Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Volüm ve KB Kontrolünün KV Korumadaki Önemi
M. Tuğrul SEZER Süleyman Demirel Üniversitesi
Tıp Fakültesi Isparta, TÜRKİYE
HD’de Volüm Kontrolü KB ve KV Fonksiyonlar
• Diyalize yeni başlayan hastalarda HTN sıklığı % 50-85
• Persistan HTN genellikle volüm kontrolü yetersizliğine bağlı
• Uzun süreli ESH artışı ve HTN Vasküler ve kardiyak remodeling
• Diyalize başlayan hastalarda LVH sıklığı % 75
• LVH Bağımsız mortalite prediktörü
Charra B, Chazot C. Nephron Physiol 2003
HD Hastalarında HTN ve Volüm İlişkisi
Ventura JE, Sposito M. Nephrol Dial Transplant 1997
HD Hastalarında HTN Mekanizması
• ESH artışı
• RAAS aktivasyonu
• Sempatik aktivite artışı
• Endotel disfonksiyonu
• Arteriyel kompliansta azalma
• Arteriyel kalsifikasyon
• Hücre içi kalsiyum artışı
• Önceden olan primer hipertansiyon
Lewicki MC et al. Seminars in Dialysis 2013
Carrero JJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011
HD Başlanan Hastalarda KV Mortalite
HD Hastalarında KB ve Sağkalım
Charra B. Blood Purif 1994
• n=56 338 • İlk ay • Prediyaliz • Median
Li Z et al. Am J Kidney Dis 2006
HD Hastalarında SKB ve Mortalite Riski
HD Hastalarında KB ve Mortalite Arasında «U Curve» İlişkisi
Zager PG et al. Kidney Int 1998
n=5433
Stidley CA et al. J Am Soc Nephrol 2006
n=16 959
HD Hastalarında KB ve Mortalitenin Zamanla Değişen İlişkisi
Agarwal R. Kidney Int 2005
HD Hastalarında Hipertansiyon ve Sağkalım
Agarwal R. Kidney Int 2005
HD Hastalarında Hipertansiyon ve Sağkalım
Diyaliz Hastalarında Hedef KB
• Prediyaliz < 140/90 K-DOQI
• İntradiyalitik Öneri yok
• Postdiyaliz < 130/80 K-DOQI
• Evde ölçüm Öneri yok
• ABPM Öneri yok
Lewicki MC et al. Seminars in Dialysis 2013
HD Hastalarında KB Kontrolü ve CTI
Özkahya M et al. Am J Kidney Dis 1999
HD Hastalarında KB Kontrolü ve LVMI
Cannella G et al. Kidney Int 1998
Bossola M et al. Seminars in Dialysis 2008
Hipertansif HD Hastalarında LVH Medikal Tedavi ile Düzeltilebilir mi?
Bossola M et al. Seminars in Dialysis 2008
Normotansif HD Hastalarında LVH Medikal Tedavi ile Düzeltilebilir mi?
HD’de Antihipertansif Tedavi ve CV Olay
Heerspink HJ et al. Lancet 2009
HD’de Antihipertansif Tedavi ve Mortalite
Heerspink HJ et al. Lancet 2009
HD Hastalarında Antihipertansif Tedavi ve Mortalite - DOPPS Çalışması
Lopes AA et al. Nephrol Dial Transplant 2009
İntradiyalitik Hipotansiyon
Tanım: SKB > 20 mmHg MAP > 10 mmHg düşme Sıklık: Müdahale gerektiren İDH oranı % 12.5 Mekanizma: UF hızı ve profili Termoregülatuar bozukluk Otonomik nöropati Azalmış kardiyak rezerv İlaçlar Düşük sodyumlu diyalizat kullanımı Plazma ozmolalitesinde hızlı azalma
İntradiyalitik Hipotansiyon
Sonuçları:
Kronik hipervolemi /KA ulaşamama
Barsak perfüzyonunda bozulma
Serebral hipoperfüzyon
Miyokardiyal stunning
Mortalite artışı
Damar yolu trombozu (2.45 kat)
Miyokardiyal Stunning • İskemiye bağlı akut LV disfonksiyonu • Perfüzyon normale döndükten sonra da sebat
ediyor • İntradiyalitik bölgesel duvar hareket bozuklukları %
64 • Yüksek UF hacmi ve intradiyalitik hipotansiyon
ataklarında fazla • 12 aylık izlemde
– yarısında şiddeti artarak devam ediyor – EF de azalma – İntradiyalitik SKB daha fazla düşüyor
• CV olay/mortalite HR 8 Burton JO et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009
İntradiyalitik Hipertansiyon
Tanım: Diyaliz esnasında ya da hemen sonra SKB > 10 mmHg artış Sıklık: % 15. Yaşlı, düşük VA, hipoalbuminemik, fazla antihipertansif alanlarda Mekanizma: Multifaktöriyel Hipervolemi önemli UF KB azalıyor Sonuçları: Sık hospitalizasyon Mortalite artışı
HD Hastalarında Hidrasyon ve Sağkalım
Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant 2012
n=50 n=35 n=123
• BCM Bazal • Blinded • 6.5 yıl izlem
HD Hastalarında Hidrasyon ve Sağkalım
Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant 2012
HR = 3.41
HD Hastalarında Hidrasyon ve Sağkalım
Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant 2012
HD Hastalarında Hidrasyon ve Sağkalım
Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant 2012
Kalantar-Zadeh K et al. Circulation 2009
n= 34 107
HD Hastalarında Hipervoleminin KV Mortalite ile İlişkisi
HD’de Hipervolemi ve Mortalite Riski
Wizemann V et al. Nephrol Dial Transplant 2009
• Çok merkezli, prospektif • BCM Bazal • ESS’nin %15’i 2.5 L • n= 58/211 • 3.5 yıllık izlem • HR = 2.102 p=0.003
Kırçelli F et al. Blood Purif 2011
PD Hastalarında Sıkı Volüm Kontrolü ve Sağkalım
Volüm Değerlendirmesi
• Klinik değerlendirme
• V. Cava inferior çapı
• Ekokardiyografi
• Toraks grafisi
• Kan volümü izleme
• Tüm vücut biyoimpedans analizi
Lewicki MC et al. Seminars in Dialysis 2013
Agarwal R et al. Hypertension 2009
• n=100/50 • İnterdiyalitik ABPM • KA Klinik ile
Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlık Azaltımı
Agarwal R et al. Hypertension 2009
Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlık Azaltımı
«Lag» fenomeni
Charra B et al. Am J Kidney Dis 1998
Kayıkçıoğlu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009
HD Hastalarında Tuz Kısıtlamasının Yararı
En az bir yıldır izlenen hastalar
Kayıkçıoğlu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009
HD Hastalarında Tuz Kısıtlamasının Yararı
•
Ortega O et al. Nephron Clin Pract 2009
HD Hastalarında Sıkı Volüm Kontrolü ve Kardiyak Belirteçler
• N=46 • Tek merkez • Prospektif • Quartiles
Töz H et al. Am J Kidney Dis 1998
Ciddi DCMP’de UF ile Elde Edilen Değişiklikler
Yoğun UF ile Kapaklardaki Değişim
# of patients with MAP CTi MA IVs
MR TR mmHg
Before UF 20 18 126 0.57 23 25
After UF 7 4 95 0.47 19 21
Cirit M et al. Nephrol Dial Transplant 1998
n=95
n=74
Wabel P et al. Nephrol Dial Transplant 2008
n=500
n=133
n=50 n=69
n=27 n=52
HD Hastalarındaki KV Tedavide KB ve Volüm Birlikte Ele Alınmalı
• Tek merkez • Prospektif, 1 yıl • BCM ayda bir • n=52
• Grup A Volüm 2L SKB 25mmHg AntiHTN ilaç %35 İntradiyalitik YE
• Grup B Volüm 1.3 L İntradiyalitik YE %73 SKB
Machek P et al. Nephrol Dial Transplant 2010
HD Hastalarında Volüm Durumunun Kılavuzla Optimizasyonu
Hur E et al. Am J Kidney Dis 2013
n=156 RKÇ Bir yıl
HD Hastalarında KV Parametreler Üzerine BİS Kılavuzluğunda Volüm Tedavinin Etkisi
HD’de Hipertansiyon Tedavisi Farmakoterapinin Rolü
• Medikal tedavi ile CV olay ve mortalite azalıyor
• Prediyaliz hastalar hipervolemik, hipertansif Antihipertansif ilaçlar
• HD ilk aylarında kontrollu olarak azaltılır
• Tek başına yeterli değil
Volüm Kontrolu Daha Önemli mi?
• Hipertansiyon ve LVH gelişimi volüm durumu ile ilişkili
• Bu kötü prognostik belirteçler volüm kontrolu ile geriliyor
• Yüksek UF ve intradiyalitik hipotansiyon artmış morbidite
• KB ve volüm ilişkisi çelişkili
• Fizik muayenenin duyarlılığı az
• Daha objektif değerlendirme gerekli
• BCM kılavuzluğunda UF ile CV parametreler düzeliyor