Vol. 84 - Quaderno 3/2013ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

POSTEITALIANES.P.A.-SPED.INA.P.-

D.L.353/2003(CONVINL.27/02/2004N.46)

ART.1,COMMA1,DCBPA

RMA

-FINITODISTAMPARENELLUGLIO2013

ACTA BIO MEDICA

Listed in: Index Medicus / Medline, Excerpta Medica / Embase

L-acetilcarnitina nelleneuropatie del distrettocervicobrachiale elombosacrale in pazientinaive o poor responder aprecedente trattamento conacido alfa-lipoico

Now free on-linewww.actabiomedica.it

OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I

Cod

.150

2433

8

00-Cop. Quad. 3-2013:00-Cop. Quad. 3-2013 26-07-2013 14:06 Pagina 1

EDITOR IN CHIEFMaurizio Vanelli - Parma, Italy

DEPUTY EDITORSLoris Borghi - Parma, ItalyMarco Vitale - Parma, Italy

HONORARY EDITORSCarlo Chezzi - Parma, ItalyRoberto Delsignore - Parma, ItalyAlmerico Novarini - Parma, ItalyGiacomo Rizzolatti - Parma, Italy

ACTA BIO MEDICAOFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

free on- l ine : www.actab iomedica . i t

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

Fernando Arevalo - Caracas, VenezuelaJudy Aschner - Nashville, TN, USAMichael Aschner - Nashville, TN, USAFranco Aversa - Parma, ItalyAlberto Bacchi Modena - Parma, ItalySalvatore Bacciu - Parma, ItalyCesare Beghi - Parma, ItalySergio Bernasconi - Parma, ItalyStefano Bettati - Parma, ItalyCorrado Betterle - Padova, ItalySaverio Bettuzzi - Parma, ItalyMauro Bonanini - Parma, ItalyAntonio Bonati - Parma, ItalyAntonio Bonetti - Parma, ItalyLoris Borghi - Parma, ItalyDavid A. Bushinsky - Rochester, NY, USAOvidio Bussolati - Parma, ItalyCarlo Buzio - Parma, ItalyArdeville Cabassi - Parma, ItalyPaolo Caffarra - Parma, ItalyAnthony Capone Jr. - Detroit, MI, USAFrancesco Ceccarelli - Parma, ItalyGian Paolo Ceda - Parma, ItalyFranco Chiarelli - Chieti, ItalyMarco Colonna - St. Louis, MO, USAPaolo Coruzzi - Parma, ItalyLucio Guido Maria Costa - Parma, Italy

Cosimo Costantino - Parma, ItalyMassimo De Filippo - Parma, ItalyFilippo De Luca - Messina, ItalyGiuseppe Fabrizi - Parma, ItalyGuido Fanelli - Parma, ItalyVittorio Gallese - Parma, ItalyLivio Garattini - Milano, ItalyMario J. Garcia - New York, NY, USADominique Gendrel - Paris, FranceGeoffrey L. Greene - Chicago, IL, USADonald J. Hagler - Rochester, MINN, USARick Hippakka - Chicago, IL, USAAndrew R. Hoffman - Stanford, CA, USAJoachim Klosterkoetter - Colonia, GermanyIngrid Kreissig - Heidelberg, GermanyRonald M. Lechan - Boston, MA, USAAnnarosa Leri - Harvard, Boston, MA, USANicola Longo - Salt Lake City, UT, USAWanyun Ma - Beijing, ChinaMarcello Giuseppe Maggio - Parma, ItalyNorman Maitland - York, United KingdomGian Camillo Manzoni - Parma, ItalyEmilio Marangio - Parma, ItalyJames A. McCubrey - Greenville, NC, USATiziana Meschi - Parma, ItalyMark Molitch - Chicago, IL, USAAntonio Mutti - Parma, Italy

Giuseppe Nuzzi - Parma, ItalyJose Luis Navia - Cleveland, OH, USADonald Orlic - Bethesda, MD, USAMarc S. Penn - Cleveland, OH, USASilvia Pizzi - Parma, ItalyFederico Quaini - Parma, ItalyStephen M. Rao - Cleveland, OH, USALuigi Roncoroni - Parma, ItalyShaukat Sadikot - Mumbai, IndiaSimone Cherchi Sanna - New York, NY, USALeopoldo Sarli - Parma, ItalyMario Savi - Parma, ItalyRobert S. Schwartz - Denver, Colorado, USAAnthony Seaton - Edinburgh,

United KingdomMario Sianesi - Parma, ItalyCarlo Signorelli - Parma, ItalyNino Stocchetti - Milano, ItalyMario Strazzabosco - New Haven, CT, USAMaria Luisa Tanzi - Parma, ItalyRoberto Toni - Parma, ItalyFrederik H. Van Der Veen - Maastricht,

The NetherlandsVincenzo Violi - Parma, ItalyPietro Vitali - Parma, ItalyRichard Wallensten - Solna, SwedenIvana Zavaroni - Parma, Italy

EDITORIAL BOARD

LINGUISTIC ADVISOR EDITORIAL OFFICEMANAGER PUBLISHERRossana Di Marzio Anna Scotti Alessandro Corrà Mattioli 1885 srl Casa EditriceParma, Italy Mattioli 1885 srl - Casa Editrice Società di Medicina e Strada di Lodesana, 649/sx, Loc. Vaio

Strada di Lodesana 649/sx, Loc. Vaio Scienze Naturali 43036 Fidenza (PR), Italy43036 Fidenza (PR), Italy Via Gramsci, 12 - Parma, Italy Tel. ++39 0524 530383Tel. ++39 0524 530383 Tel./Fax ++39 0521 033027 Fax ++39 0524 82537Fax ++39 0524 82537 E-mail: edit@mattioli1885.comcontact@actabiomedica.it

01-Board:01-Board 26-07-2013 14:06 Pagina 1

01-Board:01-Board 26-07-2013 14:06 Pagina 2

INDEXVolume 84 / Quaderno 3/2013

Original Article

5 Leonardo ScarzellaL-acetilcarnitina nelle neuropatie del distretto cervicobrachiale elombosacrale in pazienti naive o poor responder a precedentetrattamento con acido alfa-lipoico

Mattioli 1885srl - Strada di Lodesana 649/sxLoc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma)tel 0524/530383fax 0524/82537www.mattioli1885.com

DIREZIONE GENERALEDirettore GeneralePaolo CioniVice Presidente e Direttore ScientificoFederico CioniVice Presidente e Direttore SviluppoMassimo Radaelli

DIREZIONE EDITORIALEEditing ManagerAnna ScottiEditingValeria CeciForeign RightsNausicaa CerioliSegreteriaManuela Piccinnu

MARKETING E PUBBLICITÀMarketing ManagerLuca RanzatoProject ManagerNatalie CerioliMassimo RadaelliResposabile DistribuzioneMassimiliano FranzoniResponsabile Area ECMSimone Agnello

EXECUTIVE COMMITEE OFTHE SOCIETY OF MEDICINEAND NATURAL SCIENCES OFPARMA

PRESIDENTAlmerico NovariniVICE-PRESIDENTSilvia IaccarinoPAST-PRESIDENTMaria Luisa TanziGENERAL SECRETARYMaria Luisa TanziTREASURERLuigi RoncoroniMEMBERSGiorgio ZanzucchiGiorgio CocconiAngelo FranzèEnrico CabassiPatrizia Santi

02-indice :02 - indice 26-07-2013 14:07 Pagina 3

02-indice :02 - indice 26-07-2013 14:07 Pagina 4

Il dolore neuropatico è di frequente riscontro nel-la popolazione generale. In uno studio su un vastocampione di pazienti afferenti a vari centri di medici-na generale, il dolore neuropatico era presente nel 18%dei soggetti esaminati (Perez 2009). Se si escludono leforme correlate a specifiche patologie (es. diabete) equelle iatrogene, la maggioranza delle neuropatie ori-gina da compressione meccanica di una radice nervo-sa a livello del rachide lombosacrale (sciatalgia) o cer-vicale (brachialgia), con possibile erniazione di uno opiù dischi intervertebrali (Hart 1995).

In assenza di ernie di grandi dimensioni, la re-missione avviene nell’arco di 6-8 settimane, benché leriacutizzazioni non siano rare. Il paziente presenta do-lore di grado più o meno severo, con alterazioni dellasensibilità cutanea. La funzionalità articolare può es-

sere gravemente compromessa e, nel caso delle cervi-cobrachialgie, il paziente può presentare ridotta sensi-bilità tattile dei polpastrelli con impossibilità ad ese-guire operazioni fini.

I trattamenti (corticosteroidi, analgesici centrali,gabapentinoidi, FANS, paracetamolo) sono in gradodi ridurre la sintomatologia dolorosa, ed in certi casi illoro effetto persiste se le concentrazioni farmacologi-che circolanti rimangono al di sopra di un valore soglia(pregabalin/gabapentin), per scomparire alla sospen-sione. Ne consegue che la maggior parte dei pazientinon è adeguatamente compensata e convive cronica-mente con una sintomatologia neuropatica.

La complessità gestionale del paziente con dolo-re neuropatico origina dalle differenti manifestazionidel dolore e dalle differenti vie coinvolte nella sua pa-

L-acetilcarnitina nelle neuropatie del distrettocervicobrachiale e lombosacrale in pazienti naive o poorresponder a precedente trattamento con acido alfa-lipoicoLeonardo ScarzellaSpecialista in Neurologia, Consulente Fondazione Piero Pietro e Giovanni Ferrero, Consulente SOCNeurologia Ospedale di Asti

Sommario. Le neuropatie del distretto cervicobrachiale e lombosacrale sono relativamente frequenti nellapopolazione generale e, quando di grado moderato-severo, possono risultare altamente invalidanti. I tratta-menti disponibili sono frequentemente insoddisfacenti ed in genere puramente sintomatici. In uno studio re-trospettivo abbiamo valutato l’effetto del trattamento con L-acetilcarnitina (LAC) alla dose di 1 g/die i.m.per 10 giorni ed a seguire 1 g/die per os per ulteriori 30 giorni, su pazienti affetti da cervicobrachialgia o lom-bosciatalgia, mai trattati in precedenza (n=32) oppure poor responder a precedente trattamento con acido al-fa-lipoico (AL) alla dose di 600 mg/die per 60 giorni. La risposta è stata valutata sia con test aspecifico peril dolore (VAS) sia con questionari specifici per il dolore neuropatico (DN4 e NIS-LL). La somministrazio-ne di LAC si è dimostrata efficace su tutte le manifestazioni del dolore neuropatico e l’entità degli effettisembra correlare direttamente con la gravità della sintomatologia. In un sottogruppo di nove pazienti conlombosciatalgia e con risultanza ENG di riduzione dell’ampiezza del potenziale d’azione muscolare compo-sto (CMAP) del nervo peroneale comune, il trattamento con LAC ha evidenziato un favorevole effetto neu-rotrofico. (www.actabiomedica.it)

Key words:L-acetilcarnitina, neuropatie, dolore neuropatico, acido alfa-lipoico

O R I G I N A L A R T I C L E

ACTA BIOMED 2013; 84: Quaderno 3: 5-11 © Mattioli 1885

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 5

togenesi. Nelle forme croniche, quale che sia la causa(compressiva, metabolica, etc), la sintomatologia ori-gina oltre che dall’attivazione della cascata delle ciclo-ossigenasi (COX) anche dall’aumentato stress ossida-tivo conseguente alla condizione di ipossia che si in-staura sia nei neuroni che nelle cellule gliali (Dyck1989; Ozkul 2010).

Il ridotto apporto di O2 e sostanze nutritive esitain tre diverse alterazioni metaboliche: 1) riduzionedella capacità di produrre energia a livello mitocon-driale, con disfunzione nella genesi e nella conduzionedel potenziale elettrico; 2) aumento dei fattori ossi-danti (ROS), con conseguente perossidazione dei fo-sfolipidi di membrana; 3) ridotta sintesi e/o risposta aifattori neurotrofici.

Anche in questo secondo caso sopraggiungonoalterazioni della conducibilità dell’impulso elettrico. Ilrisultato finale di tali alterazioni elettrofisiologiche èche le fibre nervose presentano deficit nella capacità digenerare e ricevere segnali (disestesia, allodinia, iperal-gesia) (Tan 2009; Kim 2010).

Sulla base di queste acquisizioni, numerose ricer-che sono state dirette ad individuare molecole dotatedi attività antalgica indipendente dalla vie convenzio-nali.

La L-acetilcarnitina (LAC) è oggetto da oltreventi anni di studi clinici e sperimentali nell’ambitodelle disfunzioni neuronali sia centrali che perifericheper via della sua capacità di agire su alcuni dei mecca-nismi neuropatici appena citati. Questa molecola si èinfatti dimostrata capace di accelerare la maturazioneneuronale, accelerare il metabolismo mitocondriale eproteggere le cellule nervose dalla perossidazione dimembrana (De Angelis 1992; Tesco 1992; Rampello1992; Hart 2002).

Evidenze sperimentali indicano peraltro cheLAC regola processi che vanno ben oltre il suo classi-co ruolo nel metabolismo energetico. Sono stati pro-posti diversi meccanismi per spiegare l’effetto protet-tivo di LAC nei confronti del danno nervoso e del do-lore associato alle neuropatie periferiche. Questi com-prendono cambiamenti nella sensibilità dei recettoridel fattore di crescita neuronale (NGF), attivazione direcettori colinergici muscarinici M1 nel SNC e, aspet-to fondamentale, una up-regulation dei recettori meta-botropici del glutammato di tipo 2 (mGlu2), nei neu-

roni dei gangli delle radici posteriori. L’induzione deirecettori mGlu2 è mediata da meccanismi di acetila-zione che coinvolgono fattori di trascrizione della fa-miglia del fattore nucleare (NF)-κB (Chiechio 2007).

Obiettivo di questo studio era verificare l’efficaciadella LAC in pazienti con cervicobrachialgia o lom-bosciatalgia naive o già trattati con acido alfa-lipoico(AL), antiossidante in grado di prevenire il danno cel-lulare secondario allo stress ossidativo e alla sintesi diradicali liberi. Inoltre, l’acido alfa-lipoico sembra favo-rire la rigenerazione di altri antiossidanti endogeni co-me vitamina E, vitamina C e glutatione (Kagan 1992;Ametov 2003; Ziegler 2006). L’efficacia dell’acido al-fa-lipoico nella pratica clinica è stata valutata in diver-si studi clinici condotti su pazienti affetti da differen-ti forme di neuropatia, come la neuropatia diabetica ela lombosciatalgia.

Pazienti e Metodi

Pazienti e disegno

Studio retrospettivo su soggetti adulti con dia-gnosi clinica di cervicobrachialgia o lombosciatalgia eindagine radiografica (ove disponibile), trattati per laprima volta (naive) con L-acetilcarnitina (LAC)(n=53) oppure poor responder a precedenti trattamentie sottoposti a nuovo trattamento farmacologico conLAC (n=21) in monoterapia. Risultavano come poorresponder i pazienti in cui era stata ottenuta, a seguitodel primo trattamento, una riduzione inferiore al 50%del punteggio assegnato al dolore oppure se il sogget-to aveva necessariamente dovuto ricorrere a più tratta-menti antalgici in combinazione.

Lo studio è stato condotto su un database conte-nente le cartelle cliniche di 988 pazienti trattati framarzo 2006 e dicembre 2012. Su questo database so-no stati applicati i seguenti filtri, corrispondenti ad al-trettanti criteri di inclusione: 1) età compresa fra 35 e75 anni; 2) diagnosi clinica di cervicobrachialgia olombosciatalgia e indagine radiografica (ove disponi-bile); 3) disponibilità di una valutazione sintomatolo-gica del dolore e della sensibilità sia all’inizio (T0) chealla fine del periodo di trattamento in esame (T1); 4)somministrazione di LAC in soggetti mai trattati in

L. Scarzella6

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 6

precedenza o già trattati con altri farmaci e/o integra-tori e sottoposti a nuovo trattamento farmacologico conLAC perché considerati poor responder all’interventoiniziale.

Al primo screening sono risultati eleggibili a valu-tazione 174 pazienti: 32 trattati per la prima volta conLAC e 142 precedentemente trattati con altri farmacie/o integratori e ritrattati con LAC in monoterapia perrisposta inadeguata all’intervento iniziale. Per rendereomogenea la comparazione, da questo secondo grupposono stati isolati 21 pazienti precedentemente trattaticon acido alfa-lipoico (600 mg/die) per 60 giorni. Sia ipazienti trattati per la prima volta con LAC sia quelliritrattati avevano ricevuto L-acetilcarnitina secondo loschema standard raccomandato di 1 g/die intramusco-lo per i primi 10 giorni ed a seguire 1 g/die per via ora-le per altri 30 giorni continuativi.

Dei 32 pazienti naive, 20 erano affetti da lombo-sciatalgia e 12 da cervicobrachialgia. I 21 pazienti poorresponder erano affetti da lombosciatalgia; di questi 21,relativamente a 9 pazienti erano disponibili anche da-ti neurofisiologici (ENG).

Valutazione

Tutti i pazienti selezionati avevano ricevuto unavalutazione sintomatologica con vari protocolli dia-gnostici sia al T0 prima di inizio trattamento che al ter-mine del trattamento stesso. La valutazione del doloreera stata eseguita con scala VAS numerica da 0 (nessundolore) a 10 (dolore insopportabile). La valutazionedella sintomatologia sensoriale era stata eseguita conquestionario DN4 (dolore neuropatico in quattro do-mande), strumento di aiuto alla diagnosi e specifico peril dolore neuropatico (Bouhassira 2004). Il questiona-rio indaga, attraverso 10 quesiti, quattro aree della sen-sibilità cutanea; il punteggio varia da 0 a 10. Il risulta-to del test è considerato positivo per neuropatia se loscore è >=4. Per punteggi >=4, il test è in grado di in-dividuare una sofferenza neuropatica con una sensibi-lità pari all’82.9% ed una specificità pari all’89.9%.

I pazienti con lombosciatalgia (20 naive + 21 poorresponder) avevano ricevuto oltre alla valutazione VASe DN4 anche un test specifico per la neuropatia degliarti inferiori il NIS-LL (Neuropathy ImpairmentScore in the Lower Limb) (Bril 1999). Questo test è

costituito da 3 campi (sensibilità, riflessi, forza musco-lare) per 14 parametri complessivi (di ciascuno si rile-va il livello di compromissione con attribuzione di unpunteggio), con uno score che varia da 0 a 44 punti seapplicato su un solo emisoma (come in questo studio),o da 0 ad 88 punti se applicato ad entrambi i lati delcorpo, come di prassi nelle neuropatie diabetiche.

Inoltre, limitatamente a 9 pazienti appartenenti algruppo dei poor responder ritrattati, erano disponibili levalutazioni neurofisiologiche (ENG) dell’ampiezzadel potenziale d’azione muscolare composto (CMAP)a livello del nervo peroneale comune.

Poiché la maggior parte dei pazienti aveva assun-to il trattamento con AL per periodi di durata mag-giore rispetto a quella richiesta dal disegno di questostudio, sono stati selezionati solo pazienti che avesse-ro ricevuto, dopo il basale, un controllo compreso fra60 e 70 giorni dall’inizio del trattamento, indipenden-temente dal proseguimento dello stesso.

Analisi statistica

I parametri oggetto di valutazione sono stati ana-lizzati con metodiche di statistica descrittiva. I valorial basale ed al termine del trattamento sono stati com-parati usando il test t di Student o il test del chi-qua-dro se appropriato. Sono stati considerati significativivalori di p<0.05.

Risultati

In totale sono risultati valutabili 53 pazienti (etàmedia 59.7 anni; range 37-74 anni; maschi 25, fem-mine 28). Di questi, 21 pazienti erano già stati tratta-ti con solo AL (600 mg/die) per 60 gg. I due gruppierano sostanzialmente omogenei per caratteristichedemografiche.

Pazienti naive

Il gruppo 32 pazienti naive presentavano al basa-le un punteggio medio VAS pari 6.4 ed un punteggiomedio DN4 pari a 5.8. Al termine dello studio il pun-teggio VAS si era ridotto di 4.1 punti e lo score DN4di 2.8 punti (tabella 1).

L-acetilcarnitina nelle neuropatie del distretto cervicobrachiale e lombosacrale 7

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 7

8 L. Scarzella

Queste variazioni corrispondono ad una riduzio-ne del punteggio VAS del 64.1% (p<0,05). L’efficaciadel trattamento è risultata correlata con la gravità delpunteggio VAS: un sottogruppo di 12 pazienti con do-lore severo al basale (VAS = 8.8) ha evidenziato una ri-duzione maggiore (-72.7%; p<0,05). L’assenza di unfollow-up intermedio non ha permesso di verificare lariduzione di questo sintomo nel tempo. La riduzionedel punteggio DN4 è risultata pari al 48.3%, senza dif-ferenze intragruppo (p<0,05) (tabella 1).

Nei 20 pazienti naive con lombosciatalgia, ilNIS-LLC score si è ridotto di 18.2 punti rispetto albasale (∆ = - 75.2%; p<0.05) (figura 1).

Pazienti poor responder ad AL

Ventuno pazienti affetti da lombosciatalgia eranostati trattati con solo AL (600 mg/die per 60 gg.) sen-za successo. I soggetti erano stati classificati come poorresponder se il trattamento era stato interrotto prima

del tempo per modesta efficacia (riduzione < 50% delpunteggio assegnato al dolore) o se il soggetto avevanecessariamente dovuto ricorrere a più trattamenti an-talgici in combinazione. Di 9 pazienti erano disponi-bili le ampiezze del potenziale d’azione muscolarecomposto (CMAP) misurate come sopra descritto(tabella 2).

I benefici osservati nei pazienti refrattari a prece-dente trattamento con AL sono risultati simili a quel-li osservati nei pazienti naive, pur partendo da valoribasali peggiori per tutti i parametri oggetto di valuta-zione. La compromissione dei tronchi nervosi è benevidente dai valori registrati al NIS-LL, maggiori diquelli abitualmente osservati nelle polineuropatie dia-betiche.

Relativamente ai valori di CMAP (9 pz), al T0 sidenota una riduzione di ampiezza indicativa di unasofferenza assonale cronica; l’incremento medio del-l’ampiezza riportato a T1 (∆ 13 % vs T0), per quanto li-mitato dalla modesta numerosità della casistica, indi-ca un recupero della funzione assonale imputabile allacomponente neurotrofica della LAC.

Nei 21 pazienti con lombosciatalgia, gruppo poorresponder ad acido alfa lipoico e ritrattati con LAC, ilNIS-LLC score si è ridotto di 12,1 punti rispetto albasale (∆ = -44,2%; p<0.05) e i punteggi VAS e DN4si sono ridotti rispettivamente del 59,7% e del 42%(p<0,05) (figura 2).

Discussione

I risultati di questo studio confermano che lasomministrazione di LAC alla dose di 1 g/die im per

Tabella 1. Variazioni della sintomatologia in 32 pazienti naivetrattati con LAC

Indice T0 T1 ∆ (%)(media) (media)

VAS (0-10) 6.4 2.3 - 64.1VAS * 8.8 2.4 - 72.7DN4 (0-10) 5.8 3.0 - 48.3

* sottogruppo 12 pazienti con dolore severo a T0

Figura 1. Variazione del NIS-LL score nei 20 pazienti naivecon lombosciatalgia

Tabella 2. Variazioni medie della sintomatologia clinica in 21pazienti con lombosciatalgia poor responder ad acido alfa-li-poico e ritrattati con LAC. I dati di CMAP si riferiscono aduna sottopopolazione di 9 pazienti

Indice T0 T1 ∆ (%)(media) (media)

VAS (0-10) 7.7 3.1 - 59.7DN4 (0-10) 6.9 4.0 - 42.0NIS-LL (0-44) 27.4 15.3 - 44.2CMAP * - 35% - 22% 13

* sottogruppo di 9 pazienti con valutazione ENG

* p<0,05

*

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 8

9L-acetilcarnitina nelle neuropatie del distretto cervicobrachiale e lombosacrale

10 giorni, ed a seguire alla stessa dose per via orale perulteriori 30 giorni, è in grado di migliorare la sinto-matologia neuropatica in pazienti con neuropatia deldistretto cervicobrachiale o lombosacrale.

Nei pazienti naive mai trattati in precedenza ildolore rilevato alla VAS era di grado moderato-severo(score 6.4). Al termine del trattamento è stata regi-strata una riduzione di oltre quattro punti.

La risposta clinica alla LAC nei nostri pazienti èstata evidenziata sia tramite scale di valutazione clini-che che possono, almeno in parte, risentire del criteriosoggettivo del paziente, sia con dati obiettivi elettrofi-siologici come le positive modificazioni della VC do-po terapia. Il ritorno a valori di normalità di VC, sep-pure ottenuto in un piccolo numero di pazienti, è diparticolare rilevanza in quanto tale parametro è facil-mente ottenibile durante l’esame neurofisiologico diroutine e ben si correla alla severità della sintomatolo-gia clinica.

Poiché la LAC non interferisce con le comuni vieinfiammatorie, la riduzione del dolore va attribuita adaltri meccanismi. Quelli maggiormente coinvolti sem-brano essere l’innalzamento della soglia del dolore (ef-fetto analgesico) e/o la normalizzazione della esagera-ta risposta agli stimoli (effetto anti-iperalgesico)(Schenone 2012).

I meccanismi farmacologici che sono alla basedella risposta terapeutica agli antiepilettici, quali ilpregabalin, svolgono azione essenzialmente sintomati-ca, dose dipendente, scomparendo al di sotto di valori

soglia a volte elevati; in queste situazioni si determina-no spesso collateralità di tipo psichico con sonnolenzadiurna, rallentamento psicomotorio e deficit attentivi.La letteratura internazionale, al contrario, evidenzia laLAC come farmaco ben tollerato (anche alla massimaposologia) come è stato confermato dall’assenza direazioni avverse, comprese quelle di grado lieve, nelnostro studio.

L’effetto anti-iperalgesico sembra responsabileanche dell’ampia riduzione del DN4 score rilevata sianei pazienti naive sia in quelli poor responder al tratta-mento con AL. Questo dato è confermato dalla ridu-zione del punteggio NIS-LL, specifico per le neuro-patie degli arti inferiori.

Nei 21 pazienti con lombosciatalgia poor respon-der ad AL, i punteggi medio al basale erano maggiori,ad indicare la gravità della neuropatia; anche in questipazienti è stato registrato un miglioramento significa-tivo sia della sensibilità cutanea sia della forza musco-lare (valutazione tramite NIS-LL). Questi effetti esu-lano dalle proprietà antiossidanti della LAC, che puresono presenti, non essendo stato osservato beneficiodal precedente trattamento con AL.

Attraverso lo studio elettroneurografico si valuta-no le velocità di conduzione nervosa sensitiva e moto-ria (VCS/VCM), che peraltro possono essere invariate(escludendo i casi severi) nelle neuropatie assonali, el’ampiezza dei potenziali d’azione motori e sensitivi(CMAP e SAP); se questi ultimi sono ridotti,l’indirizzo diagnostico è verso una neuropatia assonale.

L’incremento dell’ampiezza del potenzialed’azione motorio composto (CMAP), registrato in unsottogruppo di 9 pazienti, con ripristino dei valori nelrange di normalità, richiama in causa le proprietà neu-rotrofiche della LAC (Rampello 1992; Hart 2002).

Nel caso di sintomi localizzati all’arto inferiore,sia la neuropatia del nervo peroneo sia la radicolopatiaL5 possono presentarsi con dolore alla gamba accom-pagnato da deficit dei dorsiflessori del piede e delle di-ta e da parestesie localizzate al dorso del piede ed almargine laterale del polpaccio. Nei casi più severi, ladiagnosi differenziale clinica fra una radicolopatia edun entrapment è usualmente facile. Nei casi lievi ediniziali, tuttavia, tale distinzione è spesso molto diffi-cile e la conduzione nervosa è utile nel dimostrare oescludere una sofferenza focale da compressione.

Figura 2.Variazione dei punteggi NIS-LL, VAS e DN4 in 21pazienti con lombosciatalgia poor responder ad acido alfa-li-poico e ritrattati con LAC

* p<0,05

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 9

10 L. Scarzella

Quando i meccanismi fisiopatologici della com-pressione radicolare determinano una perdita di asso-ni motori, le anomalie correlate a tale disturbo posso-no essere osservate dallo studio della conduzione ner-vosa motoria. L’assonopatia determina frequentemen-te una riduzione dell’ampiezza del CMAP con, soloraramente, un lieve rallentamento della velocità diconduzione ed un lieve allungamento della latenza di-stale, specialmente se sono coinvolte le fibre nervose dimaggior calibro. I più frequenti riscontri in tali condi-zioni sono quelli di una riduzione dell’ampiezza deiCMAP, soprattutto se confrontata con i valori ottenu-ti dallo stesso nervo controlateralmente (Alfonsi2010).

I benefici della somministrazioni di LAC sul tro-fismo assonale erano stati già osservati da altri autoriin una vasta coorte di pazienti con neuropatie di variaeziologia (De Grandis 1995; De Grandis 1998). Nelnostro studio il ridotto numero di pazienti e la naturaretrospettiva dei dati, non ha permesso di compierevalutazioni più accurate di natura qualitativa. In que-sto contesto sarebbero auspicabili studi prospettici conneurografia a risonanza magnetica, allo scopo di asso-ciare le variazioni elettrofisiologiche alle caratteristi-che morfologiche dei segmenti nervosi studiati.

Conclusioni

I risultati di questo studio dimostrano che lasomministrazione di LAC determina un beneficio si-gnificativo sulla sintomatologia neuropatica di pazien-ti affetti da cervicobrachialgia o lombosciatalgia. I mi-glioramenti sono apprezzabili sia in pazienti naivemaitrattati, sia in pazienti poor responder ad acido alfa-li-poico.

Il miglioramento registrato nei pazienti refrattaria precedente trattamento con AL indica che l’esaltatostress ossidativo è solo una delle molteplici compo-nenti nella patogenesi del dolore neuropatico. In que-sto contesto gli effetti pleiotropici della LAC potreb-bero giocare un ruolo decisivo rispetto agli effetti an-talgici ed antiinfiammatori convenzionali.

In conclusione, la molteplicità dei meccanismid’azione della LAC ben si associa ai diversi processipatogenetici responsabili del dolore neuropatico. La

LAC conferma di possedere, anche alla luce dell’otti-ma tollerabilità, un ruolo terapeutico importante neltrattamento delle neuropatie del distretto cervicobra-chiale e lombosacrale, così diffuse nei pazienti afferen-ti sia agli ambulatori specialistici che ai centri di me-dicina generale.

Bibliografia

1. Pérez C, Saldaña MT,Navarro A, et al. Prevalence and cha-racterization of neuropathic pain in a primary-care settingin Spain: a cross-sectional, multicentre, observational study.Clin Drug Investig 2009; 29: 441-50.

2. Hart LG,Deyo RA, Cherkin DC, et al. Physician office vi-sits for low back pain: frequency, clinical evaluation, andtreatment patterns from a US national survey. Spine 1995;20: 11-9.

3. Ozkul A, Ayhan M, Yenisey C, et al. The role of oxidativestress and endothelial injury in diabetic neuropathy andneuropathic pain. Neuro Endocrinol Lett 2010; 31 (2):261-4.

4. Dyck PJ. Hypoxic neuropathy: does hypoxia play a role indiabetic neuropathy? The 1988 Robert Wartenberg lecture.Neurology 1989; 39: 111-8.

5. Tan EC, Bahrami S, Kozlov AV, et al. The oxidative re-sponse in the chronic constriction injury model of neuro-pathic pain. J Surg Res 2009; 152: 84-8

6. Kim HK, Zhang YP, Gwak YS, et al. Phenyl N-tert-butyl-nitrone, a free radical scavenger, reduces mechanical allody-nia in chemotherapy-induced neuropathic pain in rats.Anesthesiology 2010; 112: 432-9.

7. De Angelis C, Scarfò C, Falcinelli M et al. Levocarnitineacetyl stimulates peripheral nerve regeneration and neuro-muscular junction remodelling following sciatic nerveinjury. Int J Clin Pharmacol Res 1992; 12: 269-79.

8. Hart AM, Wiberg M, Terenghi G. Pharmacologicalenhancement trial of peripheral nerve regeneration in therat by systemic acetyl-L-carnitine treatment. Neurosci Lett2002; 334: 181-5.

9. Tesco G, Latorraca S, Piersanti P, et al. Protection fromoxygen radical damage in human diploid fibroblasts byacetyl-L-carnitine. Dementia 1992; 43: 1469-77.

10. Rampello L, Giammona G, Aleppo MG, et al. Trophic ac-tion of acetyl-L-carnitine in neuronal culture. Acta Neurol1992; 14: 14-21.

11. Chiechio S, Agata Copani, Robert W. Gereau e Ferdinan-do Nicoletti CNS Drugs 2007; 21 Suppl. 1: 31-37

12. Sima AAF, Calvani M,Mehra M, et al. Acetyl-L-carnitineimproves pain, nerve regeneration, and vibratory perceptionin patients with chronic diabetic neuropathy. Diabetes Ca-re 2005; 28: 89-94.

13. De Grandis D. Tolerability and efficacy of L-acetylcarniti-ne in patients with peripheral neuropathies: a short-term,open multicentre study. Clin Drug Invest 1998; 15: 73-9.

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 10

11L-acetilcarnitina nelle neuropatie del distretto cervicobrachiale e lombosacrale

14. Kagan VE, Shvedova A, Serbinova E, et al. Dihydrolipoicacid: a universal antioxidant both in the membrane and inthe aqueous phase. Reduction of peroxyl, ascorbyl, and ch-roma- noxyl radicals. Biochem Pharmacol 1992; 44: 1637-49.

15. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, et al. The sensory symp-toms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid. Diabetes Care 2003; 26: 770-6.

16. Ziegler D, Ametov AS, Barinov A, et al. Oral treatmentwith alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic poly-neuropaty. Diabetes Care 2006; 29: 2365-70.

17. Bril V. NIS-LL: the primary measurement scale for clinicaltrial endpoints in diabetic peripheral neuropathy. Eur Neu-rol 1999; 41 (Suppl 1): 8-13.

18. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison ofpain syndromes associated with nervous or somatic lesions

and development of a new neuropathic pain diagnostic que-stionnaire (DN4). Pain 2005; 114: 29-36.

19. Schenone A. LAC: evidenze cliniche e prospettive future.Expert Series 2012; 2:9-12.

20. De Grandis D, Santoro L, Di Benedetto P. L-acetylcarni-tine in the treatment of patients with perpheral neuro-pathies. Clin Drug Invest 1995; 10:317-322.

21. Alfonsi E, Apporto delle indagini elettrofisiologiche allepatologie del rachide. Quaderni di Medicina Legale del La-voro 2010; Suppl. Notiziario Inca N. 7-8

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Leonardo ScarzellaE-mail: leonardoscarzella@yahoo.it

03-scarzella:scarzella 26-07-2013 14:11 Pagina 11