7/26/2019 Visum et Repertum - Trauma Benda Tumpul.docx
1/6
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
SURAT KETERANGAN VSU! ET RE"ERTU!K#R$AN %&U"
Rum'( S'kit $(')'n*k'r' !'k'ss'rnst'+'si Ke,okter'n Forensik ,'n
!e,iko+e*'+
-+. !'pp'ou,,'n* No. 6 !'k'ss'r n,onesi'
"R# -USTTANomor Sur't Keter'n*'n VeR : KS. No. 109/
V/2016/Forensik
. Sur't "ermint''n VeRa) Nomor Surat Permintaan VeR : B/
60/IV/2016/SPK ---------------------------------------
b) Tanggal dan a!tu SPV diterima :Tanggal "embilan bela" bulan
#$ril ta%un dua ribu
enam bela" $u!ul em$at bela" le&at tiga $ulu% tigamenit a!tu
Indone"ia Bagian Tenga%-------------------
') Pi%a! (ang membuat SPV : Ke$oli"ianNegara Re$ubli! Indone"ia
daera% Sula&e"iSelatan ditandatangani ole% #bdul Ra%man#i$tuNRP
*20602+,#nKa$ol"e! .a!a""ar K# SPKT
RB---------------------------------
. 'por'n Visum et Repertuma) a!tu dan Tem$at Pembuatan VeR : ari
Sela"a
tanggal Sembilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribuenam bela"
$u!ul em$at bela" le&at tiga $ulu% tigamenit a!tu Indone"ia
BagianTenga%di Ruma%Sa!it B%a(ang!ara 3alan #ndi .a$$aouddangNomor
enam $ulu% tiga .a!a""ar----
a) Identita" $a"ien / Korban :
4KartuPela5ar/KTP/SI./SPV/Pa"$ort)---------------------------------
1 Nama Korban :
ERDILA------------------------------------------------------------
2. JenisKelamin
:Perempuan--------------------------------------------------------
3. Umur : 39
taun-----------------------------------------------------------
!. Pe"er#aan :
IR$------------------------------------------------------------------
%. A&ama
:Islam-----------------------------------------------------------------
'. Alamat :Jl. Ra#a(ali No. )
*a"assar-----------------------------------
+. No
,u"tiIentitas:,'/I02/)'1PK-----------------------------------------------
-b) a"il
Pemeri!"aan--------------------------------------------------------------------------------------------------
1 #namne"i" : Tela% diba&a "eorang $erem$uan beru"ia tiga
$ulu%"embilan ta%un ole% $en(idi! !e In"tala"i oren"i! Ruma%
Sa!it
B%a(ang!ara dengan Surat Permintaan Vi"um $ada tanggal
"embilanbela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela" $u!ul em$at
bela" le&at
%'+'m'n 1 ,'ri 3
7/26/2019 Visum et Repertum - Trauma Benda Tumpul.docx
2/6
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
tiga $ulu% tiga menit &a!tu Indone"ia Tenga% Pa"ien menga!u
$adatanggal "embilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela"
$u!ul tigabela" nol nol a!tu Indone"ia Tenga% $a"ien berada dalam
mobil"uamin(a #&aln(a $a"ien dan "uamin(a berbin'ang
mengenai$erem$uan (ang diduga "eling!u%an "uamin(a Tiba-tiba
"uamin(a
mara% lalu menari! rambut dan membentur!an
!e$ala$a"ien---------------------------------------------------
2 Pemeri!"aan
i"i"-----------------------------------------------------------------------------------------------4a)
Ke"adaran : Ke"adaran Penu% 7la"go& 8oma S'ale lima
bela" 49(e :em$at .otori' : enam Verbal: lima)------4b) en(ut
nadi : ela$an $ulu% dela$an !ali $er menit---------------------4')
Perna$a"an : Sembilan bela" !ali $er
menit--------------------------------4d) Te!anan dara% : Seratu"
dua $ulu% $er tu5u% $ulu% milimeter air
ra!"a---------------------------------------------------------------4e)
Su%u tubu% : Tiga $ulu% enam !oma tu5u% dera5at
8el"iu"------------
4;) Pa!aian : Pa"ien $erem$uan mengena!anba5u !eme5a berlengan
$an5ang ber&arna mera% dan
'elana $an5ang 5ean"
ber&arnabiru--------------------------------
4g) Tinggi badan : Seratu" lima $ulu% em$at
"entimeter----------------------4%) Berat badan :
