Vitamina D por encima del año de vida ¿es necesaria o esta de moda?

JoséMengualGil-CSDeliciasSur–ZaragozaGrupoPrevInfadyGrupoPAPenRED

Vitamin D: supplement use in specific population

RevistadeGastroenterologíayNutriciónPediátrica:juniode2013-Volumen56-Número6-p692-701

Determinaciones Vitamina D HSJ-Huesca

•  20148424•  201514268•  201618309

Estademoda

Búsqueda PubMed Estademoda

VitaminDforHealth:AGlobalPerspec8ve,ArashHossein-nezhad,MD,PhD,MichaelF.Holick,PhD,MD,MayoClinicProceedingsVolume88,Issue7,Pages720-755(July2013)Y.LavitaminaD:evidenciasycontroversiasGilaberteetAl,ActasDermosifiliogr.2011;102(8):572-588

VDR

2000genes

1,25(OH)2D

Estademoda

¿QuehacemosennuestrasconsultasdePAP?

Vitamina D por encima del año de vida

EstudioLADY,datospreliminares

Encuestaacenenelas,enero2018

Encuestaacenenelas,enero2018

Encuestaacenenelas,enero2018

Encuestaacenenelas,enero2018

Escenario

Profesordemedicina,fisiologíaybiofsicaDirectordelaUnidaddeInvesegaciónClínicaGeneralDirectordeBoneHealthCareClinicDirectordelCentrodeInvesegacióndeHelioterapia,LuzyPielBostonUniversityMedicalCenter

Inves9gaciones

ü  Formacirculante25-hidroxivitaminaD3

ü  Formaaceva1,25-dihidroxivitaminaD3

ü MecanismodecómosesinteezalavitaminaDenlapielü  Efectosdelenvejecimiento,laobesidad,lalaetud,elcambio

estacional,elusodeprotecciónsolar,lapigmentacióndelapielylaropa.

ü  188arkculosenPubmedúlemos10años

MichaelF.Holick

ConpermisodePhD,MichaelF.Holick,PhD,MDVitaminDforHealth:AGlobalPerspec8ve,ArashHossein-nezhad,MD,PhD,MichaelF.Holick,PhD,MD,MayoClinicProceedingsVolume88,Issue7,Pages720-755(July2013)

Figure 3

ConpermisodePhD,MichaelF.Holick,PhD,MDVitaminDforHealth:AGlobalPerspec8ve,ArashHossein-nezhad,MD,PhD,MichaelF.Holick,PhD,MD,MayoClinicProceedingsVolume88,Issue7,Pages720-755(July2013)

BálsamodeFierabras

AguadeLourdes

VitaminaD

DepresiónAuesmo

InfeccionesrespiratoriasaltasNeumoníaTuberculosisDiarrea

RaquiesmoOsteomalaciaDebilidadmuscular

DiabetesHTAS.Metabólico

EnfermedadesAutoinmunesDiabetes1,EII,EM,…

Asma

Estudiosobservacionales V D

¿ Que le podemos aconsejar para que tenga un estado adecuado de VD ?

CompermisodeY.GilaberteetAl,ActasDermosifiliogr.2011;102(8):572-588

Inmunidad

Autoinmunidad

ProliferacióncelularApoptosis-angiogénesis

Epigenéeca

Regulaciónmetabolismomineralóseo

Colecalciferol

ColecalciferolErgocalciferolD2

Calcidiol

Calcitriol

D3

80-90%

10-20%

ContenidodevitaminaDdediferentesalimentos Alimentos VitaminaD

Lechedevaca 3-40UI/lMantequilla 30-32UI/100gYogur 2,4UI/100gPe9tsuisse 8UI/100gQuesocamembert 6,8UI/100gQuesocheddar 10,4UI/100gQuesoparmesano 18,4UI/100gQuesoemmental 44UI/100gQuesodebola 7,2UI/100gQuesodeBurgos 8UI/100gQuesomanchegoseco 80UI/100gHuevo 70UI/100gCaballadelatlán9co(enbruto) 360UI/100gAceitedehígadodebacalao 10000UI/100mlBonito-arenque-atún 800-1000UI/100gBoquerón-sardina-salmón 280-320UI/100gJurel,palometa 640UI/100gCongrio 800UI/100gCamarones 152UI/100gLangos9nos 720UI/100gAnchoasenaceite 472UI/100gSalmónahumado 800UI/100gConservasdeatún/sardinas/salmón/caballaenaceite 224-332UI/100gConservasdesalmónconespinasenaceite 624UI/100gArenqueenvinagre 680UI/100gHígadodeternera 15-50UI/100gHígadodepollo 80UI/100grSetasshitakesecas 1660UI/100gChampiñonesexpuestos30minutosalsolhorascentralesdía 400UI/100g

Dieta

Alimentosfor9ficados Formulaadaptada1 40-56UI/100mlformulaadaptada2 45-80UI/100mlformulaadaptada3 44-60UI/100mlformulasinlactosa 40-52UI/100mlformulahidrolizada 35-52UI/100mlformulaprematurosbajopeso 52-120UI/100mlcerealesinfan9les 300UI/100gyogurdelecheadaptada 72UI/unidadMargarinafor9ficada 240-320UI/100gLecheconcalcioyvitaminaD 30-32UI/100g

Dieta

n edad %<RDA Media/díaMadrid 102 9-13años 89%AsturiasINMA

276 4años 129UI

ANIBES 213 9-12años 112UIANIBES 211 13-17años 148UI

IngestadeVDDieta

ENDORFINAS

VITAMINAD

MELATONINA

LIPOLÍTICO

FOTOENVEJECIMIENTO

CÁNCERCUTÁNEO

INMUNODEPRESIÓN

ERITEMASOLAR

Exposiciónalsol

Fototipo

Mínima dosis eritema

DEM (mJ/cm2)

Eritema exposición

(minutos)

Mínima dosis

vitamina D3

(mJ/cm2)

Vitamina D

exposición (minutos)

Verano Invierno Verano Invierno I 20 21 64 3.72 4 16 II 25 26 80 4.65 6 19 III 30 32 96 5.58 7 22 IV 45 48 144 8.36 10 32 V-VI > 60 64 192 >11 13 42

CortesiadeJ.Aguilera,Laboratoriodedermofotobiologíayoncologíacutánea.Centroinvesegacionesmédicosanitarias.Departamentodedermatología.facultaddemedicina.Universidaddemálaga

Franja horaria

Eritema Tiempos exposición

(minutos)

Vitamina D Tiempos exposición

(minutos) Verano Invierno Verano Invierno

10-11 91 273 26 82 14 32 96 7 22

17-18 78 237 25 79

CortesiadeJ.Aguilera,Laboratoriodedermofotobiologíayoncologíacutánea.Centroinvesegacionesmédicosanitarias.Departamentodedermatología.facultaddemedicina.Universidaddemálaga

¿ Bene riesgo de tener déficit de VD ?

Niños y adolescentes de riesgo de tener déficit de vitamina d

DisminucióndelaingestadevitaminaDLactanciamaternaexclusivaprolongadasinsuplementaciónLactantesquereciben<de1000mldeformulaadaptada.Nutriciónpobre,dietasvegetarianaseinusualesPrematuridad,hijosdemadresconbajosnivelesdeVD

DisminucióndelasíntesisdevitaminaD:pocaexposiciónsolarPocoeempoalairelibre,queestáninternadosoconfinadosenelinteriordurantelargosperíodosUsodefactordeprotección>8(inhibesíntesis>95%)Pielmásoscuraporejemplo,personasdeorigenafricano,africano-caribeñoyasiáecodelsur.Velos,ropa,cristal,etc.Laetudes>35º-40º,invierno,<aletud,nubosidad,contaminaciónambiental

PallasCygrupoPrevInfad,vitaminaDprofilaceca,modificada

Niños y adolescentes de riesgo de tener déficit de vitamina d

Ciertascondicionesmédicas/enfermedadescrónicasMalabsorciónintesenalEnfermedadesdeinteseno(enf.Celíaca,Crohn)Insuficienciapancreáeca(fibrosisquíseca)Obstrucciónbiliar(atresiadevíasbiliares)

Disminucióndelasíntesisoaumentodeladegradación25-(OH)Do1,25(OH)2DEnfermedadescrónicashepáecasorenalesTratamientoconrifampicina,isoniazida,aneconvulsivantes,aneretrovirales,glucocorecoidesyanefungicosTrastornosgenéecos(deficienciade25-hidroxilasay1-25-hidroxilasa,resistenciaVD)

PallasCygrupoPrevInfad,vitaminaDprofilaceca,modificada

¿ Tenemos que valorar su estado de VD ?

Clínicaderaqui9smouosteomalaciaProgresivoarqueamientodelaspiernasGenuvarocondistanciaintermaleolar>5cmEngrosamientodedezonasmetafisariasounionesosteocondralesDoloróseodemásde3mesesdeduración

ClínicadedebilidadmuscularRetrasoadquisicióndelamarchaDebilidadmuscularMiocardiopakaenunlactante

AlteracionesbioquímicasoradiológicasBajoniveldecalcioofosforoElevaciónfosfatasaalcalinaOsteopeniaradiológicaSignosradiológicosderaquiesmoFracturaspatológicas

evaluación 250HD

MAAlvarez,ActaPediatrEsp.2016;74(8):189-196DeficienciaenvitaminaD:unretodiagnóseco,modificado

EnfermedadesquealteranelmetabolismoVDInsuficienciarenalcrónicaEnfermedadhepáecacrónicaMalabsorciónintesenal:Fibrosisquíseca,Crohn,CeliaquiaFarmacos:Fenitoina,fenobarbital,carbamacepina,rifampicina,isoniazidaaneretrovirales,glucocorecoides,anefungicos…

EnfermedadesóseasOsteogénesisimperfectaOsteoporosisidiopáecajuvenilOsteoporosissecundaria

Trastornosgené9cosDeficienciade25-hidroxilasaDeficienciade1-25-hidroxilasa,ResistenciaVD

Evaluación 250HD

Dentro del estudio de enfermedades extraesqueleticas MAAlvarez,ActaPediatrEsp.2016;74(8):189-196DeficienciaenvitaminaD:unretodiagnóseco,modificado

¿ Que niveles de 250HD indican deficiencia ?

evidence-basedrecommendaeons-GRADEtheEuropeanSoci-etyforPediatricEndocrinology,thePediatricEndocrineSociety(PES),theAsiaPacificPediatricEn-docrineSociety(APPES),theJapaneseSocietyforPediatricEndo-crinology(JSPE),theSociedadLaeno-AmericanadeEndocri-nologíaPediátrica(SLEP),theAustralasianPediatricEndocrineGroup(APEG),theIndianSocietyforPediatricandAdolescentEndocrinology(ISPAE),theAfricanSocietyforPediatricandAd-olescentEndocrinology(ASPAE),theChineseSocietyofPediatricEndocrinologyandMetabolism(CSPEM),theBrieshNutrieonSociety,andtheEuropeanSocietyforPediatricGastroenterology,HepatologyandNutrieon(ESPGHAN)

Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb

■Suficiencia,>50nmol/l=>20ng/mlPruebasdebuenacalidad■Insuficiencia,30-50nmol/L=12-20ng/mlRecomendaciónfuerte■Deficiencia,<30nmol/L=<12ng/ml

NICE y ESPGHAN consideran deficiencia por debajo de 10 ng/ml

(1⨁⨁⨁)

n edad %<10-12ng/ml %<20ng/mlMadrid 102 9-13años 8 51Mallorca 166 RN 11.4 60.8Cádiz 146 10-14años ? 45.2Asturias 287 4años ? 54.7Girona-SaltAP 307 6años 2.9 Caucásicos8

Subsaharianos18Centroamericanos20Magrebíes34.5Indopakistanís64

Nivelesde25OHDafinalesdelinvierno

CortesiadeMAAlvarez,ActaPediatrEsp.2016;74(8):189-196DeficienciaenvitaminaD:unretodiagnóseco

25OHD

¿25OHDesunbuenmarcadordelestadodelaVD?

¿ se ha demostrado en estudios experimentales que los suplementos de VD mejoran la salud,?

Asma

•  RevisiónCochrane2016(7ECA435n-1ECA22n)•  PraenaEvidenciasenPediatría(4RRSS)•  ECAVDAART2016(806madres)

•  OchoaRS2017(1RRSS-4ECA)

V D evoluciónmásgraveexacerbacionesfrecuentesurgenciasyhospitalizacionescorecoidesfunciónpulmonarmásbaja

SuplementosdeVDefecto+-ResultadosnoconcluyentesNorecomendaciónusoEstudio25OHD

Estudiosobservacionales

Infecciones

•  RevisiónCochrane2016(4ECA3198n)•  Esposito2013(Revisión)•  Mareneau2016(Metaanalisis25ECA,0-95a)•  OchoaRS2015(1ECAy2E.Cohortes)•  ESPGHAN2013(RRSS)

V D infeccionesdeltractorespiratorioInfluenzaADiarreaTuberculosis

SuplementosdeVDefecto+-ResultadosnoconcluyentesNorecomendaciónusoEstudio25OHD

Estudiosobservacionales

Enfermedades cardiovasculares-Síndrome metabólico

•  Dolinsky2013RRSS35ECA

V D Riesgo2.5glucosaelevada“2.4HTA“4.0S.Metabolico

Noasociación25OHD-niveleslípidos-insulina/glucosa-disfunciónendotelial-rigidezarterialNoevidenciarecomendaciónuso

Estudiosobservacionales

DermaBBs atopica

•  Kim2016(RRSS4ECA)•  ESPGHAN2013(RRSS)

V D Riesgo2.66eccema

disminucióndelasmediasdelosscoresdegravedadpotencialbeneficiopocoeempodetratamientoSenecesitanmasestudiosnopruebassuficientesqueapoyeneluso

Estudiosobservacionales

Enfermedades extraesqueleBcas

EFSA2016NICE-SACN2014-2017ESPGHAN2013UPTODATE2017

V D

NoevidenciaspararecomendarelusodesuplementosdevitaminaDparaeltratamientoolaprevencióndeenfermedadesextraesqueleecasenniñosyadolescentes

riesgo V D

riesgo Estudiosobservacionales

DepresiónAuesmo

InfeccionesrespiratoriasaltasNeumoníaTuberculosisDiarrea

RaquiesmoOsteomalaciaDebilidadmuscular

DiabetesHTAS.Metabólico

EnfermedadesAutoinmunesDiabetes1,EII,EM,…

Asma

V D

Tratamiento deficiencia VD raquiBsmo

Edad dosis 9empo0-1años 2000UI 90días1-12años 3000-6000UI 90días>12años 6000UI 90días

Edad dosis0-1años 1000UI1-12años 2000UI>12años 4000UI

UL(valormediomasaltosinriesgoparael100%delapoblación)

Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al., √Global Consensus Recommendations on Prevention and, J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb

BraeggerC.VitaminDintheHealthyEuropeanPaediatricPopulaeon,JPGN,Volume56,Number6,June2013

Efectos adversos ToxicidadVDhipercalcemia,hipercalciuria,nefrocalcinosisinsuficienciarenal

¿ Que les podemos aconsejar para que tenga un estado adecuado de VD ?

Recomendaciones •  Recomendar dar el consejo a los niños y adolescentes por encima del

año de edad, de que lleven una dieta rica en VD, hagan actividad física al aire libre y tengan una exposición solar sensata.

•  Sugerir no hacer cribado mediante la determinación de 25OHD en los niños y adolescentes de riesgo

•  Recomendar en los niños y adolescentes de riesgo de más de un año de vida la obtención de 600 UI de VD día, mediante la dieta, alimentos enriquecidos y la exposición al sol sensata.

•  Sugerir la exposición al sol sensata, durante 10-15 minutos, en las horas centrales del día en cara, manos y brazos o piernas.

Recomendaciones

•  Sugerir administrar suplementos de VD de 600 UI/día, en los niños y adolescentes de riesgo de más de un año de vida en los que no se puede asegurar la obtención de las necesidades de VD.

•  En niños y adolescentes que presenten enfermedades relacionadas con el déficit de VD, se sugiere determinar los niveles de 25OHD dentro del estudio de las mismas, si los niveles de 25OHD son < de 10 ng/ml administrar VD, si son > de 20ng/ml no hay que dar VD y si están en niveles intermedios hay que valorar otros factores clínicos y de riesgo , para decidir si tratar o no con VD.

•  El tratamiento con VD de los estados deficitarios debe de hacerse con las dosis para conseguir una buena salud ósea, no hay evidencia de cuáles son las dosis necesarias para mejorar la salud extraesqueletica.

Muchas

Gracias

Efectos adversos ToxicidadVDhipercalcemia,hipercalciuria,nefrocalcinosisinsuficienciarenal