Facultad de Enfermería.

“Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor.”

Alumnos: María José Bugueño M.

Mauricio Magna S.

Asignatura: Enf. Gerontogeriatrica.

Profesora: Inés Monroy G.

Fecha: 17 de Octubre de 2014.

Introducción.

Para la asignatura de gerontogeriatría se nos solicitó realizar una

presentación con distintos temas que influyen de manera importante en el adulto

mayor. Al ver el listado de temas, inmediatamente quisimos abordar Incontinencia

urinaria en el adulto mayor, pero como no pudimos ponernos de acuerdo en el

curso esto se llevó a sorteo, obteniendo el tema Alimentación y nutrición en el

adulto mayor. Finamente fue tanto nuestro interés por abordar este tema que

intercambiamos las materias a tratar.

La motivación e interés por acceder a esta problemática nace a raíz de un

trabajo que nos entregaron para el ramo de comunidad II, donde nos solicitaron

realizar un EFAM a un adulto mayor. Al no tener un adulto mayor en nuestro

círculo cercano, la solución fue abordar un caso real, por lo que se gestionó una

visita a un CESFAM con la finalidad de ver este instrumento aplicado in-situ por un

profesional para posteriormente aplicarlo a otro paciente. Y así fue como llegué de

observador a un box de atención. La atención fue entregada por una alumna

interna de enfermería donde valoró a una paciente adulto mayor con problemas de

diabetes compensada y que refería incontinencia. La Interna de Enfermería se

enfocó principalmente en patologías crónicas y la valoración de pié diabético,

prácticamente evitando el tema de Incontinencia urinaria. Debido a esto no

entregó intervenciones relativas a esta dificultad, siendo que a la paciente le

afectaba en sus actividades de la vida diaria, autoimagen y autoestima.

Ver este caso me ayudó concientizarme de cómo los conocimientos

obtenidos en las aulas pueden ayudar a nuestros pacientes de forma real y

tangible, esto me insta día a día a ser un mejor estudiante, para el día de mañana

ser un gran enfermero.

Marco Teórico.

Se define como una condición en la que se produce una pérdida

involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema

social y además médico.

Esta alteración produce múltiples problemas psicológicos y sociales ya que se ha

demostrado que generalmente contribuye a:

Promover al aislamiento social.

Producir trastornos psíquicos.

Producir abrasiones cutáneas.

Producir infecciones urinarias.

Además es una de las razones más frecuente de ingreso a instituciones

Existe en los miembros del equipo de la salud como en la población

general, una escasa y mala percepción sobre que es este problema.

Generalmente se atribuye a una consecuencia normal del proceso de

envejecimiento y un trastorno irreversible. La rama de la Geriatría ha demostrado

que estas suposiciones son falsas, además el médico de atención primaria y los

demás especialistas deben tener algún conocimiento realmente suficiente para

poder detectar y evaluar estos casos de incontinencia urinaria en los adultos

mayores. Todo médico debe saber cuáles son las alternativas terapéuticas para

cada caso y sobre todo saber cuándo derivar a tiempo a los pacientes.

En los adultos mayores siempre se debe buscar una solución que mejore su

calidad de vida y poder aliviar a la de los cuidadores.

Factores negativos de la incontinencia urinaria.

Promueve el aislamiento social

Producir trastornos psíquicos (Depresión)

Irritabilidad

Baja Autoestima

Alteración de las relaciones interpersonales

Culpa

Alteración del las actividades de la vida diaria e imagen corporal.

Alteración de la Indemnidad cutáneas

Producir infecciones urinarias

Es una razón frecuente de ingreso a instituciones

Existen ciertos factores que pueden predisponer a padecer la incontinencia.

En el caso de las mujeres pueden ser: 

Haber tenido algún parto vaginal

Menopausia

Haber sufrido una extirpación quirúrgica total o parcial del útero

(histerectomía)

Factores de riesgo que afectan a ambos sexos:

Edad avanzada

Obesidad

Estreñimiento

Presentar una movilidad reducida 

Ciertas enfermedades como la diabetes o el Alzheimer

Consumir fármacos diuréticos

Epidemiología.

Los estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta

prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34% en las personas

mayores de 65.

Puede llegar a ser un 50 a 60% en las instituciones geriátricas y hospitales

generales.

Sabemos que estos porcentajes son aún mayores entre las mujeres,

aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 años) y se relaciona estrechamente con

aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y

funcionales-físicas.

Con toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que sólo una

pequeña proporción de los pacientes que la padecen solicitan ayuda médica por

considerarla como parte del envejecimiento normal.

Además hay miedo y sobretodo vergüenza de los propios pacientes de

contárselo a sus familiares.

Algunos estudios demuestran que el 30% de aquellos que refieren el

síntoma al médico general no reciben ningún tipo de evaluación.

Fisiopatología

Para mantener la continencia urinaria las estructuras anatómicas que

participan en la micción, como ser la vejiga, uretra, músculos del piso pelviano

deben funcionar perfectamente, pero además la médula espinal y los nervios

periféricos que inervan el aparato urinario.

Esto debe estar acompañado a un estado cognitivo que pueda reconocer la

necesidad de miccionar y una movilidad totalmente adecuada. Una alteración en

cualquiera de estos niveles podría tener como efecto incontinencia urinaria, pero

generalmente en el adulto mayor existen demasiados factores que participan en

esta alteración. Pero también se debe tener presente los factores ambientales

(tipo de habitación, calidad de los baños, etc.) y los iatrogénicos (fármacos,

amarras, etc.) que son muy frecuentes de observar en los pacientes de avanzada

edad.

No se tiene conocimientos exactos de como el proceso de envejecimiento

afecta a la morfología y funcionamiento del sistema urinario. Con los años se

produce una disminución de las células del sistema nervioso central, musculatura

estriada de los nervios autonómicos, actividad del estrógeno. Uno de los

fenómenos más importantes es el cambio del patrón urinario ya que los adultos

mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del líquido ingerido durante

el día (nicturia).

En algunos estudios se han determinado otros cambios como:

Disminución de la capacidad vesical.

Disminución del compliance vesical y uretral.

Disminución de la presión de cierre uretral.

Aumento del residuo post micción

Aumento de las contracciones no inhibidas del músculo detrusor.

Se sabe que en la vejiga los receptores parasimpáticos colinérgicos están

presentes en el cuerpo vesical los cuales producen la contracción, los receptores

simpáticos A adrenérgicos están presentes en la base de la vejiga, cuello vesical y

uretra los cuales también producen contracción, los receptores B adrenérgicos se

encuentran en mayor proporción en el cuerpo vesical y producen relajación

aunque también se encuentran presentes en el cuello y en la uretra.

Clasificación de las incontinencias.

Los síntomas, pueden ser producidos cuando la vejiga y la uretra se

encuentran afectadas los cuales pueden ser por procesos inflamatorios,

problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vejiga neurogénica y

nicturia.

Para un manejo de la incontinencia urinaria se deben conocer como se clasifican y

estas son:

A) Incontinencia urinaria aguda: En toda evaluación de un paciente con

incontinencia se debe identificar si el baño está muy lejos o tiene alguna falla

funcional que no le pueda permitir llegar a tiempo, además se debe buscar y tratar

las llamadas causas transitorias. Las se agrupan DRIP (goteo en inglés).

Delirio-confusión: Se requiere que se identifique para obtener un tratamiento

médico sobre la causa que pueda estar presente.

Restricción de la movilidad-inmovilidad: Secundaria a patologías crónicas o

impuesto por el personal del equipo de salud, además se inducen al disminuir la

conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o no hay una

accesibilidad o un lugar físico adecuado para efectuar la micción. Se debe intentar

manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales, como:

horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del baño, baños portátiles cerca,

educación al paciente y cuidadores. Si esto no resultar se puede utilizar una sonda

o recolector por un tiempo corto.

Inflamación-infección: Proceso inflamatorio o infeccioso lo cual puede inducir a

una incontinencia como vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria

asintomática en la incontinencia es incierto.

Poliuria: Poco común de observar en los Adultos Mayores, es mejor buscar y

tratar los trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta

de bebidas que contienen cafeína y reabsorción de edemas entre otros.

Polifarmacia: Generalmente los adultos mayores utilizan varios fármacos en

forma simultánea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir a una

incontinencia estos pueden ser diuréticos, anticolinérgicos, alfa adrenérgicos y

narcóticos los cuales pueden producir retención urinaria, bloqueadores alfa

adrenérgicos los que disminuyen el tono uretral y psicotrópicos que disminuyen la

conciencia de la necesidad de micción. Se debería suspender el fármaco o

modificar su posología o también cambiar en el horario de ingesta.

B) Incontinencia urinaria persistente: Existen algunos tipos de incontinencia

urinaria persistente en el Adulto mayor, no necesariamente son excluyentes y

pueden coexistir varios de ellos en un mismo paciente.

Incontinencia de esfuerzo o stress: Es más frecuente en mujeres

postmenopáusicas recientes y muy poco común en los mayores de 75 años. Se

produce una pérdida urinaria de pequeños volúmenes frente a esfuerzos físicos

que suponen un aumento de la presión intraabdominal como toser, reír, estornudar

por algún esfuerzo. La presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no

hay falla intrínseca del esfínter ni contracciones del detrusor.

Es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte pélvico, relajación

de las estructuras perianales traduciéndose en un descenso de la vejiga y la

uretra. Es característico el hipoestrogenismo y a veces observar cistocele. El

manejo general es evitar tener la vejiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos.

Además los ejercicios de Kegel o la colocación de un pesario pueden ser útiles.

Se debe diferenciar de la producida por incompetencia esfinteriana intrínseca

llamada grado III, la cual es producida por daño del esfínter post cirugía vaginal

múltiple, algunas enfermedades neurológicas, vasculares y divertículos uretrales.

Incontinencia de urgencia o urge-incontinencia por inestabilidad del detrusor, hiperreflexia o incontinencia no inhibida: Común en ambos sexos en

hombres en general es secundaria a una obstrucción y en los mayores de 75

años. Relata que el adulto no alcanza a llegar al baño.

Consiste en una pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino o

brusco de orinar, la vejiga no se relaja durante la fase de acomodación y se vacía

apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran cantidad de orina.

Esta se encuentra ligada a una hiperreflexia del detrusor, por lo que la vejiga se

contrae durante la fase de continencia sobrepasando la presión del esfínter.

Además se asocia a trastornos neurológicos como la demencia y enfermedades

cerebrovasculares.

Incontinencia por rebosamiento (overflow): Se encuentra un volumen residual

excesivo, los cuales producen pérdida de orina, generalmente de pequeños

volúmenes, lo que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por

obstrucción mecánica o falla vesical. La vejiga es incapaz de vaciarse en su

totalidad y va acumulando orina en su interior hasta que la presión intravesical

sobrepasa la presión esfinteriana y se produce un goteo.

Entre las etiologías mecánicas cabe destacar: hipertrofia benigna de la próstata,

estrechez uretral, gran cistocele.

Entre las causas funcionales, son aquellas en que la vejiga no es capaz de

contraerse adecuadamente como la vejiga hipotónica y vejiga neurogénica, como

también a lesiones de médula espinal.

Incontinencia funcional: Hay una pérdida de orina asociada con la incapacidad

de ir al baño debido a trastornos mentales o físicos, resistencia psicológica u

obstáculos ambientales.

Algunos ejemplos son: Demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira y

hostilidad.

Incompetencia esfinteriana masculina: Poco común, en general se presenta

después de una cirugía prostática o urológica en la cual se puede producir un

daño del esfínter. Fisiopatológicamente corresponde a una incontinencia urinaria

de esfuerzo Grado III de la mujer.

Incontinencia mixta: Ocurre en un 10% del total de los casos del adulto mayor,

existe una inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.

Evaluación de la incontinencia urinaria

Es un problema que su diagnóstico debe ser tratado mediante la anamnesis

completa la cual incluye cartilla miccional o ciclo miccional, exámenes de

laboratorio generales, además de exámenes complementarios como de residuo

post miccional, estudio urodinámico y cistoscopia o uretrocistografía,

Es recomendable que los médicos generales que se enfrenten día a día con

pacientes incontinentes, por lo que se debe conocer el manejo inicial de estos,

cuándo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una aproximación de los

tratamientos.

Evaluación diagnóstica como primera fase es:

En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis, inicio de

la incontinencia y factores desencadenantes, síntomas asociados, frecuencia y

cantidad de pérdida de orina.

Examen físico se debe evaluar:

Función cognitiva, movilidad, estado neurológico, especialmente la

inervación lumbosacra, examen pelviano y rectal por si existe presencia de

cistocele, hipertrofia benigna de la próstata, vaginitis atrófica, etc.

Cartilla miccional

Estas herramientas es posible realizar un buen diagnostico evitando

someter a los pacientes a otros exámenes que pueden ser costosos, incómodos e

invasivos.

Lo primero que debe realizar el médico es buscar para poder descartar

alguna de las condiciones reversibles que produzcan una incontinencia urinaria.

Para ello se sugiere solicitar que los pacientes mayores se realicen

exámenes como: orina completa, urocultivo, niveles plasmáticos de glucosa, urea

y creatininatacto rectal y ginecológico, determinación del volumen residual

postmiccional.

Derivación a especialista.

Anamnesis.

Si existen antecedentes de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación

pelviana en los últimos 6 meses.

Recaída o recurrencia frecuente de infecciones del tracto urinario.

Examen Físico.

Prolapso pelviano pronunciado o masa pélvica.

Hipertrofia prostática o sospecha de carcinoma.

Pruebas simples de función del tracto urinario inferior:

Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro

urinario.

Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer.

Fracaso de la terapia conductual o farmacológica

Incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre.

Pasaje dificultoso de un catéter recto french 14.

Residuo postmiccional mayor a 100 ml.

Análisis de orina.

Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.

Incapacida

d para realizar un diagnóstico luego de la evaluación inicial y pruebas

simples de la función del tracto urinario inferior.

Falla de respuesta a un ensayo terapéutico adecuado en aquellos

casos de incontinencia de urgencia o de esfuerzo.

Tratamiento.

Dependerá del diagnóstico pero un concepto clave del tratamiento de un

adulto mayor es que muchas veces el objetivo a iniciar no siempre es la cura del

problema, sino que la mayoría de las veces se trata de mejorar los síntomas,

prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del adulto mayor.

Además debe ser individualizado por un contexto social y familiar. Es

fundamental plantear en conjunto con el adulto mayor y sus familiares o

cuidadores expectativas las cuales deben ser realistas para el caso.

Para elegir el tratamiento, se debe tener en cuenta la vulnerabilidad de los

adultos mayores a la cirugía y a la terapia farmacológica, además buscar el grado

de confort del adulto mayor, ya que muchas veces para sentirse cómodo se puede

disminuir la intensidad de los síntomas.

Es muy importante informar a los pacientes que los resultados positivos de

cualquier intervención terapéutica no son inmediatos, pudiendo pasar semanas a

meses para llegar a una mejoría.

Terapias Conductuales.

Son dependientes del paciente y de los cuidadores:

Dependientes de los pacientes: Requiere un estado cognitivo adecuado para

aprender las técnicas.

Ejercicios de Kegel los cuales son destinados a fortalecer la musculatura del cuello

vesical y mejorar la función del esfínter uretral

Dependientes de los cuidadores: Para los adultos mayores que estén

mentalmente o físicamente deteriorados, más que cambiar un hábito, se intenta en

ellos mantener al paciente no orinado. Un método demostrado como eficaz es el

Prompt voiding, en que el paciente es preguntado a intervalos regulares si desea

orinar.

Ejercicio de Kegel.

Posiciones para el ejercicio de Kegel.

Proceso de Atención de Enfermería.

Problematización.

Problema de incontinencia urinaria, paciente verbaliza pérdida de orina al sentir la

necesidad de miccionar, lo que se asocia a cambios degenerativos en músculos

pélvicos por envejecimiento, lo que puede generar un deterioro de la interacción

social.

Diagnostico.

Incontinencia Urinaria de urgencia r/c Cambios degenerativos en los músculos

pélvicos y soportes estructurales asociados con el envejecimiento m/p edad

avanzada del paciente, verbalización de pérdida de orina.

Objetivo.

Paciente será capaz de restablecer continencia urinaria paulatinamente,

evidenciando ausencia de pérdidas de orina durante el día al cabo de 3 meses.

Intervenciones

Educación sobre fortalecimiento y entrenamiento de los músculos

elevadores del ano y urogenital, mediante la contracción voluntaria y

repetida para disminuir la incontinencia de urgencia.

Educación sobre ejercicios de kegel.

Educación sobre realización de ejercicios de contracción muscular

entre 30 a 50 repeticiones por día, manteniendo la contracción durante 10

segundos.

Indicación de detener y reiniciar flujo de orina.

Concientización del paciente sobre problema que le aqueja,

alcances, complicaciones, tratamiento y medidas para solucionar el

problema.

Indicación de registro diario de veces que sufre pérdida de orina, a

realizar durante 3meses.

Informar al paciente de la efectividad del los ejercicios se consiguen

entre 6 a 12 semanas.

Indicación de horarios establecidos de vaciado vesical.

Evaluación

Paciente logra restablecer continencia urinaria durante 24 horas al cabo de 3

meses

Conclusión

La enfermería debe enfrentar problemáticas de diversa índole, siendo

complejo priorizar de manera eficiente y generar una atención de calidad. Es por

esto que realizar una entrevista que genere confianza con la paciente nos ayudará

a obtener una correcta anamnesis, donde podremos ahondar en temas sensibles

que le pueden estar afectando la calidad de vida, como en este caso una

incontinencia urinaria.

Durante el desarrollo del informe logramos analizar causas, factores de

riesgo, epidemiología, tipos de incontinencia, tratamientos e intervenciones que

nos ayudarán a prevenir y revertir la incontinencia, mejorando de manera efectiva

la calidad de vida de los pacientes aquejados por este problema.

Las complicaciones de una incontinencia urinaria pueden ser graves, tanto

en el aspecto biológico como psicológico pudiendo generar: aislamiento social,

producir trastornos psíquicos (Depresión), Baja Autoestima, Alteración de las

relaciones interpersonales, alteración del las actividades de la vida diaria e imagen

corporal e incluso ser un motivo para que la familia lo interne en un hogar de

ancianos.

Estas instancias de aprendizaje nos son realmente útiles, ya que aquí

tenemos la oportunidad de prepararnos compartiendo conocimientos entre

compañeros, pero con el objetivo de aplicarlos en las prácticas de comunidad,

internado y como enfermeros en el futuro.

Bibliografía

-NANDA (2009 - 2011). Diagnósticos de enfermería. Elsevier.

Brunner y Suddarth. (2005). Unidad 9 Sistetema Urinario. En Enfermería Medico quirúrgica (928). Pennsylvania. : mc graw hill .

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escuela.med.puc.cl /incontinencia urinaria

http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&ved=0CDIQFjAC&url=http%3A%2F%2Fescuela.med.puc.cl%2Fpubl%2Fmanualgeriatria%2FPDF%2FIncontinenciaUrinaria.pdf&ei=re9BVP24GNbCsATsgoHoDQ&usg=AFQjCNFLF-o0a4El7YL57gut6hxUXoZMsw

Otros link:

http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=10&ved=0CGEQFjAJ&url=http%3A%2F%2Fwww.clc.cl%2FDev_CLC%2Fmedia%2FImagenes%2FPDF%2520revista%2520m%25C3%25A9dica%2F2000%2F2%2520abril%2FIncontinenciaUrinaria-5.pdf&ei=re9BVP24GNbCsATsgoHoDQ&usg=AFQjCNHIZIbEEn2KtAoYGeRKpVU_LpSj8w

http://www.google.cl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=5&ved=0CD4QFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.aeu.es%2FUserFiles%2FIncontinenciaUrinariaInterna_rev(1).pdf&ei=re9BVP24GNbCsATsgoHoDQ&usg=AFQjCNHg24z1ZV9IXRUwYV6qNsXyLuWvWw

http://www.clinicalascondes.cl/CENTROS-Y-ESPECIALIDADES/Centros/Centro-de-Piso-Pelviano/Noticias/Te-puede-interesar/Incontinencia-urinaria-en-el-adulto-mayor.aspx