No urut: ……..

BIODATA PESERTA SINKRONISASI DATA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM)MI, MTS dan MA

DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BLITARTAHUN 2015

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….

N I P : ………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………….

Pangkat/Gol. : …………………………………………………………………………………………………………………. Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………….

Kode Pos : ………………………………………………………

Telp. Kantor : ……………………………………………………… Fax: ……………………………………………….

No. Hp : ………………………………………………………………………………………………………………….(Harus diisi)

……………………………..…….., ……………………………….

Peserta,

…………………………………………………………………………

NIP.

Catatan:Nomor urut sesuai dengan undangan, daftar hadir, daftar transport. Harap dikumpulkan pada saat pelaksanaan kegiatan.