Vol.7 No.2 July-December 2020

7

Vol.7 No.2 July-December 2020

DEPARTMENT OF RADIOLOGY FACULTY OF MEDICINE SIRIRAJ HOSPITAL MAHIDOL UNIVERSITY

e-ISSN 2673-0685

วารสารรงสวทยาศรราช

ก

ประธานกองบรรณาธการ

รองศาสตราจารย นายแพทยพพฒน เชยววทย มหาวทยาลยมหดล ทปรกษากองบรรณาธการ ศาสตราจารยเกยรตคณ แพทยหญงปรยา กาญจนษฐต มหาวทยาลยมหดล ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทยไพรช เทพมงคล มหาวทยาลยมหดล ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณ นายแพทยสาโรจน วรรณพฤกษ มหาวทยาลยมหดล ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณ แพทยหญงฤด ปลหจนดา มหาวทยาลยมหดล รองศาสตราจารย แพทยหญงสกลยา เลศล า มหาวทยาลยจฬาลงกรณ ศาสตราจารย นายแพทยวลลภ เหลาไพบลย มหาวทยาลยขอนแกน รองศาสตราจารย แพทยหญงวาณรตน กาฬสห มหาวทยาลยนเรศวร รองศาสตราจารย แพทยหญงอทยรศม เชอมรตนกล มหาวทยาลยธรรมศาสตร ผชวยศาสตราจารย นายแพทยยทธนา แสงสดา มหาวทยาลยรงสต อาจารย แพทยหญงเพญศร ศรคณากร มหาวทยาลยนวมนทราธราช อาจารย นายแพทยกตตพงษ เรยบรอย มหาวทยาลยสงขลานครนทร อาจารย แพทยหญงธนยพร ดเรกสนทร มหาวทยาลยวลยลกษณ ผชวยศาสตราจารย ดร. นภาพงษ พงษนภางค มหาวทยาลยมหดล ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงศรสภา ลมเจรญ มหาวทยาลยบรพา บรรณาธการประจ า

รองศาสตราจารย แพทยหญงสนนทา เชยววทย มหาวทยาลยมหดล รองศาสตราจารย มลล ตณฑวรฬห มหาวทยาลยมหดล ผชวยศาสตราจารย จมพฏ คดนาพร มหาวทยาลยมหดล รองศาสตราจารย ดร.ไพรช สายวรณพร มหาวทยาลยมหดล ผชวยศาสตราจารย นายแพทยกลธร เทพมงคล มหาวทยาลยมหดล อาจารย พจ เจาฑะเกษตรน มหาวทยาลยมหดล นางสาวอ าไพ อไรเวโรจนากร มหาวทยาลยมหดล นางสาวภทรา บวพล มหาวทยาลยมหดล นางสาวพรทพย พานชเจรญวงศ มหาวทยาลยมหดล ดร. เอนก สวรรณบณฑต มหาวทยาลยมหดล

คณะผจดท าวารสารรงสวทยาศรราช

JOURNAL OF SIRIRAJ RADIOLOGY [VOL.7 NO.2 JULY-DECEMBER 2020]

ข กองบรรณาธการ

กองบรรณาธการฝายบทความทางการแพทย ศาสตราจารย แพทยหญงภาวนา ภสวรรณ มหาวทยาลยมหดล รองศาสตราจารย นายแพทยกฤษฎ ประภาสะวต มหาวทยาลยมหดล รองศาสตราจารย แพทยหญงอญชล ชโรจน มหาวทยาลยมหดล

รองศาสตราจารย แพทยหญงวลยลกษณ ชยสตร มหาวทยาลยมหดล รองศาสตราจารย แพทยหญงนศา เมองแมน มหาวทยาลยมหดล ศาสตราจารย แพทยหญงปยาภรณ อภสารธนรกษ มหาวทยาลยมหดล

กองบรรณาธการฝายบทความทางรงสเทคนค อาจารยพจ เจาฑะเกษตรน มหาวทยาลยมหดล นางสาวอ าไพ อไรเวโรจนากร มหาวทยาลยมหดล ดร. เอนก สวรรณบณฑต มหาวทยาลยมหดล อาจารยสทธรกษ ตงเรองเกยรต วทยาลยวทยาศาสตรการแพทย

เจาฟาจฬาภรณ ดร.พจนา มาโนช รพ.เอกชล จ.ชลบร

กองบรรณาธการฝายบทความทางการพยาบาล นางสาวพรทพย พานชเจรญวงศ มหาวทยาลยมหดล นางสาวภทรา บวพล มหาวทยาลยมหดล

นางสาวศรกร คงวฒนากล โรงพยาบาลจฬาภรณ เหรญญก นางสาวณชชา พงแพ มหาวทยาลยมหดล ส านกงาน ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โทร.02-419-7078-9 E-mail : [email protected] [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


คณะบรรณาธการวารสารรงสวทยาศรราช

ค ำน ำ

วารสารรงสวทยาศรราช ปท 7 ฉบบท 2 ประจ าเดอน กรกฎาคม – ธนวาคม 2563 ไดรบบทความวจยในหวขอ Assessment of Urine Iodine Concentration after Low Iodine Diet in Differentiated Thyroid Cancer ซ งเปนองคความ ร ทส าคญส าหรบแนวทางในการรกษามะเรงไทรอยด และยงคงมบทความปรทรรศนททนสมย มความใหมในทางวชาการ ในฉบบนมเนอหาสาระทเกยวของกบการวเคราะหและออกแบบการใหสขศกษาผปวยมะเรง การตรวจตอมพาราไทรอยดดวยวธการทางเวชศาสตรนวเคลยรในภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสง และการพยาบาลผปวยมะเรงแพรกระจายไปยงสมองทไดรบรงสรกษา ท งนยงมบทความดานการจดการในหวขอ การก ากบดแลกระบวนการนดหมาย ซงผนพนธไดสบคนวรรณกรรมและเรยบเรยงขอมลเปนบทความทอานไดงายและมประโยชนแกวงการวชาชพ

วารสารรงสวทยาศรราชยงพรอมกาวตอไป โดยมงหวงจะเปนแหลงอางองส าคญทชน ากระบวนการดแลผปวย ตรวจวนจฉยและรกษา และการบรการทางรงสทเปนเลศ เพอใหทานผอานไดรบความรเพมเตมและน าไปประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทดานงานบรการของทานตอไป ซงจะน าพาสความกาวหนาในวงการแพทยของรงสวทยาตอไป

คณะบรรณาธการวารสารรงสวทยาศรราช

Assessment of Urine Iodine Concentration after Low Iodine Diet 42 in Differentiated Thyroid Cancer

Nopamon Sritongkul B.Pharm., M.Sc. Biochemistry Mareeyah Nirunrat M.Sc. Radiological Science Pawana Pusuwan M.D. Malulee Tuntawiroon M.Sc. Medical Physics

การวเคราะหและออกแบบการใหสขศกษาผปวยมะเรง 48 สดธณย ทองจนทร ส.บ., ศศ.ม.ปรชญาและจรยศาสตร

การตรวจตอมพาราไทรอยดดวยวธการทางเวชศาสตรนวเคลยร 61 ในภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสง

เรอนทพย ทพโรจน วท.บ. รงสเทคนค, วท.ม. วทยาศาสตรรงส กฤตยา ศรทองจกร พย.บ.

การพยาบาลผปวยมะเรงแพรกระจายไปยงสมองทไดรบรงสรกษา 69 อรจรา รตนเณร พย.บ.

การก ากบดแลกระบวนการนดหมาย 82 เอนก สวรรณบณฑต ปร.ด.ปรชญาและจรยศาสตร,ศศ.ม.จตวทยาอตสาหกรรมฯ,

วท.บ.รงสเทคนค กฤตญา สายศวานนท วท.บ.รงสเทคนค ภทราวด วงคลงกา วท.บ.รงสเทคนค ปทมาวรรณ กาญจนพบลย ปวส. การตลาด

ปท 7 เลมท 2 กรกฎาคม-ธนวาคม 2563 Vol.7 No.1 JULY-JDECEMBER 2020

บทความวจย

CHAPTER สารบาญ

บทความปรทรรศน


42 | Assessment of urine iodine concentration after low iodine diet in differentiated thyroid cancer

Assessment of Urine Iodine Concentration after Low Iodine Diet in Differentiated Thyroid Cancer

Nopamon Sritongkul B.Pharm., M.Sc. Biochemistry Mareeyah Nirunrat M.Sc. Radiological Science Pawana Pusuwan M.D. Malulee Tuntawiroon M.Sc. Medical Physics

Division of Nuclear Medicine, Department of Radiology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital Mahidol University, Bangkok, Thailand

Abstract Objective: Radioactive iodine (RAI) therapy in differentiated thyroid cancer need low iodine diet to increase the efficacy of I-131 ablation. The aim of this study was to evaluate the concentration of urine iodine in thyroid cancer patient prior to treat by radioiodine ablation in Siriraj Hospital. Patients and Method: Seventy well-differentiated thyroid cancer patients with total thyroidectomy preparing for first ablation were enrolled. They were 54 (77%) females and 15 (23%) males age ranged between 18 to 79 years and the average was 45 years. All had I-131 uptake lower than 15% and serum thyroid stimulating hormone (TSH) concentrations above 30 mlU/L. All patients had undergone two week of LID before I-131 ablation. From each patient, morning spot urine specimens were obtained twice, before and two weeks after restriction LID. Analytical method is based on the Sandell-Kolthoff reaction. According to WHO criteria, UI concentrations < 50 µg/L were considered moderately iodine deficient, and the levels ≥50 µg/L but 100 µg/L correspond to mild iodine deficiency. These criteria are regarded as adequate LID preparation for I-131 ablation therapy. The cut off value of UI concentration, which indicates poor LID preparation, was ≥100 µg/L. Results: After 2 weeks LID preparation, UI levels <50 µg/L were noted in 15 out of 70 patients (21.4%). The levels ≥50 µg/L but <100 µg/L was noted in 22 of 70 patients (31.4%). There were 33 patients (47.1%) inadequately prepared with UI levels over 100 µg/L after 2 weeks. The highest UI value in these patients was 601.12 µg/L. The median values of UI before and 2 weeks after LID were 133.54 µg/L and 99.99 µg/L. These values were not significantly different (p=0.09 by Wilcoxon signed-rank test). Conclusion: Our results show that successful iodine depletion was accomplished only in 52.8% (37/70) of patients after 2 weeks LID. To obtain a higher LID success rates, a more strict LID program to all patients by specially trained personnel may be required to increase patient compliance with LID to achieve an adequate decreased of the body iodine pool before I-131 therapy.

Keywords: Well-differentiated thyroid cancer, Low iodine diet, Urine iodine concentration.


[VOL.7 NO.2 JULY-DECEMBER 2020] วารสารรงสวทยาศรราช

Nopamon Sritongkul 43

Introduction Thyroid cancer is one of the most common

endocrine malignancies. Well-differentiated thyroid carcinomas, primarily papillary or follicular, accounts for over 90% of the malignant lesions [1]. The first treatment of choice is surgical excision follow by postoperative radioiodine treatment (RAIT) to destroy any remaining thyroid tissue in the thyroid bed area and any microscopic traces of thyroid cancer that remain in the body. For successive RAIT, appropriate radiation dose to the thyroid remnant or tumor must be delivered. In preparation for receiving RAIT, patients are usually asked to go on a low-iodine diet (LID) for a period of 1–2 weeks. Radioiodine are more binding to the cancer cells with a lower level of stable iodine in circulation and increasingly transfers to the thyroid gland via the sodium-iodine symporter [2]. The purpose of a low-iodine diet is to deplete the whole-body iodine pool to help increase the effectiveness of the RAIT from increases the binding ability of radioiodine to the cancer cell [3]. The ATA (American Thyroid Association) recommended a low iodine diet (<50 ug/d) starting 1–2 weeks prior to radioiodine administration [4]. To assess of iodine nutritional status, evaluation of body iodine pool by urine analysis is recommended before RAIT. The European Association of Nuclear Medicine (EANM) [5] remarked that a concentration of urine iodine higher than 150-200 µg/l is not suggested to treated by radioiodine. This indicates that the restriction

of consuming food containing high levels of iodine is strongly recommended for thyroid cancer therapy.

Urinary iodine excretion reflects very recent iodine intake. Thereby the analysis of urinary iodine concentrations can be an alternative method to indicate nutritional status of iodine. It is a more popular method than other ways. In addition, urine is more easily collected than blood or serum. WHO (World Health Organization) recommends the median urinary iodine concentration of 100–199 g//L as optimal iodine nutrition.

This study aims to measure and compare a concentration of urine iodine in thyroid cancer patients at Siriraj Hospital before and after the patients had limited themselves from consuming food containing high amounts of iodine. Materials and Methods

Patients Seventy patients with differentiated thyroid

cancer (54 females and 16 males) were enrolled. Their mean age was 4515 years (range 18-79 years). The TSH levels were greater than 30 mU/L in all patients. They were preparing for first ablation after thyroidectomy due to papillary and follicular thyroid cancer. Sixty-four patients (91%) had papillary and 6 patients (9%) had follicular cancer. Twenty-seven patients have median peak TSH of 80.3 mU/L and more than 100 mU/L in 43 patients. All patients had undergone two week of LID before RAIT


44 Assessment of urine iodine concentration after low iodine diet in differentiated thyroid cancer

administration. The patient characteristics are summarized in Table 1. This study had been approved by the Institutional Review Board, Siriraj Hospital Medical School.

Table1. Patient characteristics

Patient characteristics All (n=70) Age (yr): Mean Range

45 18-79

Sex: Female Male

54 (77%) 16 (22%)

Histological type: Papillary Follicular

64 (91%) 6 (9%)

TSH>30mU/L (n=27): Median Range TSH>100 mU/L (n=43)

80.30 30.52-99.11

Administrated activity of I-131 (mCi) 30-150

Low iodine diet Before receiving RAIT, patients are given

instructions to deplete their body iodine stores by restriction of daily iodine intake through a low-iodine diet (LID). The usual time period is two weeks. Patients were also informed to strictly adhere to instructions, for their own benefits, to help increase the effectiveness of the RAIT.

Refer to World Health Organization (WHO) criteria for assessing iodine nutrition based on median urinary iodine concentration are : severe iodine deficiency (<20 g/L); moderate iodine deficiency (20–

49 g/L); mild iodine deficiency (50–99 g/L); optimal iodine nutrition (100–199 g/L); more than adequate iodine intake (200–299 g/L); and excessive iodine intake (>300g/L)[6]. Median urinary iodine concentrations of >100 g/L define a population that has no iodine deficiency. UI <50 g/L were considered moderately iodine deficient, whereas levels 50 g/L but <100 g/L correspond to mild iodine deficiency. These two levels are regarded as optimum LID for RAIT. The cutoff value of UI indicating inadequate LID preparation was >100 g/L.

Urine iodine measurement The morning spot urine specimens were

obtained twice from each patient because it is less subjective and also most convenient for the patient. The first urine specimen was collected a day before starting a low iodine diet and second sample after keeping low iodine diet for two weeks. The most common method recommended by WHO [6] was used. This method based on the spectrophotometric measurement of the Sandell–Kolthoff reaction [7] in which iodide catalyzes the reduction of ceric ammonium sulfate (yellow) to the colorless cerous form in the presence of arsenious acid. The ammonia persulfate was also used to dissolve organic substance that might influence the result [8]. It has an advantage of taking short analysis time. The sensitivity of the method is 8 µg/L.

Statistical Analysis The data of median UI concentration before

and after instruction were compared by Wilcoxon



Signed-Rank test. The statistical data was considered significant at p< 0.05.

Results

After 2 weeks of LID, UI concentration lower than 50 µg/L were noted in 15 out of 70 patients (21.4%). The levels 50–100 µg/L was noted in 22 out 70 patients (31.4%). There were 33 patients (47.1%) inadequately prepared themselves with UI levels over 100 µg/L after 2 weeks. The result is shown in Table 2.

Table 2. Patients in each level of UI concentration. UI concentration (ug/L) Patients (n=70)

<50 15 (21.4%) 50-100 22 (31.4%) >100 33 (47.1%)

The median values of UI concentration before

LID and 2 weeks after LID were 133.54 µg/L (range: 22.19 – 549.55) and 99.99 µg/L (range: 6.52 – 601.12). These values were not significantly different (p=0.09 by Wilcoxon Signed–Rank test). The highest UI concentration in the group of inadequately prepared was 601.12 µg/L.

Conclusion and discussion

According to the World Health Organization’s (WHO) report, profile of UI in the morning urine specimens provides and adequate assessment of the recent dietary iodine intake [6]. UI concentrations 50

µg/L and 50–100 µg/L indicates a moderately and mild iodine deficient state respectively. These levels are regarded as adequate LID preparation for I-131 ablation therapy. The cut off value of UI, which indicated poor LID preparation, was > 100 µg/L.

The results showed that a successful iodine depletion was accomplished only in 52.8% (37/70) of patients, and 47.1% had the iodine sufficient status (>100) after LID for 2 weeks. Report from Tomoda, et al [8] demonstrated 70% of patients reduced their UI to < 100 µg/L after 2 weeks LID, and 35% patients had moderate iodine deficient. Margareta et al [9] reported 88% of patients were able to achieve iodine deficient status (82% to mild iodine deficient state, and 6% patients had gained moderate iodine status deficient state). The possible reason behind iodine reduction is that differences of iodine level in each country’s food and it can be the eating habit of the patients themselves. Some of the patients have a very high iodine level and it is difficult to get back to normal level. To obtain a higher LID success rates, a more precise LID preparation program to all patients by specially trained personnel may be required to increase patient compliance with LID for achievement an adequate reduction of the body iodine pool before RAIT. Refer to Margareta et al [9], LID was explained to the patients and sent home with a list of dietary recommendations. Morsch et al [10] and Morris et al [11], participants received the instructions about the diet except for the duration, and they were also counseled on avoiding non-dietary iodine sources. These


46 Assessment of urine iodine concentration after low iodine diet in differentiated thyroid cancer

results provide an essential data for future studies regarding preparation for radioiodine therapy.

In Thailand, ATA guidelines were adopted for management of thyroid cancer, which recommended a temporary LID prior to RAIT. The measurement of UI concentration is sufficiency and direct reflection of dietary iodine intake. However, this method is not widespread throughout Thailand. Therefore, this research aims to initiate an evaluation of UI concentration before RAIT in thyroid cancer patients following the ATA guidelines. Acknowledgement

This study was partially supported by Siriraj Research Development Fund. The second author was supported by Siriraj Chalermphrakiat Grant, Faculty of Medicine Siriraj Hospital.

The authors would like to thank staffs at the thyroid clinic and the clinical chemistry laboratory, Section of Nuclear Medicine, Her Majesty Cardiac Center building, Siriraj Hospital for allowing us to use the facility to conduct this study.

References

1. Chen AY, Jemal A, Ward EM. Increasing

incidence of differentiated thyroid cancer in the

United States. Cancer 2009; 115: 3801–7.

2. Uyttersprot N, Pelgrims N, Carrasco N, Gervy

C, Maenhaut C, Dumont JE, et al. Moderate

doses of iodide in vivo inhibit cell proliferation

and the expression of thyroperoxidase and

Na+/I- symporter mRNAs in dog thyroid. Mol

Cell Endocrinol 1997; 131: 195-203.

3. Goslings BM. Effect of a low iodine diet on

131-I therapy in follicular thyroid carcinoma.

Endocr J 1975; 64: 30

4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos

RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised

Ameriacan Thyroid Association management

guidelines for patient with thyroid nodules and

differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:

1167-214.

5. Luster M, Clarke SE, Dietlein M, Lassmann M,

Lind P, Oyen WJ, et al. Guidelines for

radioiodine therapy of differentiated thyroid

cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35:

1941-59.

6. WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of

oodine deficiency disorders and monitoring

their elimination. World Health Organisation

2001. WHO Document WHO/NHD/01.1

7. Pino S, Fang S, Braverman LE. Ammonium

Persulfate: A new and safe method for

measuring urinary iodine by ammonium

persulfate oxidation. Experimental and clinical

endocrinology diabetes 1998; 106: S22-7.



8. Tomoda C, Uruno T, Takamura Y, Ito Y, Miya

A, Kobayashi K, et al. Reevaluation of stringent

low iodine diet in outpatient preparation for

radioiodine examination and therapy. Endocr J

2005; 52: 237-40.

9. Dobrenic M, Huic D, Zuvic M, Grosev D,

Petrovic R, Samardzic T. Usefulness of low

iodine diet in managing patients with

differentiated thyroid cancer –initial results.

Radiol Oncol 2011; 45(3): 189-95.

10. Morsch EP, Vanacor R, Furlanetto TW, Schmid

H. Two weeks of a low-iodine diet are

equivalent to 3 weeks for lowering urinary

iodine and increasing thyroid radioactive Iodine

uptake. Thyroid 2011; 21: 61-7.

11. Morris LF, Wilder MS, Waxman AD,

Braunstein GD. Reevaluation of the impact of a

stringent low-iodine diet on ablation rates in

radioiodine treatment of thyroid carcinoma.

Thyroid 2001; 11: 749-55.


48 | การวเคราะหและออกแบบการใหสขศกษาผปวยมะเรง

การวเคราะหและออกแบบการใหสขศกษาผปวยมะเรง Analysis and Design of Health Education for Cancer Patients

สดธณย ทองจนทร ส.บ., ศศ.ม.ปรชญาและจรยศาสตร

สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

บทคดยอ การศกษาครงน เปนการประยกตใชแนวคดและทฤษฎการใหสขศกษา การสงเสรมสขภาพและทฤษฎการเรยนร โดยน าเสนอแบบแผนและวธการใหสขศกษาทเหมาะสมแกผปวยมะเรงและค านงถงกระบวนทรรศนทางความคดหรอความเชอพนฐาน 5 แบบของผปวย ซงผใหสขศกษาจะสามารถเหนถงความร ความเขาใจของผปวยแตละคน และสามารถประยกตใชแบบแผนและวธการดงกลาวในการใหสขศกษาแกผปวยมะเรงได และเพอสงเสรมใหผปวยมะเรงมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ อนจะชวยใหผปวยดแลและพฒนาคณภาพชวตดวยตนเองได ผลการศกษาพบวา การประยกตใชแนวคดและทฤษฎเพอการใหสขศกษาผปวยมะเรงในครงนมทงหมด 8 กจกรรม ไดแก (1)ท าความเขาใจกระบวนทรรศนทางความคด (2)นวพชตใจ (3)รไวใชวา (4)ความคาดหวง (5)ในความเปนจรง (6)จดทสมดล (7)การดแหงความสข และ (8)ความสามารถแหงตน โดยผใหสขศกษาสามารถจดกจกรรมไดทงแบบรายบคคลและแบบรายกลม

ค าส าคญ: สขศกษา, การใหสขศกษาผปวยมะเรง

Abstract This study is the application of the concept and theory of health education, health promotion and leaning theory. In which the presenting plans and methods for providing appropriate health education for cancer patients. And taking into account the patient’s 5 paradigm or beliefs. In which the health educator will be able to see knowledge, understanding of each cancer patients and can be applied to provide health education to cancer patients encourage to change their health behavior. This will help patients take care of and improve their quality of life by themselves. This study results showed that the application of concepts and theories for health education in cancer patients had about 8 activities, namely (1) paradigm of thought (2) Fingers Conquer the Heart (3) Know Good (4) for Expectations (5) in Reality (6) the Balance (7) Cards of Happiness and (8) Personal Abilities. The health education provider can organize activities both individually and as a group.

Keywords: Health Education, Health Education in Cancer Patients



สดธณย ทองจนทร 49

บทน า โรคมะเรง เปนสาเหตการเสยชวตอนดบหนงของคนไทยและเปนสาเหตการเสยชวตอนดบตนๆ ของคนทวโลก จากขอมลขององคการอนามยโลกในป พ.ศ. 2561 พบวามผเสยชวตจากโรคมะเรง 9.6 ลานคน และมผ ปวยรายใหม 18.1 ลานคน โดยมะเรงทพบบอย 5 อนดบแรกของคนทวโลก ไดแก มะเรงปอด มะเรงเตานม มะเรงล าไส มะเรงตอมลกหมาก และมะเรงกระเพาะอาหาร ตามล าดบ ส าหรบประเทศไทย จากสถตสาธารณสขในป พ.ศ. 2561 พบวามคนไทยเสยชวตดวยโรคมะเรง 80,665 คน และจากสถตโรคมะเรงของสถาบนมะเรงแหงชาตในป พ.ศ. 2557 พบวามคนไทยปวยเปนมะเรงรายใหม 122,757 คน ซงมะเรงทพบบอย 5 อนดบแรกของคนไทย ไดแก มะเรงตบ มะเรงปอด มะเรงเตานม มะเรงปากมดลก และมะเรงล าไสใหญและไสตรง ตามล าดบ แมวาปจจบนไดมการรกษาโรคแบบสมยใหม (modern medicine) ทมเทคโนโลยและนวตกรรมทางการแพทยททนสมย ซงสงผลใหผปวยมะเรงมความหวงว า จ ะห า ย จ าก โ รคและ ม อ า ย ท ย น ย า ว แ ละ ในขณะเดยวกนการระบระยะของโรค (disease stage) ทแมนย าและชดเจน กสงผลใหผปวยเกดความกงวลเกยวกบระยะเวลาการใชชวตทเหลออยและเกดความกลวทจะตองเผชญกบวาระสดทายของชวต ซงทผานมามผปวยมะเรงหลายรายเลอกทจะหลกหนความทกขทรมานดวยการตดสนใจจบชวตตวเองลง แตกมผปวยจ านวนไมนอยทเขาใจเหตและผลของการเกดโรค สนใจไฝรเกยวกบความเจบปวยของตนเอง และเขาถงความเปนจรงของชวต แลวแสวงหาวธการเพอดแลและพฒนาตนเอง หรอเรยกไดวาผปวยเหลานมการเรยนรและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมตนเอง และหนงในกระบวนการเรยนรนนเกดจากการใหสขศกษา ดงนนการใหสขศกษาทเหมาะสมกบผปวยแตละคนจงเปนสงส าคญทบคลากรดานการแพทยจ าเปนตองท า การปรบเปลยนพฤตกรรม เกดขนพรอมๆ กบการก าเนดของมนษยชาต เปนการปรบตวเพอการมชวตรอดและเพอการอยรวมกนในสงคม แมในอดตกาลจะไมไดมการจดบนทกเกยวกบกระบวนการปรบเปลยนพฤตกรรมของมนษยอยางเปนขนตอน แตเราสามารถรบรไดจากการทมนษยมชวตรอดมาจนถงปจจบน แตหากจะกลาวถงการศกษาและจดบนทกอยางเปนระบบน น ผ ท เ รมตนบกเบกแนวคดพนฐานทน ามาสการปรบเปลยนพฤตกรรม ไดแก John B. Watson (1978-1958) ซงไดรบการยกยองวาเปนบดาแหงพฤตกรรมนยม และในป ค.ศ.1920 Watson & Rayner ไดเสนอผลงานวจยทพสจนใหเหนวา วถหนงทท าบคคลปวยเปนโรคทางระบบประสาทนนเกดจากการเรยนร และในป ค.ศ.1924 Mary Cover Jones ไดน าแนวคดการเรยนรไปใชในการก าจดความกลว และตอมาในป ค.ศ.1958 Wolpe น าแนวคดของ Mary Cover Jones ไปพฒนาเทคนคการลดความรสกอยางเปนระบบ และในป ค.ศ.1969 Baker พบวาเดกทไดรบการบ าบดทนกจตวทยาคลนกและจตแพทยบางสวนเชอวาพวกเขาไดรบการแกไขทปลายเหตนน กลบไดผลดและเดกเหลานตางกมความสขเพมขน (อางถงใน สมโภชน เอยมสภาษต, 2562, หนา 1-6) ท ผ า นม าห น ว ย ง านด านก า รแพทยแ ละสาธารณสขมความพยายามทจะใหสขศกษา (health education) ในผปวยมะเรง แตดวยจ านวนบคลากรทจ ากด กอปรกบผปวยตองรบมอกบปญหาความเจบปวย


50 การวเคราะหและออกแบบการใหสขศกษาผปวยมะเรง

ทเกดขนแบบไมคาดคด จงท าใหความพรอมในการเรยนรซงเปนกลวธของการใหสขศกษาทเ กยวกบโรคมะเรงไมประสบความส าเรจเทาทควร ดงนนการใหสขศกษาโดยสวนมากจงอยในกลยทธดานการสงเสรมสขภาพและการปองกนการเกดโรค สวนในกลมผปวยมะเรงมกจะเปนการใหการปรกษา (Counseling) ซงการใหสขศกษากบการใหการปรกษามความแตกตางกนหลายประการ เชน การใหสขศกษาเนนความรและขอมล สวนการใหการปรกษาเนนความรสก เทคนคทใชในการใหสขศกษาไมมลกษณะเฉพาะ ในขณะทการใหการปรกษามลกษณะเฉพาะ และผรบบรการดานการใหสขศกษาสามารถก าหนดความคาดหวงลวงหนาได ในขณะทการใหการปรกษาจะไมมการก าหนดความคาดหวงลวงหนา เปนตน อยางไรกตาม การใหสขศกษาและการใหการปรกษาตางกมจดมงหมายเดยวกน คอ เพอใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมเปนไปในทางทเหมาะสม การจะสงเสรมใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพน น สงส าคญประการหนงทจะชวยใหผปวยทราบความตองการทแทจรงของตนเองนนคอการสงเสรมใหผ ปวยรบรกระบวนทรรศนปรชญาหรอกระบวนทรรศนทางความคดของตนเองและเขาใจวาตนเองใชกระบวนทรรศนปรชญาใดในการด าเนนชวต รวมทงผใหสขศกษาตองทราบวาอะไรคอความตองการทแทจรงของผปวยโดยวเคราะหผานกระบวนทรรศนปรชญาทางการแพทย 5 กระบวนทรรศน ไดแก กระบวนทรรศนดกด าบรรพ กระบวนทรรศนโบราณ กระบวนทรรศนยคกลาง กระบวนทรรศนนวยคและกระบวนทรรศนหลงนวยค แลวจงใหสขศกษาตาม

แบบแผนและว ธการทวางไวโดยใชการสอสารทเหมาะสม ซงจะชวยใหผปวยเรยนรและน าไปสการปฏบตทจะสามารถพฒนาคณภาพชวตตนเองได วตถประสงคของการวจย

1. เพอเสนอแผนและวธการใหสขศกษาทเหมาะสมแกผปวยมะเรง

2. เพอสงเสรมใหผปวยมะเรงมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพอนจะชวยใหผปวยดแลและพฒนาคณภาพชวตดวยตนเองได ขอบเขตของการวจย ศกษาแนวคดและมโนคตทเกยวของ โดยสบคนขอมลจากเอกสารวชาการ (documentary research) ทผวจยเขาถงได ภายในวนท 30 พฤศจกายน 2563 แลววเคราะห สงเคราะห และวธานเพอประยกตใช วธด าเนนการวจย การวจยครง น เปนการวจย เชงคณภาพ (qualitative research) ไดแก

1 . การสบคนขอมลจาก เอกสารวชาการ (documentary research) ซงแบงออกไดเปนเอกสารปฐมภม (primary sources) และเอกสารทตยภม (secondary sources)

2. น าขอมลทไดมาวเคราะหเพอแยกประเดน 3. ศกษาเชงปรชญาเพอเตรยมการวจย 4 . ประมวลผลการ ศกษา เพ อตอบสนอง

วตถประสงคการวจย



นยามศพท • สขศกษา คอ ผลรวมของประสบการณการ

เรยนรทจดขนเพอชวยใหกลมเปาหมายเกดการปฏบตดวยความสมครใจอนจะไปสการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอใหมสขภาพทด

• การใหสขศกษาผปวยมะเรง เปนการจดกระบวนการการเรยนรใหกบผปวยมะเรงผานกจกรรมตางๆ เพอใหผปวยเกดการเรยนรจากประสบการณนนๆ ดวยความสมครใจและสนใจ ทจะ เป ลยนแปลงพฤตกรรมสขภาพใหสามารถดแลและพฒนาตนเอง สามารถปรบตวและยอมรบภาวะเจบปวย การรกษา การฟนฟสภาพภายหลงการเจบปวยและอยกบอาการเจบปวยทก าลงประสบไดอยางมความสข วเคราะหเอกสารและวรรณกรรมทเกยวของ

การศกษาครงนจดท าขนเพอเสนอวธการการใหสขศกษาแกผปวยมะเรง และเพอสงเสรมใหผปวยมะเรงมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพอนจะชวยใหผปวยดแลและพฒนาตนเองได ดงน นการศกษาแนวคด หลกการและทฤษฎทเกยวของจงเปนสงจ าเปน ผวจยจงไดรวบรวมและวเคราะหเอกสารและวรรณกรรมทเกยวของ ดงน 1. ทฤษฎการใหสขศกษาและสงเสรมสขภาพ

1) ทฤษฎพฤตกรรมสขภาพระดบบคคล ( Individual Health Behavior Theory) เ ป น ท ฤษ ฎ ทมงเนนการอธบายเกยวกบปจจยในตวบคคลทมอทธพลตอการกระท าและพฤตกรรมของบคคลนน ๆ เนนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพจากปจจยภายในตวบคคลเปนส าคญนนคอ ความร การรบร ความเชอ เจตคต แรงจงใจ ทกษะและประสบการณตาง ๆ เปนตน

ตวอยางของทฤษฎไดแก แบบแผนความเชอดานสขภาพ (Health Belief Model) ทฤษฎการกระท าดวยเหตผล (Theory of Reasoned Action) ทฤษฎพฤตกรรมตามแผน (Theory of Planned Behavior) โมเดลการเปลยนแปลงตามขนตอน (Stages of Change Model) ทฤษฎความเชอในอ านาจภายในภายนอกของตนเอง (Health Locus of Control Theory) ทฤษฎแรง จ งใจ เพ อ ปองกนโรค (Protection Motivation Theory) เปนตน

2) ทฤษฎพฤตกรรมสขภาพระหวางบคคล (Interpersonal Health Behavior Theory) เปนทฤษฎทใหความส าคญทงปจจยภายในตวบคคล ปจจยภายนอกตวบคคลรวมท งสงแวดลอมทสงผลตอการกระท าและพฤ ตกรรมของ บคคลท งหลาย เ ปนทฤษ ฎ ท ใหความส าคญกบการเปลยนแปลงพฤตกรรมสขภาพจากปจจยภายนอกตวบคคล เชน การไดรบแรงกระตนหรอ ค าแนะน าใหเกดการกระท า พฤตกรรมตาง ๆ จากบคคลในครอบครว เพอนใกลชด กลมบคคลทเคารพเชอถอ บคลากรดานสขภาพตาง ๆ เปนตน ตวอยางของทฤษฎเหลาน ไดแก ทฤษฎปญญาสงคม/ทฤษฎการเรยนรทางส ง ค ม ( Social Cognitive Theory/ Social Learning Theory) ทฤษฎแรงสนบสนนทางสงคม (Social Support Theory) แบบแผนปฎสมพนธระหวางคนไขกบผ ใหบรการ (Patient-Provider Interaction Model) เปนตน

3) ทฤษฎพฤตกรรมสขภาพระดบองคกร (Organizational Health Behavior Theory) เปนทฤษฎทใหความส าคญกบปจจยภายนอกดานภาวะแวดลอมตาง ๆ ทมผลตอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพทพงประสงคของบคคลทเปนสมาชกขององคกรนน ๆ เชน การ ก าหนดนโยบาย การใหขอมลขาวสารดานสขภาพ รวมท งการจดสงแวดลอมทเออตอการเปลยนแปลง



พฤตกรรมสขภาพ เชน การลด ละ เลกสบบหร การออกก าลงกายเพอสขภาพ การบรโภคอาหารทเปนประโยชนตอสขภาพหรอการรจกผอนคลายความเครยด เปนตน ตวอยางของทฤษฎเหลานไดแก ทฤษฎการเปลยนแปลงโดยองคกร (Theories of Organizational Change) โมเดลการพฒนาทอ ง ถน (Locality Development Model) โมเดลการวางแผนทางสงคม (Social Planning Model) โมเดลการกระท าทางสงคม (Social Action Model) เปนตน

4) ทฤษฎพฤตกรรมสขภาพระดบชมชน (Community Health Behavior Theory) เปนทฤษฎทเนนกระบวนการทบคคล กลมบคคล และองคกรตาง ๆ ในชมชน รวมกนก าหนดนโยบายหรอการวางแผน ด าเนนงานเพอแกปญหาพฤตกรรมสขภาพของคนในชมชน สวนใหญจะมลกษณะคลายคลงกบปญหาพฤตกรรมสขภาพของคนในองคกร ไดแก การสบบหร การดมสรา การบรโภคอาหารทไมเปนประโยชนตอสขภาพ การรไมจกผอนคลายความเครยด และการออกไมก าลงกายเพอสขภาพ เปนตน ตวอยางของทฤษฎเห ลา นไดแ ก ทฤษฎการกระจายดานนวตกรรม ( Innovations Diffusion theory) การตลาด เ ชงส งคม (Social Marketing) การชน าผานสอ (Media Advocacy) เปนตน

5) ทฤษฎพฤตกรรมสขภาพระดบสงคม (Society Health Behavior Theory) เปนทฤษฎทเนนการมสวนรวมของบคคล องคกร และชมชนรวมทงการเปนพนธมตรกบภาคธรกจเอกชน โรงงานตาง ๆ ในการสรางวฒนธรรมใหเออตอการเกดพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม ตลอดจนการก าหนดระเบยบกฏเกณฑตาง ๆ เพอใชในการปรบแกพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสม

โดยทวไปจะมงเนนในวงกวาง เชน การรณรงคผานสอเกยวกบพฤตกรรมเมาแลวไมขบรถยนต การรณรงคอดเหลาเขาพรรษา การหามสบบหรในทสาธารณะ เปนตน ตวอยาง ของทฤษฎเหลานไดแก โมเดลเชงนเวศวทยา (Ecological Model) โมเดลสงคมนเวศวทยาดานสขภาพ (Socio ecological Model of Health) เปนตน 2. ทฤษฎการเรยนร (Learning Theory)

1) ทฤษฎการเรยนรการวางเงอนไขแบบคลาสสก (Classical conditioning) พฒนาโดย Ivan P. Pavlov (1849-1936) นกสรรศาสตรชาวรสเซย ทพฒนาทฤษฎขนจากการสงเกตเหนวาสนขของเขาน าลายไหลเมอไดยนเสยงเดนของเขา เขาเรยกการตอบสนองนวา ปฏกรยาสะทอนทางจต (Psychic reflexes) และตอมาเรยกวาการวางเงอนไขปฏกรยาสะทอน (Conditioned Reflexes) ซงเปนการวางเงอนไขเพอใหเกดการเรยนรการตอบสนอง ทประกอบดวย 1)สงเราทไมตองวางเงอนไข 2)การตอบสนองทไมตองวางเงอนไข 3)สงเราทตองวางเงอนไข 4)การตอบสนองทตองวางเงอนไข โดยกระบวนการวางเ งอนไขน นสามารถวางได 5 ลกษณะ ไดแก การวางเงอนไขโดยการยดเวลา การวางเงอนไขรองรอย การวางเงอนไขพรอมกน การวางเงอนไขยอนกลบ และการวางเงอนไขทเกยวของกบเวลา ซง ปจจย ท สงผลตอการเ รยน ร เ งอนไขการสนองตอบขนอยกบปจจยหลายประการ เชน สงเราทตองวางเงอนไขทตองมชวงเวลาทสน ตองเสนอสงเราทตองวางเงอนไขคกบสงเราทไมตองวางเงอนไขและใหเสนอสงเราทตองวางเงอนไขกอนเสมอ โดยสงส าคญคอสงเราทตองวางเงอนไขจะตองมคณคาในการเปนตว



ท านายวาสงเราทไมตองวางเงอนไขจะตองเกดตามมามากกวาสงเราอนๆ ในสภาพแวดลอมนน เปนตน

2) ทฤษฎการเรยนรการวางเงอนไขแบบการกระท า (Operant conditioning) พฒนาโดย Burrhus F. Skinner นกจตวทยาชาวอเมรกน Skinner มความเชอวาพฤตกรรมของคนเปนผลสบเนองมาจากการปฏสมพนธกบสภาพแวดลอม โดยพฤตกรรมทเกดขน (Emitted) ของบคคลจะแปรเปลยนไปเนองมาจากผลกรรม (Consequences) ท เ กดขนในสภาพแวดลอมน น ซง Skinner สนใจผลกรรม 2 ประเภท ไดแก 1)ผลกรรมทเปนตวเสรมแรง (Reinforcer) ทท าใหพฤตกรรมทบคคลกระท าอยนนมอตราการกระท าทเพมมากขน แบงเปน 2 ชนด คอ ตวเสรมแรงแบบปฐมภมททผลตออนทรยโดยตรง เชน อาหาร อากาศ น า ความรอน ความหนาว เปนตน และตวเสรมแรงทตยภม เชน ค าชมเชย ต าแหนงหนา ท เ ปนตน และ 2)ผลกรรมท เ ปนตวลงโทษ (Punisher) ทท าใหพฤตกรรมทบคคลกระท านนยตลง ซงความหมายของการลงโทษจะตองประกอบดวย 3 เ งอนไข ไดแก 1)มพฤตกรรมเปาหมายเกดขน 2)พฤตกรรมเปาหมายน นจะตองตามดวยผลกรรมบางอยาง และ 3)โอกาสการเกดพฤตกรรมเปาหมายนนลดลงเนองจากผลกรรมดงกลาว

3) ทฤษฎการเรยนรทางปญญาสงคม (Social cognitive theory) พ ฒ น า โ ด ย Albert Bandura นกจตวทยาชาวแคนาดา Bandura ถอวาการเรยนรไดเกดขนแมเพยงการสนใจในการจ าเทคนควธการทจะปรบเปลยนไวในความจ าของตน คอ เนน ทการเปลยนแปลงพฤตกรรมภายในโดยไมจ าเปนตองมการแสดงออก สวนการแสดงออกของพฤตกรรมเปนการพ ส จน ว า ก า ร เ ร ยน รน นๆ ได เ ก ด ขนแลว จ ร งๆ

ตวอยางเชน การทคนชอบตเทนนสไดดการแขงขนเทนนสและสนใจทาตของนกเทนนสทแขงขนพรอมทงจ าวธการตในทาตางๆ ไว กถอวาเกดการเรยนรแลว และเมอบคคลนนมโอกาสทเหมาะสมเชนไปตเทนนสกบเพอนเขาจงแสดงทาทางทจ ามาจากนกเทนนสทเขาเคยด นน เ ปนการพ สจนว าการเ รยนร เ กด ขนแลวจรงๆ Bandura เชอวาพฤตกรรมของมนษยไมไดเกดขนและเปลยนแปลงไปเนองจากสภาพแวดลอมอยางเดยวแตตองมปจจยสวนบคคล (ปญญา ชวภาพ และสงภายในอนๆ) ปจจยดานพฤตกรรม และปจจยดานสงแวดลอมดวย Bandura เนนแนวคด 3 ประการ คอ 1)แนวคดของการเรยนรโดยการสงเกต 2)แนวคดของการก ากบตวเอง 3)แนวคดของการรบรความสามารถของตนเอง 3. การใหการปรกษาผปวยมะเรง

โรคมะเรงเปนโรคทรกษาหายยากและกระทบกระเทอนตอการด าเนนชวต ผปวยมะเรงตองประสบภาวะจตสงคมของการเจบปวย (Psychosocial aspect of illness) และแสดงปฏก รยาทางจตใจและพฤตกรรมทตอบสนองตอการเจบปวยตามระยะตางๆ ใน 5 ระยะ ไดแก 1)ระยะชอกและปฏเสธความจรง (shock and denial) 2)ระยะกงวล สบสน และโกรธ (anxiety, anger) 3)ระยะตอรอง (bargaining) 4) ระยะซมเศรา (depress) และ 5) ระยะยอมรบ (acceptance)

การใหการปรกษาผปวยมะเรง เปนการใหการปรกษาตามการรบรของผปวยในแตละระยะ คอ ระยะกอนทราบผลการตรวจวนจฉย ระยะรบทราบผลการวนจฉย ระยะรบการรกษาและระยะสดทายของชวต โดยมวธการและเปาหมายในการใหการปรกษา ดงน



1. ระยะกอนทราบผลการตรวจวนจฉย ผใหค าปรกษาจะตองสรางสมพนธภาพกบผปวย ตกลงบรการ คนแรงจงใจในการมาตรวจ ประเมนความรและความเชอเกยวกบโรคมะเรง รวมทงการตดสนใจในการตรวจวนจฉย ขอด ขอเสย เพอใหผปวยเขาใจ ขนตอนการตรวจวนจฉย และตดสนใจเขารบการตรวจวนจฉย และเตรยมความพรอมทางจตใจกอนรบฟงผลทอาจเกดขนถาเปนมะเรง

2. ระยะรบทราบผลการวนจฉย ผ ใหค าปรกษาจะตองเตรยมความพรอมของผปวยกอนบอกผลการตรวจ แจงผลการตรวจ ตรวจสอบความเขาใจในผลการตรวจวนจฉย วางแผนแกไขปญหาและผลกระทบ ยตบรการ เพอลดผลกระทบทเกดขนทางจตใจ อารมณ และเพอใหผ ปวยเขาใจผลการตรวจว นจฉย First diagnosis

3. ระยะรบการบ าบด ผ ใหค าปรกษาจะตองสรางสมพนธภาพ ตกลงรกษาและทบทวนเรองราว บอกแนวทางการรกษา ประเมนผลกระทบทางดานจตใจและสงคมทอาจเกดขน สรปและรวบรวมปญหาทเกดขน วางแผนแกไขปญหา และยตบรการ เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางตอเนองจนสนสดการรกษา สามารถเขาใจ ยอมรบและรวมมอในการรกษา สามารถเผชญกบผลกระทบทางจตใจ สงคมทเกดในระหวางการรกษาไดอยางเหมาะสม ปรบเปลยนพฤตกรรมทอาจเปนอปสรรคตอการรกษา

4. ระยะสดทาย ผใหค าปรกษาจะตองประ เ มนคว ามค าดหวง ต อผลก า ร ร กษ า ส ร า งสมพนธภาพและทบทวนการรกษา บอกผลการรกษาหรอระยะของโรค ประเมนความตองการคณภาพชวต จดการภารกจทคงคาง พดคยเรองความตาย และยต

บรการ เพอมงดแลผปวยเปนหลก อธบายขอมลใหผปวยเขาใจ ใหผปวยมคณภาพชวตทด มสภาพแวดลอมทสะดวก สบาย สงบ สงเสรมใหครอบครวมสวนรวมในการดแล ใหผปวยมโอกาสไดสงเสยและร าลาบคคลทเปนทรก สรางบรรยากาศทไมเศราหมอง ใหผปวยมโอกาสไดรวมตดสนใจ บรรเทาความทกขทรมานอยางมประสทธภาพ 4. กระบวนทรรศนปรชญาทางการแพทย

กระบวนทรรศนปรชญาทางการแพทย เปนมมมองดานการแพทยของมนษย 5 มมมอง การจะสงเสรมใหเ กดการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพจ าเปนตองทราบวาผปวยแตละคนรบรถงความตองการของตนเองอยางไรและอะไรคอความตองการของผปวยทแทจรง แลวสนบสนนใหผปวยสามารถท าความเขาใจไดวาตนเองใชกระบวนทรรศนปรชญาใดในการด าเนนชวต ซงจะสามารถน าไปใชพฒนาคณภาพชวตผปวยได (วเศษ แสงกาญจนวนช และ เอนก สวรรณบณฑต, 255, หนา 85) กระบวนทรรศนปรชญาทางการแพทยท ง 5 แบบ มดงน

1) การแพทยกระบวนทรรศนดกด าบรรพ เมอมการเจบปวยเกดขน การแกไขปญหาคอ ตองขออภยเบองบน และใชสงทเปนยาหรออาศยการรบพรจากเบองบนเพอบรรเทาอาการเจบปวย เพราะมนษยยคนเชอวา การจะการหายหรอไมหาย จะพการหรอไมพการ จะตายหรอไมตาย ลวนอยทน าพระทยของเบองบน ดงนน เพอใหมสขภาพทดจะตองไมท าผดขอหาม ตองท าตามธรรมเนยมประเพณ เชน การเซนไหว บวงสรวง บชา เพอเอาใจเทพเจา โดยหวงผลทดงามวาเทพเจาวาจะ



บนดาลสขภาพดและอายยนนาน ใหแ กตนและครอบครวได

2) การแพทยกระบวนทรรศนโบราณ เนนการวางระบบระเบยบทชดเจน ถาท าแลวไดผลกใหปฏบตตามนน มงเนนวาบคคลจะมสขภาพสมบรณไดถากายและจตด าเนนไปดวยกนอยางประสานกลมกลน เนนความสมดลของธาตทเปนองคประกอบของรางกาย เนนการวนจฉยโรคและรกษาดวยยาเพอปรบธาตใหสมดลและใหรางกายเปนปกตดงเดม

3) การแพทยกระบวนทรรศนยคกลาง มนษยยคนเชอวา โรคและการหายจากโรคเปนการทดสอบของพระเจา (ศาสนาครสต-อสลาม) หมอและยาท าการเยยวยาตามหนาทแตผ รกษาทดทสดคอ “พระเจา” ส าหรบพทธศาสนกชนในยคกลางเชอวา โรคภยไขเจบเปนความเสอมไปของเหตปจจย ไมควรยดมาเปนอารมณ ควรท าจตใจใหยอมรบความเปนจรง และด ารงชวตไดปกตกบโรคนนๆ

4) การแพทยกระบวนทรรศนนวยค เปนการแพทยแบบวทยาศาสตรทเชอวาความกาวหนาทางวทยาศาสตรจะท าใหจะสามารถผลตยาทรกษาโรคทกชนดได อาจขจดความตายและความชราภาพไดในวนใดวนหนง การแพทยสมยใหมเนนการวเคราะหหาสาเหตของโรคใหพบ และรกษาทสาเหตนน เนนการพฒนาเครองมอทางการแพทยททนสมย เมอวนจฉยโรคไดกจะท าการรกษาดวยยาหรอการผาตดเพอใหหายจากโรคนนโดยสนเชง หากเปนโรคทรกษาไมหายกตองก ากบควบคมโรคไวไมใหกออาการ ผปวยตองท าตามค าแนะน าและปฏบตตามแพทยสงอยางเครงครด เพอดแลรกษาสขภาพใหดและมอายยนยาวนาน

5) การแพทยกระบวนทรรศนหลงนวยค เปดใหเลอกการรกษาไดตามความชอบของแตละคน ตามหลกสทธมนษยชนและมนษยนยม สนใจการแพทยองครวม (holistic medicine) ทดแลท งกายและจตซงคลายกบการแพทยกระบวนทรรศนโบราณ แตกใชเครองมอสมยใหมและหลกการพนฐานของการแพทยกระบวนทรรศนนวยครวมดวยหากยดหลกการของปรชญาหลงนวยคสายกลางทมงพฒนาคณภาพชวตเปนหลก คอ การมจดมงหมายสดทายในตวเองทไมใชจดมงหมายเพอจดหมายอนเรอยไป รจกเพยงพอโดยตวเองโดยไมพงสงอน และเหมาะสมกบสวนทสงทสดในธรรมชาตของมนษยนนคอการมความสขตามสญชาตญาณปญญา หากท าไดดงทกลาวมา ผวจยเชอวาผปวยจะสามารถพฒนาคณภาพชวตตนเอง และยอมรบสภาพเจบปวยของตนอยางมความสขได ผลการวจย ผลการประยกตใชแนวคดและทฤษฎเพอการใหสขศกษาผปวยมะเรงในครงนมท งหมด 8 กจกรรม ไดแก กจกรรม (1)ท าความเขาใจกระบวนทรรศนทางความคด (2)นวพชตใจ (3)รไวใชวา (4)หาความคาดหวง (5)ในความเปนจรง (6)จดทสมดล (7)การดแหงความสข และ (8)ความสามารถแหงตน โดยผใหสขศกษาสามารถจดกจกรรมไดทงแบบรายบคคลและแบบรายกลม 5-10 คน โดยมรายละเอยดกจกรรมตามล าดบขน ดงตาราง 1 และเพอใหสามารถน าแบบแผนการใหสขศกษาไปใชประโยชนไดงายขน ผวจยจงไดจดท าแบบแผนและวธการใหสขศกษาผปวยมะเรง ดงภาพ 1



ตาราง 1 แผนการใหสขศกษาผปวยมะเรง ขนท ชอ

กจกรรม เวลาทใช

(นาท)

วตถประสงค เปาหมายของ การเรยนร

อปกรณ แนวทาง/วธการ จดกจกรรม

การอธบายผล

1 ท าความเขาใจ กระบวนทรรศนทางความคด

5 เพอท าความเขาใจกระบวนทรรศนปรชญาหรอกระบวนทรรศนทางความคดของผปวย

ผใหสขศกษาและผปวยรบทราบกระบวนทรรศนปรชญาทางความคดของผปวย

- รปภาพและสงของมความหมายแทนความเปนกระบวนทรรศน 5 - หากมผรวมกจกรรมมากกวา 1 คน ใหเตรยมภาพและสงของใหครบ (1 คน : ภาพ 5 ภาพ : สงของ 5 ชน) เชน ถามผเขารวม 5 คน ตองเตรยมรปภาพและสงของอยางละ 25 ภาพ/ชน

- ใหผปวยเลอกรปภาพทชอบ 1 ภาพ และเลอกสงของทชอบ 1 ชน - ใหผปวยอธบายวาเพราะอะไรถงชอบ - ใหผปวยอธบายความรสกและสงทไดเรยนร

- กจกรรมนเปนการประยกตใชกระบวนทรรศนปรชญาทางการแพทย - ผใหสขศกษาอธบายกระบวนทรรศนปรชญา 5 กระบวนทรรศน - ผใหสขศกษาสะทอนเกยวกบกระบวนทรรศนปรชญาของผปวย

2 นวพชตใจ 3 เพอใหผปวยไววางใจและเชอใจผใหสขศกษา

ผใหสขศกษาสามารถเขาถงใจผปวย และคนหาแรงจงใจในการทจะชวยใหผปวยปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

- นวชมอทง 2 ขางของผใหสขศกษาและผปวย (กรณท ากจกรรมรายกลม) - นวชมอขวา ของผใหสขศกษาและผปวย (กรณท ากจกรรมรายบคคล)

- ผใหสขศกษาและผปวยประสานนวชเขาดวยกน แลวผลดกนเปนผน าในการเคลอนไหว - ใหผปวยอธบายความรสกและสงทไดเรยนร

- กจกรรมนเปนการประยกตใชทฤษฎพฤตกรรมสขภาพระหวางบคคล - ผใหสขศกษาสงเกตอากปกรยาของผปวย และ - สะทอนภาษากาย อารมณ น าเสยง

3 รไวใชวา 3 เพอประเมนความรและความเชอเกยวกบโรคมะเรง

ผใหสขศกษาทราบวาผปวยมความรและความเชอดานโรคมะเรง

- สอความร 5 ท า 5 ไม หางไกลมะเรง และ 7 สญญาณอนตรายของโรคมะเรง

- สอบถามความรเกยวกบ 5 ท า 5 ไม หางไกลมะเรง และ 7 สญญาณอนตรายของ

- กจกรรมนเปนการประยกตใชทฤษฎการเรยนรการวางเงอนไขแบบคลาสสก



มากนอยแคไหน อยางไร

- Website App.: WeCanKnow- Cancer - Website : Thai Cancer News : TCN

โรคมะเรง และการรบรเกยวกบ Website ความรทง 2 แหลง - ใหผปวยทดลองเขาแหลงขอมลดานโรคมะเรง

- ผใหสขศกษา สะทอนภาษากาย อารมณ น าเสยง ของผปวย

4 หาความคาดหวง

4 เพอใหทราบความคาดหวงของผปวย

มแผนการใหสขศกษาทเหมาะสมและตรงตามความคาดหวงของผปวย

- ขอค าถามเกยวกบความคาดหวง

- ใหผปวยเลาถงสงทคาดหวง และวธการสงเกตตนเองและการก ากบตนเอง

- กจกรรมนเปนการประยกตใชทฤษฎการเรยนรทางปญญาสงคม - เมอผปวยบอกความคาดหวงและวธสงเกต และก ากบ ตนเองแลว - ผใหสขศกษาสะทอนเกยวกบความคาดหวงของผปวย

5 ในความเปนจรง

4 เพอใหผปวยเขาใจความเปนจรงทผปวยก าลงเผชญ

มแผนการใหสขศกษาทเหมาะสมส าหรบผปวย

- ขอค าถามเกยวกบสงทสมผสได ณ ปจจบนขณะ

- ใหผปวยเลาสงทสมผสได ณปจจบน ขณะ - ใหผปวยสะทอนสงทไดเรยนรจากการเลนกจกรรม

- กจกรรมนเปนการประยกตใชทฤษฎการเรยนรทางปญญาสงคม - เมอผปวยเลาเรองสงทสมผสไดจบแลว ผใหสขศกษาสะทอนเกยวกบความเปนจรงทผปวยก าลงเผชญ และชวนผปวยวเคราะหคณคาของการเผชญความเจบปวยในครงน

6 จดทสมดล

3 เพอปรบสมดลของสภาวะความเจบปวย

มแผนการใหสขศกษาทเหมาะสมส าหรบผปวย

- การดวเคราะหภาวะจตสงคมของการเจบปวย

- ใหผปวยเสยงทายการดภาวะจตสงคมของตนเอง

- กจกรรมนเปนการชวนผปวยกาวขามภาวะจตสงคมของการเจบปวย



- ใหผปวยเลอกระยะการดภาวะจตสงคมของตนเอง - ใหผปวยสะทอนสงทไดเรยนรจากการเลนกจกรรม

- ผใหสขศกษา สะทอนภาษากาย อารมณ น าเสยง ของผปวย

7 การดแหงความสข

3 เพอวเคราะหระดบความสขของผปวย

ผใหสขศกษาและผปวยสามารถวเคราะหระดบความสขของผปวยและวางแผนการเพมระดบความสขใหกบผปวยได

- การดวเคราะหระดบความสข

- ใหผปวยพลอต กราฟ ในการดวเคราะหความสข - ใหผปวยวเคราะหซ าใน 3 เดอน, 6 เดอน, 1 ป - ใหผปวยสะทอนสงทไดเรยนรจากการเลนกจกรรม

- กจกรรมนเปนการประยกตใชวงลอแหงชวต - เมอผปวยพลอตกราฟในการดแลวจะชวยใหผปวยรบรระดบความสขในชวตตนเอง - ผใหสขศกษา สะทอนภาษากาย อารมณ น าเสยง ของผปวย

8 ความสามารถแหงตน

5 เพอใหผปวยเชอมนในตนเองวาสามารถดแลและพฒนาคณภาพชวตตนเองได

ผปวยสามารถดแลและพฒนาคณภาพชวตตนเองได

- ขอค าถามเกยวกบความประทบใจทสดในชวต - ขอค าถามเกยวกบสงทถนดทสดในชวต

- ใหผปวยเลาสงทประทบใจทสดในชวต และสงทถนดทสดในชวต - ใหผปวยสะทอนสงทไดเรยนรจากการเลนกจกรรม

- กจกรรมนเปนการประยกตใชทฤษฎการเรยนรทางปญญาสงคม - เมอผปวยเลาเรองทประทบใจทสดในชวตและสงทถนดทสดในชวตจบแลว ผใหสขศกษาสะทอนเกยวกบความประทบใจและสงทผปวยถนด

รวมเวลาจดกจกรรม

30 นาท



ภาพ 1 แบบแผนและวธการใหสขศกษาผปวยมะเรง อภปรายและสรปผล การใหสขศกษาผปวยมะเรงจ าเปนตองใชท งศาสตรและศลปในการจดกระบวนการ ทงการจงใจ การชวยใหตดสนใจ ชวยใหมความมนใจและมทกษะทจ าเปนเพอใหสามารถแสดงพฤตกรรมตามการตดสนใจของตนทจะท าใหเกดผลดตอสขภาพ ชวยเสรมพลงใหบคคล กลมคนและชมชนใหสามารถควบคมปจจยก าหนดสขภาพของตนเอง ชวยสงเสรมและสนบสนนใหเกดปจจยเออดานสภาพแวดลอมทจ าเปนตอการปฏบตพฤตกรรมสขภาพ รวมท งเปนการชน าใหเกดนโยบายสาธารณะทสงผลดตอสขภาพ ทจะสงผลให

ผ ป ว ยมะ เ ร ง เ ก ดก าร เ ร ยน ร อน จะน า ไป สก ารเปลยนแปลงพฤตกรรมสขภาพทงทางรางกายและจตใจใหเปนไปในทศทางทพงประสงค

อยางไรกตาม ผใหสขศกษาพงระวงเกยวกบความเขาใจผดในการปรบพฤตกรรม ไดแก 1)การปรบพฤตกรรมมกใชวธการควบคมบคคลโดยการใชสงทบคคลไมพงพอใจมาควบคมและเปลยนแปลงพฤตกรรมของบคคล หรอ 2)การปรบพฤตกรรมไดโดยการตดสนบน หรอ 3)ความเขาใจผดทวานกปรบพฤตกรรมไมจ าเปนตองมทกษะอยางอนทนอกเหนอจากการรวธการควบคมผลกรรมเทานน หรอ 4)การปรบพฤตกรรมท า



ใหมนษยเปนหนยนต เปนวธการทไมทาทาย ไมมอะไรใหมๆ ใชแกไขปญหาพนๆ เทาน น หรอ 5)ผใชตองยอมรบคานยมบางประการ หรอ 6)อาจท าใหบคคลตดอยกบสงลอใจภายนอก หรอ 7)ความเชอทวาการปรบพฤตกรรมเปนการสอนใหคนรจกควบคมผอน เปนตน(สมโภชน เอยมสภาษต, 2562, หนา 4-15) ดงนน การประยกตใชแนวคดและทฤษฎการใหสขศกษาการสงเสรมสขภาพ และทฤษฎการเรยนร จงตองระมดระวงขอเขาใจผดดงกลาวขางตนและควรใชการสอสารทเหมาะสม ขอเสนอแนะ 1. ขอเสนอแนะเพอน าผลการวจยไปใชใหเกดประโยชน การจะน าแบบแผนการใหสขศกษาผปวยมะเรงไปใชประโยชนน น ผ ให สข ศกษาจะตอง เขา ใจกระบวนการทงหมดอยางถองแทเสยกอน 2. ขอเสนอแนะเพอการท าวจยในครงตอไป ควรมการศกษาและประเมนผลการใชแบบแผนการใหสขศกษาผ ปวยมะเรงเพอปรบปรงและพฒนาใดใชประโยชนไดดยงขน เอกสารอางอง 1. เกศน สราญฤทธชย. ความรอบรดานสขภาพ :

แนวคด ทฤษฎและการประยกตใช (พมพครงท 1). ขอนแกน: โรงพมพคลงนานาวทยา; 2563.

2. เกษแกว เสยงเพราะ. ทฤษฎ เทคนคการพฒนาพฤตกรรมสขภาพและการประยกตใชในงานสาธารณสข (พมพครงท 1). กรงเทพมหานคร: ส านกพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2563.

3. ดวงมณ จงรกษ. ทฤษฎการใหการปรกษาและจตบ าบดเบองตน (พมพครงท 6). กรงเทพมหานคร: ส านกพมพ ส.ส.ท.; 2556.

4. สมโภชน เอยมสภาษต. ทฤษฎและเทคนคการปรบพฤตกรรม (พมพครงท 9). กรงเทพมหานคร: ส านกพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2563.

5. วเศษ แสงกาญจนวนช , เอนก สวรรณบณฑต. การแพทยแบบมสวนรวมกบประชาชน: มมมองเชงปรชญา. วารสารรงสวทยาศรราช. 2559; 3(1): 63-70.


เรอนทพย ทพโรจน และกฤตยา ศรทองจกร 61

การตรวจตอมพาราไทรอยดดวยวธการทางเวชศาสตรนวเคลยรในภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสง

Parathyroid Scan in Hyperparathyroidism เรอนทพย ทพโรจน วท.บ. รงสเทคนค, วท.ม. วทยาศาสตรรงส

กฤตยา ศรทองจกร พย.บ.

ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

บทคดยอ ผปวยทมภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสงสวนใหญมกไมมอาการ หรอมอาการไมรนแรง ไมจ าเพาะ เชน ออนเพลย ระบบ

ทางเดนอาหารแปรปรวน ปวดเมอยกลามเนอ เปนตน อยางไรกตาม ภาวะดงกลาวอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนรนแรง เชน นวในไต กระดกพรนหรอหมดสตไดหากไมไดรบการรกษา ในปจจบนการรกษาภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสงทไดรบการยอมรบวามประสทธภาพสงสด คอ การผาตดเนอเยอพาราไทรอยดทท างานสงผดปกต

การใชภาพวนจฉย เชน คลนเสยงความถสงหรอเอกซเรยคอมพวเตอร เพอระบต าแหนงเนอเยอพาราไทรอยดซงมขนาดเลกและฝงอยบรเวณดานหลงของตอมไทรอยดในการวางแผนผาตด มขอจ ากดคอนขางมาก ดวยเหตนจงมการน าการตรวจตอมพาราไทรอยดดวยเทคนคทางเวชศาสตรนวเคลยรเขามาใชในเวชปฏบต บทความนจะกลาวถงขอปฏบตมาตรฐานในการถายภาพตอมพาราไทรอยดดวยเทคนคทางเวชศาสตรนวเคลยร รวมถงการดแลผปวย การเตรยมผปวย การจดต าแหนงผปวยและเครองสแกน และการเลอกโปรแกรมการถายภาพทเหมาะสม เพอใหไดภาพถายตอมพาราไทรอยดทมคณภาพสง

ค าส าคญ การตรวจตอมพาราไทรอยดดวยวธการทางเวชศาสตรนวเคลยร เทคนคการตรวจ การเตรยมผปวย Abstract Most of hyperparathyroidism patients are asymptomatic or experience mild, non-specific symptoms, such as fatigue, gastrointestinal disturbance, muscle pain. However, this condition could result in serious complications, e.g., renal stones, osteoporosis, and loss of consciousness, if left untreated. In the current practices, the most effective treatment for hyperparathyroidism is surgical resection of the abnormal hyper-functioning tissue.

Using imaging studies, like ultrasonography or computed tomography (CT) for pre-operative localization of small parathyroid tissue locating at the posterior aspect of thyroid gland is rather challenging. As a result, parathyroid scan has been introduced into the clinical practices. This article aims to address the standard practice of parathyroid scan, including the details on patient cares, patient preparation, patient positioning and imaging protocol to produce the high-quality parathyroid images

Keywords: Parathyroid scan, Imaging studies, Patient preparation



62 การตรวจตอมพาราไทรอยด

บทน า ตอมพาราไทรอยดเปนตอมไรทอขนาดเลกทอย

บรเวณทางดานหลงของตอมไทรอยด มหนาทส าคญในการผลตฮอรโมนพาราไทรอยด (parathyroid hormone) ซงท าหนาทเพมระดบแคลเซยมในเลอด โดยการสลายแคลเซยมจากกระดกและฟน และสรางวตามนดเพอเพมการดดซมแคลเซยมและฟอสเฟตจากทางเดนอาหาร ฮอรโมนพาราไทรอยดจะท างานควบคไปกบฮอรโมนแคลซโตนน (calcitonin) ซงท าหนาทลดระดบแคลเซยมเพอรกษาสมดลของระดบแคลเซยมในกระแสเลอดใหเปนปกต [1, 2, 3] พยาธสภาพของตอมพาราไทรอยดทพบบอย คอ ตอมพาราไทรอยดท างานสง (hyperparathyroidism) [4] ผลตฮอรโมนพาราไทรอยดออกมาสลายมวลกระดกมากผดปกต สงผลใหมปรมาณแคลเซยมในเลอดสง รบกวนการท างานของระบบทางเดนอาหาร ระบบประสาทสวนกลาง และอาจท าใหเกดนวในไตตามมาหากระดบแคลเซยมสงตดตอกนเปนเวลานาน [5]

การผาตดตอมพาราไทรอยดหรอสวนของเนอเยอทท างานผดปกตออก (parathyroidectomy) เปนการรกษา hyperparathyroidism ทมประสทธภาพสงทสดในปจจบน การรกษาดวยวธการดงกลาวตองอาศยภาพวนจฉยทสามารถระบต าแหนงเนอเยอพาราไทรอยดทท างานสงผดปกต (hyper-functioning parathyroid tissue) ไดอยางแมนย า แตภาพวนจฉยทางกายวภาค (anatomical imaging) [6, 7, 8, 9, 10] ทใชทวไป เชน การตรวจดวยคลนเสยงความถสง (ultrasonography) หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography) มกไมสามารถระบต าแหนงของ hyper-functioning parathyroid tissue ได เนองจากรอยโรคมกมขนาดเลกและอยบรเวณดานหลงของตอมไทรอยด ดวยเหตน จงมการน าการตรวจการท างานของตอมพารา

ไทรอยดดวยวธการทางเวชศาสตรนวเคลยร (parathyroid scan) [11,12,13,14,15] ซงเปนภาพถายทแสดงการท างานของตอมพาราไทรอยด (functional imaging) เขามาชวยในการระบต าแหนงของ hyper-functioning parathyroid tissue แทน

ในบทความ น จะก ล าว ถ งข น ตอนการตรวจ parathyroid scan ดวยเค รองมอถายภาพทตรวจรบรงสแกมมา (gamma camera) เทคนคการตรวจทใหภาพถายสองมต (planar) และสามมต (single photon emission computed tomography/ computed tomography: SPECT/CT) รวมถงหลกการแปลผล

วสดและวธการ การเตรยมผปวยกอนการตรวจ

1. ผปวยไมจ าเปนตองงดน าและอาหาร รวมถงยารกษาโรคประจ าตวกอนการตรวจ

2. ประเมนสญญาณชพ (vital sign) ของผปวยกอนเขารบการตรวจ ผปวยควรมความดนโลหต (blood pressure) ระหว าง 90/60 -159/110 มลลเมตรปรอท อตราการเตนของหวใจ (pulse rate) ระหวาง 40-130 ครงตอน าท อตราการห ายใจ ( respiratory rate) ระหวาง 12-24 ครงตอนาท อณหภมรางกาย (body temperature) ระหวาง 36.5-37.2 องศาเซลเซยส และความเขมขนของออกซเจนในเลอด (oxygen saturation) ระหวาง 95-99% หากผปวยมสญญาณชพผดปกต ควรท าการประเมนซ า และรายงานแพทยเพอใหการรกษาตามความเหมาะสม


เรอนทพย ทพโรจน 63

3. ซกประวตการต งครรภและวนแรกของประจ าเดอนค รงสดทาย (last menstrual period) ในหญงวยเจรญพนธทกราย กรณผปวยอยระหวางใหนมบตร ใหงดการใหนมบตรกอนและหลงการตรวจ 12 ชวโมง เนองจากสารเภสชรงสสามารถขบออกทางน านมได

4. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจขนตอนการตรวจ ใหค าแนะน าส าหรบการปฏบตตวทงกอน ระหวาง และหลงการตรวจ รวมถงแนะน าวธการลดปรมาณรงสในรางกายหลงการตรวจเสรจสนเพอใหผ ปวยใหความรวมมอในการตรวจและคลายความวตกกงวล

5. เปดโอกาสใหผ ปวยและญาตซกถามขอสงสย

6. ใหผปวยลงนามในใบยนยอมรบการตรวจ (consent form) ในกรณทผปวยไมสามารถลงนามไดเอง ใหผปกครองหรอผทมสทธตามกฎหมายลงนามแทน

การเตรยมเครองมอและอปกรณกอนการตรวจ

นกรงสการแพทยควรเตรยมความพรอมของ gamma camera โปรแกรมในการประมวลผลภาพ (image processing) และอปกรณในการจดทาผ ป วยดงตอไปน

1. เปดเครอง gamma camera และตรวจสอบเพ อควบคมคณภาพ (quality control) ใหพรอมใชงานกอนการบรการผปวย

2. เปดเครองคอมพวเตอรส าหรบควบคมการประมวลผล และควบคมการสงภาพเขาระบบจดเกบภาพวนจฉยทางการแพทย ( picture archiving and communication system หรอ PACS) ใหพรอมใชงาน

3. จดเตรยมหอง และอปกรณส าหรบจดทาผ ปวย เชน หมอนรอง กระดาษกาว ใหพรอม

4. ต ง protocol ถ ายภ าพ เป น protocol ขอ ง parathyroid scan ตรวจสอบขอมลผปวยใหตรงตามใบสงตรวจ (request form) และตรวจสอบชนดและความแรงรงสของสารเภสชรงส (radiopharmaceuticals) ทใชในการตรวจ

การจดทาผปวยและจดต าแหนง gamma camera

การตรวจ parathyroid scan เปนการตรวจทใชเวลาคอนขางนาน ผปวยตองนอนหงายในทาแหงนศรษะตลอดการตรวจ (ภาพท 1)

กอนการตรวจจงตองมการอธบายขนตอนอยางละเอยดและเปดโอกาสใหผปวยไดซกถาม ระหวางการตรวจควรน าหมอนทรายมาวางประกบศรษะทงสองขางและยดดวยกระดาษกาว เพอปองกนผปวยขยบศรษะ (ภาพท 2)

บรเวณล าตวผปวยควรรดดวยแถบรดของเตยงตรวจเพอจ ากดการเคลอนไหว นอกจากน ควรน าหมอนมารองทเขาผปวยเพอปองกนอาการปวดหลง (ภาพท 3)



ภาพ 1 ภาพการจดทาผปวยใหนอนหงายและแหงนศรษะ (ทมา: ภาพถายจากหอง SPECT/CT โรงพยาบาลศรราช)

ภาพ 2 การน าหมอนทรายมาประกบขางศรษะและใชกระดาษกาวยดศรษะผปวย เพอปองกนการขยบศรษะในระหวางการตรวจ (ทมา: ภาพถายจากหอง SPECT/CT โรงพยาบาลศรราช)

ภาพ 3 การใชแถบรดของเตยงตรวจรดบรเวณล าตวผปวยเพอจ ากดการเคลอนไหวระหวางการตรวจ และการใชหมอนหนนบรเวณขาของผปวยเพอปองกนอาการปวดหลง (ทมา: ภาพถายจากหอง SPECT/CT โรงพยาบาลศรราช)

ในการตรวจ parathyroid scan ตองเคลอนหววดรงส (detector) ของเครอง gamma camera ลงมาใหชดบรเวณใบหนาและล าคอของผปวยมากทสด เพอนบวดปรมาณรงสทสงและไดภาพถายทมคณภาพ (ภาพท 4) ก อนก ารตรวจ จ งควรอ ธบ ายข น ตอน รวม ถ ง มภาพประกอบเพอใหผปวยเขาใจและลดความวตกกงวล ขณะตรวจ เมอหววดรงสเคลอนเขาใกลผปวย นกรงสการแพทยตองแจงใหผปวยรบทราบ หากผปวยกงวล ควรใหผปวยหลบตาและมญาตอยดวยระหวางการตรวจ

ภาพ 4 การจดหววดรงสใหเขามาชดใบหนาและล าคอของผปวยมากทสดเพอใหไดภาพทมคณภาพ (ทมา: ภาพถายจากหอง SPECT/CT โรงพยาบาลศรราช)

เทคนคการตรวจ

เทคนคในการตรวจ parathyroid scan ม 3 เทคนค ไดแก

1. เทคนค single isotope double-phase เปนการตรวจทใชสารเภสชรงส 99mTc-MIBI เพ ย งช น ด เด ยว และ ถ ายภ าพ planar 2 ชวงเวลา โดยถายภาพระยะแรก (early phase) ท 10-15 นาทหลงฉดสารเภสชรงส และถายภาพระยะหลง (delayed phase) ท 3 ชวโมงหลงฉดสารเภสชรงส



2. เทคนค dual isotope subtraction เปนการตรวจทใชสารเภสชรงส 2 ชนด โดยชนดแรกคอ 99mTc-pertechnetate ซงถกจบเขาสตอมไทรอยดเทาน น และชนดทสองคอ 99mTc-MIBI ซงถกจบเขาสตอมไทรอยดและ hyper-functioning parathyroid tissue เมอน าภาพถาย 99mTc-pertechnetate มาลบออกจากภ า พ ถ า ย 9 9 mTc-MIBI ( subtraction technique) บ ร เวณ ท ม ร ง ส เห ลออย ค อ hyper-functioning parathyroid tissue

3. SPECT/CT scan เปนเทคนคการถายภาพตดขวางรอบตวผปวย โดยน าภาพ SPECT มารวมกบภาพ CT และสรางเปนภาพชนดใหมขนมาเรยกวา fused image การตรวจดวยเทคนคน มกท ารวมกบการตรวจ 2 เทคนคแรก เนองจาก SPECT/CT สามารถระบต าแหนงทมการสะสมของสารเภสชรงสผดปกตไดแมนย ากวาเทคนคอน และสามารถแสดงรอยโรคท มขนาดเลกไดชดเจน (anatomical localization)

การตรวจ parathyroid scan สามารถเลอกใช

เทคนค double-phase หรอ subtraction อยางใดอยางหนง หรอใชท ง 2 เทคนค รวมกบการท า SPECT/CT เพอชวยในการระบต าแหนงรอยโรค ในกรณทใชทง 3 เทคนครวมกน มขนตอนการตรวจดงตอไปน

1) ฉดสารเภสชรงส 99mTc -pertechnetate ความแรง 2 mCi เขาทางหลอดเลอดด า รอประมาณ 15-20 นาทจงถายภาพ planar ครอบคลมบรเวณตอมไทรอยด นาน 10 นาท ภาพทไดเรยกวา 99mTc -pertechnetate scan

2) หลง ถ ายภ าพ 99mTc-pertechnetate scan เสรจประมาณ 10 นาท ใหฉดสารเภสชรงส 99mTc-MIBI ความแรง 20-30 mCi เขาทางหลอดเลอดด า และถ ายภ าพ planar ใน ขอบ เข ต เด ย วกน กบ 99mTc -pertechnetate scan นาน 10 นาท

3) ถายภาพ planar ใหครอบคลมตงแตบรเวณล าคอถงชองอก (mediastinum) นาน 10 นาท เพอใชในการประเมนเนอเยอพาราไทรอยดทอยผดท (ectopic parathyroid tissue)

4) ภาพทไดจากขอ 2) และ 3) จะเรยกวา early 99mTc -MIBI scan

5) ถายภาพ SPECT/CT ใหครอบคลมต งแตบรเวณล าคอถงชองอก ใชเวลาในการถายภาพนาน 20 นาท

6) หลงจากถายภาพ SPECT/CT เสรจ ใหผปวยรอประมาณ 3 ชวโมง จงท าการถายภาพ delayed phase ของสารเภสชรงส 99mTc -MIBI โดยถายภาพ planar 2 ภาพ นานภาพละ 10 นาท โดยภาพแรกถายบรเวณตอมไทรอยด และอกภาพถายตงแตบรเวณล าคอถงชองอก

ท งน ระยะเวลาทใชในการถายภาพท งหมดต งแ ตขอ 1) ถง 5) คอ ประมาณ 1 ชวโมง ตลอดระยะเวลาดงกลาวผปวยตองนอนบนเตยงตรวจตามทาทจดไว หามมการขยบเขยอนรางกายโดยเฉพาะบรเวณศรษะและล าคอ เนองจากอาจสงผลตอความแมนย าในการระบต าแหนง hyper-functioning parathyroid tissue นกรงสการแพทยจงควรใหความส าคญเปนอยางมากกบการจดทาผปวยเพอใหไดภาพถายทมคณภาพ สามารถแปลผลได โดยไมตองท าการตรวจใหมหรอถายภาพซ า



หลกการแปลผล หลกการแปลผล parathyroid scan แยกตาม

เทคนคการตรวจ ดงตอไปน 1. เทคนค single isotope double-phase อาศย

หลกการวาสารเภสชรงส 99mTc-MIBI จะถก จบ เขา ส ต อมไท รอยด และ hyper-functioning parathyroid tissue โดย 99mTc-MIBI จ ะ เ ข า ส hyper-functioning parathyroid tissue ในปรมาณทสงกวาและคงคางอยไดนานกวาเนอเยอไทรอยดปกต ดงน น ในภาพ delayed 99mTc-MIBI scan ความเขมของสารเภสช รงสใน hyper-functioning parathyroid tissue จ ง ส งก ว าเนอเยอไทรอยดบรเวณขางเคยง (ภาพท 5)

ภาพ 5 เทคนค single isotope double-phase ประกอบดวยภาพถาย planar บรเวณตอมไทรอยด ท 10 นาท (early 99mTc-MIBI scan) และ 3 ชวโมงหลงฉดสารเภสชรงส (delayed 99mTc-MIBI scan) (ทมา: ภาพถายจากเครองประมวลผล โรงพยาบาลศรราช)

2. เท ค น ค dual isotope subtraction อาศย

หลกการวาภาพถาย 99mTc-pertechnetate scan จะพบการจบสารเภสชรงสในตอมไทรอยด เท าน น ในขณะท early 99mTc-MIBI scan จะพบการจบสารเภสชรงสท ง

ใน ตอมไทรอยดและ hyper-functioning parathyroid tissue ด ง น น เ ม อ ท า ก า ร subtraction โ ด ย ล บ ภ า พ 9 9 mTc-pertechnetate scan อ อ ก จ าก early 99mTc-MIBI scan บ ร เวณ ท ม ส าร เภ ส ช ร ง สห ล ง เห ล อ ค อ ต าแ ห น งข อ ง hyper-functioning parathyroid tissue

ภ าพ 6 เท ค น ค dual isotope subtraction แส ด งภ าพ 99mTc-pertechnetate scan ท มการจบสารเภสช รงส เฉพาะในตอมไทรอยด ภาพ early 99mTc-MIBI scan ทมการจบสารเภสชรงสใน ตอมไทรอยด เชน เด ยวกบ ใน 99mTc-pertechnetate scan รวมกบมการจบสารเภสชรงสเพมเตมในบรเวณลางตอตอมไทรอยด ภาพ subtraction แสดงสารเภสชรงสหลงเหลออยบ ร เวณ ล างตอ ตอม ไท รอยด แสดงถ ง hyper-functioning parathyroid tissue ในบรเวณดงกลาว (ทมา: ภาพถายจากเครองประมวลผล โรงพยาบาลศรราช)

3. SPECT/CT scan เปนเทคนคภาพสามมตท

ชวยในการก าหนดต าแหนงของ hyper-functioning parathyroid tissue ท ง ช น ด ทเป นกอน เด ยวใน ตอมพ าราไทรอยด (parathyroid adenoma) และช น ด ท ต อมพาราไทรอยดท างานสงพรอมกนมากกวาหนงตอม (parathyroid hyperplasia) รวมถงส าม า ร ถ ใ ช ใ น ก า ร ต ร ว จ ห า hyper-functioning parathyroid tissue ซ ง



หลงเหลอภายหลงการผาตด และ ectopic parathyroid tissue ได ลกษณะท บ งช ถ ง hyper-functioning parathyroid tissue ใ นภาพ SPECT/CT คอ พบการจบสารเภสชรงสในรอยโรคทต าแหนงสอดคลองกบต าแห น ง ท พบสาร เภส ช รง ส ในภ าพ subtraction และ/หรอ บรเวณทมการจบสารเภสชรงส 99mTc-MIBI สงกวาเนอเยอไทรอยดขางเคยงในภาพ delayed 99mTc-MIBI scan

ภาพ 7 ภาพ SPECT/CT ทชวยในการก าหนดต าแหนง hyper-functioning parathyroid tissue (ทมา: ภาพถายจากเครองประมวลผล โรงพยาบาลศรราช)

สรป ก าร ต ร ว จ ห าต า แ ห น ง hyper-functioning parathyroid tissue ด ว ย parathyroid scan ใ น ผ ป ว ย hyperparathyroidism เปนการตรวจทใหขอมลท เปนประโยชนตอการวางแผนการรกษา อยางไรกตาม การตรวจนใชสารเภสชรงสในการตรวจ และกระบวนการตรวจมขนตอนซบซอน ใชเวลาในการตรวจคอนขางนาน ผปวยอาจไมใหความรวมมอและท าใหการตรวจลมเหลว สงผลใหผปวยไดรบรงสโดยไมจ าเปน และไมสามารถน าผลการตรวจทไดไปใชในการรกษาไดอยางมประสทธภาพ ดงน น นกรงสการแพทยจงมบทบาทส าคญตลอดกระบวนการตรวจ กอนการตรวจตองมการอธบายขนตอนการตรวจใหผปวยเขาใจ เปดโอกาสใหผ ปวยและญาตซกถามขอสงสยเพอลดความกงวล ระหวางการตรวจตองมการน าเทคนคพเศษและอปกรณตางๆเขามาชวยเพอใหการตรวจประสบความส าเรจ ผปวยไดรบผลการตรวจทไดมาตรฐานและมคณภาพ อนจะน าไปสการรกษาทมประสทธภาพตอไป

เอกสารอางอง

1. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009;374(9684):145–58.

2. Shiel Jr WC. Definition of parathyroid gland [Internet]. 2007 [cited 2020 Sep 14].

Available from: http:// medicinenet.com/ script/main/art.asp?articlekey=4773.

3. Anatomy Medicine. Anatomy of the parathyroid glands [Internet] [cited 2020 July 10]. Available from: https://anatomy-



medicine.com/endocrine-system/91-the-parathyroid-glands.html.

4. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med. 2000; 343(25): 1863-75.

5. Marshall C. Metabolism of calcium, and its dependency on parathyroid glands - infographic [internet] 2019 [cited 2020 July 10]. Available from: https://www.mz-store.com/blog/calcium-phosphorus-parathyroid-hormone-and-vitamin-d-basic-information.

6. Eslamy HK, Ziessman HA. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT. Radiographics. 2008; 28(5): 1461-76.

7. Mc Biles M, Lambert AT, Cote MG, Kim SY. Sestamibi parathyroid Imaging. Semin Nucl Med. 1995; 25(3): 221-34.

8. O’Doherty MJ, Kettle AG. Parathyroid imaging: preoperative localization. Nucl Med Commun. 2003; 24(2): 125-31.

9. Lundstroem AK, Trolle W, Soerensen CH, Myschetzky PS. Preoperative localization of hyperfunctioning parathyroid glands with 4D-CT. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273(5): 1253-9.

10. Yeh R, Tay YD, G Tabacco, Dercle L, Kuo JH, Bandeira L, et al. Diagnostic performance of 4D CT and sestamibi SPECT/CT in localizing parathyroid adenomas in primary hyperparathyroidism. Radiology 2019; 291(2): 469-76.

11. Smith JR, Oates ME. Radionuclide imaging of the parathyroid glands: patterns, pearls, and pitfalls. Radiographics. 2004; 24(4): 1101-15.

12. วชรนทร รตนมาศ. เวชศาสตรนวเคลยรคลนก. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ; 2540.

13. ภาวนา ภสวรรณ, จราภรณ โตเจรญชย, ธวชชย ชยวฒนรตน. เทคโนโลยทางเวชศาสตรนวเคลยร พมพครงท 2 ฉบบแกไขปรบปรง. กรงเทพฯ: พ.อ.ลฟวง; 2545.

14. Greenspan BS, Dillehay G, Intenzo C, Lavely WC, O'Doherty M, Paledtro CJ, et al. SNM practice guideline for parathyroid scintigraphy 4.0. J Nucl Med Technol. 2012; 40(2): 1-8.

15. Hindie E, Ugur O, Fuster D, O'Doherty M, Grassetto G, Urena P, et al. 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36(7): 1201-16.


อรจรา รตรเณร 69

การพยาบาลผปวยมะเรงแพรกระจายไปยงสมองทไดรบรงสรกษา Nursing Care for Patients with Brain Metastasis

receiving Radiation therapy

อรจรา รตนเณร พย.บ.

บทคดยอ ปจจบนพบวาอตราการเกดโรคมะเรงในอวยวะตางๆ เพมสงขนทกป โดยผปวยโรคมะเรงทอยในระยะท 3 และระยะท 4 ม

โอกาสทโรคจะกระจายผาน blood brain barrier ท าใหพบจ านวนผปวยโรคมะเรงทมการแพรกระจายไปยงสมองเพมขนไปดวย หนงในการรกษาทมบทบาทส าคญในการประคบประคองใหผปวยกลมทมโรคมะเรงกระจายไปยงสมองใหมคณภาพชวตดขน และมอตราการรอดชวตนานขนกคอ การฉายรงส ซงเทคนคการฉายรงสทงสมอง (Whole – brain radiation therapy; WBRT) ยงคงเปนเทคนคทเปนมาตรฐาน มประสทธภาพ และมความซบซอน ตองอาศยความรวมมอจากทมสหสาขาวชาชพทมความเชยวชาญ ซงในการรกษาน ผปวยอาจไดรบผลกระทบจากผลขางเคยงของการฉายรงส และจากภาวะโรค พยาบาลซงเปนหนงในทมทมบทบาทส าคญในการดแลผปวยตงแตระยะกอน ระหวาง และภายหลงการรกษา จงจ าเปนตองมความรในการใหค าแนะน า เพอเตรยมความพรอมของผปวยและครอบครวทงดานรางกายและจตใจ รวมถงการคนหาปญหา ประเมนความเสยง จดการกบอาการหรอผลขางเคยงทเกดขนระหวางรกษา การเตรยมความพรอมในการดแลตอเนองหลงใหการรกษาครบ การตดตามประเมนอาการตอเนองหลงการรกษา และใหการดแลในระยะสดทาย เพอใหผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทด

ค าส าคญ การพยาบาล รงสรกษา มะเรงแพรกระจายไปยงสมอง Abstract Currently, the incidence of cancer diseases was rising ever year. Some patients were in the advance stage of cancer that could be spread through the blood brain barrier into the brain parenchyma. This so the number of cancer cases who had brain metastasis were increasing every year. Radiation played an important role in sustaining the patient's quality of life and increasing survival rate. Radiation technique using whole-brain radiation therapy (WBRT) technique was still a traditional and effectiveness treatment. However, a complication after WBRT were required a skilled multidisciplinary team. But nurses are one of the team member that in taking care patients before, during and after WBRT treatment. By giving advices for preparing patients and their families both physical and mental. Aspects nurse has to find out the problem, assess the risk and manage the symptoms or side effects that occur during treatment and continue to take care after completing the treatment until in the palliative period so that patients and their families have a good quality of life.

Keywords: Nursing care, radiation therapy, brain metastasis



70 | การพยาบาลผปวยมะเรงแพรกระจายไปยงสมอง

งานการพยาบาลรงสวทยา โรงพยาบาลศรราช บทน า

โรคมะเรงเปนสาเหตการเสยชวตในล าดบตนๆ ของประชากรทวโลก [1,2] ส าหรบประเทศไทยพบวาอตราการเกดโรคมะเรงเพมสงขนทกป [3,4] ท งนเนองจากปจจยหลายอยาง เชน วถชวตทเปลยนแปลงไป ทงดานความเปนอย อาหาร สภาพแวดลอม อกทงความกาวหนาทางดานการแพทยและสาธารณสข ท าใหประชาชนมอายทยนยาวขน เกดความเสยงทจะเปนโรคมะเรงเพมมากขน และจากความกาวหนาทางดานการแพทยและสาธารณสขนเอง ท าใหประชาชนสามารถเขารบบรการ การตรวจคดกรองและวนจฉยโรคมะเรงไดอยางทวถง รวดเรว ถกตองและแมนย า แตเนองจากคณสมบตของโรคมะเรง คอ เซลลมะเรงสามารถแบงตวออกจากเซลลตนก าเนด (primary tumor) ดวยการรกรามเขาไปในเนอเยอ และสงแวดลอมรอบขางเซลลเฉพาะท จากนนจงเรมแพรกระจายและรกรามเขาสกระแสเลอดหรอระบบน าเหลอง ซงเครอขายของตอมน าเหลองมมากมายทวรางกายเชอมตอกนดวยทอน าเหลองขนาดเลกจนสามารถฝงตวอยทผนงของหลอดเลอดปลายทางได จากน น เซลลมะเ รง จงออกมาเจรญเตบโตนอกหลอดเลอด และสรางเนอเยอในสภาพแวดลอมทแตกตางจากการท างานของเซลลปกตในต าแหนงนน ท าใหอวยวะนนๆ เกดความเสยหายและสญเสยการท าหนาท ซงเรยกวา มะเรงในระยะลกลาม มะเรงในระยะแพรกระจาย หรอมะเรงทตยภม [2,4] (metastatic cancer)

ปจ จบนมการตรวจพบผ ปวยมะเ รงระยะแพรกระจายจ านวนมาก และเปนสาเหตท าใหคณภาพชวตของผปวยแยลง เพมอตราการเสยชวตมากถงรอยละ

90 [4] ซงหนงในนนคอมะเรงแพรกระจายไปยงสมอง (Brain metastases) ดวยพยาธสภาพของโรคมะเ รงแพรกระจายไปยงสมองนน สงผลท าใหรางกายของผปวยเกดความผดปกตและน าไปสการเสยชวต โดยพบวาผปวยทเปนมะเรงตนก าเนดทบรเวณใดๆ กตาม เมอเวลาผานไปประมาณ 20 ป จะมโอกาสเกดการแพรกระจายของมะเรงไปยงสมองไดถงรอยละ 45 [5] แตโรคมะเรงตนก าเนดในแตละชนด กมความสามารถในการแพรกระจายไปยงสมองทแตกตางกนขนอยกบ จ านวน ขนาด ต าแหนง และชนดของมะเรงตนก าเนด วาเซลลมะเรงนนสามารถผานระบบปองกนตนเองของสมองไดหรอไม ระบบการปองกนตนเองนเรยกวา blood brain barrier ท าหนาทเปนตวกนระหวางหลอดเลอดกบเซลลสมอง

คอยคดกรองไมใหสารเคมหรอเชอโรคผานเขาสเซลลสมอง แตอยางไรกตามกยงมมะเรงทสามารถแพรกระจายไปยงสมอง ไดแก มะเรงปอด มะเรงเตานม มะเรงผวหนงชนด malignant melanoma มะเรงไต มะเรงล าไส มะเรงตอมลกหมาก มะเรงรงไข มะเรงตบ มะเรงตอมไทรอยด [4,7] ซงลกษณะการแพรกระจายของมะเรงแตละชนด กมความแตกตางกนไป เชน มะเรงปอด มะเรงผวหนง ลกษณะทพบสวนใหญจะเปนการแพรกระจายแบบทวสมอง5 (multiple brain metastases) ในขณะทมะเรงเตานม มะเรงล าไส มะเรงไต สวนใหญจะพบการแพรกระจายทเปนแบบกอนเดยวๆ [5] (single lesion) และยงไปกวานนสมองยงเปนบรเวณทเออตอการแพรกระจายของโรคมะเรง เพราะม blood brain barrier ทคอยปองกนไวรส แบคทเรย สารพษ สารเคมทไม พงประสงคชนดตางๆ ไมใหเขาไปในเนอสมอง


อรจรา รตนเณร 71

เปรยบเสมอนมระบบภมคมกนทด ท าใหการรกษาดวยการใหยาเคมบ าบดหรอยามงเปา (target therapy) น น ตอบสนองไมดเทาทควร [7] โดยพบวาอตราการมชวตรอดของผปวยมะเรงแพรกระจายไปยงสมองนนจะอยประมาณ 3–9 เดอน [2] สวนต าแหนงทเกดรอยโรคนน สวนใหญจะอยทบรเวณเยอหมสมอง เนอสมองและบรเวณทตดกบกะโหลกศรษะ[2] ตรงบรเวณรอยตอระหวางสมองเนอเทาดานนอก (gray matter) และสมองเนอขาวดานใน (white matter) [2,8] ซงเปนต าแหนงทสนสดของหลอดเลอดแดงมารวมกน จงมหลอดเลอดมาเ ลยงบรเวณนจ านวนมาก ท าใหเหมาะกบการเจรญเตบโตของกอนมะเรงสมองเนอเทาประกอบไปดวยเซลลประสาทจ านวนมาก สมองเนอขาวประกอบไปดวยเสนใยประสาท ซงเชอม ตอเซลลประสาทเขาดวยกน โดยสมองเนอเทาเปนต าแหนงทท าหนาทในการคดค านวณ สวนสมองเนอขาวท าหนาทเชอมตอค าสงระหวางสมองสวนตางๆ สวนใหญรอยละ 80 พบการกระจายอยทเปลอกนอกของสมองใหญ (cerebral cortex) ซงเปนต าแหนงทควบคมการท างานเกยวกบความรสกตว ความจ า ความ สามารถทางภาษา และการรบความรสก รอยละ 15 พบการกระจายอยทสมองนอย (cerebellum) ซงเปนต าแหนงทควบคมการเคลอนไหวของกลามเนอ การทรงตว รอยละ 5 พบการกระจายอยทกานสมอง (brain stem) ซงเปนต าแหนงทควบคมการนอนหลบ ความรสกตนตว การมองเหน การกลน และควบคมความสมดลของรางกายในเรองตางๆ เชน สมดลของของเหลว ฮอรโมน อณหภมรางกาย [2,8] ส าหรบผปวยทตรวจพบวามมะเรงแพรกระจายไปยงสมองกอนทจะตรวจพบมะเรงตนก าเนดนน เรยกผปวยกลมนวา มะเรงแพรกระจายไปยงสมองไมทราบตนก าเนด

(metastasis of unknown primary) โดยแพทยจะใหการรกษามะเรงแพรกระจายไปยงสมองควบคไปกบการวนจฉยหามะเรงตนก าเนดเพอท าการรกษาตอไป

อาการทน าผปวยมาโรงพยาบาล

ผปวยทมการแพรกระจายของมะเรงไปยงสมอง จะมอาการทหลากหลายแตกตางกนไปตามต าแหนง และขนาดของกอนมะเรง หรอบางรายไมแสดงอาการ แตตรวจพบการแพรกระจายของมะเรงไปยงสมองโดยบงเอญจากการตรวจตางๆ โดยสวนใหญจะพบอาการดงตอไปน - ปวดศรษะ (headaches) เปนอาการทพบมากถงรอยละ 50 [7,8] เกดจากกอนเนองอกไปกดเบยดเนอสมองขางเคยง ท าใหความดนในกะโหลกสงขน อาการปวดจะเรมจากปวดเลกนอยและรนแรงขนเรอยๆ เปนมากในชวงเชา และกลางคน หรอเวลาทมสงเรามาท าใหความดนในกะโหลกศรษะเพมขน เชน ความเครยด ไอ จาม [7,8] - คลนไส อาเจยน (nausea or vomiting) เกดจากเนองอกไปกดเบยดในโพรงสมอง ท าใหมความดนในกะโหลกเพมขน บางรายมอาเจยนโดยทไมมอาการคลนไสน ามากอน สวนมากมกพบอาการในชวงเชา [7,8] - มองเหนภาพซอน ตามว หรอมองไมเหน (visual impairment) เกดจากเนองอกไปกดเบยดท าใหความดนในกะโหลกสงขน เกดการบวมของระบบประสาทคท 4 หรอ 6 สงผลตอการมองเหน [7,8] - ร ะ ด บ ค ว า ม ร ส ก ต ว ล ด ล ง ( Reduced consciousness) เนองจากเนองอกท าใหมการอดตนของโพรงในสมอง เกดน าหลอเลยงในโพรงสมองและไขสน


72 การพยาบาลผปวยมะเรงแพรกระจายไปยงสมอง

หลงมากเกนไป ท าใหสมองบวมเกดการกดทบ ท าลายเนอสมอง หรอท าใหเนอสมองมการเอยงไปดานใดดานหนง สงผลท าใหผปวยซมลง ไมรสกตว [7,8] - ความจ าลดลง พรองการรคด เชน มปญหาความเขาใจการสอสาร ความสามารถในการวางแผนและแกปญหาบกพรอง รวมไปถงอาการทางดานอารมณ เชน มอารมณเศรา วตกกงวล (cognitive impairment) เปนอาการทพบมากถงรอยละ 50-909 เกดจากการกดเบยดของกอนเนองอกขนาดใหญ ทกระจายทวสมอง โดยเฉพาะทสมองสวนหนา (frontal lobe) สวนขาง (parietal lobe) และสวนขมบ (temporal lobe) [7,8] - ชก (epilepsy) เปนอาการทพบไดถงรอยละ 20-40 ในกลมผปวยมะเรงทมการกระจายไปยงสมองเนองจากเนองอกไปรบกวนการน ากระแสประสาทในสมอง โดยเฉพาะมการกระจายของมะเรงไปยงสมองสวนหนา สวนขางหรอบรเวณ insula lobe อาการชกอาจพบไดทงแบบบางสวน เชน กลามเนอกระตก มอาการชา และแบบการชกทงตวจนผปวยหมดสต [7,9] - การรบรส รบกลน การพดผดปกต เนองจากกอนเนองอกไปกดเบยดต าแหนงเสนประสาททควบคมการท างานตางๆ ในสมอง10 - เคลอนไหวผดปกต เชน เดนเซ ชา กลามเนอออนแรง อมพาตครงซก เนองจากกอนเนองอกไปรบกวนการสงสญญาณประสาททควบคมการท างานของกลามเนอ [8,10] การตรวจวนจฉย

การวนจฉยโรคมะเรงแพรกระจายไปยงสมองมท งการตรวจวนจฉยโรคโดยทวไป เชน จากการซกประวต ตรวจรางกายทางระบบประสาท5 และการตรวจ

วนจฉย ท เฉพาะเจาะจงสามารถระบไดวามมะเรงแพรกระจายไปยงสมองหรอไม ไดแก

- การตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง [5 ,8] (Computed tomography scan : CT scan) เ ปนการตรวจว น จฉ ย โรคดว ย เ ค ร อ ง เ อกซ เ ร ยคอมพวเตอร โดยฉายรงสเอกซเรยไปทสมองแลวใชคอมพวเตอรสรางเปนภาพ 3 มต ภาพทไดจะมความละเอยดสงกวาการเอกซเรยแบบธรรมดา สามารถวนจฉยโรคไดอยางรวดเรว และมคาใชจายถกกวาการตรวจ MRI แตภาพทไดบางครงจะม artifact บรเวณกระดก ดงนนการตรวจหามะเรงทมการแพรกระจายไปยงสมองของผปวยบางราย ภาพทไดอาจถกบงดวยกะโหลกศรษะ จงท าใหแปลผลยาก เกดความคลาดเคลอนได และการตรวจนผปวยจะไดรบรงส ซงถาหากไดรบรงสในปรมาณมากอาจเสยงตอการเกดปญหาสขภาพจากการไดรบรงสมากเกนไป [11]

- การตรวจดวยคลนแมเหลกไฟฟา [5,8] (Magnetic resonance imaging : MRI) เปนการตรวจดวยเค รองสรางภาพดวยสนามแม เหลกไฟฟาจะไดภาพเหมอนจรงของอวยวะภายในโดยเฉพาะเนอสมองสวนทเปนมะเรง ลกษณะภาพทไดเปน 3 มต ทมความละเอยด คมชด ตดภาพตามระนาบไดทงแนวขวาง แนวยาว และแนวเฉยง สามารถแยกความแตกตางระหวางเนอเยอตางๆ ไดอยางชดเจน ใชไดดกบสวนทไมใชกระดก ดงนนภาพจงมความชดเจนกวาการตรวจดวย CT scan และผ ปวยไมไดรบรงส แตการตรวจอาจมขอจ ากดในผปวยทกลวการอยในทแคบ และในรายทมโลหะฝงอยในรางกาย [11]

- การตดชนเนอสงตรวจ โดยทวไปมะเรงแพรกระจายไปยงสมองแทบไมมความจ าเปนทจะตอง



สงชนเนอตรวจ แตบางกรณทตองการวนจฉยหามะเรงตนก าเนด จะท าการผาตดกอนเนองอกออก หรอเจาะใหไดชนเนอเลกๆ แลวสงตรวจทางพยาธวทยา หรอเจาะน าไขสนหลงสงตรวจเพอวนจฉยโรคเยอหมสมองอก เ สบจ ากมะ เ ร ง ( neoplastic meningitis) ซ งพบเซลลมะเรงแพรเขามาในน าไขสนหลงได [5,8] การรกษามะเรงแพรกระจายไปยงสมองดวยรงส (Radiotherapy)

ปจจบนรงสรกษายงคงเปนมาตรฐานในการรกษา และมบทบาทอยางมากในการรกษาผปวยมะเรงแพร กระจายไปยงสมอง เปนการรกษาหลกทสามารถใชรกษาแทนการผาตด หรอใชเปนการรกษารวมกบการรกษาอนๆ ได โดยมวตถประสงคเพอควบคมกอนมะเรงไมใหลกลามมากขน ซงผลของการรกษาไดรบการตอบสนองคอนขางดท าใหผปวยมคณภาพชวตทด และมอตราการรอดชวตนานขน10 เทคนคทนยมใชส าหรบการรกษามะเรงแพรกระจายไปทสมอง คอ การฉายรงสแบบ 2 มต และ 3 มต เนองจากท าใหเหนภาพกอนมะเรงชดเจน ลดผลกระทบตอเนอเยอรอบขาง [12] วธการฉายรงสทใชในปจจบน ไดแก รงสศลยกรรมรวมพกด (Stereotactic Radiosurgery; SRS) การฉายรงสเฉพาะจด (stereotactic radiation therapy; SRT) สองวธนเปนการฉายรงสทใชล ารงสขนาดเลก ยงจากหลายทศทางไปยงจดโฟกสทกอนเนองอกบรเวณศรษะเดยวกน ขณะฉายรงสจะตองมอปกรณชวยยดตรงผปวยใหอยนงมากทสด ซงเหมาะกบผปวยทมขนาดของกอนมะเรงเลกกวา 4 เซนตเมตร มการกระจายนอยกวาหรอเทากบ 3 กอน ผปวยไมจ าเปนตองนอนพกในโรงพยาบาล [8,10,12,13] และการฉาย ร ง สท งสมอง (whole-brain radiation

therapy; WBRT) ซงเปนวธทนยมและยงใชกนอยในปจจบน [10] ในเนอหาตอไปจะกลาวถงการฉายรงส ผลขางเคยงจากการฉายรงส และการพยาบาลผปวยทไดรบการฉายรงสดวยวธการ WBRT การฉายรงสทงสมอง (whole- brain radiation therapy; WBRT)

เทคนคนเปนวธการฉายรงสทใชบอยทสด เหมาะส าหรบผปวยทมเนองอกกระจายมากกวา 5 กอน หรอ 10 ต าแหนงทวสมอง หรอตรวจพบวามการแพรกระจายทบรเวณเยอหมสมอง น าหลอเลยงสมอง10 โดยแบงปรมาณการฉายรงสเปน 30 Gy ตอการฉายรงส 10 ครง หรอ 37.5 Gy ตอการฉายรงส 15 ครง [8,10,13 ] โดยหวงผลเพอใหการรกษาแบบประคบประคองมากกวาการรกษาใหหาย การฉายรงสทงสมองสามารถควบคมการเกดโรคไดคอนขางดถงรอยละ 70 [10] และเปนการรกษาแบบประคบประคอง ทสามารถชวยใหผปวยมอตราการรอดชวตทประมาณ 3-6 เดอนหลงการฉายรงสเสรจ เมอเทยบกบผปวยทไมไดรบการฉายรงสจะมอตราการรอดชวตทประมาณ 1 เดอน เทานน [13]

การพยาบาลผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ การพยาบาลผปวยกอนการฉายรงส

ผปวยทไดรบการวางแผนใหการรกษาดวยการฉายรงส พยาบาลมเวลาใหการพยาบาลผปวยประมาณ 1 สปดาห ผปวยจะไดรบขอมลการเตรยมตวกอนฉายรงส ดงน 1. แพทยและพยาบาลจะแจงขอมลใหผปวยและญาตทราบเกยวกบ แผนการรกษา อาการขางเคยง



จากการฉายรงสบรเวณศรษะ เพอเปนแนวทางในการตดสนใจรบการรกษา [14] 2. เตรยมผปวยและญาต พยาบาลจะแจงขอมลเกยวกบคาใชจายในการรกษา รวมถงการแนะน าใหไปตดตอขอรบรองการใชสทธการรกษาทโรงพยาบาลตนสงกดของผปวยแตละรายและอธบายขนตอนการเตรยมตวฉายรงส [14] ดงน

2.1 นดหมายมาท า CT หรอ MRI scan ลวงหนากอนฉายรงสประมาณ 3 วน

2.2 การท าหนากาก เปนขนตอนทส าคญ เพอใชเปนตวก าหนดแนวการฉายรงสและจ ากดการเคลอนไหวบรเวณศรษะ กระบวนการท าหนากาก คอ นกรงสการแพทยจะน าแผนวสดลกษณะเปนรพรน ท ามาจากพลาสตกชนดพเศษ ไปแชน ารอน เพอใหวสดออนตวลง จากนนจงน าแผนพลาสตกขนมาใหคลายรอนจนอน แลวน าไปวางบนใบหนาผปวย เพอขนรปใหเทากบใบหนาผปวย ขณะท าผปวยตองนอนนงๆ ไมเคลอนไหวศรษะ สามารถหายใจผานรพรนได แตผปวยบางรายอาจรสกหายใจไมสะดวก นกรงสการแพทยอาจตดหนากากบรเวณรจมกใหกวางขน ระยะเวลาในการท าหนากากประมาณ 30 นาท หนากากนสามารถน ามาท าใชซ าอกได [14] (reuse)

2.3 ก าหนดแนวการฉายรงส เมอท าหนากากเรยบรอยแลว แพทยจะก าหนดแนวการฉายรงสโดยขดเสนไวบนหนากาก ใชเวลาในการขดเสนประมาณ 10 นาท [14] 3. ใหขอมลการฉายรงสบรเวณศรษะเกยวกบปรมาณรงสทไดรบ สวนใหญประมาณ 30-37.5 Gy ตอการฉายรงสทงหมด 10-15 ครง ผปวยตองมารบการฉายรงสตดตอกน ต งแตวนจนทรถงวนศกร เวนวนหยด

ราชการ ระยะเวลาทใชแตละครงประมาณ 10-20 นาท และทกสปดาหแพทยจะนดตรวจ เพอตดตามอาการแทรกซอนทอาจเกดขนระหวางการฉายรงส 4. พยาบาลจะใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวขณะทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ เพอใหผปวยและญาตมความร เตรยมวางแผนในการดแลผปวยขณะทไดรบการฉายรงสอยางถกตอง การพยาบาลผปวยขณะทไดรบการฉายรงส

ระหวางทไดรบการฉายรงสในระยะเวลาประมาณ 10-15 วน ผปวยบางรายมอาการขางเคยงจากภาวะโรคและจากการฉายรงส ซงเปนอปสรรคส าคญทท าใหผปวยละทงการรกษา การพยาบาลทส าคญจงควรเนนการดแลผปวยและครอบครวใหครอบคลมเกยวกบเรองดงตอไปน 1. ใหการพยาบาลผปวยและผดแลทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ โดยเรมตงแตทบทวนความรเกยว กบการปฏบตตวขณะทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ และใหค าแนะน าเพมเตมในสวนทผปวยและผดแลยงไมเขาใจหรอจ าไมได พรอมทงตดตามดพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยหรอผดแลตลอดระยะเวลาทไดรบการฉายรงสวาปฏบตตวไดถกตองหรอไม 2. ตดตามอาการหรอผลขางเคยงทอาจเกดขนจากตวโรคและจากการฉายรงสบรเวณศรษะ พรอมใหค าแนะน าเกยวกบการดแล เพอปองกน หรอบรรเทาอาการจากผลขางเคยงทเกดขนระหวางรบการรกษา ซงผลขางเคยงทอาจเกดขนขณะไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ เรยกวา ผลขางเคยงจากการฉายรงสในระยะเฉยบพลน (acute complication) เปนอาการทเกดขนตงแตเรมไดรบการฉายรงสจนถง 6 สปดาหหลงฉายรงส



ครบ ทงนระดบความรนแรงของอาการจะเปนอยางไรนน ขนอยกบปรมาณรงสทไดรบตอการฉายรงสแตละครง ปรมาณรงสทไดรบทงหมด ระยะเวลา และจ านวนครงทไดรบการฉายรงส ซงไดแกอาการดงตอไปน14

2.1 ผวหนงมการเปลยนแปลงจากการฉายรงส (skin reaction from radiation) ผวหนงบร เวณทไดรบการฉายรงสจะเหมอนผวหนงทมอาการแพ เปนผนแดง คล า แหง เปนขย ท าใหเกดอาการคน สงทส าคญ คอ พยาบาลตองใหค าแนะน าเรองการดแลผวหนงบรเวณศรษะระหวางทไดรบการฉายรงส เชน หามทายาทกชนดเองนอกเหนอจากทแพทยแนะน า หามแกะ เกา ลอกผวหนงทเปนขย หรอทเปนสะเกดออก หามถกแดดจด หามโกนหรอถอนผม เพราะจะท าใหผวหนงเกดการระคายเคอง มอาการแสบ แดง เพมมากขน ควรปองกนดวยการสวมหมวก กางรม ผปวยสามารถอาบน า สระผมได โดยใชยาสระผมออนๆ หรอแชมพเดก หามใชน ามนแตงผม ยายอมผม การสระผมควรเทแชมพทมอและถใหเปนฟองแลวจงลบผม ไมออกแรงขยหรอเกาผม เพราะจะท าใหหนงศรษะทแหงเกดเปนแผลได หลงสระผมเสรจใหเชดผมใหแหงดวยผานมๆ หามใชไดรเปาผมทเปนลมรอน เพราะจะท าใหหนงศรษะยงแหงแตกได ผปวยควรตดเลบใหสน และตะไบเลบดวยเพอไมใหเลบมความคม [15]

2.2 สญเสยภาพลกษณ การฉายรงสบรเวณศรษะจะท าใหเกดผมรวงได พยาบาลควรอธบายใหผปวยทราบ ท าความเขาใจ และยอมรบทจะเผชญกบความเปลยนแปลงทเกดขน การฉายรงสอาจท าใหผมรวง เนองจากรงสท าใหรากผมหยดการเจรญเตบโตและหยดการแบงตว โดยฉายรงสบรเวณไหน ผมกจะรวงบรเวณนน แตถาฉายรงสทงศรษะ ผมกจะรวงทงศรษะ

เสนผมในบรเวณทไดรบรงสในปรมาณไมสง จะสามารถขนใหมไดหลงฉายรงสครบตามแผนการรกษาภายใน 2-3 เดอน ลกษณะเสนผมทขนมาใหมอาจนอยกวาเดม จงท าใหผปวยรสกเหมอนผมบางลง การตดผมสนจะชวยใหดแลงายขน [14-16]

2.3 อาการออนลา (fatigue) ผปวยทไดรบการฉายรงสสวนใหญ จะมอาการออนลาเกดขนภายใน 2-3 วนแรก หรอภายในสปดาหแรก แลวจะหายไดเองภายใน 2-3 สปดาหหลงฉายรงสครบ โดยมอาการงวงนอนมาก ออนลา ปวดศรษะรวมดวย ซงเกดจากรงสเหนยวน าใหเยอหมประสาทเสอม รวมกบผปวยบางรายไดรบยาสเตยรอยด เพอลดภาวะสมองบวม ซงยานมผลขางเคยงอาจท าใหนอนไมหลบ กลามเนอตนแขนและตนขาออนแรงรวมดวย ดงนนการพยาบาลควรมการประเมนระดบความออนลา โดยใชตวเลข 0-10 บอกระดบความออนลา โดยก าหนดใหเลข 0 คอ ไมเกดความออนลา เลข 10 คอ เกดความออนลามากทสด (numeric scale) คลายกบการประเมนความปวด และใหการพยาบาลเพอลดอาการออนลาดงน กระตนใหผปวยออกก าลงกายเทาทสามารถท าไดอยางนอย 15-30 นาทตอวน เลอกใชพลงงานในการท ากจกรรมทส าคญและจ าเปนเทานน รบประทานอาหารใหไดพลงงานทเพยงพออยางนอย 2,500-3,000 กโลแคลอรตอวน โดยเฉพาะอาหารประเภทโปรตนทชวยสรางความแขงแรงของใยกลามเนอ นอนหลบพกผอนใหเพยงพออยางนอย 7-8 ชวโมงตอวน เพยงเทานกจะท าใหผปวยมอาการออนลาลดลง [14,17]

2.4 ปวดศรษะ เ ปนอาการทจะเ กด ขนหลงจากไดรบรงสในวนแรกๆ เนองจากการฉายรงสท าใหเนอสมองบวมเฉยบพลนได สงผลใหความดนใน



สมองสงขน เปนสาเหตท าใหผปวยปวดศรษะ ถาเปนมากจะท าใหผปวยซมลง ลกษณะอาการปวดจะเปนการปวดทอวยวะภายใน และสามารถปวดราวไปทวสมอง คลายกบอาการปวดศรษะจากความเครยด อาการปวดไมเกรน ซงสมพนธกบระดบความดนในกะโหลกศรษะและขนาดกอนมะเรงในสมองดวย ผปวยบางรายจะไดยาลดบวมกลมสเตยรอยด โดยการฉดเขาทางหลอดเลอดด าหรอการรบประทานทก 6 ชวโมง และปรบขนาดยาลดลงตามอาการของผปวย พยาบาลตองอธบายใหผปวยและญาตทราบถงเหตผลของการฉดยา หรอรบประทานยาลดภาวะสมองบวมตามแผนการรกษา พรอมทงอาการไมพงประสงคทอาจเกดจากการไดรบยาสเตยรอยด เชน แสบกระเพาะอาหาร นอนไมหลบ กลามเนอตนแขนและตนขาออนแรง มไขมนพอกกลางตว ใบหนาแดง ใบหนาอมขนจนกลม เปนสว ตามองเหนไมชด เปนตอกระจก ผ วหนงบางลง พ รอมท งแนะน าว ธการรบประทานยา คอ ควรรบประทานยาหลงอาหารค าสดทายทนท และดมน าตาม 1-2 แกว เพอปองกนหรอลดอาการระคายเคองกระเพาะอาหาร ใหการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวดศรษะ คอ การใหยากลม opioids และการบรรเทาอาการปวดโดยไมใชยา เชน การใหนอนพกผอน การท าสมาธ ฝกการหายใจเพอผอนคลายกลามเนอ ดนตรบ าบด [14,16,18]

2.5 คลนไสอาเจยน เปนอาการรวมทเกดขนพรอมกบอาการปวดศรษะ ภายหลงไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ ผปวยบางรายไวตอการรบกลน พยาบาลตองแนะน าใหผปวยหลกเลยงอาหารทมกลนฉน อาหารรสจด อาหารมน ทกระตนใหเกดอาการคลนไสอาเจยนมากขน แนะน าใหผปวยอยในสงแวดลอมทมอากาศถายเทสะดวก ท าความสะอาดชองปากบอยๆ และ

ภายหลงรบประทานอาหารทกมอ เพอรกษาความสะอาดชองปาก จบน าอน ผปวยบางรายมอาการคลนไสอาเจยนหลงกลบมาจากฉายรงส พยาบาลอาจแนะน าใหผปวยรบประทานอาหารกอนไปฉายรงสประมาณ 2 ชวโมง จะชวยใหผปวยรบประทานอาหารไดมากขน และใหยารบประทานเพอบรรเทาอาการคลนไสอาเจยน พรอมท งใหค าแนะน าเรองการระวงอบตเหตเพราะผลขางเคยงจากยาอาจท าใหมอาการมนเวยนศรษะได [9,14]

2.6 ชก อาการชกสามารถเกดขนไดจากตวโรคและจากการฉายรงส เนองจากภาวะสมองบวมหรอเนอสมองตาย ท าใหการน ากระแสประสาทผดปกต ส าหรบผปวยทมอาการชกทงกอนและหลงไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ ผปวยตองรบประทานยากนชกตอเนองไปตลอดตามแผนการรกษา พยาบาลตองประเมนอาการ และเฝาระวงไมใหผปวยเกดอนตรายจากอาการชก โดยการซกประวตเกยวกบอาการน ากอนอาการชก เพอคอยตดตามอาการ และเนนย าใหผปวยหรอญาตแจงพยาบาลทนทเ มอรสกวามอาการน าเหลาน นเกดขนเพอใหการพยาบาลไดทนทวงทในระหวางทมาฉายรงส ใหค าแนะน าผปวยและผดแลในเรองการรบประทานยากนชกใหครบและตอเนอง พรอมท งสงเกตอาการขางเคยงทเกดจากยากนชกดวย เชน อาการออนเพลย มนงง งวงนอน ใหระวงการเกดอบตเหตพลดตกหกลม และสงทส าคญ คอ เมอเกดอาการชก ตองบนทกลกษณะชกอาการ เวลา และมปจจยสงเสรมอะไรทท าใหผปวยชก เชน ภาวะเครยด นอนหลบไมเพยงพอ เพอหลกเลยงปจจยเสยงทท าใหเกดอาการชก เหลาน น รวมถงการจด สงแวดลอมให



ปลอดภย ปองกนการไดรบบาดเจบของรางกายในขณะเกดอาการชกเกรง [9,14] 3. ปญหาทางดานจตใจ ซงไดแกความวตกกงวลเกยวกบโรค การรกษา กลวความเจบปวด กลวตาย กลวแยกจากคนทรก กงวลกบการเปลยนแปลงทเกดขน มปญหาในการเขาสงคม เกดการแยกตว รสกสญเสย หมดหวง ถกทอดทง ตองพ งพาผ อน รวมถงภาวะซมเศราทสมพนธกบการนอนไมหลบ การซมเศราไมสนใจสงแวดลอมและกจวตรประจ าวน เปนภาวะทตองไดรบการดแลทางจตใจกอนทจะพฒนาไปถงมความคดฆาตวตาย และมผลตอวาระสดทายของชวต พยาบาลสามารถสรางสมพนธภาพเพอเตรยมผปวย ไดพดระบายความรสก และซกถามขอสงสยตางๆ รวมถงอธบายใหเขาใจการเปลยนแปลง หรออาการทเกดขน เพอใหผปวยเขาใจ ยอมรบสงทเกดขน ประเมนภาวะสขภาพจต เพอสงตอขอมลใหทมทดแลผปวยรบทราบ พรอมพดคยให เกดการมสวนรวมในการตงเปาหมายในการดแลรกษา และวางแผนการดแลรกษาลวงหนา (advance care plan) เพอเตรยมความพรอมผปวยและญาตในการเขาสวาระสดทายของชวต ใหมประสบการณการเสยชวตอยางสงบ [14,17] 4. ผปวยทมการแพรกระจายของโรคมะเรงไปยงสมอง สวนมากไมสามารถดแลตนเองไดเหมอนเดมตองพงพาผอนในการชวยเหลอท ากจวตรประจ าวน เฝาระวงตดตามอาการผดปกต และพามาตรวจตามนด ดงนนพยาบาลจงมบทบาทส าคญ ในการดแลผปวยและครอบครวแบบองครวม ในระหวางทไดรบการฉายรงสนอก จากการใหค าแนะน า และการดแลรกษาอาการไมสขสบายตางๆ แลว ย งตองเตรยมจ าหนายผ ปวย ครอบครว หรอผดแล ใหมความพรอมในการดแลผปวย

ตอเนองเมอกลบบาน ประสานงานหาแหลงบรการใกลบาน หรอทมใหการพยาบาลตอเนองเมอกลบบานไวคอยดแลเปนทปรกษาใหกบครอบครวหรอผดแล ในการเตรยมความ พรอมรบมอกบการดแลผปวยอยางเขาใจ เนองจากผดแลอาจเกดความเครยด ออนเพลย สญเสยเวลาสวนตว เพอมาดแลผปวย [9,19] การพยาบาลผปวยและครอบครวภายหลงการรกษา

เ นองจากอาการแทรกซอนของเนองอกในสมอง และผลขางเคยงจากการฉายรงสในระยาว (late complication) ทอาจเ กดภายหลงฉายรงสครบแลวประมาณ 6 เดอน ถง 2 ป [16] อาจสงผลท าใหเกดความเสยหาย และสญเสยการท าหนาทของสมองและระบบประสาทอยางถาวร น าไปสการเปลยนแปลงของรางกาย เกดความพการของบางอวยวะ มอาการทรดหนกขน รวมไปถงการเสยชวต ดงน น ผปวย ครอบครว และผดแลจ าเปนอยางยงทจะตองเรยนรเพมเตมเกยวกบโรค แนวทางการรกษา เพอใหมความมนใจเพยงพอทจะรบมอกบการด าเนนของโรคในอนาคตหลงการรกษา ซงการตดตามอาการหลงการรกษาระยะยาวน นมความจ าเปนเนองจากมะเรงแพรกระจายไปยงสมองน น มแนวโนมทจะกลบเปนซ า และมโอกาสเกดอาการขางเคยงจากโรคหรอจากการฉายรงสได ดงนนควรมการตดตาม ดงน 1. มาตรวจตดตามอาการตามนดทกครงหลงการรกษาเสรจ จะชวยประเมนผลการรกษาและวางแผน การรกษาตอไดเปนอยางด พยาบาลควรเนนย าใหผปวย ครอบครว และผดแล เหนความส าคญและพาผปวยมาตรวจตามนดหลงการฉายรงสครบ [20]



2. แนะน าใหผ ปวย ครอบครว และผ ดแล ตดตามสงเกตอาการผดปกตหลงการรกษาและมาพบแพทยกอนวนนด ซงชวงเวลานครอบครว และผดแล จะมบทบาทส าคญมากในการตดตามสงเกตอาการผดปกตทางระบบประสาทของผปวย ซงผลขางเคยงจากการฉายรงสในระยะยาว อาจท าใหผปวยเกดเนอสมองอกเสบหรอเสอมสภาพลง เกดเนอสมองตาย มความเสอมของสมองและระบบประสาท โดยมอาการแสดงทอาจเกดขน ไดแก ความสามารถทางดานการคด ความจ าลดลง มปญหาในการมองเหน การไดยน การดมกลน การพด เกดอาการชก แขนและขาออนแรงลง เปนอมพาตครงซก อาการเยอหมสมองอกเสบ ตดเชอ บคลกภาพเปลยน [14,17] 3. ตามเยยมผปวยหลงจ าหนาย ใหค าปรกษาและรบฟงปญหาของผปวยและญาต แบบสหสาขาวชาชพ (multidisciplinary) โดยท าการประสานงานกบทมใหการดแลแบบประคบประคอง หรอหนวยดแลตอเนองเมอกลบบาน เพอใหผปวยไดรบการดแลแบบองครวม ทงกาย จต สงคม เพมคณภาพชวตใหกบผปวยและญาต เชน สนบสนนใหมการพดคยกนกบสมาชกในครอบครว เพอวางแผนใหการรกษาผปวยรวมกน ระบเปาหมายการรกษาใหชดเจนวาตองการใหการรกษาเพอควบคมโรค บรรเทาอาการ ใหผปวยมความสขสบายมากทสด หรอเพอยดระยะเวลาการมชวต เสนอการรกษาทางเลอก เชน การนงสมาธ การบ าบดทางจต ดนตรบ าบด โภชนบ าบด การออกก าลงกาย เปนตน รวมถงการเตรยมความพรอม ใหเกดความเขาใจ และยอมรบความจรงเมอผปวยเขาสวาระสดทายของชวต การดแลในเรองจตวญาณ ท าตามความประสงค หรอความตองการของผปวยในชวงเวลาทเหลออย การเลอก

และเตรยมความพรอมของสถานททผปวยตองการจากไปอยางสงบ วาเปนทโรงพยาบาลหรอบาน [14,17,19] 4. ใหค าแนะน าการดแลตนเอง เชน รบประทานอาหารทมประโยชนและมแคลอรเพยงพอตอรางกาย หยดการสบบหร ดมแอลกอฮอล ออกก าลงกายเปนประจ า การท ากายภาพบด เพอฟนฟกลามเนอใหมความแขงแรง ใชอปกรณชวยเดน เพอปองกนการเกดอบตเหตพลดตกหกลม ท าการบรหารเรองการฝกพดในรายทมความบกพรองในการพด 5. ดแลสขภาพจตของผปวย ครอบครว และผดแล โดยการใหก าลงใจและยอมรบความจรงทเกดขน แนะน าใหทราบวธผอนคลายและลดความเครยด เชน ฟงเพลง มความสขและมองโลกในแงบวก [19] สรป เ นองจากอบตการณการเกดโรคมะเรงทมความสามารถแพรกระจายผาน blood brain barrier ในปจจบนนมเพมขน เชน มะเรงเตานม มะเรงปอด มะเรงล าไส มะเรงตอมไทรอยด จงสงผลท าใหพบผปวยทมมะเรงแพรกระจายไปยงสมอง เพมจ านวนมากขนตามไปดวย ซงบคคลทมความส าคญทสดทจะชวยสงเกตอาการและพาผปวยมาโรงพยาบาลนนกคอ ญาตหรอบคคลใกลชด ถาหากผปวยมาโรงพยาบาลรวดเรว กสามารถไดรบการรกษาไดทนทวงท ท าใหผ ปวยมคณภาพชวตทดขน สวนมากผปวยมกจะมาโรงพยาบาลดวยอาการแสดงทเดนชด เชน ปวดศรษะ คลนไส อาเจยนพง พดไมชด แขนและขาออนแรงลง มองเหนภาพซอน ซมลง ชก เกรงกระตก หรอมพฤตกรรมเปลยนไป เชน ในเรองกระบวนการคดความเปนเหตเปนผล ความจ า



เปนตน ซงปจจบนการตรวจวนจฉยวาผปวยมภาวะมะเรงแพรกระจายไปยงสมองหรอไมนน สามารถท าไดรวดเรว ถกตอง และแมนย ามากขน หากผปวยมาโรงพยาบาลไดเรว วธทนยมคอการตรวจ CT brain หรอ MRI brain โดยแพทยจะพจารณาเลอกการตรวจ CT brain เปนการตรวจอนดบแรก เนองจากภาพทไดมความชดเจนสามารถวนจฉยโรคได และราคาถก แตกยงมขอจ ากดคอ ถาภาพถกบงดวยกระดกกะโหลกศรษะกจะท าใหไดภาพทไมชดเจน จงตองพจารณาตรวจ MRI brain ซ า เพราะเปนการตรวจทสามารถแยกความแตกตางระหวางเ นอเยอตางๆ ในสมองไดชดเจนมากกวา แตมราคาแพงกวา ส าหรบการรกษามะเรงทแพรกระจายไปยงสมองนน รงสรกษาเขามามบทบาทส าคญเปนอยางมากเพราะไดผลการตอบสนองทด ชวยเพมระยะเวลาการรอดชวตของผปวย และมคณภาพชวตท ด ขน การฉายรงส ท นยมใชในปจจบนมท ง รงสศลยกรรมรวมพกด (Stereotactic Radiosurgery; SRS) การฉายรงสเฉพาะจด (stereotactic radiation therapy; SRT) และการฉายรงสทงสมอง (whole-brain radiation therapy; WBRT) แตเนองจากการฉายรงสแบบ SRS และ SRT มขอจ ากดในการฉาย ดงน นการฉายแบบ WBRT จงเปนทนยมและใชมาจนถงปจจบน เพราะเนองจากธรรมชาตของมะเรงแพรกระจายไปยงสมองนนมลกษณะการกระจายแบบทวสมอง (multiple brain metastases) และกระจายมากกวาหนงกอน ในการฉายรงสส าหรบกลมผปวยมะเรงทแพรกระจายไปยงสมองตองมการเตรยมความพรอมทงกอนฉายรงส ขณะฉายรง ส และหลงการฉาย รง ส รวมถงการ เ ฝาระวงภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น ภ า ย ห ล ง ก า ร ฉ า ย ร ง ส ซ งภาวะแทรกซอนนไดแก เกดความเสอมของเนอสมอง

เนอสมองอกเสบ เนอสมองตาย อาจท าใหเกดอาการชก หรอเกดความเสอมของระบบประสาท ท าใหมปญหาเรองความจ า พยาบาลตองใหการดแลผปวยกลมนตงแตกอน ขณะ และหลงการรกษา ดงน นศกยภาพของพยาบาลหรอความรและทกษะในการดแลผปวยกลมนจงมความส าคญ โดยเรมจากการเตรยมความพรอมของผปวย เกยวกบเตรยมผลการตรวจเพอใหผปวยไดเขารบการรกษาอยางรวดเรว และตามก าหนด ใหความรกบผ ป วยและญา ตใน เ รองการด า เ นนของโรคและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการฉายรงส เพอไมใหละทงการรกษากลางคน และในขณะท าการรกษา พยาบาลตองเฝาตดตามภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน ภาวะทส าคญทสด คอ สมองบวม ซงเกดไดจากตวโรคและจากการฉายรงส หากผปวยมภาวะสมองบวมจะท าใหความดนในสมองสงขน เนอสมองดานขางถกกดเบยด สงผลท าใหผปวยมอาการปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ซมลง ชก เกรงกระตกได เมอหลงสนสดการรกษาแลวสงทเกดขนคอ ความเสอมของเนอสมอง และระบบประสาท อาจท าใหผปวยมอาการชก ความจ าเสอมลง ความสามารถในการดแลตนเองลดลง ตองไดรบการดแลจากครอบครวหรอผ ดแลเปนหลก จ าเปนตองไดรบการเตรยมจ าหนาย ดงน น การใหความรความเขาใจเกยวกบพยาธสภาพของโรค การใหค าแนะน าในการเตรยมความพรอมเรองการดแลผปวยจงมความส าคญตงแตเรมการรกษา เพอใหผปวยและครอบครวมความพรอมทจะกลบไปดแลตนเองหลงการรกษาเสรจสน รวมถงการดแลแบบประคบประคองในวาระสดทายกมความส าคญเชนกน ผปวยและครอบครวควรไดมโอกาสรบทราบขอมลโรค อาการ และการรกษาอะไรบางทจะเกดขนกบผปวย รวมถงรปแบบการ



เสยชวต เพอการมสวนรวมในการตงเปาหมายในการดแลรกษา และวางแผนการดแลรกษาลวงหนาเมอถงวาระสดทายวาจะรบการรกษา หรอไมรบการรกษาทเปนเพยงแคการยอชวต พรอมทงประสานใหการดแลตอเนองเมอกลบไปอยบาน เนนการดแลแบบองครวม เพอคณภาพชวตทดของผปวยและครอบครว บรรณานกรม

1. World Health organization. Noncommunicable

disease [Internet]. 2018. [cited 2020 Oct 16].

Available from: https://www.who.int/news-

room/fact-sheets/detail/noncommunicable-

diseases

2. Hayat MA. Brain metastases from primary

tumors, Volume 3: Epidemiology, biology, and

therapy of melanoma and other cancers.

London: Academic press; 2016.

3. กองยทธศาสตรและแผนงาน ส านกงาน

ปลดกระทรวงสาธารณสข. สถตสาธารณสข

พ.ศ.2561 [อนเทอรเนต]. 2562. [เขาถงเมอ 16

ต.ค. 2563]. เขาถงไดจาก:

http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/fil

es/statistic%2061.pdf.

4. พทธพร แกวมศร, ลดดาวลย เสงกนไพร. การ

แพรกระจายของมะเรง และเปาหมายส าหรบ

การรกษา.ศรนครนทรเวชสาร. 2562; 34(12):

211-5.

5. Deshpande K, Buchanan I, Martirosian V,

Neman J. Clinical perspectives in brain

metastasis. Cold Spring Harb Perspect Med.

2020; 10(6): a037051.

6. Hayat MA. Brain metastases from primary

tumors, Volume 1: Epidemiology, biology, and

therapy of melanoma and other cancers.

London: Academic press; 2014.

7. Ahluwalia M, Metellus P, Soffietti R. Central

nervous system metastases. Switzerland:

Springer nature; 2020.

8. Yamada Y, Chang E, Fiveash JB, Knisely J.

Radiotherapy in managing brain metastases: A

case-based approach. Switzerland: Springer

nature; 2020.

9. Blissitt PA. Clinical practice guideline series

update: care of the adult patient with a brain

tumor. J Neurosci Nurs. 2014; 46(6): 367-8.

10. Dolgushin M, Kornienko V, Pronin I. Brain

metastases: advanced neuroimaging. London:

Springer International Publishing; 2017.

11. Hategan A, Bourgeois JA, Cheng T, Young J.

Geriatric psychiatry study guide: mastering the

competencies. London: Springer international

publishing; 2018.



12. Morgan LR. New approaches to the

management of primary and secondary CNS

tumors. Lodon; IntechOpen; 2017.

13. Das S, Sahgal A. Contemporary management

of intracranial metastatic disease. Switzerland;

FrontiersMedia SA; 2019.

14. Chiannikulchai N, Thowladda S. Nursing care

for patients with secondary brain cancer

undergone radiotherapy. Songklanagarind J

Nurs. 2016; 36(4): 209-22.

15. National Cancer Institute. Radiation therapy

and you: support for people with Cancer

[Internet]. 2016. [cited 2020 Oct 16]. Available

form:https://www.cancer.gov/publications/pati

ent-education/radiationttherapy.pdf

16. Armstrong TS, Gilbert MR. Metastatic brain

tumors: diagnosis, treatment, and nursing

interventions. Clin J Oncol Nurs. 2000; 4(5):

217-25.

17. Harrison RA, Bruera E. The palliative care of

patients with brain metastases. In: Ramakrishna

R, Magge RS, Baaj AA, Knisely JPS, editors.

Central nervous system metastases: Diagnosis

and treatment. London: Springer International

Publishing; 2020.

18. Kizior RJ, Hodgson K. Saunders Nursing Drug

Handbook 2021. Philadelphia, PA: Elsevier

Health Sciences; 2020.

19. Ketcher D, Otto AK, Reblin M. Caregivers of

patients with brain metastases: a description

of caregiving responsibilities and psychosocial

well-being. J Neurosci Nurs. 2020; 52(3): 112-

6.

20. National Insitiute for Health and Care

Excellence. NICE guideline: brain tumours

(primary) and brain metastases in adults

[Internet]. 2018 [cited 2020 Aug 21] Available

from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng99/

resources/brain-tumours-primary-and-brain-

metastases-in-adults-pdf-1837763558341


82 | การก ากบดแลกระบวนการนดหมาย

การก ากบดแลกระบวนการนดหมาย Queue Regulation in Radiology Appointment

เอนก สวรรณบณฑต ปร.ด.ปรชญาและจรยศาสตร,

ศศ.ม.จตวทยาอตสาหกรรมฯ, วท.บ.รงสเทคนค

กฤตญา สายศวานนท วท.บ.รงสเทคนค ภทราวด วงคลงกา วท.บ.รงสเทคนค ปทมาวรรณ กาญจนพบลย ปวส. การตลาด

ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล


บทคดยอ บทความนมวตถประสงคเพอชแจงหลกการจดการระบบควเพอการนดหมายของผรบบรการทางรงสวา

จ าเปนตองมการวเคราะหเพอใหจดการกบระยะเวลารอคอยการนดหมาย ความยาวนานของควเพอการนดหมาย และการเพมความพงพอใจแกผรบบรการ ลดความคลาดเคลอนในการเรยกผรบบรการและท าใหการท างานเปนระบบ มความเปนมออาชพ และเสรมภาพลกษณทดแกหนวยงานได

ค าส าคญ ควนด , รงส, ผรบบรการ

Abstract This article aims to show that the managing of the radiology client's appointment queue system requires

analysis in order to handle the appointment lead times, queue length for appointment and increasing the service satisfaction, reduce the error in personal identification from the calling discrepancies, and make the work systematic and professional to enhance a good reputation for the organization.

Keywords: queue, radiology, client


เอนก สวรรณบณฑต 83

บทน า งานรงสวทยาเปนหนวยงานทมการเกยวพนกบ

ผ ปวยทมาขอเปนผ รบบรการ (client) ในทก ๆวน โดยเฉพาะการขอนดหมายการตรวจ การเลอนนดตรวจ ท งการตดตอโดยตรงและการตดตอทางโทรศพทซงเจาหนาทนดหมายจะตองพจารณาความเหมาะสมในการนดหมายทแตกตางกน ท าใหกระบวนการนดหมายตองใชเวลานาน มความลาชา ผปวยตองใชเวลารอในการนดหมายนาน ซงอาจสงผลตอความพงพอใจในการมารบบรการของทางรงสวทยา ผทใหบรการนดหมายจ าเปนตองรล าดบการท างาน และเขาใจเปนอยางด ถงจะสามารถปรบแตงระบบการนดหมายใหตรงใจผใชงานไดเปนอยางด และดวยความพเศษนเอง งานนดหมายของทางรงสวทยาจงจ าเปนตองมการบรหารระบบควทด เพอปองกนความยงยากซบซอนไมให เ กด ขนกบผปฏบตงาน ซงความผดพลาดยอมหมายถงปญหาทจะตามมานนเอง

ส าหรบขนตอนการท างานของการนดหมายทางรงสวทยาสามารถปรบใหเหมาะสมไดตามการกระจายการมาถงของผปวย ซงมผลกระทบอยางมากตอประสทธภาพของแผนกโดยเฉพาะในเรองเวลารอคอยท าการนดหมาย ท งน เวลารอของผปวยอาจลดลงไดโดยการจดตารางการท างานสบเปลยนในชวงพกกลางวนและการเปลยนแปลงจ านวนเจาหนาทผนดหมายใหมากขนในชวงเวลาทผปวยมาท าการนดหมายมาก องคความรเพอการท าความเขาใจเกยวกบการจดควจ าเปนตองมการวเคราะหปจจยหลายประการ ไดแก การจดตารางเวลาและการจดล าดบความส าคญของขนตอนการกระจายการมาถงของผปวยระดบการ

ใหบรการทตองการเวลาในการตรวจสอบและการจดสรรพนกงาน ท งน ในกระบวนการปรบระบบ อาจใชการตรวจสอบสถตรายสปดาหหรอรายเดอนเพอชใหเหนถงแนวโนมการใชงานของแผนกท าใหสามารถปรบเปลยนพนกงานในแผนกไดอยางเหมาะสมในชวงทมผปวยมาถงจดสงสดและชวงเวลาทผปวยนอยทสด มาตรการเชงรกเชนนสามารถน ามาใชในการจดตารางเวลาเพอปรบปรงประสทธภาพของการนดหมายตอไป

อยางไร ในการบรหารจดการของผใหบรการทเกยวของกบระบบคว การจดรปแบบของระบบคว เกณฑการใหบรการ และจ านวนผใหบรการ เปนสงทตองค านงถงอยางยงเนองจากสามารถลดเวลาการรอคอยของผรบบรการ อกทงเปนการใชทรพยากรทมอยอยางมประสทธภาพและคมคามากทสด

ทฤษฏคว

ทฤษฎคว (ระบบแถวคอย: Queueing Theory) พฒนาขนโดย เออรแลง (Agner Krarup Erlang) วศวกรชาวเดนมารก ในป พ.ศ. 2453 เพอแกปญหาการรอคอยของผใชโทรศพท และไดมการน าทฤษฎควตอยอดเปนเปนตวแบบในการจดระบบควในกระบวนการตางๆ ในทางธรกจ ความจ าเปนในการจดการควนดหมาย ระบบควนดหมายจะมความพเศษกวาระบบปกต เนองจากตองจ าแนกประเภทการนดหมายวาเปนการตรวจใด เชน การตรวจอลตราซาวด การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร และ การตรวจสนามแมเหลกไฟฟา เปนตน


84 การก ากบดแลกระบวนการนดหมาย

นอกจากน ยงมขอมลบางประการทจะเปนตองพจารณาเชน ควเฉพาะ อนไดแก ควผปวยเดกหรอผปวยทจ าเปนตองไดรบการบรการดมยา ซงกระบวนการนดหมายจะลาชากวา และเรองของสทธในการรกษาซงจะตองมกระบวนการตรวจสอบสทธ ขอใชสทธเขามาเกยวของกบการนดหมายอกดวย

วตถประสงคในการจดการควนดหมาย 1. ลดความซ าซอนในการจ าคว 2. ลดการใชเจาหนาทเรยกผรบบรการ ปองกน

ความคลาดเคลอนในการระบตวดวยการเรยกชอหรอชอซ าซอนกนในกลมผรบบรการ

3. ลดปญหาการขดแยงกนเรองล าดบในการใชบรการ

ประโยชนจากการจดการควนดหมาย 1. เพมความพงพอใจใหกบผปวยระหวางการ

ใหบรการ 2. เพมความรวดเรวใหกบการใหบรการ 3. เพมความนาเชอถอในการท าหนาทในการ

ใหบรการ 4. ท าใหภาพลกษณด มการท างานเปนระบบ ม

ความทนสมย มความเปนเปนมออาชพในการจดการระบบการใหบรการใหแกผรบบรการ

การพฒนาเพอเพมประสทธภาพ 1. เพมประสทธภาพในการจดการ ไมตองยน/นง

รอควยาว ๆ จนท าใหผรบบรการรสกวาตองรอนาน

2. ลดการใชทรพยากรบคคลในการยนเรยกคว

3. เ พ อ ก า ร ด แลต ามล า ดบคว ามส า คญแ กผ รบบรการสงอายหรอผ ท มขอจ ากดทางรางกาย

4. เปนการปรบปรงกระบวนการใหบรการทเนนการอ านวยความสะดวกใหกบหนวยงานในการบรการทมความรวดเรว รองรบผใชบรการไดมากขน

ลกษณะของระบบคว การพจารณาลกษณะพนฐานของระบบควนนจะ

พจารณาผานตวแบบระบบตามกรอบในการก าหนดลกษณะพนฐานทแนนอน ไดแก ผรบบรการ ลกษณะคว รปแบบการจดระบบคว และหนวยใหบรการ ดงมรายละเอยด ดงน ผรบบรการ

ลกษณะการเขามารบบรการของผรบบรการ เมอผรบบรการจากกลมประชากรมความตองการใชบรการกจะเขามาสระบบบรการ ซงลกษณะการเขามารบบรการ(Arrival characteristic) อาจจะเปนแบบใดแบบหนง ดงน

(1) แบบคงท (Constant ratio) คอ ผรบบรการเขามารบบรการเปนจ านวนเทา ๆ กนในแตละชวงเวลา เชน ชวโมงละ 10 คน หรอผรบบรการแตละรายมาตดตอหางกน 10 นาท เปนตน ซงลกษณะเชนนจะพบในระบบอตสาหกรรมทใชระบบอตโนมตเปนหลก

(2) แบบสม (Random ratio) คอ ผรบบรการเขามาในลกษณะทไมแนนอน ไมสามารถทราบลวงหนา และการเขามาของผรบบรการแตละรายเปนอสระตอกน เชน ผรบบรการตรวจจากหนวยตรวจตางกน โดยใน



บางชวงเวลาอาจมผรบบรการเขามามาก บางชวงเวลาอาจมผรบบรการเขามานอยรายหรอขาดชวง

ลกษณะคว ลกษณะส าคญทส าคญของคว คอ ความยาวของคว

และรปแบบการจดระบบคว ทงน ความยาวของควจะเกดขนมากนอย ขนอยกบจ านวนผ มารบบรการ มมากกวาความสามารถในการใหบรการ จงเกดการรอ ซงถาพนทในการใหบรการมจ ากดกจะท าใหผรบบรการทรออยถกจ ากดความสะดวกสบาย อยางไรกตาม ในการบรการนดหมายการตรวจจะไมเกดภาวะควจ ากด (Finite queue length) เนองจากเปนการนดหมายลวงหนา ไมไดจ ากดเปนจ านวนการนดหมายตอวน ดงนน ความยาวของควจงเปนการรอนดหมายไดมากราย ไมจ ากด (Infinite queue length)

รปแบบการจดระบบคว รปแบบการจดระบบควมอยดวยกนหลายรปแบบ

ตามลกษณะขนตอนการใหบรการและจ านวนหนวยใหบรการ โดยมรปแบบหลก 4 รปแบบ ดงตอไปน

(1) ระบบควแบบชองทางเดยว-ขนตอนเดยว (Single Channel-Single Phase System) คอ ระบบควทมหนวยใหบรการหนวยเดยวและมขนตอนการบรการขนตอนเดยว เมอผรบบรการรบบรการเสรจแลวกจะออกจากระบบ เปนระบบสนๆ หากขนตอนการบรการใชเวลาไมนาน กจะลดการคอยไดอยางรวดเรว แตถาการบรการใชเวลาตอหนงหนวยนานกจะท าใหเกดการรอคอยทนานได

(2) ระบบควแบบชองทางเดยว-หลายขนตอน (Single Channel-Multiple Phase System) คอ ระบบควทมขนตอนการบรการหลายขนตอน เชน ควการใหบรการเอกซเรย ผรบบรการตองเขาควเพอลงทะเบยน จากนนกไปเขาควเพอจายเงน จงจะไปรอรบบรการได ถาเจาหนาทยงไมวาง ผรบบรการกตองรออยในคว เปนตน ในกระบวนการนจะเกดควในแตละจดบรการ

(3) ระบบควแบบหลายชองทาง-ขนตอนเดยว

(Multiple Channel-Single Phase System) คอ ระบบควทมขนตอนการบรการขนตอนเดยวแตมหนวยใหบรการหลายหนวย (มากกวา 1 หนวย) เชน บรการทเคานเตอรแบบบรการเบดเสรจ มเจาหนาทหลายคนและจดใหมควแบบแถวเดยว หรอใชบตรคว เมอรบบรการเสรจแลวผ รบบรการกจะออกจากระบบไป ระบบนกจะท าใหบรการจดการระยะเวลารอคอยใหสนลงได

(4) ระบบควแบบหลายชองทาง-หลายขนตอน

(Multiple Channel-Multiple Phase System) คอ ระบบควทมขนตอนการบรการหลายขนตอน และแตละขนตอนมหนวยใหบรการหลายหนวย เชน ควในการนดหมาย มเจาหนาทตรวจสอบสทธหลายคนและมเจานหาทท าการนดหลายคน เปนตน เปนระบบทมงเนนความ



รวดเรว ในการจดการผรบบรการหลายกลมไดพรอมๆ กน แตกท าใหเกดความสบสนไดงายเชนกน

หนวยใหบรการ ลกษณะส าคญของหนวยใหบรการ ไดแก ระเบยบ

กฎเกณฑการใหบรการและหลกการการใหบรการ(Service discipline) ทจะก าหนดวาจะใหบรการแกผรบบรการใดกอน ไดแก

(1) การมากอนไดรบบรการกอน (FCFS: First Come First Served หรอ FIFO: First In First Out) คอ ลกษณะของพฤตกรรมการใหบรการทผรบบรการทเขาสระบบควกอนจะไดรบบรการกอนซงเปนลกษณะของพฤตกรรมการใหบรการโดยทวไป

(2) การมาหลงไดรบบรการกอน (LCFS: Last Come First Served หรอ LIFO: Last In First Out) คอลกษณะของพฤตกรรมการใหบรการทผรบบรการทเขาสระบบควหลงสดจะไดรบบรการ การบรการนจะท าในการบรการทมการขนถายเขามาเกยวของหรอเพอความสะดวกในดานต าแหนงการยน /น ง รอคอยของผรบบรการ เปนตน

(3) การใหบรการแบบอภสทธ (PRI: Priority) คอ ลกษณะของพฤตกรรมการใหบรการบรการทใหบรการผรบบรการโดยใหความส าคญไมเทากน เชน การใหบรการทจ าแนกตามความเรงดวน ประเภทสทธ รวมไปถง การแยกตามสภาวะผปวยเชน สงอาย เดก

และผปวยเปล ซงจ าเปนตองใหบรการกอนแมวาจะเขามาทหลงกตาม เปนตน การก ากบดแลการนดหมาย

โดยธรรมชาตของกระบวนการนดหมายทางรงสยอมพจารณาไดวา ผรบบรการลกษณะการเขามารบบรการแบบสม (random ratio) เมอแพทยเจาของไขสงนดหมายทางรงสกจะมาตดตอเพอนดหมาย ดงนนจงไมอาจทราบลวงหนาไดวาจะมามากในชวงเวลาใด อยางไรกตาม ชวงเวลาทผรบบรการมานดหมายสงมกจะเปนชวงเวลา 10.00-13.00 น. ตามการออกตรวจของหนวยตรวจผปวยนอก ทงน การใหบรการนดหมายทางรงสมลกษณะควเปนแบบไมจ ากด (infinite queue length) นนคอ กระบวนการนดหมายจะนดหมายใหแกผรบบรการไปจนกวาจะหมดผรบบรการ ส าหรบผดแลระบบการนดหมายจะตองเขาในในรปแบบการจดระบบคดการนดหมาย ซงหลายจดใหบรการแบบระบบควชองทางเดยว-หลายขนตอน ท าใหผปวยตองรอคอยอยในควเปนชวงๆ รวมระยะเวลาในการนดหมายนานและตดตอเจาหนาทหลายคน อยางไรกตาม ในจดบรการนดหมายบางจดทใหบรการแบบจดเดยวเบดเสรจ อาจมการบรการแบบควหล า ย ช อ งท า ง - ข น ตอน เ ด ย ว ซ ง ตอ ง ใ ช ร ะ บบคอมพวเตอรทครบวงจรเขามาชวยในการนดหมายหลายระบบ และในหลายแหงมการคดกรองผรบบรการกอนเพอจ าแนกกลมการนดหมาย กอาจเปนลกษณะควหลายชองทาง-หลายขนตอน ซงในจดนจะมเจาหนาทมาท าการคดกรองและคอยแนะน าผรบบรการเพมขนมาเพอรองรบความเรงดวน ความจ าเพาะและความสบสนของผ รบบรการในการเขารบบรการนดหมาย ส าหรบหลกการใหบรการของการนดหมายนน ยอมใชหลกการ



มากอนไดรบบรการกอน แตเนองจากเปนการนดหมายผปวยหรอการตรวจพเศษ จงยอมมการจ าแนกผปวยเรงดวน หรอผปวยทมสภาวะจ าเปนเพอการนดหมายแบบอภสทธ ซงจะตองด าเนนการโดยไมใหผรบบรการปกตรสกวาถกแซงคว อนจะน าไปสความไมพงพอใจได ดงนน คณลกษณะของเจาหนาทในการใหบรการจงตองมความคลองตว มไหวพรบ และมใจบรการ จงจะท าใหกระบวนการนดหมายด าเนนลลวงไปไดดวยด การวางแนวทางพฒนาระบบควนดหมาย

ผ ดแลระบบการนดหมายจะตองว เคราะหวาผรบบรการมความตองการอยางไร อาจรบฟงเสยงจากผรบบรการท งทางตรงและทางออม ในรปแบบเปนทางการและไมเปนทางการ เพอใหไดความตองการของผรบบรการ จากนน พจารณาวา ขนตอนกระบวนการในการใหบรการไดจดรปแบบการจดระบบควไดเหมาะสมหรอไม และมหลกการใหบรการทผรบบรการพงพอใจ ทงน ควรศกษาถงพฤตกรรมของรบบรการวาในระหวางรอคอยนดน น ไดแสดงพฤตกรรมอยางไร บางคนอาจจะยนดทจะนงรอในสถานททจดให บางคนอาจจะใจรอนและกระสบกระสายรอการเรยกคว บางคนอาจตดสนใจทจะไปธระอนกอนทจะกลบมารอคอยควอกครง ในขณะทบางคนอาจจะอยากรเวลาในการรอคอยควนดหมายเพอทจะไปท าธระไดในระหวางเวลานนและกลบมาทนการนดหมายตามควทไดไว เปนตน ท งน ในระหวางรอการนดหมาย ผ รบบรการอาจมพฤตกรรมนงเงยบ บางคนอาจใชเวลาไปกบการอานหนงสอ ใชโทรศพทมอถอ ใชอนเตอรเนท หรอพดคยกบผทมาดวย เปนตน ซงจะตองมแนวทางการดแลมใหมการรบกวนผรบบรการอนดวย

ส าหรบการใหบรการนน จ านวนเจาหนาท จ านวนคอมพวเตอร และระบบทเกยวของกบการนดหมายมความพรอมเพยงพอทจะรองรบการนดหมายไดอยางค ร บ ว ง จ ร ห ร อ ไ ม ซ ง จ ะ เ ป น ส ว นสน บ ส น นประสทธภาพในการนดหมายใหรวดเรวขน ผรบบรการตดตอจดเดยวเบดเสรจยอมท าใหเกดความพงพอใจไดมากกวา รอควนดหมายแลวตองไปตดตอหนวยงานอนๆ ท าใหตองรอควเปนจด ๆ ไป วนยในการใหบรการของผใหบรการจะตองค า นงถงผ รอรบบรการเ ปนส าคญ และ ให เ กยรตผรบบรการทกคน ชวยเหลอแกปญหาแกผรบบรการ ชวยตดตอประสานงานแกไขปญหากบระบบอนๆ เทาทเปนไปได โดยแสดงใหเหนถงความเตมใจชวยเหลอ หรอไดชวยเหลอเตมความสามารถแลว กอนทจะใหผ รบบรการไปตดตอในจด อนเพอแกไขปญหาทเกยวของกบการนดหมายการตรวจน เชน ปญหาดานสทธการรกษา ปญหาดานค าขอตรวจไมชดเจน มความซ าซอน เปนตน ซงหากใหผรบบรการเดนยอนกลบไปกลบมายอมท าใหการนดหมายลาชาและผรบบรการไมไดรบความสะดวกสบายในการนดหมาย และเมอผรบบรการกลบมา จะตองตอควใหมหรอแทรกควไดทนท ซงจะตองไมท าใหผรบบรการอนรสกวาตนถกแทรกคว เจาหนาทผใหบรการตองแสดงตนเปนเจาภาพ เจาบานดวยถอยค าโอภาปราศรย และมความสภาพเพอใหการบรการนดหมายมความราบรนเรยบรอยเปนส าคญ สรป แนวทางการก ากบดแลการนดหมายทางรงสเปนงานสวนหนาทส าคญ ตองรองรบผรบบรการจ านวน



มากทมานดหมายการตรวจ การมองคความรดานการจดระบบควจะชวยใหสามารถพจารณาระบบควใหสอดคลองกบสภาพความเปนจรงของผมารบการบรการ และจดการขนตอนใหเหมาะสม มเกณฑการใหบรการทด แ ล ะ จ ด ผ ใ ห บ ร ก า ร ท พ ร อ ม ใ ห บ ร ก า ร ผ า ยกระบวนการพฒนาระบบอยางตอเนอง ยอมจะเปนสวนส าคญทจะเพมความพงพอใจแกผ รบรการได ท งนยอมจะชวยใหการนดหมายเปนสวนทท าใหผรบบรการเกดความพงพอใจจนถงระดบความประทบใจในการมารบบรการนดหมายทางรงสได

บรรณานกรม 1. Cooper, RB. Queueing theory. Encyclopedia of

computer science. 2003: 1496-1498. 2. Dyatmika, D., Sudana, O., Putri GAA. Untethering

the queue based on multi channel access technology at hospital radiology section. Journal of information systems engineering and business intelligence 2009; 5(2): 146-155.

3. Loving, VA. , Ellis, RL. , Rippee, R. , Steele, JR. , Schomer, DF. , Shoemake, S. How Radiology Practices Should Manage Customer Queues. J Am Coll Radiol 2007; 14: 1481-1488.

4. Rhea, JT., Germain RP. The relationship of patient waiting time to capacity and utilization in emergency room radiology. Radiology 1979; 130: 637-641.

Documents

Vol.7 No.2 July-December 2020