DIE SCORES “Screening auf Mangelernährung – Lohnt sich der Aufwand?“, Machern, 13.11.2015

Auguste-Viktoria-Klinikum

Humboldt-Klinikum

Klinikum Am Urban Klinikum Hellersdorf

Klinikum im Friedrichshain

Klinikum Neukölln Klinikum Spandau Wenckebach-Klinikum

Potentielle Interessenkonflikte

Reisekosten, Vortragshonorare und Drittmittel von B. Braun Melsungen AG Fresenius Kabi Deutschland Falk Pharma Freiburg Institut Danone Deutschland F

Die Scores – Krieg der Sterne?

NRS

MST

SGA

MNA

Der Struwwelpeter - 1845

Dr. med. Heinrich Hoffmann

Nervenarzt 1809-1894

Ancel Keys - 1950

Screeninginstrument sollte primär auf anthropometrischen

Größen basieren

59,3%

48,1%

57,4%

16,6%

7,4%

16,6%

61,0%

57,5% 54,8%

45,2%

51,6%

41,9%

6,5%

16,1%

64,5% 58,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

MST NRS SGA BMI Perzentile BMI Absol.Werte

TSF Perzentile MAMC Perz. MAMA Perz.

Leberzirrhose (n=54) Chronische Pankreatitis (n=31)

Prävalenz für Malnutrition(risiko) Scores vs. Anthropometrie

Chronische Pankreatitis und Leberzirrhose

Baumgarte et. al, 2014; Proc Germ Soc; 19: A23

Komplikationen Gewichtsverlust vs. Anthropometrie

GERIATRIE

Sullivan et al., J Gen Intern Med 2002; 17:923-32

Gewichtsverlust vor Aufnahme

www.nutrionday.org

n= 1886

Ausmaß der Verschlechterung des Ernährungszustandes während eines Krankenhausaufenthaltes – Ergebnisse großer publizierter Studien für die Fachgebiete „Innere Medizin“ und „Chirurgie“

Gewichtsverlust während des Klinikaufenthaltes

30-80% der Patienten erleiden WÄHREND des stationären Aufenthaltes einen signifikanten Gewichtsverlust

modifiziert nach R. J. Stratton et al., aus Löser 2010

Mögliche Komponenten eines Screeninginstrumentes

Aktuelle Nahrungsaufnahme

Schweregrad der Erkrankung/ Katabolie

Aktueller Ernährungszustand (BMI, Gewicht)

Nahrungsaufnahme vor dem Screening/ Aufnahme

Antizipation = Riskoeinschätzung

Anforderungen an ein Screeninginstrument

• Verbesserung oder Verhinderung einer Verschlechterung von körperlichen und geistigen Funktionen

• Reduzierte Häufigkeit von Komplikationen der Krankheit oder der Therapie

• Raschere Genesung oder verkürzte Rekonvaleszenz

• Geringerer Ressourcenverbrauch (LOS, Arzneimittel)

Durch Screening (und entsprechende Therapie) wird erreicht:

Kondrup et al., Clin Nutr 2003, 22: 415-21

Häufig verwendete Score-Systeme

Subjective Global Assessment (Detsky et al., 1987) Malnutrition Screening Tool (MST) (Ferguson et al., 1999) Nutrition Risk Screening (NRS-2002) (Kondrup et al., 2002) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (Kondrup et al., 2003) Mini Nutritional Assessment (MNA) (Guigoz et al., 2002)

u.a.

Subjective Global Assessment (SGA)

Detsky et al., JPEN, 1987; 11:8-13

ANAMNESE

Gewichtsveränderung Nahrungszufuhr

Gastrointestinale Symptome Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit

Auswirkung der Erkrankung auf den Nährstoffbedarf

UNTERSUCHUNG

Fettgewebe Muskeln Ödeme Aszites

Aus www.dgem.de/Materialien

Nutritional Risk Screening (NRS-2002)

Aus Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82 Kondrup et al., Clin Nutr 2003, 22:415-21

Vorscreening

Hauptscreening

Malnutrition Universal Screening Tool

Kondrup J et al., Clin Nutr 2003; 22:415-21 Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82

MUST liefert eine Tabelle zur Abschätzung der Größe basierend auf der Unterarmlänge

Malnutrition Screening Tool (MST)

Ferguson et al., Nutrition 1999; 15: 458-464

Mini Nutritional Assessment (SF-MNA)

Vellas et al., Nutrition 1999; 15: 116-22 Aus Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82

Mini Nutritional Assessment (LF-MNA)

Aus www.dgem.de/Materialien Vellas et al., Nutrition 1999; 15: 116-22

Screening im ambulanten Bereich (Ältere)

Phillips MB, Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19: 440-9.

10 Screening Tools – Was tun?

Die Scores im Vergleich

Pichard 2007

Was können die Scores leisten?

Ernährungsstatus bestimmen

Outcome vorhersagen

Ansprechbarkeit auf Therapie vorhersagen

SGA, NRS, NRI, MUST, MNA

SGA, NRS-2002, MUST, PNI

NRS-2002 (nur LOS in Subgruppe)

Validierung von Scores

Rasmussen et al., Clin Epidemiol. 2010; 2: 209–216.

Ein idealer Score beinhaltet: • Hohe Sensitivität (Betroffene werden identifiziert: aber: was ist Goldstandard?) • Hohe Spezifität (es werden nur Betroffene als betroffen bezeichnet) • Hoher Prädiktiver Wert (Beeinflussung des Outcome) • Hohe Reliabilität (z.B. niedrige Interobserver Varianz)

• Hohe Validität:

- Methode beeinhaltet alle Elemente des Problems (Inhaltsvalidität) - Screeningergebnis ist neben der Diagnostik relevant für die Prognose und stellt eine Indikation zur Behandlung dar (Kriterienvalidität)

Van Bokhorst-de van der Schueren et al., Clin Nutr. 2014;33: 39-58

83 Studien: 39 Screening Tools 42 wurden auf Validität gegenüber einer Referenzmethode untersucht 31 wurden auf das prädiktive Outcome (Verweildauer, Mortalität, Komplikationen) untersucht Ausschlusskriterien: Keine Validierungsstudie Studien<25 Pat Modifizierte Screening Tools Tools aus Laborwerten Circle reasoning zur Validierung

Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting

Van Bokhorst-de van der Schueren et al., Clin Nutr. 2014;33: 39-58

Validierungsmethoden

Comparison of tools for nuritional assessment and screening at hospital admission: A population study

Sensitivität Spezifität pos. prädiktiver Wert MUST 61% 78% 65% NRS−2002 62% 93% 85%

Kyle et al.,Clin Nutr 2006; 25: 409±4

Methodik: • prospektiv 3 Screeninginstrumente • 995 stationäre chirurgische und internistische Patienten • MUST, NRS−2002 und SGA als Referenzmethode

LZ-Leberzirrhose, CP-Chronische Pankreatitis MAMA-Oberarmmuskelfläche, TSF-Tricepshautfalte

Baumgarte et. al, 2014; Proc Germ Soc; 19: A23

Sensitivität im Vergleich mit anderen Scores

Prädiktiver Wert der Scores (LOS)

n=3 Abbruch n=2 Tod n=3 Progress

Pilot- studie

n=16

Fortgeschrittene Tumor-erkrankungen max. 70 g KH/d

Bilanz

Aus Stanga et al., Aktuel Ernaehr Med 2009; 34: 74±82 Kyle et al., Clin Nutr 2006; 25: 409±417

Die Score-Systeme – Persönliches Fazit

Kriterien einfach Einschränkung für durchführbar SGA +- Krankheitsschwere schlecht einzuordnen? MST ++ akute Erkrankungen NRS-2002 + Krankheitsschwere schlecht einzuordnen? MUST + Nahrungsaufnahme MNA -- stationäre geriatrische Patienten (vor allem no-go) Verlaufsbeurteilung, chron. Erkrankungen

Das Screening ist nur sinnvoll im Gesamtkontext

REQ (requirements of energy and protein)

Rasmussen et al., Clin Epidemiol. 2010; 2: 209–216.

• Legende 1: Kohlenhydratzufuhr fördert das Tumorwachstum

• Legende 2: Die Behandlung einer Mangelernährung verbessert die

Prognose

• Legende 3: Wenn die Tumorerkrankung überstanden ist, gibt es keine Restriktionen mehr

• Legende 4: Freiverkäufliche (pflanzliche) Präparate aus der Apotheke sind sicher und wirksam

• Legende 5: Krebspatienten benötigen (spezielle) Vitaminpräparate

Schindler et al., Clin Nutr 2010, 29; 552-59, Abstract

Zusammenfassung

• Es gibt keinen Goldstandard zum Screening auf Mangelernährung

• Eine Screeningmethode sollte

• für die gewählte Population geeignet sein • in der Population durchführbar sein • einen positiven prädiktiven Wert haben

• Eine Screeningmethode ist nur sinnvoll, wenn daraus Konsequenzen

folgen

Abschließender Hinweis