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Aufgrund mangelnder Literaturdaten / Evidence
- based – medicine – Erkenntnisse
- Welche Vorgehensweise wählt man?
- 4 mögliche Lösungsansätze
Lösungsansätze
1. Wahrsager/Prophetie/Science fiction
2. Prognosen (Archives Neurology – Medizin 2020)
3. Forschung von heute – Therapie von morgen
4. Wunschvorstellungen / Alternative Ansätze
Verlauf der Demenzen
Präklinisch Prodrosomal SC/MCI Demenz
früh spät
[-------------------------------------------------------------------------------]
~ 15-20 Jahre ~3-5 Jahre 15% / Jahr 5J.:50% +
{----------------------------------------------}
Präventionstherapie Therapie Verbesserung ??
(Prävention) der ADL??
{--------------------------------------------}
Symptomatische Therapie
Biomarker und Diagnose I
1. MRI – Strukturelle Parameter
• Globale Volumenbesserung
– Gehirn als Ganzes
– Ventrikelmaße
– Graue / weiße Substanz
– Corticale Dichte
• Lokale Messung
– Vor allem Hippocampus
Biomarker und Diagnose II
2. MRI - funktionelle Parameter
• BOLD – Bildgebung
• MR – Spektroskopie (z.B. NAA)
• Arterielles Spin Labeling
Biomarker und Diagnose III
Funktionell:
– HMPAO – SPECT (regionale Perfusion
– 1 ˠ F-FDG-PET (regionaler Metabolismus)
?????lehnbar
– PET amyloid Darstellung
» C-PIB
» F-Florbetapen?????
» F-Florbetapiv ???
» F-Flutemetanol ???
– PET-Transporto-Darstellung (FAV-133)
– SPECT–Transparente Darstellung L50 Flupane???
Biomarker und Diagnose IV
Liquoranalyse
• Aß 42
• Tau
• Phosphorylisiertes Tau
• 14??? - 3 – 3 – Protein
• α Synuclein
• Neurotilament, leichtkettig
Erfassung von Risikopopulationen I
1. Familienanamnese: je früher, je mehr Betroffene
2. Risikofaktoren: SHT, Depressionen, vasculäre RF
3. Subjektive Beschwerden : SCI
4. Risikoscores
Erfassung von Risikopopulationen II
Identifizierung von Risikopopulationen
Plasmamarker neg===> Negatives Ende
pos.oderneg.+höher Risikoscore
Liquoranalyse neg.===> watch # Sec.
pos.
Bildgebung neg.===> watch 8 Sec.
pos.
Präventive Behandlung
Subjektive kognitive Beeinträchtigung – SCI
Haben Sie das Gefühl, Ihr Gedächtnis verschlechtert sich?
SCI =====> MCI 10% in 3 Jahren =====> 3x
[ Scheef L et al – Neurology 79;2012??? 1332 – 1339 ]
Hypometabolismus in Precuneus ??? (PET / NMR)
Aber: Depression, Angst, Hypochondrie, Pessimismus
Therapien der Zukunft I
Erholung der ßAmyloid Clearance
1. Aktive Immunisierung
AN – 1792; ACC – 001 (vanutide cridificar)
CAD – 106; VB – 311; V – 950
2. Passive Immunisierung
Bapineuzumab (AAB-001), Solanezumab (LY2062430
Crenezumab (MABT-5102A/Gantenerumab (R1456)
Ponezumab (PF 04360365) GSU – 933776
3. Immunglobulintherapie
IG – i.v.-Therapie
Therapien der Zukunft II
Abnahme der ßAmyloid-Produktion
γ -Sekretase-Modulatoren (tarenflurbil, flurbiprofen)
γ -Sekretase-Inhibitoren (semagacestat, begacestat, avagacestat, GSI-136; PF3084014; ;MKO 752????
γ -Sekretase-Verstärker (acitritin, etretinat, vareniclin
SSSekretase-Inhibitoren (CTS - 21166)
Therapien der Zukunft III
Abnahme der ß-Amyloid Oligomerbildung +
Aggregation
• Tramiprosate
• Scyllo – inositol (D - 005)
Therapien der Zukunft IV
- Abnahme TAU-Aggregation
• Mythylenblau??????
- Hemmung der TAU-Phosphorylierung
• GSK-3-Inhibitoren (Lithium, Valproat)
- LMTB – hemmt TAU-Aggregation
Therapien der Zukunft V
-Verzögerung der Neurodegeneration
• Davunetide (NAP, AL 108)
• NGF (AAVL-NGF; CERE-110)
• BDNF
• Exenatid
Biomarker – jetzt und künftig
1. Neurophysiologie
- Erste Abnahme > 12J. vor Demenz
- ADL-Abnahme ~ 7J. Vorher
2. CSF – Biomarker
~ > 20J. Vor Beginn
3. Plasmabiomarker
- v.a. Aß42/Aß40 ratio
- APOE-Test
4. Bildgebung
- DOG-PET
- Amyloid-PET
- Neuropathologie
Komplikationen der Demenzerkrankung
-Studien zeigen, neuropsychiatrische Symptome
- im Verlauf wichtig für Pflegende und Outcome
-Häufigkeit 61-88%
- z.B. Schreien
- Körperliche Aggressivität
- persönliche Auseinandersetzungen
- Wandern / Sundowning
- Depressionen
- Oppositionelles Verhalten gegenüber Pflegern
- Mißtrauen / Wahn
- Schlafstörungen
===> hohe Relevanz der Behandlung für Betroffene
Angehörige und Gesellschaft
Therapie Neuropsychiatrischer Symptome
Brodaty H. et al: Am.J. Psychiatry 169;946-953
- med. Therapie unbefriedigend und risikoreich
- andererseits systemische Reviews konnten Wirksamkeit nicht pharmakologische/psychosoziale Therapien nachweisen
Therapie NPS II
- Skills Training für Pflegende
• Kontrolle der Verhaltens- und psychologische Symptome der Demenz
• Bessere Kommunikation mit dem zu Pflegenden
• Rollenspiele, Form von Verhalten mittels Videosequenzen, cognitive Interventionen, Interviews
• Erhöhung der Lebensqualität des zu Pflegenden (Tagesaktivitäten verbessern, genußvolle Aktivitäten vermehren)
Therapie der NPS III
Edukation der Pflegenden
- Psychoedukation
- Verbesserung der Pflege zuhause
- Angepasste Empfehlungen und Ratschläge
- Problemlösestrategien
- Verbesserung des Unterstützungsnetzwerks
- Computergestützter interaktiver Austausch
- Planung im voraus: Notfälle, rechtliche und finanzielle Angelegenheiten
Therapie der NPS IV
- Aktivitätsplanung und Umgebungsstrukturierung
- Planung, welche Aktivitäten für den Pflegenden
- Veränderung der körperlichen und sozialen Umgebung
Therapie der NPS V
Verbesserung der Unterstützung der Pflegenden
- soziale Unterstützung
- Web- oder Telefonunterstützung
- Strategien, um Zugang zu Informationen zu erleichtern
- Familienberatung
Therapien der NPS VI
Selbsthilfestrategien für Pflegende
- Gesundheitsmanagement
- Stressmanagement
- Umgang mit der Veränderung der Pflege
- Musiktherapie
- Beratung
Therapien der NPS VII
Verschiedenes
Gesundheitsgemeinsame Versorgung mit Profis oder Pflegemanagement
- Übungen mit dem Pflegenden
Umgebungstherapien
- Strukturelle bauliche Maßnahmen (Architektur)
- Farbe
- geschlossene Einheiten
- Tagesstrukturierung und Ablauf (Ausbildung)
- aktivierende Pflege
- Ablauf an Bewohner angepasst
(biologischer Rhythmus)
- alternative Methoden
- Lichttherapie und Tageslichttherapie
- Melatonin
Wunschvorstellungen I
- in gewohnter Umgebung verbleiben
- mit den geliebten und gewohnten Bezugspersonen
- bei voller Gesundheit
- Wunschvorstellungen meist nicht erreichbar, vor allem im Alter (Tod von Bezugspersonen, Verlust der Wohnung, Behinderungen und Multimorbidität)
Wunschvorstellungen II
Lösung dieses Problems
„Shaping“
Das heißt in kleinen Schritten sich möglichst einer der Wunschvorstellungen annähern
===> Beeinflussung der Variablen in verschiedenen Ebenen und verschiedenen multiprofessionellen Methoden
===> Multimodal ?????????multi?????
Hilfen für die Pflegeperson
- hören Sie der Pflegeperson zu
- Edukation der Pflegeperson
- die Pflegeperson hinweisen, dass sie auf ihre eigene Gesundheit zu achten hat
- Bücher
- Hilfe bei drei wichtigen Krankheitsstadien
• Diagnosestellung
– Den Krankheitsprozess verstehen
– Die Krankheitsstadien verstehen
– Prognose
– Familiäre/genetische Komplikationen
– Behandlungsoptionen
– Finanzielle und gesetzliche Faktoren
• Krankheits-Progression
– Hilfe von außen akzeptieren
• Späte Krankheits-Stadienentscheidungen
– 24h Hilfe (ambulant/stationär)
Nicht medikamentöse Therapie der Verhaltensprobleme I
WICHTIG 3 R ??????
- Reassure????
• Versichern Sie den Patienten, dass für sie gesorgt wird und ihre Wünsche respektiert werden
- Reconsider
• Versetzen Sie sich in die Rolle des zu Pflegenden
- Redirect
• Konfrontieren Sie den Patienten nicht damit, dass er falsch liegt
• Lenken Sie ihn mit einem anderen Thema oder Aktivität ab
Nicht medikamentöse Therapie II
- verändern Sie die Umgebung
• Führen Sie gewisse Routinen ein
• Keine wesentlichen Veränderungen
• Benutzen Sie viele Bilder oder schriftliche Anweisungen
• Benutzen Sie Nachtlichter
Nicht medikamentöse Therapie III
- Sichern Sie den Patienten
• Alzheimer Gesellschaft Safe Return bracelet
• GPS-System für die Uhr / Auto
• Verschließen Sie Türen, Zimmer etc.
• Schalten Sie den Herd ab
• Verschließen Sie gefährliche Gegenstände (Herd, Öfen etc.)
Nicht medikamentöse Therapie IV
- Redirect
• Ändern Sie das Gesprächsthema / Aktivität
• Teilnahme an vertrauten Aktivitäten
– Alte Lieder hören
– Alte Filme anschauen
– Photoalben anschauen
– Über alte Ereignisse sprechen
– Wäsche zusammenlegen
– Spazierengehen mit dem Patienten
Umwelt TAU-Fehlprocessing ==> Neurodegeneration
Amyloidfehl- ß- γ=> Amyloid- ==> Oligomer- ==> Aggregations- ==> Plaques
Processing Sekretase produktion bildung bildung
oder
Genetik Clearence
===> Neurodegneration
Neurone
Synapsen MCI + Demenz
===> Plaques
Risikofaktoren
Gesunde Ernährung
Triple-Aktivität
Umwelt
Genetik
Genmaskierung
Gendemaskierung
Amyloidprozess
Gentherapie
ß/γ Sekretase ß-Amyloid- produktion
Oligomer- bildung
antiinflammatorisch antiaptotisch
neuroprotektiv antioxidativ
Plaques
Demenz als Multiple-Hits-Erkrankung I
- Als Basis für kognitive Einschränkungen
wären pathologisch unterschiedliche
Mechanismen verantwortlich
- alte Patienten ohne kognitive Einschränkungen hatten keine oder nur 1 Pathogenese
Demenz als Multiple-Hits-Krankheit II
Beispiel vasculäre / degenerative Anteile
- stille Infarkte und Kognition
- Amyloidangiopathie + SDAT
- lakunäre Infarkte führen verzögert zu corticaler Degeneration
- viele SDAT weisen pathologische Mikroinfarkte in Bildgebung + histologisch auf
Auch bei anderen Demenzen spielen mehrere Pathogenesen eine Rolle (vgl. Lewis-Körperchen-Erkrankung)
Demenz als multiple Hits-Erkrankung III
- mehrere Pathogenesen führen zur Demenz
Cocktail therapeutischer Interventionsmöglichkeiten verspricht größere Effizienz in der Therapie
das heißt no single ??????? individualisierter,
sondern Polypharmakologie
+ nicht medikamentöse Therapie
Therapie und Pflege in der Zukunft
- erwarten weitere Fortschritte in symptomatischer Therapie
• z. B. Therapie problematischer Versorgungswege
• Sundowning
• Tag/Nachtumkehr
durch Evakuierung betroffener Pathomechanismen
bessere therapeutische Effizienz
Relevanz !
Studien zeigen, solche Verhaltens????? sind Grund für institutionelle Aufnahmen
Leidersparnis für Betroffene und Angehörige
Kostenreduktion
Palliative Therapie
- Patientenführung ==> psychotherapeutische/
sozialpädagogische Interventionen
- Angehörigeneduktion
- Umweltverbesserung
- Verbesserung der Kommunikation
- alternative Versorgungsstrukturen
- alternative Therapien
Verlauf der SDAT
Verminderte ßA42 – Spiegel im Liquor
Positive Amyloid Bildgebung
AD-Phänomenologie im FBA-PET???????
MRI – Atrophie
Cognitive Symptome
Alltagsauswirkung (Aktivität und Funktion ADL )
Genetik
Exom – Sequencing
DNA-Zerlegung kleine Abschnitte
Synthet. Vigo?????????? komplementär
Produktion von sehr vielen Kopien of short sequence read
Identifikation der genetischen Ursachen
(Identifizierung von ???????????)
Epigenetics
Veränderung der hereditären Strukturen der DNA
Ohne Veränderung der zugrundeliegenden Sequenz. Hier spielen DNA-Methylation und Histo?????modifikation eine Rolle
Epigenetischer Chromatin Reader
Epigenetic writes
Epigenetic erasers
Chromatic writes
Chromatic erasers
Epigenetische Therapien zielen auf die katalytische ??????? der chromatic Reg???????????
Hämatopoetische ????????? Krankheiten FBA ?????????
Ausbreitung neurodegenerativer Krankheiten
- belegt für Prionen-Erkrankungen
- Braak – Studien legen Ausbreitung nahe
- Lin et. al. und Calignon et. al.
Wiesen in ?????????? nach, dass pathologische Eiweißmoleküle sich transsynaptisch entophinal????? ausbreiten konnten
besser verständlich, warum Netzwerke und nicht anatomisch benachbarte Regionen betroffen sind
neuer therapeutischer Ansatz der Zukunft
Lewis-Körperchen-Genetik
-bislang konnte kein spezielles Gen gefunden werden
- erste Untersuchungen weisen auf Chromatosom 2 hin