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VII. DIABETES MELLITUS
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DIABETES MELLITUS
INDICE:
1.- Introducción.
1.1. Definición
1.2. Epidemiología
1.3. Relevancia como enfermedad.
1.4. Funciones del Equipo de Atención Primaria.
2.- Criterios Diagnósticos.
2.1. Criterios de diabetes.
2.2. Criterios de homeostasis alterada a la glucosa.
2.3. Criterios de Diabetes Gestacional.
2.4. Criterios de cribado de diabetes gestacional.
2.5. Condiciones para la determinación de glucemia basal.
2.6. Condiciones para la sobrecarga oral de glucosa.
3.- Clasificación.
3.1. Clasificación Etiológica
3.2. Diabetes Tipo 1
3.3. Diabetes mediada por procesos autoinmunes.
3.4. Diabetes idiopática.
3.5. Diabetes Tipo 2
3.6. Otros tipos específicos de diabetes
3.7. Defectos genéticos de la función de las células β.
3.8. Endocrinopatías.
3.9. Inducida por drogas.
3.10. Diabetes Gestacional.
3.11. Alteraciones del metabolismo de la glucosa.
4.- Valoración Inicial.
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5.- Tratamiento.
5.1. Evidencias de la intervención.
5.2. Elementos del tratamiento.
5.2.1. Alimentación.
5.2.2. Ejercicio Físico.
5.2.3. Medicación.
5.2.3.1. Antidiabéticos Orales.
5.2.3.2. Combinación de Antidiabéticos Orales.
5.2.3.3. Insulinas.
5.2.3.4. Medicación adecuada para control de los factores deriesgo asociados.
6.- Control y seguimiento.
6.1. Control glucémico.
6.1.1. Objetivos.
6.1.2. Métodos para valorar el control glucémico.
6.2. Control y seguimiento de otros factores de riesgo.
6.3. Detección y seguimiento de complicaciones macrovasculares.
6.4. Detección y seguimiento de complicaciones microvasculares.
6.4.1. Retinopatia diabética.
6.4.2. Nefropatía
6.4.3. Neuropatía.
6.4.4. Pie Diabético.
6.5. Complicaciones metabólicas agudas.
6.5.1. Hipoglucemia.
6.5.2. Cetoacidosis diabética.
6.5.3. Situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica.
7. Derivaciones
7.1. Criterios de derivación urgente al hospital.
7.2. Criterios de derivación a nivel especializado.
8. Bibliografía.
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DIABETES MELLITUS
1. INTRODUCCIÓN.
1.1. Definición.
La Diabetes Mellitus (DM), la define la Asociación Americana de Diabetes(ADA), en el informe del comité de expertos/as de 1997, como un grupo deenfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, comoresultado de un defecto de la secreción de insulina, acción de la insulina oambos. La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a largo plazo con daño,disfunción y fallo de varios órganos especialmente ojos, riñones, nervios, corazóny vasos sanguíneos.
1.2. Epidemiología.
La prevalencia de la DM es del 2-6% de la población general, se incrementacon la edad y llega a duplicarse en los mayores de 65 años. En Canarias se estimaque la prevalencia es del 6,5% , en la población de 30 - 64 años. Estos datos sonlos obtenidos utilizando como criterio diagnóstico glucemias basales > 140 mg/dl
La Diabetes Tipo 2 constituye más del 90% de todos los casos. La DMTipo 1 representa el 5-10% . Los otros tipos de diabetes son poco frecuentes.
1.3. Relevancia como enfermedad.
La DM constituye una de las enfermedades crónicas que genera mayorconsumo de recursos sanitarios, suponiendo tanto un problema individual como desalud pública.
La importancia de la DM como problema de salud viene determinada por eldesarrollo y progresión de las complicaciones crónicas micro y macrovascularesque afectan a la calidad de vida del diabético/a y provocan unas elevadas tasas deinvalidez prematura y muerte.
Las complicaciones macrovasculares son las que ocasionan las altas tasas demortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en la población diabética; siendoel riesgo anual de muerte por las mismas de 2 a 3 veces superior al de la poblacióngeneral. Aproximadamente el 75-80% de los diabéticos/as adultos mueren porenfermedad cardiovascular.
El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa considerablemente en eldiabético/a cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hábitotabáquico, HTA y dislipemia. Por tanto, para disminuir este riesgo de ECV serequiere una acción conjunta sobre todos los factores y no únicamente sobre el
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control glucémico. Además, la HTA y la dislipemia son más frecuentes en lapoblación diabética.
La presencia y severidad de las complicaciones microvasculares (nefropatía,retinopatía) tiene relación directa con el control metabólico y tiempo de evoluciónde la DM.
La asociación con HTA y tabaquismo influyen en la evolución de lamicroangiopatía.
1.4. Funciones del Equipo de Atención Primaria.
La accesibilidad, continuidad e integración de sus cuidados hace que los EAPtengan un papel estratégico esencial en el diagnóstico, tratamiento y control delpaciente diabético/a. Es igualmente importante su participación en la prevenciónde la Diabetes Tipo 2 promoviendo estilos de vida saludable.
La eficacia y eficiencia del control de la población diabética requiere queatendamos a los siguientes criterios:
− Diagnóstico precoz mediante cribado oportunista a la población de altoriesgo de DM y mujeres gestantes.
− Formular objetivos de control atendiendo al abordaje global de losfactores de riesgo.
− Instaurar procedimientos terapéuticos adecuados a las características delpaciente, su enfermedad y factores de riesgo asociados.
− Conseguir un buen control metabólico.
− Detección precoz, control y seguimiento de las complicacionesmacrovasculares.
− Detección precoz, control y seguimiento de las complicacionesmicrovasculares.
− Promover el autocuidado, poniendo especial énfasis en la educacióndiabetológica, con la finalidad de proporcionar al paciente los elementos ymotivación necesarios para participar activamente en el cuidado de suenfermedad.
− Actuación coordinada con el nivel asistencial especializado.
2.- CRITERI OS DIAGNÓSTICOS.
Siguiendo los indicados por la ADA 1997 y OMS 1998 (Tabla 1) se establecen:
2.1. Criterios de DM
La diabetes se puede diagnosticar por tres métodos distintos y cada uno deellos debe confirmarse por cualquiera de los tres.
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a) Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl.
b) Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl enpresencia de síndrome diabético (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdidainexplicable de peso).
c) Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horastras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa.
2.2. Criterios de homeostasis alterada a la glucosa.
2.2.1. Glucemia basal alterada (GBA): se diagnostica cuando la glucemiabasal es mayor o igual a 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl.
2.2.2. Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): se diagnostica con sobrecargaoral de 75 gramos de glucosa, siendo la glucemia a las dos horas igualo mayor de 140 y menor o igual de 199 mg/dl.
Tabla 1: Criterios Diagnósticos
Glucemia Basal( mg /dl )
Glucemia azar( mg/dl )
Glucemia 2h SOG 75 gr( mg/dl )
NormalTAGGBADiabetes
< 110 y-
> 110 y < 126> 126 ó
---
> 200 más síntomas
< 140
140 - 199-
> 200
2.3. Criterios de Diabetes Gestacional.
Dos o más valores de glucemia en plasma venoso, tras la administración oralde 100 gramos de glucosa, son iguales o superiores a:
ADA 2000*
− Glucemia Basal 105 mg/ 100 ml 95 mg/100 ml.
− Glucemia a los 60 minutos 190 mg/ 100 ml 180 mg/100 ml.
− Glucemia a los 120 minutos 165 mg/ 100 ml 155 mg/100 ml
− Glucemia a los 180 minutos 145 mg/ 100 ml 140 mg/100 ml.
* ADA 2000: Recientemente se han publicado nuevos criterios de Diabetes Gestacional cuyosvalores se detallan.
2.4. Criterios de cribado de diabetes gestacional.
Se realiza mediante el Test de O´Sullivan, midiendo la glucemia en plasmavenoso una hora después de una sobrecarga oral de 50 gramos de glucosa. Seconsidera positivo si la glucemia es > 140 mg/dl.
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Un test positivo no permite el diagnóstico de diabetes gestacional, esnecesario que se cumplan los criterios del apartado 2.3.
En el programa de Atención a la Mujer del SCS este cribaje se indica quedebe hacerse en las gestantes:
– Sin factores de riesgo gestacional en la semana 24-28 de embarazo.
– Con factores de riesgo gestacional en la primera visita, 24-28 semanas y32-35 semanas de gestación.
La ADA ha publicado nuevas recomendaciones de cribaje de diabetesgestacional (ADA 2000) atendiendo a tres categorías de riesgo (tabla 2).
Tabla 2: Cribaje de Diabetes Gestacional (ADA 2000).
CATEGORIA DE RIESGO CRITERIOS CRIBAJE
BAJO RIESGO
– < 25 años.– Peso normal.– No AF de DM.– No AP de alteraciones metabolismo HC.– No AP de complicación obstétrica.
No necesitan estudio.
RIESGO MEDIO Características intermedias. 24-28 semanas
ALTO RIESGO
– Marcada obesidad.
– Htª familiar de DM.– Diabetes gestacional previa.– Glucosuria.
– Primera visita.– 24-28 semanas.
2.5. Condiciones para la determinación de glucemia basal.
− Debe realizarse a primera hora de la mañana tras 8 horas de ayuno.
− Se toma una muestra de sangre venosa.
− La determinación se debe realizar en plasma.
− Se deben utilizar métodos enzimáticos.
2.6. Condiciones para la determinación de sobrecarga oral de glucosa.
El paciente que se somete a la sobrecarga debe cumplir los siguientes puntos:
− Dieta normocalórica en las 48-72 horas previas con un aporte de 150gramos de hidratos de carbono.
− Actividad física normal en las 48-72 horas previas.
− No tomar medicamentos que alteren la tolerancia a la glucosa en lasemana anterior.
La prueba se realizará atendiendo a los siguientes aspectos:
− Se realizará a primera hora de la mañana tras doce horas de ayuno.
− Se administrará 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua.
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− La glucemia se determinará en plasma de sangre venosa extraída a las doshoras de la ingesta de la glucosa. Se utilizarán medios enzimáticos.
− El paciente debe permanecer en reposo y sin fumar durante todo eltiempo que dure la prueba.
3.- CLASIFICACIÓN.
3.1. Clasificación Etiológica:
Según criterios de la ADA 1997 la diabetes mellitus se clasifica en:
I. Diabetes Tipo 1 : *
A Autoinmune
B Idiopática
II. Diabetes Tipo 2 *
III. Otros tipos de diabetes:
A Defectos genéticos de la función de las células β.
B Defectos genéticos en la acción de la Insulina.
C Enfermedades del páncreas exocrino.
D Endocrinopatías.
E Inducidas por drogas.
F Infecciones.
G Formas no comunes de diabetes mediadas por fenómenosautoinmunes.
H Otros síndromes asociados a veces con diabetes.
IV. Diabetes Gestacional.
V. Alteraciones en el metabolismo de la glucosa o alteraciones en lahomeostasis de la glucosa.
∗ Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir insulina en su tratamiento. El usode insulina en sí mismo no clasifica a un paciente, por tanto, desaparecen de la clasificación lostérminos insulino dependiente (DMID) y no insulino dependiente (DMNID)
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3.2. Diabetes Tipo 1.
3.2.1. Diabetes mediada por procesos autoinmunes.
Es la causada por una destrucción autoinmune de las células β pancreáticas,por lo que presentan una disminución importante de los niveles de insulina. Son lamayoría de los casos de Diabetes Tipo 1. Comúnmente debuta en la infancia oadultos/as jóvenes de forma brusca como cetoacidosis o como moderadahiperglucemia que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemias severas y/ocetoacidosis. Estos/as pacientes son propensos a otras enfermedades autoinmunescomo: Enfermedad de Graves, Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Addison,Vitiligo o Anemia Perniciosa.
3.2.2. Diabetes Idiopática
Etiología desconocida, poco frecuente.
3.3. Diabetes Tipo 2
Representa el 90-95% de los casos de diabetes. Su etiología es desconociday está frecuentemente asociada a una predisposición genética. Se caracteriza poruna resistencia periférica a la acción de la insulina asociada usualmente a un déficitrelativo de ésta.
Es habitual su comienzo después de los 40 años. Frecuentemente sudiagnóstico tarda en realizarse por desarrollar hiperglucemias gradualmente.Estos/as pacientes no detectados ya tienen un mayor riesgo de complicacionesvasculares.
El riesgo de desarrollar este tipo de diabetes se incrementa con la edad, laobesidad y la escasa actividad física. La obesidad está presente en el 80% de lospacientes y es causa por si misma, de un incremento de la resistencia a la insulina.Es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y enindividuos con hipertensión o dislipemias.
3.4. Otros tipos específicos de diabetes:
3.4.1. Defectos genéticos de la función de las células β.
Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo con hiperglucemiasmoderadas, generalmente antes de los 25 años. Son hereditarias, con un modelo deherencia autosómica dominante. En las clasificaciones anteriores se denominabantipo MODY (Madurity Onset Diabetes of the Young).
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3.4.2. Endocrinopatías
Pueden producir diabetes por su efecto hormonal antagonista de la insulinay son: Acromegalias, Feocromocitomas, Cushing, Glucagonoma, Hipertiroidismo,Aldosteronismo, Somatostinoma.
3.4.3. Inducida por drogas
Estas drogas no causan diabetes por sí mismas, pero pueden precipitar ladiabetes en individuos con resistencia a la insulina y son: corticoides, agonistas βadrenérgicos , tiazidas, α interferon y otras.
3.5. Diabetes Gestacional
Es la que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo, suincidencia es del 2-5% de las gestaciones. La glucemia, en la mayoría de los casos,suele volver a la normalidad en el postparto.
Estos/as pacientes deben reclasificarse en relación a la diabetes a las 6semanas del parto y tienen una mayor probabilidad de desarrollar posteriormenteuna Diabetes Tipo 2.
3.6 Alteraciones del metabolismo de la glucosa o alteraciones de lahomeostasis de la glucosa.
Se incluyen dos categorías que se consideran de riesgo para futurasdiabetes y enfermedad cardiovascular:
− La glucemia basal alterada.
− Tolerancia alterada a la glucosa.
4.- VALORACIÓN INICIAL.
Se realizará como ya se comentó en el protocolo de valoración inicial, con lassiguientes consideraciones:
Antecedentes Personales
− Historia del grado de control metabólico de su diabetes, episodios de cetoacidosis, hipoglucemias, frecuencia y resultado de susautoanálisis, Hb glicosiladas.
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− Diagnostico y fecha de complicaciones especificas de su diabetes;retinopatía, nefropatía , neuropatía.
− Tratamientos previos, cumplimiento y efectos secundarios.
Anamnesis
− Cardiovascular. Ya comentada en el protocolo de valoración inicial.
− Síntomas y/o signos de descompensación metabólica.
− Síntomas de complicaciones específicas de afectación microvascular:retinopatía, neuropatía.
Exploración Física:
− Exploración cardiovascular (comentada en el protocolo de valoracióninicial) que debe incluir:
TA (decúbito y ortostatismo)
Palpación y auscultación de carótidas, aorta abdominal.
− Dental y Periodontal.
− Palpación Tiroidea.
− Pies
− Neurológica (reflejos osteotendinosos, sensibilidad, pares craneales).
− Fondo de ojo dilatado
Exploraciones complementarias
− Analítica: bioquímica (glucemia, creatinina, iones, colesterol total,cHDL, c LDL, TG, ac. urico) y Hemograma
− Orina: proteinuria, glucosuria, cetonuria, hematuria.
− Hb Glicosilada.
− Sedimento
− Despistaje de microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina o tiras demicroalbuminuria)*, en muestra de orina matinal.
Cuando esté indicado.
− Función tiroidea.
− Urocultivo.
− Microalbuminuria en orina de 24 horas o tasa de excreción de albúminaen orina nocturna (TEA).
* Nota: actualmente, no todos los laboratorios de referencia de losCentros de Salud determinan el cociente alb/creat, si esto ocurre secuantificará la albúmina en orina de 24 horas.
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5.- TRATAMIENTO.
5.1. Evidencias de la intervención
Un buen control metabólico previene o minimiza las complicaciones agudaspor descompensación hiper o hipoglucémicas, y las debidas a afectaciónmicrovascular: retinopatía, nefropatías.
El control simultáneo de los otros factores de riesgo asociados es esencialpara disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.
Actualmente, debemos considerar las evidencias aportadas por el UnitedKingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Este es un ensayo clínicoprospectivo, aleatorizado sobre 5.102 diabéticos tipo 2 con una mediana deseguimiento de 10 años. Entre sus resultados destaca en relación con el controlglucémico, que el mantenimiento de cifras de HbA1c iguales o inferiores al 7%consigue la reducción del 25% de las complicaciones microvasculares y el 16% (nosignificativo) de IAM. En relación con el control de la HTA, que el mantenimientode cifras de TA < 144/82 se traduce en la reducción de un 37% de lascomplicaciones microvasculares, un 44% de ACV, un 56% de las InsuficienciasCardíacas y un 21% de IAM.
La reducción de la HbA1c en un punto y de la TA en 10 mmHg se tradujoen una disminución significativa de las complicaciones microvasculares e IAM.
5.2. Elementos del tratamiento
Son cuatro los pilares en el tratamiento de la diabetes:
n Alimentación.
n Ejercicio Físico.
n Medicación.
n Educación Diabetológica.
Para conseguir un buen equilibrio entre los tres primeros componentes esesencial la colaboración activa del paciente, por lo que se considera básica laeducación diabetológica.
En esta educación es fundamental promover los autocuidados quefavorecen la participación en el control de su enfermedad.
5.2.1. Alimentación
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La alimentación es parte fundamental del plan terapéutico y en pacientescon Diabetes tipo 2 puede ser la única intervención necesaria.
Sus objetivos son:
− Normalizar los niveles de glucemias, lípidos y TA.
− Conseguir un buen estado nutricional, lograr y mantener el normopeso.
5.2.2. Ejercicio Físico
Como se ha indicado, es otro elemento a tener en cuenta, obteniéndose en elpaciente los siguientes beneficios:
− Mejora la sensibilidad a la insulina, permitiendo la reducción de la dosisde medicamentos.
− Favorece la reducción de peso.
− Reduce el riesgo cardiovascular por su efecto sobre los lípidos(disminuye el cLDL y triglicéridos y aumenta el cHDL) y la tensiónarterial.
Igualmente no debe olvidarse sus riesgos, por lo que es conveniente atendera las siguientes recomendaciones:
− Evaluar la situación clínica antes del inicio de cualquier programa deejercicio físico. Riesgo de empeorar la evolución de las complicacionescrónicas.
− Adecuar el ejercicio a la capacidad funcional.
− Evitar las hipoglucemias; para ello, si el ejercicio es intenso o prolongadoaconsejar incremento o suplemento de hidratos de carbono antes odurante el ejercicio.
− Si recibe tratamiento con insulina, no practicar ejercicio en el momentode acción máxima de ésta. Usar como zona de administración elabdomen.
− Evitar practicar el ejercicio en sitios aislados o solo/a.
− Cuidar los pies: calzado e higiene adecuados. Examen de los pies trasejercicio.
Contraindicaciones:
− Incapacidad para reconocer hipoglucemias.
− Descompensación metabólica, glucemia > 300 mg/dl y/o cetosis.
− Se prescribirá con cautela si: enfermedad cardiovascular, neuropatía oretinopatía proliferativa.
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5.2.3 Medicación
− En el diabético/a tipo 1, se indicará insulina desde su diagnóstico. Suinsulinización, por la forma de debut, suele ser con el/la pacientehospitalizado.
− En el diabético/a tipo 2, el tratamiento con medicamentos debeplantearse cuando, tras un periodo de 3-6 meses de medidas nofarmacológicas (alimentación, ejercicio físico), no se consigue un buencontrol metabólico. Este tiempo de espera será menor si hay síntomasgraves o complicaciones microvasculares. En este grupo de pacientes sepuede utilizar los antidiabéticos orales o Insulina.
5.2.3.1. Antidiabéticos Orales
Son medicamentos útiles en el diabético/a tipo 2. Actualmente se conocenlos siguientes grupos de antidiabéticos orales:
a) Sulfonilureas.
b) Meglitinidas.
c) Biguanidas
d) Inhibidores de la alfa disacaridasa.
e) Tiazolidinedionas.
A) Sulfonilureas: existen varios tipos de sulfonilureas comercializadas (tabla 3)que presentan diferentes características farmacocinéticas.
Tabla 3: Tipos de sulfonilureas.
FármacoDosis mg/día
Inicial MáximaDuración
acción (horas)Presentación(mg / comp)
NombreComercial
Clorpropamida
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Glipizida
Gliquidona
Glisentida
Tolbutamida
125
2,5 - 5
80
1
2,5 - 5
15
2,5 - 5
500
500
15
320
8
30
120
20
3000
20 - 60
> 24
12
24
12 - 24
> 24
12 - 15
6 -12
250
5
80
1, 2, 4
5
30
5
500
Diabinese®
Daonil® Euglucon®
Diamicron®
Amaryl®
Minodiab®
Glurenor®
Staticum®
Rastinon®
Mecanismos de acción y efectos prin cipales.
− Estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran su utilizaciónperiférica.
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− Para actuar necesitan que haya capacidad de secreción endógena deinsulina.
− Algunos/as diabéticos/as tipo 2 no responden a las sulfonilureas (falloprimario). Anualmente, en el 10% de los diabéticos/as aparece un malcontrol glucémico tras una buena respuesta inicial (fallo secundario).
− Todas las sulfonilureas tienen una potencia efectiva similar siempre quese suministren dosis equipotentes. En la práctica, la Tolbutamida y laGlicazida son las menos potentes.
− Presentan diferentes características farmacocinéticas que se deben teneren cuenta para sus criterios de utilización.
Efectos secundarios.
− Hipoglucemias que pueden ser prolongadas. Este hecho es más frecuentecon las sulfonilureas con mayor tiempo de acción, en pacientes de edadavanzada o con insuficiencia hepática o renal o por interacción con otrosmedicamentos (Tabla 4).
− No se puede utilizar en alérgicos/as a sulfamidas.
− Alteraciones hematológicas: Trombocitopenias, Agranulocitopenias.
− Exantema cutáneo.
− La Clorpropamida y Tolbutamida tienen efecto antabus.
− La Clorpropamida puede producir hiponatremia.
Criterios de utilización.
− Util en diabéticos/as tipo 2 con normopeso y evolución de laenfermedad menor de 5 años.
− Se inicia el tratamiento con dosis mínimas diarias, e incrementar _comprimido cada semana hasta conseguir el control glucémico.
− Se administran de 1 -3 dosis, 30 minutos antes de las comidas.
− En pacientes de edad avanzada, utilizar sulfonilureas de menor duración:Tolbutamida, Glipizida, Glicazida.
− Si insuficiencia hepática leve: Tolbutamida o Glipizida.
− Si insuficiencia renal leve: Gliquidona, ya que, su eliminación es víahepática.
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Tabla 4: Sustancias que interaccionan con las sulfonilureas. Efectossobre su acción hipoglucemiante.
Potencian Inhiben
Alcohol (ingesta aguda)
Allopurinol
ß bloqueantes
Clofibrato
Dicumarínicos
Fenilbutazona
IECAS
Metothrexato
Pirazolonas
Salicilatos
Sulfamidas
Tetraciclinas
Alcohol (ingesta crónica)
Ac. Nicotínico
ß bloqueantes
Corticoides
Estrógenos
Fenitoina
Furosemida
Indometacina
Rifampicina
Tiazidas
L. Tiroxina
B) Meglitinidas
De este grupo se ha comercializado la Repaglinida (Novonorm®).
Mecanismos de Acción y Efectos Principales:
− Es un secretagogo oral (no sulfonilurea) de acción corta. Se absorberápidamente, con inicio de la respuesta insulinotrópica a los 30 minutos,siendo la máxima concentración una hora después de la ingesta. Sumetabolización es hepática, eliminándose fundamentalmente vía biliar alas 4-6 horas.
Los niveles plasmáticos alcanzados prensentan gran variabilidadinterindividual (60%).
− Potencian su acción: IECAS, IMAO, antiinflamatorios, β Bloqueantesno selectivos, corticoides, alcohol y esteroides anabolizantes.
− Disminuyen su acción: anticonceptivos orales, tiazidas,corticoesteroides, danazol, hormonas tiroideas y simpaticomiméticos.
Efectos Secundarios:
− Perfil comparable al de las sulfonilureas siendo los más frecuentes;hipoglucemias, gastrointestinales, hipertransaminemias que suelen serleves y transitorias. Alergias que se suelen manifestar comohipersensibilidad cutánea. No hay razón para sospecharsensibilización cruzada con las sulfonilureas.
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Criterios de Utilización:
− Útil en diabéticos/as tipo 2, cuando no hay buen control con lasmedidas no farmacológicas.
− La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg, 15-30 minutos antes decada comida. Si han recibido otros hipoglucemiantes orales, la dosisinicial recomendada es de 1 mg. Dosis máxima 4 mg en cada toma,hasta un total de 16 mg cada 24 horas.
− Los pacientes pueden presentar fallo secundario.
− Puede administrarse en combinación con la metformina.
− No debe utilizarse en pacientes con disfunción hepática.
− Por su metabolización principalmente hepática (CYP3H4) estácontraindicado su uso con: eritromicina, ketoconazol, itraconazol,fluconazol, mibefrodil, rifampicina y fenitoina.
− No hay estudios clínicos en pacientes mayores de 75 años, ni enterapia combinada con sulfonilureas o insulina.
C) Biguanidas
De este grupo sólo se recomienda la Metformina (Dianben®). LaButformina y Fenformina tienen mayor riesgo de acidosis láctica.
Mecanismos de Acción:
− Mejora la utilización de insulina a nivel periférico y disminuye laglucogénesis hepática.
− Efecto anorexígeno moderado.
Efectos Secundarios:
− Los más frecuentes son los gastrointestinales, gusto metálico. Y,menos habituales, las reacciones cutáneas y acidosis láctica.
Criterios de Utilización:
− Útil en diabéticos/as tipo 2, obesos/as y menores de 65 años. Enpacientes tratados/as, la edad no es motivo de retirada.
− No está indicado en diabéticos/as con: insuficiencia renal, hepática,enfermedad cardiovascular o respiratoria severa.
− La dosis aconsejada es de 850 - 2.550 mg/día. Iniciar el tratamiento condosis mínima.
D) Inhibidores de la Alfa Disacaridasa
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De este grupo está comercializada en España la Acarbosa (Glucobay® yGlumida®) y el Miglitol (Diastabol®).
Mecanismo de Acción:
− Los inhibidores de la alfa disacaridasa se unen de forma competitiva a loshidratos de carbono, impidiendo la fijación de estas enzimas. Esto setraduce en que interfieren en la degradación de los oligosacáridos enmonosacáridos y, por tanto, en la digestión de los hidratos de carbono. Suutilidad clínica está en la absorción más lenta de los hidratos de carbono,lo que ocasiona una disminución de las hiperglucemias postprandiales.
− Disminuyen las hipertrigliceridemias postprandiales.
Efectos Secundarios:
− Son bastante frecuentes los gastrointestinales (flatulencia, dolorabdominal, diarreas). Su intensidad se relaciona con la dosis y consumo deazúcares, edulcorantes, legumbres y verduras.
Criterios de Utilización:
− Diabetes tipo 2 no controlada con dieta e hiperglucemias basalesmoderadas.
− Dosis inicial 50 mg antes de las comidas principales. Aumentar en dossemanas hasta la dosis media aconsejada 100 mg, antes de cada comida.Dosis máxima 600 mg/día.
− Los comprimidos se deben ingerir enteros, con agua y antes de cadacomida.
− Se puede utilizar asociada a sulfonilureas, biguanidas e insulina.
E) Tiazolidinedionas
Los fármacos de este nuevo grupo de antidiabéticos orales comercializadosen EE.UU. son Troglitazona, Pioglitazona y Rosiglitazona (los dos últimos secomercializarán en España). Tienen un perfil de eficacia y seguridad similar, aexcepción, por el momento, del riesgo de hepatitis grave comunicado conTroglitazona.
Mecanismos de acción y efectos principales:
– Aumentan la captación y utilización de la glucosa a nivel periférico y enmenor grado reducen la glucogénesis hepática. No producen hipoglucemia.
– Metabolización hepática y eliminación biliar.
– Interacción farmacológica con colestiramina, anticoceptivos orales yterfenadina.
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Efectos secundarios:
– Elevación de las enzimas hepáticas hasta en el 1,9% de los tratados conTroglitazona y algunos casos de hepatitis graves, por lo que la FDA paraeste fármaco, aconseja seguimiento mensual de la función hepática duranteseis meses. De la Pioglitazona y la Rosiglitazona hay estudios en fase IIIcontrolados con placebos, en los que no se han observado efectosadversos a nivel hepático.
– Incremento ponderal del 3% al inicio del tratamiento y alteraciones de loslípidos: aumento del colesterol total y cLDL del 10-15% del cHDL 5-10% y una reducción de los TG del 15-20%.
– Gastrointestinales y hematológicos leves.
Criterios de utilización:
– Diabéticos/as tipo 2 obesos en monoterapia o asociados conSulfonilureas, Metformina o insulina. En tratamiento como monoterapiaes menos efectivo que las sulfonilureas y la metformina.
– Están contraindicados en diabetes tipo 1, embarazo, lactancia yenfermedad hepática.
– Iniciar el tratamiento con un comprimido en la comida y aumentar hastados comprimidos en dos tomas*.
* Nota: comprobar dosificación cuando se comercialicen.
5.2.3.2 Combinaciones de Antidiabéticos Orales.
− Dos sulfonilureas nunca están justificadas.
− Sulfonilureas + Acarbosa: útil cuando no se controlan las hiperglucemiaspostprandiales.
− Metformina + Sulfonilurea: útil cuando falla la monoterapia a dosismáxima y en ausencia de contraindicaciones para ambos fármacos.
− Metformina + Acarbosa: no hay suficiente experiencia.
5.2.3.3. Insulinas.
Tipos de Insulina:
− Actualmente, las que se utilizan son las de recombinación genética,químicamente idénticas a las humanas, habiendo desplazado a las deorigen animal.
327
− Los análogos de la insulina humana se han elaborado mediante lamodificación de la secuencia natural de dos aminoácidos (lisina-prolina)y han dado lugar a la aparición en el mercado de las insulinas Lispro.Recientemente se han comercializado la insulina Lispro+Protamina(NPL) y las mezclas insulina Lispro+NPL.
− Existen tres tipos de insulina según duración de acción: corta (regular),intermedia (NPH) y prolongada (tabla 5).
− Las insulinas mixtas se consideran de acción corta + intermedia. LasLispro de acción corta, la NPL de acción intermedia.
− El efecto hipoglucemiante depende de:
• Tipo y dosis de insulina.
• Técnica de inyección. Vía utilizada, lugar de inyección.
• Técnica de conservación. Temperaturas extremas (menos de 2º C omás de 30ºC) disminuyen su potencia. Los viales que no estén en usose deben guardar refrigerados y una vez abiertos desecharlos a los 30días.
Mecanismos de Administración de la Insulina.
Disponemos de tres formas de administración en Atención Primaria.
− Jeringas de insulina, para utilizar con los viales clásicos. Laconcentración de insulina es de 40 UI/ml.
− Las plumas o bolígrafos. Son mecanismos automatizados. Funcionancon cartuchos de insulina recambiables. La concentración es de 100UI/ml.
− Las jeringas precargadas. Son sistemas similares a las plumas, con lacaracterística de que vienen cargadas y son desechables. Laconcentración de insulina 100 UI/ml.
328
Tabla 5 Perfil de acción y grupos de insulinas disponibles en España
Grupo genérico Perfil de Acción Versión Comercial Versión Comercial
Inicial Máxima Duración U40 (40 UI/ml) U100 (100 UI/ml)
Rápida
Intermedia (NPH)
15-30’
1-2 h
2-3 h
2-4 h
4-8 h
7-12 h
5-7 h
14-18 h
16-20h
Actrapid HM
Humulina regular
Insulatard NPH
Humulina NPH
Monotard HM
Penfill Novopen*
Novolet Actrapid**
BDPen+cartuchos*
Humaplus regular**
Penfill Novolet*
Novolet Insulatard**
BDPen+cartuchos*
Humaplus NPH**
Sin versión U100
Mezclas Según proporción Mixtard 30 HM Mixtard-x Novolet**
Lentas/prolongadas
Análogo Lispro
2-3 h
4-6 h
3-4 h
15’
4-16 h
10-20 h
6-14 h
30-60’
18-24 h
26-28 h
26 h
4-5 h
Humulina x:y
Humulina lenta
Ultratard
Humulina-Ultralenta
Humalog
BDPen+cartuchos*
Humaplus x:y**
Sin versión U100
para todo este grupo
de insulina.
BDPen+cartuchos*
x: proporción de insulina rápida; y: proporción de insulina NPH* Cartuchos para pluma inyectora** Jeringa precargada
BDPen y Novopen son plumas inyectoras.
Indicaciones de Insulinización
Transitorias:
− Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
− Enfermedades intercurrentes severas, cirugía, infecciones, infarto demiocardio, traumatismos severos.
− Embarazo.
− Tratamiento esteroideo.
Definitivas:
• Diabetes tipo 1: siempre.
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• Diabetes tipo 2 : No existen criterios bien definidos de insulinizaciónen este grupo de pacientes, no obstante, se aceptan las siguientesindicaciones:
− Control metabólico deficiente (HbA1 > 8%) durante al menos 3-6meses, pese a estar realizando correctamente la alimentación, elejercicio físico y el tratamiento con antidiabéticos orales a dosismáximas.
− Contraindicación para el uso de antidiabéticos orales: insuficienciarenal y/o hepática severa. Alergia a las sulfonilureas.
− Algunos autores/as recomiendan insulinizar cuando el tiempo deevolución de la diabetes es superior a los 10 años y/o en presenciade complicaciones vasculares.
Pautas de Insulinización en el Diabético/a tipo 2.
Se requiere siempre información y educación diabetológica previa, al menossobre:
− La influencia de la dieta y el ejercicio físico en los niveles de glucemia y,en consecuencia, sobre las necesidades de insulina.
− Reconocimiento de signos clínicos de descompensación metabólica,especialmente hipoglucémias.
− Aprendizaje de autoanálisis.
Inicio de Insulinización.
− Se comenzará con Insulina NPH, a dosis de 0,2 - 0,3 UI/Kg/día. Enpacientes de edad avanzada o tratados/as en días previos con dosis altasde sulfonilureas empezar con 0,2 UI/Kg/día.
− Utilizar siempre que se pueda pautas de dos dosis día (2 / 3 de la dosistotal antes del desayuno y 1/3 antes de la cena).
− En pacientes con edad avanzada puede ser adecuada una dosis diariaantes del desayuno.
− Cuando se precisan dosis mayores de 30 UI/día, se administrarán en dosdosis.
Modificación de la Pauta de Insulina:
Las necesidades diarias de insulina suele ser de 0,3 - 0,7 UI/Kg/día yaumentan con la evolución de la enfermedad, pudiendo llegar a ser de 1,5/UI/Kg/díaen el obeso/a.
330
El incremento de la dosis de insulina hasta alcanzar el control glucémicodeseado debe ser gradual y sin prisa. En este periodo inicial de ajuste de dosis, espreciso un control clínico y metabólico estricto del paciente, lo que generaconsultas cada 2-4 días.
a) Antes de cualquier modificación de la dosis se considerará:
− Inadecuado control glucémico durante 3 o más días.
− Intervalo entre dosis de insulina e ingesta.
− Cumplimiento de la dieta, número de tomas y distribución horaria.
− Ejercicio físico y horario.
− Revisión de técnicas de autoanálisis e inyección.
b) Al realizar el ajuste se considerará:
− Variaciones de 2-4 unidades/día.
− Modificar cada vez una dosis.
− Esperar 3-4 días antes de una nueva modificación.
− Intensificar el control de glucemias capilares en número de puntos yfrecuencia.
c) Consideraciones en las variaciones de dosis según estado glucémico:
• Hiperglucemias:
− Antes del desayuno: aumentar 2 unidades de la dosis de insulinaNPH antes de la cena. Si hiperglucemia basal persiste descartarefecto Somogy (hiperglucemia basal secundaria a hipoglucemiaen la madrugada).
− Antes de la cena: aumentar 2U de insulina NPH de la mañana.
− Antes del almuerzo: añadir 4 -6 U de insulina rápida a la dosisdel desayuno.
• Hipoglucemias:
− Antes del desayuno: reducir 2U de insulina de la dosis nocturna.
− Antes del almuerzo: reducir 2U de insulina del desayuno.
− Antes de la cena: reducir 2U de insulina del desayuno.
5.2.3.4. Medicación adecuada para control de los factores de riesgosasociados: Hipertensión, Dislipemias.
Ver las indicaciones para pacientes diabéticos/as en sus anexos respectivos.
331
6.- CONTROL Y SEGUIMIENTO.
La finalidad de este control y seguimiento es:
− Valorar el control glucémico y necesidad de modificaciones del tratamiento paraobtener los objetivos deseados.
− Control y seguimiento de los otros factores de riesgo cardiovascularesasociados.
− Detección precoz y seguimiento de las complicaciones macrovasculares.
− Detección precoz y seguimiento de las complicaciones microvasculares.
− Derivación a niveles especializados.
6.1. Control Glucémico.
6.1.1. Objetivos.
Los objetivos que definen el Consenso Europeo (1999) y ADA (1999)para el control glucémico se exponen en la tabla 6.
El grado de exigencia en el control de los niveles glucémicos será mayorcuando:
− Menor es la edad del paciente.
− Coexisten otros factores de riesgo cardiovasculares.
− Presenta complicaciones microvasculares.
Tabla 6. Objetivos de control glucémico (Consenso Europeo 1999. ADA 1999)
Objetivo delControl
IntensificarIntervención
HB A1c %
Glucemia Capilar (mg/dl)
– Basal y preprandial
– Postprandial (2h)
– Al acostarse
< 7
80 - 110
80 - 145
100 - 120
> 8
> 140
> 200
> 180
6.1.2. Métodos para Valorar el Control
• Hemoglobina glicosilada (Hb A1 y Hb A1c).
Sus valores se relacionan con los glucemia de los 2-4 meses previos. La HbA1c es más estable y con mejor correlación con el desarrollo de complicaciones. Se
332
debe evaluar cada 6 meses, debiendo ser más frecuente (cada 3-4 meses) si haycambios terapéuticos importantes o los controles glucémicos no son estables.
• Perfil glucémico en sangre capilar:
Permite conocer las oscilaciones a lo largo del día de los niveles de glucemia.Imprescindible en pacientes tratados/as con insulina y deseable en todos/as los/asdiabeticos/as.
Es una herramienta para sensibilizar, educar y motivar al paciente en elcontrol de su enfermedad.
u En pacientes tratados/as con insulina se recomienda realizar perfiles deseis puntos, al menos una vez en semana. Tres preprandiales (antes deldesayuno, almuerzo y cena) y tres postprandiales (dos horas despuésde las comidas principales).
Si existen hiperglucemias basales habituales, se recomienda realizar perfilesde siete puntos, haciendo este último de madrugada. Esto permitecomprobar la presencia del fenómeno Somogy. Si hay mal control omodificaciones de la terapia insulínica aumentar la frecuencia de los perfilesque serán diarios al inicio de la insulinización.
u En pacientes tratados/as con dieta o antidiabéticos orales con:
− Mal control glucémico (HB A1c > 8):
Perfiles glucémicos de cuatro puntos (antes del desayuno y dos horasdespués de las comidas principales), al menos una vez en semana.
− Buen control glucémico (HB Alc < 7) y estable:
Tratamiento con ADO: perfil glucémico de tres puntos preprandialuna vez en semana.
Tratamiento dieta: glucemia basal un día a la semana.
• Glucosuria:
Como método de autoanálisis se reservará para los pacientes que noaceptan o no pueden hacerse los controles en sangre capilar. No detectahipoglucemias, ni hiperglucemias moderadas (< 200 mg/dl).
La realización requiere la técnica del doble vaciado vesical: se le indica queorine 20-30 minutos antes de hacer la determinación, se desecha esa orina y tras laingesta de un vaso de agua, en la segunda orina se analiza la glucosuria de formasemicuantitativa.
• Cetonuria:
Se utilizan tiras semicuantitativas y se aconseja realizarla cuando lasglucemias son >360 mg/dl.
Su presencia indica descompensación cetósica e implica un control másestricto, precisando con frecuencia insulina.Puede haber cetonuria sin hiperglucemia en caso de fiebre o ayuno prolongado.
333
6.2. Control de Otros Factores de Riesgo Cardiovascular.
Los objetivos son los indicados para cada grupo de riesgo.
6.3. Detección y Seguimiento de las Complicaciones Macrovasculares.
La macroangiopatía es la afectación ateroesclerótica de los vasos demediano y gran calibre. En el diabético/a tienen un inicio más precoz y unaevolución más agresiva, afectando por igual a ambos sexos, siendo la causa másfrecuente de su muerte.
Esta macroangiopatía se puede presentar como:
− Cardiopatía isquémica: en el diabético/a se caracteriza por una elevadafrecuencia de enfermedad atípica y/o silente.
− Enfermedad cerebrovascular: Ictus isquémicos, infartos lacunares. Noolvidar la elevada prevalencia de estenosis carotideas en los diabéticos.
− Vasculopatías de las extremidades inferiores. Presente hasta en el 50%de los diabéticos/as.
− Estenosis de la arteria renal y aneurisma de aorta abdominal: sonespecialmente prevalentes entre los diabéticos/as y se han de buscar.Se sospechará estenosis de arteria renal ante una HTA grave, de rápidaevolución o aparición de insuficiencia renal durante el tratamiento conIECAS.
Los métodos para detectar estas complicaciones ya han sido descritos enlos protocolos.
6.4. Detección y Seguimiento de las Complicaciones Microvasculares.
• Retinopatía
• Nefropatía
• Neuropatía
• Pie diabético
6.4.1. Retinopatía Diabética
Es la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados. Supresencia está relacionada con la duración de la enfermedad y el control glucémico.Influye en su evolución la HTA y el tabaquismo.
Prácticamente, el 100% de los diabéticos/as tipo 1 a los 20 años de suenfermedad presentan retinopatía y en los tipo 2 el 60%. En el 25% de losdiabéticos/as tipo 2 la retinopatía está presente en el momento del diagnóstico.
334
En los pacientes diabéticos/as son más frecuentes las cataratas y elglaucoma.
Tabla 7. Clasificación de las Retinopatías Diabéticas.
No Proliferativa Preproliferativa Proliferativa
Microhemorragias
Microaneurismas
Exudados duros
Microhemorragias abundantes
Microaneurismas abundantes
Exudados algodonosos
Disminución del calibrearterial.
Anormalidades vascularesintrarretinianas.
Neovascularización:↓
– Hemorragia vítrea– Desprendimiento Retina– Glaucoma neovascular
La maculopatía puede aparecer en cualquier período de la retinopatía
Detección y Seguimiento.
Mediante valoración del fondo de ojo con dilatación pupilar. Esconveniente que lo realice el oftalmólogo/a.
− En el diabético/a tipo 1, la primera valoración del fondo de ojo seaconseja a los 3-5 años del debut de la enfermedad o antes de lapubertad. Seguimiento anual.
− En el diabético/a tipo 2, en el momento del diagnóstico. Seguimientoanual.
− Si hay retinopatía se realizarán más frecuentemente los controles, segúngravedad y consejo especializado.
− Se debe valorar tensión ocular y agudeza visual.
Tratamiento
− Optimizar el control glucémico.
− Control de TA.
− Abandono del hábito tabáquico.
− Fotocoagulación con láser. Indicada si edema macular, retinopatíapreproliferativa o proliferativa.
6.4.2. Nefropatía
La probabilidad de desarrollar una insuficiencia renal crónica terminal en losdiabéticos/as tipo 1 es del 35% y en los tipo 2 del 5-10%.
335
La historia natural de la nefropatía diabética se entiende como unaevolución progresiva desde las alteraciones funcionales renales hasta lainsuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios marcados por lapresencia de microalbuminuria y proteinuria.
Aunque la nefropatía no puede ser curada, hay evidencias de que se puedealterar su curso evolutivo y el resultado será más exitoso cuanto más precoz sea eldiagnóstico y el momento de su intervención.
La microalbuminuria se considera un marcador pronóstico de enfermedadcardiovascular y de progresión del daño renal en los diabéticos/as tipo 1 y tipo 2.
Criterios diagnósticos del estadio de Nefropatía
Sin Nefropatía NefropatíaMuestra deOrina
Fase Microalb. Fase Proteinu.
Matinal Tiras Microalbuminuria - + +
Indice albúmina /creat. < 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g
Nocturna
8 - 12 hT.E.A.*/orina minutada < 20 µg/mt 20-200 µg/mt > 200 µg/mt
Microalbuminuria < 30 mg/día 30-300 mg/día > 300 mg/día24 h.
Proteinuria - - > 500 mg/día
*TEA: Tasa de excreción de albúmina en orina nocturna.
Detección y Seguimiento.
− La afectación renal en la DM se diagnosticará mediante la cuantificaciónde la excreción de albúmina en orina y valoración de la función renal(creatinina, aclaramiento creatina).
− El despistaje de microalbuminuria se realizará en la primera orina de lamañana, mediante el cociente albúmina/creatinina o con tirassemicuantitativas.
− El diagnóstico de microalbuminuria o proteinuria se realizará medianteTEA o determinación en orina de 24 horas.
− Se realizará el despistaje de microalbuminuria, en los diabéticos/as tipo 1a partir de los 12 años y hasta los 70 años. En los tipo 2 en el momentodel diagnóstico y hasta los 70 años.
− Si es negativo este cribado se repetirá anualmente.
336
− Si es positivo y se diagnóstica de nefropatía en fase de microalbuminuriase repetirá la determinación tres veces al año.
− Si se diagnostica de nefropatía en fase de proteinuria, el paciente debeser valorado/a con una periodicidad mínima de tres veces al año. En estafase se considera necesaria la remisión del paciente al nefrólogo/a.
− Si nefropatía con insuficiencia renal, se considera tributario de controlpreferentemente por endocrino/a y nefrólogo/a.
Tratamiento.
− Optimizar el control glucémico. En fase de insuficiencia renal estáncontraindicadas las sulfonilureas y las biguanidas, por el riesgo deproducir hipoglucemias incontrolables o inducir a la acidosis láctica.
− Control de la Tensión Arterial inferior a 130/85 mm Hg. Siendo deelección los IECAS, si está en fase de microalbuminuria o proteinuria.
− Si el paciente tiene una insuficiencia renal, tener presente que los IECASpueden inducir hiperpotasemia e insuficiencia renal por nefropatíaisquémica.
− En fase de microalbuminuria con normotensión, se iniciará tratamientocon IECAS a dosis bajas que se incrementarán progresivamente hastaconseguir una reducción de la excreción de albúmina en orina del 50%.Evitar la sintomatología de hipotensión arterial. El IECA más estudiadocon esta finalidad es el Captopril.
− Abstinencia de tabaco. Su consumo empeora la progresión de lamicroalbuminuria.
− Evitar medicamentos nefrotóxicos (AINES, Aminoglucósidos …),especialmente si hay insuficiencia renal establecida.
− Restricción proteica. Menos de 0,8 g/Kg/día si fase de microalbuminuriay de 0,6 g/Kg/día si proteinuria y/o insuficiencia renal establecida.
− Tratamiento de las infecciones urinarias y de las bacteriuriasasintomáticas.
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ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA
Despistaje de microalbuminuria
− Cociente albumina/creatinina, ó
− Tira semicuantitativa
< 30 mg/gr
o tira (-)
> 30 mg/gr
o tira (+)
ExcluirDescompensación agudaInfección urinariaFiebreEjercicio físicoInsuficiencia cardiacaHTA no controladaDieta Hiperproteica
Albumina 24h. o
TEA
NO NEFROPATÍA
< 30 mg / día
< 20 µg / minuto
30-300 mg/ día
20-200 µg / minuto
>300 mg/ día o
>200 µg / minuto
Confirmar por igualesmétodos en 2 de 3
determinaciones. 3 - 6 meses
Confirmar en 2 ocasiones.Intervalo 3 meses.
MICROALBUMINURIA PROTEINURIA
InsuficienciaRenal
Creatinina Hombres > 1.4 mg/dl Mujeres > 1.3 mg/dl
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6.4.3. Neuropatía
Es la complicación más frecuente de la diabetes, su etiología esmultifactorial: isquémica, hipoxica y metabólica.
Son factores de riesgo para su presencia: la duración de la diabetes, edadavanzada, macroangiopatía, tabaco y alcohol.
Se puede presentar de las siguientes formas clínicas:
• Polineuritis. Es la más frecuente, aparece en el 40-62% de losdiabéticos/as. Suele ser de predominio distal y simétrico, se manifiestacon parestesias y dolor en reposo. Hay afectación de reflejososteotendinosos e hipoestesias en guante o calcetín.
• Mononeuritis. Afecta a pares craneales (III par es el más frecuente).Radiculopatías periféricas (ciático popliteo externo, femorocutaneo…)
• Neuropatía Autónoma. Afectación gastrointestinal (atonía, alteración delritmo intestinal con fases de diarreas / estreñimiento).
Sintomatología genitourinaria (vejiga neurógena).
Signos de afectación cardiovascular: taquicardia en reposo, arritmiasinusal, hipotensión ortostática, infarto agudo de miocardio silente.
Detección y Seguimiento
En el momento del diagnóstico y posteriormente de forma anual mediante:
− Anamnesis detallada de síntomas que nos permite sospechar neuropatía.
− Exploración física: sensibilidad dolorosa y vibratoria. Reflejososteotendinosos aquileos y rotulianos. Despistaje de hipotensiónortostática (diferencia de TA sistólica en decúbito y bipedestación > 10a 15 mm Hg).
Tratamiento
− Optimizar control glucémico.
− Suprimir tabaco y alcohol.
− Sintomático del dolor:
Dolor muscular: analgésicos (Paracetamol, codeína).
339
Parestesias: amitriptilina 25-150 mg/día. Carbamacepina 200-400mg/día.
6.4.4. Pie Diabético.
Es la causa más frecuente de amputación no traumática. Es el resultado dela presencia de neuropatía y/o vasculopatía. Pudiendo predominar el componenteneuropático (pie caliente, hiposensible con pulsos presentes) o vascular (pie frío,pálido, doloroso al levantarlo con pulsos débiles o ausentes).
Según Wagner la afectación del pie puede clasificarse en los siguientesestadios:
• Grado 0: presencia de hiperqueratosis, fisuras, ampollas.
• Grado 1: úlcera superficial. Localización más frecuente, la cabeza delprimer metatarsiano.
• Grado 2: úlcera profunda con afectación de tendones y ligamentos, nohay abscesos ni osteítis.
• Grado 3: úlcera profunda con abscesos y osteítis.
• Grado 4: gangrena localizada generalmente en dedos o talón.
Detección y seguimiento.
− Revisión anual de los pies en todos los diabéticos/as.
− Revisión semestral si es un pie de riesgo. Neuropatía y/o vasculopatíaperiférica.
− Promover el autocuidado. Medidas educativas sobre higiene, uso decalzado adecuado y revisión semanal de pies.
Tratamiento
Depende del grado de afectación.
• Grado 0: Hiperqueratosis. Crema hidratante de lanolina, vaselinasalicílica.
Callosidades: escisión por podólogo.
Fisuras: antisépticos suaves y rodetes de protección.
340
• Grado 1:
Reposo absoluto del pie.
Limpieza diaria con suero fisiológico y posterior aplicación deantisépticos suaves que no coloreen la piel.
• Grado 2 - 3:
Requiere valoración por cirugía, precisa tratamiento quirúrgico(desbridamiento). Posteriormente, curas tópicas diarias bajo supervisiónespecializada. Suelen precisar antibioterapia oral.
6.5. Complicaciones agudas:
6.5.1. Hipoglucemia:
Es la complicación aguda más frecuente del tratamiento con sulfonilureaso insulina.
Criterio diagnóstico: glucemia en sangre venosa < 60 mg/dl y en sangrecapilar < 50 mg/dl.
Detección:
Sospecha clínica: sudación, temblor, ansiedad, palpitaciones.
En casos severos: convulsiones, coma.
Confirmación analítica siempre que no retrase el tratamiento.
Tratamiento:
El objetivo es la normalización de los niveles de glucosa rápidamente. Eltratamiento (figura 1) tendrá en cuenta el nivel de conciencia del paciente.
341
Figura 1: Tratamiento de la Hipoglucemia
Consideraciones en el Tratamiento
− El glucagón es ineficaz en las hipoglucemias inducidas por alcohol. Se ha deevitar en pacientes con cardiopatía isquémica. Es menor su eficacia enhipoglucemias por sulfonilureas.
Paciente Inconsciente
Glucosmon 50% ( I.V. o rectal ) o
glucagón 1 mg I.M. o S.C.
Cede clínica 5 minutos
Sí No
Suero glucosado5 - 10%
Glucosmón 50%o glucagón 1 mg.
Suero glucosado10% I.V.
Remisión hospital
Remisión hospital
Analizar causas.Si sulfonilureas, vigilarrecidivasValorar remisión hospital
Paciente Consciente
10-20 gr de H.C. de absorción rápida(zumo, leche, agua azucarada) o glucosa pura.
Cede clínica en 5 - 10 minutos
Sí No
Analizar causas.Si sulfonilureas, vigilarrecidívas.
10-20 gr de H.C.
Cede clínica 5 - 10 minutos
SíNo
Glucosa I.V. 5 - 10%
Remisión hospital
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− Si el paciente está medicado/a con acarbosa asociada a las sulfonilureas y/oinsulina, se usará glucosa pura oral o solución glucosada I.V. ( la acarbosadificulta la absorción de disacáridos ).
6.5.2.Cetoacidosis diabética
Criterios diagnósticos: glucemia > 250 mg/dl, acompañado de cetonuriay/o cetonemia positiva y ph arterial menor de 7.3 o bicarbonato séricomenor de 15 meq / 1.
Detección:
− Sospecha clínica en pacientes tipo 1 o tipo 2 (frecuentemente forma dedebut de los tipos 1), que presentan síntomas compatibles conhiperglucemia y cetosis: poliuria, polidipsia, anorexia, nauseas, vómitos,dolor abdominal. Si grave, se detectarán signos de deshidratación conalteración del nivel de conciencia (confusión, coma). Respiraciónacidótica.
− Determinación de glucemia en sangre capilar (>250 mg/dl), glucosuria ycetonuria positiva.
Tratamiento:
− La presencia de cetoacidosis es criterio de ingreso hospitalario.
− Iniciar tratamiento urgente de rehidratación vía endovenosa con suerosalino fisiológico (NaCl 0,9%).
El ritmo de infusión dependerá del estado de hidratación previo, edad yfunción ventricular. De forma orientativa se aconseja: primer litro en doshoras, segundo litro en cuatro horas, tercero en seis horas y cada litroposterior en ocho horas.
Habitualmente es en el hospital donde se continuará con otros pasosnecesarios en el tratamiento:
• Corrección de trastornos electrolíticos.
• Corrección del trastorno metabólico, mediante insulina.
• Tratar los factores precipitantes.
6.5.3. Situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica:
Criterios Diagnósticos: glucemia >600 mg/dl acompañado de hiperosmolaridad(> 320 mosm/l) y deshidratación en ausencia de cetosis.
343
Detección:
− Sospecha clínica en pacientes diabéticos/as tipo 2 (puede ser el debut),frecuentemente son personas mayores, que presentan síntomas sugestivos dehiperglucemias (poliuria, polidipsia) con signos de deshidratación. Suele habertrastornos de conciencia (estupor, coma). En ocasiones, focalidad neurológicacomo hemiparesias, afasias, hemianopsias o convulsiones que remiten al tratarla hiperosmolaridad.
− Determinación de glucemia capilar (>600 mg/dl), glucosuria positiva ycetonuria negativa.
Tratamiento:
− Es criterio de ingreso hospitalario urgente.
− Iniciar tratamiento de rehidratación vía endovenosa con suero salino (haydiscrepancia si debe ser isotónico o hipotónico). Si la depleción de volumen essevera o existe marcada hipotensión comenzar con hipotónico al 0,45%. Elritmo de infusión que se aconseja es: primer litro en una hora, segundo litro endos horas, tercero en cuatro…
En personas mayores y/o mala función ventricular vigilar signos deinsuficiencia cardiaca.
− Habitualmente en el hospital se continuará con otros pasos necesarios en eltratamiento:
• Corrección de trastornos electrolíticos.
• Corrección del trastorno metabólico, mediante insulina.
• Tratar los factores precipitantes.
7. DERIVACIONES
7.1. Criterios de derivación urgente al hospital:
• Diabetes tipo 1 de debut.
• Descompensaciones metabólicas graves.
• Presencia de complicaciones severas de inicio reciente:
– Cardiovasculares.
– Disminución brusca de agudeza visual.
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– Deterioro rápido función renal.
7.2. Criterios de derivación a nivel especializado:
Endocrinología:
Diabético/a tipo 1
Diabético/a tipo 2 de difícil control metabólico.
Oftalmología:
Valoración anual de retinopatía.
Nefrología:
Proteinuria > 500 mg/ 24 h. y/o creatinina > 2 mg/dl.
Cirugía vascular:
Clínica de claudicación intermitente y/o
Ausencia de pulsos periféricos.
Pie diabético grado 2 - 4 Wagner.
Soplo carotideo
Soplo y/o masa abdominal pulsátil.
Odontología:
Afección dental o periodontal.
345
BIBLIOGRAFÍA
• American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations; 23:Diabetes Care 2000; 23: S4-S19.
• American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. DiabetesCare 1999; 32 (supl 1): 1-114.
• American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. DiabetesCare 1998; 21 (supl 1): 1-98.
• American Diabetes Association. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y suscomplicaciones. Tercera edición. Barcelona. Medical Trends, S.L. 1998.
• Ascaso, J, Henares, H, Almenar, F, Borras, HJ, Revert, R, Carmena, R Plan deDiabetes de la Comunidad Valenciana. Consellería de Sanitat. Valencia. 1.996.
• Bolli, G, Marchi, R, Park, G et al. Análogos de la Insulina y su Utilidad en elTratamiento de la Diabetes Mellitus. Diabetología 1999; 42: 1151-1167.
• Campo, C, Ruilope, LM, y Rodicio, JL Microalbuminuria en la PrácticaClínica. Iberoamerican Journal of Hipertension. 1.996; 1: 247-476.
• Fernández I, Franch, J, Martín, JL, Navarro, J, Orozco, D y Vázquez PProgramas Básicos de Salud. Programa del Adulto. Diabetes Mellitus. Madrid:Doyma. Madrid. 1.998.
• Grupo de diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar yComunitaria ( SAMF y C ). Diabetes Mellitus en Medicina de Familia: Guíaclínica. Granada. SAMF y C. 1.997.
• Grupo de Estudios de Diabetes de la Atención Primaria de Salud (GEDAPS).Guía para el tratamiento de la Diabetes tipo2 en la Atención Primaria. Madrid.Ed. Harcourt. 1999.
• Grupo de Estudios de Diabetes en la Atención Primaria de Salud ( GEDAPS ).Guía para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en Atención primaria.GEDAPS. 1.995.
• Grupo de Trabajo de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria deBarcelona. Protocolo de Diabetes Mellitus en Atención Primaria. ProtocoloFMC. Barcelona. Doyma. 1.994.
• Lebovitz, H. Alpha Glucosidase Inhibitors. Endocronology and MetabolismClinics of North America. 1.997; 26:539-551.
• Pallardo, LF, García, MT y Castro, E Tratamiento Insulínico. Medicine. 1.997;64: 2975-2983.
• Puigdevall, V, Lavdo, C, Del Río, M, Velasco, A. Nuevos Fármacos en elTratamiento de la Diabetes Tipo 2. Rev. Clín. Esp. 2000; 200: 151-156.
• Sociedad Española de Diabetes, Endocrinología, Medicina Familiar yComunitaria y Nefrología. Documento de Consenso sobre Pautas de Deteccióny Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España. Atención Primaria. 1.998;21: 471-476.
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• Trilla, M, Berengué, M, Bundó, M, et al. Diabetes Mellitus Tipo 2. Manualpara Equipos de Atención Primaria. Madrid. Novo Nordisk. 1.993.
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EDUCACIÓN SANITARIA EN DIABETES MELLITUS
INDICE:
1.- Introducción.
2.- Plan de Actuación.
− Fase Inmediata.
− Fase de Ampliación.
− Fase de Profundización.
3.- Recomendaciones para la intervención en la Comunidad.
4.- Apéndices
1 Esquema del proceso de educación en diabetes
2 Cuestiones para la valoración educacional.
3 Modelo de unidad didáctica: Técnica de administración de la insulina.
5.- Bibliografía.
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EDUCACIÓN SANITARIA EN DIABETES MELLITUS
1.- INTRODUCCIÓN - JUSTIFICACIÓN
El paciente diabético debe aprender a convivir con su enfermedad y confrecuencia ha de modificar sus estilos de vida y hábitos. Por ello, la EducaciónDiabetológica es un elemento fundamental en el control de su diabetes, siendoimprescindible para el seguimiento adecuado del tratamiento (alimentación, ejerciciofísico, medicación).
Hay estudios que avalan que un programa educativo estructurado consiguedisminuir los ingresos hospitalarios por descompensaciones agudas y, también, que lospacientes identifiquen los signos de alarma de descompensación más precozmente.
Un buen control metabólico se relaciona con una disminución y/o retraso de lascomplicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía) y de las macrovasculares.
Para disminuir el riesgo cardiovascular es necesario el control de los otrosfactores de riesgo (HTA, tabaco, dislipemia), de la obesidad, del sedentarismo y delconsumo de alcohol.
Esta educación dado el carácter crónico de la DM deberá:
– Ser continua y estructurada.
– Ampliar progresivamente los conocimientos atendiendo a las característicasindividuales.
– Motivar para los cambios de conductas.
– Fomentar el autocuidado.
2.- PLAN DE ACTUACIÓN
FASE INMEDIATA
Dirigido a: − Pacientes con diagnóstico reciente de diabetes.
− Pacientes que no aceptan su diabetes.
Objetivos: − Que el paciente acepte su enfermedad.
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− Que adquiera los conocimientos mínimos para el control de sudiabetes.
Valoración educativa:
• Determinar en qué fase de aceptación de la enfermedad se encuentra el/lapaciente.
• Valoración de los conocimientos y creencias sobre la diabetes.
• Si tiene otros FR asociados valorar los conocimientos y creencias sobre ellos.
• Detectar errores en alimentación y otros hábitos.
• Valoración de los conocimientos y creencias sobre la relación de la diabetescon otros FR, hábitos alimenticios y otros estilos de vida.
• Valoración de aspectos psicológicos y socio familiares.
• Valoración del cumplimiento farmacológico, si lo hubiera.
Establecer acuerdo educativo:
• Si tras la valoración se diagnostica un deterioro de la adaptación relacionadocon la negación de su enfermedad, es difícil establecer un acuerdo educativo.Por ello, intentaremos asegurar el cumplimiento terapéutico imprescindiblepara evitar complicaciones agudas. En estos casos es conveniente continuarvalorando las causas de rechazo y motivar al paciente para que se implique enel proceso educativo.
• Si el/la paciente acepta su enfermedad se establecerá un acuerdo educativopriorizando objetivos y contenidos didácticos en base a sus necesidades yexpectativas.
Intervención:
Conceptos educativos imprescindibles.
• Conocimientos básicos sobre la enfermedad.
− Insistir en el carácter crónico de la DM.
− Reconocimiento de complicaciones metabólicas agudas:
Hipoglucemia: explicar el significado de la hipoglucemia y cómo reconocerlos síntomas.
Explicar sus causas y dar instrucciones para prevenirla.
Tratamiento. Llevar siempre consigo HC de absorciónrápida y, cuando esté indicado, glucosa.
Implicar a los familiares para que sepan identificar y actuarfrente a la hipoglucemia.
Valorar individualmente las necesidades de disponer deglucagón.
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Hiperglucemia: explicar signos y síntomas de alerta. Cómo actuar ante lashiperglucemias y cuándo consultar con los profesionalessanitarios.
• Alimentación
− La alimentación del diabético/a debe ser equilibrada con pequeñasmodificaciones y agradable, teniendo como objetivo el alcanzar y mantenerun normopeso y el control metabólico.
− Realizar una prescripción alimentaria individualizada, teniendo en cuentalos hábitos del paciente y la colaboración del entorno. En las personasmayores deben hacerse los menos cambios posibles sobre su alimentaciónhabitual.
− Modificar los errores en alimentación detectados con la encuesta mínima.
− Debe saber el número de comidas apropiado. Al menos debe realizar trescomidas al día, siendo imprescindible que sean de cinco a seis comidas enlos que utilizan insulina.
− Recomendar el aporte diario de alimentos lácteos, verduras y hortalizas,fruta, cereales y tubérculos, legumbres, carne o pescado o huevos.
− Limitación de la ingesta de grasas, en especial las saturadas.
− Explicar la cantidad de cada tipo de alimento que debe tomar en cada una delas comidas.
− Recomendar la ingesta de agua en cantidad suficiente, tomando comomínimo 1,5 l/día, sobre todo en diabéticos/as mayores.
− Cuando los pacientes acudan a compromisos sociales deben saber quéalternativas son las más apropiadas, sin suprimir nunca una ingesta niaumentar las dosis de medicamentos orales.
− Uso de dietas semáforos adaptadas.
• Ejercicio físico
− Caminar, puede constituir la base del inicio de la actividad física.
− Informar sobre las precauciones necesarias para evitar hipoglucemias ycómo tratarlas:
– Si el ejercicio es intenso o prolongado, aconsejar un incremento osuplemento de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio.
– Si tratamiento con insulina, no practicar ejercicio en el momento deacción máxima, usar como zona de administración el abdomen.
– Llevar hidratos de carbono de absorción rápida.
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– Evitar practicar el ejercicio en sitios aislados o solo.
– Informar sobre la utilización de un calzado adecuado.
– Aconsejar no realizar ejercicio en aquellos pacientes cuya diabetes seencuentre descompensada (glucemia >300 mg/dl y/o cetosis) o presentenhipoglucemias asintomáticas.
• Medicación
− Antidiabéticos Orales
– Explicar la necesidad de iniciar tratamiento con medicamentos orales.
– Explicar cómo y cuándo tomarlos. Dar alguna señal de identidad delas pastillas, como color y formato de la caja. Insistir en que las dosisno son variables en función de lo que uno coma. Las dosis son lasprescritas por su médico/a.
– Explicar los efectos secundarios de los ADO y qué hacer ante ellos.
– Explicar que los ADO pueden interaccionar con otros medicamentos.Indicar que no se automedique.
− Insulina
– Explicar los beneficios que le reportará el tratamiento con insulina.
– Informar sobre el tipo de insulina que esté usando y los picos deacción, así como, la dosis y horarios de administración.
– Explicar conservación de la insulina y entrenar en preparación de ladosis y técnicas de inyección. Fundamentar la importancia de laautoinyección.
– Explicar zonas de inyección e importancia de la rotación.
– Informar sobre la interacción de la insulina con la alimentación y elejercicio.
– Informar sobre la posibilidad de hipoglucemias, cómo prevenirlas,reconocerlas y tratarlas.
– Explicar normas de actuación en caso de procesos intercurrentes(fiebre, náuseas, vómitos, diarreas,…)
– Se indicará cómo contactar con su médico/a y enfermero/a en caso desurgir algún problema y cómo utilizar correctamente los serviciossanitarios.
Dar folletos o guías que aporten esta información por escrito para reforzar laexplicación verbal. Comunicar nuestra disposición para explicar cualquier duda que sepresente tras su lectura.
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CONSIDERACIONES
Algunos pacientes, por sus características personales, laborales o sociales,permanecerán en la fase de conocimientos mínimos sobre su diabetes en la consultaindividual. En estos casos, además de los conocimientos descritos se añadirán, consejossobre cuidados de los pies y manejo de situaciones intercurrentes agudas.
En las personas mayores con limitaciones físicas o psíquicas, la información quese proporciona va a depender de la calidad y expectativas de vida. En estos casos revistemucha importancia contar con la colaboración de los/as cuidadores.
Evaluación:
− Conocimientos y habilidades.
− Valorar el grado de comprensión, asimilación e interés.
− Comprobación de las técnicas de autoanálisis y autoinyección.
− Valorar cumplimiento terapéutico.
− Metas pactadas.
Registro:
− Conclusiones de la valoración educativa; fase de aceptación en que seencuentra y otros datos de interés.
– Conceptos impartidos al paciente.
– Acuerdos educativos pactados.
– Control del entendimiento.
– Material educativo.
FASE DE AMPLIACIÓN
Dirigido a: − Pacientes que han aceptado su enfermedad y colaboran en elaprendizaje.
Objetivos: − Ampliar los conocimientos teóricos y habilidades para elcontrol de su diabetes.
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− Concienciar y motivar al paciente en el control de su diabetes yen la disminución de su RCV.
Valoración educativa
• Investigar sobre los acuerdos educativos pactados.
• Valoración de obstáculos y dificultades.
• Grado de cumplimiento farmacológico y resistencias encontradas.
• Cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas.(apéndice 2)
Intervención:
Reforzar los contenidos de la fase inmediata y ampliar conocimientos de lossiguientes aspectos en relación a la diabetes:
• Alimentación
– Explicar la cantidad de cada tipo de alimentos que debe tomar en cada unade las comidas y los intercambios que puede realizar según sus hábitosalimenticios.
– Uso de dietas básica I y II (anexo alimentación).
• Medicación
– Antidiabéticos orales:
– Informar sobre su mecanismo de acción.– Informar sobre la interacción entre alimentación-ejercicio-
medicación.
– Informar al paciente ante la posibilidad de agotamiento del efectohipoglucemiante de los medicamentos con el paso de los años y, portanto, el posible uso de la insulina en el futuro.
– Insulina:
– Informarle sobre su mecanismo de acción.– Cómo modificar las dosis de insulina en función de la alimentación,
ejercicio físico y cifras de glucemia en el autoanálisis.
• Autoanálisis
– Explicar que existe una relación entre los niveles de glucemias y eltratamiento (alimentación, ejercicio físico y medicación), y que la
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importancia del autoanálisis radica en saber de qué manera influye estetratamiento en su control metabólico.
– Enseñar el material que puede utilizar (tiras de glucemia, reflectómetro,lancetas, tiras de glucosuria y cetonuria) y explicarle paso a paso cómo ycuándo se hace el autoanálisis de glucemia bien por lectura visual ocon reflectómetro (según el método elegido por el paciente), o el análisis deglucosuria. Se le explicará cómo y cuándo realizar determinaciones decetonuria.
– Enseñar la libreta de registro y cómo anotar los resultados.
– Informar cuáles son los valores recomendables de glucemia basal,pre-prandiales y post-prandiales.
• Hipoglucemia
– Explicar que ante sospecha clínica de hipoglucemia es aconsejablecomprobarla mediante autoanálisis (glucemia < 50 mg/dl), e iniciartratamiento precozmente. El autoanálisis no debe retrasar el inicio deltratamiento.
– Indicar el registro de la hipoglucemia y hora en que se produce en la libretade control.
– Aconsejar el uso de algún tipo de identificación de su diabetes (carnet,placas…)
– Indicar el correcto uso de glucagón por parte del paciente y/o familiares.
• Hiperglucemia
– Signos y síntomas de alerta.
– Informar sobre la necesidad de incrementar la frecuencia del autoanálisis.
– Cómo actuar ante las hiperglucemias y cuándo consultar con losprofesionales sanitarios.
• Consejo Antitabaco
– Informar a los/as fumadores/as que el abandono del hábito tabáquico es unobjetivo primordial en el tratamiento de las personas con diabetes, por suinfluencia sobre la ECV y en la evolución de las complicacionesmicrovasculares.
– Valoración del fumador e intervención..
– Felicitar y reforzar la actitud de los no fumadores/as.
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• Cuidado de los Pies
Explicar al paciente la necesidad de:
– Inspeccionar periódicamente sus pies, ayudado de un espejo o con lacolaboración de un familiar. Hacerlo más frecuentemente ante neuropatíay vasculopatía.
– Mantener sus pies limpios y secos.
– Lavarse los pies con agua templada, evitando las temperaturas extremas.
– Limar las uñas en lugar de cortarlas.
– No caminar descalzo. Utilizar siempre un calzado adecuado (blando,cómodo y bien adaptado).
– No utilizar instrumentos cortantes ni realizar “ autocirugía menor”. Acudiral podólogo/a siempre que sea necesario.
• Enfermedad Cardiovascular
– Informar a las personas con diabetes que el riesgo de desarrollar ECV esmayor.
– Informar de la importancia de control y tratamiento de los otros FRCV(tabaco, HTA, Dislipemia) para disminuir el riesgo cardiovascular en elpaciente diabético.
• Enfermedades Intercurrentes
– Explicar que los procesos intercurrentes (síndromes febriles, vómitosy/o diarreas…) modifican los niveles de glucemia, por lo que tendrá queconsultar para valorar tratamiento.
– Si está en tratamiento con insulina le informaremos:
Mantener siempre su pauta de insulina.
Consultar con los/as profesionales sanitarios ante glucemia >250 mg/dl ycetonuria positiva.
Asegurar la ingesta de HC (lácteos desnatados, zumo de fruta, galletas,pan …) y beber líquidos en cantidad suficiente (mínimo 2 litros).
No realizar ejercicio intenso.
Realizar autoanálisis de sangre diariamente.
• Planificación Familiar
Informar a toda mujer en edad fértil con diabetes mellitus o antecedentes dediabetes gestacional sobre:
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– Los riesgos de un embarazo para ella y sus niños/as, y cómo se puedeminimizar estos riesgos con un control antes y durante la gestación.
– La importancia de utilizar un método anticonceptivo eficaz que permitaevitar embarazos no deseados o establecer un programa de controlpreconcepcional óptimo en caso de desearlo.
– Métodos anticonceptivos existentes, sus ventajas e inconvenientes,dejando que tras la información sea la mujer y su pareja quienes realicenla elección (ver programa de Atención a la Mujer, Subprograma dePlanificación Familiar del SCS).
Evaluación:
– Cumplimiento terapéutico.
– Interés-motivación.
– Conocimientos y habilidades.
– Metas pactadas.
Registro: − Conclusiones de la valoración educativa.
− Cumplimiento de los acuerdos pactados.
− Contenidos didácticos.
− Control del entendimiento
– Educación grupal.
– Pacto de metas.
FASE DE PROFUNDIZACIÓN
Dirigido a: – Pacientes que colaboran en el aprendizaje (profundización deconocimientos y habilidades) a nivel individual.
− Pacientes que aceptan la educación grupal.
Objetivos: − Ampliar conocimientos y habilidades, modificar actitudes paraque el paciente desarrolle hábitos cardiosaludables y realice unóptimo autocuidado de su diabetes.
Intervención:
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En la fase de profundización se utiliza la educación grupal como métodocomplementario y de refuerzo de la educación individual.
La educación diabetológica grupal permite la socialización de experiencias, laresolución de problemas y dudas en grupo y la desdramatización de temoresespecialmente en relación con la insulina.
Esta actividad se realizará por el equipo educador mediante un programaeducativo planificado y estructurado tras una evaluación previa de los/as pacientes.Como toda actividad educativa, los objetivos y contenidos del programa deberánpactarse con los/as pacientes y siempre respondiendo a las necesidades formativas quese valoren en la consulta individual previa. La existencia y coordinación del equipoeducador es la situación ideal para el éxito de esta actividad. Por otra parte, antes deiniciar el programa de educación grupal, deberá decidirse desde los objetivos del mismo,las personas que deben recibirlo, los conocimientos y habilidades a transmitir, los mediosque se van a utilizar para lograrlo y la evaluación (ver apéndice 1).
Para desarrollar un programa de educación grupal en pacientes diabéticos esnecesario contemplar los siguientes aspectos:
a) Valoración individual:
Se realizará en la consulta individual para determinar que el paciente cumple unosrequisitos mínimos de inclusión en el grupo:
• Tiempo de evolución de la diabetes en el cual el paciente haya adquirido unosconocimientos básicos y una experiencia propia.
• Motivación y actitud positiva ante el aprendizaje.
b) Valoración Grupal:
Se realizará una valoración previa de expectativas y necesidades sentidas por elgrupo en relación con la educación diabetológica.
c) Contenidos educativos: unidades didácticas (ver modelo de unidad didácticaapéndice 3). Cada unidad didáctica debe estructurarse atendiendo a los siguientesaspectos:
• Objetivos educativos.
• Contenido teóricos y prácticos.
• Metodología
• Material didáctico
• Evaluación y registro
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A título orientativo podemos desarrollar un programa de educación grupalatendiendo a su tratamiento (dieta, ADO, insulina). Este tratamiento condicionará lasunidades didácticas a impartir (tabla 1).
Tabla 1: Contenidos educativos según tratamiento
Dieta, Metformina yAcarbosa, Miglitol
Sulfonilureas y Repaglinida Insulinas
Generalidades Generalidades GeneralidadesAlimentación Alimentación AlimentaciónEjercicio Ejercicio EjercicioCuidado de los pies Cuidado de los pies Cuidado de los piesConsejo antitabaco Consejo antitabaco Consejo antitabaco
Mecanismo Fármacos Mecanismo FármacosHipoglucemia HipoglucemiaAutoanálisis AutoanálisisEnfermedad intercurrente Enfermedad intercurrente
Técnica de inyecciónTipo de Insulina. GlucagónAutomodificación dosis.
d) Evaluación
– Valoración de conocimientos previos y posteriores a las sesiones.
– Consecución de objetivos educativos.
– Asistencia y participación.
– Satisfacción.
La valoración de los conocimientos por medio de cuestionarios no es suficiente,ya que los conocimientos teóricos no implican un cambio de actitud en el paciente.
La evaluación se tiene que basar en la observación directa y en laresolución de problemas simulados (menús, resolución de hipoglucemias,…). Laevaluación tiene un valor añadido como refuerzo antes, durante y después del procesoeducativo.
e) Intervenciones Educativas Periódicas
Los efectos de la educación disminuyen con el tiempo. Hay que efectuar unrefuerzo de los aspectos fundamentales en las consultas individuales periódicas.
Se realizarán anualmente al menos tres consultas de seguimiento que se dedicarána revisar y registrar los siguientes contenidos educativos:
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• Conocimiento y cumplimiento del tratamiento
– Alimentación
– Ejercicio Físico
– Medicación
– Hipoglucemias/hiperglucemias.
– Consejos higiénicos ( bucodental, piel … )
• Técnicas para el Autocontrol
– Autoanálisis
– Autoinyección
– Utilización de la libreta de autocontrol para registro de peso, glucemia eincidencias.
• Pies
– Consejos higiénicos
– Frecuencia de la autoinspección
– Actitud ante las lesiones
( En esta visita se revisarán cuidadosamente los pies )
En las visitas periódicas se comprobará si se han realizado estas tresintervenciones y se reforzarán los aspectos que se consideren deficitarios.
Registro
– Conclusiones de la valoración educativa.– Acuerdos educativos y metas.
− Contenidos educativos.
− Control del entendimiento.
− Material educativo.
3.- RECOMENDIACIONES PARA LA INTERVENCIÓN EN LACOMUNIDAD
Objetivos: − Promover estilos de vida saludables para la prevención dediabetes.
– Aumentar los conocimientos de la población sobre la diabetes ysus complicaciones.
Dirigido a: − Población de la ZBS.
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Actividades
• Identificar recursos y actividades sociales de la ZBS.
• Participar en las diferentes actividades de promoción de la salud que segeneren en la zona (p.e.: colaboración con asociaciones de diabéticos, actos deldía mundial de la diabetes - 14 de noviembre,…)
• Organizar actividades de promoción de estilos de vida cardiosaludables para lacomunidad (programas de actividad física, talleres de alimentación sana,…).Para ello, se tendrá en cuenta la colaboración con colegios, AA.VV., medios decomunicación locales, etc.
Evaluación y registro
Elaboración de una memoria de las actividades realizadas que incluya un resumende los siguientes aspectos: objetivos, población, planificación, ejecución y evaluación.
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APENDICE 1ESQUEMA DEL PROCESO DE EDUCACIÓN EN DIABETES
EN EL CENTRO DE SALUD EN LA COMUNIDAD
FASE INMEDIATA FASE AMPLIACION FASE PROFUNDIZACION
DIRIGIDO A Pacientes diagnosticados deDM
Pacientes que colaboran enel aprendizaje.
Pacientes motivados y que acepteneducación grupal.
Población de la ZBS
METODOLOGÍA INDIVIDUAL INDIVIDUAL / GRUPAL GRUPAL / INDIVIDUAL GRUPAL
OBJETIVOS
− Aceptación de suenfermedad
− Adquisición conocimientosy habilidades mínimos.
− Ampliar conocimientos yhabilidades.
− Potenciar cambios deactitud y motivar para elcambio.
− Realización de un óptimoautocuidado de su diabetes.
− Promocionar estilos de vidasaludables.
− Aumentar conocimientossobre diabetes.
ACTIVIDADES
− Conocimientos yhabilidades mínimos.
− Valoración educativa.
− Programar y realizareducación diabetológicaindividual.
− Ampliación deconocimientos yhabilidades.
− Ofertar educación grupal.
− Programar y realizar educacióndiabetológica grupal.
− Reforzar y mantener educaciónindividual.
− Identificar recursos− Participar en actividades de
la comunidad.− Organizar actividades en la
comunidad.
CONTENIDOSDIDACTICOS
Contenidos mínimos sobreDM y su tratamiento.
Reforzar y ampliarcontenidos para esta fase.
Contenidos de profundización. Contenidos sobre hábitos devida saludables.
REGISTROS – En la Historia de Salud.– Otros.
– En la Historia de Salud.– Otros.
– En la Historia de Salud.– Otros.
Memoria de actividades.
EVALUACIÓN
– Grado de comprensión.– Técnicas de autoanálisis.– Cumplimiento
farmacológico.
– Conocimientos yhabilidades.
– Metas pactadas.– Asistencia y participación.– Satisfacción.
– Objetivos educativos.– Conocimientos previos y
posteriores a la sesión.– Asistencia, participación.– Satisfacción.
– Grado de participación.– Satisfacción…
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APENDICE 2
CUESTIONES PARA LA VALORACIÓN EDUCACIONAL
( Modificado de las Recomendaciones de Saint Vincent )
1.- ¿Se siente responsable del cuidado de su diabetes? 2.- ¿Reconoce los beneficios de su tratamiento? 3.- ¿Encuentra obstáculos importantes en su tratamiento? 4.- ¿Modifica el tratamiento con insulina en función del autoanálisis,
alimentación, ejercicio físico y enfermedades intercurrentes? 5.- ¿Previene y trata las hipoglucemias? 6.- ¿Cumple con eficacia las recomendaciones alimenticias, de actividad
física y/o medicación? 7.- ¿Realiza análisis en sangre y/u orina regularmente e interpreta sus
resultados? 8.- ¿La diabetes altera de forma importante su estilo de vida? 9.- ¿Se muestra excesivamente preocupado/a, deprimido/a, angustiado/a
o desconcertado/a por causa de su diabetes? 10.- ¿Recibe adecuado apoyo de su familia, amigo/as y compañero/as? 11.- ¿Conoce las cifras deseables de glucemia y hemoglobina glicosilada? 12.- ¿Alcanza los objetivos adecuados? 13.- ¿Reconoce la necesidad y acude a las visitas periódicas?
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MODELO DE UNIDAD DIDACTICA: “TECNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA”
OBJETIVO GENERAL: Los pacientes adquirirán conocimientos y habilidades necesarios para administrarsecorrectamente la insulina.
ObjetivosEducativos
Contenidos Teóricos Contenidos Prácticos Metodología Material Educativo Evaluación
1. Exponer conocimientosy creencias sobre lainsulina.
2. Enumerar normas deconservación de insulina.
− Explicación normasconservación insulina
− Creencias sobreadministración insulina.
− Interrogatorio al grupo.
− Explicativa. − Simulador de nevera
− A través de laspreguntas y respuestasde los asistentes.
− Observación yhabilidad de cadapaciente.
3. Describir pasos previos aadministración.
4. Cargar adecuadamente lainsulina.
5. Realizar técnica deinyección correcta.
− Explicación de pasosprevios a la inyección.
− Explicación técnica deinyección.
− Técnicas para cargarinsulina.
− Inyección de insulina.
− Explicativa.
− Demostrativa.
− Explicativa ydemostrativa.
− Insulina, jeringas,algodón, alcohol,toalla.
− Plumas de insulina.Almohada o celulosacomo simulador.
− Cuestionario oral oescrito.
− Observación yhabilidad de cadapaciente.
6. Mostrar lugaresadecuados de inyección.
7. Describir la variabilidadde absorción.
− Explicación de zonasadecuadas deinyección.
− Variabilidad de laabsorción.
− Explicativa ydemostrativa.
− Interrogatorio ydiscusión grupal.
− Lámina del cuerpohumano.
− Láminas conrepresentación de lastres situaciones.
− Cuestionario oral oescrito.
8. Explicar problemas detécnica incorrecta.
– Problemas de una técnicaincorrecta.
– Interrogatorio ydiscusión grupal.
– Láminas con fotos. – Resolución deproblemas.
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APENDICE 3
MODELO DE UNIDAD DIDACTICATECNICA DE ADMINISTRACION DE LA INSULINA
OBJETIVO GENERAL
Los pacientes diabéticos/as adquirirán los conocimientos y habilidades necesariospara administrarse correctamente la insulina.
OBJETIVOS EDUCATIVOS
– Exponer los conocimientos y creencias sobre la insulina (actividades 1).
– Enumerar las normas de conservación de la insulina (actividad 2).
– Describir los pasos previos a la administración de insulina (actividad 2).
– Cargar adecuadamente la insulina (actividad 2).
– Realizar la técnica de inyección de forma correcta (actividad 3).
– Mostrar los lugares adecuados de la inyección (actividad 4 ).
– Describir la variabilidad de la absorción (actividad 5).
– Explicar los problemas de una técnica incorrecta (actividad 6).
ACTUACIÓN DEL EDUCADOR
Antes de plantear cualquier tipo de aprendizaje sobre la técnica de administraciónde insulina es imprescindible que el educador posea un conocimiento exacto de la edaddel paciente, nivel cultural, situación familiar, tipo y horarios laborales, de manera quepueda crear un clima apropiado, cómodo, cordial y, en definitiva favorable, para darle laoportunidad de expresar sus dudas, temores e incluso su rechazo.
Si el paciente presenta rechazo a la administración de insulina, se debe conocer elmotivo de dicho rechazo; puede que tenga miedo a la inyección propiamente dicha o quepor error crea que la insulina es una droga, o bien que puede ser la causa de la ceguera. Enla medida que plantee sus dudas se le irán resolviendo progresivamente. En caso de queel paciente persista con un rechazo absoluto, se esperará el tiempo adecuado a queacepte el tratamiento, intentando convencerle de los beneficios a corto plazo, comosentirse mejor, sin sed, menos cansado, etc.
Una vez haya aceptado la insulinoterapia, consideraremos las distintas ventajas einconvenientes de utilizar jeringa o pluma y, en tal caso, cuál de las existentes en elmercado es más apropiada para el caso particular.
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La insulina que se utiliza diariamente, ya sea en vial (frasco) o en bolígrafo, no esnecesario guardarla en la nevera, basta con que no se halle constantemente expuesta alsol. Sí deben conservarse en frío los viales restantes. En caso de guardar en la nevera lainsulina de uso diario, es conveniente sacarla unos minutos antes de su administracióny/o agitarla suavemente con las manos, ya que fría aumenta la sensación de dolor.
CONTENIDOS PRACTICOS
1. Uso de jeringas
• Desinfectar el tapón de goma con una pequeña cantidad de alcohol
• Invertir la posición del vial y dejar caer el émbolo hasta obtener algunasunidades más de las necesarias.
• Retirar la aguja del frasco y dar pequeños golpes en la jeringa, con lo que lasburbujas alcanzan la parte superior, haciéndolas desaparecer con unapequeña presión sobre el émbolo.
• Si es necesario utilizar distintos tipos de insulina, primero se extraerá delvial de la insulina rápida las unidades que se precise y luego, las unidadesdel vial de insulina intermedia. Se debe realizar de forma cuidadosa paraevitar las mezclas de insulina en los viales.
2. Uso de bolígrafos o plumas de inyección
Se seguirán las instrucciones de cada uno de ellos para su manejo, pero se debeconsiderar:
• Las plumas con insulinas intermedias y mezclas deben agitarse bien en sentidovertical (de arriba a abajo o a 180°) para asegurarse de que se mezclancorrectamente.
• Según el peso del sujeto, la inyección será perpendicular, pero estirando la piel(personas obesas), o bien cogiendo el pliegue cutáneo en personas muydelgadas.
• La aguja debe mantenerse debajo de la piel unos diez segundos para aseguraruna correcta difusión de la insulina.
• NO SE CARGARÁ NUNCA la jeringa con insulina del cartucho del bolígrafo,ya que las concentraciones son distintas: VIAL = 40 UI/ml y CARTUCHODE BOLIGRAFO = 100 UI/ml.
• Las unidades indicadas serán las mismas en jeringa que en pluma.
• Al cambiar la aguja es necesario sacar siempre el aire, dado que una pequeñaburbuja puede representar unas unidades de insulina.
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3. Técnica de inyección
Lavarse previamente las manos y mantener limpia la zona de punción. Lainyección se realiza con un ángulo de 90º o perpendicular a la piel, ya que la longitudactual de las agujas está calculada para dicho ángulo de superficie a tejido celularsubcutáneo. Una vez clavada la aguja se aspira levemente para comprobar que no entresangre y se procede a la inyección.
Los lugares más apropiados para la inyección de insulina son: muslos, regiónabdominal, zona glútea y brazos. La absorción más regular por ser la zona másvascularizada es la región abdominal. Se debe tener en cuenta también el tipo de actividaddel paciente, pues la absorción de insulina aumenta de manera manifiesta si después de lainyección se realiza un ejercicio intenso (ej. ir en bicicleta después de la administraciónde insulina en los muslos) con un grave riesgo de hipoglucemia en ocasiones no explicada.
Una técnica incorrecta puede desencadenar la aparición de hematomas,hipoglucemias/hiperglucemias no justificadas, lipodistrofias (pérdida o aumento deltejido celular subcutáneo), hechos que se subsanan con una técnica adecuada y dejandosin inyectar las zonas afectadas durante un período de tiempo.
Por fácil y sencilla que parezca la técnica, es imprescindible REVISARLAperiódicamente, ya que con facilidad se olvida algún paso o se crean hábitos erróneos.
ACTIVIDADES
1.- Realidad del paciente
Metodología: Interrogatorio al grupo. Previo conocimiento del perfil de lospacientes, el educador/a creará un clima favorable escuchando y resolviendo cada una delas dudas y temores que surjan acerca de la aceptación o rechazo a la administración deinsulina. Si los pacientes no expresan sus dudas, el/la educador/a puede inducirles ahablar sobre los tópicos que rodean la insulina,
2.- Pasos previos a la inyección de insulina (jeringa).
Metodología: Demostrativa. El educador/a demostrará a los pacientes cada uno delos pasos a realizar previos a la inyección de insulina. A continuación, cada pacienteejecutará cada uno de los pasos, que serán corregidos por el educador/a hasta que realicencorrectamente la técnica.
Material didáctico: insulina, jeringas, algodón, alcohol, toalla y un armario comosimulador de nevera.
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3.- Inyección de Insulina
Metodología: Demostrativa. Cargada correctamente la insulina, el educador/ademostrará cada uno de los pasos a seguir para la inyección propiamente dicha deinsulina. Se puede utilizar una almohada o incluso un grueso de celulosa para lainyección. En ocasiones los pacientes tienen temor al propio pinchazo, por lo que esconveniente realizar el aprendizaje coincidiendo con el momento del día que requiera laautoadministración de insulina. En caso de inseguridad puede ser ayudado por eleducador/a.
Material didáctico: jeringas, plumas, insulina, almohada y/o celulosa comosimulador.
4.- Zonas indicadas de inyección.
Metodología: Demostrativa: El educador/a mostrará los lugares apropiados parala administración de insulina de acuerdo con una lámina en la que se dibuje el cuerpohumano. A continuación los pacientes repetirán sobre su propio esquema corporal laszonas indicadas.
Material didáctico: lámina del cuerpo humano con las zonas indicadas deinyección de la insulina.
5.- Variabilidad de la absorción.
Metodología: Interrogativa y discusión grupal. El educador/a mostrará una láminacon tres dibujos que representan un paciente que va en bicicleta después de inyectarse lainsulina en el muslo, un segundo paciente que pasea tras administrarse la insulina en elbrazo y un tercero que trabaja de jardinero y acaba de pincharse en el abdomen.Promoverá el diálogo acerca de la forma o velocidad de la absorción de insulina yreconducirá el tema hasta que los pacientes lleguen a establecer las diferencias.
Material didáctico: lámina con dibujos de las tres situaciones y preguntas paraestablecer el diálogo (¿cómo será la absorción?, ¿qué riesgo tiene el paciente? ¿porqué?).
6.- Problemas de una técnica incorrecta.
Metodología: Interrogativa. El educador/a mostrará tres fotografías o láminas delas consecuencias de una técnica incorrecta (hematoma, lipodistrofia e hipoglucemia).Favorecerá el diálogo sobre la observación de las láminas y provocará que los pacientesdeduzcan las causas de cada una de ellas.
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Material didáctico: láminas con fotos y preguntas.
Hematoma - ¿Por qué cree que se ha producido estehematoma?¿Cómo se puede evitar?
Lipodistrofia - ¿A qué cree que es debida esta alteración de lapiel?¿Cómo la evitaría?
Hipoglucemia - ¿A qué se debe esta hipoglucemia?
¿Cómo se evitaría?
EVALUACIÓN Y REGISTRO
Evaluación inicial - Con el interrogatorio inicial (actividad 1), seidentifica la actitud del paciente.
Evaluación continuada - El educador/a observa e interpreta el proceso deaprendizaje en cada una de las actividades paraevaluar si se alcanzan los objetivos correspondientes.
Evaluación a largo plazo - El educador/a, cuando lo crea oportuno,aprovechando las visitas a la consulta, preguntará yrevisará los puntos clave de la unidad.
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BIBLIOGRAFIA
• Consenso para la Atención a las Personas con Diabetes en España. Mi nisterio deSanidad y Consumo. Madrid. 1995.
• Diabetes Mellitus en Medicina de Familia: Guía Clínica. Grupo de Diabetes de laSociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. SAMFyC. Granada. 1997.
• Diabetes Tipo II. Manual para Asistencia Primaria. F.J. Díaz Cadórniga y E. DelgadoAlva. 1998.
• Efectividad de la Educación Sanitaria en Grupo en el Marco de la Atención Primaria.SemFYC. PAPPS.
• Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la atención primaria. Grupo deEstudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud ( GEDAPS ). Generalitat deCatalunya. 1995.
• Hablemos de la Comunicación con los Pacientes con A. Menarini Diagnostics. Dr. D.Figuerola. Ed. Menarini Diagnósticos S.A. y ACV. Barcelona. 1997.
• Manual de Educación Sanitaria para Equipos de Atención Primaria. Diabetes MellitusTipo 2. A. Espluga Capdevila, y Mª. Trilla Soler. Novo Nordisk Pharma, S.A.Barcelona. 1995.
• Manual de Entrevista Clínica. F. Borrell i Carrió. Ed. Doyma Libros, S.A. Barcelona.1989.
• Manual del Diabético. Dr. Antonio Jara Albarán. Boehringer Mannheim, S.A.Barcelona. 1994.
• Monografía sobre la Atención y Educación del Diabético. M.A. María María.Boehringer Mannheim, S.A. Barcelona. 1995.
• Pauta. Material Didáctico para Educación en Diabetes. M.Millán i Guasch y Mª.D.Millán i Guasch. Editores Médicos, S.A. Madrid. 1998.
• Programas Básicos de Salud. Diabetes Mellitus. Sociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria ( semFYC ). Ed. Doyma, S.A. Madrid. 1998.
• Trilla soler, Mª C. Fernández Ferré, Mª L. Espluga, A. Educación Sanitaria depacientes crónicos. En: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Manual de AtenciónPrimaria. Organización y Pautas de Actuación en la Consulta. 2ª Edición. Ed. Doyma,S.A. Barcelona. 1989.184-199.
