申込様式（３）

第 41 回英語研修 申込書 <Application Form>氏　　　名 [　]　Mr.

ローマ字 表記Given / Family name [　]　Ms.

勤　務　先（機関名）

（所属）

住　　　所 (職場) 〒

連絡先（必須） E-mail : TEL:

職　　種1. [　] 教育者・研究者　　2. [　] 技術者・医療技術者　　3. [　] 技術補助・医療補助者

4. [　] 事務担当者　　 5. [　] その他（　　　　　　　　　　　　）

受講希望クラス

※　受講希望クラスの優先順位番号を、[ ]の中に１～３以内まで記入してください。 ※　同時に複数クラスを受講される場合には、同じ数字を記入してください。 （1） 週 2 回授業_通常クラスa. [ ] 初級 月/水 Basic Mon/Wed　 （講師：Ms. Isel Bustamante）b. [ ] 初級 火/木　Basic Tue/Thur （講師：Mr. Frank Berberich）c. [ ] 初中級 月/水 Upper Basic Mon/Wed （講師：Ms. Claire Summers）d. [ ] 初中級 火/木 Upper Basic Tue/Thur （講師：Mr. Samuel Nfor）e. [ ] 中級 月/水 Intermediate Mon/Wed （講師：Mr. Joseph Drakos）（2） 週１回授業_通常クラスf. [ ] 中上級 木-Introduction to NEWS &

TED（講師：Ms. Cheryl Okubo）

g. [ ] 中上級 水 - Discussing NEWS （講師：Ms. Cheryl Okubo）h. [ ] 上級 火 - Discussing TED talks　 （講師：Ms. Cheryl Okubo）i. [ ] Science Talk 火 （講師：Mr. Thomas Mayers,

Mr. Bryan Matis）（3） 週１回授業_中期クラスj. [ ] Presentation and Discussion Practice 1

Monday（講師：Mr. Clive Langham）

k. [ ] Presentation and Discussion Practice 2 Wednesday

（講師：Mr. Clive Langham）

l. [ ] Academic English for Tests 火 （講師：Mr. Joseph Drakos）

（4） 週１回授業_短期クラスm.

[ ] Research Manuscript Writing Workshop 水

（講師：Mr. Rick Weisburd）

n. [ ] Scientific Journal Club with Writing Analysis 水

（講師：Mr. Rick Weisburd）

o. [ ] Business manner mode 月 （講師：Mr. Daniel Waldhoff）

p. [ ] English Communication Skills 月 （講師：Mr. Frank Berberich）

受講曜日の優先順位※週２回授業_通常クラス希望者のみ、受講曜日の優先順位番号を、[ ]の中に記入してください。

a. [　]　月/水　　　b. [　]　火/木　　　c. [　]　どちらでも良い　

テキスト保有の調査 ※テキストを使用するクラス名略称とテキスト名を、以下に列挙します。

テキストをお持ちで、購入を希望しない場合には[ ]の中に“ ”を記入してください。✓1.　初級： “English Firsthand 5th edition”　[ ] ACCESS [ ] SUCCESS2. 初中級： “English Firsthand 5th edition” [ ] 1 [ ] 2

申込様式（３）

3. [　] 中級： “Let's Talk About It - 1000 Questions for Conversation”4. [　] Academic English for Tests 火　”Perfect phrases for the TOEFL test”5. [　] English Communication Skills 月 “Company to Company 4th edition”

英語の公開テスト 1. [　] TOEIC 　　 点 　 ２．[　] 英検　　　　 級　 　 ３．[　]　受験歴無　　　

受講料の負担 1. [　]　所属機関負担（公費）　　 2.[　]　個人負担（私費）

テキスト代の負担

※上記「受講希望クラス」欄で優先順位番号“１”を記入されたクラスのテキストを購入される方は、公費

/私費を、お示しください。なお、“１”以外のクラス受講になる場合は、事務局よりメールで問い合わせ

いたします。

1. [　]　所属機関負担（公費）　　 2.[　]　個人負担（私費）

受講歴 1. [　]　初めて　　　　2.[　]　平成 29 年度受講　　 　3. [　] 以前に受講　　　　　　　

※　これらの個人情報は、英語研修運営上必要な目的以外には利用致しません。なお、e-mailアドレスは、担当の講師にもお伝えしますので、ご了承ください。 ※　事務局からの連絡は、ほとんど E-メールで行い、書類も添付ファイルで送ります。その受信が可能で、受信仕分け等がなく、確実に受信できる E-mailアドレスを、必ず記入してください。