1

VİRAL HEMORAJİK VİRAL HEMORAJİK ATEŞLERATEŞLER

1

Dr. Gökhan Metan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2

Hemorajik Ateş Virüsleri

Filoviridae Marburg Hemorajik Ateşi Ebola Hemorajik Ateşi

Arenaviridae Lassa ateşi Arjantin Hemorajik Ateşi Bolivya Hemorajik Ateşi Venezuela Hemorajik Ateşi Brezilya Hemorajik Ateşi

Flaviviridae Sarı humma Dang Hemorajik Ateşi Kyasanur Ormanı hastalığı

Bunyaviridae Hanta virüs RSHA Hanta virus PS Rift vadisi ateşi Kırım kongo hemorajik ateşi

(KKKA)

2

3

Ortak klinik özellikler

Erken dönem• Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı, karın

ağrısı, ishal İleri dönem• Peteşi, ekimoz, burun kanaması, hemoptizi, melena,

hematemez, iç organlarda kanama Laboratuvar bulguları• Lökopeni, lökositoz, trombositopeni, proteinüri,

hemoglobinüri, ALT ve AST’de artış, uzamış protrobin zamanı ve aktive parsiyel trombin zamanı, fibrinojen düzeyinde artış

3

4

VHA virüsü Coğrafi Dağılım Yıllık ortalama olgu sayısı

Ebola Afrika <500

Marbung Afrika <300

Lassa Afrika 100.000-300.000

Güney Amerika Arjantin ~300

Hantaan Asya ve Avrupa 50.000-150.000

Rift vadisi Afrika 100-100.000

KKKA Afrika, Asya, D. Avrupa >2000

Sarı ateş Afrika, G. Amerika 5.000-200.000

Dengue ateşi Dünya çapında tüm tropikal bölgelerde

DA: 100 milyon

DHA:100.000-200.000

Omsk Sibirya 100-200

Kyasanur Hindistan 400-500

Alkhumra Suudi Arabistan <50

5

VHA ve vektörleriEbola Bilinmiyor (meyve yarasaları ?)

Marbung Bilinmiyor

Lassa Kemirgenler

Güney Amerika Kemirgenler

Hantaan Kemirgenler

Rift vadisi Sivrisinekler (Aedes ve diğer türler)

KKKA Kene (Hyalomma türleri)

Sarı ateş Sivrisinek (Aedes aegyptii)

Dengue ateşi Sivrisinek (Aedes aegyptii)

Omsk Kemirgen/kene (Ixodes)

Kyasanur Kene (Ixodes)

Alkhumra Keneler ?

6

Doğru tanıya nasıl ulaşılabilir?

• Doğru anamnez!!!– Meslek– Vektörlerle temas– Seyahat

• Çalıştığımız bölgede endemik olan hastalıkların bilinmesi ve Sağlık Bakanlığı’nın bu konudaki genelgelerini takip edilmesi

• Uygun klinik örnek alınması ve referans laboratuvara iletilmesi

6

7

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi

• İlk defa 12. yüzyılda, Orta Asya’da şimdiki Tacikistan’da görülmüş

• Kırım’da 1944-45’de Sovyet askerlerinde, 1956’da Belçika Kongo’sunda görülmüş

• Kenelerin vektör olduğu ortaya konuldu• Kırım Kanamalı Ateşi (KKA) ile enfekte

hastalardan alınan kanın farelere intraserebral inokülasyonu sonucunda “Kırım Kanamalı Ateşi” virüsü izole edilmiş

7

8

Mikrobiyolojik özellikler-1

• Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubundandır • Bunyaviruslar, zarflı ve negatif polaritesi olan tek

iplikçikli RNA parçacığından oluşmaktadırlar• KKKAV’nın 8 farklı genetik grubu bulunmaktadır • Türkiye’den izole edilen KKKAV suşlarının

tamamına yakını Güney Rusya (kuzey Kafkaslar) ve Kosova suşlarına yakındır

8

9

Mikrobiyolojik özellikler-2

• Dış ortama dayanıksızdır

• %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır

• 56°C’de 30 dk’da inaktive olur

• Ultraviyole ile hızla ölür

• Kanda 40°C’de 10 gün yaşar

• Konak dışında uzun süre yaşayamaz

• Düşük pH’da hızla inaktive olur

G1: glycoprotein 1

G2: glycoprotein 2

N: nucleoproteins

L: RNA polymerase

Zarf

10

Patogenez

• Mikrovasküler hasar ve hemostazın bozulması– Endotel hasarı

• Dolaylı olarak viral veya virusun yönlendirdiği konak kökenli faktörlerin endotel aktivasyona ve disfonksiyona yol açması ve/veya doğrudan vürusun enfeksiyonu ve endotel hücreleri içinde çoğalması

– Trombositler ve/veya koagülasyon faktörlerinin disfonksiyonu

– Hemofagositoz

10

Bulaş yolları

• Kene tutunması• Enfekte hayvanların doku, kanı veya vücut

sıvılarına temas• Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas

(hasta bakımı veya laboratuvar çalışmaları sırasında)

11

12

KKKA’nin görüldüğü bölgeler

12

13

Vektör: Kene

Günümüzde, vektör yeteneği kanıtlanmış altısı Hyalomma soyundan olmak üzere, 10 kene türü vardır Amblyomma variegatum Hyalomma marginatum Hyalomma rufipes H. anatolicum H. asiaticum H. truncatum H. impeltatum Dermacentor marginatus Rhipicephalus evertsi, Rh. rossicus

13

H. marginatum yaşam döngüsü

14

15

Türkiye’de KKKA

İlk olgular 2002 yılında Tokat çevresinden izleyen yıllarda dünyanın en büyük KKKA salgını

Risk gruplarında seroprevelans %12.8 Kene aktivitesindeki artışa bağlı olarak en fazla olgu

Nisan-Eylül ayları arasında görülmekte

15

16

KKKA Türkiye’de neden görülmeye başladı?

• İklim değişikliği – Endemik bölgede son 10 yıl içerisinde

ortalama ısı artışı 5°C

• Güvenli nedeniyle kapalı olan yaylaların yeniden kullanıma açılması

• Göçmen kuşlar – virus güney ve doğu Rusya’daki virüs ile

fiogenetik olarak benzer

1717

18

KKKA klinik seyir

18

19

Hemorajik bulgular

19

20

Anemnezde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik, bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal

Epidemiyolojik öykü Kene tutunması veya kene ile temas Hayvanlarla yakın temas Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan

ziyareti Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvılarına temas (kasap,

kesimhane çalışanları, veteriner hekimler vb.) Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da laboratuvarda

çalışma Hasta çevresinde benzer şikayetleri olan başka olguların varlığı

Hangi hastalarda KKKA ayırıcı tanıda düşünelim?

20

21

Klinik tanımlamalar

Olgu tanımları• Şüpheli olgular: Ateş, halsizlik, miyalji gibi

semptomları olanlar ve endemik bölgede yaşayan veya endemik bölgeye seyahat edenler

• Olası olgular: Ek olarak, lökopeni, trombositopeni, ALT ve AST yüksekliği saptananlar

• Kesin olgular: Serum ya da doku örneklerinde IgM veya PCR pozitifliği saptanmış olan olgular olarak tanımlanır

21

22

Laboratuvar tanısı

Kan, vücut sıvısı veya doku örneklerinden virus izolasyonu veya PCR ile virus RNA’sının gösterilmesi

Virusa özgül IgM antikoru pozitifliği Akut ve konvelesan dönem serumlarında

virusa özgül lgG titresinde > 4 kat artış

22

23

Olgu Yönetimi• Şüpheli olgu tanımlarına uyan tüm hastalar 2. basamak sağlık

kuruluşlarına sevk edilmeli• Klinik tanımlamaya uyan hastalar 2.basamak sağlık

kuruluşlarında yatırılarak takip ve tedavi edilmeli ( izolasyon önlemleri alınmalı ve personel hasta bakımı konusunda eğitilmeli)

• 3. Basamak sağlık kuruluşlarına sevk önerileri !!!– >60 yaş hastalar– Eşlik eden hastalığı olanlar (DM, KOAH, renal yetm….vb– Klinik durumu hızla bozulanlar( kanama)– Bilinç bozukluğu olanlar– Trombosit< 50 000, CK>1000, aPTT’si uzun olanlar

23

24

KKKA-Tedavi

• Antiviral tedavi Ribavirin ?

• Etkinliğini gösteren prospektif kontrollü çalışma yok• Az sayıda retrospektif çalışmada etkin bulunmuş• Hastalığın erken döneminde etkin olma şansı daha yüksek

B. Hemodinamik Destek Sıvı elektrolit takibi, gerekirse replasman Kan elemanlarının izlenmesi ve gerekirse replasmanı (TDP, trombosit süsp, tam kan, eritrosit süsp.) Kanamalı olgularda ve şok gelişmişse sıvı desteği

sağlanmalı Hipotansiyon/şok durumlarında vazopresör tedavisi

24

25

KKKA’li hastalarda önerilen ribavirin dozu*

Tedavi (10 Gün) Profilaksi (7 Gün) Parenteral Oral Oral

Eriskin

•17mg/kg IV(max:1g) yükleme dozunu •17 mg/kg IV her 6 saatte bir, 4gün, •8mg/kg IV 8 saatte bir, 6 gün***********

•2g oral yükleme dozu

•6 saat arayla1000 mg, 4gün

•6 saat arayla 500mg, 6 gün

2 gr/gün oral 4 eşit doza bölünür

Gebeler** Erişkin dozu Erişkin dozu Erişkin dozu

Çocuklar Erişkinlerde belirtildiği şekilde vücut ağırlığına göre

30 mg/kg oral yükleme dozunu takiben 6 saat arayla 15 mg/kg 4gün, sonra 7mg/kg dozunda 6 gün süreyle verilir.

*Öneriler FDA tarafından onaylanmamış olup yeni ilaç protokolü araştırılmaktadır.**Ribavirin embriyotoksik ve teratojeniktir. Bununla birlikte olası yararın daha fazla olacağı ciddi durumlarda gebe olmayan erişkinlerdeki gibi kullanılmalıdır. Hastalar tedavi esnasında emzirme işlemine son vermelidir.

25

26

Ayırıcı TanıDiğer enfeksiyöz hastalıklar Tifo Bruselloz Riketsiyal hastalıklar CMV EBV Akut HAV, HBV, HCV İnfluenza Sepsis Sıtma Leptospirozis Meningokoksemi tripanozomiyazis diğer VHA’lar

Kanama diyatezi ile seyreden non-enfeksiyöz hastalıklarakut lösemihemolitik üremik sendrom idiyopatik trombositopenik purpuratrombositik trombositopenik purpura DICkollagen vasküler hastalıklarzehirlenmelertoksik hepatitler

26

Erol S, KKKA Klinik ve Tedavi, www.saglik.gov.tr

27

Prognoz

• Ülkemizde mortalite %5, az gelişmiş ülkelerde %80’e kadar çıkmakta

• İyileşen olgularda relaps görülmez

27

28

Korunma-1

• Kenelere karşı kişisel korunma önlemlerinin uygulanmalı ve artan kene populasyonunun kabul edilebilir seviyeye indirilmelidir

• Endemik bölgelerde yaşayan insanlar, kenelerin yoğun olduğu bölgelerden uzak durmalıdır

• Sık sık kene kontrolü yapmalı, vücudun açık yerlerini kapatmak gibi klasik kişisel korunma önlemlerine dikkat etmelidirler

• Özellikle akşamları eve dönüşlerde genel vücut kontrolünün yapılması ve kene bulunması halinde hemen çıkartılmalıdır

28

29

Korunma-2

• Kene enfestasyonlarından korunmak amacıyla permetrin emdirilmiş dış katman giysilerin kullanılması önerilmektedir

• Hayvancılıkla uğraşanlar, enfekte doku ve kan ile temas etmemeli, hayvanlar üzerinde bulunan keneleri çıplak elle koparmaya veya ezmeye çalışmamalıdırlar

• Bilinen etkili bir aşı yoktur

29

30

Korunma-3

Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir

31

Kenenin çıkartılması

31

32

Hastane ortamında KKKA’den korunma

Nozokomiyal geçiş

– Kontamine iğne ya da delici-kesici aletlerle yaralanma– Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile bütünlüğü

bozulmuş deri veya mukoza teması– Virüs ile kontamine araç-gereçlerle direkt temas

• Hastalar tek kişilik odada yatmalı

§ Hava yolu ile geçiş şimdiye kadar gösterilmemiştir

33

Sağlık çalışanlarında temas sonrası izlem

33

Temas eden bölge bol su ve sabunla yıkanmalı, antiseptik solüsyon ile silinmeli

Günlük ateş ve hemogram ve takibi

34

Ülkemizde Nozokomiyal KKKA olguları

1 sağlık memuru (2005, Ankara): Şifa

1 hemşire (2006, Çorum): ): Exitus

3 doktor (2008, Ankara): Şifa

1 doktor (2008, Diyarbakır): Şifa

1 sağlık memuru (2008, Ankara): Şifa

1 hemşire (2008, Bolu): Exitus

1 doktor (Ankara): Asemptomatik enfeksiyon

35

Kimler risk altında?

Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli

Temizlik personeli

Laboratuvar çalışanları

Tıbbi atık personeli

Çamaşırhanede çalışanlar

Cenaze ile uğraşanlar

Diğer hastalar

Hasta yakınları

36

HASTANIN İZOLASYONU

• Tuvaleti olan tek kişilik odada yatırılmalı; bu mümkün değilse büyük bir odada diğer hastalardan uzak bir köşede izole edilmeli, yatağın çevresine bariyer konulmalı ve odaya yakın ayrı bir tuvalet verilmeli

• Oda havalandırılmalı, ancak klima olmamalı

• Hastaya kullanılan tıbbi aletler ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalı

37

Korunma

Temas önlemleri alınmalı Temas öncesi ve sonrası el hijyeni Temas sırasında eldiven kullanılmalı, kan ile temas

olasılığında çift eldiven kullanılmalı Hastanın sekresyonları veya kanı ile temas riski varsa

maske, gözlük ve önlük kullanılmalıMaske ağzı ve burnu tam kapatmalıGözlük yerine iyi oturtulmalı

İğne uçları ve hastaya temas eden kesici aletler kırılmaz sarı renkli atık kutularına atılmalı

İğneler kılıfına geçirilmemeli Hastalara ait diğer tıbbi atıklar kırmızı atık torbasına

atılmalı

38

DEZENFEKSİYON• Sodyum hipoklorit virüse oldukça etkilidir (1:10 ve 1:100’lük

solüsyonları kullanılır)• Enfekte materyalin üzerine 1/10’luk sodyum hipoklorit çözeltisi

dökülür• 15 dakika beklenir• Enfekte materyal 1/100’lük çözelti ile ıslatılmış paspasla

temizlenir• Yüzey su ve deterjan ile silinir• Hasta nakli için kullanılan ambulanslar 1:100’lük solüsyon

ile dezenfekte edilir• Cenaze 1:10’luk solüsyon içeren sprey ile dezenfekte

edilir

39

TEKRAR KULLANILAN ALETLERİN DEZENFEKSİYONU

• Termometreler

1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltide 10 dk

veya %70’lik izopropil alkolde 30 sn bekletilir

• Stetoskoplar

Alkollü veya 1/100’lük sodyum hipoklorit emdirilmiş bezle silinir

40

Hantavirüs enfeksiyonları

• Bunyaviridae ailesinin Hantavirus cinsinin bazı üyeleri tarafından oluşturulan kemirici (rodent) ve böcek yiyici (insektivor) kaynaklı zoonozlardır– Renal Sendromlu Kanamalı Ateş

(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS)

– Hantaviral Pulmoner Sendrom (HSP)

41

Tarihçe

• M.S. ilk bin yılda Çin ve orta çağ döneminde İngiltere’de hantavirüs enfeksiyonları ?

• 1951-1953 yılları arasındaki Kore savaşı; Hantaan isimli küçük bir nehire yakın yerleşimli 3000 kadar BM ve ABD askeri akut böbrek yetmezliği ve şok ile karekterize, %7 ölüm oranı ile seyreden akut ateşli bir hastalık

• Etken ajan, Hantaan virus (HTNV) 1978 yılında Lee ve ark.ları tarafından tanımlanmıştır

• Bu güne kadar 21 farklı hantavirus türü tanımlanmış olup, 30’dan fazla genotip dünyada yaygın olarak bulunabilmektedir

42

Virüs alt tipleri

İnsanda enfeksiyona yol açan 11 tip

• Asya’da; Amur virüs, Seul virusu ve HTNV

epidemiyolojik olarak önemli tipler olup %15’in üzerinde ölüm oranına sahiptir

• Avrupa’daki Dobrava virus (DOBV), Tula virus (TULV), ve Puumala virus (PUUV)

• ABD’de; Sin Nombre virus

43

Epidemiyoloji

• Tüm dünya’da yılda 150.000/200.000 olgu

• Türkiye’de Ocak 2009’da Zonguldak ve Bartın’da ilk olgular,12 doğrulanmış olgu, mortalite %8, seroprevelans %5.6

44

Hantavirus Pulmoner Sendrom

Klinik bulgular• Enfeksiyonun ilk günlerinde ateş, kas ağrısı, peteşiyel

kanamalar, karın ağrısı, baş ağrısı, öksürük, bulantı, kusma gibi nonspesifik klinik bulgular görülür.

• Bunu takiben aniden takipne, taşikardi, hipotansiyon, akciğer ödemi ve akut solunum yetmezliği sonucunda ölüm meydana gelir.

Laboratuvar bulguları;• Lökositoz, trombositopeni ve LDH yüksekliği görülebilir Akciğerlerin histopatolojik incelemesinde şiddetli

pulmoner ödem ve interstisyel pnömoni saptanmıştır.

45

Hemorajik Ateşli Renal Sendrom

Klinik bulgular• Ani başlangıçlı yüksek ateş,bulantı, kusma,

iştahsızlık, halsizlik, konjunktivit, hipertansiyon veya hipotansiyon.

• İlk 3-7 gün başlayan bu genel durum bozukluklarını oligüri, anüri veya diürezle devam edip böbrek yetmezliği ile sonuçlanan çeşitli hemorajiler ve hematüri

Labaratuvar bulguları • Lökositoz,trombositopeni, proteinüri, üre

yüksekliği, kreatinin yüksekliği

46

47

Nasıl bulaşır?

• Özellikle enfekte kemirgenlerinin virüs bulaşlı çıkartılarının solunması veya mukoza ile teması

• İnsandan insana

geçiş

gösterilmemiştir

48

Kimlere şüphelenelim ?

• Daha önce bilinen böbrek veya kan hastalığı olmayan• Son iki ay içinde hastalığın endemik olduğu bölgede

bulunan veya şüpheli/doğrulanmış olgularla temas eden ve• Aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin olması

– Ateş– İshal– Bulantı– Karın ağrısı– Kas ağrısı– Halsizlik– Trombositopeni– Böbrek fonksiyon bozukluğu

49

Nasıl tanı koyalım?

• Şüpheli olgulardan idrar ve serum örnekleri uygun taşıma şartları sağlanarak referans laboratuvara gönderilmeli

• Laboratuvar tanı– IFAT– PCR– İmmunuhistokimyasal tekniklerle virüs

izolasyonu

50

Tedavi

• Destek tedavisi

• HARS; ribavirin kullanılabilir (etkisi ?)

• Hemodiyaliz• HPS; solunum desteği, YBÜ olan

merkezlerde izlenmeli

51

Korunma= Yerleşim yerleri çevresinde kemiricilerin kontrolü

• Evlerde evcil hayvan olarak fare yada benzeri kemirgenler beslenmemeli

• Evde kedi besleyenler için eğer kedi enfekte olmuş bir kemirgeni, fareyi yemişse konut içerisinde hastalık etkenini taşıyabilir ve çeşitli sekresyon ve çıkartıları ile enfeksiyonu insanlara bulaştırabilir olduğu akılda tutulmalı

• Evlerde genel olarak farelere yönelik önlemler (yiyeceklerin kapalı kaplarda saklanması, farelerin yerleşebileceği boşlukların tamiri, genel hijyen kurallarına uyulması) alınmalıdır

• Kemirgenlerin yaşadığı ortamlarda çalışanlar eldiven ve maske takılması, dezenfektan kullanılmalıdır

• Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır

52

53

Kemirgenlerden korunma

• Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır.

• Kemirgenlerin yaşam alanı olan rögar kapakları tamir edilmeli.

• Depolarda fare gibi kemirgenlere yaşam alanı olabilecek gereksiz eşya saklanmamalı, hijyen tedbirlerine özen gösterilmelidir.

• Bulaşma şüphesi varsa ilk olarak vücudunuzun bu virüsle temas etme ihtimali olan kısmını dezenfekte edip en kısa zamanda doktora başvurmalısınız.

Kemirgenlerden korunma

• Farenin yaşadığını tahmin ettiğiniz alanları eğer kullanıyorsanız, süpürmeden e toz kaldırmadan deterjanlı su ile yıkanmalıdır

• Fare veya herhangi bir kemirgenin leşlerinin bulunduğu bir alanda bulunmak zorundaysanız eldiven ve maske kullanarak alan karıştırılmadan çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir

54

55

Hastanede korunma

• İnsandan insan geçiş gösterilmemiş, standart enfeksiyon kontrol önlemleri yeterli, ek izolasyona ihitiyaç yok

56

Kaynaklar

TTB, KKKA Bilimsel Değerlendirme raporu http://www.rshm.saglik.gov.tr/KKKA http://www.rshm.saglik.gov.tr/Hantavirus http://www.rshm.saglik.gov.tr/

II.Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Sunuları (PPT)

Ertek M, Eurosurveillance, 2009;14:20, www.eurosurveillance.org

Ergönül E, ESCMID OnLine Lecture library, www.escmid.org