98octubre2013

POLÍTIQUES PÚBLIQUES DE DROGODEPENDÈNCIES I ALTRES TRASTORNS ADDICTIUS A LA COMUNITATVALENCIANA ■ DEPENDÈNCIA DE COCAÏNA I ALCOHOL ■ ABUSO DE ALCOHOL Y ADOLESCENCIA: UNPROBLEMA DE SALUD ■ CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS DURANTE EL PERIODODE GESTACIÓN Y LA LACTANCIA ■ FAMÍLIA MÉS COMUNICACIÓ ÉS IGUAL A PREVENCIÓ DE LES ADDICCIONS■ LA INFORMACIÓN EN LOS MEDIOS, ¿UNA OPORTUNIDAD PARA LA PREVENCIÓN? ■ TECNOLOGÍAS Y JUEGO:UN RIESGO PARA LA ADICCIÓN

Addiccions

vS 93Infeccions de

transmissió sexual

vS 92Desigualtats en

salut i gènere

vS 91Dades de la nutrició a la

Comunitat Valenciana

vS 97Malalties rares,

informació freqüent

vS 90Salut bucodental

en edat infantil

vS 96Educació per a

la salut 2.0

vS 94Salut

laboral

vS 95Trastorns

musculoesquelètics

EDITADirecció General de Salut Pública.Conselleria de Sanitat. Generalitat

COORDINADORSValentín Esteban Buedo iJoan Quiles i Izquierdo

EDITOR TÈCNICJavier Parra Gasent

ASSESSORAMENT LINGÜÍSTICServei de Gestió Administrativa

Secretaria General Administrativa. SubsecretariaConselleria de Sanitat

COORDINADORA CIENTÍFICA DEL MONOGRÀFICMaría Jesús Mateu Aranda

COL·LABORADORS DEL MONOGRÀFIC Francisco Alcantud Marín, Yurena AlonsoEsteban, M.ª Jesús Álvarez Pascual, Leonor

Cano Pérez, Mariano Chóliz Montañés,José Luis Furió Vidal, Carmen Gimeno Escrig,

Consuelo Guerri Sirera, Eva Mora Sáez,Francisco Núñez-Romero, Pilar Paricio Esteban,Pilar Sanfeliu Aguilar, Fortunato Tàpia Cascales,

Sofía Tomás Dols, Ángel Vallés Lorente iFrancisco Verdú Asensi.

IMPRESSIÓ I FOTOCOMPOSICIÓGrafo Impresores SL

DISTRIBUCIÓMeydis

DIPÒSIT LEGALV-1063-1988

ISSN 1888-6833

Inclosa en el directori depublicacions seriades LATINDEX

VIURE EN SALUT s’envia gratuïtament a tots els col·legis,ajuntaments i centres sanitaris de la ComunitatValenciana. També es tramet a les associacions, entitatso persones que ens ho sol·liciten.

Agrairíem que se'ns comunicara qualsevol anomaliaobservada en la recepció, per tal de corregir-la, i tambéels canvis de domicili.

La Conselleria de Sanitat, entitat editora de VIURE EN

SALUT, no s'identifica necessàriament amb les opinionsexpressades pels redactors i col·laboradors de la publicació.

VIURE EN SALUT autoritza la reproducció dels seus tex-tos, sempre que se'n cite la procedència. Alhora, dema-nem que ens feu arribar dos exemplars de la publicacióon s'incloguen els seus continguts.

Us convidem a fer una revista cada vegada més vostra. Nodubteu a donar-nos la vostra opinió sobre la revista,expressar el vostre acord o desacord amb els articles d'opi-nió que hi apareixen, aportar suggeriments, plantejar dub-tes o peticions, etcètera. Esperem les vostres aportacions.

Adreceu-vos a:

Direcció General de Salut PúblicaServici de Promoció i Protecció de la SalutAvinguda de Catalunya, 2146020 València961 92 57 92viure_salut@gva.es

SUBSCRIPCIÓ GRATUÏTA

1 nom i cognoms2 Domicili3 localitat4 Província5 Codi postal6 telèfon7 Correu electrònic8 Data de naixement9 Professió

Direcció General de Salut PúblicaServici de Promoció i Protecció dela Salutavinguda de Catalunya, 2146020 València

viure_salut@gva.es

961 92 57 92

Adreça postal

Correu electrònic

Telèfon

Per a subscriure's a Viure en Salut cal comunicar les dades demanades, per a la qual cosa es pot utilitzarqualsevol d’estos mitjans: correu postal, correu electrònic o telèfon. també es pot fer una subscripció en líniaen la web de la Direcció General de Salut Pública: www.sp.san.gva.es

vS 89Seguretat

alimentària

2 vS 98

últimes pàginesAddiccions

Sumari vS 98últimes pàgines

2 .......................Últims números publicats

editorial3 ..........................................................

informe4...........................Polítiques públiques de

drogodependències i altres trastornsaddictius a la Comunitat Valenciana

SOFÍA TOMÁS DOLS, LEONOR CANO PÉREZ,

FRANCISCO VERDÜ ASENSI I M.ª JESÚS ÁLVAREZ PASCUAL

6......Dependència de cocaïna i alcohol.L’enfocament des de les Unitats de

Conductes AddictivesCARMEN GIMENO ESCRIG, EVA MORA SÁEZ I

JOSÉ LUIS FURIÓ VIDAL

9 ......Abuso de alcohol y adolescencia:un problema de salud

CONSUELO GUERRI SIRERA

11 .......Consecuencias del consumo debebidas alcohólicas durante el

periodo de gestación y la lactanciaFRANCISCO ALCANTUD MARÍN Y YURENA ALONSO ESTEBAN

13.....Família més comunicació és iguala prevenció de les addiccions

ÁNGEL VALLÉS LORENTE I FORTUNATO TÀPIA CASCALES

15..........La información en los medios,¿una oportunidad para la prevención?

Análisis del tratamiento de lasdrogodependencias en revistas

dirigidas a jóvenes y adolescentes yprensa de información general en

España (junio-diciembre 2012)PILAR PARICIO ESTEBAN, FRANCISCO NÚÑEZ-ROMERO Y

PILAR SANFELIU AGUILAR

17.........Tecnologías y juego: un riesgopara la adicción

MARIANO ChÓLIZ MONTAÑÉS

recursos19 ............................Materials temàtics

Quan se li va plantejar a la Direcció General d’Assistència Sanitària-Servici deDrogodependències la realització d’este monogràfic, de temàtica tan àmplia idiversa, van sorgir alguns dilemes i també oportunitats que van ser resoltes

conforme va avançar el procés d’edició. Un primer tema a resoldre va ser la selecciódels continguts a incloure en este. Tot era molt important per a informar el lectorsobre les addiccions i la seua prevenció, per la qual cosa establir prioritats comporta-va un alt nivell de dificultat, i es va arribar a la conclusió que el més operatiu eraaproximar els continguts a les principals necessitats pràctiques que el lector pogueratindre en este complex tema. Junt amb això, semblava adequat presentar resultats detreballs científics, junt amb la teoria i la pràctica de les polítiques de drogodependèn-cies i altres trastorns addictius que la Generalitat realitza des de fa quasi tres dècadesa la Comunitat Valenciana. En estos aspectes es va centrar finalment l’atenció a l’horade determinar els continguts inclosos en esta monografia.

Amb este número, VIURE EN SALUT pretén acostar al lector continguts teòrics, pràcticsi científics que li ajudaran a millorar el seu coneixement sobre els centres i servicisque la Generalitat posa a la seua disposició, tant en l’àmbit de la prevenció com en eldel tractament d’una addicció. També es busca informar sobre els enfocaments detractament farmacològic i terapèutic, així com sobre les estratègies preventives quepoden evitar l’aparició de noves addiccions o el retard de l’edat d’inici en el consumde drogues. D’altra banda, els treballs científics recollits en estes pàgines ampliaran elconeixement del lector sobre el perill potencial de noves addiccions, com les tecnolo-gies o els jocs d’atzar, els danys cerebrals per consum de drogues en els adolescents oel tractament que els mitjans de comunicació escrita (revistes i premsa general) ator-guen al consum de drogues, com a elements que poden influir en la percepció que elsciutadans desenrotllen en relació a la temàtica que ens ocupa. Finalment, no es potdeixar d’assenyalar la importància que la família té quan esta desplega les seues pau-tes educatives, tant en el procés de prevenció com en el de tractament.

No era possible tancar este monogràfic sense incloure de forma especial la preocupa-ció pel reforç de les polítiques de prevenció sobre l’alcohol, per ser una de les prime-res substàncies de consum entre els adolescents, com així ho indiquen les últimesenquestes realitzades. En concret, per les conseqüències que té per a la salut o el perillpotencial que el seu consum suposa per als adolescents i, en particular, per a les donesen edat de gestació o lactància. Les drogues, enteses com a substàncies químiques al’ús, generen més del 90% dels problemes actuals de les addiccions; no obstant això,les noves tecnologies i els jocs d’atzar comencen a crear problemes semblants a lesaddiccions a substància química.

És imprescindible agrair el treball realitzat pels autors per a este número i ara és eltorn del lector. En les seues mans està la valoració final sobre els continguts d’estemonogràfic.

Addiccionseditorial

3vS 98

últimes pàginesAddiccions

4

El marc normatiu a la ComunitatValenciana ve establit en el DecretLegislatiu 1/2003, d’1 d’abril, delConsell, pel qual s’aprova el textrefós de la Llei sobre drogodependèn-

cies i altres trastorns addictius, en què s’establi-xen i regulen un conjunt de mesures i accionsencaminades a la prevenció, assistència, incorpo-ració i protecció social de les persones afectadestant per l’ús i/o abús de substàncies que podengenerar dependència com per altres trastornsaddictius.

Un dels principis rectors de la legislació valencia-na sobre drogodependències és la consideració, atots els efectes, de les addiccions com a malaltiescomunes i, per tant, l’obligació de ser tractadescom qualsevol altra malaltia. A la ComunitatValenciana, la creació de les unitats deConductes Addictives (UCA) va suposar la nor-malització de l’assistència sanitària per al tracta-ment de qualsevol tipus de malaltia addictivadins del sistema sanitari públic, i per tant accessi-ble i gratuïta. En este sentit cal destacar l’Ordede 7 de juliol de 1997, de la Conselleria deSanitat, per la qual es creen les Unitats deConductes Addictives, que es configuren comunitats de suport als equips d’atenció primària icom unitats de referència assistencial per al trac-tament de dependència a qualsevol tipus dedroga o conducta addictiva dins de l’àrea desalut en què radique. Són, doncs, els recursos pri-maris de l’atenció sanitària al malalt drogode-pendent o altres trastorns addicctius.

Quina és la situació actual a laComunitat Valenciana?L’indicador de demanda d’admissió a tractamentés el que ens mostra les tendències de consum ala Comunitat Valenciana. Segons estes dades, enels últims 10 anys més de 115.000 persones hansol·licitat iniciar el tractament ambulatori de des-habituació.

En 2012, la demanda d’admissió a tractamentmés freqüent va estar l’alcohol, on 4.000 personesvan acudir a les UCA, el que significa un 34% deltotal de demandes; quant a substància de consum,la cocaïna va ocupar el segon lloc, amb més de2.600 sol·licituds d’ajuda; li segueix el tabac, ambquasi 2.000; l’heroïna, que encara que el seu con-sum ha decrescut notablement, continuen sol·lici-tant tractament més de 1.800 persones; i, final-ment, el cànnabis, que amb un creixementcontinuat des de 2003, s’han sol·licitat més de1.500 demandes.

Encara que si bé és cert que la tendència de con-sum ha disminuït en un 10%, segons l’indicadoranalitzat, caldria ser cauts i esperar que es confir-me eixa tendència en els pròxims anys.

Marc assistencialEl tractament de les addiccions ha de ser indivi-dualitzat i ha d’atendre adequadament les neces-sitats o problemes específics de cada persona,tractant amb la mateixa intensitat tant l’aspectefísic com el psicològic i social que els pacients iels seus familiars puguen necessitar. Des de laDirecció General d’Assistència Sanitària-Servicide Drogodependències s’oferix un ampli ventallde recursos per a donar resposta als problemesde les addiccions. S'actua en uns quants fronts,que van des de la prevenció a l’assistència, i de lareducció de danys a l’atenció als drogodepen-dents amb problemes juridicopenals, inclòs elsuport a associacions d’autoajuda.

En el marc assistencial la porta d’accés al sistemapúblic se situa en les 38 UCA que hi ha a laComunitat Valenciana, que estan ordenades terri-torialment i distribuïdes en els departaments desalut que componen el mapa sanitari. És en estesunitats d’atenció primària on s’atén i es tracta elpacient drogodependent o amb altres trastornsaddicctius, per a posteriorment, d’acord amb lesnecessitats del seu procés terapèutic i rehabilita-dor, derivar-los a altres recursos més adequats.

Com es pot accedir a una UCA?Qualsevol persona que tinga una addicció potdirectament contactar amb la seua UCA dereferència, és a dir, la més pròxima al seu domi-cili, i sol·licitar una cita per a ser atés.Lògicament, si és el seu metge de capçalera oqualsevol especialista el que diagnostica el pro-blema, seran estos els encarregats de derivar elmalalt a la UCA, amb el procediment habitual.

En estos moments, dins d’esta xarxa assistencial,la Conselleria de Sanitat compta amb un circuitterapèutic per a l’atenció de drogodependències ialtres trastorns addicctius a la ComunitatValenciana. El circuit esta integrat per una sèriede centres sociosanitaris degudament autoritzats,d’acord amb la normativa autonòmica, que per-met un procés terapèutic continuat de desintoxi-cació, deshabituació i integració social a travésde l’acció coordinada dels recursos integrats en laxarxa sanitària pública.

Unitats de Desintoxicació hospitalàriaSón unitats específiques situades en determinats

Polítiques públiques dedrogodependències i altrestrastorns addictius a laComunitat ValencianaSOFÍA TOMÁS, LEONOR CANO, FRANCISCO VERDÚ i MARÍA JESÚS ÁLVAREZ

Un dels principis rectors dela legislació valenciana

sobre drogodependènciesés la consideració, a tots

els efectes, de lesaddiccions com a malaltiescomunes. El tractament de

les addiccions ha de serindividualitzat i ha d’atendre

adequadament lesnecessitats o problemes

específics de cada persona,tractant amb la mateixa

intensitat tant l’aspecte físiccom el psicològic i social

que els pacients i els seusfamiliars puguen necessitar.

Així mateix, un altre delsprincipis rectors és la

consideració prioritària deles polítiques i actuacionspreventives en matèria de

drogodependències i altrestrastorns addictius.

informeAddiccions

vS98

5

Addiccionsinformehospitals on s’inicia el procés de desintoxicacióde pacients que per la gravetat del consum o perproblemes físics, psíquics o socials no poden rea-litzar este procés de forma ambulatòria. Enl’actualitat hi ha cinc unitats, que cobrixen lademanda de les tres províncies. La seua finalitat,per tant, és abordar la desintoxicació desubstàncies addictives amb la màxima garantiaper al pacient i que puga prosseguir el seu trac-tament en la seua UCA després de l’alta hospi-talària.

Comunitats terapèutiquesSón centres que, en règim d’internament, realit-zen tractaments de deshabituació, rehabilitació ireinserció, per mitjà de teràpia farmacològica,psicològica i ocupacional, i promouen la partici-pació activa dels pacients per un temps determi-nat a fi de facilitar la seua incorporació social.En estos moments existixen 162 places públi-ques.

Vivendes tuteladesSón recursos residencials de tipus convencional,que estan supervisats per personal tècnic, on esdu a terme una intervenció psicosocial i educati-va dirigida a recolzar el tractament durant el pro-cés evolutiu del pacient. En estes vivendes es con-viu de forma autosuficient, de manera que elsinterns, d’acord amb la seua evolució, assumixenfuncions pròpies del seu manteniment. El seuobjecte és aconseguir el major grau d’autonomiapersonal i de convivència dins d’un ambient nor-malitzat. Estan situades preferentment en nuclisurbans. Actualment hi ha 24 places de vivenda.

Centres de diaL’assistència es fa en règim ambulatori. Realitzentractaments de deshabituació, rehabilitació i rein-serció per mitjà de teràpia psicològica, formativai ocupacional, i promouen la participació activa.Es deriven als centres de dia aquells pacients queper la seua situació familiar o personal es consi-deren més adequats per a este tractament de diaque per a l’internament. En l’actualitat, hi ha 730places d’atenció a la Comunitat Valenciana.

Centres d’Intervenció de Baixa Exigència (CIBE)La reducció de danys s’aborda des de estos cen-tres, que es conceben com “ponts” entre elspacients refractaris al tractament i els recursosassistencials normalitzats. Es pretén oferir alpacient tot allò que puga cobrir les seues necessi-tats més bàsiques, incidint de forma especial enl’educació sanitària i el suport psicosocial, sensedescuidar les estratègies per a la seua captació iderivació a recursos més normalitzats.

Unitats de Valoració i Suport a Drogodependents(UVAD)Les UVAD són les responsables de l’atenció a lespersones amb problemes judicials derivats de laseua conducta addictiva. La seua funció consistixen l’assessorament i suport a l’Administració deJustícia (òrgans jurisdiccionals i forces d’ordepúblic), incloent-hi l’atenció directa al detingutdrogodependent en jutjats, perquè l’aplicació deles mesures de seguretat previstes en la llei penalsiguen les més adequades, així com tractard’aconseguir un procés de deshabituació, atésque és la seua addicció la que ha provocat lacomissió de l’acte il·lícit.

Així mateix, i a través de subvencions, s’impul-sen associacions d’autoajuda, fonamentalment

d’exalcohòlics, al considerar que després de ladeshabituació l’associació és el reforç més impor-tant per a la seua abstinència.

Marc preventiuLa prevenció del consum de drogues és un objec-tiu de les polítiques de salut de les administra-cions públiques des de fa més de quatre dècades.En este sentit, la Conselleria de Sanitat ha apli-cat diferents formes d’abordatge del consum dedrogues, a través de polítiques i programesdesenrotllats en diversos àmbits d’intervenció. Ide forma concreta, complint les directrius esta-blides pel Pla Nacional sobre Drogues, atenentels canvis emergents del consum de drogues i laidiosincràsia de la població de la ComunitatValenciana.

Què entenem per prevenció del consum de dro-gues?Podria dir-se que és el “conjunt d’actuacionsencaminades a eliminar o modificar els factors derisc i a fomentar factors de protecció davant delconsum de drogues, o d'altres conductes addicti-ves, amb la finalitat d’evitar que estes es produïs-quen, es retarde el seu inici, o bé, que no es con-vertisquen en un problema per a la persona o elseu entorn social”. Actuacions que han anat evo-lucionant gràcies als treballs d’investigació quehan avaluat l’eficàcia i efectivitat de les distintesmesures i programes aplicats.

La Direcció General d’Assistència Sanitària, através del Servici de Drogodependències, és laque s’ocupa de la planificació i coordinació de lespolítiques i estratègies que es desenrotllen a laComunitat Valenciana per a la prevenció de dro-godependències i altres trastorns addictius.

Què són les estratègies de prevenció de les dro-godependències?Són un conjunt d’actuacions dirigides a reduir elsfactors de risc associats al consum i abús desubstàncies i a enfortir els factors de proteccióenfront d’estes conductes. Estos factors s’agrupenen dos blocs: un referit a les condicions del’ambient o entorn on es produïx el consum i unaltre a les característiques individuals de les per-sones que determinen com es respon als ditsentorns.

Quantes classes d’estratègies s’utilitzen en laprevenció de les drogodependències?Les estratègies adopten diferents criteris segonsl’enfocament utilitzat, l’àmbit en què s’aplica o lapoblació a qui es dirigix. Per això, es parla detres nivells de prevenció: la prevenció universal,que es dirigix a tot el grup diana sense distinció;la prevenció selectiva, que es dirigix a un sub-grup de la població diana que té un risc major deser consumidors que la mitjana de les personesd’eixa edat (grups de risc); i la prevenció indica-da, dirigida a un subgrup concret de la comuni-tat, que solen ser consumidors o que tenen pro-blemes de comportament, es dirigix, per tant, aindividus d’alt risc.

Entre les estratègies universals assenyalem elsprogrames “Previndre per a viure” i “Órdago”,aplicats a població escolar en les diferents etapeseducatives (Educació Primària i EducacióSecundària Obligatòria). Les estratègies dirigidesa la família, entre elles els programes “Aprendrea comunicar” i “Aula virtual en família”, elsobjectius dels quals es dirigixen a l’entrenament

en tècniques de comunicació i habilitats parentalsde gestió familiar respecte a la conducta dels seusfills.

Quant a les estratègies selectives assenyalem,entre altres, el programa de prevenció selectivade drogodependències per a jóvens “Mira’t”,dirigit a jóvens infractors de la normativa sobredrogues i a alumnes amb problemes acadèmics, i“Prevenció del consum d’alcohol durantl’embaràs i la lactància”, amb enfocament degènere.

Les estratègies de prevenció enumerades utilitzenper a la seua aplicació en l’aula almenys dosmodalitats: la presencial, impartida pel docentamb suport de professionals de la prevenció, i lamodalitat en línia, que amb el seu format denoves tecnologies de la qual exigix ser tutoritzatbé per docents o per altres professionals.

Gran part de les estratègies de prevenció univer-sal, en concret les dirigides a la població escolar ila familiar, es desenrotllen en coordinació amb laConselleria d’Educació, Cultura i Esport.

Qui aplica les estratègies de prevenció a laComunitat Valenciana?L’aplicació de les estratègies de prevenció esrealitza en col·laboració amb les administra-cions locals a través de la Unitat de PrevencióComunitària en Conductes Addict ives(UPCCA). Es tracta d’un servici de titularitatmunicipal, autoritzat per la Direcció Generald’Assistència Sanitària, de la qual rep suporttècnic i econòmic. A través del Pla Municipalde Drogues —marc d’actuacions ordenat de lespolítiques sobre drogues en l’àmbit territorialdel municipi—, la UPCCA desenrotlla les seuescompetències en prevenció en el marc de coor-dinació de la Conselleria de Sanitat. Oferix, amés, les vies de coordinació necessàries amb laresta de recursos comunitaris (servicis socials,educació, joventut i altres) que permeten donarresposta a la demanda i necessitats de la ciuta-dania, objecte de protecció en esta matèria.Este servici pot tindre un àmbit d’actuació local(un sol municipi) o donar servici a uns quantsajuntaments (municipis mancomunats) .Actualment hi ha una xarxa local de més de 70UPCCA per al desenrotllament de polítiques deprevenció en l ’àmbit de la ComunitatValenciana. D’elles, 13 oferixen un servicimancomunat i la resta atenen un sol municipi(amb població mínima de 20.000 habitants).La creació de la dita xarxa la va iniciar laConselleria de Sanitat a finals dels anys noran-ta, el seu desenrotllament ha continuat fins al’actualitat i oferix servicis de prevenció a 240municipis.

Sofía Tomás DolsLeonor Cano Pérez

Francisco Verdú AsensiM.ª Jesús Alvarez Pascual

Direcció General d’assistència Sanitària-Servici deDrogodependències.

vS98

6 vS98

L’Agència Valenciana de Salut disposad’una xarxa assistencial ambulatòriaper a l’atenció de persones amb pro-blemes d’addicció, formada per lesUnitats de Conductes Addictives

(UCA) i complementada per una xarxa públicade recursos assistencials de suport: comunitatsterapèutiques, vivendes tutelades i centres dedia. La finalitat d’estos servicis és la de garantirdes del sistema sanitari públic l’assistènciasanitària integral de les persones afectades perqualsevol tipus de drogodependència o un altretrastorn addictiu.

En 2009, les drogues d’abús més consumidesentre la població de 15 a 65 anys van ser l’alco-hol i el tabac. La cocaïna és, no obstant això, lasegona droga il·legal més consumida, després delcànnabis, i la que major sol·licitud de tracta-ments genera.

El consum de begudes alcohòliques és generalit-zat al nostre àmbit i s’associa a activitats lúdi-ques o recreatives. Una qüestió rellevant radica aestablir la diferència entre un consum recreatiu iun consum perjudicial.

L’alcohol exercix la seua acció provocant unadepressió del sistema nerviós central (SNC). Comés ben conegut, es pren a través de les begudesalcohòliques. Generalment, es distingix entrebegudes fermentades, com la cervesa o el vi, ibegudes destil·lades, com el conyac o el rom. Enl’àmbit sanitari es mesura la ingesta d’alcohol enunitats de beguda estàndard (UBE). És una mesu-ra que equival aproximadament a 10 gramsd’etanol pur. Una canya o un quint de cervesa(200 ml), una copa de vi (100 ml), una copa decava (50 ml) o mitja copa de licor (25 ml) conte-nen cadascuna 1 UBE. Es considera que es pro-duïx el pas d’un consum recreacional a un con-sum patològic quan el bevedor no té controlsobre els límits del seu consum, va elevant alllarg del temps la seua tolerància a l’alcohol icontinua bevent a pesar que li produïx altera-cions en múltiples àmbits de la seua vida.L’Organització Mundial de la Salut (OMS) con-sidera consum de risc la ingesta de més de28 UBE/setmana en el cas dels hòmens i 17UBE/setmana en les dones.

La cocaïna és una substància estimuladora delSNC. Es consumix, generalment, per via intra-nasal, també anomenada transmucosa o aspira-da, en forma de pols blanca, constituïda pelclorhidrat de cocaïna. També es consumix en

forma de base lliure molt purificada o crac, ambmajor poder d’intoxicació i addicció. S’inhala enrecipients calfats o es fuma polvoritzat. Unaforma de consum menys usual és per via intrave-nosa, generalment quan s’associa a l’ús del’heroïna.

Es considera que un consumidor d’alcohol ococaïna presenta un problema d’addicció quan lasubstància ocupa el primer lloc en la seua escalade valors, abans que la família, el treball o el seucreixement cultural i desenrotllament personal, igenera una conducta compulsiva cap al consum apesar dels efectes nocius que obté.

Mecanismes neurobiològics de ladependènciaEl lloc d’acció de l’alcohol, igual que la cocaïna ialtres substàncies addictives, és el circuit derecompensa cerebral. Està constituït per grupsneuronals de l’àrea tegmental ventral, que esta-blixen connexions amb sistemes cerebrals moltimportants per a la recompensa, les emocions il’aprenentatge, com són el nucli Accumbens(NAc) i el sistema límbic. Les drogues d’abúsproduïxen augments de dopamina en este nuclide dos a deu vegades superiors als causats per lesrecompenses naturals. La importància d’este cir-cuit per a les addiccions es demostra per l’obser-vació d’animals als quals se'ls lesiona i que notornen a mostrar interés per les substànciesaddictives (Guerri, 2012).

En el cervell, la cocaïna actua inhibint els proces-sos de recaptació de noradrenalina i dopaminades de la fenedura sinàptica a la terminal pre-sinàptica i per això facilita la seua acumulació. Al’augmentar la disponibilitat de dopamina, esproduïx un augment de l’eufòria. Si el consum decocaïna es fa crònic, es produiran canvis en ladisponibilitat de dopamina. El consum repetitprovoca canvis neuroplàstics que modifiquenl’estructura dels circuits de recompensa, queemmagatzemen la informació relacionada amb elconsum. Els estímuls, les situacions, els llocs i lesemocions vinculades a la droga queden gravats.Quan un addicte torna a trobar-se amb und’estos estímuls condicionats, el procés de recu-peració de la informació emmagatzemada posaen marxa emocions relacionades amb el seu desigde consum o craving, que promouen el compor-tament de busca de la droga (Miñarro, 2012).

L’etanol és un depressor del sistema nerviós queactua de forma inespecífica sobre la membrananeuronal, alterant tant la seua permeabilitat com

Dependència decocaïna i alcoholL’enfocament des de les Unitats deConductes Addictives

CARMEN GIMENO, EVA MORA I JOSÉ LUIS FURIÓ

Les Unitats de ConductesAddictives són el lloc de

referència des d’onprojectar els plans

individuals de tractament,triant els contextos

terapèutics més adequats:ambulatori o residencial, encomunitats terapèutiques, ointermedis, com centres de

dia. L’elecció del contextterapèutic depén de les

característiques clíniques,tenint en consideració la

gravetat de la dependència,la patologia mèdica

associada, la patologiamental, la xarxa familiar, iamb especial rellevància,

les preferències del pacienti la seua família.

informeAddiccions

les propietats dels seus components lípids. Algunsdels efectes bioquímics i conductuals causats perl’alcohol poden ser deguts a l’increment de latransmissió inhibitòria, probablement mitjançadapels receptors GABA. L’etanol també afecta latransmissió de glicina, la qual és un importantneurotransmissor inhibidor (Guerri, 2012).

L’ús combinat d’alcohol i cocaïna produïx modi-ficacions en alguns aspectes del metabolisme dela cocaïna, ja que es genera una nova molèculaconeguda com a cocaetilé. També és importantl’orde del seu consum; quan l’alcohol es consu-mix abans que la cocaïna, hi ha augment delsnivells plàsmics i els efectes subjectius de lacocaïna.

L’edat d’inici del consum sol situar-se en l’ado-lescència o en els primers anys de la joventut,entre els 15 i els 25 anys. Inicialment, el seu ús ésde forma recreativa (consum de cap de setmana idosis moderades), emmarcat dins de les relacionssocials. Progressivament, passa a un consumexcessiu, sense control sobre la quantitat o horesd’ús, i passa al consum en soledat fins a la intoxi-cació, amb posterior sentiment de culpa i dificul-tats per a realitzar les tasques habituals d’estudio treball.

Encara que algunes persones amb dependènciapoden deixar el consum pels seus mitjans, altresnecessitaran un tractament de desintoxicació ideshabituació per a aconseguir-ho.

L’enfocament des de les UCALes UCA són servicis adscrits a l’AtencióPrimària de Salut, per tant, constituïxen l’accésmés directe. Les demandes de tractamentpoden sorgir tant del pacient com de la família,amics, etc. El tipus de demanda pot ser intrín-seca, és a dir, el pacient sol·licita tractamentpel fet que presenta insight (percepció que haperdut el control amb el consum de substàn-cies), o bé extrínseca, no hi ha consciència deproblema amb l’alcohol o les drogues, però lafamília, els amics, altres metges, els caps o béel sistema judicial detecten problemes derivatsdel seu consum i intenten motivar el tracta-ment.

El diagnòstic d’abús, ús perjudicial i dependènciaa l’alcohol i drogues es formalitza per mitjà delscriteris definits en el Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (DSM-5)(Classificació de l’Associació Americana dePsiquiatria) i en la Classificació Internacional deMalaltia o CIE-10 de l’OMS.

Marcadors biològics: hi ha proves de laboratorique es troben augmentades amb el consum elevatd’alcohol i que poden posar-nos en alerta sobreun ús excessiu de begudes alcohòliques. Les demajor rellevància clínica són el volum corpuscu-lar mitjà (VCM), la gamma glutamil transpepti-dasa (GGT) i la transferrina deficient en carbohi-drats (CDT).

Dins del procés diagnòstic també es valora l’estatmental, sobretot els trastorns d’ansietat i depres-sió en pacients amb dependència alcohòlica i elsantecedents del trastorn per dèficit d’atenció ihiperactivitat que roman en l’edat adulta(TDAH) (Ros, 2004) i els trastorns de personali-tat, trastorns psicòtics i de l’estat d’ànim en elsconsumidors i dependents de cocaïna.

Per a la formulació de les estratègies terapèuti-ques es fa una valoració motivacional i de la seuadisposició al canvi, basant-nos en el model deProchanska i DiClemente sobre els estadis decanvi.

Objectius terapèuticsEn les primeres entrevistes, a més de la valoraciódiagnòstica, una prioritat és la facilitació del’adherència. És important que el pacient sentaque ha arribat al lloc adequat, on per mitjà de larelació terapèutica, tenint en compte les necessi-tats pròpies de la família, les disponibilitats derecursos de suport, el pacient enumere els seusobjectius i siga recolzat en la seua consecució.

La dependència a l’alcohol i a la cocaïna és untrastorn crònic, igual que altres patologies, comla diabetis, la hipertensió, etc. Cursa amb perío-des de remissió i recaigudes en el consum, que calconsiderar com a part del procés terapèutic. Nopareix lògic considerar que el tractament fracassaen un pacient diabètic o hipertens quan menjadolços o interromp els hàbits dietètic o la forma-lització dels fàrmacs prescrits. Estos mateixos cri-teris són aplicables als trastorns addictius.

El National Institute on Drug Abuse (NIDA) des-criu una sèrie de principis per al tractament efec-tiu del pacient addicte: accessibilitat dels recur-sos, existència de diverses estratègiesterapèutiques, atenció a les múltiples necessitatsde l’individu i no sols al consum de drogues, afa-vorir l’adherència terapèutica, el suport ambtractaments farmacològics, la detecció i el tracta-ment dels trastorns mentals i la facilitació de lateràpia individual i grupal.

Quan una persona ha desenrotllat una greudependència a l’alcohol o a la cocaïna no podràretornar a un consum moderat i quan prengabegudes alcohòliques o inicie el consum de cocaï-na tornarà a experimentar les mateixes dificultatsper a controlar el consum. Per este motiu,l’objectiu ideal del tractament serà que el pacientes mantinga sense prendre begudes alcohòliquesde manera continuada i que evite els elementsassociats al consum de cocaïna que acabendesencadenant el consum.

No obstant això, no tots els pacients es troben endisposició d’abandonar el consum, però síd’aconseguir objectius intermedis que permetenmillorar alguns aspectes de la seua vida. Elsobjectius d’estos tractaments, denominatsd’objectius intermedis o de disminució de danys,pretenen inicialment la prevenció de la patologiaassociada al consum.

Altres objectius terapèutics són els tendents alconsum controlat o controlled drinking; sónestratègies de tractament i intervenció sobre elsproblemes relacionats amb l’alcohol, en els qualsno es requerix l’abstinència com a objectiu.

Generalment, el consum de cocaïna s’associa alconsum previ d’alcohol. Així, per a la majoriadels pacients és imprescindible deixar el con-sum d’alcohol independentment que es tinga unproblema de dependència alcohòlica associat.Este és un element important en el procésterapèutic, ja que el pacient té consciència de lanecessitat d’abandonar el consum de cocaïna,però no hi ha el coneixement del paper desen-cadenant de l’alcohol cap al consum de cocaïna

i la necessitat d’abandonar el consum per a evi-tar les recaigudes.

Els tractaments poden ser de desintoxicació i dedeshabituació. La desintoxicació es pot fer tanten l’àmbit ambulatori, a través de les UCA, o béen l’àmbit hospitalari per mitjà de les unitats dedesintoxicació hospitalària. El pas inicial ésl’avaluació clínica que tindrà en compte la grave-tat de la dependència, la patologia associada tantmèdica, psiquiàtrica i social, així com la previsióde l’aparició d’una síndrome d’abstinència quepuga comprometre la salut del pacient.

Tractaments de desintoxicacióL’alcohol pot provocar una síndrome d’abstinèn-cia que es caracteritza per una hiperexcitabilitatdel SNC, del sistema nerviós autònom i altera-cions cognitives. La gravetat pot empitjorar delleu a moderada entre les 24 i les 72 hores poste-riors a la retirada de l’alcohol. Fins i tot pot asso-lir una extrema gravetat, cap als tres o quatredies d’evolució, i requerir un tractament en unmedi hospitalari. Per al tractament fa falta l’ús devitaminoteràpia del grup B i de l’ús de benzodia-zepines, clometiazole, antiepilèptics, com lagabapentina, l’oxcarbazepina, zonisamida, topi-ramat, etc. En casos de dependència greu, no s’hade deixar el consum d’alcohol sense tractamentfarmacològic pel risc de desencadenar una sín-drome d’abstinència amb risc vital.

En el cas de la cocaïna, difícilment una síndromed’abstinència pot arribar a comprometre la vidadel pacient. La dificultat del tractament de desin-toxicació radica en la gravetat de la compulsiópel consum, que pot requerir contenció farma-cològica, per mitjà de fàrmacs sedants, o bé lacontenció conductual a través de mesures de sos-teniment de l’entorn familiar o hospitalari.

Tractament de deshabituació Els tractaments psicosocials són un componentessencial del programa de tractament. En gene-ral, l’enfocament psicoterapèutic es fa des d’unmodel biopsicosocial.

Les UCA són el lloc de referència des d’on pro-jectar els plans individuals de tractament, triantels contextos terapèutics més adequats: ambula-tori o residencial, en comunitats terapèutiques, ointermedis, com centres de dia. Estos marcsterapèutics emergixen com un contínuum, que vades del context ambulatori fins al context d’inter-nament. Sempre és preferible el context menysrestrictiu que possibilite la consecució dels objec-tius terapèutics. És convenient l’estratificació il’escalada en la indicació dels recursos de suportal tractament, anant dels menys als més restric-tius. L’elecció del context terapèutic depén de lescaracterístiques clíniques, tenint en consideracióla gravetat de la dependència, la patologia mèdi-ca associada, la patologia mental, la xarxa fami-liar, social amb què compte i amb especialrellevància, les preferències del pacient i el seumedi familiar.

La determinació del consum de substàncies permitjà d’analítiques de drogues en orina és unapràctica habitual en la major part dels centres detractament. El seu ús és una part més del procésterapèutic. Ha de ser un “detector” objectiu pera comprovar l’abstinència i els períodes de recai-guda en els tractaments, tant en la desintoxicaciócom en la deshabituació i reinserció. Es poden

7vS98

Addiccionsinforme

8 vS98

determinar generalment en orina i també en suor,saliva, sang i cabell (este últim és útil sobretotper a peritatge forense). S’utilitzen tècniques decribatge amb alta sensibilitat i menor especificitatper mitjà de tècniques EMIT i, generalment,associades a la determinació de creatinina enorina per a detectar manipulacions de la mostra.En alguns casos, un fals positiu pot ser degut,entre altres factors, a interferència d’alguns medi-caments.

Per a la detecció de l’abstinència alcohòlica espoden utilitzar la detecció d’alcohol en alé, sali-va, orina i sang. La transferrina deficient en car-bohidrats es realitza de forma seriada cada 15dies, és molt útil en pacients amb professions derisc o en seguiments judicials.

En la deshabituació alcohòlica s’utilitzen dosestratègies de tractament farmacològic: les orienta-des a l’abstinència i les orientades al consummoderat. En ambdós casos es preveu el tractamentde la patologia psiquiàtrica o mèdica associada.

Per al tractament farmacològic amb objectiud’abstinència s’utilitzen els fàrmacs d'interdiccióo dissuasoris, com la cianamida càlcica i el disul-firam. Per al seu ús es requerix l’autoritzacióexpressa del pacient i el coneixement dels efectesal combinar-los amb l’alcohol. L’objectiu és aug-mentar la capacitat de contindre el consum permitjà dels efectes adversos nocius que el pacientexperimenta quan s’associa al consum d’alcohol.El mecanisme d’acció és interferir en el metabo-lisme de l’alcohol elevant els nivells d’acetaldehidper mitjà de la inhibició de l’aldehid deshidroge-nasa (ALDH), provocant l'anomenat “síndromed’acetaldehid”, que consistix en la producció decalor, rubor, vasodilatació sistèmica, dificultatrespiratòria, nàusea i hipotensió.

Una investigació recent realitzada en rates delaboratori per mitjà de tècniques de microdiàlisicerebral, ha demostrat canvis en el NAc, enl’àrea prefrontal medial, en la regulació de neu-rotrasmisors com dopamina, GABA i glutamat,després de l’administració de disulfiram. Estestroballes podrien explicar la utilitat del disulfi-ram en els pacients addictes a l’alcohol i, fins itot, en addictes a la cocaïna.

Altres fàrmacs s’utilitzen a fi de disminuir el cra-ving o desig de consum d’alcohol. Entre estosdestaquen la naltrexona, antagonista opiaci, il’acamprosat. Alguns anticonvulsius, com topira-mat, oxcarbazepina, gabapentina i lamotrigina,tenen un efecte eutimitzant o estabilitzador del’ànim i s’usen per al maneig de la impulsivitat,encara que les evidències són controvertides.Finalment, els antidepressius inhibidors selectiusde la recaptació de serotonina (ISRS) són efi-caços, a la llum de l’evidència, quan hi ha patolo-gia depressiva associada i una vegada aconsegui-da l’abstinència del consum d’alcohol.

Recentment s’ha comercialitzat a Europa, is’espera que es comercialitze a Espanya a principidel 2014, el nalmefè. És un modulador del siste-ma opioide que actua sobre el circuit de recom-pensa del cervell, alterat en els pacients ambdependència d’alcohol.

Per al tractament farmacològic de la dependènciaa la cocaïna no hi ha fàrmacs específics. S’han fetestudis amb múltiples psicofàrmacs sense poder

demostrar eficàcia terapèutica. Koob Lloyd iMason (2009), a partir de les investigacions bàsi-ques en animals, troben mecanismes moleculars ibioquímics que actuen en l’aparició i el manteni-ment de la dependència. Proposen el tractamentsobre símptomes específics de la dependència, alsquals denominen dianes terapèutiques. Indiquenper a l’ansietat d'anticipació i el desig de consumo craving, el bupropió i els moduladors delGABA o el glutamat, com els anticonvulsius oantiepilèptics. Per als consums compulsius, deno-minats fartada, el disulfiram, i la naltrexona.Quan hi haja una altra patologia psiquiàtrica,com el TDAH es requerix el tractament amb esti-mulants, com el metilfenidat, el modafinil ol’atomoxetina. Quan presenten trastorns depres-sius o psicòtics, igualment es necessita el tracta-ment del problema concomitant. Les vacunes decocaïna, amb bones expectatives terapèutiques,estan encara en investigació sense ús clínic enl’actualitat.

Enfocament psicoterapèuticPer a la consecució de l’abstinència es requerix laposada en marxa d’un procés de canvis en totsels àmbits alterats de la vida del pacient. Commés esferes danyades existisquen, més dificultatscomportarà el procés de deshabituació.

Per a la valoració del procés de canvi en què estroba el pacient s’utilitza el model transteòric deProchaska i DiClemente. Este model establix eta-pes predefinides: precontemplació, contemplació,preparació per a l’acció, acció i manteniment.Estes etapes orienten les intervencions i els plansindividuals de tractament segons l’estadi de canvien què es troba el pacient. Així, en les primeresetapes del model (precontemplació, contemplació ipreparació per a l’acció) les estratègies proposadessón de tipus cognitiu, motivacionals i preventives,mentres que a partir de l’etapa d’acció serien mésutilitzades les intervencions de tipus conductual.

Altres orientacions psicoterapèutiques de referèn-cia utilitzades en el tractament psicològic són elmodel cognitivoconductual, la prevenció derecaigudes, l’entrenament en habilitats d’afronta-ment i les tècniques de maneig de contingències.

A més de les intervencions psicoterapèutiques enl’àmbit de l’individual i grupal hi ha evidènciesque la intervenció familiar millora els resultatsdels tractaments per abús de substàncies. Elstractaments basats en la família són eficaços enl’orientació d’adolescents amb consum de dro-gues i afavorixen el compromís de participaractivament en el procés del tractament. La terà-pia familiar estratègica breu està especialmentindicada per a les famílies d’adolescents abusa-dors de drogues amb major nivell de desestructu-ració. De la mateixa manera, la teràpia conduc-tual de parella, dirigida a la millora de lesrelacions familiars, ajuda a incrementar les taxesd’abstinència.

Intervenció d’infermeriaQuant a la intervenció d’infermeria, l’abús odependència a l’alcohol i/o cocaïna pot compor-tar una important afectació dels patrons funcio-nals de salut.

Els problemes centrals derivats de l’addicciós’engloben en el patró de percepció-maneig de lasalut, i són els diagnòstics d’infermeria més fre-qüents el maneig ineficaç de la salut i el maneig

ineficaç del règim terapèutic. Per això, una de lestasques més importants en la consulta d’inferme-ria és la supervisió del compliment del tracta-ment. Esta pot fer-se de forma directa, per mitjàde la presa diària de la medicació en la unitat, otractaments d’observació directa (Lloréns, 2008),i de forma indirecta, amb l’establiment de visitesperiòdiques en què es comprova el correcte com-pliment a través dels blísters gastats, receptes,autoregistres, etc. L’elecció d’un o altre mètodees decidix després d’avaluar criteris com l’estatmental del pacient, l’etapa de canvi en què estroba, el resultat d’experiències anteriors, la dis-ponibilitat de familiars de suport, etc.

Perquè la supervisió siga eficaç és imprescindiblel’establiment d’una relació terapèutica de con-fiança professional d’infermeria-pacient, aixícom una atmosfera d’accessibilitat. Esta relaciófacilita el plantejament d’objectius més amplis allarg termini, com la col·laboració en la deteccióde malalties infeccioses i la supervisió d’altrestractaments de patologies associades; es revisa iintervé, a més, en el compliment de les visitesmèdiques als distints especialistes i la realitzacióde les proves diagnòstiques sol·licitades. És a dir,el professional d’infermeria es convertix enl’agent de salut de referència que facilita quepacients amb dificultats especials per a adaptar-se a la dinàmica general del sistema de salutpuguen accedir-hi.

D’acord amb esta filosofia d’acostament al siste-ma de salut es realitzen altres activitats, com laprofilaxi d’hepatitis A i B, de tètans-diftèria,col·laboració en la vacunació de grip estacional,la detecció d’infecció tuberculosa, per mitjà de larealització de la intradermoreacció de tuberculi-na o Mantoux, i el seguiment d’altres patologiescròniques com la diabetis i la hipertensió.

Com a membre de l’equip terapèutic de la UCA,el professional d’infermeria participa en estratè-gies terapèutiques i en el seguiment de l’evoluciódels pacients en col·laboració amb la resta demembres de l’equip.

Carmen Gimeno EscrigPsiquiatre.

unitat de Conductes addictives de la Vila Joiosa.Eva Mora Sáez

Diplomada universitària en infermeria.unitat de Conductes addictives de la Vila Joiosa.

José Luis Furió Vidalllicenciat en Psicologia.

unitat de Conductes addictives de la Vila Joiosa.

B i b l i o g r a f i a

Guerri C. (2012) adicción al alcohol. SeBBM. 172:4-7.http://www.sebbm.com/dossier172_alcohol.htm.

Koob GF; lloyd GK; Mason GM Development of pharmacotherapiesfor drug addiction: a rosetta Stone approach. nature (2009)reviews 8:500-15.

lloréns r; Calatayud F; Morales e.; añó C.; adriá l. estudio prelimi-nar sobre la desintoxicación ambulatoria de 18 pacientes alcohóli-cos con tratamiento de Observación Directa. adicciones 2008,20, 3:295-304.

Miñarro lópez J. Cocaína SeBBM (2012) 172:8-12.http://www.sebbm.com/dossier172_cocaina.htm.

ros Soler ai. Consumo de cocaína y su relación con la hiperactividadinfantil. actas españolas de Psiquiatría, (2004) 32 (6): 346-352.

informeAddiccions

9

Addiccionsinforme

vS98

El consumo de alcohol en España haregistrado en las últimas décadas unimportante crecimiento entre la pobla-ción juvenil y adolescente, convirtién-dose en la droga más consumida por

esta población y causando importantes proble-mas sociales, sanitarios y de salud pública(WHO, 2010). La última Encuesta sobre Alcoholy Drogas en la Población General en España -EDADES 2012) señala que la prevalencia de con-sumo de alcohol entre los jóvenes de 15-17 añoses del 62,2%, la de tabaco, 26,6% y la de can-nabis, 13,4%; mientras que casi un 25% de losjóvenes de 15-19 años practica el binge drinking,término anglosajón que se refiere a la ingesta dealtas cantidades de alcohol durante cortos perio-dos de tiempo y que se ha traducido como atra-cón. Los datos de esta encuesta también indicanque la prevalencia de policonsumo es muchomayor, de tal forma que entre los que practicanel binge drinking de forma habitual, un 23,2%consume cannabis y un 5,9% cocaína de formahabitual.

La inquietud de las autoridades sanitarias por losdatos alarmantes del consumo de alcohol por losjóvenes se basan en las evidencias epidemiológi-cas, clínicas y experimentales que demuestranque dicho consumo durante la adolescenciapuede causar deficiencias cognitivas y conductua-les, conducir a un bajo rendimiento escolar y pre-disponer al abuso y dependencia al alcohol(Guerri y Pascual, 2010).

La pregunta que se plantea es ¿por qué el alcoholcausa estos efectos en los adolescentes?Evidencias científicas de la última décadademuestran dos hechos importantes:1. El cerebro del adolescente está en fase de desa-

rrollo y maduración hasta llegar a la etapaadulta.

2. El cerebro en desarrollo es especialmente vul-nerable a los efectos neurotóxicos del alcohol(ejem. síndrome alcohólico fetal), que pueden

causar alteraciones cognitivas y conductuales acorto y largo plazo.

Otro dato importante a considerar es el bingedrinking. Este nuevo patrón de consumo de alco-hol adquirido por los adolescentes produce unamayor neurotoxicidad que la ingesta de la mismacantidad de alcohol durante el día y en las comi-das. Ello se debe a que con el atracón se alcanzanrápidamente altos niveles de alcohol en sangre yen cerebro, que pueden dañar la plasticidad cere-bral del adolescente e inducir deficiencias cogniti-vas y conductuales que pueden ser irreversibles.

Por tanto, es importante conocer y dar a cono-cer, mediante el desarrollo de políticas informati-vas y de prevención, tanto a nivel estatal comode las diferentes comunidades autónomas, losefectos adversos que puede causar el abuso dealcohol por los adolescentes.

El cerebro del adolescenteDiferentes estudios desarrollados en los últimosaños han demostrado que la adolescencia es unperíodo de transición entre la niñez y la edadadulta, en el que tienen lugar importantes cam-bios estructurales y funcionales en el cerebrohasta llegar a su completa maduración en laetapa adulta. Los estudios de neuroimagen,mediante resonancia magnética nuclear funcio-nal, demuestran que el cerebro humano terminasu maduración hacia los 21-25 años, siendo laadolescencia un periodo de plasticidad y remode-lación que es más evidente en ciertas áreas cere-brales (fig.1). Los cambios que se inician en lapubertad están destinados, en parte, a madurarlos órganos reproductivos.

La corteza prefrontal o lóbulo frontal (ver fig.1),es la zona del cerebro que experimenta mayorescambios y reestructuraciones durante su madura-ción. Dos procesos importantes tienen lugar:1. La eliminación selectiva o poda de las sinapsis

menos eficientes o que no se utilizan, lo queconduce a una disminución en la materia gris(fig.1).

2 La mielinogénesis o aumento de la mielina,materia blanca (fig.1) que recubre los axones yque permite que las señales del impulso ner-vioso viajen más rápido, más lejos y que pue-dan interconectarse entre sí.

La inmadurez del lóbulo frontal en el adolescentese correlaciona con determinadas conductas,como impulsividad, dificultad en la toma de deci-siones, rebeldía y control de los impulsos. Hay quedestacar que la madurez de los lóbulos frontales seasocia a funciones complejas como la función eje-cutiva, que incluye la capacidad para inhibir res-

Abuso de alcohol yadolescencia: unproblema de saludCONSUELO GUERRI

Evidencias científicas de los últimos años muestran queel consumo abusivo de alcohol durante la adolescencia

altera la maduración y plasticidad del cerebro, causadeficiencias cognitivas y conductuales en el adolescente

y aumenta el riesgo de un posterior abuso ydependencia al alcohol.

puestas inapropiadas, para planificar y ejecutar unplan de acción, concentración, planificación, etc.

Otro hecho importante es que durante la adoles-cencia aumenta la conectividad entre diferentesregiones cerebrales y cambia el balance de lasconexiones entre las áreas frontales “cognitivas"y las áreas emocionales. De hecho, ciertas áreasdel cerebro relacionadas con conductas de riesgoy emocionales, como las regiones subcorticalesdel sistema límbico, que incluyen la amígdala y elnúcleo Accumbens, están más desarrolladas en elcerebro adolescente que en el adulto. El mayordesarrollo de esta regiones, involucradas en con-ductas exploratorias de alto riesgo y circuito derecompensa, hace que los adolescentes adquierancon facilidad la búsqueda de sensaciones nuevas yconductas de riesgo, que, en ausencia de un con-trol inhibitorio por la corteza prefrontal, tiendanal abuso de alcohol y de otras drogas sin perca-tarse de los peligros que conlleva dicho consumo.

Consecuencias del abuso de alcoholdurante la adolescenciaUna de las consecuencias importantes del abusode alcohol durante la adolescencia son los efectosneurotóxicos de este sobre el cerebro en desarro-llo del adolescente y las secuelas cognitivas alargo plazo. Estudios en humanos demuestranque el abuso de alcohol durante la adolescenciaaltera y disminuye la estructura del hipocampo(área involucrada en procesos de memoria yaprendizaje) y de la corteza cerebral, cambia laestructura de la mielina y deteriora la función delcerebro. Así mismo, diferentes investigaciones enhumanos demuestran que el abuso de alcoholdurante los fines de semana se relaciona con défi-cits en procesos de memoria y atención que seasocian con un bajo rendimiento escolar (tabla 1)(Pascual y Guerri, 2010).

Estudios en animales experimentales (roedores)confirman los estudios en humanos y demuestranque el patrón de binge drinking o atracón deforma intermitente es especialmente dañino parael cerebro adolescente, ya que altera la madura-ción y plasticidad de la corteza prefrontal y delhipocampo y causan daño y muerte neuronal en

estas regiones. Es importante resaltar que losefectos neurotóxicos del alcohol se asocian condéficits importantes en procesos de atención,memoria y aprendizaje, que se mantienen a largoplazo en la edad adulta (Pascual y col., 2007).

Otra de las consecuencias adversas del consumode alcohol durante la adolescencia es la predispo-sición a su abuso y dependencia en la etapa adul-ta. Los estudios de Grant en 1997 ya demostra-ron que la edad de inicio del consumo de alcoholse correlacionaba con la prevalencia al abuso ydependencia al alcohol. Cuanto antes se comien-za a beber más probabilidad tiene el individuo detener problemas relacionados con el alcohol ycon otras drogas. En nuestro país, la edad mediade inicio del consumo se ha estimado que es de13,8 años, edad en que según la gráfica de lafigura 2 tendría una probabilidad 4-5 vecesmayor de tener problemas de abuso de alcohol yalcoholismo que si se inicia a los 21 años. Asímismo, los antecedentes familiares de alcoholis-mo potencian dicho efecto, como se puede com-probar en las barras azules de la figura 2.

Otras consecuencias del abuso de alcohol por losjóvenes son el elevado número de accidentes de trá-fico, enfermedades hepáticas y pancreáticas, hor-monales y de obesidad, así como el policonsumo.

Conclusiones La adolescencia es una etapa de transición desdela infancia a la edad adulta en la que tienen lugarnumerosos procesos fisiológicos, incluyendo cam-bios estructurales y funcionales en el cerebrohasta llegar al cerebro adulto. Las evidencias cien-tíficas de los últimos años indican que el consumoabusivo de alcohol durante la adolescencia alterala maduración y plasticidad del cerebro, causadeficiencias cognitivas y conductuales en el ado-lescente y aumenta el riesgo de un posterior abusoy dependencia al alcohol. Por tanto, es importan-te el desarrollo de campañas de información yprevención dirigidas tanto a los jóvenes como alos padres para concienciar sobre los peligros queacarrea el abuso de alcohol y sus consecuenciasfísicas y cognitivas en los adolescentes.

Consuelo Guerri SireraJefa del laboratorio de Patología Celular.

Centro de investigación Príncipe Felipe.

B i b l i o g r a f í a

World Health Organization (2010) Global strategy to reduce theharmful use of alcohol. Geneva, SW: World Health Organization.

eDaDeS 2011-2012, alcohol y Drogas en la Población General enespaña, Plan nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e igualdad, 2013.

Guerri C y Pascual M. (2010) Mechanisms involved in the neuroto-xic, cognitive, and neurobehavioral effects of alcohol consumptionduring adolescence. alcohol 44:15-26.

Gogtay, n., Giedd, J. n., lusk, l., Hayashi, K. M., Greenstein,D.,Vaituzis, a. C., et al. (2004). Dynamic mapping of human corti-cal development during childhood through early adulthood. Proc.natl.acad. Sci. u.S.a. 101, 8174–8179.

Pascual M, Blanco M, Cauli O, Miñarro J, Guerri C,(2007)intermittent ethanol exposure induces inflammatory brain damageand causes long-term behavioural alterations in adolescent rats.eur.J.neuroscience 25:541-550.

Grant, B. F. y Dawson, D. a. (1997). age at onset of alcohol use andits association with DSM-iV alcohol abuse and dependence:results from the national longitudinal alcohol epidemiologicSurvey. J. Subst.abuse 9, 103–10.

10

Figura 1. Cambios secuenciales en la materia gris (colores negro, blanco) ymateria blanca (color gris) durante el desarrollo de cerebro en humanos (tomadoy modificado de Gogtay y col., 2004). El círculo negro muestra el lóbulo frontal.

70

60

50

40

30

20

10

0

No antecedentes familiares de alcoholismo (FHN-Family history negative)

Antecedentes familiares de alcoholismo (FHP-Family history positive)

1 Disminución corteza prefrontal

2 Menor tamaño del hipocampo

3 Alteraciones en la sustancia blanca

4 Reducción flujo sanguíneo

5 Deterioro en la capacidad cognitiva y de retenery procesar información

6 Bajos niveles de atención

7 Disminución en el rendimiento académico

8 Deficiencias en funciones ejecutivas,como capacidad de organización y detomar decisiones

9 Predisposición al abuso de alcohol y al alcoho-lismo

Tabla 1. Consecuencias del consumo y abuso dealcohol en adolescentes

informeAddiccions

Figura 2. La edad de inicio del consumo de alcohol y los antecedentes familiaresde alcoholismo y su relación con la prevalencia del abuso y dependencia alalcohol en la edad adulta (Grant y Dawson, 2008).

Edad de inicio del consumo de alcohol (años)

≤13 14 15 16 17 18 19 20 ≥21

vS98

Según la Encuesta Nacional de Saludde España 2011/12 (InstitutoNacional de Estadística, 2011) seobserva un cambio en el patrón deconsumo entre la población joven.

Entre las mujeres más jóvenes, y por tanto enedad potencialmente fértil, se constata la genera-lización de patrones de consumo intensivo (atra-cones –binge drinking–). El 13,4% de la pobla-ción de 15 y más años ha consumido alcohol demanera intensiva al menos una vez en el últimoaño (19,7 % de los hombres y 7,3 % de lasmujeres) (ENSE 2011/12).

Las actitudes tolerantes de la sociedad españolacon respecto al consumo de bebidas alcohólicasparecen estar en la base de este precoz inicio ensu consumo. Nuestro país, además de tradicionalproductor, se encuentra entre los más consumi-dores de alcohol por habitante y año. Así, de losestudios sobre la evolución del consumo(Alcantud, Alonso y Jiménez, 2012) se despren-den como conclusiones generales las siguientes:a) El consumo de alcohol es un hecho generaliza-

do en la sociedad española.b) Existe un bajo nivel de percepción de riesgo en

su consumo.c) La edad de inicio en el consumo de alcohol

está bajando.d) El consumo de alcohol por parte de mujeres,

en términos relativos, está ascendiendo.e) Se está modificando el patrón de consumo, del

consumo diario o esporádico hacia el consu-mo intensivo de fin de semana.

Si añadimos a estas conclusiones que, normal-mente, la mujer confirma su embarazo al segun-do o tercer mes de gestación y que, consecuente-mente, en muchas ocasiones no varía su estilo devida, el riesgo de que se mantenga el consumo dealcohol durante las primeras semanas o meses esmuy alto.

Al margen de los estudios sobre las tendenciasdel consumo de bebidas alcohólicas en la pobla-ción general, los estudios específicos sobre muje-res embarazadas confirman nuestra inquietud.Así, la investigación indica un consumo de alco-hol alto en mujeres embarazadas. Un estudiosobre 250 embarazadas de Uruguay y Argentinamostró una prevalencia de 53,9% de consumode alcohol durante el embarazo (Minguez et al,2010).

En un estudio con mujeres australianas sobreprevalencia de consumo de alcohol (Maloney et

al, 2011) se observó que el 29% de las mujeresembarazadas tomaron alcohol en los últimos12 meses y que un 43% de mujeres que dabanpecho a sus hijos habían consumido alcohol enlos últimos 12 meses; mientras que el 36% demujeres embarazadas que a su vez amamanta-ban habían bebido alcohol en los 12 mesesanteriores. La mayoría de mujeres (95 %)declararon una reducción de la cantidad dealcohol consumido durante el embarazo o lalactancia. Una alta proporción de la muestra deeste último estudio informó del consumo dealcohol durante el embarazo o lactancia a pesarde las recomendaciones sanitarias. En España,el Consejo General de Colegios Oficiales deFarmacéuticos, en la cuarta edición del Plan deEducación Nutricional por el Farmacéutico(PLENUFAR IV), destinado a la educaciónnutricional, realizó una encuesta en 2011, entrecuyos resultados se destaca que el 41% de lasmujeres han consumido alcohol en la etapapreconcepcional, el 14% mantuvo el consumodurante el embarazo y el 20% consumió alco-hol durante el año inmediato posterior alparto.

Los efectos del consumoDesde que el embrión-feto se encuentra en elmedio intrauterino está expuesto a factores quepodrían desencadenar retrasos o trastornos en eldesarrollo del futuro niño. Aunque los efectos delalcohol como agente teratógeno fueron descritosen términos históricos hace relativamente pocotiempo [(Lemoine et al, 1968) (Jones y Smith,1973)], existen referencias en la literatura inclusoantes del siglo XIX.

Los agentes teratógenos provocan cerca del 7%de las malformaciones congénitas (Alvarenga,1997). Existen evidencias claras sobre la capaci-dad del alcohol como teratógeno para interrum-pir o alterar el desarrollo del embrión o feto encualquiera de las etapas de gestación: el alcoholaumenta el riesgo de aborto, de retraso en el cre-cimiento intrauterino y de malformaciones con-génitas. El etanol, como forma alcohólica ali-mentaria, es un agente teratógeno que puedecausar la muerte fetal o alteraciones intrauterinasmás o menos graves. La evidencia científica hademostrado que el alcohol atraviesa la barreraplacentaria y que el feto tiene mayores dificulta-des que la madre para metabolizarlo. Así, ladosis y el tiempo que actúa sobre el feto en desa-rrollo es mucho mayor y el organismo fetal esmucho más vulnerable por encontrarse en desa-rrollo.

11vS98

Existen evidencias clarassobre la capacidad del

alcohol como teratógenopara interrumpir o alterar el

desarrollo del embrión ofeto en cualquiera de las

etapas de gestación: elalcohol aumenta el riesgode aborto, de retraso en elcrecimiento intrauterino y

de malformacionescongénitas. Por otro lado,

durante la lactancia elalcohol pasa a la leche

materna y produce en elniño trastornos en el ritmo

del sueño y en eldesarrollo motor.

Consecuencias del consumode bebidas alcohólicas duranteel periodo de gestación y lalactanciaFRANCISCO ALCANTUD Y YURENA ALONSO

Addiccionsinforme

Los efectos producidos en el desarrollo delembrión y/o el feto por el consumo materno dealcohol durante la gestación se conocen bajo ladenominación de síndrome alcohólico fetal(SAF). El SAF incluye retraso en el crecimiento,alteraciones en el sistema nervioso central y mal-formaciones faciales características. Por otraparte, también existen casos en los que no exis-tiendo rasgos físicos en el niño es conocida laingesta de alcohol por parte de la madre duranteel embarazo y se observan las alteraciones delSAF de orden psicológico (déficit de atención,hiperactividad, problemas metacognitivos, faltade control ejecutivo, retraso mental, etc.). Estehecho ha llevado a desarrollar una categoría cla-sificatoria de mayor alcance, los trastornos delespectro alcohólico fetal (TEAF), que, incluyendoel SAF, también contempla todos los trastornosderivados del consumo de alcohol aunque nodesarrollen los signos físicos faciales característi-cos de este. En definitiva, el consumo de bebidasalcohólicas durante la gestación y posterior lac-tancia puede estar en la base de cualquier trastor-no del neurodesarrollo.

En cuanto a la posibilidad de períodos críticos alo largo del embarazo, no hay duda de que el pri-mer mes de gestación (embriogénesis temprana),en que el sistema nervioso y otros órganosempiezan a desarrollarse, es el período de mayorvulnerabilidad a los efectos tóxicos y teratogéni-cos del alcohol (Guerri, 1998). Un alto consumodurante este período se asocia con las malforma-ciones faciales presentes en niños con SAF y conretraso mental. Aun cuando no puede hablarsede dosis tóxicas y de dosis que no lo son, lo cier-to es que la gravedad e incidencia de las malfor-maciones dependen del consumo cuantitativo dealcohol, de la duración de la exposición al mismo(Holtorff y Hinkel, 1981). En términos de nivelesde consumo de alcohol y riesgo de que nazcanniños con SAF, la investigación indica que este seincrementa si el consumo es mayor de 1 onza (28gramos) de alcohol absoluto por día. Un estudiopublicado en 1992 en el Journal of Pediatrics[citado en (Cancino y Zegarra, 2003)] encontróun 10% de riesgo de SAF en madres que consu-mían de 1 a 2 onzas por día (2-4 vasos de bebi-das alcohólicas) y este se incrementa al 19% si elconsumo estaba por encima de las 2 onzas pordía (más de 4 vasos de bebidas alcohólicas). Porlo tanto, no se ha establecido un límite seguropara el consumo de alcohol durante el embarazo,siendo la abstinencia la mejor recomendación(Cancino y Zegarra, o.c.). La mayoría de losautores coinciden en que el grado del síndromese relaciona con la severidad del alcoholismomaterno, debido en parte a la incapacidad mater-na de metabolizar el acetaldehído (Majewski,1981). Así, en un estudio realizado por Sood etal. (Sood et al, 2001) se demostró que hijos de 6y 7 años de madres que consumieron una solabebida alcohólica a la semana durante el embara-zo tenían más probabilidades de presentar pro-blemas de conducta, tales como agresividad odelincuencia, que los hijos de madres que no con-sumieron alcohol. Igualmente se observó queniños de 14 años cuyas madres consumieron unasola copa a la semana eran significativamentemás bajos y delgados y tenían un perímetro cefá-lico más pequeño que los hijos de mujeres que noconsumieron nada de alcohol.

En un estudio longitudinal durante 9 meses sehallaron patrones lineales entre la cantidad de

alcohol prenatal y los resultados en desarrollomental, sensorial y motor de niños en edad tem-prana. Se encontraron problemas en el áreasocial y la interacción asociados a un nivel deexposición baja/moderada prenatal al alcohol ylos niños expuestos a dosis moderadas/altas mos-traron una relación significativa con problemasde comportamiento (Williams, Carmichael yCroninger, 2010).

Además de estos efectos sobre el hijo que nacevivo, hay que recordar que el alcohol aumentael riesgo de abortos espontáneos y de mortina-tos (Guerri y Rubio, 2006). Así, un estudiodanés (Kesmodel, Wisborg, Olsen, Henriksen ySecher, 2002) indica que el consumo maternosemanal de 5 o más copas, comparado con el dehasta una copa a la semana, multiplica por 3 elriesgo de aborto. Sudáfrica tiene la mayor pre-valencia de TEAF del mundo y un reciente estu-dio muestra que existen factores sociales conco-mitantes al consumo de alcohol durante lagestación (edad, estado civil, condiciones devida, consumo de tabaco u otras sustanciastoxicas, tiempo de embarazo hasta el primerreconocimiento, número de parejas sexuales,violencia de género y síntomas depresivos)(O'Connor et al, 2011).

Por otro lado, durante la lactancia el alcoholpasa a la leche materna y produce en el niño tras-tornos en el ritmo del sueño y en el desarrollomotor, por lo que se recomienda la abstención debebidas alcohólicas, al menos varias horas antesde amamantar.

Las recomendaciones Las evidencias clínicas y de laboratorio sobre elefecto teratógeno del etanol son incuestionables.No existen estudios que determinen ni un umbralmínimo de seguridad ni un momento de la gesta-ción sin riesgo. Estas evidencias apuntan a undaño mayor y más generalizado cuando el consu-mo se realiza en los primeros meses de gestación,pero no se asegura que no exista daño en otromomento, incluso durante la lactancia.

En nuestra cultura, la percepción del riesgo quecomporta el consumo de bebidas alcohólicas esmuy bajo y consecuentemente, tendemos a mini-mizar los efectos de su consumo. En ocasiones,incluso lo justificamos y recomendamos por losposibles beneficios que pudiera producir su con-sumo moderado. Las bebidas alcohólicas estánpresentes en la mayoría de los actos familiares ysociales, incluso religiosos, de nuestra cultura.Todo ello ha conducido al desarrollo de actitudespermisivas sobre el consumo de alcohol, exten-diéndose a cualquier momento de la vida. En elcaso de los profesionales sociosanitarios estaactitud de permisividad se puede traducir ensubestimar el riesgo del consumo de bebidasalcohólicas durante la gestación y lactancia, eincluso tolerar el mantenimiento de ciertos hábi-tos alimentarios.

Las actitudes permisivas, la falta de coherenciaentre los profesionales y la falta de formación noson un problema nuevo y ya ha sido estudiado endiferentes países. Así, en un estudio recopilatorio(Alonso, 2011) se encontraron resultados en lamisma dirección. Los sujetos encuestados entodos los estudios fueron pediatras, neonatólo-gos, médicos de familia y personal sanitario engeneral (enfermería, matronas, personal sanitario

auxiliar, etc.). En líneas generales se apunta hacialas siguientes conclusiones:a) Escasa o limitada formación relacionada con

las consecuencias de la exposición al alcoholdurante la gestación y la posterior lactancia.

b) Actitudes permisivas por parte de los profesio-nales sociosanitarios respecto al consumo dealcohol durante el embarazo y la lactancia.

c) Un número de casos diagnosticados por lospropios profesionales significativos.

d) Manifestación en todos los casos de sentimien-tos de bajo nivel de formación en la deteccióndel síndrome.

e) Necesidad de contar con material educativo einformación, tanto para el personal médicocomo para los clientes.

Es importante que los profesionales sociosanita-rios implicados en el control de la gestación ylos profesionales del sector educativo implicadosen la educación de los adolescentes sean cons-cientes de sus propias actitudes y corrijan la per-misividad derivada de las normas y costumbressociales.

Francisco Alcantud MarínYurena Alonso Esteban

universitat de València.

B i b l i o g r a f í a

alcantud, F. y alonso, Y. (2012). actitures y conocimientos sobre lasconsecuencias del consumo de bebidas alcohólicas durante lagestación y la lactancia en profesionales sociosanitarios de la ciu-dad de Valencia. revista de Drogodependencias, 37(4), 412-29.

alcantud, F., alonso, Y. y Jiménez, e. (2012). trastornos del desa-rrollo asociados con la exposición al alcohol durante el embarazoy la lactancia. Valencia: la nau.

alonso, Y. (2011). Síndrome alcohólico fetal y trastornos del espec-tro alcohólico fetal: nivel de conocimientos y actitudes de los pro-fesionales sociosanitarios. Valencia: universitat de València.

alvarenga, r. (1997). Síndrome de alcohol Fetal: Presentación deun caso y revisión. revista médica hondureña, Vol 65(1), 32-6.

Cancino, F. y Zegarra, J. (2003). Síndrome alcohólico fetal. revistade neuro-psiquiatria, Vol. 66, 302-12.

Guerri, C. (1998). neuroanatomical and neurophysuological mecha-nisms involved in central nervous system dysfunction induced byprenatal alcohol exposure. alcohol Clinical experience research,Vol. 22, 304-12.

Guerri, C. y rubio, V. (2006). alcohol, embarazo y alteracionesinfantiles. JanO, nº 1611, 2-8.

Holtorff, J. y Hinkel, G. (1981). alcoholic embryopathy. ZentralblGynakol, Vol. 103(14), 785-96.

instituto nacional de estadística. encuesta nacional de Salud [basede datos en internet] (disponible en http://www.msssi.gob.es/estadestudios/estadisticas/encuestanacional/encuesta2011.htm).

Jones, K. y Smith, D. (1973). recognition of the fetal alcohol syndro-me in early infancy. lancet, Vol. 2, 999-1001.

Kesmodel, u., Wisborg, K., Olsen, S., Herniksen, t. y Secher, n.(2002). Moderate alcohol intake in pregnancy and the risk ofspontaneuous abortion. alcohol and alcoholism, 37(1), 87-92.

lemoine, P. et al. (1968). les enfants de parents alcooliques:anomalies observees. a propos de 127 cas. Ouest Medical, Vol.21, 476-82.

Majewski, F. (1981). alcohol embryopathy: Some facts and specula-tions about pathogenesis. neurobehavior toxicol teratol, 3(2),129-44.

Maloney, e. et al. (2011). Prevalence and predictors of alcohol usein pregnancy and breastfeeding among australian women. British:issues in Perinatal Care, Vol. 38(1), 3-9.

Minguez, H. et al. (2010). embarazo y alcoholización social. actaPsiquiátrica y Psicológica de américa latina, 56(3), 163-67.

O'Connor, M. et al. (2011). Predictors of alcohol use prior to preg-nancy recognition among township women in Cape town, Southafrica. Social Science & Medicine, 72(1), 83-90.

Sood, B. et al. (2001). Prenatal alcohol exposure and childhoodbehavior at age 6 to 7. Pediatrics, 108, e34.

Williams, C., Carmichael, H. y Croninger, r. (2010). Maternal alcoholconsumption during pregnancy and infant social, mental and motordevelopment. Journal of early intervenction, 32(2), 110-26.

informeAddiccions

12 vS98

13

La comunicació és per a les relacions humanescom respirar per a la vida.

La família és fonamental per a previndre elproblema de les addiccions, ja que consti-tuïx el primer marc de referència en què esrealitza la socialització de l’individu. El63,2% dels jóvens viuen amb els pares i és

a ells a qui acudixen quan tenen problemes (Intitutode la Juventud, 2012). Els pares cuiden, ensenyen iprotegixen els fills i, sobretot, actuen com a modelsde comportament. Les amistats i la família són elsnuclis bàsics que els jóvens subratllen com a pilarsfonamentals en la seua vida. La família, a més,representa el rang màxim en importància atorgadaal que és familiar i a la transmissió de valors.

Una de les variables que influïxen en el desenrot-llament d’una addicció és l’estil d’educació quereben els fills. Hi ha dos dimensions que regulenels estils educatius: l’afecte, entés com la conduc-ta manifestada per un pare cap al fill en què liconfirma que és bàsicament acceptat, estimat irespectat, i el control, entés com el grau d’inten-sitat de la influència dels pares, que fluctua desde la sobreprotecció fins a la permissivitat total.

L'estil educatiu associat a la prevenció és eldemocraticonormatiu, perquè manifesta un con-trol i exigència adequats, amb normes clares icoherents, sense sobreprotecció excessiva i, amés, amb clares demostracions d’afecte, accepta-ció, comunicació i raonament de les normesimposades (Castro, 2005). Com a pares, hemd’estimular l’autonomia, l’autoafirmació i l’auto-control dels nostres fills. A més, si potencieml’assertivitat, la resolució de conflictes i la presade decisions, els ensenyarem a valorar les conse-qüències dels seus actes, tot això des de la con-fiança, el respecte i la comprensió.

L'experiència ens ha demostrat que els pares han dedesenrotllar i aplicar accions preventives des delsprimers anys de vida. Normalment, la mare és lafigura que, per als fills, realitza i manté bàsicamentla comunicació en el si de la família. Això no vol dirque respecte al pare estiguem davant d’una situacióde blanc o negre, sinó més prompte davant d’unagraduació en la intensitat i freqüència de la comuni-cació, que es decanta més pel costat de la mare. Enconseqüència, o com a corol·lari no previst ni desit-jat, en determinades circumstàncies conflictives lamare pot ser més protagonista que el pare, i d’eixaforma carregar amb el pes d’una imatge més negati-va: és més controladora, més fiscalitzadora o més“aclaparadora” (Megías et al, 2002).

Pares i mares hem d’implicar-nos a treballar pro-gressivament segons la maduresa dels fills en cada

període evolutiu perquè quan arriben a l’ado-lescència –el període de més risc d’inici de conduc-tes addictives– posseïsquen unes actituds i aptitudssaludables que els permeten prendre decisionssanes i mantindre-s’hi fent front a l’estrés, la frus-tració, la publicitat i altres factors de risc.

En este sentit, l’adolescència no sols és un períodedifícil per als fills, sinó també per als pares. És elperíode evolutiu que es caracteritza pels canvisfísics associats a la pubertat; l’avanç d’habilitatscognitives com l’empatia, l’autoconsciència il’autoafirmació; i els canvis en les relacions fami-liars (els pares competixen dia a dia amb el grupd’iguals dels seus fills per aconseguir influènciasobre ells). Els pares i mares que potencien en elsseus fills habilitats per a afrontar i resoldre proble-mes, assumir responsabilitats o manejar la frustra-ció reduiran la probabilitat que els seus fills abusende les drogues o s’impliquen en altres comporta-ments addictius. Per això és considerada una etapaclau per a l’aprenentatge d’habilitats interpersonalsespecífiques (Hansen, Nangle i Meyes, 1998) quepermeten als adolescents afrontar amb èxit els rep-tes que la vida els planteja i els que ells mateixos esproposen en el seu projecte vital.

Des del punt de vista de la prevenció, l’evidènciaassenyala que perquè les intervencions siguen efi-caces i eficients han d’inhibir els factors de risc quepredisposen a l’inici o manteniment de les conduc-tes addictives i potenciar els factors de proteccióque fan els jóvens menys vulnerables. En la taula 1s’enumeren els principals factors de protecció i derisc que incidixen en el consum de substàncies.

Segons els factors de risc i de protecció d’índolefamiliar, s’està desenrotllant un qüestionari depercepció de risc que ens permetrà conéixerl’índex de vulnerabilitat familiar a les conductesaddictives. En la taula 2 se presenta una mostrad’alguns ítems d’esta escala que ajudaran a confi-gurar el perfil de risc de l’adolescent segons elspares. Açò els permetrà saber quines mesureshauran d’activar per a evitar que els fills consu-misquen i abusen de les drogues.

En esta línia, l’Estratègia Nacional sobre Drogues2009-2016 destaca la importància dels factors deprotecció sobre les addiccions, entre els quals recal-ca que les famílies “fomenten habilitats educatives ide comunicació en el si familiar, incrementant laseua competència i la seua capacitat per a la resolu-ció de problemes, així com la percepció de laimportància del seu paper en la salut dels seus fills”(Pla Nacional sobre Drogues, 2009).

La prevenció de les addiccions en l’àmbit familiarrequerix que els pares siguen un exemple perso-

Família més comunicació ésigual a prevenció de lesaddiccionsÁNGEL VALLÉS I FORTUNATO TÀPIA

La prevenció de lesaddiccions en l’àmbit

familiar requerix que elspares siguen un exemple

personal per a fomentar unclima familiar en què espotencie la confiança, lacohesió, l’autoafirmació,l’autocontrol emocional,

l’autoeficàcia i les habilitatsde resolució de problemesamb els fills a través de la

comunicació.

Addiccionsinforme

vS98

nal per a fomentar un clima familiar en què espotencie la confiança, la cohesió, l’autoafirma-ció, l’autocontrol emocional, l’autoeficàcia i leshabilitats de resolució de problemes amb els fillsa través de la comunicació.

La comunicació és la pedra angular en les inter-vencions familiars per a afavorir el bon climafamiliar. Un diàleg permanent i una comunicaciósincera, objectiva, clara i respectuosa entre paresi fills permeten disminuir les tensions familiars iidentificar les situacions de risc. És un procésd’interacció recíproca i contínua d’emocions,idees, accions i respostes psicofisiològiques entreun mateix o més persones, que es basa en la con-fiança per mitjà del llenguatge verbal i no verbal.En este context, l’empatia i l’escolta activa facili-ten el maneig de les barreres i distorsions cogniti-ves i ens permeten aconseguir l’enteniment, elsuport i la comprensió per a aconseguir el desen-rotllament personal i social de cada individu queens possibilita conviure de manera respectuosa,lliure, solidària i sana.

Una bona comunicació entre pares i fills és unfactor de protecció si potenciem la comprensió,la negociació, el suport i la busca de solucionsraonades i consensuades.

Estes pautes de comunicació es veuran reforçadessi actuem com a models saludables, tenim encompte el punt de vista dels nostres fills i ajustemles nostres expectatives cap a ells d’una maneraobjectiva i flexible. Això ens permetrà afrontar,amb més probabilitat d’èxit, problemes com lesaddiccions, el suïcidi, el fracàs escolar, les malal-ties de transmissió sexual, els embarassos nodesitjats, els trastorns alimentaris i la violència.

Les relacions familiars positives, fruit d’unes pau-tes de comunicació adequades, tenen una proba-bilitat menor de presentar problemes de conduc-

ta en general (Tasic et al. 1997) i consum desubstàncies en particular (Muñoz i Graña, 2001).

La comunicació es presenta com la principalferramenta educativa amb què compten els paresper a exercir la seua influència en el desenrotlla-ment i l’educació dels fills. Segons Vallés et al.(2010), la percepció de les habilitats de comunica-ció que tenen els pares d’ells mateixos i la quetenen els fills respecte als pares és una variablemolt important a l’hora de millorar les relacionsentre pares i fills i implicar els adolescents en elsprogrames de prevenció familiar. Una formad’aconseguir-ho és conéixer la percepció de leshabilitats de comunicació dels pares, tant des dela seua perspectiva com des de la dels seus fills.D’esta manera es fan partícips els fills, se’ls dónaprotagonisme i es valoren els seus criteris.

Este tipus d’avaluació ens permet tindre un enfoca-ment bidireccional, és a dir, comptar amb l’emissori el receptor de la comunicació. Una bona avaluacióguiarà els passos dels canvis que hauran de realit-zar-se en l’àmbit familiar. Amb esta finalitat, i sentconscients de les dificultats que això entranya, hemdesenrotllat el programa “Aprendre a comunicar”.

La informació obtinguda a través dels qüestiona-ris que apareixen en el programa “Aprendre acomunicar” facilita a pares, fills i professionals laidentificació dels comportaments que són objectede modificació i els pensaments i emocions asso-ciats. Els qüestionaris permeten avaluar l’estil decomunicació, les principals barreres en la comu-nicació familiar, la capacitat d’escolta, el nivelld’empatia i les distorsions cognitives que aparei-xen en les interaccions familiars.

La prevenció de les addiccions en l’àmbit familiar ésuna tasca molt complexa que requerix que els parestinguen coneixements i estratègies de què moltesvegades no disposen. Per eixa raó, és important

afrontar esta tasca des dels primers anys de vida delsnostres fills d’una forma adaptada al creixement i alseu desenrotllament, tant físic com emocional. Amés, i per concloure, cal recalcar el treball que hande realitzar els pares quant al seu procés de comuni-cació, ja que estos, que són els que adverteixen lesdificultats de comunicació amb els seus fills, són elsque han d'avaluar i afrontar els moments crítics pertal de restablir una bona comunicació, i per això aser models saludables d'on aprenen els seus fills.

Ángel Vallés LorenteFortunato Tàpia Cascales

unitat de Prevenció Comunitària en Conductesaddictives de la Mancomunitat de la ribera alta.

B i b l i o g r a f i a

Castro, J. (2005) Disciplina y estilo educativo familiar. en Factoresde riesgo en psicopatología del desarrollo ed: lourdes ezpeleta.Masson.

Hansen, D. J., nagle, D. W. y Meyer, K. a. (1998). enhancing theeffectiveness of social skills interventions with adolescents.education and treatment of Children, 21, 489-513.

instituto de la Juventud (2012). informe juventud en españa. Madrid:instituto de la Juventud.

Megías, e., elzo, J., Megías, i., Méndez, S., navarro, F. J. yrodríguez, e. (2002). Hijos y padres: Comunicación y conflictos.Madrid: FaD.

Muñoz-rivas, M. J. y Graña, J. l. (2001). Factores familiares deriesgo y de protección para el consumo de drogas en adolescen-tes. Psicothema, 13, 87-94.

Plan nacional sobre Drogas (2009). estrategia nacional sobre dro-gas 2009-2016. Madrid: Plan nacional sobre Drogas.

tasic, D., Budjanovac, a. y Mejovsek, M. (1997). Parent-child com-munication in behaviorally disordered and “normal” adolescents,Psicothema, 9. 547-554.

Vallés, a., Botella, C. y Berjano, e. (1995). Variables psicosocialesrelacionadas con el consumo de drogas en la adolescencia.Mecanismos de prevención. tesis Doctoral, Facultad dePsicología, universidad de Valencia.

Vallés, a., Verdú, F., Belda, a. y tàpia, F. (2010). aprender aComunicar. Valencia: Ministerio de Sanidad y Política Social,Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, eutox.

14

® Hi ha molts conflictes de parella o amb altres fami-liars que afecten el clima familiar i l’atenció que pucprestar al meu fill

® El meu fill té una bona relació amb la família

Taula 2. Extracte del qüestionari de percepció derisc familiar

Conflictes familiars

® El meu fill passa molt de temps a soles

® Sóc un model saludable per al meu fill, cuide lameua salut i no consumisc drogues

Estil de vida

® Compartisc diàriament activitats amb el meu fill

® Conec el meu fill, m’interesse per tot allò que ésimportant en la seua vida

Escala de valors i prioritats vitals. Filialgrafia

® Hi ha una comunicació oberta entre tots els mem-bres de la família

® El meu fill sap que pot comptar amb la família quanté problemes

® No solc implicar-me en les activitats quotidianes delmeu fill

Competències educacionals

® Hem conviscut amb algun familiar amb problemesde drogues o altres addiccions

Història personal i salut mental

Factors i ítemsRisc alt Risc baix

® Té entre 11 i 13 anys

® Viu en un ambient social que li facilita el consum dedrogues

® En el seu entorn hi ha una permissivitat cap al consum dedrogues

® Té uns ingressos setmanals alts.

® Valora positivament els efectes del tabac

® Posseïx una baixa resistència a l’estrés i a les situacionsamenaçadores

® Creu que el consum de begudes alcohòliques ajuda aresoldre problemes personals

® Consumix substàncies com el tabac, cervesa, vi, licors icànnabis

® Posseïx un baix nivell d’autocontrol en les relacions ambels altres, que es manifesta per mitjà de conductesagressives, impositives, de tossuderia i indisciplina

® Té una relació negativa amb els professors del col·legi

® Facilitat per a les relacions interpersonals variades

® Sentit de l'humor i acceptació de bromes

® Orgull moderat

® Esperit de col·laboració

® Seguretat en si mateix

® Percepció positiva de la interacció familiar

® Sentiments de satisfacció amb la interacció familiar

® Nivell de comunicació positiu

® Nivell adequat de llibertat d'elecció

® Percepció de respecte i afecte per part dels pares

® Nivell adequat d'orientació i control per part dels pares

® Valoració equilibrada d'èxits i fracassos

® Bona capacitat per a conéixer-se a si mateix

® S'adona de les conseqüències dels seus actes

® Presenta interés per esbrinar els motius i les raons quedeterminen tot el que fa

® No és deixa endur fàcilment per les seues apetències mésimpulsives

® Posposa les seues apetències a les seues obligacions

Taula 1. Perfil de l’adolescent amb risc d’iniciar-se en el cosum de droguesFont: Vallés et al, 1995

informeAddiccions

vS98

La drogadicción es un problema de pri-mer orden en el caso de España que,según el Observatorio Europeo deDrogodependencias (2011), es uno delos países con consumo más alto de

cocaína y cannabis en Europa. Las sustancias demayor consumo en el territorio español y en laComunitat Valenciana son el alcohol y el tabaco(EDADES, 2012), seguidas por cannabis y cocaí-na. Por otra parte, la edad de inicio en el consu-mo de drogas en España es muy baja y se sitúa

entre los 13 y 14 años de media (ProyectoHombre).

Sin embargo, la percepción pública de las drogo-dependencias como un problema no parece tanclara para la población española. En 1997, la“agenda pública” marcaba las drogas como el ter-cer asunto más preocupante (CIS); en 2010, lasdrogas ya eran el problema número 10 y en el últi-mo Avance del CIS (2013), ocupan el puesto 31.

Un factor esencial en la prevención y asistenciade las drogodependencias es la información. Elpúblico necesita información sobre los efectos yconsecuencias de las drogas para poder tomardecisiones racionales. Al mismo tiempo, unacomunicación efectiva es importante para queesas decisiones se tomen correctamente (Sitthi-Amorn y Ngamvithayapongse, 1998). Por otraparte, los jóvenes no desprecian los medios comofuente de información y reconocen que la infor-mación sobre drogas en los medios influyemucho en su percepción1.

La información sobre drogas en losmedios. AntecedentesLos medios de comunicación no sólo poseen lacapacidad de aumentar el conocimiento de lapoblación sobre un determinado tema, sino quepueden actuar como prescriptores desempeñan-do un papel socializador y tienen el poder degenerar estados de opinión y reforzar actitudessostenidas.

La teoría de la agenda setting apunta que “apa-rentemente la gente toma conciencia de los temasen proporción directa al énfasis dado por losmedios a los mismos” (McCombs y Shaw, 1972).En este sentido, los medios orientan a los ciuda-danos a percibir los temas de un determinadomodo marcando los núcleos temáticos de interés(Luhmann, 2000). Los medios son, así, canalesesenciales en los programas de prevención del

consumo de drogas (Paricio, 2011; Paricio,Rodríguez y Rabadán, 2012).

Las investigaciones precedentes ponen de mani-fiesto que los medios generalistas informan sobredrogas en clave de sucesos o de tribunales ypocas veces lo hacen teniendo en cuenta su fun-ción formativa y/o educativa. No obstante,muchos de estos estudios insisten en la granoportunidad que ofrecen los medios (PantojaVargas y Abeijón, 2004; Vega Fuente, 1995).

Propuestas y guías de buenas prácticaspara una información eficaz en materiade drogodependenciasPara favorecer una información eficaz en materiade prevención, diferentes investigadores e institu-ciones han desarrollado acciones de sensibilizacióny formación con profesionales de los medios y ela-borado propuestas incluidas en guías y decálogos.A nivel nacional e internacional destacan:Substance Abuse and Mental Health ServiceAdministration, Plan Nacional de Drogas, la Juntade Castilla y León, el Observatorio de Drogas deCastilla la Mancha, FAD o Proyecto Hombre.

En relación al planteamiento de las noticias,algunas de las principales propuestas de estasentidades son: •Aportar información rigurosa, plural y positiva,evitando magnificarla.

•Transmitir valores preventivos y hábitos de vidasana.

•Informar de los efectos negativos pero tambiénde las actividades positivas de instituciones yciudadanos para frenar su consumo.

•No usurpar el debate a los especialistas presen-tando datos de estudios.

•Evitar el trato de favor que se dispensa a deter-minadas drogas.

•Evitar la asociación de juventud, fama, éxito ydrogadicción.

El tratamiento periodístico de las drogasen la prensa de información general yespecializada en 2012Se ha realizado una investigación del tratamientode las drogodependencias en prensa de informa-ción general y especializada en 2012, enmarcadaen el Proyecto Santander-PRCEU-UCH18/12. El

15vS98

La información en los medios,¿una oportunidad parala prevención?Análisis del tratamiento de las drogodependenciasen revistas dirigidas a jóvenes y adolescentes yprensa de información general en España (junio-diciembre 2012)

PILAR PARICIO, FRANCISCO NÚÑEZ-ROMERO Y PILAR SANFELIU

Los medios decomunicación no sólo

poseen la capacidad deaumentar el conocimiento

de la población sobre undeterminado tema, sino que

además de actuar comoprescriptores

desempeñando un papelsocializador pueden generar

estados de opinión yreforzar actitudes

sostenidas. En el terreno delas drogas, es necesaria la

información sobre losefectos y consecuencias delas drogas para poder tomar

decisiones racionales.

Addiccionsinforme

1investigación en Centros educativos realizada por el Grupo de investigación“Comunicación, análisis de campañas y del tratamiento informativo en prensa”de la universidad Ceu Cardenal Herrera en el marco del proyecto de investiga-ción Comunicación institucional y prevención en materia de drogodependen-cias: Análisis de campañas y acciones de comunicación orientadas a la preven-ción en los centros escolares y en los medios de comunicación en laComunidad Valenciana.

objetivo es conocer si existe una mayor presenciade la prevención frente al modelo delictivo (quepriorizaba aspectos policiales y judiciales) domi-nante en prensa generalista en los años 80, 90 yprincipios del 2000, además de verificar si secumplen las principales recomendaciones parauna información eficaz en materia de prevención.

Los resultados que se presentan están referidos atextos publicados en el segundo semestre de2012 en los diarios El País y El Mundo y en lasrevistas Cuore y Bravo por ti. Se han selecciona-do los diarios y revistas con índices más altos detirada y difusión (OJD, 2012). En prensa deinformación general, con la herramienta MyNews, encontramos 614 informaciones, realizan-do un muestreo con la técnica de la semana cons-truida obteniendo 45 textos. En la prensa espe-cializada se ha realizado un análisishemerográfico encontrando 99 informaciones,por lo que el corpus de la investigación está inte-grado por un total de 144 textos.

Para realizar el estudio se ha utilizado una meto-dología cualitativa-cuantitativa aplicando la téc-nica del análisis de contenido. Concretamente,aplicamos un análisis categorial y un análisis eva-luativo de la intensidad y de la dirección.

Resultados de la investigación enPrensa de información generalEl total de textos publicados sobre drogas entrejulio y diciembre de 2012 son 390 en El Mundoy 224 en El País. Tras el muestreo realizado, eltotal de textos analizados es 45 (27 en El Mundoy 18 en El País).

El 62% de los textos están firmados por perio-distas y en el 31% no figura fuente o está firma-do por el medio. En cuanto a las fuentes citadas,la media es de 1,2 por noticia. Además, en un38% de los textos no se cita ninguna personal ouna sola y en el 80% no se cita ninguna fuentedocumental.

Además, en el 33% de los textos se citan fuentespoliciales, en un 20% se citan cargos políticos yen el 18%, fuentes judiciales. Solo en el 15% secitan fuentes expertas (7% fuentes psicosanita-rias, 4%, fuentes académicas y 4%, fuentes deinstituciones que trabajan en prevención).

Por otra parte, predomina el tratamiento princi-pal del fenómeno (76% de los textos) y el 49%de los textos se dedican al tráfico de drogas. Soloel 20% trata las consecuencias del consumo y el4% la prevención. Además, en el 27% de lostextos aparecen nombradas las drogas en gene-ral, siendo la sustancia con mayor tratamiento lacocaína (20%) seguida del hachís (14%).

El valor promedio de intensidad formal con laque es tratado el fenómeno es 3,6 (media-alta; secalcula sobre 6) y es el mismo en El Mundo y ElPaís. Predomina la dirección neutra (76% de lostextos) y solo el 11% son negativos al consumode drogas. Además, un 7% son ambivalentes yun 2%, positivos.

Por sustancias, destaca que la marihuana tiene unadirección positiva en el 11% de los textos y unadirección ambivalente en el 22%, y el cannabistiene una dirección ambivalente en el 20% de lostextos donde aparece. Con el resto de las sustan-cias, la dirección es negativa al consumo o neutra.

Resultados de la investigación enprensa especializadaLa cobertura generada en las revistas en el perio-do objeto de análisis son 99 textos, si bien lamayoría de informaciones la encontramos enCuore (91). En los dos soportes, en el 90% delas informaciones no figura la fuente de la infor-mación y la presencia de fuentes citadas es muyreducida (menos de 0,5 por noticia). El perfil delas fuentes citadas responde mayoritariamente afuentes no expertas (famosos de la música, cine,televisión o moda) no encontrando en ningúnsoporte fuentes expertas científico-sanitarias o deinstituciones que trabajan en prevención.

En ambos medios, las drogas aparecen en lamayoría de textos de forma secundaria (69,6%).Los famosos son los que más figuran como temaprincipal y secundario (más del 66%). Estos per-sonajes aparecen relacionados en la mayoría delos textos con consumo de drogas y, además, enmuchos casos, en las imágenes que acompañan eltexto se visualiza el consumo, presentando comomodelo para los jóvenes y adolescentes un perso-naje en situaciones de consumo (especialmente dealcohol) y en el ámbito del ocio. Por el contrario,solo en dos textos aparece el “famoso” en reha-bilitación y la presencia de instituciones comotema es escasa (6 textos con tratamiento secun-dario y no relativos a entidades que trabajan enprevención).

La sustancia que recibe un mayor tratamiento esel alcohol (casi el 100% en Bravo por ti y apro-ximadamente el 65% en Cuore) y el tratamientode otras sustancias es muy reducido.

El valor promedio de intensidad formal con laque son tratados los textos sobre drogas esmedio (medio-alto en Cuore con 3,94 sobre 6).En relación a la dirección de las informaciones, el55% de los artículos mantienen un tono neutro.Nos llama la atención que casi el 30% de lostextos en Cuore ironizan sobre el consumo dealcohol, aportando comentarios en los “bocadi-llos” que vinculan diversión y consumo de dro-gas o rebajan las consecuencias negativas delconsumo bromeando. Por el contrario, son esca-sos los textos contrarios al consumo de drogas engeneral o de una sustancia en particular (6).

ConclusionesLa presencia de las drogas en los soportes objetode estudio (información general y especializada)es en general elevada (dos noticias diarias),exceptuando Bravo por ti. En la prensa de infor-mación general, las drogas aparecen como temaprincipal, lo que unido a la cobertura y la inten-sidad formal (media-alta) puede contribuir a queen la agenda mediática el tema capte atención,sea visto por el lector y recordado. Por el contra-rio, en el caso de las revistas, aunque la media dela intensidad formal es media, predomina un tra-tamiento secundario en la noticia, lo que nofavorece que el tema pase a la agenda pública.

En la prensa de información general continúapredominando el modelo delictivo: el tráfico dedrogas es el tema predominante y las fuentespoliciales y judiciales, las más citadas. Además,la cocaína y el hachís son las sustancias másnombradas con un encuadre punitivo. Por el con-trario, es muy reducida la presencia de la preven-ción como tema y de las fuentes expertas (psico-sanitarias e institucionales), lo que no contribuye

a la percepción del fenómeno como un problemade salud.

En la prensa especializada, las noticias se encua-dran en espacios dedicados al personaje donde sevincula consumo de drogas con éxito, presentan-do como modelos a personajes prescriptores paralos adolescentes y jóvenes (en muchos casos con-sumiendo). Los textos sobre consecuencias o pre-vención son escasos y la sustancia que recibe másatención es el alcohol, que en muchos textos estratada en clave de humor, ironizando con lasconsecuencias de su consumo.

Por todo ello, la prensa general estudiada sigue enlíneas generales las principales recomendacionespara una información eficaz en materia de pre-vención, pero se echa en falta una informaciónmás plural, sobre las consecuencias del consumoy sobre valores preventivos y modelos positivos.En el caso de las revistas, encontramos muchascarencias, observando un trato de favor en algunasustancia y la asociación de juventud, éxito yconsumo de drogas, sobre todo en el caso delalcohol. El uso del lenguaje y el tratamiento gráfi-co, con imágenes de famosos consumiendo, sonotros aspectos a cuidar en estas publicaciones.

Todo lo referido nos lleva a concluir que a lahora de conseguir una información eficaz enmateria de prevención del consumo de drogas esnecesario potenciar acciones formativas de sensi-bilización con los medios. La celebración deencuentros o mesas de trabajo con responsablesde instituciones, investigadores, expertos y pro-fesionales de los medios puede ser un caminopara ello.

Pilar Paricio EstebanProfesora agregada de Publicidad y relaciones Públicas.

Dpto. de Comunicación audiovisual, Publicidad y teoría dela información. universidad Ceu Cardenal Herrera.

Francisco Núñez-RomeroProfesor colaborador doctor. Dpto. de Comunicación

audiovisual, Publicidad y teoría de la información.universidad Ceu Cardenal Herrera.

Pilar Sanfeliu AguilarProfesora adjunta. Dpto. de enfermería.

universidad Ceu Cardenal Herrera.

B i b l i o g r a f í a

luhmann, n. (2000). la realidad de los Medios de Masas.anthropos. Barcelona: universidad iberoamericana. iteso.

McCombs, M. e. y Shaw, D. l. (1972). the agenda-Setting Functionof Mass Media. Public Opinion Quarterly, 36(2), p. 176-87.

Pantoja Vargas, l. y abeijón, J. a. (2004). los medios de comunica-ción y el consumo de drogas. avance en drogodependencias.Bilbao: universidad de Deusto.

Paricio esteban, M. P. (Coord.) (2011). la prevención de las drogo-dependencias. los medios de comunicación: complices necesa-rios. Villafranca del Penedés: erasmus.

Paricio esteban, M. P., rodríguez luque, C. y rabadán Zaragoza,M. J. (2012). tratamiento del consumo de alcohol y su prevenciónen la prensa española desde la perspectiva de framing: el País,el Mundo, aBC y la razón. revista latina de ComunicaciónSocial, 67, p. 322-46.

rekalde, Á. y romaní, O. (2002). los medios de comunicaciónsocial ante el fenómeno de las drogas: un análisis crítico. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.

Sitthi-amorn, C. y ngamvithayapongse, J. (1998). the role of mediaand communication in improving the use of drugs and other tech-nologies. international Journal of technology assessment inHealth Care, 14, p. 71-80.

Vega Fuente, a. (1995). los medios de comunicación social y lasdrogas: entre la publicidad y el control social. revista española dedrogodependencias, 20 (2), p. 99-111.

16

informeAddiccions

vS98

La Asociación Americana de Psiquiatríaincluye el juego como uno de los tras-tornos adictivos en el reciente DSM-5debido “al incremento de evidenciasconsistentes de que el juego activa el

sistema cerebral de recompensa de forma similara como lo hacen las drogas de abuso y a que lossíntomas clínicos de los trastornos provocadospor el juego son similares a los que provocan lasdrogas” (American Psychiatric Association,2013).

No obstante, no todos los juegos de azar tienenel mismo potencial adictivo, puesto que lascaracterísticas estructurales de los mismos son elfactor principal responsable de la adicción(Griffths, 1993). Por lo tanto, hay numerosasdiferencias entre los diferentes tipos de juego, asícomo entre el juego presencial y el online. En loque se refiere a la situación española, son lasmáquinas tipo B —coloquialmente conocidascomo tragaperras— las que suponen un mayorriesgo para el jugador, en lo que al componenteadictivo se refiere, lo cual se evidencia tanto porel gasto que los españoles realizan en este tipo dejuegos (DGOJ, 2013a) como por el porcentaje dejugadores en rehabilitación que refieren que sonlas máquinas las principales responsables de suadicción (Chóliz, 2013).

Las características principales de las máquinastipo B que favorecen la adicción son las siguien-tes (Chóliz, 2008):•Accesibilidad. Una de las principales variables

que favorecen el inicio en el consumo en cual-quier drogodependencia y, por supuesto, tam-bién en la adicción al juego es la accesibilidad.En este sentido, hay que denunciar que Españatiene una de las legislaciones más laxas y permi-sivas del mundo respecto a la accesibilidad demáquinas de premio, lo cual es un elemento queatenta contra la salud. En nuestro país están ubi-cadas —y a pares— en la práctica totalidad debares y restaurantes. Además, han proliferadolos locales de juego en los que se acumulanmáquinas, muchas de ellas conectadas entre sí,que suministran premios mucho más cuantio-sos.

•Apuestas de coste bajo. Cualquier cantidad dedinero, por pequeña que esta sea, es suficientepara tener la posibilidad de jugar, cosa que noocurre con otros juegos, en los cuales es necesa-rio disponer de partida con una buena suma dedinero. Las apuestas de coste bajo son uno delos factores principales responsables del inicioen el consumo, y en el caso de las tragaperrasson los cambios de la consumición en el propiobar.

•Inmediatez de la recompensa. Esta es la variableresponsable más significativa y la que, muy pro-bablemente, explique la mayor parte de lavarianza en la adicción que provoca este tipo dejuego (Chóliz, 2010). Las máquinas responden alos dos segundos, permitiendo que el jugadorencadene una jugada detrás de otra, en una espi-ral de consumo difícil de detener. Ningún otrojuego de azar maneja de una manera tan eficien-te este parámetro como las máquinas de premio.

17

Tecnologías y juego:un riesgo parala adicciónMARIANO ChÓLIZ

No todos los juegos de azar tienen el mismo potencialadictivo. hay numerosas diferencias entre los diferentes

tipos de juego, así como entre el juego presencial y elonline. En lo que se refiere a la situación española, en el

terreno presencial son las máquinas denominadastragaperras las que suponen un mayor riesgo adictivo

para el jugador. Por otra parte, el juego online, pese a sucorta vida legal, está experimentando un gran

incremento, tanto en el gasto que provoca como en elnúmero de jugadores. Este tipo de juego es entre tres ycinco veces más adictivo que su modalidad presencial.

Addiccionsinforme

vS98

•Programa de reforzamiento parcial, de razónvariable. Otra de las leyes del aprendizaje esta-blece que, una vez que la conducta está consoli-dada, la obtención de la recompensa bajo unprograma de reforzamiento parcial es muchomás eficaz para mantener la conducta que losprogramas continuos. Dentro de los programasparciales, los de razón variable son los quemantienen una tasa conductual más elevada. Enlo que hace referencia al juego, el jugador nosabe cuánto dinero tiene que tirar para obtenerel premio, pero lo que tiene claro es que cuantomás dinero eche, más se incrementa la probabi-lidad de obtenerlo. Se da la circunstancia de quecuanto más se pierde, más aumenta la probabi-lidad de que en la siguiente jugada se obtenga elpremio, de manera que las pérdidas favorecen elseguir jugando, porque el jugador está conven-cido de que “ya toca”. El hecho de que se tratede un programa variable favorece el que noaparezcan las pausas típicas de los programasfijos (pausa postreforzamiento en el caso del derazón fija, o festoneo en el de intervalo fijo) yque, por lo tanto, incluso después de haberobtenido un premio importante se siga jugando,en ocasiones incluso hasta perder las gananciasque se habían obtenido.

•Inducción de “ilusión de control” y otros sesgoscognitivos. Las máquinas de premio se parecena las máquinas recreativas, en las cuales lo queprima es la habilidad o la destreza. Las máqui-nas tipo B requieren más actividad que cual-quier otro juego de azar, en los que generalmen-te lo único que hay que hacer es esperar elresultado del sorteo o que el número de la bolaque baja por una pendiente corresponda con elque tengo impreso en el boleto. En las máqui-nas, el jugador tiene un papel activo, aunque loúnico que hace es apretar una serie de dispositi-vos, botones o palancas antes de que aparezcauna combinación sobre la que, en realidad, élno tiene ningún control. Pero es precisamentedicha actividad la que favorece el sesgo de ilu-sión de control (Chóliz, 2011), lo cual incita aseguir jugando.

•Inducción de activación psicofisiológica. Laactividad que se requiere en las máquinas traga-perras no sólo favorece la ilusión de control,sino que provoca un incremento en la activa-ción psicofisiológica. Dicho arousal se mantieneposteriormente por la estimulación audiovisual(luces, sonidos, movimiento de elementos, etcé-tera) de la propia máquina, favoreciendo unentorno que mantiene la actividad de formacontinua.

A partir de la Ley 13/2011 de Regulación delJuego en España estamos viendo un cambioespectacular en el juego, que probablemente setraduzca en un breve plazo en el perfil de losadictos al juego. De hecho, como vamos a poderdescribir brevemente, ya se pueden percibir lasconsecuencias. Nos referimos al juego online.

Las tecnologías de la información y comunica-ción —más en concreto Internet— no han sidoajenas ni al desarrollo de nuevas modalidades dejuego ni al dispendio económico que este supo-ne. Operar con juego online solo es legal enEspaña desde junio de 2012. A pesar de ello, elgasto que provoca en la actualidad ya es supe-rior al de quinielas, bingos, casinos e inclusotodos los juegos de la ONCE. Son más de 5.000millones de euros lo que los españoles se hangastado en juegos online en 2012 (DGOJ,

2013b). A partir de la legalización, y mientrasque las cifras del juego presencial se reducíanaproximadamente un 9% respecto del año ante-rior como consecuencia de la crisis económica,el gasto en juego online, por el contrario, lejosde disminuir, se viene incrementando a razón del180% anual. En lo que se refiere al número dejugadores de esta modalidad, se ha pasado deestar inscritos 190.000, en junio de 2012 a1.164.112, en marzo de 2013 (DGOJ, 2013b),lo cual supone sextuplicar el número en apenasnueve meses. Por juegos, son las apuestas depor-tivas las que suponen un gasto más elevado(49,7% del total del juego online), seguida porel póquer (29,5%). A mucha distancia figuran elresto de juegos (ruleta, black jack, concursos,bingo, etc.).

Los juegos remotos (juego online, aplicaciones enel móvil, TV interactiva, etc.) han supuesto elmayor cambio cultural en lo que se refiere a losjuegos de azar en las últimas décadas. Pero,como se ha podido constatar, no se trata única-mente de nuevos tipos de juego, ya que en oca-siones se trata de la misma actividad, peromediante Internet. El problema es que el juegoonline es entre tres y cinco veces más adictivoque su modalidad presencial (Petry y Weinstock,2007). Esto se debe, principalmente, a lassiguientes causas (Griffiths, 2010):•Privacidad. Llega un momento en el cual, conindependencia de cómo se haya iniciado eljuego, el jugador intenta esconder su problema,ya que reconoce —siquiera en su foro interno—que el juego le está arruinando su vida. Como elalcohólico, el adicto al juego es, en esencia, soli-tario. Una de sus características clínicas es, pre-cisamente, que oculta y engaña respecto a supropia actividad, minimizando e incluso negan-do su grado de implicación. Internet favorece elque se pueda jugar en soledad, lo cual no hacesino agravar todavía más su problema.

•Comodidad de jugar en un entorno agradable yseguro. Para jugar a juegos remotos no es nece-sario ni desplazamientos a locales de juego, ni aentornos que puedan perturbar la actividad.Puede llevarse a cabo en la comodidad delhogar o dondequiera que le apetezca, ya quemuchos de los juegos por Internet pueden reali-zarse con el smartphone.

•Facilidad para el consumo de sustancias quedificultan el control o directamente desinhibenla conducta. A pesar de que el consumo de sus-tancias no es algo que esté muy limitado en lassalas públicas de juego (las máquinas están enlos bares y el alcohol riega los casinos), el juga-dor tiene la libertad absoluta de consumir loque quiera en su propio domicilio o en localesprivados. El alcohol, como muchas otras sus-tancias, dificulta el control voluntario del com-portamiento, que es lo que le falta al adicto aljuego.

•Accesibilidad y disponibilidad. Por muy dispo-nibles y accesibles que sean los juegos presen-ciales, especialmente las máquinas tipo B, elpoder jugar en el propio domicilio o a través delsmartphone en cualquier lugar y en cualquiermomento, es algo que potencia la capacidadadictiva de una forma espectacular. A pesar deque la relación entre accesibilidad y adicción noes lineal (Abbott, 2007) la utilización deInternet ha incrementado el poder adictivo decualquiera de las modalidades de juego, debido,en gran medida, a que los ha convertido enextraordinariamente accesibles. Además, las

fórmulas de pago por Internet (tarjetas, cuentasbancarias, etc.) favorecen el consumo abusivo yrepresentan una de las dificultades principalesde control del gasto en comparación con eljuego presencial.

•Interactividad. Los juegos activos son más adic-tivos que los pasivos debido a que el jugadorlleva a cabo acciones que producen ilusión decontrol y otros sesgos cognitivos (Chóliz, 2010)que dan la sensación de que se puede hacer algopara revertir el azar en su favor, cosa que esimposible si se trata de juego de azar puro, eimprobable si se trata del caso del póquer. Losjuegos online son rápidos y dinámicos e inducenfácilmente dichos sesgos.

Todos estos factores suponen un riesgo para eljugador —en lo que al potencial adictivo serefiere— y un reto para el legislador, quien deberegular el juego de forma tal que no solo seauna actividad económica muy rentable (paraalgunos), sino que —principalmente— no seconvierta en uno de los mayores factores de ries-go para la salud en forma de nuevos y gravestrastornos adictivos. La ciencia nos debe mos-trar el camino.

Mariano Chóliz MontañésFacultad de Psicología.

universidad de Valencia.

B i b l i o g r a f í a

abbott, M.W. (2007). Situational factors that affect gambling beha-vior. en G. Smith, D. Hodgins y r. Williams (eds), research andMeasurement issues in Gambling Studies, pp. 251-78. new York:elsevier.

american Psychiatric association (2013). Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders, 5th edition. DSM-5. Washington:american Psychiatric association.

Chóliz, M. (2008). adicción al Juego de azar. Buenos aires: elaleph.Chóliz, M. (2010). Cognitive biases and decisión making in gam-

bling. Psychological reports, 107, 15-24.Chóliz, M. (2011). experimental analysis of the Game in

Pathological Gamblers: effect of the immediacy of the reward inSlot Machines. Journal of Gambling Studies, 26, 249–56.

Chóliz, M. (2013). riesgos de adicción en el juego online.Comunicación presentada al XiV Congreso nacional de FeJar.Córdoba, septiembre de 2013.

DGOJ, Dirección General de Ordenación del Juego (2013a).Memoria anual 2012. Ministerio de Hacienda. Descargado de laweb el 15 de julio de 2013 en http://www.ordenacionjuego.es/es/estudios-informes

DGOJ, Dirección General de Ordenación del Juego (2013b). Primerinforme trimestral enero-Marzo 2013. Ministerio de Hacienda.Descargado de la web el 15 de julio de 2013 en http://www.orde-nacionjuego.es/es/estudios-informes.

Griffiths, M. D. (2010). Gambling addiction on the internet. en K.Young & C. nabuco de abreu (eds.), internet addiction: aHandbook for evaluation and treatment, pp. 91-111. new York:Wiley.

Griffiths, Mark H. (1993). “Fruit machine gambling: the importance ofstructural characteristics”. Journal of Gambling Studies, 9: 101-20.

Petry, n. y Weinstock, J. (2007). internet Gambling is Common inCollege Students and associated with Poor Mental Health.american Journal on addictions, 16, 325-30.

18

informeAddiccions

vS98

19vS98

Plan Estratégico sobre Drogodependencias y otros Trastornos Adictivos en la Comunidad Valenciana. 2006-2010Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

El Pla Estratègic 2006-2010 naix fruit de l’experiència de molts professionals i anys de treball continuat, amb la qualitat de la seua adaptabilitat als canvis socials i a les noves deman-des. Pretén potenciar el que ha sigut útil en els plans anteriors, tant en la prevenció i les seues diferents estratègies preventives com en la creació de nous espais terapèutics i la millora dela qualitat en l’atenció. Així mateix, este Pla considera d’especial rellevància continuar propiciant la coordinació dels distints estaments de l’Administració necessaris per a respondre deforma contundent al difícil problema de les addiccions.

Guía de programas y materiales para la prevención de drogodependencias y otros trastornos adictivos en la Comunidad ValencianaEdita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

En esta publicació s’arrepleguen els programes i materials sobre prevenció de drogues que la Generalitat desenrotlla i posa a disposició de la societat valenciana des de la DireccióGeneral d’Assistència Sanitària. Estos programes es dirigixen a la població general en els diferents àmbits i nivells de prevenció (escolar, familiar, comunitàri). El seu desenrotllament enel municipis i mancomunitats es porta a terme a través de la xarxa local de les Unitats de Prevenció Comunitària en Conductes Addictives (UPCCA).

Proceso de asistencia en las Unidades de Conductas Adictivas (Vol. 1)Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

Primer volum d’un conjunt de llibres que conformen una sèrie de recomanacions clíniques sobre trastorns addictius. Una de les ferramentes que ha tingut millors resultats a l’hora demillorar la qualitat és la normalització de processos. Este llibre es concep com una obertura de tota la perspectiva que es tracta en la resta de llibres que integren la col·lecció.

Recomendaciones de actuación psicológica en trastornos adictivos (1). Alcohol. Cocaína. (Vol. 2)Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

Este llibre arreplega l’experiència acumulada per les unitats de conductes addictives durant anys de servici i dedicació al diagnòstic i la teràpia de pacients que presenten trastorns addic-tius. Se centra en la definició de criteris de diagnosi de la patologia del pacient, l’abordatge del procés terapèutic atenent les particularitats de cada pacient i la recomanació dels instru-ments d’avaluació psicològica, tant per al diagnòstic com per al seguiment de l’avaluació psicològica.

Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en los problemas relacionados con los opiáceos. Opiáceos (Vol. 4)Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

En este volum es plantegen els problemes derivats dels opiacis, des de la intoxicació per abús fins a la gravíssima problemàtica sanitària i social derivada del seu abús i dependència. Esrevisen els tractaments amb agonistes i amb antagonistes opiacis. Així mateix, dedica una especial importància als programes de reducció de danys associats al consum d’estes substàn-cies, atés que l’especial impacte social d’este problema -ja fa dècades- va fer que es recomanara este tipus d’objectius quan no es pot aconseguir l’abstinència del pacient.

Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en los problemas relacionados con la cocaína. Cocaína (Vol. 5)Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

Esta publicació està molt enfocada a aclarir conceptes i a presentar l’evidència existent en els problemes d’abús de la cocaïna. En ella s’arrepleguen les recomanacions diagnòstiques iterapèutiques de la intoxicació aguda, l’abús i la dependència a la cocaïna, així com les complicacions i el diagnòstic d’intoxicació. També s’arrepleguen recomanacions per al trastornper abstinència i el tractament farmacològic per addicció a esta substància. Finalment, definix els instruments de suport al diagnòstic i tractament de l’abús i dependència, així com l’ava-luació de l’estadi motivacional del procés de canvi i la motivació.

Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en los problemas relacionados con el alcohol. Alcohol (Vol. 3)Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

Esta publicació conté les recomanacions diagnòstiques i terapèutiques sobre la intoxicació aguda d’alcohol, el seu abús i els punts clau a tindre en compte en el trastorn per dependènciaa esta substància. Així mateix, es presenten l’evidència existent en els problemes d’abús de l’alcohol i aspectes conceptuals d’interés per al tractament. S’amplia el contingut amb unavaloració dels tractaments farmacològics i dels recents avanços en l’ús de la immunoteràpia i dels trastorns combinats per consum de cocaïna i alcohol. Finalment, es presenten els prin-cipals tests psicològics de diagnòstic i seguiment dels problemes de l’alcohol.

Exposició: “Visión científica de las drogas. Si sabes, no te metes”Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

Editat en castellà

Manual de consulta basat en una exposició real, de marcat caràcter científic, que pretén a través de diferents blocs de coneixement incorporar nous elements d’aprenentatge(recursos interactius i jocs ludicoeducatius) per a explorar el món de les drogues. El seu objectiu és millorar l’accés de la població a una informació veraç i objectiva sobre l’ús iabús d’estupefaents i la resta de substàncies addictives.N'hi ha una edició electrònica en l’apartat Drogodependències (Publicacions) de la pàgina web de la Conselleria de Sanitat (http://www.san.gva.es).

Addiccionsrecursos

/Jornades/

Viure enSalut