematuria monosintomática, uretrorragia o hemospermia.

Finalmente, como en toda nuestra práctica de la medici-na, en la propuesta terapéutica debemos tomar en cuenta las condiciones generales que rodean a cada caso en par-ticular, para decidir el tratamiento que consideramos sea la mejor opción.



Financiamiento


Referencias

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Rev Mex Urol 2013;73(1):54-58





CASO CLÍNICO

Actinomicosis del uraco. Diagnóstico diferencial de una neoplasia

De Silva-Gutiérrez Alfonso,a,* Martínez-Méndez María Esther,b González-Romo Marco Aurelio,c Nava-Jácome Óscar,a Castillo-Zurita Óscar,a Morales-Díaz Joaquín,a Moreno-Miceli Marjorie Helga.c


PAlAbRAS ClAvE Actinomicosis, uraco, seudotumor, México.

Resumen Presentamos el caso de una paciente de 46 años de edad, con tumoración suprapúbica palpable, pérdida de peso, ataque al estado general y episodios de hematuria macroscópica. Los estudios de imagen demostraron una tumoración dependiente del domo vesical, con involucro de la pared abdominal periumbilical. Fue sometida a cistectomía parcial con resección en bloque de pared abdominal y onfalectomía, pensando en un carcinoma. El estudio de patología reporta una actinomicosis del uraco. Durante el posoperatorio inmediato se manejó con cefalosporina, teniendo una evolución satisfactoria. La presencia de una tumoración que involucra el domo de la vejiga y el uraco nos obliga a pen-sar como primera posibilidad diagnóstica en un adenocarcinoma, sin embargo, debemos tomar en cuenta la posibilidad de que se trate de un proceso infeccioso desarrollado en un uraco no obliterado.La actinomicosis del uraco es una entidad rara, de la que existen pocos reportes en la literatura médica. Por otra parte, dada la reacción xantogranulomatosa que genera, puede simular una neoplasia.

Urachal actinomycosis: differential diagnosis of a tumor

Abstract We present herein the case of a 46-year-old woman with a palpable suprapubic tumor, weight loss, general health status deterioration, and episodes of gross hematuria. Ima-ging studies showed a tumor that was dependent on the bladder dome, with periumbilical abdominal wall involvement. She underwent partial cystectomy with en bloc resection of the

KEYWORDSActinomycosis, urachus, pseudotumor, Mexico.

Actinomicosis del uraco. Diagnóstico diferencial de una neoplasia 55

Introducción

Ante la presencia de un “tumor” localizado en el domo vesi-cal con probable afectación del uraco, la primera considera-ción diagnóstica siempre deberá de ser un adenocarcinoma,

considerando que el pronóstico de estos tumores depende de una detección temprana y una completa resección de la lesión. Sin embargo, también tendremos que tomar en cuenta los procesos infecciosos ante la persistencia de un uraco permeable, ya fuese de forma parcial o total. La

abdominal wall and omphalectomy because the lesion was thought to be a carcinoma. The pathology study reported urachal actinomycosis, and the patient was managed in the immedia-te postoperative period with cephalosporins. Her progression was satisfactory. The presence of a tumor involving the bladder dome and the urachus obliges us to consider adenocarcinoma as the primary diagnostic possibility. However, we must take into account the likelihood of an infectious process in a non-obliterated urachus. Urachal actinomycosis is a rare entity and there are few reports on it in the medical literature. Because of the xanthogranulomatous reaction it creates, it can simulate a tumor.

Figura 1 Uro TAC con reconstrucción 3D, lesión que involucra vejiga y uraco.


actinimicosis del uraco puede simular una neoplasia, de-bido a que produce una importante reacción inflamatoria y aún cuando el Actinomyces israelii es sensible a los de-rivados penicilínicos, la resección quirúrgica del proceso xantogranulomatoso en un uraco no obliterado, debe ser realizada.

Reportamos un nuevo caso de actinomicosis del uraco, que simuló ser un carcinoma.


Paciente femenina de 46 años de edad, diabética tipo 2 de cinco años de evolución, quien ingresó al Servicio de Ur-gencias por presentar una tumoración sólida de 7 x 8 cm, localizada en hipogastrio, dolorosa y con hiperemia perium-bilical; a su vez, refiere a su ingreso síndrome urinario irri-tativo bajo caracterizado por la presencia de polaquiuria, urgencia miccional y un episodio aislado de hematuria ma-croscópica, así como fiebre no cuantificada de predominio

nocturno y pérdida de peso de 10 Kg, de un mes de evolu-ción. Se practicó ultrasonido (US) abdominopélvico, el cual reporta una tumoración dependiente del domo vesical y que infiltra la pared abdominal. La tomografía computada (CT) identifica una tumoración dependiente del techo de la vejiga con componente sólido y quístico, que infiltra la pared abdominal a nivel de la cicatriz umbilical (fig. 1). En la cistoscopía apreciamos una lesión sólida en el domo ve-sical de 3 x 4 cm, con importante edema buloso perilesio-nal; las biopsias vesicales reportan cistitis glandularis. Ante un diagnóstico probable de tumor de uraco “cistoade-nocarcinoma mucinoso”, se somete a cistectomía parcial con resección en bloque del uraco, pared abdominal y on-falectomía (figs. 2 a 4).

El estudio histopatológico diagnostica reacción xantogra-nulomatosa del uraco por actinomicosis, evidenciando los clá-sicos “gránulos de azufre”, cistitis glandularis y peritonitis focal (fig. 5). Durante el posoperatorio inmediato, se manejó con ceftriaxona a dosis de 1 g IV cada 12 horas por cinco días,

Figura 2 Tumor que involucra cicatriz umbilical, uraco, peri-toneo epiplón y vejiga.

Figura 4 A) Resultado final de la cirugía y b) pieza quirúrgica macro.

Figura 3 Resección en bloque de la tumoración con cistecto-mía parcial.

A b

Actinomicosis del uraco. Diagnóstico diferencial de una neoplasia 57

y posteriormente, se administró cefuroxima 500 mg cada 12 horas por 15 días, con una evolución posoperatoria satisfacto-ria, sin recidiva de la enfermedad a 12 meses de seguimiento.

Discusión

La obliteración de la alantoides en la vida embrionaria ter-minará formando el uraco, sin embargo, dicho proceso pu-diera no darse de manera correcta, generando una comunicación vesico-umbilical (fístula vesicocutánea) cuan-do la persistencia es completa, o formando un quiste uracal al obliterarse sólo parcialmente y sin existir comunicación a la vejiga.1 Se estima una incidencia de uno por cada 5 000 nacimientos, con una proporción de 3:1 a favor de los hom-bres.2,3

La presencia de una tumoración que involucra el domo de la vejiga y el uraco, nos obliga a realizar diagnóstico dife-rencial entre un carcinoma o un proceso infeccioso en un uraco no obliterado.4 En el caso de los tumores del domo de la vejiga, la variante histopatológica más frecuentemente observada es el adenocarcinoma, y la posibilidad de un pro-nóstico favorable ante dicha neoplasia, depende de su re-sección completa en estadios clínicos tempranos.5,6

En los casos de persistencia completa del uraco, la evidencia de la fístula urinaria vesico-umbilcal nos alerta desde los primeros días de nacido sobre su presencia, no así en el caso de la formación de un quiste uracal, el cual pue-de pasar asintomático por varios años hasta que se complica por una infección.7

El microorganismo patógeno más comúnmente involucra-do en los procesos infecciosos del uraco es el Staphylococ-cus aureus, teniendo como puerta de entrada el ombligo.8,9

El Actinomyces israelii es una bacteria anaerobia Gram positiva, forma parte de la flora habitual de la cavidad oral, tubo digestivo y mucosa vaginal en equilibrio con otros mi-croorganismos; cuando se rompen las barreras de protec-ción como lo son las mucosas, puede producirse la infección.10,11 Es causa frecuente de la formación de ab-scesos a nivel maxilofacial y en cavidad peritoneal, repor-tándose casos de apendicitis y perforaciones intestinales

por esta bacteria, describiéndose para esto también las vías de diseminación hematógena y linfática, además de por contigüidad.12,13

La actinomicosis del uraco es un padecimiento extrema-damente raro, con pocos casos reportados en la literatura médica mundial, y fácilmente puede confundirse con un ad-enocarcinoma, máxime cuando el proceso infeccioso se ha sellado y no se aprecia salida de material purulento por el ombligo, generando una reacción inflamatoria xantogranu-lomatosa en todo el trayecto del mismo, que involucra la vejiga, espacio perivesical intra/extraperitoneal y la pared abdominal, simulando una neoplasia.

Clínicamente, los portadores de dicha patología presen-tan una tumoración a nivel de línea media e infraumbilical, dolorosa, pudiendo existir hiperemia de la región, además existe pérdida de peso, astenia e hipertermia; desde el pun-to de vista urinario puede existir síndrome urinario irritativo bajo, así como hematuria. Las imágenes de US, TC y reso-nancia magnética (RM) no son concluyentes para dirigir la balanza diagnóstica hacia uno u otro lado. La cistoscopía muestra una tumoración que en ocasiones, no permite definir si depende de la vejiga o es generada por compresión extrínseca en el domo vesical, con reacción inflamatoria im-portante de la mucosa vesical. Las biopsias vesicales repor-tan cistitis y ausencia de células neoplásicas.14,15

En nuestro caso, las imágenes de TC nos hicieron pensar en una neoplasia como primera posibilidad diagnóstica, y se proyectó la resección en bloque de la lesión.

En relación al tratamiento, aún cuando el Actinomyces israelli es sensible a penicilina y sus derivados, en casos en donde afecte al uraco es necesario practicar la resección del tejido xantogranulomatoso y del defecto uracal persis-tente, administrando de manera conjunta cefalosporinas.

El pronóstico generalmente es favorable, posterior a la resección quirúrgica completa de la lesión y al uso de anti-microbianos.



Financiamiento


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Figura 5 Pared vesical con inflamación aguda, gránulos en azufre o fenómeno del sol radiante por actinomicosis (Hema-toxilina & eosina, 4X).


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adjuntar la “Lista de Cotejo y Consentimiento de

Autoría” con la firma de cada uno de los autores.

3. Todo el trabajo (incluyendo página frontal, resúmenes

y títulos de figuras) deberá estar escrito a doble

espacio, en español o inglés, en formato tamaño carta

(28 x 21.5 cm) y con márgenes de 2.5 cm.

4. Todas las hojas deben ir numeradas (arábigos).

1. Página frontal:

Deberá contener:

a) Título del trabajo, que se recomienda sea breve y

descriptivo.

b) Nombres y apellidos de los autores, en el orden en que

deberán figurar en la publicación, poner guión si se

pone el segundo apellido.

c) La(s) Institución(es) de procedencia del trabajo. Las

filiaciones se deberán poner en el orden siguiente:

Unidad, Servicio, Departamento o División / Hospital

/ Facultad y Universidad. No se pondrán cargos en las

filiaciones de los autores.

d) Autor responsable de la correspondencia, con su

nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico.

2. Resúmenes estructurados (Artículos Originales)

Para los Artículos Originales se consignarán obligadamente

un resumen en español y uno en inglés, estructurados de la

siguiente manera:

ESPAÑOL INGLÉS

Título Title

Objetivo Objective

Materiales y métodos Materials and methods

Resultados Results

Conclusiones Conclusions

Conteo de palabras Word count

Palabras clave Keywords

• Para los casos clínicos y Temas de Revisión el resumen

debe estar escrito en español e inglés estructurado

como sigue:

ESPAÑOL INGLÉS

Título Title

Resumen Abstract



• Deberán ser escritos en forma comprensible para que

el lector encuentre en él una síntesis adecuada del

trabajo.

NORMAS PARA LOS AUTORES

• No usar citas bibliográficas.

• Serán concisos (máximo 200 palabras).

• Al final de los resúmenes en español y en inglés se

anotarán de tres a seis palabras clave.

• Para el resumen en inglés le recomendamos que se

asesore con un traductor experto.

• No se desarrollarán acrónimos en las palabras claves

o keywords.

3. Formato del contenido del manuscrito

3.1 Artículos originales

Constará de los siguientes apartados:

1. Introducción

2. Materiales y métodos

3. Resultados

4. Discusión

5. Conclusiones

6. Tablas con sus respectivos títulos

7. Figuras con sus respectivos títulos

3.2 Casos clínicos

1. Introducción

2. Presentación del caso

3. Discusión

4. Referencias

5. Tablas con sus respectivos títulos

6. Figuras con sus respectivos títulos

Las abreviaturas serán explicadas la primera vez que se

empleen y se utilizarán a lo largo de todo el manuscrito.

4. Financiamiento, Conflicto de Intereses y Agradecimientos

Cada artículo deberá tener SIEMPRE una sección de

aclaraciones al final del texto, antes de la lista de referencias,

utilizando las siguientes categorías:

- Financiamiento (obligatorio): si no hay se pondrá:

“Los autores no recibieron ningún patrocinio para

llevar a cabo este estudio/artículo”.

- Conflicto de intereses (obligatorio): si no lo hay, se

pondrá: “Los autores declaran no tener conflicto de

intereses”.

- Agradecimientos (opcional).

5. Referencias

Se ordenarán y enumerarán por orden de aparición en

el texto, con la acotación respectiva en superíndice (sin

paréntesis, sin espacios y con guiones cuando se trate de

rangos).

5.1 Artículos:

a) Apellidos e iniciales de los tres primeros autores, si son más

agregar la leyenda et al. b) Título del artículo. c) Nombre de

la revista. d) Año. e) Número de volumen. f) Primera y última

página [Cuando se trate de una sola página, favor de agregar al

final la leyenda “(una sola página)” ].

Observar que una palabra se iniciará con mayúsculas sólo

cuando sea necesario. Evitar comas y puntos entre apellidos e

iniciales. Los nombres de las revistas deberán abreviarse como

se indica en el Index Medicus.

Ej. Walther MM, Choyke PL, Glenn G, et al. Renal cancer in

families with hereditary renal cancer: prospective analysis of a

tumor size threshold for renal parenchymal sparing surgery. J

Urol 1999;161(5):1475-1479.

5.2 Libros:

a) Apellidos e iníciales de todos los autores. b) Título y

subtítulo, c) Edición (si no es la primera), d) Ciudad, e) Casa

editorial, f ) Año.

Ej. Fishleder BL. Exploración cardiovascular y fonomecano-

cardiografía clínica. 2ª Ed. México: La Prensa Médica Mexicana;

1978.

5.3 Capítulo de libro:

a) Apellidos e iniciales de todos los autores del capítulo. b)

Título del capítulo. c) Editores, autores o recopiladores del

libro. d) Título del libro. e) Edición (si no es la primera). f )

Ciudad. g) Casa editorial. h) Año. i) Páginas.

Ej.: Fish Ch. Electrocardiography. In: Braunwald E. (Editor).

Heart Disease. Vol. 1. 5ª Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.;

1997. p. 108-45.

5.4 Citas en internet

Citar la dirección URL completa de la página web incluyendo

la fecha de consulta.

Ej.: Consultado el 03 de marzo de 2010. http://www.apa.org/

monitor/octoo/ workplace.html).

6. Figuras

• Los títulos se presentarán en la misma página de la

figura, en su parte superior (encabezado), indicando el

número de la figura correspondiente (con arábigos) (Ej.: Figura

1. Título).

• Se deben colocar las abreviaturas con su definición en la parte

inferior.

• Las figuras se deben entregar en formato TIFF o JPG en alta

resolución (300 dpi o más).

• Las fotografías de piezas anatómicas deberán tener de

preferencia fondo negro.

7. Tablas

• Se deberá colocar una tabla por página.

• El encabezado constará del número de la tabla en arábigos,

seguido por el título según el orden de aparición en el texto. (Ej.:

Tabla 1. Título)

• Se deben colocar las abreviaturas con su definición en la parte

inferior.

• Máximo ocho tablas.

SOBRETIROS

Se obsequiará el archivo electrónico final en formato PDF al autor

responsable de la correspondencia.

MOTIVOS DE RECHAZO:

1. Todo manuscrito enviado a la Revista será sometido a una

primera revisión de forma y estilo donde se verificarán las

presentes Normas. Si un artículo presenta deficiencias en este

sentido, será devuelto para su adecuación.

2. Los artículos reenviados a los autores para correcciones y no

devueltos en un periodo de dos meses, serán automáticamente

dados de baja (rechazados).

3. El incumplimiento de estas Normas, podrá ocasionar el rechazo

del trabajo en cualquier momento del proceso editorial.

REENVÍO DE MANUSCRITOS

Los autores que reenvíen un manuscrito cuya decisión fue “Rechazado

con opción de reenvío” deben responder a todos los cuestionamientos

y observaciones de los revisores del envío original. Los detalles de estos

cambios deben ser incluidos en la Carta al Editor.

Normas para Autores - Suplementos

• La Revista da la bienvenida a material que pudiera constituir

un Suplemento.

• Se considera material para ello, aquel que reúna las ponencias

o conferencias sustentadas durante Cursos, Congresos u otras

Reuniones Científicas Urológicas, y que a juicio del Comité

Editorial sean de interés para los lectores. Los resúmenes de

los Trabajos Libres de los Congresos Nacionales de la Sociedad

Mexicana de Urología constituirán siempre un suplemento.

El interesado en fungir como Editor Huésped deberá enviar una

solicitud dirigida al Editor en Jefe, la cual deberá ser aprobada por

el Consejo Editorial de la revista. En dicha carta deberá especificar

el contenido temático y los autores de su Suplemento, así como

comprometerse a supervisar la calidad científica del material y asegurar

que cumpla con las Normas para Autores.

• Será responsabilidad del Editor Huésped verificar que el material:

1) Cumpla estrictamente con las Normas para Autores de la Revista,

2) que sea enviado a través del sistema electrónico de gestión de

manuscritos y, 3) que se anexen las Hojas de Consentimiento

de Autoría con la firma de cada autor. Cualquier incumplimiento

en estos rubros condicionará retrasos en la publicación.

• Para garantizar la calidad del contenido de los suplementos

y cumplir con los principios éticos de la revista, el material

de los Suplementos (excepto resúmenes de Trabajos Libres)

será sometido al proceso de revisión por pares. Para agilizar

la publicación, el Editor Huésped puede proporcionar los

nombres y correos electrónicos de dos revisores para cada

artículo, que no hayan participado en la elaboración del mismo.

• El proceso editorial será el mismo que para otros artículos,

hasta que todo el material sea aceptado, momento en el cual se

procederá a la edición y publicación.

• Será responsabilidad del Editor Huésped la revisión y corrección

de las galeras.

• El costo de la publicación podrá ser cubierto por un

patrocinador a juicio del Comité Editorial.

Formatos de Presentación de Manuscritos

No ElementosEditorial

Comentarios Editoriales

Artículos Originales

Casos clínicos

Temas deRevisión

Imágenes deUrología

Cartas alEditor

1 Página frontal S S S S S S

2Resumen en español (con Palabras Clave)

-- S S* S* -- --

3Resumen en inglés

(Abstract, Key words)-- S S* S* -- --

4 Contenido S S S S Un párrafo S

5 Referencias -- S S S Máximo dos S

6 Títulos de figuras -- S S S -- --

7 Figuras -- S S S S --

8 Tablas -- S -- S -- --

9Sugerencia de 3

revisores-- S S S -- --

S: si lleva.S*: estos resúmenes no deben de ser estructurados sólo descriptivos. --: no lleva.

LISTA DE COTEJO Y CONSENTIMIENTO DE AUTORÍA

Título del trabajo:

Por favor, verifique que su trabajo cumple con las Normas para Autores de “Revista Mexicana de Urología” llenando el siguiente cuestionario.

Verificado por el Autor

Verificado por Revista Mexicana

de Urología*

- Carta de Consentimiento de todos los autores

- Página frontal completa

- Resumen en inglés y en español (con títulos y palabras clave)

- Texto con sus respectivos apartados

- Referencias de acuerdo al formato de Revista Mexicana de Urología

- Pies de figuras en página independiente

- Figuras en los dos formatos digitales

- Todo el manuscrito a doble espacio

- Páginas numeradas

Comentarios al Editor:

Para más autores agregar otra hoja

No Folio*:

*No llenar, espacio reservado para uso interno de la Revista Mexicana de Urología

Los abajo firmantes manifiestan que este artículo es original, que no ha sido enviado a publicación en otra revista y que están de acuerdo con el orden de autoría.

Nombre

Coautor

Coautor

Coautor

Primer Autor

Firma

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

TYPES OF MANUSCRIPTS

The journal “Revista Mexicana de Urología” will consider

and publish original research papers in Spanish and English

on aspects of Urology within the following categories:

CATEGORIES

» Editorials

» Editorial comments*

» Original articles

» Clinical cases

» Reviews

» Imaging in urology

» History and philosophy

» Letters to the Editor

*By invitation only.

If accepted, the Editor reserves all publication rights;

therefore any partial or total reproduction of the text or

illustrations requires authorization by the Editors.

“Revista Mexicana de Urología” follows the Uniform

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals, according to its latest update (6th Edition) that can

be found at www.icmje.org. Based on these requirements, the

chapter on “Manuscript Preparation and Submission” was

adapted to the journal, “Revista Mexicana de Urología”, and all

articles submitted to this journal must comply with them.

MANUSCRIPT PREPARATION AND SUBMISSION

1. Manuscripts must be sent via the Elsevier Editorial

System: http://ees.elsevier.com/ uromx/

2. The corresponding author must include the “Checklist

and the Authorship Consent Form” signed by each

author.

3. The entire manuscript (including the front page,

abstracts, figure legends) must be written with a word

processor, double-spaced in Spanish or English, letter

size format (28 × 21.5 cm) and 2.5 cm margins.

4. All pages must be numbered (Arabic numerals).

1. Front page:

It should include:

a) Title of the paper, recommended to be short and

descriptive.

b) Full names of the authors, in the order they are to

appear in the publication. Join the two last names with

a hyphen.

c) The institution(s) where the work was done. The

affiliations should be in the following order: Unit,

Service, Department or Division/Hospital/Faculty

and University. The authors’ positions do not appear

in the affiliations.

d) Name, address, telephone, fax, and e-mail of the

corresponding author.

2. Structured abstracts (Original articles)

For original articles, the abstract must be included in

Spanish and in English, and structured as follows:

SPANISH ENGLISH

Título Title

Objetivo Objective

Materiales y métodos Materials and methods

Resultados Results

Conclusiones Conclusions



• For Clinical cases and Review Subjects the abstract

must be written in Spanish and English and structured

as follows:

SPANISH ENGLISH

Título Title

Resumen Abstract



• Abstracts must be written clearly so that the reader can

obtain an adequate synthesis of the work.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

• Do not use references.

• The abstracts should be concise (a maximum of 200

words).

• At the end of the abstract in both Spanish and English,

a list of three to six key words must be given.

• For the non-English-speaking authors, we recommend

obtaining editorial help from an expert translator.

• Acronyms should not be used in the palabras claves or

keywords.

3. Manuscript organization

3.1 Original article

It must contain the following sections:

1. Introduction

2. Methods

3. Results

4. Discussion

5. Conclusions

6. Tables with their respective titles

7. Figures with their respective titles

3.2 Clinical cases

1. Introduction

2. Case presentation

3. Discussion

4. References

5. Tables with their respective titles

6. Figures with their respective titles

Abbreviations must be explained upon their first use

and should continue to be used throughout the entire ma-

nuscript.

4. Financial disclosure, Conflict of Interest, and Acknowled-

gements

Every article must ALWAYS have a section of statements at

the end of the text, before the references, using the following

categories:

- Financial disclosure (obligatory): if there is nothing to

disclose, write, “No financial support was received in

relation to this study/article.”

- Conflict of interest (obligatory): if there are none,

write, “The authors declare that there is no conflict of

interest.”

- Acknowledgements (optional).

5. References

Publications cited in the text should be presented in a list

in order of appearance in the text, with the corresponding

numeration in superscript (without parentheses, without

spaces, but with hyphens when dealing with ranges) in the

text.

5.1 Articles:

a) Last name and initials of the first three authors; add et al.

if there are more than three, b) Title of the article, c) Name of

the journal, d) Year, e) Volume number, and f) First and last

pages (when there only one page, add “a single page” at the

end).

Note that words shall be capitalized only if necessary.

Avoid commas and periods when writing last names and

initials. Journals shall be abbreviated according to the Index

Medicus.

Example: Walther MM, Choyke PL, Glenn G, et al. Renal

cancer in families with hereditary renal cancer: prospective

analysis of a tumor size threshold for renal parenchymal

sparing surgery. J Urol 1999;161(5):1475-1479.

5.2 Books:

a) Last names and initials of all authors, b) Title and subtitle,

c) Edition (if not the first), d) City, e) Publisher, and f) Year

Example: Fishleder BL. Exploración cardiovascular y

fonomecano-cardiografía clínica. 2ª Ed. México: La Prensa

Médica Mexicana; 1978.

5.3 Book chapter:

a) Last names and initials of all authors of the chapter, b)

Title of the chapter, c) Editors, compilers, or authors of the

book, d) Title of the book, e) Edition (if not the first), f ) City, g)

Publisher, h) Year, and i) Pages.

Example: Fish Ch. Electrocardiography. In: Braunwald

E. (Editor). Heart Disease. Vol. 1. 5ª Ed. Philadelphia: W.B.

Saunders Co.; 1997. p. 108-45.

5.4 Internet references

Cite the complete URL address of the web page including

the consultation date.

Example: Consulted on 03 March 2010. http://www.apa.org/

monitor/octoo/ workplace.html).

6. Figures

• The figure should be identified with its corresponding number

(Arabic numeral) above the figure image and preceding its title

(Example: Figure 1. Title).

• Abbreviations must be defined and placed below the figure (as

a footer).

• Figures must be high resolution (300 dpi or more) and in the

TIFF or JPG format.

• Photographs of anatomic specimens should preferably have a

black background.

7. Tables

• One table should be presented per page.

• The table should be identified with its corresponding number

(Arabic numeral) and precede the title (Example: Table 1. Title).

• Abbreviations must be defined and placed below the table (as

a footer).

• The maximum number of tables permitted is eight.

REPRINTS

The final electronic archive in PDF format will be given to the

corresponding author.

REASONS FOR REJECTION:

1. Every manuscript submitted to the Journal will undergo a first

revision regarding form and style, verifying compliance with the

present instructions. If a manuscript presents deficiencies in

this aspect, it will be returned to the author(s) to be corrected.

2. Manuscripts returned for corrections and not sent back to the

Journal within two months will automatically be discarded

(rejected).

3. The manuscript may be rejected at any time due to non-

compliance with these Instructions.

MANUSCRIPT RESUBMISSION

Authors resubmitting manuscripts to the journal after a previous

decision of ‘Reject with opportunity to resubmit’ should make sure they

respond to all the points raised by reviewers in the original revision.

Details of these changes should be included in the cover letter.

Instructions for Authors - Supplements

• The Journal welcomes material that could constitute a

Supplement.

• Material compiled from lectures or presentations given at

Courses, Congresses, or other scientific meetings dealing with

Urology, and that are deemed by the Editorial Board to be of

interest to readers, is considered appropriate supplement

material. The abstracts of the Free Presentations of the National

Congresses of the Mexican Society of Urology will always be

supplement material.

Those interested in acting as a Guest Editor should send an

application directly to the Editor in Chief, to then be approved by the

Editorial Board of the Journal. The letter must specify the contents and

authors of the Supplement, and state their commitment to supervise

the scientific quality of the material and guarantee that it complies with

the Journal’s Instructions for Authors.

• It shall be the responsibility of the Guest Editor to make sure

that the material:

1) Complies strictly with the Instructions for Authors of the journal,

2) is sent through the electronic submission system for handling

manuscripts, and 3) that Authorship Consent Forms with the

signature of each author are attached. The failure to properly

carry out any of these steps will cause delays in publication.

• To guarantee the quality of the supplements’ content and to

comply with the ethical principles of the journal, the material

of the Supplements (except for the abstracts of the Free

Presentations) will be subjected to the pair review process. To

speed up publication, the Guest Editor can provide the names

and e-mails of two reviewers for each article, who have not

participated in the preparation of the Supplement.

• The editorial process will be the same as that for other articles

until all the material has been accepted, at which time the

editing and publication process will proceed.

• It shall be the responsibility of the Guest Editor to review and

correct the galley proofs.

• The cost of publication may be covered by a sponsor, if approved

by the Editorial Board.

Formats to present manuscripts

No ElementsEditorials

Editorial CommentsOriginalarticles

Clinical cases

Reviews Imaging in urology Letters to the Editor

1 Front page S S S S S S

2Abstrac in Spanish

(with keywords)-- S S* S* -- --

3Abstrac in English (with keywords)

-- S S* S* -- --

4 Main Text S S S S One paragraph S

5 References -- S S S Maximum two S

6 Figure Legends -- S S S -- --

7 Figures -- S S S S --

8 Tables -- S -- S -- --

9Suggestion of three

reviewers-- S S S -- --

S: applies.S*: these abstracts should not be structured, only descriptive. --: does not apply.

CHECKLIST AND AUTHORSHIP CONSENT

Title of the manuscript:

Please verify that the manuscript complies with the Instructions for Authors of “Revista Mexicana de Urología” by filling out the following questionnaire.

Author’s verification

Verified by Revista Mexicana

de Urología*

- Consent letter from all authors

- Front page complete

- Abstract in English and Spanish (with titles and keywords)

- Text with its respective sections

- References according to the Revista Mexicana de Urología style

- Figure legends on each figure on independent pages

- Figures in both digital formats

- The whole manuscript written double-spaced

- Pages numbered

Comments to the Editor:

If needed, add another page for additional author

No Folio*:

*Do not fill out, space reserved for the internal use of Revista Mexicana de Urología

The undersigning authors manifest that this article is original, that it has not been sent for publication to any other journal, and agree with the order of authorship.

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Coauthor

Coauthor

Coauthor

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Volumen 73, enero - febrero de 2013, Número 1 ISSN … · Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez Dr. José Arturo Rodríguez Rivera. MESA DIRECTIVA 2013 CAPÍTULOS VOCALES