Vol 4(2) 1313 - euroeco.orgeuroeco.org/vol4_num2_junio2013/pdf/43_47.pdf · No melenas ni rectorragia. No fiebre. Desde que está con molestias orina más canti-dad, incluso con nicturia;

EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo

RRRRRRRReeeeeeeevvvvvvvviiiiiiiissssssssttttttttaaaaaaaa ddddddddiiiiiiiiggggggggiiiiiiiittttttttaaaaaaaallllllll ddddddddeeeeeeee EEEEEEEEccccccccooooooooggggggggrrrrrrrraaaaaaaaffffffffííííííííaaaaaaaa CCCCCCCCllllllllíííííííínnnnnnnniiiiiiiiccccccccaaaaaaaa JJJJJJJJuuuuuuuunnnnnnnniiiiiiiioooooooo,,,,,,,, 22222222000000001111111133333333

VVVVVVVVoooooooolllllllluuuuuuuummmmmmmmeeeeeeeennnnnnnn 44444444,,,,,,,, nnnnnnnnúúúúúúúúmmmmmmmmeeeeeeeerrrrrrrroooooooo 22222222

Morales Marín VJ. Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal. EuroEco 2013;4(2):43-47.

43

Caso clínico

Dolor abdominal y tumoración retroperitoneal

Víctor José Morales Marín

Centro de Salud Alcázar 1

Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Paciente de 32 años de edad, que asiste a la consulta

de atención primaria por primera vez. Refiere dolor ab-

dominal de unos dos meses de evolución, continuo a lo

largo de todo el día y que en ocasiones aumenta de in-

tensidad. Lo define como “contracciones”, “latigazos” y se

localiza en flanco-fosa iliaca izquierda, con irradiación a

la zona lumbar. No se asocia a náuseas ni vómitos; hábito

intestinal diario sin cambios. No melenas ni rectorragia.

No fiebre. Desde que está con molestias orina más canti-

dad, incluso con nicturia; el dolor mejora con la micción.

Por este motivo, ha consultado en dos ocasiones du-

rante los últimos diez días con Urgencias del Centro de

Salud. Se le ha diagnosticado de dolor abdominal ines-

pecífico con orina normal.

Ha sido diagnosticado de gastritis crónica y de mili-

métrico granuloma calcificado en el segmento VIII del

lóbulo hepático derecho como hallazgo ecográfico casual.

Figura 1.

En la exploración física presenta buen estado general,

con coloración normal de piel y mucosas; no se observan

adenopatías en territorios ganglionares habituales. Aus-

cultación cardio-pulmonar normal. Abdomen con ruidos

hidroaéreos presentes, blando y depresible, con leve do-

lor al palpar el flanco y la fosa iliaca izquierda, sin otros

puntos dolorosos. No se palpan masas ni megalias. Blum-

berg y Rovsing negativos. No hernias inguinales. Puño-

percusión renal negativa bilateral.

Figura 2.

Realizamos una ecografía abdominal en la consulta.

En ella se observa el hígado de tamaño y contorno nor-

males, homogéneo, con pequeño granuloma calcificado

en el lóbulo hepático derecho, sin otras lesiones ocupan-

tes de espacio. Vesícula de paredes normales sin conte-

nido intraluminal. No se aprecia dilatación de las vías bi-

liares intra y extrahepáticas. Páncreas de aspecto ecográ-

fico normal. En el área infrapancreática, en la zona para-

aórtica izquierda, presenta una imagen homogénea, de

bordes algo irregulares, de 42 x 37 mm, que se confirma

en varios cortes (figuras 1 y 2). Riñón derecho de tamaño

normal, con buena diferenciación córtico-medular y sin

dilatación de la vía excretora ni imágenes de litiasis. Ri-

ñón izquierdo de tamaño normal con ectasia pielocalicial

y dilatación del uréter proximal grado II/IV (figuras 3 y

4). En cortes coronales del riñón izquierdo, se aprecia en

la pelvis renal una imagen de las mismas características

ecográficas señaladas anteriormente, que corresponde a

la lesión para-aórtica (figura 5). Vejiga de paredes nor-

males. No líquido libre abdominal.

Se le deriva al Servicio de Urgencias del hospital de

referencia para completar estudio con el diagnóstico de

dolor abdominal, tumoración de localización para-aórti-

ca y para-renal izquierda con hidronefrosis secundaria.

Se adjuntan las imágenes ecográficas.

En dicho servicio se realiza analítica completa con



44

hematología, bioquímica y coagulación, que son norma-

les, excepto PCR (1 mg/dl). Orina normal, sin indicios de

infección ni presencia de hematuria. Radiografías de tó-

rax y abdomen normales.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Es diagnosticado de dudoso cólico renoureteral iz-

quierdo no complicado, sin realización de ecografía ni

otras pruebas de imagen. Se le indica control por su mé-

dico para valorar derivación a la consulta del especialista

de zona y petición de ecografía ambulatoria (en esa fecha

la demora para realizar una ecografía ambulatoria era de

diez meses).

Al día siguiente es valorado de nuevo en nuestra con-

sulta. Rehistoriamos al paciente, que nos comenta que ha

perdido algo de peso sin que se asocie anorexia ni fiebre

vespertina. Refiere que las molestias abdominales en

ocasiones se irradian al testículo izquierdo y que ha te-

nido alguna molestia escrotal previa, pero no ha consul-

tado nunca por no darle importancia.

Ante este nuevo dato exploramos ambos testículos y

apreciamos atrofia del testículo izquierdo. Se palpa un

polo superior doloroso y de consistencia dura. El testícu-

lo derecho es de tamaño y aspecto normal.

Realizamos ecografía testicular, que confirma en el

polo craneal del testículo izquierdo la presencia de dos

imágenes nodulares intraparenquimatosas, hipoecoicas,

la mayor de unos 15 x 12 mm; resto del parénquima sin

hallazgos. El testículo derecho es de tamaño, morfología

y ecoestructura normal (figuras 6, 7 y 8).

Figura 6.

Figura 7.

Repetimos la ecografía abdominal, en la que obser-



45

vamos una clara definición de las imágenes indicadas en

el estudio previo, sugerentes de adenopatías retroperito-

neales, con uropatía obstructiva del riñón izquierdo, to-

do ello en relación con tumoración testicular izquierda.

Con este nuevo hallazgo ecográfico se le vuelve a de-

rivar al Servicio de Urgencias del hospital, previo contac-

to con el adjunto para informar sobre el caso clínico.

Se decide ingresarle para estudio. Es valorado por el

urólogo y el radiólogo de guardia.

Ecografía abdominal en el hospital: hígado de tamaño

y ecogenicidad normales, sin lesiones ocupantes de es-

pacio ni otras alteraciones relevantes; riñón derecho sin

alteraciones; riñón izquierdo con una dilatación pieloca-

licial y del uréter proximal grado II/IV, en relación con

un conglomerado adenopático de 5 cm para-aórtico iz-

quierdo; no se observan otras adenopatías retroperito-

neales, subdiafragmáticas ni en la pelvis menor; no ade-

nopatías obturatrices ni otras alteraciones en la región

inguinal.

Ecografía del escroto: testículo derecho sin alteracio-

nes; testículo izquierdo de menor tamaño, con disminu-

ción del eje longitudinal y transverso, asociada a una le-

sión nodular de 1 cm en el polo superior, sin incremento

en su flujo, con márgenes relativamente nítidos, y otros

dos focos de 4 mm, adyacentes a dicha lesión, altamente

sugestivos de tumor testicular; epidídimo y resto de es-

tructuras para-testiculares sin alteraciones.

TAC abdominal y pélvico: páncreas homogéneo; se

detecta una leve impronta extrínseca de la segunda por-

ción duodenal, que puede deberse a un agrandamiento

leve de la cabeza pancreática, quizás sin significado pato-

lógico, o pequeño conglomerado adenopático adyacente,

dado que existe uno látero-aórtico izquierdo de unos 55

mm, con repercusión funcional sobre el riñón izquierdo

(pieloectasia grado II/IV) (figuras 9 y 10).

Figura 9.

Analítica sin alteraciones. Alfafetoproteína 1,73

ng/ml y gonadotrofina coriónica humana <1 mUI/ml.

Al cabo de unos días se le practica una orquiectomía

radical izquierda. Anatomía patológica: seminoma clási-

co con cambios involutivos (reacción granulomatosa) y

neoplasia germinal intratubular extensa, limitado al tes-

tículo. Se interpreta como regresión parcial del tumor

(burned-out). Estadio pT1 (TNM) (figura 11).

Actualmente se encuentra en seguimiento en Oncolo-

gía cumpliendo un plan de quimioterapia según esquema

BEP, hasta ahora con buena respuesta.

Figura 10.

Figura 11.

COMENTARIO

El cáncer de testículo representa el proceso maligno

más frecuente en varones de 15-35 años de edad; al mis-

mo tiempo es una de las neoplasias con mayor tasa de

curación.

La forma de presentación clínica más habitual es una

tumoración indolora o incremento de tamaño del tes-

tículo, advertida en la mayoría de los casos accidental-

mente por el propio paciente. El dolor testicular aparece

solo en 10 % de los pacientes. Diferentes publicaciones

informan de que 3-10 % de los casos debutan con sínto-

mas secundarios a metástasis (dolor abdominal, dolor

lumbosacro, cólico renal, entre otros), como sucede en

nuestro caso clínico.

Las lesiones intratesticulares son malignas en más de

95 % de los casos. Corresponden a tumores de células

germinales 90 % de estas lesiones; dentro de estas últi-

mos 40-70 % son seminomas.

Por sus características histológicas, comportamiento

biológico e implicaciones terapéuticas, las neoplasias de

células germinales se diferencian en dos grandes grupos:

seminomas y tumores germinales no seminomatosos.

Se consideran factores de riesgo para desarrollar un

cáncer testicular historia previa de criptorquidia, inter-

vención tardía de la misma, infertilidad, presencia de

cáncer de testículo en familiar de primer grado y antece-

dentes personales de tumor testicular previo. Todos



46

ellos deben de ser tenidos en cuenta desde nuestras con-

sultas para realizar un seguimiento clínico-ecográfico

adecuado.

La mayoría de los tumores de células germinales me-

tastatizan primero por vía linfática y después por vía

hematógena. La extensión ganglionar ocurre a través de

los linfáticos que acompañan a los vasos espermáticos

hasta alcanzar en el retroperitoneo los ganglios que se

extienden desde la undécima vértebra torácica a la cuar-

ta vértebra lumbar y se concentran alrededor de los pe-

dículos renales. El drenaje del lado derecho se produce

en los ganglios para-cavos y/o inter-aorto-cavos, mien-

tras que el del lado izquierdo se hace en los ganglios pa-

ra-aórticos, a la altura del hilio renal; no es común que

crucen a la región contralateral. Las metástasis viscera-

les más frecuentes son las pulmonares, seguidas de las

hepáticas, cerebrales y óseas.

Los hallazgos de pruebas de imagen junto con la his-

toria clínica y los marcadores tumorales séricos, contri-

buyen a una óptima orientación diagnóstica.

Entre las pruebas de imagen la ecografía es la técnica

de elección para evaluar las lesiones testiculares y las

posibles metástasis retroperitoneales. Ofrece cerca de

100 % de sensibilidad en la detección de masas escrota-

les. Se realiza con transductores de alta frecuencia, que

proporcionan una adecuada penetración. El primer obje-

tivo es localizar la masa y distinguir si es intra o extrates-

ticular y, posteriormente, caracterizar la lesión como

quística o sólida. En principio todas las lesiones intrates-

ticulares sólidas deben considerarse malignas mientras

no se demuestre lo contrario. La mayoría de los tumores

testiculares son hipoecoicos en relación con el resto del

parénquima; otros pueden ser heterogéneos, con áreas

de alta ecogenicidad por hemorragia o fibrosis, calcifica-

ciones y formaciones quísticas. Suelen presentar hiper-

vascularización, aunque no es un signo específico y es di-

fícilmente demostrable en tumores pequeños, por lo que

el uso del Doppler color no resulta de especial ayuda. Los

tumores quemados pueden verse como pequeños focos

ecogénicos o como una pequeña zona hipoecoica.

El fenómeno bourned-out (quemado) testicular en las

neoplasias germinales se define como la regresión del tu-

mor a tejido fibroso, por lo que si el diagnóstico es tardío

puede no detectarse la estirpe celular en el estudio ana-

tomo-patológico. En el caso expuesto, el patólogo infor-

mó de que la parte tumoral estaba reducida a la mínima

expresión y su estudio resultó complicado. La confirma-

ción diagnóstica evitó el abordaje de las adenopatías re-

troperitoneales para punción/biopsia.

La RMN puede usarse en los casos en los que la eco-

grafía no es concluyente.

Los tumores testiculares de células germinales pro-

ducen una serie de proteínas con relativa especificidad y

fácilmente medibles (alfafetoproteína y gonadotrofina

coriónica humana). Gracias a estos marcadores podemos

detectar tumores de muy poca carga celular. Su determi-

nación es también muy útil para el estadiaje tumoral y

para la monitorización de la respuesta terapéutica de es-

tos pacientes, así como para el pronóstico de la enferme-

dad. Recordemos que los seminomas puros no producen

alfafetoproteína, por lo que su elevación en el seminoma

debe sugerirnos siempre la existencia de elementos no

seminomatosos, bien en el tumor testicular o en sus me-

tástasis.

La TAC de tórax, abdomen y pelvis se considera de

elección para la estadificación habitual. En el seguimien-

to de los pacientes está indicada la TAC de tórax y abdo-

men, así como la ecografía contralateral, debido a la ma-

yor incidencia de tumores en el teste contralateral.

En todos los casos de tumor testicular el tratamiento

inicial es la orquiectomía radical simple unilateral. Pos-

teriormente se complementará con la radioterapia y/o el

régimen de poliquimioterapia que se establezca en fun-

ción del estadiaje.

Los tumores seminomatosos tienen una historia na-

tural mejor que los no seminomatosos. Así, presentan

metástasis en el momento del diagnóstico 20-30 % de

los seminomas frente a 50-70 % de los no seminomas.

Existen francas diferencias entre la historia natural

de los tumores germinales (entre los que se encuentra el

seminoma) y la de los no germinales. El seminoma se ca-

racteriza por un comportamiento más lento, con disemi-

nación exclusivamente linfática hasta momentos muy

avanzados de la enfermedad, en que pueden aparecer

metástasis viscerales. Por ello los seminomas puros ra-

ramente se diseminan a otros órganos antes de invadir el

retroperitoneo.

CONCLUSIONES

Del caso clínico expuesto extraemos varias conclu-

siones o aplicaciones prácticas desde el punto de vista

ecográfico:

• El diagnóstico precoz del seminoma es una pieza cla-

ve en el tratamiento y curación del mismo. En este ca-

so, la ayuda de la ecografía en el estudio realizado

desde atención primaria ha sido fundamental para

obtener un diagnóstico acertado y precoz, que ha fa-

vorecido la eficiencia asistencial.

• El hallazgo de adenopatías retroperitoneales en un

varón joven debe hacer sospechar la existencia de

una tumoración testicular, lo que nos conducirá a un

examen físico minucioso y detallado de sus gónadas,

incluyendo el estudio ecográfico aunque la clínica y la

exploración testicular sean negativas.

• Cualquier lesión ocupante de espacio intratesticular,

de contorno sólido o firme, sugiere un tumor de tes-

tículo mientras no demostremos lo contrario, lo que

hace imperativa la realización de una ecografía.

• Está indicada la ecografía en el seguimiento de los

pacientes con factores de riesgo para desarrollar un

cáncer testicular (historia de criptorquidia, interven-

ción tardía de la misma, infertilidad, presencia de

cáncer de testículo en familiar de primer grado y an-

tecedentes personales de tumor testicular previo).



47

BIBLIOGRAFÍA

• Bayona García I, Aldea Martínez J, Castaño Martín L. Tipifi-cación de lesiones testiculares. Radiología Abdominal 2005;2: 6-8.

• Dogra VS, Gottliieb RH. Sonography of the scrotum. Radio-logy 2003;227:18-36.

• Gorman B, Carroll B. El escroto. En: Rumack CM. Diagnóstico por ecografía. 3ª edición. Madrid: Elsevier Mosby 2006; pág 849-84.

• Marcelo Herrera J, Baztarrica G, España S, Álvarez P, Scorti-cati C, Mazza O, Fuertes M, Juárez M. Tumores de células ger-minales

minales extragonadales con fenómenos “burned out” en tes-tículos. Rev Arg de Urol. 2011;76:22-7.

• Morales Marín VJ. Importancia de la ecografía en el estudio del dolor abdominal. EuroEco 2011;2(1):15-17.

• Prieto Albino L. Masa testicular: tres casos clínicos. EuroEco 2011;2(2):77-80.

• Velasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Pena Fernández I, Bandrés Carballo B, González Sendra FJ, Caba Cuevas M, Peláez Suá-rez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):49-54.

Documents

Vol 4(2) 1313 - euroeco.orgeuroeco.org/vol4_num2_junio2013/pdf/43_47.pdf · No melenas ni rectorragia. No fiebre. Desde que está con molestias orina más canti-dad, incluso con nicturia;