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La REVISTA CUBANA DE CIRUGÍA es una publicación científica dirigida a los diversos profesionalesy técnicos interesados en las cuestiones de la cirugía general, cirugía experimental, otras especialidadesquirúrgicas y especialidades afines. Referencias bibliográficas. Sumario y resúmenes en español e inglés.Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Cirugía.

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P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

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R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79(2):311-4.

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginaciónconsecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposinglocus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms ofdisease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of theimmune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.

· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en ladiscusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se interca-larán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y men-cionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas seajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstaspresentan dificultades técnicas.

· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas decomputadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se deno-minarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías sepresentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un anchomáximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta chinanegra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cadafigura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indiquela parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas semencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en páginaindependiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 paralos trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves einformes de casos.

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez queaparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán lasde uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de labora-torio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se deseaañadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverána los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidaspor la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a losautores consultar los requisitos uniformes antes señalados.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

Los autores residentes en Ciudad de La Habanao en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.Los del interior del país, los entregarán al centro provincialde información correspondiente.

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SUMARIO . CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES

ASTROCITOMA ANAPLÁSICO Y GLIOBLASTOMA MUL-TIFORME. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SUPERVI-VENCIAAnaplastic astrocytoma and multiform glyoblastoma. Factorsinfluencing on survival

Letier Pérez Ortiz, Eglys Rodríguez Ramos, Roger FigueredoRodríguez y Esperanza Barroso García

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOSANEURISMAS DEL COMPLEJO CEREBRALANTERIOR-ARTERIA COMUNICANTE ANTERIORResults of the surgical treatment of aneurysms of the anteriorcommunicating arteria-anterior cerebral complex

Armando Alemán Rivera, Ángel Camacho Gómez, Jorge Abel AnocetoDíaz, Alfredo Amado Donestévez y José Treto Rosal

CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES. CONSIDERA-CIONES DE ACTUALIDADThyroid anaplastic carcinoma. Present considerations

José Luis Guerra Mesa

TRATAMIENTO MULTIMODAL EN LOS CARCINOMASANAPLÁSICOS DE TIROIDESIn treatment in thyroid anaplastic carcinoma

José Luis Guerra Mesa y Juan R. Cassola Santana

USO DEL ÁCIDO ÉPSILON AMINOCAPROICO EN CIRUGÍATORÁCICA ELECTIVAUse of epsilon aminocaproic acid in elective thoracic surgery

Alfonso R. León Vázquez, Larisa Martínez González y SergioA. Orizondo Pajón

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ESTRATEGIA EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO TORÁCICOY CARDIAS IRRESECABLEStrategy in thoracic esophagus cancer and non-resectable cardia

Juan Carlos Barreras Ortega, Orestes Noel Mederos Curbelo,Carlos Romero Díaz, Alexis Cantero Ronquillo, José Luis MenchacaDíaz y Juan Castellano

OZONOTERAPIA EN ÚLCERAS FLEBOSTÁTICASOzone-therapy in phleboblastic ulcers

Orestes Díaz Hernández y Roberto Castellanos González

UTILIZACIÓN DE LASERPUNTURA EN ÚLCERAS DEMIEMBROS INFERIORESUse of laser-puncture in lower extremities ulcers

Enrique Arce Morera, Efrén Valenzuela Alvarez, Margarita GonzálezFerrer, Jesús Hernández Méndez e Ibis Trápaga Mora

EXPERIENCIA Y RESULTADOS

VIDEOTORACOSCOPIA: NUESTRA EXPERIENCIAVideothoracoscopy: Our results

Edelberto Fuentes Valdés, José Ma. Díaz Calderín y Juan CarlosHuerta Gamboa

ANESTESIA REGIONAL Y SATURACIÓN DE OXÍGENOPOSOPERATORIO EN EL PACIENTE GERIÁTRICORegional anesthesia and postoperative oxygen saturation in elderlypatients

Alfonso R. León, Silvia Almaguer y Larisa Martínez

REPORTE DE CASOS

ABSCESO PRIMARIO DEL MÚSCULO PSOAS. PRESEN-TACIÓN DE 1 CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURAPrimary abscess of psoas muscle. Case presentation and literaturereview

Rafael Pila Pérez, Cristina Rivero García, Fernando FernándezMarichal, Rafael Pila Peláez y Carmen Guerra Rodríguez

TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LA REGIÓNANAL. PRESENTACIÓN DE 1 CASOGranular cells tumor of anal region. A case report

Isnerio Valerio Arzuaga Ánderson, María de los Angeles ChappotenDelahanty, Guadalupe Alfonso Barrios y María Victoria López Soto

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QUISTE TÍMICO: A PROPÓSITO DE 1 CASO EN UNAMUJER SENILThymic cyst: Apropos of one case in an alderly woman

Ismerio Valerio Arzuaga Ánderson, María Victoria López Soto,María de las Angeles Ferrer Rodríguez y Lurdes Palma Machado

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LOS PÓLIPOS DECOLON Y DE RECTOEndoscopic treatment of colonic and rectal polyps

Fausto Hugo Méndez Leiva, Marcia Almuiña Güemes y CarlosVillegas Valverde

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):87-91

ARTÍCULOS ORIGINALES

Instituto de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de La Habana

ASTROCITOMA ANAPLÁSICO Y GLIOBLASTOMA MULTIFORME.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SUPERVIVENCIADra. Letier Pérez Ortiz,1 Dra. Eglys Rodríguez Ramos,1 Dr. Roger Figueredo Rodríguez2 y Dra. EsperanzaBarroso García3

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo de 67 pacientes con neoplasias astrogliales malignasoperados en el Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) entre los años 1983 y 1992. Seanalizaron los factores epidemiológicos, clínicos, imagenológicos y del tratamiento queinfluyeron en la evolución de estos casos. La media del tiempo de supervivencia fue de17,8 meses. El defecto motor, los trastornos de la esfera psíquica, el desplazamiento delas estructuras de la línea media, el edema peritumoral y la irregularidad de los bordes dela lesión fueron los elementos clínicos y tomográficos más frecuentes. Su presencia tuvouna relación negativa con la sobrevida. La edad menor de 40 años, la alta graduación deKarnofsky inicial, y el empleo de radioterapia y quimioterapia estuvieron relacionados conun incremento de la supervivencia. No se encontró significación entre el tipo de tratamien-to quirúrgico realizado, la clasificación histopatológica del tumor y el tiempo de sobrevida.

DeCS: ASTROCITOMA/epidemiología; ASTROCITOMA/mortalidad; ASTRO-CITOMA/quimioterapia; GLIOBLASTOMA; NEOPLASMAS CEREBRALES; ES-TUDIO RETROSPECTIVO; TASA DE SUPERVIVENCIA.

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Titular. Jefe del Servicio de Neurocirugía del Instituto de

Neurología y Neurocirugía (INN).3 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profesora Titular. Jefa del Servicio de Radiología del INN.

Los tumores primarios del sistema ner-vioso central (SNC) constituyen alrededordel 2 % del total de las neoplasias en el adultoy el 20 % en niños. Los gliomas constituyenel tipo más frecuente, con una incidencia del50 % en la mayoría de las series.1-8

En los últimos años se ha demostradoun definitivo incremento en la incidencia

de las neoplasias cerebrales malignas encada grupo de edades, con mayor frecuen-cia en el sexo masculino y la raza blancaentre los 35 y 65 años de edad.5,6

El astrocitoma anaplásico y elglioblastoma multiforme son, desafortuna-damente, las variante más malignas y fre-cuentes de los tumores astrocíticos, con el

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30 y 50 % de presentación respectivamente.Los esfuerzos terapéuticos empleados du-rante años para mejorar la calidad de viday la supervivencia de estos enfermos hansido múltiples, pero pese al denuedo de cien-tíficos y profesionales del tema, el tiempode sobrevida de los pacientes con diagnós-tico de gliomas astrocíticos de alta malig-nidad es corto. Estas lesiones son general-mente incurables, y dentro de los primeros2 años después del diagnóstico, el 90 % delos pacientes ha fallecido.1,2,8-10 Motivadospor conocer la posible influencia de diferen-tes factores en el tiempo de supervivencia delos pacientes con diagnóstico de gliomasastrocíticos de alta malignidad, decidimosestudiar estos 67 enfermos, para intentar dealguna forma contribuir a mitigar el dolor yla desesperanza que nos crea tratar a un pa-ciente con un tumor maligno del SNC.

MÉTODOS

Se estudiaron 67 pacientes operados enel INN desde enero de 1983 hasta diciembrede 1992, con diagnóstico histológico definiti-vo de astrocitoma anaplásico y glioblastomamultiforme de localización intracraneal. Elestudio culminó en 1992 porque el propósitofue conocer la sobrevida de los enfermos hasta7 años después de operados. Se revisó la his-toria clínica y el informe histológico de to-dos los enfermos, y se precisaron los datosgenerales, clínicos, imagenológicos y del tra-tamiento. Los datos se computadorizaron conel empleo del programa STATISTICA paraWindows, versión 5. Los principales resulta-dos se presentan en tablas.

RESULTADOS

Nuestra serie estuvo constituida por67 pacientes, con una edad promedio de44,4 años. La raza blanca fue la de mayor

frecuencia con 53 pacientes (79,1 %) y elsexo femenino el más afectado con 40 ca-sos. El 53,7 % de los pacientes era porta-dor de astrocitoma anaplástico y el 46,5 %de glioblastoma multiforme (tabla 1).

La forma más frecuente de presenta-ción clínica fue el defecto motor (59,7 %),seguido por los trastornos en la esfera psí-quica ( 53,7 %) y la clínica de hipertensiónendocraneana (HEC) (43,3 %). La tomo-grafía axial computadorizada (TAC) de crá-neo hizo el diagnóstico en el 100 % de loscasos. La mayoría de las lesiones afecta-ban más de un lóbulo, y no existió preferen-cia entre un hemisferio y otro. En la tabla2 relacionamos las principales caracterís-ticas tomográficas halladas.

La craneotomía osteoplástica fue elproceder quirúrgico que más se empleó. Elgrado de exéresis tumoral fue definido se-gún la impresión del cirujano en el acto qui-rúrgico. En la tabla 3 mostramos la relaciónque existió entre el diagnóstico histológico yla resección quirúrgica. La radioterapia seaplicó a 40 pacientes (70,1 %) y la quimiote-rapia al 40,3 % de los casos.

TABLA 2. Características tomográficas más frecuentes

Características No. de pacientes %

Desplazamiento de lasestructuras de la línea media 57 85Edema peritumoral 57 85Bordes lesionalesirregulares 47 70,1Captación de contraste 30 68,1

Fuentes: Planillas de recopilación de datos.

TABLA 1. Distribución de los pacientes según sexo y diagnósticohistológico

Sexo Astrocitoma Glioblastoma anaplásico multiforme Total

M 16 11 27F 20 20 40

Total 36 31 67

Fuente: Planillas de recopilación de datos.

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TABLA 3. Distribución porcentual del grado de resección tumoral según el diagnóstico histológico

Biopsia Exéresis ≤ Exéresis > Exéresis 50 % 50 % total %

Serie 31,3 17,9 25,4 25,4Astrocitoma 38,9 13,9 27,8 19,4anaplásicoGlioblastoma 22,6 22,6 22,6 32,3

Fuente: Planillas de recopilación de datos.

La media del tiempo de supervivenciade la serie fue de 17,8 meses. Los pa-cientes con astrocitoma anaplásico vivie-ron 20,2 meses como promedio y los en-fermos con glioblastoma multiforme, 15meses. Los principales factores relaciona-dos con el tiempo de supervivencia se mues-tran en la tabla 4.

TABLA 4. Relación de los factores que influyeron significativamenteen la prolongación del tiempo de supervivencia

Factores Valor de P

Ausencia de trastornos psíquicos 0,0001Ausencia de defecto motor 0,001Karnofsky inicial alto 0,001Edad menor/igual a 40 años 0,002Radioterapia posquirúrgica 0,002Quimioterapia posquirúrgica 0,006No edema peritumoral 0,009No desplazamiento de la línea media 0,01Bordes regulares de la lesión en la TAC 0,02

Fuente: Planillas de recopilación de datos.

DISCUSIÓN

El astrocitoma anaplásico y elglioblastoma multiforme son los tumoresastrocíticos más frecuentes, con un predo-minio en los pacientes de raza blanca y enla quinta década de vida.1,7,11-13 Nuestra se-rie coincide con lo establecido, y nos re-sulta atractivo pensar en una explicación

genética al hecho de aparecer este tipo detumor en la edad media de la vida, condi-cionados por un descontrol en la prolifera-ción celular producido por los oncogenes, opor pérdida de los genes supresorestumorales.8-10

El inicio clínico con defecto motor,alteraciones de la esfera psíquica y/o HEC,son las formas más frecuentes de presenta-ción de la enfermedad, tal y como se repor-ta en la literatura médica.1,14-17 El edemaperitumoral y el desplazamiento de las es-tructuras de la línea media fueron los ha-llazgos tomográficos más frecuentes, lo quecoincide con la mayoría de los trabajos re-visados sobre el tema.1-3,8,11,13

En relación con la resección quirúrgi-ca, actualmente se propone calcularla porTAC pre y posquirúrgica, con el uso del con-traste endovenoso.1,3,7,8,11,13,18 Es esta la me-jor forma de detectar tumor residual. En nues-tro estudio fue la impresión del cirujano laque definió el tanto por ciento de exéresistumoral, lo cual es muy subjetivo e impreci-so. Pensamos que fue ésta, entre otras razo-nes, la que hizo no recíproca la relación ci-rugía/tiempo de supervivencia. Defendemosel criterio de que cuando está indicado, sedebe realizar una exéresis quirúrgica ampliaque permita el diagnóstico histológico certe-ro, la descompresión tumoral con alteraciónde la cinética celular, el alivio del efecto demasa provocado por la lesión y por tanto lamejoría clínica consecuente, que favorece

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también el efecto de las terapias coad-yuvantes. La radioterapia y la quimioterapiason formas certeras de tratamiento, con unaprolongación del tiempo de supervivencia, queen algunas series, duplica al de los enfermostratados sólo con cirugía.12,19,20 En nuestrotrabajo esto se corroboró.

En relación con el grado histológico,muchos autores lo definen como uno de losprincipales factores determinantes de unamayor sobrevida. En nuestra serie no hubodiferencia significativa entre el tiempo desupervivencia promedio de los pacientes conastrocitoma anaplásico y glioblastoma mul-tiforme (p = 0,37).

Pensamos que el hecho de que aproxi-madamente el 50 % de los casos haya sido

tratado con biopsia o exéresis menor/igual al50 % pudo haber influido en no aportar alpatólogo tejido tumoral suficientemente re-presentativo de la histología del tumor en sutotalidad.

La edad menor o igual a 40 años, elinicio clínico con un Karnofsky mayor de70, sin defecto motor y sin trastorno dela esfera psíquica, la presencia en la TACde un tumor de bordes regulares y defini-dos, sin desplazamiento de estructuras dela línea media ni edema peritumoral, yel empleo de radioterapia y quimiotera-pia posterior a la cirugía fueron los fac-tores que en nuestro estudio, mayor re-lación tuvieron con una supervivenciaprolongada.

SUMMARY

A retrospective study was conducted in 67 patients with malignant astroglial neoplasia who were operated on atthe Neurology and Neurosurgery Institute (NNI) between 1983 and 1992. We analyzed the epidemiological,clinical, imaging and of treatment factors influencing on the evolution of these cases. Survival mean time was17.8 months. Motor defect, psychic sphere disorders, displacement of median line structures, peritumor edema,and the irregularity of the borders of the lesion were the most frequent tomographic and clinical elements. Theirpresence had a negative relation to survival. Age under 40, initial Karnofsky scale high graduation, and the use ofradiotherapy and chemotherapy were related to survival increase. There was no significance among the type ofsurgical treatment carried out, the histopathological classification of the tumor and the time of survival.

Subject headings: ASTROCYTOMA/epidemiology; ASTROCYTOMA/mortality; ASTROCYTOMA/drugtherapy; GLIOBLASTOMA; BRAIN NEOPLASMS; RETROSPECTIVE STUDIES; SURVIVAL RATE.

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cerebrales. Neurología 1999;14(3):111-21.

Recibido: 20 de abril del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dra. Letier Pérez Ortiz. Calle 145, No. 14028, entre 140 y 142, reparto Reynold García, Matanzas, CP 40500,Cuba.

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):92-8

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, Santa Clara , Villa Clara

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICODE LOS ANEURISMAS DEL COMPLEJO CEREBRALANTERIOR-ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR

Dr. Armando Alemán Rivera,1 Dr. Angel Camacho Gómez,2 Dr. Jorge Abel Anoceto Díaz.3 Dr. Alfredo AmadoDonestévez1 y Dr. José Treto Rosal4

RESUMEN

Se realiza un estudio de 30 pacientes con aneurismas localizados en el complejo de laarteria cerebral anterior-arteria comunicante anterior (ACoA), operados en el Servicio deNeurocirugía del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, durante un perío-do de 7 años. Se analizan variables tales como edad, sexo, estado neurológicopreoperatorio, momento quirúrgico, complicaciones y estado al egreso. La morta-lidad general fue del 10 %.

DeCS: ANEURISMA CEREBRAL/cirugía; ANEURISMA CEREBRAL/complicaciones;HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA; HIPERTENSION; FACTORES DE RIESGO.

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía.2 Residente de 2do. año de Neurocirugía.3 Residente de 1er. año de Neurocirugía.4 Residente de 2do. año de Neurología.

Los aneurismas son dilataciones anor-males de la pared de los vasos, localizadosgeneralmente en las arterias.

Los aneurismas intracraneales ocurrencon mayor frecuencia en la porción anteriordel polígono de Willis, entre los cuales estánaquellos que se localizan en la arteria comu-nicante anterior (ACoA.). Son los másfrecuentes.1Se plantea que el 30 % de losaneurismas que evolucionan con hemorra-gias subaracnoideas (HSA) se localizan enese sitio.2,3

La HSA resultante de la rotura de unaneurisma de la ACoA puede ser muy lige-ra, y se manifiesta sólo por cefalea severa,como resultado de un pequeño desgarro delsaco aneurismático, o muy grande con inun-dación ventricular a través de la láminaterminal del III ventrículo, reflejada por dé-ficits neurológicos severos, coma y muerte.4,5

Desde el año 1937 en que Walter Dan-dy, discípulo de Cushing, presilló con éxitoun aneurisma intracraneal con una presillavascular creada por su maestro, se consi-

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dera al abordaje quirúrgico directo el tra-tamiento de elección de los aneurismas ce-rebrales6 y aunque el pronóstico de los quese localizan en la ACoA es peor que el deaquéllos situados en la ACI o la arteriacerebral media, el tratamiento precoz, puedemejorar ostensiblemente los resultados.4,7,8

Se presenta una serie de 30 enfermoscon aneurismas localizados en la ACoA,los que fueron operados en nuestro serviciodurante un período de 7 años.

MÉTODOS

Se realiza un estudio de los pacientesoperados de aneurismas de la ACoA en elServicio de Neurocirugía del Hospital Uni-versitario “Arnaldo Milián Castro” duran-te un período de 7 años.

La muestra estuvo conformada por30 pacientes de cuyos expedientes clíni-cos se extrajeron los datos de interés;entre estos: edad, sexo, antecedentes pa-tológicos personales, forma en que co-menzó la enfermedad, estado neurológicopreoperatorio, aspectos relacionados conla cirugía, complicaciones y estado alalta.

El estado neurológico preoperatorio sedeterminó mediante la clasificación pro-puesta por la World Federation ofNeurological Surgeons (WFNS).1

Los pacientes fueron evaluados al altasegún la escala de Glasgow para evaluarlos resultados (GOS).9

Con los datos recogidos en las encues-tas se hizo una base de datos con el empleodel DBASE III.

Se hicieron pruebas estadísticas paraasociar variables, medir riesgos y descri-bir algunas características de las variablescuantitativas.

RESULTADOS

En la tabla 1 se distribuyen los enfer-mos por grupos de edades. Entre los 20 y39 años sólo se reportan 6 enfermos parael 20 % de la muestra, mientras que 5 es-taban por encima de los 60 años para el16,7 %. La mayoría de los enfermos se ubicaentre la 4ta y 5ta décadas de la vida, dondeaparecen 19 enfermos para el 63,3 %.

TABLA 1. Distribución de enfermos por grupos de edades

Grupo de edad No. de pacientes %

20-39 6 20,040-59 19 63,3Más de 60 5 16,7

Total 30 100

En la tabla 2 se distribuyen los enfermospor sexo, y existe un ligero predominio en elsexo masculino con 17 pacientes para el56,7 %, en relación con el sexo femenino don-de se reportan 13 enfermos para el 43,3 %.

TABLA 2. Distribución de pacientes por sexo

Sexo No. de pacientes %

Masculino 17 56,7Femenino 13 43,3

Total 30 100

Fuente: Archivos del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Cas-tro”, Santa Clara, Villa Clara.

Aunque no se representa en las tablas,en 20 enfermos (61 %) se reportan antece-dentes patológicos personales, representa-dos fundamentalmente por HTA, y todos lospacientes comenzaron con hemorragiasubaracnoidea.

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En la tabla 3 se evalúa el estadoneurológico preoperatorio de los enfermos,que se relaciona con la mortalidad. Lamayoría de los pacientes fueron operadoscon un grado I según la escala utilizada 23(76,7 %) y no se reportó mortalidad en estegrupo al igual que los enfermos ubicados enel grupo II, 4(13,3 %), aquellos pacientesclasificados en los grados III y IV, 2 (6,7) y1 (3,3) respectivamente tuvieron el 100 %de mortalidad.

En la tabla 4 se muestran las variablesrelacionadas con el proceder quirúrgico yla mortalidad, así como el riesgo relativode alguna de ellas.

TABLA 3. Distribución de los pacientes según el grado neurológico preoperatorio y la mortalidad

Grado neurológicopreoperatorio No. de pacientes % No. de fallecidos %

Grado I 23 76,7 0 0Grado II 4 13,3 0 0Grado III 2 6,7 2 66,6Grado IV 1 3,3 1 33,3

Total 30 100 3 100

Fuente: Archivos del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, Santa Clara, Villa Clara.

TABLA 4. Variables quirúrgicas y mortalidad

Variable No. de pacientes % No. de fallecidos % RR

Triple Sí 25 83,3 2 8 0,4No 5 16,7 1 20

Cerebro duro Sí 10 33,3 2 20 4No 20 66,7 1 5

Presillamiento temporal Sí 4 13,3 0 0 0,008No 26 86,7 3 11,5

Disección aneurismática Sí 15 50 2 13,3 1,9díficil No 15 50 1 6,7

Rotura aneurismática precoz Sí 5 16,7 2 40 10No 25 83,3 1 4

Reforzamiento 1 3,3 0 0Atrapamiento 1 3,3 0 0Presillado 28 93,3 3 10,7

Total 30 100 3 10

Fuente: Archivo del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, Santa Clara, Villa Clara.

Se empleó hemodilución, hipervolemiae hipertensión arterial (triple H) en 25enfermos (83,3) de los cuales 2 fallecie-ron (8 %) mientras que no se empleó esteproceder anestésico en 5 (16,7) con un fa-llecido (20 %).

En 10 pacientes el cerebro estaba durodurante la disección aneurismática con el20 % de mortalidad en este grupo, a dife-rencia de los operados con el cerebro sua-ve, 20 (66,7 %) donde sólo falleció 1 parael 5 %, con un riesgo relativo para estavariable de 4, por lo que existe una rela-ción causal entre la mortalidad y la presen-cia de esta variable.

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En 4 enfermos (13,3) se usó presi-llamiento temporal, ninguno de los cualesfalleció y no fue necesario en 26 (86,7 %)con 3 fallecidos (11,5).

Existió dificultades en la disección delsaco aneurismático en el 50 % de los pa-cientes, con 2 fallecidos (13,3 %), mientrasque en el resto la disección fue fácil, y falle-ció en este grupo 1 paciente (6,7 %) con unriesgo relativo para esta variable de 1,9.

Ocurrió la rotura precoz del aneu-risma en 5 pacientes (16,7 %), de loscuales 2 (40 %) fallecieron en compara-ción con 25 (83,3 %) enfermos en los cualesno ocurrió, con un solo fallecido (4 %) paraconstituir esta variable la de mayor riesgorelativo con 10.

Un saco aneurismático fue reforzado yotro presillado (3,3 %) respectivamente, sinmortalidad, mientras que el resto, 28 sacos(93,3 %), fueron presillados, con 3 falleci-dos para el 10,7 %.

En la tabla 5 se muestran las compli-caciones posoperatorias y su relación conla mortalidad.

Las complicaciones más frecuentesfueron las nerviosas que mostraron en los 3enfermos que fallecieron (30 %) y en 10enfermos en general (33,3 %) con destaquede hidrocefalia y el vasoespasmo con el in-farto cerebral consecuente.

TABLA 5. Complicaciones y mortalidad

Complicaciones No. de % No. de % pacientes fallecidos

Nerviosas 10 33,3 3 30Respiratorias 3 10 2 66,7Sépticas 4 13,3 0 0Circulatorias 1 3,3 1 3,3

Total 30 100 3 100

Fuente: Archivos del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, Santa Clara, Villa Clara.

Además de las complicaciones nervio-sas se produjeron complicaciones respira-torias en 3 enfermos (10,0 %), 2 de los cua-les fallecieron (66,7 %) dadas fundamen-talmente por la neumonía hipostática y lainsuficiencia respiratoria.

En 4 pacientes (13,3 %) apareciósepsis, sin influencia en la mortalidad y en1 (3,3 %) que resultó fallecido ocurrierontrastornos circulatorios.

En la tabla 6 los 30 pacientes se eva-luaron al egreso según la escala de Glasgowpara el resultado. De éstos, 24 (80 %) tu-vieron una buena recuperación, 2 (6,7 %)tenían incapacidad moderada, 1 (3,3 %)incapacidad severa y 3 fallecieron para el10 % de mortalidad.

TABLA 6. Evaluación al egreso según la escala de Glasgow para losresultados

Grado neurológico No. de %preoperatorio pacientes

Bueno 24 80Incapacidad moderada 2 6,7Incapacidad severa 1 3,3Muertos 3 10

Total 30 100

Fuente: Archivos del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Cas-tro”, Santa Clara, Villa Clara.

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DISCUSIÓN

En nuestro estudio la edad de los pa-cientes se ubicaba fundamentalmente entrelos 40 y los 59 años, lo cual coincide con laliteratura médica revisada. En el estudiocooperativo para el momento de la cirugíaaneurismática8 el promedio de edad halla-da oscila entre los 47 y los 55 años.

En nuestra serie predomina el sexomasculino, no así en lo reportado por algu-nos autores que plantean un predominio delas mujeres con una relación de 3:2.6,8

Coincidimos con los trabajos revisa-dos en cuanto a que la forma de inicio delos aneurismas localizados en la ACoA esla HSA más que en cualquier otra localiza-ción4 y no se encontró en nuestro estudioningún caso que comenzara de otra forma.

Múltiples son los autores que señalanla importancia que tiene la HTA como fac-tor de riesgo, tanto en el crecimiento delaneurisma como en su ruptura.1,4,6,8 En nues-tro estudio la hipertensión arterial fue el prin-cipal antecedente patológico hallado.

Tamargo y otros7 plantean que una vezroto el aneurisma el predictor más impor-tante de los resultados es el nivel de con-ciencia del paciente al llegar al hospital,pues éste es el reflejo de muchos otros fac-tores pronósticos asociados a la HSA, talescomo la extensión de la hemorragia, la le-sión del parénquima cerebral, dimensión ylocalización del aneurisma, edad del pa-ciente y estado físico general de él entreotras. En nuestro estudio esto queda demos-trado, pues ningún paciente operado congrado neurológico I y II falleció mientrasque aquellos pacientes que se operaron engrado III y IV fallecieron.

Existen variables en nuestro estudio quedesempeñan un papel importante en los re-sultados finales. Las hemorragias cerebralespor rotura aneurismática precoz influyen deforma devastadora en los resultados, ésta

puede ocurrir infrecuentemente durante laretracción del cerebro y más frecuentementedurante la disección del cuello del aneuris-ma o al aplicarse la presilla,10 lo cual pue-de estar condicionado por las característi-cas del cerebro durante la disección. Se-gún varios autores11,12 aunque en la cirugíatardía el cerebro debe tener mejores con-diciones para la exposición, la presenciade adherencias aracnoideas basales y al-rededor del cuello del aneurisma, pue-den favorecer estas rupturas.

También es importante destacar laimportancia de que el cerebro tenga lasmejores condiciones durante la exposición.En nuestra serie en 10 pacientes el cerebroestaba duro, y no facilitaba la retracción ce-rebral, lo que repercutió en los resultados.

Pasqualin y otros12 plantean que uncerebro duro durante la exposición, obligaal cirujano a realizar mayor resecciónparenquimal para abordar al aneurisma. Sibien es cierto que las condiciones del cere-bro dependen del momento de la cirugía ydel estado neurológico preoperatorio, tam-bién pueden verse influidas por variacionesen la técnica anestesiológica y por otrascondiciones, tales como la sobrecarga delíquidos o la presión de dióxido de carbonoelevada posterior a complicaciones pulmo-nares.10,12

Coincidimos con otros autores comopuede apreciarse en nuestros resultados, queel presillamiento temporal no influye ensentido adverso en éstos, siempre y cuandose realice en presencia de medidasanestesiológicas de protección cerebral.

Entre las complicaciones predomina-ron las nerviosas, entre las cuales el infar-to y edema cerebral por déficit isquémicotardío fueron los de mayor importancia yse reportaron además hidrocefalias en me-nor grado. Después de una cirugía sin pro-blemas hay pacientes que no despiertan dela anestesia o lo hacen con algún déficit

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neurológico, mientras que otros se deterio-ran pocos días después. Algunos de estosproblemas se deben a factores sistémicos(metabólicos, hipotensión) mientras queotros son el resultado de la oclusión de va-sos perforantes, vasoespasmo cerebral ehidrocefalia.13

Las complicaciones respiratorias influ-yeron directamente en la mortalidad. Seplantea que la neumonía aspirativa y el ede-ma pulmonar son las complicaciones respi-ratorias más comunes en la HSA; dicho ede-ma es cardiogénico como consecuencia de laterapéutica hipertensiva e hipervolémica nocontrolada adecuadamente o neurogénico,como resultado de una estimulación simpá-tica masiva que lleva a un incremento en lapermeabilidad capilar pulmonar.3

Consideramos que los resultados denuestros pacientes operados de aneurismasde ACoA pueden catalogarse de buenos,pues el 80 % tuvo una buena evolución y el

6,7 % tuvo sólo incapacidad moderada. Nues-tra mortalidad fue del 10 %, un poco mayorque lo registrado en series revisadas.8

En conclusión podemos decir:

1. Los aneurismas de la ACoA predomina-ron en el sexo masculino y son más fre-cuentes entre la cuarta y quinta décadasde vida.

2. La mortalidad quirúrgica depende delestado neurológico preoperatorio.

3. Factores tales como la rotura aneu-rismática precoz, las condiciones delcerebro durante la exposición y las di-ficultades en la disección del aneuris-ma tienen un valor predictor sobre losresultados finales.

4. Las complicaciones nerviosas y respira-torias son los más frecuentes y se aso-cian con una alta mortalidad.

5. La mayoría de los pacientes operadostuvo una evolución satisfactoria.

SUMMARY

The authors carried out a study in 30 patients with aneurysms located in the anterior communicating artery-anterior cerebral complex (ACA-ACC), that were operated on at the Neurosurgery Service of “Arnaldo MiliánCastro” Teaching Hospital, during a period of 7 years. Variables such as age, sex, preoperative neurologic state,surgical moment, complications and status on discharge were analyzed. General mortality was 10 %.

Subject headings: CEREBRAL ANEURYSM/surgery; CEREBRAL ANEURYSM/complications;SUBARACHNOID HEMORRHAGE; HYPERTENSION; RISK FACTORS.

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Recibido: 5 de abril del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dr. Armando Alemán Rivera. San Pablo No. 107, entre Maceo y Unión, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):99-105

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES. CONSIDERACIONESDE ACTUALIDAD

Dr. José Luis Guerra Mesa1

RESUMEN

El carcinoma anaplásico de tiroides es uno de los tumores sólidos más agresivos que seconoce. La quimioterapia, la radioterapia o la cirugía aplicadas de forma independienteson prácticamente inefectivas en el tratamiento con intención curativa, pero cada una deellas puede ofrecer diversos grados de paliación. Aunque no existe una terapéutica estándar,el tratamiento multimodal agresivo es el que logra mejores resultados. El principal obje-tivo de cualquier esfuerzo terapéutico debe ser lograr el control cervical local de laenfermedad, para evitar la muerte por asfixia y de modo secundario prolongar la vida quecasi invariablemente termina a causa de enfermedad metastásica extensa. Actualmente,el tratamiento correcto y enérgico de las enfermedades que lo originan, principalmente loscarcinomas diferenciados de esta glándula, constituye la mejor profilaxis de tan abomina-ble cáncer.

DeCS: NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/cirugía; NEOPLASMAS DE LATIROIDES/radioterapia; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/quimioterapia; TERA-PIA COMBINADA.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.

El carcinoma anaplásico de tiroides(CAT) es una de las neoplasias malignasmás devastadoras y de peor pronóstico queafecta al ser humano. Es el más agresivo yde peor evolución de todos los cáncerestiroideos. Ocurre con una frecuencia de en-tre el 5 y el 10 % de todas las neoplasiasmalignas de tiroides, con una sobrevida me-nor de 6 meses posterior al diagnóstico, ymenos del 10 % de los pacientes tratadossobreviven a largo plazo. Se muestra gene-ralmente entre la séptima y octava décadasde la vida. En pacientes menores de 40 años

esta neoplasia aparece con una incidenciamenor del 5 % y es extremadamente raraen personas menores de 20 años. Es másfrecuente en el sexo femenino en una pro-porción de 3:1 en relación con el sexomasculino.1

El cuadro habitual de presentación esel de un tumor cervical en la región ante-rior del cuello, de crecimiento rápido y pro-gresivo que provoca dolor cervical, disnea,disfonía y disfagia con infiltración de lasestructuras vecinas de manera temprana ensu evolución, y conduce a la muerte por

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disfagia.2 La parálisis de las cuerdas voca-les se encuentran hasta en el 30 % de lospacientes. Estos tumores pueden duplicarsu volumen en una semana de observación.Todos los CAT son considerados de etapaIV, no basado en su extensión anatómica,sino por su histología y consiguiente com-portamiento biológico. Este tipo de tumorno requiere un sistema de estadificación,el que por definición es un intento para de-sarrollar un rango de pronósticos para serusados en la predicción de la sobrevida yen la selección del tratamiento. Su evalua-ción en un sistema de pronósticos junto conlos carcinomas diferenciados del tiroides(CDT) sería como incluir los sarcomas olos linfomas gástricos con las lesionesepiteliales del estómago, o como incluir almelanoma junto con los tumores de célulasescamosas de la piel. Estos 2 grupos de tu-mores se originan en un mismo órgano, peroson enfermedades diferentes. Los pacien-tes sin evidencia de la enfermedad 2 añosdespués del diagnóstico y el tratamiento seconsideran curados.

Se han identificado diversos factores,condiciones, agentes externos o estados pa-tológicos que preceden a la aparición de unCAT, como es el caso de padecer un bocio,generalmente multinodular o hiperfun-cionante durante largo tiempo, para algunoscon una incidencia mayor del 40 %;3 la aso-ciación de un CDT, habitualmente de tipopapilar, con CAT4 o la formación de un CAToriginado a partir de un CDT,5,6 y tambiénaunque raro en frecuencia, algunos autoresconsideran que la transformación anaplásicapuede deberse a la administración de yodoradiactivo,7,8 o a una fuente de irradiaciónexterna.9 La mejor comprensión de la bio-logía de estos tumores a partir de estudiosinmunohistoquímicos, ultraestructurales,hormonales y más recientemente genéticopermiten considerar que el CAT es el re-sultado final de la desdiferenciación de un

CDT silente de largo tiempo de evolución,6

determinado por 2 factores principales, laestimulación de su crecimiento mediado porelevaciones sostenidas de la hormona esti-mulante del tiroides (TSH) y la mutagénesis.Si la estimulación del crecimiento no estápresente, los mutágenos por sí solos no ge-neran tumor; sin embargo, la combinaciónde la mutagénesis y la estimulación del cre-cimiento aumentada, constituyen un régimencarcinógeno potente.10 Las alteraciones delgen supresor tumoral p53 son detectadas fre-cuentemente en los CAT, lo que sugiereque la función alterada del gen p53 contri-buye a la transformación y progresión deneoplasias foliculares y papilares hastafenotipos altamente indiferenciados y agre-sivos de CAT.11 Otros oncogenes que seconsideran que también participan en lagénesis de los CAT son: el Nm23,12 elH-RAS,13 y el c-myc.14 Asimismo, el es-tudio de los mecanismos molecularesgenéticos mediante métodos de hibridi-zación genómica han determinado la pér-dida de un brazo cromosómico del área16p en células de CAT, lo que sugiere laexistencia de un gen en dicha área muy es-trechamente asociado con la transformaciónde un CDT en un CAT.15 También se haencontrado pérdida del cromosoma 22; ylas alteraciones del tipo de ganancia máscomunes ocurren en los cromosomas 7p(p22 –pter), 8q(q22 – qter) y 9q (q34 – qter).16

Por otra parte, la transformación anaplásicapuede ocurrir tanto en el CDT primario comoen sus sitios de metástasis. Estas pueden pre-sentar patrones hísticos de indiferenciacióncon índices de antígeno nuclear de proliferacióncelular y antígeno nuclear Ki – 67 (MIB – 1)elevados, lo que prueba que ellas pueden sufrirtransformación anaplásica.17

Tradicionalmente los carcinomasindiferenciados del tiroides han sido dividi-dos para su estudio en carcinoma de célu-las pequeñas y carcinoma de células gran-

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des. Actualmente ya se ha determinado quelos tumores de células pequeñas no son másque linformas, carcinomas medulares o elcarcinoma pobremente diferenciado, tam-bién llamado “insular” del tiroides.1,18 Elcarcinoma de células pequeñas de tiroidestípico existe, pero es muy raro.18 El verda-dero CAT es el del grupo de células gran-des. Se identifican 3 patrones microscópi-cos que lo caracterizan,19 y que frecuente-mente coexisten simultáneamente:1. De cé-lulas fusiformes. 2. De células gigantes y3. Epidermoides. Han sido descritas 2 va-riantes de CAT con patrones hísticos ca-racterísticos; la variante paucicelular quedebe diferenciarse del Struma de Riedel yla variante de carcinosarcoma con forma-ción osteoide y calcificación focal.20,21 Lacombinación de un tiempo de duplicacióncelular corto con un bajo índice de apoptosisda como resultado que el CAT sea uno delos tumores sólidos con mayor velocidad decrecimiento.22 Las características citomo-rfológicas de los CAT son altamente espe-cíficas y fáciles de reconocer, por lo quedebido a la simplicidad de la técnica y a sualta certeza diagnóstica, mayor del 90 %,la citología aspirativa con aguja fina es elmétodo de elección por excelencia para eldiagnóstico de los CAT desde hace más de30 años.23,24

Los CAT poseen una capacidad de di-seminación a través de todas las vías, tanrápida y temprana que muy pocos cáncerespueden igualar. La extensión extratiroidea,25

las metástasis ganglionares regionales cer-vicales26 y las metástasis a distancia25 estánpresentes hasta en el 64, el 18 y el 50 % delos pacientes en el momento del diagnóstico,respectivamente. Las metástasis a distanciaasientan con más frecuencia en el pulmón(90 %), en el hueso (15 %) y en el cere-bro (15 %),27 también en la glándulasuprarrenal y el tractus digestivo.28 Lasmetástasis cutáneas ocurren hasta en el

15 % de los casos; el sitio más común don-de asientan es en el cuero cabelludo, sonraras y aparecen durante una enfermedadampliamente diseminada.29 Las metástasis adistancia pueden ser descubiertas en el desa-rrollo de la enfermedad con una incidenciadel 68 %, y en el 23 % de las necropsias depacientes fallecidos por CAT.30

Ha sido bien demostrado que las medi-ciones de DNA nuclear del material denódulos tiroideos contribuyen a la informa-ción diagnóstica y pronóstica. Se sabe queel trastorno de la cantidad de DNA se pro-duce antes que la célula exprese sus pro-piedades malignas,31 lo cual sugiere que laalteración del contenido nuclear de DNAes causa más bien que consecuencia de latransformación maligna. Los estudios quehan evaluado el contenido nuclear de DNAen los CAT reportan patrones aneuploides.El contenido aneuploide de DNA secorrelaciona significativamente con pacien-tes de edad avanzada, tumores voluminososy baja sobrevida.32

El CAT se comporta como un tumorque presenta poca o nula respuesta frente ala mayoría de los citostáticos conocidos.Algunos de estos citostáticos usados de for-ma combinada han sido efectivos en la re-ducción y en el control local del tumor cer-vical, lo que ha demorado la progresión dela enfermedad y prolongado la sobrevida.Otras combinaciones de quimioterapia (QT)intensiva han tenido escaso éxito y con re-acciones adversas severas. Las metástasisa distancia presentan respuestas parcialesdurante sólo 2 ó 3 meses para posterior-mente continuar en progresión. Se ha suge-rido que la quimiorresistencia se debe a laexpresión del gen mdr 1 y su productogenético, la glucoproteína P; en ella tambiénparticipa la expresión elevada del RNAm enla resistencia a multidrogas asociada conproteínas (RMP), con su producto genético,el RMP 1.33 Tanto la glucoproteína P como

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el RMP 1 son proteínas de membrana, lasque mediante un mecanismo activo de bom-ba expulsan los citostáticos fuera de la cé-lula, y es éste, el mecanismo que dota dequimiorresistencia a las células deCAT.6,33,34 La resistencia a la quimiotera-pia también puede ser debida al origenpoliclonal de algunos CAT, es decir, que eltumor puede estar formado por varios clonesque tengan, cada uno de ellos, quimiosen-sibilidad diferente.35 En los últimos 10 añosse ha ensayado el paclitaxel, al que se leconsidera uno de los citostáticos más pro-metedores en el uso clínico, con el que sehan obtenido buenas respuestas de estos tu-mores, aunque todavía queda por evaluarsu impacto en la sobrevida.36

Los CAT se consideran radiorre-sistentes en relación con otros tumores sóli-dos malignos. Las respuestas obtenidas en elcontrol de la enfermedad con la aplicaciónúnica de la radioterapia (RDT) no siempreson satisfactorias; algunos autores llegan aafirmar que los CAT responden poco a laRDT convencional. Con el intento de ven-cer este inconveniente de la RDT conven-cional, se ha utilizado la RDT conhiperfraccionamiento con la que puedenadministrarse dosis mayores en menos tiem-po y con menor toxicidad.6,37 La radiorre-sistencia también puede explicarse de lasiguiente manera: la RDT aplicada a célu-las de tejido tiroideo normal, interrumpe ydetiene el ciclo celular, y acumula las cé-lulas en fase G1, con expresión aumentadadel gen p53 de tipo primario. Existe un si-tio de unión entre el gen p53 primario y elgen WAF1 / Cip1 mediado por el complejode unión p53 / anticuerpo anti – p53 /DNA,el que aumenta su actividad de unión con laaplicación de la RDT y asegura la deten-ción del ciclo celular de células normalesde tiroides en fase G1. No obstante, lascélulas de CAT presentan el gen p53 mutadoy por ello se verifica una alteración del

contenido nuclear del complejo de unión conimposibilidad de unión del sitio específicodel DNA entre el gen p53 mutado y el genWAF1/Cip, por lo que no se produce ladetención del ciclo celular, es decir, el genp53 pierde su capacidad de unión. De ahíque los CAT con mutaciones en el gen p53son resistentes a la RDT. Por estas razo-nes las células de CAT de un tumor dadopueden alcanzar hasta el 98 % de sobrevidadespués de ser irradiadas.38 La radiorre-sistencia no debe constituir un freno paradesestimar el uso de la RDT en los pacien-tes con CAT, por su importancia en el con-trol cervical local para prolongar lasobrevida principalmente cuando no fueposible la resección completa.39 Algunosautores reportan más del 80 % de respues-tas con su aplicación.40 No debe olvidarsetampoco la importante paliación que puedelograrse con la RDT en pacientes con CATmetastásico.41

La cirugía desempeña un papel impor-tante de primer orden en el tratamiento delos CAT. Se obtienen mejores resultadosde sobrevida con resecciones radicales quecon resecciones paliativas. La sobrevidatambién es mejor con tiroidectomía totalque con tiroidectomía subtotal.42 Lasadherencias a la tráquea o al esófago noestán necesariamente asociadas con un malpronóstico, y pueden ser tratadas mediantedisección aguda; por el contrario, la inva-sión franca de estos órganos debe ser trata-da mediante resecciones ampliadas en blo-que con el tumor cervical.43 La linfadenec-tomía cervical radical clásica forma partede las resecciones ampliadas cuando se rea-liza en el mismo tiempo de la tiroidectomíay debe practicarse en presencia de adeno-patías tumorales palpables, no de formaprofiláctica. Es infrecuente que la disec-ción ganglionar de cuello funcional puedapracticarse en los CAT por las característi-cas infiltrativas de las adenopatías

103

metastásicas de esta neoplasia. Latraqueostomía en los CAT tiene indicacio-nes absolutas, en la asfixia traqueal compren-siva, la parálisis recurrencial bilateral y elsangrado intratraqueal y relativa como pro-ceder transoperatorio complementario pro-filáctico para evitar la ulterior muerte porasfixia. Sin embargo, tiene sus desventa-jas, pues no influye en la evolución de estecáncer y sí puede impedir o demorar el tra-tamiento radiante posoperatorio por compli-caciones en la cicatrización de la herida qui-rúrgica.44 Se señala que en las reseccionespaliativas asociadas con traqueostomía simul-tánea la mortalidad puede alcanzar el 29 %de los pacientes, con recidiva tumoral localsintomática frecuente.42

La QT, la RDT o la cirugía utilizadaspor separado rara vez logran el control deesta enfermedad. Por esta razón un sinnú-mero de autores han ideado, diseñado y apli-cado múltiples combinaciones de estas 3armas terapéuticas con su empleo conjuntoy simultáneo en el marco de un tratamientomultimodal agresivo.39,45,46 Este métodoestá indicado por excelencia en los CATvoluminosos, localmente avanzados, con elobjeto de lograr la máxima reducción posi-ble del volumen tumoral, para permitir yfacilitar la cirugía. La razón para combi-nar la QT y la RDT de forma simultáneaes que la toxicidad de cada una de ellas nose superpone completamente una a la otracon las dosis utilizadas, mientras que laasociación de ambas mejora el efectotumoricida. Como resultado del tratamien-to multimodal muchos de los casos que ini-cialmente son irresecables, se hacen reseca-bles y puede hacerse exéresis radicalmacroscópica. Con este método se logra unmayor número de remisiones completas deltumor cervical, se disminuye la recidiva lo-cal posquirúrgica, se obtiene un mayor con-trol de la enfermedad a largo plazo, para

algunos autores mayor del 68 %, algunospacientes alcanzan una sobrevida mayor de2 años, y muy pocos mayor de 5 (24 %)años.39,42 La toxicidad del método es su prin-cipal factor limitante.42 Es inefectivo fren-te a las metástasis distantes, las que cons-tituyen la causa de muerte de estos pacien-tes a pesar del buen control local que puedahaberse alcanzado.

Se sabe que la administración terapéu-tica de I131 no influye en modo alguno duran-te los CAT.47,48 Su uso sólo está justificadocuando coexisten un CAT y un CDT, parahacer el tratamiento adyuvante posqui-rúrgico de este último.

La piedra angular en la profilaxis deeste cáncer es hacer tratamiento correctoy enérgico de las enfermedades tiroideasque la preceden, y así, evitar tan abomina-ble cáncer. Aunque no existe un tratamien-to estándar no deben escatimarse esfuerzospara controlar la enfermedad localmente,para evitar la muerte por asfixia o laulceración del tumor en la piel, incluso enpacientes bien seleccionados con metásta-sis a distancia, para así mejorar la calidadde vida de estos enfermos.

Deben crearse citostáticos y métodosde RDT más eficaces y menos tóxicos.Hasta el momento sólo el empleo del trata-miento multimodal agresivo ha logrado elcontrol local de la enfermedad a largo pla-zo, y un aumento multimodal agresivo halogrado el control local de la enfermedad alargo plazo, y un aumento en la sobrevida.Las direcciones y esfuerzos de investiga-ciones futuras deben encaminarse a desen-trañar el genoma de estos tumores, paramediante la terapia génica modificar las al-teraciones genéticas que lo originan y preve-nir su aparición, en lugar de actuar sobre laconsecuencia de dichas alteraciones, es de-cir el CAT ya expresado clínicamente, comolo hacemos actualmente.

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SUMMARY

Thyroid anaplastic carcinoma is one of the well-known and more aggressive tumors. Drug therapy, radiotherapyor surgey, applied in an independent way, are practically ineffective in the treatment with curative intention, buteach of them can offer different grades of palliation. Although there is not a standard therapeutics, the aggressivecombined modality treatment allow us to obtain better results. The main goal of the therapeutic effort should bethe achievement of the local cervical control of the disease to avoid death from asphyxia and, secondly, toprolongue life, which almost invariably ends as a cause of extensive metastatic disease. At present, the properand energetic treatment of the diseases causing it, mainly the differentiated carcinomas of this gland, are the bestprophylaxis of this so abominable cancer.

Subject headings: THYROID NEOPLASMS/surgery; THYROID NEOPLASMS/radiotherapy; THYROIDNEOPLASMS/drug therapy; COMBINED MODALITY THERAPY.

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Recibido: 9 de junio del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dr. José Luis Guerra Mesa. Servicio de Cirugía Esplácnica. Departamento de Cirugía. Instituto de Oncologíay Radiobiología, F y 29, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

106

Rev Cubana Cir 2001;40(2):106-111

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

TRATAMIENTO MULTIMODAL EN LOS CARCINOMAS ANAPLÁSICOSDE TIROIDES*

Dr. José Luis Guerra Mesa1 y Dr. Juan R. Cassola Santana2

RESUMEN

Se reporta que el carcinoma anaplásico del tiroides (CAT) es una de las neoplasias másmalignas que afectan al ser humano, con una supervivencia menor de 6 meses posterior aldiagnóstico. El objetivo de este trabajo es analizar la forma de presentación, el tratamientomultimodal y la evolución de los pacientes con CAT en el Instituto Nacional de Oncologíay Radiobiología. Se estudiaron 25 pacientes que padecían CAT entre diciembre de 1967 ydiciembre de 1997 en el Servicio de Cirugía Esplácnica de dicho centro, los que fueronatendidos íntegramente (diagnóstico, tratamiento, seguimiento y deceso). El diagnósticopositivo se hizo mediante citología aspirativa con aguja fina. El tratamiento consistió enuna combinación de radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes más cirugía. La edadpromedio de los pacientes fue de 64 años (rango 55-70); la relación hombre-mujer, de1:1,5 y la frecuencia de la enfermedad de 4,6 %. La forma de presentación más frecuentefue un rápido crecimiento de la glándula asociado con dolor cervical, disfonía, disnea ydisfagia. La invasión a estructuras vecinas, las metástasis a distancia y las metástasisganglionares cervicales regionales estuvieron presentes en el 68, el 32 y el 20 % de loscasos, respectivamente al momento del diagnóstico. Se logró resección completaen 7 pacientes y parcial en 10. No ocurrió mortalidad quirúrgica. El tipo histológico másfrecuente fue el CAT de células fusiformes. La supervivencia de los pacientes a los cualesse les practicó resección completa del tumor fue de 24 meses como promedio.

DeCS; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/cirugía; NEOPLASMAS DE LATIROIDES/radioterapia; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/quimioterapia; TERA-PIA COMBINADA, METASTASIS DEL NEOPLASMA.

* Trabajo presentado en el XIII Congresso Latinoamericano de Cirugía (FELAC) y XIII Congresos Integrados Latinoamericanos de Cancerología.Palacio de las Convenciones, Ciudad de La Habana, Cuba, del 20 al 24 de septiembre de 1999.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.

El carcinoma anaplásico del tiroides(CAT) es una de las neoplasias malignas másdevastadoras que afecta al ser humano. Es elmás agresivo y de peor evolución de todos

los cánceres tiroideos; ocurre con una fre-cuencia de entre el 5 y el 10 % de todas lasneoplasias malignas del tiroides, con una su-pervivencia menor de 6 meses posterior al

107

diagnóstico, y menos del 10 % de los pacien-tes tratados sobreviven a largo plazo.1

El cuadro habitual de presentación esel de un tumor cervical de crecimiento rá-pido y progresivo que provoca dolor cervi-cal, disfonía, disfagia y disnea con infiltra-ción de las estructuras vecinas de maneratemprana en su evolución, y conduce a lamuerte por asfixia.2,3 Las metástasis a dis-tancia a menudo están presentes en el mo-mento del diagnóstico.

El objetivo de este trabajo es analizarla forma de presentación, el tratamientomultimodal y la evolución de los pacientescon CAT en nuestro Centro.

MÉTODOS

Se estudiaron 25 pacientes con CAT,tratados en el Servicio de Cirugía Esplácnicadel Instituto Nacional de Oncología yRadiobiología (INOR) entre diciembre de1967 y diciembre de 1997, los que fueronatendidos íntegramente (diagnóstico, trata-miento, seguimiento y deceso) en dicha Ins-titución. Se analizaron sus característicasgenerales, formas de presentación, trata-miento multimodal, complicaciones y evo-lución. La evaluación de la extensión de laenfermedad se realizó mediante el examenfísico, la laringoscopia indirecta, la radio-grafía de tórax, la tomografía axialcomputadorizada de tórax y mediastino, laecografía hepática y la gammagrafía ósea.El diagnóstico positivo se hizo con lacitología aspirativa con aguja fina (CAAF)antes de iniciar el tratamiento, y el diagnós-tico definitivo se confirmó con el análisis debiopsias por inclusión en parafina deespecímenes quirúrgicos de los pacientesoperados. Se utilizó un esquema terapéuticoque consistió en quimioterapia (QT)radiosensibilizadora, radioterapia (RDT)y cirugía de extensión variable. Se admi-

nistró bleomicina en dosis de 5 mg/díamás 5–fluorouracilo en dosis de 500 mgcada segundo día por vía endovenosa a 13pacientes, y adriamicina en dosis de 25 mg/m2 de superficie corporal semanal a 12 en-fermos, simultáneamente con la RDT. Seaplicó RDT preoperatoria con Co 60, 30Gy durante 3 semanas, con campos de irra-diación sobre cuello, fosas supraclavicularesy mediastino superior. A continuación serealizó cirugía, y RDT posoperatoria de 15Gy sobre el lecho quirúrgico. A los pacien-tes con metástasis a distancia al momentodel diagnóstico se les planificó QT más RDTcomo tratamiento único, y sólo se les efec-tuó cirugía a aquéllos que requirieron re-sección del tumor para descompresióntraqueal y/o traqueostomía por asfixia.

RESULTADOS

La forma de presentación más frecuentefue una masa en la región anterior del cue-llo, con crecimiento rápido y progresivo.

La edad promedio de los pacientes fuede 64 años (rango 55-70 años), la relaciónhombre-mujer fue de 1:1,5 (H - 10, M - 15),y la frecuencia el 4,6 %.

La duración promedio de los síntomasantes del diagnóstico fue de 36 días, el sín-toma más común al momento del diagnósti-co, la disfagia (tabla 1) y el bocio difuso, lalesión tiroidea más frecuente (tabla 2). Laconsistencia de todas las lesiones era pé-trea. Nueve casos (36 %) padecían bocionodular no tóxico de largo tiempo de evolu-ción. Se halló invasión a las estructurasvecinas en 17 pacientes (68 %), metástasisa distancia en 8 enfermos (32 %) y metás-tasis ganglionares cervicales regionales en5 casos (20 %) al momento del diagnóstico.Algunos de los pacientes presentaron com-binaciones de estos 3 estados mórbidos, yvarias estructuras vecinas infiltradas a la vez

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(tablas 3 y 4). Diecisiete pacientes fueronoperados con intención exerética (tabla 5).Se logró resección completa en 7 casos. A2 de estos 7 enfermos se les hizo resecciónintencionada de uno de los nervios recurren-tes por infiltración tumoral de él. En 3 delos 10 pacientes a los que se les practicóresección parcial, el proceder se complementócon traqueostomía. Las 5 traqueostomías res-tantes fueron hechas al grupo de pacientescon metástasis a distancia, por asfixiacompresiva o por infiltración tumoralsintomática de la tráquea, en algún momen-to de su evolución. Un paciente presentóhipocalcemia posoperatoria transitoria quese controló con vitamina D y calcio. Otros4 pacientes desarrollaron mucositis (boca yesófago) por la combinación de la RDT másQT; 2 requirieron nutrición parenteral to-tal y los otros 2 gastrostomía temporal paraalimentación; estos 4 pacientes demoraronen completar el tratamiento neoadyuvante.Se hicieron otras 2 gastrostomías por sondaa cada uno de los pacientes con disfagia porinfiltración tumoral del esófago. En 2 ca-sos con traqueostomía hubo demora en eltratamiento radiante posoperatorio por ci-

TABLA 1. Síntomas

Tipo No. de pacientes %

Disfagia 8 32Dolor cervical 7 28Disfonía 6 24Disnea 2 8

TABLA 2. Localización de la lesión en el tiroides

No. de pacientes %

Ambos lóbulos 10 40Lóbulo izquierdo e istmo 6 24Lóbulo derecho e istmo 5 20Lóbulo derecho 3 12Lóbulo izquierdo 1 4

Total 25 100

TABLA 3. Invasión a estructuras vecinas

Estructura invadida No. %

Músculos pretiroideos 9 41Tráquea 8 36Nervio recurrente 6 27Paquete vascular del cuello 5 22Esófago 2 9

TABLA 4. Metástasis distantes

Órgano No. de pacientes

Pulmón y mediastino 3Pulmón bilateral 1Esternón 1Costillas 3Glándula suprarrenal 2

TABLA 5. Operaciones

Tipo No.

Resección parcial 10Traqueostomía 8Tiroidectomía total másdisección radical de cuello 5Tiroidectomía total 2

catrización deficiente de la herida. Todoslos pacientes completaron el esquema tera-péutico. No hubo mortalidad quirúrgica.

Todos los tumores pertenecían al gru-po de células grandes; 12 (48 %) estabanconstituidos por células fusiformes, 8 (32 %)por células gigantes y 5 (20 %) por célulasclaras. Se tipificaron mediante inmunohis-toquímica al reaccionar positivamente fren-te a la vimentina y la citoqueratina. Laconcurrencia de CAT con carcinoma papilarse diagnosticó en 3 tumores, pero en todos elcomponente anaplásico constituyó más del50 % del tumor.

Todos los pacientes con metástasis adistancia fallecieron entre 4 y 6 meses pos-teriores al diagnóstico. Los pacientes a losque se les practicó resección parcial y que-

109

dó tumor residual macroscópico fallecie-ron entre 12 y 14 meses posteriores a laoperación y 2 de ellos presentaron recidivalocal. La supervivencia en el grupo de re-sección completa alcanzó los 24 mesescomo promedio y con control locorregionalde la enfermedad. Ningún paciente murió porasfixia o por ulceración del tumor en la piel.Ningún enfermo alcanzó los 5 años desobrevida. Al momento de la presente publi-cación todos los pacientes han fallecido comoconsecuencia de enfermedad diseminada.

DISCUSIÓN

La mayor incidencia de los CAT ocu-rre entre la séptima y octava décadas de lavida, sólo 2 de nuestros pacientes eran me-nores de 60 años. La distribución por edady sexo de nuestros casos concuerda con otrosreportes de la literatura médica.1-3 SC hanidentificado diversos factores o estados pa-tológicos que preceden a la aparición de unCAT, como es el caso de padecer un bocio,generalmente multinodular, durante largotiempo,4,5 y también la asociación decarcinomas diferenciados del tiroides (CDT)con CAT,6 o la formación de un CAT ori-ginado a partir de un CDT.7-9 En nuestroestudio, 9 (36 %) pacientes padecían bociosmultinodulares, y se diagnosticó la concu-rrencia con carcinoma papilar en otros 3pacientes. Esto último confirma la opiniónde muchos autores que señalan al CAT comoel resultado final de la desdiferenciación deun CDT silente de largo tiempo de evolu-ción, determinado por 2 factores principa-les, la estimulación de su crecimiento me-diado por elevaciones sostenidas de la TSH,y la mutagénesis con la participación delos oncogenes ret y ras, así como alteracio-nes del gen supresor tumoral p53 involucradoen la progresión de un adenoma hasta uncarcinoma indiferenciado.9,10

Asimismo, el estudio de los mecanis-mos moleculares genéticos mediante méto-

dos de hibridización genómica han deter-minado la pérdida de un brazo cromosómicodel área 16p en células de CAT, lo que su-giere la existencia de un gen en dicha áreamuy estrechamente asociado con la trans-formación de un CDT en un CAT.11

Los 2 esquemas de QT más RDTneoadyuvantes lograron la reducción delvolumen tumoral cervical, lo que permitióalgún tipo de resección en 17 pacientes; peroel número de casos es muy escaso para ofre-cer conclusiones definitivas en cuanto a lasuperioridad de uno de estos esquemas, aun-que las complicaciones del tipo de mucositissólo se mostraron en el grupo de pacientestratados con la combinación de 5-fluorouracilomás bleomicina, por lo que parece que elmodelo de monoquimioterapia que utilizaadriamicina es menos tóxico. Algunos au-tores señalan a la adriamicina como drogaúnica más efectiva contra los CAT12,13 y másrecientemente al paclitaxel.14 Cuatro pa-cientes no presentaron reactividad frente aningún marcador inmunohistoquímico, loque puede explicarse por el alto grado deindiferenciación de dichos tumores.15 Losestudios gammagráficos posoperatorios yevolutivos realizados en los 3 casos de aso-ciación de CAT con CDT de tipo papilar nomostraron captación del radiofármaco quesugiriera metástasis o recidivas en el lechoquirúrgico derivadas de la porción papilarde estos tumores, por lo que no fue necesa-rio hacer tratamiento adyuvante con I

131 en

estos enfermos. El tratamiento multimodallogró la reducción del tumor cervical enlos pacientes con metástasis a distancia, perono se observó ningún tipo de respuesta enestas últimas, observación ésta hecha tam-bién por otros autores.12 Dicha remisión fuetemporal, y posteriormente el tumor cervi-cal creció nuevamente, es por esta razónque en los casos que sólo presentan enfer-

110

medad locorregional debe realizarse la ci-rugía en el momento de máxima reduccióntumoral cervical, lo que se logra general-mente después de la tercera semana del tra-tamiento multimodal. Los pacientes queevolucionaron mejor y alcanzaron una su-pervivencia mayor fueron aquéllos que te-nían tumores de menos de 6 cm de diámetro,y en los que se logró resección quirúrgicamacroscópica completa. La cirugía, la RDTo la QT utilizadas por separado rara vez lo-gran el control de esta enfermedad.16,17 Sóloel empleo conjunto y simultáneo de estas 3modalidades terapéuticas, en el marco de untratamiento multimodal agresivo, ha conse-guido el control de la enfermedadlocorregional y el aumento de lasuperviviencia.12,13,18,19 Este enfoque tera-péutico incluye más recientemente a la RDThiperfraccionada, de la cual se invoca su-perioridad en relación con la RDT con-vencional.13,20 La razón para combinar laQT y la RDT de forma simultánea es quela toxicidad de cada una de ellas no sesuperpone completamente una a la otracon las dosis utilizadas, mientras que la

asociación de ambas puede mejorar elefecto tumoricida.

En la actualidad, lo más importante ennuestra opinión es hacer el diagnóstico tem-prano con el tratamiento correcto y enérgi-co de las afecciones tiroideas que precedenla aparición de un CAT, en especial los CDT,para de este modo hacer profilaxis de tanabominable cáncer.

Aunque los pacientes raramente pue-den ser curados, no deben escatimarse es-fuerzos para controlar la enfermedad local-mente, para evitar la muerte por asfixia o laulceración del tumor en la piel, incluso enpacientes bien seleccionados con metástasisa distancia, para así mejorar la calidad devida de estos enfermos. Por medio del trata-miento multimodal, puede lograrse el con-trol local de la enfermedad sin toxicidad se-vera y en una alta proporción de casos. Comoresultado de la QT y la RDT neoadyuvantes,muchos de los casos que inicialmente sonirresecables se hacen resecables, y puedehacerse exéresis radical macroscópica. Eltratamiento multimodal de los CAT es posi-ble y efectivo independientemente del estadolocalmente avanzado de la enfermedad.

SUMMARY

Thyroid anaplastic carcinoma (TAC) is one of the most malignant neoplasias affecting the human beign, with asurvival of less than 6 months after diagnosis. The aim of this paper is to analyze its form of presentation,combined modality treatment and the evolution of those patients presenting with TAC at the National Institute ofOncology and Radiobiology. We studied 25 patients with TAC from December, 1967, to December, 1997, at theSplanchnic Surgey Service of this center, where these patients received comprehensive attention (diagnosis,treatment, follow-up and death). The positive diagnosis was made by fine needle aspiration biopsy citology. Thetreatment consisted of neoadjuvant radiotherapy and drug therapy plus surgery. Average age of patients was 64years (range 55-70), the male/female ratio was 1:1.5 and disease frequency was 4.6 %. The most common formof presentation was a fast enlargement of the gland associated with cervical pain, dysphonia, dyspnea anddysphagia. Invasion to adjacent structures, distant metastases and regional cervico-ganglionic metastases werepresent in 68 %, 32 % and 20 % of the cases, respectively, at the moment of diagnosis. Complete resection wasachieved in 7 patients and partial in 10. There was no surgical mortality. The most frequent histologic type was thefusiform cell TAC. The average survival of the patients that underwent complete resection of the tumor was 24months.

Subject headings: THYROID NEOPLASMS/surgery; THYROID NEOPLASMS/radiotherapy; THYROIDNEOPLASMS/drug therapy; COMBINED MODALITY THERAPY; NEOPLASM METASTASIS.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 2 de mayo del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dr. José Luis Guerra Mesa. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, F y 29, Vedado, municipio Plazade la Revolución, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):112-8

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Salvador Allende”.Servicio de Anestesiología y Reanimación, Ciudad de La Habana

USO DEL ÁCIDO ÉPSILON AMINOCAPROICO EN CIRUGÍA TORÁCICAELECTIVA

Dr. Alfonso R. León Vázquez,1 Dra. Larisa Martínez González1 y Dr. Sergio A. Orizondo Pajón1

RESUMEN

Se realizó un estudio no observacional, de tipo ensayo clínico terapéutico, comparativo,prospectivo y aleatorizado a 60 pacientes a quienes se les realizó cirugía torácica electiva,con el objetivo de evaluar la eficacia del ácido épsilon aminocaproico (AEAC) en cuantoa la disminución del sangramiento posoperatorio y las transfusiones homólogas en esteperíodo, así como describir sus posibles reacciones indeseables. Se encontró que la canti-dad de sangre colectada en el posoperatorio fue significativamente menor en el grupotratado con AEAC que en el control tanto a las 6 como a las 24 horas de finalizada laintervención. Las unidades de glóbulos transfundidas en el transoperatorio fueron seme-jantes en los 2 grupos, pero la cantidad de glóbulos administrados en el posoperatorioresultó significativamente menor en el grupo estudio, al igual que la proporción depacientes que necesitó transfusión homóloga en este grupo. No se hallaron diferenciasentre ambos grupos en cuanto a las reacciones indeseables.

DeCS: CIRUGIA TORACICA/complicaciones; CIRUGIA TORACICA/quimiotera-pia; ACIDO EPSILON AMINOCAPROICO/uso terapéutico; AGENTESANTIFIBRINOLITICOS/uso terapéutico; TRANSFUSION SANGUINEA.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

El excesivo sangramiento transopera-torio y posoperatorio constituye un verda-dero problema en cualquier tipo de cirugía,y puede llegar a comprometer la vida delpaciente. La cirugía torácica no es unaexcepción, pues durante la intervención laspérdidas sanguíneas pueden ser importan-tes, así como una vez terminada ella éstaspueden persistir a través de los diferentesdrenajes torácicos que se empleen.

La transfusión sanguínea nunca consti-tuye una terapéutica definitiva, pero es unacorrección de una deficiencia provocada porla enfermedad del paciente o resultante delas pérdidas de sangre por traumas, desórde-nes de la coagulación sanguínea o la cirugía.Numerosas son las complicaciones de la ad-ministración de sangre y sus derivados, lasque se pueden presentar de forma inmediata,como fiebre, escalofríos, rash, hemólisis,

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sepsis, sangramientos, embolismo aéreo,tromboflebitis, hipotermia, sobrecargacirculatoria e intoxicación por citratos,o aparecer de forma tardía, como lahemólisis, transmisión de enfermedadescomo paludismo, toxoplasmosis, hepati-tis B, sífilis, citomegalovirus, VIH, etc.

La decisión de transfundir es otra delas contradicciones de este problema, puesexisten varios criterios para ello.1-5 Estasdificultades han renovado el interés deanestesiólogos y cirujanos en la búsquedade alternativas para reducir las pérdidassanguíneas y, como consecuencia de estareducción, las transfusiones homólogas.6

Se han desarrollado métodos y técni-cas para disminuir las transfusioneshomólogas como la predonación, hemodi-lución activa o pasiva, recuperación intrao-peratoria de hematíes, técnicas de hipoten-sión controlada, la posición del paciente du-rante la cirugía, el uso de medicamentos;aprotinina, desmopresina, ácido transde-xámico, ácido épsilon aminocaproico(AEAC).7-11El empleo de estos medicamen-tos ha sido explorado en cirugía cardio-vascular y se han obtenido diferentes resulta-dos, por ejemplo, Menichetti y otros7 estu-diaron las necesidades de transfusión de san-gre en pacientes a los que se les realizó bypasscardiopulmonar y que fueron tratados conaprotinina, AEAC, ácido transdexámico yplacebo, y se concluye en que los tratadoscon el primero tuvieron menos sangramientoy por lo tanto menos administración de san-gre. Sin embargo, Chen y otros10 recomien-dan el uso de AEAC con el que tienen buenosresultados y es 200 veces más barato.12

Teniendo en cuenta lo anterior y lasinvestigaciones realizadas hasta la fechadecidimos emplear el AEAC en la cirugíatorácica de pulmón, pues una de las víaspor la cual ejerce su acción es inhibiendo alos activadores del plasminógeno, los cua-les abundan en este órgano, con el propósi-

to de disminuir el sangramiento posope-ratorio y las transfusiones homólogas en esteperíodo, así como detectar efectos adver-sos atribuibles a su uso.

MÉTODOS

Se realizó un estudio no observacionalde tipo ensayo clínico terapéutico, compa-rativo y prospectivo, aleatorizado y a dobleciegas, en el que se seleccionaron 60 pacien-tes de uno y otro sexos ASA I-II de laprogramación quirúrgica electiva del Hos-pital Clinicoquirúrgico Docente «Dr. Sal-vador Allende», propuestos para cirugíatorácica de pulmón y que cumplieran con loscriterios de inclusión: mayores de 15 años,sin antecedentes de nefropatía, coagulopatíao enfermedades tromboembólicas. Se ex-cluyeron del estudio los pacientes bajo tra-tamiento con estrógenos, antecedentes denefropatías, fenómenos trombóticos oembólicos, así como los que fueranreintervenidos o se negaran a participar enel estudio. Contamos con la autorizacióndel consejo científico de la institución parala realización de esta investigación y elconsentimiento de los pacientes.

Reunimos en un modelo creado al efectolos datos generales del paciente, así comoedad, sexo, peso, tratamiento utilizado,hemoglobina y hematócrito preoperatorios,estado clínico según ASA, tiempo quirúrgi-co e intervención realizada. Se conforma-ron 2 grupos de 30 pacientes cada uno, en elgrupo estudio se administrarón 200 mL desolución salina al 0,9 % endovenosa másAEAC 100 mg/kg, después de la inducciónanestésica y antes de la incisión quirúrgi-ca; esta dosis se repitió si el proceder seextendió más de 4 horas. En el grupo con-trol se administró solución salina solamente.Todos los casos se intervinieron con aneste-sia general.

114

Medimos los mililitros de sangre co-lectada en los drenajes torácicos a las 6 y24 horas de finalizada la operación, asícomo el número de unidades transfundidasen el posoperatorio; estos datos se anotaronen el modelo antes mencionado, junto conlos efectos adversos detectados.

Se decidió transfundir en el posope-ratorio cuando la hemoglobina fuera menorde 10 g/L, hematócrito inferior a 30 %, opérdidas mayores del 20 % de la volemiadel paciente, y se administraron tantas uni-dades de sangre como fueran necesariaspara mantener la hemoglobina por enci-ma de 10 g/L y no mayor que los valoresdel preoperatorio. Cada unidad de glóbulosrepresentó 250 mL.

A los resultados obtenidos se les apli-caron pruebas de comparación de medias,comparación de proporciones y prueba dechi cuadrado según tipo de datos. Los re-sultados se presentan en tablas y figuras.

RESULTADOS

En la tabla 1 se agrupan las variablessexo, edad, peso y tiempo quirúrgico segúnel grupo de tratamiento, sin diferenciasestadísticamente significativas en ambosgrupos. En la tabla 2 se relacionan las in-tervenciones realizadas, y fue la lobectomíala más frecuente en los 2 grupos, pero sinsignificación estadística entre los 2.

La figura 1 representa la media de laspérdidas sanguíneas posoperatorias a las 6y 24 horas y existieron marcadas diferen-cias en ambos momentos, según grupo detratamiento; en las figuras 2 y 3 se muestrael comportamiento de las unidades de gló-bulos administradas, y fue mucho menos enel posoperatorio del grupo estudio.

En relación con los grupos adversos,sólo uno de nuestros pacientes presentó ve-sículas en la piel de la región anterior deltórax, mientras se aplicaba la infusión deAEAC, con la que pudo estar relacionada.

TABLA 1. Distribución de los pacientes según sexo, edad, peso y tiempo quirúrgico.

Variables EACA Control Probabilidad

M 26 M 21Sexo F 4 F 9 0,05Edad 48,8 ± 13,1 53,6 ± 13,1 0,08Peso 59,60 ± 9,0 60,6 ± 7,9 0,47Tiempo quirúrgico 3,62 ± 1,50 3,72 ± 1,2 0,39

TABLA 2. Intervenciones según grupo de tratamiento

Intervención EACA Control

Neumectomía 3 (10,0 %) 4 (13,3 %)Resección de bulas y escarificación 5 (16,6 %) 9 (30,3 %)Lobectomía 15 (50,0 %) 11 (36,6 %)Pleurectomía 1 (3,3 %) 0 (0,0 %)Toractomía y drenaje 1 (3,3 %) 0 (0,0 %)Toracotomía y biopsia 4 (13,3 %) 5 (16,6 %)Resección tumoral 1 (3,3 %) 1 (3,3 %)

Total 30 (100 %) 30 (100 %)

115

FIG.1. Media de las pérdidas sanguíneas posoperatorias según tra-tamiento 6 y 24 h de la intervención.

FIG.2. Proporción de pacientes con necesidad de transfusiónhomóloga según tratamiento y momento.

FIG.3. Unidades de glóbulos administradas posoperatoriamente enpromedio.

DISCUSIÓN

El uso de agentes antifibrinolíticos hasido una opción más en la búsqueda de unmétodo efectivo para la disminución desangramiento perioperatorio y por consi-guiente, de las transfusiones homólogas.13

Los resultados reunidos en la tabla 1nos evidencian la similitud entre los gruposde estudio referente a las variables allímostradas, lo que nos permite afirmar lahomogeneidad de nuestros grupos; tambiénen la tabla 2 se muestran las intervencio-nes en cada grupo, y existe similitud entreambos, por lo tanto la diferencia obtenidaen relación con el sangramiento posopera-torio y las unidades de sangre administra-das en ese período se deben al tratamientoaplicado a cada grupo y no a la influenciade factores externos o a la presencia de unamuestra heterogénea.

0

1

AEAC

Control

Prob: 0,21NS; 0,001 S.AEAC: 53,3; 10Control: 43,3; 43,3

2

10

20

30

40

50

60

01

AEAC

Contro l

Prob : 0,002AEAC : 0,13Contro l: 0,63

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

01

AEAC

Contro l

Prob : 0 ,00004. 0 ,0 00 01AEAC: 207 ,3; 453,8Contro l: 373,8; 811 ,7

2

200

400

600

800

1 000

6 horas 24 horas

116

En nuestro estudio encontramos unasignificativa diferencia (fig.1) respecto alsangramiento posoperatorio, pues en el gru-po tratado con AEAC se logró una disminu-ción de él tanto a las 6 y 24 horas de finali-zada la intervención en comparación con elgrupo control. Otros autores como Daily yotros lograron disminuir el sangramientoperioperatorio en la cirugía coronaria conel uso profiláctico de AEAC.14 Resultadossimilares encontraron Arom y otros al dis-minuir el sangramiento posoperatorio reco-lectado en los drenajes torácicos con la utili-zación de AEAC en cirugía cardiopulmonar.15

El efecto de este medicamento ha sido com-parado con el de otros antifibrinolíticos comola aprotinina, según demostraron Penta dePepo y otros y fue tan efectivo como ésta.16

La acción farmacológica por la que elAEAC logra estos resultados es actuandosobre el sistema enzimático fibrinolítico,mecanismo responsable de la destrucciónde las mallas de fibrina y, por lo tanto, delcoágulo. Sobre este sistema el AEAC tieneuna acción inhibidora que se desarrolla en2 niveles; por una parte, a concentracionesmás altas, inhibe la actividad de la plasmina,y a concentraciones relativamente bajasimpide, por mecanismos competitivos, laacción de los activadores del plasminógeno.Este último efecto es el más importante.Como consecuencia de este efecto, el AEACimpide la destrucción del coágulo por par-te de la plasmina y de esta manera evitala aparición de la hemorragia debido auna actividad excesiva del sistemafibrinolítico. No obstante, la acciónantihemorrágica de este fármaco no valigada necesariamente a la presencia deuna fibrinólisis demostrada en sangremediante pruebas correspondientes.17

Nuestro interés en la disminución delsangramiento posoperatorio radicó en evi-tar el uso de transfusiones homólogas y porconsiguiente de sus efectos indeseables. En

las figuras 2 y 3 se muestran las unidades deglóbulos administradas en el posoperatorio.Como se puede observar en el grupo estudioel número de estas unidades fue significa-tivamente inferior en relación con el grupocontrol, lo cual se corresponde con el me-nor sangramiento obtenido en el posopera-torio de los pacientes a los que se les admi-nistró AEAC. Debemos señalar que en lafigura 2 se representa la proporción de pa-cientes transfundidos en el transoperatorio,a pesar de no ser objetivo de nuestro estu-dio; el haber obtenido resultados no signifi-cativos en el período nos garantiza la igual-dad de condiciones en las que llegaban nues-tros pacientes al posoperatorio, donde sí nosinteresaba analizar el comportamiento delas transfusiones homólogas en este períodosegún grupo de tratamiento. Como se apre-cia en la figura 2 la proporción de pacientesa los que se les administró sangre fuesignificativamente menor en los pacientestratados con AEAC. Resultados similares hansido hallados por otros autores,18 y reportanbeneficios clínicos y económicos.

En cuanto a la seguridad en el empleodel AEAC éste se debe evitar en los pa-cientes con entidades o antecedentes des-critos en los criterios de exclusión del es-tudio. Cabe destacar que en la muestra se-leccionada existían 15 pacientes con cán-cer de pulmón, por lo que se podría esperarla ocurrencia de fenómenos trombóticos; sinembargo, las alteraciones de la coagulacióny las manifestaciones trombóticas se obser-van en 1 al 8 % y se corresponden contromboflebitis, endocarditis trombótica ycoagulación intravascular diseminada,19 lascuales no aparecieron en nuestro estudio.

En relación con la manifestación deefectos indeseables, Yien y otros sospecha-ron la ocurrencia de shock anafilácticotransopratorio en un paciente al que le fueadministrado AEAC, éste se manifestó porhipotensión, taquicardia, hipoxia y ede-

117

ma conjuntival y labial, el cual fueexitosamente tratado con la expansión devolumen y sustancias vasopresoras y coin-cide en la rareza de este incidente especial-mente durante la anestesia general,20 fenó-meno que nosotros no hemos presenciado.Brooke y otros reportaron en 3 pacientes lapresencia de una erupción dermatológica enforma de vesículas tras la administración deAEAC.21 En uno de nuestros pacientes se cons-tató la presencia de vesículas en la piel en laregión anterior del tórax, en número de

4 a 5, mientras se aplicaba la infusión deAEAC con lo que pudieran estar relacio-nadas. Estas vesículas desaparecieron es-pontáneamente.

Por todo lo antes expuesto, conside-ramos que el AEAC puede ser una alter-nativa más en la disminución del sangra-miento posoperatorio en la cirugía depulmón y contribuye a la disminución delas transfusiones homólogas en este pe-ríodo, con la ocurrencia de mínimos efec-tos adversos.

SUMMARY

A randomized, prospective and comparative clinicotherapeutic trial was conducted as part of a non-observationalstudy that included 60 patients who underwent elective thoracic surgery in order to evaluate the effectiveness ofepsilon aminocaproic acid (EACA) in connection with the decrease of postoperative bleeding and homologoustransfusions in this period, as well as to describe its potential undesirable reactions. It was found that the quantityof blood collected in the postoperaive period was much lower in the group treated with EACA than in the controlgroup, both at 6.00 and at 24.00 hrs postintervention. The units of red blood cells transfunded in the transoperativeperiod were similar in both groups, but the quantity of red blood cells administered in the postoperative wassignificantly lower in the study group, as well as the proportion of patients requiring homologous transfusions inthis group. There were no differences between both groups as for undesirable reactions.

Subject headings: THORACIC SURGERY/complications; THORACIC SURGERY/drug therapy; 6-AMINOCAPROIC ACID/therapeutic use; ANTIFIBRINOLYTIC AGENTS/therapeutic use; BLOODTRANSFUSION.

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Recibido: 3 de mayo del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dr. Alfonso R. León Vázquez. Sitios No. 889, apartamento B-5 entre Ayestarán e Infanta, municipio Cerro, CP10600, Ciudad de La Habana, Cuba.

119

Rev Cubana Cir 2001;40(2):119-122

Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, Ciudad de La Habana

ESTRATEGIA EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO TORÁCICO Y CARDIASIRRESECABLE

Dr. Juan Carlos Barreras Ortega,1 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,2 Dr. Carlos Romero Díaz,3 Dr. AlexisCantero Ronquillo,3 Dr. José Luis Menchaca Díaz1 y Dr. Juan Castellano4

RESUMEN

Se presenta la estrategia ante el cáncer de esófago irresecable y se exponen los resultadosen 24 enfermos con mal estado general, en los que se utilizó prótesis transtumorales,combinada en 8 casos previamente con infiltración de alcohol absoluto al tumor, sinpresentar mortalidad quirúrgica y una supervivencia del 75 % a los 6 meses y del 33,3 %al año. Todos los enfermos tuvieron control endoscópico previo, utilizando el método detracción en la colocación de la prótesis.

DeCS: NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/cirugía; NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/terapia; TASA DE SUPERVIVENCIA; ATENCION PALIATIVA.

1 Especialista de I Grado en Cirugía.2 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.3 Especialista de I Grado en Cirugía. Asistente.4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Cirugía.

El cáncer de esófago es una enferme-dad grave, de diagnóstico generalmente tar-dío, por lo que en un elevado porcentaje deenfermos resulta imposible realizar unaresección curativa, lo que nos obliga a uti-lizar métodos paliativos.1,2

Por otro lado la mayoría de esos pacien-tes llegan a nuestras manos con un alto gradode deterioro físico, por la imposibilidad deingerir alimentos, por lo que hace mucho máscomplejo el manejo quirúrgico.3,4

En nuestro hospital como línea de tra-bajo el no uso de gastrostomía que dismi-nuye la calidad de vida de estos enfer-

mos predestinados a morir antes del año.A pesar de no contar con las prótesishabituales ni con láser para tunelizar eltumor, hemos logrado eliminar las gastros-tomías con el uso de alcohol absoluto yprótesis de construcción artesanal. Losresultados se muestran en este trabajo.

MÉTODOS

Se realiza un estudio prospectivo y li-neal en pacientes ingresados con el diag-nóstico de cáncer de esófago no resecable,

120

en el período comprendido entre enero de1995 y diciembre de 1999.

Para el manejo de estos pacientes seconfeccionó una metodología que se mues-tra en la figura.

En los pacientes desnutridos intensa-mente, se comienza a administrar de inme-diato nutrición parenteral total en la tera-pia quirúrgica. Se realiza endoscopia parautilizar estenosis5 pasando una sondanasogástrica, que de no poder hacerlo, seinyecta alcohol absoluto en la mucosa

FIG. Algoritmo del tratamiento delcáncer de esófago y cardiasirresecable.

tumoral, con el propósito de que se necrose.Una vez que se logra este objetivo se colo-ca una prótesis trastumoral con el métodode tracción.6 En los casos en que sea posi-ble un bypass gástrico paliativo, es de pre-ferencia incluso a la prótesis, porque el tipode alimentación es normal por la prótesisque se limita a alimentos líquidos y blan-dos.7 En estos enfermos la decisión deirresecabilidad fue tomada a la exploraciónquirúrgica.

No resecable

Edad avanzada o a lto r iesgo

Desnutr ición severa

Nutrici ón parente ral to tal

Mejoría nutriciona l

Endosc op ia

Pasa sonda nas ogástr ica

No pasa sonda nasogástrica

Sesiones dea lcoholización

Próte sis

¿Rad ioterap ia?

Desnutr ición moderada

Riesgo qui rúrgico ace ptab le

Byppas gás tr icoisoper istál tico

121

La mayoría de las prótesis de nuestroestudio son de construcción personal y seutiliza material plástico de teflón.

En este trabajo sólo mostraremos losresultados de los pacientes que por sus con-diciones solo fue posible implantarles unaprótesis a través del tumor. Excluyendo lasderivaciones paliativas, la muestra estáconstituida por 24 enfermos a los cuales seles colocaron prótesis.

RESULTADOS

En nuestra serie predominó el sexomasculino en 22 enfermos en una relacióncon el femenino de 11:1; el 75 % de lospacientes se hallaba en la séptima y octavadécadas de la vida y el resto en la sextadécada.

En 16 enfermos fue posible pasarles lasonda nasogástrica, lo que permitió implan-tar la prótesis mediante el método de trac-ción, al día siguiente. En los 8 restantes sehizo necesario tunelizar previamente coninfiltraciones de alcohol absoluto, y se lo-gró el objetivo de pasar la sonda nasogátricaa 7 con una sola sección de alcoholizacióny el último con 2 secciones.

Las complicaciones ocurridas fueronescasas (33,3 %), ninguna mortal, 4 deellas fueron por procesos respiratorios in-fecciosos.

Con este procedimiento se logró eli-minar la disfagia en el 100 % de los pa-cientes con el 75 % de supervivencia a los6 meses y el 33,3 % al año, y mantuvierontoda la posibilidad de alimentarse por víafisiológica hasta su defunción.

Los resultados verificados en 2 enfer-mos con la radioterapia, posterior a la co-

locación de prótesis, fueron no significati-vos, por lo escaso de la muestra y la pobresobreviva.

DISCUSIÓN

La cirugía exerética del esófago es unreto para el cirujano, por su complejidad yalta movilidad;1 a pesar de estos elementosel enfermo recibe una atención esmerada ycuidadosa por la posibilidad de recupera-ción.1,4 El paciente con la enfermedad avan-zada precisa tener la misma atención, aun-que la máxima oportunidad es lograr elimi-nar la disfagia. Nosotros centralizamos laatención del enfermo según su edad y esta-do nutricional, y coincidimos con Portlewarten que el tubo gástrico isoperistáltico esuna buena alternativa, que le permite inge-rir todo tipo de alimentos, a diferencia delos tubos protésicos sintéticos,7 pero comoregla es infrecuente un enfermo con un cán-cer irresecable avanzado que no tenga unalto riesgo para este bypass. Los resultadosobtenidos con las prótesis de construcciónartesanal mediante utilización del métodode tracción son óptimos y similares a otrosautores.5,6

En conclusión podemos decir:

1. La combinación de alcohol absoluto yprótesis permite eliminar la disfagiaen el cáncer avanzado de esófago ycardias.

2. El alcohol absoluto es un método ade-cuado para lograr tunelización de la es-tenosis tumoral de esófago.

3. La posibilidad de alimentación oral jus-tifica la utilización de prótesis trastu-moral con baja morbilidad y mortalidad.

122

SUMMARY

The authors present the strategy used in the non-resectable esophagus cancer and show the results obtained in 24patients with a poor general state, among whom transtumor prostheses were utilized. These prostheses werepreviously combined with infiltration of absolute alcohol to the tumor in 8 cases. There was no surgical mortalityand it was attained a survival of 75 % at 6 months and of 33.3 % at a year. All patients had a previous endoscopiccontrol. Prostheses were placed by using the traction method.

Subject headings: ESOPHAGEAL NEOPLASMS/surgery; ESOPHAGEAL NEOPLASMS/therapy; SURVIVALRATE; PALLIATIVE CARE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 22 de febrero del 2000. Aprobado: 27 de abril del 2000.Dr. Juan Carlos Barreras Ortega. 23 No. 413, apartamento 21, entre J e I, Vedado, CP10400, municipio Plazade la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

123

Rev Cubana Cir 2001;40(2):123-9

Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de La Habana

OZONOTERAPIA EN ÚLCERAS FLEBOSTÁTICAS

Dr. Orestes Díaz Hernández1 y Dr. Roberto Castellanos González2

RESUMEN

La úlcera flebostática es una afección frecuente en la población y por su tendencia a lacronicidad ocasiona importantes pérdidas económicas personales y sociales. Se realizó unestudio para evaluar el efecto bactericida y favorecedor del trofismo celular del ozono;para esto se utilizó un grupo estudio formado por 22 pacientes a los cuales se les aplicóozonoterapia local y a otros 22 , tratamiento convencional. En el grupo estudio lograronnegativizar el cultivo bacteriológico el 90,9 % (20/22) y cicatrizaron el 90,9 %, mientrasque en el grupo control negativizaron el cultivo el 77,7 % (17/22) y cicatrizaron 59,1 %(13/22). El 63,6 % de los pacientes del grupo estudio necesitaron menos de 20 sesiones deozono para negativizar el cultivo bacteriológico y el 45,5 % de los enfermos del grupocontrol entre 20 y 30 sesiones. El 86,4 % de los pacientes del grupo estudio cicatrizaron sulesión con 20 a 30 sesiones de tratamiento, mientras que el 45,5 % del grupo controlcicatrizaron con más de 30 sesiones. Podemos concluir que la ozonoterapia local es unmétodo eficaz y económico en el tratamiento de las úlceras flebostáticas en los miembrosinferiores.

DeCS: OZONO/uso terapéutico; ULCERA VARICOSA/terapia; CICATRIZACIONDE HERIDAS.

1 Especialista de II Grado. Instructor. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.2 Especialista de I Grado. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

La insuficiencia venosa crónica englobaa un conjunto de alteraciones que afectan atodos los tejidos que constituyen el miem-bro inferior en mayor o menor grado, porlo que se plantea que su origen común seasienta en el desequilibrio funcional del sis-tema venoso, debido a secuelas definitivasde procesos trombóticos y varicosos desa-rrollados en su eje colector profundo y su-perficial.1

Los signos principales que constituyenesta entidad nosológica son el edema, lasvárices y los trastornos tróficos, y son laexpresión máxima de estos últimos las úl-ceras fiebostáticas.2 En su patogénesis secita la hipertensión venosa prolongada comofactor decisivo. Ella trae como consecuen-cia que se distienda el lecho capilar en lapiel y el tejido celular subcutáneo de lapierna, y escapen grandes moléculas parti-

124

cularmente de fibrinógeno a través del en-sanchamiento de los poros endoteliales ha-cia el espacio intersticial. La disposiciónpericapilar de fibrina bloquea la difusiónde oxígeno y otros nutrientes desde la san-gre hasta la piel para producir muerte ce-lular y ulceración.3,4

Además de lo anterior, se establece laapertura de comunicaciones arteriovenosaslocales que contribuyen al estado deisquemia, por desviar la sangre desde ellecho arteriocapilar hacia la circulaciónvenosa. El mecanismo responsable de talescambios es la oclusión de pequeñas arte-rias y arteriolas. También la localizaciónanormal de linfáticos superficiales yoclusiones de cadenas linfáticas profundasjuegan un papel de importancia en la pre-disposición de la extremidad para desarrolarel edema y la úlcera.5

En cuanto a la epidemiología de estaafección se plantea que presenta una altaprevalencia, y se plantea con varios auto-res, que entre el 10 al 40 % de las pobla-ciones sufren esta complicación que por sutendencia a la cronicidad, su tórpida evolu-ción provoca pérdidas importantes de jor-nadas laborales y un gran número de estan-cias hospitalarias de acuerdo con los resul-tados de la tesis de grado del doctor Ortegaen úlceras postrombóticas.

Como ejemplo de lo anterior existe unestudio realizado en la localidad de Berniken Holanda, donde se encontró que 20 000pacientes con úlceras flebostáticas en miem-bros inferiores motivaron cerca de 1 mi-llón de días perdidos de trabajo en 1970.Asimismo, en los EE.UU. produjeron 6 mi-llones de días de ausentismo laboral.

La ulceración en los miembros infe-riores ha sido una preocupación a través dela historia de la medicina, y ha motivado elestudio de muchos investigadores.6-8 Se plan-tea que la terapéutica actual en el trata-miento de las úlceras de origen venoso debe

estar encaminada en primer lugar a la pre-vención de su aparición. Si las medidasprofilácticas, conservadoras y/o interven-cionistas fallan es entonces cuando se de-berán plantear las diferentes formas tera-péuticas encaminadas a su curación.7

En el año 1840, Christia F. Shonbeinasoció el olor producido por descargas eléc-tricas atmosféricas con el de un gas que seformaba en la electrólisis del agua, al cualllamó ozono que en griego significa oloroso.El ozono es un amorfo inestable del oxígenoformado por 3 átomos y puede obtenerse apartir de una descarga eléctrica en equiposdiseñados especialmente para ello.9

En Cuba la década del 70 marcó el ini-cio de trabajos en este campo en el CentroNacional de Investigaciones Científicas(CNIC), donde se creó el primer grupo deespecialistas que estudiaron los mecanis-mos de acción y las aplicaciones del ozono.Con el decursar de los años el número deinvestigadores se fue incrementando, asícomo los resultados de las investigaciones,por lo que en 1992, se decidió crear el Cen-tro Nacional de Investigaciones del Ozono.Se plantea que el ozono médico es una mez-cla del 5 % de ozono como máximo y 95 %de oxígeno. La dosis utilizada en el campode la medicina varía entre 1 y 100 mg/L deacuerdo con la vía de administración y en-fermedad. La vida media del ozono es de40 min a temperatura de 20 °C.10

Los mecanismos mediante los cualesel ozono es capaz de ejercer sus efectosterapéuticos son: mejorar la oxigenación delorganismo, ayudar a erradicar productostóxicos que se generan en el funcionamien-to celular y regular los mecanismos de de-fensa inmunológicos del organismo. Segúnla dosis empleada puede actuar comoinmunomodulador, aplicable a enfermedadesautoinmunes. EL ozono tiene además propie-dades bactericidas, virucidas, fungi-cidas, asícomo de estimular la regeneración de teji-

125

dos y favorecer la cicatrización de heridasy lesiones de piel. Además, al reaccionarel ozono con los ácidos grasos insaturadosde las membranas celulares se originan unaserie de peróxidos hidrófilos que estimu-lan la formación de sustanciasdesoxigenantes, las cuales al actuar sobrela oxihemoglobina, liberan oxígeno y portanto producen aumento del suplemento deéste a los tejidos.7,9

Además, como estimulador de la oxi-genación hística el ozono es capaz de acti-var los mecanismos oxidativos celulares dela glucólisis, al actuar sobre los sistemasredox-glutatión (NADH-NAPH) y activarel paso pentoxa/fosfato que incrementa latransformación de la glucosa; por otro ladodesagrega los eritrocitos y los hace máselásticos; el ozono además tiene poder anal-gésico, multiflamatorio, mejora el estadoanímico y de la circulación sanguínea.11

Las vías de su administración se pue-den dividir en locales y sistémicas. Dentrode las primeras se encuentran las aplica-ciones de aceites y cremas ozonizadas, lasbolsas plásticas flexibles insufladas con estegas e inyecciones intraarticulares. Por víasistémica el ozono puede administrarse porinyección intramuscular, intravenosa y ade-más por vía subcutánea, así como por insu-flación rectal. La inocuidad de estas víasha sido exclusivamente comprbada.9

El ozono carece prácticamente de efec-tos secundarios; de los trabajos realizadossólo en uno se hace referencia a la apari-ción de un ligero eczema cutáneo en un re-ducido número de pacientes el que desapa-reció con la disminución de la concentra-ción del gas.7 Varios autores en diversaspartes del mundo han utilizado el ozonocomo terapéutica en úlceras de causa venosay refieren resultados muy alentadores.7,12

Por todo lo anterior nos sentimos mo-tivados por comprobar la eficacia del ozo-no al tener como objetivo en esta investiga-ción evaluar el efecto bactericida y trofico-

celular en el tratamiento de las úlcerasflebostáticas en miembros inferiores.

MÉTODOS

Se estudiaron 44 pacientes de uno yotros sexos que mostraban úlcera flebos-tática en miembros inferiores. Dichos en-fermos provenían del Servicio de Angiologíade nuestro hospital, y de los hospitalesCalixto García, Freire de Andrade e Insti-tuto de Angiología. Se incluyeron en esteestudio los pacientes con úlcerasflebostáticas en los miembros inferiores unio bilateral, de uno y otro sexos y con unaedad mázima de 70 años. Se excluyeron lospacientes diabéticos, con insuficienciacardiaca, insuficiencia renal, insuficienciaarterial y con linfedema crónico. Se con-formaron 2 grupos, cada uno con 22 pacien-tes, uno de estudio y otro de control. Elestudio comenzó en octubre de 1996 y cul-minó en junio de 1997.

Ambos grupos de pacientes recibieronel tratamiento convencional para las úlce-ras flebostáticas de los miembros inferio-res. El grupo estudio fue sometido a laozonoterapia en la que se introduce el miem-bro portador de la úlcera dentro de una bol-sa de nylon y se sella su extremo superior,con extracción del aire al vacío del interiorde la bolsa. Se insufla el ozono hasta unaconcentración de 80 mg/L durante una hora.Se retira la bolsa y se aplica aceite ozonizadoen la úlcera hasta la próxima cura. Las va-riables estudiadas fueron el número de sesio-nes de ozonoterapia, la cicatrización, lanegativización del cultivo y los gérmeneshallados en los cultivos de las úlceras.

Los resultados se evaluaron de la si-guiente forma:

A. Se consideraron los resultados satisfac-torios, cuando se negativizó el cultivo ycicatrizó la úlcera y cuando se negativizóel cultivo y no cicatrizó la úlcera.

126

B. Los resultados no fueron satisfactorioscuando no se negativizó el cultivo y nocicatrizó la úlcera.

El seguimiento a los pacientes del gru-po estudio se llevó a cabo mediante contro-les semanales, con cultivos seriados deacuerdo con la clínica de la lesión. Los datosse recogieron en una planilla confecciona-da al efecto. Éstos fueron procesados en labase de datos de FOXPRO.

El método estadístico por excelenciaempleado en el análisis de las tablas fue laprueba de chicuadrado.

RESULTADOS

Al analizar la tabla 1 en la que se re-laciona la negativización del cultivo con elnúmero de sesiones de tratamiento en los2 grupos de trabajo, observamos que el tan-to por ciento mayor (63,6 %) de los pacien-tes pertenecientes al grupo de estudio re-quieren para negativizar sus cultivos me-nos de 20 sesiones, mientras que el mayortanto por ciento de enfermos pertenecientesal grupo de control (45,4 %) requiere de 20 a30 sesiones. Del grupo de estudio no

negativizaron sus cultivos 2 pacientes parasólo el 9,1 %, mientras 5, para el 22,7 %,no lo logran en el grupo de control.

Cuando aplicamos el análisis bioesta-dístico a estos resultados (X2 = 8,54,p < 0,04, gL = 3) podemos decir que larelación entre la negativización del cultivoy la aplicación terapéutica del ozono es al-tamente significativa.

En la tabla 2 se analiza la cicatrizaciónde la úlcera flebostática en relación con el nú-mero de sesiones de tratamiento. Observamosque el mayor tanto por ciento de los pa-cientes del grupo de estudio (86,4 %) lograla cicatrización de la lesión en un rango de20/30 sesiones, mientras que el tanto porciento mayor de pacientes pertenecientesal grupo control (45,5 %) necesitó más de30 sesiones para lograr la cicatrización. Porúltimo, observamos que sólo 2 enfermos enel grupo estudio no lograron cicatrizar sulesión para el 0,9 %, mientras que 9 pacien-tes del grupo control no lograron cicatrizar,para el 40,9 %. Por tanto, al aplicar el aná-lisis bioestadístico a estos resultados po-demos plantear que la relación de la cicatri-zación de la úlcera flebostática en miem-bros inferiores con la utilización del ozo-no es altamente significativa (X2 = 27,1p < 0,000005 gL = 3).

TABLA 1. Negativización de cultivo en relación con el promedio de sesiones de tratamiento

Negativizan Número de Grupo Grupoel cultivo sesiones estudio control

Sí < 20 14 63,6 % 5 22,7 %Sí 20-30 6 27,3 % 10 45,4 %Sí > 30 0 0 2 9,1 %No En 70 sesiones 2 9,1 % 5 22,7 %

Total de pacientes 22 100,0 % 22 100,0 %

127

En la tabla 3 se muestra el efecto bacte-ricida del ozono frente a diferentes bacte-rias encontradas en el cultivo previo al tra-tamiento. Apreciamos que de los 14 pacien-tes que en el grupo estudio requirieron me-nos de 20 sesiones, 7 presentaron estafilo-coco coagulasa negativa para el 50 %; 6 en-fermos mostraron Estafilococo aureos parael 42,9 % y a un paciente se le aisló unCitrobacter. De los 6 pacientes que necesi-taron entre 20 y 30 sesiones para negativizarlos cultivos, 3 tenían Pseudomona aeruginosapara el 50 %, 2 tenían Proteus mirabilispara el 33,3 % y sólo un paciente tenía Es-tafilococo aureos.

En este grupo de estudio, sólo 2 pa-cientes no lograron negativizar el cultivo,uno con Pseudomona aeruginosa y el otrocon Proteus mirabilis.

TABLA 3. Negativización del cultivo según gérmenes

Negativizan NoGérmenes Número de sesiones negativizan

< 20 20-30 (70 sesiones)Estafilofocoscoagulasa negativa 7 50,0 % 0 0 % 0 0 %Estafilococo aureos 6 42,9 % 1 16,7 % 0 0 %Proteus mirabilis 0 0 % 2 33,3 % 1 50,0 %Pseudomonas aeruginosa 0 0 % 3 50,0 % 1 50,0 %Citrobacter 1 7,1 % 0 0 % 0 0 %

Totales 14 100,0 % 6 100,0 % 2 100,0 %

TABLA 2. Cicatrización en relación con el promedio de sesiones de tratamiento

Sesiones de Grupo GrupoCicatrización tratamiento estudio control

< 20 1 4,5 % 0 0Sí 20-30 19 86,4 % 3 13,6 %

> 30 0 0 10 45,4 %No En 70 sesiones 2 9,1 % 9 40,9 %

Total de pacientes 22 100,0 % 22 100,0 %

DISCUSIÓN

El efecto bactericida del ozono ha sidocomprobado por autores como Rilling,13 yDoroszkiewiez.14 El mecanismo de acciónbactericida del ozono se produce por la re-acción de este gas con los ácidos grasosinsaturados de la capa fosfolípida presenteen las membranas celulares, para dar lugara una serie de peróxidos de cadena corta yde carácter hidrófilo.

La célula infectada produce como fun-ción defensiva peróxido de hidrógeno, deforma tal que no soporta más peróxidos for-mados y ella se destruye o los nuevos peróxidosintroducen un efecto sinérgico que destru-ye los microorganismos por ozonólisis.

128

En los resultados expuestos en latabla 1 observamos que la negativizaciónde los cultivos se obtiene con un menornúmero de sesiones terapéuticas; resulta-dos similares fueron expuestos por científi-cos rusos en un trabajo inédito presentadoen el 2do Simposio Internacional de Apli-caciones del Ozono, donde se utilizó laozonoterapia en úlceras tróficas de miem-bros inferiores, y se obtuvo en un grupo de42 pacientes negativización de sus cultivosen la mayoría de ellos, con un promedio de12 sesiones de tratamiento.

También se presentaron otros trabajosinéditos donde únicamente se utilizóozonoterapia local en pacientes con úlce-ras de origen venoso en miembros inferio-res, y que expresaron negativizaciones delos cultivos de todos sus pacientes en unrango de 12 a 30 sesiones de tratamiento.

El efecto trófico celular del ozono y lareducción del número de sesiones de trata-miento necesarias para obtener la cicatriza-ción de la lesión son demostrados en la ta-bla 2. Estos 2 aspectos han sido destaca-dos por varios científicos, entre ellos ladoctora Quiñones,12 quien publica un tra-bajo realizado en el Instituto de Angiologíacon un grupo de 40 pacientes con úlcera enmiembros inferiores por insuficiencia venosacrónica, donde se le aplicó ozonoterapia alos 20 pacientes de su grupo de estudio yse obtuvo la cicatrización de sus lesionesulcerosas o al menos la formación de untejido de granulación como resultado satis-factorio, en un rango de 10 a 31 días detratamiento, mientras que los pacientes delgrupo control necesitaron mucho más días.

También Cajigas realizó un trabajocientífico inédito en un consultorio del mé-dico de la familia perteneciente al policlínico"Pasteur", donde usó el aceite ozonizadoen 60 pacientes con úlceras en miembrosinferiores y el 100 % de los pacientes cura-

ron, con un promedio entre 15 y 30 sesio-nes de tratamiento.

Por otra parte, en una investigaciónrealizada en Rusia por Gorbunov y otros,expuesta en el Segundo Simposio Interna-cional de Aplicaciones del Ozono en Cubaen marzo de 1997, se destacó que en 42 pa-cientes a los que se les aplicó ozonoterapiapor úlceras en miembros inferiores, se ob-tuvo epitelización, a partir de la tercera se-mana de tratamiento en el 99 % de los enfer-mos.

La ozonoterapia resuelve el problemade la cicatrización de una manera rápida yeficaz e incluso heridas de larga evolu-ción.11,15 Pensamos que esto no fue debidoa los gérmenes en cuestión sino a caracte-rísticas personales de cada paciente, comofueron el fallo en la asistencia al tratamien-to y la mala higiene personal.

Los resultados anteriores nos mues-tran que el ozono es efectivo para todos losgérmenes que se hallaron en el grupo deestudio, pues la inmensa mayoría de éstosfue eliminada de los cultivos con menos de30 sesiones de tratamiento.

En conclusión:

- No encontramos en la literatura mé-dica nacional ni extranjera algún es-tudio de la actividad bacteriana delozono en vivo frente a diferentes ce-pas bacterianas.

- La ozonoterapia aumenta el aporte de oxí-geno a los tejidos, mejora la microcir-culación y proporciona mejores condicio-nes inmunológicas.

- La negativización del cultivo puedelograrse con menos de 20 sesiones deozonoterapia.

- La cicatrización de la úlcera se puedelograr entre 20 y 30 sesiones de ozonote-rapia local.

- El 90,9 % de los pacientes pertenecien-tes al grupo de estudio presentaron resul-

129

tados satisfactorios. Todos con negativi-zación del cultivo y cicatrización de laúlcera.

- El ozono fue efectivo contra todos lostipos de bacterias que tenían el grupo deestudio.

Recomendamos realizar estudios delefecto bactericida del ozono frente a dife-rentes tipos de bacterias en vivo, y efec-tuar estudios similares a éste con un mayornúmero de pacientes con la utilización ade-más de la ozonoterapia sistémica.

SUMMARY

Phleboblastic ulcer is a frequent affection in the population and due to its trend to chronicity it causes significantsocial, personal and economic losses. We conducted a study to assess the bactericidal and favourable effect ofcellular trophism. To this end, we used a study group consisted of 22 patients, who were administered localozone-therapy and other 22 who received a conventional treatment. In the study group, 99.9 % (20/22) provedto be negative to the bacteriological culture and 90.9 % healed. In the control group, 77.7 % (17/22) had negativeresults and 59.1 % (13/22) healed. 63.6 % of the patients in the first group requiered less than 20 applications ofozone to obtain negative results. However, 45.5 % of the patients in the control group needed from 20 to 30applications. 86.4 % of the patients in the study group healed with 20 to 30 applications, whereas 45.5 % of thepatients in the control group healed with more than 30 applications. We concluded that local ozone-therapy is asafe and inexpensive method in the treatment of phleboblastic ulcers in the lower limbs.

Subject headings: OZONE/therapeutic use; VARICOSE ULCER/therapy; WOUND HEALING.

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Recibido: 15 de enero de 1999. Aprobado: 1ro. marzo de 1999.Dr. Orestes Díaz Hernández. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clinicoquirúrgico “HermanosAmeijeiras”, San Lázaro 701, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

130

Rev Cubana Cir 2001;40(2):130-3

Hospital General «Ciro Redondo García,» Artemisa, Habana

UTILIZACIÓN DE LASERPUNTURA EN ÚLCERAS DE MIEMBROSINFERIORES

Dr. Enrique Arce Morera,1 Dr. Efrén Valenzuela Álvarez,2 Lic. Margarita González Ferrer,3 Lic. Jesús HernándezMéndez4 y Tec. Ibis Trápaga Mora5

RESUMEN

Se exponen los resultados obtenidos con el empleo de la laserpuntura a un total de 21 casosremitidos por el Servicio de Angiología con el diagnóstico de úlceras de tipo flebotónicasy postraumáticas al Hospital General «Ciro Redondo» de Artemisa. La información sobrelos pacientes se registró en un documento confeccionado al efecto. En la investigación seusó un modelo de grupo único, lineal, y se les aplicó a las tablas el cálculo de X2, así comoel valor promedio. Los resultados que se obtuvieron fueron de 95,2 % de mejoría y cura delas lesiones y el 90 % de confianza en afirmar que las úlceras de causa traumáticaevolucionan de manera favorable y más rápida que las de causa venosa, y reafirman laventaja de esta modalidad de tratamiento.

DeCS: VARICES/complicaciones; ULCERA VARICOSA/radioterapia; TERAPIA PORACUPUNTURA; TEJIDO DE GRANULACION/efectos de radiación; RAYOSLASERS/uso terapéutico.

1 Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital General “Ciro Redondo García”, Artemisa, La Habana.2 Especialista de I Grado en Angiología. Policlínico Comunitario Docente «Dr. Tomás Romay», Artemisa, La Habana.3 Máster en Medicina Tradicional y Acupuntura. Hospital General «Ciro Redondo García». Clínica de Medicina Natural y Tradicional, Artemisa,

La Habana.4 Profesor Titular de Química.5 Técnico de Fisioterapia.

La úlcera varicosa constituye la com-plicación más frecuente, perturbadora yrebelde de las várices, su causa: el estasisvenoso desempeña el papel preponderanteen su aparición, y es precedida por otros pro-cesos como dermatitis, celulitis, a raíz de untraumatismo o de un brote infeccioso.1,10

Las úlceras de origen traumático, sincompromiso circulatorio evidente, ni en-

fermedad sistémica concomitante, de evo-lución tórpida, sugiere la existencia deun agente microbiano potente y una res-puesta local pobre del organismo, así pueslos compuestos enzimáticos suministra-dos por vía oral del tipo wobenzin, a pa-cientes con alto riesgo de padecer úlce-ras en miembros inferiores será de for-ma profiláctica.2

131

Las úlceras por estasis se tratan deforma conservadora con vendaje con gasaantiséptica, desde la base de los dedos has-ta por debajo de la rodilla, con cambio se-manal. En pocos casos hay que suministrarantibióticos intravenosos, mantener reposo yemprender un tratamiento local energético,3

que puede llegar hasta el acto quirúrgico (re-secar la úlcera) y el trasplante cutáneo.4 Tam-bién se ha utilizado el factor de crecimientoepidérmico (EGF), crema de aloe-vitami-na E y el uso local de azúcares (tesis paraoptar por el título de especialista de pri-mer grado en Angiología, 1992).

La laserpuntura se fundamenta en laaplicación de una fuente de luz láser enpuntos biológicamente activos de la piel,que corresponden a zonas reflexógenas,5 delos microsistemas de la acupuntura a áreasprivilegiadas de interés en la representa-ción tópica de las estructuras anatómicas.6

El efecto de la radiación láser infra-rroja (con potencias inferiores a 10 mW,7

en los puntos de acupuntura tiene una partebioquímica, donde se producen neurotrans-misores del tipo de la bradicinina y el blo-queo de la prostaglandina,8 que estimulan laproducción de trifosfato de adenosina (ATP).

La parte eléctrica, con despolarizacióny repolarización de la membrana celularque actúa sobre el desequilibrio energéticodel organelo, y provoca un cambio iónico yuna dilatación del esfínter arteriolar, con elconsiguiente aumento de la circulación lo-cal,9 lo que explica su acción analgésica,antiinflamatoria, inhibidora del crecimientobacteriano y de regeneración hística (Confe-rencia del doctor Pérez CF. En Curso deMedicina Tradicional. Hospital Clnicoqui-rúrgico «10 de Octubre», 1996).11

El presente trabajo tiene como objeti-vo mostrar la eficacia terapéutica del rayoláser en puntos de acupuntura, y lesionesulceradas de miembros inferiores y especí-ficamente el comportamiento de las lesio-

nes por causa venosa y las posteriores a untraumatismo local tras la aplicación de esteagente físico.

MÉTODOS

En este estudio se tomaron 21 pacien-tes remitidos por la consulta de angiologíaa la Clínica de Medicina Natural y Tradi-cional del Hospital General «Ciro Redon-do», y en los cuales se descartaron enfer-medades arteriales periféricas y diabetesmellitus confirmada. Todos los casos secomtrolaron en un libro abierto al efectocon los siguientes datos: nombres y apelli-dos, edad, sexo, raza, diagnóstico, puntosde acupuntura utilizados, potencia del lá-ser, tiempo de aplicación (en segundos) yel número de sesiones. La evolución clíni-ca diaria permitió clasificar los individuossegún los criterios siguientes:

− Igual: Lesiones que al final del tratamien-to permanecieron sin variaciones.

− Mejor: Lesiones que durante o al finaldel tratamiento se observa granulaciónhística.

− Curados: Lesiones que al final del trata-miento cicatrizaron completamente.

El equipo Lasermed 401 (fabricacióncubana en el CEDEI)7 emite un rayo invisi-ble de baja potencia en el rango de 1 a 6en orden de energía y una duración hastade 80 s. Es manipulado por un técnico queaplica el tratamiento en los puntos indica-dos por el especialista (basado en el siste-ma de cronoacupuntura, el punto pulmón 76

y áreas locales a la lesión), así como lapotencia y el tiempo de la aplicación endependencia de la cronicidad del proceso(a lesiones recientes se les dio mayor po-tencia y corto tiempo, mientras que a laslesiones crónicas, menos potencia y un

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TABLA 1. Distribución por sexo y raza

Sexo Flebotónica Traumáticas Total % S

Masculino 4 5 9 42,9Femenino 7 5 12 57,1Raza blanca 11 8 19 90,5Raza negra 0 2 2 9,5

tiempo mayor). Se aplicó como máximo 15sesiones de tratamiento a cada paciente porun período trimestral.

La totalidad de los pacientes había re-cibido tratamiento médico previo, sin obte-ner resultados satisfactorios.

La investigación fue descriptiva y seusó un modelo de grupo único, lineal y sellevaron los datos recogidos a tablas, a lascuales se les aplicaron técnicas estadísti-cas como el valor medio y el cálculo de X2,para determinar el tanto por ciento de con-fianza en cuanto a la efectividad del trata-miento.

Se discutieron los resultados, y se ex-trajeron las conclusiones necesarias de éstos.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

De los 21 pacientes estudiados se des-tacan las personas del sexo femenino parael 57,1 % y el predominio del color clarode la piel con el 90,5 % (tabla 1) tanto enlas lesiones de causa venosa como las pro-ducidas posterior a un traumatismo.

La efectividad general del tratamientoaplicado se muestra en la tabla 2 donde el95,2 % de los pacientes mejoró y curó com-pletamente sus lesiones ulcerosas. Nótese elalto porcentaje de mejoría clínica de los ca-sos (66,7 %) en este primer ciclo de trata-miento.

A partir de una cuarta sesión de trata-miento como valor promedio (tabla 3), ennuestros casos se comenzó a notar mejoríaevidente de sus lesiones y en algunos casosque presentaban dolor, éste desapareció. Ade-más se observó que las úlceras de causatraumática respondieron más rápido al trata-miento, con un valor promedio de 3,8 sesiones.

En la tabla de efectividad particulardel tratamiento (tabla 4) según el origen delas lesiones y para realizar la compara-ción se utilizó el cálculo de X2, donde:X2(2)(0,9) = 4,605 y X2 = 4,7877, asegurán-

TABLA 2. Efectividad general del tratamiento

No. de pacientes %

Igual 1 4,8Mejorados 14 66,7Curados 6 28,5Mejorados y curados 20 95,2

Total 21 -

TABLA 3. Valor promedio de la sesión de tratamiento en la que elpaciente comienza a mejorar

Úlceras No. de sesiones Promedio

Flebotónicas 6,4,3,9,5,5,3,7,5,3 5,0Traumáticas 3,4,2,4,8,4,3,3,3,4 3,8Promedio - 4,4

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donos con el 90 % de confianza que es máseficaz el tratamiento de las úlceras de causatraumática, que en las de causa flebotónica,pues de los 6 casos que cicatrizaron comple-tamente, 5 eran postraumáticas.

En conclusión podemos decir:

1. En los casos estudiados se obtuvieronexcelentes resultados cuando se apli-có laserpuntura a úlceras de miembrosinferiores (flebotónicas y traumáticas)con mejoría clínica evidente.

2. Se puede afirmar con el 90 % de confiabi-lidad que es más efectivo, pues la mejo-ría es más rápida cuando se usó laser-puntura en lesiones ulcerosas postrau-máticas que en las flebotonicas.

3. Hay predominio franco en los casos es-tudiados del color claro de la piel y elsexo femenino.

TABLA 4. Efectividad particular del tratamiento en tanto por ciento

Úlceras Igual Mejoradas Curadas

Flebotónicas 4,76 42,85 4,76Traumáticas 0 23,81 23,81

nX2 = Σ (Oi - ei)2 X2 = 4,7877 i=1 ei

Fuente: Libro de Registro de pacientes con laserpuntura del HospitalGeneral «Ciro Redondo García», Artemisa, Habana.

SUMMARY

The results obtained using laser-puncture in a total of 21 cases referred to the Angiology Service of “CiroRedondo” General Hospital, in Artemisa province, are shown. Information on patients was registered in adocument designed for that purpose. In research, we used a form of linear unique group and the X2 estimate andthe average value were applied to the tables. It was obtained 95.2 % of improvement and cure of lesions and 90% of confidence on guaranteeing that the ulcers of traumatic origin evolve in a favorable way and more quicklythan those of venous origin, which reaffirms the advantages of this treatment modality.

Subject headings: VARICOSE VEINS/complications; VARICOSE ULCER/radiotherapy; ACUPUNCTURETHERAPY; GRANULATION TISSUE/radiation effects; LASERS/therapeutic use.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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péutica. La Habana: Instituto Cubano del Libro; 1982:291. 4. Harrison E. Principios de Medicina Interna. México, DF: Interamericana, 1989;2348. 5. Mendoza RC. Reflexoterapia: definición técnica y principios. Bases neuroanatómicas, neurofisiológicas y

neurobioquímicas. La Habana: Científico-Técnica:1993:8. 6. Bossy J. Los microsistemas de la acupuntura. Barcelona: Masson; 1987:31-3. 7. CEDEl. Manual del usuario. Equipo para laserterapia blanda y laserpuntura. (LASERMED-401). La

Habana: CEDEl, 1991:1-5. 8. Lee JB. Las prostaglandinas y el control de la tensión arterial. Actual-Med (Serie Información Temática)

1977;1(6):3-38. 9. Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. 4. ed. México, DF: Interamericana, 1996:342.10. Alvarez Díaz TM. Manual de acupuntura. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1992:8.11. Mastorell HF. Angiología: enfermedades vasculares. Barcelona: Editorial Salvat; 1987:416.

Recibido: 7 de marzo del 2000. Aprobado: 28 de abril del 2000.Dr. Enrique Arce Morera. Calle 29 No.1411, entre 14 y 16, Artemisa, CP 33800, Habana, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):134-43

EXPERIENCIA Y RESULTADOS

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Servicio de Cirugía General, Ciudad de LaHabana

VIDEOTORACOSCOPIA: NUESTRA EXPERIENCIA

Dr. Edelberto Fuentes Valdés,1 Dr. José Ma. Díaz Calderín2 y Dr. Juan Carlos Huerta Gamboa3

RESUMEN

El desarrollo de los equipos endoscópicos y los refinamientos en las técnicas quirúrgicashan expandido la cirugía torácica vídeo asistida de procederes puramente diagnósticos aterapéuticos. De 175 pacientes a los que se les realizó cirugía torácica vídeo asistida, 104(59,4 %) eran hombres y 71 mujeres (40,6 %). En 53,7 % las operaciones fuerondiagnósticas. Entre las causas más frecuentes se encuentran el derrame pleural, losnódulos pulmonares y las lesiones tumorales mediastinales. Las operaciones practicadascon fines diagnósticos fueron biopsia de pleura, de tumores pulmonares y mediastinales yestadiación de carcinoma broncógeno. En todos los pacientes, menos en 1, se obtuvomuestra para la biopsia. Entre los procederes con carácter curativo sobresalen talcajepleural, resección de bullas enfisematosas, vagotomía transtorácica, pleurectomía parietalparcial y resección de discos intervertebrales para la liberación anterior de la columna.Hubo 21 conversiones (10,6 %). Las causas principales fueron bullas de base ancha,bloqueo pleural por adherencias, no visualización de la lesión y no colapso pulmonar. De 18(10,3 %) enfermos complicados 6 (3,4 %), presentaron complicaciones generales y 12(6,8 %) locales. Las más frecuentes fueron insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax,derrame pleural y sangramiento transoperatorio. La mortalidad fue 5,1 % con 9 fallecidosy las causas principales el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el infarto agudo delmiocardio (IMA). Se obtuvo un promedio de tiempo quirúrgico de 40,2 min (15-80) y 80,9(25-180) para los procederes diagnósticos y terapéuticos respectivamente. Se concluye enque la cirugía toracoscópica vídeo asistida es una herramienta útil en el diagnóstico ytratamiento de diversas lesiones pulmonares, pleurales y mediastinales.

DeCS: CIRUGIA TORACICA/métodos; TORACOSCOPIA/método; PROCEDIMIEN-TOS QUIRURGICOS ENDOSCOPICOS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOSTORACICOS.

1 Especialista de II Grado. Instructor. Jefe del Servicio de Cirugía General.2 Especialista de II Grado. Instructor.3 Residente de 4to. año de Cirugía General.

La investigación y tratamiento de laslesiones intratorácicas por medio de equi-

pos endoscópicos han tenido grandes avan-ces, desde que Jacobacus en 1910 realizara

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la primera toracoscopia en humanos con laayuda de un cistoscopio,1 lo que le ganó elcalificativo de Padre de la Toracoscopia.

Ante los resultados prometedores de lacirugía vídeo laparoscópica los cirujanoshan buscado nuevas aplicaciones, así, en1991, Nathanson y otros2 publicaron un ar-tículo sobre la cirugía vídeo toracoscópicaen la realización de ligadura de bullas ypleurectomía, en el tratamiento delneumotórax espontáneo a través de variosorificios. En 1992 aparecen varias publica-ciones en Estados Unidos de Norteamérica3

y en Europa4 sobre el uso de la vídeotoracoscopia como un proceder terapéutico.

En el Hospital Clinicoquirúrgico «Her-manos Ameijeiras» se usa la toracoscopiadiagnóstica (toracoscopia médica) desde1987 y en 1993 se introdujo en el Serviciola cirugía vídeo toracoscópica con finesdiagnósticos y terapéuticos.

En la actualidad son múltiples las indi-caciones de esta técnica en cirugía torácica,que van desde el tratamiento del neumotóraxy la enfermedad bullosa,5 hasta la extirpa-ción de tumores mediastinales, lesiones dela glándula tímica y muchas otras.6

Entre las ventajas que se aducen parael uso de esta técnica se encuentran:7

− Menor estadía hospitalaria.− Menor dolor al ser más pequeña la inci-

sión.− Menor índice de complicaciones.− Mejor resultado estético.− Incorporación rápida a la vida social y

laboral.

Son precisamente tales informespromisorios los que motivaron la realiza-ción de este trabajo, con el interés de cono-cer los resultados de la cirugía vídeotoracoscópica en nuestro servicio.

MÉTODOS

DEFINICIONES

Toracoscopia. Es el procedimiento quepermite la visualización endoscópica delespacio pleural, para examen de la pleuraparietal y visceral y de los tejidos y órga-nos subyacentes.

Cirugía torácica vídeo asistida. Téc-nica mínimamente invasiva que permite larealización de cirugía intratorácica com-pleja sin realizar incisiones de toracotomía.7

Se utilizan pequeñas incisiones para la in-troducción de instrumental convencional queauxilian en el proceder endoscópico. A tra-vés de ellas se extrae la pieza quirúrgica.

Se realizó el estudio prospectivo de lospacientes operados mediante cirugía vídeotoracoscópica, desde marzo de 1993 hastaabril de 1999. El objetivo quirúrgico se di-vidió en diagnóstico y terapéutico. Asimis-mo se clasificaron los pacientes según elsexo y la edad.

Desde el punto de vista topográfico lasindicaciones se clasificaron en: pulmona-res, pleurales, mediastinales y misceláneas.En estas últimas se incluyeron operacionesque si bien tienen como área de trabajo elmediastino, no corresponden a órganos pro-piamente mediastinales, tal es el caso dela vagotomía transtorácica en el tratamien-to de la úlcera duodenal recidivante y laextirpación de discos intervertebrales en lasdeformidades de la columna (cifosis yescoliosis).

En la mayoría de los casos nosotroshemos utilizado las grapadoras soviéticasUO-60, introducidas a través de una peque-ña incisión de 7 cm en el 4to o 5to espaciointercostal para la resección de las bullas.

Los accidentes quirúrgicos se clasifi-caron en: respiratorios, cardiovasculares,

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digestivos y de nervios periféricos. Se con-sideraron complicaciones generales aque-llas que son comunes a todo proceder qui-rúrgico, y locales las relacionadas directa-mente con la operación practicada.

Definimos como índice de conversiónal número de pacientes en quienes por dife-rentes causas no se pudo terminar el proce-der y se debió realizar en el mismo acto qui-rúrgico una toracotomía convencional. Serecogió también el tiempo quirúrgico en mi-nutos en cada uno de los pacientes operados.

Las causas de muerte se obtuvieron delprotocolo de necropsias.

La evaluación de los resultados se ex-presan en porcentajes y medias. El proce-samiento de los datos se realizó con unprocesador IBM thinkpad serie 1400 MMX,mediante un paquete de programasmicrosoft windows 98.

RESULTADOS

Se realizaron 177 procederes de ciru-gía torácica vídeo asistida en 175 pacien-tes. No se demostró diferencia en cuanto alnúmero de pacientes según los grupos deedad. La menor de nuestras pacientes tenía14 años y el mayor 79. Al sexo masculinocorrespondieron 104 pacientes (59,4 %) yal femenino 71 (40,6 %). En 95 pacientes elobjetivo de la operación fue diagnóstico yen el resto terapéutico (tabla 1).

Entre las lesiones pulmonares predo-minaron nódulos, bullas enfisematosas,neumotórax y neumopatía crónica sindiagnóstico específico. En pleura, derra-mes; en el mediastino, lesiones tumoralesde diversos orígenes y en las miscelá-neas, úlcera péptica duodenal recidivante(vaguectomía incompleta), derrame peri-cárdico y deformidades de la columnavertebral (tabla 2).

Entre las operaciones practicadas confinalidad diagnóstica las más comunes fue-ron las biopsias pulmonares (35), pleurales

TABLA 1. Distribución de los pacientes según edad, sexo y objetivode la operación

Sexo Masculino Femenino TotalEdad D T D T

14-30 6 16 12 4 3831-40 7 10 4 6 2741-50 12 11 7 3 3351-60 18 8 8 9 436 y + 11 5 10 8 34

Total 54 50 41 30 175

TABLA 2. Diagnóstico preoperatorio según localización

Diagnóstico Masculino Femenino Total

PulmonNódulos 19 6 25Bullas y neumotórax 30 4 34Neuropatía crónica 2 10 12PleuraDerrame 22 34 56Otros 3 3 6MediastinoTumor 14 8 22Miastenia gravis 3 2 5Otros 6 3 9MisceláneasUlcus duodenal 4 1 5Cifosis/escoliosis 3 - 3

Total 106 71 177

(35) y mediastinales (19) (tabla 3). En todoslos pacientes menos en 1 fue posible la ob-tención de especímenes de biopsia para diag-nóstico; se trataba de un paciente con untumor pulmonar de forma mediastinal.

En la tabla 4 se exponen las interven-ciones cuyo objetivo fue terapéutico. Sobre-salen por su número las resecciones de bu-llas pulmonares y el talcaje pleural en elcaso de derrames persistentes. En 5 de lospacientes con neumotórax mantenido no seencontraron bullas al momento de la vídeotoracoscopia, por lo que se realizópleurectomía parietal parcial. Se practicó

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timectomía y vagotomía transtorácica en 5pacientes respectivamente. Aparecen agru-pados como otros un grupo de procedimien-tos: debridamiento por empiema, resecciónde quistes broncogénicos y tumoresneurogénicos del mediastino, ventanapericardio pleural y sección del ligamentocomún anterior acompañada de resecciónde discos intervertebrales para la libera-ción anterior de la columna vertebral, enpacientes con escoliosis o cífosis deSchwelman.

En 21 enfermos (11,9 %) se hizo nece-sario convertir a una operación abierta. Enlas operaciones diagnósticas el índice fuede 4,1 % mientras que en las terapéuticasascendió al 17,0 %. Entre las causas prin-cipales tenemos las bullas de base ancha,no visualización de la lesión que se trataríay bloqueo pleural por adherencias, entreotras (tabla 5).

TABLA 5. Conversiones

OperaciónCausa Diagnóstica Terapéutica Total

Bulla base ancha - 4 4No se vió la lesión - 4 4Bloqueo pleuralpor adherancias 1 3 4No colapso pulmonar 2 - 2Dificultades técnicas - 2 2Otros 1 4 5

Total 4 (4,1 %) 17 (17,0 %) 21 (10,1 %)

Los accidentes quirúrgicos estuvierondados por lesión de miocardio 1, lesión denervio periférico 1 (se trató de una enfer-ma en quien se seccionó el nervio frénicodurante la toma de muestra para biopsia deadenopatía mediastinal), lesión pulmonarcon trocar 3 y lesión traqueal durante mo-vilización de esófago torácico, 1 caso. Tantola lesión del miocardio como la del nerviofrénico ocurrieron muy al principio de nues-tra práctica.

La estadía posoperatoria por lo gene-ral estuvo determinada por el tiempo depermanencia de las sondas de drenaje. Es-tas se mantuvieron desde 1 hasta 10 díascon un promedio de 4 en el grupo diagnósti-co y de 1 a 13 días en el terapéutico, con unpromedio de 4,4 días.

El tiempo quirúrgico promedio en losprocederes diagnósticos fue en promedio de40,2 min, con un mínimo de 15 min y unmáximo de 80. En el caso del grupo tera-péutico el promedio fue 80,9 min, con unmínimo de 25 y un máximo de 180.

Hubo un total de 19 pacientes compli-cados (10,7 %). Doce de las operacionesterapéuticas (14,6 %) y 7 de las diagnósticas(7,4 %) tuvieron complicaciones. En 6 pa-cientes la complicación fue general (3,4 %)comprendiendo insuficiencia respiratoriaaguda en 4 pacientes, edema agudo del pul-

TABLA 3. Operaciones con fin diagnóstico

SexoOperación Masculino Femenino Total

Biopsia pleural 18 17 35Biopsia pulmonar 19 16 35Biopsia mediastinal 14 5 19Estadiación Ca. Pulm. 4 1 5

Total 55 39 94

TABLA 4. Operaciones curativas

SexoOperación Masculino Femenino Total

Resección de bullas 21 3 24Talcaje pleural 8 22 30Vagotomíatranstorácica 4 1 5Timectomía 3 2 5Pleurectomía parietalparcial 3 2 5Resección de discosintervertebrales 3 0 3Otras 9 2 11

Total 51 32 83

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món en 2 y distress respiratorio en 1. Lasrestantes complicaciones se clasificaroncomo locales, las que correspondieron aneumotórax (3), derrame pleural (2),sangramiento (2), empiema (2) y 4 clasifi-cadas como otras, relacionadas con sepsisde la herida quirúrgica, hematomamediastinal, hematoma de la pared yatelectasia.

Fallecieron 9 de nuestros enfermos(5,1 %). Cuatro en el grupo diagnóstico(4,2 %) y 5 en el terapéutico (8,5 %). Lascausas se distribuyeron en TEP con 3 falle-cimientos, IMA 2. Uno de los enfermos fa-lleció en un cuadro de distress respirato-rio, otro por paro cardiorrespiratorio sincausa aparente y 2 por shock séptico. Los 2últimos correspondieron al paciente a quiense le produjo una lesión traqueal durante laliberación del esófago torácico por un tu-mor del tercio medio y el otro sufrió unalesión pulmonar con el trócar, no diagnosti-cada que llevó a un empiema.

DISCUSIÓN

El desarrollo de instrumentos quirúr-gicos y de la formación de imágenes enmonitores de televisión facilitaron la ex-pansión de las indicaciones de la cirugíatoracoscópica de lesiones benignas a ma-lignas y de cirugía menor a mayor.8 Así,procedimientos que tradicionalmente re-querían de una toracotomía convencional,en la actualidad pueden ser realizados exito-samente mediante esta moderna técnica.

Como en toda intervención quirúrgicase reconocen contraindicaciones que pue-den ser absolutas o relativas, entre las pri-meras tenemos: sínfisis pleural, imposibi-lidad para tolerar ventilación de un solopulmón, insuficiencia respiratoria con al-tas presiones de la vía aérea y neumonec-tomía contralateral. Como relativas se hancitado la toractomomía o la vídeotorascópica previas.7

Consideramos que el mayor porcenta-je de pacientes correspondientes al sexomasculino se deba al alto número de enfer-mos que fueron tratados por bullas de enfi-sema y/o neumotórax y por lesionestumorales entre otros, que son más frecuen-tes en este sexo. En la serie de enfermos deAllen y otros hubo predominio del sexo fe-menino.

Nuestro enfermo más joven fue una niñade 14 años con un quiste broncogénico y elde mayor un anciano de 79 con unneumotórax mantenido. En general las pu-blicaciones revisadas coinciden con estosresultados.9

INDICACIONES

1. PROCEDERES DIAGNÓSTICOS

En las décadas de los 70 y 80 renace elinterés por la toracoscopia, fundamental-mente diagnóstica en derrames pleurales,lesiones tumorales de la pared, lesionespulmonares crónicas y estadiación del cán-cer pulmonar, entre otras indicaciones.10 Ennuestros pacientes la mayoría de las opera-ciones realizadas consistieron en la tomade muestras para biopsia y/o citología. En-tre los diagnósticos obtenidos mas sobresa-lientes tenemos 2 enfermos con derrametuberculoso y una enferma de 34 años deedad, en quien se diagnosticó unaendometriosis pleural. Esta enferma sufríade un derrame pleural hemático de 2 añosde evolución sin diagnóstico a pesar de va-rias punciones citológicas.

Loddenkemper y Boutin11 dividen lasindicaciones en diagnósticas y terapéuticasy entre las primeras señalan los derramespleurales, malignos o no, enfermedadesparenquimatosas pulmonares, procederes deestadiación de cáncer pulmonar y esofágico,así como tumores mediastinales, fundamen-talmente de los ganglios linfáticos, ya sean

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linfomas o metástasis de otras neoplasiasmalignas. Como puede observarse nuestrasindicaciones son similares a la de estosautores.

En el mediastino posterior la biopsiase practicará sólo cuando no sea posible laresección. En tales casos se tendrá siem-pre presente que la vídeo toracoscopia esuna operación y que estará indicada cuandono se pueda obtener material para biopsiapor otros procedimientos menos invasivos,como suele ser la biopsia aspirativa poraguja fina.

En el caso de las enfermedades pulmo-nares difusas, en los primeros momentos no-sotros utilizamos la vídeo toracoscopia, peroen la actualidad preferimos la biopsia abiertapor minitoracotomía, porque el tiempo qui-rúrgico es menor, no se necesita ventila-ción de un solo pulmón, no es necesaria lacolocación de separadores costales y la in-cisión no es mayor que la utilizada para laintroducción de los trócares. Podría aducirseen contra de la técnica abierta en que no sepuede explorar la cavidad para decidir enqué área del pulmón se tomará la biopsia.En nuestra experiencia los estudiosimagenológicos ayudan en la selección delsitio de la biopsia y evitan siempre los seg-mentos lingulares en el pulmón izquierdo oel lóbulo medio en el derecho, regionesdonde son comunes fibrosis y otras lesionesque podrían enmascarar el diagnóstico realdel paciente.12

2. PROCEDERES TERAPÉUTICOS

2.1 PULMÓN

Akio Wakabayashi13 quien ha trabajadopor más de 20 años con la torascopia, plan-tea que esta puede ser una alternativa enpacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica grave, con índices de morbili-dad y mortalidad aceptables.

Uno de los campos en que se ha intro-ducido la vídeo torascopia con mejoría sig-nificativa de la calidad de vida y de la fun-ción pulmonar es la cirugía de reduccióndel volumen pulmonar en pacientes que su-fren enfisema severo.14 Nuestra experien-cia es pequeña, aunque positiva y se refierefundamentalmente a enfermos con bullasenfisematosas gigantes.

En relación con el tratamiento de laenfermedad bullosa todos los autores revi-sados coinciden en señalar las ventajas dela cirugía de mínimo acceso.8,15 Nosotrosutilizamos la grapadora soviética UO-60introducida a través de una incisión de unos7 cm, como proceder alternativo al uso deendograpadoras. Consideramos que aunquese practica una incisión de mayores dimen-siones, ello se justifica al tener en cuentaque no se utilizan instrumentos de separa-ción costal y que se mantiene el control delcampo a través del toracoscopio. Aunquesuele resultar engorroso su manejo, tienela ventaja para el paciente que al no reali-zar maniobras de separación costal, lasmolestias posoperatorias son menores.Como quiera que en la mayoría de los pa-cientes el sitio de la fuga aérea en elneumotórax se encuentra en el apex delpulmón, solemos realizar pleurectomía par-cial por encima del cuarto o quinto arcoscostales.

Una de las indicaciones mas contro-vertidas de la vídeo toracoscopia es la re-lativa al manejo de enfermedades malig-nas. Lewis16 plantea el hecho de que a pe-sar de los avances tecnológicos recientes yde las técnicas quirúrgicas más radicalesempleadas, sólo se ha obtenido una mejoríamínima en el tratamiento quirúrgico delcarcinoma pulmonar en los últimos 15 años.Para este autor la cirugía torácica vídeoasistida, abre nuevos campos y aporta op-ciones para el diagnóstico preciso, mejorestadiación y resecciones pulmonares más

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específicas de tumores pulmonares. Asimis-mo en defensa del tratamiento endoscópicode esta neoplasia hace una revisiónpormenorizada del comportamiento de lostumores, para concluir que con el adveni-miento de la vídeo toracoscopia, ya no essiempre necesaria la toractomía.

Landrenau y otros17 utilizaron la resec-ción de lesiones pulmonares indetermina-das con el fin de lograr el diagnóstico. En20 casos las lesiones fueron por metástasisy en 28, carcinomas pulmonares primarios.En estos últimos se consideró solamente laresección en cuña endoscopia en 13 pacien-tes con mala reserva cardiopulmonar. Delos 15 restantes con buena función pulmonar,se practicó lobectomía endoscópica a 4 y alresto se le practicó toraotomía formal.

Camacho Duran18 apunta que con lavídeo toracoscopia en el tratamiento delcáncer pulmonar no se obtiene una resec-ción y vaciamiento ganglionar adecuados quegaranticen el control locorregional de laenfermedad, lo que sí se logra con la ciru-gía abierta. Nosotros coincidimos con es-tas ideas, aunque algunos pacientes con malareserva pulmonar podrían beneficiarse dela resección en cuña o la segmentectomíamediante vídeo toracoscopia. Lewis y otros7

la han utilizado en la extirpación de metás-tasis, aunque reconocen que para muchosla metastasectomía se debe realizar pal-pando todo el pulmón para encontrar pe-queñas lesiones no descubiertas en la ra-diografía.

2.2. PLEURA

En la pleura una indicación frecuentede tratamiento curativo es la realizaciónde talcaje en los casos de derrame pleuralincontrolable, principalmente de origentumoral, primario o secundario. Por supuestoque el término curativo se refiere a evitar

la recidiva del derrame. La metástasis porcáncer mamario fue la de mayor incidenciaen este grupo de pacientes.

El método endoscópico en el empiemaestá indicado en la fase fibrinopurulenta,en pacientes que no responden a métodosmás simples de tratamiento. Este procedi-miento no excluye en manera alguna la rea-lización de una decorticación abierta, aun-que sí pudiera evitarla.

3. MEDIASTINO

La gama de afecciones en el medias-tino susceptibles de tratamiento curativomediante técnicas de mínimo acceso esamplia. Nosotros la hemos utilizado en quis-tes mediastinales, específicamente quistesbroncogénicos y en derrames pericárdicos.En este último caso tal proceder se practi-có al comienzo de la actividad quirúrgicaendoscópica. En aquellos primeros casos sellevó a cabo una ventana pericardio pleural.En la actualidad realizamos el drenaje delpericardio hacia el peritoneo mediante vídeolaparoscopia, que en nuestro concepto essuperior, por las mayores posibilidades deabsorción del peritoneo en relación con lapleura, el mayor volumen de la cavidadperitoneal, y no necesita anestesia de unsolo pulmón.

La extirpación de tumores neuro-génicos intratorácicos,19 así como la libe-ración de la porción intratorácica del esó-fago o la resección de tumores de la paredde este órgano11 se han practicado con éxitoevidente. En una de nuestras enfermas sellevó a cabo la extirpación de uno de talestumores.

La úlcera péptica gastroduodenalrecidivante tras vagotomía abdominal in-completa constituye un desafio en relacióncon su tratamiento y desde hace varios años

141

los cirujanos han practicado la vagotomíatranstorácica. Sin dudas la introducción dela vídeo toracoscopia ha representado unamejoría sustancial en el posoperatorio paraestos pacientes. Nosotros hemos operado a5 enfermos con resultados inmediatos sa-tisfactorios.

Las deformidades severas de la colum-na vertebral requieren cirugía en una pri-mera etapa para alcanzar flexibilidad en-tre las vértebras del área deformada. Conla vídeo toracoscopia se han disminuido losproblemas de la recuperación respiratoriaposoperatoria y del dolor postoracotomía,y acortado el tiempo necesario para la prác-tica de la operación definitiva por vía pos-terior.20 En 3 enfermos realizamos la libe-ración anterior de la columna dorsal me-diante extirpación de los discos interver-tebrales y la sección del ligamento comúnanterior con buenos resultados. Dos de ellospresentaban una cifosis de Scheuermann yel otro escoliosis.

CONVERSIÓN

Del total de 21 conversiones (10,6 %),4 (4,1 %) correspondieron a operaciones concarácter diagnóstico y 17 (17,0 %) terapéu-tico. La manifiesta desproporción a favorde los procedimientos curativos está dadaen el hecho de su mayor complejidad, porlo que necesitan de condiciones óptimas parapoder llevarse a término. Las causas funda-mentales fueron: bullas de base ancha, blo-queo pleural por adherencias, no colapsopulmonar, dificultades técnicas (equipos deanestesia y vídeo), aumento de presiónintrapulmonar y sangrado pleural. Otrosautores han reportado cifras que van desde021 hasta el 50 % de Allen y otros.9

Allen y Pairolero22 alertan que la con-versión no debe ser vista como un reto quedebe ser evitado a toda costa, sino más bien

como una operación más segura. En más de750 enfermos tratados, estos manifiestan el25 % de conversión.

COMPLICACIONES

Tuvimos el 10,2 % de complicaciones.Lewis y otros10 tuvieron el 12 % en 100 ca-sos. Predominaron la fuga aerea manteni-da, accidente vascular encefálico, neumo-nitis, en un caso se produjo infección delorificio del drenaje y en otro un enfisemasubcutáneo. Allen y Pairolero22 hacen refe-rencia a 2 casos en que se produjo comocomplicación la diseminación de un cáncera la pared torácica durante vídeotoracoscopia, lo que llevó a la muerte pre-matura de ambos pacientes.

MORTALIDAD

Las cifras de mortalidad en la litera-tura médica revisada fluctúan desde 0,21

hasta el 3,7 % de Divisi y otros.23 En nues-tros pacientes hubo 9 fallecidos (5,1 %).Las causas principales fueron: TEP, IMA,shock séptico, distress respiratorio del adultoy paro cardiorrespiratorio.

La estadía posoperatoria promedio ennuestros casos fue similar en ambos gru-pos. Allen y otros7 obtuvieron una estadíamedia de 3 días para pacientes tratadosmediante vídeo toracoscopia y de 6 paralos toracotomizados.

En relación con el tiempo quirúrgicoel promedio en los casos tratados con in-tención curativa fue muy superior al utili-zado en pacientes intervenidos con carác-ter diagnóstico. En la realización delobectomía pulmonar Lewis24 utilizó untiempo promedio de 110 min (rango de 65 a195). Tales resultados contrastan con losnuestros, puesto que con operaciones

142

significativamente menos complejas, nues-tros tiempos en el grupo curativo, no difie-ren marcadamente de los de este autor. Estasituación debe estar relacionada con elmayor número de casos tratados por aque-llos autores y por tanto mayores habilida-des y por la disponibilidad de instrumentalespecializado.

La mayor duración de los drenajes sedebió a fuga aérea mantenida en caso de ci-rugía de bullas y al principio en pacientescon derrame pleural, donde actuamos másbien conservadoramente. En la actualidad eldrenaje es retirado más tempranamente, so-bre todo cuando se han realizado maniobrasde sínfisis pleural como el talcaje.

Podemos concluir que la vídeotoracoscopia es un proceder mínimamente

invasivo, muy útil en la evaluación y trata-miento de un elevado número de lesionesintratorácicas. Sus ventajas sobre latoracotomia clásica son evidentes en rela-ción con el grado de agresión que sufre elorganismo, dolor posoperatorio y estética.También es importante la disminución dela estadía hospitalaria y por tanto de loscostos, así como la rápida incorporación ala vida social y laboral.

Tiene como desventajas que el instru-mental suele ser desechable y muy caro comoes el caso de las endograpadoras. Asimismo,en el momento actual consideramos que enel tratamiento resectivo del cáncer pulmonarsolo está indicada en pacientes con poca re-serva respiratoria, que podrían beneficiarsede la resección en cuña del tumor.

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SUMMARY

The development of endosopic equipments and the advances of the surgical techniques have expanded the video-assisted thoracic surgery from purely diagnostic procedures to therapeutic procedures. In a group of 175 patientswho underwent this type of surgery, 104 (59.4 %) were men and 71 were women (40.6 %). In 53.7 % the surgicalapproaches were diagnostic. Pleural effusion, lung nodules and mediastinal tumor-like lesions are among themost common causes. The operations performed with diagnostic ends included pleura biopsy, biopsy of lung andmediastinal tumors and staging of bronchogenic carcinoma. In all patients but one, a sample for biopsy wastaken. Pleural talc application, resection of emphysematous bullae, transthoracic vagotomy, partial parietalpleurectomy and resection of intervertebral discs for the anterior release of the vertebral column are some of theprocedures with curative character. There were 21 conversions (10.6 %). The main causes were wide-basebullae, pleural block due to adhesions, the non-visualization of the lesion and non lung collapse. Of the 18 (10.3%) complicated patients, 6 (3.4 %) had general complications. The most frequent were acute respiratoryfailure, pneumothorax, pleural effusion and transoperative bleeding. Mortality was 5.1 % with 9 deaths. Majorcauses were lung thromboembolism (LTE) and myocardial infarction (MI). It was obtained an average surgicaltime of 40.2 min (15-80) and 80.9 (25-180) for diagnostic and therapeutic procedures, respectively. It isconcluded that video-assisted thhoracoscopic surgery is a valuable tool in the diagnosis and treatment of differentpulmonary, pleural and mediastinal lesions.

Subject headings: THORACIC SURGERY/methods; THORACOSCOPY/methods; SURGICALPROCEDURES, ENDOSCOPIC; THORACIC SURGICAL PROCEDURES.

143

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Recibido: 28 de marzo del 2000. Aprobado: 28 de abril del 2000.Dr. Edelberto Fuentes Valdés. San Lázaro No.704, esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad deLa Habana, Cuba.

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Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende". Servicio de Anestesiología y Reanima-ción, Ciudad de La Habana.

ANESTESIA REGIONAL Y SATURACIÓN DE OXÍGENO POSOPERATORIOEN EL PACIENTE GERIÁTRICO

Dr. Alfonso R. León,1 Dra. Silvia Almaguer1 y Dra. Larisa Martínez1

RESUMEN

Numerosos estudios plantean la necesidad de suministrar oxígeno suplementario a pacien-tes geriátricos en el período posoperatorio (PO), después de anestesia regional comoprofilaxis de hipoxemia. Teniendo en cuenta lo anterior, se decidió comprobar cómo secomporta la saturación de oxígeno (STO2) en el PO en los pacientes geriátricos que seasistieron con el uso de esta técnica. Previa autorización del consejo científico se seleccio-naron al azar 50 pacientes ASA I-II-II (F = 30, K = 20) intervenidos de hemiabdomeninferior y miembros inferiores. Preoperatoriamente se registraron variables demográfi-cas, antecedentes patológicos personales (APP) y (STO2). Se realizó anestesia subaracnoidea(SA) o peridural (PE). En el PO se realizaron 6 mediciones de la STO2 (cada 10 mindurante 1 h) a la salida del salón de operaciones. Se procesaron estadísticamente losresultados (comparación de medias). Edad promedio 76 ± 6 años, anestesia PE 20, SA30, Hb media 10,5 g/L STO

2 preoperatorio 94 % ± 1,5. Mediciones en el PO 1ra. 95 %

± 1,8; 2da. 94 % ± 1,3; 3ra. 93 % ± 2,1; 4ta. 95 % ± 1,9; 5ta. 94 % ± 1,5; 6ta. 93% ± 1,7. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre estas medicio-nes, ni en relación con la SOT2 preoperatorias con el uso de esta técnica anestésica en lapoblación geriátrica.

DeCS: ANESTESIA DE CONDUCCION; ANESTESIA EPIDURAL; ANCIANO;OXIMETRIA/métodos; HEMOGLOBINAS/análisis; OXIGENO/sangre.

Entre los medios de vigilancia con losque se cuenta para el monitoreo de los pa-cientes se encuentra el oxímetro de pulso,el cual a pesar de tener ciertas limitacio-nes, que afectan su lectura, como son: sensormal colocado, humedad en el sensor, movi-mientos excesivos del paciente, anemia,esmalte de uñas, baja perfusión por

vasoconstricción e hipotensión,1 ha ido ga-nando aceptación y utilidad desde su comien-zo de explotación en la década de los 80.

El oxímetro nos permite medir la sa-turación de oxígeno (STO

2) de la hemo-

globina constantemente y de forma noinvasiva. Se ha empleado en diversas si-tuaciones, entre las cuales se encuentran

Rev Cubana Cir 2001;40(2):144-8

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

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el transporte de pacientes, en la Unidad deCuidados Intensivos, en estudios tomográ-ficos, para el ajuste de la ventilación me-cánica, durante maniobras de reanimacióncardiopulmonar, como alternativa a la prue-ba de Allen, para comprobar la efectividaddel bloqueo simpático,2 para complemen-tar el diagnóstico de metahemoglobinemia,3

y su uso más común es durante la anestesiageneral o regional, así como en el períodoposoperatorio (PO), en el que se han detec-tado, gracias a su utilización, episodiosimportantes de hipoxemia, sobre todo en larecuperación de la anestesia general.4 Es-tos resultados han sido correlacionados condiferentes variables como los antecedentespatológicos personales (APP), hábitos tóxi-cos, tiempo quirúrgico y edad del paciente.

En la recuperación de la anestesia re-gional también se ha estudiado el compor-tamiento de la saturación de la hemoglobi-na y se han obtenido diferentes resultados.En algunos trabajos se han encontradodesaturaciones leves-moderadas y en otrosno se han hallado modificaciones.5 Estemétodo anestésico en la cirugía del pacien-te geriátrico tiene múltiples ventajas, en-tre las que se describen mejor y con másrápida recuperación, disminución del san-gramiento transoperatorio, disminución enla incidencia de fenómenos tromboem-bólicos, menos sepsis respiratoria, levescambios mentales posoperatorios, así comola administración de dosis menores deanestésicos.6

El propósito de este trabajo fue elvalorar el comportamiento de la satura-ción de la hemoglobina en el período derecuperación del paciente geriátrico des-pués de la anestesia regional para miem-bros inferiores y hemiabdomen inferior.

MÉTODOS

Previa autorización de la jefatura deservicio y con el consentimiento de los pa-cientes, se realizó este estudio prospectivoy comparativo en donde se seleccionaron alazar 50 pacientes de uno y otro sexos, ma-yores de 65 años, con estado físico I-III se-gún clasificación ASA, los cuales se pro-gramaron para cirugía ortopédica y dehemiabdomen inferior.

Se confeccionó un modelo y se anota-ron las siguientes variables: edad, sexo,estado físico, APP, hábitos tóxicos, tiempoquirúrgico, nivel anestésico, hemoglobinay STO2 preoperatoria.

Se empleó oxímetro de pulso Oxy 9800y las mediciones se realizaron cuando laescala de éste indicaba que la señal erasatisfactoria.

Se estableció como límites de hipoxemiasi la saturación era menor del 90 %.

En el PO se midió la STO2 cada 10

min, durante la primera hora de la salidadel paciente del salón y se anotó en el mo-delo creado al efecto.

Se aplicó la prueba estadística de com-paración de medidas para los diferentesvalores de la STO

2, en cada medición que

se realizó en el posoperatorio y en relacióncon la obtenida en el preoperatorio.

RESULTADOS

De los 50 pacientes, 30 pertenecían alsexo femenino y 20 al masculino. La edadpromedio fue 76 + 6 y el estado clínico,según la clasificación de la ASA II-40, III-10 y la hemoglobina media 10,5 g/L.

En la tabla 1 se reflejan los APP; ob-serve en ésta la presencia de pacientes fu-madores y con enfermedades respiratorias.

146

TABLA 1. Antecedentes patológicos personales

Antecedentes patológicospersonales No. de pacientes

Hipertensión 8Diabetes mellitus tipo I 1Diabetes mellitus tipo II 3Enfermedades respiratorias 6Fumadores 15Cardiopatías isquémicas 6Enfermedad vertebral cerebral 1Cefalea vascular 1Artritis reumatoide 1Antecedentes de salud 8

Total 50

Las técnicas anestésicas empleadasfueron la peridural y la subaracnoidea, con20 y 30 pacientes respectivamente, en nive-les anestésicos no superiores a T-10.

En la tabla 2 se expresa el diagnósticoy tipo de intervención empleados en las in-tervenciones realizadas a los pacientes.

FIG. Saturación de la hemoglobina.

En la figura se representan los valorespromedios de la saturación de la hemoglo-bina en el preoperatorio y en cada medi-ción del posoperatorio durante una hora.

DISCUSIÓN

El adecuado tratamiento anestésico enel paciente geriátrico depende fundamen-talmente de la comprensión de los cambiosfisiológicos que ocurren con el enveje-cimiento. Estas variaciones afectan a

TABLA 2. Diagnóstico e intervención

No. deDiagnóstico Intervención pacientes

Fractura de cadera Reducción y osteosíntesis 32Hernia inguinal Herniorrafia 8Hiperplasia prostática Prostatectomía 10

Total 50

0

20

10Preoperatorio

Posoperatorio

40

20 30 40 50 60

T minutos

60

80

100 94 +1 ,5 95 +1 ,894 +1 ,3 93 +2 ,1 95 +1 ,9

94 +1 ,5

93 +1 ,7

147

todos los órganos y sistemas del organis-mo; el sistema respiratorio no es la excep-ción. Como se conoce, este sistema va su-friendo numerosas transformaciones, entrelas que se encuentran la disminución de latensión arterial de oxígeno y la hemoglobi-na.7 Coincidiendo en este aspecto con nues-tros valores promedios de hemoglobina10,5 g/L.

Se reporta en varios estudios, la dis-minución posoperatoria de la saturación dela hemoglobina en los pacientes después dela anestesia general, Bosques-Nieves yotros, encontraron que en el 45 % de lospacientes a los que no se les suministróoxígeno en el posoperatorio la saturaciónde la hemoglobina se mantuvo por debajodel 89 %.8 Resultados similares encontróLampe y otros.9

La anestesia regional se utiliza am-pliamente en los pacientes geriátricos,10 ysus ventajas ya han sido comentadas ante-riormente; en nuestra investigación esta téc-nica se aplicó en 50 pacientes y ningunode ellos presentó disminución significativade la saturación de hemoglobina en elposoperatorio, a pesar de no haberse sumi-nistrado oxígeno suplementario en esteperíodo. Hirabayachi y otros,1monitorea-ron la saturación de la hemoglobina a 50pacientes a los que se realizó anestesiaespinal y hallaron disminución de ésta en19 pacientes. Fuchs,12 al realizar anestesia

peridural continua para cirugía abdominalen pacientes geriátricos, no encontró alte-raciones en la saturación de la hemoglobi-na en ninguno de sus pacientes. Triana yotros tampoco hallaron estas alteracionesen 30 pacientes a los cuales se aplicó anes-tesia espinal.13

En nuestra opinión, estos resultadosobtenidos en el presente trabajo, en rela-ción con la saturación de la hemoglobina,constituyen la consecuencia de las pocasafectaciones que sufre la función respirato-ria en pacientes a los cuales se les practicaanestesia espinal o peridural en nivelesanestésicos no superiores a T-10, indepen-dientemente de los APP y siempre y cuan-do éstos estén debidamente compensados yseamos capaces de tratar de forma satis-factoria las alteraciones hemodinámicas quese puedan presentar en relación con estatécnica. En la casuística presentada, 6 pa-cientes tenían APP de enfermedades respi-ratorias, 15 eran fumadores; sin embargo,estos antecedentes tuvieron poca influenciaen los valores de la saturación de la hemo-globina bajo condiciones de anestesia re-gional. Finalmente consideramos que enel posoperatorio de esta técnica anesté-sica en pacientes geriátricos con enfer-medades crónicas compensadas, la dis-minución de la saturación de hemoglobi-na tiene poca variación, por lo que reco-mendamos su uso.

SUMMARY

Many studies state the need to administer supplementary oxygen to elderly patients in the postoperative period(POP) after regional anesthesia as a prophylaxis of hipoxemia. Bearing in mind the above mentioned, we decidedto confirm the behaviour of oxygen saturation (O2S) in the POP of these aged patients that were assisted with thistechnique. Having cosulted the Scientifc Council, we proceed to a random selection of 50 ASA I-II-III patients(F = 30, K = 20) that underwent an operation of inferior hemiabdomen and lower limbs. Demographicvariables, personal pathologic histories (PPH) and 0

2S were obtained before the operation. Subarachnoid (SA) or

peridural (PE) anesthesia was administered. 6 measurements of O2S were made (every 10 min. during l hour)on leaving the operating room.The results were statistically processed (comparison of means). Average age was76 ± 6 years, PE 20 , SA 30, mean Hb 10.5 g/L, preoperative O2S 94 % ± 1.5. The following measurements

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Recibido: 7 de enero del 2000. Aprobado: 16 de febrero del 2000.Dr. Alfonso R. León. Sitios No. 889, B-5, entre Ayestarán e Infanta, municipio Centro Habana, Ciudad de LaHabana, Cuba.

were made during the POP: lst, 95 % ± 1.8; 2nd, 94 % ± l.3; 3rd, 93 % ± 2.1; 4th, 95 % ± 1.9; 5th, 94 %± l.5; 6th, 93 % ± l.7.

Subject headings: ANESTHESIA, CONDUCTION; ANESTHESIA, EPIDURAL; AGED; OXIMETRY/methods; HEMOGLOBINS/analysis; OXYGEN/blood; POSTOPERATIVE PERIOD; ANOXEMIA/prevention& control.

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REPORTE DE CASOS

Hospital «Manuel Ascunce Domenech» Camagüey.

ABSCESO PRIMARIO DEL MÚSCULO PSOAS. PRESENTACIÓNDE 1 CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Dr. Rafael Pila Pérez,1 Dra. Cristina Rivero García,2 Dr. Fernando Fernández Marichal,3 Dr. Rafael Pila Peláez 4 yDra. Carmen Guerra Rodríguez.4

RESUMEN

El absceso primario del psoas es una entidad infrecuente que afecta principalmente aadultos jóvenes y adolescentes. Se describe un caso de absceso primario del psoas en unpaciente de 77 años de edad. Los síntomas predominantes fueron fiebre, dolor abdominaly deterioro progresivo del estado general. El diagnóstico se realizó mediante tomografíaaxial computadorizada. El tratamiento consistió en antibioticoterapia y drenaje percutáneo,con éxito. Se revisó la literatura medica; se señaló la patogenia, la clínica, el diagnósticoy el tratamiento de esta enfermedad.

DeCS: ABSCESO DEL PSOAS/diagnóstico; ABSCESO DEL PSOAS/quimioterapia;TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR RAYOS X.

Rev Cubana Cir 2001;40(2):149-53

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey (ISCM- Camagüey).2 Especialista de I Grado en Imagenología. Asistente del ISCM-Camagüey.3 Especialista de I Grado en Urología. Jefe del Servicio de Urología del Hospital «Manuel Ascunce Domenech», Camagüey.4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital «Manuel Ascunce Domenech» Camagüey.

El absceso del músculo psoas se puedeoriginar a partir de un foco supurativo vecino(absceso secundario) o a partir del propiomúsculo, sin evidencia de un foco lesionalpróximo (absceso primario).1-3 Entre las for-mas primarias y secundarias existen consi-derables diferencias según la distribucióngeográfica, la edad de presentación, la loca-lización del absceso y el origen, lo que com-porta ello una distinta actitud terapéutica.4

El absceso primario del psoas fue se-ñalado por primera vez por Mynter5 en 1881y desde entonces se vienen publicando ca-sos aislados y casi exclusivos de países tro-picales y subdesarrollados, donde suponenel 95 % de los casos descritos.6

En Cuba prácticamente existen ais-ladas literaturas reportadas,7 no obstanteen los últimos años ha aumentado la fre-cuencia hasta constituir en la actualidad

150

el 20 % de los abscesos piogenos de dichomúsculo.8,9

El motivo de este trabajo es mostrarun caso cuya presentación clínica no es co-mún, y señalar la importancia del diagnós-tico y la terapéutica correcta, para evitarla sepsis o la recidiva.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 77 años de edad,con antecedentes de diabetes mellitus de40 años de evolución, e intervención qui-rúrgica, hace 8 años, de hiperplasia benig-na de próstata, acude a nuestro Servicio porpresentar fiebre de 40 °C de 15 días de evo-lución y dolor en flanco izquierdo y regiónlumbar que se irradiaba al sacro y muslodel mismo lado, que no se aliviaba conanalgésicos y que se exacerbaba con losmovimientos. Al examen físico se encuen-tra un paciente consciente, con alteraciónde su estado general, emaciado con pérdidade 15 kg en mes y medio, fiebre de 40 °C,signos de deshidratación moderada y pali-dez cutaneomucosa.

Abdomen: algo distendido, cicatrizquirúrgica antigua de aspecto normal, flan-co y región periumbilical izquierda aumen-tada de volumen con dolor a la palpación,que se irradia a la región lumbar y fosa ilíacaizquierda sin signos de irritación peritoneal,y donde parece existir tumoración, la cual nose pudieron determinar sus característicaspor el severo dolor que presenta el enfermo.Dolor a la movilización tanto activa comopasiva del miembro inferior izquierdo condolor a la flexión y extensión de la cadera ycon contractura de la musculatura lumbarde dicha zona. El resto del examen físicofue normal.

Estudio analítico: Hb 6 g/L, leucocitos20 000 x 109 g/L; diferencial: neutrófilos0,92, linfocitos 08. Vsg 137 mm/hora.VDRL y VIH: negativo. Función hepática,renal e iones: normal. VCM 70 g/L; HCM

26 g/L, CHCM 340 g/L. Reticulocitos8 × 10 3/L. Coagulograma completo: nor-mal, glicemia 19,6 mmol/L, ácido úrico225 U/L, colesterol 5 mmol/L, triglicéridos042 mmol/L; TGO 12 U/L. TGP 30 U/L. LDH250 U/L. CPK 10 U/KL, calcio 2,4 mmol/L,proteínas totales 72 g/L. Citurias, conteo deAddis y proteinuria de Bence Jones: negativos.

Serología para Brucella, salmonella yvirus de hepatitis: negativo. Antígeno desuperficie: negativo. Urocultivos,coprocultivos: negativos. Hemocultivos: cre-ció Staphylococcus aureus, Proteus mirabilisy Proteus vulgaris. Medulograma ymedulocultivo: anemia por déficit de hie-rro y proceso séptico severo asociado.Mantoux: negativo. ECG: taquicardiasinusal. Radiografía de tórax, endoscopia yrectosigmoidoscopia: negativas. Colon porenema: demostró desplazamiento delsigmoide y del colon descendente. Surveyóseo: artrosis generalizada.

Ultrasonografía abdominal: hígado queno rebasa el borde costal homogéneo. Vesí-cula, páncreas y bazo: normales, riñón de-recho: normal. Riñón izquierdo: de tamañonormal con ligera uretropielocalectasia ydesplazado hacia delante por masa ecolúcidacon celularidad, que ocupa el flanco izquier-do con un grosor máximo de 60 mm. Veji-ga: normal, TAC: irregularidad del contor-no y aumento de volumen del psoas izquier-do. En el nivel del polo superior del riñónizquierdo hacia la región pararrenal infe-rior se observa extensa área hipodensa de-limitada por una fina cápsula de 8 x 6,5 mmque impresiona en relación con absceso delpsoas. El riñón se desplaza hacia fuera yadelante y llama la atención que existe con-tinuidad con el espacio pararrenal en laregión posterior. Discreta ectasia de la pel-vis de ese lado (fig. A y B).

Se inició tratamiento antibiótico conceftizoxima 2 g EV/12 horas, metronidazol500 mg cada 6 horas, electrólitos paren-

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terales, apoyo metabólico, vigilanciahemodinámica, transfusión de sangre en 2oportunidades. Se utilizó drenaje percu-táneo; el método de drenaje que se empleópara guiar la punción fue el ultrasonido. Alos 5-6 días utilizamos un control de la ca-vidad residual con ultrasonido y tomografía.

FIG. A-B. Irregularidad del contorno y aumento de volumen del psoasizquierdo; en el nivel del polo superior del riñón hacia la regiónpararrenal inferior se observa extensa área hipodensa delimitadapor una fina cápsula de 8 x 6,5 mm que impresiona en relación conabsceso del psoas. El riñón es desplazado hacia a fuera y adelantey llama la atención que existe continuidad con el espacio pararrenalen la región posterior. Discreta ectasia de la pelvis de ese lado.

En el cultivo del pus drenado crecióen 3 oportunidades Staphylococcus aureus,Proteus mirabilis y Proteus vulgaris. El ca-téter se retiró cuando el paciente estabaasin-tomático, había cesado el drenaje depus y la cavidad había desaparecido.

DISCUSIÓN

Se han señalado varias teorías paraexplicar la patogenia del absceso primariodel psoas:8,9 piodermia, linfangitis supurada,hematoma traumático y diseminaciónhematógena.

Sólo en el 20 % se ha demostrado elfactor causal.4,8

Se han descrito diferentes causas deriesgo, como edad avanzada, desnutrición,anemia, diabetes mellitus como en el casoque presentamos, pero pueden señalarsetambién viajes a regiones tropicales, para-sitismo, alcoholismo, artritis reumatoide,inmunosupresión, insuficiencia renal, ycorticoterapia.9-12

La asociación que más se muestra escon adición a drogas por vía parenteral ySIDA.13,14 Esta entidad se presenta en el90 % en pacientes que tienen menos de30 años; sin embargo, pueden ocurrir enedades extremas como ocurrió en nuestroenfermo. En el 75 % de los casos afecta alvarón y compromete por igual a ambospsoas, pero sólo el 2 % puede ser bilateral.15

En el momento actual el 90 % de losabscesos primarios son producidos por unsolo germen, y es el Staphylococcus aureus(80 a 90 %) de los casos el más presente,pero puede ser producido no obstante, porenterobacterias1,9,15,16 y M. tuberculosis17

o más raramente son causados por variosgérmenes patógenos a la vez, como ha sidoseñalado en la literatura18 y el reflejado eneste caso por nosotros.

Las manifestaciones clínicas del abs-ceso primario del psoas son, a menudo, in-

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sidiosas y no es infrecuente que estén au-sentes los signos clásicos de dicha enfer-medad, es decir, fiebre elevada, dolor o masaabdominal y dolor en flexión de la cadera.Ello, unido a la peculiar localización pro-funda del músculo hace que esta enferme-dad sea de diagnóstico difícil.19 Los diag-nósticos de presunción más frecuentes son:infección de origen urinaria, masa renal yfiebre de origen desconocido, como en nues-tro enfermo, osteomielitis o enfermedad in-testinal. 20

En el absceso primario del psoas losestudios de laboratorio muestran anemia,leucocitosis con desviación izquierda y au-mento de la Vsg. La radiografía de abdo-men puede mostrar borramiento o abomba-miento del contorno del psoas, opacidad dela fosa ilíaca y escoliosis antálgica. Elurograma excretor y el colon por enemapueden presentar desplazamiento renal y/ouretral, afección cólica asociada y/o des-plazamiento del ciego o sigmoides,1-3 comoapreciamos en nuestro caso.

Para encontrar el posible origen de lainfección se puede realizar survey oseo,endoscopia digestiva, biopsia de lesión sos-pechosa y análisis para investigar micosiso tuberculosis.21

La ecografía puede ser útil, pero tienevalor diagnóstico en el 40 % de los casos.22

La resonancia magnética supera al restode los procedimientos de imagen; sin em-bargo, su uso está limitado por el costo y lafalta de disponibilidad en nuestro medio.22

La TAC constituye en la actualidad,el procedimiento diagnóstico de elección,pues es un método no invasivo y ágil, queha demostrado tener una sensibilidad de 100%4 y que fue el medio diagnóstico funda-mental de nuestro enfermo.

La TAC y la ecografía nos permitenrealizar una primera aspiración, para ais-lar al agente causal e instaurar el trata-miento antibiótico correcto.3,4

El tratamiento del absceso primario delpsoas es el drenaje quirúrgico extraperi-toneal. Con este procedimiento, más del95 % de los abscesos se resuelven.4,23

Existe la posibilidad de drenar estas lesio-nes mediante la colocación de un catéterdirigido por TAC y/o ecografía, con un éxi-to que se acerca al 80 % de los casos21-25 yque fue el proceder practicado por noso-tros, pero es preciso que la colección estéclaramente definida y organizada. Ante le-siones multiloculadas, flemosas y confístulas asociadas el drenaje quirúrgico espreceptivo.

Las complicaciones del absceso prima-rio del psoas se reportan en alrededor del29 % de los casos.26 La mortalidad mediade las formas primarias es del 2,8 %, yson factores determinantes la edad superiora 50 años, enfermedad asociada,hemocultivo positivo, retraso en el iniciodel tratamiento y un drenaje inadecuado.27

La sepsis es la causa principal de muer-te, pero se puede deber en el 5,6 %, a trom-bosis venosas profundas y tromboembolismopulmonar.28

SUMMARY

Primary psoas abscess is an uncommon entity affecting mainly young adults and adolescents. A case of primarypsoas abscess in a patient aged 77 is described. Prevailing symptoms were: fever, abdominal pain and progressivedeterioration of the general state. The diagnosis was made using computerized axial tomography (CAT). Thetreatment with antibiotic therapy and percutaneous drainage was successful. Medical literature was reviewed andthe pathogeny, clinic, diagnosis and treatment of this disease were stressed.

Subject headings: PSOAS ABSCESS/diagnosis; PSOAS ABSCESS/drug therapy; TOMOGRAPHY, X-RAYCOMPUTED.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 7 de enero del 2000. Aprobado: 16 de febrero del 2000.Dr. Rafael Pila Pérez. General Gómez 452, Camagüey, Cuba.

154

Rev Cubana Cir 2001;40(2):154-7

Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán»Facultad de Medicina Finlay–Albarrán. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LA REGIÓN ANAL.PRESENTACIÓN DE 1 CASO

Dr. Isnerio Valerio Arzuaga Ánderson,1 Dra. María de los Angeles Chappotten Delahanty,1 Dra. Guadalupe AlfonsoBarrios2 y Dra. María Victoria López Soto3

RESUMEN

Se informa un caso de tumor de células granulares (mioblastoma) de la región anal, en unamujer de 54 años de edad que acudió al Hospital Clinicoquirúrgico Docente «JoaquínAlbarrán» por «quiste» palpable en las márgenes del ano. El tratamiento que se realizó fuela resección local del tumor. Se analizaron los patrones histopatológicos einmunohistoquímicos, los cuales se correspondieron con los reportados en la literaturamédica hasta el presente.

DeCS: TUMOR DE CELULAS GRANULARES; NEOPLASMAS DEL ANO/ciru-gía; NEOPLASMAS DEL ANO/patología; INMUNOHISTOQUIMICA, TECNICASINMUNOLOGICAS.

1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”.2 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Asistente. Facultad «Finlay-Albarrán.»3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras».

El tumor de células granulares (TCG)incluido en la clasificación de Abrikossoff’spara las neoplasias miogénicas en 1926, selocaliza raramente en la región anal; sufrecuente ulceración superficial, márgenesinfiltrantes e hiperplasia pseudoepite-liomatosa acompañante hacen que lo con-fundan al examen clínico y anatomopa-tológico con un tumor maligno.1-4 Al ser untumor poco frecuente, de localización analexcepcional y confundido frecuentementecon un tumor maligno, se considera un caso

de interés médico reportarlo. Se describenlos hallazgos morfológicos e inmunohis-toquímicos.

REPORTE DEL CASO

Paciente APC, femenina, mestiza, de54 años de edad, con antecedentes dehipertensión arterial y que acude a nuestroCentro por presentar desde hace 1 año «quis-te» palpable en región anal sin otros sínto-

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mas acompañantes. Al examen físico seconstata edema de la región anal ytumoración dura de 4 a 5 cm de diámetro.La rectosigmoidoscopia, colon por enema,eritrosedimentación, hemoglobina yecografía abdominal fueron normales. Seinterviene quirúrgicamente con el diagnós-tico clínico de carcinoma epidermoide y serealiza resección local del tumor.

RESULTADOS

El especimen quirúrgico correspondióa un fragmento de tejido que incluía piel ytejido celular subcutáneo (TCS) de 4,5 x3,5 x 2,5 cm en sus diámetros mayores, su-perficie de la piel rugosa y queratósica. Ala sección se observó tumoración de 2,5 cmde diámetro mayor blanquecina, bien deli-mitada en sus bordes laterales, que infil-traba discretamente el TCS en profundidad.Microscópicamente se observó un procesotumoral constituido por nidos y sábanas decélulas grandes, redondas, de bordes preci-sos, con citoplasmas abundantes granulares

eosinófilos homogéneos, con núcleos peque-ños de localización central en la mayoría delas células (fig. 1). No se apreció anaplasia.Todas las células estaban rodeadas por tejidofibroso y fascículos nerviosos (fig. 1).

Los gránulos citoplasmáticos reaccio-naron positivamente con la tinción de ácidoperyódico de Shiff (PAS) (fig. 2). La super-ficie del tumor estaba limitada por epiteliopavimentoso del canal anal y se apreciabauna hiperplasia pseudoepiteliomatosa carac-terística. Las células tumorales mostraroninmunorreactividad para vimentina y pro-teína S-100.

En la profundidad el tumor infiltrabadiscretamente el TCS que daba falsa apa-riencia de malignidad; la exéresis del tu-mor fue completa. Por las característicashistológicas e inmunohistoquímicas antesmencionadas el caso se concluye como unTCG benigno de la región anal.

La paciente fue dada de alta a los 3días de operada. a los 2 años después de laoperación no presentaba evidencia de reci-diva local ni metástasis.

FIG.1. Imagen microscópica del TCG.Se observan células tumorales decitoplasma eosinófilo (parte superiore inferior) y presencia de fascículosnerviosos (parte central ) H/E x 40.

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FIG.2. Gránulos citoplasmáticosPAS positivos (porción central).PAS x 100.

COMENTARIOS

La localización más frecuente del TCGes la lengua,1-6 aunque puede localizarse encasi todos los órganos, excepto en el hue-so.3 Cuando se localiza en la región anal,como en nuestro caso, induce una hiperpla-sia pseudoepiteliomatosa característica y susmárgenes son infiltrantes, condición quehace que sea confundido con un tumor ma-ligno.1-4 Estos tumores son usualmente pe-queños y sus células presentan inmunorre-actividad a la proteína S-100, vimentina,laminina, proteína básica de mielina yantígeno carcinoembrionario.1,2,3,6 Suhistogénesis es aún controvertida y discuti-

da, pero muchos estudios inmunohis-toquímicos y de microscopia electrónica su-gieren su origen en células de Schawnn.1,2,4-6

La mayoría sigue un desarrollo clínicobenigno y la resección local es invariable-mente el tratamiento de elección.1-3,5,7 Aun-que se han publicado varios casos como ma-lignos éstos quizás se correspondan consarcomas alveolares de las partes blandas.2,4,7

AGRADECIMIENTOS

A la sección de Inmunohistoquímica del HospitalClinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras» y en es-pecial a la doctora María del Carmen Benítez por lacolaboración en la realización de los anticuerposmonoclonales y su interpretación.

SUMMARY

The authors present a case of granular cell tumor (myoblastoma) of the anal region in a woman aged 54, who wasattended at “Joaquin Albarrán” Clinical Surgical Hospital due to a palpable “cyst” in the anal edges. Thetreatment applied consisted in local resection of the tumor. Histopathologic and immunohistochemical patternswere analyzed and they corresponded to those reported in medical literatute.

Subject headings: GRANULAR CELL TUMOR; ANUS NEOPLASMS/surgery; ANUS NEOPLASMS/pathology; IMMUNOHISTOCHEMISTRY; IMMUNOLOGIC TECHNIQUES.

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Recibido: 21 de julio de 1999. Aprobado: 2 de agosto del 2000.Dr. Isnerio Valerio Arzuaga Anderson. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”, Calle 26 yBoyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):158-60

Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Joaquín Albarrán» Facultad de Medicina Finlay-Albarrán.Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

QUISTE TÍMICO: A PROPÓSITO DE 1 CASO EN UNA MUJER SENIL

Dr. Isnerio Valerio Arzuaga Anderson,1 Dra. María Victoria López Soto,2 Dra. María de los Angeles FerrerRodríguez1 y Dra. Lurdes Palma Machado1

RESUMEN

Los quistes tímicos son lesiones poco frecuentes. La mayoría se presenta en las primerasdécadas de la vida, aunque pueden estar presentes desde el nacimiento. Otros se descubrenincidentalmente en radiografías torácicas y autopsias y pueden confundirse con tumoresmalignos. Se reporta 1 caso, con hemorragia antigua y granulomas de colesterol, en elestudio necrópsico de una anciana de 71 años de edad, localizado en la porción anterosuperiordel mediastino, no relacionado con su fallecimiento, el cual fue por infarto miocárdicoagudo. El estudio histológico de la pieza reveló la naturaleza tímica del proceso. Sediscuten los aspectos microscópicos del caso y se precisa su diagnóstico diferencial conotros tumores del mediastino.

DeCS: QUISTE MEDIASTINICO/patología; NEOPLASMAS DEL MEDIASTINO;DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; AUTOPSIA; ANCIANO.

1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”.2 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras».

Los quistes tímicos son lesiones benig-nas poco frecuentes, que pueden apareceren el mediastino o en el cuello a cualquieredad, y son más frecuentes en la lactanciay la niñez.1-4

Su aparición después de la quinta dé-cada de la vida es excepcional.5 Muchasveces son asintomáticos y se descubren deforma casual en radiografías de tórax y au-topsias.4,6

Se reporta un caso, hallado durante unaautopsia en la porción anterosuperior delmediastino de una mujer de 71 años de edadque fallece a consecuencia de un infartomiocárdico agudo (IMA). Se precisa el diag-

nóstico diferencial de esta lesión con otrostumores del mediastino.

Se describen los hallazgos morfológi-cos y se comparan con los reportados en laliteratura médica consultada.

REPORTE DEL CASO

Paciente ZRP, femenina, de la razablanca y con 71 años de edad, procedentede la Sala de Cardiología de nuestro Cen-tro, con antecedentes de padecer de car-diopatía isquémica crónica de varios añosde evolución, tratada con digitálicos y que

159

ingresa en el mes de diciembre de 1999 conun cuadro clínico clásico de IMA, la cualevoluciona tórpidamente y fallece a los 10días de su ingreso en shock cardiogénico.En el estudio necrópsico se corroboraronlas causas clínicas de muerte y se halló unextenso IMA progresivo injertado en unoantiguo, con calcificación distrófica y dila-tación aneurismática en la pared postero-inferior del ventrículo izquierdo.

RESULTADOS

En el mediastino se encontró en su por-ción anterosuperior, una tumoración de 4 cm

de diámetro mayor encapsulada, que al cor-te presentaba una cavidad quística con masacompacta amarillenta, grumosa y con zo-nas de hemorragia antigua fuertemente ad-herida a la pared.

El estudio microscópico de la pieza re-veló la presencia de un quiste de pared fi-brosa (fig.1), con destrucción total de su re-vestimiento epitelial interno.También se apre-ció hemorragia intraquística antigua (fig. 2) condepósitos de hemosiderina y granulomas decolesterol, hallazgos que indicaban el largotiempo de evolución de la lesión. En la peri-feria del quiste (fig. 2) se apreció tejido tímicoatrófico remanente, que indicaba la natura-leza tímica de la lesión.

FIG.1. Se observa la pared quísticaen su porción central desprovista deepitelio. H/E x 20.

FIG.2. Se aprecia el remanente deltimo en la parte inferior izquierda,granulomas y cristales de colesterolen la parte derecha. H/E x 20.

160

COMENTARIOS

Los quistes tímicos pueden ocurrir acualquier edad, y son más frecuentes en laniñez, en la senectud son excepcionales.4,5,7

Aparecen en la región lateral del cuello(desde la mandíbula hasta el manubrioesternal), o en el mediastino; en el cuelloson más frecuentes entre los 3 y 8 años deedad; no tienen predilección por el sexo.1-4

La presencia de tejido tímico rema-nente en su pared es su único carácter dis-tintivo, de ahí que todas las tumoracionesquísticas del mediastino deben estudiarsedetalladamente para buscar tejido tímico,pues la mayoría de ellas son nacidas en esteórgano, y muchos tumores malignos puedenpresentar degeneración quística.3,4

Muchos producen aumento de volumendel cuello o mediastino, con síntomas decompresión y molestias traqueoesofágicas,otros son vistos incidentalmente durante unaradiografía de tórax o como hallazgos en elmomento de la necropsia,1,2,4,6 como en nues-tro caso.

Muchos quistes de larga evolución su-fren cambios degenerativos con hemorra-gia intraquística, granulomas de colesteroly destrucción total del epitelio de revesti-miento,4,5 nuestro caso es un claro ejemplode lo anteriormente citado.

Su tratamiento es la excisión quirur-gica, la cual es fácil y no se ha reportadoincidencia de recurrencia. En pacientes an-cianos se ha practicado la evacuación y es-clerosis con la inyección de etanol, conbuenos resultados.4-7

SUMMARY

Thymic cysts are uncommon lesions. Most of them occur in the first decade of life, although they may be presentat birth. Other thymic cysts are incidentally discovered in chest X-rays and in autopsy and may be mistaken formalignant tumors. It is reported the case of a woman aged 71 with an old hemorrhage and cholesterol granulomadetected by necropsy study, where a cyst was located in the mediastinum anteroposterior portion.. It was notrelated to her death, since she died from acute myocardial infarction. The histologic study of the cyst revealed thethymic nature of the process. The microscopic features of the case are discussed and its differential diagnosis isspecified in relation to other mediastinal tumors.

Subject headings: MEDIASTINAL CYST/pathology; MEDIASTINAL NEOPLASMS; DIAGNOSIS,DIFFERENTIAL; AUTOPSY; AGED.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 1ro. de junio del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dr. Isnerio Valerio Arzuaga Anderson. Hospital Clinicoquirúrico Docente “Joaquín Albarrán”, Calle 26 yBoyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Cir 2001;40(2):161-4

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “10 de Octubre”, Ciudad de La Habana

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LOS PÓLIPOS DE COLONY DE RECTO

Dr. Fausto Hugo Méndez Leiva,1 Dra. Marcia Almuiña Güemes2 y Dr. Carlos Villegas Valverde 3

RESUMEN

Se revisaron 100 historias clínicas de pacientes consultados en los años 1998 y 1999 en losservicios de Coloproctología, Gastroenterología y Medicina Interna del HospitalClinicoquirúrgico Docente “10 de Octubre”, con los diagnósticos clínico-imagenológico yendoscópico de pólipos de colon y de recto. Se les realizó biopsia, y se halló 50 % de póliposadenomatosos benignos y lesiones de alto riesgo como: adenomas tubulares (15 %),adenomas vellosos (12 %), adenocarcinomas (10 %), pólipos con lesiones atípicas (3 %).Se determinó en el estudio los beneficios de la resección endoscópica que se realizó en85 % de los pacientes, así como el seguimiento de las lesiones según su histología. Seencontraron 11 pacientes con recidivas entre 6 meses y 1 año: 6 pacientes con póliposadenomatosos originales que no cambiaron su histología y los 5 restantes con adenomastubulares y vellosos, que recidivaron como adenocarcinomas.

DeCS: ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL; POLIPOS DEL COLON/cirugía;RECURRENCIA; NEOPLASMAS DEL RECTO/cirugía; NEOPLASMAS DEL CO-LON/cirugía.

1 Especialista de I Grado en Coloproctología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “10 de Octubre”.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas, “ 10 de Octubre”. Instituto Superior de Ciencias

Médicas de La Habana. (ISCMH)3 Médico General Básico en Servicios Rurales.

Los pólipos de colon y de recto son tu-mores benignos de origen epitelial, que apa-recen con frecuencia en la luz del órgano.1

Hay autores que señalan que el cáncer colo-rrectal surge a punto de partida de adenomaspreexistentes, otros defienden la teoría quees el adenocarcinoma quien en etapas tem-pranas adopta una forma polipoidea.2,3

Se conoce que el cáncer colorrectalocupa en la actualidad el segundo lugar des-

pués del carcinoma broncopulmonar, y gra-cias a los equipos endoscópicos flexibles, sedetectan precozmente las lesiones tumoralesque quizás por su pequeño tamaño, pudieranescapar a los estudios contrastados.3

Igualmente, la extirpación por víaendoscópica de estas lesiones constituyenun método eficaz para prevenir el cáncercolorrectal e inclusive tratarlo en sus esta-dios incipientes.3

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Estas fueron las razones que nos moti-varon a realizar nuestro estudio.

MÉTODOS

Se revisaron 100 historias clínicas depacientes consultados en los años 1998 y1999 en los servicios de Coloproctología,Gastroenterología y Medicina Interna delHospital Clinicoquirúrgico Docente “10 deOctubre”, teniendo como condición el diag-nóstico presuntivo, dado por la clínica-imagenología y/o endoscopia de pólipos decolon o de recto, independientemente de laconfirmación histológica.

Las historias se seleccionaron pormuestreo aleatorio simple y para la reco-lección de los datos se confeccionó un mo-delo de encuesta, para detallar los sínto-mas, estudios pre y posoperatorios y evolu-ción de los pacientes, incluyendo lasrecidivas.

Los datos se introdujeron en unamicrocomputadora IBM-AT y programaMFOXPLUS. Los resultados se expresaronpor el método numérico-porcentual por tra-tarse la muestra de 100 pacientes.

RESULTADOS

Se estudiaron los pacientes cuyas eda-des oscilaron desde 16 años hasta 80 años ymás. El grupo etáreo de 51 a 60 años fue elmás represantativo con 42 %; no existierondiferencias significativas en cuanto a losdemás grupos. No había predominio en cuan-to al sexo y sí en cuanto a la raza, con el73 % perteneciente a la blanca.

El motivo de consulta más frecuentefue enterorragia, mucorrea y dolor abdo-minal en 71 % de los pacientes, seguido dediarrea con 53 %. Al realizarles el estudiode hemoglobina, el 40 % presentaba cifraspor debajo de 11 g por ciento. El tacto rec-tal se realizó al 100 % de los pacientes y se

encontró palpable en 24 % de éstos. En el20 %, al retirar el guante se encontró eldedo manchado de sangre y en el 15 % seencontró mucus.

De los pacientes estudiados se some-tieron a exámenes radiológicos contrasta-dos 70 pacientes, 47 se estudiaron por latécnica de colon por enema por relleno y23 con doble contraste o neumocolon. En elcolon por enema fueron positivos 22 estu-dios para el 46,8 % de los 47 realizados. Elneumocolon fue positivo en 17 de los 23pacientes a los que se les realizó esta prue-ba, con resultado de 73,9 %. De ahí la mayorefectividad del neumocolon sobre el colonpor enema. De los medios diagnósticosendoscópicos: la rectosigmoidoscopia y lacolonoscopia, que se le realizó al 100 % delos pacientes, la primera fue positiva en el82 % y la segunda en el 100 % de ellos.

La lesión hística hallada con más fre-cuencia fue el pólipo adenomatoso (50 %),y le seguía el adenoma tubular (15 %), eladenoma velloso (12 %), el adenocarcinoma(10 %) y otros, y en este grupo se incluye-ron algunos seudopólipos de la colitisulcerativa y algunos poco definidos einespecíficos. La localización más frecuentede las lesiones fue en rectosigmoides.

La resección endoscópica fue el trata-miento más empleado en 85 % de los pa-cientes. Existieron 11 pacientes con reci-divas y ocurrieron entre 6 meses y 1 añoposterior al tratamiento. De ellos 6 quepresentaban originalmente pólipos adenoma-tosos, tuvieron la recidiva con esa mismahistología, pero los otros 5 restantes cam-biaron su histología de adenoma tubular oadenoma vellosos a adenocarcinoma.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio existió predominiode pólipos de colon y/o recto en pacientesde 51 a 60 años. No hubo diferencia en elsexo y sí en cuanto a la raza, con predomi-nio de la blanca. En la literatura médica seplantea, que más que las diferencias étnicas,

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parece ser que los hábitos alimentarios y elmedio ambiente de cada pueblo, son facto-res que predisponen a la aparición de tu-mores benignos o malignos del colon ydel recto.1,4

Entre los síntomas predominaron laenterorragia, mucorrea y dolor abdominalen el 71 % de los pacientes, los que coinci-dieron con la literatura médica revisada.2,4-6

y este sangramiento trae como consecuen-cia la anemia. El tacto rectal realizado al100 % de los pacientes es de gran valor,pues detecta pólipos situados al alcance deldedo y permite apreciar si son sésiles opedunculados, así como su movilidad, su-perficie, determinar su altura, tamaño ydiferenciarlo de los fecalitos. En nuestroestudio el tacto rectal permitió encontrartumores palpables de aproximadamente 1 cmy consistencia blanda, con menos frecuen-cia duros y friables. También se hallaronsignos indirectos, como son la presencia desangre y mucus.

De los exámenes radiológicos contras-tados el neumocolon tuvo más valor que elcolon por enema, pero aún así, estos estu-dios tiene márgenes de error, además haypérdida de tiempo por la preparación delpaciente y cada día ambos se ven más des-plazados por los estudios endoscópicos.6,7

La rectosigmoidoscopia fue positivaen el 82 % de los pacientes y lacolonoscopia en el 100 % de éstos. Se com-prueba el valor de estas pruebas que permi-ten ver lesiones muy pequeñas que pasanpor alto en los estudios radiográficos, peroademás tienen función diagnóstica y tera-péutica.7 Según estos estudios las lesionesfueron únicas, en su mayoría de color roji-zo, con gran vascularización, de tamañomenor de 1 cm generalmente, aunque otrosllegaron hasta los 7 cm, el mayor númerode forma pedunculada y sésiles y consisten-cia blanda. Mediante estudios endoscópicosse tomaron muestras de tejido para deter-minar la histología. La variedad histológicamás frecuente fue el pólipo adenomatoso (50%), y le seguía el adenoma tubular (15 %),adenoma velloso (12 %) y adenocarcinoma

(10 %) (tabla 1). Se destaca que el mayortanto por ciento de las lesiones está locali-zado en rectosigmoides, aunque un pequeñoporcentaje se ubica en el resto del colon, deahí que la rectosig-moidoscopia fuera positivaen el 82 % de los enfermos.

La resección endoscópica fue el trata-miento más empleado en el 85 % de lospacientes (tabla 2 ). El desarrollo tecnoló-gico cada día más alto hace que con estetipo de tratamiento, aun para pacientes condegeneración carcinomatosa y avanzadaedad, se evite el riesgo quirúrgco a queconlleva la cirugía colónica.8-10 En el 15 %de los pacientes el tratamiento fue quirúr-gico por tratarse de tumoraciones de grantamaño y presentar 2 de estos pacientespoliposis múltiple.

TABLA 1. Historia de los pólipos de colon y de recto según biopsiapor endoscopia

Histología No. de pacientes %

Pólipos adenomatosos 50 50Adenomas tubulares 15 15Adenomas vellosos 12 12Adenocarcinomas 10 10Atipia 3 3Otros 10 10

Total 100 100

Fuente: Historia clínicas del Archivo del Hospital ClinicoquirúrgicoDocente “10 de Octubre”.

De los 100 pacientes tratados sólo exis-tieron 11 recidivas y ocurrieron entre 6meses y 1 año (tabla 3). En 6 pacientes lahistología del tumor recidivante coincidiócon la histología del original, y fueronpólipos adenomatosos. En 5 pacientes cam-bió la histología de la lesión de adenomastubulares o vellosos que mostraban inicial-mente adenocarcinomas. Por tanto, no sejustifica dejar una lesión que en un momen-to determinado pueda malignizarse, puesmuchos cánceres colorrectales surgen deadenomas preexistentes.

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TABLA 2. Tratamiento empleado en los pólipos de colon y de recto

Tratamiento No. de pacientes %

Resección endoscópica 85 85Quirúrgico 15 15

Total 100 100

Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital ClinicoquirúrgicoDocente “10 de Octubre”.

AGRADECIMIENTOS

A los estudiantes de 4to y 6to año de medi-cina de la Facultad de Ciencias Médicas “10de Octubre” Guillermo Toledo Sotomayor y

TABLA 3. Recidivas de los tumores de colon y de recto resecados

Histología Histología Pacientesoriginal de l a recidiva con recidivas

Pólipos adenomatosos Pólipos adenomatosos 6Adenomas tubulares Adenocarcinomas 3Adenomas vellosos Adenocarcinomas 2

Total 11

Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital ClinicoquirúrgicoDocente “10 de Octubre”.

SUMMARY

100 medical histories of patients with the clinico-imaging and endoscopic diagnoses of colonic and rectal polypsseen at the services of Choloproctology, Gastroenterology and Internal Medicine of “10 de Octubre” Clinicaland Surgical Hospital in 1998 and 1999 were reviewed. Biopsy was performed and 50 % of benign adenomatouspolyps and high risk lesions as: tubular adenomas (15 %), villous adenomas (12 %), adenocarcinomas (10 %) andpolyps with atypical lesions (3 %) were found. The benefits of endoscopic resection performed in 85 % of thepatients, as well as the follow-up of the lesions according to their histology, were determined in the study. 11patients had recurrences between 6 months and 1 year: 6 patients with original adenomatous polyps that did notchange their histology and the other 5 with tubular and villous adenomas that relapsed as adenocarcinomas.

Subject headings: ENDOSCOPY, GASTROINTESTINAL; COLONIC POLYPS/surgery; RECURRENCE;COLONIC NEOPLASMS/surgery; RECTAL NEOPLASMS/surgery.

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Recibido: 30 de marzo del 2000. Aprobado: 27 de julio del 2000.Dr. Fausto Hugo Méndez Leiva Hospital Clinicoquirúrgico Docente “10 de Octubre” Calle 10 de Octubre No.130, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

Roberto Aragonés Laffita, por su valiosa co-operación en la consecución de este trabajo.