Þur­na­las­spaus­di­na­moks­li­nius­straips­nius­lie­tu­viø,­an­glø,­rusø­ir­ki­to­mis­kal­bo­mis.Þurnalas­pradėtas­leisti­1990­m.­Kasmet­išeina­1­tomas­(6­numeriai).

The­journal­publishes­scientific­articles­in­Lithuanian,­English,­Russian­and­other­languages.­The­journal­has­been­published­since­1990.­1­vol.­(6­issues)­per­year­are­published.

SVEIKATOS

Vi­suo­me­nės­svei ka ta

Me di ci naSlau ga

Pub licHealth Me di ci neNur sing

MOKSLAIHEALTH SCIENCES

2011 SAUSISPrinted­on­acid-free­paper

2011’1(73)

Sveikatos mokslai Volume 21, Number 1, 2011

ISSN­1392-6373http://www.sam.ltIncluded­in­Index­Copernicus­database

Lei­džia­UAB­žur­na­las­“SVEIKATA”.­Spaus­di­no­UAB­„Ciklonas”,­J.­Jasinskio­g.­15,­Vilnius,­tel.­249­10­60,­faksas­249­74­80.©­“Svei­ka­tos­moks­lai”,­2010.­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Tiražas­750­egz.­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Kaina 20 Lt

Dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyri-mų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. ARVYDAS AMBROZAITIS (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. IRENA BALČIŪNIENĖ (Vilniaus universitetas) Habil. dr. ROBERTAS BUNEVIČIUS (Lietuvos sveiktos mokslų universiteto Palangos Psichofiziologijos ir reabilitacijos institutas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. habil. dr. JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Prof. habil. dr. AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lietuvos kūno kultūros akademija) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Dr. DAIVA KRIUKELYTĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. LEONAS LAIMUTIS MAČIŪNAS (Pasaulio gydytojų katalikų federacijos Europos asociacija)Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Higienos institutas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)

Redakcija:         

ZENONAS TARTILAS - vyriausiasis redaktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712,    ZENONAS GLAVECKAS - vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel. 261 90 43, 8 612 41252,   JANINA­IRENA­TARTILIENĖ­-­gydytoja­konsultantė,­tel.­261­25­29,­8­687­29223.

Adresas: Ž.Liauks­mi­no­g.­5,­LT-01101­Vil­nius.­ El. paštas: zsveikata@takas.lt

Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas)Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. ROBERTAS PETKEVIČIUS (Pasaulio sveikatos organizacija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Doc. dr. JONAS PRAPIESTIS (Vilniaus universitetas) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Doc. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos ligoninė)Dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų fede-racijos „Už žmogaus gyvybę“ Lietuvos asociacija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. RIMANTAS STUKAS(Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Doc. dr. RITOLDAS ŠUKYS (Vilniaus Gedimino technikos universitetas) Doc. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. KONSTANTINAS VALUCKAS (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Prof. habil. dr. GIEDRIUS VARONECKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS VENALIS (Valstybinis mok-slinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Dr. JOHN WILLKE (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV)

TARPTAUTINĖ­REDAKCINĖ­KOLEGIJA

REDAKCINĖS­KOLEGIJOS­PIRMININKAS­Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras)

37712011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Editor-in-Chief ZENONAS TARTILAS

Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS

Doctor ConsultantJANINA­IRENA­TARTILIENĖ

Editorial­office:­Ž.­Liauksmino­5

LT-01101 VILNIUS, Lithuania

Fax: +370 5 261 25 29

E-mail: zsveikata@takas.lt

Dr VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil ARVYDAS AMBROZAITIS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil IRENA BALČIŪNIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Dr Habil ROBERTAS BUNEVIČIUS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Sci-enze dell‘ educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr Habil JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lithuanian Academy of Physical Education) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Dr DAIVA KRIUKELYTĖ(Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil LEONAS LAIMUTIS MAČIŪNAS (World Catholic Physician Federation of European As-sociations) Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Institute of Hygiene, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria)

CHAIRMAN­OF­EDITORIAL­BOARDProf. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)

INTERNATIONAL­EDITORIAL­BOARDDoc. Dr ROBERTAS PETKEVIČIUS (World Health Organization, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Doc. Dr JONAS PRAPIESTIS (Vilnius University, Lithuania)Doc. Dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania)Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life)Doc. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Pro-grammazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Doc. Dr RITOLDAS ŠUKYS (Vilnius Gediminas Technical University, Lithuania) Doc. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil KONSTANTINAS VALUCKAS (Institute of Oncology of Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil GIEDRIUS VARONECKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ALGIRDAS VENALIS (State Research Institute Centre for Innovative Medi-cine, Lithuania) Dr JOHN WILLKE (President of the International Right To Life Federation, USA) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania)

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3772

THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF

RESEARCH:

PUBLIC HEALTH:– healthy lifestyle and environment,– health education,– infectious diseases and prevention.

MEDICINE:– biomedicine and medicine,– clinical researches and cases, new technologies,– forensic psychiatry,– history of medicine,– problematic reviews.

NURSING:– nursing science and professional socialization of nurses,– nursing and supportive treatment,– rehabilitation.HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

BESIDES, THE FOLLOWING ISSUES OR ITEMS ARE PUBLISHED:– research results, reviews of conferences, semii-

nars, chronicles about publications of science and stud-ies, dates of scientists.

The articles in journal “Health Sciences” are re-viewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts.

ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI

VISUOMENĖS SVEIKATA:– Sveika gyvensena ir aplinka– Sveikatos ugdymas– Užkrečiamosios ligos ir profilaktika

MEDICINA:– Biomedicina, medicina– Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos– Teismo psichiatrija– Medicinos istorija– Probleminės apžvalgos

SLAUGA:– Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija– Slauga ir palaikomasis gydymas– ReabilitacijaSVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA

PATEIKIAMA:– Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie

konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo lei-dinius, mokslo žmonių datos.

Žurnale „Sveikatos mokslai“ publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų.

37732011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Adresas susirašinėti: Gitana Bižokaitė, el. p.: tute1983@gmail.com

REABILITACIJA

Raktažodžiai: smegenų kraujotakos autoreguliacija (SKA), smegenų kraujotaka (SK), arterinis kraujospūdis (AKS), insulto rizikos veiksniai (IRV), praeinantieji smege-nų išemijos priepuoliai (PSIP), reversinis išeminis neuro-loginis deficitas (RIND), smegenų infarktas (SI), tranzitinė išeminė ataka (TAI), vertebrobazilinis baseinas (VB), intracerebrinė kraujosruva (ICK), arterinė hipertenzija (AH), kompiuterinė tomografija (KT), subarachnoidinė kraujosruva (SAK), elektromiografija (EMG).

Santrauka Galvos smegenų pažeidimai – vieni dažniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių ligų, kurių reikšmė ir svarba visuomenės sveikatingumo struktūroje yra akivaizdi. Sunkiausias šios ligos pasireiškimas - insultas (smegenų infarktas, hemoragija). Viena iš galimų galvos smegenų insulto pasekmių yra rankos raumenų tonuso pažeidimai. Darbo tikslas:­įvertinti šilumos poveikį rankos spastiškumui sumažinti ergoterapijoje sergantiesiems galvos smegenų insultu. Metodika:­tiriamieji po galvos smegenų insulto buvo suskirstyti į dvi grupes atsitiktiniu atrankos būdu. Pirmąją grupę sudarė 30 pacientų, kuriems buvo taikytos parafino ap-likacijos, antrąją grupę – 30 pacientų, kuriems parafino aplikacijos nebuvo taikomos. Pacientams buvo taikyta reabilitacijos programa: fizioterapija, kineziterapija bei ergoterapija. Ergoterapijos pro-gramą sudarė pasyvi arba aktyvi rankų mankšta, naudojamos priemonės : „lankas“, „pagaliukai“, „stovas“, „vamzdynas“. Tyrime dalyvavusiems pacientams individuali ergoterapija buvo taikoma 8 kartus. Procedūrų trukmė 30 min., atsižvelgiant į paciento fizines galimybes. Parafino aplikacijos taikomos taip pat 8 kartus. Procedūros trukmė 15-20 minučių. Griebimo funkcijai vertinti buvo naudojamas Solermano testas. Spastiškumo laipsniui nustatyti buvo naudojama modifikuota Ašvorto skalė. Rezultatai: pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, rankos raumenų tonusas

po ergoterapijos procedūrų statistiškai reikšmingai sumažėjo (p < 0,05), rankos griebimo funkcija pa-gerėjo, šilumos procedūros statistiškai reikšmingai turėjo įtakos rankos raumenų tonusui sumažėti (p < 0,05).

ĮVADASGalvos smegenų pažeidimai – vieni dažniausių ir

ekonomiškai nuostolingiausių ligų, kurių reikšmė ir svar-ba visuomenės sveikatingumo struktūroje yra akivaizdi. Sunkiausias šios ligos pasireiškimas - insultas (smegenų infarktas, hemoragija). Kiekvienais metais Europoje in-sultu perserga apie 1 mln. žmonių. Po kardiovaskulinių ir onkologinių ligų insultai užima trečią vietą tarp mirties priežasčių ir sudaro apie 10% visų vyrų mirčių ir apie 16% visų moterų mirčių [4].

Galvos smegenų infarktai sudaro 85-90% visų ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų, o hemoragijos – 10-15%. Lietuvoje apie 80% ligonių, persirgusių gal-vos smegenų insultu, tampa neįgaliais dėl kognityvinių, motorinių funkcijų pažeidimų, sutrikdančių jų kasdienę veiklą bei darbingumą [23]. Literatūroje nurodoma, kad negalią sąlygoja pažeisto galvos smegenų audinio plotas bei lokalizacija, tačiau negalią gali sumažinti ankstyva diagnostika, efektyvus gydymas, aktyvi ir ankstyva kom-pleksinė reabilitacija [20]. Ši tema yra labai aktuali, nes Lietuvoje sergamumas galvos smegenų insultu yra didelis ir mirtingumas nuo galvos smegenų insulto kasmet vis didėja. Reikia teikti visuomenei kuo daugiau žinių apie ligų profilaktiką ir skatinti domėtis, kaip padėti artimie-siems, persirgusiems galvos smegenų insultu. Viena iš galimų galvos smegenų insulto pasekmių yra rankos raumenų tonuso pažeidimai.

Tonusas gali būti apibūdinamas kaip pasipriešinimas, jaučiamas, kai pasyviai judinama kuri nors kūno dalis, t.y. ilginant ar įtempiant tuos raumenis, kurie eina prie-šinga kryptimi tiems, kurie atlieka judesį [17].

Normalus tonusas yra jaučiamas kaip atitinkamas pasipriešinimas, leidžiantis atlikti judesį sklandžiai ir be trukdžių. Priešingi ar raumenys antagonistai akimirksniu

ŠILUMOS­POVEIKIS­RANKOS­SPASTIŠKUMUI­SUMAÞINTI­ERGOTERAPIJOJE­SERGANTIESIEMS­GALVOS­SMEGENŲ­

INSULTUGITANA BIŽOKAITĖ, JUDITA DARATIENĖ

Palangos reabilitacijos ligoninė

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3774 REABILITACIJA

prisitaiko prie naujos įtampos kiekio ir veikia atitinka-mai. Pasipriešinimo stiprumo jutimas gali būti skirtingas priklausomai nuo individo, todėl specialistas privalo turėti patirties ir būti susipažinęs su galimais variantais judindamas daugelio skirtingų žmonių galūnes [17].

Spastiškumas sunkina pozicijos išlaikymą, asmens higienos procedūras, taip pat skatina kontraktūrų su-sidarymą, pragulų atsiradimą bei skatina skausmus. Spastiškumą galima panaudoti ir kaip silpnos raumenų jėgos kompensavimą judant ar apsitarnaujant [13]. Tokiems ligoniams reikalinga reabilitacijos specialistų komanda, kurie bendromis pastangomis gali padėti pil-nai ar iš dalies sugrąžinti sutrikusias funkcijas, socialinį aktyvumą, pagerinti gyvenimo kokybę. Ergoterapeutas vaidina svarbų vaidmenį siekiant sergančiojo fizinio ir psichosocialinio atsistatymo bei maksimalaus funkcinio aktyvumo.

Tyrimo­tikslas­–­įvertinti šilumos poveikį rankos spas-tiškumui sumažinti ergoterapijoje sergantiesiems galvos smegenų insultu. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti patyrusių galvos smegenų insultą pacientų rankos raumenų tonuso pokyčius prieš ir po ergoterapijos procedūrų. 2. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, rankos griebimo funkcijos pokyčius prieš ir po ergoterapijos. 3. Nustatyti, ar šilumos procedūrų taikymas (parafino aplikacijos) turi įtakos rankos raumenų tonusui mažėti.

TYRIMO OBJEKTASGalvos­ smegenø­ kraujotakos­ sutrikimai.­Galvos

smegenys, sudarydamos vos 2% bendros kūno masės, savo mitybai ir metabolizmui sunaudoja net 15-20% širdies išmetamojo tūrio. Kiekvieną minutę per smege-nis prateka apie 1000 ml įsotinto deguonimi ir turinčio gliukozės kraujo.

Neuronai iš visų ląstelių yra jautriausi išemijai. Neturėdami reikšmingų energetinių atsargų, jie yra visiškai priklausomi nuo pastovaus ir pakankamo ap-rūpinimo deguonimi ir gliukoze, kurį užtikrina nenu-trūkstanti smegenų kraujotaka. Smegenų kraujotakos autoreguliacija (SKA) – tai smegenų savybė moduliuoti savo aprūpinimą krauju, išlaikant pastovią kraujotaką skirtingo smegenų perfuzinio slėgio sąlygomis. Esant normaliai SKA, slėgis smegenų kapiliaruose ir bendra smegenų kraujotaka (SK) lieka pastovūs, nepaisant didelių sisteminio arterinio kraujospūdžio (AKS) svyra-vimų, fizinio krūvio, neįprastos kūno padėties erdvėje, įtemptos protinės veiklos bei jos sąlygotų regioninių SK pokyčių. Funkcionuojančių autoriaguliacinių me-chanizmų dėka galvos smegenys labai greitai prisitaiko prie nuolat kintančių hemodinaminių aplinkybių ir įgyja

unikalią apsaugą prieš išeminį ir perfuzinį pažeidimą [4].Visi smegenų kraujotakos pažeidimai, nesvarbu,

ar tai kraujo išsiliejimas, ar išemija, vadinami insultais (ictus cerebri, apoplexia cerebri). Vis dėlto dažniausiai insultas yra lėtinių sisteminių organizmo ligų smegenų varianto baigiamoji fazė. Insultus cerebri - ne konkreti liga, bet tik sindromas, atsiradęs po bet kokios smegenų kraujotakos katastrofos [11]..

Insultas – ūminis fokalinis galvos smegenų ar tin-klainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas. Šiaurės Amerikoje ir Europos šalyse insultas yra trečia pagal dažnumą mirtingumo priežastis. Insultas yra pagrindinė invalidumo priežastis po keturiasdešimties metų amžiaus. Ši liga yra ne tik medicinos, bet ir socialinė problema, nes po insulto tik 20% žmonių grįžta į darbą [2].

Pasaulinės sveikatos organizacijos nomenklatūroje insultų kategorijai priklauso: ūminė vietinė smegenų išemija; parenchiminė (intracerebrinė) hemoragija; po-voratinklinė hemoragija; ūminė smegenų veninė stazė.

Tokia samprata ir priežasčių klasifikacija pagrįsta tuo, kad nors ir visiškai skirtingos minėtų ligų patogenezės, jų visų klinikiniai sindromai panašūs: dažnai staigiai sutrinka sąmonė, atsiranda bendrinių ir židininių ne-urologinių simptomų. Jei išeminių ir hemoraginių insultų patogenezė neaiški, nežinoma, jie tiesiog vadinami smegenų insultais.

Galvos­ smegenø­ kraujotakos­ sutrikimø­ epidemio-logija. Naujų insultų įvairiose šalyse pasitaiko 150-250/100 000 gyventojų per metus, o sergamumas yra 500-600/100 000. Tai vyresnio amžiaus žmonių liga; jei iki 55 metų kasmet suserga apie 100 vyrų ir 60 mo-terų iš 100 000 gyventojų, tai po 75 metų - atitinkamai 3350 ir 2760. Vyrai dažniau serga išeminiais insultais, o moterys - povoratinklinė hemoragija ir intracerebrinė (parenchiminė) hemoragija. Mirštamumas dėl smegenų kraujotakos pažeidimų sudaro 50-100/100 000 gyven-tojų per metus. Jis didėja senstant, kas 5 metai padvi-gubėdamas [11].

Galvos­smegenø­kraujotakos­pažeidimø­etiologija. Insulto rizikos veiksniai (IRV) skirstomi į dvi grupes: stiprius lemiančius ir silpnus skatinančius.

Pirmajai grupei priklauso: galvos smegenų trauma; bendrinė aterosklerozė; arterinė hipertenzija; širdies ligos (miokardo infarktas, prieširdžių virpėjimas, arit-mijos, endokarditas); policitemija (leukemijos); flebot-rombozė.

Ūminius smegenų kraujotakos sutrikimus gali skatin-ti: neaktyvus gyvenimo būdas; žalingi įpročiai (alkoholiz-

37752011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1 REABILITACIJA

mas, rūkymas, narkomanija); kontraceptikai ir kt. [9].Insulto rizikos veiksniai dar gali būti skirstomi į

nemodifikuojamuosius, kurių koreguoti neįmanoma (didėjantis amžius, lytis, paveldimumas, rasė), ir modi-fikuojamuosius, kuriuos galima koreguoti arba pašalinti (arterinė hipertenzija, širdies ligos, cukrinis diabetas, rūkymas, antsvoris, piktnaudžiavimas alkoholiu, hiper-cholesterolemija ir kt.) [1].

Amžius­yra vienas iš svarbiausių nemodifikuojamųjų IRV. Insulto dažnis kiekvieną dešimtmetį po 55 metų dvigubėja. 70% insultų įvyksta žmonėms, vyresniems kaip 65 metų.

Lytis:­vyrų sergamumas yra didesnis negu moterų, iš-skyrus 35-44 metų ir >85 metų amžiaus grupes, kai šiek tiek dažniau serga moterys. Tačiau moterų mirštamumas yra didesnis.

Rasė/etninė grupė:­dažniau (apie 38%) serga juodao-džiai (ARIC, 1999), kinai ir japonai.

Arterinė hipertenzija - svarbiausias modifikuojamasis IRV. Ji padidina insulto riziką vidutiniškai 3-4 kartus. Framinghamo studijos duomenimis, izoliuota sistolinė hipertenzija (>160/<90mmHg) taip pat padidina insulto riziką 42%. Jos gydymas pagyvenusiems žmonėms su-mažina insultų dažnį 36% (SHEP Coo-perative Research Group, 1991).

Rūkymas­didina insulto riziką ir vyrams, ir moterims apie 1,8 karto, neigiamai veikdamas kraujagysles (di-dindamas sienelės kietumą ir mažindamas elastingumą) ir kraujo reologines savybes (didindamas hematokrito rodiklį, fibrinogeno koncentraciją, trombocitų agrega-ciją, mažindamas DTL cholesterolio kiekį). Rūkymas ypač didina insulto riziką moterims, vartojančioms geriamuosius kontraceptikus. Rizika didėja proporcin-gai surūkomų cigarečių skaičiui, o metus rūkyti rizika ženkliai mažėja ir per 2-5 metus susilygina su nerūkančių žmonių insulto rizika, neatsižvelgiant į amžių ir surūkytų cigarečių skaičių per dieną. Insulto riziką didina ir pa-syvus rūkymas.

Cukrinis diabetas­padidina insulto riziką 1,8-6 kar-tus, sutrikusi gliukozės tolerancija - 2 kartus lyginant su sveikais asmenimis.

Asimptominė miego arterijų stenozė­>50% nu-statoma 7-10% vyrų ir 7% moterų, vyresnių kaip 65 metų. Miego arterijų baseino insultas įvyksta 1-2% pacientų per metus, santykinė insulto rizika padidėja apie 2 kartus. Sergantieji širdies ligomis­insultą patiria vidutiniškai 2 kartus dažniau. Prieširdžių virpėjimas­dėl reumatinio vožtuvų pažeidimo 17 kartų padidina em-bolinio insulto riziką. Nevožtuvinės kilmės prieširdžių virpėjimas, nustatomas apie 10% asmenų, vyresnių

kaip 75 metų, taip pat 4-5 kartus padažnina insultus.Iš naujausių kardiogeninių IRV pažymėtina mitralinės

angos kalcifikacija, prieširdžių­pertvaros aneurizma, at-vira ovalioji anga.­Nurodoma, kad kardiogeninė emboli-zacija sukelia iki 40% kriptogeninių insultų jaunesniems pacientams. Praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai: Framinghamo studijos duomenimis, 40% pacientų po PSIP susirgo insultu, iš jų pusei insultas ištiko per 3 mėnesius po PSIP. Susirgti insultu po PSIP didžiausia rizika yra per pirmuosius metus. Homocisteino, kuris yra aminorūgšties metionino metabolitas, padidėjusi kon-centracija yra susijusi su koronarine širdies liga, miego arterijų stenoze ir insulto rizika. Hiperhomocisteinemijai (>16umol/l) būdinga aterogeninis ir protrombinis po-veikis. Ji dažnesnė vyrams. Homocisteino kiekį serume gali sumažinti vitaminai B6, B12 ir folio rūgštis.

Narkotikai­didina hemoraginio ir mažiau išeminio insulto riziką. Didžiausia rizika siejama su kokaino vartojimu. Nurodomas ryšys tarp insulto ir heroino, amfetaminų, LSD, marihuanos vartojimo, simpato-mimetikų perdozavimo. Išsamesnių epidemiologinių tyrimų neatlikta. Neseniai įrodyta, jog nepriklausomas IRV yra ir hiperlipidemija, padidinanti insulto riziką 1,8-2,6 karto. Rizika priklauso nuo serumo cholesterolio koncentracijos.

Kiti patvirtinti arba tiriami IRV yra: ankščiau buvę insultai, padidėjęs hematokrito kiekis serume, nejudrus gyvenimo būdas, nutukimas, nesaikingas alkoholio vartojimas, krešėjimo sistemos sutrikimai, padidėjęs lipoproteino (a) kiekis serume.

Išeminio insulto genetiniai veiksniai. Nors pats insul-tas nėra paveldima liga, genetinių veiksnių įtaką insulto dažnumui patvirtina šeiminių atvejų ir dvynių tyrimai. Framinghamo širdies studija nustatė, kad patyrusių PSIP arba insultą tėvų palikuonims insulto rizika padidėja nuo 1,4 (jei sirgo motina) iki 2,4 (jei sirgo tėvas). Jei vienas iš monozigotinių dvynių sirgo insultu, kitam insulto rizika yra 5 kartus didesnė lyginant su heterozigotiniais dvy-niais. Kai kurios insultą sukeliančios ligos paveldimos autonominiu būdu, ir identifikuotas genas gali pasitar-nauti diagnostikai [1].

Galvos­smegenø­kraujotakos­sutrikimø­klasifikacija.­Insultai klasifikuojami, atsižvelgiant į etiopatogenezę, patologoanatominius požymius, vietą, kliniką. Etiopato-genezinė klasifikacija, atitinkanti Pasaulinės sveikatos or-ganizacijos nomenklatūrą, parodyta schemoje (1 pav.).

Išeminiai­galvos­smegenø­kraujotakos­pažeidimai.­Jie sudaro 85-90% visų ūminių galvos smegenų kraujo-takos pažeidimų. Pagal smegenų išemijos mechanizmą skiriami tromboziniai, emboliniai, vazokonstrikciniai ir

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3776

hipoperfuziniai ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai; pagal išemijos lokalizaciją - karotidiniai ir vertebroba-ziliniai, toliau skirstant pagal atskirų arterijų discirkulia-cijos sindromus; pagal simptomų trukmę - praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP), reversinis išeminis neurologinis deficitas (RIND), smegenų infarktas (SI).

PSIP (dar vadinama tranzitine išemine ataka - TIA) - ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis židininiais­neurologi-niais simptomais, visai išnykstančiais per 24 valandas nuo susirgimo pradžios. Dauguma PSIP trunka kur kas trumpiau nei 24 val.: vidutinė karotidinio baseino PSIP trukmė -14 min., vertebrobaziliarinio baseino PSIP - 8 min. Židininiams simptomams užsitęsus ilgiau nei 24 val. ir visai neišnykstant, pagal dabartinę Tarptautinę ligų klasifikaciją ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas vadinamas smegenų infarktu. RIND - dažnai išskiriama tarpinė kategorija tarp PSIP ir SI: simptomai išlieka il-giau nei 24 val., tačiau visai išnyksta be padarinių per 3 savaites. Pažymėtina, jog PSIP, RIND ir SI atsiranda dėl regioninės­smegenų hipoperfuzijos, tuo tarpu globalinis smegenų kraujotakos sumažėjimas, priklausomai nuo trukmės, paprastai sukelia sinkopę, anoksinę encefalopa-tiją, persistuojančią vegetacinę būklę ar smegenų mirtį; rečiau dėl jos vystosi paribinių smegenų zonų (riboje tarp atskirų kraujagyslių baseinų) infarktai.

Smegenų išemija atsiranda jau po kelių sekundžių, visiškai nutrūkus smegenų kraujotakai. Tokiai būklei trunkant ilgiau kaip kelios minutės, vystosi smegenų au-dinio nekrozė - infarktas. Kadangi dažniausiai kraujotaka ne visiškai nutrūksta, o tik staiga ryškiai sumažėja, be to, kraujas patenka į išemijos židinį kolateraliniais keliais, neuronai išlieka nežuvę ir ilgesnį laiką, tačiau nefunk-cionuoja (ypač išeminio židinio periferinėse dalyse).

PSIP ar SI klinikiniai simptomai priklauso nuo smege-nų kraujotakos baseino, kuriame sutriko kraujotaka.

Karotidinių baseinų­židininiai simptomai dažniausiai būna vienpusiai: motorikos, jutimų pažeidimai priešin-goje sutrikimui kūno ir/arba veido pusėje pagal hemitipą. Dėl vidinės miego arterijos obstrukcijos dažnai vystosi optikopiramidinis sindromas: praeinantis monokuliarinis aklumas (amaurosis fugax) pažeidimo pusėje ir įvairaus laipsnio piramidinis nepakankamumas priešingoje kūno pusėje. Dažni žievinės disfunkcijos simptomai: afazija (dažniausiai dominuojančio pusrutulio vidurinės smegenų arterijos PSIP ar SI atveju), aleksija, akalkulija, agrafija, apraksija, agnozija.

Vertebrobazilinio baseino­(VB) židininiams simpto-mams priklauso veido raumenų ir galūnių nusilpimai bet kokiomis kombinacijomis (pagal hemitipą, kryžminiai,

triplegijos, kvadriplegijos), analogiški jutimų pažeidimai, vienpusė ar abipusė homoniminė hemianopsija, sutri-kusi pusiausvyra, galvos svaigimas, dvejinimasis akyse, disfagija ir dizartrija. Paskutiniai 4 simptomai nelaikomi VB židininiais simptomais, jei pasireiškia izoliuotai. VB PSIP ar SI atvejais židininę simptomatiką neretai lydi bendracerebriniai simptomai, galvos skausmai.

Insultas yra urgentinė neurologinė būklė, reikalau-janti pacientą stebėti, ištirti ir gydyti stacionare. Todėl pacientai su ūminės smegenų išemijos reiškiniais turėtų būti hospitalizuojami į specialius insulto skyrius, jei jų nėra - į neurologinį ar terapinį stacionarą. Ikihospitali-niame periode svarbu užtikrinti kvėpavimo ir kraujotakos funkcijas, intraveninės infuzijos galimybes, reikalui esant - skirti deguonį ar gliukozę (įtariant hipoglikemiją), nu-raminti pacientą. Stacionare skubiai atliekama galvos kompiuterinė tomografija (diferencijuojant smegenų išemiją nuo kraujosruvos, traumos, navikų), ultragarsi-nis smegenų kraujagyslių tyrimas, elektrokardiografija, kraujo laboratoriniai tyrimai. Kiti tyrimai parenkami pagal konkrečią situaciją. Nuolat monitoruojama pa-ciento neurologinė būklė, kraujospūdis, širdies ritmas, kraujo oksigenacija, kūno temperatūra. Ūminio išeminio insulto gydymo principai: 1) intraveninė arba selektyvinė trombolizė audinių plazminogeno aktyvatoriais per pir-mąsias 3-6 val. specializuotuose centruose atrinktiems pacientams (Lietuvoje netaikoma); 2) antiagregantai (aspirinas, tiklopidinas, klopidogrelis, aspirinas + dipiri-damolis) arba netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas) vartojami ilgalaikiam profilaktiniam gydymui, siekiant iš-vengti ateityje gresiančių išeminių sutrikimų; tiesioginiai

1 pav. Insulto etiopatogenezė.

REABILITACIJA

37772011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

antikoaguliantai (heparinas) skiriami mažomis dozėmis giliųjų venų trombozės profilaktikai; 3) hemodiliucija, jei nėra kontraindikacijų- siekiant mažinti kraujo klampumą ir gerinti smegenų perfuziją (optimalus hematokritas in-sulto atveju būtų apie 33%); 4) arterinė hipertenzija dėl sutrikusios smegenų kraujotakos autoreguliacijos ūmi-niame smegenų išemijos periode paprastai negydoma, atidedant adekvačią jos korekciją kelioms savaitėms; atsargus antihipertenzinių vaistų skyrimas indikuotinas tik sistoliniam kraujospūdžiui viršijant 220 mmHg; 5) hiperglikemijos korekcija mažomis trumpo veikimo insulino dozėmis, jei gliukozės kiekis kraujyje viršija 12 mmol/1; 6) bent kiek padidėjusios kūno temperatūros korekcija medikamentinėmis ir fizinėmis priemonėmis; 7) diuretikai paprastai skiriami tik skysčių disbalansui koreguoti; 8) ūminiame periode kontraindikuotini pe-riferiniai vazodilatatoriai bei apykaitinius smegenų pro-cesus aktyvuojantys vaistai; 9) adekvati mityba, prireikus taikant parenterinę ar enterinę mitybą; 10) reabilitacinis gydymas ir slauga, komplikacijų (giliųjų venų trombozės, pragulų, kontraktūrų, plaučių ir šlapimo takų infekcijų) profilaktika [4].

Hemoraginiai­ galvos­ smegenø­ kraujotakos­ pažei-dimai.­Intrakranijiniai kraujo išsiliejimai (kraujosruvos) pagal mechanizmą skiriami į trauminius ir spontaninius; pagal kraujosruvos lokalizaciją - į intraskilvelinius, intra-cerebrinius, subarachnoidinius, subdurinius (paprastai - trauminius) ir epidurinius (trauminius).

Spontaninė intracerebrinė kraujosruva­(ICK) yra gana dažna urgentinė neurologinė būklė, kuri sudaro 10-15% visų insultų Šiaurės Amerikoje ir Europoje. Skiriamos pirminės ir antrinės ICK. Pirminių ICK priežastimi tarp suaugusiųjų dažniausiai yra arterinė hipertenzija (AH) ir jos sukelti smegenų arterijų pakitimai (arteriopatijos) - fibrinoidinė nekrozė, lipohialinozė, Charcot-Bouchard mikroaneurizmos (72-81% atvejų). Šie pokyčiai do-minuoja bazalinėse perforuojančiose arterijose, todėl dažniausia hipertenzinių ICK lokalizacija: kiautas - 40-50%, smegenų gumburas - 15%, tiltas, uodeguotasis branduolys ir smegenėlių dantytasis branduolys - po 8%. Pirminės žievinės ICK dažnai yra nehipertenzinės kilmės ir sąlygotos amiloidinės angiopatijos arba smul-kių vaskulinių malformacijų. Antrines ICK gali sukelti smegenų tumorai, arterinės aneurizmos, antikoagulian-tai, koaguliopatijos, trombolizė, narkotinės medžiagos (amfetaminai, kokainas), simpatomimetikai, cerebriniai vaskulitai. Jos sudaro apie 20% ir dažnai įvyksta po-žievinėje baltojoje medžiagoje (vadinamos skiltinėmis kraujosruvomis).

Lėtinė AH yra pagrindinė netrauminės ICK prie-

žastis, kurios santykinė rizika sudaro maždaug 4-5%. Hipertenzinės ICK diagnozė grindžiama AH anamneze, tipine kraujosruvos lokalizacija perforuojančių arterijų teritorijose ir kitų ICK priežasčių nebuvimu. Nehiper-tenzinės ICK atveju arterinis kraujospūdis (AKS) be ankstesnės AH anamnezės taip pat gali pakilti dėl staiga padidėjusio intrakranijinio slėgio ir didelio išsiskiriančių katecholaminų kiekio.

Kitos ICK priežastys. Amiloidinė angiopatija yra sme-genų kraujagyslių amiloidozės forma, susijusi su apoli-poproteinu e4, pasireiškianti smegenų mikroinfarktais, kraujosruvomis, demencija ir randama 50% pacientų, vyresnių nei 80 metų su ICK. Gydant antikoaguliantais, ICK pasitaiko iki 2% atvejų, dažniau vyresniame amžiuje ir kartu esant AH. Gydant trombolitikais ūminį miokar-do infarktą, intrakranijinių hemoraginių komplikacijų dažnis 0,36%, tačiau taikant audinių plazminogeno aktyvatorius ūminio išeminio insulto gydymui simpto-minės ICK per 36 val. po trombolizės išsivysto net 6,4% pacientų. Hematologinės ligos, galinčios sukelti ICK, yra hemofilija, trombocitopenija, leukemija ir kt. Jauno amžiaus pacientus su skiltinėmis ICK be AH anamnezės reikia ištirti dėl kraujagyslinių anomalijų - arterioveninių malformacijų, arterijų aneurizmų. Iš pirminių galvos smegenų navikų ICK dažniau sukelia glioblastoma ir kitos piktybinės gliomos (0,8-3,7% visų ICK priežasčių), kraujavimais dažnai komplikuojasi choriokarcinoma ir melanoma.

Įvykus ICK, neurologinę disfunkciją sukelia tokie mechanizmai: smegenų audinio destrukcija kraujo išsiliejimo vietoje; aplinkinių audinių suspaudimas ir išemija; iš hematomos židinio atsipalaiduojančios tok-sinės medžiagos; smegenų edema; viduriniųjų smegenų struktūrų dislokacija; smegenų kamieno kompresija. Klinikiniai simptomai paprastai tolygiai ryškėja per pirmąsias valandas. Didelės hematomos pasireiškia laipsniškai stiprėjančiais židininiais simptomais, kuriuos lydi pykinimas, vėmimas, galvos skausmai, įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimai (60%). Esant ICK, tilte ar gumbure dėl tinklinio darinio tiesioginio pažeidimo vystosi koma. Apie 20% atvejų atsiranda epilepsiniai priepuoliai, dažniau skiltinių, netoli žievės esančių kraujosruvų metu. Mažos apimties ICK savo simptomais gali priminti išeminius lakūninius sindromus. Židininiai neurologiniai simptomai priklauso nuo kraujosruvos apimties, lokalizacijos ir jos dislokacinio bei edeminio poveikio gretimoms struktūroms.

Klinikinė išeminių ir hemoraginių insultų diferencinė diagnostika nėra patikima. Pagrindiniu tyrimu, diagno-zuojant ICK, yra galvos kompiuterinė tomografija (KT).

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3778

Kraujosruvos ūmiame periode matomos kaip padidinto tankio (hiperdenciniai) riboti židiniai. KT pagalba galima ne tik tiksliai lokalizuoti kraujosruvą, bet ir nustatyti sme-genų dislokaciją, perifokalinę edemą, ICK prasiveržimą į skilvelius, atliekant tyrimą su kontrastu - diagnozuoti antrinės ICK priežastį (arterioveninę malformaciją, sme-genų naviką). Kontrastinė angiografija ūmiame periode atliekama tik atskirais atvejais, sudarant skubų arterio-veninės malformacijos, aneurizmos, tumoro ar vaskulito gydymo planą. Magnetinio rezonanso tomografija teikia tikslesnės informacijos apie ICK vystymosi eigą ir stadi-jas, tačiau šviežią kraujosruvą nustato ne taip patikimai, lyginant su KT. Visiems pacientams rekomenduojama nustatyti kraujo krešėjimo parametrus.

Bendras mirtingumas, sergant ICK, siekia 25-50%. Pa-grindiniai prognoziniai faktoriai: sąmonės būklė įvykus ICK, hematomos dydis ir lokalizacija. Prognozė kur kas blogesnė esant kraujosruvoms gumbure ar smegenėlėse >3 cm bei tilte >1 cm dydžio, intraskilveliniam kraujo prasiveržimui, pakartotiniam kraujavimui.

Gydymo principai: (1) kvėpavimo funkcijų ir nor-malios kraujo oksigenacijos (O2, įsotinimo >95%) už-tikrinimas; (2) nuosaiki AKS kontrolė, palaikant vidutinį AKS apie 110-120 mmHg (per daug nemažinti AKS, kuris reikalingas hematomą supančių audinių perfuzijai palai-kyti sutrikusios smegenų autoreguliacijos sąlygomis!); (3) padidėjusio intrakranijinio slėgio korekcija osmoziniais diuretikais (manitoliu 20% 0.25 0.5 mg/kg kas 4 val.), furozemidu, kontroliuojama hiperventiliacija; (4) atsi-radusių epilepsinių traukulių gydymas antikonvulsantais; (5) skysčių ir elektrolitų balanso korekcija; (6) normo-kalorinė parenterinė arba enterinė mityba; (7) giliųjų venų trombozių, obstipacijų profilaktika; (8) chirurginis gydymas atskirais atvejais, paprastai esant smegenėlių hematomoms >3 cm, skiltinėms ICK su progresuojančia simptomatika.

Subarachnoidinės kraujosruvos­(SAK) metu kraujas išsilieja į neturinčią pertvarų ertmę tarp švelniojo ir vora-tinklinio smegenų dangalų - dažniausiai dėl trūkusių in-trakranijinių maišelinių aneurizmų (75-80%) ir arteriove-ninių malformacijų (5%), neretai - esant normaliam AKS. SAK dažnai įvyksta staiga, be pranašaujančių simptomų, nors 20-60% pacientų 2-20 dienų prieš įvykstant SAK ima kankinti 1 -2 dienas trunkantys labai stiprūs nepaaiškina-mi galvos skausmai dėl mažų „įspėjančių“ aneurizmos pakraujavimų į subarachnoidinį tarpą. Dėl didėjančios netrūkusios aneurizmos spaudimo į galvos nervus gali išryškėti III ar VI nervo pažeidimo simptomai; jaučiami skausmai pakaušyje, už akies arba smilkinio srityje.

Pagrindinis SAK simptomas - stiprus nepakeliamas

galvos skausmas, lydimas pykinimo, vėmimo, fotofobi-jos, psichomotorinio sujaudinimo. Beveik pusė pacientų išsiliejus kraujui trumpam praranda sąmonę. Židininių simptomų pradžioje nebūna, arba jie neryškūs. SAK diagnozę 85% atvejų patvirtina nekontrastinė KT - pirmo pasirinkimo tyrimo metodas. Mažų SAK atvejais, esant neigiamiems KT rezultatams, diagnozė pagrindžiama, atlikus juosmeninę punkciją ir radus likvoro ksantochro-miją. Intrakranijinėms aneurizmoms nustatyti atliekama angiografija [6].

SAK eigą gali komplikuoti pakartotinis kraujavimas, hidrocefalija ir smegenų pamato kraujagyslių vazo-spazmas. Vazospazmo metu dėl išemijos spazmuotų arterijų baseinuose gali atsirasti ir židininiai simptomai bei išsivystyti smegenų infarktas (30% SAK atvejų). Jam nustatyti ir monitoruoti naudojama transkranijinė doplerografija.

Nustačius plyšusią aneurizmą ir esant stabiliai ligo-nio būklei, gydoma chirurginiu būdu. Tai apsaugo nuo pakartotinio kraujavimo ir leidžia taikyti intensyvesnį gydymą (hipertenziją, hipervolemiją, hemodiliuciją) vazospazmo profilaktikai ir korekcijai. Vazospazmui gydyti taip pat taikomi cerebroselektyvūs kalcio kanalų blokatoriai (nimodipinas) [4].

Galvos­smegenø­kraujotakos­sutrikimø­padariniai.­Paralyžiai ir parezės.­Dažniausias insulto padarinys – judėjimo sutrikimai, pasireiškiantys hemipareze ar hemiplegija:­hemiplegija – 11,2 %; grubi hemiparezė – 11,1%; lengva hemiparezė – 58,9%.

Po vienerių metų paralyžiai išlieka 50% ligonių.Paralyžiuotų galūnių raumenų tonuso pakitimai.

Raumenų tonusas paprastai būna padidintas – centrinio piramidinio tipo, retai stebima hipotonija [19]. Spastišku-mas – nevalingas raumens susitraukimas, registruojamas atliekant elektromiografiją (EMG), nepriklausomas nuo laikysenos, dažnai skausmingas. Pasak Nathan : „Spas-tiškumas yra būklė, kai ir normaliai būnantis latentinis stretch refleksas tampa akivaizdus, pakinta ir fazinis (sausgyslių refleksas), ir toninis refleksai“. Spastišku-mas paprastai didėja pirmais mėnesiais – nevykdant revencijos, negydant kontraktūros. Esant spastikai iki užsakant ortopedines priemones, būtina šalinti lenkia-mąsias kontraktūras ir mažinti raumenų spazmus [7]. Spastiškumas niekada nebūna vienos raumenų grupės. Tai visada yra visos lenkimo ar visos tiesimo sinergijos dalis (Atkinson, 1979). Taigi yra stereotipiniai modeliai, kurie akimirksniu leidžia pacientą atpažinti kaip hemip-legiką. Nors pacientui po insulto gali būti hipertonusas su padidėjusiu refleksų aktyvumu visose raumenų grupėse, atpažįstami modeliai pasireiškia stipresnių

REABILITACIJA

37792011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

raumenų grupių traukimu ir tonuso refleksų įtaka [17].Trofikos pakitimai. Dažnai išsivysto įvairūs trofiniai

pakitimai, paralyžiuotų galūnių sąnarių artropatijos, „skausmingo peties sindromas“ , raumenų atrofijos, pragulos.Dažnai artropatijos veda prie kontraktūrų su-sidarymo.Dažnai per pirmąsias 4 – 5 sav. po insulto, „skausmingo peties sindromas“.15% ligonių 2 mėn. laikotarpiu išsivysto rankų pirštų bei riešo sąnarių, 45% - kt. sąnarių artropatijos, kurių pagrindinė išraiška – skausmingumas.

Jutimo sutrikimai. Didžiausią svarbą turi giliųjų ju-timų sutrikimai (1/3 ligonių po insulto). H. Bernšteinas (1947m.) - “atliekant bet kokį tikslingą judesį įsijungia grįžtamojo ryšio mechanizmas, t.y. reikalinga pastovi aferentinė kontrolė“. Propriorecepcijos sutrikimas neturi įtakos judesių ir jėgos atsistatymui, tačiau apsunkina judėjimo, apsitarnavimo atsistatymą, nes ligonis negali atlikti tikslingų judesių. Sutrikus jutimams paralyžiuotose galūnėse, ligonis gali nejausti šilto ar šalto prisilietimo, gali nejausti, kur šiuo metu yra galūnės. Ligoniui atrodo, kad jų iš viso nėra. Jis gali jausti skausmą, nemalonius pojūčius [26].

Centrinis skausminis sindromas. 3% ligonių po insulto atsiranda centrinės kilmės skausmas. Paprastai nustatomi pažeidimai thalamus posteroventraliniame branduolyje.Talaminis sindromas: aštrūs, deginantys paralyžiuotos kūno pusės skausmai – migruojantys, in-tensyvėjantys keičiantis orui, prisilietus ar streso metu; hemihipestezija; ataksija; hemiparezė (dažnai lengva). Stebimas astenodepresinis sindromas su ryškiais nuo-taikos svyravimais. Dažnai pasitaiko nevisiškas talaminis sindromas, nesant hemiparezei, ataksijai ir jutimo su-trikimams. Talaminis sindromas išsivysto praėjus 1 – 2 mėn. po ligos ir turi tendenciją didėti.

Kalbos pažeidimai. Afazija nustatoma 1/3 ligonių po insulto: 1) motorinė (negali pats kalbėti, tačiau kalbą supranta); 2) sensorinė (nesupranta aplinkinių kalbos); 3) amnezinė (užmiršta kai kurių daiktų pavadinimus); 4) sensomotorinė (nekalba, nesupranta kalbos); 5) totalinė. Paprastai afazijas lydi agrafija (rašymo sutrikimas) bei aleksija (skaitymo sutrikimas).

Kitas dažnas kalbos pažeidimas – dizartrija – netai-syklingas artikuliavimas, išliekant pilnavertei „vidinei“ kalbai, kalbos supratimui, skaitymui, rašymui. Prognos-tiškai nepalanki situacija – totalinė ar grubi sensomoto-rinė afazija, išliekanti ilgiau kaip 3 - 4 mėn.

Aukštos nervinės veiklos pažeidimai. Be kalbos sutri-kimų stebimi kognityvinių funkcijų (atmintis, intelektas, dėmesys), emocijų – valios, veiklos (jutimai, koordina-cija), skaičiavimo, erdvinio suvokimo pažeidimai. Esant

pažeidimui kaklinėje skiltyje vystosi apatinis – abuliminis sindromas, kuriam būdinga neveiklumas, apatija; valios nebuvimas (abulija), intelekto ir kritikos stoka. Tokių asmenų judėjimo ir apsitarnavimo atsistatymas paprastai labai lėtas – lieka kaip reikalaujantys pastovios slaugos ligoniai.

Plačiai pažeidus dešinį pusrutulį stebimi psichikos ir judėjimo sutrikimai, anozognozija (pažeistos pusės nei-gimas), emocijų labilumas, saikingumo ir taktiškumo pra-radimas. Tokie ligoniai būna nemotyvuoti reabilitacijai.

Regos pažeidimai. Dažniausiai sutinkama homo-niminė hemianopsija (kairio regos lauko „iškritimas“, pažeidus dešinijį pusrutulį ir atv.), pažeidus regos ana-lizatorių pakaušio srities žievėje ar regimųjų takų už regos kryžmės. Gali būti akių raumenų parezė, jei bus pažeistas šiuos raumenis inervuojantis nervas. Kamie-ninių pažeidimų atvejais – žvilgsnio parezė.

Bulbariniai pažeidimai. Pažeidus galvinių nervų IX ir X ir XII branduolius pailgosiose smegenyse – bulbariniai pažeidimai: disfagija, disfonija, dizartrija, nelieka ryklės reflekso.Pažeidus galvinių nervų IX ir X nebranduolinius ryšius – pseudobulbariniai pažeidimai: disfagija, disfo-nija, dizartrija + išlieka refleksai, atsiranda nevalingas juokas, ašaros.

Poinsultinė epilepsija išsivysto 6 - 8% ligonių po insulto; dažnai praėjus 6 mėn. – 2m.

Koordinacijos pažeidimai­žymiai apsunkina judėjimą ir apsitarnavimą; stebimi pažeidus smegenėles, vestibulinį aparatą.

Pacientø­patyrusiø­insultą­reabilitacija.­A.J.Squires (1996) teigia, kad reabilitacijos procesas yra specifinis, nes jo metu reikalingos įvairių specialistų atliekamos skirtingos veiklos, todėl atsiranda galimybės panaudoti komandas. Reabilitacijos proceso efektyvumas, prieina-mumas ir patogumas pacientams priklauso nuo daugybės reabilitacijos reiškinio veiksnių, tiek pradinėje asmenų reabilitacijos situacijoje, tiek ir šio proceso eigoje [17].

Reabilitacija – koordinuotas, kompleksinis medici-ninių, socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių naudojimas, siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo [12]. Reabilitacijos pagrindinis tikslas – sugrąžinti ar kompensuoti pažeistas funkcijas, siekti kuo didesnio paciento savarankiškumo, padėti grįžti į visuomenę. Jau neurologijos skyriuje fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas įvertina paciento būklę ir sudaro reabilitacijos programą komplikacijų profilaktikai, skiria aktyvias reabilitacijos priemones – kineziterapiją, ergoterapiją, kurios metu pacientas mokomas apsitarnauti, higienos veiksmų, taip pat psi-chologo ar psichoterapeuto, logopedo procedūras, fizio-

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3780

terapiją. Labai svarbus ir paciento artimųjų mokymas.Neurologijos skyriuje pradinio (pirmojo) reabilita-

cijos etapo pabaigoje fizinės medicinos reabilitacijos gydytojas kartotinai įvertina ligonio būklę, reabilitacijos rezultatus, numato prognozę bei tolesnės reabilitacijos ar slaugos priemones. Pacientas siunčiamas tolesnei reabilitacijai į specializuotą skyrių, jei savarankiškumą apsitarnaujant atspindintis Barthel indeksas yra nuo 10 iki 80 balų; sveikatą grąžinamajam gydymui, jei šis indeksas – daugiau kaip 80 balų; ambulatorinei reabili-tacijai, jei keliamiems tikslams pasiekti nereikia paciento stebėti stacionare [1].

Pagrindiniai reabilitacijos tikslai yra šie: 1. Deforma-cijų, atsirandančių dėl spazmų, profilaktika. 2. Taisyk-lingų funkcinių judesių skatinimas. 3. Nenormalių kūno padėčių ir judesių vengimas. 4. Didžiausio asmeninio nepriklausomumo siekimas. 5. Psichologinių problemų – frustracijos, depresijos, nepastovumo sušvelninimas. 6. Supratimo sunkumų – jutimo, suvokimo, bendravi-mo, regėjimo valdymas. 7. Namų aplinkos pakeitimas. 8. Atsakomybės už reabilitaciją perdavimas pacientui, artimiesiems ar slaugytojui. 9. Socialinių ar laisvalaikio ir darbo funkcijų atkūrimas [5].

Daugelis autorių akcentuoja ankstyvos reabilitacijos svarbą ligoniams, sergantiems ūminiu galvos smegenų insultu. M. Limburg, M. K. Tuut teigia, jog ankstyva sergančiųjų galvos smegenų insultu reabilitacija didina prarastų funkcijų atkūrimo arba kompensavimo galimybę [12]. C. Ballinger, A. Aschburn, J. Low, P. Roderick teigia, kad reabilituojant sergančiuosius galvos smegenų insultu turi būti taikoma ergoterapija [3].

Ergoterapija­po­galvos­smegenø­insulto.­Ergoterapija – pacientų galimybių grąžinimas, palaikymas ar pažeidi-mų kompensavimas tikslinga veikla, siekiant padėti pa-cientams savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jų norus, poreikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus [14]. Ergoterapija apibrėžiama kaip gydymo metodas, kurio tikslas – pacientų galimybių sugrąžinimas, palaikymas arba sutrikimų kompensavimas [23].

Ergoterapija glaudžiai susijusi su kitomis reabilitacijos priemonėmis – gydymu vaistais, kineziterapija, slauga, psichikos būsenos gerinimu, bendravimo atkūrimu ir kt. Todėl ergoterapeutas gali sėkmingai veikti tik su reabilitacijos komanda, kuri siekia bendrų reabilitacijos tikslų [5]. Ergoterapijos taikymas, atsižvelgiant į vyrau-jančius veiklos sutrikimus, yra neatskiriama kompleksi-nės reabilitacijos dalis. Ergoterapeutas nuo pat ligos sr sužeidimo pradžios siekia, kad pacientas kasdieninėje veikloje būtų kiek įmanoma mažiau priklausomas [18, 16]. Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys,

todėl nuolat konsultuodamasis su kitais jos nariais gali parinkti tinkamas pacientui ergoterapijos priemones ir metodiką [22].

Ergoterapeutas įtraukiamas į reabilitacijos komandą, jeigu: nustatoma, kad sutrikusi reabilituojamojo veikla; asmens fizinė būklė ir psichikos būsena netrukdo mo-kytis ir treniruotis.

Ergoterapeutas nustato: 1. Individo veikos sutrikimo pobūdį, jos atgavimo galimybes ir būdus, sudaro indi-vidualią veiklos atgavimo (mokymo ir veiklos pratybų) programą 2. Suderina šią programą su gydytoju ir kitais reabilitacijos komandos specialistais, vertina vietinių ir bendrųjų organizmo funkcijų sutrikimų ypatumus. 3. Atsižvelgia į bendrus reabilitacijos tikslus. 4. Atsižvel-gia į galimas treniruotės kontraindikacijas, pajėgumą mokytis [5].

Bendrieji ergoterapijos principai:■ Profesinės, socialinės veiklos atgavimo siekimas.

Siekiama atgauti prarastus įgūdžius ar pakeisti juos nau-jais. Ergoterapijos poveikis nukreiptas išvystyti, pagerinti ar grąžinti kasdieninius įgūdžius, įskaitant apsitarna-vimą, bendravimą, pasiruošimą darbui, laisvalaikį bei mokymosi įgūdžius. Ergoterapeutas turi padėti sugrįžti paciento fizinėms, protinėms, socialinėms ir profesinėms galimybėms.

■ Bendrosios sveikatos ir organizmo funkcijų ge-rėjimo siekimas. Ergoterapijos priemonės neturi bloginti bendrųjų organizmo funkcijų, priešingai, turi padėti jas pagerinti.

■ Prarastų funkcijų atstatymas, pagerinimas, palai-kymas ar grąžinimas. Siekiama gerinti ne tik bendrąsias organizmo funkcijas, bet ir vietines, t. y. bendras darbas su kineziterapeutais.

■ Nepriklausomumo siekimas. Jei negalima visiškai atgauti veiklos įgūdžių, siekiama bent jau užtikrinti kiek įma-noma savarankiškesnį nepriklausomą individo gyvenimą.

■ Profilaktika. Taikomos bendrosios sveikatą sau-gančios profilaktikos priemonės.

■ Grąžinimas į visuomenę. Siekiama atkurti vi-suomeninius individo ryšius ar kurti naujus. Pacientai supažindinami su likimo draugais, veikiančiomis orga-nizacijomis [5].

Vykdant pacientų, persirgusių galvos smegenų insul-tu, ergoterapiją, ji pradedama testavimu. Testuojant yra vykdomas: jutimų tyrimas, suvokimo tyrimas, aktyvumo kasdieninėje veikloje įvertinimas, motorinės funkcijos tyrimas, smulkios motorinės funkcijos testavimas. Moto-rinės funkcijos atstatymas vyksta šiomis kryptimis: kūno ir atskirų dalių padėties lavinimas, vienpusio aktyvumo lavinimas, abipusio aktyvumo lavinimas [21].

REABILITACIJA

37812011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

1 tipas• dažnai būna labai didelis raumenų tonusas;• dažnai abipusis, priklauso-mai nuo pažeidimo vietos.

TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMASTyrimas buvo atliktas X reabilitacijos ligoninėje

2007m. 09 mėn. – 2008 m. 09 mėn. Buvo ištirti 60 pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, iš jų 32 moterys ir 28 vyrai. Visi tyrime dalyvaujantys buvo at-vykę atlikti pirminę trečio lygio reabilitaciją. Tyrimui atlikti buvo gautas leidimas.Pacientai tyrime dalyvavo savanoriškai.

Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmoje gru-pėje (30 tiriamųjų), kurioje nebuvo taikytos parafino aplikacijos, buvo 15 (25 %) moterų ir 15 (25 %) vyrų.

2 tipas• riešo tiesimas retai būna aktyvus per generuojamus spastiškus tiesėjus;• dažnai veikiant traukos dėsniui įmanomas mažas lenkėjų tonusas.

3 tipas• esant neutraliai rankos sąs-nario padėčiai įmanomas len-kimas ir tiesimas per kumščio tempimą.

4 tipas• dažniausias rankos spasti-kos pavyzdys; • daug variacijų alkūnės len-kėjų srityje.

1­pav.­Spastinės­rankos­tipai

5 tipas• dažnai būna kartu su distot-nijos komponentais.

6 tipas • tai dažniausia netaisyk-linga spazmų sukelta riešo padėtis;• pažeisti riešo lenkėjai, taip pat pirštų paviršiniai ir gilieji lenkiamieji raumenys.

7 tipas• pirštų fleksija. Kartais gali būti naudojama daiktų neši-mui, kabinimui.

8 tipas• taip reikia ištirti gilųjį pirš-tų lenkiamąjį raumenį, ka-dangi jis dažnai įtakoja slie-kinius raumenis [25].

Antroje grupėje (30 tiriamųjų), kurioje buvo taikytos parafino aplikacijos, buvo 17 (28 %) moterų ir 13 (22%) vyrų (2 pav.).

Tiriamųjų amžius buvo nuo 25 iki 85 m. Pirmoje grupėje, kurioje nebuvo taikytos parafino aplikacijos, moterų amžiaus vidurkis buvo 57,1 ±4,21 metų, vyrų – 65 ±3,13metų.

Antroje grupėje, kurioje buvo taikytos parafino ap-likacijos, tiriamųjų moterų amžiaus vidurkis buvo 65,29 ±2,88 metų, vyrų – 61,61 ±3,71 metų (3 pav.).

Tiriamieji po galvos smegenų insulto buvo suskirstyti

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3782

į dvi grupes atsitiktiniu atrankos būdu. Pirmąją grupę sudarė 30 pacientų, kuriems buvo taikytos parafino ap-likacijos, antrąją grupę – 30 pacientų, kuriems parafino aplikacijos nebuvo taikomos. Pacientams buvo taikyta reabilitacijos programa: fizioterapija, kineziterapija bei ergoterapija. Ergoterapijos programą sudarė pasyvi arba aktyvi rankų mankšta, naudojamos priemonės : „lankas“, „pagaliukai“, „stovas“, „vamzdynas“. Tyrime dalyvavu-siems pacientams individuali ergoterapija buvo taikoma 8 kartus. Procedūrų trukmė 30 min., atsižvelgiant į pa-ciento fizines galimybes. Parafino aplikacijos taikomos taip pat 8 kartus. Procedūros trukmė 15-20 minučių.

Norint nustatyti, ar šilumos procedūrų taikymas (pa-rafino aplikacijos) turi įtakos pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, rankos raumenų tonuso pokyčiui kartu su ergoterapijos procedūromis, prieš jas buvo taikomos parafino aplikacijos.

Parafinas­– naftos perdirbimo produktas. Lydymo temperatūra - 48° - 52° C [23]. Parafinas pasižymi didele šilumine talpa ir žemu šiluminiu laidumu. Todėl net ir 60° C temperatūroje jis nesukelia nudegimų. Poveikio vietoje – gerėja audinių trofika, sumažėja raumenų to-nusas, mažėja spazmai, gerėja nervinio impulso perda-vimas, skatinamas žaizdų gijimas, sąaugų rezorbcija.

Griebimo funkcijai įvertinti buvo naudojamas Soler-mano testas. Šį vertinimą sudaro: 2,5 skersmens strypas, stiklinė su rankena, peilis, 2 cm.skersmens dantų pastos dangtelis, 7 cm. skersmens stiklainis su dangteliu, verti-kali plokštelė, kubelis. Taip pat buvo prašoma pacientų atsiraitoti ir užsiraitoti rankoves. Veikla vertinama : 0 – negali suimti daikto, 1 – suima daiktą, bet negali užbaigti užduoties , 2 – naudoja nevikrų sugriebimą ir judesį, bet įvykdo užduotį, 3 – naudoja kiek nukrypusį sugriebimą ir judesį, bet užbaigia užduotį, 4 – naudoja normalų sugriebimą ir judesį ir užbaigia užduotis [25].

Spastiškumo laipsniui nustatyti buvo naudojama modifikuota Ašvorto skalė [26].

TYRIMO REZULTATAI IR APTARIMASTyrimo metu gauti duomenys parodė, kad vienai gru-

pei pacientų po galvos smegenų insulto, kuriems nebuvo taikomos parafino aplikacijos, Ašvorto rezultato vidurkis

2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį.

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių.

1 lentelė. Modifikuota Ašvorto skalė.

4 pav. Tiriamųjų grupės be parafino testų rezultatų viduru-kiai.

5 pav. Tiriamųjų grupės su parafinu testų rezultatų viduru-kiai.

REABILITACIJA

37832011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

prieš ergoterapijos procedūras buvo 2,37 ±0,17 balo, o atlikus ergoterapiją – 1,7 ±0,16 balo. Gauti rezultatai yra statistiškai patikimi (p<0,05).

Ištestavus Solermano testu grupę pacientų po galvos smegenų insulto, testo rezultatų vidurkis prieš ergoterapi-ją buvo 15,23 ±2 balo, o atlikus ergoterapijos procedūras - 19,9 ±2,15 balo, tačiau statistinio patikimumo tarp šių dydžių negavome (p≥0,05) (4 pav.).

Tiriamųjų grupei po galvos smegenų insulto, kuriems buvo taikytos parafinos aplikacijos, Ašvorto rezultato vidurkis prieš ergoterapijos procedūras yra 2,37±0,17 balo, o atlikus ergoterapijos procedūras – 1,6±0,14 balo (p<0,05). Ištyrus šią grupę Solermano testu, buvo gauti tokie duomenys: prieš ergoterapiją šio testo vidur-kis buvo 13,47±1,67 balo, o atlikus ergoterapiją - 18,2 ±1,78 balo. Gauti rezultatai nėra statistiškai patikmi (p≥0,05) (5 pav.).

Vertinant pacientus abiejose grupėse Ašvorto skale, testo rezultatų vidurkis prieš ergoterapijos procedū-ras buvo 2,3±0,17 balo, po ergoterapijos procedūrų tiriamųjų grupėje, kuriems nebuvo taikomos parafino aplikacijos, rezultatų vidurkis buvo 1,7±0,16 balo, o grupėje su parafinu – 1,6±0,14 balo. Gauti duomenys yra statistiškai patikimi (p<0,05) (6 pav.).

Norint įvertinti ergoterapijos procedūrų poveikį rankos griebimo funkcijai taikant parafino aplikacijas ir be jų, buvo naudojamas Solermano testas. Pacientų grupėje, kuriems nebuvo taikomos parafino aplikacijos, Solermano testo rezultatų vidurkis prieš ergoterapijos procedūras buvo 15,23 ±2 balo, po ergoterapijos 19,9 ±2,1 balo. Tiriamųjų grupėje, kuriems buvo taikomas parafinas, Solermano testo rezultatų vidurkis prieš ergo-terapijos procedūras buvo 13,46 ±1,67, po ergoterapijos – 18,2 ±1,78 balo (p≥0,05) (7 pav.).

Tiriant pacientus po galvos smegenų insulto paaiš-kėjo, jog moterys sirgo dažniau galvos smegenų insultu negu vyrai. Atlikus tyrimą raumenų tonusui nustatyti

paaiškėjo, kad po ergoterapijos procedūrų tiriamiesiems, taikant parafino aplikacijos procedūras ir jo netaikant spastika sumažėjo ir šie rezultatai yra statistiškai pa-tikimi (p < 0,05).

Vertinant pacientus po galvos smegenų insulto Solermano testu, tiek pirmoje grupėje, kurioje nebuvo taikytos parafino aplikacijos, tiek antroje grupėje, ku-rioje parafino aplikacijos taikytos, buvo nustatyta, kad jiems sunkiausia buvo atlikti tokias užduotis: atraitoti ir užraitoti nepažeistos rankos rankovę, atsukti 7cm. skersmens stiklainio cilindrinį dangtelį bei suimti peilį ir supjaustyti tešlą.

Vertinant pacientus po galvos smegenų insulto Ašvorto skale, buvo nustatyta, kad ir pirmoje grupėje, kurioje nebuvo taikytos parafino aplikacijos procedūros, ir antroje grupėje, kurioje parafino aplikacijos taikytos, po ergoterapijos procedūrų spastika sumažėjo.

Pirmos grupės tiriamiesiems, kuriems nebuvo tai-komos parafino aplikacijos procedūros, pagal Ašvortą gauti duomenys buvo: prieš ergoterapijos procedūras 2,37 ±0,17 balai, o atlikus ergoterapiją – 1,7±0,16 balo. Ištyrus Solermano testu, prieš ergoterapiją buvo 15,23 ±2 balai vidurkis, o atlikus ergoterapijos procedūrą - 19,9 ±2,15 balų.

Antra grupė tiriamųjų, kuriems taikytos parafino aplikacijos, duomenys pagal Ašvortą prieš ergoterapiją buvo 2,37 ±0,17 balai, o atlikus ergoterapijos procedūras –1,6 ±0,14 balų.Šie duomenys yra statistiškai patikimi (p< 0,05). Atlikus Solermano testą: prieš ergoterapiją šio testo vidurkis buvo 13,47 ±1,67 balai, o atlikus ergote-rapiją - 18,2 ±1,78 balo.

Ašvorto testo rezultatai yra statistiškai patikimi (p<0,05). Tiriamiesiems po ergoterapijos procedūrų, raumenų tonusas sumažėjo. Pacientams, kuriems buvo taikytos parafino aplikacijos procedūros, spas-tika sumažėjo daugiau, tačiau šis pokytis buvo nežy-mus, nes tam galėjo turėti įtakos per mažas skaičius

6 pav. Tiriamųjų Ašvorto skale rezultatų vidurkiai. 7 pav. Tiriamųjų Solermano testu rezultatų vidurkiai.

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3784

tiriamųjų, per mažai atliktų parafino procedūrų.Solermano testo rezultatai nėra statistiškai patikimi,

tačiau galima teigti, kad tiriamiesiems po ergoterapijos procedūrų griebimo funkcija pagerėjo, bet, taikant pa-rafino aplikacijos procedūras, šio testo rezultatų pokytis buvo didesnis nei tiriamiesiems, kuriems nebuvo taikytos parafino aplikacijos procedūros.

Gauti rezultatai parodė, kad tiriant ir pirmosios gru-pės pacientus po galvos smegenų insulto, ir antrosios grupės pacientus, Ašvorto testo bei Solermano testo rezultatai pacientams po ergoterapijos pagerėjo.

IŠVADOS1. Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą,

rankos raumenų tonusas po ergoterapijos procedūrų statistiškai reikšmingai sumažėjo (p < 0,05 ).

2. Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, rankos griebimo funkcija po ergoterapijos procedūrų pagerėjo.

3. Šilumos procedūros (parafino aplikacijos) pacien-tams po galvos smegenų insulto statistiškai reikšmingai tu-rėjo įtakos rankos raumenų tonuso sumažėjimui (p<0,05).

Literatūra1. Ambrozaitis A., Budrys V., Daubaras G., Endzinienė M., Jažems-

kas E., Jatužis D. ir kt. Klinikinė neurologija. Vilnius: Vaistų Žinios, 2003. 2. Avižonienė I., Barkauskas E., Bičkuvienė I., Budrys V., Ja-

covičienė A., Kuliukas V., ir kt. Nervų ligos. Vilnius: Avicena, 1998.3. Ballinger C, Aschburn A, Low J, Roderick P. Unpacking the

back box of therapy – pilot study to describe occupational therapy and physiotherapy interventions for people with stroke. Clin Rehabil, 1999.

4. Budrys V. Neurologijos kursų paskaitos. Vilnius, 1998.5. Dudonienė V., Bacevičienė R. Ergoterapija. Kaunas: LKKA,

2002.6. Endzelytė E. Pacientų, patyrusių galvos smegenų kraujotakos

pažeidimą, kognityvinių sutrikimų pokyčių vertinimas ergoterapijoje. Reabilitacijos bakalauro baigiamasis darbas. Kaunas, 2005.

7. Epifanof V. A. “Reabilitacija bolnich, perenesšich insult” Moskva, 2006.

8. Guščinskienė J., Sapežinskienė, L., Švedienė, L. Komandos organizavimo principai: reabilitacijos specialistų komandos pavyzdžiu, 2003.

9. Joel A. DeLisa. Rehabilitation Medicine Principles and Practice, 1988.

10. Kaunaitė D. „Sergančiųjų nervų ligomis kineziterapija“, Vilnius, 2005.

11. Klumbys L. Nervų sistemos chirurgija. Kaunas, 2001.12. Kriščiūnas A., Klimavičius R., Kimtys A., Goštautas A.,

Bradauskienė A., Jucevičienė A. ir kt. Reabilitacija: Vadovėlis Lietuvos aukšt. medicinos m-klų studentams. Kaunas: Technologija, 1996.

13. Kriščiūnas A., Klimavičius R., Kimtys A. ir kt. „Reabilitacija“, Kaunas, 1996; 151, 171.

14. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Lietuvos medicinos normos MN 125:2004 „Ergoterapeutas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“.

15. Mingaila S., Kriščiūnas A. „ Ergoterapija nugaros smegenų pažeidimui gydyti“. Medicina, Kaunas, 2004.

16. Occupational therapy practice guildelines series. J Am Occupational Ther Assoc 1999; 1:3-90.

17. Patricia M. Davies „Steps To Follow“.18. Pedereti LW. Occupational Therapy: Practice skils for phy-

sical dysfuncion. 5th ed. Moesby, St. Louis, 2001; 6 - 24.19. Petrikonis K. Gydymo menas, 2005; 3. 20. Petruševičienė D., Krikščiūnas A. Ligonių, susirgusių galvos

smegenų insultu, ergoterapija. Medicina, Kaunas, 2003; 39(11):1065-1070.

21. Petruševičienė D. Motorinės funkcijos testavimas ir at-statymas, vykdant pacientų, persirgusių galvos smegenų infarktu ergoterapiją. Birštonas, 2002.

22. Petruševičienė D., Kriščiūnas A. Sergančiųjų galvos sme-genų insultu pažintinių ir psichosocialinių funkcijų sutrikimų bei jų atsigavimo įvertinimas, taikant ergoterapiją ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Neurologijos seminarai, 2006; 1(27).

23. Petruševičienė D., Krikščiūnas A. Veiksniai turintys įtakos sergančiųjų galvos smegenų insultu ergoterapijos efektyvumui. Me-dicina, Kaunas, 2005; 41(4):320-324.

24. Ponomarenko G. N., Borobjov M.G. Rūkovodstvo po fizio-terapii, Moskva, 2005.

25. Stand der Information „Behandlung der Armspastik“, 2007.26. Šukys U., Drąsutienė G., Gavelienė E. Reabilitacija po

insulto, Vilnius, 2001; 10.

THE INFLUENCE OF WARMTH TO HAND SPASTICITY REDUC-TION IN THE OCCUPATIONAL THERAPY FOR PACIENTS AFTER STROKE

Gitana Bižokaitė, Judita Daratienė SummaryKey words: occupational therapy, rehabilitation, paraffin, stroke,

muscle tone.Cerebrum blood circulation disorders - are the most common and

economically disadvantaged illness, which meaning and importance in the society health structure is obvious. The most severe manifesta-tion of this disorder – a stroke (cerebrum infarct, haemorrhage). Hand muscules tone disorders is one of the possible stroke results.

Study aim: to evaluate the influence of warmth to hand spasticity reduction in the occupational therapy for pacients after stroke.

Study methods : investigatives after stroke were randomized into two groups. The first group included 30 patients who applied paraffin appliques, second group - 30 patients who paraffin appliques hadn‘t applied. Also there was applied rehabilitation program: physiotherapy, physical therapy and occupational therapy. Occupational therapy pro-gram included active or passive hands exercises and these devices: „bend“, „sticks“, „easel“, „tubing“. The individual procedures of oc-cupational therapy were applied 8 times, every 30 minutes depending on patient’s physical possibilities. Paraffin appliques were applied 8 times too, duration of the procedure 15-20 minutes. Hand function was estimated using Sollerman’s Grips test and the degree of spasticity was estimated by Ashworth’s spasticity scale.

Outcomes: patient’s after stroke hand muscules tone statistically reliably reduced after occupational therapy procedures (p < 0,05). Hand grip function improved after occupational therapy procedures for patients after stroke. Warmth procedures (paraffin appliqués) sta-tistically reliably had influence to hand muscules tone reduction for patients after stroke (p < 0,05).

Correspondence to: tute1983@gmail.com

Gauta 2010-10-26

REABILITACIJA

37852011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Data.............................................Vardas.........................................Pavardė.......................................

SOLLERMAN’O SUĖMIMO TESTAS

Suma ________Vertinimas0 – negali suimti daikto1 – suima daiktą, bet negali užbaigti užduoties2 – naudoja nevikrų sugriebimą ir judesį, bet įvykdo užduotį3 – naudoja kiek nukrypusį sugriebimą ir judesį, bet užbai-gia užduotį4 – naudoja normalų sugriebimą ir judesį ir užbaigia už-duotis

Modifikuota Ašvorto skalė

Tyrime naudotos ergoterapinės priemonės (8, 9, 10,11 pav.).

8 pav. „Lankai“.

9 pav. “Vamzdynas”.

10 pav. „Kaištukai“.

11 pav. „Stovas“.

REABILITACIJA

PRIEDAS

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3786

Raktažodžiai: peties sąnarys, sąauginis kapsulitas, ar-troskopinė operacija.

SantraukaDarbo tikslas: įvertinti kineziterapijos procedūrų eiliškumo įtaką peties sąnario funkcijoms po ar-troskopinės sąauginio kapsulito operacijos. Darbo uždaviniai yra šie: 1. Įvertinti kineziterapijos įtaką pacientų po peties sąauginio kapsulito artrosko-pinės operacijos peties sąnario paslankumui ir jėgai priklausomai nuo kineziterapijos procedūrų eiliškumo. 2. Įvertinti kineziterapijos įtaką pa-cientų po peties sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos skausmo intensyvumui ir savarankišku-mui kasdieniniame gyvenime priklausomai nuo kineziterapijos procedūrų eiliškumo. 3. Paruošti rekomendacijas individualios kineziterapijos programos tobulinimui pacientams po peties sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos.­Hipotezė:­ligonių po peties sąauginio kapsulito ar-troskopinės operacijos peties sąnario paslankumo, jėgos, skausmo ir savarankiškumo kasdieniniame gyvenime pokyčiai yra didesni kineziterapijos procedūras vykdant tokia seka: kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandeny-je. Tyrimo metodika. Tyrimo kontingentą sudarė 36 tiriamieji,­kurie buvo reabilituojami Palangos reabilitacijos ligoninėje 2005-2007 metais, po artroskopinės peties sąauginio kapsulito opera-cijos. Visiems pacientams taikyta ta pati reabi-litacijos ir kineziterapijos programa, tik skyrėsi kineziterapijos procedūrų eiliškumas. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes po 18 žmonių: I grupė – tiriamoji, kuriai kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje, II grupė – kontrolinė, kuriai kineziterapija sausumoje at-liekama prieš kineziterapiją vandenyje. Statistinė duomenų analizė vykdyta statistine programa „SPSS” ir „Excel“ skaičiuokle. Išvados. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p<0,001) padidėjo

KINEZITRAPIJOS­PROCEDŪRŲ­EILIŠKUMO­ĮTAKA­PETIES­SĄNARIO­FUNKCIJOMS­PO­ARTROSKOPINĖS­SĄAUGINIO­

KAPSULITO­OPERACIJOS

RENATA STONKUTĖPalangos reabilitacijos ligoninė

tiriamosios grupės pacientų peties sąnario pa-slankumas ir jėga lyginant su kontrolinės grupės pacientais. Savarankiškumo kasdieniniame gyve-nime požiūriu, abiejose grupėse stebėta teigiama dinamika: pacientų savarankiškumas kasdieniame gyvenime vertinant Oksfordo klausimynu padidė-jo po 2 kartus. Vertinant VAS skale, tiriamojoje grupėje, lyginant su kontroline, nustatytas statistiš-kai reikšmingas (p<0,001) peties sąnario skausmo intensyvumo mažėjimas.

ĮVADASĮ įvairių specialybių gydytojus dėl skausmų pečių

srityje kreipiasi labai daug ligonių. Norint padėti pa-cientui reikia žinoti tikslią diagnozę. Pečių lankas savo anatomine sandara ir biomechanika yra išskirtinė kūno sritis. Tokios plačios apimties judesiais nepasižymi joks kitas kūno sąnarys. Rankos judesiuose aktyviai ir sinchro-niškai dalyvauja trys sąnariai, dvi jungtys , 26 raumenys ir jų dalys, todėl ir nedideli anatominiai kremzlinės, kaulinės, raištinės, sausgyslinės ar raumeninės dalies pokyčiai ilgainiui sukelia ryškius funkcinius sutrikimus pečių lanke. Ligoniui galima padėti tik tuo atveju, jei pavyks nustatyti sutrikimo vietą ir pašalinti ligos prie-žastį (Broga,2003).

Peties sąauginis kapsulitas – pakankamai dažnai pasitaikanti patologija, bendroje populiacijoje šis su-sirgimas užima 2 - 5% . Negydant per 2 metus galimas ir savaiminis išgijimas. Gydant konservatyviai, taikant manipuliacijas pasveikti galima per 3 - 5 mėnesius (Si-moneu, 2005). Remiantis kitos literatūros duomenimis, pasveikimo prognozės nėra tokios optimistinės. Dažnai sąauginio kapsulito būklė užsitęsia ilgiau ir nėra pa-siekiamas visiškas išgijimas. Net 10-40 % iš visų pa-cientų, kuriems buvo taikytas konservatyvus gydymas (priešuždegiminiai vaistai, hormonų injekcijos į sąnarį, fizioterapija ar kineziterapija), nepasveiksta. Tokiais at-vejais taikoma chirurginė kapsulės atlaisvinimo operacija (Berghs,2004). Po artroskopinės kapsulės atlaisvinimo operacijos būtina ankstyva kineziterapija, kad kapsulė

REABILITACIJA

Adresas susirašinėti: Renata Stonkutė, el. p.: renata.stonkute@gmail.com

37872011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

sugytų remodeliuotai, kas nulems peties judesius. Deja, dar nėra išsamiai išanalizuotas įvairių taikomų kinezite-rapijos metodų efektyvumas (Castellarin, 2004).

Rebilitacija po peties sąauginio kapsulito artrosko-pinės operacijos susideda iš trijų etapų. I reabilitacijos etapas trunka 2 - 5 dienas. Tai-gydymas stacionare. II reabilitacijos etapas – 24 dienas. Trečias reabilitacijos etapas – tai palaikomoji reabilitacija, kuri trunka 3 - 4 mėn. Šiame etape pacientai prižiūrimi ambulatoriškai. Tyrimas buvo atliekamas II reabilitacijos etape. Svarbiau-sios problemos, kurias nurodo pacientai, tai – skausmas, sutrikę judesiai, dėl ko pacientai negali atlikti kasdieni-nės veiklos. Taikant reabilitacijos priemones sumažėja skausmas, padidėja peties sąnario mobilumas, pacientai geriau vertina savo funkcinę būklę. Šie pokyčiai atski-riems pacientams būna skirtingi. Svarbu išanalizuoti priežastis, nuo kurių priklauso reabilitacijos efektyvu-mas. Ypač didelis dėmesys reabilitacijos programoje turi būti skiriamas kineziterapijai, nes pritaikius artroskopinį peties sąnario kapsulės atlaisvinimą, ankstyva kinezi-terapija yra ypač svarbi. Kadangi reabilituojamiems pacientams skiriamos dvi kineziterapijos procedūros, viena – sausumoje ir kita – vandenyje, pastebėjau, kad pacientai, kuriems kineziterapija vandenyje atliekama prieš kineziterapiją, sausumoje geriau jaučiasi, jiems mažiau skauda, jų judesio amplitudės pokyčiai yra geresni.

Hipotezė:­ligonių po peties sąauginio kapsulito ar-troskopinės operacijos peties sąnario paslankumo, jėgos, skausmo ir funkcijos pokyčiai yra didesni kineziterapijos procedūras vykdant tokia seka: kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje.

Darbo uždaviniai­yra šie: 1. Įvertinti kineziterapijos įtaką pacientų po peties sąauginio kapsulito artrosko-pinės operacijos peties sąnario paslankumui ir jėgai priklausomai nuo kineziterapijos procedūrų eiliškumo. 2. Įvertinti kineziterapijos įtaką pacientų po peties sąau-ginio kapsulito artroskopinės operacijos skausmo inten-syvumui ir savarankiškumui kasdieniniame gyvenime priklausomai nuo kineziterapijos procedūrų eiliškumo. 3. Paruošti rekomendacijas individualios kineziterapijos programos tobulinimui pacientams po peties sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos.

Darbo­tikslas: įvertinti kineziterapijos eiliškumo įtaką peties sąnario funkcijoms po peties sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos.

Peties­sąnario­sandaros­ypatumai­ir­biomechanika.­Peties kompleksą sudaro raktikaulis, krūtinkaulis, mentė, žastikaulis. Juos jungia krūtinkaulinis raktikaulio, petinis

raktikaulio, peties sąnariai. Krūtinkaulinis raktikaulio sąnarys yra vienintelis sąnarys, tiesiogiai jungiantis vir-šutinę galūnę su ašiniu skeletu [30] .

Petinį raktikaulio sąnarį sudaro raktikaulio petinis galas ir petinė mentės atauga. Abu sąnariniai pavir-šiai yra beveik plokšti. Iš viršaus sąnarį juosia petinis raktikaulio raištis (lig. acromioclaviculare), iš apačios – snapinis raktikaulio raištis (lig. coracoclaviculare). Šie raiščiai sustiprina sąnarį, prilaikydami petinę ataugą ir raktikaulį. Taip pat apsaugo raktikaulį nuo per didelio pasislinkimo atgal [42] .

Peties sąnarį sudaro mentės sąnarinė duobė ir žasti-kaulio galva. Mentės sąnarinė duobė yra ovalios formos. Duobės paviršius tesudaro 1/3-1/4 žastikaulio galvos pa-viršiaus. Mažą, palyginus su sąnario, galvą ir visai seklią duobę padidina sąnarinė lūpa. Tai skaidulinės kremzlės žiedas, priaugęs prie kaulinės duobės krašto. Vienu paviršiumi sąnarinė lūpa yra priaugusi prie kaulo, kitu – papildo sąnarinę duobę, trečiu – atsisukusi į kapsulę. Tarp sąnarinės lūpos ir kapsulės yra cirkuliarinė kišenė. Viršuje lūpa suauga su dvigalvio žasto raumens ilgosios galvos sausgysle, o apačioje su trigalvio žasto raumens ilgosios galvos sausgysle [5] .

Peties sąnarys yra pats judriausias kūno sąnarys ir tuo pačiu pats nestabiliausias. Peties sąnarį stabilizuoja: ro-tatorių manžetės raumenys, peties sąnario raiščiai, ilgoji dvigalvio raumens galva, sąnarinė lūpa. Mechaniškai žastikaulio galvą gūžduobėje išlaiko aukštyn pakrypęs mentės sąnarinės duobės apatinis kampas. Normalioje padėtyje mentės sąnarinės duobės paviršius pakrypęs aukštyn, pirmyn bei į šalį. Žastikaulio galva, būdama rutulio formos, krypsta žemyn ir į šalį. Todėl aukštyn pakrypęs sąnarinės duobės apatinis kampas atlieka svar-bų darbą – apsaugo žastikaulio galvą nuo pasislinkimo žemyn. Pasyvus peties sąnario „užrakinimo“ mecha-nizmas yra nepažeistas, jeigu mentės sąnarinė duobė lieka normalioje padėtyje ir kapsulė yra įsitempusi. Šį „užrakinimo“ mechanizmą apibūdino Basmajian [1].

Sąnarinė kapsulė yra labai plona ir talpi. Ji prasideda nuo sąnario duobės kraštų ir apjuosia sąnario lūpos pa-matą. Skaidulinė kapsulė izoliuoja vidinę sąnario ertmę nuo daugumos supančių audinių. Vidinę kapsulės sieną iškloja tepalinė membrana (synovia) [30]. Kapsulės tvirtinimosi linija yra žastikaulio anatominiame kakle. Apatinė kapsulės dalis turi raukšlę, vadinamą pažasties maišeliu. Pažastinis maišelis įsitempia atitraukus žastą (1 pav.).

Rotatorių manžetės raumenys ir kapsulės raiščiai tvirtinasi prie skaidulinės kapsulės, suteikdami stabilumo peties sąnariui. Rankai esant laisvai prie liemens, viršu-

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3788

tinė kapsulės dalis įsitempia, o apatinė – atsipalaiduoja. Dvigalvio žasto raumens ilgosios galvos sausgyslė tvirti-nasi prie viršutinės sąnarinės duobės dalies, ją supa są-narinė kapsulė, bet ji neįsiterpia į sąnarį. Nešant ką nors rankoje, viršutinė kapsulės dalis įsitempia ir žastikaulio galvą laiko tik dalinai. Sukant žastą į išorę įsitempia priekinė kapsulės dalis, sukant į vidų – užpakalinė. Sna-pinis žasto raištis (lig. coracohumerale) prasideda nuo snapinės ataugos pamato, gana plačiai juosia kapsulės viršų ir, susiliejęs su kapsule, prisitvirtina prie žastikaulio gumburėlių. Šis raištis apriboja žasto pritraukimą ir spau-džia žastikaulio galvą prie sąnarinės duobės. Kapsulės priekinė ir apatinė sienelės yra storesnės dėl kapsulės raiščių: viršutinio, vidurinio ir apatinio. Šie raiščiai – tai nesavarankiškai sustorėję kapsulės ruožai [28, 12] .

Dalis raumenų, supančių peties sąnarį, atlieka statinį darbą (pasyviai išlaiko viršutinę galūnę) ir kinetinį darbą (jie padeda judėti) [33, 14] .

Peties sąnarys yra rutulinis sąnarys, judantis visose trijose plokštumose ir apie visas tris ašis. Žastikaulio galvos sąnarinis paviršius yra didesnis nei sąnarinės duobės. Jei žastikaulio galva suktųsi duobėje, ji nu-slystų nuo sąnarinio paviršiaus dar neatitraukus rankos. Taip pat vertikalus deltinio raumens tempimas trauktų žastikaulio galvą link petinės ataugos. Todėl, atitraukimo metu, žastikaulio galva turi būti spaudžiama žemyn ir tuo pačiu metu išlaikoma prieš sąnarinę duobę. Rotatorių manžetės raumenys atlieka sudėtingą vaidmenį peties sąnario judesiuose. Antdyglinis raumuo yra svarbus

atliekant žasto atitraukimą; podyglinis, pomentinis, mažasis apvalusis spaudžia žastikaulio galvą į sąnarinę duobę; taip pat podyglinis ir mažasis apvalusis raumenys atlieka žasto atgręžimą, lenkiant ir atitraukiant žastą. Jei kurio nors rotatorių manžetės raumens funkcija sutrinka, žastikaulio galva rieda, tačiau neslyta žemyn sąnarinėje duobėje, tada vyksta pasikartojantys minkštųjų audinių sužnybimai viršžastikaulinėje funkcinėje jungtyje. Kita svarbi rotatorių manžetės funkcija yra saugoti peties sąnarį nuo subluksacijos, kai stovėdami laikome svorį nuleistoje rankoje.

Peties sąnario komplekso kompleksinis darbas yra labai svarbus. Jei sutrinka vienos jungties darbas, tai atsiliepia kitiems peties komplekso judesiams.

Norint atlikti bet kokį rankos judesį, tiek mentė, tiek žastikaulis turi judėti koordinuotai ir sinchroniškai, be kliūčių, papildomų pastangų ar skausmo. Atitraukiant žastą, žastikaulio ir mentės judesio santykis yra 2:1. Atitraukus žastą 15o, 10o judesio atlieka žastikaulis ir 5o atlieka sukdamasi mentė. Šis santykis vyrauja, kai judesys yra vienalytis ir koordinuotas, todėl, atitraukus žastą 90o , 60o judesio atlieka žastikaulis ir 30o – mentė. Šis santykis nėra griežtas. Pirmus 30o žasto atitraukimo mentė gali išlikti fiksuota kaip atramos pagrindas. Pa-grindinis ir svarbiausias šio ritmo aspektas yra tas, kad tarp dviejų komponentų vyrauja proporcija, leidžianti atlikti normalų fiziologinį judesį [32] .

Peties sąnario aplinkoje tarp raumenų ir po jais yra gana daug tepalinių maišelių, kurie yra labai svarbūs

1 paveikslas. Peties sąnarys (http://www.ma.psu.edu).2 paveikslas. Sąauginio kapsulito pakenkta kapsulė (http://www.bodybalance.co.uk)

REABILITACIJA

37892011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

peties judesiams. Po pomentinio raumens sausgysle, ant peties sąnario kapsulės priekinės sienos, yra posausgys-linis pomentinio raumens tepalinis maišelis, kuris susi-siekia su peties sąnario ertme. Popetinis maišelis, esantis po petinės ataugos viršūne, nesijungia su sąnario ertme ir guli ant kapsulės. Podeltinis maišelis yra po deltiniu raumeniu [ 30] .

Sąauginis­ kapsulitas. Peties sąnario kapsulė – tai “maišas“, kurį juosia raiščiai. Peties sąnario kapsulėje gaminamas sąnarinis skystis, kuris sutepa sąnarinius pa-viršius ir sudaro sąlygas atlikti laisvus ir plačius peties sąnario judesius. Esant sąauginiam kapsulitui, sąnarinio skysčio gaminama mažiau, taip pat sustorėjusios jungia-mojo audinio juostos sumažina sąnario ertmę, dėl ko sutrinka peties judesiai [7] .

Sąauginis kapsulitas – tai pilnas arba dalinis peties sąnario kapsulės ankštumas, pasireiškiantis peties są-nario judesių sumažėjimu [34] . Susirgimo pradžioje pasireiškia tepalinės membranos uždegimas, po kurio jinai perauga jungiamuoju audiniu, o paskui seka peties sąnario kapsulės fibrozė, sustorėjimas ir judesių suma-žėjimas[31] . Sveikos kapsulės sienelės storis yra iki 1 mm, o esant kapsulitui ji gali sustorėti iki 1 cm. 1934 m.Codman‘as panaudojo terminą „užšalęs petys“, api-būdindamas peties skausmą, lokalizuotą ties deltiniu raumeniu, ribotą žasto lenkimą, atgręžimą ir būdingą normalų rentgenologinį peties sąnario vaizdą. Terminą „adhesyvinis kapsulitas“ pirmas pristatė Neviaser‘is [6].

Etiologija.­Priežastys, dėl ko išsivysto sąauginis kapsu-litas, gali būti skirstomos į dvi grupes. Pirma, kuri yra daž-nesnė, tai: ideopatinė, kai etiologija yra nežinoma; ant-rinė, atsiradusi po traumos ar kitų peties problemų [41] .

Yra autorių, kurie rado histologinių pokyčių skirtin-gose vietose aplink peties sąnarį. Travell’is ir Simsonas aiškino, kad refleksiška autonominė reakcija galėtų būti sukelta pomentinio raumens trigerinių taškų, dėl ko gali vystytis lėtinis uždegimas, fibrozė ir sukamosios manžetės raumenų elastingumo sumažėjimas. Pagal etiologiją sąauginio kapsulito diagnozę galima būtų išskirti į pirminę ir antrinę [37] . Pirminiu sąauginiu kapsulitu galima laikyti, kai jis išsivysto spontaniškai, antriniu – kai žinoma jį sukėlusi prieš tai buvusi būklė. Pirminis „užšalęs” petys dažniausiai turi užmaskuotą pradžią. Pacientai apibūdina tokią seką – skausmingas judesio apribojimas peties sąnaryje, po ko seka laips-niškas sustingimas ir skausmo sumažėjimas. Veiksniai, galintys sąlygoti polinkį į pirminį sąauginį kapsulitą, yra cukrinis diabetas, hipotireozė. Cukrinis diabetas sudaro 10-20% sąauginio kapsulito priežasčių [38] . Sąauginiu kapsulitu dažniau serga moterys nei vyrai (58:48). Mo-

terys dažniau serga menopauzės metu [10] . „Antrinį” sąauginį kapsulitą sukeliančius veiksnius Rockwod’as ir Matsen’as [28] suskirstė į aštuonias kategorijas:

■ trauma (lūžiai peties srityje);■ aplink petį esančių minkštųjų audinių sužaloji-

mai (tendinitas, burzitas);■ peties sąnario problemos (degeneracinis artri-

tas);■ kaulų problemos (žastikaulio nekrozė, aug-

lys);■ stuburo patologija (kaklinė spondiliozė);■ intratorakaliniai sutrikimai (miokardo infarktas,

diafragminis sudirginimas);■ abdominaliniai sutrikimai (skrandžio opa);■ psichogeniniai sutrikimai [40] .Klinika. Sąauginiam kapsulitui būdingi simptomai:■ skausmas:− difuzinis skausmas, kuris iradijuoja į deltinio

raumens ir dažnai į išorinio mentės krašto sritį;− skausmingumas didėja judinant petį;− naktinis skausmas (išorinėje peties dalyje, vir-

šutinėje rankos dalyje);■ netenkama judesių amplitudės (sumažėjęs žasto

atgręžimas, atitraukimas, nugręžimas („Kapsulinis mo-delis”);

■ sumažėja artrokinematiniai žasto judesiai;■ kapsulinis judesio pabaigos jausmas (lėtinė

stadija);■ tuščias arba raumeninis judesio pabaigos jaus-

mas (ūmioje stadijoje) [41] .Sąauginio kapsulito stadijos. Pagal Neviaser (1987

m. klasifikacija) skiriamos 4 susirgimo stadijos:I.Prieadhesyvinė. II. Adhesyvinė. III. Brandi. IV. Už-

šalusi [41] .Sąauginio kapsulito klinika priklauso nuo stadijos.

Pagrindinis teisingo gydymo plano sudarymo kriterijus – ankstyva sąauginio kapsulito diagnostika ir stadijos nustatymas.

I stadija. Simptomų trukmė 0-3mėn. Šiai stadijai būdingas aktyvių ir pasyvių judesių skausmingumas. Nežymiai riboti lenkimo, atitraukimo, atgręžimo ir nu-gręžimo judesiai. Atliekant judesių tyrimą su anestezija, stebime normalias arba minimaliai sumažėjusias judesių amplitudes. Artroskopijos metu matomas difuzinis peties sąnario tepalinio maišelio uždegimas, dažniausiai dau-giau išreikštas priekinėje ir užpakalinėje kapsulės dalyje. Patologiniai struktūros pakitimai: sinovijos hipertrofija, padidėjusi kraujotaka, kapsulės sienelė normali arba neryškiai pakitusi.

II stadija. Trukmė 3-9 mėn. Būdingas aktyvių ir pa-

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3790

syvių judesių skausmingumas, ryškiai sutrikusios judesio amplitudės. Tyrimas su anestezija: sumažėjusios jude-sių amplitudės. Artroskopijos metu stebimas difuzinis tepalinio maišelio uždegimas, kapsulė ankšta, tampri. Patologiniai struktūros pakitimai: tepalinio maišelio sienelės hipertrofija su padidėjusia kraujotaka ir aplink besiformuojančiu randu, užpakalinėje kapsulės dalyje – ryškus jungiamojo audinio ir rando formavimasis.

III stadija. Trukmė 9-15 mėn. Skausmas mažėja, ryškiai sumažėja judesių amplitudės, būdingas judesio pabaigos rigidiškumas. Tyrimas su anestezija: judesių amplitudės sumažėjimas. Artroskopijos metu padidėjusi kraujotaka nebestebima. Kapsulė ypatingai ankšta, siau-ra, stora, sunku įterpti artroskopą. Patologiniai struktūros pakitimai: uždegiminės reakcijos nebėra, kapsulėje – stiprus tankus randas.

IV stadija. Trukmė 15-24 mėn. Skausmas minimalus, judesių amplitudės sumažėjimas dar ryškesnis. Visi kiti tyrimai tokie, kaip ir trečioje stadijoje [15] .

Peties­sąnario­ištyrimas. Ištyrimas susideda iš: anam-nezės; apžiūros; apčiuopos; judesių analizės; specialaus funkcinio testavimo; instrumentinio tyrimo.

Anamnezė. Apklausiant ligonį, svarbu išsiaiškinti, kuo jis skundžiasi. Jeigu pagrindinis nusiskundimas yra skausmas, reikia išsiaiškinti, kada jisai atsirado, kokio pobūdžio, kas išprovokuoja ,nuo ko praeina, kokiu paros metu ryškesnis. Apklausiame, ar ligonis gydėsi ir kaip gydėsi. Taip pat išsiaiškiname, kokių funkcijų ar kasdieninės veiklos veiksmų negali atlikti.

Apžiūra. Pacientas turi nusivilkti drabužius, kad ga-lėtume apžiūrėti ir įvertinti kaulines ir minkštųjų audinių struktūras. Nustatome, ar abu pečiai simetriški. Kartu reikia stebėti kaklą, menčių padėtį. Jeigu simptomai trunka ilgesnį laiką, gali išryškėti netaisyklinga menčių padėtis, įtempti kaklo raumenys, raumenų atrofija. Ste-bint ligonio nusirengimą, galima įvertinti peties sąnario judesių sutrikimus.

Apčiuopa. Atliekant pečių lanko apčiuopą, krei-piamas dėmesys į skausmo lokalizaciją, sukietėjimus, patinimus ir vietinius temperatūrų skirtumus [4] .

Judesių analizė. Vertinant judesius, turi būti tiriami aktyvūs ir pasyvūs judesiai. Aktyvių judesių metu verti-nama judesių amplitudė, judesio kokybė, koordinacija, greitis, skausmas [35] . Pirmiausia vertinami aktyvūs peties sąnario judesiai:

■ Aktyvus žasto lenkimas galimas iki 1800.■ Aktyvus žasto atitraukimas galimas iki 1800.■ Aktyvus atgręžimas atliekamas prie 00 atitrau-

kimo, normoje – 450, prie 900 atitraukimo 800 – 900. Individualiais atvejais atgręžimas labai skiriasi, todėl

labai svarbu visada lyginti su kita, nepakenkta puse.■ Aktyvus nugręžimas galimas iki 700.■ Aktyvus tiesimas galimas iki 400- 500. ■ Horizontalus pritraukimas galimas iki 1300. Da-

rydamas šį judesį pacientas pirmiausia atitraukia ranką 900 ir veda ją puslankiu priešais kūną.

■ Horizontalus atitraukimas galimas iki 450. Ati-traukęs ranką 900 pacientas traukia tiesią ranką atgal.

Sąauginio kapsulito atveju žasto atgręžimas sudaro 50-60% normalios atgręžimo amplitudės [34] .

Įvertinama žasto raumenų jėga. Vertinant jėgą, svarbu atsižvelgti į atsirandantį skausmą ir skausmo lokalizaciją.

Tiriant pasyvius judesius, nustatomas judesio pa-baigos jutimas, skausmas, atpalaidavimo laipsnis. Yra daug fiziologinių ir patologinių judesio pabaigos tipų [8] . Skirtingi šaltiniai pateikia skirtingus jų apibrėžimus. Patologinės judesio pabaigos tipai:

1. Raumens spazmas: staigus dramatiškas sustojimas. Vibruojantis, dažnai skausmingas tempimas.

2. Kapsulinė judesio pabaiga: panaši į normalią kapsulės judesio pabaigą, tačiau ji būna nepasiekus fiziologinės judesio pabaigos. Dažnai turi tam tikrą judesio ribojimo modelį.

3. Kaulas į kaulą: staigus kietas sustojimas apatinėje judesio amplitudėje. Pvz., kalcifikuojantis raumens už-degimas, neteisingai sugijęs kaulo lūžis.

4. Tuščia judesio pabaiga (skausminga): minkšta, mechaniškai neribota. Judesys sukelia skausmą, dėl ko nepasiekiama judesio amplitudės pabaiga. Judesio pabaigoje trūksta pasipriešinimo. Jei judesys tęsiamas, iššaukiamas apsauginis raumenų spazmas.

5. Spyruokliuojantis atsimušimas. Sąauginiam kapsulitui būdingi tuščias (ūminėje st.) ir

kapsulinis (lėtinėje st.) judesio pabaigos tipai.Specialūs­ funkciniai­ testai.­Atliekant peties sąna-

rio ištyrimą, specialūs testai yra labai svarbūs. Atlikus testus ir susiejus gautą informaciją su nusiskundimais, anamneze bei klinika, nustatoma diagnozė, kuri patvir-tinama instrumentiniais tyrimo būdais. Esant sąauginiam kapsulitui, specialaus testo diagnozės nustatymui nėra. Šie testai atliekami diferencinei diagnostikai. Kai peties sąnarys daugiau ar mažiau sustingęs, atliekamas „pilvo spaudimo“ testas. Atliekant šį testą išsiaiškiname, ar nepakenktas pomentinis raumuo. Tyrimas atliekamas ligoniui sėdint. Paprašome delnu paspausti pilvą: jei alkūnė spaudžiant pilvą lieka vienoje plokštumoje su liemeniu, reiškia, kad tiriamasis raumuo nepakenktas, jei pasislenka atgal – testas teigiamas.

Dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės plyši-

REABILITACIJA

37912011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

mo vertinimo testas. Dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės trauminis plyšimas būna retai, todėl dažniau sutinkamas vadinamasis antrinis degeneracinis plyšimas kartu su raumenų – rotatorių degeneraciniu pakenkimu. Šio pakenkimo ištyrimui taikomas „Yergason“ testas. Pacientas sėdimoje padėtyje sulenkia abi rankas 900 kampu ir bando atlikti atgręžimo judesį nugalint tirian-čiojo suteiktą pasipriešinimą. Atgręžimas bus silpnesnis pakenktoje rankoje.

Petinio raktikaulio sąnario pakenkimams nustatyti atliekamas horizontalaus pritraukimo testas: pacientas paprašomas su atitraukta iki 90° kampo ranka palaipsniui pasiekti priešingos pusės petį. Atsirandantis skausmas minėtame sąnaryje rodo, kad testas yra teigiamas.

„Inpingement“ reiškia ankštumą ir skausmą popetinia-me tarpe, kuris santykinai susiaurėja dėl įvairių priežasčių. Pacientui atlikus aktyvų rankos atitraukimą ar lenkimą, atsirandantis skausmas tarp 600 ir 1200 parodo, kad testas yra teigiamas („peties sąnario skausmingumo lankas“).

Neer ankštumo testas: tiriantysis stovi pacientui už nugaros ir viena ranka atlieka žasto lenkimą, tuo pat metu fiksuoja mentę ir rodomuoju pirštu čiuopia prie-kinį šoninį petinės ataugos kraštą. Skausmo atsiradimas rodo, kad testas yra teigiamas.

Hawkins testas atliekamas tiriančiajam stovint už paciento nugaros. Tiriantysis atpalaiduotą ligonio ranką sulenkia per alkūnę 900 kampu, atitraukia iki 900 kam-po ir suka į vidų, tuo tarpu kitos rankos rodomuoju ir ilguoju pirštais čiuopia priekinį petinės ataugos kraštą. Testas bus teigiamas, jei ligonis pajaus išreikštą skausmą popetiniame (subakromialiniame) tarpe [4] .

Visi reikalingi testai įtariamam susirgimui nustatyti atliekami mažiausiai du kartus: iki injekcinio testo ir po jo. Anestetikas suleidžiamas į popetinį tarpą arba peties raktikaulio sąnarį. Jei po anestetikų injekcijos skausmas aiškiai sumažėja arba išnyksta, o aktyvūs judesiai ne-pagerėja, mėginys vertinamas teigiamu, tai yra galima teigti, kad tai ne „ankštumo“ sindromas, o raumenų – rotatorių plyšimas.

Instrumentinis­ ištyrimas.­Magnetinis rezonansas, kompiuterinė tomografija suteikia informacijos diag-nozuojant sukamosios manžetės plyšimus, ankštumo sindromą. Šis tyrimas sąauginio kapsulito atveju yra informatyvus, kai yra ryški kapsulės hipertrofija [10] .

Rentgenologinis tyrimas. Atliekamas tam, kad atmes-tume kitas diagnozes. Sąauginiam kapsulitui būdingas normalus rentgenologinis peties vaizdas.

Artrografinis tyrimas. Kontrastinė medžiaga sulei-džiama į peties sąnarį. Sąauginiam kapsulitui būdingas apatinės sąnario kišenės nebuvimas. Tai informatyviau-

sias sąauginio kapsulito instrumentinis tyrimas [41].Druskos tirpalo injekcija. Normaliai peties sąnario

ertmėje telpa 16-20 ml tirpalo, sąauginio kapsulito at-veju talpa sumažėja iki 5 – 10 ml [41].

Sąauginio­ kapsulito­ gydymas. Yra nuomonė, kad sąauginis kapsulitas pagyja savaime per 2 metus [36], kita nuomonė teigia, kad 10 – 40% pacientų ateityje turi peties sąnario problemų [39].

Sąauginio kapsulito gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis.

Konservatyvus gydymas. Labai svarbu, kad konser-vatyvus gydymas būtų pradėtas kuo anksčiau. Gali būti taikoma: medikamentinis gydymas (analgetikai, prieš-uždegiminiai vaistai); hormonų injekcija į peties są-narį; fizioterapinės procedūros; kineziterapija [41].

Kineziterapija. Ūminėje fazėje daromi švytuokliniai (Codman’o) pratimai ir taikomos mažo laipsnio sąnarių mobilizacijos technikos, izometriniai, izotoniniai prati-mai neskausmingos amplitudės ribose. Taip pat gali būti taikomas pasyvus viršutinės trapecinio raumens dalies ir mentės keliamojo raumens tempimas. Galima patarti pacientui miegoti padėjus pagalvę po pažeistąja ranka, taip išvengiant vidinės rotacijos.

Poūminės fazės metu taikomos agresyvesnės tech-nikos judesių amplitudei atstatyti. Galima taikyti PNF technikas, tempimo pratimus. Kai judesių amplitudė atsistato, programa turi būti nukreipta į raumenų stipri-nimą. Pradžioje atliekami izometriniai pratimai. Vėliau taikomi judesių amplitudę palaikantys ir raumenis stiprinantys pratimai [40] . Šioje, lėtinėje stadijoje, gali būti taikomas ilgalaikis tempimas su nedideliu svoriu. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad ilgalaikis tempimas su nedideliu svoriu efektyviai veikia susiformavusias sąaugas. Po 14 savaičių nuo sąaugų susiformavimo, jų ištempimas nebeįmanomas [41].

Chirurginis gydymas. Pacientai, kuriems konser-vatyvus gydymas yra neefektyvus, gydomi chirurginiu būdu.

Yra eilė kapsulės atlaisvinimo chirurginių metodų: peties sąnario manipuliacija, naudojant nejautrą; chirur-ginis atlaisvinimas; artroskopinis atlaisvinimas; artrosko-pinės ir chirurginės operacijos kombinacija.

Atvira chirurginė operacija retai naudojama dėl ke-leto trūkumų. Pvz.: sunku pasiekti tinkamą užpakalinės kapsulės laisvumą, pacientai skundžiasi ilgu ir dideliu pooperaciniu skausmu, kuris trukdo reabilitacijai. Taip pat yra sąaugų, susidarančių apie kapsulę, rizika, su-kelianti antrinį sustingimą [45] .

Mobilizacija su nejautra – dažniausiai naudojama gydymui. Šios operacijos metu yra ištempiama susi-

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3792

traukusi kapsulė ir grąžinami peties sąnario judesiai, bet ši procedūra gali būti susijusi su chirurginio žastikaulio kaklo bei diafizės lūžių rizika, ilgosios dvigalvio raumens galvos ir sukamosios manžetės raumenų plyšimais bei mentės žastikaulio dislokacijomis.

Naudojant artroskopinį atlaisvinimą, galima vizuali-zacija bei artroskopinis kapsulės ir peties sąnario raiščių atlaisvinimas. Ši operacija padeda greitai numalšinti skausmą, pagerinti judesius ir funkciją [13, 6] .

Artroskopinės operacijos indikacijos: a) ideopatinis sąauginis kapsulitas; b) rekalcinuojantis „ užšalęs petys“; c) kai sąauginio kapsulito priežastis yra diabetas; d) pooperacinis ir potrauminis sustingimas; e) nepavykusi manipuliacija.

Kontraindikacijos artroskopinei kapsulės atlaisvi-nimo operacijai: a) būklė po artroplastikos; b) sąnario nekongruentiškumas; c) reikmė prailginti pomentinį raumenį. Tai atliekama atviros chirurginės operacijos būdu [31] .

Artroskopinės operacijos atlikimo technika:1. Pageidautina paplūdimio kėdės padėtis, kuri

leidžia sąnario mobilumą.2. Ištiriamas judesys , veikiant anestezijai.3. Manipuliacijos nedaromos prieš atlaisvinimą,

siekiant išvengti kraujavimo, kuris pablogintų matomu-mą.

4. Įprastai naudojamas priekinis ir užpakalinis priėjimai.

5. Atskiriama bet kokia želė pavidalo sinovija naudojant skustuvą. Dažniausiai ši medžiaga yra virš dvigalvio raumens, priekinėje ir apatinėje kapsulės dalyje.

6. Atlaisvinimas pradedamas nuo rotatorių inter-valo, atlaisvinant snapinį žasto raištį ir bet kokį tarp jų esantį susitraukusį audinį.

7. Atlaisvinamos priekinė ir apatinė kapsulės dalys, kol pasimato raumeninės skaidulos.

8. Pereinama prie užpakalinės kapsulės dalies. Atlaisvinama užpakalinė kapsulės dalis, o jeigu reikia ir viršdyglinis raumuo nuo viršutinės mentės duobės briaunos.

9. Ištiriamas tarpas, esantis po petine atauga. Rei-kalui esant, šiuo momentu galima atlikti tarpo po pope-tine atauga atlaisvinimą (subakromialinę dekompresiją) arba burzos rezekciją.

10. Galiausiai atliekami judesiai peties sąnaryje pilna amplitude, taip kaip taikant manipuliaciją esant anestezijai [31] .

Artroskopinės sąauginio kapsulito operacijos metu pastebėta, kad, nepriklausomai nuo etiologijos, pakiti-

mai yra labai panašūs. Želė pavidalo sinovija randama prie dvigalvio raumens, ties priekine ir apatine kapsulės dalimi. Būdingas kapsulės sustorėjimas ir randami susi-traukę rotatoriai [31] . Taip pat teigiama, kad labiausiai sustorėjusi ir pakitusi dalis yra snapinis žasto raištis [2] .

Gydymas po operacijos. Po artroskopinės sąauginio kapsulito operacijos įvairiose šalyse pacientai gydomi ir reabilituojami skirtingai. Amerikos Chirurginės orto-pedijos klinikoje ligoniai gydomi vieną parą. Taikoma medikamentoterapija (nesteroidiniai priešuždegiminiai, nuskausminamieji vaistai). Kineziterapija atliekama 2 kartus per dieną [31] .

Lietuvoje po operacijos pacientai stacionare gydomi 2 – 5 dienas. Gydymas stacionare susideda iš: slaugos (pooperacinės žaizdos priežiūra); medikamentoterapijos (skausmo mažinimui, raumenų relaksacijai); kinezitera-pijos; mokymo.

Po operacijos rankos negalima laikyti parištos po kaklu. Pacientai skatinami naudotis ranka kasdieniniame gyvenime kiek tik leidžia skausmas. Daromi pasyvūs tempimo pratimai. Šie pratimai turi būti atliekami ketu-riomis pagrindinėmis kryptimis:

1. Žasto lenkimas. Atliekamas gulint ant nuga-ros.

2. Atgręžimas, esant 0° žasto atitraukimo. Atlie-kamas gulint , laikant ranką dilbio srityje, sukame ją į išorę. Tai pats skausmingiausias pratimas, todėl turi būti atliekamas ypač lėtai.

3. Atgręžimas, esant 90° žasto atitraukimo.4. Nugręžimas. Gulint ligoniui ,esant 90° žasto

atitraukimo, kineziterapeutas suka žastą į vidų. 5. Horizontalus pritraukimas atliekamas gulint.

Žasto judesys atliekamas skersai krūtinės, spaudžiant ranką link priešingo peties [17] .

Visi pratimai turi būti atliekami labai lėtai, kad ne-sukeltų stipraus skausmo, bet tempimo skausmas gali-mas. Visą laiką prašoma, kad pacientas atpalaiduotų raumenis, nes bet koks įtempimas yra skausmingas. Prieš atliekant pratimus, rekomenduojama petį įšildyti. Atliekami švytuokliniai judesiai. Pasyvią mobilizaciją kineziterapeutas atlieka kartą per dieną, bet pacientas turi atkartoti tuos pačius judesius pats 4 - 5 kartus per dieną. Šių pratimų turi išmokyti kineziterapeutas. Pasyvi mobilizacija, kurią atlieka kineziterapeutas, daroma iki pakenčiamo tempimo skausmo, palaikant apie 10 sek. Po to labai lėtai grąžinama į pradinę padėtį.

Reabilitacija­po­peties­sąnario­sąauginio­kapsulito­operacijø. Remiantis užsienio literatūros duomenimis, Amerikos Pensilvanijos universitete reabilitacija po pe-

REABILITACIJA

37932011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

ties sąauginio kapsulito operacijos atliekama namuose ir pagrindinė reabilitacijos priemonė yra kineziterapija, kitos reabilitacijos priemonės neminimos, reabilitacijos trukmė – 20 mėnesių. Italijoje, Veronos universitetinėje ortopedijos ir reabilitacijos klinikoje, reabilitacija at-liekama ambulatoriškai, reabilitacijos trukmė – 3 mėn. Lietuvoje po sąauginio kapsulito operacijos keleto dienų gydymo stacionare, ligoniams skiriama 24 dienų reabi-litacija. Šiame darbe aprašoma reabilitacijos po peties sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos programa, kuri yra patvirtinta Palangos reabilitacijos ligoninėje. Reabilitacijos tikslas: pilnas, saugus ir be skausmo peties sąnario judesys, taisyklinga sąnario biomechanika ir su-trikusių biosocialinių funkcijų atstatymas.

Antras reabilitacijos etapas, kuris prasideda po gy-dymo stacionare ir trunka 24 dienas, susideda iš trijų fazių:

I reabilitacijos fazė trunka 3 – 4 dienas.II reabilitacijos fazė trunka 13 – 14 dienų.III reabilitacijos fazė trunka 7 dienas.Gydymo priemonės: slauga ir mokymas; medikamen-

tinė terapija; kineziterapija; fizioterapija; psichoterapija; socialinė reabilitacija.

Slaugos tikslas: operacinės žaizdos priežiūra, įver-tinus paciento galias, padėti prisitaikyti, apsitarnauti.

Medikamentinės terapijos tikslas: nuskausminti, ma-žinti uždegimą ir raumenų spazmą, koreguoti gretutines ligas. Skausmui ir uždegimui mažinti naudojami neste-roidiniai priešuždegiminiai vaistai. Raumenų spazmams mažinti skiriami miorelaksantai.

Taikomų fizioterapijos priemonių tikslas: mažinti uždegimą, skatinti gijimą, nuskausminti, atpalaiduoti įtemptus ir stiprinti nusilpusius raumenis [47] . Fiziote-rapines procedūras skiria gydantis gydytojas, įvertinęs paciento sveikatos būklę.

Siūlomos fizioterapijos priemonės:1. Transkutaninė elektroneurostimuliacija (TENS).

Naudojant TENS galima sumažinti medikamentų kiekį 1/2, 1/3 ar net visai jų atsisakyti. Ši, skausmą mažinanti procedūra, gera dar ir tuo, kad nėra pašalinio poveikio, ją gali atlikti pats pacientas [21, 22] .

2. Interferencinių srovių terapija žasto, mentės srities, kaklinei stuburo daliai. Ši procedūra mažina už-degimą, nuskausmina.

3. Impulsinis magnetinis laukas. Gydymo tikslas: nuskausminti, slopinti uždegimą, mažinti raumenų spazmus.

4. Deltinio raumens elektrostimuliacija. Jos tikslas – aktyvinti ir stiprinti deltinį raumenį. Poveikis pasireiškia raumenų skaidulų hipertrofija. Storėjant raumeniui, di-

dėja jo jėga, ištvermė. Natūralus raumens susitraukimas iš esmės skiriasi nuo dirbtinio sukelto elektrostimuliato-riaus. Tačiau taip treniruojant raumenį, jo jėga ir ištvermė vystosi greičiau [23] .

5. Parafino, purvo aplikacijos pečių juostos srityje malšina skausmą, atpalaiduoja kraujagyslių spazmus.

6. Fonoforezė kaklinei stuburo daliai. Procedūros metu medikamentas (hidrokortizonas) į audinius įterpia-mas ultragarsu.

7. Vonios (perlinės – levandų, mėtų, mineralinės) atpalaiduoja įtemptus raumenis, ramina centrinę nervų sistemą, mažina dirglumą.

8. Apykaklės srities masažas skiriamas įtemptų raumenų atpalaidavimui.

9. Krioterapija. Krioterapijos tikslas: mažinti skaus-mą, uždegimą [46] . Pacientams po sąauginio kapsulito operacijos krioterapija taikoma atlikus kineziterapijos procedūrą. Tam naudojami kriopaketai. Pastaruoju metu atliekama vis daugiau tyrimų, kurių dėmesys atkreiptas į šalčio poveikį peties sąnario ligoms. Amerikoje buvo atliktas tyrimas, patvirtinantis hipotezę, kad šalčio įtaka tinimo bei uždegimo profilaktikai yra didelė [29].

Esant reikalui, ligoniams skiriama psichoterapija. Priklausomai nuo paciento psichoemocinės būklės, skiriamos individualios konsultacijos arba grupiniai relaksacijos užsiėmimai.

Iškilus socialinėms problemoms, skiriama socialinio darbuotojo konsultacija.

Kineziterapija­po­peties­sąauginio­kapsulito­artros-kopinės­ operacijos. Kadangi reabilitacijos trukmė ir programa skirtingose šalyse skiriasi, tai kineziterapijos programa Lietuvoje, lyginant su kitomis šalimis, yra kitokia. Italijoje, Veronos universitetinėje ortopedijos ir reabilitacijos ligoninėje, pacientai po artroskopinės sąauginio kapsulito operacijos kineziterapijos programą pradeda antrą dieną. Programą sudaro dvi fazės. Pirmos fazės tikslas: išsaugoti kapsulės laisvumą ir išlaikyti ope-racijos metu išgautas judesių amplitudes. Pirmos fazės trukmė – 1 mėnuo, užsiėmimai vyksta 6 kartus per savai-tę, vienos procedūros trukmė – 90 min. Kineziterapijos priemonės tai – švytuokliniai (Codman‘o) pratimai, po to atliekama atsargi pasyvi mobilizacija, nesukelianti skaus-mo. Po kiek laiko pradedama aktyvi mobilizacija. Užsi-ėmimo metu pacientai atlieka tempimo pratimus: žasto lenkimą, palaikant ranką virš galvos apie 30 sekundžių, atgręžimą, palaikant apie 60 sekundžių, ir galiausiai atitraukimą ir nugręžimą, palaikant apie 30 sekundžių. Praėjus dviem savaitėms po operacijos, pradedama kineziterapija vandenyje (34o C temp.). II rebilitacijos fazė prasideda praėjus 1 mėn. po operacijos. Jos tikslas

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3794

– stiprinti peties raumenis ir atstatyti jų pusiausvyrą. Ši gydymo fazė trunka 2 mėn., 3 kartus per savaitę. Atlieka-mi pratimai su svoriu ir pasipriešinimu, skirti sukamosios manžetės, žastą keliančių raumenų stiprinimui. Taip pat atliekama deltinio raumens elektrostimuliacija. Praėjus trims mėnesiams, pacientams patariama plaukioti krauliu ir ant nugaros mostais [6] .

Amerikos Pensilvanijos universiteto ortopedijos chirurgijos klinikoje operuotiems pacientams sudaroma kineziterapijos programa, kuri atliekama namuose. Pa-cientai išmokomi pratimų, kurie atliekami 6 kartus per dieną (mankštos trukmė – 1valanda per dieną). Programą sudaro: pasyvus žasto lenkimas, atgręžimas, kai ranka prie liemens, atgręžimas, kai ranka atitraukta, nugręži-mas, horizontalus pritraukimas. Jėgą didinantys pratimai nepradedami tol, kol pacientai jaučia bent minimalų skausmą (apie 4-6 sav. po operacijos) [17].

Lietuvoje II reabilitacijos etape, pirmoje reabilitacijos fazėje (kaip numatyta Palangos reabilitacijos ligoninės standarte), kuri trunka 3 – 4 dienas, kineziterapijos tik-slai: judesių amplitudės didinimas; skausmo mažinimas; taisyklingos laikysenos biomechanikos formavimas; mentės judesių atkūrimas.

Kineziterapijos priemonių kompleksas: 1) švytuok-liniai rankos judesiai (Codman‘o pratimai); 2) pasyvi mentės, peties sąnario mobilizacija; 3) tempimo pratimai (peties sąnario kapsulės, rotatorių manžetės. Juos atlieka kineziterapeutas ir pats pacientas, kurį apmoko kinezite-rapeutas; 4) uždaros kinematinės grandinės pratimai.

Antroje reabilitacijos fazėje, kuri trunka 13 – 14 die-nų, kineziterapijos tikslai: judesių amplitudės didinimas; taisyklingos laikysenos biomechanikos formavimas; mentės judesių atkūrimas; raumenų jėgos didinimas (žastą lenkiančių, atitraukiančių, rotatorių manžetės).

Kineziterapijos priemonių kompleksas: 1) švytuokli-niai rankos judesiai; 2) pasyvi mentės ir peties sąnario mobilizacija; 3) peties sąnario kapsulės, rotatorių man-žetės, žastą lenkiančių, atitraukiančių raumenų tem-pimo pratimai, kuriuos atlieka kineziterapeutas ir pats pacientas; 4) uždaros kinematinės grandinės pratimai; 5) propriorecepsinis neuroraumeninis palengvinimas (PNF pratimai); 6) izometriniai pratimai žasto, sukamo-sios manžetės raumenų stiprinimui; 7) kineziterapija vandenyje (baseine ar vertikalioje vonioje).

Trečioje reabilitacijos fazėje, kuri trunka 7 dienas, toliau siekiama tikslų, iškeltų pirmoje ir antroje reabi-litacijos fazėse. Taipogi pacientas išmokomas pratimų programos, kuri bus tęsiama grįžus namo. Pateikiamos rekomendacijos darbui ir sportui.

III reabilitacijos fazės kineziterapijos priemonių

kompleksas: 1) švytuokliniai judesiai; 2) pasyvi sąnarių mobilizacija; 3) tempimo pratimai; 4) izometriniai pra-timai, PNF; 5) uždaros ir atviros kinematinės grandinės pratimai; 6) pratimai su pasipriešinimu naudojant priemones (Thera – Band juostas, svarmenis); 7) kine-ziterapija vandenyje, naudojant priemones (plūdurus, pelekus).

Kineziterapija vandenyje skiriama kai tik užgyja pooperacinė žaizda. Visi fiziniai pratimai, kurie at-liekami sausumoje, puikiai tinka ir juos reikia atlikti vandenyje.

Manoma, kad vanduo turi atpalaiduojantį, nu-skausminantį poveikį, nes sumažina kompresijos jėgas, veikiančias sąnarius. Vandens nesvarumo (plūdrumo) savybė labai sumažina raumenų įtampą, todėl vande-nyje pacientas gali tobulinti kasdieninius funkcinius judesius.

Pagrindinis vandens terapijos tikslas – išmokyti pacientą naudoti vandenį kaip pagalbinę priemonę at-liekant judesius ir didinant raumenų jėgą. Tokiu būdu vandens terapija tampa dar viena grandimi paciento reabilitacijos grandinėje. Žmogaus svoris vandenyje sumažėja maždaug tiek, kiek sveria jo kūno išstumto vandens tūris. Taigi, visos po vandeniu esančios kūno dalys yra nukrautos ir nespaudžiamos, kas leidžia atlikti ėjimo, dinaminius ir jėgos pratimus sumažintos kompre-sijos bei trinties tarp sąnarinių paviršių sąlygomis.

Mankštos vandenyje privalumai: keliamoji vandens savybė (Archimedo jėga), pasipriešinimas, šiluma. Anks-tyvuoju reabilitacijos periodu vandens terapija naudinga grąžinant judesių amplitudę bei jėgą. Atgavus normalią funkciją, galima pradėti raumenų stiprinimo programą. Vanduo – tai saugi, prilaikanti terpė pradėti ankstyvuo-sius judesius. Vandenyje lėtai atliekant judesį galima geriau jį valdyti (laiko atžvilgiu) nei sausumoje, be to, netiksliai atliktas judesys nesukels sunkių pasekmių.

Svarbu optimali vandens temperatūra. Vanduo turi būti šiltas (32°-35°C). Optimaliai šilta vandens tempera-tūra skatina raumenų atsipalaidavimą, mažina skausmą, o tai leidžia pasiekti didesnę judesio amplitudę. Hidro-statinis vandens slėgis mažina patinimą, kas taipogi mažina skausmą ir didina judesio amplitudę.

Psichologiniu požiūriu vandens terapija didina pa-ciento pasitikėjimą savo jėgomis atliekant tempimo ar jėgos pratimus; sumažėjus nerimui ir įtampai, pasiekia-mas moralinis pasitenkinimas mankštos metu ir po jos.

Progresyvinis raumenų stiprinimas įmanomas net su minimaliomis raumens susitraukimo galimybėmis – naudojant atitinkamą kūno padėtį bei pagalbines prie-mones – pacientas mato savo pažangą. Vandens terpė

REABILITACIJA

37952011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

gali suteikti ir didelės jėgos pasipriešinimą, viso judesio metu, reikalingą ugdant jėgą, baigiamajame reabilitaci-jos etape. Beje, atliekant pratimus vandenyje, energijos sunaudojama keliskart daugiau, nei sausumoje, nes reikia įveikti vandens pasipriešinimą [27] .

Sąnarių mobilizacija­ – tai pasyvūs judesiai. Šios mobilizacijos technikos efektyvios judesio atstatymui. Pagrindinis mobilizacijos principas yra – mobilizuo-jamas įgaubtas kaulo galas išgaubto atžvilgiu. Peties sąnario mobilizacijos atveju išgaubta žastikaulio galva juda įgaubta mentės sąnarine duobe. Pagrindinės mo-bilizacijos judesių rūšys:

1. Pasyvūs osciliaciniai judesiai (2 ar 3 per 1 sek.);

2. Nepertraukiamos ištisinės mobilizacijos, kurios atliekamos naudojant du judesius – sąnarių atitraukimą ir slydimą. Judesio atlikimo pabaigoje gali būti atliekami mažos amplitudės osciliaciniai judesiai.

Indikacijos sąnarių mobilizacijai:1. Skausmas.2. Sąnarių hipomobilumas.3. Refleksinė raumenų įtampa ir spazmas.Atliekant mobilizaciją, pacientas turi patogiai gulėti,

raumenys atpalaiduoti. Mobilizacija nutraukiama, jei didėja skausmas.

Kaip rodo pasaulinė praktika [9], sąnarių mobilizacija puikiai veikia esant sąnarį supančių raumenų spazmui, netaisyklingai galūnės padėčiai bei esant dideliems skausmams. Vermeulen H.M, Oberman W.R. [43] atlikto tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, kuriems buvo diagnozuotas sąauginis kapsulitas ir kurie buvo gydyti taikant tik mobilizacijas, praėjus trims mėnesiams nuo gydymo pradžios, pagerėjo jų peties sąnario judesių amplitudės, sumažėjo skausmas, pacientai žymiai geriau vertino savo savijautą.

PNF metodas (propriorecepsinis neuroraumeninis palengvinimas). Šio metodo pradininkas yra dr. Herman Kabat(1940). PNF – tai daugiau nei kineziterapijos me-todas, tai gydymo filosofija. PNF filosofija grindžiama idėja, kad kiekvienas, tiek sveikas, tiek sergantis žmogus, turi nepanaudotų išteklių. Išskiriami šio metodo pagrin-diniai principai:

1. Metodas visada teigiamas, gydymui naudojama tai, ką pacientas gali atlikti fiziologiniu ir psichologiniu lygiu.

2. Pagrindinis tikslas-padėti pacientui pasiekti kaip įmanoma aukštesnį funkcionavimo lygį.

3. Tai visa apimantis metodas: dėmesys skiriamas visam organizmui, ne vienai daliai ar problemai.

PNF procedūros tikslas: didinti paciento galimybes

judėti ar likti stabiliam; valdyti judesius taikant atitinka-mą priešinimąsi ir šiek tiek palaikant rankomis; mokyti pacientą atlikti judesius per tam tikrą laiką; didinti pa-ciento ištvermę ir vengti nuovargio.

Pagrindiniai PNF elementai: priešinimasis(susitraukia raumuo, didinama jo jėga); radiacija ir stiprinimas (at-sako į stimuliaciją plitimas); lietimas rankomis(uždėta ranka koordinuoja judesį, didina jėgą); kūno padėtis ir kūno mechanika (paciento judesių koordinavimas); žodinės komandos (skatina veiklą); žvilgsnis (padeda valdyti judesį); atitraukimas ir suartinimas (aktyvina ir palengvina judesį); tempimas (palengvina atliekamą judesį ir mažina nuovargį); sinchronizavimas (skatina taisyklingą judesio ritmą).

PNF technikos rūšys: ritmiškas judesių skatinimas, grįžtamas agonistų darbas, grįžtamas antagonistų darbas, daugkartinis raumenų įtempimas [25].

TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMASTyrimo kontingentą sudarė 36 tiriamieji (10 vyrų ir 26

moterys), visi, kurie buvo reabilituojami Palangos reabi-litacijos ligoninėje (PRL) 2005-2007 metais. Pacientams atlikta peties sąnario sąauginio kapsulito artroskopinė operacija. Visus juos operavo tas pats gydytojas. Pa-cientams taikyta ta pati reabilitacijos programa, ta pati kineziterapijos programa, tik skyrėsi kineziterapijos procedūrų eiliškumas. Pacientai tyrime dalyvavo sava-noriškai. Kineziterapijos programą vykdė ir tyrimą atliko darbo autorė. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes po 18 žmonių: tiriamąją ir kontrolinę. I grupė (tiriamoji) kineziterapiją sausumoje atliko po kineziterapijos van-denyje, II grupė (kontrolinė) kineziterapiją sausumoje atliko prieš kineziterapiją vandenyje. Į grupes pacientai buvo atrenkami atsitiktinės atrankos būdu.

Tyrimui buvo parengtas protokolas . Jame buvo fiksuojami šie duomenys: a) amžius; b) lytis; c) darbo profilis; d) ligos etiologija, trukmė, taikytas gydymas prieš operaciją; e) žasto judesių amplitudė; f) žasto raumenų jėga; g) skausmo intensyvumas; h) savarankiškumas kasdieniniame gyvenime (4 priedas).

Þasto­judesiø­vertinimas goniometrija [18]. Judesių amplitudė buvo tiriama pacientui gulint. Nejudanti goniometro dalis padėta išilgai anatominės ašies, go-niometro centras buvo sutapatintas su sąnario judesio centru, judanti goniometro dalis padėta išilgai žasto pagal anatominę ašį judėjo kartu su juo.

Buvo matuojamos šios amplitudės: žasto lenkimas; žasto atitraukimas; žasto atgręžimas; žasto nugręži-mas.

Raumenø­jėgos vertinimas pagal Lovett skalę (balais)

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3796

[24] . Žasto raumenų jėga buvo matuojama pacientui stovint. Žasto lenkimas tiriamas stovint pacientui už nugaros, viena ranka stabilizuojame mentę, kita ranka laikome distalinę žastikaulio dalį. Alkūnė sulenkta 900 kampu. Žasto atitraukimas tiriamas stovint šalia paciento, stabilizuojame mentę, kita ranka ant alkūnės sąnario iš išorinės žasto pusės. (5 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir stiprų pasipriešinimą, 4 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir nedidelį pasipriešinimą, 3 balai – pilna judesio ampli-tudė nugalint gravitacijos jėgas, 2 balai – pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacijos jėgų veikimą, 1 balas – nėra judesio amplitudės, tik raumens susitraukimas, 0 – nėra raumens susitraukimo).

Buvo vertinama: žastą lenkiančių ir žastą atitraukian-čių raumenų jėga.

Skausmo­vertinimas pagal VAS skalę pacientui žymint liniuotėje nuo 0 iki 10 skausmo jutimą, 0 – neskauda, 10 – ypač skauda.

Savarankiškumo­kasdieniniame­gyvenime ištyrimui naudojamas subjektyvus peties sąnario funkcijos vertini-mas pagal Oksfordo klausimyną. Klausimynas taikomas pacientams po peties sąnario operacijų [10] . Viena iš diagnozių, kuriai esant naudojamas šis klausimynas, yra sąauginis kapsulitas. Klausimyną sudaro 12 klausimų. 4 klausimai skirti skausmo vertinimui. Kiekvienas at-sakymas į klausimą vertinamas 5 balais. Jei balų suma – 20 – problemos yra didelės, 4 – balai problemos nėra. Likę 8 klausimai – kasdieninės veiklos vertinimui. Jei balų suma – 40 – pacientas turi dideles problemas, 8 balai – problemos yra minimalios arba jų visai nėra. Kadangi Oksfordo klausimynas atspindi tik skausmo ir savarankiškumo kasdieniniame gyvenime pokyčius, turi būti naudojami papildomi matavimo kriterijai. Oksfordo klausimyno anketą pacientai pildė du kartus gydymo pradžioje prieš pirmą kineziterapijos procedūrą ir pa-baigoje prieš paskutinę procedūrą.

Judesių amplitudė, jėga ir skausmas (pagal VAS) buvo matuojami tris kartus: pirmą dieną, kai pacientas atvyko į reabilitacijos ligoninę, gydymo viduryje – 12-13- ą dieną ir gydymo pabaigoje – 22-23-ą dieną. Pirmi matavimai buvo atliekami prieš kineziterapijos procedūrą, antras ir trečias po procedūros.

Tyrime dalyvavusiems ligoniams po peties sąauginio kapsulito operacijos taikyta individuali kineziterapijos programa pagal PRL patvirtintą standartą. Kineziterapija sausumoje vyko 5 dienas per savaitę, procedūros trukmė gydymo pradžioje – 20 min., pabaigoje – 45 min. Kine-ziterapija vandenyje vyko 6 dienas per savaitę, trukmė – 30 min. Pacientams buvo atlikta 15 –18 individualių

procedūrų sausumoje ir 10-13 procedūrų vandenyje. Be šitų kineziterapijos procedūrų pacientai buvo išmokyti pratimų, kuriuos jie atliko savarankiškai (švytuokliniai, tempimo pratimai). Juos rekomenduota atlikti 3-4 kartus per dieną. Po kineziterapijos sausumoje pacientams ant operuoto peties buvo dedamas kriopaketas.

Statistinė­duomenø­analizė. Tikrintas kintamųjų pasi-skirstymas pagal normalųjį dėsnį. Reikšmių pasiskirstymo panašumas į normalųjį vertintas vizualiai (grafiškai) ir naudojant Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų (K-S Z=2,23; p<0,05). Duomenys lentelėse ir grafikuose pateikti – vidurkis (SN – standartinis nuokrypis), kai požymiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį ir – mediana (IQR – tarpkvartilinis plotis), kai požymiai nebuvo pa-siskirstę pagal normalųjį dėsnį. Dviejų nepriklausomų grupių požymių vidurkių lyginimui naudotas Stjudento t kriterijus, kai požymiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį ir Vilkoksono (Wilcoxon Signed Ranks Test) testas, kai rodikliai nebuvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį. Priklausomų grupių parametrų skirtumai vertinti, pa-naudojant porinį Stjudento kriterijų, kai požymiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį. Naudotas blokuotųjų duomenų GLM modelis trijų ir daugiau priklausomų imčių lyginimui, taikytas Sidako kriterijus. Dispersijų lygybės hipotezė tikrinta, panaudojant Leveno (Levene‘s) testą. Kai buvo daugiau kaip dvi grupės, taikytas Fryd-mano (Friedman) testas, kai rodikliai nebuvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį. Etiologijos, lyties, gydymo, darbo, žasto jėgos, skausmo pokyčių pagal VAS skalę rodiklių skirstinių palyginimas tarp tiriamųjų grupių gydymo pra-džioje, viduryje ir gydymo pabaigoje atliktas naudojant χ2, Vilkoksono ir Frydmano kriterijus.

Analizės­ rezultatø­ pateikimas.­Naudoti statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys: kai p>0,05 – sta-tistiškai nereikšmingi (sn); kai p<0,05 – reikšmingi (*p); kai p<0,01 – labai reikšmingi (**p); kai p<0,001 – itin reikšmingi (***p), lyginant tiriamąją ir kontrolinę grupes prieš gydymą ir naudoti simboliai # , lyginant po gydymo. Statistinė duomenų analizė vykdyta statistine programa „SPSS” ir „Excel“ skaičiuokle.

REZULTATAI IR JŲ APTARIMASDarbe nagrinėjamos dviejų vienodo dydžio po 18

asmenų grupės. Tiriamosios (1 grupė) ir – kontrolinės (2 grupė) grupių pagrindiniai klinikiniai duomenys pateikti 1 lentelėje. Abiejose grupėse buvo po 5 (27,8 proc.) vyrus ir po 13 (72,2 proc.) moterų. Amžiaus vidurkis buvo 48,7 m. (SN = 5,6 m.) 1 grupėje ir 52,6 m. (SN = 8,1 m.) 2 grupėje. 1 lentelėje pateikta tiriamosios ir kontrolinės grupių pagrindinės charakteristikos. Kaip

REABILITACIJA

37972011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

matyti, tarp grupių kontingento statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo, grupės buvo vienodos. Vyravo ideopa-tinė etiologija­pirmoje (72,2 proc.) ir antroje (66,7 proc.) grupėse, kai traumų buvo 22,2 proc. tiriamojoje ir 27,7 proc. – kontrolinėje grupėse. Vykdytas konservatyvus gydymas visiems pirmos grupės ir 88,9 proc. antros grupės pacientams, o 11,1 proc. antros grupės pacientų negydyta, kai pirmoje grupėje tokių nebuvo. Iš visų pa-cientų 67,7 proc. dirbo protinį, 22,2 proc. – fizinį darbą tiriamojoje grupėje ir 61,1 proc. dirbo protinį, 27,8 proc. – fizinį darbą kontrolinėje grupėje. 11,1 proc. pacientų – nedirbo.

Žasto lenkimo kitimo vidurkiai (su standartiniu nuokrypiu), kai kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji) ir kai kineziterapija sausumoje atliekama prieš kineziterapiją vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje pateikta 3 paveiksle.

Kaip matyti, gydymo pradžioje žasto lenkimo imties vidurkiai tarp tiriamosios (99,2 (SN=16,5) laipsnio) ir kontrolinės (95,0 (SN=18,9) laipsnio) grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,486). Gydymo viduryje tiriamojoje grupėje žasto lenkimas laipsniais – 143,9 (SN=13,1) jau buvo statistiškai reikšmingai aukštesnis, nei kontrolinėje grupėje 122,5 (SN=15,2), (p<0,001), o gydymo pabaigoje šis skirtumas kiek sumažėjo, bet tiriamojoje grupėje 169,4 (SN=8,9) laipsnių buvo sta-tistiškai reikšmingai aukštesnis, nei kontrolinėje - 158,1 (SN=13,7) laipsnių, kurioje, beje, buvo kiek didesnis rodiklių variabilumas. Gydymo eigoje statistiškai reikš-mingai (p<0,001) abiejose grupėse, lyginant su išeitimi,

didėjo žasto lenkimo laipsniais galimybės. Tiriamojoje grupėje žasto lenkimas didėjo nuo 99,2 (SN=16,5) laipsnių gydymo pradžioje iki 143,9 (SN=13,1) gydymo viduryje ir iki 169,4 (SN=8,9) gydymo pabaigoje. Kontro-linėje grupėje žasto lenkimas didėjo nuo 95,0 (SN=18,9) laipsnių gydymo pradžioje iki 122,5 (SN=15,2) gydy-mo viduryje ir iki 158,1 (SN=13,7) laipsnių gydymo pabaigoje. Kineziterapijos procedūrų eiliškumas, kai kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji), parodė geresnius rezultatus, nei kai kineziterapija sausumoje, atliekama prieš kineziterapiją vandenyje (kontrolinė).

Žasto atitraukimo laipsniais dinamikos vidurkiai (su standartiniu nuokrypiu), kai kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji) ir kai

1 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių pagrindinės cha-rakteristikos.

3 pav. Žasto lenkimo vidurkių (IQR) dinamika gydymo pro-ceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kontroli-nėje grupėse.*** - p<0,001, gydymo pradžioje-viduryje, gydymo pradžioje-pabaigoje ir gydymo viduryje-pabaigoje.

4 pav. Žasto atitraukimo vidurkių (IQR) dinamika gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kon-trolinėje grupėse.*** - p<0,001, gydymo pradžioje-viduryje, gydymo pradžioje-pabaigoje ir gydymo viduryje-pabaigoje.

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3798

kineziterapija sausumoje atliekama prieš kineziterapijos vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje pateikta 4 paveiksle.

Jau gydymo pradžioje žasto atitraukimo vidurkis tiriamojoje grupėje (85,0 (SN=15,1) laipsnio) buvo sta-tistiškai reikšmingai aukštesnis (p=0,006) nei kontrolinės (70,3 (SN=14,8) laipsnių) grupės. Gydymo viduryje tiriamojoje grupėje žasto atitraukimas laipsniais – 122,8 (SN=13,6) buvo dar daugiau statistiškai reikšmingai aukštesnis, nei kontrolinėje grupėje 96,7 (SN=14,6), (p<0,001), o gydymo pabaigoje šis skirtumas kiek su-mažėjo, bet tiriamojoje grupėje 147,5 (SN=12,4) laipsnių buvo statistiškai reikšmingai aukštesnis, nei kontrolinėje - 123,6 (SN=14,8) laipsnių. Gydymo eigoje statistiškai reikšmingai (p<0,001) abiejose grupėse, lyginant su išeitimi, didėjo žasto atitraukimo laipsniais galimybės. Tiriamojoje grupėje žasto atitraukimas didėjo nuo 85,0 (SN=15,1) laipsnių gydymo pradžioje iki 122,8 (SN=13,6) gydymo viduryje ir iki 147,5 (SN=12,4) gy-dymo pabaigoje. Kontrolinėje grupėje žasto atitraukimas didėjo nuo 70,3 (SN=14,8) laipsnių gydymo pradžioje iki 96,7 (SN=14,6) gydymo viduryje ir iki 123,6 (SN=14,8) laipsnių gydymo pabaigoje.

Žasto atgręžimo laipsniais dinamikos vidurkiai (su standartiniu nuokrypiu), kai kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji) ir kai kineziterapija sausumoje atliekama prieš kineziterapiją vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje pateikta 5 paveiksle.

Gydymo pradžioje žasto atgręžimo vidurkis buvo neigiamas tiriamojoje grupėje (-3,6 (SN=5,9) laips-nio) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,505) nuo

žasto atgręžimo irgi neigiamo vidurkio kontrolinėje (-2,2 (SN=6,5) laipsnio) grupėje ir buvo labai blogi. Gydymo viduryje tiriamojoje grupėje žasto atgręžimas laipsniais buvo 28,6 (SN=6,8), jau statistiškai reikš-mingai (p<0,001) aukštesnis, nei kontrolinėje grupėje 16,6 (SN=9,8), o gydymo pabaigoje šis skirtumas dar padidėjo ir tiriamojoje grupėje buvo 59,2 (SN=15,5) laipsnių – statistiškai reikšmingai aukštesnis, nei buvo 37,7 (SN=15,2) laipsnių kontrolinėje grupėje. Gydymo eigoje ženkliai statistiškai reikšmingai (p<0,001) abiejose grupėse, lyginant su gydymo pradžia, didėjo žasto at-gręžimo laipsniais galimybės. Tiriamojoje grupėje žasto atgręžimas didėjo nuo -3,6 (SN=5,9) laipsnių gydymo pradžioje iki 28,6 (SN=6,8) gydymo viduryje ir iki 59,2 (SN=15,5) gydymo pabaigoje. Kontrolinėje grupėje žasto atgręžimas didėjo nuo -2,2 (SN=6,5) laipsnių gydymo pradžioje iki 16,6 (SN=9,8) gydymo viduryje ir iki 37,7 (SN=15,2) laipsnių gydymo pabaigoje.

Žasto nugręžimo laipsniais vidurkių (su standartiniu nuokrypiu) dinamika, kai kineziterapija sausumoje at-liekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji) ir kai kineziterapija sausumoje atliekama prieš kineziterapiją vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje parodyta 6 paveiksle.

Gydymo pradžioje žasto nugręžimo vidurkis tiria-mojoje grupėje buvo lygus 8,9 (SN=6,5) laipsnio ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,358) nuo žasto nugręžimo vidurkio, kuris buvo lygus 6,9 (SN=5,9) laips-nių kontrolinėje grupėje. Gydymo viduryje tiriamojoje grupėje žasto nugręžimas laipsniais buvo 26,4 (SN=5,4) laipsniai ir jau buvo statistiškai reikšmingai (p=0,004) aukštesnis, nei kontrolinėje grupėje 20,6 (SN=5,9). Gy-

5 pav. Žasto atgręžimo vidurkių (IQR) dinamika gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kon-trolinėje grupėse.*** - p<0,001, gydymo pradžioje-viduryje, gydymo pradžioje-pabaigoje ir gydymo viduryje-pabaigoje.

6 pav. Žasto nugręžimo vidurkių (IQR) dinamika gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kon-trolinėje grupėse.*** - p<0,001, gydymo pradžioje-viduryje, gydymo pradžioje-pabaigoje ir gydymo viduryje-pabaigoje.

REABILITACIJA

37992011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

dymo pabaigoje šis skirtumas išliko toks pat ir žasto nu-gręžimo vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 41,1 (SN=7,0) laipsnių - statistiškai reikšmingai (p=0,015) aukštesnis, nei jis buvo 35,0 (SN=7,3) laipsnių dydžio kontroli-nėje grupėje. Gydymo eigoje statistiškai reikšmingai (p<0,001) ženkliai didėjo abiejose grupėse, lyginant su gydymo pradžia, žasto nugręžimo laipsniais rodiklių reikšmės. Tiriamojoje grupėje žasto nugręžimas didėjo nuo 8,9 (SN=6,5) laipsnių gydymo pradžioje iki 26,4 (SN=5,4) laipsnių gydymo viduryje ir iki 41,1 (SN=7,0) laipsnių gydymo pabaigoje. Kontrolinėje grupėje žasto nugręžimas didėjo nuo 6,9 (SN=5,9) laipsnių gydymo pradžioje iki 20,6 (SN=5,9) laipsnių gydymo viduryje ir iki 35,0 (SN=7,3) laipsnių gydymo pabaigoje.

2 lentelėje parodyta žasto jėgos pokyčių lenkimo ir atitraukimo vertinimai (pagal Lovett skalę) gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse. Vertinant žastą lenkiančių raumenų jėgą, nustatyta, kad gydymo viduryje, lyginant su gydy-mo pradžia, esminio pagerėjimo nebuvo. Gydymo pa-baigoje statistiškai reikšmingai padidėjo žastą lenkiančių raumenų jėga, lyginant su gydymo pradžia tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse (2 lentelė). Prieš gydymą tiriamojoje grupėje žastą lenkiančių raumenų jėga vertinta 2 balais buvo 77,8 proc. ligonių ir 3 balais – 22,2 proc. ligonių, kai kontrolinėje grupėje visų 100 proc. ligonių lenkimas buvo įvertintas 2 balais (χ2 = 4,5, df = 1, p = 0,034). Po

gydymo tiriamojoje grupėje žastą lenkiančių raumenų jėga dažniausiai buvo vertinta 4 balais 94,4 proc. ligonių ir 5 balais – 5,6 proc. ligonių, kai kontrolinėje grupėje lenkimas buvo vertintas 8,3 proc. ligonių 3 balais, 88,9 proc. vertintas 4 balais ir 2,8 proc. vertintas 5 balais(χ2= 4,1, df = 1, p = 0,127).

Vertinant žastą atitraukiančių raumenų jėgą, nusta-tyta, kad gydymo viduryje, lyginant su gydymo pradžia, buvo esminis pagerėjimas. Gydymo pabaigoje statistiškai reikšmingai pagerėjo atitraukimo galimybės, lyginant su gydymo pradžia ir viduriu tiek tiriamojoje, tiek ir kontro-linėje grupėse (2 lentelė). Prieš gydymą tiriamojoje gru-pėje žastą atitraukiančių raumenų jėga vertinta 2 balais buvo 83,3 proc. ligonių ir 3 balais - 16,7 proc. ligonių, kai kontrolinėje grupėje visų 100 proc. ligonių žastą atitraukiančių raumenų jėga buvo įvertintas 2 balais. Rodikliai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2=3,2, df =1, p = 0,070). Reabilitacinis gydymas iš es-mės pagerino pacientų atitraukimo galimybes (p<0,001). Po gydymo tiriamojoje grupėje žastą atitraukiančių rau-menų jėga dažniausiai buvo vertintas 4 balais 94,4 proc. ligonių ir 3 balais - 5,6 proc. ligonių, kai kontrolinėje grupėje žastą atitraukiančių raumenų jėga dažniausiai buvo vertintas 61,1 proc. ligonių 3 balais ir 38,9 proc. vertintas 4 balais. Po gydymo tiriamoji grupė statistiškai reikšmingai buvo geresnė nei kontrolinė grupė (χ2 = 12,5, df = 1, p<0,001).

Skausmo pokyčių pagal VAS skalę dinamika, kai 2 lentelė. Žastą lenkiančių ir atitraukiančių raumenų jėgos pokyčių vertinimas (pagal Lovett skalę) gydymo proceso pra-džioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje (1 gr.) ir kontrolinė-je (2 gr.) grupėse.

3 lentelė. Skausmo pokyčiai pagal VAS skalę gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje (1 gr.) ir kontro-linėje (2 gr.) grupėse.

Apskaičiuota, kad:p < 0,001 – lyginat grupių lenkimo ir atitraukimo rodiklius gydymo pra-džioje ir pabaigoje (Vilkoksono testo statistika).p < 0,001 - lyginat grupių lenkimo ir atitraukimo rodiklius prieš, viduryje ir po gydymo (Frydmano testo statistika).

Apskaičiuota, kad:p < 0,001 – lyginat grupių rodiklius gydymo pradžioje ir pabaigoje (Vilkok-sono testo statistika z = -5,3).p < 0,001 - lyginat grupių rodiklius prieš, viduryje ir po gydymo (Frydma-no testo statistika χ2 = 71,5, df = 2).

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3800

kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji) ir kai kineziterapija sausumoje atliekama prieš kineziterapiją vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje parodyta 3 lentelėje.

VAS skalės rodikliai, tiek gydymo viduryje (χ2 = 14,8, df = 4, p = 0,005), tiek gydymo pabaigoje (χ2 = 11,2, df= 4, p = 0,024) statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp dviejų kineziterapijos taikymo metodų, kai gydymo pradžioje VAS skalės rodikliai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse nesiskyrė (χ2 = 1,6, df = 2, p = 0,460). Reabilitacinio gydymo eigoje akivaizdžiai gerėjo VAS skalės rodikliai tiek tiriamojoje, tiek kontrolinėje grupėse – akivaizdžiai tai matyti 3 lentelėje pagal VAS skalės balų gradaci-jų dažnį procentais. VAS skalės įvertinimų dinamika gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiria-mojoje ir kontrolinėje grupėse pateikta medianomis ir tarpkvartiliniais dydžiais. Matyti, kad gydymo pradžioje tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse VAS skalės įvertis buvo 9 (IQR=1), gydymo viduryje tiriamojoje grupėje rodikliai pagerėjo ir buvo 4 (IQR=1) statistiškai reikšmin-gai (p<0,001) mažesni nei kontrolinėje grupėje 5,5 (1). Gydymo pabaigoje reabilitacijos rezultatai dar pagerėjo, lyginat su gydymo viduryje ir VAS skalės balai buvo 1,5 (IQR=1) tiriamojoje ir 2,5 (IQR=1) kontrolinėje grupėse (p=0,011) (7 paveikslas).

5 lentelėje pateikta savarankiškumo kasdieniniame gyvenime vertinimo skausmu ir kasdienine veikla (pagal Oksfordo klausimyną, balais), kai kineziterapija sausu-moje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamoji) ir kai kineziterapija sausumoje atliekama prieš kinezite-rapiją vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje. Kaip matyti, gydymo pradžioje tiriamojoje grupėje skausmo balai buvo lygūs 16,9 (SN=1,2), o kon-trolinėje grupėje buvo 15,3 (SN=2,9) balų, statistiškai reikšmingai mažesni (p=0,034), kai po reabilitacinio gydymo skirtumo tarp grupių nebeliko. Reabilitacijos efektas akivaizdžiai buvo teigiamas – tiek tiriamojoje, tiek kontrolinėje grupėse skausmas sumažėjo daugiau kaip du kartus (p<0,001, 5 lentelė).

Labai panaši yra kasdieninės veiklos vertinimo dina-mika reabilitacinio gydymo pradžioje ir pabaigoje. Gy-dymo pradžioje tiriamojoje grupėje kasdieninės veiklos balai buvo lygūs 16,9 (SN=1,2), o kontrolinėje grupėje buvo 15,3 (SN=2,9) balų, statistiškai reikšmingai mažesni (p=0,034), kai po reabilitacinio gydymo skirtumo tarp grupių nebeliko. Reabilitacijos efektas akivaizdžiai buvo teigiamas – tiek tiriamojoje, tiek kontrolinėje grupėse kasdieninės veiklos vertinimas balais sumažėjo daugiau kaip du kartus (p<0,001, 5 lentelė), nuo 30,7 (SN=3,3) iki 13,6 (SN=2,4) tiriamojoje grupėje ir nuo 26,6 (SN=5,2) iki 14,1 (SN=4,0) kontrolinėje grupėje.

Palyginimui pateiksiu kitose šalyse atliktų tyrimų re-zultatus po artroskopinės sąauginio kapsulito operacijos, kur pateikiami žasto judesių amplitudžių pokyčiai.

4 lentelė. VAS skalės įvertinimų dinamika gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse.

p – lygmuo, lyginant rodiklių vidurkius tarp tiriamosios ir kontrolinės gru-pės;Apskaičiuota, kad p < 0,001 - lyginant abiejų grupių rodiklius prieš, vi-duryje ir po gydymo.

7 pav. VAS skalės įvertinimų (Me (IQR)) dinamika gydymo proceso pradžioje, viduryje ir pabaigoje tiriamojoje ir kon-trolinėje grupėse.

5 lentelė. Savarankiškumo kasdieniniame gyvenime vertini-mas (pagal Oksfordo klausimyną, balais), kai kineziterapija sausumoje atliekama po kineziterapijos vandenyje (tiriamo-ji) ir kai kineziterapija sausumoje atliekama prieš kinezite-rapiją vandenyje (kontrolinė), gydymo proceso pradžioje ir pabaigoje.

p – lygmuo, lyginant rodiklių vidurkius tarp tiriamosios ir kontrolinės gru-pės;*** - p<0,001 lyginant rodiklių vidurkius tiriamojoje grupėje gydymo pra-džioje ir pabaigoje;### - p<0,001 lyginant rodiklių vidurkius kontrolinėje grupėje gydymo pra-džioje ir pabaigoje.

REABILITACIJA

38012011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Pitsburgo sporto medicinos centre buvo tiriami 23 pacientai, sergantys ideopatiniu sąauginiu kapsulitu, kuriems konservatyvus gydymas buvo neefektyvus ir ku-riems atlikta artroskopinė sąauginio kapsulito operacija. Po operacijos taikyta 48 val. trukmės intensyvus gydymas (anestetikai, kineziterapija), vėliau kineziterapijos pro-gramą pacientai atliko namuose. Praėjus vidutiniškai 39 mėn. (nuo 24 iki 46 mėn.), judesių amplitudės pagerėjo – 49° padidėjo žasto lenkimas, 42° atgręžimas, kai ranka prie liemens, 33° padidėjo nugręžimas [45].

Pensilvanijos universiteto ortopedijos chirurgijos skyriuje buvo tiriami 50 pacientų, kuriems diagnozuo-tas sąauginis kapsulitas ir kuriems atlikta artroskopinė kapsulės atlaisvinimo operacija po nesėkmingo kon-servatyvaus gydymo. Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal etiologiją. Viena grupė, kai priežastis yra ideopa-tinė, antra – po peties sąnario traumų, trečia – po peties operacijų. 20 mėnesių laikotarpiu (nuo 12 iki 46mėn.) buvo tiriama funkcija ir judesių amplitudė. Kiekvienoje pacientų grupėje fiksuotas ryškus pagerėjimas vertinant skausmą, peties sąnario funkciją. Palyginus atskirų grupių rezultatus, stebėtas panašus pagerėjimo laipsnis vertinant judesių amplitudę, bet pacientai, kurių sąau-ginio kapsulito priežastis yra pooperacinė, buvo mažiau patenkinti, nes jautė didesnį skausmą ir blogiau vertino funkciją. Vertinant judesių amplitudes, ideopatinės gru-pės rezultatai buvo geriausi. Žasto lenkimas reabilitacijos metu ideopatinėje grupėje – 163°, grupėje po traumos – 157°, pooperacinėje grupėje – 154°. Atgręžimas-58° ideopatinėje grupėje, 53° – potrauminėje, 44° – poope-racinėje. Nugręžimas – 37° ideopatinėje grupėje, 35° – potrauminėje, 26° – pooperacinėje grupėje [17].

Jungtinės Karalystės ortopedijos centre tirti 25 pa-cientai po sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos. Pacientų būklė vertinta vidutiniškai po 14,8 mėn. (nuo 3 iki 40 mėn.). Naktinis skausmas buvo būdingas visiems tiriamiesiems prieš ir tik 3 po operacijos. Tiriant pasyvią judesių amplitudę, žasto lenkimas padidėjo nuo 73,7° iki 163°, atgręžimas nuo 10,6° iki 46.8° [2] .

Italijos Veronos universitetinėje ortopedijos ir reabi-litacijos ligoninėje buvo tirti 40 pacientų su sąauginio kapsulito, nepasiduodančio farmakologiniam ir fiziote-rapiniam gydymui, diagnoze. Po operacijos pacientai buvo reabilituojami 3 mėnesius. Jų būklė buvo verti-nama vidutiniškai po 42 mėn. reabilitacijos. Pasyvių judesio amplitudžių pokyčiai: žasto lenkimas – nuo 90° padidėjo iki 165°, atitraukimas – nuo 85° padidėjo iki 160°, atgręžimas – nuo 20° iki 60°, nugręžimas – nuo 10° iki 40° [6] .

Remiantis pateiktais užsienio literatūros duomenimis,

žasto judesių amplitudžių pokyčiai yra panašūs kaip ir šiame atliktame tyrime, tačiau šio tyrimo rezultatai pateikiami po 24 dienų reabilitacinio gydymo. Galima teigti, kad pacientams po peties sąauginio kapsulito operacijos tikslinga taikyti kompleksinę kineziterapiją, kuri sujungia kineziterapiją vandenyje ir sausumoje bei kineziterapiją, kurią atlieka pacientai savarankiškai. Kineziterapija derinama su kitais gydymo metodais: fizioterapija, medikamentoterapija, psichoterapija ir kt. Kineziterapija turi būti pradedama iškart po operacijos, o kineziterapija vandenyje, kai tik užgyja pooperacinė žaizda. Gydymo efektas yra didesnis, kai kineziterapijos procedūros atliekamos tokia seka: pirma kineziterapija vandenyje, po to kineziterapija sausumoje.

Savarankiškumo kasdieniniame gyvenime verti-nimui gali būti naudojamas Oksfordo klausimynas, kuris atspindi skausmo ir kasdieninės veiklos pokyčius. Oksfordo klausimyno pagalba vertinamas maksimalus, naktinis skausmas, taip pat, kaip skausmas trukdo atlikti tam tikrus veiksmus. Skausmo intensyvumo pokyčius daugiau nurodo VAS skalė. Remiantis atlikto tyrimo rezultatais, galima teigti, kad vertinant ligonių po peties sąauginio kapsulito artroskopinės operacijos savaran-kiškumo kasdieninėje veikloje bei skausmo dinamiką, tikslinga naudoti abu minėtus vertinimo metodus, nes jų pagalba galima vertinti skausmo intensyvumo dinamiką ir skausmo įtaką kasdieniniam gyvenimui.

Pacientams sudaroma individuali kineziterapijos programa, kuri turi būti tęsiama sugrįžus namo po II reabilitacijos etapo. Būtų optimalu, kad tai vyktų siste-mingai konsultuojant kineziterapeutui.

IŠVADOS IR REKOMENDACIJOS1. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p<0,001)

padidėjo tiriamosios grupės pacientų peties sąnario paslankumas ir jėga lyginant su kontrolinės grupės pa-cientais.

2. Išaiškėjo, kad statistiškai patikimo skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių pacientų savarankišku-mo kasdieniniame gyvenime požiūriu, nebuvo nustatyta, nors abiejose grupėse stebėta teigiama dinamika: pa-cientų savarankiškumas kasdieniame gyvenime vertinant Oksfordo klausimynu abiejose grupėse padidėjo po 2 kartus.

3. Nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,001) peties sąnario skausmo intensyvumo mažėjimas, vertinant VAS skale, tiriamojoje grupėje lyginant su kontroline.

Rekomendauojama: 1. Pacientams po peties sąau-ginio kapsulito artroskopinės operacijos II reabilitacijos etape kineziterapijos procedūras atlikti tokia seka:

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3802

kineziterapija sausumoje po kineziterapijos vandenyje. 2. Kineziterapijos efektyvumo vertinimas turi būti at-liekamas pagal objektyvius ir subjektyvius kriterijus. Objektyviam tyrimui naudojama goniometrija (matuo-jamos žasto judesių amplitudės) ir žasto raumenų jėgos vertinimas pagal Lovett skalę. Subjektyviam tyrimui rekomenduojama naudoti Oksfordo klausimyną, kuris atspindi savarankiškumo kasdieniniame gyvenime di-namiką. Skausmo intensyvumo dinamikos vertinimui naudojama VAS skalė.

Literatūra1. Basmajian J. Muscles Alive. Their functions Revealed by

Elektromyography, 5th edition. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1985.

2. Berghs M, Sole-Molins X, Brunker D. Arthroscopic release of adhesive capsulitis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trusters 2004; 2:180-185.

3. Broga R. Skausmas peties sąnario srityje: priežastys, klini-kiniai simptomai, diagnostika ir gydymas. Lietuvos chirurgija, 2003; 1(2):192-204.

4. Broga R. Klinikinis peties sąnario ištyrimas. Vilnius, 1999.5. Cailliet R. Shoulder Pain. In Davis, F.A. Company, Phila-

delphia, 3th edition 1991; 42-46.6. Castellarin G, Ricci M, Vedovi E. Manipulation and ar-

troscopy under general anesthesia and early rehabilitative treatment for frozen shoulder. Arch phys medical rehabilitation 2004; 85:1236-1240.

7. Chirra A. Frozen Shoulder from Adhesive Capsulitis. [ina-teraktyvus] 2006, [žiūrėta-2007-01-05] Prieiga per internetą: <http://www.med.uda.edu/modules/wfsection/artide.php?artideid=233.

8. Cyriax J H. (1993). Cyriax system of Orthopaedic Medicine. [interaktyvus] [žiūrėta-2007-01-05] Prieiga per internetą: <http://www.drydenfamilymedicine.com/ortholyriax.html.

9. Conroy D E, Hayes K W (1998). The effect of jodint mo-bilization as a component of comprehensive treatment for primary shoulder impingement sindrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. PMID 9653685.

10. Dahan T. Adhesive capsulitis.[interaktyvus]. 2005, april. [žiūrėta-2007-01-05]. Prieiga per internetą: <http://www.emedicine.com/pmr.topic 8.htm.

11. Dawson J. Oxford Shoulder Questionnaire. The journal of bone and joint surgery[interaktyvus]. 1996, [žiūrėta-2005-12-10]. Prieiga per internetą: <http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/78-B/4/593.pdf.

12. Frantera W R, Silver J K (2002). Essentials of Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc., (p.83-95).

13. Gerber Ch, Espinosa N, Peren T. Arthroscopic. Treatment of Shoulder Stiffness. Clinical orthopaedics and related research 2001; 390:119-128.

14. Hall C.The shoulder Gidle. Philadelphia: WB Saunders 1998; 643-657.

15. Hannafin J A. Arthroscopic Findings and Treatment of the Frozen Shoulder.[interaktyvus]. 1999 [žiūrėta-2006-12-05]. Prieiga per internetą: <http://www.shoulder. com/hannafin.

16. Hawkins R J. Basic science and clinical application in the athletes shoulder. Clinical Sports Medicine 1991; 10(4):693-771.

17. Holloway G, Schenk T, Williams G R. Arthroscopic Cap-sular Release for the Treatment of Refractory Postoperative or Post-

Fracture Shoulder Stiffness. The Journal of Bone and Joint Surgery 2001; 11:1682-1687.

18. Hoppenfeld. Range of Joint Motion. [interaktyvus] 1976 [žiūrėta-2006-12-12] Prieiga per internetą: <http://www.humanki-netics.com/examinationofMusculosceletalInjuries/StudentResour-ces/102889.pdf.

19. Kaltenborn F M. Manual mobilization of the joints. The Kaltenborn Method of joint examination and treatment. 6th edition 2002; Volume 1:151-180.

20. Kendall F, McCredy E, Provance P. Muscles testing and function with posture and pain shoulder 2005; 297-305 5 th edition. Lippincot Williams&wilkins. Isbn 0-7817-4780-5.

21. Kibiša R. Nuskausminimas elektrine stimuliacija kineziu-terapijoje. Kineziterapija, 1999; 1(1):28-30.

22. Kibiša R. ir Laužeckaitė V. Sergančiųjų sąnarių ligomis skausmo malšinimas TENS metodu. Skausmo medicina, 2002; 4(4):49.

23. Kriščiūnas A., Klimavičius R., Kimtys A. Reabilitacija. Kaunas: Technologija, 1996; 65-120.

24. Krutulytė G. Kineziterapija. Kaunas, 1999; 22.25. Krutulytė G., Ščepaniak R. PNF metodas. Kineziterapija,

2003; 1(4):22-27. 2004; 1(5):17-24. 2005; 1(6):21-25.26. Magee D J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia:

WB Saunders 1999;27. Martin G. Aquatic Therapy in Rehabilitation. Techniques in

musculoskeletal rehabilitation 2001; 279-289. Includes bibliographical referece and index ISBNO-07-135498-0.

28. Matsen F A, Arntz C T, Lippitt S B. The shoulder. Rotator cuff. In: Rockwood, C A, Matsen F A, Wirth M A, 2th edition. Philadelphia, 1998.

29. Morison D S, Frogameni A D, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement sindrome. The journal of bone and joint surgery 2001; 81:732-737.

30. Neuman D A. Shoulder complex Kinesiology of the mus-culosceletal system. Philadelphia: Mosby, 2002; 91-132.

31. Nicholson G. Adhesive capsulitis. Manipulation or artt-hroscopic capsular division Barber A, Fischer S. Techniques for the shoulder and elbow. New-York-Stuttgart, 2003; 127-134.

32. Paine R, Voight MThe role of the scapula. Journal of Ort-hopaedic and Sports Physical Therapy 1993; 18:386-391.

33. Payne L Z, Deng X.H., Craig E. V. The combined dynamic and static contributions to subacromial impingement. A biomechanical analysis. Journal Sports Medicine, 1997; 25:801-808.

34. Persall A. Adhesive capsulitis. [interaktyvus]. 2002, july [žiūrėta-2007-01-07] Prieiga per internetą: <http://www.emedicine.com/orthoped/topic 372.htm.

35. Rizio L Rotator Cuff Tear-Surgery versus Rehabilitation. American Academy of orthopedic surgeons 2004; 8:28-39.

36. Rizk T E, Gavant M L. Distention arthrography in the treat-ment of adhesive capsulitis of the shoulder. Journal of Vascular and Interventional Radiology 1994; 5: 305-2308.

37. Rokito S, Cuomo F. Frozen shoulder Warner J., Iannotti J., Gerber Ch. Complex and revision problems in shoulder surgery. Lippincott-Raven, Philadephia-New-York 1997; 119-127.

38. Seo J, Park S. Diabetic cervical radiculopathy with adhe-sive capsulitis of the shoulder. Yonsei medical journal 2003; 6:1114-1118.

39. Shaffer W, Jobe C M, Pinc MAnterior Shoulder instability inpingement and rotator cuff tear. The American journal of Sports Medicine 1992; 10(6):336-339.

40. Shneider R, Prentice W, Voight M. Joint mobilization and traction techniques in rehabilitation. Techniques in musculoskeletal

REABILITACIJA

38032011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

rehabilitation 2001; 235-259. Includes bibliographical referece and index ISBNO-07-135498-0.

41. Simoneau G. Adhesive capsulitis. Kaunas, LKKA 2005. 42. Tamašauskas K.A., Stropus R. Žmogaus anatomija. Kaunas:

KMU, 2003.43. Vermeulen H M, Oberman W R. End-Range Mobilization

Techniques in Adhesive Capsulitis of the Shoulder Jodint: A Multiple Subject Cose Report. [interaktyvus] 2000 december [žiūrėta-2006-12-05]. Prieiga per internetą: <http://www.ptjournal.org/cgi/content/full/80/12/1204.

44. Wang V, Sugelski M, Levine W. Comparison of glenohu-meral mechanics fallowing a capsular shift and anterior tightening. The journal of bone and joint surgery 2005; 6:1312-1322.

45. Warner J P, Answorth A, Marks P. Arthroscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. The journal of bone and joint surgery 1996; 12:1808-1816.

46. Žigienė K. Krioterapija. Kineziterapija, 2005; 1(6):33-35.47. ­ Пономаренко­ Г.­ Н.,­ Воробьев­М.­ Г.­ Руководствo­ по­

физиотерапии.­Caнкт­– Петербург,­ИИЦ­Балтика,­2005;­288-295.

THE INFLUENCE OF THE ORDER OF PRIORITY IN PHYSIOT-HERAPY PROCEDURES ON TREATING ADHESIVE SHOULDER FUNCTION AFTER ARTHROSCOPICAL RELEASE

Renata StonkutėSummaryKey words: shoulder joint, adhesive capsulitis, arthroscopic

operation.The aim of this work: to evaluate the influence of the order of

priority in physiotherapy procedures on treating adhesive shoulder function after arthroscopical release

The goals of this work are:1. To estimate efficiency of physical therapy impact of shoulder

mobility and strength subject to succession after arthroscopic operation of capsule adhesion;

2. To estimate of physical therapy impact of shoulder pain in-

tensity and self-independence in daily life subject to succession after arthroscopic operation of capsule adhesion;

3. To prepare recommendation for individual physical therapy to accomplish program subject to succession after arthroscopic operation of capsule adhesion.

Hypothesis: Shoulder mobility, strength, pain and self-indepen-dence alteration depends on physical therapy subject to succession after arthroscopic operation of shoulder capsule adhesion.

Methodology of investigation: contingent of investigation consist of 36 patients after arthroscopic operation of shoulder capsule adhesion in Palanga rehabilitation hospital in 2005-2007. Each patient had the rehabilitation and physical therapy program. All investigative groups were divided in two groups of 18 patients. The first investigative group had overland physical therapy after physical therapy in swimming pool and the second control group had physical therapy in swimming pool after overland physical therapy. Analyzes of statistics was made with “SPSS” program and MS Excel.

Conclusion. Established, that statistical purposeful (p<0,001) was bigger in the first investigative group shoulder mobility and strength measure than in the second-control group. The all groups patients self-independence in daily life was two times better in Oxford estimation. Established, that reduction of shoulder pain intensity assessed by VATS scale statistical purposeful (p<0,001) in the first investigative group.

Correspondence to: renata.stonkute@gmail.com

Gauta 2010-10-26­

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3804

Raktažodžiai: čiurnos sąnarys, kineziterapija, artroplas-tika, krioterapija, minkštieji audiniai, reabilitacija.

SantraukaAnksčiau naudotiems čiurnos sąnario operacinio gydymo metodams (koreguojanti blauzdikaulio osteotomija, čiurnos sąnario artrodezė, artrop-lastika) atsirado alternatyva – čiurnos sąnario pakeitimas endoprotezu. Tačiau ir po poopera-cinės reabilitacijos išlieka dalinis čiurnos sąnario funkcijos nepakankamumas, skausmo problema. Apie tai rašoma tiek užsienio, tiek ir Lietuvos mok-sliniuose straipsniuose. Šio darbo tikslas nustatyti kineziterapijos programų efektyvumą po čiurnos sąnario pakeitimo operacijos.Tyrimas buvo atliktas Palangos reabilitacijos li-goninėje. Tyrime dalyvavo pacientai po čiurnos sąnario pakeitimo. Visi pacientai buvo operuoti Klaipėdos ligoninėje sąnarių implantacijos centre (SIC), operacijas atliko tas pats ortopedas-trauma-tologas, visiems buvo implantuotas STAR tipo pro-tezas. Pirmą grupę tiriamųjų sudarė 12 pacientų, visiems buvo taikyta pratimų terapija. Antrą grupę sudarė taip pat 12 pacientų, kuriems buvo atlikta pratimų terapija kartu su minkštųjų audinių at-palaidavimo metodika ir krioterapija. Matavimai buvo atliekami 2 kartus: atvykus į reabilitacijos ligoninę ir išvykstant. Buvo analizuojami bendri visų tiriamųjų rezultatai ir palyginti pirmosios ir antrosios grupių rezultatai.Nustatyta, kad po kineziterapijos procedūrų sta-tistiškai reikšmingai pagerėjo visi funkcinės būklės vertinimo rodikliai abiejose grupėse. Po gydymo čiurnos sąnario tiesimo ir lenkimo amplitudės, blauzdos raumenų jėga, Keiteil‘io ir Barthel‘io indeksai padidėjo pirmos ir antros grupių tiria-miesiems, statistiškai reikšmingai. Čiurnos sąnario ir pėdos apimtys, skausmas sumažėjo statistiškai reikšmingai I ir II grupės tiriamiesiems. Palyginus visus rezultatus, gautus tyrimo metu, nustatyta, kad grupėje, kurioje taikyti fiziniai pratimai kartu su minkštųjų audinių atpalaidavimo technika ir

krioterapija, buvo pasiektas kiek geresnis gydymo efektas nei grupėje, kurioje buvo taikyta tik pra-timų terapija.

ĮVADASUždegiminės ir degeneracinės ligos, traumos ir jų

pasekmės – dažnai pasitaikanti patologija, sutrikdanti visų, taip pat ir pėdos sąnarių funkciją. Tai aktuali pro-blema tiek medicininiu, tiek socialiniu požiūriu. Su-trikusi čiurnos sąnario funkcija, varginantis skausmas tampa viena iš pagrindinių nedarbingumo ir neįgalumo priežasčių. Konservatyvus gydymas labai dažnai būna neefektyvus, todėl sprendžiant čiurnos sąnario skaus-mo problemą, taikomas chirurginis gydymas. Ilgą laiką visame pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje, buvo atliekama šios operacijos: koreguojanti blauzdikaulio osteotomi-ja, čiurnos sąnario artrodezė, artroplastika. Tokiomis operacijomis išsprendžiama skausmo čiurnos sąnaryje problema, tačiau neišvengiamas šlubavimas po jų stipriai pažeidžia judėjimo biomechaniką. Dėl to vystosi kitų kojų sąnarių artrozė, skoliozė, pasireiškia stiprūs lėtiniai skausmai. Medicininėje literatūroje šiandien pripažįs-tama, kad čiurnos sąnario ankilozavimo (užrakinimo) era baigėsi. Šiuo metu čiurnos sąnario ankilozavimas pagrįstas tik tais atvejais, kai būna pažeistas aplinkinių kaulų vientisumas ar nepavykusi čiurnos sąnario pro-tezavimo operacija [33].

2004 m. Lietuvoje atlikta 4012 pirminių klubo sąnarių persodinimo operacijų [30], čiurnos sąnario pakeitimo operacijų 1998-2003 metais atlikta 23 [55]. Švedijoje nuo 1993 m. iki 1999m. buvo atlikta 51 čiurnos endoprotezavimo operacija [2]. Prancūzijoje 1990-1995 metais buvo implantuoti 38 čiurnos endop-rotezai [34].

Čiurnos sąnario endoprotezavimo operacijų rezulta-tai neprilygsta standartinių klubo ar kelio sąnarių endop-rotezavimo operacijų rezultatams [55]. Čiurnos sąnario pakeitimo operacijos iki 2006 metų buvo atliekamos tik viename Klaipėdos sąnarių implantacijos centre (SIC). Dabar čiurnos endoprotezavimas atliekamas ir Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninėje. Lietuvoje sąnarių keiti-mo operacijos atliekamos 18-oje skyrių ir centrų.

KINEZITERAPIJOS­PROGRAMŲ­EFEKTYVUMAS­PO­ČIURNOS­SĄNARIO­PAKEITIMO­OPERACIJOS

DALIA BUMBLAUSKYTĖPalangos reabilitacijos ligoninė

REABILITACIJA

Adresas susirašinėti: Dalia Bumblauskytė, el. p.: dalia3003@gmail.com

38052011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Pakeitus čiurnos sąnarį išlieka didelė komplikacijų tikimybė: čiurnos sąnario judesių amplitudės nepa-kankamumas, skausmas, implanto išnirimas [34, 38, 55]. Atlikto tyrimo duomenimis, Palangos reabilitacijos ligoninėje gydytų pacientų, kuriems buvo atliktas čiurnos sąnario endoprotezavimas, ilgalaikis čiurnos sąnario amplitudės neatstatymas buvo viena iš svarbiausių pro-blemų [27]. Iki šiol mes neturime kineziterapijos pro-gramos, užtikrinančios tinkamą čiurnos sąnario judesių amplitudės atsistatymą. Tai svarbus aspektas, nes čiurnos sąnario judesiai lemia eisenos kokybę, o tai savo ruožtu turi įtakos kitų kojos sąnarių būklei.

Šio­darbo tikslas: nustatyti kineziterapijos programų efektyvumą po čiurnos sąnario pakeitimo operacijos.

Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti čiurnos sąnario ju-desių amplitudžių pokyčius taikant kineziterapiją I ir II tiriamųjų grupių pacientams, kuriems buvo atliktos čiurnos sąnario pakeitimo operacijos. 2. Įvertinti čiurnos sąnario ir pėdos apimčių pokyčius taikant kineziterapiją I ir II tiriamųjų grupių pacientams, kuriems buvo at-liktos čiurnos sąnario pakeitimo operacijos. 3. Įvertinti skausmo, blauzdos raumenų jėgos, funkcinio judėjimo ir savarankiškumo pokyčius taikant kineziterapiją I ir II tiriamųjų grupių pacientams, kuriems buvo atliktos čiurnos sąnario pakeitimo operacijos. 4. Nustatyti ki-neziterapijos programų efektyvumą po čiurnos sąnario endoprotezavimo.

Pėdos­sandara,­biomechanika.­Pėda – atramos ir ju-dėjimo sistemos dalis, kuri pasižymi sudėtinga anatomija

ir kineziologija. Einant, bėgant, šokinėjant pėda gauna ir susilpnina kūno svorio jėgą. Pvz., bėgant pėda sugeria smūgio jėgą, kelis kartus didesnę nei kūno masė [35]. Pėda prisitaiko prie nelygaus paviršiaus, išlaiko kūno pusiausvyrą einant, stovint.

Pėdą sudaro trys dalys: čiurnikauliai, padikauliai, kojos pirštų kaulai.

Čiurnikauliai yra septyni trumpieji kaulai: šokikaulis, kurio viršuje yra šokikaulio skridinys, kulnakaulis, užpa-kalinėje dalyje turįs kulno gumburą, o priekyje – kūną, laivakaulis, kubakaulis ir trys pleištukai – vidinis, tarpinis ir šoninis [53].

Šokikaulis su blauzdikauliu ir šeivikauliu sudaro blauzdinį pėdos sąnarį. Tarpčiurniniai sąnariai jun-gia čiurnikaulius. Čiurnikauliai ir padikauliai sudaro čiurninius padikaulio sąnarius. Padiniai pirštų sąnariai jungia padikaulius ir pirštakaulius. Sąnariniais pavir-šiais jungiasi kojos pirštakauliai. Čiurnos sąnariai yra labai svarbūs pėdos statikai ir jos judesiams [42]. Pėdos kaulus jungia tvirti ir gausūs čiurnos raiščiai, einantys įvairiomis kryptimis.

Atliekant pėdos judesius dalyvauja iš karto keletas sąnarių. 1, 2, 3 ir 4 paveikslėliuose pavaizduoti judesių ypatumai:

1. Apie horizontalią ašį – tiesimas ir lenkimas (1, 2 pav.).

2. Apie sagitalinę ašį – sukimas į vidų ir sukimas į išorę (3 pav.).

3. Apie vertikaliąją ašį – pėdos atitraukimas ir pri-traukimas ( 4 pav.).

Sagitalinė sąnario ašis veria šokikaulį kiek įstrižai eidama iš nugaros, apačios ir iš šono į priekį, viršų ir į šoną. Apie šią ašį galimas pado sukimas į vidų ir į išorę. Šių judesių amplitudė lygi po 25°, iš viso 50°.

Apie skersinę ašį atliekamas lenkimas ir tiesimas (apie 50°) papildo blauzdinio pėdos sąnario galimybes.

Apie vertikaliąją ašį įmanomas mažo laipsnio pėdos atitraukimas ir pritraukimas. Pritraukiant pėdą jos vidinis kraštas pakyla, šoninis nusileidžia. Normalus pritrauki-mas 30°, o atitraukimas 15° [42, 39].

Pėda juda ne apie kurią nors vieną ašį, bet apie jų atstojamąsias. Tiesimą lydi pritraukimas ir sukimas į vidų, o lenkimą – atitraukimas ir sukimas į išorę. Einant pėda lenkiasi ir tiesiasi blauzdiniame pėdos sąnaryje, padedant apatiniams šokikaulio sąnariams. Pastarieji sąnariai įvairiais judesiais leidžia pėdai prisitaikyti prie žemės nelygumų [42]. Uždariausia sąnario padėtis – tie-simas (dorzalinė fleksija). Tuo metu čiurna stabiliausioje padėtyje, nes visi raiščiai, supantys sąnarį, yra įtempti. Kai pėda ant žemės, blauzdikaulis juda pėdos atžvilgiu.

1 pav. Pėdos judesiai apie horizontalią ašį: A – vaizdas iš nu-garos; B – vaizdas iš viršaus (pagal Neumann, 2002).

2 pav. C – neutrali pėdos padėtis, D – pėdos tiesimas, E – pė-dos lenkimas (pagal Neumann, 2002).

REABILITACIJA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3806

3 pav. Pėdos judesiai apie sagitalinę ašį: A – vaizdas iš šono, B – vaizdas iš viršaus, C – neutrali padėtis, C – pėdos sukimas į išorę, E – pėdos sukimas į vidų (pagal Neumann, 2002).

4 pav. Pėdos judesiai apie vertikaliąją ašį: A – vaizdas iš šono, B – vaizdas iš viršaus, C – neutrali padėtis, D – pėdos atitrau-kimas su pasukimu į išorę, E – pėdos pritraukimas su pasukimu į vidų (pagal Neuman, 2002).

REABILITACIJA

38072011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

Lenkimo padėtis pati nestabiliausia, nes šoniniai raiščiai yra atpalaiduoti [39].

Kad žmogus galėtų taisyklingai eiti, čiurnos sąnario judesio amplitudė turi būti 50o – 60o, pėdos tiesimas apie 10o ir pėdos lenkimas apie 25o [39].

Čiurnos­ sąnario­ endoprotezavimas. Pagrindinės­čiurnos­sąnario­endoprotezavimo­priežastys. Daugelyje literatūros šaltinių minimos čiurnos sąnario pakeitimo priežastys: blauzdinio pėdos sąnario susidėvėjimas, skausmas, didelis judesių amplitudės sumažėjimas, at-raminės kojos funkcijos praradimas. Ligos, kurioms tai būdinga: reumatoidinis artritas, kitos kilmės uždegiminis artritas (psoriazinis artritas, podagra), hematochromato-zė, osteoartrozė (pirminė, potrauminė) [22, 2, 55]. Tačiau pagrindinės ligos, kai būtina keisti čiurnos sąnarį, yra šios: reumatoidinis artritas; osteoartrozė.

Reumatoidinis artritas­– lėtinė jungiamojo audinio liga, kuriai būdingas daugelio sąnarių uždegimas, suke-liantis sąnario sinovijos dangalo bei jį supančių audinių, kremzlės ir pokremzlinio kaulo struktūrinius pokyčius, sąnario destrukciją ir funkcijos nepakankamumą [12, 28]. Anksti prasideda sąnarius supančių raumenų atrofija, pasireiškia periferinė neuropatija, pacientai skundžiasi deginančiu skausmu, parestezijomis, sumažėjusiu jautru-mu, nusilpusia jėga [5]. Pasireiškia sąnarių deformacijos: subliuksacija, dislokacija, kontraktūra. Lėtinis uždegimas dažniausiai pažeidžia sausgyslių makštis ir tepalinius maišelius. Galimi sausgyslių pažeidimai. Sąnarių defor-macijos ir degeneracijos dažnai sukelia negalią [59, 54].

Ligos gydymas yra ilgalaikis ir kompleksinis, taikant farmakologines ir nefarmakologines priemones [4]. Vie-nas iš nefarmakologinių gydymo metodų yra chirurginės intervencijos, kurias labai sąlygiškai galima suskirstyti į 3 grupes: gydomąsias-profilaktines, koreguojamąsias-rekonstrukcines, artroplastikos bei artrodezės operacijas [45, 59]. Būtent artroplastikos operacijos atliekamos, kai beveik išnykusi sąnario kremzlė, yra didelės deformaci-jos ir funkcijų sutrikimas, atsiranda kaulinės kontraktūros ir ankilozės [45, 59].

Osteoartrozė – tai degeneracinė sąnarių liga, tiksliau apibūdinant – heterogeninė skirtingos etiologijos sąnarių ligų grupė, turinti vienodus morfobiologinius ir kliniki-nius požymius ir baigtį. Liga skatina sąnario kremzlės netekimą ir įtraukia į procesą pokremzlinį kaulą, raiščius, sąnarines kapsules ir regioninius raumenis. Viena iš pa-grindinių osteoartrozės priežasčių laikoma neatitikimas tarp mechaninio krūvio galūnės kremzliniam paviršiui ir kremzlinio audinio galimybių pasipriešinti šiam krūviui (lėtinis kremzlės mikrotraumatizmas). Poveikio traumatizmui turi ir įgimti galūnių defektai – displazi-jos, mažinančios galūninių paviršių kongruentiškumą; lėtinė hemartrozė (hemofilija); nutukimas – padidina krūvį apatinių galūnių sąnariams: klubo, kelio, čiurnos; hipermobilumo sindromas; traumos – intrasąnariniai lūžiai, išnirimai, sumušimai. Būtent traumos yra viena iš pagrindinių priežasčių čiurnos sąnario artrozei vystytis [38]. Dažniausiai tai kulkšnelių lūžimai, ypač su čiurnos sąnario panirimu. Šie lūžiai sudaro apie 40 procentų visų blauzdos kaulų lūžių. Lūžus vidiniam ar išoriniam, o ir abiem kulkšnims, visada trumpiau ar ilgiau sutrinka čiurnos sąnario statinė ir dinaminė funkcija [38].

Būdingi simptomai: skausmas didesnio judesio metu, krepitacija, riboti judesiai, deformacijos, pabrinkimas. Procesas lokalizuojasi sąnariuose, kuriems tenka di-džiausias krūvis, jie labiausiai traumuojami. Būdinga pakitusi sąnario forma. Pasireiškia vidutinio sunkumo sąnario funkcijos sutrikimas, kurį sukelia skausmai, kremzlės sunykimas, rečiau kaulo išaugos. Būdingas aplink sąnarius esančių raumenų refleksinis spazmas, o osteofitams dirginant aplinkinius minkštuosius audinius, sustiprėja nervinių galūnių perioste dirginimas.

Gydymas yra kompleksinis. Taikomos nemedikamen-tinės priemonės, mažinančios tolimesnį ligos progresavi-mą, ir medikamentinis gydymas. Labai sutrikus pažeisto sąnario funkcijai ir esant stipriam skausmui, naudojamas chirurginis gydymo būdas – endoprotezavimas [16].

Literatūroje minima ir tokių atvejų, kai, nors ir esant anksčiau minėtiems susirgimams, nepatartina atlikti endoprotezavimo [17, 23, 2]: labai nestabilus čiurnos

5 pav. Buechel-Pappas tipo protezas [7].

6 pav. STAR tipo protezas [2].

7 pav. Agility tipo protezas [37].

REABILITACIJA