5936 GI2018 (1)

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vlkkjk EXTRAORDINARY

Hkkx IImdash[kM 3] miamp[kM (i) PART IImdashSection 3 Sub-Section (i)

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la- 720] ubZ fnYyh] eaxyokj] vDrwcj 9] 2018vkfou 17] 1940 No 720] NEW DELHI TUESDAY OCTOBER 9 2018ASVINA 17 1940

शरम एव रोजगार मतरालय (खान सरकषा महािनदशालय)

अिधसचना धनबाद 27 िसतम बर 2018

साकािन 1010 (अ)mdashनीच दी गई तािलका क स तभ(1) म उल लिखत कोयला खान िविनयम 2017 क उपबध क अधीन मख य खान िनरीकषक क रप म मझ परदत त शिकतय का परयोग करत हए म तािलका क स तभ (3) म उल लिखत िवषय पर स तभ (2) म तदनरपी परिवष टी म उ ल लिखत परपतर को पिरिशष ट क रप म िविनिदष ट करता ह

तािलका

कोयला खान िविनयम 2017 क उपबध

परपतर का नाम िवषय

(1) (2) (3)

िविनयम 3 फॉमर 1-ए खोलन की सचना

िविनयम 6 फॉम 1-बी पन खोलन की सचना

िविनयम 5 फॉम 1-सी बदपिरत यक त करन की सचना

िविनयम 5 फॉम 1-डी स थिगत करन की सचना

िविनयम 7 फॉम 2-ए खान का नाम म पिरवतरन की सचना

िविनयम 7 फॉम 2-बी खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना

िविनयम 7 फॉमर 2-सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना

िविनयम 7 फॉमर 2-डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

2 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िविनयम 7 फॉमर 2-ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

िविनयम 4 फॉमर 3 वािषक िववरण

िविनयम 8 फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

िविनयम 8 फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

िविनयम 8 फॉमर 4-सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

िविनयम 9 फॉमर 5 खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना

िविनयम 117 फामर 6 िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना

िविनयम 28 फॉमर 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

फॉमर 1 - ए

खोलन की सचना (िविनयम 3 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन ) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय िनम निलिखत खान को खोलन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित-

अकषाश एव रखाश लीज नम बर -

गावकषतररोड ndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 3

रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) यिद कोई हो

5 खान का कोड यिद कोई हो

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण करस िववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष न(लण डलाइन ndash एसटीडी कोड क साथ)

vii फक स

viii ई-मल

7 खान िजस ितिथ को खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 8 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हा नह

81 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख याhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

91 यिद हा तो ितिथ सिहत िवस तत सदभर सख या helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10 खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 1 ndash बी

पन खोलन की सचना (िविनयम 6 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स(लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय िनम निलिखत खान को पन खोलन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 खान का स वामीकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित -

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स

ब यौरा स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 5

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

11 खान िजस ितिथ को पन खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 12 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हानह

121 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख या helliphelliphellip 13 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

131 यिद हा तो ितिथ सिहत सदभर सख या helliphellip 14 पन खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash सी बदपिरत यक त करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

6 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय म िनम निलिखत खान का बद होन पिरत यक त क सबध म िववरण द रहा ह

1 खान का नामhellip 2 स वामी का नामकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

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िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

2 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िविनयम 7 फॉमर 2-ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

िविनयम 4 फॉमर 3 वािषक िववरण

िविनयम 8 फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

िविनयम 8 फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

िविनयम 8 फॉमर 4-सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

िविनयम 9 फॉमर 5 खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना

िविनयम 117 फामर 6 िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना

िविनयम 28 फॉमर 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

फॉमर 1 - ए

खोलन की सचना (िविनयम 3 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन ) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय िनम निलिखत खान को खोलन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित-

अकषाश एव रखाश लीज नम बर -

गावकषतररोड ndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 3

रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) यिद कोई हो

5 खान का कोड यिद कोई हो

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण करस िववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष न(लण डलाइन ndash एसटीडी कोड क साथ)

vii फक स

viii ई-मल

7 खान िजस ितिथ को खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 8 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हा नह

81 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख याhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

91 यिद हा तो ितिथ सिहत िवस तत सदभर सख या helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10 खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 1 ndash बी

पन खोलन की सचना (िविनयम 6 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स(लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय िनम निलिखत खान को पन खोलन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 खान का स वामीकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित -

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स

ब यौरा स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 5

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

11 खान िजस ितिथ को पन खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 12 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हानह

121 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख या helliphelliphellip 13 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

131 यिद हा तो ितिथ सिहत सदभर सख या helliphellip 14 पन खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash सी बदपिरत यक त करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

6 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय म िनम निलिखत खान का बद होन पिरत यक त क सबध म िववरण द रहा ह

1 खान का नामhellip 2 स वामी का नामकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 3

रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) यिद कोई हो

5 खान का कोड यिद कोई हो

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण करस िववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष न(लण डलाइन ndash एसटीडी कोड क साथ)

vii फक स

viii ई-मल

7 खान िजस ितिथ को खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 8 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हा नह

81 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख याhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

91 यिद हा तो ितिथ सिहत िवस तत सदभर सख या helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10 खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

4 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 1 ndash बी

पन खोलन की सचना (िविनयम 6 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स(लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय िनम निलिखत खान को पन खोलन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 खान का स वामीकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित -

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स

ब यौरा स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 5

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

11 खान िजस ितिथ को पन खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 12 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हानह

121 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख या helliphelliphellip 13 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

131 यिद हा तो ितिथ सिहत सदभर सख या helliphellip 14 पन खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash सी बदपिरत यक त करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

6 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय म िनम निलिखत खान का बद होन पिरत यक त क सबध म िववरण द रहा ह

1 खान का नामhellip 2 स वामी का नामकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

4 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 1 ndash बी

पन खोलन की सचना (िविनयम 6 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स(लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय िनम निलिखत खान को पन खोलन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 खान का स वामीकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित -

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स

ब यौरा स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 5

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

11 खान िजस ितिथ को पन खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 12 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हानह

121 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख या helliphelliphellip 13 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

131 यिद हा तो ितिथ सिहत सदभर सख या helliphellip 14 पन खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash सी बदपिरत यक त करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

6 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय म िनम निलिखत खान का बद होन पिरत यक त क सबध म िववरण द रहा ह

1 खान का नामhellip 2 स वामी का नामकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 5

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

11 खान िजस ितिथ को पन खोल जान की इच छा हो (िदनमाहवषर) 12 कोयला खान िविनयम 2017 क अतगरत िविनयम 3(1) और 65(1)(क) क अतगरत प लान सलग न ह हानह

121 यिद हा तो ितिथ सिहत प लान सख या helliphelliphellip 13 सीएमआर 2017 क िविनयम 104 क अतगरत सरकषा परबधन प लान (एसएमपी) सलग न ह - हा नह

131 यिद हा तो ितिथ सिहत सदभर सख या helliphellip 14 पन खोलन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछकवकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash सी बदपिरत यक त करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

6 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय म िनम निलिखत खान का बद होन पिरत यक त क सबध म िववरण द रहा ह

1 खान का नामhellip 2 स वामी का नामकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

6 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय म िनम निलिखत खान का बद होन पिरत यक त क सबध म िववरण द रहा ह

1 खान का नामhellip 2 स वामी का नामकपनीफमरसगठनhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर- गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 7

7 वह तारीख जबस खान को बद पिरत याग करन की घोषणा की गई ह (िदनमाहवषर)

8 पिरत यक त बद करन की वास तिवक ितिथ (िदनमाहवषर)

9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 पिरत यक त बद करन का कारण

आपका िवश वासी

हस ताकषर

पदनाम स वामी अिभकतार परबधक

िदनाक िनदश

जो लाग न हो उस काट द

ऐिचछक वकिलपक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 1 ndash डी स थिगत करन की सचना

(िविनयम 5 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न

दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001

2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 िजला मिजस टरट

महोदय

मझ अिनरतरता क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip

2 खान का स वामीकपनीफमरसघhellip 3 खान की िसथित

लीज नबर -

गावकषतररोडndash

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

8 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

डाक घर -

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 खान का कोड

6 स वामी अिभकतार परबधक का िववरण कर स ब यौरािववरण स वामी नामािकत स वामी अिभकतार परबधक

i नाम

ii िपता का नाम

iii आधार नबर

iv पता गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

v मोबाईल न

vi दरभाष स (लण डलाइन)

vii फक स

viii ई-मल

7 ितिथ जब खान को बद करन का िवचार हो (िदनमाहवषर) 8 बद िकए जान की वास तिवक ितिथ (िदन माह वषर) 9 परभािवत होनवाल व यिकतय की सभािवत सख या 10 बद होन क कारण 11 सीएमआर 2017 क िविनयम 66 क तहत आवश यक अ तन प लान सलग न ह ndash हा नह 111 यिद हा तो योजना क सदभर सख या िनिदष ट कर

आपका िवश वासी हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िटप पणी ऐिचछक वकिलपक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 9

फॉमर 2 ए खान क नाम म पिरवतरन की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक ) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय खान क नाम क पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 परान खान का नामhellip 2 नय खान का नामhellip 3 बदलन की तारीखhelliphellip 4 पराना शरम पहचान सख या (िलन)hellip 5 नया शरम पहचान सख या (िलन)hellip(यिद कोई हो) 6 परान खान का कोड hellip 7 नय खान का कोडhellip(यिद कोई हो) 8 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

9 स वामी अिभकतार और परबधक का सपकर िववरण

पदनामपद नाम डाक पता [गरामकषतररोड डाकघर थाना अनमडल(तालक) तहसील िजला राज य (िपन)] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

(i) स वामी

(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

10 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 बी

खान क स वािमत व म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाई नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

खान क स वािमत व क मामल म पिरवतरन क सबध म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह

1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip

4 खान की िसथित लीज नबर -

गावकषतररोडndash

डाक घर-

थाना-

सब-िडिवजन (तालक)तहसील-

रलव स टशन (नजदीकी)-

िजला-

राज य-

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 11

िपन- 5 खान क स वािमत व मामल म पिरवतरन की ितिथhelliphellip

6 वतरमान और पवर स वामी का िववरण

ब यौरािववरण वतरमान पहल (i) नाम

(ii) डाक पता गावकषतररोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालक)तहसील रलव स टशन (नजदीकी) िजला राज य िपन

(iii) मोबाईल नबर

(iv) दरभाष स (लण डलाइन)

(v) ई-मल आईडी

(vi) फक स

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 2 सी

स वामी अिभकतार या परबधक क पत म पिरवतरन की सचना (िविनयम 7 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल न दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

12 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय

स वामी अिभकतार या परबधक का पता पिरवतरन क मामल म मझ िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 पता पिरवरतन का िववरण पदनामपद वतरमान पता पहल का पता पता पिरवतरन की

ितिथ नाम डाक पता [गराम कषतर रोड डाकघर थाना अनमडल (तालक) तहसील] [िजला राज य िपन] सपकर िववरण [मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स और ई-मल आईडी]

ii(i) स वामी

i(ii) अिभकतार

(iii) परबधक

आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 2 डी अिभकतार परबधक आिद की िनयिकत की सचना

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 13

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक की िनयिकत क सबध म

िनम निलिखत ब यौरा दना ह - 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 िनयक त िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का िनयिकत

6 िनयिकत की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 2 - ई अिभकतार परबधक आिद क िनयोजन की समाि की सचना

(िविनयम 7 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष स (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म

1 मख य खान िनरीकषक खासमिन धनबाद - 826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक

महोदय मझ अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी अथवा सहायक अिभयता की समाि क सबध

म िनम निलिखत ब यौरा दना ह 1 खान का नामhellip 2 शरम पहचान सख या (िलन)hellip 3 खान का कोडhellip 4 खान की िसथित

लीज नबर - गावकषतररोडndash डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालक)तहसील- रलव स टशन (नजदीकी)- िजला- राज य- िपन-

5 समाि िकए जानवाल अिभकतार परबधक अिभयता सवयर सवातन अिधकारी सरकषा अिधकारी सहायक परबधक आिद का नाम और योग यता

6 िनयिकत की समाि की ितिथ आपका िवश वासी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक िदनाक

िनदश जो लाग न हो उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 15 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर ndash 3 वािषक िववरण

(दख िविनयम 4) 31 िदसम बर को समाप त होन वाल वषर का वािषक िववरण

(क) खान का िववरण 1 खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम

(ii) खान कोड

(iii) शरम पहचान सख या (िलन)

(iv) सगठन का परकार

(v) स वािमत व का परकार

(vi) खिनज का नाम

(vii) कपनी का नाम स वामी का नाम

(viii) खिनज का परकार

(ix) खान का परकार

(x) गस की िडगरी

(xi) डीजीएमएस क जोनल कायारलय का नाम

(xii) डीजीएमएस क कषतरीय कायारलय का नाम

(xiii) खोलन की ितिथ

(xiv) बद होन की ितिथ (यिद कोई हो)

(xv) पन खोलन की ितिथ (यिद कोई हो)

िटप पणी उल लख कन दरीय सावरजिनक कषतर उपकरम उल लख फमरसघव यिकतगतकपनी

(पीएसय)राज य सावरजिनक कषतर उपकरमिनजी उपकरम उल ल ख या या 2 खान का डाक पता

(i) गरामकषतरसड़क

(ii) डाकघर का नाम

(iii) तहसीलतालकसब िडिवजन

(iv) िजला

(v) राज य

(vi) िपन

(vii) नजदीक रलव स टशन

(viii) थाना

(ix) फक स नबर

3 स वामी का नाम और पता

(i) स वामी का नबर

(ii) स वामी का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

16 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

(iii) स वामी का ई-मल आईडी

(iv) स वामी का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

4 अिभकतार का नाम और पता

(i) अिभकतार का नबर

(ii) अिभकतार का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) अिभकतार का ई-मल आईडी

(iv) अिभकतार का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन

5 परबधक का नाम और पता

(i) परबधक का नबर

(ii) परबधक का सपकर िववरण लडलाइन न मोबाईल फक स न

(iii) परबधक का ई-मल आईडी

(iv) परबधक का डाकपता

क गरामकषतरसड़क

ख डाकघर का नाम

ग तहसीलतालक सबिडिवजन

घ िजला

ड राज य

च िपन (ख) िनयोजन

1 खान म िनयोिजत वधािनक व यिकत

करम सख या

पदनाम अ पिकषत सख या उपलब ध सख या कमीअिधशष

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 17

2 खनन परचालन म सलग न ठकदार की सख या 3 कायर िववरण

(i) वषर क कायर िदवस की सख या

(ii) िदन म कायरपाली की सख या

(iii) वषर क दौरान पािलय की सख या

4 िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म िनयोिजत व यिकतय की सख या (वषर क 31 िदसम ब र को)

िवभागीय ठका कल (िवभागीय + ठका)

वग करण

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

परष

स तरी

कल

(क) भिमगत 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 भिमगत कल (ख) खली खदान 1 अिधकारी 2 ओवर मन और सरदार िव त एव याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 खली खदान कल (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

18 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ii) वषर क दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व यिकतय का अिधकतम सख या िजनम ठका क मजदर शािमल ह

िववरण ितिथ व यिकतय की सख या (क) भिमगत (ख) खान म (भिमगत + उपरी सतह + खली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर िकया गया मानव िदवस का िववरण

िवभागीय ठका कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या कायर िकया गया कल

मानव िदवस िनयोिजत व यिकतय का

दिनक औसत सख या

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक

3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी

3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 19

कल कल

(िवभागीय + ठका) कायर िकया गया मानव िदवस

औसत दिनक िनयोजन (िवभागीय + ठका)

वग करण

प

स तरी

कल

प

स तरी

कल

(1) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(क) भिमगत 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल भिमगत (ख) खली खदान 1 अिधकारीगण

2 ओवरमन और सरदार िव त और याितरक पयरवकषक 3 खिनक और लोडर 4 अन य फस वकर र 5 अन य 6 कल खली खदान (ग) उपरी सतह 1 अिधकारी 2 िलिपकीय एव पयरवकषी अिधकारी 3 अन य 4 उपरी सतह कल

कल योग क(6)+ख(6)+ग(4)

(ग) उत पादन

1 उत पािदत कोयला सचािलत सामगरी आिद का िववरण (i) उत पािदत कोयला आिद (सभी खान क िलए) सभी आकड टन म खिनज 1 जनवरी

तक शरआती

स टॉक

वषर क दौरान उत पिदत कोयला

भिमगत

बोडर और िपलर िविध बोडर और िपलर स िभन न (िविधय का

यतरीकरण हस तचािलत या मानवी

कल योग

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

20 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िववरण) (3 स 7)

डवलप मन ट

िड िपलिरग

अितम ऑपरशन क

रप म िवभिकतकरण

डवलपमट िनष कषरण पणर यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

अ र यतरीकरण (ल गवाल शॉटरवाल और सतत

खिनक

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

वषर क दौरान उत पािदत कोयला स तभ (2) और

(14) का योग परिषत कोयला

आतिरक उपभोग

31 िदसम बर तक शष स टॉक [(15)-(16+17)]

उत पादन मल य (रपय म)

खली खदान

अन य सरोत स

कल योग 11+12+13

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

कोयला या िलग नाइट (ii) सचािलत सामगरी (खली खदान क िलए) कलण डर वषर क दौरान उत पािदत

कोयला घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत

ओवरबडनस टोनमलबा आिद घन मीटर म कलण डर वषर क दौरान सचािलत कल

सामगरी घन मीटर म (1) + (2)

(1) (2) (3)

2 िवस फोटक का खपत

भिमगत खली खदान कल

(i) अनमित िवस फोटक (िकलो म)

(ii) गर अनमत िवस फोट (िकलो म)

(iii) कल (i+ ii)

(iv) डटोनटर (सख या म) (घ) अन य

1 मशीन एव उपकरण

(i) खान म स थािपत मशीन एव उपकरण की अश वशिकत का योग स थान िव त चािलत मशीन

(अश वशिकत) तलपराकितक गसवाष पअन य

कोई (अश वशिकत) सपीिडत वाय चािलत मशीन (अश वशिकत)

कल (अश वशिकत)

भिमगत खली खदान उपरी सतह कल (अश वशिकत)

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 21 (ii) िव त क िलए व यवहायर वोल टज (क) परकाश करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(ख) मशीन (वोल टज अनसार)

करम सख या वोल टज स थािपत कषमता (अश वशिकत)

(iii) मशीन का िववरण (क) भिमगत खान

वाइिडग इजन (भिमगत)

वाइिडग स िभन न मन-राइिडग

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

पिपग

याितरक सवातक (भिमगत)

याितरक सवातक

(उपरी सतह)

कोयला सचालन यतर

(उपरी सतह)

वाइिडग इजन (उपरी

अन य मशीन

कल

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

(ख) खली खदान

सामगरी पिरवहन

अन य पिरवहन कोयला कटाईिछलाई पथ थककरण

वधन मशीन

लदाई मशीन सपीड़क कन वयर

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

22 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पिपग कोयला कटाई

िछलाईपथ थककरण (उपरी सतह)

अन य मशीन

कल

(8) (9) (10) (11)

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

सख या

अश वश

िकत

2 दघरटना सािखयकी

पराणघातक दघरटना गभीर दघटना िरपोटबल दघरटना लघ दघरटना

दघरटना की सख या

मतक की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

गभीर घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

दघरटना की सख या

घायल की सख या

भिमगत खली खदान

उपरी सतह

कल

3 व यवसाियक बीमािरया

करम सख या बीमारी का नाम मामल की सख या िवभागीय ठका

1 2

कल

िटप पणी उल लख िसिलकोिसस कोयला कम म होनवाला न यमोकोिनयोिसस मग नीज िवषािकतकरण (तितरक परकार) एस बस टोिसस फफड़ा का कसर या प लरा या पिरटोिनयम (अथारत मसोथिलओमा) का कसर शोर जिनत शरवणहीनता रसायन क परत यकष सपकर म आन स होन वाला सस पश डम टाइिटस रिडयमरिडय धम क कारण पथो लॉिजकल मिनफस टशन स

परमािणत िकया जाता ह िक िनधारिरत परारप म सारणी िविधवत भर हए ह और सभी तािलका म दी गई जानकारी और आकड़ मर सव त तम जञान क अनसार सही ह स थान परबधक क हस ताकषर ितिथ ( महर क साथ )

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

फॉमर 4-ए दघरटना खतरनाक घटना की सचना

(िविनयम 8 दख) परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 23

डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-िनदशक सब-कषतर क परभारी 3िजला मिजस टरट िजला समाहतार 4खान िनरीकषक (िव त)िनदशकउप-िनदशक खान सरकषा (िव त) (िव त दघरटना मातर) 5 सकषम पदािधकारी (परितपित क भगतान हत)-िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म विणत दघरटना की िसथित म महोदय पराणघातगभीर दघरटना तथा खतरनाक घटना जो िनम नािकत स थान म घिटत हई क सबध म िववरण िनम निलिखत ह() 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतर सड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 स वामी का डाक पता 81 गावकषतरसड़क 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला 85 राज य 86 िपन कोड 87 थाना 89 रलव स टशन (नजदीकी)

810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

24 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

812 मोबाईल नबर

9 दघरटना का िववरण 91 पाली का नामसख या 92 कॉज कोड (nnnn) 93 स थान कोड (n) 94 विकग कोड (n) 95 मतक की सख या 96 गभीर घायल व यिकतय की सख या 97 दघरटना का स थान 98 िपटइक लाईन न 99 िडिसटरक टपनलबचिडिसटरक ट स बाहर का कषतर 910 सीम 911 लवल िडप नबर 912 फस स दरी (मीटर म) 913 उपरोक त क तहत शािमल नह (यिद िडिसटरक ट क अदर होगा)

1 सिलप त व यिकतय का िववरण करस परभािवत

व यिकत का नाम

पदनाम पदनाम कोड (nn)

यिद सिवदा मजदर हो (हानह )

िलग (पस तरी)

आय (वषर) (nn)

कायर घट (घटा िमनट)

चोट की परकित

मत 1 2

गभीर घायल

1 2

2 दघरटनाघटना क कारण का सिकषप त िववरण () 3 िवगत सि कट दघरटना पराणघातकगभीर () 4 िवगत सि कट दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर)

परत यक मतक या घायल व यिकत क सबध म िववरण परपतर 4-बी म भरकर सलग न ह एक सप ताह क अदर अगरसािरत िकया जाएगा

भवदीय

हस ताकषर

नाम पदनाम

(स वामीअिभकतारपरबधक) ितिथhelliphellip स थान िनदश जो लाग न ह उस काट द

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 25

फॉमर IV-ए म इस तमाल िकए जान वाल कोड

कारण कोड कोड िवस तत नाम 0111 छत का िगरना

0112 िकनार का िगरना

0199 अन य भ पतन

0221 डोली िसकप का ओवरवािइ नडग आिद

0299 अन य दघरटनाए वाइिनडग क कारण खतरनाक घटनाए

0332 रोप हॉलज

0334 कन वयर

0335 डपर

0339 अन य पिहयायक त पथहीन

0399 अन य गर-वाइिनडग मशीन

0448 डपर स िभन न एचईएमएम

0499 अन य मशीन

0500 िवसफोटक

0600 िव त

0775 स वत दहन

0799 अन य दघरटनाए धल गस आग क कारण खतरनाक घटनाए

0881 व यिकतय का िगरना

0883 वस त का िगरना

0889 अन य (भिम सचलन स िभन न अन य का िगरना)

0999 उपरोक त स िभन न

स थान कोड कोड िवस तत नाम 1 भिमगत

2 ओपनकास ट

3 भिम क ऊपर

विकग कोड 1 िवकास

2 ल गवाल

3 िडिपलिरग

4 कोल बच

5 ओवरबडन बच

6 वस ट डप

7 अन य

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

26 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

पदनाम कोड कोड िवस तत नाम 20 परबधन

30 अधीनस थ पयरवकषी कम गण

41 लोडर

42 सहायता कम गण

43 डरसर

44 शॉट फायरर

49 अन य भिमगत फस वकर र

50 अन य भिमगत वकर र

59 टरामर

60 िफटर

71 डपर ऑपरटर

72 टरक आिद चालक

79 अन य चालक

99 अन य कोई

कवल कायरलय उपयोग क िलए एसीसी क लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरशन स करटनी डीई

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फॉमर 4-बी

घायलमतक व यिकतय का िववरण (घटना क 7 िदन क अदर परस तत िकया जाए)

(िविनयम 8 दख) परषक

(मािलक अिभकतार या परबधक) नाम डाक पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल आईडी

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर सब-कषतर क परभारी उप-िनदशक

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 27 महोदय म म घिटत पराणघातकगभीर दघरटना का िनम निलिखत िववरण द रहा ह 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट) 7 खान का िववरण

71 खिनज 72 गावकषतरसड़क 73 डाकघर 74 अनमडल(तालक)तहसील 75 िजला 76 राज य 77 िपन कोड 78 थाना 79 रलव स टशन (नजदीकी)

8 मािलक का डाक पता 81 गावकषतरसडक 82 डाकघर 83 अनमडल (तालक)त हसील 84 िजला

86 राज य 87 िपन कोडथाना 88 रलव स टशन (नजदीकी) 89 ई-मल आईडी 810 दरभाष सख या (लण डलाइन) 811 फक स नबर 812 मोबाईल नबर

9 हताहत घायल किमय का िववरण करम स

परभािवत क नाम

घायल कोड (n)

शरीर का अग कोड

(nn)

भगतान िकया गया अनगरह रािश (`)

भगतान िकया गया परितपित

(`)

अन य लाभ यिद हो

कल अनभव (माह)

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर क या

था

िपिडत का अनभव

क याव यावसाियक

रप स परिशिकषत

िकया गया था

परारिभक व यावसाियक

परिशकषण (हानह )

पनश चयार परिशकषण की ितिथ

कायर की परकित (ठका

िवभागीय)

मत य का कारण

दघरटना क समय िकया जा रहा कायर म

(माह) (हानह )

मतक 1 2

गभीर घायल

1

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

28 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

2

10 दघरटना क िलए जवाबदही

कर स

िजम मवार व यिकतय का नाम

पदनाम कोड (nn)

पदनाम उल लघन िकया गया िनयमिविनयम

उल लघन क नाम की गई काररवाई

1 दघरटना का पिरणाम 111 उत पादन म कमी (टन म) 112 मानव पािलय म कमी (अपरत यकष हरास)

2 समान परकार की दघरटना की रोकथाम हत की गई काररवाई भवदीय

हस ताकषर नाम बड अकषर म पदनाम (मािलकअिभकतारपरबधक)

ितिथ स थान

फॉमर4ndashबी म इस तमाल िकए जान वाल कोड

चोट कोड (n) शरीर क अग का कोड (nn) कोड िवस तत नाम कोड िवस तत नाम

1

2

3

4

5

अग िवच छद

टटना

आतिरक चोट

जलना

अन य

10

12

31

32

34

38

40

45

49

50

99

िसर

आख

पीठ

छाती

कमर

मरदड

उपरी अग

अगिलया

अन य ऊपरी पज

िनचल अग

अन य

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 29

फॉमर 4- सी टी पर लौटनवाल घायल व यिकतय का िववरण

(परत यक व यिकत क सदभर म टी पर लौटन क 15 िदन क अदर िदया जाना ह) (िविनयम 8 दख)

परषक (स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषकखान सरकषा महािनदशक धनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषकखान सरकषा िनदशकhelliphelliphellipकषतर उप-कषतर क परभारी उप-िनदशक

महोदय म टी पर लौटन वाल दघरटनागरस त व यिकतय का िनम निलिखत िववरण परसतत करता ह - 1 खान का नाम 2 स वामी का नाम 3 खान का कोड (nnnnnn) 4 शरम पहचान सख या (िलन) 5 दघरटना की ितिथ (िदनमाहवषर) 6 दघरटना का समय (घटा िमनट)

हस ताकषर

ितिथ नाम बड अकषर म स थान पदनाम स वामी अिभकतारपरबधक helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

कर स

घायल व यिकतय क

नाम

टी पर लौटन की ितिथ

(िदनमाहवषर)

कया िनयिमत या अन य कायर पर लौटा ह

स थायी अपगता अनगरही भगतान र

भगतान की गई वधािनक परितपित

(र)

आिशरत को लाभ या अन य

लाभ शरीर का अग

हरास कायरहीन होना

1 2 3 4

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

30 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

फॉमर 5

खान अिधिनयम की धारा 25 क तहत अिधसिचत बीमारी की सचना (िविनयम 9 दख)

परषक

(स वामी अिभकतार या परबधक) नाम डाक का पता िजला राज य िपन मोबाईल नबर दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स ई-मल

सवा म 1 मख य खान िनरीकषक डीजीएमएसधनबाद-826001 2 कषतरीय खान िनरीकषक 3 खान िनरीकषक(िचिकत सा)डीजीएमएसधनबाद-826001 4 िजला मिजस टरटिजला समाहतार 5 परितपित भगतान क िलए सकषम परािधकारी

महोदय म खान म िनयोिजत िनम ननािकत व यिकतय जो व यावसाियक बीमारी स परभािवत ह क सदभर म िनम निलिखत िववरण परस तत करता ह - 1 खान का नाम 2 खान का िववरण आिद

21 खान का कोड(nnnnnn) 22 शरम पहचान सख या (िलन) क खिनज ख गावकषतरसडक ग डाकघर घ अनमडल (तालक)तहसील ड िजला च राज य छ िपन कोड ज थाना झ रलव स टशन (नजदीकी) ञ कपनी का नामफमरसघ ट स वामी का नाम ठ स वामी का प ता-

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर

अनमडल (तालक)तहसील

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 31

िजला राज य िपन थाना रलव स टशन (नजदीकी) ई-मल आईडी दरभाष सख या (लण डलाइन) फक स नबर मोबाईल नबर ड परभािवत व यिकतय का िववरण 61 नाम (बड़ अकषर म) 62 जाित या कल नाम 63 िपता का नाम 64 आधार नबर (ऐिचछकवकिलपक) 65 स थायी पता

मकान नबर गावकषतरसड़क डाकघर िजला अनमडल (तालक)तहसील िजला राज य िपन

66 िलग 67 जन म ितिथ 68 आय 69 व यवसाय 610 कब स कायररत ह 611 िनयोजन की अविध

(क) वतरमान स वामी क साथ (ख) कल खनन अविध

ढ िबमािरय का िववरण 71 बीमारी का नाम िजसस व यिकत गरिसत ह

(बीमारी का चरण) 72 बीमारी की जानकारी की ितिथ

ण उस िचिकत सक का नाम िजसन बीमारी की नदािनक घोषणा की अथवा व यिकत को उस बीमारी स गरिसत होन की बात की

कर स िववरण

1 िचिकत सक का नाम

2 पजीयन सख या

3 पता मकान सख या गाव डाकघर

अनमडल (तालक)

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

32 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

िजला राज य िपन कोड

4 दरभाष सख या (लण डलाइन)

5 मोबाईल नबर

6 ई-मल आईडी

हस ताकषर पदनाम स वामी अिभकतार परबधक ितिथ

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip फामर - 6

िनरीकषण क दौरान उल लघन को दशारना इिगत करना (िविनयम 117 दख)

1 खान का नाम 2 खान का कोड (nnnnnn) 3 शरम पहचान सख या (िलन) 4 मािलक का नाम 5 अिभकतार का नाम 6 परबधक का नाम 7 िनरीकषक िकया गया िसम का नाम 8 सक सन का नामिनरीकषण कषतर आिद का नाम 9 ारा िनरीिकषत 10 ारा अनसरण िकया गया 11 िनरीकषण की ितिथ (िदनमाहवषर)-

िनरीिकषत

स थान खान अिधिनयम

कोयला खान िविनयम खान िनयमउप-िनयम या आदश अनच छद उपबध सख या आिद

पाए गए उल लघन

उल लघन म उपचार हत परबधन ारा की

गई काररवाई

उल लघन म सशोधन की ितिथ

अिभयिकतया यिद कोई हो

1 2 3 4 5 6

उपरोक त विणत उल लघन परी नह ह पाए गए अन य उल लघन क िववरण दन वाला एक पतर उिचत समय पर भजा जा सकता ह िनरीकषण अिधकारी का हस ताकषर िनरीकषक अिधकारी का अनसरण करन वाल खान

अिधकारी का हस ताकषर नाम नाम ितिथ ितिथ पदनाम पदनाम helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 33

फॉमर ndash 7 परबधक का कायरभार िरपोटर

(िविनयम 28 दख)

खान का नाम खान का कोड शरम पहचान सख या (िलन) मािलक का नाम अिभकतार का नाम जानवाल परबधक का नाम आनवाल परबधक का नाम 10 खान की सामान य सचना 20 विकग का िववरण 21 वतरमान विकग 22 िवगत विकग 23 परस तािवत विकग 30 खतर का सरोत-

31 खान की गस की सचना 311समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

32 आग एव स वत दहन की सचना 321समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया

33 सस तर तथा भ-वजञािनक हलचल की सचना (भिमगत और खली खदान क िलए) 331 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 34 ओवरबडन डम प की सचना (ओपनकास ट क सबध म) 341 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 35 सतह पर जल सरोत की सचना 351 सतह पर क जल स बाद की खतर स सावधािनया 36 भिमगत या समीपस थ खान म मौजद जल सरोत 361 भिमगत जल सरोत स खतर स सावधािनया 371 सवातन की समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 38 महत वपणर सतही सरचनाओ क समीप का विकग 381 समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 39 वाईिडगकी समस याय तथा बरती जानवाली सावधािनया 310 खतर क कोई अन य सरोत तथा बरती जानवाली सावधािनया

40 सरकषा परबधन योजना का िवकास तथा कायारन वयन की िसथित (इसम अन य क साथ-साथ सतरीकरण की ितिथ गत पनरीकषण की ितिथ आगामी पनरीकषण की ितिथ जोिखम स तरयक त खतर की सची न यन या कम िकए गए जोिखम की सची आिद)

50 सतरीकरण की िसथित तथा आपात उत तर एव िनकासी योजना का कायारन वयन 60 अभ यास सिहता एसओपीसतरपात तथा जारी िकए गए स थायी आदश की सची 70 िविनयम 35(1)क तहत परािधकत सकषम व यिकतय की सची 80 खान म िकए गए वजञािनक अध ययन की सची 90 खान अिधिनयम िविनयम तथा िनयम क तहत अनमितय छट िरयायत की सची जो -

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

34 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

91 व यवहार म ह 92 िजन ह व यवहार म लाया जाना ह

100 खनन परचालन क सदभर म सािविधक परितबध यिद कोई हो 110 परबधक की दखरख म िनष पािदत हो रह मख य सरकषा कायर 120 कामकाज की िसथित क साथ सभी कोयला सीम को िदखात हए बोर होल सक शन 121 खान का इितहास 122 खान क दघरटना आकड़ 130 आन वाल परबधक की दखरख की आवश यकता वाल सरकषा क म नजर िनष पािदत िकए जानवाल अन य महत वपणर मामल आनवाल परबधक क हस ताकषर जान वाल परबधक क हस ताकषर ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ितिथhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[सिचका सख या जड-20045012018िवएव त(म)] परशात कमार सरकार मख य खान िनरीकषक

MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT

(DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY)

NOTIFICATION

Dhanbad the 27th September 2018

GSR 1010 (E)mdash In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations 2017 mentioned in column (1) of the table given below I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder

TABLE Provisions of the Coal Mines Regulations 2017

Name of the Form

Subject

(1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening

Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening

Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure abandonment

Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance

Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine

Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine

Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent manager etc

Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent manager etc

Regulation 4 Form 3 Annual returns

Regulation 8 Form 4-A Notice of AccidentDangerous Occurrence

Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty

Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections

Regulation 28 Form 7 Managerrsquos charge report

FORM 1-A

Notice of opening (See Regulation 3)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No (Land line) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

latitude and longitude Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) if any

5 Mine Code if any

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

36 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline with STD code)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to open the mine(DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plans Nos with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

YesNo 91 If yes specify reference number with datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

10 Actual date of opening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl

No Particulars Owner Nominated

Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 37

iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to reopen the mine (DDMMYYYY) 8 Plan(s) under reg 3(1) and 65(1)(a) of CMR2017 enclosed YesNo

81 If yes specify plan No with datehelliphelliphellip 9 Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR 2017 enclosed-

Yes No 91 If yes specify reference No with datehelliphellip

10 Actual date of reopening (DDMMYYYY) Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date

Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1-C Notice of closure abandonment

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of closureabandonment of

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)-

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

38 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No

Particulars Owner Nominated Owner

Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone Number (Landline)

vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to closeabandon the mine(DDMMYYYY) 8 Actual date of closure abandonment (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for closure abandonment

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Instructions Delete whichever is not applicable Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 1- D Notice of discontinuance

(See Regulation 5) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The District Magistrate

Sir I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 39

1 Name of minehellip 2 Name of ownercompanyfirmassociationhellip 3 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

4 Labour Identification Number (LIN) 5 Mine Code

6 Details of Owner Agent Manager Sl No Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager

i Name

ii Fatherrsquos name iii Aadhaar no

iv Address Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

v Mobile Number

vi Telephone number(Landline) vii Fax number

viii Email ID

7 Date on which it is intended to discontinue the mine (DDMMYYYY) 8 Actual date of discontinuance (DDMMYYYY) 9 Number of persons likely to be affected 10 Reasons for discontinuance 11 Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR 2017 - YesNo

111 If Yes Specify the Plan(s) reference number(s)

Yours faithfully Signature Designation Owner Agent Manager Date Optional helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-A

Notice of change in name of mine (See Regulation 7)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

40 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine

1 Old name of the mine hellip 2 New name of the minehellip 3 Date of Changehelliphellip 4 Old Labour Identification Number (LIN)hellip 5 New Labour Identification Number (LIN) if anyhelliphellip 6 Old Mine Code hellip 7 New Mine Code if anyhelliphelliphelliphellip 8 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

9 Postal address and contact details of Owner Agent Manager

DesignationPost Name Postal address [Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN] Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FORM 2 - B

Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 41

Email ID To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Date of Change in the ownership of the mine helliphellip

6 Details of present and previous owner Particulars Present Previous

(i) Name (ii) postal address

Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)Tehsil Railway station(nearest) District State PIN

(iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner agent or manager

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

42 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad ndash 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner agentmanager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Details of change in the address DesignationPost Present address Previous address Date of change in

address Name Postal address (Villagearearoad Post Office Police Station Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN) Contact details [Mobile No Telephone No(landline) Fax number and Email Id]

(i) Owner (ii) Agent (iii) Manager

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-D Notice of appointment of agent manager etc

(See Regulation 7) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 43

I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officer assistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager who is appointed

6 Date of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTION

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 2-E Notice of termination of agent manager etc

(See Regulation 7)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad - 826001 2 Regional Inspector of Mines

Sir

I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent managerengineer surveyor ventilation officer safety officerassistant manager

1 Name of minehellip 2 Labour Identification Number (LIN)hellip 3 Mine Code hellip 4 Location of the mine

Lease number(s)- Villagearearoadndash Post Office- Police Station-

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

44 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Sub-Division (Taluq)Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-

5 Name and qualification etc of agent manager engineer surveyor ventilation officersafety officerassistant manager who is terminatedleaves the employment

6 Date of termination of appointment

Yours faithfully

Signature Designation Owner Agent Manager Date

INSTRUCTIONS

Delete whichever is not applicable helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 3 ANNUAL RETURNS

(See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st Decemberhelliphelliphelliphellip

(A) MINE DETAILS

1 Identification particulars of the mine

(i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no (iv) Type of organization (v) Type of ownership (vi) Name of mineral (vii) Company name Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any)

Note Mention PSU Central PSU State Private Mention firmAssociationIndividual Company Mention I or II or III

2 Postal address of mine

(i) VillageAreaRoad (ii) Post office name (iii) TehsilTalukaSub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no

3 Name and address of owner

(i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No Mobile Fax

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 45

No No (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner

a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-

division

d district e State f Pin

4 Name and address of Agent

(i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No Mobile No Fax

No

(iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

5 Name and address of Manager

(i) Name of Manager

(ii) Contact details of Manager Landline No Mobile

No Fax No

(iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager a VillageAreaRoad b Post office name c TehsilTalukaSub-division d district e State f Pin

(B) EMPLOYMENT

1 Statutory personnel employed in the mine

Sl No Designation No Required No Available Shortage Surplus

2 Number of contractors engaged in the mining operations

3 Work details

(i) No of days worked in the year (ii) No of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year

4 Details of employment

(i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

46 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Departmental

Contractual Total

Departmental + Contractual Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

a) Belowground 1 Officers 2Overmen and Sirdars Electrical

and Mechanical supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b) Opencast 1 Officers 2 Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical

Supervisors

3 Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1 Officers 2 Clerical and Supervisory Staff 3 Others 4 Aboveground Total Grand Total a(6)+b(6)+c(4)

(ii) Maximum no of persons including contractual employees employed on any one day during the year helliphelliphellip

Particulars Date No of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+

Opencast)

(iii) Details of man days worked and average employment

Departmental Contractual

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Total mandays worked

Average daily number of persons employed

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

a )Belowground 1 Officers 2 Overmen and Sirdars

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 47

Electrical and Mechanical supervisors

Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Belowground Total b Opencast 1 Officers 2 Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff

3Others 4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

Total

Mandays worked (Departmental+Contractual)

Average Daily Employment (Departmental + Contractual)

Classification

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

Mal

e

Fem

ale

Tot

al

(14) (15) (16) (17) (18) (19)

a )Belowground 1Officers 2Overmen and Sirdars Electrical and Mechanical supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6Belowground Total b Opencast 1 Officers 2Overmen Sirdars Electrical and Mechanical Supervisors

3Miners and Loaders 4 Other Face Workers 5 Others 6 Opencast Total (c) Aboveground 1Officers 2Clerical and Supervisory Staff 3Others

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

48 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

4 Aboveground Total Grand Totala(6)+b(6)+c(4)

(C) PRODUCTION

1 Details of coal raised material handled etc (i) Coal raised etc (For all mines)

All figure in tonnes Mineral

Opening Stock on 1st Jan

Coal Raised during the year

Belowground Board amp Pillar Method Method other

than Board amp pillar (specify metodshelliphelliphellip)

Mechanisation Manual Sub Total (3 to 7)

Development Depillaring Splitting As Final Operation

Dev Extraction Fully Mechanised (Longwall

Shortwall and Continuous

Miner)

Semi mechanised

(other than longwall shortwall Continuous Miner)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Coal Raised during the year Total of

columns (2) and (14)

Coal Dispatched

Internal Consumption

Closing stock on 31st

December [(15) -(16+17)]

Value of Output (In Rupees)

Opencast From Other Sources

Sub Total of (11)+ (12)+ (13)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Mention coal or lignite

(ii) Material handled ( for opencast mines)

Coal raised during the calendar year in Cubic metre

OverburdenStone debris etc handled during the calendar year in Cubic metre

Total material handled during the calendar year in Cubic metre

(1) + (2) (1) (2) (3)

2 Consumption of explosives Belowground Opencast Total

(i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos)

(D) OTHERS

1 Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 49

Place Electrical operated

machinery (HP)

OilNatural gassteamany other

(HP) Compressed air operated

machinery (HP) Total (HP)

Belowground Opencast

Aboveground Total(HP)

(ii) Voltage(s) at which electricity is used

(a) Lighting

SNo Voltage Installed Capacity(HP)

(b) Machinery (Give voltage-wise)

Sl No Voltage Installed Capacity(HP)

(iii) Details of Machinery (a) Belowground mine

Winding Engine

(Belowground)

Man-riding other than winding

Other Transport

Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping

Mechanical Ventilator (Below-ground)

Mechanical Ventilator (Above-ground)

Coal Handling Plant

(Above-ground)

Winding Engine (Above-ground)

Other Machinery

Total

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

(b) Opencast mine

Material Transport

Other Transport Coal cuttingRipping

Shearing

Drilling Machines

Loading Machines

Compressors Conveyors

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No HP No HP No HP No HP No HP No HP No HP

Pumping Coal Handling

Plant (Aboveground)

Other Machinery

Total

(8) (9) (10) (11) No HP No HP No HP No HP

2 Accident statistics

Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

50 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Accidents No of

accidents No of persons killed

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons

seriously injured

No of accidents

No of persons Injured

No of accidents

No of persons Injured

Belowground Opencast Aboveground Total

3 Occupational diseases

Sl No Disease Name No of cases

Departmental Contractual 1 2 Total

Note Mention SilicosisCoal Workers Pneumoconiosis Manganese Poisoning (Nervous Type) Asbestosis Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (ie mesothelioma) Noise induced hearing loss Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical Pathological manifestations due to radium or radioactive substances whichever is applicable

Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge

Signature of Manager with seal

Place Dated helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 4 - A

Notice of AccidentDangerous Occurrence

(See Regulation 8)

From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region 3 The District Magistrate District Collector 4 The Electrical Inspector of MinesDirectorDy Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5 Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of

Regulation 8 Sir I have to furnish the following particulars of fatalserious accident dangerous occurrence() which occurred at 1 Name of Mine

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 51 2 Name of Owner 3 Mine Code (nnnnnn) 4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYYY) 6 Time of Accident (hhmm) 7 Particulars of the mine

71 Mineral 72 Villagearearoad 73 Post Office 74 Sub-Division (Taluq)Tehsil 75 District 76 State 77 Pin Code 78 Police Station 79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner 81 Villagearearoad 82 Post Office 83 Sub-Division (Taluq)Tehsil 84 District 85 State 86 PIN 87 Police station 88 Railway station(nearest) 89 Email Id 810 Telephone number (land line) 811 Fax number 812 Mobile number(s)

9 Particulars of the Accident 91 NumberName of shift 92 Cause code (nnnn) 93 Place code (n) 94 Workings code (n) 95 No of persons killed 96 No of persons seriously injured 97 Location of accident 98 PitIncline No 99 DistrictPanelbenchoutside working district 910 Seam 911 Level dip number 912 Distance from the face (in metre) 913 Details not covered above(if within district)

10 Particulars of person(s) involved

Sl No Name of victim

Desig-nation

DesigCode (nn)

If contractor worker (YN)

Sex (MF)

Age (Years) (nn)

Hours at work (hhmm)

Nature of injury

Killed

1

2

Seriously injured 1

2

11 Brief description of the cause of accidentoccurrence () 12 Immediate last accident FatalSerious () 13 Date of immediate last accident (DDMMYYYY)

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

52 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed shall be forwarded within a week

Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

delete whichever is not applicable

CODES TO BE USED IN FORM 4-A

CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages Skips etc 0299 Other accidents Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents dangerous occurrence due to dust gas fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 OB Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other BG Face Worker 50 Other BG Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc Operator 79 Other Operator 99 Any Other

For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE

FORM 4 -B

Particulars of deceased injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence)

(See regulation 8)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region Sir I have to furnish the following particulars of a fatalserious accident which occurred at 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

7 Particulars of the mine

71 Mineral

72 Villagearearoad

73 Post Office

74 Sub-Division (Taluq)Tehsil

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

54 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

75 District

76 State

77 Pin Code

78 Police Station

79 Railway station(nearest)

8 Postal address of owner

81 Villagearearoad

82 Post Office

83 Sub-Division (Taluq)Tehsil

84 District

85 State

86 PIN

87 Police station

88 Railway station(nearest)

89 Email Id

810 Telephone number (landline)

811 Fax number

812 Mobile number(s)

9 Details of the deceased workers injured

SNo Name (s) of victim

(s)

Injury code (n)

Body part Code (nn)

Ex-gratia payment

made (Rs)

Compensation paid (Rs)

Other benefits if any

Total Experien

ce (months)

What was the Job

being done at the time of accident

Experience of victim

in

If vocationally trained in

Initial vocational

training (YesNo)

Date of refresher training

Nature of job (contractualde

partmental)

Cause of death

Job being done at the time of accident

(Months) (YesNo)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Killed 1 2

Seriously injured

1 2

10 Responsibility for the accident

S No

Name(s) of person (s) held responsible

Desig Code(nn)

Designation RulesReg Contravened

Nature of contraventions

Action taken

11 As a consequence to this accident

111 Loss of production (in tonnes) 112 Loss of manshifts (Indirect loss)

12 Action taken to prevent similar accident Yours faithfully

Signature Name in block letters

Designation (Owneragentmanager)

Date Place

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 55

CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN)

CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 2 3 4 5

Amputation Fracture Internal injury Burn injury Others

10 12 31 32 34 38 40 45 49 50 99

Head Eye Back Chest Pelvis Spinal column Upper limb Fingers Other upper limbs Lower limbs Others

FORM 4 - C

Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty)

(See Regulation 8) From

(Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To

1 The Chief Inspector of MinesDirector General of Mines Safety Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of MinesDirector of Mines Safety helliphelliphellipRegion Dy Director in Charge of Sub-Region

Sir I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1 Name of Mine 2 Name of Owner 3 Mine code (nnnnnn)

4 Labour Identification Number (LIN)

5 Date of accident (DDMMYYY)

6 Time of Accindent (hhmm)

Sl No

Name(s) of injured

workers

Date of return to duty

(ddmmyyyy)

Whether returned

to regular or other

job

Permanent Disablement

Ex-gratia payment

made (Rs)

Statutory Compensation

paid (Rs)

Benefits to dependents or other benefits Part(s) of body

Loss Gone out of

use 1

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

56 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

Signature Date Name in Block letters Place Designation Owner AgentManager helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM 5

Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9)

From (Owner agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID

To 1 The Chief Inspector of Mines DGMS Dhanbad-826001 2 The Regional Inspector of Mines 3 The Inspector of Mines (Medical)DGMS Dhanbad-826001 4 The District MagistrateDistrict Collector 5 Competent Authority for payment of compensation Sir I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1 Name of mine 2 Particulars of Mine etc

21Mine Code (nnnnnn) 22Labour IdentificationNumber (LIN)

23 Mineral 24 Villagearearoad 25 Post Office 26 Sub-Division (Taluq)Tehsil 27 District 28 State 29 Pin Code

210 Police Station 211 Railway station(nearest)

3 Name of companyfirmassociation 4 Name of Owner 5 Address of Owner 51 House No

52 Villagearearoad 53 Post Office 54 Sub-Division (Taluq)Tehsil 55 District 56 State 57 PIN 58 Police station 59 Railway station(nearest)

2 3 4

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

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1. 2018-10-22T105203+0530
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[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 57

510 Email Id 511 Telephone number (land line) 512 Fax number 513 obile number(s)

6 Particulars of person(s)affected 61 Name (in block letters) 62 Caste or Surname 63 Fatherrsquos Name 64 Aadhaar Number(optional) 65 Permanent address

House No Villagearearoad Post Office District Sub-Division (Taluq)Tehsil District State PIN

66 Sex 67Date of birth 68Age 69Occupation 610How long engaged 611Period of employment

(a) with present owner (b) Total in mining

7 Particulars of disease etc 71 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 72 Date of detection of disease

8 Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease

Sl No

Particulars

i Name of the medical practitioner

ii Registration number

iii Address

House No

Village

Post Office

Sub-Division (Taluq)

District

State

PIN code

iv Telephone number (landline)

v Mobile Number (s)

vi E-mail Id

Signature Designation Owner Agent Manager Date

FORM 6

Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117)

1 Name of the mine 2 Mine code (nnnnnn) 3 Labour Identification Number (LIN) 4 Name of the Owner

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

PRASANTA KUMAR SARKAR Chief Inspector of Mines

Uploaded by Dte of Printing at Government of India Press Ring Road Mayapuri New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications Delhi-110054

1. 2018-10-22T105203+0530
2. ALOK KUMAR

58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART IImdashSEC 3(i)]

5 Name of the Agent 6 Name of the Manager 7 Name of the Seam inspected 8 Name of the SectionArea etc inspected 9 Inspected by 10 Accompanied by 11 Date of Inspection (DDMMYYYY)-

Places

Inspected Mines Act Coal Mines

Regulations Mines

RulesBylaws or orders Section

Clause number etc

Contravention observed

Action taken by Management to

remedy the contravention

Date of rectification of the

contravention

Remarks if any

1 2 3 4 5 6

The contraventions mentioned above are not exhaustive A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying IO Name Name Date Date Designation Designation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

FORM ndash 7

Managerrsquos Charge Report (See Regulation 28)

Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager

10 General information about the mine

20 Details of Workings

21 Present Workings 22 Past Workings 23 Proposed Workings 30 Sources of Danger- 31 Information about mine gasses 311Problems and precautions to be taken 32 Information about Fires and Spontaneous Heating 321Problems and precautions to be taken 33 Information on Strata and Geological disturbances (For BG amp OC) 331Problems and precautions to be taken 34 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 341 Problems and precautions to be taken 35 Sources of Water from Surface 351Precautions against Danger of inundation from Surface Water 36 Sources of Water from belowground or adjoining mines 361Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 37 Ventilation Problems and precautions to be taken 38 Workings near important Surface Features 381 Problems and precautions to be taken 39 Winding problems and precautions to be taken

[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

[F No Z-20045012018SampT(HQ)]

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1. 2018-10-22T105203+0530
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[Hkkx IIμ[kM 3(i)ordm Hkkjr dk jkti=k vlkkjk 59 310 Any other source of danger and precautions to be taken

40 Status of development and implementation of the Safety Management Plan (It should contain among others date of

formulation last reviewed date next review due date list of hazards with risk rank list of hazards mitigated etc) 50 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 60 List of Code of practices SOPsStanding Orders formulated and issued 70 List of Competent persons authorized under reg 35(1) 80 List of scientific studies conducted in the mine 90 List of permissionsexemptionsrelaxations under the Mines Act Regulations and rules hellip which are -

93 in use 94 to be obtained

100 Statutory restriction if any with regard to operation of the mine

110 Important safety works under execution requiring attention of manager

120 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 121 History of the mine 122 Accident statistics of the mine 130 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Datehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

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