Sayın Meslektaşlarım,

1

Günümüzde bilginin yenilenme, çoğalma, yayılma hızı ve teknolojideki gelişmeler sonucu insan yaşamı uzatılmış, kanser dahil yaşamı tehdit eden pek çok hastalıkta ölümün geciktirilebilmesi sağlanmıştır. Buna paralel olarak göz hastalıklarının tanı ve tedavisinde de büyük değişimler yaşanmaktadır. Başta katarakt, vitreoretinal hastalıklar, kırma kusurları ve glokom olmak üzere gözün tüm alt dallarında daha iyi sonuçlar daha kısa sürede elde edilebilmektedir. Oysa göz kamaştıran en pahalı ve yeni teknolojilerin ne kadar kırılgan ve yetersiz olabileceğini hatırlatan, en başarılı tedavi ve ameliyatların kısa süre içinde trajediye dönüşmesine sebep olan gözle görünmeyen mikroorganizmalar hep bizimledir ve zaman zaman kendilerini hatırlatmaktadır.

Enfeksiyon hastalıklarının bilimsel tarihine sıradan bir bakış bile son 150 yılda katedilen büyük mesafeyi gözle önüne serer. Molluscum contagiosumda inklüzyon cisimcikleri 1841 yılında, kuduzdaki Negri cisimcikleri 1905 yılında gösterilmiş, tavşan gözünde herpetik keratit 1913 yılında oluşturulmuş, viral etkenlerle deneysel üveit 1924 yılında von Szily tarafından gerçekleştirilmiştir. Hücre içi sitopatik etkiler 1939 yılında elektron mikroskobu ile tanımlanmıştır. İkinci dünya savaşı sonrası yaygınlaşan antibiyotik kullanımı insanlığın kalıcı zaferi olarak görülmüştür. Son yıllarda moleküler düzeyde elde edilen bilgiler ile mikroorganizmaların genetik haritaları çıkarılmış, kiminin değiştirilmiş, bir kısmı taşıyıcı olarak kullanılmaya başlanmıştır. Okuyucu bu aşamada enfeksiyon hastalıklarında yeni ne olabilir diye düşünebilir. Aslen yeni olan insandır, her nesil bilimsel alanda sağladığı gelişmelerin verdiği sonsuz özgüven ile daha ileri ve uzak ufuklara koşarken, en küçük ihmalde veya doğasını değiştirdiğinde yaşam alanını paylaştığı küçük canlılarla yeniden tanışmaktadır. En sıradan gözüken bir adenovirus keratokonjonktivitinde veya herpes keratitinde hayal kırıklığı ve çaresizlik yaşamayan bir göz hekimi var mıdır?

Günümüzde gözün enfeksiyon hastalıkları çeşitliliği, tanısal karmaşası, tedavide karşılaşılan zorlukları ile tüm dünyada önemli morbidite sebebi olmaya devam etmektedir. Kişisel düzeyde yarattığı görme işlevi kaybı ve mutsuzluk yanında ülke ekonomisine, sosyal güvenlik sistemlerine de ağır yük getirmektedir. Kişinin işinin aksaması, veriminin düşmesi, tanı ve tedavinin sürekli artan maliyeti ve bunun önemli bir kısmının ülke dışına aktarılmak zorunda olunması konunun ciddiyetini arttırmaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı Türk Oftalmoloji Derneği Ankara Şubesi 2013 yılı Nisan Kursu programını oküler enfeksiyonlara ayırmış, sürekli ilerilere bakarken yanı başında duranı hatırlatmayı amaçlamıştır. Önleme ve korunmaya yönelik temel konulara özel bir önem verilmiş, gözün tüm kısımlarını ilgilendiren enfeksiyonlar ayrı ayrı ele alınmıştır. Antibiyotik kullanımının gerektirdiği özen, seçicilik ve dikkat farklı yerlerde çeşitli kez vurgulanmıştır. Klasik bilgilerin yanı sıra güncel gelişme ve değişimlerin de yansımasına gayret edilmiştir.Nisan Kursu programının hazırlanmasında emeği olan Ankara Şubesi eski başkanı Sn. Özlem Evren Kemer'e, fedakarca çalışan başta şube sekreteri Sn. Ümit Ekşioğlu olmak üzere yönetim kurulu üyelerine, elinizde tuttuğunuz kitaba katkı sunan tüm değerli yazarlarımıza ve görev aldıkları birimlere, olanakları ölçüsünde maddi destek sağlayan ilaç

GÖZ ENFEKSİYONLARI

2

endüstrisinin Türkiye temsilcilerine, ve hazırlık aşamalarında yardımlarını esirgemeyen ve yol gösteren Türk Oftalmoloji Derneği Merkez Yönetim Kuruluna başkanı Sn. Prof. Dr. Süleyman Kaynak'ın şahsında teşekkür ederim.

Elinizdeki kitabın uzun yıllar yararlı ve pratik bir başvuru kaynağı olmasını diler, saygılar sunarım.

Prof. Dr. Hayyam Kıratlı Türk Oftalmoloji Derneği Ankara Şubesi Başkanı

Değerli Meslektaşlarım,

3

Biyoloji tarihinin önemli bir kısmı, konakçı nüfusunu çoğaltmak ve daha geniş bir yaşam alanı elde etmek üzere çoğalan patojen ajanlarla, yine hastalıklardan korunmak ve nesillerini devam ettirmek isteyen insanlık arasındaki rekabetten oluşmaktadır. Amerika kıtasında, Aztek ve İnka uygarlıklarının ortadan hızla kalkmasında nasıl ki eski dünyadan getirilen çiçek virüsünün rolü büyük ise, orta çağı belirleyen en önemli faktörlerden birisi nasıl ki "kara veba" ise, ya da son yüzyıldaki savaşlı dünyada tifüsten koleraya, trahomdan sıtmaya pek çok enfeksiyon insanlığı zorladı ise çağımızda da ikide bir ortaya çıkıp insanlığı güç duruma düşüren bir çok virütik hastalık hala bu rekabetin devam ettiğini göstermektedir.

Bu nedenle tarihi bakımdan enfeksiyon sadece enfeksiyon değil , insanoğlunun dünya yüzündeki yayılımı ve yaşantı tarzını da derinden etkileyen bir olgudur.

Sterilizasyon teknikleri geliştireli nerdeyse 150 yıl oldu ve bu tekniklerin çeşitleri giderek artıyor. Ama hala, hekimlerin en büyük korkusu enfeksiyon. Göz ameliyatlarından sonra oluşan enfeksiyon sıklığı, daha 100 yıl kadar önce %10'larda iken, asepsi, antisepsinin bu alanda kullanılması, daha sonra antibiyotiklerin keşfedilmesi, mikrocerrahi uygulanması vb. gibi etkenler ile bugün %0.04'lere düşmüştür. Ancak hala sıfır değildir ve hala göz hekimlerinin en önemli korkusudur.

Son yıllarda bir birbiri ardına çıkan antibiyotikler ve diğer tedavi ediciler, her türlü enfeksiyonun tedavisinde her zaman büyük adımlar atılmasını ve bir çok hastalığın ortadan kalkmasını sağlamıştır. Ancak bu süreç hiçbir zaman bitmeyecektir. Hekimliğimizin bir yanı her zaman mikrobiyolojik ajanlarla savaşmaya devam edecektir. Hekimliğimizin diğer yanı ise, aslında maliyet sınırlandırmaları ve hukuki düzenlemeler ile ilgilenmek durumundadır. Gerçekten de, hekimlik giderek hukuki sınırlandırmalar ile maliyet sınırlandırmaları arasında sıkışıp kalmış görünmektedir. Bu durum, esasta hekimin hukuki terminoloji ile "tedavi etme özgürlüğünün" kaybedilmesine, yani tedavi yaparken, tıbbi ölçeklerden ziyade mali ve hukuki ölçekleri daha ön planda tutmaya zorlanmasına yol açmaktadır.

Hekimlerin emeğini çok ucuza maletmeyi planlayan, çok kısa sürede çok hastaya bakılmasını öngören "sayısal sağlık sistemleri" aslında, iyi hekimliği öldürürken zaman içinde hekime çok kolay ulaşan ama bir türlü tedaviye ulaşamayan toplumlar yaratacaklardır. Temelde bu bir bakıma insanlığın geri dönüşüdür ve şatafatlı sağlık haberleri bu gerçeğin üzerini örtememektedir. Sayısal sağlık sistemleri, çok ucuza ve çok acımasızca çalıştırılan eli kolu bağlanmış sağlık personeli ve esir düşmüş cerrahların karşısında acaba "mikroptan yana mı" yer alıyorlar ??............................Türk Oftalmoloji Derneği Ankara Şubesi, TOD 33. Oftalmoloji Kursunun konusunu "Oküler Enfeksiyonlar" olarak belirlemiştir. Böylece , bu yoğun tıbbi düzenleme bombardımanı altındaki hekimlerimizin her zamanki gibi her şeye rağmen "iyi hekimlik " yapma çabasına katkıda bulunmayı amaçlanmaktadır. Bu çabaları için TOD Ankara Şubesi Yönetim Kurulu Başkanı Hayyam Kıratlı ve Sekreteri Ümit Ekşioğlu başta olmak üzere tüm yönetim

GÖZ ENFEKSİYONLARI

4

kurulumuza ve bu hazırlıklarda görev alan tüm birimlerimize ve katkıda bulunan meslektaşlarımıza teşekkürü borç biliriz.

Türk Oftalmoloji Derneği aynı zamanda bir vefa kurumudur ve bu toplantıyı, camiamıza büyük katkıları olmuş bir hocamız merhum Prof. Dr. Fikret Mutlu anısına yaparak bu çok anlamlı görevini yerine getirmektedir.

Bu kursa emek veren tüm yöneticilerimize, katkıda bulunan ve önemli bir kaynak olarak bu kitabın ortaya çıkmasını sağlayan meslektaşlarımıza olağanüstü çabaları için minnetlerimizi sunarız.

Saygı ve sevgilerimle,

Prof. Dr. Süleyman Kaynak Türk Oftalmoloji Derneği Genel Başkanı

1926 yılında Tekirdağ'ın Şarköy kasabasında doğdu.1937 'de Tekirdağ Namık Kemal İlkokulunu,1940'da Çorlu Ortaokulunu,1943'de İstanbul Erkek Lisesi'ni bitirdi. 1944 yılında İstanbul Tıp Fakültesi'ne girdi ve ikinci sınıfta iken İstanbul Askeri Tıbbiye Okulu'na geçti. 5. Sınıfta okurken Ankara Tıp Fakültesi'nin Gülhane Askeri Tıp Akademisi bünyesinde kurulmasıyla son iki yılını burada okuyarak 1950 yılında tabip teğmen rütbesiyle mezun oldu. Bir yıl Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nde stajını tamamladı.

1951 yılında başladığı kıt'a hizmetini İstanbul Beykoz, İzmit Köseköy ve İstanbul Osmaniye'de tamamladı ve 1954 yılında GATA Göz Kliniğinde asistanlığa başladı. 1957 yılında uzman oldu. Aynı yıl Amerika Birleşik Devletlerinde San Antonio'da bulunan Brooke Army Medical Center'a gönderildi.

1959 yılında yurda döndükten sonra Erzurum Mareşal Çakmak Hastanesi Göz Kliniğine atandı. Üç yıl süren bu görevi esnasında Erzurum Atatürk Üniversitesinin kuruluş çalışmalarında bulundu. 1961-1964 yılları arasında tekrar Amerika Birleşik Devletleri'ne giderek Wills Eye Hospital'da retina dekolman cerrahisi çalışmaları ve araştırmalar yaptı.

Prof. Dr. Fikret Mutlu

5

Army Forces Institute of Pathology'de (Washington D.C ) oftalmik patoloji kursuna katıldı ve Harward Medical School Eye Clinic'de retina dekolman cerrahisi çalışmalarında bulundu.

1964-1969 yıllarında İzmir Asker Hastanesinde Göz Kliniği Şefliği yaptı. 1968 yılında Üniversite Doçenti unvanını aldı ve aynı yıl GATA Göz Hastalıkları Kliniği Direktörlüğü'ne atandı. 1976 yılında profesör oldu.

1979 yılında Belçika'da bulundu ve İngiltere'de Moorfields Hospital'da çalıştı.1981 yılında Almanya'da Essen ve Munih Üniversitelerinde klinik ve cerrahi çalışmalarında bulundu. 1980-1982 yıllarında GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Enstitüsü direktörlüğü'nü de yürüttü. 1983 yılında GATA'dan ayrıldı. 1985 -1986 yıllarında Suudi Arabistan, Dammam King Faisal Üniversitesi Göz Hastalıkları Kliniğinde çalıştı.Bütün bu resmi çalışmaları yanı sıra özel muayenesinde de çalışmalarını sürdürdü ve 1987'de Türkiye'nin ilk ve en büyük organize Göz Hastalıkları ve Laser Merkezinin kuruluşunda önemli rol oynadı.

Retina Vasküler Sistemi hastalıkları ve deneysel araştırmaları, retina dekolman cerrahisi ve scleral bucklig ameliyatları, diyabetik retinopatide görülen vasküler değişiklikler, keratoplasti, hareketli göz protezleri konusunda deneysel ve klinik çalışmalar yaparak çok sayıda yurt içi ve dışı yayınlarda bulunmuştur.1988 yılında Retina Vasküler Sistemi adlı kitabını yayınlamıştır. Türkiyede çok sayıda göz hekimi ve akademisyen yetiştirmiştir.

Evli ve iki çocuk babası olup eşi Aynur Mutlu, DTCF İngiliz Filolojisi mezunu olarak ingilizce öğretim görevlisi olarak çalışmıştır. Çocuklarından 1967 doğumlu Hakan Mutlu Ankara Tıp Fakültesini, 1969 doğumlu Erhan Mutlu ise 9 Eylül Üniversitesi İşletme Fakültesini bitirmiştir.

Avcılık, futbol, yüzme, fotoğrafçılık, edebiyat, resim ve müzik hobileri arasındadır. Antika araba, özellikle bahçesi ve köpekleri en önemli uğraşıları arasındaydı. Sonsuz bilim aşkı, çağdaş, her konuda bitmeyen merakı, çalışması, güzel konuşma ve renkli kişiliği ile oftalmoloji ailesinin önde gelen isimlerinden olan Prof. Dr. Fikret Mutlu 4 Ağustos 2012 de aramızdan ayrılmıştırİÇİNDEKİLER

CERRAHİ MALZEME STERİLİZASYON YÖNTEMLERİ.......................................................11-15Dr. Faruk ÖZTÜRK

ASEPSİ - ANTİSEPSİ - DEZENFEKSİYON...........................................................................16-27Dr. Numan ALP

CERRAHIN HAZIRLANMASI - HASTANIN HAZIRLANMASI...............................................28-31Dr. Çağlar ÖKTEM

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ÖRNEK ALINMASI............................................................32-37

GÖZ ENFEKSİYONLARI

6

Dr. Ufuk ELGİN

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA KÜLTÜR............................................................................38-49Dr. Ali Bülent ÇANKAYA

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA MİKROSKOPİ....................................................................50-55Dr. M. Cem MOCAN

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA MOLEKÜLER TANI............................................................56-60Dr. Erdal YÜZBAŞIOĞLU

BAKTERİYEL KONJONKTİVİTLER.....................................................................................61-65Dr. Kubilay ÇETİNKAYA

VİRAL KONJONKTİVİTLER...............................................................................................66-73Dr. Hikmet BAŞMAK

NEONATAL KONJONKTİVİTLER......................................................................................74-77Dr. Gürsoy ALAGÖZ

KLAMİDYAL KONJONKTİVİTLER.....................................................................................78-86Dr. Halit OĞUZ

BAKTERİYEL KERATİTLER...............................................................................................87-94Dr. Rana ALTAN YAYCIOĞLU

HERPETİK KERATİTLER (Herpes, CMV, EBV)..................................................................95-99Dr. Yonca AYDIN AKOVA

PARAZİTER VE FUNGAL KERATİTLER.........................................................................100-112Dr. Meltem YAĞMUR

ENDOFTALMİ KLİNİĞİ................................................................................................113-119Dr. Gürsel YILMAZOKÜLER ENDOFTALMİDE TANISAL YAKLAŞIMLAR....................................................120-130Dr. Ziya KAPRAN

ENDOFTALMİ TEDAVİSİ............................................................................................131-133Dr. Cengiz ARAS

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ.............................................134-157Dr. Gülay GÜLLÜLÜ

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ANTİVİRAL TEDAVİ......................................................158-171Dr. Nilgün YILDIRIM

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ANTİFUNGAL TEDAVİ..................................................172-182Dr. Pınar ÇAKAR ÖZDAL

GÖZ KAPAĞI ENFEKSİYONLARI..................................................................................183-187Dr. Mehmet ÜNAL

7

LAKRİMAL SİSTEM ENFEKSİYONLARI........................................................................188-197Dr. Onur KONUK

ORBİTA ENFEKSİYONLARI..........................................................................................198-217Dr. Bülent YAZICI

PERİOKÜLER ENFEKSİYONLARDA AYRICI TANI.........................................................218-219Dr. Şafak KARSLIOĞLU

HERPETİK ÖN ÜVEİTLER............................................................................................220-226Dr. Nurettin AKYOL

HERPETİK RETİNOPATİLER........................................................................................227-234Dr. Sibel KADAYIFÇILAR

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS.......................................................................................235-241Dr. Ertuğrul MİRZA

OKÜLER TÜBERKÜLOZ...............................................................................................242-248Dr. Nilüfer YALÇINDAĞ

OKÜLER ENFEKSIYONLARDA MEDIKOLEGAL SORUNLAR..........................................249-260Dr. Sait EĞRİLMEZ, Dr. Ekin Özgür AKTAŞ

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SORUNU............................261-263Dr. Kıvanç GÜNGÖRCERRAHİ MALZEME STERİLİZASYON YÖNTEMLERİ

Dr. Faruk ÖZTÜRKS.B. Ankara Ulucanlar Göz Eğitim Hastanesi, ANKARA

Cerrahi enfeksiyonlar, tıbbın diğer tüm dallarında olduğu gibi, oküler cerrahilerin de en korkulan komplikasyonları arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Basit bir konjonktivitten gözün kaybına dek gidebilen endoftalmiye kadar, çok değişik tablolarda görülebilmektedir. Son birkaç dekatta gözlenen cerrahi yöntemlerdeki gelişmelerle birlikte bu enfeksiyonların sıklığı azalsa da, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde halen ciddi bir sorun teşkil etmektedir.Cerrahi enfeksiyonları önlemek tedavi etmekten daha kolaydır. Bu enfeksiyonları önlemek için profilaktik antibiyotik kullanımı ve cerrahide antisepsi ve sterilizasyon kurallarına uymak büyük bir önem teşkil etmektedir. Burada, oküler cerrahi aletlerinin sterilizasyon kurallarına değinilecektir.Sterilizasyon, bir maddenin üzerinde veya içinde bulunan tüm mikroorganizmalardan (sporlar, viruslar, mantarlar dahil) arındırılma işlemidir. Bu işlem sonrasında hastalık yapan ve yapmayan tüm mikroorganizmalar öldürülmektedir. Dezenfeksiyonda ise dirençli bakteriler ve sporlar zarar görmez.Sterilizasyonda ısı (en çok kullanılan yöntem) ışın, basınç, elektrik, ultrason vs gibi fiziksel yöntemler ya da etilen oksit, alkol, iyot, gluteraldehit vs gibi ajanlarla yapılan kimyasal yöntemler kullanılmaktadır.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

8

Göz cerrahi aletlerinin sterilizasyonu özellik göstermekte ve özen istemektedir. Çünkü malzemelerin çoğu hassas mikrosetler olup, lümene sahiptir. İçerilerinde veya üstlerinde cerrahi debris ya da viskoelastik madde kalma ihtimali yüksektir. Sterilizasyon bir bütündür ve her bir aşama titizlikle yapılmalıdır.Sterilizasyonun bazı aşamaları mevcuttur. Bunlar temizleme-dezenfeksiyon, paketleme, sterilizasyon ve depolama aşamalarıdır. Her bir aşama büyük bir titizlikle yapılmalıdır.

A - Temizleme - DezenfeksiyonAletler temizlenmeden önce asla steril edilemez. Temizlemede amaç malzemelerin üzerindeki organik ve inorganik kirlerin, birikintilerin vs temizlenmesidir. Özellikle viskoelastik maddeler iyi temizlenmezse, kuruyup birikinti olarak kalır ve malzemelere zarar verir. İyi bir temizleme ile mikroorganizmaların %97'si temizlenmektedir. Temizleme işlemi mekanik (elle ve deterjanla temizleme), ultrasonik (özel yıkama makinaları ile) ya da dezenfektörler (özel yıkayıcı makinalar) aracılığı ile yapılmaktadır.

a. Mekanik Temizleme: İlk olarak aletler yıkanmalıdır. Yıkama işleminde özel fırça ve basınçlı su tabancalar, nötral Ph da özel deterjan veya dezenfektan kullanılmalıdır. Konsantrasyon ve temas süresine dikkat edilmelidir. İkinci aşama durulama işlemidir. Durulamada distile veya deiyonize su kullanılmalıdır. Serum fizyolojik ve diğer sodyumlu sıvılar ve klor malzemelere zarar verebilir. Debris ve deterjan kalmayana dek durulanır. Kullanılacak suyun ısısı 40°C'yi geçmemelidir aksi halde proteinlerin koagülasyonunu olabilir. Üçüncü aşama kurutma işlemidir. Kurutma işlemi lif bırakmayan yumuşak bezlerle, lümenli aletlerde ise basınçlı hava ile yapılmalıdır.b. Ultrasonik Temizleme: Hızlı, standart, güvenli (çalışanlar için) ve uzun vadede ekonomik temizlik sağlamaktadır. Suyun ses dalgaları yardımı ile çalkalanması esasına dayanır. Titreşimler,elle ulaşılamayan yerleri daha kolay temizler. Aletler birbirine temas etmeden, açık olarak yerleştirilmelidir. Ön yıkama, deterjan ile ana yıkama, durulama ve kurutma aşamaları mevcuttur. Nötral Ph da deterjan (kullanım kurallarına uyulmalı), 40°C de distile veya deiyonize su ile durulanmalıdır.

c. Dezenfektör ile Temizleme: Etkili ve standart temizlik sağlar. Ön yıkama (su ile), deterjan ile ana yıkama, ana durulama, termal-kimyasal dezenfeksiyon, son durulama ve kurutma aşamaları mevcuttur. Bu iş için üretilmiş özel deterjan ve dezenfektan kullanılmalı ve üretici firma kullanım kurallarına uyulmalıdır.

B - PaketlemeSterilizasyon öncesinde, malzemeleri sterilizasyon türüne göre doğru olarak paketlemesi çok önemlidir. Cerrahi aletler temizlenip bakımı yapıldıktan sonra türlerine göre ayrılarak tel sepetlere düzgünce dizilir ve konteynırlara konulur. Konteynırların kapak bölümlerinde bulunan bakteri filtreleri kontrol edilir ve kapağı kapatılarak sterilizasyona hazır hale getirilir. Plastik malzemeler sterilizasyon şekline göre özel paketleme kağıtlarıyla çift kat paketlenerek sterilizasyona hazır hale getirilir. Tablo 1 de sterilizasyon yöntemlerine göre paketleme materyali seçimi özetlenmiştir

9

C - SterilizasyonGöz cerrahi aletlerinin etkili bir sterilizasyonu için önemli bazı kurallar vardır. Sterilizasyon cihazının bakımları düzenli yaptırılmalı, sterilizasyon cihazının kullanımında üretici firma önerilerine uyulmalı, cerrahi aletler iyi bir şekilde yıkanmış olmalı, cerrahi aletler kuru olarak iyi bir şekilde paketlenmiş olmalı, sterilizasyon aletlerin tüm yüzeyine etki edebilmeli ve sterilizasyon ve son kullanım tarihi paket üzerine yazılmalıdır. Fiziksel sterilizasyonda sıcak, soğuk, kuruluk, ışınlar, elektrik akımı, sonik-ultrasonik titreşimler, yüksek basınç ve osmotik değişikler kullanılarak yapılmaktadır. En çok ısı kullanılır. Isı olarak ta kuru ısı, basınçlı buhar, flash otoklav ve nadir olarak ta gama radyasyon kullanılır. Kimyasal sterilizasyonda ise gaz ve sıvı formda kimyasal ajanlar kullanılır. En çok etilen oksit ve gaz plazma yöntemleri kullanılmaktadır.

Isı ile Sterilizasyon: Etki mekanizması, hücre proteinlerinin koagule edilmesi esasına dayanır. Isı derecesi, ısının etki zamanı, ortamdaki nem derecesi, mikroorganizmaların içerisindeki su miktarı, pH, osmotik basınç gibi faktörler etkilidir. Ortamda nem olması, mikroorganizma içerisinde %50 oranında su bulunması pH derecesinin nötrden uzaklaşıp asit veya alkaliye kayması, ısı ile sterilizasyonu olumlu yönde etkiler. Kuru ya da nemli ısı kullanılmaktadır. Nem ısının daha iyi iletilmesini ve daha etkili sterilizasyonu sağlar.a. Kuru Isı ile Sterilizasyon: Ortamda nem bulunmadığından sterilizasyon daha uzun süre alır. Genel olarak 175°C de bir saat, 140°C de ise 3 saat sterilizasyon için yeterlidir. Sıklıkla Pastör fırınları (Sterilizatör) kullanılır ve cam ve metal aletler sterilize edilebilir. Ancak çok güvenilir değildir. Isı homojen dağılamaz ve standart ısı sağlanamaz.b. Nemli Isı ile Sterilizasyon: Basınçlı ve basınçsız buhar kullanılır. Basınçlı buhar (otoklav), en çok kullanılan yöntemdir. Isı ve basınçla bozulmayacak daha çok metalik malzemelerde kullanılır. Güvenli ve ekonomiktir. Paketler çok sıkışık konulmamalı, aralarından nem geçebilmelidir. Sıcaklık ve süre genel olarak 134°C 3-3.5 dakika (ön vakumlu otoklav), 121°C 15 dakika (ön vakumlu otoklav ) ya da 121°C 30-45 dakika (vakumsuz otoklav) şeklindedir. Basınçsız buharsa sıcaklık ve süre genelde 100°C 30 dakika şeklindedir. Flash otoklav da zaman zaman kullanılmaktadır. Ancak hiçbir zaman rutin sterilizasyonda değil, sadece acil durumlarda kullanılmalıdır. Sadece paketleme gerektirmeyen az sayıda aletin sterilizasyonunda kullanılabilir. İmplantlar ve lümenli aletlerde kullanılmamalıdır. Flash otoklavlar merkezi sterilizasyon ünitesinde değil operasyon odasına yakın yerde bulundurulmalı ve steril edilmiş malzemeler aseptik koşullarda taşınmalıdır. Sıcaklık ve süre genelde 121°C 15 dakika ya da 134°C 3.5 dakika şeklindedir

Etilen Oksit ile SterilizasyonEtilen oksit, Renksiz, kokusuz, havadan biraz daha ağır, yanıcı ve patlayıcı, toksik bir gazdır. Tüm mikroorganizmalara etkilidir. Hücre duvarına etkiyerek alkalileşme yapar Isıya dayanıklı olmayan polietilen, plastik, kauçuk aletlerde kullanılır. Naylonun içine geçebilir, aletler öncelikle naylon kapla hava almayacak şekilde ambalajlanır. Nem %40-60 ve sıcaklık 37-55°C değerlerinde olmalı, sterilizasyon sonrası, gaz atıklarının temizlenmesi

GÖZ ENFEKSİYONLARI

10

için kullanım öncesi 50-60°C'de 8-12 saat ya da oda ısısında 7 gün havalandırılmalıdır.

Gaz Plazma (H2O2) ile SterilizasyonIsı ve neme hassas her türlü plastik, organik, elektromekanik alet ve cerrahi gereçlerde kullanılır. Tüm mikroorganizmalara etkili ve biyosiddir. 1 saatte tamamlanan pratik bir yöntemdir. Yöntem: H2O2 özel bir kasetle cihaz içine enjekte edilir. Radyo frekans (RF) uygulanır ve özel bir plazma yaratılır. Plazma bir nevi maddenin 4. halidir ve elektronlar, iyonlar veya nötral partiküllerden oluşan gaz ortamıdır. H2O2 ile etkileşimle serbest radikal ve biyosid etki oluşur. RF kapatıldığında su buharı ve oksijene döndüğünden havalandırmaya gerek yoktur. Tablo 2 de gaz plazma sterilizasyon avantaj ve dezavantajları görülmektedir

Formaldehit ile SterilizasyonFormaldehit -19°C'de kaynayan, gaz* veya sıvı halde, toksik ve kanserojeniktir. Mikroorganizmalar üzerinde, alkilleyici etkiyle DNA ve protein yapılarının bozulmasına sebep olur. Sterilizasyondan ziyade yüksek düzey dezenfektan olarak kullanılır. Toksik etkilerden dolayı pek çok ülkede yasaktır. Sterilizasyonda sıcaklık 50-80°C, nem %60-80 değerlerinde olmalıdır. Uzun sürede (3-4 saat) etkilidir. Havalandırma bölmesinde 50- 60°C'de 8-12 saat ya da oda ısısında 7 gün bekletilmelidir.Sterilizasyon kontrolüFiziksel yöntemlerle yapılabilir. Bu şekilde cihaz üzerindeki göstergeler ile basınç, gaz konsantrasyonu, sıcaklık, nem ve zaman gibi parametreler sürekli olarak ölçülür. Çeşitli indikatörler kullanılarak kimyasal yöntemlerle yapılabilir.Sterilizasyon sonrası bantlar renk değiştirir. Birden fazla parametre hakkında bilgi verebilir. Bowie-Dick testi ise buharlı otoklavlarda kullanılır. Son olarak ta biyolojik yöntemler kullanılabilir. Bu şekilde, sterilizasyona en dirençli olan bakteri sporları indikatör olarak kullanılır.Steril paketlerin açılışı dikkatli şekilde yapılmalıdır. Paketin yalnızca dış kenarlarından tutulmalı, paket kendimizden uzağa doğru açılmalı ve böylece steril alan üzerinde hareket azaltılarak kontaminasyon önlenmelidir. Steril alan olarak paketin merkezi kullanılır. Steril kapaklı kutunun kullanılması da bir o kadar önemlidir. Kutunun üzerindeki sterilizasyon tarihi kontrol edilmeli, zamanı geçmişse kullanılmamalıdır. Kapağın ve kutunun iç yüzeyi steril kabul edilmeli, kutunun içindeki paketlerin de yalnızca içinin steril olduğu unutulmamalıdır. Kutunun kapağı daima kapalı tutulmalıdır. İçinden malzeme alınırken mümkün olduğunca kısa süre açık tutulmalıdır. Kapak kaldırıldığında iç yüzü yere bakacak şekilde tutulmalı, böylece havadaki mikroorganizmalarla kontaminasyon en aza indirilmelidir. Eğer kapak elden bırakılacaksa iç yüzü yukarı gelecek şekilde bırakılmalıdır.Sonuç olarak, sterilizasyon aşamalarında yapılan en ufak bir ihmal ya da hata, yapılan kusursuz cerrahileri bir anda kabusa çevirebilir. Tüm ameliyathane personelinin eğitimi çok önemlidir. Sterilizasyonda kullanılan maddelerin özellikleri ve etki mekanizmaları bilinmeli, uygulama talimatları dikkate alınmalıdır. Yapılan işlemlerde mutlaka kurallara uyulmalıdır. Tüm bunları uygularken çoğu hassas ve pahalı malzemeler iyi korunmalı,

11

çoğu delici malzemelerden ise sterilizasyon ve cerrahi ekibi kendini korumalıdır.

Kaynaklar1. Rosen E. Endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2010;36:191-2.2. Freeman EE, Roy-Gagnon MH, Fortin E, Gauthier D, Popescu M, Boisjoly H. Rate of endophthalmitis after cataract surgery in quebec, Canada, 1996-2005. Arch Ophthalmol. 2010;128:230-4.3. Chan E, Mahroo OA, Spalton DJ. Complications of cataract surgery. Clin Exp Optom. 2010;93:379-89.4. 4. Bilen H, Tuzcu B, Helvacıoğlu F, Ağaçhan A, Erşahin C, Şencan S. Endoftalmi ve Profilaksi. Bakırköy Tıp Dergisi 2007;3:85-8.5. Elgin U. Oküler cerrahiler için antibiyotik profilaksisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2011; 41:330-8.6. Arda H, Gümüş K, Karaca Ç. Göz Alet ve Malzemelerinin Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Uygulamaları. Glo-Kat 2010;5:63-66.7. Özçelik A. Göz ve mikrocerrahi aletlerinin sterilizasyonu. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 20078. Şardan TÇ. Plazma sterilizasyonu. 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 20059. Erbil H. Etilen oksit ve plazma sterilizasyonu. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 200710. Rutala WA, Weber DJ. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008.11. Carpel EF, Mancera AD, Rowan LL, et al. Full-Cycle Steam Sterilization in Ophthalmic Surgery-The Effect of Wrapping Instruments. Am J Ophthalmol 2012; 153:405-411.12. From the American Society of Cataract and Refractive Surgery Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. J Cat Ref Surgery 2007; 33:1195-1100.

Tablo - 1: Sterilizasyon yöntemine göre paketleme materyaliBuhar Etilen oksit Gaz plazma Formaldehit Kuru ısı

Kumaş + - -Selüloz + + + -

Polipropilen + + + + -Kağıt-plastik rulo + + + -

Polipropilen- plastik rulo + + + -Metal konteynır + + + +

Plastik konteynır + + + + -

Tablo - 2: Gaz plazma sterilizasyon avantaj ve dezavantajlarıAvantaj Dezavantaj

GÖZ ENFEKSİYONLARI

12

Çevre ve personel için güvenliToksik kalıntı yokSiklus süresi 45-73 dkHavalandırmaya gerek yokIsı ve neme duyarlı aletler için uygunİşletim ve monitörizasyon kolaySadece elektrik prizi gerekli

Selülöz, kuöaş ve sıvılara uygun değil Sterilizasyon kabini küçük >40 cm <3 mm lümenli cihazlara uygun değil Özel paket materyali ve tepsisi gerekli

ASEPSİ - ANTİSEPSİ - DEZENFEKSİYON

Dr. Mehmet Numan ALPAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, ANKARA

Ülkemizde bu konuyu ilgilendiren düzenlemeler Dezenfeksiyon, Antisepsis ve Sterilizasyon Derneği tarafından etraflıca belirlenmiş olup, bu yazının hazırlanmasında adı geçen derneğin hazırladığı kılavuz temel olarak alınmıştır.Postoperatif infeksiyon ve olumsuz sonuçlarını en az seviyeye indirmek ve cerrahi güvenliği oluşturmak için asepsinin sağlanması zorunludur. Postoperatif endoftalmi, etkilenen olguların %80'inden fazlasında anlamlı görme kaybına neden olan, katarakt cerrahisi komplikasyonlarından biri olmaya devam etmektedir. İnsidansı bölgelere, kullanılan aseptik tekniğe ve preoperatif antibiyotik proflaksisine göre değişkenlik gösterir. İnsidansı 1950 yılından önce %1 civarında iken 1950-1964 arasında topikal antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle birlikte %0,1 seviyesine inmiştir. Bu iyileşmede geliştirilen ameliyathane yapılanması, steril cerrahi protokoller ve alet dezenfeksiyonu/ sterilizasyonunun da rolü vardır.

Ameliyathane KompleksiCerrahi infeksiyonların kontrolü yönünden çoğu ameliyathane planlayıcısı insanların rolünü objelerinkinden daha önemli bir noktaya koymalarına rağmen, ameliyathane planlaması ve cihazların yerleşimlerinin düzenlenmesi de ameliyathane içinde ve çevresinde materyallerin kullanım ve trafiğini etkiler. Planlama ve etkinliğin insan etkeni ile de sıkı bir ilişkisi vardır. Ameliyathane kompleksi planlamasındaki önemli noktalar şunlardır:

YerleşimGöz ameliyathanesi tercihan diğer branş ameliyathanelerinden ayrı ve hastanenin trafiği az olan bir bölgesinde konuşlandırılmalıdır. Bu bölge ayrı bir kanat veya en üst katlar olabilir. Dış bölge, temiz bölge, aseptik bölge ve atık bölgesi ameliyathane kompleksinin ana bölgeleridir. Dış bölge: Resepsiyon bölgesidir. Temiz bölge: Üzerini değiştirmiş ameliyathane personelinin dolaşma alanıdır. Üst değiştirme ve hasta transfer alanlarından oluşur. Aseptik bölge: Yıkanma alanı, steril giyinme alanı, hazırlık odası ve ameliyat odasından oluşur. Atık bölgesi: Kullanılmış alet ve atıkların işlendiği alandır.

Plan

13

Modern ameliyathane planlaması ameliyathane kompleksi içindeki alanların bölgelere ayrılmasını içerir. Steril ve steril olmayan alanların yerleşimi, planı, havalandırması ve birbirinden ayrılması konuları herhangi bir ameliyathane yapılanmasındaki önemli noktalarıdır. Ameliyathane yapılanmasında çeşitli planlar uygulanabilir.Santral Koridor PlanıEn temiz bölge, kompleksin en ortasına konuşlandırılır. Steril malzemeler burada depolanır ve ameliyat odalarına açılır.

Periferal Koridor / Yarış Pisti PlanıPerifere yerleştirilmiş çembersel alan ameliyat odalarını bileştiren en temiz alandır. Kirli malzeme trafiği diğer (iç) taraftan sağlanır.

Küme PlanıHer bir ameliyat odası ve ona ait depolama ve sterilizasyon alanları kendi içinde bir ünite oluşturacak şekilde diğer ünitelerden ayrı yapılandırılmıştır.

Ameliyat OdasıKompleksin en önemli bölgesidir. Güvenli dolaşıma izin verecek genişlikte olmalıdır. Göz cerrahisi için 6m x 6m boyutlarında bir oda yeterlidir. Yıkanma alanına ve steril koridora otomatik olarak açılıp kapanan iki ayrı kapı ile bağlanmalıdır. Ameliyat masasının baş kısmı girişten uzak olmalı ve hava akımı ameliyat alanından dışarı doğru olacak şekilde yapılandırılmalıdır. Zeminler, duvarlar ve tavanlar merkezi sterilizasyon ünitesi standartlarına uygun olmalıdır. Bütün işlem alanlarının periyodik olarak temizlenebilmesi için, zeminler ve duvarlar, vakumlama ve yıkamaya dayanacak malzemeden yapılmalıdır. Seramik yapılacak ise kullanılacak derz dolgusu beton olmalı ancak seramik mümkünse tercih edilmemelidir. Duvar boyası mikroorganizmaların kolonize olmasını engelleyecek şekilde düzgün, pürüzsüz, antistatik, epoksi boya olmalıdır. Epoksi, reçine esaslı, poliamid ile muamele edilerek parlak ve sert tabaka oluşturan çift komponentli, dökme ya da şap şeklinde uygulanabildiği gibi, direkt yüzey üzerine boya şeklinde uygulanan, antistatik ve kolay temizlenebilir oluşu ile çok büyük bir alanı derzsiz, tek yüzey halinde kaplamada kullanılan, bir yapı malzemesidir. Malzemeler, temizlik için kullanılan kimyasal maddelerden olumsuz etkilenmemelidir. Zemin materyali kolay temizlenebilir ve yırtılmaya dirençli olmalıdır. Zemin rengi aletlerin yere düşmesi durumunda kolay görülmesini sağlayacak bir renkte olmalıdır. Yeni yapılarda ya da büyük yenilenme işlemlerinde zeminler duvar taban birleşim noktaları monolitik, eklemsiz olmalıdır. Köşeler yuvarlatılmalıdır. Çalışma alanlarının tavanları; yoğunlaşmayı, toz birikmesini ve muhtemel kirlilik kaynaklarını en aza indirgemek için; gömülü ve kapalı armatürlerle düz bir yüzey oluşturacak şekilde inşa edilmelidir. Çalışma alanlarının üzerindeki borular ve öteki armatürler kapatılmalıdır. Parçacık veya elyaf döken maddeler tavan yapılanmasında kullanılmamalıdır. Yıkanabilir malzeme kullanılmalıdır.Havalandırması merkezi sistem olmalıdır. Tüm ameliyathane kompleksindeki hava filtrelenmeli ve devindirilmelidir. Hava türbülansı yaratacak herhangi bir araç

GÖZ ENFEKSİYONLARI

14

kullanılmamalı, saatte en az 20-25 hava değişimi sağlanmalıdır. Hava dolaşım sistemi aşağıya çekişli olmalı ve hava akımı temiz alanlardan kirli alanlara doğru akmalıdır. HEPA filtresi kullanılmalıdır. HEPA (High Efficiency Particulate Air Filter) yüksek etkinlikte (%99,97 etkinlikte >0,3^ büyüklükte) partikül tutucu hava filtresidir.Çoğu bakteri ve mantar 0,5-5,0^ büyüklükte olduğu için bu yolla filtrelenen havada bakteri ve mantar bulunmaz. Hava ameliyat odasına tavan panellerinde 9-18 m/dakika hızda verilmelidir. Tek yönlü laminar akımla verilen filtrelenmiş hava bakteri miktarında azalmaya neden olur. Ultraviyole lambalar küçük işletmelerde bu amaçla kullanılabilir. Ameliyathane havasındaki bakteri sayısı 35,5/m3'den az olmalıdır. Ameliyat odasına giren filtrelenmiş havadaki bakteri taşıyan parçacık miktarı 0,5/ m3'den az olmalıdır. Ameliyat alanına 30 cm mesafede bakteri taşıyan parçacık miktarı 10/ m3'den, tüm ameliyat odasında ise 20/ m3'den az olmalıdır. Kapıların açık tutulması, sıklıkla açılıp kapanması, saç ve bıyıkların örtülmemesi, yüksek sesle konuşulması, gereğinden fazla kişinin odada bulunması ve hızlı hareketler yapılması ameliyathane havasının kontaminasyonuna neden olan faktörlerdir.Sıcaklık mikroorganizmaların üremesini artıracak düzeyin altında (18-22 0C) olmalıdır. Bu alanların sıcaklık ve nem (% 35-60) oranını belirlerken o alanlarda muhtemel olacak cihazların oluşturduğu ısıyı ve nemi hesapta tutmak gerekmektedir Aydınlatma değerleri genel muayene bölümlerinde 50-100 mum, ayrıntılı muayene alanında 100-200 mum, evye alanlarında 50-100 mum, genel çalışma alanlarında 2050 mum ve steril depo alanında 20-50 mum olmalıdır.Sterilizasyon/Dezenfeksiyon için kullanılan suyun sertliği 4dH Alman sertliğinin altında olmalı, yumuşatma için sudan Ca ve Mg elementlerini uzaklaştıran iyon değiştirici cihazlar kullanılmalıdır.

Merkezi Sterilizasyon Ünitesi (MSÜ)Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ameliyatane asepsisinin köşe taşlarıdır. Bu noktada bazı terimlerin tanımlarının bilinmesi önemlidir.

AsepsiMikroorganizmaların korunmuş bir alana ulaşmalarının önlenmesi ve bunun devamlılığının sağlanmasına asepsi, bu amaçla yapılan işlemlerin tamamına da aseptik teknik denir.

AntisepsiCanlı doku üzerindeki veya içindeki mikroorganizmaların öldürülmesi veya üremelerinin engellenmesidir. Bu amaçla kullanılan kimyasallara ise antiseptik adı verilir

TemizlikTıbbi gereçler üzerindeki kir, organik ve inorganik maddelerin mekanik olarak uzaklaştırılması işlemidir

Dekontaminasyon

15

Dezenfeksiyon/sterilizasyon öncesinde, fiziksel ve/veya kimyasal yöntemlerle bir yüzey veya malzemeden organik madde ve patojenleri uzaklaştırarak, sağlık çalışanı tarafında çıplak elle dokunulacak seviyede güvenli hale getirme işlemidir.

Dezenfeksiyon (Tablo)Cansız maddeler ve yüzeyler üzerinde bulunan mikroorganizmaların (bakteri sporları hariç) yok edilmesi veya üremelerinin durdurulması işlemidir. Bakteri sporları ve mikobakterileri etkileme seviyelerine göre yüksek, orta ve düşük düzey dezenfeksiyon olarak 3 kategoride değerlendirilir. Yüksek düzey dezenfeksiyon, sporosit özelliği olan kimyasallarla sterilizasyon için gerekenden (3 saat) daha kısa sürede (5-20 dakika) uygulanan, bazı bakteri sporları dışında tüm mikroorganizmaları inaktive eden dezenfeksiyon şeklidirOrta düzey dezenfeksiyon, bakteri sporlarına etki göstermeyen fakat mikobakterileri ve mikroorganizmalara (genellikle 15 dakika) etkili olan dezenfeksiyon şeklidir.Düşük düzey dezenfeksiyon, bakteri sporu, mikobakteri ve zarfsız virüslere etkisiz olan, ancak bir kısım vejetatif mikroorganizmalar ve zarlı büyük virüslere (genellikle 10 dakika) etkili olan dezenfeksiyon şeklidir.

SterilizasyonHerhangi bir maddenin ya da cismin üzerinde bulunan sporlar da dahil olmak üzere tüm mikroorganizmaların yok edilmesi işlemidir.

Sterilite Güvence Düzeyi (SGD)Sterilizasyon işlemi sonrasında tek bir canlı mikroorganizma kalma olasılığının 10 -6'dan küçük olmasıdır. Diğer bir ifadeyle sterilizasyonun sağlanamama olasılığının bir milyon işlemde birden daha düşük olmasıdır.

BakterisitBakterileri öldürme etkisi olan maddelerdir.

GermisitMikroorganizmaları tahrip eden ve dezenfektan, antiseptik veya sanitizer olarak adlandırılan maddelerdir. Dezenfektan, cansız ortamda mikroorganizmaları inaktive etmek için kullanılan maddeler; antiseptik, canlı üzerinde kullanılabilen germisit; sanitizer ise başlıca gıda ve içeceklerle ilgili malzemelerde kullanılan dezenfektanlardır.

İnfeksiyon Oluşturma Riskine Göre Tıbbi Alet ve Malzeme SınıflandırılmasıTıbbi alet ve malzemeler oluşturabilecekleri infeksiyon riskine göre kritik, yarı kritik ve kritik olmayan alet/malzemeler şeklinde sınıflandırılır. Sterilizasyon veya dezenfeksiyon yönteminin seçimi (Sapulding sınıflamasına), araçların infeksiyon riski düzeyine göre belirlenir. Buna göre; kritik gereç, steril vücut boşluğu veya kan dolaşımı sistemi ile temas eden tıbbi gereçler (cerrahi aletler, kalp ve üriner kataterler, protezler) olup steril olmalıdır; yarı kritik gereç, mukoza veya bütünlüğü bozulmuş deri ile temas eden tıbbi gereçler (laringoskoplar, özefagus ve anorektal manımetreler) steril olmaları gerekli olmayıp yüksek dezenfeksiyon yeterlidir; kritik olmayan gereç ise sağlam deri ile temas eden tıbbi gereçlerdir (termometreler, mobilyalar) ve düşük dezenfeksiyon veya sadece temizlik yeterlidir. Robert Koch Enstitüsü sınıflandırmasında ise Spaulding sınıflandırmasındaki infeksiyon oluşturma riskine ilaveten aletlerin yapısı da göz önüne alınmıştır. .İndikatörSterilizasyonun gerçekleştiğini belirlemek için kullanılan biyolojik (dirençli bakteri sporlarını

17

içeren) veya kimyasal (sterilizasyon şartlarında karakteristik değişiklik gösteren maddeleri içeren) test materyalleridir.

Validasyon ve Test PaketleriSterilizasyon sisteminin ve işlemlerinin önceden belirlenmiş şartları sürekli sağladığının kanıtlanması amacıyla kullanılan işlemler serisidir.Temizleme, dekontaminasyon, dezenfeksiyon, kurutma, bakım-onarım, paketleme, sterilizasyon, depolama ve dağıtım işlemlerinin yapıldığı steril malzeme üreten alana Merkezi Sterilizasyon Ünitesi (MSÜ) adı verilir.MSÜ ameliyathaneye yakın bir alanda veya alt/üst katında yer almalı; konusunda deneyimli mimar-mühendis gibi teknik elemanlar, hastane idarecisi ve doktor-hemşire gibi bilimsel ve teknolojik gelişmeleri izleyip, öneri sunabilecek elemanlar tarafından 365 gün 24 saat hizmet üretecek şekilde yapılandırılmalıdır.MSÜ personeli dezenfeksiyon, antisepsis ve sterilizasyon ile ilgili temel mikrobiyolojik ve teknik bilgilerin yanı sıra ünitenin işletilmesi konularında da güncel bilgilere sahip olacak şekilde sürekli eğitime tabi tutulmalıdır:MSÜ ekibi yönetici, hemşire, teknisyen ve yardımcı personelden oluşur. Ekibin giysileri giyilip çıkarılması kolay, rahat, konforlu, kısa kollu bir gömlek ve pantolondan oluşan iş elbisesidir. Personel saçları içine alan kullan-at bir kep takmalıdır. Paketleme aşamasında ciltten dökülecek kılları önlemek için uzun kollu gömlek giyilmelidir. Dekontaminasyon odasında saçılma ve sıçramalardan korunmak için koruyucu gözlük, maske ve sıvı geçirmez önlük ve eldiven kullanılmalıdır. Ayakkabılar yıkanabilir, rahat, önü kapalı ve ayağı koruyan cinsten olmalıdır. Elbiseler en çok günaşırı değiştirilmelidir. İşe giriş sırasında yapılan rutin kan sayımı, biyokimyasal inceleme, işitme testi yılda bir tekrarlanır. Hepatit B ve tetanos aşıları uygulanır. Gaz sterilizasyonu yapılan birimin elemanlarına maruziyet kontrolu için cilt, göz, solunum, üreme, hematopoetik ve nörolojik sistemi kontrolleri yıllık yapılır.

MSÜ YapılanmasıSterilizasyon işleminin yapıldığı alanlar Kirli-Temiz-Steril-Destek Alanlar olmak üzere yapılandırılır. Sterilizasyon ünitesi içerisinde yönlendirme levhaları ve acil çıkış işaretleri asılı olmalıdır.

Kirli AlanSterilitesi bozulmuş aletlerin üniteye kabul edildiği, alet ve malzemelerin sınıflandırıldığı, temizlendiği ve dekontamine edildiği alandır. Dekontaminasyon alanının kirletici artıklar yönünden sürekli kontrol edilmesi ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. Bu alan diğer alanlardan fiziksel olarak ayrılmalı ve girişi ayrı bir servis koridorundan olmalıdır. Dekontaminasyon alanında el yıkama lavabosu, alet teslim alma ve kontrol masası, iki kapılı otomatik yıkama makinesi, ultrasonik yıkama makinesi, hava ve su tabanca sistemi, kirli alanda kullanılan malzeme ve solüsyonların depolandığı depolama odası olmalıdır.Temiz AlanDekontamine olmuş, temiz alet ve malzemelerin kontrol ve bakımlarının, sterilizasyon için paketlenme işlemlerinin yapıldığı, sterilize edilmek üzere paketlenmiş malzemelerin depolandığı alanı kapsar. Steril olacak alet ve malzemelerin beklemesi, yüklenmesi, sıraya girmesi için ayrılmış olan alan dahil olmak üzere buharlı sterilizatörlerin ve bu alan içerisinde ayrı bir bölmede yer alan etilen oksit sterilizatörlerinin bulunduğu alandır.

18

GÖZ ENFEKSİYONLARIÇalışanların kullanacakları dinlenme ve seminer odası temiz alan veya destek alan içerisinde yer almalıdır.

Steril AlanSteril ve temiz malzemelerin, kullanıcıya teslim edilmeden önce depolandığı alandır. Etilen oksit sterilizatörler ayrı bölmeli mekanlarda (cam bölme önerilir) ve özel havalandırması, gaz kontrol dedektörleri ve oluşabilecek kaçak durumlarına acil müdahaleye uygun olarak planlanması gerekmektedir.Steril bir malzemenin sterilitesinin kullanım noktasına kadar muhafaza edilmesi önem olduğundan steril depolama alanının sterilizasyon alanına bitişik ve tercihan tek işlevi steril ve temiz malzemelerin saklanması olan ayrı, kapalı ve girişi sınırlandırılmış bir bölümde bulunmalıdır. Havalandırma sistemi, havanın steril saklama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden 20-30 cm yukarda, tavandan 15 cm aşağıda hava sirkülasyon için duvardan 5 cm önde olmalıdır. Yangın emniyeti için yangın muslukları ulaşılabilir mesafede olmalıdır. Depolama (örneğin açık tel raflar, açık yekpare raf), kullanılan ambalajlama malzemeleri ve sistemlerine, ambalajlanmış cihazların türlerine ve sağlık kuruluşunda kullanılan taşıma usullerine göre gruplandırılarak yerleştirilmelidir.

Destek AlanBu ana yapının hizmetlerinin uygun şekilde yapılabilmesi için depo, kompresör, kesintisiz güç kaynağı, distile su odası, imha ve atık alanı veya odası, soyunma odaları, tuvalet, duş içermelidir. Kirli ve temiz alanların malzeme depoları ayrı mekanlarda olmalıdır. Cihaz performansının incelenmesi, muhafaza edilmesi veya kontrol edilmesi için temiz alanda kesintisiz güç kaynağı, basınçlı hava olmalıdır. Kirli alanda basınçlı hava, nitrojen (yüksek veya orta basınçlı veya her ikisi), vakum sistemleri, damıtılmış veya minerali giderilmiş su kaynağı da gereklidir.

Çamaşır ve Tekstil Hazırlama AlanıÇamaşır (tekstil) işlem alanı yeniden kullanılabilir tekstil malzemelerin muayene edildiği, katlandığı ve paketlere konulduğu oda temiz alan içine girer. Hava akışı, aşağı çekişli tip olmalı ve saat başına hava değişimlerinin sayısı (10 hava değişimi/saat), havadaki lif parçacıklarını asgari düzeye indirmeye yeterli düzeyde olmalıdır. Temiz çamaşır depolaması için yeterli alan ve raf, aydınlatılmış bir kontrol masası bulunmalıdır.El Yıkama Lavaboları ve YerleriEl yıkama lavaboları kirli, temiz ve steril alanlar arasındaki geçiş noktalarında bulunmalıdır. Lavaboların yanına sıvı sabun, el dezenfektanı ve kağıt havlu aksesuarlarının eklenmesi gereklidir. El yıkama yerleri ayrıca dinlenme bölümleri gibi bütün personel destek alanlarında da bulunmalıdır. Lavabo muslukları kontaminasyon riskini ortadan kaldırmak için cerrahi tip ya da fotoselli olması önerilir.

MSÜ TemizliğiAseptik teknik kuralları doğrultusunda temizden kirliye, yukarıdan aşağıya doğru yapılır. Temizlik yaparken kullanılacak solüsyona infeksiyon kontrol komitesi önerisi doğrultusunda karar verilir.

19

Kirli Alanların TemizliğiDekontaminasyon odası, kritik alan kabul edilerek temizliği yapılır. Kritik alan temizliğinde kullanılabilecek dezenfektan solusyon ile temizlenir, yere dökülen damlayan sıvı olursa veya yer kirlendiyse, beklemeden temizlik yapılır. Dezenfektan solüsyon kirlendiyse 24 saat dolmadan dökülüp yenisi hazırlanır. MSÜ dekontaminasyon alanların temizliğinde kullanılan temizlik ekipmanı başka bir alan temizliğinde kullanılmaz. Her gün lavabo, tezgahlar ve kontamine olma olasılığı bulunan duvar yüzeyleri dezenfektan solüsyon ile temizlenir ve silinir. En son yer temizliği yapılır.

Steril, Temiz ve Destek Alanların TemizliğiTemizlik steril alanda başlayıp temiz ve destek alanları kapsar. Temizlik için steril depoda malzemenin en az olduğu zaman seçilir. Alet hazırlık tezgahları her sabah dezenfektanla ıslatılmış bez ile silinir.

Dekontaminasyon İlkeleriElle veya ultrasonik yıkama cihazı, yıkama/dezenfektör cihazları ile dekontaminasyon işlemi yapılabilir. Manuel veya cihazla yapılan dekontaminasyonda deterjan- dezenfektan veya enzimatik deterjan solüsyon kullanılabilir. Elle dekontaminasyonda akan su altında kaba kirler uzaklaştırıldıktan sonra dekontaminasyon işlemi yapılır. Temizlik, dekontaminasyon ve dezenfeksiyon işlemi sırasında tıbbi gerecin sökülebilen tüm parçaları sökülmelidir. Kanallı gereçlerin tüm kanallarından su-deterjan geçirilerek temzilik ve dekontaminasyon sağlanmaldır. Dekontaminasyon sonrasında tıbbi gereçler durulanmaldır. Bu amaçla distile su veya musluk suyu kullanılabilir. Elle dezenfeksiyon yapılacaksa, gereçler basınçlı hava veya uygun başka bir yöntemle kurulandıktan sonra dezenfektana daldırılmalıdır. Islak gereçler dezenfektanın seyrelmesine neden olmaktadır. Temizlik ve dezenfeksiyon amacı ile yıkama/dezenfektörler kullanılacaksa cihazdaki sürecin tüm aşamaları monitörize edilmelidir. Mekanik temizliğin yapılıp yapılmadığını gösteren kimyasal indikatörler (her çevrimde), protein varlığını saptayan ninhidrin testi (haftada bir), sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri (her çevrimde) ile monitorize edilir.Dezenfeksiyon İlkeleriHastanelerin her bölümü kontaminasyon açısından farklılık göstermektedir. Hastane ortamlarının risk alanlarına göre şu şekilde sınıflandırılır:

Düşük Riskli AlanlarHemşire-doktor odaları, ofis, kafeterya, koridor ve malzeme depoları.

Orta Riskli AlanlarHasta odaları, laboratuar, acil servis, mutfak.

Yüksek Riskli AlanlarAmeliyathane, yoğun bakım, izolasyon odası, hemodiyaliz odası, doğumhane, transplantasyon ünitesi, yanık ünitesi.Zemin, duvar, tuvalet, banyo ve kapı kolu gibi düzenli olarak temizlenebilen ve infeksiyon riski bulunmayan yüzeylerin dezenfektanlarla silinmesine gerek yoktur. Bu bölgelerin temizliğinde su ve deterjan ile doğru yapılan bir mekanik temizlik yeterlidir. Kan ve vücut

20

GÖZ ENFEKSİYONLARIsıvıları ile kirlenme olduğunda, bölümün infeksiyon riskine bakılmaksızın kirlenme olan bölge dezenfekte edilmeldir. Yüksek riskli alan grubuna giren alanlarda temizliğe ilave olarak hastane infeksiyon kontrol komitesince belirlenen sıklıkta dezenfeksiyon işlemi yapılmalıdır. Her kirlenme olduğunda ve her hasta değişiminde bu işlemler tekrarlanır. İnfeksiyon riski yüksek kritik alanların dezenfeksiyonunda düşük düzey dezenfektan özelliği olan ürünler kullanılmalıdır. Dezenfektanlar test bantları ile monitörize edilmeli ve malzemeler önerilere uygun yöntemlerle dezenfekte edilmelidir. Tonometre uçları temizlendikten sonra 5-10 dakika süreyle %3 hidrojen peroksit, 5000 ppm klorin, %70 etil alkol veya %70 izopropil alkolle dezenfekte edilir. Kullanımdan önce suyla durulanması ve kurutulması zorunludur.Kan ve diğer vücut sıvıları ile kirlenme olduğunda kirlenme olan bölge önce kaba kirlerinden arındırıldıktan sonra orta-düşük düzey dezenfektanla dezenfekte edilmeldir. Yer ve yüzey dezenfektanı kullanılırken mutlaka çift kova tekniği ile hazırlanmalı ve kullanılmalıdır. Tüm bölümlerde temiz ve kirli malzemeler ayrı odalarda bulundurulmalıdır. Islak paspaslama yöntemi kullanılmalı, her ünite için yeni dezenfektan solüsyon hazırlanmalıdır. Kullanılan kova her yeni dezenfektan hazırlama işleminden önce deterjanla kirli odasında yıkanmalıdır. Her odada farklı temizlik bezi ve paspası kullanılmalıdır. Farklı alanların temizliği ve dezenfeksiyonunda farklı bezler kullanılmalıdır. Kullanılan paspaslar kurumca seçilen yer-yüzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmeli ve kurulanmalıdır. Dezenfektanlar sulandırıldıktan sonra uzun süre bekletilmemeli, 24 saat içinde temiz kullanım koşullarında tüketilmelidir. Sulandırma sırasında dozaj pompası kullanılmalı ve sulandırma şeklini gösteren listeler oluşturularak dezenfektan hazırlanan odada bulundurulmalıdır. Dezenefektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyonda kullanılmalıdır. Ürünün etki süresi iyi bilinmelidir. Temas süresi beklendikten sonra dezenfekte edilen yüzey silinmemelidir. Ulaşılamayan yerleri dezenfekte etmek ve hızlı dezenfeksiyon beklenen uygulamalarda kullanılmak üzere alkol bazlı sprey dezenfektanlar seçilmektedir.Görünür organik kirlilik varsa, kaba kir alındıktan sonra alkol bazlı dezenfektan püskürtülerek kullanılmalı, kullanım sırasında ürün sprey doz tabancası ile kullanılmalıdır. Hazırlanan dezenfektan başka kimyasal maddelerle karıştırılmamalıdır. Cilt ve alet için kullanılan dezenfektanlar yüzey dezenfeksiyonunda kullanılmamalıdır. Tüm dezenfeksiyon işlemi sırasında eldiven ve koruyucu giysiler giyilmelidir. İş bitiminde eller mutlaka yıkanmalıdır.

İdeal DezenfektanGeniş antimikrobiyal spektrumlu, hızlı etkili, çevresel faktörlerden etkilenmemeli, diüer temizlik maddeleriyle etkileşmemeli, toksik olmamalı, aletlerde korozyona neden olmamalı, kalıcı etkiye sahip yüzeyel film tabakası oluşturmalı, kullanımı kolay ve anlaşılır olmalı, kokusuz veya hoş kokulu olmalı, ekonomik olmalı, suda çözünebilmeli, konsantre ve sulandırılmış halde stabil kalabilmeli, çevreye zararsız olmalıdır.

DezenfektanlarGluteraldehitYüksek düzey dezenfektandır. Yüzey dezenfektasyonunda kullanılmaz. Lensli aletlere, plastik ve silikon malzemelere zarar vermez. Çok iyi durulanmalıdır. Gözü tahriş eder.

21

Keratopati ve kornea dekompanzasyonu yapabilir. İyi havalandırılan (7-15 kez/saat) alanlarda kullanılmalıdır. Kanalizasyona gönderilmeden önce sodyum bisülfat ile nötralize edilmelidir.

OrtofitaldehitYüksek düzey dezenfektandır. Gözü tahriş etmez. Proteinleri griye boyadığı için iyi temizlenmeyen aletlerde ve iyi durulanmadan kullanıldığında hastada lokal renk değişikliğine yol açar. Glisin ile nötralize edilmelidir.

FormaldehitSıvı ve gaz olarak yüksek düzey dezenfektan ve sterilizandır. Toksik ve kanserojen olduğu için kullanımı tavsiye edilmez

Klor ve Bileşikleri (Çamaşır suyu)Dezenfektan seviyesi konsantrasyon ve uygulama süresine bağlıdır. Su ve ilgili sistemlerin dezenfeksiyonunda kullanılır. Tahriş edici ve metaller için korozivdir.

Süperokside SuIsıya duyarlı aletlerin, sert yüzeylerin, endoskopların ve su sistemlerinin dezenfeksiyonunda kullanılır. Korozivdir ve çabuk bozunur.

Hidrojen PeroksitGeniş spektrumludur. Yumuşak kontakt lenslerin, tonometre prizmalarının dezenfeksiyonunda kullanılır. İyi durulanmazsa korneaya zarar verir.Parasetik asit: tüm mikroorganizmalara etkilidir. Korozivdir.Fenol BileşikleriDokuda artık bıraktığı için kullanımı önerilmez.

Kuarterner Amonyum BileşikleriDüşük düzey dezenfektandır. Yüzey temizliğinde kullanılır.

İyodoforlarAntiseptik ve dezenfektandır. Konsantrasyon ve uygulama süresine bağlı olarak orta ve düşük düzey dezenfektandır. Silikon tüplere zararlıdır.

AlkollerSporlu formdakiler hariç tüm mikroorganizmalara karşı hızlı etkili orta ve düşük düzey dezenfektandır. Uçucu olduğu için durulanması gerekmez fakat etkisi kalıcı değildir Toksik değildir fakat ciltte tahriş yapar. Organik bileşikleri tespit ettiği için öncesinde iyi temizlik yapılmalıdır. Lenslere ve plastik malzemelere zarar verir. Etil alkol %60, izopropil alkol %50 ve nüpropil alkol %40 üzerinde etkin antimikrobiyal etki gösterir.

Dezenfeksiyonu Etkileyen FaktörlerAnaeroblar aeroblara göre dezenfektanlara daha dirençlidir. Yüzeyde organik artık ve yağ varsa etkisizdir. Önerilen konsantrasyon dışında etkisizdirler. Mikroorganizma miktarı artarsa etki azalır. Ortam sıcaklığı ve pH etkinliği etkiler. Zarflı viruslar duyarlı, prionlar ise dirençlidir.

22

GÖZ ENFEKSİYONLARIAmeliyathane KurallarıAmeliyathanede çalışan tüm personel standart disiplin kurallarına uymalı ve sürekli kontrol altında tutulmalıdır. Ameliyathane kıyafetleri yeni yıkanmış olmalıdır. Açık yarası olanlar ameliyathaneye alınmamalıdır. Saç ve bıyık temiz olmalı ve maske ve kep ile örtülmelidir. Tırnaklar kısa ve ojesiz olmalıdır. Takılar çıkarılmalıdır. Ameliyat odasına giren herkes ellerini yıkamalıdır. Ameliyat odasına görevliler dışında girişler kısıtlanmalıdır. Maskelerin koruyuculuğu kısa süreli olduğundan ve her 100 sözcüklük konuşmada 36 bakteri havaya salındığından maske kullanılsa dahi gereksiz ve yüksek sesle konuşmalardan sakınılmalıdır.Steril bir obje yalnızca diğer steril objelerle temas halinde kaldığı sürece sterildir. Sterile temas eden sterildir. Temize, kontamine veya sterilliği belirsiz bir objeye temas eden steril obje kontaminedir.Steril bir alana yalnızca steril objeler konulmalıdır.Görüş alanı dışındaki steril bir obje veya sabit bir şekilde göz altında tutulamayan bel altındaki bir obje kontaminedir. Steril bir tepsiye sırt dönülmemeli veya göz önünden ayrılmamalıdır. Steril objeler eller mümkün olduğu kadar yakın olacak şekilde tutulmalıdır.Havayla uzun süre temas eden steril obje ve alanlar kontaminedir. Hızlı hareketler hava akımları oluşturarak steril alan ve objeleri tanecikler yoluyla kontamine eder Steril alanda konuşmak, gülmek, aksırmak ve öksürmek yasaktır. Üst solunum yolu infeksiyonu olan personel steril alandan uzak tutulmalıdır. Steril paketler açılırken steril teknik kullanılmalıdır (steril alana dokunmadan ve mümkün olduğu kadar yakından). Steril alandaki objeler mümkün olduğu kadar az hareket ettirilmelidir.Steril bir yüzey ıslak ve kontamine bir yüzeyle temas ederse steril obje veya yüzey kontamine olur.Sıvılar yerçekimi yönünde akar. Kontamine bir sıvı yerçekimi yönünde steril bir obje üzerine akarsa steril obje kontamine olur. El yıkama ve kurulamada parmaklar en yukarıda olacak şekilde pozisyon alınır.Steril bir alan veya kabın kenarlarındaki 2,5 cm'lik alan kontamine kabul edilmelidir. Açılan şişelerin ağızları kontamine kabul edilip bir miktar sıvı akıtıldıktan sonra sıvının geri kalanı aynı açıdan kullanılacağı kaba dökülmelidir.Özet olarak, dekontaminasyon, dezenfeksiyon ve sterilizasyon, enfeksiyon kontrol programının temelini oluşturur. Tanı ve tedavi amaçlı kullanılan alet ve malzemelerde çapraz enfeksiyonu önleyecek işlemlerin yapılması şarttır. Sterilizasyon, basit bir işlem olarak kabul edilmemeli; tıbbi amaçlı kullanıma uygun malzeme sağlanması, yani üretim süreci gibi değerlendirilmelidir. Sterilizasyon, aletlerin kullanım alanından transferi, ön temizlik ve dekontaminasyonu, hazırlık ve bakım alanına taşınması, sayımı, bakımı ve kontrolü, paketlenmesi, steril edilmesi, depolanması, kullanım alanına kadar sterilliği korunarak saklanması basamaklarının tümünü içeren bir işlemler dizisidir. Bu aşamaların her birinde tanımlanmış kurallara uyulması, her aşamada yapılanların denetlenmesi ve düzenli olarak kayıtların tutulması sterilizasyonun vazgeçilmez gerekleri arasındadır. Aletler temizlik ve dekontaminasyonu yapılmadan steril edilmemelidir. Yapılan uygulamalarla ilgili yazılı prosedürlerin bulunması ve çalışan kişilerin eğitiminin sürekliliği vazgeçilmez bir koşuldur. Prosedürler ve protokoller düzenli aralıklarla gözden geçirilmeli, denetlenmeli ve gerektiğinde yeniden düzenlenmelidir. Bu konuda yapılacak işlemler için ülkemizde faaliyet gösteren Dezenfeksiyon, Antisepsis ve Sterilizasyon Derneği'nin düzenlemiş olduğu rehberler ve bilimsel toplantı dokumanları kullanılmalıdır.

23

Kaynaklar1. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Rehberi, Dezenfeksiyon, Antisepsi, Sterilizasyon (DAS) Derneği, Türk Hastane İnfeksiyonları Derneği. 2011.2. CDC Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. 2008.3. Rutala WA. Disinfection and Sterilization. 2006. ( http://disinfectionandsterilization . org)4. Guideline for the use of high-level disinfectants and sterilants for reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. Gastroenterol Nurs 2000; 23:180-187.5. Rutala WA, Weber DJ. New disinfection and sterilization methods. Emerg Infect Dis 2001; 7: 348-353.6. Sharma S, Bansal AK, Gyanchand R. Asepsis in ophthalmic operating room. Indian J Ophthalmol 1996; 44:173-177.7. Ram J, Kaushik S, Brar GS, Taneja N, Gupta A. Prevention of postoperative infections in ophthalmic surgery. Indian J Ophthalmol 2001; 49: 59-69.8. Laufman H. The Operating Room. In: Benett JV, Brachman PS, editors. Hospital Infections. Boston: Little Brown & Co; 1986, 315-24.9. Fridkin SK, Kremer FB, Bland LA, Padhye A, McNeil MM, Jarvis WR. Acremonium kiliense endophthalmitis that occurred after cataract extraction in an ambulatory surgical centre and was traced to an environmental reservoir. Clin Infect Dis 1996; 22: 222-227.10. Senior BW. Examination of water, milk, food and air. In: Collee JG, Duguid JP, Frase AG, Marmion BP, Simmons A, editors. Mackie & McCartney's. Practical Medical Microbiology. New York; Churchill Livingston, 1989, 204-39.11. Elaine Oden Kockrow. Medical-Surgical Asepsis and Infection. Prevention and Control. ( http://evolve.elsevier.com/Christensen/foundations )

Tablo: Mikroorganizmaların sterilizasyon-dezenfeksiyon işlemine duyarlılığıUygulanması gerek prosedür Patojen

Prion inaktivasyon işlemi Prion

Sterilizasyon Bakteri sporları

Yüksek düzey Coccidia

M. tuberculosis , M. terrae

Dezenfeksiyon Orta düzeyLipid zarfsız veya küçük virüsler (polio, coxackie)

Mantarlar (Candida spp, Aspergillus)Düşük düzey Vejetatif bakteriler (S. aureus, P. aeruginosa)

Lipit zarflı veya orta büyüklükte virüsler (HIV, hepatit B, Herpes virüsler)

CERRAHIN HAZIRLANMASI - HASTANIN HAZIRLANMASI

Dr. Çağlar ÖKTEM

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA

24

GÖZ ENFEKSİYONLARI

A. Hastanın HazırlanmasıHastanın hazırlanması poliklinikte muayene edilerek ameliyata karar verildikten itibaren başlar. Cerrahi gerektiren endikasyonların belgelenmesi ve arşivlenmesi önemlidir. Hastanın yalnızca gözü değil, diğer sistemik bulguları da göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyat endikasyonu konulan hastaların önemli kısmını yaşlı hastalar oluşturmaktadır; bu nedenle preoperatif tetkikleri yapılmalı, dahiliye ve diğer ilgili bölümlerin onayı alınmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarına ameliyatla ilgili bilgi verilmeli, uygulanacak ameliyatın olası komplikasyonları anlatılmalıdır. Uygulanması planlanan anestezik yöntem ve alternatifleri hastayla konuşulmalıdır. Bu bilgiler ışığında hasta ve hasta yakınlarından onam formu alınmalıdır. Tüm bu hazırlıklar tamamlandıktan sonra hastaya ameliyat günü verilebilir.Enfeksiyon profilaksisi hazırlık aşamasındaki en önemli konulardan biridir. Preoperatif antibiyotik kullanımının, bakteri yükünü azaltarak cerrahi sonrası oluşabilecek endoftalmi sıklığında azalma sağladığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda, özellikle katarakt cerrahisinde ofloksasin, fucidik asit, netilmisin, levofloksasin, moksifloksasin gibi ajanların konjonktival mikroflorayı azaltıcı etkileri gösterilmiştir. Bu amaçla operasyondan 1-3 gün önce günde 4 damla topikal antibiyotik kullanılması öngörülmüştür. Diyabetes mellitus, üveit, kistoid maküler ödem hikayesi olanlarda, cerrahiden 4-7 gün önce, günde 4 kez topikal nonsteroid antiinflamatuar ilaç başlanabilir. Blefarit, konjonktivit, kanalikülit, dakriyosistit gibi herhangi bir enfeksiyon odağı tespit edilmişse, bu enfeksiyon tedavi edilmeden cerrahi uygulanmamalıdır.Ameliyat sabahı hastanın tansiyonu ölçülmeli, diyabet hastalarında ek olarak kan şekeri regülasyonu sağlanmalı, sağlanamıyorsa operasyon ertelenmelidir.Hasta ameliyathaneye opere edilecek gözü işaretlenmiş, özel ameliyathane giysileri giydirilmiş, saçları bone içine alınmış olarak getirilmelidir. Damar yolu açılıp, monitörize edilmeli, drape kapatılmadan önce oksijen kanülü yerleştirilmelidir. (Resim 1) Klostrofobiyi azaltmak ve nefes almasında kolaylık sağlamak için drape kapatılırken ağız ve burun üzerine baskı yapmamasına dikkat edilmelidir.Hastanın baş pozisyonu, çene ve göz düzlemi yere paralel olacak şekilde ayarlanmalıdır. (Resim 2) Hastanın adının bilinmesi, adıyla hitap edilmesi ameliyat esnasında iletişim ve güven duygusu oluşması bakımından önemlidir.Oküler cerrahilerde cilt, kapak, kirpik ve konjonktivanın uygun bir şekilde temizliği sonrasında oftalmik steril drape örtülmesi gerekir.Cilt ve kapaklar % 10'luk povidon iyodin ile temizlenmelidir. Medial kantuslardan başlanarak kapakların üzeri dışa doğru silinir. Dairesel olacak şekilde içten dışa doğru, hemen tüm yarı yüzü kaplamak üzere cilt temizliği tamamlanır. Bu işlemin üç kez yapılması önerilmektedir. Peşinden drape yapıştırılacak saha kurulanır. Göz kapağı ve kirpikler steril oftalmik drape ile cerrahi saha dışına alınır. (Resim 3-4)

Resim 1: Drape kapatılmadan önce gözü işaretlenen, ameliyathane giysileri giydirilen, saçları bone içine alınan ve oksijen kanülü yerleştirilen hasta görülmektedir.

25

Endoftalmi profilaksisinde büyük önemi olan bir diğer uygulama, cerrahiye başlamadan önce yapılan konjonktiva temizliğidir. Konjonktiva, % 5'lik povidon iyodin ile en az 3 dakika temas edecek şekilde temizlenir. Bu işlem sonrası, forniksteki mikroorganizmaları yüzeye taşımamak için povidon iyodin dikkatlice uzaklaştırılmalıdır.Bütün bu hazırlıklar uygun bir şekilde tamamlandıktan sonra cerrahiye başlanabilir.

B. Cerrahın HazırlanmasıAmeliyathaneye bone ve maske takılmış olarak girilmelidir. Operasyona başlamadan önce mikroskop ayarları ile kullanılacak olan fakoemülsifikasyon, vitrektomi gibi cihazların kontrolü yapılmalıdır. Parametreleri gözden geçirilip değişiklikler varsa ayarlanmalıdır.Ameliyata başlamadan önce dikkat edilmesi gereken bir diğer konu ameliyat masasının kontrolüdür. Yapılacak ameliyatta kullanılacak olan aletlerin ve diğer malzemenin eksiksiz olarak hazır olduğundan emin olunmalıdır. Bunların sterilite kurallarına göre hazırlandığı gözlemlenmeli ve ameliyat masası üzerinde belli bir düzene göre yerleştirilmesi sağlanmalıdır.Cerrahın ameliyat masasına otururken pozisyonu çok önemlidir. Oturulacak taburenin yüksekliği ameliyata başlanmadan önce hastanın baş pozisyonu da göz önüne alınarak omurganın anatomik pozisyonuna uygun olacak şekilde ayarlanmalıdır. Omurgada kifoza ya da aşırı dik duruşa sebep olmayacak şekilde rahat bir pozisyon sağlanmadan ameliyata başlanmamalıdır. (Resim 5) Ameliyat mikroskopu, fakoemülsifikasyon, vitrektomi gibi ayak kontrolü gerektiren cihazların ayak pedalları rahat bir şekilde ameliyata başlanmadan önce yerleştirilmelidir.Tüm bu düzenlemelerden sonra steril olarak yıkanılıp, steril olarak giyinilmelidir. Cerrahi yıkanmada önerilen antiseptik solüsyon % 4 klorheksidin veya % 7,5 povidon iyodin' dir. Günün ilk cerrahi yıkanmasında el fırçası kullanılarak tırnak yataklarının fırçalanması önerilmektedir. Literatürde yıkanma süresi 2-5 dakikadır. Takiben steril bir havlu ile eller kurulanıp önlük giyinilir ve eldivenler takılır. Eğer pudralı eldiven kullanılıyorsa bol serum ile yıkanıp pudrası temizlenmeli ve ameliyata o şekilde başlanmalıdır.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

26

27

Resim - 5: Cerrahi masasında anatomik pozisyona uygun oturma

Kaynaklar1. Lofoco G, Quercioli P, Ciucci F, Bardocci A, De Gaetano C, Steigerwalt R Jr. Fucidic acid vs ofloxacin prophylaxis before cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15:718-721.2. Moss JM, Nyugen D, Liu YI, Singh K, Montague A, Egbert PR, et al. Comparison of one-day versus one-hour application of topical gatifloxacin eliminating conjunctival bacterial flora. Ophthalmology. 2008;115:2013-6.3. Inoue Y, Usumi M, Ohashi Y, Shiota H, Yamazaki T Preoperative disinfection of the conjunctival sac with antibiotics and iodine compounds: a prospective randomized multicenter study. Jpn J Ophthalmol. 2008;52:151-161.4. Eser İ. Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi profilaksisi. Glokom-Katarakt. 2009;4:205-9.5. Bucci FA Jr, Amico LM, Evans RE. Antimicrobial efficacy of prophylactic gatifloxacin0. 3% and moxifloxacin 0.5% in patients undergoing phacoemulsification surgery. Eye Contact Lens. 2008;34:39-42.6. Elgin U. Oküler cerrahiler için antibiyotik profilaksisi. Turk J Ophthalmol 2011;41:330-8.7. Hersh PS, Zagelbaum BM, Cremers SL. Preoperative preparation and orders. Ophthalmic surgical preparation and draping techniques. Hersh PS, Zagelbaum BM, Cremers SL Ophthalmic Surgical Procedures. 2nd ed. New York: Thieme; 2009:10-19.

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ÖRNEK ALINMASI

Dr. Ufuk ELGİNS.B. Ankara Ulucanlar Göz Eğitim Hastanesi, ANKARA

Oküler enfeksiyonlar, basit bir konjonktivitten gözün kaybına yol açan endoftalmiye kadar çok değişik

GÖZ ENFEKSİYONLARI

28

tablolarda ortaya çıkabilmektedir. Çoğu iyi prognozlu ve kolay tedavi edilebilir özellikte olup, genellikle tanı öykü ve klinik tabloyla konulmaktadır. Tanı ve tedavide güçlük olan bazı vakalarda ise mikrobiyolojik yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda moleküler biyolojide gündemde olan PCR ve diğer yeni gelişmeler, hızlı ve doğru tanı için mikrobiyolojik yöntemlerinin önemini arttırmaktadır. Tüm bu yöntemlerin birinci aşaması, doğru yerden doğru yöntem ve miktarda örnek alımıdır.Hangi olgulardan örnek alalım sorusu sıkça aklımıza gelmektedir. Kornea absesi, keratit ve endoftalmi gibi şiddetli enfeksiyonlarda, klasik tedavilere yanıt vermeyen her tipte oküler enfeksiyon olgusunda, yeni doğanlarda, immün yetersizlik durumlarında, kontakt lens kullanımı öyküsü varlığında, seksüel bulaş şüphesi ya da endemi durumlarında mutlaka örnek alınmalı ve gereken yöntemler uygulanmalıdır. Doğru ve hızlı tanı için sadece örneğin doğru yerden, doğru yöntemle ve yeterli miktarda alınması değil, örneğin en kısa sürede ve steril şartlarda laboratuara gönderilmesi, doğru tanı yöntemleri ile incelenmesi, sonuçları doğru yorumlanıp klinik ile koordine edilerek tanıya ulaşılması da oldukça önemlidir.Hastanın antibiyotik kullanımı, örnek alımı zamanlamasını etkilemektedir. İdeal örnek alımı hastalığın akut döneminde ve antibiyotik tedavisi başlanmadan önce olmalıdır. Ancak çoğu zaman bu durum mümkün olmamakta ve hasta antibiyotik kullanarak gelmektedir. Bu durumda örnek, antibiyotik tedavisinin sonlandırılmasından en az 2436 saat sonra alınmalıdır. Antibiyotik herhangi bir nedenle kesilemiyorsa, son verilen dozdan olabildiğince uzun, yeni dozdan hemen önce alınmalıdır.Doğru tanı için ideal yöntem, örnekleri hiç bekletmeden hemen incelemektir. Ancak çoğu zaman bu da mümkün olamamakta, bu da örneklerin saklanma ve transport sorunlarını ortaya çıkarmaktadır. Örnekler özel transport ortamlarında saklanmalıdır. Transport ortamları mikroorganizmaların yavaşça üremesi için uygun ortam ve PH sağlar ve onları nemli tutarak kurumalarını engeller. Eğer örnek derhal incelenecekse, steril serum fizyolojik kullanılabilir. Aksi taktirde, özellikle bakteriyel etken düşünülüyorsa temel besi yeri olan buyyon ya da Stuart besi yeri, viral etken düşünülüyorsa ise özel virus transport ortamları kullanılmalıdır.Örneklerin saklama süresi de çok önemlidir. Eğer bakteriyel etken düşünülüyorsa, örnek transport ortamı içerisinde ve oda ısısında 24 saat bekletilebilir. Ancak gonokok enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa örnek derhal incelenmelidir. Viral ya da fungal etken düşünülüyorsa örnekler 2-8 derecede saklanmalı, soğuk zincirle transport edilmelidir. Eğer uzun süre saklanacaksa -20 derecede muhafaza edilmelidir.A- Konjonktiva Enfeksiyonlarında Örnek AlımıKonjonktiva enfeksiyonları çoğunlukla konjonktivit şeklinde olup, daha nadiren abse veya granülom vs gözlenebilmektedir. Alınan materyal çoğu zaman sekresyondur. Konjonktival enfeksiyonlarda örnekler en çok sürüntü şeklinde alınmakla beraber, kazıntı, impresyon ya da fırça sitolojisi daha nadiren de biyopsi şeklinde olabilir.

Konjonktival SürüntüSürüntü, salin ile nemlendirilmiş eküvyon ile alınmaktadır. Eğer bakteriyel etken düşünülüyorsa klasik pamuk uçlu, viral etkenden şüpheleniliyorsa dakron uçlu, klamidya enfeksiyonu düşünülüyorsa ise kalsiyum aljinat uçlu eküvyon kullanılmaktadır. Örnek genelde alt forniksten alınır. Alt kapak aşağı doğru çekilir ve alt forniks açığa çıkarılır. Bu esnada eküvyon kapak ve kirpiğe temas etmemelidir. Sürüntü yapıldıktan sonra hızla transport ortamına yerleştirilir.

Konjonktival Kazıntı

29

Daha ziyade kornea enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Mikroorganizma sürüntüye oranla daha kolay elde edilir. Genelde flat yuvarlak uçlu bir spatül (Kimura spatülü), 15 numara bistüri veya iğne ucu ile yapılır. Özellikle virus ya da klamidya düşünülüyorsa, topikal anesteziden kaçınılmalıdır. Genelde lezyon üzerinden üç kez aynı yönde kazıntı yapılarak örnek alınır. Eğer yaygın konjonktival inflamasyon varsa genelde alt tarsal konjonktiva bölgesinden yine aynı yönde kazıntı yapılarak örnek alınır.

Konjonktival BiyopsiÖzellikle iyileşmeyen abse, granülom gibi tablolarda, tümör ayırıcı tanısında gerekebilmektedir.

İmpresyon - Fırça SitolojisiOküler yüzeyin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerdir. Konjonktivanın epitelyal hücre morfolojisi, sitoplazmik ve nükleer özellikleri ve goblet hücre miktarı hakkında bilgiler verir. İmpresyon sitolojisi mikroskobik porları olan selüloz asetat filtre kağıdına, konjonktiva hücrelerinin yapışması esasına dayanırken, fırça sitolojisinde ise genelde üst bulber konjonktiva, limbusun 2-3 mm uzağından, özel olarak modifıye edilmiş bir fırça ile biyomikroskopi altında fırçalanır. Hücreler özel milipor filtreleri üzerinde toplanır. Bu yöntemler oküler enfeksiyonlarda tercih edilmezken, akantomoeba kistlerinin teşhisi ile ilgili yayınlara rastlanmaktadır.

B- Kornea Enfeksiyonlarında Örnek AlımıKornea enfeksiyonlarında örnek alımı daha sık yapılmaktadır. Örnek çoğu zaman lezyonun kendisi, bazen ise sekresyondur. Örnek alırken konjonktiva, kapak ve kirpiklere dokunulmamalı ancak buralardan ayrı örnekler alınmalıdır. Korneal enfeksiyonlarda örnekler en çok kazıntı şeklinde alınmakla beraber, sürüntü ve daha nadiren de biyopsi şeklinde olabilir.Kornea KazıntıDaha ziyade kornea enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Mikroorganizma sürüntüye oranla daha kolay elde edilir. Örneğin akantomoeba keratitinde, mikroorganizma %83 oranında izole edilebilir.Kullanılan ekipman, konjonktival kazıntı ile aynıdır. Mümkünse topikal anesteziden kaçınılmalıdır. Gerekirse ameliyat mikroskobu ve blefarosta kullanılmalı, ülserin ortasından ve kenarından birden fazla kazıntı yapılmalı, epitel debride edilerek derin kazınmalı ve hasta başında 5-6 adet yayma yapılmalı ve uygun besi yerlerine kültür amaçlı ekilmelidir.

Korneal BiyopsiKazıntı ve sürüntü ile mikroorganizma izole edilemiyorsa ve tedaviye yanıt vermeyen olgularda yapılmalıdır. Korneal kazıntı ile mikroorganizmaların izole edilemediği olgularda, korneal biyopsi ile %44 oranında mikroorganizma teşhisi gerçekleşebilir. 2-3 mm trepan ile korneada lameller keratektomi yapılır. Ülser tabanı da çıkacak derinlikte olmalı, parçanın yarısı mikrobiyolojik yarısı da patolojik olarak incelenmelidir.

C- Kaş, Kapak, Kirpikli Kenar Enfeksiyonlarında Örnek AlımıBu bölgede en sık olarak blefarit, hordeleum ve şalazyon görülmektedir. Özellikle stafilokal, propionibakterium aknes ve korinebakteriyum blefariti toplumumuzda oldukça sıktır. Çoğu zaman klinik ile tanı konur. Ancak klasik tedavilere yanıt vermiyorsa kirpikli kenardan sürüntü alınabilir ya da krut ile beraber kirpik çekilerek, yayma ve kültür ile teşhis edilebilir. Blefaritte gözlenen periferik korneal infiltratlar mikroorganizma antijenlerine karşı enflamatuar yanıt olup, bu lezyonlardan örnek alınmamalıdır. Parazitik enfeksiyonlar nadir

GÖZ ENFEKSİYONLARI

30

olmakla birlikte, tanıları geç ya da yanlış konulduğu için önemli klinik tablodur. Demodeks follikulorum blefariti sıkça atlanmaktadır. Kirpik köklerinde silindirik tarzda kepekle karakterizedir. Parazitin teşhisinde, biyomikroskop altında iki gözden alt ve üst kapaktan 7-8 adet kirpik silindirik kepeği ile çekilir ve mikroorganizma ışık mikroskobu altında izole edilebilir. Pityriasis palpebrarum da nadir olarak görülmektedir. Ayırıcı tanısı çok önemli olup yine mikroorganizma mikroskobik olarak izole edilebilir.

Kapak biyopsisi ise, özellikle atipik iyileşmeyen olgularda tümör ekartasyonu için yapılır. D- Lakrimal Sistem

Enfeksiyonlarında Örnek AlımıEn sık dakriyosistit ve dakriyoadenit görülmektedir. Nocardia, aktinomiçez, anaerobik bakteriler ve gram (+) gram (-) bakteri karma enfeksiyonları sıktır. Kanalikülit te nadir ama önemli bir tablo olup, sıklıkla konjonktivit ile karıştırılır ve geç tanı alır. Klasik olarak kanalikül bölgesine basmakla pü gelmesi ve bu bölgenin balık ağzı görünümü tipiktir. Çoğu aktinomikoz israelii kökenlidir.Lakrimal sistem enfeksiyonlarında örnek alımı çoğu zaman, pü materyalinden sürüntü alınmasıyla gerçekleştirilir.E- Gözyaşı Örneği AlımıÖzellikle PCR ve ileri serolojik yöntemlerin gelişimi nedeniyle, mikroorganizmaların teşhisi için gözyaşı örneği alınması gerekebilmektedir. Topikal anestezi gerekebilir Gözyaşı örneği alımında selüloz asetat çubuk ya da klasik cam kapiller tüpler kullanılır. Örnek alımı öncesinde hasta 2 dakika gözleri hafif kapalı oturtulur. Ardından alt kul-de- sak bölgede biriken gözyaşı, minimal temasla, iritasyondan kaçılarak toplanır.

F- Aköz Humor Örneği AlımıTıpkı gözyaşı örneği gibi, ışık mikroskopisi, kültür, PCR ve serolojik yöntemler ile mikroorganizmaların teşhisi amacıyla, aköz humor örneği de zaman zaman alınmaktadır. Özellikle endoftalmi ve enfeksiyöz üveitlerde değer kazanmaktadır. Ameliyathane ortamında, steril şartlar ve topikal anestezi altında insülin enjektörü ile doğrudan ya da küçük bir lamellar korneal kesi sonrası, ön kamaraya girilerek 50- 150 ^l arası aköz humor örneği alınır. Bir diğer yöntem ise, MVR bıçak ile parasentez sonrası kanül ile aköz humor örneği alınmasıdır. Gerekirse ÖK reforme edilir.

G- Vitreus Örneği AlımıEndoftalmi düşünülen her vakada, acil şartlarda vitreus örneği alınmalı ve hemen ardından intravitreal antibiyotikler yapılmalıdır. Bu vakalarda ayrıca, konjonktiva, kapak kenarı ve mevcutsa bleblerden sürüntü örnekleri alınarak mikrobiyolojik çalışma yapılmalıdır. Vitreus örneği almada çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Alınan vitreus örneğinin yayma ve kültür işlemlerinin hasta başında vakit kaybedilmeden yapılması, mikroorganizma izolasyonunda çok önem kazanmaktadır.

Vitreus Tap YöntemiOldukça sık uygulanan bir yöntem olup, vitreusun doğrudan enjektör ile çekilmesidir. Vitreus çekintisi, dolayısıyla retinal yırtık ve dekolman riski yüksektir. Steril şartlar ve topikal anestezi altında, 27 gauge ppd enjektörü ile inferotemporal pars plana bölgesinden ve limbusa 3,5-4 mm uzaklıktan girilmesini takiben, iğne göz merkezine doğru yönlendirilerek en fazla 8-10 mm ilerletilir ve 0,2- 0,3 ml vitreus örneği alınır. Eğer vitreus

31

gelmezse iğne ucu transport ortamına yerleştirilir.

Vitreus Biyopsisi YöntemiVitreus tap yöntemine oranla vitreus çekintisi, dolayısıyla retinal yırtık ve dekolman riski daha azdır. Steril şartlar ve topikal anestezi altında, 23-25 G trokar ile tek bir girişten okütom sokulur. 0,2 cc vitreus materyali okütom aktive edilerek kesilir ve vakum portuna takılı enjektörle manüel olarak aspire edilir. Sütürasyona gerek yoktur.

Pars Plana Vitrektomi YöntemiVitreus çekintisi ve retina dekolmanı riski en az olan yöntemdir. Direkt görüntü altında ve daha fazla vitreus örneğinin alınabilmesi, dolayısıyla daha yüksek pozitif kültür oranı avantajıdır. Vitreus biyopsisi örneklerinde %53, vitrektomi örneklerinde ise %74 pozitif kültür oranı mevcuttur.Vitreus örneği pars plana vitrektomi cerrahisinin başında, infüzyon açılmadan ve dilüe edilmeden alınmalıdır. Genelde 0,5 cc vitreus aspire edilir.Alınan tüm bu örneklerin, en uygun ve hızlı işlemlerle mikroskobik incelemeden geçmesi, uygun kültür ortamlarına ekilmesi, PCR ve serolojik yöntemler gibi ileri tekniklerle incelenmesi, mikroorganizmanın izolasyonu için önemli basamaklardır. Ayrıca bu sonuçların düzgün yorumlanması ve klinik bulgularla koordine edilmesi, doğru ve hızlı tanı ve tedavi için gereklidir.

Kaynaklar1. Suzuki T. Meibomitis-related keratoconjunctivitis: implications and clinical significance of meibomian gland inflammation. Cornea. 2012;31 Suppl 1S41-4.2. Zhou AW, Lee MC, Rudnisky CJ Ocular microbiology trends in Edmonton, Alberta: a 10-year review..Can J Ophthalmol. 2012;47:301-4.3. Aoki R, Fukuda K, Ogawa M et al. Identification of Causative Pathogens in Eyes with Bacterial Conjunctivitis by Bacterial Cell Count and Microbiota Analysis. Ophthalmology. 2012 Dec 12. doi:pii: S0161-6420(12)00972-4.4. Bhosai SJ, Bailey RL, Gaynor BD, et al. Trachoma: an update on prevention, diagnosis, and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23:288-95.5. Golde KT, Gardiner MF Bacterial conjunctivitis in children: a current review of pathogens and treatment..Int Ophthalmol Clin. 2011;51:85-92.6. Clarke B, Sinha A, Parmar DN et al. Advances in the diagnosis and treatment of acanthamoeba keratitis. J Ophthalmol. 2012;2012:484892. doi: 10.1155/2012/484892.7. Lichtinger A, Yeung SN, Kim P, et al. Shifting trends in bacterial keratitis in Toronto: an 11-year review. Ophthalmology. 2012;119:1785-90.8. Wong RL, Gangwani RA, Yu LW et al. New treatments for bacterial keratitis. Ophthalmol. 2012:831502. Epub 2012 Sep 6.9. Younger JR, Johnson RD, Holland GN et al. Microbiologic and Histopathologic Assessment of Corneal Biopsies in the Evaluation of Microbial Keratitis. Am J Ophthalmol 2012;154:512-9.10. DeCroos FC, Garg P, Reddy AK, et al. Optimizing diagnosis and management of nocardia keratitis, scleritis, and endophthalmitis: 11-year microbial and clinical overview. Ophthalmology. 2011;118:1193-200.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

32

11. Sugita S, Kamoi K, Ogawa M et al. Detection of Candida and Aspergillus species DNA using broad-range real-time PCR for fungal endophthalmitis. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:391-8.12. Kuo MT, Chang HC, Cheng CK et al. A highly sensitive methodfor molecular diagnosis of fungal keratitis: a dot hybridization assay. Ophthalmology. 2012;119:2434-42.13. Thompson PP, Kowalski RP.A 13-year retrospective review of polymerase chain reaction testing for infectious agents from ocular samples. Ophthalmology. 2011;118:1449-53.14. Goldschmidt P, Degorge S, Benallaoua D et al. New strategy for rapid diagnosis and characterization of keratomycosis. Ohthalmology. 2012;119:945-50.15. El-Sayed M, Abd-El Fatah G.A.Rapid Detection of Oculopathogenic Adenovirus in Conjunctivitis Curr Microbiol 2008;56:105-109.16. Kuo MT, Lin CC, Liu HYet al. Tear analytical model based on Raman microspectroscopy for investigation of infectious diseases of the ocular surface. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:4942-50.17. Rosen E. Endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2010;36:191-2.18. Kernt M, Kampik A. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation, management, and Perspectives. Clinical Ophthalmology 2010:4 121-35.19. Pathengay A, Flynn HW Jr, Isom RF et al. Endophthalmitis outbreaks following cataract surgery: causative organisms, etiologies, and visual acuity outcomes. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1278-82.20. Franzko HM, McCluskey P. Diagnostic vitreous biopsy in patients with uveitis.a useful investigation? Clinical and Experimental Ophthalmology 2005; 33: 604-10.21. UK Standards for Microbiology Investigations. Investigation of Intraocular Fluids and Corneal Scrapings. Bacteriology 2010;5.1:1-19.22. Rothova A, Boer JH, Dam-van Loon NH et al. Usefulness of Aqueous Humor Analysis for the Diagnosis of Posterior UveitisOphthalmology 2008,115:306 -11.23. Johns Hopkins Medical Microbiology Specimen Collection Guidelines 2012:9.OKÜLER ENFEKSİYONLARDA KÜLTÜR

Dr. Ali Bülent ÇANKAYAS.B. Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA

Oküler enfeksiyonların spesifik tedavisi için etiyolojik ajanın tesbiti gerekli olabilmektedir. Klinik özelliklere bakarak enfeksiyona neden olan mikrobiyolojik faktörün doğru bir şekilde tanınması her zaman mümkün değildir. Hatta bazen hastalık enfektif mi yoksa non enfektif mi ayırtedilmesi bile güç olabilir. Çünkü enfeksiyona ait klinik özellikler büyük değişkenlikler gösterebilir ve patojene özgü patognomonik bulgular her olguda bulunmayabilir. Bu durumda enfeksiyon etiyolojisinin ortaya konulabilmesi için bir takım laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Klinik izlenimin laboratuvar incelemenin yönlendirilmesinde büyük önem taşıdığı unutulmamalıdır. Klinisyenin tecrübesi ile mikrobiyoloğun ajanı isole etmedeki becerisi birleştiğinde tanının doğru konulabilme şansı artmaktadır. Günümüzde topikal ve sistemik immünosupresif tedavilere daha çok başvurulması, HIV infeksiyonunun sıklığında ki artış, kontakt lens kullanımının yaygınlaşması sonucu fırsatçı patojenlere bağlı oküler enfeksiyonların görülme sıklığı artırmıştır. İmmün sistemi baskılanmış bir olguda enfeksiyona yol açan patojenin doğru bir biçimde tesbitinin mikroorganizmanın eradikasyonunda çok büyük bir rol oynayacağı kesindir. Bu gün için oküler enfeksiyonlarda etyolojik tanının konulmasında mikroskopik

33

inceleme ve kültür altın standart olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyona yol açan patojenin tesbitinde temel nokta mikroorganizmanın invitro olarak üretilmesidir. Üreme gerçekleştirildiğinde mikroorganizmayla ilgili bazı metabolik testler ve antibiyotik duyarlılık testleri yapılarak tanının daha spesifik konulmasında ve tedavinin etkin bir biçimde verilmesinde yardımcı olacak önemli bilgiler elde edilir.Kültür işlemi numunenin uygun bir vasata ekilmesi ile başlar. Etiyolojik ajanın isolasyonu için alınan örnekler çoğunlukla bakteri ve mantarlara yönelik kültürler ile incelenir. Enfekte olan oküler dokuya göre isole edilmeye çalışılan mikrobiyolojik ajana yönelik farklı kültür vasatları kullanılabilir. Örneğin korneal enfeksiyonlar için bakterilere, mantarlara ve amiplere yönelik protokoller uygulanırken, endoftalmi için amiplere yönelik kültür vasatlarına gerek yoktur. (Tablo 1.)1

Oftalmolojide görülen enfeksiyonlara neden olan bakteriler için kanlı agar, çikolota agar, mantarlar için Sabouraud agar genellikle yeterlidir. Tiyoglikolat ve beyin kalp infüzyon buyyon ise hem bakterilerin hem de mantarların isolasyonunda kullanılabilir. Oküler enfeksiyonlarda kültür işlemi diğer doku ve organlardaki kültür uygulamalarından bazı yönleriyle önemli farklılıklar gösterir :

1. Alınabilen örnek miktarı çok küçük olduğu için toplam mikroorganizma sayısı da oldukça düşüktür. Dolaysıyla az sayıdaki mikroorganizmanın in vitro şartlarda üretilmesi diğer organlardan alınan kültürlere göre daha zordur.

2. İntraoküler içerik her zaman için sterildir; dolayısıyla aközden veya vitreustan alınan örnekten üreyen herhangi bir miktoorganizma potansiyel patojen olarak kabul edilmelidir.

3. Eksternal oküler enfeksiyonlarda kültür yapılması planlandığında olgu genellikle topikal antibiyotik tedavisi altındadır.

4. Spesimen canlı olmayan mikroorganizma içerebileceği için sıvı vasatlar da kullanılmalıdır.5. Oküler enfeksiyonlarda zayıf ve proliferasyon kapasitesi düşük mikroorganizmalar da patojen

olabileceğinden zenginleştirilmiş vasatlar kullanılmalıdır.

Bu farklılıklar gözönüne alındığında yapılan kültürden en doğru sonuçların elde edilebilmesi için incelenecek materyalin uygun bir biçimde muamelesi ve uygun besiyerine ekilmesi kritik bir önem arz eder. Mümkünse elde edilen numunelerin (özellikle bakteriler için) vasatlara ekimi hasta başında yapılmalı, transport vasatlarındadan olabildiğince kaçınılmalıdır. Oküler yüzeyden veya intraoküler sıvılardan elde edilen örnekler birden fazla vasata ekilmelidir.

Kültür BesiyerleriRutin besiyerleri buzdolobında saklanabilir. Sadece taze besiyerleri kullanılmalıdır. Kuru görünümlü, petri kutusunun kenarlarına doğru çekilmiş besiyerleri kullanılmamalıdır.

Genel anlamda besiyerleri 3'e ayrılır. 2

-Seçici olmayan besiyerleri: Besin değeri yüksek agarlardır. Kanlı agar ve çikolata agar bu gruba örnek olarak verilebilir.

-Seçici besiyerleri: İstenen mikroorganizmaların üremesini desteklerken istenmeyen mikroorganizmaları inhibe ederler.

-Ayırtettirici besiyerleri: Bazı fizyolojik özelliklerden yararlanarak (karbonhidrat fermentasyonu gibi) farklı görüntülerde üremeye neden olurlar.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

34

Sabouraud dekstroz agar hariç tüm vasatlar 37 derecede inkübe edilir. Sabouraud dekstroz agarın inkübasyonu ise 25-27 derecede olmalıdır. Çikolata agar %3-5 CO2 ile inkübe edilir. Kanlı agarın anerobik bölmelerde bekletilmesi ile anaerobic bakterilerin üretilmesi sağlanır. Diğer bütün vasatlar aerobic ortamda inkübe edilir.Sıvı vasat ortamındaki bakteriyel üreme bulanıklık olarak ortaya çıkar ve mikroorganizmanın tanımlanması için subkültürlere ve gram boyamalara ihtiyaç duyulur. Solid bakteriyel ve fungal kültür vasatında inokülasyon bölgesindeki üreme 10'dan fazla koloni içeriyorsa anlamlı kabul edilir.Ayrıca aynı mikroorganizma farklı özellikteki birden fazla vasatta üremişse kültür pozitif kabul edilmelidir. Bakteri ve mantar kolonileri çıplak gözle incelenirken acanthamoeba üremesinin tesbiti için mikroskop kullanımını gerekir.Ekim yapılan vasatın günlük kontrolleri yapılmalı ve imha edilmeden en az 1-2 hafta inkübe edilmelidir. Nocardia, atipik mycobacteria gibi bakteriler ve acanthamoeba yavaş büyür ve uzun süreli inkübasyon gerektirirler. Göz enfeksiyonuna yol açan mantarların çoğu saprofittir. Bu mantarlar genellikle 1 hafta içinde ürerler ancak uygun sporülasyon ve tanımlanmaları için besiyeri 2-4 hafta inkübe edilmelidir.Besiyeri Tipleri Kanlı AgarDeniz yosunu, hayvansal dokulardan elde edilmiş özüt, dextroz ve mayadan oluşan bir baz içeriğidir.2

Zenginleştirilmiş, seçici olmayan, genel amaçlı ve bir çok aerob (neisseria, haemophilus ve moraxella hariç) ve aneorob bakteri ile mantarın üremesine izin verir. Bakterilerdeki hemolizin enzimlerinin neden olduğu hemoliz derecesine göre Gr + koklar için ayırtettirici bir besiyer özellliği de taşır. (Örneğin ß hemolizine bağlı hemolizde koloniler etrafında tam şeffaf bir alan oluşurken a hemolizine bağlı hemoliz koloniler etrafında yeşilimsi bir renk oluşturur.)

Tiyoglikolat BuyonYarı katı, besin değeri yüksek; anaerob, aerob ve fakültatif anaerob bakterilerin üremesini aktive eden bir besiyeridir. Tiyoglikolat reaksiyonu oksijenin kademeli olarak azalmasını ve besiyerinin dip kısmında anaerop ortamın oluşmasını sağlar. Zorunlu aeroblar tüpün üst kısmında mikroaerofiller ortada, anaeroblar ise dipte ürer.

Sabouraud AgarDüşük pH'lı seçici bir besiyeridir ve çoğu bakterinin üremesini inhibe ederek mantarların üremesini kolaylaştırır. Mayalar için uygun olan bu zengin besiyeri bitkisel mantarlar için uygun olmayabilir.

Çikolata AgarHaemophilus sp., N gonorrhoeae, N meningiditis ve Moraxella sp. in üreyebilmesi için gerekli olan hemin ve nikotinamid adenin dinükleotid faktörlerini sağlayan koyun kanı içerir. Bunula birlikte N. gonorrhoeae'den şüphelenildiğinde diğer bakterileri inhibe eden antibiyotikler (vankomisin, kolistin, nistatin) ilave edilmiş olan Thayer-Martin besiyeri kullanılır.

MacConkey AgarAsıl olarak Gr (-) basillerin üretilmesinde kullanılır. Gr(+) üremeyi inhibe ettiğinden seçici ve ayırt ettirici besiyeridir. Bakterilerin laktozu fermente etme özelliklerine göre kolonilerde farklılıklar görülür.

35

Eosin - Metilen Mavisi AgarGr (-) enterik basillerin tanımlanmasında kullanılan ve Gr (+) bakterileri inhibe eden ayırtettirici bir besiyeridir. (besiyerine eklenen eozin ve metilen mavisi Gr (+) bakterileri inhibe eder) Ayrıca bu besiyerinde de laktozu fermente eden ve etmeyen bakterilerin ayrımı mümkündür.

Mannitol Tuz AgarS. aureus izolasyonunda kullanılan bir besiyeridir. S. aureus dışı birçok bakteri için inhibitör olan %7,5 tuz içerir.Safra Eskulin AgarD grubu streptokokların tanımlanmasında kullanılır.

Beyin Kalp İnfüzyon BuyonKatı besiyeri ile birlikte kullanılan, besin içeriği yüksek, tamponlanmış bir buyondur. Sıvı olduğu için katı besiyerine ekilemeyen bakteriler kolayca ürer. Antibiyotikler ve bakteri üremesine engel olan faktörler sıvıda dilüe olacakları için üreme daha kolay gerçekleşir. Az miktardaki bakteri varlığında üremeyi artıcı özellikte bir besiyeridir. Ancak bu sıvı besiyerinde üremenin ekim yapılan bölgede mi olduğunu veya üremenin miktarını tam olarak değerlendirmek mümkün değildir.

Lowenstein - Jensen BesiyeriMycobacterium sp.'in ayırtedilmesinde kullanılan bu besiyeri az sayıdaki bakterinin üremesini sağladığı için ilk kültürde kullanılır.

Bakteriler İçin KültürKlinik bulguların doğru yorumlayarak enfeksiyon etkeninin isabetli bir biçimde tahmin edilmesi uygun kültür vasatının belirlenmesi için kritik bir öneme sahiptir. Ayrıca beklenen organizmaya göre inkübasyon şartlarının da ayarlanması gerekebilir. Ekim yapıldıktan sonra kültür vasatlarının günlük izlenmesi önemlidir. Bakteriyel üreme genellikle 2448 içinde olur. Üreme olan kültürler mikroorganizmanın tipinin belirlenmesi için çeşitli biyokimyasal ve antibiyotik duyarlılık testlerine tabii tutulur. Bu işlemler ilaveten bir kaç gün alabilir. Staphylococcus sp. için koakülaz testi ve Enterobacteriaceae için oksidaz testi biyokimyasal testlere örnek olarak verilebilir. İsole edilen mikroorganizma klinik bulgularla ve direkt yayma ile uyumluysa ve mikroorganizma birden fazla vasatta üremişse isolasyon anlamlı kabul edilir.

Mantarlar İçin KültürGözde enfeksiyon oluşturan mantarlar genellikle hızlı büyüyen saprofitik özelliktedirler. Bunlar kanlı agar, çikolata agar gibi bakteriler için hazırlanmış vasatlarda çoğalabilirler. Mantarların izolasyonu için spesifik besiyerleri Sabouraud veya Beyin kalp infüzyon agar besiyerleridir. Tiyoglukolat veya Beyin kalp sıvı besiyerleri de kullanılabilir. Sabouraud dekstroz agar gibi fungal kültür vasatları saprofitik fungusların üremelerini inhibe edici sikloheksimid içermezler. Örnekler 25-320C de ve %5 CO2 ortamda inkübe edilir. Fungal üreme 24 saat ile 2 hafta arasında bir sürede gerçekleştiğinden vasatlar negatif olarak kabul edilmeden önce 2-3 hafta inkübasyonda tutulmalıdır. O'Day'in çalışması fungal kültürlerin % 'nün 14-19 günden önce pozitif olmadığını göstermektedir.3

Viruslar İçin Kültür

GÖZ ENFEKSİYONLARI

36

Oftalmolojide nadiren başvurulan viral kültürler en sık herpes grubu virusların (CMV, HSV 1-2 ve VZV) isolasyonunda kullanılır. Viral teşhis için numunelerin laboratuvara gönderilmesinde daima uygun taşıyıcı ortamlara ihtiyaç duyulur. Taşıma ortamı alınan numunenin tipine göre farklılıklar gösterir. Genellikle Hank's Dengeli tuz solüsyonu ve ya 2 sukroz fosfat buyon kullanılabilir.Numuneler viroloji laboratuvarında değişik tekniklerle muamele edilebilir. Hangi tekniğin uygulanacağı örneğin tipine, aranan spesifik virusa göre değişkenlik gösterir. Orta düzeyde donanıma sahip laboratuvarların büyük bir kısmı virus kültürü için gerekli işlemleri uygulayabilir.Viruslara ait içerik hücre kültürlerinde amplifiye edilerek virusların varlığı tesbit edilir. HSV ve adenovirus için primer ve üretilmiş hücre dizileri kullanılmaktadır. Örneğin korneal kazıntıdan HSV isole etmede HeLa, Vero, Hep 2, MRC-5 gibi oluşturulmuş hücre kültürleri kullanılabilmektedir. Ayrıca immortalize (ölümsüz) insan kornea hücre kültürlerinin HSV isolasyonunda çok duyarlı olduğu gösterilmiştir.Viruslar tüplerlerdeki hücre kültürlerinde veya shell vial yöntemleri ile çoğaltılabilirler. Shell vial yönteminde kültür sonrası vasat santifüj edilir ve viral üremenin varlığı enzime konjuge edilen antiviral serum ile tesbit edilir.Shell vial yöntemi hızlı sonuç vermesine rağmen sensitivitesi çok yüksek olmadığı için plakaya dayalı sistemlerle birlikte kullanılmalıdır.Hücre kültürlerindeki virus üremesi; karakteristik hücresel değişiklikler ve sitopatik etkinin gösterilmesine ve ya enfekte hücrelerde viral antijen tesbitine dayalı olan IF ve IP teknikleri ile yapılabilmektedir. Sitopatik etkinin oluşması için birkaç gün gerekirken antijen varlığı daha erken tespit edilebilir. Dolayısıyla kültürde virus varlığının gösterilmesi antijen tesbiti yolu ile çok daha hızlı sonuç vemektedir.Virüslerin kültür ile izolasyonu zaman alıcı ve teknik olarak zor olmasının yanı sıra nisbeten özel ve pahalı gereçlere ihtiyaç duymaktadır. Ayrıca viral kültürlerin sensitivitesi orta düzeydedir. Dolayısıyla son zamanlarda moleküler tanı yöntemleriyle viral DNA'nın gösterilmesi (PCR) klinik pratikte virüs izolasyonundan daha sık kullanılmaktadır.

Amipler İçin KültürAcanthamoeba için standart besiyeri Escherichia coli ile kaplanmış besinsiz (non nutrient) agardır. Örnek plakanın yüzeyine çizmeden veya yüzeyi delmeden sadece hafifçe dokundurularak ekilir. Eğer kültür hasta başında yapılmayacaksa korneal kazıntı örnekleri tuzlu su solüsyonu içerisinde laboratuvara gönderilmelidir. Ekim iki ayrı plakaya yapılır ve plakalar 25 ve 37°C'de ayrı ayrı inkübe edilir. Ardından plakada trofozoit ve kistlerin varlığı mikroskopun X4 büyütmesi ile incelenir. Acanthamoeba koloni oluşturmaz. Trofozoitler 24-48 saat içinde izlenebilir. E coli çimlerinin üzerindeki trofozoitin migrasyonu ile oluşan karakteristik yollar görülebilir. İnkübasyona devam edildiğinde trofozoitlerin kiste dönüşümü tesbit edilir. Plakalar en az 10 gün boyunca izlenmelidir.

Antibiyotik Hassasiyet TestleriDuyarlılık testleri tedavide kullanılacak en etkili ilacın tesbit edilmesini sağlar. Mikroorganizmanın antiyotik resistansının tayininde kullanılan yöntem genellikle Kirby-Bauer disk diffüzyon tekniğidir. Tesbit edilen bakteri inokulumu büyük bir plakaya ekilir ve antibiyotik emdirilmiş diskler agar yüzeyine yerleştirilirler. Bakteriyel çoğalma disklerden diffüze olan antibiyotiklerce çeşitli seviyelerde inhibe olur. Disk çevresinde oluşan bu inhibisyon zonunun alanı mikroorganizmanın test edilen antibiyotiğe resistansını ve ya duyarlılığını gösterir.

37

Disk diffüzyon metodu ile bakterilerin duyarlılıklarının tesbitinin standardizasyonu yapılmıştır ve piyasada bulunan antibiyotik diskleri klinik mikrobiyoloji laboratuvarınca kullanılmaktadır. Bakteri isolatlarının antibiyotiklere duyarlılıkları Klinik Laborotuvar Standartlar Enstitüsü tarafından standardize edilmiştir (CLSI M02-A10, 2009). Antibakteriyal ajanlara karşı resistansın hassas bir şekilde belirlenmesi gerektiğinde ve Minimum İnhibitör Konsantrasyonunun (MİK) belirlenmesinde sıvı vasat dilüsyon ve agar dilüsyon metodları da (CLSI M07-A8, 2009) kullanılabilmektedir. MİK tesbitinde antibiyotik konsantrasyonu farklı miktarlarda dilue edilmiş sıvı vasatlardaki bakteriyel üreme incelenir. Disk diffüzyon metodu ile mikroorganizma duyarlı, resistan ve orta düzeyde duyarlı olarak belirlenirken; sıvı vasat dilüsyon yöntemleri MİK'in yanı sıra minimum lethal konsantrasyonu da belirleyebilirler. Bu bilgi özellikle etkili konsantrasyonun MİK'dan 2-4 kat daha yüksek olduğu endoftalmi olgularında çok önemlidir. MİK tesbitinde basit bir yöntem olan E-Test kantitatif antimikrobiyal hassasiyet testi olarak piyasada bulunmaktadır. Bakteriyel isolatlarda antibiyotikler için MİK tesbiti maliyeti yüksek bir prosedür olmakla birlikte bir çok laboratuvar tarafından rutin olarak kullanılmaktadır.Antibiyotik hassasiyet testlerinin sonuçları değerlendirilirken unutulmaması gereken nokta antibiyotik disklerin sistemik antibiyotik kullanımı sonucu serumda oluşabilecek miktarda ilaç içerdikleridir. Yani topikal tedavi ile gözyaşı filmindeki veya korneada meydana gelen ya da intravitreal enjeksiyonlarla oluşan yüksek konsantrasyondaki intraoküler ilaç miktarının çok altında ilaç içerirler. Dolayısıyla belli bir antibiyotiğe resistan olarak rapor edilmiş bir mikroorganizma oftalmik uygulamalarda aynı ilaca duyarlı olabilir.Ayrıca in vitro testlere dayanan direnç ve ya duyarlılık antibiyotiğin klinikteki gerçek etkinlik düzeyini yansıtmayabilir. Antibiyotiklerin etkinliğinde konağa ait faktörlerin ve ilacın oküler dokulara penetrasyonun da rol oynadığı unutulmamalıdır.Mantarlar için antifungal ajanlara karşı duyarlılık testleri son zamamlarda geliştirilmiştir ve buyyon veya agar dilüsyon yöntemi ile MİK saptanır. Besiyeri seçimi test edilecek antimikotik maddeye bağlıdır. Test edilen ilaçlar genellikle flusitosin, ketakanozol, mikanozol, flukanozol, itraconazol ve amphoteresin B'dir. Mayalar için tıpkı bakteriler için olan hassasiyet testlerine benzer in vitro duyarlılık testlerinin laboratuvarlarda %85- 90 tekrarlanabilirlikle uygulanabilmesini sağlayan standardize bir rehber yayınlanmıştır (CSLI M51-A,2009). Pekçok anti fungal için E-test bulunmakla birlikte antifungaller için duyarlılık testleri henüz rutin olarak kullanılmamaktadır.

Çeşitli Oküler Enfeksiyonlarda Kültür BlefaritBlefarit olgularından alınan kültürlerin büyük çoğunluğunda S. aureus üremektedir. Ancak S. aureus blefarite yol açmaksızın normal kapakta da kolonize olabilir. Dolayısıyla kültür pozitifliği her zaman blefarit etkeninin S. aureus olduğunu göstermeyebilir. Özellikle koagülaz negatif stafilokoklar normal kapak florasının bir parçasıdır ve kültürde %80 oranında üreyebilirler ancak patojen olarak kabul edilmemelidirler.Kapak kenarının kültürü kazıma işlemi gerektirir.Kapak kenarından kültür almak için Hank's BSS veya beyin kalp infüzyon besiyeri veya normal saline ile ıslatılmış steril pamuk uçlu aplikatör veya kalsiyum alginat swab kullanılır. Bu swab direkt olarak kanlı agar, çikolata agar, Mac Conkey agar ve Sabouraud dekstroz agara ekilir.

KanalikülitKanalikülden masajla akıntıdan alınan örneğin kanlı agarda anaerob şartlardaki kültüründen aktınomiçes

GÖZ ENFEKSİYONLARI

38

üreyebilir. Ayrıca tiyoglikplat besiyerinin derinlerine doğru aktınomiçet kolonileri ekmek kırıntısı şeklinde gözlenebilirler.

KonjonktivitBakteriyel konjonkttivitte tanı çoğunlukla klinik olarak konulabilmekte ancak bazı durumlarda etken mikroorganizmanın sürüntü alınarak ve kültürlerle üretilerek gösterilmesi gerekebilmektedir. Özellikle 2 haftayı aşan kronik bir enfeksiyon söz konusu ise, antımikrobiyal tedaviye cevap alınamamışsa veya hasta çok küçük bir çocuksa (örneğin neonatal konjonktıvit) laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.Ayrıca erken postoperatıf dönemde oluşan konjonktıvitlerde sonrasında oluşabilecek bir endoftalmiye yönelik tedbir amacıyla kültür alınmalıdır.Konjonktıval sürüntüler kanlı agar ve çikolata agara alınmalıdır. Gonokok şüphesi varsa Thayer Martın agara da ekim yapılmalıdır. Etkenin klamidya olduğunun düşünüldüğü durumlarda nadiren kültüre başvurulur. Klamidya katı agarlarda değil sadece doku kültürlerinde üretılebilirler.Doğumdan itıbaren başlayan ve yaşam boyu devam eden mikrobiyal floranın varlığı konjonktıvit olgularında yarı kantıtatıf ve kantıtatıf metotların kullanılmasını gerekli kılmaktadır. Dolayısıyla konjonktıvadan alınan numunenin kültür pozitıf sayılması için her bakteri için bir eşik üreme değeri tanımlanmıştır. (Tablo 2)

DakriyoadenitLakrimal gland infeksiyonuna en sık yol açan bakteriler Nocardia, Actınomyces ve anaerobic bakteriler ve ya Gr (+) ve Gr (-) bakterilerden oluşan mikst bir flora ile enfekte olur. Dolayısıyla aerobic kültür yanında anaerobic kültür gereklidir.

KeratitKorneayı bakteriler, virüsler, parazitler ve mantarlar enfekte edebilir. Klinik bulgulara dayanarak etıolojinin tesbitı her zaman için doğru ve tutarlı olmayabilir. Enfeksiyoz keratıt olgularına standart yaklaşım ile ilgili çeşitli ilkeler tanımlanmıştır. Yapılan çalışmalar tedaviye başlamadan alınacak kültürün önemini göstermektedir.4,5

Ancak genel oftalmologların büyük bir kısmı klinik pratıklerinde kültüre nadiren başvurmaktadırlar. ABD'de yapılan bir çalışma korneal ülser olgularının sadece yarısından kültür alındığını göstermektedir.6 Yapılan çalışmalar göstermektedir ki kornea ile uğraşan oftalmologlar genel oftalmologlara göre daha fazla oranda kültüre başvurmaktadırlar.7 Bazı yazarlar, seçilmiş bazı keratıt olgularında kültür alınmadan, ampirik tedaviye başlamanın da kabul edilebilir bir uygulama olduğunu belirtmektedir.Bu istisnai durumların: küçük (< 2 mm), travmaya (özellikle bitkisel travmalar) bağlı olmayan, yüzeyel ve periferal (görme aksında yer almayan) keratit odakları olabileceği; böyle hastalarda ampirik tedavi ile başlanıp hastanın günlük takibinin maliyet-etkinlik açısından kabul edilebilir olduğu bildirilmektedir.8

Viral keratitten şüphelenilen olgularda da genelde başlangıç tedavi klinik bulgulara dayanılarak belirlenir. Keratit olgularına ampirik tedavi başlama olguyla ilk karşılaşan oftalmoloğun tecrübesi, olguyu değerlendirebilme yeteneği ve tablonun klinik seyri ile ilgilidir.Keratit olgularında tanısal araştırmada kullanılacak örnekler; korneal kazıntı, gözyaşı örneği ve korneal biyopsidir. Korneal kazıntı için cerrahi bıçak en iyi seçenektir. Prezervan maddeler bakteriyel çoğalmayı inhibe ederlerken bazı anestetik madddeler de kimyasal yapıları gereği antimikrobiyal etkilidirler. Korneadan yapılacak kazıntı öncesi topikal anestezi için bakteriler üzerinde inhibitör etkisi en az olan ve prezervan

39

içermeyen Proparakain kullanılabilir.Korneal kazıntıdan alınmış kültürün negatif çıktığı bir olguda, tedaviye cevap vermeyen progresif bir keratitte, derin stromal enfeksiyonlarda; trefanla ve ya bıçak ile serbest lameller diseksiyon ile alınan korneal biyopsi örneği kültür ile incelenmelidir. Derin stromal enfeksiyonlarda kültür almanın bir diğer yolu da enfekte bölgeden 6/0 ipek sütür geçirilmesidir. Eğer keratitli bir olgunun gözünde kontakt lens varsa aseptik bir biçimde çıkartılmalı ve steril salin içine yerleştirilerek laboratuvara gönderilmelidir. Enfeksiyöz keratitli bir olguda tek başına kanlı agar ve ya çikolata agarına ekim multible vasatlara ekime iyi bir alternatif olarak bildirilmektedir.Lens kaplarından alınan sıvıların kültürü kanlı agar, MacConkey agar, Sabouraud dekstroz agarda yapılmalıdır. Eğer keratit kronikse atipik Mycobacterium chelonae gibi bakteriler için Lowenstein-Jensen besiyerine ekim yapılmalıdır. Nocardia türlerinden şüphelenildiğinde kanlı agara ekim yapılmalı ve 1 hafta süre ile %4'lük CO 2

bir ortamda bekletilmelidir. Acanthamoeba keratitinden şüphelenildiğinde alınan örnek ölü ve ya canlı E. coli ile kaplanmış non-nütrient agara ekilmelidir.Marangon ve ark. merkezlerine refere edilen keratit olgularının %56'sına amprik tedavinin başlanmış olarak başvurduğunu bildirmektedirler.9 Antibiyotik tedavisi almakta olan olgularda mikroorganizmanın kültür ile tesbit edilebilmesi güç olmaktadır. Bu durumda kültürden elde edilecek pozitif sonuç oranı değişmemekte ancak patojenin isolasyon süresi uzamaktadır. Özellikle suboptimal dozlarda verilen antibiyotiğin kültürdeki bakteriyel çoğalmayı tamamen inhibe etmeyeceği akılda tutulmalı ve olgu başvurduğunda antibiyotik kullanıyor olsa bile kültür alınmalıdır. Yapılan bir çalışma antibiyotik kullanan keratit olgularından alınan kültürlerde tedavi almayanlara nazaran Gr(-) bakterilerin, fungusların ve Acanthamoeba'nın daha sık ürediğini göstermiştir.10 Herpetik keratit düşünülen olgularda eğer etiolojik ajanın tesbiti gerekiyorsa HSV 1 için kültür yapılabilir. İnsan korneal epitel hücre dizileri HSV 1 üretilmesi için mükemmel bir ortamdır. Eğer viral kültür gerekliyse kazıntı direkt viral transport vasatıda ekilmeli ve hemen laboratuvara gönderilmeli veya buzdolabına yerleştirilmelidir.EndoftalmiBir endoftalmi olgusunun steril mi yoksa enfeksiyöz mü olduğunun tesbit edilmesi çok önemlidir. Eğer olgu enfeksiyöz ise sebep olan mikroorganizmanın doğru belirlenmesi ve hassasiyet testlerinin yapılması ve sonucun en kısa zamanda elde edilmesiyle etkin bir antimikrobiyal tedavinin başlanması elde edilecek görsel sonuç açısından hayati öneme sahiptir. Mikrobiyoliojik incelemeler için oküler sıvılar bir an önce alınmalıdır. Bir endoftalmi olgusunda enfektif ajanın üretilebileceği en muhtemel örnek vitrektomi kesicisi ile elde edilmiş vitreus materyalidir.Vitreus örneği vitrektominin hemen başında kesiciye bağlı aspirasyon portuna bağlı şırınga ile aspire edilerek elde edilebilir. Daha sonra enjektöre iğnesi steril bir şekilde takılarak enjektör içindeki hava dışarı çıkartılmalıdır. Enjektörün içindeki havanın boşaltılması aneorobik bakterilerin inaktivasyonunu önlemede önemlidir. Sadece vitreustan örnek almak amacıyla dizayn edilmiş taşınabilir vitrektör de bu amaçla kullanılabilir. Alınan materyal mümkünse hemen hasta başında vasata inoküle edilmelidir. Eğer ekim laboratuvarda yapılacaksa iğnenin ucu kapatılıp enjektör steril bir tüp içine yerleştirilip anında laboratuvara gönderilmelidir.Patojenin ön kamara sıvısından belirlenebilme şansı daha azdır. Kültür için yaklaşık 150200 ^l aköz humör aseptik olarak aspire edilip yukarıda vitreus için anlatılan işlemlere tabi tutulmalıdır.İdeal şartlarda alınan numunenin kültür vasatına ekimi 15-30 dakika içinde gerçekleştirilmelidir. Materyalin

GÖZ ENFEKSİYONLARI

40

transportu patojeni saptama oranını düşürür. İntraoküler numunelerin taşınmasında konvansiyonel transport ortamları tercih edilmez. Alınan numunede muhtemel mikroorganizma sayısı çok düşük olduğundan intraoküler numune öncelikle bakteri ve funguslara yönelik kültür işlemlerine tabi tutulmalıdır.Aköz hümör ve vitreus hümör normalde steril sıvılar oldukları için selektif vasatlara ekilmelerine gerek yoktur. Kültür için aeorobik ve anaerobik bakterilere ve funguslara yönelik çeşitli besiyerleri kullanılabilir. Ekim yapılacak vasat sayısı numune miktarının yeterliliğine bağlıdır. Solid besiyerine ekim için 1-2 damla örnek iğne ucundan damlatılır. Sıvı besiyerlerine de 2-3 damla damlatılır.Kanlı agar ( 37°C de aerobik bakteriler için, oda sıcaklığında ise saprofitik mantarlar için), çikolata agar (37°C de %10 CO2 altında Haemophilus, Neisseria, and Moraxella için) ve beyin kalp infüzyon vasatı (oda sıcaklığında pek çok mantar türü için) Robertson pişmiş et besiyeri, tiyoglikolat besiyeri (anaerobik bakterilerin isolasyonu için) gibi vasatlar kullanılabilir. Antibiyotik hassasiyet testi standart Kirby-Bauer disk diffusion tekniği ile yapılır. Sabouraud dekstrose agarına ekim yapılırsa 25°C'te inkübe edilmelidir. Eğer kanlı agar, çikolata agar ve beyin kalp infüzyon vasatında 48 saat içinde üreme olmamışsa 25°C'te 7 gün inkübe edilerek mantar üremesine bakılmalıdır. Kronik endoftalmi olgularında P. acnes izolasyonu için en az 14 gün süren anaerobik inkübasyon ortamı olmalıdır.Göz Dışı Örneklerin Mikrobiyolojik İncelemeleriÖzellikle endojen endoftalmilerde aköz hümör ve vitreus kültürlerinin yanı sıra non- oküler spesimenlerin kültürleri de anlamlıdır. Öncelikle her hastadan kan kültürü alınmalıdır. Jackson ve ark. endoftalmiye neden olan mikroorganizmaların en sık kan kültürü ile saptandığını bildirmektedirler.11 Endojen endoftilmilerin önemli bir kısmının mantarlara bağlı geliştiği unutulmamalı, alınan kültürlerde mantarların üremesine yönelik şartlar sağlanmalıdır. Olgunun özelliklerine göre başka spesimenlerden örneğin balgam, gaita, beyin omurilik sıvısı, kemik iliği, karacaiğer absesi aspiratlarından alınacak kültürler intraoküler enfeksiyona neden olan ajan hakkında değerli bilgiler verebilir.

Tablo - 1: Oküler örnekler için kültür vasatlarıAlınan Numune Kültür Vasati Araştırılan Mikroorganizma

Kapak Kenarı Kanlı AgarBeyin Kalp İnfüzyon Buyon Sabouraud dekstroz agar

Bakteri Mantar

Konjonktiva Kanlı Agar Çikolata AgarBeyin Kalp İnfüzyon Buyon Sabouraud dekstroz agar

Bakteri Mantar

Kornea Kanlı Agar (aerobik, anaerobik) Çikolata AgarBeyin Kalp İnfüzyon Buyon Sabouraud dekstroz agar Tiyoglikolat buyon E. coli içeren besinsiz agar

Bakteri(aerobic, anaerobik) Mantar Acanthamoeba

41

Aköz ve Vitreus Kanlı Agar (aerobik, anaerobik) Çikolata Agar

Beyin Kalp İnfüzyon Buyon Sabouraud dekstroz agar Tiyoglikolat buyon

Bakteri (aerobic, anaerobik) Mantar

Kontakt lens Kanlı Agar (aerobik, anaerobik) Sabouraud dekstroz agar E. coli içeren besinsiz agar

Bakteri(aerobic, anaerobik) MantarAcanthamoeba

Kontakt Lens Solüsyonu Kanlı Agar (aerobik, anaerobik) Sabouraud dekstroz agar E. coli içeren besinsiz agar

Bakteri Mantar Acanthamoeba

İntraoküler Lens/ İris Dokusu

Kanlı Agar Bakteri Mantar

Tablo - 2: Konjonktivadan alınan numunenin "Kültür Pozitif" olduğuna karar vermek için Eşik Kriteri

Grup I :Threshold:1CFU/100mL

Grup II : Threshold:10 CFU/100 mL

Grup III : Threshold:100 CFU/100 mL

Grup IV : Threshold: >100 CFU/100 ml

GÖZ ENFEKSİYONLARI

42

-Streptococcus, Grup A, Beta hemolitik (S. pyogenes) -Streptococcus pneumoniae -Staphylococcus aureus -Citrobacter sps -Enterobacter sps -Escherichia coli -Klebsiella sps -Proteus/Morganella -Serratia marcescens -Diğer Enterobacteriaceae -Neisseria gonorrhoeae -Diğer Moraxella sps -Diğer Neisseria sps -Acinetobacter sps -Achrormobacter sps -Haemophilus sps -Pseudomonas aeruginosa ve diğer Pseudomonas sps

-Streptococcus Group B (Beta or non-hemolytic) -Streptococcus Group C (alpha, beta veya non-hemolytic)-Diğer Streptococcus (Group D, G)-Moraxella(Branhamella)catarrhalis.

-Staphylococcus epidermidis -Diğer koagülaz negatifStaphylococcus -Micrococcus sps / Bacillus sps

-Corynebacteriumsps(diphtheroidler).

Kaynaklar1. Sharma S. Diagnosis of infectious diseases of the eye. Eye 2012; 26:177-184.2. Seal D, Pleyer U, Oküler Enfeksiyonlar (Çev. Editörleri: Kapran Z. Eser İ.) 2. Baskı Informa Healthcare Inc. NY 2007; 35-2693. O'Day DM, Akrabawi PL, Head WS, et al. Laboratory isolation techniques in human and experimental fungal infections. Am J Ophthalmol 1979;87:688-93.4. Kowal VO, Levey SB, Laibson PR, et al. Use of routine antibotic sensitivity testing for the management of corneal ulcers. Arch Ophthalmol 1997;115:462-5.5. Morlet N, Dart J. Routine antibiotic sensitivity testing for corneal ulcers. Arch Ophthalmol 1998;116:1262-3.6. McDonnell PJ, Nobe J, Gauderman WJ, et al. Community care of corneal ulcers. Am J Ophthalmol 1992;114:531-8.7. Levey SB, Katz HR, Abrams DA, et al. The role of cultures in the management of ulcerative keratitis. Cornea 1997;16:383-6.8. McDonnell PJ. Empirical or culture-guided therapy for microbial keratitis? A plea for data. Arch Ophthalmol 1996;114:84-7.9. Marangon FB, Miller D, Alfonso EC. Impact of prior therapy on the recovery and frequency of corneal pathogens. Cornea 2004;23:158-64.

43

10. Rodman RC, Spisak S, Sugar A, et al. The utility of culturing corneal ulcers in a tertiary referral center versus a general ophthalmology clinic. Ophthalmology 1997;104:1897- 901.11. Jackson TL, Eykyn S, Graham EM, et al. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17 yearsprospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol 2003;48:403-23.OKÜLER ENFEKSİYONLARDA MİKROSKOPİ

Dr. M. Cem MOCAN

Hacettepe Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA GirişOküler enfeksiyonlarda tedaviyi belirleyen ve yönlendiren en değerli tanısal yöntemlerin başında alınan sıvı, doku ve örneklerde mikroorganizmaların mikroskopik olarak değerlendirilmesi gelmektedir. Klinik şartlarda sorumlu etkenlerin belirlenmesi için çoğunlukla ışık mikroskopisi kullanılmaktadır. Bununla birlkte son yıllarda kullanım alanı genişleyen in vivo konfokal mikroskopi tekniği ile canlı kornea dokusunda gerçek zamanlı mantar ve protozoal mikroorganizmaların varlığı gösterilebilmektedir. Mikroorganizmaların ışık mikroskopisi ile görüntülenmesini ve ayırt edilmesini sağlamak için farklı hücre boyaları kullanılmaktadır. Bu boyalar arasında en önemlisi ve sık kullanılanı 1884 yılında Hans Christian Gram tarafından geliştirilen Gram boyası olmakla beraber, Giemsa, Ziehl-Neelsen, Gomori methenamine gümüş boyaları da oküler enfeksiyonların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.

BakterilerOküler enfeksiyonlara neden olan en sık mikroorganizmalar prokaryotik hücre özelliği taşıyan bakterilerdir. Bakteriler, ışık mikroskopi altında Gram boyasının hücre duvarının boyama özelliğine göre Gram pozitif ve Gram negatif olmak üzere iki temel grupta incelenir. Gram pozitif bakterilerin, hücre zarlarının dışında kalın bir peptidoglikan katmanı mevcuttur. Gram negatif bakterilerin ise iç hücre zarlarını çevreleyen çok ince bir peptidoglikan tabakası ve bu tabakayı çevreleyen lipopolisakkarid içeren dış hücre zarı bulunmaktadır. Hücre zarlarındaki bu yapısal farklılıklar, doğru teknikle uygulanan Gram boyasının içinde bulunan kristal viyole maddesinin Gram pozitif bakteri duvarında tutulmasına neden olur. Hücre zar özellikleri nedeniyle kristal viyole (mor) boyasını tutamayan Gram negatif bakterilerin görüntülenmesi için bu bakterilerin ek boyama maddesi (safranin) kullanılarak renklendirilmesi (açık pembe) gerekir. Gram boyaması hem bakterilerin sınıflandırılması hem de antibiyotik hassasiyetlerinin tahmin edilmesinde kullanılan bir tanı yöntemidir.

Gram Pozitif Koklar StafilokoklarStafilokok suşları oküler enfeksiyonlara neden olan bakterilerin başında gelmektedir. Blefarit, konjonktivit, dakriyosistit ve dakriyoadenit gibi eksternal göz enfeksiyonlarının yanı sıra, bakteriyel keratit ve endoftalmi gibi ciddi enfeksiyonlarda rol oynamakta ve kalıcı görme kaybına neden olabilmektedirler. Stafilokoklar ışık mikroskopisi altında tek veya kısa zincirler olarak izlenebilse de, en sık üzüm bağı görüntüsünü andıran kümeler şeklinde izlenirler. Hücre bölünmesi sırasında ortaya çıkan iki bakterinin birbirlerinden tamamen ayrılmaması nedeniyle küme olarak görüntülenirler. Stafilokokların en önemli özelliklerinin başında fagositozu engelleyici özellikte biofilm salgılamaları ve hastalık oluşturucu toksin ve enzimlere sahip olmalarıdır.Oluşturdukları biofilm, metabolik hızlarının azalmasını sağlayarak ve antibiyotiklerin ulaşmasını zorlaştırarak bu suşlarınn dokulardan temizlenmesi güçleştirir. Fakültatif anaerobik bir bakteri olan S. epidermidis, göz kapak cildini, kapak kenarını ve konjonktivayı kolonize eder ve genellikle bağışıklık sistemi bozuk veya bölgesel

GÖZ ENFEKSİYONLARI

44

doku hasarı olan konaklarda fırsatçı göz enfeksiyonlarına yol açar. Yapılan çalışmalar, S. epidermidis'in enfeksiyöz endoftalmilerin ve keratitlerin önde gelen nedenlerinden biri olduğunu göstermektedir. Diğer bir yandan koagülaz enzimi salgılayan S. aureus, daha virülan bir mikroorganizmadır ve ağır seyirli keratit ve endoftalmi tablolarına neden olabilmektedir.

StreptokoklarBlefarit, konjonktivit, dakriyosistit, darkriyoadenit ve keratit enfeksiyonlara yol açabilen Streptokok suşları, Gram boyası ile zincir, çift veya tek olarak gözlemlenir. Özellikle diplokok özellikte izlenen S. pneumoniae suşları, fagosiztozu engelleyici polisakkarid kapsülü ve nötrofil kemotaksisini engelleyici pnömolizin enzimi nedeniyle hızlı seyirli, tedavisi güç kornea enfeksiyonlarına ve çocukluk döneminde preseptal selülite yol açabilmektedir. Daha az sıklıkla göz enfeksiyonlarından sorumlu tutulan S. pyogenes ise sahip olduğu M proteinleri, streptolizin, C5a peptidaz ve hyalüronidaz enzimleri ileS. pnemoniae gibi ilerleyici ve ağır seyirli keratitlere yol açabilmektedir.

EnterokoklarGastrointestinal ve genitoüriner sistemde bulunan ve Gram pozitif kok özelliği taşıyan entereokok suşları, çift veya kısa zincirler halinde gözlemlenirler. Plazmid değişimi yoluyla hızla antibiyotik direnci kazanan E. faecalis suşları endoftalmi nedenlerinin önemli nedenleri arasındadır.

Gram Pozitif BasillerOküler enfeksiyonlara neden olan Gram pozitif özellikte olan bakterilerden Corynebacterium diphteriae akut membranöz konjonktivit etkenidir. Yaymalarda palisad oluşumu gösterir. Diğer difteroid suşları göz yüzeyinde bulunurlar ve enfeksiyon oluşturmazlar. Anaerobik özellikte olan ve postoperatif endoftalmi nedenlerinden biri olan Proprionibacterium acnes suşları, mikroskopi altında boncuk düzeni gösterebilen ince ve eğik yapıda görüntü sergilerler. Hareketli özellikte olan ve spor oluşturan bir başka Gram (+) özellikte olan Bacillus cereus ise sahip olduğu toksinler aracılığıyla hızlı seyirli posttravmatik endoftalmi yapan etkenler arasındadır.

Gram Pozitif Diğer BakterilerMikobakteriler, mikroskopik olarak düz veya haif kıvrımlı, zayıf Gram (+) boyanma özelliği gösteren hareketsiz, aerob bakterilerdir. Mecburi hücre içi büyüme özelliği gösteren patojenlerdir. Hücre duvarlarında bulunan yüksek miktardaki mikolik asitler nedeniyle Mikobakteriler, hücre boyanması sırasında kullanılan asidik veya alkol yapısındaki renk soldurucu boyalara direnç göstermekte ve geleneksel Gram boyaması ile tanınmaları zorluk arzetmektedir.Mikobakteriyel suşların mikroskopik olarak tanınması için Ziehl-Neelsen boyaması önerilmektedir. Yavaş büyüyen M tuberculosis, enfeksiyöz posterior üveit nedenleri arasında yer almakta, bunun yanında daha hızlı büyüme özelliği gösteren M fortuitum ve M chelonei refraktif cerrrahi sonrasında ortaya çıkan keratite, sklerite, kanalikülite, üveite ve endoftalmiye neden olabilmektedir.

Gram Negatif KoklarHiperakut konjonktivit nedeni olan Neisseria gonorrhoeae göz enfeksiyonlarında nadiren rol oynayan patojenik bir bakteridir. Yaymalarda nötrofil hücreleri içinde kahve çekirdeği şeklinde Gram (-) diplokok olarak izlenirler. Yüzeylerinde bulunan tip IV pili oluşumları sayesinde epiteli hasarı olmayan kornea dokusundan

45

geçebilmekte ve stromada erime ve kornea perforasyonu oluşturabilmektedir.

Gram Negatif BasillerEn ağır seyirli göz enfeksiyon nedenlerinden biri olan Pseudomonas aeruginosa, nemli ve sulu ortamlarda serbest olarak bulunan, mikroskopi altında ince Gram (-) özelliği olan hareketli aerobik bakterilerdir. P. aeruginosa fırsatçı bir organizmadır ve doğal savunma özellikleri bozulmuş gözlerde tedavisi güç enfeksiyonlara yol açar. Distile edilmiş su dahil her ortamda hayatta kalabilmesi ve tıbbi cihazlar üzerinde kolonize olabilmesi özelliği dikkat çekicidir. Biyofilm oluşturarak konak savunmasından korunabilmekte ve ekzotoksin A ve proteaz salgılayarak konak hücrelerinde hasar ve ölüme neden olurlar. P. aeruginosa özellikle kontakt lens kullanımı ile ilişkili keratit olgularından alınan spesimen incelemelerinde akılda tutulması gereken bir etkendir.Enterobacteriaceae ailesi içinde bulunan boyutları 1-5 ^m arasında olan Gram (-) boyanma özellikli basiller arasında Escherichia coli, Klebsiella, Serratia ve Enterobacter önemli keratit etkenleri arasında bulunurken, Salmonella typhi nadir görülen ancak çoğunlukla tam görme kaybı ile sonuçlanan endojen endoftalmiye sebebiyet vermektedir. Enterobacteriaceae ailesi içinde bulunan farklı suşların patogenetik özellikleri arasında pili, adhezin, sitolizin ve toksinler bulunmaktadır.Hemofilus suşları, kokobasil veya basil görünümünde olan, üst solunum yolları ve ağız mukozasında yaşayan Gram (-) özellikte bakterilerdir. Kapsülü önemli bir virülans etkeni olan H. influenzae B, çocukluk dönemi konjonktivit ve preseptal selülitlerine, bunun yanında bleb enfeksiyonlarına yol açabilmektedir.

KlamidyaMecburi hüçre içi paraziti olan Klamidya ailesinin üyeleri, gözde yenidoğan konjonktiviti, erişkin inklüzyon konjonktiviti ve trahoma yol açabilmekte, bu patojenler mikroskopik olarak Giemsa boyası kullanılarak görüntülenebilmektedir. Giemsa boyası DNA'nın fosfat gruplarına bağlanma özelliği gösterir ve adenin-timidin bağlarının yoğun olduğu bölgelere bağlanır. Klamidyanın hücre içinde oluşturduğu elementer cisimcikler, ışık mikroskopisi ile hücre sitoplazması içinde hücresel inklüzyonlar (birikinti) şeklinde izlenebilmektedir. Ayrıca Klamidya, Gram boyaması ile gram negatif özellikte izlenir.

S3

SpiroketlerTreponema pallidum, posterior üveit, panüveit veya anterior üveite neden olabilen, ışık mikroskopisi ile görülmesi ince boyutları nedeniyle zor olan Gram (-) kıvrımlı şekilli bir spirokettr. Taze spesimenlerde görülebilmesi için karanlık saha mikroskopisi gerekir. Karanlık saha mikroskopisinde, mikroskopun objektif merceğine ulaşabilecek saçılmadan gelen ışık demetleri filtrelenerek, inceleme sahasında olan spiroketlerden kaynaklanan kontrast farklanması incelenir. Ayrıca spiroketlerin doku spesimenlerinde gösterilmesi için Dieterle boyası kullanılabilmektedir. Treponema suşlarının elektron mkiroskopisi ile görüntülenebilen kıvrımlı görüntüsü, periplazmik boşluğunda bulunan endoflagella yapılarından kaynaklanmaktadır.

MantarlarMantarlar, uç vererek yayılan ve sporlar aracılığıyla çoğalan ökaryotik canlılardır. Kitin ve polisakkaridlerden zengin katı hücre duvarları vardır. Oküler enfeksiyonlara yol açan filamentöz ve maya tipi mantarlar ışık mikroskopisi ile farklı boyama yöntemleri kullanılarak gösterilebilir. Mantar yapılarınn doğrudan gözlemlenmesi için 3 değişik hazırlama yöntemi önerilmektedir. Bunlar dokudan alınan ıslak örneklerin fiksasyon yapılmadan potasyum hidroksit ve laktofenol pamuk mavisi ile boyanması, Gram boyası ve başta Gomori methenamin gümüş, kalsiflorür beyaz ve periyodik asit Schiff olmak üzere özel mantar boyalarıdır.

Filamentöz MantarlarFusarium suşları (F solani ve F oxysporum) ve Aspergillus, immünosupresyon ve travma zemininde ağır seyirli keratitlere yol açabilen, mikroskop altında uzun dal şeklinde uzanımlar gösteren, 3-6 ^m kalınlığında, septalı, tübüler hif yapısında çok hücreli fırsatçı patojenlerdir. Bu mantarların varlığı özellikle toprak teması ile sonuçlanan oküler travmalar sonrasında ortaya çıkan keratitlerde akılda tutulmalıdır. Mikroskopik olarak septalı hifler, konidiafolar, makrokonidia ve mikrokonidia yapıları izlenir. Aspergillus suşları için veziküler görünüm tipiktir.Mucor ve Rhizopus gibi orbital oküler mikozis yapan etkenler Mucoraceae ailesinin üyesidirler ve mikroskop altında septasız filamentöz yapılar olarak izlenir. Bu suşlar, bağışıklık sistemi baskılanmış veya diabetes mellitus hastalığı zemininde gelişen orbital enfeksiyonlardan alınan spesimenlerde akılda tutulmalıdır. Bu suşların geniş tabanlı (615 ^m) septasız veya belli belirsiz septalı hifleri ve dallanma gösteren sporanjiyosporları dikkati çeker.

MayalarOküler enfeksiyonlara neden olan maya mantarların başında kandida ve daha nadiren kriptokokus suşları gelir. Bu mikroorganizmalar, tohumlanma ile çoğalır ve ışık mikroskopisi ile yuvarlak veya oval şekilde izlenir. Kandida suşları tüm mükozal zarlarda ve ciltte herhangi bir hastalığa neden olmaksızın bulunur. Tedavisi güç keratit ve endoftalmiye neden olan C. albicans, dimorfik özelliktedir; dokuda çok hücreli filamentöz hif formuna dönüşebilmekte ve bu şekilde doku içine geçişini hızlandırmaktadır.

54

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Gram boyası ile mor renkli, tohumlanma gösteren yapılar ile de tanınabilir. Bunun yanında kriptokokkus suşları Gram boyası ile 2-20 ^m çapında maya benzeri hücreler olarak izlenirler.Son yıllarda klinik kullanımı yaygınlaşan in vivo konfokal mikroskopi tekniği keratit olgularında kornea stroması içinde mantar suşlarına ait filamentöz yapıları gösterebilmekte ve bu görüntüleme yöntemi tedaviyi yönlendirici klinik ipuçları verebilmektedir. Konfokal mikroskopi ile korneadan alınan 10 ^m derinliğindeki optik kesitlerde kornea yapısını oluşturan hücrelere ek olarak, inflamatuar hücreler ve hif yapısında uzun mantar yapıları ayırt edilebilmektedir. Özellikle kültür sonuçlarının yol gösterici olamadığı ve standart tedavilere cevap vermeyen keratit olgularda in vivo konfokal mikroskopinin kullanımı yol gösterici olabilmektedir. Bu teknik ile filamentöz suşlar, boyutları 3-10 ^m arasında değişen, stroma içinde dallanma gösteren, yansıma katsayısı yüksek (hiperreflektif), septa görünümlü, çift-duvarlı yapılar olarak izlenmektedir. Yapılan çalışmalar, kültür ile onaylanmış fungal keratit olgularında, in vivo konfokal mikroskopi ile tanı sensitivitesi ve spesifisitesinin %90 ve üzerinde olduğunu göstermektedir. İn vivo konfokal mikroskopik değerlendirmenin bir başka özelliği, prognostik öneme sahip mantar enfeksiyonlarının kornea içindeki yayılım derinliğini gösterebilen tek tanı yöntemi olmasıdır.

ParazitlerAkantomeba, kontakt lens kullanıcılarında keratite neden olabilen, toprak, hava ve suda yaşayan tek hücreli ökaryotik canlılardır. Çevre şartlarına oldukça dirençli 10-25 çapında kistik formu ve doku invazyonu yapabilen hareketli 15-45 ^m büyüklüğünde trofozoit formu mevcuttur. Akantomeba trofozoit ve kistleri, Gram, Giemsa, PAS, kalsiflorür beyaz veya akridin turuncu boyası ile görüntülenebilir.İn vivo konfokal mikroskopisi kullanılarak Akantamoeba kistleri kornea dokusu içinde yüksek sensitivite ve spesifisite ile gösterilebilmektedir. Bu teknik ile kistler, poligonal yapıda, çift duvarlı, oval veya yuvarlak parlak şekiller olarak izlenebilmektedir. Çift duvar yapıları belirgin olmayan kesitlerde inflamatuar hücreler ile ayrımı güç olabilmektedir.

VirüslerOküler tutuluma neden olan en sık viral etkenler arasında olan herpes simpleks virüsü, varisella zoster virüsü ve sitomegalovirüs, herpes virüs ailesinin üyeleridir. Bunlar boyutları 120 ile 200 nm arasında değişen dış zarfları olan virüslerdir ve ışık mikroskopisi ile görüntülenmesi mümkün değildir. Herpes ailesi üyeleri, enfekte ettikleri hücrelerde oluşturdukları sitopatik etkiler ile tanınabilirler. Hücre kültürlerinde herpes ailesi üyelerinin oluşturduğu en sık sitopatik etkiler arasında bölgesel (fokal) hücre gruplarının parçalanması, hücre ve nükleus oranlarında artış, nükleus içi inklüzyon cisimcikleri oluşması ve çok nükleuslu dev hücreler bulunmaktadır. Elektron mikroskopisi ile herpes virüsleri, merkezi koyu çekirderği olan, zarflı, sferik, ikosahedral parçacıklar olarak izlenirler.İn vivo konfokal mikroskopisi ile herpes simpleks keratitini düşündüren bulgular arasında subbazal sinir komşuluğunda ön stromada-bazal epitel bileşke bölgesinde ortaya çıkan fokal inflamatuar infiltratlar ve subbasal sinir ağı yapısında bozulma bulunmakta, ancak bu teknik ile herpetik keratitler için patognomonik bir görüntü bulunmamaktadır. Oküler enfeksiyonların etkin tedavisi büyük ölçüde enfeksiyonlara yol açan patojenlerin doğru

55

belirlenmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Enfeksiyon odaklarından alınan örneklerin yayma veya kültür vasatlarında doğru boyama teknikleri ile mikroskopik değerlendirilmesi, uygulanacak etkin tedavinin başlangıç noktasını oluşturmaktadır. Işık mikroskopisi, bu bağlamda vazgeçilmez tanı yöntemi özelliğini korumak ile beraber, konfokal mikroskopisi gibi gelişmekte olan diğer görüntüleme yöntemleri klinik kullanıma girmeye başlamıştır.

Kaynaklar1. Sharma S. Diagnosis of infectious diseases of the eye. Eye (Lond). 2012;26(2):177- 84.2. American Academy of Ophthalmology. Section on Cornea and External Disease, 2008-2009.3. Kaufman SC, Musch DC, Belin MW ve ark. Confocal microscopy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2004; 111: 396-406.4. Kumar RL, Cruzat A, Hamrah P. Current state of in vivo confocal microscopy in management of microbial keratitis. Semin Ophthalmol. 2010;25(5-6):166-70.5. Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S ve ark. Role of Confocal Microscopy in the Diagnosis of Fungal and Acanthamoeba Keratitis. Ophthalmology 2011;118:29-35.Dr. Erdal YÜZBAŞIOĞLUİstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Oküler enfeksiyonlarda tanı, oküler örneklerin mikrobiyolojik analizi ile gerçekleştirilir. Kültür ve boyama gibi konvansiyonel tanı testleri ile tanınması ve bulunması imkansız olan organizmaların tanınması günümüzde moleküler tanı yöntemleri ile mümkün olmaktadır. Oküler enfeksiyonların tanısındaki en önemli zorluklardan birisi de alınan örneklerin miktarının son derce az olmasıdır. Oysa moleküler yöntemlerin uygulanabilmesi için yok denecek kadar az DNA bile yeterlidir. Endoftalmi gibi oküler enfeksiyonlarda mikroorganizmanın hızlı bir şekilde tanınarak spesifik tedavinin yapılması görmenin sağlanması bakımından son derce önemlidir. Moleküler yöntemlerle enfeksiyona neden olan türün tespiti saatler içinde yapılabilmekte ve tedavide konvansiyonel tanı yöntemlerine göre tartışmasız bir üstünlük sağlamaktadır. Moleküler tanının en büyük dezavantajı yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar, pahalı olması ve tekniğin standardizasyonunun olmamasıdır.Başlıca moleküler mikrobiyolojik tanı yöntemleri;• Nükleik asit prob hibridizasyon yöntemleri• Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri (NAA)• DNA dizi analizi dir.DNA'nın çoğaltılabileceği bu teknik ilk kez 1983 de Kary Mullis adlı bir biyokimyacı tarafından geliştirilmiştir. Bilim dünyasına sunulduğundan itibaren polimeraz zincir reaksiyonu(PZR); hem araştırmada hem de klinik laboratuarlarda tanıda yeni bir çığır açmıştır. Metot basitçe tüpteki nükleik asitlerin uygun koşullarda çoğaltılması esasına dayanır. Bu buluşundan dolayı K.Mullis, 1993 yılı Nobel Kimya Ödülüne hak kazanmıştır. Enfeksiyöz hastalıkların moleküler tanısı genellikle nükleik asid odaklıdır ve mikroorganizma ve klinik materyalden nükleik asidin izole edilmesi gereklidir. PZR, DNA molekülleri topluluğunda, özgül hedef DNA dizilerinin doğrudan çoğaltılmasına dayanır ve bu yöntemin uygulanabilmesi için tek bir DNA bile yeterlidir. PZR reaksiyonunda 3 temel

56

GÖZ ENFEKSİYONLARI

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA MOLEKÜLER TANIbasamak vardır. Bunlar;1- İlk adımda, çoğaltılacak DNA denatüre edilerek tek zincirli hale getirilir. Bu DNA temiz olmak zorunda değildir ve genomik DNA kurumuş kan ya da semen gibi adli tıp örnekleri, uzun süre saklanmış tıbbi örnekler, tek bir saç teli, mumya kalıntıları ve fosil gibi değişik kaynaklardan elde edilebilir. Çift zincirli DNA tek zincirli hale gelene kadar ısıtılır (90-95°C de yaklaşık 5 dk).2- Sıcaklık 50 ile 70 °C arasında bir değere düşürülür ve primerlerin tek zincirli hale getirilmiş DNA ya bağlanması sağlanır. Bu primerler yapay oligonükleotitlerdir (15-30 nükleotitlik). Bunlar çoğaltılacak DNA kısmının uçlarındaki tamamlayıcı dizilere özgül olarak bağlanır. Bu primerler, kalıp DNA nın sentezi için, başlangıç noktası olarak görev yaparlar.3- DNA polimerazın ısıya dayanıklı bir şekli (sıcak su kaynaklarında yaşayan bir bakteriden elde edilen enzim, Taq polimeraz) reaksiyon karışımına ilave edilir ve DNA sentezi 70-75

°C deki sıcaklıklarda gerçekleşir. Polimeraz enzimi nükleotitleri 5'den 3' yönüne doğru ekleyerek, primerlerin uzamasını sağlar ve hedef DNA nın iki zincirli kopyasını oluşturur. Bu üç basamaktan oluşan reaksiyon seti çift zincirli ürünün tek zincirli hale getirilmesi (denatürasyon), primerlerin bağlanması(annealing), polimeraz enzimi ile zincirin uzaması (extension) bir döngü olarak ifade edilir. DNA zincirlerinin sayısı her döngüde 2 katına çıkar ve bir döngü yaklaşık 4-5 dadika sürer.Hücrelerde DNA doğal olarak, replikasyon ile çoğalır. DNA çift sarmalında birbirinden ayrılan ipliklerin tamamlayıcıları sentezlenerek bir DNA molekülünden onunla aynı olan iki yavru molekül meydana gelir. Buna göre hücre bölünmesiyle yeni oluşan hücrelere tüm genler aynen geçer. Her yeni hücre jenerasyonunda genlerin kopya sayılarının iki katına çıkması nedeniyle jenerasyonlar boyunca DNA miktarı başlangıca göre üssel olarak artar.

Teorik verim = 2n x yPZR'nun teorik verimliliği;

y = başlangıçtaki kopya sayısı

PZR'ın Kullanım Alanları• Moleküler biyoloji ve biomedikal araştırmalar• Patojenin tanınması (Bakteriyel, viral, fungal ve protozoal hastalık etkenlerinin teşhisi)• Gıda, su ve yiyeceklerde bulunan mikroorganizmaların tanısı• Genetik bozukluklar ve kanser taramaları• Prenatal tanı ve cinsiyet belirlenmesi• Gen tedavisi ve DNA aşıları• Adli tıpta suçlu teşhisi• Antropoloji

Patojenin Tanınmasında Kullanılan Moleküler Yöntemler Nükleik Asit Prob Hibridizasyon YöntemleriMoleküler yöntemlerin en eski ve en basit şeklidir. PZR ürünlerinin cinse veya türe özgün oligonükleotid problarıyla hibridizasyonu ile patojenin cins veya tür seviyesinde tanınmasını sağlar. Prob tek zincirli DNA veya RNA dizisi olup, ilgi duyulan genin zincirinin komplementeridir. Kültürü veya identifikasyonu zor olan mikroorganizmaların genomlarının tesbit edilerek, identifikasyonunun kolayca yapılabilmesi en önemli avantajıdır. Bir defada sınırlı sayıda patojenin işleme alınması, yaygın olmayan patojenlerin ön kültürlerinin ve duyarlılık testlerinin yapılmasının gerekli olması, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçların fazla olması ise en önemli dezavantajlarını oluşturur.

Cins veya Türe Özgün PZRÖnce evrensel veya geniş aralıklı (Board-Range) primerlerle bakteri yada mantar DNA'sı saptanır. Geniş aralıklı PZR endoftalmi ve keratit tanısında en sık kullanılan yöntemdir. Burada temel amaç enfeksiyonun bakteriel yada mantar kökenli olduğunun tespit edilmesidir. Cinse özgün DNA saptandığında (mantar veya bakteri ) özgün primerlerle ikinci bir PZR'na (ardışık PZR) tabi tutulur. Böylece bakteri yada mantarın türünün tespiti amaçlanır.

5

Çoklu PZR

58

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Farklı hedeflere özgün birden fazla sayıda primerin aynı tüpe konulmasıyla çok sayıda hedef sıralarının eş zamanlı amplifikasyonunu sağlayan bir yöntemdir. Tek bir örnekde birden fazla patojenin tanınmasına olanak sağlar.PZR sonrası amplifiye olan DNA kopyasının her üç yöntemde de (geniş araliklı, ardışık ve çoklu PZR) ethidium bromid ile boyanıp elektroforez yapılarak görüntülenmesi sağlanır.

Gerçek Zamanlı PZRAynı reaksiyon tüpünde ve aynı anda amplifikasyon ve saptamanın gerçekleştirilmesidir. Gerçek zamanlı PZR'da indikatör olarak floresans en iyi tercihtir. Bu yöntemde amlifikasyon sonrasında tanınma için taşınma gereksinimini ortadan kaldırdığından kontaminasyon riskinin azaltılması en önemli avantaj olarak değerlendirilir. Viral ajanların çalışılmasında oldukça değerli bir yöntemdir.

Polimorfizm AnaliziPZR ürünü amplifikasyondan sonra endonüklezlarla karşılaştırıldığında sınırlayıcı parça uzunluk polimorfizmi profilinde değişikliğe neden olurlar. Bu polimorfizm analizi endoftalmi nedeni olan bakteri ve mantarların tür seviyesine tespitinde kullanılmışlardır. PZR ürünü spesifik genetik lokuslardaki sıra değişkenliği saptanabilir. Bu yöntem keratite neden olan mantarların tanınmasında kullanılmıştır. Polimorfizm analizinin en önemli dezavantajı tanının gerçekleşmesi için spesifik primer veya probların seçilmesi zorunlu olduğundan etken ajandan şüphelenilmesi gereklidir.

Nükleik Asid Sıra AnaliziNükleotidin boyut, kompozisyon ve sırasını dikkate alarak en fazla bilgiyi sağlar. Etken ajan şüphesi gereksinimi yoktur. Hem bakteri, hem de mantar endoftalmilerinin tespitinde kullanılır. Kültüre edilemeyen veya yeni patojenlerin neden olduğu enfekte insan dokusu veya kanından bu yöntemle direk olarak etken ajan tanınabilmiştir.

Endoftalmi'de PZRBirçok kronik endoftalmi olgusunda kültürde üreme olmamasına rağmen antibiyotik tedavisine cevap verdiğini görmekteyiz. Steril endoftalmi olarak kabul edilen bu durumda aslında mikroorganizmaların sebep olduğu kuvvetle muhtemeldir. Kültür negatif olan bu endoftalmilerde PZR tekniği ile bazı bakteri türlerinin enfeksiyona neden olduğu gösterilmiştir.PZR tekniklerinin gelişmesi ile ribozomal genler hedef olarak kullanılmaya başlanmış olup bölece yöntemin sensitivitesi artmış, spektrumu genişlemiştir. Geç başlangıçlı gecikmiş tip bakteriel endoftalmiye neden olan P.acnes enfeksiyonunda spesifik primerlerle P.acnes DNA sını saptamak ve amplifiye etmek mümkündür. Direk olarak tür tespitine olanak sağlayan ardışık PZR tekniği ile en sık endojen endoftalmi nedenlerinden olan Candida ve Aspergillus tanınabilmektedir. Öte yandan özellikle travmatik endoftalmilerde, hatta bazen cerrahi sonrası endoftalmilerde spektrum çok geniş olacağından bu olgularda geniş aralıklı primerler kullanılsa bile etken ajanın saptanamadığı olmaktadır.Keratitlerde PZRFungal keratitlerin %20 si gerek mikroskopi, gerekse kültürde tanınamamaktadır. Bakteriel keratitlerde en iyi tanı yöntemi kültür olmasına karşın, kültürde üremenin saptanamadığı durumlarda ve alınan örneğe bulaşın en az seviyede tutulabildiği kornea biyopsisinden

59

alınan örneklerde PZR uygulaması doğru bir yaklaşım alacaktır.Kültür negatif olan derin stromal enfeksiyonlarda ve enkapsüle bakterilerde de PZR uygulanması önerilmektedir.Türe spesifik tedavi uygulamak ve böylece ilaç direncini kırarak etkin bir tedavi yapmak enfeksiyon hastalıklarında oldukça önem taşımaktadır. Bunun için patojen türü saptamak gereklidir. Bu amaçla PZR yönteminin kullanılması sırasında evrensel ya da geniş aralıklı primerlerin kullanılması ve sıralamayla tanınması (PZR'ın otomatik DNA sıralamasıyla kombine edilerek kullanılması) önerilmektedir.Viral keratitlerde genellikle avenovirus, chlamidya, HSV, cytomegalovirus, varisella zoster, Epstein-Barr virusu gibi birden fazla enfeksiyöz ajanın belirlenmesi istenmektedir. Böyle durumlarda da farklı patojenlere spesifik primerlerin katkısıyla yapılan PZR (çoklu ya da ardışık PZR) tekniklerinin kullanılması önerilmektedir.

PZR Testi İçin Hastadan Örnek AlınmasıKonjoktiva ve korneadan yumuşak uçlu aplikatör veya kimura spatülü yardımı ile alınabilir. Aköz ve vitreus örnekleri ise enjektörle alınabilirler. Alınan örnekler işlemin yapılacağı yere mümkün olan en kısa zamanda iletilmelidirler. Eğer bir gecikme olacaksa bekleme süresi buzdolabı koşullarında olmalıdır. Değişken sıcaklıktaki beklemeler test sonucunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir.Tanı amaçlı Floresein ve Bengal boyalarının kullanılması PZR da kullanılan problarla karışabilmektedirler. Bu boyaların kullanılması halinde bu bilginin mutlaka moleküler tanı merkezi ile paylaşılması gerekmektedir. Moleküler tanı merkezlerinde bazen örneğin transportu için özel ortamlar kullanabilirler. Bunun için örneği alan oftalmoloğun laboratuvarla ilişki içinde olması özellikle önerilmektedir.

GelecekMoleküler tanı yöntemleri hızla gelişmekte ve mikroorganizmaların yalnızca türlerinin değil, farklı genotiplerinin farklı derecede patojen olabilecekleri yönünde ciddi çalışmalar vardır. Mikroorganizmaların genetik varyasyonlarının değerlendirilerek daha patojen olan varyasyonların tanınmasıyla birlikte enfeksiyonların daha hızlı ve etkili bir şekilde tedavi edilmelerinin sağlanacağı düşünülmektedir.Kaynaklar1- Seal D, Player U, Booton G, Ferrer C, Gardner S, Kowalski R, Thomas P Moleküler Biyoloji Kapran Z, Eser İ, Oküler Enfeksiyonlar, 2. Baskı, Newyork-London, Informa Healthcare, 2007;61-103.2- Ferrer C, Colom F, Frases S,Mulet E, Abad JL,Alio LJ. Detection and identificationof fungal pathogens by PCR and by ITS2 abd 5.8Sribosomal DNA typing in ocular infections J Clin Microbiol 2001;39:2873-2879.3- Hykin PG, Tobal K, McIntyre G, Matheson MM, Towler HM, LightmanSL,The diagnosis of delayed post-operative endophthalmitis by polymerase chain reaction of bacterial DNAin vitreous samples J Med Microbiol 1994;40:408-415.4- Therese KL,Anand AR,Madhavan HN. Polymerase chain reaction in the diagnosis of bacterial endophthalmitis Br J Ophthalmol 1998;82:1078-1082.5- Bej AK, Mahbubani MH, Miller R, Di Cerase JL, Haff L, Atlas RM. Multiplex PCR amplification and immobilized capture probes for detection of bacterial pathogens and

60

GÖZ ENFEKSİYONLARI

indications in water Mol Cell Probes 1990;4:353-365.6- Geha DJ, Uhl JR, Gustaferro CA, Pesing DH. Multiplex PCR for identification of methicillin resistant staphyococci in the clinical laboratory J Clin Microbiol 1994; 32: 1768-1772.7- Hidalgo JA, Alangaden GJ, Eliott D, et al. Fungal endophthalmitis diagnosis by detection of Candida albicans DNA in intraocular fluid by use of a species-specific polymerase chain reaction assay J infect Dis 2000; 181:1198-1201.8- Whitcombe D, Newton CR, Little S. Advences in appraches to DNA-based diagnostics Curr Opin Biotechnol 1998;9:602-608.9- Whitcombe D, Brownie J, Gillard HL, et al. A homogeneous fluorescence assay for PCR amplicons:its application to real-time, single-tubegenotyping Clin Chem 1998;44:918-923.10- Okhravi N, Adamson P, Matheson MM, Towler HM, Lightman S. PCR-RFLP mediated detection and speciation of bacterial species causing endophtalmitis Invest opthtalmol Vis Sci 2000; 41:1438-1447.11- KumarM, Mishra NK, Shukla PK. Senesitive and rapid polymerase chain reaction based diagnosis of myotic keratitis through single stranted conformation polymorphism Am J Ophthalmol 2005;140:8501-857.12- Orkhavi N, AdamsonP, Mant R, et al. Polymerase chain reaction and restriction fragment length polymorphism mediated detection and speciation of Candida spp causing intraocular infection Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39:859-866.13- Jackson R, Morris DJ, Cooper JR, et al. Multiplex polymerase chain reaction for adenovirus and herpes simplex virus in eye swabs J Virol Methods 1996;56:41-48.14- Anand A, Madhavan H, Neelam V, Lily T Use of polymerase chain reaction in the diagnosis of fungal endophthalmitis Ophthalmology 2001; 108:81-85.15- Orkhavi N, AdamsonP, Carrol N, et al. PCR based evidence of bacterial involvement in eyes with suspected intraocular infection Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3474- 3479.BAKTERİYEL KONJONKTİVİTLER

Dr. Kubilay ÇETİNKAYAYakın Doğu Üniversitesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Lefkoşa, KKTC

Konuyu uygulama gerçekliği açısından ele alarak değerlendirmek yararlılık açısından en geçerli yaklaşım biçimi olacaktır. Bu bakımdan, bakteriyel konjonktıvitıs (BK) denince beraberinde kolay olgu - kolay çözüm duygularını uyandıran bu genel klinik kavram, aslında zorluğu da beraberinde taşımaktadır. Çünkü ilk çağrışım Akut Bakteriyel Konjonktıvittir(ABK), ama zorlayıcı olan daha hafif klinik tablo ile seyreden, fakat sürekliliği nedeniyle devamlı sorun olan Kronik Konjonktıvittir(KK). Üstelik kronik konjuktıvit, kapak ve göz yüzeyinde, hatta genel olarak organizmada, normal dışına çıkan her türlü durumundan yararlanarak, zaman içinde - zamanı kendi lehine kullanara gayet kontrollü, emin adımlarla ilerleyerek ve sağlam - korunmalı biçimde konjonktıvaya yerleşmektedir.Bu nedenle çözümü, akut konjonktıvitın aksine, zor olmaktadır.Hatta bazen minimal düzeyde bir reaksiyon- aktıvasyon zeminin sürekliliği, kabul edilmek zorunda bile kalınabilmektedir. O halde önce akut bakteriyal konjonktıvitı ele alarak konuyu çözümlemeye çalışalım. Hastalığın ilk aşaması, Çok Erken Dönem olarak niteleyeceğimiz, yakınmaların ortaya çıkmaya başladığı ilk saatleri kapsayan peryot olarak düşünülebilir. Bu peryotta hasta karşımıza, bilinen nonspesifik tepkilerin çok düşük

61

şiddette ortaya çıktığı, dolayısyla hasta yakınmasının belli belirsiz, bulguların silik olduğu, konjonktıvadda inflamatuar bulguların ön planda olduğu, çok hafif bir klinik tablo ile karşımıza gelecektır. Hemen belirtmek gerekir ki bu belirsizlik, daha ilk aşamada (ilk 12- 24 saat) sorunun zorlayıcı bir nitelik kazanma potansiyeline sahip olabileceğini göstermektedir.Çünkü biraz batma, biraz sulanma ve yine biraz kızarıklık diye hastanın, en erken aşamada hekime sunduğu veriler, muayene sonrasında, bu en erken aşamada , hekim tarafından, çoğunlukla, daha da genişletılerek hekimi belli bir tarafa yönlendirememektedir. Bu aşamada hekimin yaklaşımı, eğer o zamanda o bölgede küçük de olsa salgın benzeri bir durum yoksa, sadece yüksek olasılıklara ve daha önceki epidemiyolojik çalışmaların verilerine dayanan(l) bir tür istatıstıki yaklaşım biçimine dönmekte ve bunu klinik olası tanıyla destekleyip, hastaya zarar vermediğini düşündüğü bir tedavi planını uygulamaya koyma biçimindedir. Bu durumda hekimin olasılıklar arasında seçtıği tanı ABK'dır. Ama biraz önce belirtildiği gibi, istatıstıki bir tanıdır ve bir anlamda doğru, bilimsel ve gerçekçi bir tanıdır.Çünkü olasılıklar arasında belli bir düşünce sistematığinde en doğruyu seçmiştır. Fakat yanlış olma olasılığı da olan bir tanıdır. Çünkü temelde yaklaşım klinik olup, etyolojik değildir.Örneğin bu aşamada bu tablo viral konjonktıvit başlangıcı da olabilir. Hastanın hekime söylemeye değer görmediği, bir dış etkene bağlı irritatıf bir durum da olabilir. Bu durumda yapılması gereken nedir? Bunu klinik tablonun varabileceği sonuçları düşünerek değerlendirdiğimizde, hiçbir şey yapmadan hastayı gözlemek olabildiği gibi, hastayı ABK olarak düşünüp topikal antıbiyotık tedavisine almakta olasıdır ve karar hekimlik sanatını uygulayan hekime kalmıştır.Herhangi bir ilaç tedavisine alınmadan, ertesi gün hastayı kontrole çağırıp klinik tablonun biraz daha belirginleşmesi beklenebilir.. Böylece doğru tanı koyma şansı, hastaya zarar vermeyen ama fayda sağlayabilecek bir yorumla artırılarak uygun tedaviye başlanabilir. Hastanın klinik tablosu , bu erken aşamada, kendiliğinden de düzelebilir. Çünkü, çok düşük şiddette-virülansı düşük bakterilerle-düşük konsantrasyonda inokülasyonla-aktivasyonla ortaya çıkan bir klinik durum olabildiği gibi, infektif olmayan, bir dış etkenle oluşan irritatif bir durum da olabilir. Her iki halde de organizma kendi savunma gücü ile durumu çözebilmekte ve olay iyileşmektedir. Durum belirtilerin biraz daha artarak devam ettiği hafif şiddette bir bakteriyel konjonktivit tablosu olabildiği gibi viral kökenli olarakta düşünülebilir.Böyle uygun bir izlem süresinin ardından ,gerekli tedaviye olumsuz gecikme olmaksızın başlanacağından, hasta tedaviden hemen fayda görebileceğinden, hastanın erken şifaya kavuşmasının hastaya sağlayacağı yarar ve hekime sağlayacağı prestij, hekimin kişiye-duruma özel yorumunun olumlu sonuçlarıdır. Tedaviye bu biçimde yaklaşımın, hastaya doğrudan ve dolaylı etkileri,yaşam kaliyesiyle ilgili yararları hemen görülecektir. Tersinden bakalım, hemen topikal antibiyotik uygulaması başlansa ve ertesi gün hasta, viral etyoloji nedeni ile daha kötü bir tablo ile gelse ne olurdu? Bu sorunun yanıtını herkes rahatça verebilir. Bu aşamada vurgulamamız gereken olayın başlangıcında, klinik tablo henüz ilk belirtilerini belirsiz biçimde verirken gerçekçi bir yaklaşım yapabilmenin olanaksız olduğu ve durumun hekim için o anda tehlikesiz ama zor bir sorun halinde önünde durduğudur. İlk 24 saatten sonra klinik tablo biraz daha belirginleşince, şiddetini artırmaya başlayan hasta yakınmaları ve fiziksel muayene ile daha fazla veri toplayan hekim , gerçeği daha büyük olasılıkla bulabilme olanağına, yüzde yüz kesinliğe henüz ulaşamadan, sahip olabilmektedir. Örneğin 24 saatten sonraki bu aşamada, hastanın öyküsünde, bir gözünden diğerine bulaştığının var olması, sabahleyin göz

62

GÖZ ENFEKSİYONLARI

kapaklarını birbirine yapıştığını belirtmesi, kızarıklığın gittikçe arttığını söylemesi ama sulanmadan söz etmemesi hekimin yorum gücünü artırabilmekte ve fizik muayene bulgularını bu öykü ile örtüştürdüğünde gerçeğe ulaşabilme olasılığı artmakta ve doğru tedavi düzenleme şansı yükselmektedir. Konumuz ABK olduğundan, tanıyı ABK olarak düşünüp tedaviyi topikal antibiyotik ile düzenledikten sonra olabilecek olası sonuçları yorumlayalım.1. Hasta 5-10 gün içinde sorunsuz iyileşebilir.Çünkü klinik tablo hafiftir yada tedaviye erkenden yeterli dozda antibiyotik ile başlanarak, bakteri çoğalma fırsatı bulamadan eradike edilmiştir ve bu kısa süreli tabloda, inflamatuar bulgularda şiddetli olmadığından yalnızca topikal antibiyotik uygulaması ile şifa olasıdır.2. Yakınmalar azalır ama bitmez, klinik tablo, şiddeti azalmakla birlikte hastayı rahatsız etmeye devam etmektedir.3. Hasta iyileşmez hatta daha kötü olabilir.Birinci durumda sorun yok, konu, hastalık şifa ile sonuçlanarak kapanmıştır.İkinci durumda olayın bakteriyel komponenti kontrol altına alınmış olup, artık klinik tablonun özelliğine bağlı olarak şiddeti ve süresi değişen inflamatuar faz başlamıştır. Bakterinin etkin olmadığı bu fazda, hücrelerde oluşturduğu tepkinin sürmesi ve vücut tarafından onarılması söz konusudur.Bu aşama da hastaya topikal antibiyotik tedavisi sürerken, topikal steroid desteği vererek konjonktival inflamasyonu ve bulgularını baskılamak gereklidir.Bakteriyel konjonktivitlerde steroid kullanılmaz biçimindeki eski düşünce artık uygulama dışı kalmış olup, inflamatuar bulguların ,bakteriyel konjonktivitteki yeri daha iyi anlaşılmıştır ve bu nedenle steroid kullanılmaktadır.Steroidin kullanılmayacağı tek durum, methicilline - resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonu olasılığı nedeniyle, kontakt lens kullananlarda görülen ABK'tir(3). Üçüncü durum, yeniden yorumlanmayı , doğal olarak tedavi planını değiştirmeyi gerekmektedir. Bu durumda topikal antibiyotikler, daha geniş spektrumu kapsayacak şekilde ve direnç olasılığını azaltmak düşüncesiyle daha yeni antibiyotiklere doğru değiştirilmelidir. Bu yaklaşımla başarı şansımız artacaktır.Ama hala başarısızlık olasılığı söz konusudur.Eğer hasta yine iyileşmezse bu aşamada etyolojik yaklaşıma yönelmek ve bazı laboratuar incelemelere başvurmakyönelmek gereklidir. Bu aşama özellikli ve özenli bir yaklaşımı gerektirdiğinden, genel oftalmolog için hastayı bir üst düzeye sevketmek gerçekçi ve akılcı bir yorumdur. Çünkü sürekli topikal antibiyotik değiştirerek tedaviye devam etmek, başarıyı düşük olasılıklı şans ile zorlamaktır.Zorunda kalmadan sevk en geçerli yaklaşım biçimidir.Sürekli antibiyotik kullanımının göz yüzeyine vereceği punktat keratopati biçimindeki hasarlar tabloyu daha da karmaşık hale getirecektir.Bir diğer ABK tablosu, Hiperakut Bakteriyel Konjonktivitis(HABK) olup, aslında olağan ABK'ten klinik tablonun çok daha şiddetli olması ile ayrılır. Bu tablo streptococus yada gonococcus'lar ile oluşturulur. Bakterilerin yüksek virulansı , tüm bulguların çok daha artmış biçimde ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Daha yaygın kızarıklık, çok daha bol ve pürülan salgı ve kapaklarda belirgin şişme ve diğer infektif bulgular tabloyu oluşturur. Tek yada çift taraflı olabilir. Böylesine ağır bir tablo tanıya en doğru ve en kısa yoldan gitmeyi zorunlu kıldığından, olağan ABK'in aksine, klinik tablo çok tipik olsa da hemen kültür örnekleri alınarak, gerekli laboratuar incelemeleri yapılmalıdır.Gonococcal tip, kornea epitelini 48 saatte penetre edebileceğinden özellikle tehlikelidir ve bu nedenle kornea

63

mutlaka, dikkatle muayene edilmelidir. Çocuklarda görülmesi sexuel abuse olasılığını akla getirmelidir.Gonococcal konjonktivit, sistemik yaklaşımı gerektirir (ceftriaxon 1gr/gün İM) ve topikal fluorokinolon tedaviye eklenir. İnfeksiyon kontrol edilene kadar bu uygulama sürdürülür.Nongonococcal HABK, topikal saat başı florokinolon damla uygulamaları ile ve gerektiğinde sistemik yaklaşım için ikinci kuşak cephalosporin grubu bir antibiyotik ,örneğin cefuroxime kullanımı, tedaviye dahil edilebilir.Akılda tutulması gereken bir başka konu, MRSA infeksiyonlarının son zamanlarda yükselişte olması nedeni ile, eğer bakteriyel konjonktivitis tanısında ısrarcı olduğumuz bir olgu, antibiyotik tedavimize yanıt vermiyorsa, MRSA olasılığının düşşünülmesi gereğidir.Böyle bir durumda bu etkene yönelik kültür çalışması hemen yaptırılmalıdır. MRSA tedavisinde, uygulanmakta olan antibiyotik tedavisine trimetoprime/polymixine B kombinasyonunu eklemek gereklidir. Fortifiye vancomycine seçkin antibiyotik olarak yerini korumaktadır ve keza, dirençli organizmalara karşı etkinliği gösterilmiş olan besifloxacin, düşünülmesi gereken bir başka seçenektir.Kronik Bakteriyal Konjonktivit (KBK)Kronik kavramı bakteriyel konjonktivit konusunda iki açıdan yaklaşılarak değerlendirilmektedir.Birincisi, olgunu kronik diye nitelenmesi için, akut bakteriyel konjonktivitteki klinik tablonun çeşitli nedenlerle 4-6 hafta geçmesine karşın düzelmemiş olması durumudur(2). Bu az rastlanan yada az olması gereken bir durum olup, bir anlamda yetersiz tedavinin sonucudur. Bu aşamada yapılması gereken, etyolo- jik yaklaşım sağlamak ve mikrobiyoloji laboratuarı bulgularına dayanarak tedaviyi yeniden planlamaktır. Hastaya özgü bir yaklaşım olduğundan şifa sağlanır. İkinci KBK tablosu , akut bir tablonun ardından oluşmayıp, olayın yavaş yavaş gelişmesiyle ortaya çıkan bir tablodur.Bu tablonun başlıca özellikleri, hastalığın zamana yayılıp , düşük şiddete ortaya çıkması ve hastada bu klinik tablonun oluşması için elverişli bir alt yapının-patolojik koşulların bulunmasıdır.Bu nedenle bu hastalarda, öncelikle bu normal dışı koşulları ortaya çıkarmak ,predispozan faktörleri bulmak ve tedavi etmek önemlidir.Örneğin, normal göz yüzeyi florasını bozan uzun süreli topikal ilaç kullanımları,normal konjonktival homeostazisi bozan sürekli kozmetik kullanımlar,kapak cildindeki kronik infektif lezyonlardan oluşan yayılımlar, gözyaşı drenaj yollarındaki tam yada tam olmayan tıkanıklıkların oluşturduğu statik koşulların sonucu oluşan koşullar , KBK'e zemin hazırladığından dikkatle değerlendirilmeli ve öncelikle bu kaynaklar ortadan kaldırılmalıdır.Bu tabloda en sık rastlanan bakteri Staph-ylococcus aureus olup, bunu Moraxella lacunata ve enteric bakteriler izlemektedir. Adım adım gelişen klinik tablo, zamana da yayılarak sinsice önemli bir bulgu sun- maksızın sezdirmeden konjonktivaya yerleşir ve öyleki hastanın öznel yakınmaları, nesnel belirtilerden çok daha ön plandadır. Hafif batma ve yanmalar ve özellikle gece durgun olan göz ön yüzeyi dinamiklerinin oluşturduğu koşullar ve koşulların neden olduğu düşük şiddette infeksiyonun doğal sonucu sabah ortaya çıkan sey- reltik bir mucopürülan bir salgının varlığı , tablonun adeta ayrılmaz parçasıdır. Böyle bir kronisite ve Staph. aureus infeksiyonu karşısında konjonktivanın ilk ve sürekli tepkisi, olaya lenfoid birikimler olan foliküller biçiminde yanıt vermektir. Olayın sürekliliği çeşitli tepkileri-konjonktival değişimleri sahneye çıkarmakta ve bunlar içersinde papiller oluşumlar , kronisite ile yakın ilişkisinden ötürü, ön plana çıkmaktadır.Sürekli irritasyona bağlı konjonktival kalınlaşma,

64

GÖZ ENFEKSİYONLARI

kapakların sekresyonla uzun süreli değinimi nedeniyle gelişen yüzeyel kırışıklıklar biçiminde cilt değişimleri, kapak kenarlarındaki deride değişen koşulara uyum amaçlı telenjektazik oluşumlar, kirpik kenarlarında kirpiğe tutunarak oluşan , kapak kenarlarındaki kepeklenmeye bağlı , coleret tarzı birikimler ve kapak serbest kenarında değişimler sonucu oluşan trikiazis ve madorozis ve bunların komplikasyonları klinik tablonun gelişimine göre ortaya çıkacak bulgulardır. Morexalle kronik konjontiviti ise, angular hiperemi, lateral kantal tarafta görülen maseras- yon ve kabuklanmanın yanında korneada inferior punktat keratopati ile kendini gösterir. Tanı, hastanın öyküsü ve var olan bulgular ile konur.Daha ayrıntılı laboratuar incelemeleri tedaviye yanıt vermeyen ve özellikle Chlamidial bir enfeksiyonu düşündüren durumlarda söz konusudur.Son olarak 2006 yılında tanımlanan ve yaşa bağlı olarak levator apenörozunda oluşan disinsersiyon sonucu üst fornikste yavaş yavaş zamanla oluşan derinleşme ile ortaya çıkan anatomik değişimin neden olduğu Giant Fornix Sendrom isimli klinik tablodan söz etmek uygun olur. Disinsersiyon sonucu ortaya çıkan derin , normalden geniş oylumlu üst fornikste, bakteri yüklü protein koagulumları birikmektedir.Bunlar bir kaynak olup, gözü sürekli olarak infekte etmekte ve ciddi pürülan bir konjonktivite, pseudomembranlara neden olmakta, bunun sonucunda koagulum çoğalarak,oluşturduğu sürekli reaksiyonla pitozis arttırmakta ve üst forniks biraz daha derinleşerek infeksiyon kaynağını daha da güçlendirmektedir. Böylece, kronik, tekrarlayıcı, bir gözü etkileyen, 8-48 ay süren pürülan bir kronik konjonktivitis tablosu ortaya çıkmaktadır(4).

Kaynaklar1- Dr.Gülay Güllülü,Dr.Orhan Ateş,Dr.Selahattin Çelebi, Dr.Kubilay Çetinkaya ve ark. Normal Konjonktival Flora ve Mevsimsel Değişimi:Çok Merkezli Bir Çalışma. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2008;1(3):18-222- Serkan Dağdelen,Kubilay Çetinkaya. Bakteriyel Konjonktivitler, sayfa 17-23 .Gözün Enfeksiyon Hastalıkları Özel Sayısı, Cilt 5,Sayı 2,Türkiye Klinikleri Oftalmoloji, 20123- Jimmy D.Bartlett, Paul M,Karpecki and co. Conjunktivitis Part two of ongoing series .Review of Optometry, 2 September 20114- Rose GE. The giant fornix syndrome: an unrecognised cause of chronic, relapsing, and grossly purulent conjunctivitis. Ophthalmology 2004; 111:1539-1545.VİRAL KONJONKTİVİTLER

Hikmet BAŞMAKEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR

Tüm diğer göz hastalıklarında olduğu gibi konjonktivit tanısında da detaylı bir öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Hastanın ana şikayeti ve sistemik ve göz öyküsü ayrıntılı olarak alınmalıdır. Ayrıntılı göz muayenesinin yanı sıra göz kapakları, yüz derisi, preauriküler lenf nodları oküler sekresyonun özellikleri (seröz veya mukopürülan) konjonktiva ve korneanın durumu ayrıntılı olarak incelenmelidir. Göz Hastalıkları uzmanına en sık başvuru nedenleri arasında bulunan viral konjonktivitlerde genellikle akut olarak görülen kırmızı göz vardır. Sulanma, kapak ve konjonktivada şişme, bazı durumlarda fotofobi, yabancı cisim hissi, alt tarsal konjonktivada folliküller bazı hastalarda aynı zamanda subkonjonktival hemoraji

65

olabilir. Ayrıca preauriküler lenfadenopati vardır. Bunlarla birlikte üst solunum yolu enfeksiyonu ve kişinin son zamanlarda kırmızı gözlü bir kişiyle temas etmiş olması da tanıya yardımcıdır. Muayenede konjonktivanın folliküler reaksiyonun görülmesi en önemli klinik bulgulardandır. Folliküller ayrıca klamidyal enfeksiyonlarda ve lokal toksik olaylarda da görülebilir. Folliküller, konjonktiva stromasında lenfosit kümelenmeleri veya lenfosit üreten aktif germinal merkezlerdir. Follikülün tabanı damarlarla çevrili olduğundan tabanı kırmızı görünürken tepesi beyazımsı olarak görülür. Viral konjonktivitlerde sıklıkla görülebilen klinik tablodan birisi de memranlardır. Membranlar inflamasyon sonucu damar dışına protein ve fibrinin sızması ve bu sıvının koagüle olarak konjonktiva epiteline yapışması sonucu oluşur. Kaldırıldığında kolaylıkla ayrılabilen ve altında hemoraji bırakmayan membranlara yalancı membran (pseudomembran) denir. Epidemik keratokonjonktivit ve faringokonjonktival ateş, lignöz konjonktivit, gonokokal konjonktivit ve otoimmün konjonktivitler yalancı membran oluşumunun ana nedenlerindendir. Gerçek membranlarda ise eksuda konjonktiva epitelinin tabakalarına işlemiştir ve soyma girişimi ile kanama ve konjonktivada yırtılmalar görülür. Viral enfeksiyonlarda tipik olarak daha az görülürler. Viral konjonktivitlerin etkenleri en sık adenovirüsler olmak üzere, pikornavirüslerden Enterovirüsler ve Coxackie, Herpes Simpleks, Rubella, Rubeola, Varisella-zoster, Ebstein- Barr ve Newcastle virüsüdür. Viral Konjonktivitleri akut, kronik ve blefarokonjonktivitler olarak üç ayrı bölümde inceleyebiliriz.Viral Konjonktivitlerin SınıflamasıI- Akut Viral KonjonktivitlerAdenoviral Konjonktivitler Faringokonjonktival ateş (FKA)Epidemik Keratokonjonktivit (EKK)Akut Foliküler Konjonktivit Herpes Simpleks Konjonktiviti Akut Hemorajik Konjonktivit (AHK)Epstein Barr Virüsü Konjonktiviti Rubeola Konjonktiviti Newcastle Virüs Konjonktiviti

II- Kronik Folliküler KonjonktivitMolluscum Contagiosum (MC) Konjonktiviti Kronik adenoviral konjonktivit

III- Viral Blefaro KonjonktivitlerVarisella zoster blefarokonjonktiviti Herpes Zoster Konjontiviti Varisella Zoster Kızamık keratokonjonktiviti Vaksinal blefarokonjonktivit

I- Akut Viral Konjonktivitler Adenoviral KonjonktivitlerAdenovirüsler (Ad) viral konjonktivitlerin en sık nedenidir. İnsan Ad serotiplerinin elli beş çeşidi açıklanmıştır. Bunlar A'dan G'ye yedi alt grup içinde sınıflandırılırlar. Adenovirüsler dış lipid tabakası olmayan çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Dış lipid tabakası olmadığından

66

GÖZ ENFEKSİYONLARI

dış etkenlere karşı çok dirençlidir. Oda sıcaklığında haftalarca canlı kalabildiği gösterilmiştir. Ad ler çok bulaşıcıdırlar ve toplu yaşanan ortamlarda epidemilere yol açabilirler. Okul, hastane ve askeri kışla gibi ortamlarda görüldüğünde çok ciddi iş kayıplarına yol açabilirler. Göz hekimleri de enfeksiyon açısından risk altındadırlar. Bu yüzden Ad enfeksiyonu düşündüren bir olgu ile karşılaşıldığında temizlik kurallarına uyulmalı, hasta muayenesinden sonra eller sabunla yıkanmalı, hastanın temas ettiği her yer temizlenmeli ve hasta mümkünse ayrı bir odada muayene edilmelidir. Hastanın diğer hastalarla ve sağlık personeliyle en az oranda temas etmesi sağlanmalıdır.Klasik olarak göz Ad enfeksiyonun dört farklı klinik şekli vardır. 1) faringokonjonktival ateş (FKA)2) epidemik keratokonjonktivit (EKK) 3) akut nonspesifik folliküler konjonktivit 4) kronik keratokonjonktivit. Tüm Ad virüs enfeksiyonları klasik olarak nonspesifik folliküler konjonktivit oluştururlar. Ve oluşan lezyonların yukarıdaki klinik tabloya göre kesin bir ayrımları yoktur. Ad virüs enfeksiyonları akut ve kronik faz olarak iki bölümde incelenmelidir.

Akut FazKonjonktivit çok geniş bir klinik tablo olarak kendini gösterebilir ve kendi kendine iyileşir. Klinik tablo hafif bir konjonktivitten, yoğun bir konjonktival hiperemiye, kemozise ve subkonjonktival hemorajiye kadar değişken olabilir. Kapak ödemi de tabloya eşlik edebilir. 2-14 günlük kuluçka devresinden sonra semptomlar genellikle bir gözde başlar ve 2-7 gün sonra da diğer göz tutulur. İlk tutulan gözde bulgular daha şiddetli gözlenirken ikinci tutulan gözdeki semptomlar daha hafiftir. Enfeksiyon tipik olarak genellikle tek gözde yabancı cisim hissi ile başlar; kapak ödemi, sulanma, kaşıntı, fotofobi ve görme bulanıklığı şikayetlerine neden olur. Preaurikuler lenfadenopati görülmesi oldukça tipiktir. Muayenede konjonktival hiperemi, yoğun kemozis ve özellikle ilk etkilenen gözde daha belirgin olmak üzere inflamatuar ptozis görülebilir. Konjonktivada forme eksudalar organize olarak yalancı membranları oluşturabilirler Klinik tabloda aşırı derecedeki seröz veya mukoseröz göz yaşarması tipiktir. Akut fazda kornea tutulumu şart değildir. Ancak superfisial punktat keratit ve subepithelial infiltratlar gelişebilir. Nadiren endotel de tutulabilir. Bu durumda kornea ödemi de tabloya eşlik eder.

Kronik FazEnfeksiyon seyri esnasında 10 gün civarında korneal subepithelial infiltratlar görülmeye başlar. Kornea merkezini tutmuşsa görmeyi bozabilir ve aylarca hatta yıllarca kalabilir. Lezyonların histolojik olarak incelenmesinde opasitelerin lenfosit, histiyosit ve fibroblastların kümelenmesinden kaynaklandığı anlaşılır. Bu immünolojik cevabın subepithelial bölgede keratositlerin içerisinde çoğalan virüslere karşı geliştiği düşünülür. Topikal steroid kullanılması ile infiltratların küçülmesi, steroidlerin kesildiğinde ise tekrarlaması bu teoriyi doğrular niteliktedir.

Faringokonjonktival Ateş (FKAJFKA, folliküler konjonktivit, farenjit, ateş, preauriküler ve servikal lenfadenopati ile karakterizedir. Olguların çoğunda Ad ye neden olan mikroorganizmalar 3, 4 ve 7 olarak bildirilmiştir. Buna 1, 2, 5 ve 14 de eklenebilir. Bu yayılabilirliği oldukça yüksek olan enfeksiyon küçük salgınlara neden olur Bulaşma enfeksiyonun ilk birkaç gününde

67

oldukça yüksektir ve semptomlar başladıktan sonra 2 haftaya kadar uzayabilir. Başlangıç akuttur. Klinik bulgular inkübasyondan sonra 5-14. günlerde başlar. Hastaların çoğunda yayılımdan sonraki 6-9. günlerde semptomlar mevcuttur. Farenjit varlığında hastalık ortadan ciddiye kadar değişir.Göz bulguları sıklıkla hastalığın başlangıcında mevcuttur. Genellikle iki taraflıdır ve ikinci göz hemen veya 3 gün içinde etkilenir. Normal olarak ikinci göz klinik olarak daha az ciddi tutulum gösterir. Hasta ilk olarak kaşıntı ve batmadan şikayet eder. Kirpiklerde ciddi akıntı nedeniyle hasta sabah uyandığında gözlerini açmakta zorlanır. Hiperemi tüm konjonktivayı kaplar fakat alt fornixte daha belirgindir.

Epidemik Keratokonjonktivit (EKKEKK, Ad ler tarafından oluşturulan viral konjonktivitlerin en ciddisidir. EKK in en sık

görülen serotipleri Ad 8, 11, 19 ve 37 dir. Göz bulguları ve şikayetler FKA li hastalardan daha ciddidir. FKA ile karşılaştırıldığında biyomikroskopta iki durum ayırıcı tanıya 68 yardımcıdır.EKK de ciddi stromal infiltratlar vardır fakat sistemik bulgular yoktur. FKA ile karşılaştırıldığı zaman EKK nin tek taraflı tutulum oranı oldukça yüksektir.Adenovirüs 8 in neden olduğu keratokonjonktivit tek taraflı olarak başlar diğer göze daha hafif olarak bulaşır. Göz çok kırmızıdır, konjonktivalar, plikata semilunaris, karunkül ve kapaklar ödemlidir. Hastalar ileri derecede yanma ve batmadan şikayetçidir. Çoğunlukla kulak önünde başlangıçta ağrılı adenopati vardır. Birkaç gün sonra, kapak konjonktivasında folliküller gelişir ve çoğalır. Bunlar alt fornixde daha yoğundur. Ad li hastaların %33.3 ünde subkonjonktival hemoraji bulber ve palpebral konjonktivada görülebilir. İnflamatuar debris ve fibrin içeren psödomembran veya gerçek membranlar ciddi konjonktiva tutulumunun işaretidir. Kaldırıldığı zaman gerçek membranlar kanar ve hastayı rahatsız eder. Membranlar korneaya sürtebilir bu da herpetik keratite benzeyen mekanik, jeografik ülserlere neden olabilir.Olguların % 30 unda keratit gelişir. EKK nin ilk korneal değişikliği korneada hastalığın başlangıcından sonraki iki gün içinde yaklaşık 25-30 ^m çapında kesecikler şeklinde epitelyal yükselmeler biyomikroskopta flöreseinle oldukça belirgin görülür. Beşinci günde bu yükseklikler flöreseinsiz de kolayca görünür. Bir haftayla on gün arasında, kornea epitelinde infiltrasyonlar ortaya çıkar ve bunlar aylar hatta yıllarca sürerler.

Akut Nonspesifik Folliküler Konjonktivit (AFK)AFK sıklıkla adenovirus serotip 3, 4, 7 ve nadiren 14 ile gelişmektedir. Genelde kendini7- 10 gün içinde sınırlayan, tedavi gerektirmeyen sadece konjonktivada foliküller reaksiyon ile seyreden nonspesifik bir foliküler konjonktivittir. Epidemi oluşturma potansiyeli açısından önem arz eder. Orta derecede konjonktival hiperemi, kapak ödemi ve sekresyon vardır. Keratit epitel ve orta derecede folliküler reaksiyonla sınırlanır. Preauriküler lenfadenopati olabilir. Semptomların çözülmesi genellikle FKA ve EKK den daha hızlıdır ve hastalar sıklıkla üçüncü haftanın başına kadar iyi olurlar.Kronik konjonktivit Ad konjonktivinin en az görülen tipidir. 1965 de ilk kez tanımlanmıştır. Ad 2,3,4 ve 5 izole edilmiştir. Semptomlar Ad hastalığının tipik olgularında beklenilenden daha uzun süreli kalıcıdır ve virüs semptomların başlangıcından sonra aylar veya yıllar sonra tekrar edebilir. Konjonktivit, oküler irritasyon, yüzeyel punktat epitelyal keratit ve

68

GÖZ ENFEKSİYONLARI

subepitelyal infiltratlarla birliktedir. Her iki göz etkilenebilir ve konjonktivada folliküler veya papiller reaksiyon da mevcut olabilir. Genellikle kendiliğinden iyileşir.

Adenoviral Konjonktivitlerde TanıKonjonktival sürüntü örneklerinden, direkt immunfloresan boyama, polimeraz zincir reaksiyonu, immunokromatografik yöntemler, lateks aglutinasyon testleri, ELİSA metodu ve hücre kültürü tanıya yardımcı olur. Akut dönemde, konjonktival kazıntı örnekleri Giemsa boyası ile boyanarak viral konjonktivit tanısı doğrulanabilir. Ancak bu yöntemler pahalı özel ekipman, yetişmiş personel ve altyapı gerektirdiğinden günlük uygulamada pek kullanılmaz. Adenoviral konjonktivitlerde tanı, temel olarak öykü ve klinik muayene ile konur. Son zamanlarda adenovirüs tarama dedektörlerinin kullanımı yaygınlaşmaktadır. RPS adenodedektörü (Rapid Pathogen Screening Inc., Sarasota, Florida, USA) ile poliklinik şartlarında hızlı ve kolayca tanı koymak mümkündür. RPS adenodedektörün polimeraz zincir reaksiyonuna göre duyarlılığı %89, spesifitesi ise %94 oranlarındadır.TedaviAdenovirüs enfeksiyonları tipik olduğundan klinik bulgulara göre tanı konulabilir. Ad konjonktivitinin tedavisinde amaç hastanın rahatlamasını sağlamak olduğu kadar komplikasyonları ve bulaşıcılığı önlemektir. Ad konjonktivitinden şüphelenilen hastalar ayrı bir yerde muayene edilmeli ve geniş bir temizlik yapılmadan aynı ortamda hasta kabulü yapılmamalıdır. Muayeneyi yapan kişi her muayeneden önce ve sonra ellerini yıkamalıdır. Ayrıca inceleme esnasında elle kullanılan tüm aletlerin daha sonra dezenfekte edilmesi zorunludur. Dezenfeksiyonda %10'luk sodyum hipoklorid (çamaşır suyu), %70'lik etil alkol, %2,4 glutaraldehid (Cidex, Johnson&Johnson, USA), %2 glutaraldehid (Wavicide, Wave Energy Systems, Wayne, NJ), %0,55 ortofitalaldehid (Cidex-OPA, Johnson&Johnson,USA), %5 Pantosept solüsyon (Dikloramin sulfobenzoat sodyum), %0,35 Parasetik asit (NU Cidex, Johnson&Johnson, USA), %79,6 ethanol, %0,1 Quaterner amonyum (Lysol sprey, Montvale, NJ) ve povidon-iodine kullanılabilir. Klinik teşhisten sonra, oküler sekresyonla kontamine olan hastalara diğer kimselerle temas etmemeleri, gözlerine dokunduktan sonra ellerini yıkamaları, ortak havlu kullanmamaları konusunda uyarılmalıdırlar. Klinik içi salgın varsa klinik kapatılmalıdır. Literatürde iki seneye varan klinik içi salgınlar bildirilmiştir.Viral konjonktivitli hastalarda soğuk uygulama ve suni gözyaşı kullanımı ile semptomlar hafifletilebilir. Süperenfeksiyonun önlenmesi için profilaktik antibiyotik kullanımının kanıta dayalı tıpta yeri yoktur. Aksine bir durum söz konusu olmadıkça antibiyotik reçete edilmemelidir. Membran ve psödomembran varlığında bunlar forsepsle temizlenmelidir. Kortikosteroidler (Ks) enflamasyonda azalma sağlaması ve anlamlı olarak semptomatik rahatlama sağlamak için destek olarak verilir. Fakat deneyimler Ad konjonktivitinin akut fazında kortikostreoidlerle tedavi edilen hastalarda subepitelyal infiltratlar (SEI) ların insidansının arttığı gösterilmiştir. Topikal Ks lerin görme kaybıyla olan kalıcı subepitelyal infiltratlar ve ciddi keratit, iridosiklit, membranlı veya psödomembranlı konjonktivit olgularında kulanılması doğrudur. Bu komplikasyonların yokluğunda steroid kullanımı akut dönemde hastayı rahatlatsa bile, hastalığın seyrini uzattığı, viral replikasyonu, rekurrensi, ve bulaşıcılığı arttırdığı için önerilmez. Kronik Ks tedavisinde hastalar glokom ve katarakt riski altında oldukları konusunda uyarılmalıdırlar. Tedavinin kesilmesiyle infiltratlar sıklıkla tekrarlar.

69

Yapılan çalışmalarda trifluridin, vidarabin ve gansiklovir gibi antiviral ajanların, adenoviral konjonktivitlerde etkisiz ya da düşük etkili olduğu gösterilmiştir. Hayvan modellerinde gansiklovirin, adenoviral yükü azalttığı fakat bu azalmanın istatistiksel oranda anlamlı olmadığı izlenmiştir. Virostatik bir ajan olan sidofovir; korneal opasite sıklığını azaltmasına rağmen, ciddi yan etkileri nedeniyle klinik kullanımda yer bulamamıştır.İnvitro çalışmalarda %0,8'lik topikal povidone-iyodin uygulamasının adenovirusleri elimine ettiği, %0,4'lük povidon iyodin ile % 0,1 deksametazon kullanımının viral titrasyonu azalttığı gösterilmiştir. Enfeksiyonun erken dönemlerinde Povidon-iyodin kullanıldığında oküler yüzeydeki bakteri yükünü azalttığı düşünülmektedir. Kronik dirençli subepitelyal infiltratların varlığında, topikal %1'lik siklosporin A kullanımı düşünülebilir. İlacı keserken kortikosteroidlerde olduğu gibi kontrollü ve yavaş kesilmesi gereklidir.Herpes Simpleks Virus (HSV)Human herpes virüs ailesine ait, alfa herpes virüs olan HSV, çift sarmal DNA'ya sahip zarflı bir virüstür. Konakçı kaynaklı olduğu bilinen zarfı, asitlere, deterjanlara, çözücülere ve kurumaya karşı hassastır. HSV 1-2 olmak üzere iki tipi mevcuttur. HSV 1 genellikle damlacık yoluyla ya da direkt inokülasyon ile bulaşırken, HSV 2 cinsel yolla bulaşır.HSV enfeksiyonu primer ve rekürrent enfeksiyonlar şeklinde kendini gösterir. Primer göz enfeksiyonu genellikle 5. Kranial sinirin inervasyon alanındaki deri ve mukozada görülür. Aynı zamanda nonspesifık üst solunum yolu enfeksiyon belirtileri de görülebilir. Bu dönemdeki bulgular tipik değildir ve olguların %5 ine tanı konulabilir. Virüs bu dönemde trigeminal gangliona yerleşerek ileri dönemleredeki recurrent enfeksiyonlara zemin hazırlar. 60 yaşın üzerinde dünyadaki tüm bireylerin trigeminal sinirlerinde HSV virüsü bulunduğu tahmin edilmektedir.Primer HSV göz tutulumu blefarit, konjonktivit, keratit ve uveit şeklinde olabilir. Konjonktivit genellikle foliküler tarzdadır; fakat papiller reaksiyon oluşturabilir ve nadiren konjonktival dendrit varlığı ile birlikte görülebilir. Tipi ve tip 2 HSV ile konjonktivit gelişebilirse de, konjonktivitlerin çoğunda etken HSV tip i'dir. Tip 2 ile görülen konjonktivit, yenidoğanlarda ve genital temas hikayesi olan erişkinlerde görülür Yenidoğanlarda, doğumdan 7-14 gün sonra gelişen nonpürülan konjonktivitlerde HSV akla getirilmelidir. Yaşamın ilk 6-8 haftasında konjonktival foliküler reaksiyon oluşmadığından, yenidoğanlarda, HSV dendritik keratitin eşlik edebildiği, kemozis ile seyreden nonfoliküler konjonktivite neden olur. En sık şikâyetler kaşıntı, yabancı cisim hissi ve sulanmadır. Konjonktivitin klinik gidişi genellikle 2 hafta ile sınırlıdır. İlk bulgular Ad konjonktivitine benzer fakat hastaların büyük bir çoğunluğunda tek taraflıdır. Müköz sekresyon, konjonktival hiperemi, folliküler reaksiyon ve büyük preauriküler nodüller genellikle ilk muayenede mevcuttur. Yüzeyel punktat keratit veya daha ciddi korneal tutulum olabilir. HSV ile oluşan akut folliküler konjonktiviti, Ad ile olandan ayırmak zor olabilir. Klinik tabloda aşağıdakilere dikkat edersek HSV konjonktivit tanısını daha kolay koyabiliriz.-HSV enfeksiyonunda tipik dendritlerin görülmesi,-Beraberinde salgınların olmaması-Genellikle tek tarafl olması-Göz kapağı ve yüzde tipik veziküllerin görülmesiYukarıdaki bulgulara ilaveten daha önceki herpes hikâyesinin varlığı ve rutin antibiyotik tedavisine cevap vermemesi tanıya yardımcıdır.Yeni doğanda Hsv konjonktivitinin tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Tedavi pediatrik

70

GÖZ ENFEKSİYONLARI

konsültasyonla birlikte hem topikal antiviral hem de intravenöz asikloviri içerir. Yetişkin HSV konjonktiviti genellikle tedavi edilmeksizin de kendi kendine iyileşir. Ama dendritik korneal lezyon mevcut olduğu zaman mutlaka topikal tedavi yapılmalıdır. Korneal tutulumu olmayan hastalarda tedavi tartışılabilir. Topikal antiviraller hastalığın süresini kısaltır, keratit gelişimini önler ve keratitin gücünü azaltır. Tedavide, %1'lik trifluridine, %3'lük vidarabin, asiklovir Famsiklovir, Valasiklovir ve gansiklovir gibi topikal antiviral ajanlar kullanılabilir.Akut Hemorajik KonjonktivitEnterovirüs tip 70 (EV 70) ve coxsakievirüs A tip 24 variantı, akut hemorajik konjonktivitin (AHK) en sık görülen nedenidir. Çok bulaşıcıdır ve geniş epidemilere yol açar. Tipik olarak düşük sosyoekonomik durumdaki el yıkama alışkanlığı olmayan kişileri etkiler. Kuluçka süresi 8-48 saat ve klinik seyri 5-7 gün arasındadır.Klinik olarak kendisini ani başlayan ağrı, bol sulu sekresyon, yabancı cisim hissi, palpebral folliküler konjoktival enjeksiyon, subkonjonktival hemoraji ve periorbital şişme ile başlar. İlk 24 saatte kemozis görülür. Preauriküler lenfadenopati olabilir. İkinci göz, olguların çoğunluğunda 1-2 gün içinde tutulur. Yüzeyel punktat keratit genellikle orta derecededir.Hastalık oldukça bulaşıcıdır fakat kendi kendini sınırlar ve genellikle yaklaşık 7 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Subkonjonktival hemorajilerin resorpsiyonu daha uzun zaman alır. Etkili tedavisi yoktur. Soğuk kompres, suni gözyaşları gibi semptomatik tedavi önerilir. Kortikosteroid kullanımı korneal ülser gelişmesi için predispozan bir faktör olduğundan dikkatli olunmalıdır.

Diğer Akut Viral KonjonktivitlerNewcastle hastalığı, kümes hayvanları çalışanları ve laboratuar personelinde direk konjonktivaya inokülasyon sonucu görülür. Göz tutulumu orta derecede folliküler konjonktivit ve yaşarma ile karakterizedir. Subepitelyal infiltratlar mevcut olabilir. Spesifik tedavi gerekmez ve 7-10 gün içinde iz bırakmadan iyileşir.Epstein-Barr virüsü (EBV) erken yetişkinlik döneminde insanların çoğunu enfekte eden bir herpes virüsdür ve enfeksiyoz mononükleoza yol açar. Virüs üst solunum sistemi sekresyonundan hava yolu damlacıklarıyla bulaşır. Akut dakrioadenitin en sık nedenidir. Hastada ateş, boğaz ağrısı, lenfadenopati, lenfositoz, poliartrit, miyosit ve bazen folliküler konjonktivit gelişir. EBV de ayrıca episklerit, subkonjonktival hemoraji, üveit ve keratit de görülür. Destekleyici tedavi ile spontan olarak iyileşir.Variola (çiçek) ve Vaccinia (çiçek aşısı) virüsü: Çiçek aşısı virüsü ile otoinokülasyon veya veziküler lezyon ile temas sonucu gelişebilir. Konjonktivit genellikle pürülan sekresyon ve bulber konjonktivada püstüller şeklindedir. Kornea yayılımı ve ciddi enflamatuar reaksiyon oluşturabilir. Tedavi immun globülin ve topikal antivirallerle yapılır.Measles (kızamık) konjonktiviti, Bağışıklığın yaygın olduğu bölgelerde seyrektir. Hastalığın başlangıcında kızamık için tipik olan serömüköz akıntılı, özellikle kapak ve forniks konjonktivalarını tutan akut folliküler reaksiyon vardır. Ağrı ve fotofobi ile birlikte konjonktiva camsı bir görünüm alır. Bunu semilunar plakaların şişmesi takip eder (Meyer belirtisi). Deride döküntülerin görülmesiyle, konjonktivit iyileşmeye başlar. Konjonktiva ve kornea iltihapları iz bırakmadan silinirler. Spesifik tedavisi yoktur. Yukarıdaki viral konjonktivitlerin yanısıra, influenza A ve sitomegalovirüs ile de akut folliküler lonjonktivit gelişebilir. Kabakulak (mumps) virüsü de konjonktivit yapabilir ancak aşılama nedeniyle

71

görülme sıklığı azalmıştır.

II- Kronik Viral KonjonktivitlerMolloscum contagiosum virüsü (MC) insana özgü yakın temasla yayılan spesifik pox virüsüdür. Bulaşıcılığı direkt olabilir. Göz tutulumu, tipik folliküler konjonktivit ve kapak kenarı lezyonlarıdır. MC lezyonları sıklıkla kabarık olup ortası çökük, balmumu rengindedir. Konjonktivada küçük beyaz nadir olarak sivilce şeklinde görülebilir. Konjonktivit kapak kenarındaki lezyondan virüs salınımı ile olur. Hastalık spontan olarak komplikasyonsuz aylar veya yıllar içinde iyileşebilir. Uzun süren olgularda korneanın üst kısmında epitelyal keratit ve mikropannüs görülebilir. Tedavide topikal cidofovir etkili olabilir. Kriyoterapi veya eksizyonla lezyonların alınması ile konjonktivitde rahatlar.

III- Viral BlefarokonjonktivitlerHerpes Zoster Oftalmikus (HZO) Etken herpes virus ailesinden Varisella Zoster virüsüdür (VZV). Primer enfeksiyon sıklıkla çocuklarda suçiçeği (varisella) olarak gözlenirken, duyusal nöronların arka kök gangliyonlarında latent halde kalan VZV'nin reaktivasyonu zonaya yol açar. 60-90 yaşları arasında sıklıkla görülür. Bulgular latent virüsün reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Herpes zoster oftalmikusun en sık komplikasyonu konjonktivittir. Konjonktivit, foliküler ve nekrotizan tarzda olabilir. Konjonktival veziküller gelişirse, skatrizasyona yol açabilir. Lokal lenfadenopati olabilir. Nadir olarak ciddi nekrozitan membranöz inflamasyon vardır.

Varicella - zoster Virüsü (VSV) (chickenpox), suçiçeği VSV nin neden olduğu enfeksiyondur. Bu devamlılık gösteren hastalık ciltte mukokütanöz ekzantamatöz döküntülerle karakterizedir.Konjonktiva nadir olarak tutulur. Limbusda küçük ülseratif fliktenüle benzer lezyonlar en sık görülen bulgulardır. Kornea tutulumu olmadığı zaman ya hasta tedavisiz dikkatli bir şekilde gözlenmeli ya da topikal antiviral pomadla 10-14 gün tedavi edilmelidir (%3 Vidarabine veya %3 Acyclovir). Eğer keratit varsa tedavi tavsiye edilmektedir. Ciltteki bütün lezyonlar kabuklandığı zaman gözdeki enfeksiyonda kendiliğinden sonlanır.

Kaynaklar1. Ay GM. Viral Konjonktivitler in Oküler Enfeksiyon Hastalıkları, Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim yayınları No:8 Epsilon Reklamcılık, İstanbul, 2008.161-1692. Alagöz G, Bursalı Ö, Aksoy N.Ö Viral Konjonktivitler. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol- Special Topics 2012;5(2):24-303. Güllülü G Viral ve Klamidyal Konjonktivitler. In Oküler Enfeksiyonlar Atatürk Üniversitesi Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı Güllülü G, Astam N eds.Bakanlar Matbaacılık, Erzurum, 2002. 65-994. Kaufman HE. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(4):290-35. Alvarenga L, Scarpi M, Mannis M. Viral conjunctivitis. In Cornea. Fundamentals, Diagnosis and Management. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. eds. Volume one. Second Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia, Edinburgh. 2005. 50: 629-638.6. Sambursky R, Tauber S, Schirra F, Kozich K, Davidson R, Cohen EJ. The RPS adeno de- tector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology 2006;113(10):1758- 64.4.7. Çeliker U. Viral konjonktivitler.TKlin Oftalmoloji 2008;1(3):46-51.

73

Birkaç saat 2 - 4 gün4 - 5 gün5 - 7 gün 5 - 14 gün

NEONATAL KONJONKTİVİTLERİ

Dr. Gürsoy ALAGÖZSakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, SAKARYA

Hayatın ilk 4 haftasında gelişen konjonktivitler, yenidoğan konjonktivitleri olarak tanımlanır. [1] Bakteriyel ve viral etkenlerle gelişebileceği gibi konjonktivit proflaksisinde kullanılan kimyasal ajanlara bağlı olarak da gelişebilir. Yenidoğan konjonktiviti görülme sıklığı farklı çalışmalarda % 0.3 ile % 19 arasında değiştiği gösterilmiştir. [2]Gözyaşında bulunan lizozimler, immunoglobulinler, komplemenler, antibakteriyel enzimler sayesinde sağlıklı yenidoğan oküler yüzeyi, kendine özel anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bakteriyel patojenlere karşı korunaklıdır.Gözyaşının tüm bu olumlu özelliklerine rağmen yenidoğan konjonktivitinde birkaç risk faktörü mevcuttur:-Annenin doğum kanalında yerleşen mikroorganizmalar -Hamilelik döneminde annede enfeksiyon varlığı -Doğumdan hemen sonra oküler proflaksinin yetersizliği -Doğum sırasında oküler travma-Doğum sırasında enfeksiyonlarla karşılaşma süresinde uzama [3]Doğum sonrası başlangıç zamanına göre konjonktivitler, aşağıdaki gibi sınıflandırılabilirler:

Kimyasal (gümüş nitrat v.b.) K Gonokoksik K.Bakteriel K.Herpes simpleks K.Klamidyal K.

Proflaksi19. yüzyılda gonokokkal konjonktivite bağlı keratitler, yenidoğanlardaki en büyük körlük sebebini oluşturuyordu. Alman doğum uzmanı Carl S.F. Crede'nin 1881 yılında yenidoğanlarda, proflaktik olarak %2'lik gümüş nitrat kullanımını getirmesiyle yenidoğan konjonktivitleri ve körlük gelişimi önemli ölçüde azalmıştır. [4] Gümüş nitrat proflaksisi, oldukça geniş antimikrobiyal spektruma sahip olmasına rağmen, klamidyalara karşı sınırlı etkiye sahip olmaları ve kendisinin kimyasal konjonktivite yol açması nedeniyle diğer ajanların kullanımı gündeme gelmiştir.Isenberg ve ark. povidon iyodin kullanımının oldukça ucuz ve etkili bir yöntem olduğunu göstermişlerdir. Povidon-iyodinin %0.1'lik konsantrasyonunun N.gonore'ye; %1'lik konsantrasyonunun C.Trachomatis'e; %0.5'lik konsantrasyonunun ise HIV (Human Immunodeficiency Virus) ve Herpes simpleks virüs gibi virüslere etkili olduğu gösterilmiştir.[1] %1 gümüş nitrat ve % 0.5 eritromisinle karşılaştırıldığında, %2.5'luk povidon-iyodinin, konjonktival bakterilere karşı daha etkili olduğu; gümüş nitrata göre ise daha az toksik olduğu gösterilmiştir. [5]

74

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Doğumda damlatılan povidone iyodinin, doğumdan sonraki İ.günde, ikinci kez uygulamanın kapak ödemini artırdığı ve hiçbir ek avantajı olmadığı gösterilmiştir. [4] Yenidoğan konjonktiviti proflaksisinde tobramisin, gentamisin, eritromisin ve tetrasiklin diğer kullanılan ajanlardandır.[1]

Kimyasal KonjonktivitYenidoğan konjonktivitinin proflaksisinde kullanılan ilaçlara bağlı kimyasal konjonktivit gelişebilir. İlaç uygulandıktan sonra birkaç saat içinde konjonktival hiperemi ve sulanma başlar. 24-36 saat içinde genellikle tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşir Isenberg'in yaptığı bir çalışmada % 2.5'luk povidon iyodin %9.l, % 0.5'lik eritromisinin %13.3 ve %1'lik gümüş nitratın %13.9 oranında kimyasal konjonktivite yol açtığı gösterilmiştir. [1] Gümüş nitrat epitel hücrelerine hasar vererek, diğer enfektif ajanlara karşı gözü daha hassas hale getirebilmektedir.[3]

Klamidyal KonjonktivitlerCrede'nin gümüş nitrat proflaksisi kullanılmaya başlandıktan sonra, klamidyal etkinliği az olduğundan klamidyal konjonktivit olguları artmıştır. Günümüzde de klamidyal konjonktivitler en sık yenidoğan konjonktivit etkenidir.[6, l] İnsidansı 1000 canlı doğumda 0.l8 ile 8 arasında değişmektedir. [2, 8]Klamidyal genital enfeksiyon, hamile kadınların %5-30'unda görülmektedir. Tedavi edilmememiş aktif genital enfeksiyonu olan annelerin bebeklerinde %30-50 oranında klinik olarak konjonktivit gözlenir. Enfeksiyon, genellikle doğum sırasında bebeğe, doğum kanalından bulaşır. Erken membran rüptürü olan olgularda nadiren, sezaryen sonrası da bulaşabilir.[2]Klamidyal konjonktivit genellikle doğumdan 5-14 gün sonra, tek veya çift taraflı olarak başlar. Kapak ödemi, papiller konjonktival reaksiyon ve pseudomembran gelişimi görülebilir. Hastalık, kendini sınırlayabilse de ağır olgularda konjonktival skarlaşma, periferik korneada pannus ile korneada skarlaşma ile seyredebilir. Topikal tetrasiklin, sulfasetamid veya eritromisin bu konjonktival ve korneal komplikasyon oluşum riskini azaltır.Klamidyal konjonktivitli olguların yaklaşık yarısında nazofaringeal enfeksiyon görülür Nazofaringeal enfeksiyonu olanların dörtte birinde pnömoni gelişir. [8] Tedavide amaç yalnızca konjonktivitin düzelmesi değil, solunum yolundaki kolonizasyonun da önlenmesidir. Bu yüzden topikal tedaviye ek olarak 14 gün boyunca dört doza bölünmüş 50 mg/kg/gün oral eritromisin verilir. Günde tek doz 20 mg/kg/gün azitromisinin 3gün kullanımının da 14 günlük eritromisin kadar etkili olduğu gösterilmiştir. [8]Konjonktival sürüntü örneklerinin Giemsa boyaması ile polimorfonukleer lökositler ve bazofilik intrastoplazmik inklüzyon cisimleri içeren epitelyum hücrelerin görülmesi ile tanı konur. Kültürde üreme, PZR (polimeraz zincir reaksiyonu), direkt floresan antikor testi ve enzim immunoassay yöntemleri ile de tanı konabilir.Klamidyal konjonktivit gelişimini önlemedeki en etkili yöntem, gebelikte prenatal klamidya taramanın ve tedavisinin yapılmasıdır.Gonokokkal KonjonktivitlerYüzyıl önce neonatal konjonktivitin en sık sebebiydi. Son yıllarda proflaksi nedeniyle insidansı 1000'de 0.3 oranındadır. Neisseria Gonorrhoeae sağlam epiteli geçebilen gram negatif bir diplokoktur. Virulansı en yüksek yenidoğan konjonktivit etkenidir.

75

Tipik olarak ilk 24-48 saat sonra belirti verir. Kemozis, konjonktival membran, pseudomembran ve hiper akut pürülan sekresyon bulgular arasındadır. Göz kapakları, altında ilthap sıvısı birikmesi nedeniyle sert ve ödemlidir. Kapakların açılmasıyla, pürülan sekresyon fışkırabilir. Sekresyon temizlense bile hemen tekrar oluşabilir. Sağlam kornea epitelinden geçebildiği için korneal ulserasyon ve endoftalmi yapabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Bilateral enfeksiyon sıktır.[2]Tanı konjonktiva sürüntülerinde gram negatif intraselüler diplokokların görülmesiyle konur. 37 derecede %10 karbon dioksit ortamında inkübe edilen çikolata agar veya Thayer-Martin besiyerinde kültüre edilir. Glukozu fermente edip, maltozu fermente etmemesiyle N.menengitis'ten ayrılır.Penisilinin ticari damla ve pomad formu olmadığından, tedavi için 10.000-20.000 Ü/ ml olacak şekilde penisilin G damla hazırlanır.[3] Topikal penisilin G önce yarım saat içinde 5 dakikada bir yükleme dozu ile başlanır, sonra saat başı damla ile devam edilir. Sistemik olarak ise intravenöz aköz penisilin G 100.000 Ü/kg/gün dört doz halinde veya benzatin penisilin 50.000 Ü/kg/gün 7 gün uygulanır. Penisiline dirençli suşların artması nedeniyle, sefotaksim (50 mg/kg/gün, günde iki kez oral veya 100 mg/kg/gün intravenöz tek doz verilebilir. Seftriakson verilecekse 125 mg/kg/gün tek doz, 7 gün süreyle verilebilir.Tedaviye yanıt vermeyen olgularda Klamidya akla getirilmelidir

Diğer Bakteriyel EnfeksiyonlarYenidoğan konjonktivitine sebep olan bakterilerden, S. aureus, Str. pneumonia, Str. viridans ve S. epidermidis gram pozitif bakterilerdendir. Gram negatif bakterilerden iseH. influenza, E. coli, Proteuslar, Enterobakteriler, Klebsiella pneumoniae ve Serratia marcescens sayılabilir. Bazı çalışmalarda S.epidermis, bazılarında ise S.aureus en sık etken olarak bulunabilir. [9] Bu bakteriyel konjonktivitler, tipik olarak 2-5 gün sonra ortaya çıksa da, herhangi bir zamanda görülebilirler.Kapak ödemi, konjonktival hiperemi ve pürülan sekresyon bulgular arasındadır. Bakteriyel yenidoğan konjonktivitli olgularda, % 1 fusidik asit 2X1 ve % 0.5 kloramfenikol 6X1 kullanımının etkili olduğu gösterilmiştir.[10] Gram pozitifler için %0.5 eritromisin pomad (ülkemizde bulunmamaktadır), gram negatifler için topikal gentamisin veya tobramisin kullanılabilir. Sadece yenidoğanları kapsamayan fakat toplam 150'si term yenidoğan ve çocuk olan 1000'den fazla bakteriyel konjonktivitli olguyu içeren bir çalışmada, %1.5'luk azitromisin damla 2X1, 3 gün süreyle kullanıldığında, tobramisin ile karşılaştırıldığında bakteriyel kür açısından anlamlı fark bulunamadığı gösterilmiştir. [11]Viral KonjonktivitlerHerpes virus tip 1 ve 2 ile konjonktivit gelişebilir. Genital herpes enfeksiyonlarının artmasıyla, HSV tip 2'ye bağlı konjonktivit daha sık görülmektedir. HSV tip 1 ise dudağında uçuk olan birinin öpmesiyle geçebilir. Doğum sonrası genellikle iki hafta içinde semptom verir. Göz kapaklarında ödem, kapak kenarlarında ve vücutta vesiküller görülebilir. Epitelyal ve stromal keratit, keratoüveit, vitritis, retina dekolmanı, katarakt, koryoretinit ve optik nörit gelişebilecek göz komplikasyonları arasında sayılabilir. Pnömoni, septisemi ve menenjit gibi ciddi sistemik komplikasyonlar da eşlik edebilir. Tanı, konjonktiva sürüntülerinde ve vesikül sıvısında eozinofılik intranükleer inklüzyonların ve çok nukleuslu dev hücrelerin görülmesiyle konur.[2] Viral kültür ve monoklonal antikor immunassayi ile tanı doğrulanır.

76

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Tedavide 2 saate 1 triflorotimidin damla veya asiklovir merhem 5X1 şeklinde kullanılabilir. Sistemik konplikasyonlar sistemik asiklovir ile tedavi edilir. En etkili tedavi yöntemi, genital herpesi bilinen annenin sık kültürü alınarak ve gerektiğinde tedavisi yapılarak, hastalık önlendiğinde yapılmış olur.[3]

Kaynaklar1. Isenberg, S.J., L. Apt, and M. Wood, A controlled trial of povidone-iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum. N Engl J Med, 1995. 332(9): p. 562-6.2. Hosal, B.M., Yenidoğan Konjonktiviti. Turkiye Klinikleri J ophthalmol-special Topics 2012;5 (2): p. 37-40.3. Rubenstein J.B., Konjonktiva ve limbus hastalıkları, in Ophthalmology, Yanoff M., Editor 2004. p. 403-404.4. Simon, J.W., Povidone-iodine prophylaxis of ophthalmia neonatorum. Br J Ophthalmol, 2003. 87(12): p. 1437.5. Isenberg, S.J., et al., Povidone-iodine for ophthalmia neonatorum prophylaxis. Am J Ophthalmol, 1994.118(6): p. 701-6.6. Eser, I., A nationwide survey of prophylaxis against ophthalmia neomatorum in Turkey. Turk J Med Sci, 2009. 39(5): p. 771-774.7. Kakar, S., et al., Chlamydia trachomatis causing neonatal conjunctivitis in a tertiary care center. Indian J Med Microbiol, 2010. 28(1): p. 45-7.8. Hammerschlag, M.R., Chlamydial and gonococcal infections in infants and children. Clin Infect Dis, 2011. 53 Suppl 3: p. S99-102.9. Wadhwani, M., et al., Conjunctivitis in the newborn- a comparative study. Indian J Pathol Microbiol, 2011. 54(2): p. 254-7.10. Normann, E.K., et al., Treatment of acute neonatal bacterial conjunctivitis: a comparison of fucidic acid to chloramphenicol eye drops. Acta Ophthalmol Scand, 2002. 80(2): p. 183-7.11. Bremond-Gignac, D., et al., Efficacy and safety of azithromycin 1.5% eye drops for purulent bacterial conjunctivitis in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29(3): p. 222-6.KLAMİDYAL KONJONKTİVİTLER

Dr. Halit OĞUZ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ŞANLIURFA

GirişKlamidyalar DNA ve RNA içeren, küçük, zorunlu intrasellüler bakteriler olup Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae olmak üzere üç türleri vardır. Chlamydia trachomatis bir insan patojenidir, epitelyel yüzeyleri enfekte ederek farklı tip konjonktivitlere sebep olur. Chlamydia trachomatis, kronik folliküler konjonktivitin en sık rastlanan etkenidir.1 Bu ajanın A, B, Ba ve C serotipleri trahoma, D-K serotipleri yenidoğanın ve erişkinin inklüzyon konjonktivitine neden olur. Serotip L1, L2, L3 ise epitelden daha derin dokuları enfekte ederek lenfogranuloma venereum hastalığına yol açar. 1-4

Klamidyalar patojeniteleri az, bulaşıcılıkları yüksek mikroorganizmalar olduklarından

77

dünyanın her bölgesinde sıkça rastlanabilmektedirler.3 Klamidyalar zorunlu hücre içi mikroorganizmalardır. Gereksinim duydukları enerjiyi konak hücreden sağlarlar.

A. TrahomTrahom kronik keratokonjonktivit yapan ve enfeksiyöz körlük sebepleri arasında ilk sırada gelen, önlenebilir bir hastalıktır. Dünya'da yaklaşık 300-500 milyon insanı etkileyen önemli bir göz enfeksiyonu olup,5 yaklaşık olarak yılda 9 milyon kişide görme kaybına yol açmaktadır.6 Hastalık gözden göze elle veya ortak kullanılan enfekte eşyalarla (havlu, kıyafetler, v.b.) veya sineklerle bulaşır.5‘l Klamidyal enfeksiyonlarda gelişen antikorların koruyucu etkisi yoktur. Hastalık Afrika, Asya, Orta Doğu ve Avustralya'da endemik olarak görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 2020 yılına kadar trahomu tamamen ortadan kaldırmak için 199l yılında bir program (GET 2020) başlatmıştır.8 Trahom enfeksiyonunun endemik olarak görüldüğü bölgelerde her yıl 2.9 milyar Amerikan Doları civarında bir üretim kaybına sebep olduğu da gözden uzak tutulmamalıdır.9

Trahom'un endemik olduğu bölgelerde çocuklar hastalığın esas kaynağını oluşturur. Çünkü Chlamydia trachomatis çocukların üst solunum yolları ve gastrointestinal sistemine yerleşir. Hiperendemik bölgelerde 2 yaşına kadar bütün çocuklar enfekte olurlar. Çocuklarda akut enfeksiyon gözükürken, 15-20 yaşlarda hastalığın kronik sikatrisyel evresi başlar. Çocuklarda aktif enfeksiyon prevalansı açısından cinsler arasında farklılık yoktur, erişkinlerde ise aktif trahom kadınlar arasında daha fazladır.5, 10 Chlamydia trachomatis serovarları kolumnar ya da skuamokolumnar epitel hücrelerini hedef alırlar. Mikroorganizmanın tercihan konjonktiva, genitoüriner sistem, solunum sistemi ya da intestinal sistemde enfeksiyon oluşturması bu nedenledir.5 Büyük dış zar proteini (Major outer membrane protein) mikroorganizmanın hücre duvarının (elementary-body wall) %60'lık kısmını oluşturur ve serovara özgü epitoplar içerir. Büyük dış zar proteininin değişik, serovara özgü dizilerine karşı olan antikorlar Chlamydia trachomatis enfeksiyonunu in vitro nötraliza ederler.10

Trahom sosyoekonomik seviyesi düşük, hijyenin kötü olduğu, kalabalık yaşayan topluluklarda ve su kaynaklarının yetersiz olduğu bölgelerde endemik olarak görülmektedir.Sinekler trahom etkeninin geçişinde vektör olarak rol oynamaktadır.11 Laboratuar ortamında sineklerin bu yeterliliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Temizliği iyi yapılmış yüzler sinekler için cazip olmadığından yüzün temiz tutulması trahomdan korunma metodu olarak da kabul edilebilir. İnsan ve hayvan dışkısı sineklerin barınması için uygun ortam oluşturduğundan trahom dahil pek çok hastalığın önlenmesinde bu ortamların yok edilmesi önemlidir. Rezervuar olan okul öncesi çağda çocukları olması nedeniyle kalabalık aileler özellikle trahom açısından risk grubundadırlar.4 Kronik enfeksiyonu olan erişkin kadın hastalarda trikiyazis riski, kronik enfeksiyon görülmeyen kadın hastalara göre 5 kat daha fazladır.12

Akut infeksiyöz trahom inokülasyondan sonra 5 günlük kuluçka dönemini takiben çocuklarda bilateral diffüz folliküler konjonktivit ile ortaya çıkar.510 İki yaşın altındaki çocuklarda folliküller gözükmeyebilir, bunun yerine papiller reaksiyon önde gelen özellik olabilir. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre aşağıda sıralanan bulgulardan en az ikisinin varlığı ile trahom tanısı konulur:13 1) Superior tarsal folliküller, 2) Limbal folliküller veya bunların iyileşmesi ile ortaya çıkan Herbert çukurları, 3) Tipik konjonktival skarlaşma, 4) Pannus.

78

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Yine Dünya Sağlık Örgütü tarafından basitleştirilmiş trahom evreleme sistemi geliştirilmiştir ve sahada çalışanlar için büyük kolaylık sağlayan güncel evreleme sistemidir:14

TF (Folliküler trahom)En az 0.5 mm çapında, üst tarsal konjonktivada beş veya daha fazla follikülün olması.

TI (Enflamatuar trahom)Normal tarsal damarların yarısından fazlasının görülmesini engelleyen üst tarsal konjonktivanın belirgin enflamatuar kalınlaşması.

TS (Trahoma bağlı skarlaşma)Tarsal konjonktivada görülebilir skarlaşmanın olması.

TT (Trikiyazis)Globa dokunan en az bir kirpiğin olması. Öyküde içe dönmüş kirpiklerin alınmış olması da TT olarak evrelenir.

CO (Kornea opasitesi)Pupillanın en azından bir kısmını kapatan, kolayca görülebilen kornea opasitesinin olması.

Trahomun ileri evrelerinde hastalığın ciddi komplikasyonları olan trikiyazis ve entropiona bağlı olarak kornea ülserleri ve kornea opasiteleri ortaya çıkar. Tüm bu komplikasyonlar sıklıkla genç ve orta yaştaki trahom hastalarında gözlemlenir.Bunun nedeni çocuklukta başlayan tekrarlayan ve uzamış enfeksiyonun sekellerinin belirmesi için belli bir süre geçmesi gerektiğidir.5 Ayrıca konjonktival sikatrizasyon, gözyaşının yapımını ve oküler yüzeye boşalımını engelleyerek göz yaşı fonksiyonlarını bozabilir. Bu durumda kuru göz semptom ve bulguları klinik tabloya eklenir.15,16 Trahomda gözlenen folliküller tarsal konjonktivada bulunan B lenfosit içeren dokudan meydana gelen sarı ya da beyaz noktalardır.5 Hastalığın endemik olduğu toplumlarda skar mevcut olan hastaların her yıl %1'inde trikiyazis gelişeceği bildirilmiştir. 17,18 Çocuklarında TF ve TI sık olan toplumların erişkinlerinde TT ve CO'a sıklıkla rastlanmaktadır.10

Trahom hastalığında etkene karşı bağışıklık gelişmediğinden tedavi edilen olguların tekrar enfekte olma riski yüksektir ve henüz bir aşı geliştirilememiştir.19 Trahom tanısı özellikle endemik bölgelerde klinik görünüm ile konur. Hastalığın laboratuar olarak doğrulanması için alınan konjonktiva sürüntüsünün Giemsa boyamasının yerini bugün daha duyarlı ve özgün olan floresan monoklonal antikor boyama ve enzim immunoassay (EIA) yöntemleri almıştır. Bu yöntemler aynı zamanda klamidyaların serotiplerinin tanınmasını da sağlamaktadır.19 Chlamydia trachomatis enfeksiyonlarının serolojik tanısında IgG antikorlarının varlığı ve düzeyi daha belirleyicidir.20,21 Klamidyal antijenlere karşı IgM ve IgG antikorları aynı zamanda ortaya çıkarlar, ancak IgG daha uzun süre serumda kalır.22

Trahom bulguları olan her hastada laboratuar testi pozitif olmayabilir. Bunun tersine trahomun klinik bulgusunun olmadığı olgularda hastalığın laboratuar doğrulanmasının yapılabileceği göz ardı edilmemelidir.5 Trahom bulguları, etken olan Chlamydia trachomatis'e karşı immün sistemin bir cevabıdır. Skarlaşma, persistan ya da tekrar eden enfeksiyonun neden olduğu immunopatolojinin sonucudur. Yenidoğan akut klamidyal konjonktivitinde olduğu gibi mikroorganizma ile yalnızca bir kez karşılaşmak 'trahom'

79

olarak adlandırılmaz. Çünkü bu durum körlük riski taşımamaktadır.5

Trahom'un insan ve halk sağlığına getirdiği yük sadece körlüğe neden olan sekeller bırakmasından değil, aynı zamanda görmenin sonradan giderek azalması, ağrı ve rahatsızlık hissi gibi hayat kalitesine olan olumsuz etkilerinden kaynaklanır.8 Dünya Sağlık Örgütü trahomun tedavisi ve eliminasyonu için SAFE olarak kısaltılan bir strateji önermektedir:23

S (Cerrahi)Yüksek riskli olgularda göz kapağı cerrahisi ile körlüğün önlenmesi hedeflenmektedir. Bu amaçla göz kapağının cerrahi olarak rotasyonu yapılmakta, bunun kornea skarlaşmasını durdurması ve bazı olgular da görme keskinliğinde düzelme sağlaması öngörülmektedir.

A (Antibiyotikler)Folliküler trahom veya enflamatuar trahomlu, yani aktif trahomlu olan çocukların aileleri için azitromisin tedavisi önerilmektedir. Ailenin bir çocuğunda bile aktif hastalık var ise bütün aile antibiyotik tedavisi almalıdır. Hasta tarafından alınmasının ve uyumun kolay olması, minimal yan etki ve yüksek etkinliğin söz konusu olması, klamidya tarafından direnç geliştirilmesinin söz konusu olmaması nedeniyle günümüzde oral azitromisin tedavide tercih edilmektedirAyrıca azitromisin genital, respiratuar ve klamidyal deri enfeksiyonlarını da tedavietmektedir. Bu şekilde özellikle nasofarinkste yerleşerek reinfeksiyona sebep olanklamidyalar sistemik azitromisinle uzaklaştırılabilmektedir.24

Oral azitromisinin ihmal edilebilecek kadar az yan etkisi vardır.10

Yalnızca trahom söz konusu ise erişkinlerde tek doz oral 1 gr azitromisin verilmesiyeterlidir. Çocuklarda ise 20 mg/kg oral tedavi önerilmektedir.Azitromisin dışında diğer bir tedavi şekli de 6 hafta süreyle günde 2 defa topikal tetrasiklin merhem uygulanmasıdır.Sülfonamidler çok toksik olduklarından büyük kitleler üzerinde yapılan tedavi kampanyalarında kullanılamamışlardır.25 Tetrasiklinler çocuklara sistemik olarak verilememektedir. Uzun süreli ve uyumlu bir şekilde kullanılması gereken topikal tetrasiklinden yeterince faydalanılamamıştır.26 Azitromisin geniş kitleler üzerinde yapılan çalışmalarda topikal tetrasikline göre konjonktival Chlamydia trachomatis prevalansını azaltmada daha etkili bulunmuştur.27

F (Yüz temizliği)Yüz yıkama ve yüz temizliği trahom riskini ve var olan trahomun şiddetini azaltmaktadır. Trahomun endemik olduğu toplumlarda yüz yıkamanın aktif trahom prevalansına etkisi üzerinde çalışılmıştır.28 Çalışmaların sonucunda topikal tetrasiklin ile beraber yüz yıkamanın ciddi trahomu azaltmada etkili olduğuna dair bulgular elde edildiği, ancak aktif trahomu yüz yıkamanın tek başına ya da topikal tetrasiklinle kombine olarak azaltmadığı sonucuna varılmıştır. Trahomun sık görüldüğü alanlarda yapılan çalışmalarda okul öncesi dönemde çocukların enfekte göz ve nazal sekresyonlarının hastalığın bulaşmasının artmasında önemli rol oynadıkları ortaya konulmuştur.29,30 Trahomlu hastanın yüz temizliğine dikkat etmesinin aktif hastalığın şiddetini azaltmadığı, ancak otoenfeksiyonu ve hastalığın diğer bireylere geçişini azalttığı bildirilmiştir.5

80

GÖZ ENFEKSİYONLARI

E (Çevresel değişiklik)Yeterli su ve sağlıklı ev ortamının sağlanması, kişisel ve toplumsal temizliğe dikkat edilmesi trahomun azalmasına ve ortadan kalkmasına yol açabilir. Elde edilebilen toplam su miktarını arttırmaktan ziyade, bolca su kullanma alışkanlığının kazandırılmasının trahom'a karşı alınabilecek etkili bir yöntem olacağı belirtilmektedir.31 Çağdaş anlamda tuvalet varlığı trahomun taşınmasında rol oynayan sineklerin sayısını, dolayısıyla aktif trahom prevalansını azaltacaktır.32

Trahom sekeli olarak ortaya çıkan trikiyazisin tedavisinde epilasyonun yanında kriyoterapi, elektroliz ve lazerle ablasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Ancak farklı oranlarda nüks olabildiği için tekrar edilmeleri gerekebilmektedir.33 Trahomun komplikasyonları olan entropion, trikiyazis, kornea opasitesi cerrahi olarak düzeltilir. Trahoma bağlı trikiyazisin kornea sorunlarına ve opasiteye yol açarak görme kaybına sebep olması yanında hastanın günlük aktivitelerini sınırlaması ve hastayı özürlü kılabilmesi söz konusu olabilmektedir. 23

O nedenle giderilmesi önemlidir ve cerrahi tedavisinde bilamellar tarsal rotasyon yöntemi önerilmektedir. Bu girişimde skarlaşmış kapağın tüm kalınlığınca insizyonu yapılmakta ve daha sonra rotasyon sütürleri konulmaktadır. Bu yöntemle hem hafif ve hem de ağır trikiyazislerin opere edilmesi ve bir yıl takip edilmesi sonrasında vakalarda %80 oranında başarı elde edilmiştir.33 Ancak trikiyazis nüksü önemli bir sorun olarak kalmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası hastaların uzun süreli izlenmesi önerilmektedir.34 Eşlik eden gözyaşı bozuklukları ve kapak hastalıkları, trahomlularda penetran keratoplastinin başarı şansını sınırlar.

B. Erişkinin Klamidyal KonjonktivitiCinsel yolla bulaşan, genç erişkinlerde görülen kronik folliküler konjonktivit tablosu olup erişkin inklüzyon konjonktiviti olarak da isimlendirilmektedir. Batı ülkelerinde erişkinlerde görülen akut konjonktivitlerin %10'unu, kronik konjonktivitlerin %20'sini oluşturur. 3 15-35 yaş arası cinsel yönden aktif kişilerde sıklıkla rastlanan hastalığın sıklığı her iki cinste de aynıdır.1 Bulaşma sıklıkla enfekte genital sekresyonların elle göze bulaştırılması sonucu olmaktadır. Diğer bir cinsel bulaş yolu orogenital aktivitedir.1 Hastalıkla en sık birlikte görülen patoloji gonoredir.1 Birleşik Amerika'da genital klamidyal enfeksiyonlu her 300 hastadan birinde erişkin inklüzyon konjonktivit bildirilmektedir.3 Nadiren rastlanan bir diğer bulaş yolu aynı maskarayı kullananlarda görülen gözden göze temastır. Hastalığın etkeni Chlamydia trachomatis'in D-K serotipleridir.1 Mikroorganizmanın oküler inokülasyonundan 1-2 hafta (4-12 gün) sonra konjonktivit başlar. Hasta genellikle tek taraflı, bazen de bilateral kırmızı göz, mukopürülan akıntı, papiller hipertrofi ve belirgin folliküler konjonktivitle başvurur. Kadınlarda kronik vajinit ve/veya servisit, erkeklerde kronik üretrit öyküsü olabilir veya konjonktivite eşlik edebilir. Folliküller özellikle alt palpebral konjonktiva ve fornikste yoğunlaşmıştır. Hastalarda ağrılı ve büyümüş preauriküler lenfadenopati yaygındır. Yüzeyel punktat keratit, subepitelyal infiltrasyon ve mikropannus olabilir.Klinik görünüm ve laboratuar incelemesi ile hastalığın tanısı konur. Konjonktival örnek alınırken önce akıntı temizlenir. Sonra metal bir spatula (Kimura spatula) ile bastırılarak örnek alınır.35 Konjonktival sürüntünün Giemsa boyamasında epitel hücrelerinde bazofilik intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri saptanabilirKonjonktival sürüntüden klamidya kültürü, direkt immunofloresan boyama, ELISA,

81

polimeraz zincir reaksiyonu ile mikroorganizma saptanabilir. Serumda IgG antikorları belirlenebilir, ancak tanı değeri düşüktür. Polimeraz zincir reaksiyon testinin duyarlılığı ve özgünlüğü çok yüksektir.36'3l

Hasta cinsel temasla geçen bütün hastalıklar açısından değerlendirilmelidir. Seksüel partnerle de aynı anda tedavi edilmeli ve cinsel temasla geçen hastalıklar onlarda da araştırılmalıdır.1

Tedavi edilmeden bırakılırsa erişkin inklüzyon konjontiviti 6-18 ay içinde kendiliğinden iyileşir.^Klamidyal enfeksiyonlar sistemik nitelikte olduğu için tek başına topikal tedavi mikroorganizmanın eliminasyonunda yetersiz kalır. Bu nedenle topikal tedavi önerilmemektedir. Sistemik tedavide tek doz 1 gr (Neisseria gonorrhoeaedan şüpheleniliyorsa 2 gr) oral azitromisin tercih edilmektedir. Alternatif tedavi olarak 3 hafta süreyle oral eritromisin 2000 mg/gün veya tetrasiklin l50 mg/gün ya da doksisiklin 100 mg/gün uygulanabilir.3l'3S

Tetrasiklinler 7 yaşından küçük çocuklarda, hamile veya bebek emziren kadınlarda kullanılmamalıdır. Tedavi eksiksiz uygulandığı taktirde prognoz mükemmeldir. Koruyucu hekimlik açısından güvenli cinsel temas hakkında toplum bilgilendirilmelidir.1

C. Yenidoğanın Klamidyal KonjonktivitiDoğumdan sonraki ilk 1 ay içinde gelişen yenidoğan konjonktivitlerinin en sık etkeni klamidyadır. Her iki gözde ve diffüz konjonktiva tutulumu söz konusudur. Tutulum her iki cinste aynı orandadır. Mikroorganizma annenin serviks ve/veya üretrasında kolonize olur ve hemen daima doğum kanalından geçerken bebek enfekte olur. Enfekte annelerin bebeklerinde enfeksiyon gelişme riski % 30-50 gibi çok yüksek oranlardadır. Gelişmiş ülkelerde canlı doğumların % 0.62'sinde yenidoğanın klamidyal konjonktiviti bildirilmektedir. Fakir ülkelerde bu oran daha da yüksektir.3

Klamidyal konjonktivitin inkübasyon süresi 5-14 gündür. Doğumdan sonra konjonktivitin başlama süresi yenidoğan konjonktivitlerinin etkeni hakkında ipucu verebilir. Çünkü gonokoklarda bu süre daha kısa iken, herpes virüs konjonktivitlerinde daha uzundur. Anne-babada genital enfeksiyon öyküsü ve belirtileri konjonktivite eşlik edebilir. Yenidoğanın klamidyal konjonktiviti erişkinin klamidyal konjonktivitinden farklı belirti ve bulgu vermektedir. Yenidoğanda bağışıklığın henüz gelişmemiş olması, gözyaşı azlığı ve konjonktivada lenfoid dokuların yokluğu gibi nedenlerle enfeksiyon daha şiddetli ve ciddi seyir izler. Klinik görünüm konjonktival hiperemi, mukoid akıntı, kemozis, gözkapağı ödemi ve yalancı membran oluşumuna kadar giden değişkenlikler gösterir. Hastalık gözkapağında skarlaşma ve pannus oluşumu sonucu körlüğe sebep olabilir. Yenidoğanın konjonktivasında lenfoid doku olmaması nedeniyle folliküler konjonktival reaksiyon gelişmez. Klamidyal konjonktivite göz dışı doku tutulumu (pnömoni, otit, rektal ve faringeal kolonizasyon) eşlik edebilir.1, 3

Yenidoğanın klamidyal konjonktivitinin diğer yenidoğan konjonktivitleri ile ayırıcı tanısı önem taşır. Doğum sonrası hastalığın ortaya çıkış süresi (5-14. günde), sekresyonun görünümü ve miktarı diğerlerinden ayrılmasında yardımcı olur. Hastalığın laboratuar doğrulanması için konjonktival sürüntü ve kazıntı materyalinden Gram ve Giemsa boyama yapılmalıdır. Gram boyamada nötrofiller, lenfositler ve plazma hücreleri görülür. Giemsa boyamada epitel hücreleri içinde bazofilik intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri

82

GÖZ ENFEKSİYONLARI

görülebilir. Hücre kültürü duyarlı, ancak pahalı ve uygulanması her zaman kolay olmayan bir yöntemdir. Kültür dışı yöntemlerden direkt immunofloresan antikor testi ile daha çabuk sonuç alınır.Yenidoğan konjonktivitinden bebeği korumak amacıyla doğumdan hemen sonra topikal olarak gümüş-nitrat, povidon iyot, tetrasiklin veya eritromisin gibi antimikrobiyallerin uygulanması klamidyal konjonktivitin insidansını azaltmakla birlikte ekstraoküler kolonizasyonu tamamen ortadan kaldıramamaktadır. Bu nedenle yenidoğanın klamidyal konjonktivitinin tedavisinde mutlaka sistemik tedavi uygulanmalıdır. Klamidyal konjonktivit düşünülen bebekler 50 mg/kg/gün oral eritromisin süspansiyonla tedavi edilmelidir. İlaç günde dört doz olmak üzere 14 gün süreyle verilmelidir. Ek olarak topikal eritromisin merhem uygulanır. Sistemik eritromisin tedavisi hastaların yaklaşık % 80'inde etkilidir. O nedenle tedavi bir kez daha gerekebilir.13

Klamidyal konjonktivit düşünülen bebeklerde ve ebeveynlerinde sifiliz, AIDS gibi cinsel temasla bulaşan hastalıklar araştırılmalıdır.

Kaynaklar1. Sutphin JE, Chodosh J, Dana MR, Fowler WC, Reidly JJ, Weiss JS., et al. Infectious diseases of the external eye and cornea. Clinical aspects. In: Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand MG, eds. External Disease and Cornea. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002-2003; chap 7.; 162.2. İmamoğlu Hİ, Oğuz H. Klamidyal konjonktivitler. İçinde: Oküler enfeksiyon hastalıkları. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 8. Epsilon Reklamcılık Yayıncılık, İstanbul: 2008, sayfa 171-180.3. Oğuz H. Trahom ve Klamidyal konjonktivitler. İçinde: Kornea. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 11. Epsilon Reklamcılık Yayıncılık, İstanbul: 2009, sayfa 287-293.4. Oğuz H. Oğuz E. Klamidyal Konjonktivitler. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2012; 5 (2): 31-36.5. West SK. Trachoma: new assault on an ancient disease. Prog Retin Eye Res 2004; 23(4): 381-401.6. Mecaskey JW, Knirsch CA, Kumaresan JA, Cook JA. The possibility of eliminating blinding trachoma. Lancet Infect Dis 2003; 3(11): 728-34.7. Graczyk TK, Knight R, Gilman RH, Cranfield MR. The role of non-biting flies in the epidemiology of human infectious diseases. Microbes Infect 2001; 3(3): 231-5.8. MarioW SP, Pararajasegaram R, Resnikoff S. Trachoma: looking forward to global elimination of trachoma by 2020 (GET 2020). Am J Trop Med Hyg 2003; 69 (5 Suppl): 33-5.9. Frick KD, Basilion EV, Hanson CL, Colchero MA. Estimating the burden and economic impact of trachomatous vision loss. Ophthalmic Epidemiol 2003:10; 121-32.10. Mabey DCW, Solomon AW, Foster A. Trachoma. Lancet 2003; 362 (9379): 223-9.11. Forsey T, Darougar S. Transmission of Chlamydiae by the housefly. Br J Ophthalmol 1981; 65(2): 147-50.12. Smith A, Munoz B, Hsieh YH, Bobo L, Mkocha H, West S. OmpA genotypic evidence for persistent ocular Chlamydia trachomatis infection in Tanzanian village women. Ophthalmic Epidemiol 2001; 8(2-3): 127-35.13. Foulks GN. Bacterial infections of the conjunctiva and cornea. In: Albert DM, Jakobiec

83

FA (editörler). Principles and Practice of Ophthalmology. Clinical practice. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1994; 1:181.14. Kasi MP, Gilani AI, Ahmad K, Janjua NZ. Blinding trachoma: A disease of poverty. PLoS Med 2004 Nov;1(2):e44. Epub 2004 Nov;1(2):e44:105-8.15. Satıcı A, Güzey M, Gürler B, Özardalı İ, Bitiren M, Oğuz H ve ark. İnaktif trahomlu olgularda konjonktiva skatrizasyonu ile impresyon sitolojisi ve gözyaşı fonksiyon testleri arasındaki ilişki. Turk J Ophthalmol 1999; 29(1): 13-22.16. Satıcı A, Güzey M, Vural H, Oğuz H, Gürler B, Doğan Z. Trahomlu olgularda konjonktiva skatrizasyonunun gözyaşı lizozim konsantrasyonu üzerine etkisi. MN Oftalmoloji 1999; 6(2): 148-50.17. Bowman RJ, Jatta B, Cham B, Bailey RL, Faal H, Myatt M, et al. Natural history of trachomatous scarring in The Gambia: results of a 12-year longitudinal follow up. Ophthalmology 2001; 108(12): 2219-24.18. Munoz B, Bobo L, Mkocha H, Hseih YH, West SK. Incidence of trichiasis in a cohort of women with and without scarring. Int Ophthalmol 1999; 28(6): 1167-71.19. Şengör T Konjonktiva hastalıkları. Aydın P, Akova YA (editörler). Temel Göz Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti., 2001; 133.20. Sirmatel F, Oguz H. Prevalence of Chlamydia trachomatis pooled serotypes BDE and FGK in children with chronic follicular conjunctivitis. Jpn J Ophthalmol 2000; 44(5): 467-9.21. Sırmatel F, Oğuz H, Karadede S, Gürkan T, Hocaoğlu S. Klinik olarak trahom tanısı konulan hastalarda Chlamydia trachomatis'e özgül antijen ve antikor pozitifliği. Mikrobiyoloji Bülteni 2001; 35(4): 531-7.22. Tabbara KF. Trachoma: have we advanced in the last 20 years? Int Ophthalmol Clin 1990; 30(1): 23-7.23. West SK. Blinding Trachoma: Prevention with the safe strategy. Am J Trop Med Hyg 2003;69 (5 Suppl):18-23.24. Solomon AW. Mass treatment with single-dose azithromycin for trachoma. N Engl J Med 2004; 351(19): 1962-71.25. Schachter J. Rifampin in chlamydial infections. Rev Infect Dis 5 (suppl 3): 1983; 562-4.26. Kuper H, Solomon AW, Buchan J, Zondervan M, Foster A, Mabey D. A critical review of the SAFE strategy for the prevention of blinding trachoma. Lancet Infect Dis 2003; 3(6): 372-81.27. Schachter J, West SK, Mabey D, Dawson CR, Bobo L, Bailey R., et al. Azithromycin in control of trachoma. Lancet 1999; 354 (9179): 630-35.28. Ejere H, Alhassan MB, Rabiu M. Face washing promotion for preventing active trachoma. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD003659.29. Bobo L, Munoz B, Viscidi R, Quinn T, Mkocha H, West SK. Diagnosis of chlamydial trachomatis eye infection in Tanzania by polymerase chain reaction/enzyme immunoassay. Lancet 1991; 338 (8771): 847-50.30. West S, Muñoz B, Bobo L, Quinn TC, Mkocha H, Lynch M., et al. Nonocular chlamydial infection and risk of ocular reinfection after mass treatment in a trachoma hyperendemic area. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34(11): 3194-8.31. Bailey R, Downes B, Downes R, Mabey D. Trachoma and water use; a case control study in a Gambian village. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85(6): 824-8.32. Emerson PM, Bailey RL, Walraven GE, Lindsay SW Human and other faeces as

84

GÖZ ENFEKSİYONLARI

breeding media of the trachoma vector Musca sorbens. Med Vet Entomol 2001; 15(3): 314-20.33. Reacher MH, Munoz B, Alghassany A, Daar AS, Elbualy M, Taylor HR. A controlled trial of surgery for trachomatous trichiasis of the upper lid. Arch Ophthalmol 1992; 110(5): 667-74.34. West ES, Mkocha H, Munoz B, Mabey D, Foster A, Bailey R., et al. Risk factors for postsurgical trichiasis recurrence in a trachoma-endemic area. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46(2): 447-53.35. Oğuz H. Oküler enfeksiyonlarda örnek alınması. İçinde: Oküler enfeksiyon hastalıkları. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 8. Epsilon Reklamcılık Yayıncılık, İstanbul: 2008, sayfa 55-68.36. Mabey D, Solomon AW. Application of molecular tools in the control of blinding trachoma. Am J Trop Med Hyg 2003; 69 (5 Suppl): 11-7.37. Sutphin JE, Chodosh J, Dana MR, Fowler WC, Reidly JJ, Weiss JS., et al. Infectious diseases of the external eye and cornea. Clinical aspects. In: Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand MG, eds. External Disease and Cornea. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002-2003; chap 7.165.38. Katusic D, Petricek I, MandicZ, Petric I, Salopek-Rabatic J, Kruzic V., et al. Azithromycin vs doxycycline in the treatment of inclusion conjunctivitis. Am J Ophthalmol 2003; 135(4): 447-51.BAKTERİYEL KERATİTLER

Dr. Rana ALTAN YAYCIOĞLU

Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ADANA

EpidemiyolojiGelişen ülkelerde oküler travma ile oluşan bakteriyel keratit korneaya bağlı körlüğün en sık görülen sebebidir. ABD'nde yılda 30.000 mikrobiyal keratit bildirilmiştir. Kontakt lens kullanıcılarında 10-30/100.000 sıklıkta görülmektedir. Keratoplastilerin %1'i mikrobiyal keratite bağlı kornea problemleri için uygulanmaktadır.

Korneanın Koruyucu MekanizmalarıGöz kapakları, gözyaşı, kornea epitel hücreleri, konjonktiva ve normal oküler yüzey florası gözün normal savunma mekanizmasını oluştururlar. Göz kapaklarının fiziksel bariyer etkisi ve kırpma refleksi ile yıkama fonksiyonu travma, entropium, ektropium, trikiyazis gibi kapanmayı etkileyen anomalilerde ve Bell fenomeni zayıf yaşlı hastalarda bu koruyucu fonksiyon bozulmaktadır. Gözyaşı, yıkama etkisi ve içeriğindeki immunoaktif maddelerle ek koruyucu etki gösterir. Gözyaşı komponentlerindeki hacmindeki ve boşaltım yollarındaki bozulmalar oküler yüzeyde bozulmanın ana sebebidir. Gözyaşındaki laktoferrin, lizozim, betalizin, sekretuar IgA gibi proteinlerin antibakteriyel etkisi vardır. Gözyaşının içerik, hacim, ve yollarındaki değişiklikler, dakriyosistit, kronik blefarokonjonktivit ve kuru göz kornea infeksiyonlarına zemin hazırlar. Sağlam kornea epiteli de önemli bir savunma öğesidir. Sadece Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus aegyptius ve Listeria monocytogenes gibi bazı bakteriler sağlam epiteli aşabilirler. Epitel hücreleri arası sıkı bağlar ve hücrelerarası mikroorganizma

85

fagositoz ve transferi savunmaya katkıda bulunur. Epitel bütünlüğünün bozulduğu kontakt lens kullanımı, kornea travması, kornea cerrahisi, büllöz keratopati, uygun kullanılmayan antibiyotik ajanlara bağlı ilaç toksisitesi ve geçirilmiş herpes infeksiyonu gibi durumlar infeksiyona meyil yaratır. Oküler yüzey florasını bozan uygunsuz topikal antibiyotik kullanımı, sistemik veya lokal immun yetersizlik, kortikosteroidler, malnütrisyon, malignansi, yanıklar, uyuşturucu madde kullanımı, A vitamini eksikliği de infeksiyona zemin hazırlar.

PatogenezMikroorganizmalar konağın savunmasını yendiğinde bakteriyel keratit gelişir. Yaralanmadan kısa süre sonra canlı bakteriler kornea epitel hücrelerinin hasarlı kenarlarına ve yara kenarındaki bazal membran veya çıplak stromaya yapışır. Glikokaliks özellikle mikroorganizma yapışmasına elverişlidir. Bakteri adezinleri glikoprotein reseptörlerine yapışır. Bakterinin yüzey proteinleri ile yapışma gerçekleşir ve fibronektin, kollajen, laminin gibi ekstrasellüler matriste kolonizasyon olur. Biofilm bakteri toplanmasını arttırır, mikroorganizmayı korur, büyümesine yardımcıdır. Pililer 4-10 nm çapında ince protein filamanlarıdır ve pek çok bakterinin yüzeyinde (P.aeruginosa) bulunur.

Bakteriinvazyonu- Bakteri kapsülündeki polisakkaridler alternatif kompleman yolunun aktivasyonunu engeller. Lippolisakkaridler, subkapsüler yer alırlar ve inflamasyondan sorumludurlar. Endotoksinlerin intrastromal girişi inflamasyonu uyarır. Bakterilerin epitel hücre içine girişi bakteri hücre yüzey proteinleri, invazin, integrin ve epitel hücre yüzey proteinleri arasındaki ilişki ile sağlanır. Ayrıca proteaz salınımı ile bazı bakteriler sağlam epitelden geçebilirler. Bazı olgularda stromaya geçişten önce kornea yüzeyinde kolonizasyon gelişebilir. Bu bir tür kristal keratopati görünümü yaratır. Antibiyotik kullanılmaz ise bakteri kornea stromasına ilerler. Avasküler stromanın korunması zayıftır. Ön stroma lamellerindeki mikroorganizmalar proteolitik enzimleri salgılayarak stroma matrisi ve kollajen fibrillerini yıkar. Bakteri invazyonu kontaminasyonu takiben 2 saat içerisinde başlar ve ilk 48 saatte bakteri popülasyonunda en büyük artış görülür. Canlı bakteriler infiltrasyonun kenarları ve santral ülser krater derininde yerleşir. Kornea inflamasyonu ve doku hasarı- Bakteri invazyonu ile çeşitli çözünebilir mediyatörler ve inflamatuar hücreler uyarılır ve bu doku yıkımına ilerler. Eriyebilir medyatörler arasında kinin oluşturma sistemi, pıhtılaşma ve fibrinolitik sistem, immunglobulinler, kompleman komponentleri, vazoaktif aminler, eikosanoidler, nöropeptidler ve sitokinler yer alır. TNF-a ve IL-1 gibi sitokinler limbal damarlardan nötrofil ekstravazasyonuna yol açar. Konjonktiva ve limbus damarlarında dilatasyon gözyaşına inflamatuar sıvı sızmasına yol açar. Limbus veya gözyaşından korneaya polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu gerçekleşir. Bakteriyel proteinlerin kemotaksisi ile mikrobiyal çoğalmanın olduğu bölgeye akut inflamatuar hücreler toplanır. Nötrofiller toplanırken lökotrien ve kompleman komponenti gibi sitokinlerin salınımı artar. Sonunda makrofajlar gelerek bakteri ve dejenere nötrofilleri fagosite ederler. Yaygın stroma inflamasyonu proteolitik stroma nekrozu ve likefiye doku nekrozuna yol açar.

Klinik Özellikler

86

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Şikayetler, gözde ani başlayan ağrı, yabancı cisim hissi, fotofobi, bulanık görme, kapaklarda ödem, sulanma, çapaklanma şeklindedir. Hikaye iyi sorgulanmalıdır. Muayenesinde, konjonktival ve limbal enjeksiyon, korneada lokalize veya diffüz infiltrasyon, infiltrasyon ile ilişkili epitel defekti, infiltrasyonda artış, beraberinde stroma ödemi, sekonder steril ön üveit ve hipopiyon görülebilir. İnfiltrasyonda ilerleme kornea perforasyonu ve bakteriyel endoftalmiye ilerleyebilir

Klinik MuayenePredispozan faktörlerin ayırt edilmesi ile ayırıcı tanının yapılması, hastalığın ciddiyetinin ve komplikasyonların belirlenmesi ve doğru zamanlı olarak tedavinin başlanması amacıyla klinik değerlendirme yapılır. Detaylı hikaye alınması, ağrı şiddeti, kızarıklık, akıntı, görme bulanıklığı, fotofobi varlığı ve süresi, belirtilerin süresi ve öncesinde mevcut hastalıkların değerlendirilmesi açısından oküler öykü alınması gerekir. Fiziksel muayenede bazal görme değerlendirilmelidir. Çeşitli olgularda hastanın rahatsızlığı, fotofobi, sulanma ve inflamasyon sebebi ile görmede azalma olabilir.Dış görünüm incelemesinde genel ve yüz ifadesi, göz kapaklarının yapısı ve kapanışı,

konjonktiva, nazolakrimal sistem değerlendirilir ve kornea hassasiyetine bakılır. Ayrıntılı biyomikroskobik muayenede gözkapağı kenarları, meibomium bez fonksiyon 88 bozukluğu, ülserasyon, trikiyazis gibi kirpik anormallikleri, nazolakrimal tıkanoklıklar

89

veya punktum anomalisi, gözyaşında eksiklik veya debri, konjonktivada hiperemi, inflamasyon, folikül, papilla, sikatrizasyon, keratinizasyon, membran, psödomembran, ülserasyon veya skarlar, limbal iskemi, yabancı cisimler veya filtrasyon olan blebler; sklerada inflamasyon, ülserasyon, skatrizasyon veya incelme, nodüller veya iskemi; korneada epitel defekti, noktalı keratopati, ödem, stroma infiltratları, ülserasyon, incelme veya perforasyon izlenebilir. Kornea ülserinin santral, periferik, perinöral yerleşimi, bir travma veya cerrahi insizyon yakınında oluşu, yoğunluğu, boyutu, şekli (halka veya satellit lezyonlar), derinliği, infiltrat kenarının karakteri (tüysü, süpüratif, nekrotik, yumuşak, kristalize) ve ülserin rengi dikkatlice gözlenip not edilmelidir. Endotelin durumu ve ön kamaradaki hücre, flare, hipopyon veya fibrin de gözden kaçmamalıdır. Yabancı cisimler, ucu açıkta veya kopmuş sütürler, kornea distrofi bulguları ve daha önceden geçirilmiş inflamasyon bulgusu olarak incelme, skar, vaskülarizasyon da önemlidir. Endoftalmiyi ekarte etmek için ön vitre de incelenmelidir. Kornea uygunsa floresein veya rose bengal ile boyanmalı ve dendrit, psödodendrit veya epitel defekti ortaya konmalıdır.Eğer lezyon hızla ilerliyorsa, boyutu 6 mm üzerinde ise, kornea kalınlığının üçte birinden daha derinine ilerlemişse, perforasyon olabileceği sinyalini veriyorsa ve sklera tutulumu mevcutsa kornea ülserinin ciddi olduğu düşünülür. Genelde hızlı ilerleyen ülser sebebi organizmalar Sf aureus, St. pneumoniae, beta hemolitik streptokoklar ve P aeruginosadır. Öte yandan koagulaz negatif stafilokoklar, S. viridans, Actinomyces, Nocardia, Moraxella ve Serratia yavaş ilerleyen ülser etkenidirler.

Özel Bakteriyel Ülserler StafilokoklarS. aureus - koagulaz (+), mannitolü fermente eder. Büllöz keratopati, herpetik keratopati, keratokonjonktivitis sika, oküler rozase ve atopik keratokonjonktivit gibi hasarlı kornealarda fırsatçı infeksiyon sebebidir. Hızlı ilerleyen kornea infiltrasyonu, ön kamara reaksiyonu ile endotel plağı ve hipopyon gelişir. Epitel defekti altında krem renkli, gri-beyaz, sınırları keskin stromal infiltrasyon, bazen stromada sınırları belirsiz mikro-abse gelişebilir.S. epidermidis- koagulaz (-), mannitolü fermente etmez. Cilt, kapaklar ve konjonktivadan en sık izole edilen ajandır. Yavaş ilerleyen yüzeyel infiltratların beraberinde hafif ön kamara reaksiyonu görülür.

StreptokoklarEritrosit hemolizi yaparlar. S. pneumoniae kornea travması, dakriyosistit veya filtran bleb cerrahisi sonrası derin kornea apsesi ile hızlı ilerleyen akut, pürülan keratite sebeptir. Ön kamara reaksiyonu ağırdır. Hipopyon ve retrokorneal fibrin koagülasyonu görülür. Perforasyon sıktır.

NokardiaZorunlu aerobik gram pozitif basildir. Kültürde küçük beyaz koloniler görülür. Değişken aside dirençli dallanan filamanları ve uydu lezyonlarla tablo mantara benzer.Özellikle toprak ile travmayı takiben gelişir. Yüzeyel gri-beyaz toplu iğne başı görünümünde infiltratlar nekrotik sınırlı olup, kırık cam görünümünde multifokal ve satellit lezyonlar ile olabilirler.

90

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Non - Tüberküloz MikobakterilerHızlı büyüyen aside dirençli non-tüberküloz mikobakteriler eskiden atipik mikobakteriler olarak bilinirdi. Korneada yabancı cisim, travma, penetran keratoplasti ve LASİK gibi cerrahiler sonrası gelişir. Ağrısız, yavaş ilerleyen keratit, organizma ile karşılaşmadan2- 8 hafta sonra gelişir. Lezyonlar tek veya multifokal olabilirler. Ön kamara reaksiyonu değişkendir. Uzun basiller, aside dirençli, Löwenstein-Jensen ortamında ürer. Rutin kullanılan antibiyotiklere direnç akla getirmelidir.

PsödomonasPsödomonas ciddi keratitlerden izole edilen en sık gram negatif ajandır. Kontakt lenslere bağlı keratit ile sıklığı artmıştır. Hızlı ilerleme, derin stroma invazyonu, belirgin süpürasyon, likefiye nekroz, desmatosel oluşumu ve kornea perforasyonu karakteristiğidir. Korneanın diğer kısımları genelde buzlu cam görünümündedir ve epitel grileşmiştir. Tedaviye rağmen hızla derin stroma apsesine ilerleyebilir. Bazen klinikte düzelmeye rağmen stromada erime ile perforasyon görülebilir. Polimorfonükleer lökositlerin birikimine bağlı halka infiltrasyonu da görülebilir.

NeisseriaN.gonorrhoeae ve N.meningitidis hızlı ilerleyen hiperpürülan konjonktivit ve kemozis ile birliktedir. Zorunlu intrasellüler gram (-) koklardır. Hızlı ilerleyerek kornea perforasyonuna sebep olabilirler. N. gonorrheae infeksiyonunda seftriakson ile sistemik tedavi gerekir, çünkü organizma yenidoğanda intakt epitele girebilir.

BasillusB. cereus, aerobik, spor oluşturan, gram pozitif basil su ve toprakta bulunur. Travma sonrası ve yaraya bulaş sonrası gelişir. Yara yerinden uzakta stromada halka infiltrasyon ile karakterizedir. Bu tablo özel ekzotoksinler ve kornea absesi ile birkaç saat içinde kornea perforasyonuna ilerler.

Enfeksiyöz Kristalin KeratopatiKornea stromasının her katına yerleşen iğne tarzı opasiteler ile karakterizedir. En sık Streptococcus viridans etken patojendir. Onu S. pneumoniae, S.epidermidis, Peptostreptococcus, H. aphrophilus, ve P. aeruginosa takip eder. Candida, Alternaria gibi mantar cinsleri, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter ve Stenotrophomonas da izole edilmiştir. Hafif patojenik bakteriler korneaya girerek çoğalırlar. Bakteri kolonileri korneada interlameller boşluklarda ilerlerler. Epitel intakt ve stroma inflamasyonu yoktur. Sıklıkla, kornea greftlerinde, insizyonel keratotomi, epikeratopati, kontakt lens kullanımı, kimyasal yanık ve topikal anestetik kullanımı ile korneanın inflamatuar cevabı değişmiştir. Tanı için derin stromadan kristal lezyonların biyopsisi gerekir.TanıKarakteristik özelliklerine rağmen mikrobiyal keratit kliniği değişkenlik gösterebilir. Bir değerlendirme protokolünün oluşturulması yararlıdırç

Laboratuar İncelemeGörmeyi tehdit eden ve ciddi keratitlerde tedaviye başlamadan kültür alınması gereklidir. Günlük görülen keratitlerin çoğunluğu ampirik tedavi ile düzelir ve kültür almak gerekmez.

91

Ancak korneada geniş infiltrasyon orta ve derin stromaya ilerliyorsa, kronikleşmişse veya geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap vermiyorsa, ya da fungal, amebik veya mikobakteriyel keratiti düşündürüyorsa kültür alımı gerekir Ayrıca, tedaviye yetersiz cevap veren olgularda yönlendirici olması açısından faydalı olur. Keratitle beraber olan hipopyon sıklıkla sterildir. Bu sebeple endoftalmi ihtimali yüksek değilse aköz veya vitröz örnek alınması intraoküler bulaşı ihtimali sebebiyle uygulanmamalıdır.

KültürTopikal anestezi ile biyomikroskopta alınmalıdır. Mikroorganizmalara en az inhibisyon yaptığı için proprakain hidroklorür tercih edilen anestetiktir. Sürüntü platin spatül, 15 nolu bistüri, kalsiyum alginat veya steril pamuk çubuk, büyük iğne ucu ile veya mini-tip kültür ile alınabilir. Ülserin sınırlarına kadar birkaç örnek almak üreme şansını arttırır. Küçük bir trefan ile derin stroma tutulumu olan ülserlerden biyopsi alınabilir. Alınan materyal küçük miktarda olduğu için kültüre direkt ekilmesi üreme şansını arttırır. Ancak bu mümkün olmadığında kültür ortamına katılması üretimi kolaylaştırmaktadır. Gözkapağı ve konjonktiva kültürü gereksizdir.Sık kullanılan kültür ortamları kanlı agar, çikolata agarı, tiyoglikolat ortamı, Sabouraud agarı, Löwenstein-Jensen besi yeri, Thayer martin besi yeri, beyin-kalp infüzyon besi yeri şeklindedir. Ekim yaparken "C" şeklinde çizikler atılması kontaminasyonun ayırt edilmesinde yararlıdır. Kültür negatif gelirse antibiyotik tedavisi 12-24 saat durdurulup tekrar kültür alınabilir. İlaç toksisitesi de klinik düzelme olmamasına sebep olabilir. BoyalarSürüntü bir lama ince bir tabaka olarak yayılarak boyama yapılabilir. Rutinde gram boyama kullanılır. %55-79 oranında mikroorganizma varlığını gösterir, bakteriyi mantardan ayırabilir. Giemsa boyası inflamatuar hücrelerin ve intrasitoplazmik inklüzyon cisimlerinin boyamasında kullanılır. Akridin oranj ile mikroorganizmalar turuncu, epitel hücreleri ve polimorfonükleer hücreler yeşil floresans verirler. Kalkoflor beyazı ise mantar ve akantamoebaları boyar. Karbol foksin ve Ziehl-Neelsen aside dirençli boyalar da kullanılır.Antibiyotik duyarlılık testiStandart dik difüzyon veya mikrodilüsyon testleri tercih edilir. Minimal inhibitör konsantrasyonu (MIC) deneysel verilere dayanarak infeksiyon yerinde ilaç dozlarına yakın değerler verir.Kornea BiyopsisiAntimikrobiyal tedaviye rağmen düzelme olmayan, organizma kimliğinin şüpheli olduğu, sürüntülerde üreme olmayan ancak kliniğin infektif olayı düşündürdüğü olgularda biyopsi alınır. Ayrıca üzerinde sağlam epitel olan, derin yerleşimli ve süpüratif olmayan olgularda uygulanabilir. Topikal anestezi altında bistüri veya 2-3 mm dairesel trefan ile 1-2 mm çapında doku alınır. Ülserin aktif kenarı biyopsiye dahil edilmelidir. Alınan biyopsi iki parçaya ayrılır. Biri histopatolojik muayene için diğeri kültür ekimi için mikrobiyolojiye yönlendirilir.İmpresyon SitolojisiMilipor filtre yüzeyel hücreleri toplamak için kornea ve konjonktivaya bastırılır. Herpes ve yüzeyel akantamoeba tanısında kullanılabileceği gibi immunohistokimyasal boyama için mikrobiyolojik antijen toplamada kullanılabilen bir yöntemdir PCR ve konfokal mikroskopi de kornea sürüntü ve kültürü ile birlikte yararlıdır.

TedaviSpesifik Tedavi Ajanları

92

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Sefalosporinler - Gram pozitif ajanlara etkisi ile sefazolin 1. nesil sefalosporinler arasında ilk tercih edilen ajandı. Gram negatiflere etkili ajanlarla birlikte polimikrobiyal keratitlerde geniş bir grubu kapsama amacıyla kullanılırlar. Seftazidimin özellikle dirençli psödomonaslara etkisi vardır.Glikopeptidler - Vankomisin penisiline dirençli stafilokoklarda ve koagulaz negatif stafilokoklarda kullanılır. Bakterisid etkisi bakteri duvar oluşum sırasında proteoglikan polimerlerinin biyosentezini inhibe ederek etki gösterir.Aminoglikozidler - Bakteri protein sentezini inhibe eder. Tobramisin, gentamisin, amikasin, netilmisin gibi aminoglikozidler psödomonasa etkilidir. Nokardia keratitinde de amikasin etkili bulunmuştur. Dirençli psödoomonaslarda bir sefalosporin ile kombine edilebilir.Makrolidler- Bakteri protein sentezini inhibe eder. Eritromisinin geniş bir etki spektrumu vardır. Dozuna göre bakteriostatik veya bakterisidal olabilir. Gram negatiflerin hücre duvarları eritromisinin pasif difüzyonuna engel olur. Azitromisin, klaritromisin nontüberküloz mikobakteriler ve C. trahomatise etkili olsa da kornea penetrasyonunun azlığı sebebi ile bakteriyel keratitlerde pek yeri yoktur.Florokinolonlar - Bakteri DNA sentezi için gerekli olan topoizomeraz enzimini inhibe ederler. Fortifiye antibiyotiklere alternatif olarak kullanılabilirler. Yan etkileri minimaldir. Kristal depozitler görülebilir. Dördüncü nesil florokinolon olan gatifloksasin ve moksifloksasin daha geniş spektrumlu, daha etkili ve direnci önleyici özelliğe sahiptir Sulfonamid ve trimetoprim - Bakterilerin folik asid sentezini bloke ederek etki gösterir. Tedavi dozlarında bakteriostatiklerdir.

Başlangıç Tedavi StratejileriBakteri çoğalmasını durdurmak, inflamasyonu azaltmak, ağrıyı azaltmak ve kornea iyileşmesini hızlandırmak amacıyla antibiyotik tedavisi derhal başlanmalıdır.Yüksek kornea ve ön kamara konsantrasyonu sebebi ile topikal tedavi öncelikle tercih edilir. Merhemler gece tercih edilebilir. Tedaviye uyumsuzluk düşünüldüğünde subkonjonktival enjeksiyon bir seçenektir. Skleraya veya göziçine yayılım olduğunda ve gonokokkal keratit varlığında sistemik tedavi gerekir.Topikal antibiyotik ilk 1 saatte 5 veya 15 dakika aralıklarla, ilk 6-12 saatte sık aralıklarla kullanılır. Sikloplejinler ağrıyı azaltmak ve yapışıklık oluşumunu önlemek amacıyla kullanılır.Üçüncü ve dördüncü kuşak florokinolonların fortifiye antibiyotikler kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Cevap vermeyen olgularda kombine fortifiye antibiyotikler kullanılabilir. Takipler infeksiyon şiddetine göre sıklaştırılır. 2 mm'den daha geniş veya derin stroma infiltrasyonu olan olgularda günlük takip gereklidir. Ağrının azalması, stroma infiltrasyonunun sınırlarının belirginleşmesi, infiltrasyonda azalma, stroma ödeminde azalma ve endotel plağında küçülme, ön kamara reaksiyonunda azalma ve epitelizasyon tedaviye cevabın göstergesidir. İlk 48 saat içerisinde cevap görülmezse tedavinin kültür sonuçlarına göre değiştirilmesi gerekirİlaç tedavisine rağmen ilerleme olmaması, organizmaların duyarlı olmaması veya hastanın uyumsuzluğuna bağlıdır. İlaca cevaba göre kullanım sıklığı azaltılabilir. Virülan organizma varlığı veya konağın oküler bağışıklık sisteminde yetersizlik varlığında tedavi süresi uzatılabilir. Bir haftalık kontrolde tamamen düzelme görülürse tedavi kesilebilir Eğer cevap görülmemiş ve önceki araştırmada cevap alınamamışsa mikrobiyolojik araştırmanın tekrarlanması gerekir. Daha önceki kültürde duyarlı mikroorganizma görülmüş ve uygun tedavi verilmişse

93

polimikrobiyal infeksiyon ile dirençli bir tür düşünülmelidir. Cevap vermeyen olgularda ilaç toksisitesi veya altta yatan oküler yüzey problemleri düşünülebilir. Bazen sık suni gözyaşı ve lateral tarsorafi de fayda sağlayabilir. Steroid, kullanımı tartışmalı. Kullanılabilecek en küçük doz ayarlaması beraberinde antibakteriyel tedavi ile ve yakın takipte kullanılabilir. Tedavi başlangıcından 7-10 gün sonra vaskülarizasyon, skara sebep olan inflamasyonu azaltmak amacıyla başlanır. Kollajen sentezini inhibe etmeleri sebebi ile korneasında incelme olan ve perforasyon riski taşıyan hastalarda kesinlikle kullanılmamalıdırlar.

Ek TedavilerNekroz perforasyona ilerlerse, ek tedavi yöntemlerine başvurulabilir. Siyanoakrilat yapıştırıcı, 2-3 mm çaplı perforasyonlarda, ülserdeki debri temizlendikten sonra az miktarda yapıştırıcı kullaılarak uygulanabilir. Üzerine kontakt lens yerleştirmek gerekir. Terapötik kontakt lensler ayrıca mikroskobik perforasyonlarda destek amacıyla kullanılabilir. Beraberinde antibiyotik tedavisine devam etmek gerekir.

CerrahiKonjonktiva flebi medikal tedavi ile düzelmeyen infeksiyonlar, periferal enfeksiyöz ülserlerde kullanılabilir. Enfekte alana kan damarlarını taşıyarak iyileşme ve skarlaşmaya yardımcıdır. Nekrotik alan ve aktif infeksiyon üzerine konjonktiva flebi enfekte olabileceği için yerleştirilmemelidir.Penetran Keratoplasti- Yaşlı, cerrahi geçirmiş, geç refere edilmiş hastalarda, santralde yerleşmiş, geniş ülserlerde perforasyon büyük ve nekroz genişse, limbal tutulum ve sklerit riski varlığında acil keratoplasti gerekebilir. Aksi takdirde infeksiyon düzeldiğinde optik keratoplasti planlanır.

Kaynaklar1. Pepose JS, Wilhwlmus KR. Divergent approaches to the management of corneal ulcers. Am J Ophthalmol 1992; 114:630-632.2. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, et al. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 3000 cases. Br J Ophthalmol 2003;87:834-838.3. Allan BD, Morlet N, Dart JK. Microbial investigation of suspected microbial keratitis. Ophthalmology 1996; 103:1165-1166.4. Rodman RC, Spisak S, Sugar A et al. The utility of culturing corneal ulcers in a tertiary referral center versus a general ophthalmology clinic. Ophthalmology 1997; 104:18971901.5. Sharma S, Kunimoto DY, Gopinathan U, et al. Evaluation of corneal smear scraping examination methods in the diagnosis of bacterial and fungal keratitis: a survey of eight years of laboratory experience. Cornea 2002; 21: 643-647.6. Jones DB. Initial therapy of suspected microbial corneal ulcers. II. Specific antibiotic therapy based on corneal smears. Surv Ophthalmol 1979; 24:105-116.7. O'Brien T, and the bacterial keratitis study research group. Efficacy of ofloxacin vs. cefazolin and tobramycin in the therapy of bacterial keratitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1257-1265.8. Daniell M. Overview: initial microbial therapy for microbial keratitis. Br J Ophthalmol 2003; 87:1172-1174.9. Bennett HG, Hay J, Kirkness CM, et al. Antimicrobial management of presumed microbial

94

GÖZ ENFEKSİYONLARI

keratitis: guidelines for treatment of central and peripheral ulcers. Br J Ophthalmol 1998;82:137-145.HERPETİK KERATİTLER (HERPES, CMV, EBV)

Dr. Yonca AYDIN AKOVA

Başkent Üniversitesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Herpes Keratiti HSV (Herpes simpleks keratiti) infeksiyöz epitelyal keratit, nörotrofik keratit, immun stromal keratit, nekrotizan stromal keratit ve endotelit şeklinde ortaya çıkabilir. Bilateral herpetik keratit oldukça nadirdir, yaklaşık %3 oranında gözlenir. Bu hastaların yaklaşık %40'ında atopi hikayesi mevcuttur.

İnfeksiyöz Epitelyal Keratitİnfeksiyöz keratit canlı virüsün reaktivasyonuna bağlı olarak oluşur. En sık olarak dendritik ve harita şeklindeki (coğrafi) ülserler şeklinde ortaya çıkar. Daha az sıklıkla marjinal keratit ve korneada veziküller görülmektedir, bu tabloların aktif infeksiyon olarak tanınması daha güçtür. Hastaların şikayetleri, fotofobi, ağrı, sulu sekresyon ve eğer santral tutulum mevcutsa görmede azalma şeklindedir.Epitelyal herpeste en erken lezyon epiteldeki küçük veziküllerdir, bu lezyonlar ilk 24 saat içinde birleşir, tipik dendritik veya coğrafik ülser şeklini alırlar. HSV keratitinin en sık görülen şekli dendritik lezyonlardır. Bu ülserler dallanan yapıda şişkin uç yapıları olan lineer lezyonlardır (Şekil 10) ve epitelyal sınırları canlı virüsleri içermektedir. Bu lezyonlar bazal membrana kadar uzanan gerçek ülserlerdir. Herpes keratitindeki dendritik lezyonlar, lezyon boyunca floreseinle boyanma özelliği gösterirler, ödemli epitelyal kenar yüksekte kaldığı için floreseinle boyanmaz (Şekil 11). Buna karşın rose bengal boyası ülserin kenarında ödemli epitelyal hücreler tarafından tutulur. Ülser iyileştikten sonra bir kaç hafta süreyle anormal epitelyal görünüm olabilmektedir. Bu lezyonlar dendritik şekildedir, ancak floreseinle boyanmaz. HSV dendritik epitelyopati olarak adlandırılmaktadır. Herpetik keratit sonrası korneada sektöryel veya diffüz şekilde kornea duyarlığında azalma olur.Tedavide topikal anestezik damlatıldıktan sonra hafif bir şekilde lokal mekanik debriman uygulanır. Antiviral pomad (Asiklovir %3 oftalmik pomad (Zovirax)) 5x1 şeklinde veya antiviral damlayla (Trifluridine % 1 (TFT)) 9x1 şeklinde 14-21 gün süreyle kullanılır. Beraberinde iritis varsa midriyatik-sikloplejik günde 2 kez verilir. Ayrıca stromal hastalık yoksa topikal steroid kullanımı kontrendikedir. Topikal antiviral tedavi 5-7 günlük tedaviden sonra klinik cevaba göre azaltılarak devam edilir.Genişlemiş dendritik ülserler coğrafi ülserler olarak adlandırılmaktadır (Şekil 12). Bu lezyonlarda epitelyal bazal membranına uzanan gerçek ülserlerdir ve epitel sınırında canlı virüsleri içermektedir. Topikal steroid kullanımı, infekte virüsün cinsi bu lezyonlarm ortaya çıkışında rol oynar. Dendritik lezyonlara oranla bu lezyonlar daha uzun sürede iyileşir. HSV keratitin bir diğer ortaya çıkan şekli marjinal ülserlerdir. Bu lezyonlar da aktif viral infeksiyon sonucu oluşur. Marjinal ülserler, ülser altında uzanan ön stromal infiltrat ve bitişik limbal hiperemi ile karakterizedir (Şekil 13), bazen stromal infiltrat üzerinde dendrit bulunabilir. Marjinal ülserli hastalar yoğun inflamasyon olması nedeni ile daha semptomatiktirler.

95

Tedavi dendritik lezyonlara göre daha uzun ve zordur, bazı hastalara topikal antiviral tedaviye başlanmasından sonra ortaya çıkan immun reaksiyonun baskılanması için topikal steroid uygulanması gerekir. Stafilokokal marjinal keratitle ayırıcı tanısında blefaritle birlikte olmayışı, lokalize limbal hiperemi ve korneada vaskülarizasyonla birlikte oluşu, stafilolokokal marjinal keratitin aksine herhangi bir kadranda yer alması ve limbusla infiltrasyon arasında saydam bölgenin olmayışı ayırıcı özellikleridir. Özellikle HSV keratiti geçiren çocuklar nüks ve ambliyopi yönünden risk taşırlar.Primer ve rekürren oküler HSV tanısında oftalmolojik muayene çok önemlidir. Viral kültürler de tanıda yardımcı olmaktadır. Kornea ülserasyonlarından elde edilen kültür pozitifliği %70-80'dir. Korneal ülserlerden alınan kazıntı materyalinin sitolojik incelemesinde Giemsa veya Wright boyalarıyla boyanması tanıda yardımcıdır. Herpecheck, Virogen-latex agglütinasyon ve enzim immunofiltrasyon gibi testler HSV antijenini hücre kültüründe ve direkt örneklerde 5 saat içinde tespit edebilmektedir. Elektron mikroskopisinde direkt olarak herpes virionlarının görülmesi, DNA hibridizasyon teknikleri ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) HSV tanısında kullanılan diğer yöntemlerdir.

Nörotrofik Keratitİnfeksiyöz epitelyal keratit geçiren hastalarda nörotrofik keratopati görülme riski fazladır. Stromanın duyarlılığının azalması veya epitel toksisitesine bağlı olarak epitelin iyileşememesine sebep olur. Bu lezyonlar immun veya infeksiyöz kökenli değildir, bozulmuş korneal innervasyon ile azalmış gözyaşı sekresyonunun sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Patogenezde epitel hücreleri ile bazal membran arasındaki hemidesmosomal bağlantı hasarının rol oynadığı ortaya konmuştur. Topikal antiviral ilaçların uzun süreli kullanımı nörotrofik keratit gelişme riskini arttırabilir.Persistan epitel defekti oval şekilli düz sınırlıdır, erken bulgular kornea yüzeyinin düzensizliğini ve normal kornea parlaklığının kaybını kapsar. Persistan epitel defektinin devamı stromada ülserasyona neden olur (Şekil 14), ülserin kenarında epitelde kalınlaşma mevcuttur. Nörotrofik keratopati stromada skar, neovaskülarizasyon, nekroz, perforasyon ve sekonder bakteriyel infeksiyon gibi komplikasyonlarla sonuçlanabilmektedir.Tedavide hasarlı bazal membranın korunması amacıyla koruyucusuz suni gözyaşı damla ve pomatları, kapama, yüksek su içerikli terapötik kontakt lensler kullanılır. Eğer stromal inflamasyon varsa topikal steroidler tedaviye ilave edilir. Günde 1 kez %1'lik prednisolon asetat veya daha fazla topikal steroid verilecekse profilaktik antiviral günde 5 kez verilmesi gereklidir. Gerekli olgularda amniotik membranla örtme, konjonktival transplantasyon, konjonktiva örtme veya penetran keratoplasti uygulanır.

Stromal KeratitRekürren oküler HSV keratitinin %20-48'ini oluşturmaktadır. Bu lezyonlar iki ayrı klinik formda incelenmektedir.Nekrotizan Stromal KeratitStromal keratitin nadir ortaya çıkan bir şeklidir. Korneal stromanın direkt viral invazyonuna bağlı olarak gelişir. Virüsün replikasyonu şiddetli inflamasyona ve kısa sürede incelme ve perforasyona yol açabilir. Klinik bulgular infeksiyöz keratitin sekonder mikrobik invazyonuna benzer. Stromada nekroz, erime ve belirgin interstisyel opasite ve üzerinde epitel defekti ile karakterizedir (Şekil 15). Hem immun hem de viral mekanizmalar patogenezinde rol alabilir.

96

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Tedavisinde koruyucu içermeyen suni gözyaşı damlaları ile epitel iyileştirilmeye çalışılır. İnflamasyonu azaltmak amacıyla topikal steroidler verilebilir.

İmmun Stromal Keratitİmmun stromal keratit HSV'nin kronik rekürren şekillerinden olup, %20 oranında görülür Stromal keratit epitelyal herpetik keratit infeksiyonunu takiben 2 yıl içinde %26, 7 yıl içinde %48 oranında ortaya çıkar. Patogenezde stroma keratositleri içinde depolanan viral antijenlerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu antijenik uyarılar sonucu Antijen-Antikor Kompleman reaksiyonu ve buna bağlı olarak intrastromal inflamasyon ortaya çıkmaktadır. Patogenezde canlı virüsün rolü tam olarak ispatlanamamıştır Rekürren immun stromal keratitin en sık ortaya çıkan bulgusu stromada infiltrasyon şeklindedir. Akut dönemde bu opasitelerle birlikte korneada bulanıklık vardır. Hastalar ışık çevresinde halelerden rahatsızdır. İnterstisyel keratitte eğer beraberinde infeksiyöz epitelyal keratit yoksa lezyon üzerindeki epitel daima intaktır (Şekil 16). Stromal infiltrasyon paterni fokal, multifokal veya diffüz olabilmektedir, stromal infiltrasyona ön kamara reaksiyonu, konjonktival hiperemi ve stromada ödem eşlik edebilmektedir. Ödem stromal inflamasyonun bir sonucudur. Şiddetli inflamasyona bağlı olarak skarlaşma ve görme kaybı ortaya çıkmaktadır. Stromal infiltrasyonun özellikli bir formu immun halkadır, tam olan ve tam olmayan formda olabilir, sıklıkla santral ve parasantral lokalizasyonda korneanın orta stroma tabakasında gözlenir. Kornea duyarlılığı azalmıştır Ciddi inflamasyonun olduğu olgularda hızlı neovaskülarizasyon gelişebilir, sektöryel ya da tüm kadranları kapsayabilen tarzda olabilir. Yoğun tedavi sonucu neovaskülarizasyon tamamen gerileyerek hayalet damarlara dönüşebilir. Lipid keratopati stromal neovaskülarizasyonu izleyebilir, skarlaşmada artışa ve görme kaybına yol açabilir İmmun stromal keratit infeksiyöz epitelyal keratitin ortaya çıkışından günler veya yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir. Bazı olgularda dendritik ülser hikayesi bulunmaz, bazen de dendritik lezyon immun stromal keratiti takip edebilir. Stromal immun keratit için diskiform keratit veya diskiform ödem terimi de kullanılmaktadır.Tedavisinde topikal steroidlerle birlikte antiviraller günde beş kez olacak şekilde verilir Tedaviye cevap alınınca dört haftadan kısa sürmeyecek şekilde ilaçlar azaltılarak kesilir

EndotelitBirçok hastada stromal infiltrat olmaksızın stroma ve epitelde ödemle birlikte keratik presipitatlar ve iritis vardır (Şekil 17). Bazı hastalarda çok yoğun ödem olduğu için başlangıçta keratik presipitatlar ve iritis görülemez. Endotelit diskiform, diffüz veya lineer tarzda olabilir (Şekil 18 ve 19), ayırıcı tanıda keratik presipitatların dağılımı epitelyal ve stromal ödemin şekli dikkate alınmaktadır. Göz içi basıncı atmış olabilir.Patogenezi bilinmemekle birlikte, keratik presipitatlar ve iritis varlığı ve steroidlerle rezorbe olması immünolojik kökeni desteklemektedir. Canlı virüsün rolü tartışmalıdır. Ancak santral korneadaki lezyonlarda steroidlerle birlikte koruma amaçlı antiviral tedavi verilir. Tedaviye cevap ile her ikisi paralel olarak 4 haftada azaltılır.

İridosiklitHSV keratiti olan hastalarda bu tabloyla birlikte veya daha sonra iridosiklit görülebilir. Ayrıca keratit hikayesi olmaksızın da HSV iridosikliti görülebilir. Fotofobi, ağrı, hiperemi ile karakterize olup keratik presipitatlar, ön kamarada hücre, segmental iris atrofisi, göz içi

97

basınç yüksekliği görülmektedir. Segmental iris atrofisi iris stromasının iskemik nekrozuna bağlıdır, genellikle pupilla kenarında yer alır. Trabekülit ve buna bağlı göz içi basınç yüksekliği gelişebilir.Bu hastalar topikal steroid tedavisi ve ilave olarak oral asiklovir veya valasiklovir tedavisinden yarar görebilirler. Tedavide sık topikal steroidler kullanılır. Bazı olgularda ise oral steroidlerin kullanımı inflamasyonun baskılanması için gerekli olabilir. İridosiklit etyolojisinde aktif virüsün kısmen rol oynayabileceği ileri sürülmüş ve topikal ve sistemik antiviral tedavinin rolü araştırılmıştır. Asiklovir dışındaki topikal antivirallerin ön kamaraya geçişi tedavi edici dozlarda değildir. Oral asiklovir gibi oral valasiklovir gözyaşı ve aköz hümörde tedavi edici dozlarda geçiş göstermektedir. Ancak oral asiklovirin iridosiklit tedavisinde etkinliği prospektif çalışmalarda gösterilememiştir. Buna karşın yoğun topikal steroid tedavisine cevap vermeyen bazı olgularda topikal steroidlere ilave olarak 200 mg günde 5 kez dozunda oral asiklovir kullanıldığında inflamasyonun etkin bir şekilde düzeldiği bildirilmiştir. HSV stromal keratitinin tedavisinde topikal kortikosteroidlere ek olarak topikal antiviraller kullanılmaktadır. Özellikle nekrotizan olmayan keratitlerde ve steroid tedavisine bağlı yan etkiler gelişmiş kişilerde topikal siklosporin A kullanılabilir. Nekrotizan stromal keratitlerde amniyotik membran transplantasyonunu takiben topikal antiviral ve kortikosteroidler antivirallerin tek başına yeterli olmadığı olgularda kullanılabilir. HSV oküler hastalığının tedavisinde kullanılan diğer tedavi yöntemleri terapötik kontakt lens kullanımı, tarsorafi, konjonktival flep, siyanoakrilat doku yapıştırıcıları ve lameller veya penetran keratoplastiyi kapsamaktadır. Penetran keratoplasti herpetik keratitli olgularda inflamasyon kontrol altına alındıktan en az 3 ay sonra yapılmaktadır. Perfore olgularda perforasyon 2 mm veya daha küçükse perforasyon siyanoakrilat ile yapıştırılır ve inflamasyon tedavi edildikten sonra cerrahi planlanır. HSV keratiti nedeniyle keratoplasti yapılan hastalarda postoperatif oral asiklovir tedavisi ile greft saydamlığı oranı arttmaktadır. Son yıllarda HSV-1 aşısı geliştirilmiştir, ancak bu aşı latent infeksiyona etki etmemekte ve tedavi edici etkileri de henüz tartışmalıdır

Varisella ve Herpes Zoster KeratitiVarisella zoster virüsünün primer infeksiyonu çocukluk çağında suçiçeği şeklinde ortaya çıkar. İnfeksiyon iyileştikten sonra virüs latent olarak vücutta kalır, reaktivasyona bağlı zoster lezyonları ortaya çıkabilir. Virüslerin direkt girişi ile epitelyal keratit ve konjonktivit görülürken sekonder inflamasyona bağlı olarak tıkayıcı vaskülit sebebi ile episklerit, keratit ve üveit gelişebilir.Periferik sinirlerin ve santral ganglionun inflamasyon ve yıkımının postherpetik nöraljiden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Primer infeksiyon sırasında kapak kenarında veya bulber konjonktivada vezikül oluşumu, papiller konjonktivit, konjonktivada membran oluşumu, punktat veya dendritik epitelyal keratit görülebilir. Epitelyal keratitte küçük, ince dendritik ülserlerin terminal kabarıklıklarının olmaması özelliğidir. Epitelyal keratiti takiben subepitelyal infiltratlar, numuler keratit, stromal keratit, diskiform keratit, episklerit, sklerit, üveit ve göziçi basıncında yükselme ortaya çıkabilir. Varisella keratiti kendi kendini sınırlayıcı özellikte olup rekürrens göstermez. Ciddi diskiform keratite bağlı görmenin azaldığı olgular topikal steroid tedavisine iyi cevap verir. Daha nadir göz bulguları göz kapağında nekroz, kirpiklerde kayıp, interstisyel keratit, kranial sinir felçleri, fokal koryoretinit, optik nörittir. Hastaların çoğunluğu 60-90 yaşları arasında olup predispozan bir risk faktörü yoktur. Ancak bir grup hastada cerrahi, travma, radyasyon, immunsupressif tedavi, HIV infeksiyonu ve malignite gibi

98

GÖZ ENFEKSİYONLARI

nedenler kişinin direncini düşürerek zosterin ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Zoster infeksiyonu spinal veya kranial sensoryel ganglion dağılımına uygun dermatomda ağrılı veziküler dermatit şeklinde ortaya çıkar. Hutschinson belirtisi burnun ucunun kenarında lezyon görülmesidir. Burayı besleyen eksternal nazal sinir nazosiliyer sinirin uç dalı olduğu için göz tutulumunun olacağının ve korneada denervasyon gelişeceğinin bir göstergesidir. Trigeminal sinirin oftalmik dalının tutulumu göz tutulumu olsun ya da olmasın herpes zoster oftalmikus olarak adlandırılır. Bu hastaların yaklaşık %70'inde göz tutulumu olur. Bu tutulum göz adneksleri, göz içi veya orbital tutulum şeklinde olabilir. Nazosiliyer dalın tutulumunda göz en sık etkilenir. Göz kapağında veziküler döküntü, sekonder infeksiyon, skarlaşma, kirpiklerde kayıp, trikiyazis ve sikatrisyel entropiona neden olabilir. Lakrimal punktum veya kanalikülde skarlaşma ve tıkanıklık oluşabilir. Nodüler veya diffuz episklerit veya sklerit zosterle birlikte ortaya çıkabilir. Zosterde kornea tutulumu çeşitli sekilerde ortaya çıkabilir. Erken dönemde infeksiyöz virüsün neden olduğu dendritik epitelyal keratit ortaya çıkabilir (Şekil 20). Kabarık infeksiyöz olmayan müköz plaklar deri lezyonlarının rezolusyonundan haftalar ya da aylar sonra ortaya çıkabilir. Kornea duyarlığının azalması %50 olguda gelişen nörotrofik keratit için bir risk faktörüdür. Diğer kornea bulguları sektöryel pannus, numuler subepitelyal infiltratlar, stromal keratit ve diskiform keratit ortaya çıkabilir. Kronik stromal inflamasyon vaskülarizasyon, korneada opaklaşma, lipid keratopati, korneada incelme, düzensiz astigmatizma ve perforasyona neden olur. Dendritik veya stromal keratitli olgularda ön üveit ve beraberinde göz içi basınç yükselmesi ve sektöryel iris atrofisi sıklıkla gözlenir. Kronik üveitli olgularda katarakt gelişebilir. Nadiren fokal koroidit, oklüzif retinal vaskülit ve retina dekolmanı görülebilir. Herpes zosterin tedavisinde amaç cilt ve göz bulgularının gerilemesini hızlandırmak, ağrının şiddeti ve süresini kısaltmak ve komplikasyonların riskini azaltmaktır. Günümüzde asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir sistemik tedavide onay almış ilaçlardır. Bir ön ilaç olan valasiklovir günde üç kez kullanılarak asiklovire göre kullanım kolaylığı taşır. Ayrıca risk altındaki yaşlılarda kullanılmak üzere suçiçeği aşısından daha yüksek oranda canlı attenüe virüs içeren VZV aşısı üretilmiştir (Zostavax).PARAZİTER VE FUNGAL KERATİTLER

Dr. Meltem YAĞMUR

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ADANA

Mantar KeratitiMantar keratiti, oftalmik morbitide ve görme kaybına neden olabilecek ciddi kornea enfeksiyonlarından biridir. Mantar keratitinin erken tanısı ve tedavisindeki zorluklar hastalığın şiddetini artıran en önemli nedenlerin başında gelir. Mantar enfeksiyonları özellikle ılıman ve nemli iklime sahip bölgelerde daha fazla oranda görülmektedir. Hindistan, Güney Doğu Asya gibi tropikal ya da subtropikal iklime sahip ülkelerde kornea ülserlerinin % 40-50'si mantara bağlı gelişirken, Kuzey Amerika ve İngiltre gibi soğuk iklime sahip gelişmiş ülkelerde oran %1-5'e kadar düşebilir.1-3 Mantarlar saprofitik ve patojenik olarak derin denizlerden çöllere kadar her yerde yaygın bir şekilde bulunurlar. Saprofitik mantarlar besinlerini bozulmuş organik maddelerden, patojenik olanlar ise canlı hücrelerden sağlarlar. Oküler enfeksiyona neden olan mantarların bir çoğu saprofitikdir. Mantarlar normal sağlıklı kişilerin oküler floralarında da bulunurlar.3,4

99

Herhangi bir nedenle kornea epitel tabakasında oluşan defekt, mantarın bu bölgeye yapışmasına bir zemin oluşturur. Bu aşamadan sonra organizma stromaya doğru ilerler, çoğalır ve doku nekrozu ile konak eflamatuar yanıtını oluşturur. Organizma daha derine ilerler ve ön kamaraya geçer ise eradikasyonu çok zordur. Gözün avasküler dokularında kandan kökeni alan büyümeyi durduran faktörler bulunmadığı için mantarlar büyümeğe devam eder ve tedaviye dirençli hale gelirler.4

Kornea enfeksiyonuna neden olan mantar organizmaları 3 ana sınıfta incelenir. Bunlar mayalar, filamentöz mantarlar ve dimorfik mantarlardır. En tipik maya formu Candida'dır. Candida genelde yuvarlak veya ovaldir, tomurcuklanma ile çoğalırlar.5 Filamentöz mantarlar hif adı verilen uzun dallanma şeklinde yapıları oluştururlar. Hifler bölmeli ve bölmesiz olmak üzere 2 şekilde sınıflandırılabilir. Kornea ülserlerinden izole edilen filamentöz mantarların hemen hepsi bölmeli hiflerdir. Bunlar içerisinde Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Alternaria ve Curvularia sayılabilir. Bölmeli olmayan filamentöz mantarlar çok nadir kornea ülserine neden olurlar. Bu grupta bilinen ve çok ciddi seyreden orbital sellülit ve sinus kavernöz sendromuna neden olabilecek türü Mucor'dur. Dimorfik mantarların hem maya hem de filamentöz türleri vardır. Dimorfik mantarlardan Histoplasma nadiren kornea ülserine neden olur.5

Risk FaktörleriMantar keratitinin gelişmesindeki başıca risk faktörleri travma, geçirilmiş kornea cerrahisi, kronik oküler yüzey hastalıkları, sistemik predispozan faktörler (immünsuprese olan hastalar, Diabetes mellitus hastaları), uzun süreli topikal ve sistemik steroid kullanımıdır.2'45 Mantar keratiti hem erkeklerde hem de genç populasyonda daha sıklıkla görülmektedir.2,6

Travmalar arasında özellikle organik ya da bitki yaralanmaları sonrası mantar keratiti görülmesi oldukça sıktır.6 Özellikle tropikal ve suptropikal ülkelerde yapılan ve risk faktörlerinin değerlendirildiği bir çok çalışmada travmaya bağlı mantar keratiti gelişme oranları % 50-90 arasında bildirilmektedir.6-8 Oysa daha soğuk iklime sahip bölgelerden yapılan çalışmalarda travmaya bağlı mantar keratiti gelişme oranı % 8'e kadar düşebilmektedir.9 Risk faktörler arasındaki kontakt lense bağlı mantar keratiti gelişimi 2005 yılına kadar % 5'in altında bulunurken, 2005 yılından sonra özellikle kontakt lens kullanımına bağlı Fusarium keratitinde artış saptandı.10 Bu artıştan ReNu ML (ReNu with MoistureLoc Bausch & Lomb, Rochester, NY) kontakt lens solusyonunun kullanımı sorumlu tutuldu. Solusyonun yeterli dezenfeksiyonu yapmadığı, özellikle klinik kullanımda biosidal etkisinin kaybı nedeniyle olduğu belirlendi.11-13 Yapılan sürveyans çalışmasında ürünün piyasadan çekilmesi ile Fusarium keratit görülmesi % 25 oranında daha az olduğu saptandı.11 Yıldız ve ark.nın çalışmasında kontakt lense bağlı mantar keratiti % 35.9 oranında bulunmuştur. 12

Yıllara dağılımına bakıldığında 2005-2006 yıllarında ReNu ML solusyonuna bağlı olarak daha fazla, ancak 2007-2008 yıllarında görülme sıklığında önceye göre düşme olmasına rağmen fazla oranda görülmesine dikkat çekilmiştir.12

Hem topikal hem de sistemik olarak steroid kullanımı diğer önemli risk faktörlerinden biridir. Kortikosteroidler immun mekanizmayı baskılarlar.14 İmmunsupresif hastalar, diabetes mellitus, penetran keratoplasti, geçirilmiş refraktif lazer cerrahisi, lagoftalmi, nörotrofik ülser, vernal ve alerjik keratokonjonktivitler de diğer önemli risk faktörleri arasında sayılabilir. 14-15

Klinik Bulgular

100

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Klinik tablo mantarın tipi, virülansı ve konak faktörlerine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Ancak klinik tablonun başlangıcı sinsi seyirlidir, çünkü mantar enfeksiyonu tipik olarak çok yavaş büyür. Hastanın klinik olarak asemptomatik döneminde infiltrat oluşmaya başlar ve bu da irritasyona neden olur. Mantar keratitinin klasik görünümü düzensiz beyaz ya da grimsi beyaz renkte tüysü kenarları olan infiltrat, satellite lezyon ve epitel defekti ile karakterizedir. Mantar keratitinin erken evrelerinde dendrite benzer lezyonlar görülebilir. İnfiltratın çevresinde immune halka oluşabilir, ön kamara reaksiyonu, endotelyal plak ve hipopiyon da görülebilir.2'516 Pigmentli filamentöz mantar türlerinin (Curvularia gibi) oluşturduğu keratitte infiltrat kahverengi, kuru, kalın bir kabarık şekilde görülebilir.416

Ayrıcı tanıda Acanthamoeba, herpes simpleks, atipik mikobakteri keratitleri düşünülmelidir. Klinik olarak bazen ayırım yapmak çok zor olabilir. Hastanın hikayesi, klinik bulguları ve labaratuar (sitoloji ve kültür gibi) sonuçları bir bütün olarak değerlendirilerek tanıya gidilmelidir.5

Mantar keratitinin yeterli ve uygun tedavisi yapılmadığında fungal ajan derine doğru ilerleyerek ilerleyici incelmeye, descematosele ve perforasyona neden olabilir. Bazen fungal ajan incelme yapmadan derine penetre olarak infiltrat yaptığında, üzerindeki epitel defekti ve yüzeyel infiltrat alanında düzelme olabilir.Ancak bu derin infiltrat odağı fungal organizmalar için topikal antifungal ajanlara karşı bir sığınak gibi işlev görür ve bu odakta büyümeğe devam eder. Fungal ajan ilerlemeğe devam ederek Descemet zarına vardığında korneal penetrasyon olmadan ön kamaraya ulaşmış olur.5

Fungal organizmalar ön kamaraya vardığında eradikasyonu çok daha zor olur. Ön kamarada hipopiyon ve endotelyal plak gözlenir, sonuçta endoftalmi ve glokom gelişebilir.Mantar keratitinin etkenine göre farklı klinik tablolar görülebilir. Fusarium Solani'ye bağlı mantar keratitinde derin yayılım, perforasyon, malign glokom ile çok ciddi seyirli bir tablo hakimdir. Aspergillus ile oluşan keratitte daha ılımlı ve yavaş ilerleme gösteren, tedaviye Fusarium'dan daha iyi yanıt veren bir klinik seyir söz konusudur.17 Curvularia türlerinin neden olduğu keratitte ise korneada yüzeyel pigmente bir plakla karakterize, debridmanın çok yararlı olduğu bir klinik tablo oluşur.2

TanıTanıda kültür ve mikroskobik muayene için ülser tabanından ve kenarından olacak şekilde korneal kazıntı steril bistüri uçu ya da kimura spatül ile alınır. Kazıntının mikroskopik muayenesi için çeşitli boyalar uygulanabilir. Bunlar Gram, Giemsa, % 10'luk potasyum hidroksit (KOH), periodic acid Schiff (PAS), calcofluor white(CW), Gomori methamine silver (GMS), lactophenol cotton blue (LPCB) gibi boyalardır ve % 70-80 sensitiviteye sahiptirler.17

Örneklerin mikroskobik incelemesinde bölmeli ya da bölmesiz hifler, dallanma yapan ya da yapmayan hifler görülebilir. Bazı hifler melanin pigmentine bağlı kahverengi olarak saptanır. Maya hücreleri ise oval, yuvarlak ve renksiz görülebilir. Nocardia hifleri diğer hiflere göre çok daha ince, silindir şeklinde ve dallanma gösterir.18 Mikroskopik muayenede hiflerin belirlenmesi kültür işlemine göre çok kısa sürede sonuç verdiğinden erken dönemde uygun tedavi başlanabilir.19 Kültür için alınan örnekler kanlı, beyin-kalp infüzyon, Sabouraud ve çikolata besiyeri gibi çeşitli besiyerlerine ekim yapılır. Kültürdeki üremeler genelde 3-4 günde meydana gelir ama geç sonuçlar için 4-6 hafta daha beklemek gerekir.17

Bunlardan sonuç alınamadığında tekrarlayıcı örneklemeler yapılabilir. Özellikle derin yerleşimli olgularda sonuç alınamaz ise korneal biyopsi yapılarak örnekler alınır. Alınan

101

parçanın hem mikroskobik hem de kültür muayenesi tekrarlanır.Tanıda diğer bir yöntem olan polymerase chain reaksiyonunda (PCR) alınan örnekte DNA'nın belirlenmesi yapılabilir. Pahalı olması ve deneyimli ekip gerektirmesi gibi dezanvantajları yanında çok hızlı sonuç vermesi gibi çok önemli bir üstünlüğe de sahiptir.17 PCR tekniğinin sensitivitesi % 70-93, spesifitesi % 57-88 arasında değişmektedir.21720 Korneanın invivo değerlendirilebildiği konfokal mikroskopi ile mantar keratiti tanısı hızla konulabilmektedir.21-24

Konfokal mikroskopi ile infiltrat alanında birbiri ile kesişen hif benzeri beyaz dallanma şeklinde görünümler mantar lehine bulgulardır.21 Bu yöntemle tanı çok hızla konulabilir, tedavinin yanıtı takip edilebilir ve yöntem tekrarlanabilir.22

TedaviMantar keratiti topikal ve sistemik antifungal tedavi ve gerektiğinde yapılan penetran keratoplastiye rağmen tedavisi zorluklar gösteren bir keratit grubudur. Kullanılan ilaçların göze toksik ve tahriş edici etkileri olmamalı, iyi penetre olabilmeli, en az bir etkene karşı yüksek antifungal aktiviteye sahip olmalıdırlar. Antifungal ajanlar, topikal, sistemik, kornea içine, ön kamaraya ve vitreusa olmak üzere uygulanabilir Antifungal ajanlar 3 ana grupta toplanabilir, bunlar poliyenler, azoller ve diğer türevlerdir.Poliyenler: Poliyen fungal organizmanın hücre zarına bağlanarak homeostatik mekanizmasını bozar ve hücrenin ölümüne neden olur. Bu grup içerisinde yer alan Natamisin (%5) özellikle yüzeyel keratitlerde ve filamentöz enfeksiyonlarda kullanılır Ancak derin enfeksiyonlarda penetrasyonun zayıflığından dolayı etkin değildir.2'31617 Bu grupdaki diğer ajan olan amfoterisin B hem sistemik hem de topikal olarak uygulanmaktadır. Doz olarak topikal % 0.15-0.5 konsantrasyonda (IV formdan hazırlanır), intrakameral ve intrastromal 5 ^g, subkonjonktival 10 ^g olacak şekilde kullanılır. Amfoterisin B'nin epitel intakt iken derine penetrasyonu zordur. Bu nedenle infiltrat üzerindeki epitelin debridmanı ilacın penetrasyonunu artırmak için önerilebilir.14 Amfoterisin B Candida ve Aspergillus türlerine etkin iken Fusarium türlerine etkisidir Uzun süreli kullanımda kornea epiteline toksik etkisi vardır.214

Topikal kullanımda % 0,15'lik amfoterisin B hazırlamak için 50 mg'lık flakon, 3,25 cc % 5 dextroz ile sulandırılır. Bundan 1 cc alınır ve 10 cc'ye tamamlanır. 1 cc'lik şişelere konulur, bu şekilde 1,5 mg/ml çözelti hazırlanmış olur. Hazırlanan damla formu ısı, ışık, su ve pH farklılıklarında instabildir. Buzdolabında ve ışık geçirmeyen bir şişede saklanmalıdır Liposomal olmayan amfoterisin B (Fugizone®) deoksişalat içerir, buna bağlı olarak ağrı ve toksik etkiler görülebilir. Amfoterisin B'nin liposomal olan (Ambisone®) cinsi ile hazırlanan damla kullanıldığında toksik etkileri, retina harabiyeti ve vitreus opasitesi gibi yan etkilerinin azaldığı gösterilmiştir. Liposomal amfotericinB ile hazırlanan damla oda ısısında ya da +2 ile -8 °C'da bozulma olmadan saklanabilir.25 Amfoterisin B'nin sistemik kullanımında önerilen doz günde 1mg/kg'dır. Bu tedavi sırasında hasta böbrek fonksiyonları açısından kontrol edilmelidir.Azol Grubu İlaçlar: Bu grup ilaçlar sentetik antifungal ajanlar olup sitokrom P-450 14a-demetilazı inhibe eder. Böylece mantar hücre zarının sentezi için gerekli olan ergosterol kullanılamaz.2 Azoller imidazol ve triazol olmak üzere 2 ana gruba ayrılırlar İmidazol grubunda mikonazol, ketakonazol, klotrimazol bulunur. Triazoller daha yeni ve iyi tolere edilirler, bu grupta flukonazol, itrakonazol, vorikonazol yer alır İmidazoller sistemik olarak verildiğinde daha az toksik ve oküler penetrasyonu daha iyidir.16 Ketakonazol 200-600 mg/gün, mikonazol 600-1200 mg/gün olacak şekilde sistemik olarak verilebilir.21421 Flukonazol, Candida keratitinde çok etkilidir. Ancak Aspergillus ve Fusarium türlerinin neden olduğu birçok mantar

102

GÖZ ENFEKSİYONLARI

keratitinde etkinliği daha azdır.17 Topikal % 1-2 oranında, oral 200 mg/gün olacak şekilde verilebilir.217 Vorikonazol yeni bir antifungal ajandır.Candida, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium ve Paecilomyces gibi bir çok mantar türüne karşı etkilidirVorikonazol sistemik olarak kullanıldığında aköz humor ve vitreusa penetrasyonunun çok iyi olduğu gösterilmiştir.1 Topikal olarak % 1-2, oral 400 mg/gün, intrakorneal enjeksiyonda 0.1 ml'de 5 ^g olacak şekilde kullanılır.221 Vorikonazolun topikal formu steril distile su ile hazırlanıp 4°C'da saklandığında en az 4 hafta stabil kalabilir.1 Antifungal ajanların diğer türevlerinden 5-Florositozin, Nistatin, Terbinafine, Echinocandin'ler sayılabilir. Özellikle Echinocandin grubu içinde Micafungin ve Caspofungin bulunur.216 Caspofungin fungisidal bir etkiye sahip olup Candida ve Aspergillus'a karşı etkilidir. Özellikle diğer antifungal tedaviye dirençli olgularda caspafungin kombine tedaviye eklenebilir.26-28 Topikal ve instrastromal % 0.5 oranında hazırlanabilir. Damla günlük hazırlanmalı, ışıktan korunmalı ve +4°C'da saklanmalıdır.27 Ancak Neoh ve ark.larının yaptığı bir çalışmada % 0.5 caspofungin damlanın hazırlandıktan sonra buzdolabında 28 gün stabil kalabildiği gösterilmiştir. Buna rağmen mikrobiyal kontaminasyon da göz önünde tutularak ilaçın haftalık yapımı önerilmektedir.29

Mantar keratitinde lezyonun durumuna ve belirlenen laboratuar sonuçlarına göre bazen monoterapi bazen de kombine tedaviler gerekebilmektedir.2630 Mantar keratitinde korneal çapraz bağlama tedavisi (Riboflavin/Ultraviolet A) konusunda yapılan deneysel bir çalışmada hastalığın şiddetini ve yoğunluğunu azaltmada etkili bulunduğu bildirilmiştir.31 Bu konuda yapılan klinik çalışmalarda da iyi sonuçlar verilmiştir.3233

Tüm bu tedavilere rağmen olguların % 15-27'sinde cerrahi yaklaşım gerekebilir. Mantar keratitinde incelme ve perforasyon olduğunda doku yapıştırıcıları kullanılabilir. Amniyon zar transplantasyonu iyileşmeyi hızlandırmak ve enflamasyonu azaltmak için uygulanabilir. İyileşmeyen mantar keratitlerinde enfeksiyonun ortamdan kaldırılması ve perforasyonu engellemek için en iyi yöntem penetran keratoplastidir.16, Bu olgularda keratoplasti sonrası başarı şansı bakteriyel keratitlerden daha düşüktür. Postoperatif topikal siklosporin topikal steroide alternatif olarak uygulanabilir. Olguların % 5-7 'sinde greftte reenfeksiyon görülebilir. Penetran keratoplastiyi takiben topikal ve sistemik antifungal tedavi devam edilir.14

Kaynaklar1. Al-Badriyeh A, Neoh CF, Stewart K, Kong DCM. Clinical utility of voriconazole ey drops in ophthalmic fungal keratitis.. Clin Ophthalmol 2010;9(4):391-405.2. Radhakrishnan MS. Fungal keratitis. Kerala J Ophthalmol 2011;13(1):20-24.3. Nayak N. Fungal infections of the eye-laboratory diagnosis and treatment. Nepal Med Coll J 2008;10(1):48-63.4. Alfonso EC, Rosa RH. Fungal Keratitis. In: Krachmer JH, Mannis M, Holland EJ, eds: Cornea, St Louis, Mosby, vol II, 1997:1253-1263.5. Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T Corneal Infections, Inflammations, and surface disorders. In: Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T, eds.Anterior segment the Requestes In Ophthalmology. St.Louis: Mosby, 2000:113-115.6. Gopinathan U, Garg P, Fernandes M, Sharma S et all. The epidemiological features and laboratory results of fungal keratitis. Cornea 2002;21(6):555-559.7. Narsani AK, Nangdev PR, Surhio SA, Kumar M, Jatoi SM. Demographic pattern, risk factors, clinical and microbiological characteristics of fungal keratitis. JLUMHS 2012;11(1):42-

103

46.8. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Vasu S, Meenakshi R, Palaniappan R. Epidemiological characteristics and laboratory diagnosis of fungal keratitis. A three year study. Indian J Ophthalmol 2003;52:315-321.9. Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh S et all. Spectrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania. Cornea 2000;19:307-312.10. Gower EM, Keay LJ, Oechsler RA et all. Trends in fungal keratitis in the United States, 2001 to 2007. Ophthalmology 2010;117:2263-226711. Chang DC, Grant GB, O'Donell K et all. Multistate outbreak of Fusarium keratitis associated with use of a contact lens solution. JAMA 2006;296(8):953-963)12. Yıldız EH, Abdalla YF, Elsahn AF, Rapuano CJ et all. Update on fungal keratitis from 1999 to 2008. Cornea 2010;29:1406-1411.13. Levy B, Heiler D, Norton S. Report on testing from an investigation of Fusarium keratitis in contact lens wearers. Eye&Contact Lens 2006;32(6):256-261.14. Dibildox JC, Alfonso EC. Fungal keratitis:risk factors, diagnosis and effective treatment. Expert Rev Ophthalmol 2007;2(4):597-602.15. Sekeroglu HT, Erdem E, Yar K, Yagmur M, Ersoz TR, Uguz A. A rare devastating complication of LASIK: Bilateral fungal keratitis. J Ophthalmol 2010:450203 Epub 2010 Nov 1116. Srinivasan M. Fungal keratitis. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:321-327.17. Thomas PA. Fungal infections of the cornea. Eye 2003;17:852-862.18. Prajna L, Vijayakumar, Prajna NV, Srinivasan M. Staining procedure for rapid identification of fungi. In: Prajna L, Vijayakumar, Prajna NV, Srinivasan M, eds. Fungal Corneal ulcers, clinical features and laboratory identification methods. New Delhi: Jaypee brothers medical publishers, 2008: 19-32.19. Şekeroğlu HT, Yar K, Erdem E, Uğuz A, Yagmur M, Ersöz C, Ersöz TR, Kibar F. Sitolojik olarak tanısı konulmui fungal keratitler: Klinik özellikleri ve tedavi sonuçları. TJO 2010; 40:255-259.20. Ferrer C, Alio JL. Evaluation of molecular diagnosis in fungal keratitis. Ten years of experience. J Ophthalmol Inflamm Infect 2011;1:15-22.21. Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management, Clin Microbiol Infect Doi. 10.1111/1469-0691.12126.22. Kumar RL, Cruzat A, Hamrah P Current state of in vivo confocal microscopy in management of microbial keratitis. Semin Ophthalmol 2010;25(5-6):166-170.23. Vaddavalli PK, Garg P Sharma S, Sangwan VS et all. Role of confocal microscopy in the diagnosis of fungal and Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 2011;118:29-35.24. Takewaza Y, Shiraishi A, Noda E et al. Effectiveness of in vivo confocal microscopy in detecting filamentous fungi during clinical course of fungal keratitis. Cornea 2010;29:1346-1352.25. Morand K, Bartoletti AC, Bochot A, Barratt G et all. Liposomal amphotericin B eye drops to treat fungal keratitis: physic chemical and formulation stability. Int J Pharm 2007;344:150-153.26. Sekeroglu HT, Erdem E, Yagmur M, Gumral R, Ersoz TR, ilkit M, Harbiyeli i: Succesful medical management of recalcitrant Fusarium solani keratitis: Molecular Identification and susceptibility patterns. Mycopathologia 2012;174:233-237.

104

GÖZ ENFEKSİYONLARI

27. Sarrio MH, Samper AD, Lanuza AC et al. Succesful topical application of caspofungin in the treatment of fungal keratitis refractory to voriconazole. Arch Ophthalmol 2010;128(7):941-94228. Neoh CF, Leung L, Vajpayee RB et al. Treaatment of Alternaria keratitis with intrastromal and topical caspofungin in combination with intrastromal, topical, and oral voriconazol. Ann Pharmacother 2011; 45:e 24.29. Neoh CF, Jacop J, Leung L et all. Stabilitt of extemporaneously prepared 0.5 percent caspofungin eye drops: a potential cost saving exercise. J Antimicrob Chemother 2012;56(6):3435-3437.30. Mahdy RA, Nada WM, Wageh MM. Topical amphotericin B and subconjunctival injection of fluconazole versus topical amphotericin b in the treatment of keratomycosis. J Ocular Pharmocology and Therapeutics 2010;26(3):281-285.31. Galperin G, Berra M, Tav J et al. Treatment of fungal keratitis from fusarium infection by corneal cross linking. Cornea 2012;31(2):176-180.32. Li Z, Jhanji V, Tao X et al. Riboflavin/ultraviolet light mediated crosslinking for fungal keratitis. Br J Ophthalmol 2013:26:e-pub.33. Anwar HM, El-Danasoury AM, Nashem N. Corneal crosslinking in the treatment of infectious keratitis. Clin Ophthalmol 2011,5.1271280.

105

Paraziter Keratitler34. Oküler dokular pek çok parazit için uygun yaşam alanları değildir, bu nedenle oküler parazitik hastalıklar nadir görülmektedir. Parazitler oküler dokulara dış çevreden ya da sistemik kan dolaşımı ile ulaşırlar. Bazı oküler parazit enfeksiyonları (Örn; oküler oncocerhiasis) belirli coğrafi bölge ve iklim koşularında endemik olabilmektedir.

Acanthamoeba KeratitiAcanthamoeba doğada serbest olarak yaşayabilen bir parazittir. Toprak ve su parazitin elverişli yaşam yerleridir. Özellikle musluk suyu, göl, gölet, havuz, sıcak su havuzları ve denizde serbest yaşayan parazitler olarak bulunurlar.1 Acanthamoeba bakteri ve algler ile beslenir bu nedenle polimikrobiyal ortamlarda sayıları fazladır.2 Parazitin trofozoit ve kist olmak üzere iki yaşam formu vardır. Trofozoit aktif formdur, boyutları 25-40 arasındadır ve dikensi yapıda çıkıntılara sahiptir. Kist inaktif formdur, boyutları 15-28 arasındadır ve duvarı çift katlıdır. Kist formu olumsuz çevre koşullarına, kimyasallara, antimikrobiyal ve antiamibik ilaçlara oldukça dayanıklıdır.2

Kronik ve ilerleyici seyirli Acanthamoeba keratiti (AK) tanı geciktiğinde görme kaybı ile sonuçlanabilmektedir.

Risk FaktörlerKontakt lens kullanımı, travma, kontamine su ve toprakla maruz kalma başlıca risk faktörleridir.1 Özellikle çamur ya da balçık ile olan travmalar AK gelişiminde önemli risk faktörüdür.3 Tüm AK olgularının %80-86'sının kontakt lens kullanıcısı olduğu bildirilmektedir. 4-

6 Yumuşak kontakt lens kullanıcılarında yıllık AK görülme oranı Avrupa'da 0.33/10.000 iken, ABD'de 1/10.000 olarak bildirilmektedir.78 AK insidansı sert kontakt lens kullananlarda yumuşak lens kullananlara göre 9.5 kat daha düşük bulunmuştur.7 Ancak bazı çalışmalarda ortokeratoloji amaçlı sert lens kullanımında AK riskinin arttığı belirtilmektedir.9

Kontakt lens hijyen kurallarına uyulmaması AK için önemli bir predispozan faktördür. Bazı yeni kontakt lens dezenfeksiyon solusyonlarının parazite karşı etkili olduğu bildirilse de (MeniCare TM Soft, Menicon Co., Ltd., Japan) piyasada bulunan solusyonlarının çoğu Acanthamoeba'ya karşı etkisizdir.10-13 Bu nedenle lens bakım kurallarına uyulmasına rağmen AK gelişebilmektedir. Lens materyali enfeksiyon gelişme riskinde etkili olabilmektedir. Acanthamoeba trofozoitlerinin birinci kuşak silikon hidrojel lenslere kolayca tutanabildiği gösterilmiştir.14 Yeni çalışmalarda ikinci kuşak silikon hidrojel lenslerde trofozoit adhezyonunun birinci kuşak lenslere göre belirgin olarak azaldığı belirtilmektedir. 15

Kontakt lens kullanıcısı olmayan olgularda tanı süresi uzamakta buna bağlı olarak görme prognozu kontakt lens kullananlara göre daha kötü olmaktadır. Literatürde kontakt lens kullanmayanlarda AK için en geniş olgu serisi Hindistan'dan bildirilmiştir. Bu çalışmada en sık görülen risk faktörünün travma olduğu, hastaların çoğunun fungal veya herpetik keratit tanıları ile uzun süre tedavi ve takip edildiği bildirilmektedir.16 Son yıllarda literatürde bildirilen kontakt lens kullanıcısı olmayan AK olgu serilerindeki artış dikkati çekmektedir.Acanthamoeba için en önemli bulaş kaynağının kontamine su ile temas olduğu kabul edilmektedir. Kontakt lens saklama kaplarının Acanthamoeba ile kontaminasyonu sıklıkla musluk suyu temizliği sonucunda olmaktadır.17 AK görülme sıklığında mevsimsel ve bölgesel faktörler etkili görünmektedir. AK insidansının yılın sıcak aylarında arttığı bildirilmektedir. 1819

Bunun durum, sıcak bölgelerin parazitin yaşamı ve çoğalması için elverişli olmasına ve su

106

GÖZ ENFEKSİYONLARIkaynaklarının yaz aylarında parazitle daha fazla kontamine olmasına bağlanmaktadır.19

Klinik BulgularSpesifik olmayan başlangıç semptomları ve bulguları nedeniyle AK'de tanı çoğu zaman gecikmektedir. Yapılan bir çalışmada semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki süre kontakt lens kullananlarda ortalama 3.3 hafta iken kullanmayanlarda ortalama 5.8 hafta olduğu bildirilmektedir.20 Tanıdaki gecikme görme prognozunu olumsuz etkilemektedir. Hastalar çoğunlukla farklı tanılarla (en sık herpetik keratit) uzun süre tedavi edilmektedir. 21,22 Klasik başlangıç semptomları; klinik bulgular ile uyumsuz şiddetli ağrı, konjonktival hiperemi, sulanma ve fotofobidir. Ancak özellikle kontakt lens kullanmayanlarda ağrı belirgin semptom olmayabilir.23 Hastalığın ilk bir ayındaki klinik bulgular; epitelde spesifik olmayan punktat keratopati, kabarık çizgilenmeler, mikrokistler, mikroerozyon, psödodendrit ve subepitelyal infiltratlardır. Bu sürede radial perinörit ve halka şeklinde infiltrasyon %20'den az oranda görülebilir. Limbitis hastalğın erken ve geç döneminde görülebilir.24

Birinci aydan sonra hastalığa özgü kabul edilen bulgular; halka şeklinde infiltrasyon, ülser, steril ön üveit ve hipopiyon görülebilir.22 Bazı hastalarda endotelyal plak ya da diskiform reaksiyon kornea ödemine neden olabilir. Tedavi edilmediği takdirde abse formasyonu, sklerit, glokom, katarakt, kornea incelmesi ve perforasyonu gelişebilir.24

TanıTanıda en sık başvurulan yöntemler; kornea kazıntı örneğinin mikroskopik incelemesi ve kültürdür. Direkt mikroskopik inceleme, hızlı tanı avantajının yanında yanlış negatif sonuç oranı yüksek bir yöntemdir.25,26 Kronik enfeksiyonlarda parazit korneanın derin tabakalarına yerleştiği için kazıntı ile tespiti güç olmaktadır. Kist ve trofozoitler Giemsa, periodic asit-Schiff (PAS), hematoksilen-eosin, Wright, calcoflour beyazı ile boyanırlar.27 Acanthamoeba için en uygun kültür vasatı besin içermeyen E.coli ekilmiş Sabouraud agarıdır. Parazit kültürde 2-10 günde ürer.Konfokal mikroskopi, AK'de erken tanı sağlayan ve invaziv olmayan bir incelme yöntemidir : 28

Mathers ve arkadaşları çalışmalarında, konfokal mikroskopide saptanan ovoid refraktif cisimlerin, sitolojik tanı ile uyumlu olduğunu göstermişlerdir. 29 Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yönteminde uygun oligonükleotid bölümleri ile Acanthamoeba DNA'sı izole edilebilmektedir. PCR ve real-time PCR yöntemlerinin, az miktarda kornea örneğinde hızla sonuç verebilmesi ve yüksek duyarlılığı diğer yöntemlere üstünlükleridir. AK tanısında PCR'ın duyarlılığı % 84-87.5 iken real-time PCR'ın duyarlılığının %100 olduğu bildirilmektedir. 30-32 Ayrıcı TanıAK'nin erken evresinde saptanan psödodendrit görünümü en fazla herpes simplex keratiti ile karışır. AK'de dendrit kabarık ve jelatinöz görünümdedir. Herpesde ise dendritik lezyon ülseredir. Ağrı, halka infiltrat ve radyal keratonöritin olması ayırıcı tanıda AK lehinedir. Herpes simplekse bağlı stromal keratitte infiltrate daha büyük iken, AK'de infiltratlar daha küçüktür. Hastalığın ileri devrelerinde görülen stromal doku kaybı herpes simpleks enfeksiyonuna benzer, ayırt etmek zordur.33 Halka infiltratın varlığında ayrıcı tanıda pseudomonas keratiti, Acanthamoeba keratiti, mantar (nadir) keratiti, herpes simpleks virus keratiti, anestetik damlaların fazla kullanımına bağlı gelişen keratopati başlıca akla gelmesi gereken klinik tablolardır.1

107

TedaviAK tıbbi tedavisinde henüz yaygın kabul görmüş ve standardize edilmiş bir protokol yoktur. Parazitin kist formu tedaviye oldukça dirençlidir ve uzun süre kornea stromasında canlılığını sürdürebilmektedir.27 Tedavide kullanılan dört ilaç grubu bulunmaktadır; aromatik diamidinler [hekzamidin (Desomedine®), propamidin isetionat (Brolen®, Golden Eye®)], katyonik antiseptikler [polihekzametilen biguanid(%0.02-0.06), klorheksidin (%0.02)], aminoglikozidler (neomisin) ve imidazollerdir (flukonazol, itrakonazol). Tedavide diamidin grubu ile katyonik antiseptik kombinasyonun kist formuna karşı daha etkili olduğu bildirilmektedir.3435 Tedavinin ilk haftalarında topikal ilaçlar saat başı uygulanmalı, takiplerde klinik bulgulara göre doz ayarlaması yapılmalıdır. Kist formundaki parazitler uzun süre canlılığını koruduğu için tedaviye idame dozunda uzun süre devam etmek gerekir.27 Neomisin, hipersensitivite riski yüksek bir ilaç olması, kornea epitel toksisitesi ve kist formuna etkili olmaması nedenleri ile uzun süreli kullanımda önerilmemektedir.7

Topikal imidazollerin %1'lik solusyonları trofozoit formuna karşı etkili iken kist formuna etkili olmamaktadır.736 Bazı araştırmacılar kornea penetrasyonunun iyi olması nedeniyle oral ketokonazol veya itrakonazolü, kombinasyon tedavisine ek olarak önermektedirler.35Ağrı kontrolü için topikal sikloplejikler ve sistemik anti-enflamatuvar ilaçlardan faydalanılabilir. AK'de enflamasyon kontrolü için steroid kullanımı tartışmalı bir konudur. İn vitro ortamda deksametazonun trofozoitin kiste dönüşümünü engellediği bu yüzden paraziti anti-amip tedaviye daha duyarlı hale getirdiği bildirilmektedir.37 Yapılan retrospektif bir çalışmada topikal steroidlerin tedavi başarısını etkilemediği ancak tedavi süresini uzattığı belirtilmektedir.38 Makrofajlar amiplerin yakalanması ve parçalanması için gerekli hücrelerdir. Steroidler makrofaj aktivitesini baskıladıkları için AK'de steroid kullanımı mümkün olduğu kadar geç başlanmalı ve anti-amip tedavi ile kombine verilmelidir. Steroidlerin başlanmasını gerektiren durumlar; şiddetli ağrı, sklerit ve ön kamara enflamasyonudur.3839

Kombine ve sık aralıklarla uygulanan medikal tedaviye rağmen dirençli enfeksiyonlarda cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir. Penetran keratoplasti aktif enfeksiyon varlığında uygulandığında başarı şansı düşüktür.40 Tanhehco ve ark.nın yaptığı bir çalışmada AK olgularının % 53'üne terapötik keratoplasti uygulamışlardır.41 Konjonktival flap ile birlikte lameller keratoplastinin başarılı olduğunu bildiren çalışmalar vardır.42

İlerleyici stromal incelme ve dirençli epitel defekti varlığında amniotik membran transplantasyonu faydalı olabilmektedir.43 AK'de korneal çapraz bağlama (riboflavin/ ultraviyole A) tedavisi ile ilgili yapılan deneysel çalışmalarda etkili bulunmamıştır.4445 Ancak bazı vaka raporlarıyla tedavinin yaralı olduğunu bildiren çalışmalar vardır. 4647 Başarılı tedaviye rağmen Acanthamoeba'nın kist formu canlılığını uzun sure koruyabilir. Butler ve arkadaşları, 20 AK olgusunu 6 yıl izlemiş, %25'inde enfeksiyon rekürrensi tespit ettiklerini bildirmişlerdir.4

Bu nedenle idame tedaviye uzun süre devam etmek gerekmektedir. Bu süre hastanın kliniğine göre 1 yıl veya daha uzun tutulabilir.

Kaynaklar1. Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T. Corneal Infections, Inflammations, and surface disorders. In: Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T, eds.Anterior segment the Requestes In Ophthalmology. St.Louis: Mosby, 2000:115-117.2. Illingworth C D, Cook S D. Acanthamoeba keratitis. Survey of Ophthalmology 1998; 42(6): 493-508.

108

GÖZ ENFEKSİYONLARI3. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Meenakshi R et al. Analysis of the risk factors predisposing to fungal, bacterial&Acanthamoeba keratitis in south India. Indian J Med Res 2009;130:749-757.4. Butler TK, Males JJ, Robinson LP, et al. Six-year review of Acanthamoeba keratitis in New South Wales, Australia: 1997-2002. Clin Exp Ophthalmol 2005; 33(1):41-6.5. Claerhout I, Goegebuer A, Van Den Broecke C, et al. Delay in diagnosis and outcome of Acanthamoeba keratitis. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242(8):648-53.6. Radford CF, Minassian DC, Dart JK. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophthalmol 2002; 86(5):536-42. 7. Seal DV. Acanthamoeba keratitis update: incidence, molecular epidemiology and new drugs for treatment. Eye 2003; 17(8):893-905.8. Schaumberg DA, Snow KK, Dana MR. The epidemic of Acanthamoeba keratitis: where do we stand? Cornea 1998; 17(1):3-10.9. Watt K, Swarbrick HA, et al. Microbial keratitis in overnight orthokeratology: review of the first 50 cases. Eye Contact Lens 2005; 31(5):201-18.10. Heaselgrave W, Lonnen J, Kilvington S, Santodomingo-Rubido J, Mori O. The disinfection efficacy of MeniCare soft multipurpose solution against Acanthamoeba and viruses using stand-alone biocidal and regimen testing. Eye Contact Lens 2010;36(2):90-5.11. Raali E, Vaahtoranta-Lehtonen HH, Lehtonen OP. Detachment of trophozoites of Acanthamoeba species from soft contact lenses with BEN22 detergent, Biosoak, and Renu Multipurpose solutions. CLAO J 2001; 27(3):155-8.12. Hiti K, Walochnik J, Haller-Schober EM, et al. Viability of Acanthamoeba after exposure to a multipurpose disinfecting contact lens solution and two hydrogen peroxide systems. Br J Ophthalmol 2002; 86(2):144-6.13. Hiti K, Walochnik J, Faschinger C, et al. One- and two-step hydrogen peroxide contact lens disinfection solutions against Acanthamoeba: how effective are they? Eye 2005; 19(12)1301-5.14. Beattie TK, Tomlinson A, MyFayden AK, et al. Enhanced attachment of Acanthamoeba

to extended-wear silicone hydrogel contact lenses: a new risk factor? Ophthalmology 2003; 110(4):765-71.15. Beattie TK, Tomlinson A, McFayden AK. Attachment of Acanthamoeba to first and second-generation silicone hydrogel contact lenses. Ophthalmology 2006; 113(1):117- 25.16. Sharma S, Garg P, Rao GN. Patient characteristics, diagnosis, and treatment of noncontact lens related Acanthamoeba keratitis. Br J Ophthalmol 2000; 84(10):1103-8.17. Jeong HJ, Lee SJ, Kim JH, et al. Acanthamoeba: keratopathogenicity of isolates from domestic tap water in Korea. Exp Parasitol 2007;117(4):357-67.18. Chew HF, Yildiz E, Hammersmith KM, et al. Clinical outcomes and prognostic factors associated wtih Acanthamoeba keratitis. Cornea 2011;30(4):435-41.19. McAllum P, Bahar I, Kaiserman I, Srinivasan S, et al. Temporal and seasonal trends in Acanthamoeba keratitis. Cornea 2009;28(1):7-10.20. Chynn EW, Lopez MA, Pavan-Langston D, Talamo JH. Acanthamoeba keratitis contact lens and noncontact lens characteristics. Ophthalmology 1995;102(9):1369-73.21. Johns KJ, O'Day DM, Head WS. Herpes simplex masquerade syndrome: acanthamoeba keratitis. Curr Eye Res 1987;6(1):207-12.22. Bacon AS, Frazer DF, Dart JGK, et al. A review of 72 consecutive cases of Acanthamoeba keratitis, 1984-1992. Eye 1993(pt 6);7:719-25.23. Sun X, Zhang Y, Li R, et. Al. Acanthamoeba keratitis: clinical characteristics and management. Ophthalmology 2006;113(3):412-6.24. Dart JKG, Saw VPJ, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: Diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009; 148(4):487-99.25. Year H, Zamfir O, Bourcier T, et al. Comparison of PCR, microscopic examination and culture for the early diagnosis and characterization of Acanthamoeba isolates from ocular infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26(3):221-4. 26. Boggild AK, Martin DS, Lee TY, Yu B, et al. Laboratory diagnosis of amoebic keratitis: comparison of four diagnostic methods for different types of clinical specimens. J Clin Microbiol 2009;47(5):1314-8.27. Hammersmith KM. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis. Curr Opin Ophthalmol 2006;17(4):327-31.28. Pfister DR, Cameron JD, Krachmer JH, Holland EJ: Confocal microscope findings of acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 1996;121(2):119-28.29. Mathers WD, Sutphin JE, Folberg R, et al. Outbreak of keratitis presumed to be caused by acanthamoeba. Am J Ophthalmol 1996;121(2):129-42.30. Lehmann OJ, Green SM, Morlet N, Kilvington S, et al. Polymerase chain reaction analysis of corneal epithelial and tear samples in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(7):1261-5.31. Pasricha G, Sharma S, Garg P, Aggarwal. Use of 18S r RNA gene-based PCR assay for diagnosis of Acanthamoeba keratitis in non-contact lens wearers in India. J Clin Microbiol 2003;41(7):3206-11.32. Thompson PP, Kowalski RP, Shanks RMQ, Gordon YJ. Validation of real-time PCR for laboratory diagnosis of Acanthamoeba keratitis. J Clin Microbiol 2008;46(10):3232-6.

lll

110

GÖZ ENFEKSİYONLARI33. Alizadeh H, Niederkorn JY, McCulley JP. Acanthamoeba keratitis. In: Krachmer JH, Mannis M, Holland EJ, eds: Cornea, St Louis, Mosby, vol II, 1997:1267-1273.34. Gooi P, Lee-Wing M, Brownstein S, et al. Acanthamoeba keratitis; Persistent organisms without inflammation after 1 year of topical clorhexidine. Cornea 2008;27(2):246-8.35. Seal DV Treatment of Acanthamoeba keratitis. Exp Rev Anti Infect Ther 2003;1(2):205-8. 36. Van der Bijl P, van Eyk AD, Seifart HI, et al. In vitro transcorneal penetration of metronidazole and its potential use as an adjunct therapy in Acanthamoeba keratitis. Cornea 2004; 23(4):386-9.37. Osato M, Robinson N, Wilhelmus K, et al. Morphogenesis of Acanthamoeba castellini: titration of the steroid effect [abstract]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27:37.38. Park DH, Palay DA, Daya SM, et al. The role of corticosteroids in the management of Acanthamoeba keratitis. Cornea 1997; 16(3):277-83.39. Day DM, Head WS. Advances in the management of keratomycosis and Acanthamoeba keratitis. Cornea 2000; 19(5):681-7.40. Ficker LA, Kirkness C, Wright P Prognosis for keratoplasty in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 1993; 100(1):105-10.41. Tanhehco T, Colby K. The clinical experience of Acanthamoeba keratitis at a tertiary care eye hospital. Cornea 2010;29:1005-1010.42. Cremona G, Carrasco MA, Tytium A, et al. Treatment of advanced Acanthamoeba keratitis with deep lamellar keratectomy and conjunctival flap. Cornea 2002; 21(7):705-8.43. Bourcier T, Patteau F, Borderie V, et al. Amniotic membrane transplantation for the treatment of severe Acanthamoeba keratitis. Can J Ophthalmol 2004;39(6):621-31.44. Berra M, Galperin G, Boscaro G, et al. Treatment of Acanthamoeba Keratitis by corneal cross linking. Cornea 2013;32:174-178.45. Kashiwabuchi RT, Carvalho FRS, Khan YA et al. Assessing efficacy of combined riboflavin and UV-A light treatment of Acanthamoeba trophozoites. Invest Vis Sci Ophthalmol 2011;52:9333-9338.46. Vieyra GL, Sanchez SRG, Mota SHE. Ultraviole-A light and riboflavin therapy for Acanthamoeba keratitis: A case report. Case Rep Ophthalmol 2011;2:291-295.47. Khan YA, Kashiwabuchi RT, Martin Sa et al. Riboflavin and ultraviolet light a therapy as an adjuvant treatment for medically refractive Acanthamoeba keratitis: Report of 3 cases. Ophthalmology 2011;118(2):324-331.ENDOFTALMİ KLİNİĞİ

Dr. Gürsel YILMAZBaşkent Üniversitesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Endoftalmi (end-oftalmi) nerdeyse gözün sonu anlamına gelebilecek ağır bir klinik tablodur. Endoftalmi, göz içine mikroorganizmaların ekzojen ya da endojen yayılımı sonucu gelişen, oküler boşlukları tutan ciddi enflamatuar bir süreçtir. Görsel sonuçları düzeltmek için, erken tanı ve tedavi zorunludur. Son yıllarda, hijyen standartlarında düzelmeler, mikrobiyolojik ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler, güçlü antimikrobiyal ilaçların gelişimi ve intravitreal antibiyotik tedavisinin kullanıma girmesi endoftalmi insidansının azalması ve tedavisinin düzelmesine yol açmıştır. Bununla birlikte, endoftalmi hala ciddi bir klinik problemdir. Ek

111

olarak, enfeksiyöz endoftalmi profilaksisi ve tedavisindeki gelişmeler araştırılmıştır (1). Oküler cerrahi sonrası endoftalmi insidansı katarakt cerrahisi için %0.1, trabekülektomi için %0.15, keratoplasti için %0.02, vitrektomi için %0.15, sekonder göziçi lens yerleştirilmesi için %0.3, dekolman cerrahisi için %0.02, vitrektomi için %0.015, şaşılık cerrahisi için ise %0.03 olarak bildirilmektedir (2).Risk faktörleri genel ve lokal olarak iki başlık altında toplanabilir. Genel risk faktörleri diabetes mellitus (DM), immünosupresyon, yaş, kanalikülit, nazolakrimal kanal tıkanıklıkları, blefarit ve diğer gözde protez olmasıdır. Lokal risk faktörleri ise, uzun süren operasyonlar, vitreus kaybının olması, lens parçaları, sütür kopması, kullanılan materyalin enfekte olması ve yara yerinin açıklığı sayılabilir. Kapak hareketleri, oküler yüzey epiteli, konjonktiva içerisinde bulunan lenfoid dokular, preoküler gözyaşı filmi ve normal flora oküler yüzeyi enfeksiyonlardan korur. Konjonktivitler kendini sınırlayıcı bir durum olmasına rağmen, virülan bakteriler etken olduğunda ağır seyredebilir (3). Endoftalmiye sebep olan patojen olarak %90 bakteriler, %10 mantarlar etken olarak gösterilmiştir. Etken bakterilerin de içerisinde %80 sıklıkla Gram (+), %20 sıklıkla Gram (-) bakteriler suçlu bulunmuştur. Koagülaz (+) (ör; Staf.aureus) bakterilerin neden olduğu endoftalmilerin kliniği daha ağır seyirlidir (4,5).

Endoftalmi SınıflandırmasıI. İnfeksiyöz

A. Eksojen1. Cerrahi

a. Akut başlangıçlıb. Geç başlangıclıc. Blebe bağlı

2. Cerrahi olmayana. Postravmatik

B. Endojen1. Hematojen yayılımlı

II. NoninfeksiyözA. Lense bağlıB. Steril

Ekzojen Endoftalmi Postoperatif Endoftalmi Akut Postoperatif EndoftalmiKatarakt cerrahisi sonrası tahmin edilen akut postoperatif endoftalmi insidansı yaklaşık olarak % 0.3'tür. İnfekte eden bakterilerden salınan toksinler ve konağın inflamatuar cevabı hızlı ve geri dönüşümsüz fotoreseptör hasarı oluştururlar ve oküler dokular steril olduktan sonra bile bu etkiler devam edebilir.1. Olası risk faktörleri: Cerrahi sırasında gelişen arka kapsül yırtılması, uzamış işlem süresi gibi komplikasyonlar, kombine işlemler (ör. vitrektomi ile), şeffaf dikişsiz kornea kesileri, temporal kesi, ilk gün kesiden kaçak, cerrahi sonrası gecikmiş antibiyotik kullanımı, topikal anestezi, diyabet ve adneksiyel enfeksiyonlardır.2. Patojenler: İzole edilen bakterilerin %90'ı gram-pozitif ve %10'u gram-negatiftir. Sıklık sırasına göre ajanlar şunlardır:• Koagulaz negatif stafilokok (S. Epidermidis)• Diğer gram-pozitif organizmalar (S. Aureus ve Streptokok spp)

112

GÖZ ENFEKSİYONLARI• Gram-negatif organizmalar (pseudomonas ve proteus spp)3. İnfeksiyon kaynağı genellikle tam olarak ortaya çıkarılamaz. Ameliyat sonrası erken dönemde kesilerden kontamine olmayı sağlayan gözkapağı ve konjonktiva florasının en sık kaynak olduğu düşünülmektedir. Diğer olası kaynaklar kontamine solüsyonlar ve aletler, ortamdaki hava ve cerrah ve ameliyat odasındaki diğer personeldir.

Klinik Bulgular1. Ana semptomlar ağrı ve görme kaybıdır.2. Bulgular ciddiyete göre değişir.

- Kapak şişliği, kemozis, konjonktiva enjeksiyonu ve akıntı.- Relatif eferent pupilla defekti sıktır.- Kornea bulanıklığı.- Fibrinöz eksuda ve hipopiyon.- Fundusun görüntülenmesini engelleyen vitrit.- Kırmızı reflenin kaybı ile ciddi vitreus inflamasyonu ve debris.

Ayırıcı TanıTanı hakkında en ufacık şüphe durumunda infeksiyöz endoftalmi tedavisi başlanmalıdır. Erken tanı ve tedavi görsel prognozu arttıracaktır.1. Bırakılmış lens materyali: ön kamara ve vitreusta bırakılmış lens materyali ciddi üveite, kornea ödemine, artmış göziçi basıncına neden olur.2. Vitreus hemorajisi, özellikle vitreustaki kan pigmente olmadıysa yanlış tanıya yol açabilir.3. Cerrahi sonrası üveit: İnfeksiyonun kesin tanısı her zaman kolay değildir. İnflamasyon bulguları hafif ise topikal steroid tedavisi erken izlem (6-24 saat) uygundur. Eğer yeterli gelişme olmazsa yaklaşım endoftalmi gibi olmalıdır.4. Toksik reaksiyon: Uygun olmayan veya kontamine olmuş sıvı ve viskoelastiklerin kullanımına bağlıdır. İnfeksiyöz endoftalminin diğer bulgularının yokluğuna rağmen kornea ödemiyle birlikte yoğun fibrinöz reaksiyon gelişir

lls

Tedavi sikloplejiklerle beraber yoğun topikal steroidlerdir. Kornea dekompanzasyonu kalıcı olabilir.5. Komplike olmuş veya uzamış cerrahi kornea ödemi ve üveite neden olur.

Geç Dönem Postoperatif EndoftalmiKatarakt cerrahisi sonrası gecikmiş endoftalmi düşük virülansı olan bir mikroorganizma kapsüler kesede saklı kalırsa gelişir (sakküler endoftalmi). Organizmalar makrofajların içinde dağılabilir böylece antijen üretimine devam eder.Başlangıcı cerrahiden 4 hafta ile yıllar arasındaki bir süre zarfında (ortalama 9 ay) olabilir ve tipik olarak arka kamara göziçi lensi yerleştirilen problemsiz katarakt ekstraksiyonunu takip eder. Nadiren Nd:YAG laser kapsülotomi ile bakteriler vitreusa yayıldığı için presipite olabilir. İnfeksiyon en sık Propionibacterium Acnes ile bazenS.epidermidis, corynebacterium spp veya Candida parapilosis tarafından oluşturulur.

Tanı1. Başvuruda ağrısız uçuşmalar ile birlikte hafif ilerleyici görme azalması olmaktadır.2. Bulgular:Hafif ön üveit, bazen koyun yağı presipitatlar olabilir.İnflamasyon başlangıcta topikal steroidlere iyi cevap verir ve tedavi sonlandırıldığında tekrarlar ve sonuçta steroide dirençli hale gelir.Vitrit sıktır ancak hipopiyon nadirdir.Periferik kapsüler kesede kalan kortekse dağılmış organizmalardan oluşan gelişen kapsüler plak karakteristiktir.Midriazis altında gonyoskopi ekvatoryal plağı ortaya çıkarabilir.

Fakoanaflaktik Endoftalmi1. Başvuru: lens kapsülünün parçalanmasından sonraki günler veya haftalar içinde görme keskinliğinde ani azalma ve ağrı şikayetleriyle olur. Bu şikayetler bakteriyel endoftalmide görülenden daha hafiftir.2. Bulgular:

• Ön üveit granülomatöz tarzdadır ve şiddeti değişkenlik gösterir.• Göziçi basıncı sıklıkla yüksektir.• Arka segment tutulumu olmaz.

3. Ayırıcı tanı: Bakteriyel endoftalmi ile yapılmalıdır ve şüpheli durumlarda vitreus ponksiyonu gerekebilir.4. Tedavide yoğun steroid tedavisi ile birlikte lens materyallerinin temizlenmesi gereklidir.

Blebe Bağlı İnfeksiyöz EndoftalmiFiltran glokom cerrahisini takiben olan blebe bağlı endoftalmi; blebitten aşikar pürülan endoftalmiye kadar değişebilir ve erken veya geç postoperatif devreler boyunca ortaya çıkabilir. Filtran glokom cerrahisini takiben akut infeksiyöz endoftalmi insidansının %0.061-0.3 olduğu bildirilmiştir (6).

116

GÖZ ENFEKSİYONLARIEn yaygın neden olan organizmalar Streptecoccus spp'dir. Geç blebe bağlı endoftalmi insidansı %0.2-18 aralığındadır (7). En sık neden olan organizmalar: akut başlangıçlı hastalıkta bulunanlardan farklı olabilir ve Streptococcus spp. ile Haemophilus influenzae'yı içerir. Lokal antimetabolit adjuvan terapisi blebe bağlı endoftalmi riskini arttırır (8).

Diğer İntraoküler CerrahilerEndoftalmi nadiren pars plana vitrektomi, penetran keratoplasti ve pnömotik retinopeksiyi takiben oluşabilir (9). Kornea transplantasyonu, donör greft dokusu ile mikroorganizmaların inokülasyonu için eşiz fırsat sunar (10). Bu nedenle çoğu cerrah cerrahi sırasında donör kornea sınırlarını kültüre gönderir.

Posttravmatik İnfeksiyöz EndoftalmiPenetran oküler travma sonrası endoftalmi insidansı yaklaşık %7'dir ama kırsal alanlarda %30'a kadar çıkabilir. İntraoküler yabancı cismin varlığı riski arttırır. Her ne kadar gram pozitif koklar en sık izole edilenler olsa da (11) Bacillus ve diğer virülan organizmalar bazen potansiyel etkenlerdir (12).

Endojen EndoftalmiEndojen endoftalmi; hematojen veya göz dışı bir alandan mikroorganizmaların doğrudan yayılımı sonucu oluşur ve tam bir sistemik araştırmayı gerekli kılar. Bildirilen bir seride endokardite yol açan organizmaların ve gastrointestinal traktusta bulunanların en sık primer kaynak oldukları bildirilmiştir (13). Organizmalar diğer endoftalmi nedenleriyle benzer olan Streptokokal ve Stafilokokal suşlar olabileceği gibi mantarların dahil olduğu diğer mikroorganizmalar da olabilir (14). Endojen fungal endoftalmiler genellikle yaygın fungal enfeksiyonu olan yoğun bakım hastalarında yaygındır ve Candida Albicans en sık saptanan fungal etkendir.Candida koyoretiniti olan hastalarda tipik olarak uçuşmalarla birlikte, bulanık görme ve her iki gözde skotom alanları oluşur. Muayenede çoğunlukla ön segment bulguları diğer bakteriyel endoftalmi etkenlerine göre daha sakin olabilir. Başlangıçta vitreus debrileri ve fokal koryoretinit odakları olurken ileri evrelerde Candida içeren mikroapse odakları, vasküler kılıflanmalar, sarı subretinal infiltratlar, retinal hemorajiler ve vitreus opasiteleri meydana gelir. Çok geç kalınmış olgularda panoftalmi hatta fitizis ile sonuçlanabilir. Aspergillozis, kriptokoklar, koksidiomikozlar ve blastomikozlar diğer fungal etkenlerdir. Aspergillozda Candidaya benzer oküler bulgular izlenirken, Kriptokokal endoftalmide, semptomlar granülomatöz ön kamara reaksiyonu (koyun-yağı keratik presipitatlar) ile yoğun vitreus reaksiyonu görülür. Ekzojen Fusarium fungal infeksiyonu katarakt cerrahisi sonrasında çok nadir olarak izlenmektedir. Bu hastalarda cerrahiden 1-2 hafta sonra bulanık görme ve uçuşmalar başlamaktadır. Bu hastalarda bakteriyel endoftalmide olduğu gibi belirgin bir kemozis, siliyer enjeksiyon ya da ağrı şikayeti olmamaktadır. Arka kapsülde beyaz plak-benzeri materyal izlenmektedir. Klinik olarak fungal endoftalmiden şüphelenildiğinde uygun sistemik tedavi hemen başlanmalıdır.Toksoplazma, toksokara ve sistiserkoz gibi daha nadir görülen parazitik endoftalmiler çok belirgin vitreus reaksiyonu ve retinal eksudatif dekolmana kadar ilerleyen ciddi retinal tutulumla seyretmektedir. Parazitik endoftalmi olguları papillit, koryoretinal granülom, retinal çekintiler ve vitreus kitleleri ile seyredebilirler.

Ayırıcı Tanı

117

Endoftalminin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken durumlar şu şekilde özetlenebilir (Yanoff).I. İntraoküler cerrahi veya travma hikayesi.A. Ciddi steril postoperatif inflamasyonB. Lense bağlı inflamasyon1. Fakoanafilaktik endoftalmi2. Nükleer lens materyali kalıntısıC. Üveit hikayesi veya predispozisyonuD. Göziçine istenmeden toksik madde girmesiE. İlaca bağlı1. Metipranolol (genellikle hafif)2. Latanoprost (genellikle hafif)3. Rifabutin (sıklıkla hipopiyonla birlikte)F.Antiinflamatuar ilaç azaltılmasından sonra rebound inflamasyonII. İntraoküler cerrahi veya travma hikayesinin olmamasıA. Neoplastik infiltrasyonB. Viral retinit

İlişkili Sistemik DurumlarEndojen endoftalmi tipik olarak; sepsiste, immün sistemin baskılanmış olduğu durumlarda (edinilmiş immün yetersizlik sendromu AIDS, kortikosteroid kullanımını kapsayan immunsupresif tedavi; uzun süreli antibiyotik kullanımı; veya yaygın malignensi), sabit katater varlığında (üretral veya intravenöz) veya intravenöz uyuşturucu kullanımı ile beraber görülebilir.

Klinik BulgularAkut postoperatif endoftalmiler cerrahi sonrası 6 hafta içerisinde ortaya çıkar. Hafiften şiddetliye doğru değişik derecelerde bulgular olabilir. Hafif klinik seyirli olanlar muhtemelen düşük virülanslı mikroorganizmalar sonucu- postoperatif ilk altı günde ortaya çıkan formlardan daha geç görülürler.Endoftalmi Vitrektomi Çalışmasında en sık semptomlar olarak hastaların %94'ünde görme bulanıklığı, %82'sinde kırmızı göz, %74'ünde ağrı bildirilmiştir (15). Hastaların %86'sında hipopiyon, %79'unda optik ortam bulanıklığı, %68'inde kırmızı refle kaybı saptanmaktadır. Kornea bulanıklığı, yara yeri problemleri, relatif aferent pupilla defekti ve kapak ödemi ile kemozis dieğr sık görülen bulgulardır. Endoftalmi-Vitrektomi Çalışmasında katarakt cerrahisi sonrasında 420 endoftalmi vakasının %94'ünde etken gram-pozitifler olarak saptanmıştır. En sık rastlanan organizmalar koagülaz-negatif stafilokoklar (%70), Stafilokok aureus (%10) ve Streptokok türleri (%11.5)'dir.Gram negatif organizmalar vakaların %6'sından sorumludur.Geç başlangıçlı endoftalmide klinik tablo sıklıkla ön üveitten ayırt edlemez. Hastalar görme bulanıklığı, fotofobi ve hafif ağrıdan yakınırlar. Ön kamara ve vitrede hücre ile birlikte keratit presipitatlar ve flare görülebilir. P. Aerogenes endoftalmisi vakalarında kapsüler plak çok tipiktir. Endoftalmi, Nd-YAG lazer kapsülotomiyi takiben ortaya çıkabilir, bu muhtemelen önceden sekestre olmuş düşük virülanslı mikroorganizmaların vitre içerisine salınımı nedeniyledir (16).

118

GÖZ ENFEKSİYONLARIFiltran bleblere eşlik eden endoftalmi, cerrahi sonrası herhangibir zamanda ortaya çıkabilir. Semptomlar ve bulgular katarakt ekstraksiyonu sonrası endoftalmidekilere benzerdir ve ek olarak hipopiyon veya bleb içerisinde debris vardır.Posttravmatik endoftalmide başlangıç, travmayı takiben günlerle haftalar arası bir sürede olabilir. Teşhis, doğal olarak beklenen postravmatik enflamasyonun enfeksiyondan ayrılmasındaki güçlük nedeniyle gecikir. Ayrıca intraoküler yabancı cisim infeksiyon riskini arttırmaktadır.Endojen endoftalmisi olan hastalar sıklıkla bir veya iki gözde görme azalması ve uçuşmalar tarif ederler. Tipik olarak endoftalminin diğer formlarından daha az enflamasyon ve ağrı yaşarlar. Retinal, subretinal ve koroidal infiltratlar görülür. Vakaların dörtte birinde her iki gözde tutulum olabilmektedir.

Kaynaklar1. Yıldırım O. Endoftalmiler. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2012;5(2):99-105.2. Özçetin H, Kaynak S. Vitreoretinal cerrahi. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No:3, 1. Baskı, Bölüm XIV. Endoftalmide Klinik Tanı ve Tedavi Yöntemleri, İstanbul, Scala Basım Yayın, 2005; s.325-401.3. Uçakhan Gündüz O, Uzun A. Göz yüzeyi enfeksiyonları (konjonktivit) ve endoftalmi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2011;4(1):10-5.4. Akbatur HH, Şengün A. Behçet Hastalığı, Endoftalmiler ve Üveitler, Bölüm 31, İstanbul, Atlas Kitapçılık 2002; s.415-461.5. Bilen H, Tuğcu B, Helvacıoğlu F, ve ark. Endoftalmi ve profilaksisi. Bakırköy Tıp Dergisi 2007;3:85-88.6. Kattan HM, Flynn HW Jr, Pflugfelder SC, et al. Nasocomial endophthalmitis survey. Current incidence of injection after intraocular surgery. Ophthalmology. 1991;98:227-38.7. Mandelbaum S, Forster RK, Gelender H, Culbertson W. Late onset endophthalmitis associated with filtering blebs. Ophthalmology. 1985;92:964-72.8. Greenfiel DS, Sunner IJ, Miller MP, et al. Delayed-onset endophthalmitis associated with conjunctival filtering blebs. Ophthalmology.1997;104:746-52.9. Hilton GF, Tornambe PE. Pneumatic retinopexy. An analysis of intraoperative and postoperative complications. The Retinal Detachment Study Group. Retina. 1991;11:285-94.10. Merchant A, Zachs CM, Wilhelmus K, et al. Candidal endophthalmitis after keratoplasty. Cornea 2001;20:226-9.11. Kunimoto DY, Das T, Sharma S, et al. Microbiologic spectrum and susceptibility of isolates: part II. Posttraumatic endophthalmitis. Endophthalmitis Research Group. Am J Ophthalmol. 1999;128:242-4.12. Duch-Samper AM, al-Amro SA, al-Mosallam AA, al-Obeidan S. Post-traumatic en-dophthalmitis: causative organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol. 1999;9:21-31.13. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, et al. Endogenous bacterial endophthalmitis. Report of a ten-year retrospective study. Ophthalmology. 1994;101:832-8.14. Essman TF, Flynn HW Jr, Smiddy WE, et al. Treatment outcomes in a 10-year study of

119

endogenous fungal endophthalmitis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28:185-94.15. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the endophthalmitis vitrectomy study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113:1479-96.16. Carlson AN, Koch DD. Endophthalmitis following Nd-YAG laser posterior capsulo- tomy. Ophthalmic Surg. 1988;19:168-70.Dr. Ziya KAPRANLiv Hospital, İSTANBUL

Vücudun herhangi bir bölgesinde enfeksiyon oluşabilmesi için önce mikroorganizmaların belli bir bölgeye girmesi daha sonra çoğalabilmesi gereklidir. Göz birçok bakımdan vücudun diğer bölgelerinden oldukça farklı bir yapıdadır. Göz mikroorganizmalara kapalı bir ortamdır. Katarakt cerrahisi sırasında ön kamara örnekleri alınarak yapılan çalışmalarda % 35 e varan oranlarda ön kamarada mikroorganizma ürediği bildirilmiştir. Ancak katarakt cerrahisi sonrası enfeksiyon oranı % 0,1 civarındadır. Ön kamaradaki mikroorganizmaların çoğu ameliyat sırasında göz dış yüzeyinden göz içine girer. Ancak olguların çoğunda ön kamaradaki bağışıklık sistemi mikroorganizmaların çoğalmasına olanak sağlamaz ve endoftalmi oluşmasını engeller. Endoftalmi oluşması için bakterilerin vitre usta çoğalabilmesi gereklidir. Virulansı yüksek Pseodomonas gibi bazı bakteriler çok az sayıda da olsa endoftami yapabilme yeteneğine sahiptirler. Vitreusta kan damarı olmadığı için bağışıklık sistemi etkin şekilde cevap veremez.Belirgin semptomları ve bulguları olan bir endoftalminin klinik olarak tanınması zor değildir. Ancak endoftalmiye neden olan patojenlerin belirlenmesi doğru antibiyotiklerin verilmesi açısından oldukça önemlidir. Ayrıca endoftlami etkeninin belirlenmesi bir önemli bir medikolegal gerekliliktir.

Endoftalmi Tanısı İçin Materyal Elde EdilmesiKültür pozitifliğini arttırmak için hem ön kamaradan hem de vitreustan kültür alınması gereklidir. Endoftalmi vitrektomi çalışmasına (EVÇ) göre hem ön kamaradan, hem de vitreustan kültür alınmalıdır. EVÇ da vitreus kültürü (+) çıkan olguların %30 unda ön kamara kültürleri (-) çıkmıştır. Bu durumun tam tersi olarak ön kamara kültürü (+) çıkan olguların % 5 inde vitreus kültürü (-) çıkmaktadır. Bu durumda kültür üremelerini arttırmak için hem ön kamara hem de vitreus kültürü çalışılmalıdır.Gözden inceleme için materyal alınması için önce limbustan girilerek ön kamaradan 25 veya 27 G iğne ile materyal alınır. Vitreustan materyal alınması için Endoftalmi vitrektomi çalışmasında (EVS) alınan 23 G iğne ile vitreustan materyal alınması tarif edilmiştir. Sıvı gelmez ile pars planadan 20 veya 23 G kesicilerin yardımı ile vitreus materyalinin alınması tarif edilmiştir. Bu yöntemde vitreus kesicisinin aspirasyon hattına enjektör takılarak vakum yapılır ve yeterli materyal mikrobiyolojik çalışmalar için elde edilir. Ancak günümüzde küçük kesili vitrektomi tekniklerinin gelişmesi endoftalmide büyük avantajlar sağlamıştır. Vitreus materyalinin iğne ile çekilemediği durumlarda 23-25 ve hatta 27 G vitreus kesicileri ile vitreus materyalinin ampire edilmesi ve daha sonra gerekirse vitrektomiye geçmek mümkün hale gelmiştir. Vitreus materyalinin alınması sırasında dikkat edilmesi gereken bir hususta infüzyon sıvısı açılmadan ve göz içine antibiyotik verilmeden vitreusun aspire edilmesidir.Vitrektomi yapılan hastalarda vitrektomi kasetlerinden yapılan mikrobiyolojik çalışmalar yüksek pozitif sonucu verir. Vitrektomi sıvısı 0,45 mikronluk filtre veya Falcon membrandan

120

GÖZ ENFEKSİYONLARIgeçirilir ve membranlar steril şartlarda bölünerek kültür ortamlarına ekilir.Örneklerin DeğerlendirilmesiEndoftalmi tanısı için yapılan mikrobiyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Temel mikrobiyolojik değerlendirme için önce yayma daha sonra kültür ile yapılır.

1) YaymaGram, Giemsa boyaları hemen ameliyathanede yapılması önerilir. Boyama için gözden alınan örnekler iki ayrı lama damlatılarak gram ve giemsa boyası yapılır. Eğer mantardan şüphe ediliyor ise PAS boyası da yapılabilir. Yayma kültür sonucunu beklemeden erken dönemde mikroorganizma hakkında önemli bilgiler verir. Anaeorob ve Mantar kültür sonuçları 2-3 haftada çıkmaktadır. Yayma ile Pleomorfik gram (+) bir basil olan P. Acnes'i ve mantarları erken tespit edip tedavi de zaman kazanmak mümkün olabilmektedir.

2) Kültür BesiyeriSeçici olmayan, seçici ve ayırt edici olmak üzere üç tip besiyeri vardır. Seçici besiyerleri istenmeyen mikroorganizmaların üremesini engellerken, istenen mikroorganizmaların üremesini destekler. Ayıdedici besiyerleri örneğin karbonhidrat fermantasyonu gibi fizyolojik özelliklerden faydalanarak farklı görüntüde üremeyi sağlarlar.Gözdeki enfeksiyonlar için kanlı ve çikulatalı agar (bakteriler için), Saboroud agar (mantarlar için), tiyoglikolat ve beyin kalp infüzyon buyyonu (bakteri ve mantar için) yeterlidir. Özel durumlarda diğer kültürler gerekli olabilir.Kanlı Agar Besiyeri: Zenginleştirilmiş seçici olmayan genel amaçlı bir besiyeridir. Birçok aerob ve anaerob bakteri ve mantarın üremesine uygun bir besiyeridir. Kanlı agar deniz yosunu, hayvan dokularından peptik olarak elde dilmiş karışım, dekstroz ve mayadan oluşan bir besiyeridir. Hemolizin derecesine bakarak gram + kokların ayırımında kullanılır. Kanlı Agar: 37 derece saklamaya alınırTiyoglikolat Besiyeri: Yarı katı besin değeri yüksek, aeorob, fakültatif anaerob ve anaerob bakterilerin üremesini aktive eden besiyeridir. Tiyoglukolat reaksiyonu oksijenin kademeli olarak azalmasını ve besiyerinin dip kısımlarında anaerob ortam oluşmasını sağlar. Zorunlu aeroblar tüpün üst kısmında, mikroaerofiller ortada ve aneoroblar ise dipte ürerlerSabouraud Agar: Düşük pH lı seçici bir besiyeridir. Bakteri üremesini inhibe ederek çoğu mantarlar için seçici üreme sağlar. Mayalar için uygun olan zengin besi yeri mısır unlu agar gibi daha düşük besin içeren besiyerlerini tercih eden bitkisel mantarlar için uygun olmayabilir. Ortam oda ısısında tutulur.Çikulatalı Agar: Hemofilus türleri, N gonorrhoeae, N Meningitidis ve Moroxella türlerinin üremesi tasarlanmış bir besi yeridir. N gonorrhoeae şüphelinildiğinde antibiyotik ilave edilmiş Thayer-Martin besiyeri kullanılır ve % 3-10 CO2 içeren ortamda inkube edilir MacConkey Agar: Gram - çomakların ayırımında kullanılır. Gram + lerin üremesini inhibe eder.Eozin-Metilen Mavisi Agar: Gram - çomakların ayırımında kullanılır. Gram + lerin üremesini inhibe eder. Eozin ve metilen mavisi gram+ leri inhibe eder.Mannitol Tuz Agar: Stafilokoklar için kullanılan bir besiyeridir. S. Aerus ile diğer stafilokokların ayırımını da sağlar.Beyin - Kalp infuzyon buyyonu: Katı besi yerleri ile birlikte kullanılan içeriği oldukça zengin bir ortamdır. Az miktarda bakteri varlığında üremeyi sağlar ancak tür ve miktar ayırımı yapılamaz.

121

İnkübasyon Nasıl Yapılır?İnkubasyon hem aerob hem de anaerob bakteriler için yapılmalıdır. Agar besi yerlerinde bakteriler 37 derecede en az 48 saat, mantarlar 32 derecede 4 haftada inkube edilirler. Bakteriler ve mantarlar % 5 CO2 de daha iyi ürerler. P. Acnes şüphesi var ile kültürler aneorob kabinlerde 7-14 gün beklenilmelidir. Beyin Kalp infüzyonu 14 gün 37 derece bekler ve üreme olur ise tekrar katı besi yerlerine ekim yapılır.

Endoftalmide Kültür Ortamlarının Sonucu Nedir?Klinik olarak endoftalmi tanısı konulsa dahi hastaların % 30 unda kültürde bakteri üremez. EVS çalışmasında olguların ancak % 69'unda kültür pozitifliği elde edilebilmiştir. Ön kamaradan veya vitreustan alınan örnek çok küçük bir miktardır. Kültür oranlarını yükseltmek için mikrobiyolojik incelemelerin mümkün ise ameliyathanede yapılması önerilmektedir. Örneklerin taşınması üreme oranlarını düşürür. Materyal taşınacak ise örnek alınmasından sonra iki saat içinde mutlaka ekim yapılmalıdır. Ancak ameliyathanede çok dikkatli mikrobiyolojik inceleme yapılsa dahi bilinen en geniş vitrektomi çalışması olan endoftalmi vitrektomi çalışmasında olguların % 31 inde üreme sağlanamamıştır. . Bazı mikro organizmaların üremesi çok zor ve uzun sürmektedir. Ayrıca bildiğimiz gibi kültür ortamında üremenin uzun sürmesi bazı durumlarda tedaviyi aksatabilmektedir.Ameliyathanede veya ameliyathaneye yakın ortamlarda kültür ekimi yapılamadığı durumlarda gözden alınan materyali laboratuara yollamak birçok olguda üreme olasılığını azaltır. Bu gibi durumlarda 1989 yılında Joondeph hemokültür şişelerine ekim yapmayı önermiştir. Daha sonra Yospaiboon ve arkadaşları hemokültür şişeleri ile 2 kattan fazla kültür pozitliği bildirmişlerdir. Genel olarak yakınlarda çok güçlü bir mikrobiyoloji desteği olamadığı durumlarda bu hemokültür şişelerine ameliyathanede ekim yapılabilir ve daha sonra hemokültür şişeleri takibe alınır. Hemokültür şişeleri takip ortamına alınır. Şişelerinin altındaki flöresein oranı üreme olunca değişir ve cihaz alarm vererek uyarı yapar ve bu şekilde üreme meydana geldiği anlaşılır (şekil1) . Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğinde 2000-2008 yılları arasında endoftalmi tanısı almış 48 hastanın hemokültür değerlendirilmesinde % 70,8 oranında kültür pozitifliği elde edilmiştir. Ülkemizde yapılan ve bildiğimiz kadar 87 hasta ile en geniş kültür çalışmasında elde edilen bakteri florası tablo 1 de verilmiştir. Ülkemizdeki endoftalmi patojenlerine bakıldığında % 64 gram (+) kok, %33 gram( -) çomak ve % 2,3 mantar hemokültür şişelerinde üretilmiştir. Ayrıca olguların % 8 inde birden fazla mikroorganizmanın enfeksiyon yaptığı görülmüştür. Türkiye deki endoftalmi florası yurtdışından çok farklıdır ve hastalarımız çok daha virulan bakteriler ile enfekte olmaktadırlar. Endoftalmi Vitrektomi Çalışmasında gram + oranı %94, gram - bakteri oranı % 6 iken, Türkiye de gram +oranı % 64, gram - oranı % 33 olarak tespit edilmiştir. Gram - lerin yüksek olması ameliyat sırasındaki kontaminasyonun daha fazla olduğunun bir göstergesidir.Aynı şekilde diğer bakterilerden daha düşük virulanslı enfeksiyon yapan staf epidermis bakterisi EVS çalışmasında % 70 oranında, Türkiye de % 26 oranında tespit edilmiştir Bu da ne kadar patojen bakteriler ile karşı karşıya olduğumuzun bir göstergesidir. Bu çalışmadan görüldüğü gibi bakterilerin izolasyonu oldukça önemlidir. Bakteri floraları ve enfeksiyon etkenleri ülkelere göre farklılık gösterir. Ayrıca ameliyathanede kültür alınamayan durumlarda hemokültür şişelerine ameliyathanede ekim yapılabildiğini görmekteyiz.

Endoftalmide Moleküler Tanı

122

GÖZ ENFEKSİYONLARIMoleküler biyolojideki gelişmeler ile herhangi bir materyalden genom materyalinin çoğaltılması ile birçok enfeksiyon hastalığını ve genetik hastalığı ortaya çıkarmak mümkün hale gelmiştir. Gözden alınan materyalin az olması ve kültür inkubasyon süresinin uzun olması gözde önemli bir dezavantajdır. Moleküler biyolojik testlerde polimeraz zincir reaksiyonu saatler içinde enfeksiyon etkeni hakkında bize sonuç verebilir.PCR in vivo DNA kodlamasıdır. Genetikte, genlerin klonlamasında, patolojide ve enfeksiyon hastalıkların tanısında günümüzde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. PCR yönteminin gelişmesinde en büyük katkıyı Taq Polimeraz enziminin bulunması yapmıştır çünkü bu enzim yüksek sıcaklıklarda dahi dayanabilen tek enzimdir. Bu enzim ilk olarak Yellowstone milli parkında bir kaplıcada yaşayan termofilik bir bakteriden izole edilmiştir. Dr. Kary B. Mullis 1980'li yıllarda yaptığı PCR çalışmaları ile 1993 yılında kimya alanında Nobel ödülü almıştır

Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Nasıl YapılırPCR için birçok faktöre gereksinim vardır• DNA örneği• Primer: Polimeraz reaksiyonun başlaması için gerekli oligonukleotid zincir• Taq polimeraz ve başka bir polimeraz enzimi• Nukleotidler• Tampon solüsyonları• Divergant katyonlar (magnasium, manganase)• PotasyumÖrnekler termal tüplere yerleştirilir. Termal düzenleyicide 30-40 termal döngü yaptırılarak yaklaşık DNA nın klonlaması yapılır.

Polimeraz Zincir Reaksiyonunun Dönemleri: (Şekil 2)Denatürasyon Safhası: 94-98 derecede 20-30 saniyede DNA tek sarmallı hale getirilir Tavlama Dönemi (Annealing dönemi): 50-60 derecede 20-40 saniyede zincir reaksiyonu yapacak ve primer adını verdiğimiz oligonükleotis ve DNA birleştirilir.Uzama (Extension/Elongation dönemi): DNA polimeraz enzimi 72 derecede sentezine devam eder, 30 - 40 dönem sonrasın da çok az sayıda DNA dan, milyonlarca DNA klonlanır.Polimeraz zincir reaksiyonunun çok geniş bir araştırma yöntemidir. Yıllar içinde polimeraz zincir reaksiyonu ile yapılan testler daha da artmaktadır. Gözde yaygın olarak kullanılan dört PSR testi vardır.

Geniş Aralıklı PCR Testi (Broad Range PCR)Endoftalmi tanısında en yaygın olarak kullanılan PSR testidir. Bakteri veya mantara yönelik test yapılarak hangi mikroorganizmanın bulunduğunun tespitini yapan genel bir testtir.

Ardışık PCR Testi (Nested PCR testi)Ardı ardına iki test yapılır. Birinci test ile mikroorganizma DNA sı çoğaltılır. İkinci test ile mikroorganizmanın tipinin belirlenmesine yönelik test yapılır

Çoklu (Mültipleks) PCR

İki veya daha çok primer testi için kullanılır. Birden fazla patojenin belirlenmesini sağlar.

123

Gerçek Zamanlı (Real Time) PCR DiğerPCR larda önce çoğalma sonra mikroorganizma tanınma işlemi yapılmasına karşın real time PCR da çoğalma ve tanınma fazları beraberce yapılır ve bu da kontaminasyonlara bağlı yanlış + sonuçları azaltır. Termodüzenleyici florometre ile kombine edildiği için proliferasyon safhasında tanınma sağlanır.PCR ile klonlanmış milyonlarca DNA dan patojenin belirlenmesi için başka işlemlere gerek vardır. Önce klonlanmış DNA görüntülenir sonra da patojenin belirlenmesi işlemi yapılır.

Klonlaşmış DNA ların GörüntülenmesiPCR sonucu milyonlarda klonlanmış DNA molekülü oluşur. Çoğalmış DNA ların görüntülenmesi için genellikle elektroforez yöntemi kullanılılır. Küçük DNA molekülleri anoda doğru daha hızlı hareket eder.

Patojenin Belirlenmesi YöntemleriProlifere olmuş DNA lardan patojeni belirlemek amaçlı birçok teknik kullanılır. Bu amaçla türlere yönelik PCR, Southern Blot yöntemi ile hibridizasyon analizi, Nükleik asit sıra analizi (şekil 3) , Polimorfizm analizi gibi yöntemler kullanılarak klonlanmış DNA larda tür analizi yapılırMoleküler patolojinin çok önemli avantajlarının yanında üç önemli dezavantajı da vardır1- Yanlış pozitif sonuç olasılığının olması: Örneğin alınması sırasında kontaminasyon olması veya laboratuar şartlarındaki kontaminasyon sonucu yanlış pozitif sonuçlar gelebilir. Yanlış pozitif sonuçların değerlendirilebilmesi için mutlaka her aşamada kontrol tüplerinin de PCR testine yerleştirilmesi gereklidir.2- Yüksek Maliyet: İleri teknoloji nedeni ile PCR maliyeleri kültürden daha fazladır.

l2s

3- Standardizasyonunun olmaması: Çok farklı PCR yöntemleri var. Hangi yöntemin kullanılacağına ait kesin bir görüş birliği yoktur. Genellikle kabul gören geniş primerlerin kullanılması ile DNA ların tespiti ve prolifere olan DNA dan tiplemenin yapılmasıdır.

Endoftalmi Tanı Yöntemlerinin DeğerlendirilmesiBirçok endoftalmide en ileri kültür metodları kullanılsa da üreme sağlanamamaktadır Birçok kronik endoftalminin nedeni bilinmez ayrıca birçok akut endoftalmi steril endoftalmi olarak adlandırılır. Moleküler tanı yöntemleri kültür ortamlarının yetmediği birçok durumda enfeksiyon etkeninin üremesini belirlenmesini sağlayarak klinik pratiğe önemli katkılar sağlar. Moleküler biyolojinin önümüzdeki yıllarda kullanımı çok daha fazla artacaktır.

Endoftalmide UltrasonografiEndoftalmi tanısında ultrasonografinin de çok önemli bir yeri vardır. Vitreus ekojenitesinin artması ve vitreusta apse formasyonun gösterilmesi endoftalminin süratle ilerlediğinin bir göstergesidir. Birçok durumda toksik ön segment reaksiyonları endoftalmi ile karışır. Ekografide vitreus yansıtıcılığında artma olması endoftami lehinedir. Şüpheli durumlarda ekografi gün içinde seri görüntülemeler ile takip edilmelidir. Vitreus ekojenitesindeki hızlı artış gene endoftalmi lehinedir. Ekografi ayrıca pseodoendoftalmi yapan en önemli nedenlerden olan vitreus içindeki lens parçalarının gösterilmesinde ve endoftalmi ile beraber oluşabilecek koroid ve retina dekolmanın gösterilmesinde oldukça değerlidirBazı durumlarda ameliyat sırasında oluşan reaksiyon veya kapsül etrafında veya vitreusta kalmış lens parçaları aynı endoftalmi gibi bir klinik tablo yaratabilir. Bu tabloya sterile endoftalmi veya pseodoendoftalmi denir. Genellikle bu hastalarda ameliyat sırasında aşırı iris manipulasyonu vardır. Bu gözlerde ağrı görülmemekle beraber reaksiyon postoperatif erken dönemde oluşur ve steroide olumlu cevap verir. Ayrıca bu hastaların ekografilerinde vitreus ekojenitesinin normal olduğu görülür. Buna rağmen bazı durumlarda enfeksiyoz endoftalmiler ile steril endoftalmiler karışabilir ve bu durumda hastalığı enfeksiyona bağlı endoftalmi gibi tedavi etmek gereklidir

126

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Şekil - 1: Hemokültür Materyalinin Takip Ortamında İzlenmesi

Tablo - 1: Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Hemokültür Şişeleri ile Endoftalmili Örnekten İzole Edilen Patojenler (n: 8l)

BGEAH ' de izole edilen Mikroorganizmalar

Bakteri Sayı ve %Koagulaz (-) Staphyloococcus 23 (%26,4)Streptococcus spp 16 (%18,4)Pseudomonas spp 13 (%14,9)Streptococcus pneumoniae 10 (%11,5)Non-fermantatif basil 5 (%5,7)

Acinetobacter spp 4 (%4,6)

Gram-positif basil 4 (%4,6)

Staphylococcus aureus 3 (%3,4)Stenotrophomonas maltophilia 2 (%2,3)Hemophilus influenzae 1 (%1,1)Enterococcus spp 1 (%1,1)Brevibacterium spp 1 (%1,1)

Enterobacter spp 1 (%1,1)

Gram-negatif basil 1 (%1,1)Candida creferri 1 (%1,1)Mantar 1 (%1,1)Total 87 (%100)

127

Şekil - 2: Nükleik asit sıra analizi etkenin belirlenmesini sağlar, Ocular Infections, SealD, Pleyer U sayfa : 76

Şekil - 3: Her safhanın sonunda PCR DNA zincirini kopyalar, Ocular Infections, Seal D, Pleyer U sayfa: 62Kaynaklar1. Microbiology and molecular biology. In Endophthalmitis. Diagnosis and Management, Editorler. Peyman G, Lee JP, Seal D, London, Taylor & Francis, 2004 : 25662. Molecular Biology. In Ocular Infections. Editörler, Seal D, Pleyer U. New York, Informa, 2007, 61-103

GÖZ ENFEKSİYONLARI

128

3. Microbiology. In Ocular Infections.. Editörler, Seal D, Pleyer U. New York, Informa, 2007, 23-594. Eser I, Kapran Z, Altan T, Eren H, Yılmaz OF. The use of blood culture bottles in endophtalmitis. Retina 2007, 27: 971-735. Eser I, Kapran Z, Altan T, Ozel Karataş M, Aydin D, Okaygun E, Yılmaz OF. Isolates and antibiotic sensitivity of eighty culture-proven endophthalmitiscases from Istanbul. Ophthalmologica. 2008; 222 (3):157-606. Altan, T., Acar, N., Kapran, Z., Unver ,YB., Yurttaser, S., Küçüksümer, Y. ve Eser, I. "Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery: success of initial therapy, visual outcomes, and related factors", Retina. 2009 May;29(5):606-127. Altan T, Kapran Z, Eser I, Acar N, Unver YB, Yurttaser S. Comparative outcomes of pars plana vitrectomy in acute postoperative endophthalmitis with 25-gauge and 20-gauge techniques. Jpn Ophthalmol. 2009 Sep;53(5):5068. Altan, T., Acar, N., Ünver, YB., Eser, I, Kapran, Z., "Katarakt operasyonu sonucu gelişen endoftalmilerde etken patojenler", T Oft Gaz; 2008 38(3): 204-2079. Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery. A systematic review of the literature. Arch Ophthalmol 2005; 123: 613-2010. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Murray TG. Intraocular ceftazidime as an alternative to the aminoglycosides in the treatment of endophthalmitis. Arch Ophthalmol 12:18-19,199411. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, Newton J. Nosocomial acute-onset endophthalmitis survey. Ophthalmology 105:1004-1010, 199812. Kloess PM, Stulting RD, Waring GO III et al. Bacterial and fungal endophthalmitis after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 115:309,199313. Williams DF, Gills JP. Infectious endophthalmitis after sutureless cataract surgery. Arch Ophthamel 110:913,199214. Egger SF, Huber Spitzy V, Scholda C, et al. Bacterial contamination during extracapsuler cataract extraction. Prospective study on 200 consecutive patients. Ophthalmologica 208:77-81,199415. Kalaycı D, Cemiloğlu O, Turan A, ve ark.: Postoperatif endoftalmi olgularımız ve sonuçları. MN Oftalmoloji. 2001;2:129-131.16. Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, et al. SR: The Endophthalmitis Vitrectomy Study. Relationship between clinical presentation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261-72.17. Greenfield DS, Suner IF, Miller MP et al. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin-C. Arch Ophthalmol 114:943-949,199618. Foster RE, Rubsamen PE, Joondeph BC et al. Concurrent endophthalmitis and retinal detachment. Ophthalmology 101:490-498,199419. Cameron JA, Antonios SR, Cotter JR. Endophthalmitis from contaminated donor corneas after penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 109:54-59,199120. Sunaric M, Megevand G, Pournaras CJ. Current approach to postoperative endophthalmitis. Br J Ophthalmol 81:1006-1015,199721. Am J Ophtalmol 114:772-773,1992 Ramaswamy AA, Biswas J, Bhaskar V et al. Postoperatif Mycobacterium chelonae endophthalmitis after extracapsular cataract

129

extraction and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmology 107:1283-1286,200022. Cacchillo PF, Ciulla TA, Strayer T et al. Nocardia Endophthalmitis following uncomplicated phacoemulsification and implantation of a posterior chamber intraocular lens. Ophthalmic Surg Lasers 31:64-65,200023. Cohen SM, Flynn HW Jr, Miller D. Endophthalmitis caused by Serratia marcescens. Ophthalmic Surg Lasers 28:195-200,199724. .Krzystolik MG, Ciulla TA, Topping TM, Baker AS. Exogenous Aspergillus niger endophthalmitis in a patient with a filtering bleb. Retina 17:461-462,199725. Hemandy R, Zaltas M, Paton B et al. Bacillus-induced endophthalmitis new series of 10 cases and rewiew of the literature. Br J Ophthalmol 74:26-29,199026. Ormerod LD, Ho DD, Becker LE et al. Endophthalmitis caused by the coagulase-negative Staphylococci. Ophthalmology 100:715-723,199327. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Microbiologic factors and visual out comes in the EVS. Am J Ophthalmol 122:830-846,199628. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 98:1769-1774,199129. Doft BM, Kelsey SF, Wisniewski SR. Retinal detachment in the EVS. Arch Ophthalmol 118:1661-1665,200030. Bannerman TL, Rhoden DL, McAllister SK et al. The source of coagulase-negative staphylococci in the EVS. Arch ophthalmol 115:357-361,199731. Speaker MG, Milch FA, Shaf MK et al. Role of external bacterial flora in the patogenesis of acut postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 98:639- 649,199132. Okhravi N, Fickier L, Matheson MM, Lightman 5. Enterobacter cloacae endophthalmitis report of four cases. J Clin Microbiol 36:48-51,199833. Weissgold DJ, D'Amico DJ. Rare causes of endophthalmitis. lnt Ophthalmol Clin 36: 163-177,199634. Arsan AK, Adisen A, Duman S et al. Acute endophthalmitis outbrake after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 22:1116-1120,199635. Roy M, Chen JO, Miller M et al. Epidemic Bacillus endophthalmitis after cataract surgery. Ophtalmology 104:1768-1772,199736. Vahey JB, Flynn HW Jr. Results in the management of Bacillus endophthalmitis. Ophthalmic Surg 22:681-686,199137. Winward KE, Pflugfelder SO, Flynn HW Jr et al. Postoperative Propionibacterium endophthalmitis. Treatment strategies and long term results. Ophthalmology 100:447-451,199338. Chaudhry NA, Flyyn HW Jr, Smiddy WE, Miller D. Xanthomonas maltophilia endophthalmitis after cataract surgery. Arch Ophthalmol 118:572-575,2000.39. .Wolner B, Liebmann JM, Sassani JW et al. Late bleb related endophthalmitis after trabeculectomy with adjunctive 5-fluorouracil. Ophthalmology 98:1053-1063,199140. Ayyata RS, Stevens SX, Grizzard WS, Fouraker BD. Recurrent endophthalmitis after cataract surgery with a scleral tunnel incision. Cornea 17:233-235,199841. Rahman MK, Holz ER. Alcaligenes xylosoxidans and Propionibacterium acnes postoperative endophthalmitis in a pseudophakic eye. Am J Ophthalmol 129:813-

GÖZ ENFEKSİYONLARI

130

815,200042. Walker J, Dangel ME, Makley T, Opremcak EM. Postoperatif Propionibacterium granulosum endophthalmitis. Arch Ophthalmol 108:1073-1074,199043. Ciulla TA, Beck AD, Topping TM, Baker AS. Blebitis, early endophthalmitis and late endophthalmitis after glaucoma filtering surgery. Ophthalmology 104:986-995,199744. Ferster RK, Tasman W, Jaeger EA. Endophthalmitis in Duane's Clinical Ophthalmolgy, Vol 4 Lippincott, 1992,pp 1-2545. Dacey MP, Valencia M, Lee MB et al. Echographic findins in infectious endophthalmitis. Arch Ophthalmol 112:1325-1333,199446. Green, RL, Byrne, SF. Diagnostic ophtalmic ultrasound. In:Retina Ed. Ryan SJ The CV Mospy Co.St Louis, Vol I Chap 17:191-273,198947. Doft BH. The Endophthalmitis Vitrectomy Study. Editorials. Arch Ophthalmol 109:487488,199148. Han DP, Wisniewski SR, Kelsey SF. Microbiologic yields and complications rates needle aspiration versus mechanized vitreus biopsy in the EVS. Retina 19:98-102,199949. Bohigan GM. Endophthalmitis: Complications in ophthalmic surgery. Ed.Krupin T, Kolker AE, Wolfe,London Chap 2,2-16,1993ENDOFTALMİ TEDAVİSİ

Dr. Cengiz ARAS

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

İnfektif Endoftalmi TedavisiGünümüzde infektif endoftalmi ön,arka segment cerrahisi, travma ve intraokuler injeksiyonlardan sonra olmak üzere eksojen; genelllikle immun sistem zayıflığı yaratan durumların varlığında kan yoluyla etken ajanın göze ulaşmasıyla oluşan endojen endoftalmiden oluşmaktadır. Farklı ajan ve patogenez üzerinden ortaya çıkan bu ortak durum hem genel infeksiyon tedavisi bilgisi hem de sözkonusu organın kendine özgü özellikleri dikkate alınarak tedavi edilebilir

İnfektif Endoftalmi Tedavisinin Temel Prensipleri ;-etken mikroorganizmaların öldürülmesi- vitreus kavitesi ve diğer alanlardaki inflamatuvar debrisin uzaklaştırılması;- inflamatuvar kaskad ve bunun retina üzerindeki etkilerinin engellenmesi- infeksiyon komplikasyonlarının tedavi edilmesi- infeksiyonun kendisi ve yapılan tedaviye ait olası gelecek komplikasyonların minimalize edilmesidir.

İnfektif Endoftalmide Antimikrobial Seçimi- Geniş spektrumlu- Bakterisidal özellikli- Etkinlik toksisite oranı yüksek- Sistemik uygulama sonrası terapötik oranı yüksek(yağ çözünür olanlar en kolay penetre olurlar)

131

- Öküler farmakokinetik özellikleri iyi bilinen

Sorun; Sistemik yoldan verilen ilaçların göziçi penetrasyonu serum düzeyinin % 8'ini aşamamaktadır. Bu durum uygulanan ilaçların, etken ajan ya da etkenlerin MİK(minimal inhibitör konsantrasyon) değerinin üzerine çıkamama ve dolayısıyla etkin tedavi etkisi üretememe ile sonuçlanmaktadır.

Güncel Yaklaşım; İnfektif endoftalmi tanısı şüphesi ya da tanısı konulan hastaya halen uygulanmakta olan güncel yaklaşımın temelleri 1994 yılında ABD ' de yapılan Endoftalmi Vitraktomi Çalışması(EVS) ile atılmıştır(1,2). Bu çalışma sistemik antibiyotik kullanımının sonuç üzerinde anlamlı etki yapmadığını, erken vitrektominin görme keskinliği ışık hissi düzeyinde olan hastalara yapılmasını, el hareketi ve üzerinde görmesi olanlarda kültür için vitreustan materyel alınması ve intraoküler antibiyotik(vankomisin ve amikasin) injeksiyonunu ve 24 saat içinde gelişen yanıtın durumuna göre vitrektomi yapılması veya intraoküler injeksiyon ile tedavinin devam ettirilmesi prensibinin yaygın olarak kullanıma girmesine neden olmuştur.Gerek yeni geliştirilen antimikrobiallerin kullanıma girmesi, gerek oftalmik cerrahi pratiğine yeni girişimlerin eklenmesi ve gerekse vitreoretinal cerrahi teknik ve instrumentasyonlarındaki gelişmeler EVS çalşmasının getirdiği yaklaşımların sorgulanması ve yeni değişiklikler yapılması gereğini doğurmuştur(3). Yeni yaklaşımın temeli vitrektominin erken yapılması ve vitrektomi uygulamasının asgari kriterinin görme keskinliği yerine fundus reflesinin kullanılmasıdır. Yeni ve yaygın güncel yaklaşımda endoftalmi tanısı konulan hastada kırmızı fundus reflesine bakılıp medikal tedavi mi, cerrahi tedavi mi yapılmasına karar verilir. Eğer kırmızı fundus reflesi varsa vitreus örneği alınmasını takiben vankomisin 1 mg/0.1 ml ve seftazidim 2.25 mg/0.1 ml bazen deksametazon 400 mikrogram/0.1 ml ile birlikte intravitreal injeksiyon yoluyla verilir. 24 saat sonraki yanıtın durumuna göre hasta kötüye gitmişse vitrektomi ameliyatı yapılır. Eğer 24 saat sonra gözün durumu iyiye gitmişse medikal tedavi sürdürülür. Güncellenmiş vitrektomi yaklaşımının bir diğer temel farkı EVS çalışmasından farklı olarak santral vitreusun çıkarılması ile yetinilmeyip arka hyaloidin kaldırılarak maksimum miktarda vitreusun alınmasının önerilmesidir.

Endoftalmi Tedavisinde Vitrektominin Faydaları- Retina oksijenasyonu artar.- Tanısal materyel hacmi yükselir.- Retinaya toksik olan inflamatuvar debris azaltılır- İntravitreal uygulanan antimikrobiallerin etkinliği artmış olur.- Hastalık süresi kısalır.- Fonksiyonel şifa artar.

Erken Vitrektomi Yaklaşımı ve Türkiye GerçeğiÜlkemizde ortaya çıkan özellikle cerrahi sonrası infektif endoftalmide etken profili ABD'de yapılan EVS çalışmasında beliren etken profilinden farklılık göstermektedir(4). Ülkemizdeki endoftalmi olgularında gram negatif etkenlerin % 30 oranında olması ve gram negatif etkenlerin yarattığı infektif endoftalmi olgularındaki prognozun kötü olması,

GÖZ ENFEKSİYONLARI

132

erken ve tam vitrektomi yaklaşımını ülkemiz gerçeklerine daha uygun olduğunu düşündürmektedir. Nitekim Altan ve arkadaşlarının yaptıkları erken vitrektomi çalışmasında bu yaklaşımın yeniden girişim yapma zorunluluğunu azalttığını ve fonksiyonel şifayı artırdığını ortaya koymuştur(5).

İnfektif Endoftalmide Prognozİnfektif endoftalmide prognozun temel belirleyicileri etkenin virulansı, tanının zamanı ve erken girişim yapılması ile yakından ilişkilidir. Bunun dışında ileri yaş,diabet varlığı,kornea tutulumu, düşük veya yüksek göziçi basıncı, aferent pupıl defekti varlığı,rubeozis iridis olması negatif prognostik faktörlerdir.Kaynaklar1- Endophthalmitis Vitrectomy Study Group Results of teh Endophthalmitis Vitrectomy Study Arch Ophthalmol 1995;113:1479-96. 2- EVS Group;A randomized trial of immediate vitrectomy and intravenous antibiotics fort he treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1475-85.3- Kuhn F, Gini G. Ten years after.... Are findings of Endophthalmitis Vitrectomy Study are still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1197-99.4- Eser I, Isolates and antibitic sensitivity of eighty culture proven endophthalmitis cases from Istanbul Ophthalmologica 2008;33:606-10.5- Altan T,Acar N, Kapran Z,Unver YB,Kucuksumer Y, Eser I. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery:success fo initial therapy,visual outcomes, and related factors. Retina; 2009:29(5):606-12.Dr. Gülay GÜLLÜLÜÖzel Armedica Göz Hastalıkları Merkezi, KOCAELİ

Göz enfeksiyonlarının antibakteriyel tedavisinde çok sayıda antibiyotik kullanılmaktadır. Bu antibiyotikler ; solüsyon,süspansiyon, jel, pomad, sert forniks implantları, yumuşak kontakt lensler, kollajen şiltler, lipozomlar veya kateter aracılığıyla topikal olarak uygulanabileceği gibi, peri-oküler , intraoküler veya sistemik olarak da uygulanabilirler. Enfeksiyonun yeri ve ağırlığına göre bir veya birden fazla antibiyotik bir veya birkaç yolla uygulanabilir. Geniş spektrum sağlamak veya kemoterapötik etkinliği arttırmak için antibiyotik kombinasyonları kullanılırken ilaçların karşılıklı etkileşimleri de çok iyi hesaplanmalıdır. Bakteriyostatik ve bakterisid ilaçlar birlikte kullanılmamalıdır, genellikle birbirlerini antagonize ederlerToksisitesi yüksek antibiyotikler asla perioküler ya da intraoküler yolla uygulanmamalıdır. Göz enfeksiyonlarında kullanılan antibiyotiklerin çoğunun oftalmolojik kullanım için piyasada ticari preparatları bulunmaktadır. Oftalmik kullanım için preparatı olmayan bazı antibiyotiklerin intravenöz kullanım için piyasada bulunan ampullerinden belli konsantrasyonlarda göz ilaçları hazırlanabilir.Özellikle keratit, endoftalmi gibi ciddi göz enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisine başlamadan önce kültür alınarak bakteriyolojik incelemeler ve antibiyogram yapılarak en etkin antibiyotiğin kullanılmasına ve gereksiz yere tedavinin uzamamasına özen gösterilmelidir. Lokal uygulamaların uzaması direnç sorununa yol açmaktadır. Hızlı bir

133

iyileşme görülmemesi durumunda direnç akla gelmeli ve tekrar bakteriyolojik kontroller yapılarak antibiyotik değiştirilmelidir.Göz enfeksiyonlarında antibakteriyel tedavinin başarısı; doğru antibiyotiği, doğru formülde ve doğru konsantrasyonda, doğru yolla uygulamaya bağlıdır. Başarılı bir tedavi için antibiyotiklerin etki mekanizmaları, etki spektrumları, farmakolojik özellikleri, penetrasyonları ve konsantrasyonları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.Antibiyotikler bakteri üzerinde etkilerini 5 yolla sağlayabilirler (Tablo 1);1. Bakterinin hücre duvarı sentezini inhibe ederek,2. Bakterinin sitoplazma membranının permeabilitesini arttırarak,3. Bakteri ribozomlarında protein sentezini inhibe ederek,4. Bakterinin DNA ve mRNA sentezini bozarak,5. Bakterinin intermedier metabolizmasını bozarakTablo - 1: Antibiyotiklerin etki mekanizmalarıH. duvarı sentezi inhibisyonu

Sitoplaz.memb.permeabiliteartış

Protein sentezi inhibisyonu

DNA ve mRNA sentez inhibisyon

İntermediermet.bozukluğu

1.p-laktamlar Penisilin Sefalosporin Karbapenem Monobaktam

2.p-laktamaz inh. Klavulanik asit Sulbaktam Tazobaktam

3.Diğer Basitrasin Vankomisin Teikoplanin Novobiosin Sikloserin Ketokonazol

Polimiksin SiklosporinA Nistatin Amfoterisin B

AminoglikozidTetrasiklinKloramfenikolMakrolidLinkozamidPristinamisinFusidik asit

KinolonRifamisinMetronidazolMitomisinDauno/Doksorubisin

Sulfanamidler/SulfonlarPASTrimetoprimİzoniyazid

Hücre Duvarı Sentez İnhibitörleriBu ilaçlar hücre duvarı sentezini engelleyerek osmotik açıdan zayıf olan bir hücre zarı oluştururlar. Hücrenin parçalanmasına neden olduklarından bakterisidal etkilidirler. Bu ilaçlar en güçlü etkiyi üremekte olan bakteriler üzerinde gösterirler.

1. Beta Laktam Antibiyotikler PenisilinlerBiyolojik aktivitesi R-laktam halkasına bağlıdır ve bu nedenle R-laktamaza hassastırlar.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

134

Farmakolojik yapı ve etki mekanizmalarına göre çeşitli türleri vardır.

* Penisilinlerin Birinci Jenerasyonu;Streptokoklar, stafilokoklar, neisserialar ve pnömokoklar ile oluşturulan enfeksiyonları başarı ile tedavi ederler. Bacillus antracis, klostridium türleri, anaerob bakteriler ve spiroketlere de etkilidirler. Gram(-) basiller üzerine etkili değildir, zira hücre duvarına penetre olamazlar. Böylece ilk jenerasyon penisilinler H.influenzae ve E.coli gibi organizmlerin sebep olduğu enfeksiyonları tedavi etmek üzere kullanılamaz.* Doğal Penisilinler;Penisilin V (fenoksimetil penisilin) ve penisilin G'dir(fenoksietil, benzil veya kristalize penisilin). Penisilin G mide asidi tarafından parçalandığı için parenteral yoldan kullanılmalıdır. Yenidoğanın gonokoksik konjonktivitinde sistemik olarak ve topikal olarak kullanılır.

* Penisilinaza Dirençli (Antistafilokoksik) PenisilinlerBenzilpenisilin'in( penisilinG), aromatik halkasına hacimli grupların ilavesi gibi, yapısındaki modifikasyonlar, penisillinaza dirençli olan penisilinleri meydana getirir. Metisilin, nafsilin,Temosilin/Formidasilin,izoksazolil penisilinler ( oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin ve flukloksasilin) bu gruptandır. Bu penisilinler, benzilpenisilinden daha az aktif olmalarına rağmen, penisillinaz üreten S.aureus enfeksiyonlarında başarıyla kullanılırlar. Metisilin ve nafsilin, subkonjonktival ve parenteral,diğerleri oral olarak kullanılabilir.

* Penisilinlerin ikinci Jenerasyonu - Geniş Spektrumlu Penisilinler (Amino penisilinler)Ampisilin,amoksisilin,siklasilin,episilin,bakampisilin/Talampisilin/Pivampisilin;H. influenzae ve gram(-) basillerin hücre duvarına penetre olabilirler. Proteus mirabilis te etki spektrumları dahilindedir. Belli penisillinazlara - Klebsiella pneumoniae tarafından üretilenler gibi - hassastırlar. Oral kullanılabilirler.

* Penisilinlerin Üçüncü Jenerasyonu (Karboksipenisilinler)Tikarsilin, karbenisilin ve azlosilin P.aeruginosa'ya karşı aktiftirler. Ayrıca enterobakter, indol(+) proteusa karşı da etkilidirler. Bu bileşikler, gram (+) ve gram (-) organizmlerin çoğuna karşı düşük aktiviteye sahiptirler ve anaerobik enfeksiyonlarda kullanılmışlardır. Parenteral ve subkonjonktival kullanılabilirler. Karbenisilin oral olarak verilebilir. Penisilinazlara hassastırlar.

* Penisilinlerin Dördüncü Jenerasyonu (Asilüreidopenisilinler)Piperasilin, mezlosilin streptokoklar için spesifik, klebsiella türleri, P.aeruginosa, H. influenzae ve enterokokkus için destekleyici bakteriostatik aktiviteye sahiptirler. Bununla beraber bu bileşikler P.aeruginosa için karbenisilin ve tikarsilin'den daha az bakteriyosidaldir. Parenteral ve subkonjonktival kullanılabilirler. Penisilinazlara hassastırlarYan etkileri; topikal uygulamada; alerjik reaksiyonlar, irritasyon, göz içine uygulamada; korneal ödem, uveit, katarakt, retinal toksisite görülebilir. Subkonjonktival ve subtenon uygulamada nafsilin nekroza, kloksasilin korneal opasiteye yol açabilir. StevenJohnson sendromu, kapak ödemi, midriyazis, diplopi, papilla ödemi, subkonjonktival ve retinal

135

kanamalar, ürtiker, trombositopeni daha nadir olarak görülebilir. Sistemik uygulamada alerji ve anafilaktik şok yapabilir.Deri reaksiyonları en sık ampisilin ile gelişir. Karbenisilinin antiagregan etkisi vardır, hipokalemik alkaloz ve hipernatremi oluşturabilir. Metisilin en nefrotoksik olan penisilindir.SefalosporinlerBu ilaçların etki şekli ve yeri penisilinlere benzer.Cephalosporium mantarının doğal olarak salgıladığı Sephalosporin C'den elde edilen semisentetik antibiyotikler grubudur. Bir modifikasyonla prekürsörlerinden daha yüksek kan ve doku seviyesi sağlanan, daha uzun dayanan, sefalosporinazlara ve penisilinazlara dirençli, gram (-) organizmlere penetrasyon kabiliyeti artmış, kan farmakokinetiği önemli ölçüde değişik olan bir bileşik elde edilmiştir. Sefalosorinler penisilinler ile sinerjist etkiye sahiptir. Listeria monositogenes ve enterokoklara karşı etkili değildirler.

1. Kuşak sefalosporinler (sefazolin, sefadroksil, sefaloksin, sefalotin, sefapirin, , sefadrin) Metisiline dirençli stafilokoklar hariç, özellikle sefazolin, gram (+) koklar ve basilleri eradike etmek için yaygın olarak kullanılır. Çoğu Neisseria organizmleri bu antibiyotiğe duyarlıdır.Günümüzde göz enfeksiyonlarında sıklıkla sefazolin tercih edilmektedir. Sefazolin topikal olarak uygulandığında göz dokularına çok iyi penetre olur. Endoftalmi profilaksisinde de iyi bir seçenektir. Penisilinlere karşı alerjisi olan kişilerde kullanılabilir. Güçlendirilmiş sefazolin solüsyonu aşağıdaki şekilde hazırlanır:Topikal kullanım için:15 ml.lik suni göz yaşı preparatının 2 ml.si ile toz şeklindeki 500 mg sefazolin eritilerek enjektöre geri çekilir ve suni gözyaşı preparatı içine enjekte edilir. Sonuçta 33.3 mg/ ml lik solüsyon elde edilir. Bu 48 saat stabil olarak kalır.İntravitreal enjeksiyon için: 500 mg lık sefazolin 2 ml steril BSS ile eritilir. 1 ml si alınarak 9 ml BSS eklenir. Böylece 250 mg sefazolin içeren 10 ml lik bir solüsyon elde edilir. Bunun 0.1 ml si (2.5 mg sefazolin) intravitreal enjeksiyon için kullanılır.

2. Kuşak sefalosporinler ( sefaklor, sefamandol, sefonisid, sefuroksim, seforozil, seforanid, sefoksitin, sefmetazole, sefoteton) gr(+) koklar ve basillerin yanı sıra gr(- ) bakterilere (enterobakteriler dahil) özellikle gr(-) basiller ve anaeroplara karşı daha etkilidirler, pseudomonaslar üzerine etkileri yoktur.

3. Kuşak sefalosporinler ( sefoperazon, sefotaksim, seftazidim, seftizoksim, seftriakson, sefiksim, sefpodoksim proksetil, seftibuten ve moksalaktam) P.aeruginosa'ya karşı aktivite ve sefalosporinaz rezistansı mevcuttur. Gram(-) bakterilere etkilidirler, ancak enterokoklara etkili değildirler.Seftazidim, sefsulodin ve sefaperazon özellikle P.aeruginosa'ya etkilidir, ancak sefotaksime göre gram(+) koklara karşı daha düşük aktiviteye sahiptir.Seftizoksim ve moksolaktam B. fragilis'e etkilidir

4. Kuşak sefalosporinler (sefepim, sefpirom) Enterobakterlerin oluşturduğu kromozomal beta laktamaz hidrolizine dirençlidir. Bu nedenle P.aeruginosa, S.aureus,5. pneumoniae, H. influenzae, enterobakteriler ve neisserialara etkilidirSistemik verilen beta laktam antibiyotikleri " retinal transport" sistemi ile aktif olarak vitreustan uzaklaştırılırlar. Probenesid bu transport sistemini bloke eder. Bu nedenle

GÖZ ENFEKSİYONLARI

136

vitreusta daha uzun süre sefalosporin seviyesinin sağlanması için probenesid tedaviye eklenebilirYan Etkileri:Lokal uygulamada; irritasyon ve allerjik reaksiyonlar görülebilir. Seftazidim'in deneysel çalışmalarda intravitreal uygulanmasında makülada kistik değişiklikler ve delik gözlenmiştir.Sistemik uygulamada; özellikle penisiline duyarlı kişilerde çapraz reaksiyon sonucu ciddi ve ölümcül aşırı duyarlılık reaksiyonu görülebilir. Moksalaktam gibi bazı sefalosporinler kanamaya eğilimi arttrabilir. Nistagmus, kapak ve konjonktivada alerjik reaksiyonlar,trombositopeniye bağlı subkonjonktival ve retinal hemorajiler, görme halusinasyonları, sefaloridin kullanımında retinada papilla ödemi ve pigment değişiklikleri ortaya çıkabilir.

Karbapenemlerİmipenem/silastatin, meropenem, penisilin ve sefalosporinlerden farklı bir yapıda ilginç bir bileşiktir. B-laktam antibiyotikler içinde; en geniş spektrumlu olanlarıdır (özellikle meropenem). S.aureus gibi gr (+) organizmlere olduğu kadar, gr(-) enterik basillere, anaeroplara ve P.aeruginosa'ya karşı olağanüstü invitro aktiviteye sahiptir. Hemolitik streptokoklar, St. Faecalis, St. Pneumoniae, stafilokoklar (beta laktamaz üretenler dahil), enterobakterilerin çoğunluğu, H. influenzae, acinetobakter, pseudomonaslar(penisilin ve aminoglikozidlere dirençli suşlar dahil), B.fragilis (moxalaktam ve sefoksitine dirençli suşlar dahil) etki alanına girerler.İmipenem, inaktif ve muhtemelen nefrotoksik metabolitlere hidrolize olduğundan bir dihidropeptidaz inhibitörü (silastatin) ile birlikte uygulanır. İmipenem vücut dokularına ve sıvılarına iyi penetre olur. Enterobakter infeksiyonlarında ilk seçilecek ilaçtır. Pseudomonaslar hızla rezistans kazandığından psödomonas infeksiyonlarında aminoglikozidler ile birlikte kullanılması önerilir.Yan etkileri bulantı, kusma, diyare, cilt döküntüsü, infüzyon bölgesinde reaksiyon, konvülzyondur. Penisiline alerjik hastalar karbapeneme de alerji gösterebilirler. Sadece parenteral kullanılırlar.

MonobaktamlarAztreonam ß -laktam antibiyotikler içinde; en dar spektrumlu olandır. Sadece gram(-) aerobik basillere etkilidir.Diğer ß-laktamlarla çapraz reaksiyona girmediği için penisiline duyarlı hastalarda reaksiyona neden olmaz. Ciltte döküntüler ve serum aminotransferaz enziminde yükseklik olabilir. Sadece parenteral kullanılır.

2. Beta Laktamaz İnhibitörleriBakteriler tarafından salınan ß-laktamaz (penisilinaz) enzimlerini bu antibiyotikler parçalayarak etkisiz olan penisiloik asit türevlerine çevirir. Penisilinler; ß-laktamaz inhibitörleri ile birlikte kullanılabilirler.

Klavulanik AsitEn güçlüsüdür . Streptomyces clavuligerus'un tabii bir ürünüdür. Tek başına zayıf antimikrobiyal aktiviteye sahiptir. Amoksillin ile bileşimleri; amoksillinin spektrumunuS.pneumoniae, S.aureus ve H. influenzae'ya karşı da aktif olacak şekilde genişletecektir. Tikarsilin ile bileşimi ise; aktiviteyi, S.aureus ve H. influenzae'yı da kapsayacak şekilde genişletecektir.

137

SulbaktamN.gonorrhoeae'ye karşı antibakteriyel etkisi bulunur.

TozabaktamEtki spektrumu benzerdir.

3. Diğer Hücre Duvarı Sentez İnhibitörleri BasitrasinOral yoldan emilmez, parenteral verildiğinde ise şiddetli nefrotoksik etki yapar.Bu nedenle sadece topikal olarak, gözün ön segment infeksiyonlarında, gram (+) bakterilere karşı tercih edilir. En duyarlı olanlar hemolitik streptokoklardır. Penisilinaz üreten stafilokoklara da etkilidir. Basitrasin sistemik olarak kullanılmadığından bu organizmlerin rezistan türleri daha az tanımlanır. Penisilinlerin aktivitelerini arttırır, aminoglikozidler ile sinerjist etkiye sahiptir ve bakteriyel konjonktivitlerde kullanışlıdır. Basitrasinin 500 ü/gr. pomad içinde (polimiksin veya neomisin ile kombine) lokal uygulanması cilt lezyonları ve müköz membranlarda bakteriyel florayı baskılamada çok etkilidir. Keratitlerde kullanımı günümüzde yerini vankomisin'e bırakmıştır.Yan etkiler; lokal uygulamada konjonktival irritasyon ve keratite yol açabilmektedir. Uzun süreli kullanımda yara iyileşmesinde gecikme olabilir. Oküler ve perioküler alerjik reaksiyonlara yol açabilir.

VankomisinEtki spektrumu, gram (+) organizmlerle sınırlıdır, stafilokoklar ve streptokoklara karşı çok etkindir. En önemli kullanım alanı; metisiline dirençli S.aureus ve S.epidermidis enfeksiyonlarıdır. Diğer antibiyotiklere rezistan vakalar için sona saklanır Yabancı materyale bağlı stafilokok enfeksiyonlarında rifampin ile kombine edilir. Doku için irritan olduğundan sadece intravenöz olarak kullanılır. Yan etkileri sebebiyle ciddi infeksiyonlarda kullanılmalıdır. Aminoglikozidlerle kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Göz hastalıklarında gerektiğinde topikal, subkonjonktival ve intravitreal olarak kullanılır.Yan etkileri: Flebit, kırmızı boyun sendromu (vücut üst kısımlarında yaygın kızarıklık, bu durum sıvı içerisinde uzun süre infüzyon şeklinde verilerek engellenebilir.), ototoksisite, nefrotoksisitedir.

Sitoplazma Membranının Geçirgenliğini Arttıran Antibiyotikler Polimiksin BSadece gram(-) aerobik basillere etkilidir. Direnç oluşmasına seyrek rastlanılır. Endikasyonları; göz, cilt, dış kulak yolu ve vücut boşluklarının psödomonasa bağlı enfeksiyonlarında lokal olarak, diğer antibiyotiklere dirençli psödomonas enfeksiyonlarında parenteral olarak kullanılır. Bu ajanlar bakteriyel konjonktiviti tedavi etmek için kullanışlıdır, ancak bakteriyel keratit tedavisinde nadiren kullanılır. Korneaya geçişi zordur. Aminoglikozidler hemen hemen tamamen bu ilacın yerini almıştır. Bu antibiyotik ve kombinasyonları boyama riski sebebiyle kontakt lens kullananlara uygulanmamalıdır.Preparatları; merhem, 10,000 U/g; süspansiyon, 10,000 U/mL. Piyasada basitrasin (Polysporin), neomisin(Neosporin), trimethoprim sülfat( Polytrim, Oftalmotrim) kombinasyonu olarak bulunur. 7 gün süreyle 2-6x1 uygulanır.Bakteriyel keratiti tedavi

GÖZ ENFEKSİYONLARI

138

etmek gerektiğinde steril tozdan ilave edilerek 25.000ü/ml konsantrasyonlarında fortifiye solüsyonlar yapılabilir.Yan etkileri: Sistemik kullanımda; görme bozukluğu, parestezi gibi nörotoksisite,nefrotoksisite, nöromusküler blokaj, diplopi, pitoz, nistagmus ve midriyazis.Lokal kullanımda, alerjik irritasyon, ağrı.Protein Sentezi İnhibisyonuna Yol Açan Antibiyotikler AminoglikozidlerHızlı bakterisid etkili ilaçlardır. Oral kullanılmazlar. Sıklıkla kullanılan aminoglikozidler, kronolojik sırasına göre, streptomisin, neomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, dibekasin, netilmisin ve spektinomisin'dir. Ayrıca viomisin, sisomisin, isepamisin, arbekasin, mikronomisin diğer aminoglikozidlerdir. Bunlar, başta göz olmak üzere çoğu dokuya zayıf nüfuz ederler. Nefrotoksisite veya ototoksisiteleri olabilir. Sadece gram(-) aerobik basillere etkilidirler. P.aeruginoza, enterobakterler, F.tularensis, Y.pestis ‘e etkilidir. Aminoglikozidlerin; streptokokkal (st.pneumoniae) keratitlerde minimal inhibitör konsantrasyonları, basitrasin veya eritromisinden 100 kat daha fazla olmasına rağmen, bu keratitlerin tedavisinde uygun antibiyotik değillerdir.Topikal aminoglikozidler göze günde 3-8 kez 1-2 damla uygulanır. Tedavi süresi 5-12 gündür. Keratitlerde sık topikal uygulamada en yüksek hümor aköz seviyesi, sistemik uygulamada en düşük hümor aköz seviyesi bulunur. Kan göz bariyerini rahatlıkla geçerler. Damla, pomad, perioküler enjeksiyon ve intravitreal olarak kullanılabilirler. Aminoglikozidler (gentamisin, tobramisin) tek başına veya neosporin (neomyxin, polymyxin B ve gramacidin) kombinasyonu şeklinde konjonktivit tedavisinde en sık kullanılan antibiyotiklerdir.Bunlar arasında, neomisin en limitli bakteriyel spektruma ve yüksek allerjik reaksiyon riskine sahiptir. Tobramisin ve son jenerasyon olan netilmisin, geniş bakteriyel spektruma ve özellikle pomad formunda daha az toksik reaksiyona sahiptir. Streptomisinin başlıca kullanım alanları, tüberküloz ve streptokokkal endokardittir. Kanamisin, P.aeruginosa hariç, gram (-) basillerin çoğuna karşı etkilidir. Gentamisin, Tobramisin, Amikasin ve Netilmisin'in etki mekanizmaları, toksisiteleri ve endikasyonları çok benzerdir. Netilmisin patojenleri elimine etmede Gentamisin ve Tobramisinden daha tesirlidir, Tobramisinden daha az ototoksisiteye ve Tobramisin ve Gentamisinden daha az nefrotoksisiteye sahiptir. Bu nedenle ilk seçilecek aminoglikozid olabilir. Topikal aminoglikozidlerin geniş kullanımı, yüksek konsantrasyonlar hariç, alfa- hemolitik streptokokların rezistansına sebep olmuştur. Streptokokkal konjonktivitin aminoglikozidlerle uzamış tedavisi epitelyal toksisiteye ve hatta korneal ülserasyona sebep olabilir. Topikal aminoglikozidler, özellikle gram (-) enteriklerle ortaya çıkan ciddi enfeksiyonların tedavisinde kullanılmalıdır. Gelişigüzel ve sık kullanımından rezistans sebebiyle kaçınılmalıdır. Aynı zamanda pahalı bir ilaç olduğu da unutulmamalıdır.Göz hastalıklarında kullanılan kombinasyonları: B-laktam antibiyotikler, polimiksinler ve basitrasin sinerjist etki oluştururlar1. Anti-psödomonal penisilin(mezlosilin, karbenisilin)+ anti-psödomonal aminoglikozid (tobramisin)2. Vankomisin + aminoglikozid3. 1. veya 2. kuşak sefalosporin + aminoglikozid

139

4. Polimiksin B veya Basitrasin + aminoglikozidYan etkileri: Sistemik uygulamada; nefrotoksisite ve ototoksisite, nöromusküler blok, streptomisin ile ağız çevresi ve ekstremitelerde nörit ve buna bağlı parestezi görülebilir. Nefrotoksisite ve ototoksisite gelişimi yaşla artış gösterir. Neomisinin intraplevral kullanımında azalmış veya kaybolmuş pupiller reaksiyonlar bildirilmiştir. Ayrıca ekstraoküler adale paralizileri, pitoz, görmede azalma, psödotümör serebri sonucu papilla ödemi, ilaca bağlı anemi sonucu gelişen subkonjonktival ve retinal kanamalar ve ürtiker görülebilir. Streptomisinle optik atrofi gelişebilir.Lokal uygulamada: Alerjik ve irritatif reaksiyonlar görülebilir. Gentamisin ve Neomisin kornea epiteline en toksik aminoglikozidlerdir. Son zamanlarda sık kullanılan güçlendirilmiş aminoglikozidler konjonktivada nekroza yol açabilmektedir. İntravitreal uygulamayı takiben maküler infarktlar ve subkonjonktival gentamisin uygulamasını mütakiben de benzer lezyonlar görülmüştür. Neomisinin 7 günden fazla topikal uygulamasını takiben kontakt dermatit ve alerjik reaksiyonlar ve mantar süper enfeksiyonları gözlenmiştir.

TetrasiklinlerBakteriostatik antibiyotiklerdir. Streptomyces rimosus'dan elde edilir. Antibiyotikler içinde en az selektif olmaları dolayısıyla en geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Gram (+) ve gram(-) koklar, klamidyalar, riketsiya, anaerob gram(+) ve gram(-) basillere etkilidir. Ancak çoğu bakteride büyük ölçüde direnç gelişmiştir.Tetrasiklinler ile kloramfenikol arasında çapraz reaksiyon gelişebilir. Penisilinlerin aktivitelerini azaltır. Antiasidler, süt ve aluminyum-kalsiyum-magnezyum tuzları ile belirgin şelat oluşturduğundan aktivasyonu azaltır. Bu nedenle boş mideye alınır. Psödomonas aeruginosa, proteus, enterokok ve stafilokok infeksiyonlarına karşı tetrasiklinler etkisizdir. Trahom erken çocukluk döneminde önemli bir hastalıktır ve bu yaşlarda tetrasiklin kullanılması kontredikedir. Bu durumda azitromisin kullanılır. Sulfonamidler gibi streptokok infeksiyonlarında kullanılmamalıdırlar. Gözde en çok yüzeyel göz enfeksiyonlarında ve trahomda kullanılır. Sağlam korneadan absorbsiyonu zayıftır, lezyonlu korneada absorbsiyonu artar.Tetrasiklinin suda eriyebilirliği zayıftır. Minimal yağda hazırlanan damlalar kornea epitelinden kolaylıkla geçer. Sistemik tetrasiklin tedavisi alan hastalarda ilaç yağ bezlerinden dışarı atılır. Dolayısı ile meibomius bezlerinin infeksiyonlarında etkilidir.Sistemik ve topikal olarak uygulanabilir. Subkonjonktival tatbiki çok fazla irritasyona yol açar. Oftalmik preparat olarak, Klortetrasiklin/ Oksitetrasiklin kullanılır. Dozu: 4x1 Trahomda 4x1, 2 ay süre ile kullanılır. Nüks ederse yeni bir kür uygulanır.Preparatlar; Süspansiyon, 10 mg/mL; merhem, 10 mg/g.Yan Etkiler: Sistemik uygulamada; dişlerde ve kemiklerde renk ve gelişme bozukluğuna (kalsiyuma bağlandığı için) yol açar. Gebelerde 4.aydan sonra ve 8 yaşından küçüklerde kullanılmamalıdır.Bebeklerde psödotümör serebri tablosu , renal tubüler asidoz ve fanconi sendromunu andıran bir tablo, gebelerde, karaciğer ve pankreasta fatal akut yağ nekrozu ve renal hasar oluşturabilir. Ayrıca plazma protrombin aktivitesini deprese eder, kumadin alan hastalarda dikkat edilmelidir. Kaş ve kirpiklerde dökülmeler, kapak ve konjonktivalarda alerjik reaksiyonlar, miyopi, katarakt, görmede azalma, diplopi, renk görme problemleri,

GÖZ ENFEKSİYONLARI

140

ürtiker, Steven-Johnson sendromu, myastenik nöromusküler etkiler ve oküler teratojenik etkiler olabilir. İntravenöz uygulamada sonra venöz tromboz, intramüsküler enjeksiyondan sonra ağrı, irritasyon yapar. Güneş ışığına duyarlılıkta artış, kulak çınlaması, baş dönmesi, gastrointestinal sistemde irritasyon bulguları ortaya çıkabilir Lokal uygulamada; alerjik reaksiyonlar, hidrofilik lenslerle kullanıldığında korneada sarı-kahverengi renk değişikliği görülebilir

KloramfenikolOftalmolojide kullanılan en eski antibiyotiktir. Geniş spektrumlu, sentetik bir antibiyotiktir ve çok lipofilik olduğundan çok iyi korneal penetrasyona sahiptir. Tüm vücut kompartmanlarına ve dokulara çok iyi nüfuz eder. Bakteriostatiktir. Gastrointestinal kanaldan iyi emilir. Oral uygulama ile oluşan serum düzeyi parenteral uygulamaya göre daha yüksektir. Kloramfenikol; kan-beyin, kan-aköz ve kan-retina engelini en fazla geçen ilaçtır.Bu nedenle göz içinde yüksek konsantrasyona ulaşabilir. Etki spektrumları tetrasiklinlere yakındır. Bu nedenle tetrasiklin kontrendikasyonu olan durumlarda tercih edilirler. Gram (+) ve gram(-) bakterilerin geniş bir grubuna karşı aktiftir. Aerob ve anaeroblara, gram (+), gram(-) mikroorganizmalara ve riketsiyalara etkilidir. Psödomonas ve klamidyalara etki etmez. Sistemik kullanımda çok tercih edilmemektedir. Genellikle göz enfeksiyonlarında topikal olarak kullanılır. Önceden ciddi göz enfeksiyonlarında sıklıkla kullanılan kloramfenikolün, önemli yan etkileri sebebiyle, yerini daha etkili florokinolonlar almıştır. Piyasada, % 0.5 solüsyon ve % 0.1 pomad şeklinde bulunur. Ancak, topikal oftalmik uygulamaların kemik iliği ve öldürücü aplastik anemi ile ilgili görünmesi kullanımını kısıtlar. Barbitüratların ve analjeziklerin aktivitelerini arttırırlar. Sefalosporinlerin ve penisilinlerin aktivitelerini azaltırlar. Eritromisin ve sulfonamidlerle sinerjist etkiye sahiptir Preparatlar; Solüsyon, 5 ve 10 mg/mL; merhem, 10 mg/g.Yan etkiler: Sistemik uygulamada; doza bağımlı olmayan aplastik anemi (1/2400040000) ve doz bağımlı kemik iliği depresyonu(Tiamfenikol hariç), prematüreler ve yenidoğanda akut dolaşım ve solunum depresyonu ile seyreden gri sendrom, Herxheimer reaksiyonu, primer immun reasiyonların inhibisyonu, toksik ambliyopi, optik nörit, diskromatopsi, midriyazis ve retinal ödem, oral ve vajinal kandidiyazis, bulantı, kusma, ishal. Topikal uygulamada da benzeri yan etkiler görülebilir. Ayrıca kornea epiteli üzerine toksik etkileri olabilir.

MakrolidlerEritromisin/Azitromisin/Klaritromisin/Spiramisin/Troleandomisin/Rozaromisin/ Jozamisin/Rokitamisin/Roksitromisin/Diritromisin/Karbomisin/Fluritromisin/ Kitasamisin/Miokamisin bakteriyostatiktirler.Peptit zincirinin uzamasını indirekt olarak engellediğinden, yakın bölgelere bağlanan kloramfenikol ve linkozamidler ile beraber kullanılmamalıdırlar.

EritromisinEn kısa etkili makroliddir.Bakteriyel ribozomlarda protein sentezini inhibe eden, bakteriostatik bir ilaçtır, yüksek konsantrasyonlarda muhtemelen bakterisid etkisi vardır.Ucuz, güvenli, iyi tolere edilen bir ilaçtır. % 0.5 oftalmik pomad olarak piyasada

141

bulunmaktadır. Özellikle stafilokokkal konjonktivite, etkin bir ilaçtır. Oftalmia neonatorum profilaksisinde gümüş nitratın yerine kullanılabilir.Oral preparatları aç karnına alınmalıdır. Ağırlıklı olarak gram (+) bakterilere etkilidir. Gram (-) kapsamında; N.gonore, N.meningitidis ve H.influenza vardır. Ayrıca C.difteria, T.pallidium, klostridiyumlar, riketsiya ve klamidyalara etkilidir. Gram (-) enteriklere ve H.influenza tip b'ye etkili değildir. p-hemolitik streptokok ve S.pnömoni'ye karşı bakterisid etkilidir. Etki spektrumu penisiline benzer ve penisiline hassas kişilerde alternatif bir antibiyotiktir. Özellikle streptokok enfeksiyonlarında penisilin G'nin alternatifidir. Konsantre bir ilaç hazırlanamaması ve bakteriostatik etki mekanizması sebebiyle, eritromisin ciddi bakteriyel keratit olgularında seyrek kullanılır. Bakteriyel konjonktivit tedavisinde faydalı bir ilaçtır. Ancak; S.aureus, St.pneumoniae ve St.pyogenes'in eritromisine rezistan cinslerinin arttığı söylenilmektedir. Daha etkin ajanlar geliştirilmiştir, ancak bunların piyasada topikal preparatı yoktur. Göz hastalıklarında; sistemik, lokal (topikal, subkonjonktival,intrakameral, retrobulber ve subtenon ) uygulanabilir, subkonjonktival uygulama çok irritandır.Yan etkileri: Sistemik uygulamada; karaciğer toksisitesi,renk görme problemleri, mavi- sarı defekti, kapak ve konjonktivalarda alerjik ödem, ürtiker,hipermi, anjiyonörotik ödem, anemi sonucu subkonjonktial veya retinal hemoraji, topikal uygulamada midriyazis, ön kamaraya verilince korneal hasar ve üveit yapabilir

AzitromisinEn uzun etkili makroliddir. Diğerlerine göre H.influenza'da daha etkilidir. Klamidya infeksiyonlarında doksisiklin'in en önemli alternatifidir. Aç karnına alınmalıdır. Topikal olarak %1 lik göz damlası bakteriyel konjonktivitte 2x1 dozunda kullanılır.

KlaritromisinKlaritromisin, profilakside en güçlü ilaçlardandır.Lasik sonrası ortaya çıkan mikobakteriyal keratit olgularının tedavisinde amikasin ve topikal florokinolon ile birlikte kullanılır.Bazı araştırmacılar mikobakteriyal keratit için klaritromisin ve rifampin gibi oral antimikrobiyal ajanları savunmaktadırlar.

SpiramisinGebelerdeki toksoplazma tedavisinde tercih edilir. Göz iltihaplarında lokal olarak kullanılır. Göze oldukça iyi nüfuz eder.Makrolidlerin Yan Etkileri:Eritromisin; kolestatik hepatit,aritmojen etki, teofilin ve warfarin gibi bazı ilaçların karaciğerdeki metabolizmasını yavaşlatarak, kan düzeylerinin toksik konsantrasyonlara çıkmasına neden olabilir.Klaritromisin ve azitromisin; doz bağımlı işitme kaybı oluşturabilir.Mide boşalmasını hızlandırırlar.

LinkozamidlerBakteri protein sentezini bozan bakteriyostatik antibiyotiklerdir. Etki mekanizmaları makrolidlere benzemesine karşın, aralarında çapraz reaksiyon yoktur.

* LinkomisinGr(+)'lere etkilidir ve anaeroblara etkisi zayıftır.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

142

* KlindamisinLinkomisin'in yarı sentetik türevidir. Etki spektrumu daha geniş ve barsaktan emilimi daha fazladır. Bakteriodeslere oldukça etkilidir.Aminoglikozid veya sefalosporinler ile kombine edilebilirler. Eritromisin ile birlikte kullanılırlarsa birbirlerinin etkilerini azaltırlar.Yan Etkileri:En önemli yan etkisi psödomembranöz enterokolittir. İlaç hemen kesilerek, metronidazol , vankomisin, basitrasin veya kolestiramin/kolestipol başlanmalıdır.Oral kullanımda; bulantı, kusma, diyare, karaciğer fonksiyonlarında bozulma ve bazen nötropeni görülebilir. Linkomisin ile nöromusküler blokaj görülebilir.

Fusidik AsitBakterilerin protein sentez mekanizmasını bloke eder. Fusidasin ailesinden steroid yapılı bakteriostatik ve bakterisid bir antibiyotiktir. Hümor aköze penetrasyonu iyidir. Kontakt lens ile kullanılmaz.Diğer antibiyotiklerle çapraz direnç olmaz.Etki spektrumu; penisillinaz salgılayan ya da salgılamayan stafilokoklar, neisseria, streptokok, pnömokoklardır. % 1'lik oftalmik jelleri vardır.Dozu: 2x1 dir. Etki süresi: 1-2 saatte başlar, 24 saat sürer. 15 gün içinde tüketilmelidir.

DNA ve mRNA Sentez İnhibisyonuna Yol Açan Antibiyotikler KinolonlarBakteriyel DNAgirazın enzimatik aktivitesini bloke ederek, bakteriyel DNA'nın yapı ve fonksiyonunu değiştiren ilaçlardır.1. kuşak kinolonlar (nalidilsik asit, oksolinik asit, sinoksasin) sadece alt üriner sistem infeksiyonlarında kullanılırlar.2. kuşak kinolonlar, pipedimik asit ve flumekindir.3. kuşak kinolon olan florokinolonlar göz enfeksiyonlarında kullanılırlar.Gram (+) ve gram(-) organizmlere karşı geniş spektrumlu bir aktiviteye ve hızlı öldürme etkisine sahiptirler. Hücre içine kolay girerler. Bu nedenle intrasellüler patojenlerden; bazı mikobakteriler M. Tuberculosis ve M.avium), Mycoplazma pneumoniae, Brucella, Listeria, Legionella tedavisinde önemlidirler. Klamidya, ß -laktamlara dirençli N.gonorrhoae, stafilokok enfeksiyonlarında etkilidirler ( streptokoklara etkisi zayıftır.)Sparfloksasin ve levofloksasin stafilokoklara ve streptokoklara karşı, ofloksasin ve siprofloksasinden daha etkilidir. Sparfloksasin anaeroblara da etkilidir. Anaeroblar, Nokardiya ve T.pallidum'a karşı etkili değildirler. Mikst enfeksiyonların tedavisinde; bir anaerob ilaç ile birlikte iyi bir tercihtirler. Siprofloksasin ve ofloksasin gonokokkal infeksiyonlarda etkilidir. Geniş spektrumu bakteriyel konjonktivitin tedavisinde kinolonları ideal duruma getirmez. Yayınlar; bunların geniş çaplı kullanımlarının rezistan organizm gelişmesine yol açacağı ve ciddi enfeksiyonların tedavisinde daha etkisiz kılacağı ve tedavide yeni jenerasyonların gerekli olacağı, yönünde uyarmaktadır Florokinolon kullanımı, infeksiyöz keratit veya ağır bakteriyel konjonktivitle sınırlandırılmalıdır. Florokinolonlar keratit tedavisinde tek ilaç olarak veya sefalosporinler ve aminoglikozidler ile birlikte topikal olarak kullanılabilir. Ülseratif keratitin en sık bakteriyel izolatları; S.aureus, S.epidermidis, S.pneumoniae, P.aeruginosa ve diğer gram (-) basillerdir. Topikal florokinolonlar, aminoglikozidlere rezistan P.aeruginosa keratitinin ve methicilline

143

rezistan S.aureus keratitinin tedavisinde faydalı olabilir. Bakteriyel korneal ülserli hastaların % 90'ından fazlasında % 0.3 florokinolon oftalmik solüsyon etkili olmuştur ve topikal uygulamada ciddi bir yan tesir rapor edilmemiştir. Bakteriyel keratit tedavisinde % 0.3 siprofloksasin oftalmik solüsyon, standart tedaviye göre -topikal fortifisiye sefazolin (33 mg/ml), fortifisiye gentamisin veya tobramisin (14 mg/ ml)- daha başarılı bulundu. Korneal enfeksiyonun ampirik tedavisinde norfloksasinden ziyade siprofloksasin ve ofloksasin tercih edilmelidir. Siprofloksasin'in büyük potansiyelini, ofloksasin'in super penetrasyonu telafi eder. Korneal ülserleri tedavi ederken, kültür ve antibiyogram sonuçları gelinceye kadar ilk başlanacak antibiyotik; bakterisid aktivitesi, geniş antimikrobik spektrumu, düşük rezistans insidansı sebebiyle florokinolonlar olabilir. Göz içi dokulara geçişi iyi olduğundan profilaktik amaçla göz cerrahisinde ve endoftalmi tedavisinde de kullanılmaktadır.Topikal kinolonların 12 yaşından küçük çocuklarda kullanımı onaylanmıştır, çünkü sistemik yan tesirleri rapor edilmemiştir. Çocukların (0-12 yaş) akut bakteriyel konjonktivitinde siprofloksasin'in tobramisin ile eşit klinik ve mikrobiyolojik etkide olduğu gösterilmiştir. Siprofloksasin daha güvenli bulunmuş ve iyi tolere edilmiştir. Lokal irritasyondan başka yan tesirlerinin görülmemesi sebebiyle topikal kloromfenikol'ün yerini alacak büyük bir silah olarak görülmektedir .Ürünler;1. jenerasyon : Nalidiksik asit2. jenerasyon : Ofloksasin, siprofloksasin, lomefloksasin, norfloksasin3. jenerasyon : Levofloksasin4. jenerasyon : Gatifloksasin, moksifloksasin'dir.

Göz Hastalıklarında Sık Kullanılan Florokinolonlar NorfloksasinSistemik enfeksiyonların tedavisinde, üriner sistem enfeksiyonları ve prostatit hariç, etkisizdirler. % 0.3'lük konsantrasyonlarda ve pH 6'da konjonktivayauygulanmasında oftalmik dokunun özelliğine göre değişik penetrasyon göstermektedir Aköz hümöre iyi penetre olur. Kısa etkilidir. Gram (+) ve gram (-) basillere (enterokoklar hariç) etkilidir.

i46

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Streptokok, enterokok, pnömokok duyarlılıkları değişkendir. Anaerob jermler (aktinomiçes, fusobakterium, bakteroides, klostridium) dirençlidir.

OfloksasinGeniş spektrumlu sentetik bir florokinolon türevidir. Gözhastalıklarında; konjonktivitte, blefaritlerde, hordeolumda, enfeksiyöz kornea ülserlerinde ve ameliyatlar öncesi topikal profilakside kullanılır.Topikal uygulama dozu: 4x1 ya da 2 saatte bir, flakon 15 günde tüketilmeli, 30 santigrat derece altında ve ışıktan korunmalıdır.Avantajı: Hızlı etki, iyi korneal penetrasyon, iyi bilinen molekül olmasıdır. Sorunu : Direnç, sitotoksisite, 1 yaş altı çocuklarda kullanımı güvenli değildir.

SiprofloksasinEn güçlü ve en kısa etkili florokinolondur. Aminoglikozidler gibidaha toksik ilaçlara alternatif olarak kullanılırlar. B_laktam antibiyotiklerle sinerjist etki gösterirler. Psödomonasta oral kullanılabilen bir antibiyotiktir. Gözde, etkin bir preoperatif topikal profilaktik ajandır. Konjonktivit tedavisinde, her 2-4 saatte 1 damla. Korneal ülserlerin tedavisi için, birinci gün her 15-30 dakikada bir 1 damla, ikinci gün her saat başı 1 damla ve daha sonra 4 saatte bir 1 damla. Avantajı : Hızlı etki, iyi bilinen molekülSorunu: Sistemik olarak da kullanıldığı için direnç oluşur. Sitotoksisite ve kornea düzeyinde düşük güvenilirlik ve kornea düzeyinde beyaz çökelti yapmasıdır.

LomefloksasinSistemik olarak; üriner sistem enfeksiyonları, H.influenza veya Moraxella catarrhalis'e bağlı enfeksiyonlarda kullanılır. Psödomonas bakteriyemisinde etkili değildir. Göz hastalıklarında kullanılmak üzere %0.3. lük damlaları vardır. Dozu: 3x1. Avantajları: İyi klinik etki, iyi korneal penetrasyondur. Sorunları: Direnç, sitotoksisitedir.

GatifloksasinTrovafloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin,Klinafloksasin, Sitafloksasin anaeroblara, atipik mikobakteriler ve gram-(+) bakterilerin daha geniş bir spektrumuna karşı çok daha etkindir. Göz dışı enfeksiyonlarında, göz damlası %0.3; 2 gün uyanıkken 2 saatte bir (günde 8 defa), sonra 5 gün günde 4 defa, aynı saatlerde kullanılmalıdır.

MoksifloksasinEndoftalmiye en çok yol açan gram(+) mikroorganizmalara karşı etkin ve hızlı bir bakterisid etkiye sahiptir. Bu nedenle endoftalmi profilaksisinde topikal olarak önerilen bir ilaçtır. Hatta profilakside intrakamaral kullanımına dair çalışmalar mevcuttur. O'brien'in yapmış olduğu bir çalışmada katarakt ameliyatı öncesi profilakside moksifloksasinin hümor aközdeki konsantrasyonunu gatifloksasinden istatistiki olarak önemli derecede yüksek bulmuştur.. Ayrıca topikal uygulamadan sonra hümor aközdeS.epidermis'e karşı yine moksifloksasin biyolojik olarak gatifloksasinden daha aktif bulunmuştur. Yan etki görülmemiştir ve insizyon yeri hızla iyileşmiştir.Göz dışı enfeksiyonlarında ise göz damlası %0.5; günde 3 defa, 7 gün kullanılır.

147

Besifloksasin%0.6 solüsyonları katarakt ameliyatında, refraktif cerrahide ve göz dışı enfeksiyonlarında kullanılmaktadır.

Yan EtkileriSistemik kullanımda; SSS ile ilgili etkiler: Prokonvülzandır. Bulantı, baş ağrısı,kulak çınlaması, uykusuzluk, baş dönmesidir. Epilepside dikkatli kullanılmalıdır. Gastrointestinal sistem tahrişine bağlı diyare, kolit, vb. Kondrotoksik etkiler:Artralji ve eklem kıkırdaklarında erozyon(artropati). Bu sebeple 18 yaşın altıda sistemik olarak kullanılmamalıdır.Nefrotoksisite: Yüksek dozlarda kristalüri saptanmıştır. Hepatotoksisite: Trovafloksasin'de belirgindir. Fotosensitivite: Hastaların güneşten kaçınmaları ve koruyucu kullanmaları önerilir. Ciltte: Döküntü, ürtiker Gözde: Parlama fenomenleri, şimşek çakmaları, renkli görme, papilla ödemi, ekstraoküler kas paralizileri, midriyazis, kapaklarda ödem, geçici olarak görmenin azalması, subkonjonktival ve retinal kanamalar.Korneal epitelyal toksisite:. En azdan en fazlaya toksisiteler şöyledir: siprofloksasin ve temafloksasin <norfloksasin <ofloksasin <perfloksasin. Korneal epitele aminoglikozidlerden daha az toksiktirler.

Kontrendikasyonlar

Hamilelik,emziren anneler, 18 yaşından küçük çocuklar İlaç

EtkileşimleriAntiasit ve metal iyonları ile şelat yaptıklarından; antiasitler, Ca, Zn ve Fe gibi maddelerle birlikte kullanılmamalıdırlar.

RifamisinBu ilaçlar tüm vücut sıvılarına ve dokulara kolayca girerler, ancak etkilerine karşı çabuk direnç gelişir. % 1'lik konsantrasyonlarda bakterisid etkilidir. Gram(+) koklar (S.aureus ve epidermidis) üzerine oldukça güçlü etki gösterir.Klamidya, trahom, difteri, gonore, meningitis, psödomonas ve proteus gibi gram(+) ve gram(-) jermlere etkilidir. Akut, subakut ya da kronik bakteriyel konjonktivitlerde, blefarit ve dakriosistitte kullanılır. Kontakt lens kullanan hastalara uygulanmamalıdır. 4-6x1 damla veya 1-2x1 pomat şeklinde uygulanır.

Yan EtkileriHepatotoksisite, grip benzeri bir hastalık hali, immunosupresyon, trombositopeni ve hemolik, nefrotoksisite, D vitamininin etkisini azaltır, vücut çıkartılarını portakal rengine boyarlar, östrojenlerin, oral antikoagülanların, oral antidiyabetiklerin, glukokortikoid ilaçlarınve proteaz inhibitörlerinin yıkımını arttrır.

İntermediyer Metabolizma Bozukluğu Yapan Antibiyotikler SulfonamidlerBakterinin folik asit sentezini durdurarak çoğalmasının önüne geçen bakteriyostatik antibiyotiklerdir. Sulfonamidler ve trimetoprim bakteriyostatik etkilidirler.Bu ikisinin kombinasyonu olan ko-trimoksazol ise bakterisid etkilidir.En çok kullanılan sulfonamidler; sulfasetamid, sulfisoksazol, sulfadiazin ve sulfometoksazordür.Hemolitik streptokoklar, S.pnömoni, stafilokoklar, E.coli, klebsiella, proteus, H.influenza nokardiya, klamidyalar ve Toksoplazma gondii'ye etkilidir. E.coli, klebsiella,

148

GÖZ ENFEKSİYONLARI

salmonella, shigella ve enterobakterileri de inhibe eder. Riketsiyaların çoğalmalarına yardım eder. Bu antibiyotiklere karşı klinikte hızla direnç gelişmektedir. Ciddi infeksiyonlarda ilk seçenek değildirler. Sulfonamidler, klamidya, toksoplazma ve nokardiya infeksiyonlarında kullanılmalıdır. Riketsiya infeksiyonlarında kontrendikedir.

1- SulfizoksazolTrahom, konjonktivit, blefarokonjonktivit, enfekte şalazyonlar, arpacık, dakriyosistit, bazı özel durumlarda; kornea ülserleri ve abseleri, pre ve post operatuvar ve travmatik göz enfeksiyonları, kornea yanıklarında kullanılır.Uzun süre kullanıldığında blefarokonjonktivit riski oluştururlar.Gümüş nitrat içeren göz damlalarıyla birlikte ve yenidoğan bebeklere uygulanmamalıdır.15 günde tüketilmelidir.

2- SulfasetamidBir antibiyotik değildir, ancak göz dışının hafif enfeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan en eski ilaçtır, ucuzdur. Damla ve pomad formu vardır (% 10-30). Ancak, bakteriostatik etki mekanizması, gözyaşında düşük antibiyotik seviyeleri, ve yan tesirler (yanma, hipersensitivite reaksiyonları ve batma) önemli dezavantajlarıdır. % 15 solüsyon ile 30 dakikada, % 30 solüsyon ile 2 saatte gözyaşında minimal etki seviyeleri oluşur. Sulfasetamid'in yüksek konsantrasyonları göze çok irritandır, bu sebeple zayıf ve daha az etkin solüsyonları önerilir. Hafif konjonktivit vakalarının tedavisinde yeterlidir, patojenlerin hızlı ve tamamen temizlenmesi istenilen ağır vakalarda yeterli değildir .Çoğu gram (+) ve gram (-) bakteri sodyum sulfasetamid'e duyarlıdır (zayıf), yaygın oküler patojenler -S.aureus gibi- çok rezistandır. Konjonktivitin hafif formları için önemlidir, keratitte yeri yoktur. Lokal irritasyon ve hipersensitive reaksiyonları oluşabilir. 3-6 gün kullanılır.Işıktan korunmalıdır. Sülfasetamid, geçimsizlik nedeniyle, gümüş ya da kuaterner amonyum içeren göz damlalarıyla karıştırılmamalıdır.

Yan EtkilerSistemik kullanımda, kristalüri, kern ikterus, hemolitik anemi, serum hastalığı, eritema nodozum-multiforme, Stevens-Johnson sendromu, Lyell sendromu, döküntüler, alerjik reaksiyonlar(eksfoliyatif dermatit, PAN, nefrit, miyokardit, hepatit), ateş, bulantı, kusma, fotosensitivite ve psikoz görülebilir.Gözde; miyopi, diskromatopsi, optik nöropati, nöromüsküler blok, papil ödem ve kortikal körlük, toksik ambliyopi, alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Topikal kullanımda, folliküler konjonktivit, korneal yara yeri iyileşmesinde gecikme, anafilaktik reaksiyonlar görülebilir

3- TrimetoprimTrimetoprim ile sulfametoksazol'un sabit oranlı(1:5) kombinasyonuna ko-trimoksazol adı veriler.Trimetoprim folik asit metabolizmasının bir başka basamağını bozar.Dolayısıyla, sulfonamidlere oranla daha geniş etki spektrumludur ve bakterisid etkilidir Nokardiya ve pnömosistis carini tedavisinde ilk tercihtirler. Psödomonas, Bacterioides ve enterokok infeksiyonlarında etkisizdirler.Genellikle Polimiksin B ya da basitrasin ile kombine oftalmik preparatları vardır. Değişik konjonktivitlerde, blefarokonjonktivitlerde, göz ameliyatlarından sonra ve dakriosistitlerde kullanılır.Doz: 3-6x1, 1 hafta kullanılmalıdır.Şiddetli enfeksiyonlarda 1-2 saatte bir kullanılır.Yan Etkiler:Sulfanamidlerin yan etkilerine ilave olarak, folik asit eksikliği ve buna bağlı teratojenite ve megaloblastik anemi, sulfanamidlerden daha fazla cilt reaksiyonları, glossit-

149

stomatit oluşturur

4-SulfonamidlerSulfonamidler bakteriyel konjonktivitlerin tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır Avantajları şunlardır; (1) gram-pozitif ve gram-negatiflerin her ikisine karşı etkinlik, (2) nispeten düşük maliyet, (3) düşük allerjenik etki ve (4) kullanımlarının, antibiyotiklerin uzun süre kullanılması sonucu bazen ortaya çıkan sekonder mantar enfeksiyonları komplikasyonuna yol açmaması durumu.En sık kullanılan sulfonamidler sulfasetamid sodyum ve sulfısoksazol'dür

Sulfasetamid SodyumPreparatlar: Oftalmik solüsyon, %10, %15 ve %30; merhem, %10.Dozu: Konjonktivitin ağırlığına bağlı olarak , sıkça 1 damla damlatılır.

SulfisoksazolPreparatlar: Oftalmik solüsyon, %4; merhem %4.Dozu: Sulfasetamid sodyum gibidir (yukarıda).

Kortikosteroidler & Anti-İnfektif Ajanların BileşimleriPiyasada belli dozda kortikosteroidler ve bir veya daha fazla anti-infektif ajanın kombinasyonunu ihtiva eden çok sayıda ürün vardır. Bunlar göz uzmanları tarafından büyük ölçüde her iki ajanın da gerekli olabileceği durumların tedavisinde kullanılırlar, örneğin, stafılokokkal enfeksiyon ve alerjik reaksiyona bağlı marjinal keratitler, blefarokonjonktivitler ve fliktenüler keratokonjonktivitler. Bunlar aynı zamanda ameliyat sonrası da kullanılırlar.Bu bileşimler bilinmeyen sebeplere bağlı konjonktivit veya blefariti tedavi etmek için kullanılmamalıdır. Bunlar sadece anti-infektif ajanların yerine kullanılmamalıdır, ancak kortikosteroidler için de bariz bir endikasyon varsa kullanılmalıdır. Steroidler ve anti- infektif ajanların karışımları, topikal steroid preparatları ile oluşan komplikasyonların tümüne tıpatıp yol açabilirler.Anti-Enfektif Oftalmik Preparatlar

TİCARİ İSMİ DAMLALAR POMADLARTek antibakteriyel ilaçOptamid Sulfacetamide 10%, 15%, 30% Sulfacetamide 10%

Sulfisoxazole 4% Sulfisoxazole 4%Cebenicol, Kemicetine Chloramphenicol 0.5% Chloramphenicol 1%Gentagut, Genta, Gentamisin, Gentamicin 0.3% Gentamicin 0.3%GentasolTobrased, Tobrex, Tobsin , Tobramycin 0.3% Tobramycin 0.3%ThilomaxineNetira Netilmisin 0.3%Ciloxan, Siprogut, Cipro Ciprofloxacin 0.3% Ciprofloxacin 0.3%Exocine Ofloxacin 0.3%Okacin Lomefloksasin0.3%Zymar Gatifloxacin 0.3%Vigamox Moksifloxacin 0.5%

150

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Fucithalmic Fusidik asit %1

Kombine antibakteriyel ilaçlar

TerramycineR

Tetrasiklin/Polymyxin

Cebemyxine Neomycin/Polymyxin B

Neosporin Neomycin/Polymyxin B/ GramisidinThiocilline Neomycin/ Bacitracin

Polytrim, Oftalmotrim Polymyxin B/Trimethopri m

Polysporin Polymyxin B/BacitracinPolimisine Polymyxin B/

Oxytetracycline

Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Tedavisinde Tercihler

Gram( + ) kok

Metisiline duyarlı S.aureus Nafsilin/ Oksasilin Sefalosporin

Metisiline rezistan S.aureus Vankomisin Quinupristin-Dalfopristin/Linezolid

A grubu ß-hemolitik streptokok Penisilin Sefalosporin/Vankomisin

Strept. viridans Penisilin± gentamisin Seftriakson

Strept. Agalaktiae(grup B) Ampisilin/Pen.± gentamisin Sefalosporin

Anaerobik streptokok Penisilin G Sefalosporin

Penisilin duyarlı Strept. pneumoni Penisilin (amoksisilin) Sefalosporin

Penisilin dirençli Strept. pneumoni

Seftriakson/Sefotaksim/Vankomisin

Klindamisin

Vankomisin duyarlı enterokok Penisilin G/ ampisilin+gentamisin Vankomisin+gentamisin

Vankomisin dirençli enterokok Quinupristin-Dalfopristin/Linezolid

Kloramfenikol/doksisiklin

Gr (-) kok

İlk Tercih İkinci Tercih

151

Moraxella catarrhalis Amoksisilin+klavulanatAmpisilin+sulbaktam

Sefalosporin

N.gonore Seftriakson/Sefiksim/Siprofloksasin

Sefoksitin/doksisiklin

N.menenjitis Penisilin G Seftriakson/sefotaksim

Gr (+) basilBacillus anthracis Penisilin G Eritromisin/ doksisiklin

C. diphtheriae Makrolid Klindamisin

Listeria monositogenes Ampisilin/pen.G±gentamisin

Ko-trimoksazol

Erysipelothrixrhusiopathiae

Penisilin G Eritromisin/doksisiklin

Clostridium perfingens Penisilin G Sefoksitin/sefotetan/klindamisin

Clostridium tetani Penisilin G/vankomisin Klindamisin

Clostridium difficile Metranidazol(oral) Vankomisin(oral)

Gr (-) basil

E.coli Siprofloksasin/Levofloksasin

Penisilin+Penisilinaz inhibitörü

Enterobakter Ko-trimoksazol/ siprofloksasin / imipenem

Sefepim/aminoglikozid

Proteus mirabilis Ampisilin/amoksisilin Sefalosporin/siprofloksasin

P.aeruginosa Geniş spektrumlu penisilin/ Seftazidim/ Sefepim/ siprofloksasin

Tobramisin/aztreonam

P.aeruginosa (Diğer seçenek) Geniş spektrumlu penisilin +tobramisin/ Seftazidim+tobramisin

Siprofloksasin+geniş spektrumlu penisilin

P.mallei Streptomisin+tetrasiklin Streptomisin+kloramfenikol

Klebsiella pneumoniae Sefalosporin Aminoglikozid-mezlosilin/Siprofloksasin-aztreonam

Serratia İmipenem/Sefoksitin Sefalosporin

Acinetobakter İmipenem/ Aminoglikozid Sefalosporin

H.influenza Amoksisilin-klavulonat/Ko-trimoksazol/Sefuroksim

Amoksisilin

152

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Brucella Doksisiklin+gentamisin/doksisiklin+rifampin

Ko-trimoksazol+ gentamisin

Yersinia pestis Streptomisin+tetrasiklin Siprofloksasin

Francisella tularensis Streptomisin Doksisiklin

iS3

Pasteurella multocida Amoksisilin-klavulanat/ Doksisiklin

Penisilin G

Aside dayanıklı basiller

Mycobacterium avium- intracellulare

Klaritromisin+Etambutol Rifabutin+Etambutol

Mycobacterium leprae Dapson+Rifampin Klofazimin/Levofloksasin

SpiroketlerTreponema pallidum Penisilin G DoksisiklinBorrelia burgdorferi Doksisiklin Amoksisilin

Borrelia recurrens Doksisiklin Eritromisin

Leptospira Penisilin G Doksisiklin

Aktinomiçesler

Actinomyces israelii Penisilin G/ Ampisilin Doksisiklin

Nocardia asteroides Ko-trimoksazol Minosiklin

Klamidyalar

Klamidya trachomatis (inklüzyon konjonktiviti)

Azitromisin Doksisiklin

Klamidya trachomatis (Limfogranuloma venerum)

Doksisiklin Azitromisin

Klamidya psittaki Doksisiklin Kloramfenikol

Klamidya pnömoni Doksisiklin/ Azitromisin Kinolon

Diğerleri

Riketsiya Doksisiklin Kloramfenikol

Mycoplasma pneumoniae Doksisiklin Makrolid

ENDİKASYON KOMBİNASYON

Geniş spektrum sağlamak için Aminoglikozid+antipsödomonal pen./ 3.kuşak sefalosporin Aminoglikozid+Mezlosilin+Vankomisin

Karma bakteri infeksiyonlarında Aminoglik.+Klindamisin/ Metronidazol Pen.+Kloramfenikol/Metronidazol

iS3

Kemoterapötik etkinliğin arttırılmasıP.aeruginosaS.aureusH.influenza

Aminoglikozid+Antipsödomonal pen. Rifampin+antistaph. Pen/kinolonlar Eritromisin+Sulfizoksazol

Antibiyotik DozlarıAMİNOGLİKOZİD

Amikasin - 50mg/ml 250mg 400^g 15-25mg/kg/gün Gr(-) basil,Gentamisin 3mg/ml 15-20mg/ml 20-40mg 100^g 3-6mg/kg/gün Psödomonas, entero-Neomisin 5-8mg/ml 33mg/ml 250-500mg bakteri, klebsiella,Tobramisin 3mg/ml 14-20mg/ml 20-40mg 200^g 3-6mg/kg/gün serratia, E.coliMikronimisin 3mg/mlNetilmisin 3mg/ml 10-20mg 0.25mg 3-6mg/kg/günFramisetin 7000ü/mlKanamisin 3.5mg/ml

Gr(+)koklar,

PENİSİLİN Gr(+)basiller,PenisilinG 25.000ü/ml 50-100.000ü/ml 1.000.000ü 1000-4000 ^g 1.2-24milyonü/g Gr(-)basiller,Metisilin - 50mg/ml 50-100mg 1.0-2.0mg 4-12 g/gün E.coli,Oksasilin - 66mg/ml 75-100mg 0.5mg 2-12g/gün Proteus,Ampisilin - 50mg/ml 25-125mg 500 ^g 2-12g/gün H.influenzae,Tikarsilin 4mg/ml 6mg/ml 250mg - 19.2g/günKarbenisilin 4mg/ml 50mg/ml 100mg 3.0mg 30-40g/gün

Penisilinlere benzer

SEFALOSPORİNSefalotin - 65mg/ml 100mg/ml - 2-12g/günSefazolin 50mg/ml 100mg/ml 100mg/ml 2.0mg 1-6g/günSefamandol - 50mg/ml 25-125mg/ml 1.0mgSefuroksim 50mg/ml 100mg/ml 100mg/ml 1.0mg 3-6g/gün Gr (+), Gr(-) orga-Seftazidim 50mg/ml 100mg/ml 100mg/ml 1.0mg 1-6gr/gün nizmler,

Mikobakteri, Myco-FLOROKİNOLON plazma pneumoniae,Norfloksasin 3mg/ml 400-800mg/gün Brucella, Listeria,Ofloksasin 3mg/ml 200-800mg/gün Legionella. Klamidya,Siprofloksasin 3mg/ml 500-1500mg/g N.gonorrhoaeLomefloksasin 3mg/ml 500-1000mg/gLovefloksasinGatifloksasin 5mg/mlMoksifloksasin 3mg/ml

Gr(+) m.o.

Gr(+) m.o.Gr(+),Gr(-)

DİĞERLERİ

Vankomisin - 25mg/ml 25mg 1.0g 2gr/gün Gr(+)anaeroplar,

Basitrasin 2500ü 10.000ü/ml 10.000ü - T.gondiiKloramfenikol 5-10mg/ml - 100mg - 2-3gr/gün Gr(+)m.o.

LİNKOZAMİD Gr(+) bakteriler,

Klindamisin - 20mg/ml 150mg 1.0-2.0mg 1gr/gün Gr(-)basillerLinkomisin - - 150mg 1.5mg 2g/gün

Gr(-)basillerMAKROLİD Gr(+) ve Gr(-)Eritromisin 5mg/ml - 100mg 0.5mg 1.5g/gün mikroorganizma

Polimiksin B 7000ü/ml 100.000ü

iS3

Sulfasetamid 100mg/ml 300mg/ml

158

GÖZ ENFEKSİYONLARIKaynaklar1. Brunton L.L., Lazo J.S.,Parker K.L., Chemotherapy of microbial diseases, in: The pharmacological basis of therapeutics, ed. Brunton L.L. and et.al., 11th ed., McGraw- Hill, USA, 2006; 1095-1241.2. Çağlar N., Güllülü G., Çelebi S. ve ark., Sefazolin ve Seftriaksonun tavşan gözü içine penetrasyonu, Türk Oft.Gaz.,1991; 21, 384-386.3. Diamond J.P., White L., Leeming J.P.,Hoh H.B.,Easty D.L., Topical 0.3% ciprofloxacin, norfloxacin, and ofloxacin in treatment of bacterial keratitis: a new method for comparative evaluation of ocular drug penetration, British. J. Ophthalmol., 1995; 9:606-609.4. Donnenfeld E.D., Perry H.D., Snyder R.W.,et.al., Intracorneal, aqueous humor, and vitreous humor penetration of topical and oral ofloxacin, Arch. Ophthalmol.,1997; 115: 173-176.5. Dökmeci İ., Göze uygulanan ilaçlar (oftalmofarmakoloji), içinde: Farmakoloji, Ed. Dökmeci İ., Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1992; 83:969-999. 6. Eryılmaz T., Antibiyotikler, içinde: Ankara Oftalmoloji Derneği Eğitim Programı XIII. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Oküler Farmakoloji ve Uygulamalı Fundus Floresein Angiografi Kurs Kitabı, Yıldırım Basımevi, Ankara, 1993; 89-103.7. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., et.al., The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2004, 34th ed., USA, 2004.8. Güllülü G. Antibakteriyel ilaçlar ve tedavi ilkeleri,içinde; Oküler Enfeksiyon Hastalıkları, Epsilon Yayıncılık,İstanbul, 2008:353-397.9. Güven K.C.,2000 ilaç indeksi, Nobel Tıp Kitabevi,İstanbul, 2000;1-105. 10. Hyndiuk R.A., Eiferman R.A., Caldwell D.R., et.al., Comparison of ciprofloxacin ophthalmic solution 0.3% to fortified tobramycin-cefazolin in treating bacterial corneal ulcers, Ophthalmology, 1996; 103:1854-1863.11. Kim DH, Stark WJ, O'Brien TP, Dick JD., Aqueous penetration and biological activity of moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution and gatifloxacin 0.3% solution in cataract surgery patients, Ophthalmology, 2005 Nov;112(11):1992-6. Epub 2005 Sep 23.12. Leopold I.H., Update on antibiotics in ocular infections, Am. J. Ophthalmol., 1985; 15:100:134-140.13. Limberg M.B. A review of bacterial keratitis and bacterial conjunctivitis, Am.J. Ophthal., 1991; 112: 2S- 9S.14. McCulley J.P., Time-kill curves in the assesment of preoperative prophylactic antibiotic, ARVO, 1999; C7.15. Mycek M.J., Harvey R.A., Champe P.C.,( Çeviren: Atagündüz P.),Farmakoloji, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1997, 279-336. 16. Nielsen SA, McDonald MB, Majmudar PA. Safety of besifloxacin ophthalmic suspension 0.6% in refractive surgery: a retrospective chart review of post-LASIK patients. Clin Ophthalmol. 2013;7:149-56.17. O'Brien TP, Arshinoff SA, Mah FS., Perspectives on antibiotics for postoperative endophthalmitis prophylaxis: potential role of moxifloxacin, J Cataract Refract Surg., 2007 Oct;33(10):1790-800.18. Papa V. Aragona P. Squderi A.C. et.al. Treatment of acute bacterial conjunctivitis with topical netilmicin, Cornea, 2002; 21(1): 43-47.19. Parekh JG, Newsom TH, Nielsen S. Safety of besifloxacin ophthalmic suspension

159

0. 6% in cataract surgery patients, J Cataract Refract Surg. 2012 0ct;38(10):1864-7. 20.Snyder- Perlmutter L.S., Katz H.R., Melia M., Effect of topical ciprofloxacin 0.3% and ofloxacin 0.3% on the reduction of bacterial flora on the human conjunctiva, J. Cataract Refract. Surg., 2000; 26:1621-1625.21. Tabbara K.F., El-Sheikh H.F., Islam S.M.M., Hammouda E., Treatment of acute bacterial conjunctivitis with topical lomefloxacin 0.3% compared to topical ofloxacin0. 3%, European J. Ophthalmology, 1999; 9:269-275. 22. Uçar A., Farmakoloji, 4.Baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2003, 304-348. 23. Wagner R.S., Results of a survey of children with acute bacterial conjunctivitis treated with Trimethoprim-Polymyxin B ophthalmic solution, Clinical Therapeutics, 1995; 17: 875-881.24. Weiss A., Acute conjunctivitis in childhood, Current Problems in Pediatrics, 1994; 4-11.Dr. Nilgün YILDIRIM

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR Giriş Antiviral ajanların oftalmolojide ilk kez kullanılması 1962 yılında idoksiuridin, vidarabine ve triflorotimidinin ile başlamıştır. 1990 yılından itibaren ise asiklovir, oküler herpes enfeksiyonlarının tedavisinde yaygın ve başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.1 Viral nedenli oküler enfeksiyonlarda antiviral ajanlar sistemik ve topikal olarak kullanılır. Bu nedenle antiviral ajanların sistemik kullanımı ile ilgili etki ve yan etki özelliklerinin bilinmesi dışında topikal uygulamaya ait genel özellikleri klinik değerlendirmede çok önemlidir.Bu makalede, oküler enfeksiyon oluşturan virüsler ve buna karşı tedavide kullanılan antiviral ajanların etki mekanizmaları ve klinik uygulamadaki özellikleri anlatılacaktır.

Konu başlıkları:1. Oküler enfeksiyona neden olan virüslar ve özellikleri2. Antiviral ajanlar ve etki mekanizmaları3. Viral etkenli göz enfeksiyonları4. Klinik uygulamada antiviral ajan seçimi, uygulama protokolu ve yan etkileri

1- Oküler enfeksiyon oluşturan viruslar:2, 3

■ Herpes simpleks (HSV) tip l ve tip 2 (herpes labialis, herpes genitalis ve herpes keratiti infeksiyonlarının etkeni)■Varisella-zoster virüsü (VZV) (su çiçeği ve herpes zoster etkeni)■ Sitomegalovirus (CMV) (immün yetmezlik durumu bulunan hastalar hariç asemptomatik enfeksiyon yapar.■ Ebstein-Barr virüsü (EBV) (infeksiyöz mononükleoz etkenidir ve Burkitt lenfoma'sı gibi bazı tümoral hastalıklara eşlik eden onkojen bir virüstür).■Adenovirus (epidemik keratokonjonktivit)

A. Virus yapısı ve çoğalma özellikleri:4

Virüsler hücresel organizasyon göstermeyen, enerji üretmeyen zorunlu hücre içi parazitleridir. Konak hücre DNA'sını kullanıp bölünerek değil replikasyon ile çoğalırlar. Tek tip nükleik asit (DNA veya RNA) içerirler. Zarflı veya zarfsız olabilirler. Zarflı virüsler dış ortama çok hassas iken zarfsız

160

GÖZ ENFEKSİYONLARI

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ANTİVİRAL TEDAVİ

olanlar daha dayanıklıdır. Antiviral (kemoterapötik) ajan virüs ile enfekte hücreye etkilidir. Ancak buradaki en önemli sorun virüs ile enfekte hücrenin sağlıklı hücreden ayırt edilmesidir.

161

Şekil - 1: Herpes simplex virusun şematik görünümü. (http://www.herpesdiagnosis. com/herpes.html.)

Virüslerin Yaşam Döngüsü

Virüs tutunur ve içeri girer Üzerindeki zarf soyulur Genomun nükleik asidi nükleusa göç eder

Transkripsiyon Genom replikasyonu Virus mRNA nın okunması Virüsun kurgulanması Yeni virus partikülünün salınması

Virüs Yapısı

162

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Virüslerin yaşamlarını ve çoğalmalarını tek başlarına sürdürebilecekleri metabolik aktiviteleri bulunmamaktadır. Bu yüzden yaşamaları ve çoğalmaları için mutlak surette canlı hücrelere ihtiyaçları bulunur. Konak hücre hangi hücre olursa olsun, virüslerin hücre içerisindeki çoğalma mekanizmaları aynıdır. Hücre dışındaki virüsler adeta cansız, inert partiküller halindedirler. Virüs hücreyi enfekte ettiği zaman, yani hücre içerisine girdiği zaman bu hücrenin bütün fonksiyonlarını kendi üremeleri lehinde kullanarak hücreyi esir alırlar. Enfekte hücre virüsün ihtiyacı olan her türlü maddeyi ve enerjiyi virüse temin eder. Esir alınan hücre transforme olarak normal fonksiyonel yapısını kaybeder. Transforme hücrelerde kontakt inhibisyon kaybolur. Buna bağlı olarak hücreler kalın bir tabaka yapacak şekilde üst üste ürerler. Hücre morfolojisinde değişiklik oluşur. Örneğin herpetik keratitte kornea epiteli transformasyona uğrayınca birbirlerine tutunma yetenekleri kaybolur ve kornea epitel defekti oluşur.Viral enfeksiyonlarda ilk basamak, virüsün hücre yüzeyindeki virüse uygun reseptörlerle etkileşime girmesidir. Yani hücre yüzeyine tutunması ya da yapışması olayıdır. Hücre yüzeyindeki reseptör molekülleri farklı özelliktedirler. Bu yüzden her virüsün ilişkiye gireceği reseptörler farklı moleküllerden oluşmaktadır. Hücre yüzeyinde virüse özgül reseptörlerin varlığı ya da yokluğu, virüsün hücre pleitropizmini, yani hücrelere olan ilgisini etkilemektedir. Bir hücre yüzeyinde o virüse uygun reseptör bulunmazsa, virüs bu hücreyi enfekte edemez. Bu yüzden her virüs, her hücrede enfeksiyon yapamaz. Hücre yüzeyine tutunan virüs partiküllerinin hücreyi delerek, hücre içine girdiği döneme penetrasyon dönemi denilir. Penetrasyon aşaması farklı virüslerde farklı şekillerde oluşmaktadır. Zarfsız virüsler hücre içerisine fagositoza benzer bir mekanizmayla girerler. Kısaca hücre yüzeyine tutunan virüs, hücre membranının vakuol oluşturmasıyla hücre içerisine doğru adeta yutulur. Zarflı virüsler ise hücre içerisine füzyon adı verilen mekanizma ile girerler. Hücre yüzeyine yapışan virüsün zarfı ile hücre membranı arasında bir kaynaşma veya bütünleşme oluşur. Bu kaynaşma yerinde meydana gelen açıklıktan, virüsün zarf kısmı dışarıda kalacak şekilde direkt olarak sitoplazmaya girer. Hücre içine giren zarflı virüs kapsidinden kurtulduktan sonra replikasyon aşaması başlar. RNA virüsleri hücre sitoplazmasında, DNA virüsleri ise hücre çekirdeğinde replike olurlar. DNA virüslerinin hücre çekirdeğinde replike olmalarının nedeni viral DNA'nın kalıp olarak kullanılıp, mRNA sentezi için hücresel DNA'ya bağımlı RNA polimerazı kullanmalarıdır. Replikasyon aşaması tamamlandıktan sonra protein sentezi aşamasına geçilir. Bu aşamada zarflı virüs kendi kapsidlerini konak hücreye sentezleterek viral nükleik asitlerin bu zarf içnde paketlenmesini sağlarlar. Hücre içerisinde ayrı ayrı oluşan bu viral yapılar birleşerek tam virüs partiküllerini meydana getirirler. Hücre içerisinde olgunlaşan virüs partikülleri belirli bir sayıya ulaştığında hücreden çıkmaya başlarlar. Bu aşamada konak hücre membranı parçalanarak konak hücrenin ölümüne neden olur. Ortama salınan bu virüs partikülleri yeni konak hücrelerini enfekte ederek logaritmik şekilde çoğalmalarına devam ederler.4

163

Budding

I

2- Topikal ve Sistemik Kullanılan Antiviral AjanlarAntiviral ajanlar genellikle pürin ve primidin analoğudur. Çoğu ön ilaç olup virüs veya konak hücresi içindeki enzimler ile fosforilize olur. Hedefleri virüsün canlı hücreye tutunmasını ve içeri girmesini engellemek, hücre içinde virüs replikasyonunu bloke etmek, virüs protein sentezini ve virüs olgunlaşmasını önlemektir. Aktif çoğalmayı inhibe ettikleri için ilaç ortamdan çekilince virüsün tekrar çoğalabilir.5

İlaç Etki Mekanizması1 - Tutunma ve adsorpsiyonu bloke edenler2 - Penetrasyonu bloke edenler : amantadin, somantadin ve tromantadin3 - Kapsidin soyulmasını bloke edenler:4 - Biyosentezi Engelleyenler

İlaç etki mekanizması6

Oftalmolojide sık kullanılan antiviral ajanlar:1, 7-9

1. İdoksuridin2. Vidarabin3. Triflorotimidin (TFT)4. Asiklovir5. Valasiklovir6. Gansiklovir7. Foskarnet sodyum8. Sidovofir

GÖZ ENFEKSİYONLARI

164

İdoksüridin: (İDU)Kimyaca 2'-deoksi-5-iyodouridin'dir, iyodlu timidin türevi olan bir pirimidin nukleozid analoğudur. Trifosfat viral DNA sentezini inhibe eder. Hem viral hem de hücresel DNA ile ilişkilidir. Viral DNA'ya bağlanarak virusun replikasyonunu engeller. Herpes simpleks virusuna karşı etkilidir. Seçiciliği olmadığı ve toksik olduğu için sadece topikal olarak herpetik keratit tedavisinde kullanılır.Uygulama: %0.1 oftalmik solüsyon, %0.5 pomadı vardır. Oda ısısında antiviral etkisi kaybolur ve degrade olur. Gün boyunca saatte bir, gece 2 saatte bir, epitel iyileşme durumuna göre damla sıklığı azaltılır. Pomad günde 5-6 kez uygulanır. Damla ve pomad kombine olarak kullanılabilir (gündüz damla, gece pomad şeklinde). Korneal iyileşme olduktan 3-4 gün sonrasına kadar tedaviyi kesmeden devam edilmelidir.Korneal iyileşme 2 hafta içinde görülmez ise ilaç toksisitesi veya viral direnç düşünülmelidir.Yan etki: İDU'nin kornea epiteline toksik etkisi vardır. Klinik olarak iyileşmeyen dendritik veya ameboid korneal ülser varsa bu İDU'nun toksisitesine veya ilaca dirençli bir herpes simplex suşuna bağlı olabilir. Punktum stenozu, perilimbal ödem, geç yüzeyel vaskülarizasyon, stromal opasite, foliküler konjonktivit, kemozis, konjonktival skar, pitozis, allerjik kontakt blefarodermatit, preauriküler lenfadenopati yapabilir.

Vidarabin (Vira - A)Pürin antimetobiliti olması nedeniyle viral DNA polimerazı inhibe etmek ve virüs DNA'sının sentezini bozmak suretiyle antiviral etki oluşturur. Antiviral etkisi tam anlaşılamamış olmakla birlikte viral DNA sentez inhibitörü olduğu sanılmaktadır. Vidarabin, herpes simplex, varisella zoster, vaccinia gibi DNA viruslarına etkilidir. RNA viruslarına etkisi sınırlıdır. Adenovirus keratokonjonktivitinde etkisi yoktur. Vidarabin HSV'a karşı idoksuridin'den daha fazla etkili ve daha az toksiktir. Selektif bir antiviral ajan değildir. Normal hücreleri de etkilemesine karşın sistemik kullanımı güvenlidir. Uygulama: %3 lük pomadı vardır. Günde 3 saat ara ile 5 kez kullanılır. Birinci hafta içinde yanıt alınamazsa veya epitelyal iyileşme 3 hafta içinde tamamlanmamış ise ilaç değiştirilmelidir. Epitelizasyon tamamlandıktan sonraki hafta doz 2 kez/gün olacak şekilde rekürrensi önlemek için devam edilir. Tedavi süresi 3 haftayı geçmemelidir. Stromal keratit ve üveitte etkili değildir. TFT geografik ülserde vidarabinden daha etkilidir. IDU'ya rezistan suşların tedavisinde etkilidir.Yan etkileri:Punktat epiteliyal keratit, duyarlılıkta artış, konjonktiva hiperemisi, yanma, ağrı, fotofobi, punktal oklüzyondur.

F3T - Triflurotimidin (Viroptic, TFT)Primidin nükleozid analoğudur. Viral DNA sentezini inhibe eder. Epitelyal herpetik keratit tedavisinde kullanılır. %1'lik topikal oftalmik solüsyonu vardır.Uygulama: 2st'te bir damla (maksimum 9 damla/gün). İyileşme tamamlandıktan sonra 7 gün tedaviye devam edilmelidir (4 st'de 1 damla/gün). Tedavi süresi 3 haftayı geçmemelidir.Yan etkileri: Punktat keratit, filamenter keratit, yanma, batma, kapak ödemi, blefarodermatit, korneal stromal ödem, keratitis sikka, hipersensitivite reaksiyonu, oküler iritasyon , GİB'ında artış.AsiklovirAsiklovir, kimyasal yapısı bakımından, doğal guanin nukleozid'in sentetik asiklik bir

165

analoğudur. Asiklovir trifosfat, viral DNA polimerazı inhibe eder. Konakçı hücreleri üzerinde minimum toksik etki gösteren ve halen var olanlar içinde etkili bir antiviral ajandır. HSV 1-2, VZV ve EBV'a etkilidir. CMV trifosfat kinazı asiklovir aktive etmediği için CMV'ye etkisi azdır. Asiklovir, immün yetmezliği olan veya immünosüpresyon yapılmış hastalarda meydana gelen mükokutanöz herpes simpleks infeksiyonlarının (herpes labialis ve herpes genitalis gibi) ve varisella-zoster infeksiyonlarının yayılmasını önlemek için ve mortalitesi yüksek, yayılmış infeksiyonların (herpes ensefaliti gibi) tedavisi için yaşamsal bir öneme ve yarara sahip bir ajandır.Hem lokal hem de sistemik (oral ve iv uygulanabilir. 200-400-800 mg'lık kapsülleri ve %3 oftalmik pomadı vardır. Uygulama: 5x1/gün kez iyileşme tamamlanıncaya kadar, iyileşme olduktan sonra 2-6 hafta 3x1/gün devam edilir. HZV infeksiyonunda oral 400-800 mg 5x1/gün 7-10 gün tedavi edilir. Akut retinal nekroz tedavisinde 10-40 mg/ml intravitreal ve sistemik 5-10 mg/kg olmak üzere 5-7 gün kullanılır.Asiklovir, mide-barsak kanalından % 10-20 oranında absorbe edilir eğer yemekte alınırsa oran biraz daha azalır. Ön-ilaç formu olan valasiklovir şeklinde verilmesi oral biyoyararlanımını % 50'ye çıkarır. Valosiklovir barsak mukozasından ve karaciğerden geçerken ilk geçişte hidrolize edilerek aktif asiklovire dönüşür. Asiklovirin büyük kısmı metabolize edilmeden böbrekten tübüler salgılanma suretiyle itrah edilir.Yan etkiler: HSV keratit için en iyi antiviral ajandır. Önemli bir yan etkisi bildirilmemiştir. Sistemik kullanımda bulantı, kusma, başağrısı, diyare, anoreksia, ödem, cilt döküntüleri, bacak ağrısı, ingüinal lenfadenopati, boğaz ağrısı, lokal flebit, hipotansiyon, renal toksisite, nöröpsikiatrik değişiklikler olabilir. Asiklovire dirençli suşlar vidarabin'e veya foskarnete duyarlı olabilirler.

ValasiklovirAsiklovirin L-valin esteri olan antiviral olup bir ön ilaçdır. Valasiklovir oral alındıktan sonra mide asidi yardımı ile hızla ve tümüyle asiklovire dönüştürülür. Plazma düzeyi asiklovirin 3-5 kat fazlasıdır. Klinik çalışmalar HSV1-2, VZV ve CMV için etkili olduğunu göstermiştir. Oral asiklovire göre günde kullanım sıklığının az olması avantaj sağlar. Valasiklovirin 500-1000 mg dozunda günde 2 kez kullanımı ile asiklovirin 200 mg günde5 kez kullanımı aynı etkinliktedir.Oral uygulanan valasiklovir in vitreusa geçişi asiklovire benzer olup intravenöz asiklovir tedavisine alternatif olabilir. Yarılanma ömrü 2.5-3 saat olup idrar ile atılır. Trombotik trombositopenik purpura ve hemalitik üremik sendroma yol açabilir.10

GansiklovirYapısal ve farmakolojik olarak asiklovire yakın asiklik guanin nukleozid analoğudur. CMV'ye in vitro etkinliği, asiklovire göre yaklaşık 50 kez daha güçlüdür. AİDS'li hastalar ve immünosüpresif tedavi uygulanan kemik iliği veya solid organ transplantasyonu yapılmış hastalar gibi immün yetmezlikli kimselerde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan CMV infeksiyonlannın bazı şekillerinde etkilidir.Gansiklovirin GİS'den absorbsiyonu zayıftır. Bu nedenle intravitreal veya iv verilir. Cytomegalovirus retiniti olan AİDS hastalarda hem intravitreal hem de iv formu birlikte kullanılır.Tekrarlayıcı sitomegalovirus retinitinde gansiklovir implantın tedavi başarısı eğer hasta preoperatif 6 aydır intravenöz tedavi almış ise veya retina yüzeyinin %25'i tutulmuş ise

GÖZ ENFEKSİYONLARI

166

düşüktür.11

CMV'nin neden olduğu diğer klinik durumlarda; konjenital veya yenidoğan CMV enfeksiyonlarında (pnömonitis, kolit veya diğer immun düşkün hastalarda) kullanımı net değildir.Uygulama: 4mg/kg 3-4 hafta, 2.5mg/kg 10 gün olmak üzere 8 saat ara ile kullanılır. İntravitreal 200-300 mg/0.1 ml 6 kez uygulama yapılabilir.Yan etki: Sistemik yan etkileri, nötropeni, trombositopeni, anemi, eozinofili yapabilir. İV uygulama yerinde inflamasyon, flebit, ağrı infüzyon skarı gelişebilir. Oküler yan etkiler arasında retina dekolmanı (tedavi sonrası rezolüsyon devresinde), yabancı cisim hissi, subkonjonktival veya vitreus hemorajisi, konjonktival skar, skleral endurasyon mükerrer intravitreal uygulamalara bağlı gelişebilir.

Topikal antivirallerin özellikleri birbirinden farklıdır. İdoksiuridin, Vidarabin'nin zayıf aköz solubilitesi vardır. Yine düşük solubilitesi olan Trifluridin(TFT)nin korneal penetrasyonu sağlam epitel durumunda sınırlıdır. TFT seçici olmadığı için üç haftadan daha fazla süre kullanılması toksisiteye neden olur.Asiklovir en sık kullanılan antiviral olup virusu ve virus ile enfekte hücreyi etkilediği için daha az toksiktir. Asiklovirin zayıf aköz solubilitesi olduğu için pomad formu vardır. Bu formu HSK tedavisi için çok etkili olmasına rağmen hastalar uygulama sonrası bulanık görmeden yakınır.Gansiklovir bir nükleosid analoğu olup , seçici olarak virus timidin kinazı ile fosforalize olup bunu takiben HSV ile enfekte hücrenin hücresel enzimi ile de fosforilize olur. Gansiklovir trifosfat şeklinde HSV'un DNA polimerazını inhibe ederek virus replikasyonunu durdurur. Asiklovire göre suda çözünürlüğü daha iyi olup bu nedenle jel formasyonunda (%0.15 Virgan) hazırlanabilir.1995 den beri Avrupa'da , 2009 yılından beri ABD' de HSK kullanılmaktadır Topikal kullanımdan sonra ilacın kornea stromasına geçtiği ve aközde teropatik düzeye ulaştığı gösterilmiştir

ValgansiklovirGansiklovirin bir ön ilacı olup oral alınır.İmmün düşkün ve transplantasyon yapılan hastalarda kullanılır. Fatal seyirli yan etki olarak pankreatit, sepsis ve çoklu organ yetmezliğine neden olabilir.

Foskarnet SodyumViral DNA polimerazı inhibe ederek başta sitomegalovirus olmak üzere bütün insan herpes-virus türlerinde DNA sentezini inhibe eder. Asiklovire dirençli HSV'a etkilidir. Oral absorbsiyonu iyi değildir. CMV retinitinde iv ve intravitreal kullanılır. 50-60 mg/kg2- 3 hafta süreyle iv kullanılır.En sık görülen yan etki böbrek fonksiyonlarını bozmasıdır. Akut tübüler nekroz yapabilir.Pirofosfat analogu olması nedeniyle foskarnet kısmen kemik ve kıkırdak dokusunda toplanır. Birçok antiviral ilaçtan farklı olarak belirgin bir myelotoksik etkisi yoktur Serum kalsiyum, fosfat ve magnezyum düzeyinde sıklıkla değişme yapar.

Azidotimidin (Retrovir)Timidin anoloğudur HIV'e karşı etkilidir. EBV etkisi invitro olarak gösterilmiştir. AIDS'li hastaların CMV retinitinde etkili değildir. pH'ı 3-4 olan 50 mg/5 ml oral solusyonu vardır. 10 mg/ ml steril solusyon ise iv enjeksiyon olarak kullanılır.

167

Yan etki: Anemi, granülüsitopeni, bulantı ve başağrısı

CidovofirDNA viruslarına (herpesvirus, adenovirus, polyomavirus, papillomavirus ve poxvirus) etkili ilk klinik uygulaması olan monofosfat nükleotid analoğudur. Asiklovir ve gansiklovire dirençli timidin kinaz negatif HSV ve UL97 fosfotransferaz negatif CMV'ye etkilidir. Klinikte HIV hastalarında CMV enfeksiyonu tedavisinde kullanılmıştır. Adenoviral keratokonjonktivit tedavisinde topikal %0.5 cidovofir ile yapılan faz ıı çalışmasında etkili olduğu ve subepitelyal infiltrat oluşumunu engellediği görülmüştür. Ancak toksisite (lakrimal kanal tıkanıklığı) nedeni ile tedavi yaygınlaşmamıştır.12, 13

İnterferon KullanımıRNA ve DNA viruslarının ve çeşitli sitokinlerin (interlökin- l ve -2 ve tümör nekroz faktörü-alfa gibi) etkisi ile insan ve diğer memeli türlerinin hücreleri tarafından üretilen glikoprotein yapılı endojen maddelerdir. İnterferonlar hücreyi istila eden virüs için spesifik değildirler. Antiviraller ile birlikte kullanıldığında ilaçların etkinliğini arttırdığı gözlenmiştir.Bu etki büyük ölçüde konakçının immün fonksiyonunun artması ile sağlanmaktadır. İmmün düşkün hastalarda VZV enfeksiyonunun yayılmasını azalttığı saptanmıştır. Ancak HSV keratit olgularında yaygın kullanılmamaktadır. İntramuskuler ve subkütan olarak uygulanır.İnterferon alfa (İFN-alfa) lökositten, Interferon beta ( İFN-beta ) fibroblasttan , interferon gama (IFN-gama ) T hücrelerinden salınır. Rekombinan DNA tekniği ile üretilebilir. Yüksek konsantrasyon (> 1 milyonIU/ml) ile düşük konsantrasyon, rekombinan ile doğal interferon arasında tedavi farkı olduğunu gösteren kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Yan etki: Grip benzeri kilnik tablo, kemik iliği süpresyonu ve fotosensitiviteye neden olabilir.

AşılamaVZV canlı atenüe aşısı üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Risk- fayda, immünitenin süresi ve güvenliği konusu çok açık değildir.3- Oküler viral enfeksiyonlar:a. Oftalmik zona zosterb. Blefaritc. Konjonktivitd. Keratite. Kerato-üveit

f. Retinit (Akut retinal nekroz), optik nevrit

4- Klinik uygulamada antiviral ajan seçimi ve dozu

Blefarit, konjonktivit, Oftalmik zona zoster

GÖZ ENFEKSİYONLARI

168

Herpetik blefaritte oküler tutulum olmadığında korneayı korumak için proflaktik tedavi yapılır. Asiklovir pomad 3x1/gün , damla formunda ki antiviraller 5x1/gün kullanılır. Kapak lezyonları geçinceye kadar tedaviye devam edilir.Konjonktiva tutulmuş ise asiklovir pomad 5x1/gün, damla antiviraller 9x1/gün olacak şekilde kullanılır ve antiviral tedaviye 7-10 gün süre ile devam edilir.Varicella Zoster'e bağlı oftalmik zonada akut klinik tablola antiviral tedavi olarak oral asiklovir 800mgx5/gün 10 gün kullanılır. İntravenöz asiklovir sadece ensefalit varlığında ve immün düşkün hastalarda verilir.Valasiklovir ve famsiklovir asiklovirin alternatifi olabilir. Sistemik steroidler ağrı ve cilt lezyonlarını baskılamada antiviral eşliğinde kullanılabilir. Cilt lezyonlarına soğuk uygulama, antisepsi uygulanabilir.14, 15

Adeno viral konjonktivit ile ilgili Faz II çalışması sonucu %0.5 sidofovir etkili bulunmuş ancak toksisitesi yüksek olduğu için (lakrimal kanal tıkanıklığı) kullanıma girmemiştir. Avrupada yapılan çalışmada toksisteye rağmen şiddetli subepitelyal infiltratları azalttığı gösterilmiş. Son yıllarda üç adet faz 2 antiviral adenoviral konjonktivit tedavisi çalışmasından biri N- chlorotaurine(NCT), ikinci ilaç Doxovir ve son adenoviral ilaç digoxin ve furasemid kombinasyonudur. Bu adenovirus ile enfekte hücrenin K+ iyon konsantrasyonunu düşürerek hücre içinde virus DNA sentezini konakçı hücreyi etkilemeden inhibe etmektedir. Bu iyonik kontra-viral tedavinin Ad5 ve Ad10 a karşı etkili olduğu belirtilmektedir ( İntravenöz immunoglobulin G(IVIG) adenovirusa karşı etkili olduğu ve %10 IVIG solusyonun nontoksik antiviral etkinliği (Ad5/NZW) tavşan modelinde gösterilmiştir.16, 17

Adenoviral Keratokonjonktivit

169

HEDS (Herpetic Eye Disorder Study)'da proflaksi için 10 günlük tedaviyi takiben en az bir yıl olmak üzere oral asiklovir tedavisinin etkili olduğu gösterilmiş. Önerilen 400mgx2/ gün tedavisinde nüks olursa doz arttırılabilir.18

Herpetik keratitlerde antiviral+interferon kombinasyon tedavisi konusunda çelişkili çalışmalar mevcut olup, topikal interferonun avantajı konusunda veri bulunmamaktadır. 19

Penetran keratoplasti sonrası oral asiklovir tedavisinin topikal tedaviden daha etkili olduğu belirtilmektedir.20

Pediatrik HSK veya herpes simpleks blefarokonjonktivit (HBK) ile kombine olgularda oral tedavi çocuğun ağırlığına bağlı olarak değişir. (200 mg/5ml üç kez günde, daha büyük çocuklarda 400mg/ 10 ml üç kez, Proflaksi için 200-400 mg /gün bir yıl süre ile devam etmekte.(1-4.5 yıl) Orta yaş hasta grubunda uzun süreli proflaksi 7.75 yıl,(19 ay- 15 yıl) güvenle uygulanabilir. Çocuklar asikloviri iyi tolere etmekte en sık görülen yan etki diyaredir. Valasiklovir 500 mg x2/gün, famsiklovir 250 mg x2 /gün tedavi dozudur. Bazı olgularda %3 vidarabin pomad, veya %1 trifloridin damla ile tedavi edilebilir. Günde bir tablet (500mg() valasiklovirin, asiklovir 400mgx2 /gün ile bir yıllık rekürensi önlemede aynı etkide olduğu saptanmıştır.21

Herpetik Stromal keratit ,endotelit ve iridosiklitte topikal steroid sistemik antiviral tedaviye ilave edilir.

Tablo - 1Sistemik antiviraller

Terapötik Doz Profilaktik doz

Asiklovir 3-5 x 800 mg /gün (oral) 2 x 400mg / gün

Valasiklovir 3 x 500 mg / gün (oral) 500 mg / gün

Famsiklovir 3 x 250 mg / gün (oral) 250 mg /gün veya 2 x 125 mg / gün

Foskarnet sodyum 50mg / kg IV 1200-2400 mcg / 0.05ml intravitreal

-

Topikal antiviraller

Doz İdame

HSV Epithelial Keratitinde Antiviral Tedavi

GÖZ ENFEKSİYONLARI

170

Asiklovir %3 pomad 5 x 1 /gün 7gün sonra doz azaltılarak 3x1 / gün 14-21 günde kesilir

Gansiklovir %0.15 jel 5 x 1 /gün 7 gün sonra doz azaltılarak 3x1 / gün 14-21 günde kesilir

TFT damla 9 x 1 /gün 3-7 gün sonra doz azaltılarak (5x1 / gün 14-21günde kesilir)

Sistemik antiviral tedavisi önemli.Oral asiklovir 2g/gün, valosiklovir 1 g/gün ile başlanır. Yüksek doza çıkılır.(4 gr asiklovir,3 gr valasiklovir)İntravenöz antiviral şiddetli vakalarda ve immün düşkün olgularda 10mg/kg/8 st 7-10 gün süre ile kullanılır.Topikal antiviral tedavi oral antiviral yoksa kullanılır ve daha az etkilidir. Steroid kullanıldığı sürece kullanılmalı.Proflaksi tedavisi: Asiklovir 800 mg/gün, valasiklovir 500mg/gün bazı durumlarda yüksek doza ihtiyaç duyulabilr. Süre 6-18 aydır VZV ön üveitte tedaviErken tedavi(ilk 3 gün) oral asiviral 800x5/gün 7-10 gün, valasiklovir 3g/gün keratoüveit ve üveit riskini %50 den %29 a azaltır.

CMV ön üveitte tedaviAsiklovir ve valasiklovire dirençlidir.Tedavi konusunda konsensus yoktur Gansiklovir IV, oral, topikal jel ve intravitreal verilir.

Çocuklarda asiklovir kullanımı

Terapötik Doz Profilaktik doz

0-18 ay 3 x 100 mg (2.5 ml) 2 x 100 mg (2.5 ml)

18 ay - 3 yaş 3 x 200 mg (5 ml) 2 x 200 mg (5 ml)

3-5 yaş 3 x 300 mg (7.5 ml) 2 x 300 mg (7.5 ml)

6 yaş ve üstü 3 x 400 mg (10 ml) 2 x 400 mg (10 ml)

HSV Ön Üveitte Tedavi

171

Valgansiklovir %40 remisyona sokarFoskarnet asiklovire dirençli HSV ve CMV da tercih edilir.

1- Akut Retinal Nekroz2- Progresif dış retinal nekroz(immun düşkün hastada)3- CMV retinitis

Etken: HSV-1,HSV-2, VZV, CMV, EBV

Akut Retinal Nekrozda TedaviIV asiklovir 3 doza bölünerek 10mg/kgx3 doz/gün 10-15 gün süre ile takiben oral asiklovir 1gx3 doz /gün ilave 1-3 ay azaltılarak kesilir. (İntra venöz 1500mg/m2 /gün doz üçe bölünerek verilir , 5-10 gün sonra oral asiviral 400-800mg günde 5 kez 6 hafta süre ile devam edilir.)Oral valasiklovir tek başına 3g/gün kullanılır. Valasiklovirin oral kullanımdan sonra vitreus konsantrasyonu HSV1-2 ve VZV için etkili düzeyde olup, iv asiklovir tedavisine alternatiftir.10

Asiklovire dirençli immün düşkün kişilerde• gansiklovir 5mg/kg/2 stx2 hafta sonra 5 mg/kg/gün• foskarnet 180 mg/kg/gün 2 veya 3 doza bölünür• gansiklovir+foskarnet• intravitreal injeksiyon opsiyonel doz gansiklovir 200-2000 mikrogramx2 /kez haftada, foskarnet 1200 mikrogramx2 kez/ hafta uygulanabilir.Famsiklovir (500mg günde 3 kez) valosiklovir,(1gr günde 3 kez) 14 gün süreyle tedavi verilen olgu serisinde bir olguda rekürens olurken, diğer gözde tutulum görülmemiştir. Asiklovire dirençli veya asikloviri tolere edemeyen akut retinal nekroz olgularında oral famsiklovir etkili olduğu görülmüştür.22, 23Valgansiklovir tek başına veya intravitreal gansiklovir veya foskarnet ile kombine olarak kullanılır.

Kaynaklar1. Teich SA, Cheung TW, Friedman AH. Systemic antiviral drugs used in ophthalmology. Surv Ophthalmol 1992;37:19-53.2. Smolin and Thoft's The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.3. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Vol. 1. China, 2005. 4. Voyles BA. The Biology of Viruses: McGraw-Hill, 2001.

Nekrotizan Herpetik Retinopatiler

GÖZ ENFEKSİYONLARI

172

5. Seal DV, Pleyer U. Ocular infection. Investigation and treatment in practice: Informa Healthcare, 2007.6. De Clercq E. Strategies in the design of antiviral drugs. Nat Rev Drug Discov 2002;1:13- 25.7. Yildirim N. Herpes Keratitleri. Tamcelik N, ed. Oküler Enfeksiyon Hastalıkları. İstanbul: Epsilon reklamcılık Yayıncılık Bilgisayar San. Ve Tic. Ltd. Şti, 2008. sayfa:215-28. 8. Yıldırım N. Oftalmolojide İlaç Kullanımı. Akova YA, ed. Temel Göz Hastalıkları. Ankara: Ayrıntı basımevi, 2010.sayfa:1013-36.9. Akova YA. Oküler enfeksiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar antiviral ajanlar. Oto S, Yilmaz G, Aydin P, eds. Oftalmik ilaçlar. Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti., 2003. sayfa:125- 35.10. Huynh TH, Johnson MW, Comer GM, Fish DN. Vitreous penetration of orally administered valacyclovir. Am J Ophthalmol 2008;145:682-6.11. Roth DB, Feuer WJ, Blenke AJ, Davis JL. Treatment of recurrent cytomegalovirus retinitis with the ganciclovir implant. Am J Ophthalmol 1999;127:276-82.12. Romanowski EG, Gordon YJ, Araullo-Cruz T, et al. The antiviral resistance and replication of cidofovir-resistant adenovirus variants in the New Zealand White rabbit ocular model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1812-5.13. Hillenkamp J, Reinhard T, Ross RS, et al. The effects of cidofovir 1% with and without cyclosporin a 1% as a topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis: a controlled clinical pilot study. Ophthalmology 2002;109:845-50.14. Marsh RJ, Cooper M. Ophthalmic herpes zoster. Eye (Lond) 1993;7 (Pt 3):350-70. 15. Opstelten W, Zaal MJ. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;331:147-51.16. Hartley C, Hartley M, Pardoe I, Knight A. Ionic Contra-Viral Therapy (ICVT); a new approach to the treatment of DNA virus infections. Arch Virol 2006;151:2495-501.17. Romanowski EG, Gordon YJ. Update on antiviral treatment of adenoviral ocular infections. Am J Ophthalmol 2008;146:635-7.18. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol 2000;118:1030-6.19. Preferred Practice Pattern Clinical Questions Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. In: Ophthalmology AAO, ed. San Francisco. 20. Ghosh S, Jhanji V, Lamoureux E, et al. Acyclovir therapy in prevention of recurrent herpetic keratitis following penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008;145:198- 202.21. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol 2007;144:547-51.22. Chong DY, Johnson MW, Huynh TH, et al. Vitreous penetration of orally administered famciclovir. Am J Ophthalmol 2009;148:38-42 e1.23. Kanski JJ. Clinical ophthalmology a systemic approach. China: Elsevier Saunders, 2011.

173

GÖZ ENFEKSİYONLARI

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA ANTİFUNGAL TEDAVİDr. Pınar ÇAKAR ÖZDALAnkara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA

Oküler fungal enfeksiyonlar en çok keratit, daha az olarak da orbita, göz kapakları, lakrimal sistem (kanalikülit, dakriyoadenit, dakriyosistit) enfeksiyonu, konjonktivit, sklerit, koroidit, retinit ve endoftalmi şeklinde karşımıza çıkabilirler. Oküler enfeksiyona yol açan yüzün üzerinde mantar türü bilinmektedir ve bu sayı her geçen gün artmaktadır. Mantarlar başlıca beş gruba ayrılmaktadır (1,2):1. Filamentöz (küf) mantarlar: Fusarium türleri, Aspergillus türleri, Scedosporium türleri, Paecilomyces türleri, Acremonium türleri.2. Dematiasöz mantarlar: Bipolaris türleri, Curvularia türleri, Exophiala türleri, Lecytophora türleri, Lasiodiplodia theobromae.3. Maya mantarları ve zigomisetler: Candida türleri, Cryptococcus türleri, Rhizopus arrhizus, Mucor ramosissimus, Rhizomucor pusillus, Absidia corymbifera, Apophysomyces elegans, Saksenaea vasiformis.4. Dimorfik mantarlar: Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Sporothix schenckii, Histoplasma capsulatum. 5. Tam olarak sınıflandırılamayan organizmalar: Pythium insidiosum, Rhinosporidium seeberi, Pneumocystitis carinii.Sağlıklı ve bütünlüğü korunmuş göz dokularında mantar enfeksiyonu gelişmesi nadirdir. Mantarlar çoğunlukla fırsatçı enfeksiyonlara yol açarlar. Uzun süreli sistemik antibiyotik kullanımı, genel cerrahi girişimleri, hematolojik maligniteler, kontrolsüz diyabet, intravenöz kateter varlığı, uzun süreli parenteral beslenme, intravenöz ilaç bağımlılığı ve AİDS, intraoküler mantar enfeksiyonlarına zemin hazırlayabilir. Diğer yandan, kornea epitel bütünlüğünü bozan ufak bir travma bile fungal keratite neden olabilir. Bitkisel veya organik materyellerle olan travmalar, fungal keratitlerin en sık nedeni olarak bildirilmektedir (2,3). Kontakt lens kullanımı, topikal kortikosteroid ve antibiyotik kullanımı, kornea yüzey hastalıkları, çevresel faktörler (nem, yağmur, rüzgar), geçirilmiş göz cerrahisi, immun yetmezlik ve diyabet fungal keratitler için diğer predispozan faktörlerdir (4). Mantar enfeksiyonuna bağlı endojen üveitler ise özellikle immünsuprese kişilerdeki sistemik enfeksiyonun sonucu olarak gelişir. En çok koroid ve retina tutulumu şeklinde görülür ve en sık etkenler Candida, Aspergillus, Criptococcus ve Histoplasma'dır.Oküler fungal enfeksiyonların tedavisinde amaç görme fonksiyonunu korumaktır. Bu ise hızlı tanı ve uygun bir antifungal tedavinin etkili bir şekilde başlanmasına bağlıdır. Dolayısıyla, fungal bir etiyolojiden klinik olarak kuşkulanmak ve uygun şekilde alınmış materyelle bunu doğrulamak çok önemlidir (5). Laboratuar tanıda esas olan direkt mikroskopik inceleme ve en önemlisi de kültürdür. Enfeksiyonun yerine göre materyelin alınma yeri ve şekli de değişir. Kazıntı, sürüntü, biyopsi (kornea, sklera, nekrotik doku, vitreus) materyalinde ve direkt olarak kanda (korioretinal lezyonlarda) mantarın saptanması mümkündür. Histopatolojik inceleme, "polymerase chain reaction" (PCR) ve konfokal mikroskopi ise tanıda başvurulabilecek diğer yöntemlerdir (2,6-8).Tedavi enfeksiyonun yerine göre planlanmalı ve hızlı bir şekilde başlanmalıdır. Korneal enfeksiyonlarda ilk tercih topikal tedavidir. Terapötik düzeye ulaşma olasılığı topikal kullanımda daha fazladır. Dirençli olgularda sistemik tedavinin eklenmesi, buna da cevap vermeyen olgularda cerrahi tedaviye başvurulması önerilmektedir. Fungal endoftalmilerde ise topikal, sistemik ve hatta intraoküler antifungal tedavi birlikte uygulanmalıdır (2,5).

174

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar 5 grupta incelenebilir (2,6,9,10):1. Polienler: Natamisin, Amfoterisin-B, Nistatin.2. Azoller (imidazoller ve triazoller): Mikonazol, İtrakonazol, Flukonazol, Ketokonazol, Ekonazol, Vorikonazol, Klotrimazol.3. Flusitosin: 5-Fluorositosin.4. Yeni antifungal ajanlar (Ekinokandinler): Mikafungin, Kaspofungin, Anidulafungin.5. Diğerleri: Povidon iyot, poliheksametilen biguanid, klorheksidin, gümüş sülfadiazin.

Antifungal bir ajanın oküler fungal enfeksiyonlardaki etkinliği büyük oranda hedef göz dokusunda ulaşılan konsantrasyona bağlıdır. Bu ise, ilacın moleküler ağırlık ve konsantrasyonu, kullanım şekli, hedef göz dokusuyla temas süresi ve göze penetre olma özelliği gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Molekül ağırlığı 500 Da üzeri olan ajanlar (örn. amfoterisin-B, natamisin, ketokonazol) sağlam bir kornea epitelinden çok az geçebilirler Lipitten zengin doku içerisinde eriyebilme özelliği de diğer bir önemli faktördür. Lipofilik ajanlar (örn. mikonazol) lipitten zengin epitelyal ve endotelyal hücre membranlarını ve kan-aköz bariyerini kolay geçerler. Hidrofilik ajanlar ise korneal stromayı daha kolay geçerler. Dolayısıyla, hem hidrofilik, hem lipofilik özelliğe sahip bifazik ajanlar tüm kornea tabakalarını penetre edebilirler (2). Güçlendirilmiş preparatlar ile ilaç konsantrasyonu arttırılabilir, fakat bu yöntem antifungaller için genellikle uygulanmamaktadır. Topikal ilacın sık aralıklarla uygulanması konsantrasyonu arttırmak için diğer bir yöntemdir, fakat irritasyon yapabilir. Diğer yandan, pomatlar ve subkonjonktival enjeksiyonlar yoluyla ilacın kornea ve konjonktiva ile temas süresi arttırılabilir. Ancak, pomat olarak sadece amfoterisin-B ve mikonazol mevcuttur. Subkonjonktival enjeksiyonun ise hasta için ağrılı olabilmesi ve enjeksiyon yerinde hasar oluşturabilmesi gibi dezavantajları söz konusudur (2). Topikal olarak düzenli ilaç salımı sağlayan diğer bir yöntem ise kollajen "shield" kullanımıdır. Suda eriyebilen ilaçların emdirildiği kollajen "shield"lerle sık topikal kullanıma eşdeğer kornea ve humor aköz düzeyi elde edildiği bildirilmiştir. İlaç emdirilmiş "shield" kullanıldığında ilaç ile korneanın temas süresi artmakta, gözyaşı ile hızlıca uzaklaşan tek bir damla kullanımına kıyasla dokuda çok daha yüksek ilaç düzeyi elde edilmektedir (11). Kollajen shield ile kullanılabilen tek antifungal ajan şu an için amfoterisin-B dir. Bir diğer ve henüz yaygın olmayan lokal uygulama şekli ise antifungal ajanın kornea içerisine intrastromal olarak enjeksiyonudur (12).

1- PolienlerDoğrudan doğruya fungal sitoplazmik membranlara özgü bir sterol olan ergosterole bağlanarak membran bütünlüğünü bozar ve temel intraselüler oluşumların sızmasına neden olurlar.NatamisinFungal keratit tedavisinde FDA tarafından onaylanmış tek topikal antifungal ilaçtır. Ticari olarak topikal kullanım için hazırlanmış %5 lik süspansiyonu bazı ülkelerde vardır, ülkemizde ise bulunmamaktadır. Subkonjonktival ve intravitreal olarak toksik olduğundan dolayı bu yollarla kullanılmamaktadır. Filamentöz mantarların tedavisinde ilk seçenek, maya mantarlarının tedavisinde ise amfoterisin-B'ye alternatif tedavi olarak kabul edilmektedir. Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Pénicillium, Lasiodiplodia ve Candida üzerine etkindir. Penetrasyonu zayıf olduğu için sadece yüzeyel keratitlerde etkilidir, derin stromal lezyonlarda yeterli etkinlik sağlamaz (2,6,9). Öncesinde epitel debridmanı

175

yapıldığında korneal penetrasyonun arttığı hayvan deneyleriyle gösterilmiştir (13). Klinik fungal keratitlerde aynı düzeyin sağlanıp sağlanamayacağı ise tam olarak bilinmemektedir. Önerilen kullanım şekli çalışmadan çalışmaya değişmekle birlikte, ilacın başlangıçta yükleme dozunda sık olarak damlatılması ve giderek azaltılması tercih edilmektedir. Çalışmalar, %2'lik topikal ekonazol ve %1'lik topikal vorikonazol tedavisinin %5'lik topikal natamisinden üstün olmadığını göstermektedir (14,15). Natamisinin keratit dışında, fungal sklerit, konjonktivit ve endoftalmi tedavisinde de diğer tedavilere ek olarak kullanılabileceği bildirilmiştir (2).

Amfoterisin - BTopikal, intravenöz (İ.V.), intravitreal ve intrakameral olarak kullanılabilir. İntravenöz uygulamaya orbitanın invazif fungal enfeksiyonları ve endoftalmilerde başvurulmaktadır. Bu uygulama şeklinde göz içine penetrasyonun zayıf olduğu bilinmektedir (2). İntravenöz infüzyon amacıyla %5 dekstroz içerisinde 0.1 mg/ml.lik solüsyonu hazırlanır, ilaç presipite olabileceği için salin çözeltisi tercih edilmez. Önerilen doz 1 mg/kg/ gün şeklindedir. Direnç gelişimi açısından en güvenli yolun düşük doz ile başlayıp aşamalı olarak dozun arttırılması olduğu bildirilmektedir. En önemli yan etkisi, renal toksisitedir (2). Renal toksisite doz bağımlıdır. Bu nedenle tedavi süresince kreatinin ve BUN takibi yapılarak dozun ayarlanması önemlidir. Gerektiğinde tedaviye bir süre ara verip tekrar başlanmalıdır (16). Yan etkilerini azaltmak amacıyla amfoterisin-B'nin lipit formülasyonları geliştirilmiştir. Bu formülasyon, insan hücrelerine kıyasla mantar hücrelerine çok daha yüksek oranda bağlanmakta, böylece etkinliği artarken, yan etkisi de azalmaktadır (2,16). Toksik etkisini azaltmak amacıyla, etkinliğini arttıracak başka ajanlarla kombine etmek de mümkündür. Rifampisin ile kombinasyonunun amfoterisin-B nin etkinliğini arttırdığı saptanmıştır. Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans gibi mantar türlerinde bu iki ilacın birlikte kullanımı oldukça etkindir (16).Keratitli bir olguda mikroskopide maya mantarı veya psödohifalar görülmüşse ve kültürde Candida veya Cryptococcus üremişse, topikal % 0.15 amfoterisin-B ilk seçenektir. Bu konsantrasyondaki preparatı çok iyi tolere edilir (2,6). Topikal % 0.25 ve üzerindeki dozlarda kullanıldığında irritasyon yaratmaktadır (16). Kullanıma hazır oftalmik preparatı yoktur, İ.V. kullanım için mevcut olan toz formundan hazırlamak gereklidir. Hazırlanan ilaç koyu renkli şişede ve buzdolabında saklanmalıdır (2,6). Uygun koşullar altında 36 saat, güneş ışığı alan şişelerde ve oda sıcaklığında kalırsa 24 saat etkinliğini korur (16). Topikal uygulama yarım saat veya saatte bir şeklinde olmalıdır. Tıpkı natamisin gibi, epitelin intakt olduğu olgularda penetrasyonu azalır (2). Amfoterisin-B flusitosinle kombine edildiğinde etkisinin arttığı saptanmışsa da korneanın maya mantarı enfeksiyonlarının çoğu tek başına amfoterisin-B'ye cevap vermektedir. Amfoterisin-B Aspergillus tarafından oluşturulan fılamentöz keratitlerin tedavisinde de önerilmektedir (17). Buna karşılık, Fusarium ve Scedosporium üzerine etkili değildir (6,9). Topikal uygulamanın bir diğer şekli de % 0.5 amfoterisin-B emdirilmiş kollajen "shield"lerdir. Bunlar özellikle Candida keratitlerinin tedavisinde iyi sonuç vermektedirler (6). Amfoterisin-B emdirilmiş kollajen "shield"ler saat başı topikal ilaç kullanmaya eşdeğer bir korneal ilaç düzeyi sağlamaktadırlar (18). Pomat olarak kullanımı gerektiğinde 100 mg.lık pomat baz maddesi 2.5 mg amfoterisin-B ile karıştırılarak % 2.5'luk göz pomatı hazırlanabilir (16).İntravitreal amfoterisin-B enjeksiyonu 5-10 ^g dozda ve endoftalmi olgularında uygulanmaktadır. Tavşanlarda 10 ^g altındaki dozlar güvenli, 25 ng üzerindeki dozlar

176

GÖZ ENFEKSİYONLARI

retinaya toksik bulunmuştur. İnsanlarda ise 50 ^g'a kadar retinal toksisite bildirmeyen yayınlar varsa da, 5-10 ^g dozun daha güvenli olduğu düşünülmektedir. Enjeksiyonun vitreus merkezine ve retinadan olabildiğince uzağa yapılması ve ilacın çok yavaş verilmesi önemlidir. Aksi takdirde retinal nekroz ve dekolmana yol açabilir (2,16). Endoftalmi ve derin fungal keratitlerde amfoterisin-B'nin intrakameral kullanımı da söz konusudur (2,17,19). Enjeksiyon bölgesinde doku nekrozu yapması ve hasta için ağrılı olması nedeniyle subkonjonktival kullanımı tercih edilmez. Ayrıca, bu yolla uygulandığında korneal ve intraoküler penetrasyonu iyi değildir (2,16). Diğer bir kullanım şekli de amfoterisin-B'nin direkt olarak kornea içerisine uygulanmasıdır (12).

NistatinGünümüzde göz hastalıklarında kullanımı tercih edilmemektedir (2). Gözdeki tek kullanım alanı fungal konjonktivit veya yüzeyel keratittir. Gerektiğinde nistatin pür tozundan hazırlanıp iyice çalkalamak suretiyle kullanılabilir. (16).

2- AzollerFungosit bir etkiye sahip olmalarına rağmen, flukonazol hariç tüm azoller göz içerisinde sınırlı bir konsantrasyona ulaşabildikleri için, oküler fungal enfeksiyonlarda kullanıldıklarında fungistatik kabul edilirler (2).

Mikonazolİmidazol grubundan bir ilaçtır. Spesifik oftalmik preparatı yoktur. Bazı ülkelerde İ.V. kullanıma uygun solüsyonu vardır. Bu yolla 600-1200 mg/gün dozunda kullanılır. Ancak İ.V. kullanımın belirgin şekilde toksik reaksiyona yol açabileceği de bilinmektedir. Ayrıca topikal %1'lik (10 mg/ml) solüsyon ve subkonjonktival (5-10 mg) olarak da hazırlanabilir (2,6). Aspergillus, Candida ve Scedosporium gibi mantar türlerine karşı etkilidir. Topikal %1 mikonazol, maya mantarlarından kaynaklanan keratitlerde amfoterisin-B'ye, fılamentöz mantarlardan kaynaklanan keratitlerde natamisine alternatif olabilir (2,6).Oldukça agresif bir organizma olan ve intraoküler lensleri kontamine edebilme özelliğine sahip Paecilomyces lilacinus'un tedavisinde ise ilk seçeneği oluşturmaktadır (17). Saatte bir olmak üzere sık aralıkla kullanılmakta, alternatif olarak günde dört defa pomat şeklinde kullanımı önerilmektedir. Topikal kullanımda gözde yanma ve yüzeyel punktiye keratopati gelişebilir (16). Foster, topikal ve subkonjonktival mikonazol ile tedavi ettiği ve 4'ünde derin lezyonların olduğu 7 fungal keratit (C. albicans, A. fumigatus ve A. flavus kaynaklı) olgusunun hepsinde lezyonların gerilediğini bildirmiştir (20). Ciddi endoftalmilerde gereklilik doğduğunda 40 |ag.lık tek doz intravitreal uygulamanın retinal toksisite açısından emniyet sınırı olduğu bildirilmektedir (16).

KetokonazolOral olarak 200-400 mg/gün dozunda kullanılır. Topikal ve subkonjonktival uygulamaya yönelik preparatı yoktur (2). Gerektiğinde %1-5 konsantrasyonunda arachis yağı, hint yağı veya borik asitte çözülebilir. İn vitro olarak A. flavus, Candida ve Curvularia türlerine karşı iyi, A. fumigatus ve Fusarium'a karşı zayıf etkinlik göstermiştir (6). Ciddi filamentöz keratitlerde topikal tedaviye ek olarak 200-600 mg/gün oral ketokonazolün tedaviye eklenmesi önerilmektedir (17). Topikal kullanım için hazırlanan %1'lik solüsyonları iyi tolere edilir ve epiteli intakt korneada bile yeterli etkinliğe ulaşır. Aynı solüsyon subkonjonktival verildiğinde de kornea konsantrasyonu yeterli olmaktadır. Ancak, hem

177

topikal, hem de subkonjonktival uygulamada ön kamara ve vitreus konsantrasyonları tedavi için yeterli değildir (16).

ItrakonazolTriazol grubundan bir ilaç olup oral emilimi çok iyidir. Oral kullanım dozu 200-400 mg/ gün'dür. %1-2 lik topikal süspansiyon formu suni gözyaşı içerisinde hazırlanmaktadır. Tüm Aspergillus türleri, Candida ve birçok dematiasöz mantara karşı iyi bir in vitro etkinliğe sahiptir. Buna karşılık, Fusarium türleri, Lasiodiplodia ve zigomisetlere karşı in vitro etkinliği zayıftır (2,6,17). Fungal enfeksiyonlarda oral kullanımını sınırlayan en önemli etken kornea, humor aköz ve vitreusa penetrasyonunun ketokonazol ve flukonazole göre daha düşük olmasıdır (2).Aspergillus ve diğer filamentöz keratitlerde topikal ve sistemik itrakonazolün uygulandığı 54 gözün 42'sinde (%77) korneal ülserin düzeldiği bildirilmiştir (21). Buna karşılık, filamentöz fungal keratitlerde topikal %5 natamisin ve %1 itrakonazolün karşılaştırıldığı bir çalışmada, natamisinin halen ilk tercih olduğu, itrakonazolün ise natamisinin olmadığı durumlarda özellikle Aspergillus veya Curvularia keratitlerinde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır (22). İntravitreal olarak kullanılan doz 10 ^g'ı geçerse, retinada fokal nekroz alanlarına neden olduğu deneysel olarak görülmüştür, fakat klinik veri bulunmamaktadır (2).

FlukonazolOral (200 mg/gün), topikal solüsyon (%1-2), İ.V. (100 mg/gün), intravitreal (0.1 mg) olarak kullanımı vardır. Topikal oftalmik preparatı (%1) bazı ülkelerde mevcuttur.Olmadığında, İ.V. kullanım için hazırlanmış flakonları bu amaçla kullanılır ve sulandırma serum fizyolojik ile yapılır (2,5,13). Topikal % 2 flukonazol Candida ve Cryptococcus keratitlerinde amfoterisin-B'ye alternatiftir. Filamentöz fungal keratitlerin tedavisinde çok başarılı olmadığı kabul edilmekte, Aspergillus ve Fusarium türlerine karşı in vitro etkinliği zayıf olarak bildirilmektedir (6). Buna karşılık, deneysel A. fumigatus keratitinde topikal ve oral flukonazolün karşılaştırıldığı bir çalışmada, her iki kullanım şeklinin de etkinlik yönünden farklılık göstermediği ve flukonazolün iyi bir tedavi alternatifi olabileceği bildirilmiştir (23). Tavşanlarda oral olarak kullanıldığında tüm oküler doku ve sıvıları kolaylıkla penetre ettiği gözlenmiştir. Korneadaki ilaç düzeyi normal ve fungal keratitli olgularda farklı değildir, yani enfeksiyonun varlığı dokudaki ilaç tutulumunu etkilemez (24). Ciddi maya keratitlerinde topikal tedaviye 200400 mg/gün oral flukonazol eklenmesi önerilmektedir (17). Topikal amfoterisin tedavisine subkonjonktival olarak (2 mg/ml) eklendiğinde tedavi başarısını arttırdığı gözlenmiştir (25). Oral flukonazol keratit dışında, Coccidioidomycosis'e bağlı mültifokal koroidit, korioretinit ve endojen Candida endoftalmisi tedavisinde de başarılı olarak bildirilmiştir. Fungal endoftalmi tedavisinde flukonazol içeren biodegradable skleral implant aracılığıyla intravitreal ilaç uygulaması ümit vericidir. İntravitreal enjeksiyonda 100 ng flukonazol /0.1 ml vitreus ve altındaki dozlarda herhangi bir intraoküler toksisite gelişmemiştir (2).Atılımı %80 oranında böbreklerle olduğu için böbrek fonksiyonları iyi takip edilmeli ve gerektiğinde kreatinin klirensine göre doz ayarlaması yapılmalıdır (16).

EkonazolOküler fungal enfeksiyonların tedavisi amacıyla yaygın kullanılan bir ilaç değildir (2,6). Aspergillus, Fusarium ve Penicillium'a karşı etkili, Candida'ya karşı ise zayıf etkilidir.

178

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Oftalmik preparatı yoktur (16). Prajna ve ark. %5 natamisin ve %2 ekonazolü 112 olguluk bir seride karşılaştırmış ve her iki ilacın da fungal keratitlerin tedavisinde benzer etkinliğe sahip olduklarını bildirmişlerdir (26). Yine aynı araştırmacılar bu iki ilacı birlikte kullanmanın tek başına %5 natamisine üstünlüğü olmadığını da savunmuşlardır (27). Ciolino ve ark. ekonazol salınımı yapan kontakt lens üreterek fungal keratit tedavisinde kullanımını önermişlerdir. Geniş spektrumlu, ucuz ve gelişmekte olan ülkeler için kolay ulaşılabilir olması nedeniyle tercih edilmiştir. Etkisinin 3 hafta sürdüğü bildirilmiştir (28).

VorikonazolYeni bir triazol grubu antifungaldir ve bir flukonazol derivesidir. Daha geniş spektrumludur. Oral, intravitreal, topikal ve İ.V. olarak kullanılabilir. Topikal preparatı ticari olarak mevcut değildir, İ.V. preparatından %1'lik damla olarak hazırlanır. Candida, Aspergillus, Scedosporium, Fusarium, Paecilomyces, Curvularia, Pénicillium türleri ve B. dermatitidis, C. immitis, C. Neoformans ve H. capsulatum üzerine etkilidir. Günde iki kez 200 mg dozunda kullanılır, ilk gün 400 mg x 2 şeklinde yükleme dozu yapılabilir (9,2933). Marangon ve ark.nın çalışmasında in vitro olarak tüm mantar türleri vorikonazole duyarlı bulunmuştur.Tüm mantar türleri için flukonazol, itrakonazol ve ketokonazolden daha düşük MIC 90

değeri, Aspergillus ve Candida için ise Amfoterisin-B den daha düşük MIC90 değerine sahiptir (B4). Oral vorikonazolün yan etkileri oldukça azdır.En sık görüleni hafif derecede görme bozukluklarıdır (%10-B0) ve fotopsi, renk görmede bozukluk, fotofobi ve bulanık görme şeklindedir. Sitokrom P-450 enzimi ile metabolize olduğu için bu enzimi inhibe eden ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır (B0,BB,B5). İnflame olmayan gözlerde hem oral, hem de %1'lik topikal olarak kullanıldığında humor aköz ve vitreusta terapötik ilaç düzeyine ulaşılabildiği gösterilmiştir. Dolayısıyla sadece fungal keratit tedavisinde değil, fungal endoftalmi tedavi ve proflaksisinde de önemli bir ajandır (B6-B9). Diğer tedavilere yanıtsız olup intravitreal vorikonazol uygulanan 5 fungal endoftalmi olgusunun tümünde enfeksiyonun gerilediği gösterilmiştir (40). Ayrıca, intrastromal olarak 50 ^g/0.1 mL vorikonazol enjeksiyonunun da dirençli Aspergillus, Curvularia ve Fusarium tedavisinde etkin olduğu gösterilmiştir (41,42). Geniş spektrumu, toleransının iyi olması, oral kullanımda mükemmel biyoyararlanımı ve göz içinde terapötik düzeye kolayca ulaşması ile exojen ve endojen fungal endoftalmilerin hem tedavisi, hem de proflaksisinde ve diğer tedavilere dirençli keratitlerin tedavisinde son zamanlardaki en önemli ilerleme olarak kabul edilmektedir (B5,B6).

3- Flusitosin5- FluorositosinPirimidinler grubundan bir ilaçtır. Topikal % 1 lik solüsyonu iyi tolere edilir. Oral veya İ.V. (50-150 mg/kg/gün) olarak 6 saat arayla da kullanılır. Subkonjonktival kullanımı önerilmemektedir. Hem topikal, hem de subkonjonktival kullanımda ön kamarada yeterli etkinlik düzeyine ulaşmadığı bildirilmektedir. Onun için konjonktivit, blefarit, kanalikülit ve yüzeyel keratitlerde kullanılır. Candida, Cryptococcus ve Aspergillus'un bazı suşları üzerine etkilidir. Ancak hızlı direnç gelişimi en önemli sorundur. Bu nedenle azoller veya Amfoterisin-B ile kombine edilmesi önerilir (6,16,4B). Amfoterisin-B'nin tek başına yeterli olmadığı maya mantarına bağlı keratitlerde yardımcı tedavi ajanı olarak kullanılabilir (17).

4- Yeni Antifungal Ajanlar (Ekinokandinler)

179

Son zamanlarda mikafungin, kaspofungin, anidulafungin gibi henüz yaygın kullanım alanına sahip olmayan yeni antifungal ajanlar dikkati çekmektedir. Bunlar mantar hücre duvarını hasarlayan ajanlardır. Diğer tedavilere yanıt vermeyen ve keratoplasti sonrası gelişmiş maya mantarı keratitli üç olguda topikal % 0.1 mikafungin kullanılmış ve dramatik bir iyileşme görülmüştür (10). Goldblum ve ark. tavşanda deneysel olarak oluşturulan C. albicans keratitinin tedavisinde topikal amfoterisin-B ve topikal kaspofunginin etkinliklerini karşılaştırmışlar ve % 0.5 lik kaspofunginin % 0.15 lik amfoterisin-B'ye eşdeğer etkinlik gösterdiğini bildirmişlerdir (44). Öztürk ve ark. tavşanlar üzerinde yaptıkları çalışmada kaspofunginin Fusarium keratitinde başarılı olduğunu göstermişlerdir (45) Durand ve ark.ise diğer sistemik ve cerrahi yaklaşımlara yanıtsız bir A. fumigatus endoftalmisinde oral vorikonazola ilaveten İ.V. kaspofungin ile enfeksiyonu baskılamışlar ve kaspofunginin Aspergillus endoftalmisinde vorikonazolle sinerjistik bir etkinlik gösterdiğini savunmuşlardır (B8).Aynı şekilde Breit ve ark.da fungal endoftalmilerin tedavisinde kaspofungin ve vorikonazolün oldukça güçlü ve ümit verici ilaçlar olduklarını bildirmişlerdir (29).

5- Diğer İlaçlarDirekt antifungal olmayıp, fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanımı bildirilmiş ajanlardır. Antifungal tedavi ajanlarını elde etmenin güç olduğu gelişmekte olan ülkelerde çeşitli antiseptiklerin fungal keratit tedavisindeki etkinlikleri araştırılmıştır. Bu amaçla povidon iyot (PI), poliheksametilen biguanid (PHMB), klorheksidin ve gümüş sülfadiazinin başarılı bir şekilde kullanılabileceği görülmüştür (46-49). Tavşanda F.solani keratiti modelinde %0.02 lik PHMB'in fungal çoğalmayı belirgin şekilde azalttığı görülmüştür. PHMB ile tedavi edilen gözlerin %58'inde çoğalma olmazken, plasebo ile tedavi edilen gözlerde bu oran %17 olarak bildirilmiştir (47). Fungal keratitlerin tedavisinde gümüş sülfadiazinin %1 lik pomadı mikonazolün % 1 lik pomadı ile karşılaştırılmış ve başarı oranının ilkinde daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır (49). Buna karşılık, Panda ve ark. deneysel A. fumigatus keratiti tedavisinde % 0.02 PHMB in orta derecede etkinlik gösterdiğini, %1'lik PI un ise hiç etkin olmadığını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada, natamisinle tedavi edilen korneaların daha kısa sürede iyileştiği ve hiç perforasyon gelişmediği, buna karşılık PHMB ile bir, PI ile üç korneada perforasyon geliştiği bildirilmiştir.(50)

Sonuç: Fungal Enfeksiyonların Tedavisinde Genel PrensiplerKeratit olgularında tedavi öncesinde direkt yayma yapılması, filamentöz olanlarda %5 topikal natamisin başlanması, etkinliğini arttırmak amacıyla debridman yapılması en uygun yaklaşımdır. Yanıt alınamayan olgularda tedaviye amfoterisin-B veya %1 flusitosin-B eklenmelidir. Subkonjonktival uygulama gerektiren şiddetli olgularda oküler yüzeye en az toksik olan mikonazol (5-10 mg) tercih edilmelidir. Göz içi penetrasyon olan olgularda Amfoterisin-B (5-30 mg/mL), sistemik uygulama gerektiren olgularda ise geniş spektrumlu ketokonazol veya ön kamara ve kornea penetrasyonu fazla olan flukonazol tercih edilmelidir. Tedaviye yanıt alınamayan olgularda mikst enfeksiyon, reenfeksiyon veya toksisite düşünülmeli, tedaviye 24 saat ara verilerek yeniden örnek alınmalıdır (51). Dirençli olgularda, geniş spektrumu ve uygun terapötik düzey sağlayabilme özelliği nedeniyle voklosporin tercih edilmelidir (35,36). Yine de, fungal keratitlerin tedavisi bakteriyel olanlar kadar başarılı değildir ve maksimum medikal tedaviye rağmen cerrahi

180

GÖZ ENFEKSİYONLARI

yaklaşım gerekebilmektedir.Fungal endoftalmi düşünülen olgularda, vitreusa geçişi yeterli olmasa bile sistemik tedavi mutlaka uygulanmalıdır. Candida enfeksiyonlarında parenteral Amfoterisin-B, oral flukonazol ve vorikonazol en çok kullanılmaktadır. İntravitreal olarak ise 5-10 ^ amfoterisin-B en çok uygulanan ve önerilen tedavi şeklidir. Vorikonazolün de intravitreal olarak kullanımı mümkündür (52). Yeni bir çalışmada ise erken vitrektomi uygulamasının intraoküler Candida enfeksiyonlarına bağlı komplikasyon oranını azalttığı bildirilmiştir (53).Kaynaklar1. Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh S, Rapuano CJ, Laibson PR. Spectrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania. Cornea 2000; 19:307-12.2. Thomas PA. Current perspectives on ophthalmic mycoses. Clin Microbiol Rev 2003; 16:730-97.3. Vianna RN, Souza Filho JP. Deschenes J, Burnier MN Jr. Bilateral Candida chorioretinitis: involvement of the second eye after 3 years. Can J Ophthalmol 2005;40:75-8.4. Altınok AA, Özdal PÇ, Fırat E. Fungal keratitler (Epidemioloji, Etioloji, Tanı ve Tedavi). Türkiye Klinikleri Oftalmoloji 2006; 15: 87-96.5. Manzouri B, Vafidis GC, Wyse RK. Pharmacotherapy of fungal eye infections. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1849-57.6. Thomas PA. Fungal infections of the cornea. Eye 2003;17:852-62. 7. Alexandrakis G, Jalali S, Gloor P. Diagnosis of Fusarium keratitis in an animal model using the polymerase chain reaction. Br J Ophthalmol 1998;82:306-11. 8. Avunduk AM, Beuerman RW. Varnell ED, Kaufman HE. Confocal microscopy of Aspergillus fumigatus keratitis. Br J Ophthalmol 2003;87:409-10. 9. Srinivasan M. Fungal keratitis. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:321-27. 10. Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Fujishima H, Tsubota K. Successful topical application of a new antifungal agent, micafungin, in the treatment of refractory fungal corneal ulcers: report of three cases and literature review. Cornea 2005;24:748-53.11. Friedberg ML, Pleyer U, Mondino BJ. Device drug delivery to the eye. Collagen shields, iontophoresis, and pumps. Ophthalmology 1991;98:725-32.12. Garcia-Valenzuela E, Song CD. Intracorneal injection of amphothericin B for recurrent fungal keratitis and endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 2005;123:1721-3.13. O'Day DM, Head WS, Robinson RD, Clanton JA. Corneal penetration of topical amphotericin B and natamycin. Curr Eye Res 1986;5:877-82.14. Prajna NV, John RK, Nir malan PK, Lalit ha P,Srinivasan M. A randomised clinical trial comparing 2% econa zole and 5% natamycin for the treatment of fungal keratitis. Br J Ophthalmol 2003;87(10):1235-7.15. Arora R, Gupta D, Goyal J, Kaur R. Voriconazole versus natamycin as primary treatment in fungal corneal ulcers. Clin Experiment Ophthalmol 2011;39:434-40.16. Kaynak S. Oküler mikolojide antifungal ilaçlar. In: Oto S, Yılmaz G, Aydın P, eds. Oftalmik İlaçlar. Göz Hastalıkları Tanı ve Tedavisinde Kullanım. Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti, 2003: 89-104.17. Microbial and parasitic infections of the cornea and sclera. In: American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea. Section 8. San Fransisco; 2003:173-5.18. Schwartz SD, Harrison SA, Engstrom RE Jr, Bawdon RE, Lee DA, Mondino BJ. Collagen shield delivery of amphotericin B. Am J Ophthalmol 1990;109:701-4.

181

19. Kuriakose T, Kothari M, Paul P, Jacob P, Thomas R. Intracameral amphotericin B injection in the management of deep keratomycosis. Cornea 2002;21:653-6.20. Foster CS. Miconazole therapy for keratomycosis. Am J Ophthalmol 1981;91:622-9. 21. Agarwal PK, Roy P. Das A, Banerjee A, Maity PK, Banerjee AR. Efficacy of topical and systemic itraconazole as a broad-spectrum antifungal agent in mycotic corneal ulcer. A preliminary study. Indian J Ophthalmol 2001;49:173-6.22. Kalavathy CM, Parmar P, Kaliamurthy J et al. Comparison of topical itraconazole 1% with topical natamycin 5% for the treatment of filamentous fungal keratitis. Cornea 2005;24:449-52.23. Avunduk AM, Beuerman RW. Warnel ED, Kaufman HE, Greer D.Comparison of efficacy of topical and oral fluconazole treatment in experimental Aspergillus keratitis. Curr Eye Res 2003;26:113-7.24. O'Day DM, Foulds G, Williams TE, Robinson RD, Allen RH, Head WS.Ocular uptake of fluconazole following oral administration. Arch Ophthalmol 1990; 108:1006-8.25. Mahdy RA, Nada WM, Wageh MM. Topical amphotericin B and subconjunctival injection of fluconazole (combination therapy) versus topical amphotericin B (monotherapy) in treatment of keratomycosis. J Ocul Pharmacol Ther 2010; 26: 281-5.26. Prajna NV. John RK, Nirmalan PK, Lalitha P. Srinivasan M. A randomised clinical trial comparing 2% econazole and 5% natamycin for the treatment of fungal keratitis. Br J Ophthalmol 2003;87:1235-7.27. Prajna NV. Nirmalan PK, Mahalakshmi R, Lalitha P. Srinivasan M. Concurrent use of 5% natamycin and 2% econazole for the management of fungal keratitis. Cornea 2004;23:793-6.28. Ciolino JB, Hudson SP, Mobbs AN et al. A prototype antifungal contact lens. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 6286-91.29. Breit SM. Hariprasad SM. Mieler WF. Shah GK. Mills MD. Grand MG. Management of endogenous fungal endophthalmitis with voriconazole and caspofungin. Am J Ophthalmol 2005;139:135-40.30. Jurkunas UV. Langston DP. Colby K. Use of voriconazole in the treatment of fungal keratitis. Int Ophthalmol Clin 2007;47:47-59.31. Sponsel W, Chen N, Dang D et al. Topical voriconazole as a novel treatment for fungal keratitis. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:262-8.32. Polizzi A. Siniscalchi C. Mastromarino A. Sacca SC. Effect of voriconazole on a corneal abscess caused by fusarium. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:762-4.33. Levinson BA. Rutzen AR. New antimicrobials in ophthalmology. Ophthalmol Clin North Am 2005;18:493-509.34. Marangon FB, MillerD, Giaconi JA, et al. Invitro investigation of voriconazole susceptibility for keratitis and endophthalmitis fungal pathogens. Am J Ophthalmol 2004;137:820-5.35. Bunya VY. Hammersmith KM. Rapuano CJ. Ayres BD. Cohen EJ. Topical and oral voriconazole in the treatment of fungal keratitis. Am J Ophthalmol. 2007;143:151-3.36. Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER et al. Determination of vitreous, aqueous, and plasma concentration of orally administered voriconazole in humans. Arch Ophthalmol 2004;122: 42-7.37. Vemulakonda GA, Hariprasad SM, Mieler WF. Prince RA, Shah GK, Van Gelder RN. Aqueous and vitreous concentrations following topical administration of 1% voriconazole

182

GÖZ ENFEKSİYONLARI

in humans. Arch Ophthalmol 2008;126:18-22.38. Durand ML, Kim IK, D'Amico DJ et al. Successful treatment of Fusarium endophthalmitis with voriconazole and Aspergillus endophthalmitis with voriconazole plus caspofungin. Am J Ophthalmol 2005;140:552-4.39. Kramer M, Kramer MR, Blau H, Bishara J, Axer-Siegel R, Weinberger D. Intravitreal voriconazole for the treatment of endogenous Aspergillus endophthalmitis. Ophthalmology. 2006;113:1184-6.40. Sen P. Gopal L, Sen PR. Intravitreal voriconazole for drug-resistant fungal endophthalmitis: case series. Retina. 2006;26:935-9.41. Sharma N, Agarwal P, Sinha R, Titiyal JS, Velpandian T, Vajpayee RB. Evaluation of intrastromal voriconazole injection in recalcitrant deep fungal keratitis: case series. Br J Ophthalmol 2011; 95:1735-7.42. Siatiri H, Daneshgar F, Siatiri N, Khodabende A.The effects of intrastromal voriconazole injection and topical voriconazole in the treatment of recalcitrant Fusarium keratitis. Cornea 2011; 30: 872-5.43. McLeod SD. Fungal keratitis. In: Yanoff M, Duker JS eds. Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. P.271-3.44. Goldblum D, Frueh BE, Sarra GM, Katsoulis K, Zimmerli S. Topical caspofungin for the treatment of keratitis caused by Candida albicans in a rabbit model. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1359-63.45. Öztürk F, Yavas GF, Kusbeci T et al. Efficacy of topical caspofungin in experimental fusarium keratitis. Cornea 2007; 26: 726-8.46. Kadam SP. Application of betadine (povidone-iodine) to infected corneal ulcers. Indian J Ophthalmol 1987;35:135-6.47. Fiscella RG, Moshifar M, Messick CR et al.Polyhexamethylene biguanide (PHMB) in the treatment of experimental Fusarium keratomycosis. Cornea 1997;16:447-9.48. Rehmen MR, Minassian DC, Srinivasan M, Martin MJ, Johnson GJ. Trial of chlorhexidine gluconate for fungal corneal ulcers. Ophthalmic Epidemiol 1997;4:141-9.49. Mohan M, Gupta SK, Kalra VK, Vajpayee RB, Sachdev MS. Topical silver sulphadiazine: a new drug for ocular keratomycosis. Br J Ophthalmol 1988;72:192-5. 50. PandaA,Ahuja R, Biswas NR,Satpathy G, KhokharS. Role of 0.02% polyhexamethylene biguanide and 1% povidone iodine in experimental Aspergillus keratitis. Cornea 2003; 22:138-41.51. Yıldırım N. Enfeksiyöz kornea hastalıklarında tedavi ve ilaçlar. Tamçelik N, editör. Kornea 1.baskı, İstanbul:Epsilon; p.309-28.52. Sallam A, Taylor SR, Khan A et al. Factors determining visual outcome in endogenous candida endophthalmitis. Retina 2012; 32:1129-34.53. Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA. Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53.

183

GÖZ KAPAĞI ENFEKSİYONLARI

Dr. Mehmet ÜNALDünya Göz Hastanesi, ANKARA

Arpacık (Hordeolum)Arpacık kapakta bulunan sebase bezlerin (Zeis), (meibomian) veya ter bezlerinin (Moll) enfeksiyonudur. Zeis ve Moll bezlerinin enfeksiyonuna dış arpacık denir. Dış arpacık kapağın dış yüzeyinde oturur, kapak kenarında ciltte kırmızı püstül şeklinde yerel iltihabi kitle vardır. İç arpacık tars içindeki meibomian bezlerinin enfeksiyonudur. İç arpacıkta kapakta inflamasyon ve şişme tüm kapağı diffüz olarak tutar. Bunda kapağın arka bölümünde lezyonun olduğu yerde esas odak vardır. İç arpacık dış arpacığa göre daha büyüktür. Arpacık şalazyona benzer, fakat daha küçüktür, daha duyarlıdır ve iltihabi bulguları daha belirgindir. Arpacık akut başlangıçlıdır, haftalar içinde ortadan kalkabilir, fakat şalazyon ameliyatsız düzelmez. Arpacıkta stafilokokus aureus ve stafilokokus epidermitis en sık görülen etmenlerdir.Arpacık çocuklarda daha sık olmakla birlikte her yaşta görülebilir. Arpacık gelişimine yatkın olan hastalar kronik blefarit gibi sürekli kapak iltihabı olan olgulardır. Ayrıca düzensiz beslenme, uykusuzluk, kapak hijyeninin yetersiz olması, temizlik yapacak suyun yetersiz olması gibi nedenlerle arpacık gelişebilir. Aile içinde aynı enfekte havlularının paylaşılması da bir nedendir. Bazı arpacıklar tedavi ile birkaç haftada geçebilir fakat tedavi edilmezlerse aylarca sürebilir ve şalazyona dönüşebilir. Arpacığın önlenmesi için kapak hijyenine dikkat edilmelidir. Düzenli el yıkama sadece arpacık gelişmesini değil fakat bütün diğer enfeksiyonları önleyebilir. Bir el havlusu yardımıyla günde 2-3 kez yapılacak olan sıcak pansumanın kapak kenarındaki sebase bezlerin salgısını yumuşatarak arpacık gelişimine engel olabileceği düşünülmektedir. Arpacık gelişiminin önlenmesi için kozmetiklerin ve kozmetik göz malzemelerinin başkaları ile paylaşılmaması önerilmektedir. Her gece yatmadan önce makyajın temizlenmesi gerektiği vurgulanmaktadır.Arpacıkta esas tedavi sıcak pansumandır. Olguların yarısında sadece sıcak pansuman ile arpacığı gidermek mümkündür. Bazı lezyonlar daha dirençlidir ve oral ve topikal antibiyotikler (pomad) gerekir. Dış arpacıkta lezyon baş vermiş ise içerideki irin toplantısı lokal anestezi yapılmadan bistüri ile boşaltılır. Bu iyileşmeyi hızlandırır. Arpacıklı olguların hastalık geçinceye kadar makyaj yapmamaları ve kontakt lens takmamaları uygun olur. Arpacığın en önemli komplikasyonu şalazyon gelişmesidir. Bunda cerrahi eksizyon gerekir. Kapak absesi ve preseptal selülit de arpacığa bağlı olarak gelişebilen potansiyel komplikasyonlardır. Arpacıklar olguların çoğunda zararsız olmalarına ve tedaviye iyi yanıt vermelerine karşın bazı olgularda tekrarlayabilirler.ŞalazyonŞalazyon meibomian bezinin ağzının tıkanması ve lipid salgısının birikmesine bağlı gelişen lipogranulomatöz inflamasyondur. Bir diğer adı meibomian kistidir. Şalazyon birden çok sayıda olabilir ve üst kapakta daha sıktır. Şalazyon arpacıkdan farklı olarak subakuttur, iltihabi bulguları olmayıp ağrısız nodül tarzındadır. Nodülün kendisi steroide yanıt veren immun hücreler, histiositler, çok nukleuslu dev hücreler, polimorfonukleer lökositler ve eozinofillerden oluşur. Şalazyon kendiliğinden gelişebileceği gibi arpacığa ikincil olarak, blefarit ve meibomitle veya akne rosasea ile ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Şalazyonda antibiyotik ve sıcak pansuman uygulaması yararsızdır. Çok küçük, gözle görülmeyen ve semptomsuz şalazyonlar tedavisiz kendi haline bırakılabilir. Küçük şalazyonlarda triamsinolon asetonid enjeksiyonu yapılabilir. Bunun başarısı henüz bilinmemektedir ve kısmi düzelmeye yol açabilir. Daha büyük şalazyonlarda en etkin tedavi lokal anestezi ile

184

GÖZ ENFEKSİYONLARI

insizyon ve küretaj ameliyatıdır. Kapak ters çevrilir ve kapağa şalazyon penseti uygulanır. Şalazyonun olduğu kısımdan bistüri ile tarsa 3 mm uzunluğunda kapak kenarına dik insizyon yapılır. Şalazyon küreti ile şalazyon materyali boşaltılır. Genellikle şalazyonun kapsülü makas ile eksize edilir. Sütür konulmaz. Şalazyon nadiren nüks eder. Ameliyata karşın tekrarlayan şalazyon öyküsü varsa sebase bez kanseri olasılığını ekarte etmek için kapak biyopsisi yapılmalıdır.

Blefarit ve MeibomitisBlefaritis ve meibomitis göz kapağının kronik enflamasyonlardır. Bu durumun giderilmesi zordur ve tedavi kesilirse hastalık tekrar edebilir. Blefaritte kapak kenarında kızarıklık, yağlanma, kapak kenarında kalınlaşma, kepeklenme, kabuklanma ve madarozis vardır. Kirpikler demetler tarzında birbirlerine yapışabilir. Kaşınma, batma, yaşarma, yabancı cisim hissi mevcuttur. Neden meibomian bezlerinin aşırı lipid salgılaması, sebore ve stafilokok enfeksiyonudur. Kapak kenarında lipid birikimi stafilokok enfeksiyonu için ideal ortam sağlar, eşlik eden konjonktivitis, korneada noktalı epitelyopati, arpacık ve şalazyon gelişebilir.Meibomitis veya posterior blefaritis meibomian bezlerinde fonksiyon bozukluğu ve inflamasyon ile karakterizedir. Bilateral posterior kapak kenarı değişiklikleri vardır, meibomian bezlerinin ağızlarında katılaşmış yağ salgısı mevcuttur Blefarit ve meibomitisin tedavisinde kapak hijyenine uyulması çok önemlidir. Bu bakımdan sıcak pansuman yararlıdır. Bu kirpik diplerindeki kepeklenmeleri ve birikintileri gevşetir ve meibomian bezlerindeki yağ salgısını yumuşatabilir. Sıcak pansuman uyguladıktan sonra kirpik diplerine sulandırılmış bebe şampuanı, blepharoshampoo veya lid care ile masaj yapılarak kepeklerin ve meibomian bezlerinin yağ salgısının temizlenmesi sağlanır. Daha ciddi durumlarda antibiyotikli pomadlar, tetrasiklin, doksiklin gibi oral antibiyotikler verilir. Tetrasiklin, doksisiklin bakterisidal dozdan daha düşük dozda kullanılır. Bunlar bakteriyel lipaz üretimini durdurur ve göz yaşı filminin stabilitesini artırır. Ayrıca topikal antibiyotik ve steroid kombinasyonları kullanılabilir. Tedavi döneminde göz makyajı sınırlı tutulmalıdır.ImpetigoÇocuklarda stafilokoklarla oluşan bulaşıcı cilt enfeksiyonudur. Eritemli bölge üzerinde sarı renkte vezikül ve püstüller oluşur. Yerel lenfadenopati gelişir. Vezikül sıvısından kültür alınabilir. Sekresyonlar ve kabuklar dikkatle temizlenir, serum fizyolojik ile yıkanır Oral antibiyotikler verilir ve topikal antibiyotikli pomadlar uygulanır.

ErizipelErizipel cildin ve cilt altı dokusunun kızarıklık, ödem ve indurasyonla karakterize akut inflamasyonudur. En sık görülen etmen beta hemolitik streptokokdur. Hastalık genellikle 60 ile 80 yaşları arasındaki erişkinleri tutmakla birlikte daha gençlerde de görülebilir. Yüzde primer odak nazofarenjit olabilir, buradan mikroorganizma küçük kesi veya sıyrıkdan kapak cildine atlayabilir.Erizipel ani ateş titreme ve bitkinlik hissi ile başlayabilir. Ciltte iyi ayırt edilen kızarıklık, ödem, hassasiyet bölgesi gelişir. Isı artışı, baş ağrısı, yerel ağrı ve kusma vardır Yüz lezyonları genişledikçe ödem ve eritemden oluşan kapak tutulması gelişebilir. Kapaklarda gangren gelişebilir.Erizipelin tedavisinde iki hafta boyunca süren sistemik antibiyotik tedavisi gerekir. Önce intravenöz başlanır sonra oral tedaviye geçilebilir. Kapaklarda doku tahribatı ve nekroz

185

varsa günlük yara bakımı ve debridman yapılmalıdır. Bu amaçla hidrojen peroksit solusyonu debridman için yararlıdır. Topikal geniş spektrumlu antibiyotik pomadlar iyileşmeyi hızlandırır.

FuronkülKıl follikülünün stafilokokus aureus ile enfeksiyonudur. Ciltte ağrılı, kırmızı renkte, kabarık, irin toplanmasını gösteren kitle oluşur. Ciddi enfeksiyonda ateş, yorgunluk, lenf bezlerinde şişme olabilir. Fronkül kendiliğinden patlayıp drene olabilir. Büyük fronküllere insizyon ve drenaj gerekir. Sistemik ve topikal antibiyotik tedavisi yapılır.

Kapak AbsesiKapakta ani başlangıçlı ağrı, kızarıklık, ödem ve iltihabi kitle oluşumu vardır. Yerel travma, sistemik enfeksiyon veya arpacığın ikincil enfeksiyonu sonucu gelişir. Sıklıkla bulunan etmen stafilokokus aureus'dur. Geniş ve semptomlu lezyonlarda drenaj yapılır. Sistemik antibiyotik uygulanılır.

Preseptal SelülitPreseptal selülit, orbita septumunun önündeki kapak dokularını tutan iltihabi olaydır. Orbita septumu iltihabın kapaktan orbitaya geçmesine engel olur. Preseptal selülitde ciddi kapak enflamasyonu, şişmesi ve yerel lenf bezi şişmesi vardır. Preseptal selülit en sık görülen göz çevresi enfeksiyonudur ve orbita selülitine göre daha az ciddidir Preseptal selülitde, orbita selülitinde olduğu gibi ekzoftalmus, venöz konjesyon, oftalmopleji, görme kaybı, gözde ağrı ve afferent pupilla defekti yoktur. Preseptal selülit gelişimine yol açabilen faktörler cilt iltihabı, travma, sinek ısırığı, kapak yaralanması ve üst solunum yolu enfeksiyonudur.Preseptal selülitli hastalarda kısa süren bir kapak ödemi ve eritemi öyküsü vardır. Kapakta ısı artışı ve hassasiyet mevcuttur. Kapak ağrılı ve şiş hal alır, hasta gözünü açamaz. Görme, göz hareketleri, pupil ışık tepkileri normaldir, ekzoftalmus yoktur. Sistemik hastalık ve ateş yoktur. En sık görülen etkenler stafilokokus aureus, streptokokus piyogenes ve streptokokus pnömonia'dır. Preseptal selülit sistemik antibiyotiklerle tedavi edilir.

Herpes Simpleks BlefaritiHerpes simpleks insanlarda en sık görülen virusdur ve çift sarmal DNA virusudur. Kapakta eritemli bölgede küçük veziküller vardır. Ağrı, hassasiyet, kulak önü lenf bezlerinde şişme olur. Primer oküler enfeksiyon sıklıkla 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve blefarit, blefarokonjonktivit şeklinde görülür. Yineleyen ataklarda virüs kendini dendritik keratit olarak gösterir.Herpes simpleks blefariti için özgün bir tedavi yoktur ve hastalık kendi kendini sınırlar. Topikal ve oral antiviral ilaçların herpes simpleks blefaritinin tedavisinde etkinliği gösterilmemiştir. Topikal antiviral ilaçlar kornea tutulması olan olgularda kullanılmalıdır.

Herpes Zoster OftalmikusHerpes zoster oftalmikus tipik olarak yüz ağrısı, ateş ve bitkinlik ile kendisini gösterir. Başlangıçtan ortalama dört gün sonra beşinci kraniyal sinirin dağılım bölgesinde, orta hattı geçmeyen, veziküler cilt döküntüsü olur. Bir hafta sonra veziküllerdeki sıvı boşalır ve kabuklanma başlar. İltihabi dönemde ağrı fazladır ve hastalar semptomatikdir. Yetmiş yaşın üzerindeki yaşlıların herpes zoster oftalmikus enfeksiyonu geçirme şansları yüksektir.

186

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Ayrıca lenfoma gibi immunsupresyonlu hastalarda da risk fazladır.Bu hastalığın tedavisinde oral antiviral tedavi kullanılır. En fazla yararın sağlanması ve postherpetik nöraljinin önlenmesi açısından antiviral tedavinin veziküler döküntünün ilk 72 saatinde başlanması uygun olur.

Moluskum KontagiosumCildin DNA poxvirus enfeksiyonudur. 2-3 mm çapında yuvarlak kabarık pembe beyazımsı lezyonlardır. Yüz, göz çevresi ve göz kapaklarında yerleşebilir. Genellikle yüzde 10 kadar lezyon vardır ve bunların bazıları kapaklarda yerleşir. Moluskum kontagiosum lezyonu bulaşma özelliği taşır ve genellikle semptomsuzdur. Çocuklarda ve immün yetmezliği olanlarda sıktır. Lezyonlar 6 haftada kendiliğinden geçebilir. Tedavide cerrahi eksizyon veya kriyotedavi uygulanabilir.

Pedikülozis - Kirpik BitiPedikülozis, pediculus humanus capitis ve corporisin kapak enfestasyonudur. Pediculus humanus capitis tipik olarak saçlı deriyi ve kirpikleri tutulabilir. Organizmalar kirpiklere tutunur, kapakta inflamasyon ve kaşınma olur. Pedikülozis kişiden kişiye yakın temas ve aynı çarşafların paylaşılmasıyla geçebilir. Kalabalık yaşanılan ve kişisel hijyenin zayıf olduğu yerlerde görülür.Tedavide ilk basamakta kapakta görülen bütün organizmalar pensetle temizlenir. Hastada pedikülosidik medikal şampuan ve losyonları (Kwell) kullanılır. Ayrıca hastanın kullandığı çamaşır ve çarşafların dezenfekte edilmesi gerekir.

Kaynaklar1. Matoba A.Y. Acute bacterial infections of eyelids and tarsal plate. In. Ophthalmology Clinics of North America. Liesegang T.J.(ed) Volume 5 Number 2 June 1992, pp:169-1762. Cobo M, Ortiz J.R. Goins K. Viral diseases ot the eyelids. In. Ophthalmology Clinics of North America. Liesegang TJ.(ed) Volume 5 Number 2 June 1992, pp:177-1853. Wilhelmius K.R. Inflammatory disorders of the eyelid margins and eyelashes. In. Ophthalmology Clinics of North America. Liesegang T.J.(ed) Volume 5 Number 2 June 1992, pp:187-1944. Fraunfelder FT. Roy F.H. Eyelids. Current Ocular Therapy. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 5th edition, 2000, Section 22, pp:419-4535. Fry C.L. Neuhaus R.W. Eyelid infections and inflammations. In Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Bosniak S. (ed.) W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1st edition, 1996, Volume 1, Chapter 30, pp:307-322.Dr. Onur KONUKGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları, Oküloplastik ve Orbita Cerrahisi Birimi, ANKARA

Pediatrik Lakrimal Sistem EnfeksiyonlarıKonjenital punktum ve/veya kanalikül atrezileri, kraniofasiyel gelişim anomalileri epifora sebepleri olmakla beraber, Hasner valvi hizasında nazolakrimal kanalın inferior meatusa açılmaması çocukluk çağı epiforanın en sık sebebidir.(l) (Şekil 1) Doğumda nazolakrimal kanalın %50'si henüz açık değildir, ancak çoğu olguda doğumu takiben 3-4 hafa içinde spontan açılma izlenir. Açıklık sağlanamayan olgulara semptomlar doğumdan 1-3 hafta içinde oluşur, sıklıkla tek taraflıdır. En sık izlenen bulgu sulanma ve çapaklanmadır.

187

Lakrimal kesede genişleme (mukosel) izlenen olgularda keseye basıldığında pürulan akıntı görülebilir. Bunun yanında Hasner valvi bölgesindeki stenoza ek olarak ortak kanalikül bileşke yerindeki Rosenmüller valvi nedeniyle kese içinde pürulan sekresyonun birikmesi ile doğumsal olarak izlenen, ciltte lakrimal kese bölgesinde mavi mor renkte, kistik kitle olarak ele gelen dakriosel izlenebilecek diğer bir tablodur. (Şekil 2) Ayrıca sulanma ve çapaklanmaya bağlı ciltte kızarıklık ve kabuklanma izlenebilir. Lakrimal kese enfekte olduğu zaman ise akut veya kronik dakriosistit tablosu görülebilir. Günümüzde yeni doğan döneminde konjonktivitler oldukça nadir izlenirken, çoğu olguda izlenen sulanma ve buna eşlik eden bulgular konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığına (KNLKT) bağlıdır.KNLKT tedavisi basamaklar halinde ilerlemektedir. İlk 12 ay içinde spontan iyileşme olacağı için konservatif tedavi uygulanmalıdır. Bu aşamada ailelere lakrimal kese masajı anlatılmalı ve mümkün oldukça antibiyotik tedavisinden kaçınılmalıdır. Ancak tıkanıklık süresi uzadıkça akut dakriosistit, konjonktivit ve hatta bakteriyel keratit riski artmaktadır. Bu nedenle KNLKT olgularında bakteriolojisi hakkında bilgi sahibi olmak etkin ilaç seçiminde önem kazanmaktadır. KNLKT olgularında elde edilen örneklemlerde sıklıkla Gram pozitif (Streptokokus pnömonia, Streptokokus viridans ve Stafilokokus epidermidis) ve Gram negatif (Hemofilus influenza, psödomonas aeriginoza) bakteriler yer alırken, mantar enfeksiyonları nadirdir. Bu bakteriolojik spektrumda yapılan antibiyogram testlerinde Gram pozitif mikroorganizmaların özellikle aminoglikozit ilaç grubuna yüksek direnç gösterdikleri, buna karşın kloramfenikol ve kinolon grubuna duyarlı oldukları gösterilmiş, Gram negatif mikroorganizmaların ise yine kinolon grubuna duyarlı olduğu izlenmiştir. (2)Konservatif tedavi aşamasında uygulanan lakrimal masaj (Krigler masajı) küçük serçe parmakla veya bir pamuk aplikatörle uygulanmalı, ortak kanalikül ve kanalikülleri tıkayarak kese içindeki müsinöz salgıyı tıkanıklığın bulunduğu Hasner valvine doğru yönlendirecek şekilde yukarıdan aşağıya doğru yapılmalıdır. Aileye göze çapaklanmanın her zaman olacağı, bunun antibiyotikle giderilemeyeceği belirtilmeli, antibiyotik tedavisinin, çapak renginde sarı, yeşil renge dönüş veya pürulan akıntı varlığında kullanılması gerektiği bildirilmelidir.Masaj tedavisine cevap vermeyen KNLKT'na bağlı epiforanın ikinci basamak tedavisinde sondalamanın etkin bir yeri vardır. İlk yılda yapılan uygun sondalama ile tama yakın başarı bildirilmiştir.(1) Sondalama her göz hekiminin ihtisası sırasında öğrenmesi gereken bir girişimdir ve uygun yapılan sondalamanın başarısı yüksektir ve kolay uygulanabilir. Ancak doğru yapılmayan sondalama sonrası kanaliküllerin veya ortak kanalikülün hasarı oluşabilir veya lakrimal drenaj sisteminde yanlış pasaj oluşabilir. Sondalama ile düzelme sağlanamayan KNLKT olgularında bir sonraki tedavi basamağı silikon entübasyondur. Silikon entübasyon birinci basamak tedavide veya daha önce lakrimal lavaj ve/veya sondalama girişimi yapılmış olgularda 4 ay- 16 yıl arası dönemde yapılabilmektedir.(3-10) Literatürde silikon entübasyon sonrası başarı oranı %83-100 arasında değişirken, olgunun yaşı, önceki başarısız girişimler, tıkanıklığın tipi, tüpün erken veya geç alınması başarıyı etkileyen faktörler olarak bildirilmiştir.(4-7,11)Silikon entübasyon cerrahisinde başarısı kanıtlanmış alternatif teknikler ve materyaller mevcuttur. Tanımlanan her tekniğin kendine göre farklı avantaj ve dezavantajları tanımlanmıştır. Uygulanan tüm silikon entübasyon işlemlerinde oküloplastik ekibi tarafından eş zamanlı endoskopik görüntüleme yapılması ve bu şekilde bölge anatomisi, tablonun patofizyolojisi ve probleme yönelik eş zamanlı tedavi şekilleri belirlenmesi önemlidir. Silikon entübasyon sırasında nazal endoskopinin uygulanması, işlem sırasında

188

GÖZ ENFEKSİYONLARI

tüp uçlarının görülerek daha konforlu bir şekilde burundan çıkartılabilmesi sağlanabilir, bu sırada alt konka ve burun mukozasının travmaya uğraması en aza indirgenmeye ve mukoza hasarı sonrası oluşabilecek burun içi mukoza yapışıklıklarının önüne geçilmeye çalışılmalıdır. Bunun yanında daha önce başarısız sondalama öyküsü bulunan olgularda nazolakrimal kanaldan burun tabanına doğru ilerleyen sondanın burun içindeki seyrinin endoskopik olarak irdelenmesi, mukoza altında seyreden probların mukoza insizyonu yapılarak burun boşluğuna açılması işlem başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Endoskopik değerlendirmenin dezavantajları ise, pahalı alet ve teçhizata ihtiyaç duyması, belirli bir endoskopik muayene öğrenim süreci olması ve bu süreçte yapılan işlemin uzayabilmesidir.(12)Kornea abrazyonu, punktum erozyonu, granulom gelişimi, tüpün erken çıkması silikon entübasyon sonrası karşılaşılabilecek sorunlardır. Punktum erozyonu ve granulom oluşumu, tüpün uzun süreli yerinde kalması ve buruna fiksasyonu için kullanılan sütürlerin oluşturduğu gerginlik sonucu bildirilmiştir (12,13).

Erişkin Dönem Lakrimal Sistem Enfeksiyonları KanalikülitSıklıkla 50 yaş üzerindeki erişkinlerde görülen nadir bir tablodur. Klinik olarak sıklıkla tek taraflı kapak kenarında hassasiyet, kırmızı göz ve epifora izlenir. Akıntı basit seröz veya yoğun mükopürulan şekilde olabilir. Çoğu hastanın öyküsünde topikal tedavi ile uzun süredir takip edildiği ancak tablonun düzelmediği öğrenilebilir. Biyomikroskopik incelemede klasik olarak punktumda "yanardağ ağzı" görünümü şeklide kabarıklık ve kızarıklık izlenirken, çoğu zaman palpasyonda ağrı görülür. Kanalikülde şişlik ve bu şişliğe basıldığında pınktumdan pürulan akıntı izlenebilir.(Sekil 3) Buna eşlik eden konjonktivit ve kapak ödemi görülebilir. Kanalikülit tablosu kanalikül enfeksiyonu ile oluşur.Bakteriler tablodan sorumlu iken, nadiren mantar ve virüsler de etken olabilir. İleri yaşta Aktinomices israelii primer ajandır. Daha genç olgularda (<20 yaş) primer herpetik enfeksiyonlar görülebilir. Daha nadiren Fusobacterium, Nocardia, Candida, Fusarium ve Aspergillus etkendir. Kanalikülit tedavisi iki basamaklıdır. İlk olarak kanalikül içindeki sülfür granüllerinin eksizyonu yapılıp takiben, antibiyotik tedavi penisilin G (100.000 U/ml), polytrim veya neosporin kullanılabilir. Herpes olgularında topikal trifluridine 1% (5x1 gün) 2-3 hafta kullanılır. Mantar olgularında ise nystatin 1:20,000 oftalmik solüston (3x1 gün) veya nistatin irigasyonu uygulanabilir.(1)

DakriosistitPediatrik ve erişkin dönemde lakrimal kese enfeksiyonları izlenebilir. Lakrimal boşaltım sistemi konjonktiva ve burun mukozası gibi bakteriyel kolonizasyonun olduğu alanlara açıldığı için enfeksiyon ve inflamasyona açıktır. Gözyaşının buruna doğru drenajının sağlandığı lakrimal drenaj sisteminde yavaşlama kolonizasyona ve dakriosistite yol açar. Dakriosistit akut veya kronik zeminde gelişebilir. Akut dakriosistit medial kantal alanda ani gelişen ağrı, şişlik ve kızarıklık ile birlikte göz sulanması izlenir. (Şekil 4) Kronik dakriosistit ise daha selim bir tablo olup, sistemik bir hastalık eşlik etmediği takdirde sıklıkla sadece epifora ve konjonktival hiperemi izlenir. Dakriosistit bakteriyolojisinde normal konjonktiva florası mevcuttur. En sık Stafilokok epidermidis, Stafilokok aureus izlenirken, streptokok, hemofilus ve psödomonas da izole edilebilir. Anaerobik enfeksiyöz ajanlar da (Peptostreptococcus, Propionibacterium, Prevotella, ve Fusobacterium) etkili olabilir.(14)

189

Dakriosistit olgularının yaklaşık %15'inde dakriolit de izlenebilir.

Medikal TedaviDakriosistit bulgularına göre şekillenir.Preseptal selülit eşlik eden olgularda intravenöz antibiyotik tedavisi ve hastane yatışı uygundur. Süpüre dakriosistit tablosunda dakriosistotomi uygulanabilir. İntravenöz geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi çoğu tabloda daha etkindir. Sıcak kompresler fayda gösterebilir. Daha hafif tablolara ise oral antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. Akut tablo medikal tedavi ile düzeltilerek kese iltihabı kronik hale getirilir. Kronik dakriosistitte ise cerrahi tedavi olarak dakriosistorinostomi uygulanır.

Eksternal Dakriosistorinostomiİtalyan göz hekimi Toti 1904'de bugünkü anlamda ilk eksternal dakriyosistorinostomiyi (DSR) tanımlamıştır. Toti kesenin nazal duvarı, lakrimal kemik ve nasal mukozayı birlikte eksize ederek pasajı açık tutmaya çalışmıştır. 1914'de K. Ment, 1920'de Ohm lakrimal kese ve periosteum arasına ilk kez sütur koymuştur. 1971'de Fransız meslektaşlar Dupuy, Dutemps ve Bourguet fleplerin kullanımını geliştirmiştir. Nasal ve lakrimal mukozalarda hem ön hem arka flepleri sütüre ederek modern DSR'nin gelişmesini sağlamışlardır. Bugünkü modern DSR'nin temeli bu tekniğin modifikasyonları şeklinde gelişmiştir.DSR Cerrahi endikasyonları (1)1. Primer akkiz nazolakrimal kanal tıkanıklığı2. Sekonder akkiz nazolakrimal kanal tıkanıklıkları (Örn. Dakriolitiazis, endonazal cerrahi sekeli, inflamatuar burun ve sinüs hastalıkları, tümörler)3. Daha önce geçirilmiş sondalama veya silikon entübasyona rağment devam eden konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı4. Fonksiyonel nazolakrimal kanal tıkanıklığı5. Akut veya kronik dakriosistit

Endonazal DakriosistorinostomiEndonazal dakriosistorinostomi (END-DSR) ilk defa 1893 yılında Caldwell15 tarafından tanımlanmış ve West16 ve Halle17 tarafından modifiye edilmiştir. McDonogh ve Meiring18

ise 1989 yılında ilk modern END-DSR tekniğini tanımlamış ve bu aşamadan sonra yeni cerrahi tekniklerin tanımlanması, nazal forsepslerin, radyofrekans ünitelerinin ve laser gibi enstrümanların, Mitomisin-C gibi antimetabolitlerin kullanımı ve nazal aydınlatma ve endoskopik görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle başarı oranlarında belirgin artış izlenmiştir. END-DSR, gelişim sürecinde özellikle kulak burun boğaz hekimleri tarafından uygulanmış ve eksternal dakriosistorinostomi (EKS-DSR)'ye alternatif olarak sunulmuştur. Özellikle son yıllarda, oküloplastik cerrahların epifora ile başvuran olgularda nazal endoskopik muayeneyi kendilerinin uygulamaları, bunun yanında yıllardır başarı ile uyguladıkları EKS-DSR ameliyatlarında tecrübe ettikleri cerrahi anatomiyi nazal endoskopik bulgular ile birleştirmesi ve bunu END-DSR operasyonlarına yansıtmaları nedeniyle, oküloplastik cerrahlar da tatminkâr END-DSR sonuçları bildirmeye başlamışlardır.19-21 (Şekil 5-6)Dakriosistorinostomi literatüründe göz uzmanlarının uyguladığı EKS-DSR ile KBB uzmanlarının uyguladığı END-DSR anatomik, fonksiyonel ve kozmetik sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalarda %63 ile %99 arasında bildirilen başarı oranları ile END-DSR lakrimal drenaj cerrahisinde yerini korumakla beraber, çoğu çalışmada %90 üzerindeki

190

GÖZ ENFEKSİYONLARI

EKS-DSR başarısının gerisinde kalmıştır.22-25 Bu yayınlar, göz hekimlerinin END-DSR cerrahisinin geç dönemdeki başarısı hakkında şüpheci yaklaşımlarına sebebiyet vermiştir. Ancak son yıllarda lakrimal drenaj sisteminin burun boşluğu ile ilişkisini gösteren anatomik ve radyolojik çalışmalar ve bu çalışmaların doğrultusunda yapılan END-DSR cerrahisindeki modifikasyonlar, EKS-DSR'ye benzer başarı oranlarını birlikte getirmiştir.19-21 END-DSR sırasında kemik eksizyonu ve ostium oluşumunda diğer güncel bir yöntem de laser kullanımlarıdır. Laser tedavisinde argon, Nd:YAG, Ho:YAG, KTP, Er:YAG, ve diode laser ile transnazal ve transkanaliküler cerrahi yöntemler tanımlanmıştır.

Pediatrik Olgularda Endonazal DakriosistorinostomiPediatrik popülasyonda EKS-DSR mi yoksa END-DSR mi tercih edilmelidir sorusuna henüz net cevap verebilen bir çalışma mevcut değildir. Literatürde daha geniş sayılarda ve uzun zaman aralığında yapılan pediatrik EKS-DSR çalışmalarında bildirilen başarı oranları %90 ile %96 arasında değişmektedir. END-DSR ile yapılan çalışmalar pediatrik popülasyonda sınırlı olmakla birlikte en geniş üç seride bildirilen başarı oranları %88 civarındadır.(26-28)Türkiye'den yayınlanan çalışmalarda da başarılı sonuçlar verilmektedir. (29-30) Endonazal yaklaşımın çeşitli avantajları mevcuttur ve bu durum pediatrik popülasyonda da ön plana çıkmaktadır. Bunlardan ilki ameliyat süresinin kısalığı ve hastanın aldığı anestezi süresinin buna bağlı olarak kısalmasıdır. Postoperatif erken dönemde dahi yüksek hasta konforu çocuk ve aileyi psikolojik olarak rahatlatmakta ve ailedeki cerrahi stresi azaltmaktadır. En önemli avantajlarından diğeri ise cilt insizyonunun bulunmamasıdır. Özellikle pediatrik olgularda aileler çocuklarında kesiye yönelik gelişebilecek cilt skarından, yara iyileşme, dikiş alınma sürecinden ve hastanın okul hayatından uzun süre geri kalma sorunundan endişe duymaktadırlar. Bu sıkıntılar herhangi cilt kesisi ve ciltte yara iyileşme süreci yaşanmadığından dolayı hızla aşılabilmektedir.Erişkin ve pediatrik END-DSR'nin komplikasyonları intraoperatif ve postoperatif süreçte izlenebilmektedir. Ameliyat sırasında kanaliküllerden geçirilen endoilüminatör probu ile punktum ve kanaliküler hasarlanması, yetersiz nazal dekonjesyon sebebiyle peroperatif ve postoperatif kanama, kemik pencere açılması sırasında orbita yağ dokusu prolapsusu, kese insizyonu sırasında ise ortak kanalikül ağzının hasarlanması, nazal mukozalarda sineşi ve granülom oluşumu bildirilen komplikasyonlardır.

Erişkinlerde Transkanaliküler Diode Laser DSRNazolakrimal kanal tıkanıklığının cerrahi tedavisinde EKS-DSR'ye alternatif tedavi olarak değerlendirilen diğer bir teknik transkanaliküler laser DSR teknikleridir. Bu teknikte ciltte bir kesi oluşturmadan kanalikülden ilerletilen bir prob aracılığı ile iletilen laser enerjisi ile kemik ostium açılması tedavinin ana basamağını oluşturmaktadır. DSR cerrahisinde transkanaliküler cerrahi 1963 yılında Jack MK (31) tarafından tanımlanmıştır. Klinik uygulamalarda laser kullanımı ise öncelikle transnazal yaklaşımla KTP, Ho:YAG, Nd:YAG ve Er:YAG laser kullanılarak tanımlanmıştır. Transkanaliküler laser uygulamaları ise Piaton ve ark.(32) ile 1994 de Nd:YAG laser uygulamaları, ve Dalez ve Lemagne'nin(33) 1996 da HO:YAG laser uygulamaları ile başlamıştır. Günümüzde daha popüler olan diode laser uygulamaları lakrimal cerrahide ilk defa 2000 yılında Eloy ve ark.(34) tarafından tanımlanmış ancak %59'luk düşük cerrahi başarı ile popülerize olmamıştır. 2004 yılında ise Fernandez ve ark.(35) sunduğu %90'lık çarpıcı başarı oranları tüm lakrimal cerrahların ilgisini çekmiş ve transkanaliküler diode laser DSR tekniği tekrar irdelenmeye başlanmıştır.

191

Transkanaliküler diode laser DSR cerrahisinin kendine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu tekniğin en büyük avantajı hızlı bir cerrahi teknik olmasıdır. Her ne kadar öğrenim sürecinde en az EKS-DSR kadar zaman alsa da, sistemin klinikte oturması ile süreç azalmaktadır. Olgularda iyileşme süreci hızlıdır. Çoğu olgu lokal anestezi altında opere edilebilmektedir ve kanamanın az olması lakrimal cerrahide önemli bir avantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak özellikle lakrimal cerrahi ile yoğun olarak uğraşılan oküloplastik kliniklerinde cerrahi hızından daha önemli bir sonuç vardır ki bu cerrahinin başarısıdır. Lakrimal cerrahi kliniklerinde uygulanacak alternatif teknikler %90'ın üzerinde başarı oranları ile temel oftalmoloji eğitiminde yerini kanıtlamış EKS- DSR ile boy ölçüşebilmelidir. Bu bağlamda transkanaliküler diode laser DSR de geç dönem başarıları açısından bilimsel çalışmalarla irdelenmelidir.Şekiller

Şekil - 1: Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı (Sağ göz)

Şekil - 2: Dakriosel (Sol göz)

192

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Şekil - 3: Kanalikülit ve yanardağ ağızı görünümü

V î

•i

193

ift

B

\D

Şekil - 5: Endonazal DSR (Sol burun)

a. Yıldız: Orta konkab. Siyah ok: lateral burun duvarı

Şekil - 4: Akut süpüre dakriosistit

GÖZ ENFEKSİYONLARI

194

i J $ A «■îSî

F W i ”

A B

it

m i ' \ y!c D

Şekil - 6: Endonazal DSR de kemik ve mukazal insizyonlar

c. Siyah ok: Lakrimal kesed. Yıldız: Orta konka

Siyah ok başı: Lateral burun duvar

Kaynaklar1. Olver J. Colour Atlas of Lacrimal Surgery. London: Butterworth Heinemann, 2002: 69- 90.2. Kuchar A, Lukas J, SteinkoglerFJ. Bacteriology and antibiotic therapy i congenital nasolacrima duct obstruction. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 694-8.3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with nasolacrimal duct intubation in children younger than 4 years of age. J AAPOS 2008;12:445-4504. 6. Yazici B, Akarsu C, Salkaya M. Silicone Intubation with the Ritleng method in children with congenital nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS 2006;10:328-32.5. 7. Pe MR, Langford JD, Linberg JV, Schwartz TL, Sondhi N. Ritleng intubation system for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol 1998;116:387-91.6. 8. Kraft SP, Crawford JS. Silicone tube intubation in disorders of the lacrimal system in children. Am J Ophthalmol 1982;94:290-9.7. 9. Welsh MG, Katowitz JA. Timing of silastic tubing removal after intubation for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989;5:43- 8.8. 10. Orhan M, Onerci M. Intranasal endoscopic silicone intubation for congenital obstruction of the nasolacrimal duct in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997;41:273-8.9.11. Peterson NJ, Weaver RG, Yeatts RP. Effect of short-duration Silicone Intubation in

195

congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24:167 171 10. 12. Migliori ME, Putterman AM. Silicone intubation for the treatment of congenital lacrimal duct obstruction: successful results removing the tubes after six weeks. Ophthalmology 1988;95:792-5.11. Doğru İ, Ünal M, Konuk O. Ülkemiz Koşullarında Konjenital Dakriyostenoz Tedavi Sonuçlarının İrdelenmesi. MN Oftalmoloji 2002; 9: 86-90.12. Şen E, Konuk O, Unal M. Doğumsal Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı Tedavisinde Bikanaliküler Silikon Entübasyon. MN Oftalmoloji 2010; 17: 31-36.13. Migliori ME, Putterman AM. Silicone intubation for the treatment of congenital lacrimal duct obstruction: successful results removing the tubes after six weeks. Ophthalmology 1988;95:792-5.14. Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Rashed W. Bacterilogy of chronic dacryocystitis in a tertiary eye care center. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005; 21:207-10. 15. Caldwell GW. Two new operations for obstruction of the nasal duct. N Y Med J 1893; 57: 581-2.16. West JM. A window resection of the nasal duct in cases of stenosis. Trans Am Ophthalmol Soc 1910; 12: 654-8.17. Halle M. Zur intranasalen operation am tranensack. Arch Laryngol Rhinol 1914; 28: 256-66.18. McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol 1989; 103: 585-7.19. Tsirbas A, Davis G, Wormald PJ: Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy versus external dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20:50-56 20. Konuk O., Ünal, M.Endoskopik dakriosistorinostomi: Oftalmoloji ekibinin sonuçları" MN Oftalmoloji 2006; 13: 324-328.21. Konuk O, Ünal M. Endoskopik dakriosistorinostomi. Oftalmoloji ekibinin geç dönem sonuçları. MN Oftalmoloji 2009; 16; 184-722. Wormald PJ. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy. Laryncoscope 2002; 112: 69-72.23. Zilelioglu G, Ugurbas SH, Anadolu Y, Akıner M, Aktürk T. Adjunctive use of mitomycin c on endoscopic lacrimal surgery. B J Ophthalmol 1998; 82: 63-6.24. Cokkeser Y, Evereklioglu C, Er H. Comparative external versus endoscopic dacryocystorhinostomy: Results in 115 patients (130 eyes). Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 488-91.25. Hartikainen J, Antila J, Varpula M, Puukka P, Seppa H, Grenman R. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacrocystorhinosyomy and external dacryocystorhinostomy. Laryncoscope 1998; 108:1861-6.26. Barnes EA, Abou-Rayyah Y, Geoffrey ER. Pediatric Dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 2001; 108:1562-64.27. Nowinski TS, Flanagan JC, Mauriello J. Pediatric dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 1985; 103:1226-1228.28. Hakin KN, Sullivan TJ, Sharma A,Welham RAN. Pediatric dacryocystorhinostomy. Aust N Z J Ophthalmol 1994; 22: 231-5.

GÖZ ENFEKSİYONLARI

196

29. Yazıcıoğlu T, Aşık N, Erol MK, Ünal F, Özertürk Y. Nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan çocuklarda endonazal dakriyosistorinostomi sonuçlarınız. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi 2010;19:1-4.30. Konuk O, Yaylacioğlu F. Pediyatrik Yaş Grubunda Endoskopik Dakriyosistorinostomi: İlk Sonuçlarımız. MN Oftalmoloji 2011; 18:116-121.31. Jack MK. Dacryocystorhinostomy. Description Of A Transcanalicular Method. Am J Ophthalmol 1963;56:974-7.32. Piaton JM, Limon S, Ounnas N, Keller P Transcanalicular ndodacryocystorhinostomy using Neodymium: YAG laser[in French]. J Fr Ophtalmol 1994;17:555-67.33. Dalez D, Lemagne JM. Transcanalicular dacryocystorhinostomy by pulse Holmium- YAG laser [in French]. Bull Soc Belge Ophtalmol 1996;263:139-40. 34. Eloy P Trussart C, Jouzdani E, Collet S, Rombaux P, Bertrand B. Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54:157 63. 35. Alañón Fernández FJ, Alañón Fernández MA, Martinez Fernández A, Cárdenas Lara M. Transcanalicular dacryocystorhinostomy technique using diode laser [in Spanish]. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:325-30.Dr. Bülent YAZICIUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, BURSA

Orbita görece iyi korunmuş bir anatomik yapı olmakla birlikte, mikroorganizmalar değişik yollarla orbitaya ulaşabilir ve enfeksiyonlara yolaçabilir. Orbital enfeksiyonların büyük çoğunluğu bakterilere bağlıdır. Bakteriler, cilt veya oküler yüzey bütünlüğünü bozan travma veya cerrahi gibi nedenlerle, komşulukla veya kan yoluyla orbitaya ulaşabilir. Mantar enfeksiyonları orbitada görece seyrektir, immün direncin zayıfladığı hastalarda sinonazal yollarla orbitaya bulaşmaya bağlıdır ve genel olarak ciddi bir klinik tabloya neden olur. Virüs enfeksiyonları orbitada çok seyrektir, hemen daima periorbital bölgede, cilt ve yüzeyel ciltaltı dokularla sınırlıdır.Sellülit yumuşak doku enfeksiyonu anlamına gelir. Orbita enfeksiyonları, anatomik ve klinik özelliklerine göre, preseptal (periorbital sellülit) ve postseptal sellülit (orbital sellülit) olarak ikiye ayrılır. Preseptal sellülit gözkapakları ve ciltaltıyla sınırlı, yüzeyel bir enfeksiyondur, orbital sellülitte ise derin orbita dokuları tutulur.Orbital sellülit acil ve önemli bir durumdur. Zamanında tanı konmadığı ve uygun bir biçimde tedavi edilmediği takdirde, ciddi komplikasyonlara neden olur. Antibiyotiklerin keşfinden önce, bakteriyel orbital sellülitli hastaların yaklaşık %20'si kaybedilmiş, %20 'sinde de körlük gelişmiştir.1 Buna göre, orbital sellülitler, zamanında ve doğru bir biçimde tanı konup tedavi edilmezse ciddi sonuçlara yolaçabilir Bu yazıda, önce bakterilere bağlı preseptal ve postseptal-orbita enfeksiyonları sunulacak, daha sonra mantar ve virüs enfeksiyonları hakkında bilgi verilecektir.

Orbita Anatomisi ve Enfeksiyonların PatogeneziOrbital enfeksiyonların patogenezini anlamak için orbitanın çevresindeki anatomik yapılarla ilişkilerini gözönünde tutmak gerekir.Orbita, açıklığı öne bakan, koni şeklinde bir yapıdır. Orbitayı döşeyen periost, periorbita,

197

çoğu bölgede kemiğe gevşekce yapışıktır. Periorbita orbitanın ön kenarları boyunca derin kas fasyalarıyla birleşir ve kemiğe sıkıca yapışık, kalın bir zar oluşturur ("arcus marginalis"). Arcus marginalisten çıkan fibröz bir zar, üst ve alt gözkapağında tarsa doğru uzanır ve orbital septumu meydana getirir. Orbital septum üst gözkapağında levator kası ve altta da kapak retraktörleriyle birleşir. Bu fasyal yapı, orbitada enfeksiyon yayılımı açısından üç potansiyel alan oluşturur: preseptal, postseptal ve subperiostal bölge. Bu üç bölgedeki enfeksiyonları bulguları ve seyri birbirinden farklıdır.Orbita çevresindeki diğer boşluklardan (paranazal sinüsler, buruniçi ve kafaiçi boşlukları) ince kemiklerle ayrılır. Orbita ve çevre dokular arasındaki bağlantıyı sağlayan açıklıklar, süperior ve inferior orbital fissürler, nazolakrimal kanal, optik kanal ve kemikler üstündeki damar-sinir delikleridir. Orbita tüm paranazal sinüslerle (etmoid, maksilla, frontal ve sfenoid) komşudur. Medialde etmoid sinüslerle orbita arasında ince bir kemik duvar (etmoid kemik, lamina papricea) vardır (Şekil 1). Özellikle çocukluk çağında etmoid kemik çok ince ve yumuşaktır, yer yer açıklıklar gösterir.Sinüs enfeksiyonları bu kemik duvarı geçerek orbitaya yayılabilir. Buna ek olarak, akut sinüzit sinüsiçi basıncı arttırıp periostal kan akımını bozarak etmoid kemikte fokal kemik nekrozlarına neden olabilir ve mikroorganizmaların orbitaya girebileceği yeni açıklıklar oluşturabilir.2,3 Gözkapağında orbiküler kas ile altındaki orbital septum arasında aralıklı, gevşek bağlar vardır. Bu yüzden preseptal bir enfeksiyon, ön orbitada kolayca yanlara doğru yayılabilir ve gözkapağında aşırı ölçüde şişkinliğe neden olabilir.

Şekil - 1: Orbita tüm paranazal sinüslerle (etmoid, maksilla, frontal ve sfenoid) komşudur. Medialde orbitayla etmoid sinüsler arasında ince bir kemik duvar (etmoid kemik=lamina papricea) vardır.

Orbita enfeksiyonları açısından önem taşıyan bir diğer anatomik etmen, yüz ve paranazal sinüs venlerinin orbita venöz ağına boşalmasıdır. Yüzeyel yüz venleri (frontal, angular ve ön fasial ven), etmoid ve maksiller sinüs venleri ile orbital venöz sistem arasında zengin bir anastomoz ağı vardır. Venöz kan süperior ve inferior orbital venler yoluyla pterigoid pleksus ve kavernöz sinüse iletilir. Orbital venlerde valv bulunmaması her iki yönde

GÖZ ENFEKSİYONLARI

198

serbest bir venöz akıma olanak tanır. Septik trombüsler bu venöz sistem aracılığıyla bir bölgeden diğerine taşınabilir. Orbitanın venöz drenajı beyine, kavernöz sinüse doğrudur Bu nedenle, orbitada başlayan bir enfeksiyon, venöz yolla kafaiçine yayılabilir ve yaşamsal komplikasyonlara neden olabilir.

Bakteriyel Preseptal Sellülitler Klinik Bulgu ve BelirtilerPreseptal sellülit, orbital septumun önünde kalan dokuların (cilt ve orbiküler kas) enfeksiyonudur. Sıklıkla bakterilere bağlıdır ve orbital sellülitten daha sık görülür.4

Bakteriyel preseptal sellülit iki temel klinik tablo halinde karşımıza çıkabilir. İlki, lokal bir enfeksiyonun gözkapağına yayılması şeklindedir. Bu tabloda enfeksiyon kaynağı, göz çevresindeki delici bir travma veya cildin veya ciltalatı bir dokunun enfeksiyonudur (akut dakriyosistit, hordeolum, enfekte şalazyon, ağır konjonktivit, impetigo ve erizipel gibi).Diğer nedenler, göz ameliyatları veya böcek ısırıkları olabilir. İkinci tabloda preseptal sellülit, orbita çevresindeki veya uzak bir enfeksiyon odağından kaynaklanır ve bir emboli veya trombüs yoluyla orbitaya ulaşır (metastatik enfeksiyon).Metastatik enfeksiyon tablosu, bağışıklık sisteminin zayıf olmasıyla ilişkilidir.Preseptal sellülit sıklıkla çocuklarda ve 3- 7 yaşlarında görülür; önde gelen nedeni, üst solunum yolu-paranazal sinüs enfeksiyonudur.4-7 Ülkemizde erişkinlerde preseptal sellülitin en sık kaynağı, muhtemelen, akut dakriyosistitdir (Şekil 2).

Şekil - 2: Nazolakrimal kanal tıkanıklıkları ve cerrahisi preseptal sellülit ile komplike olabilir. A. Sağ dakriyosistite bağlı olarak gelişmiş preseptal selülit ve abse. B. Sağ eksternal dakriyosistorinostomiden sonra preseptal yumuşak doku enfeksiyonu. Cilt dikiş alındıktan sonra kesi yerinden seropürülan bir materyalin dışarı aktığı gözleniyor.

Preseptal sellülit gözkapağında ve çevresinde şişme, kızarıklık, ağrı ve gözkapağı ptozise neden olur (Şekil 3A). Gözkapağı ödemli, hiperemik, dokunmakla sıcak ve hassastır. Vücut ısısı çoğunlukla normaldir, ancak bazen yükselebilir. Yüksek ateş, halsizlik ve iştahsızlık, özellikle çocuklarda saptanabilir ve bakteriyemiden kaynaklanabilir. Preseptal sellülitte, proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve görme bozukluğu gibi orbital belirtiler görülmez.

199

Şekil - 3: Preseptal sellülitli hastalar sıklıkla gözkapağında şişme ve kızarıklık yakınmasıyla başvurur. A. Sağda stafilokoksik cilt erüpsiyonuna bağlı olarak gelişmiş preseptal sellülit gözleniyor. B. Bu hastada sağda meibomius bezi absesine bağlı olarak gelişen preseptal sellülit gözleniyor.Hastanın öyküsü ve genel durumu enfeksiyon kaynağını saptamak açısından önem taşır. Hastalar özellikle yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, orta kulak iltihabı, obstrüktif epifora, konjonktivit, perioküler travma, böcek ısırığı, cerrahi ve sistemik bağışıklık sorunları açısından sorgulanmalıdır. Muayenede göz çevresinde, hordeolum, konjonktivit, oftalmik zona, akut dakriyosistit, diş absesi gibi enfeksiyon odakları saptanabilir. Ciltte bir kesi veya sıyrık varlığı mikroorganizmanın giriş yerini gösterebilir. Preseptal sellülitli çocuklarda, göz dışında özellikle, paranazal sinüzit, tonsillit ve otitis media belirtileri araştırılmalıdır. Bir çalışmaya göre, paranazal sinüzitli çocuklarda en sık belirtiler, burun akıntısı, öksürük ve eşlik eden kulak enfeksiyonudur. 3

Erişkinlerdeki olağan paranazal sinüzit belirtileri (başağrısı, basınç hissi ve duyarlılık gibi) çocuklarda görülmeyebilir.

Şekil - 4: Paranazal sinüzite bağlı presepal sellülit. A. Sağda preseptal sellüliti olan bir çocuk hasta. B. Aksiyel orbita BT kesiti, etmoid sinüslerin enfeksiyona bağlı olarak opaklaştığını gösteriyor.Hayatın ilk birkaç ayı içinde doğumsal dakriyostenoz ve dakriyosistosel, dakriyosistite ve periorbital sellülite neden olabilir. Bu hastalarda sıklıkla lakrimal kese bölgesinde, kese

GÖZ ENFEKSİYONLARI

200

etrafında bir abse vardır (Şekil 5).

Şekil - 5: Doğumsal dakriyosistosele bağlı olarak perisistik abse ve preseptal sellülit. Hastanın cerrahi abse boşatımından önceki (A) ve sonraki (B) görünümü.Ayırıcı TanıPreseptal sellülit tanısı klinik muayeneyle konur. Bu yüzden, "tanı koymak için" radyolojik inceleme istenmemelidir. Enfeksiyon kaynağını araştırmak için, olası diğer nedenler klinik sorgulamayla dışlanmışsa, paranazal sinüs enfeksiyonunun varlığını araştırmak için, orbita veya paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) istenebilir.Çeşitli durumlar preseptal sellülitı taklit edebilir.

Bunlar orbital sellülit, idyopatık enflamatuar orbita hastalığı, tıroid orbitopatı, orbita travması, allerjik dermatıt, akut adneksiyel enfeksiyonlar ( meibomit, dakriyosistıt, dakriyoadenit) posterior sklerit, endoftalmi, granülomatöz-otoimmün vaskülitık hastalıklar ve tümöral metastazlardır (lösemi, nöroblastoma gibi).8 Klinik muayene preseptal sellülitın ayırıcı tanısında en değerli yolgöstericidir.

Enfeksiyon EtkenleriÇoğu zaman preseptal sellülite yolaçan etkeni saptamak olanaklı değildir. Bazen gözkapağının görünümü olası etken hakkında fikir verebilir. İmpetıgo, seröz veya pürülan veziküller şeklinde kendini gösterir ve genellikle Staphylococcus aureus veya Streptococcus pyogenes'ten kaynaklanır. Erizipel, ciltte iyi sınırlı, koyu kırmızı bir renk değişikliğiyle kendini gösterir ve etkeni S. pyogenes'dir. Gözkapağından kötü kokulu bir seröz bir akıntı olması anaerob bir enfeksiyonu akla getırir. Gözkapağında birkaç gün içinde gelişmiş siyah bir kabuk varsa, orbitanın ölümcül seyredebilecek bir enfeksiyonu, nekrotızan fasyitıs akla gelmelidir. En sık etkenleri, S. pyogenes ve S. aureus'tur.Akut bakteriyel sinüzitler sıklıkla viral üst solunum yolu enfeksiyonlarını izler.9 Çocuklarda akut bakteriyel sinüzitlerin en sık etkenleri, sıklık sırasıyla, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis'dir. 10-12 Enfeksiyon olguların yaklaşık üçte birinde birden fazla etkene bağlıdır (polimikrobiyal enfeksiyon). Enfeksiyon süresi uzadıkça anaerob etkenlerin rolü artar.13 Sinüslerde havalanma azlığı, anaerob bakterilerin çoğalması için elverişli bir ortam oluşturur. En sık anaerob etkenler, Peptostreptococcus ve Fusobacterium türleridir. Bunun yanısıra diş kökenli akut sinüzit ve sellülitlerde sıklıkla

201

anaerobik bakteriler saptanır.Preseptal sellülit etkeni hastanın yaşına göre çeşitlilik gösterebilir. Yetmişli ve 80'li yıllarda yapılan çalışmalara göre, 4 yaşından küçük çocuklarda en sık etken H. influenzae'dır.7

Bunun nedeni, çocuklarda Haemophilus ve Streptococcus gibi polisakkarit kapsüllü bakterilere karşı humoral bağışıklığın yeterince gelişmemiş olmamasıdır.3 H. influenzae sellülitınde gözkapaklarında çepeçevre bir eritem olabilir.Son yıllarda 2 yaşından itıbaren çocuklara H. influenzae tıp B aşısı yapılması, bu etkene bağlı enfeksiyonların sıklığında azalmaya neden olmuştur.414 Bu aşının düzenli olarak yapıldığı ülkelerde, preseptal sellülit sıklığı da önemli ölçüde azalmış, streptokok ve stafilokok gibi etkenler ön plana geçmiştır.1 H. influenzae tıp B aşısı, ülkemizde zorunlu aşılar arasında yeralmamakla birlikte, artan sıklıkla kullanılmaktadır.Dört yaşından büyük çocuklarda, preseptal sellülit etkenleri arasında, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae ve karışık anaerobik-aerobik flora bakterileri öne geçer.15-18

Anaerobik mikroorganizmalar Peptostreptococ, Fusobacterium ve Bacteroid çeşitlerini içerir.1

Dakriyosistitlere bağlı olarak gelişen sellülitlerde başlıca etkenler, S. aureus ve S. epidermis ve Streptococcus türleridir. Travmadan sonra gelişen sellülitlerde en sık etkenler, Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes'dir.17 Göz ameliyatlarından sonra gelişen sellülitlerin en sık nedeni, S. aureus'dur.13 Böcek ısırıklarına bağlı enfeksiyonlarda sıklıkla anaeroblar bakteriler saptanır.

Laboratuar ve Radyolojik İncelemelerPreseptal sellülitli hastalarda hemogram ve kan biyokimyası incelemeleri istenmelidir Çoğu zaman lökosit sayısı normaldir, bazen hafif bir lökositoz ve eritrosit sedimentasyon hızı artışı olabilir. Etkeni belirlemek için, olası enfeksiyon odağından (burun, sinüs, nazofarenks, cilt, konjonktiva, kan, diş absesi gibi) ve abse varsa, abse içeriğinden örnek alınabilir. Penetran yabancı cisimlerde, ciltte giriş yeri ve akıntı varsa, bu bölgeden kültür alınabilir. Ayrıca yüz travmasına bağlı preseptal sellülitte cilt aspirasyonuyla örnek alınabilir. Bunun için önce 0.1-0.2 ml steril serum fizyolojik enfeksiyonun yayılan kenarına enjekte edilir, daha sonra aspire edilir.Hem aerob hem de anaeroblar için kültür yapılmalıdır. Kan kültürü, özellikle daha önce antibiyotik tedavisi almamış olan ve üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı sellüliti olan çocuklarda etkeni gösterebilir. Bununla birlikte, çoğu hastada kültürde üreme olmaz veya normal flora bakterileri saptanır. Normal flora, antibiyotik kullanımı ve çoklu etken varlığı, mikrobiyolojik tanıyı zorlaştıran başlıca etkenlerdir. Daha önce antibiyotik tedavisi gören hastalarda, yoğun pürülan bir akıntıdan örnek alınsa bile, kültürde üreme olmayabilir.Preseptal ve orbital sellülit arasında ayırıcı tanı klinik olarak yapılır, bunun için radyolojik inceleme istenmez. Klinik muayeneyle enfeksiyon kaynağı anlaşılamazsa, paranazal sinüzit veya yabancı cisim varlığını araştırmak için radyolojik inceleme istenebilir. 20 En uygun görüntüleme yöntemi orbita BT'dir. Manyetik rezonans (MR) ilk seçilecek yöntem değildir. Görüntüleme için kontrast madde kullanılmasına gerek yoktur. Radyolojik inceleme sonucunda sıklıkla orbital septum önünde yumuşak doku artışı bildirilir Bu bulgu enfeksiyon ile diğer enflamatuar nedenler arasında ayırıcı tanı yapmak için yeterli

GÖZ ENFEKSİYONLARI

202

değildir. Paranazal sinüs enfeksiyonu varsa, sinüslerde havalanma kaybı olur ve yerini yumuşak doku yoğunluğu alır (Şekil 4).

TedaviPreseptal sellülitin patogenezi prognoz ve tedavi seçimi açısından önem taşır. Preseptal sellülit lokal bir enfeksiyonun yayılmasından kaynaklanıyorsa, genellikle gözkapağıyla sınırlı kalır. Ancak etken bakteriyemi yoluyla gözkapağına ulaşmışsa, aynı vasküler yolla orbitanın daha derin kısımlarına da yayılabilir. Bu ikinci tabloda preseptal sellülit orbital sellülite ilerleyebilir. Preseptal sellülitin en önemli komplikasyonu menenjittir, özellikle H. influenzae sellülitli çocuklarda, bakteriyemi nedeniyle gelişir.19 Preseptal sellülitli hastalar bu riskler açısından yakından izlenmelidir.Küçük yaştaki ve ciddi preseptal sellülitli çocuklar hastanede yatırılarak tedavi edilir. Enfeksiyon şiddetinin derecelendirilmesi ve bu yolla tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi mümkündür.21

203

Hastaların oküler muayene bulguları, ateş ve nabzı düzenli aralıklarla izlenmelidir. Klinik bulgular bakteriyel bir enfeksiyonla uyumluysa, kültür sonucu beklenmeden, geniş spekturumlu antibiyotiklerle tedaviye başlanır. Çocuklarda antibiyotikler intravenöz yolla verilir. Klinik bulgular düzeldikten sonra oral antibiyotiklere geçilir.Etkenin cilt yoluyla girdiği ve sınırlı preseptal sellülitli, okul çağındaki çocuklar, hastaneye yatırnaksızın sadece oral antibiyotikle tedavi edilebilir. Preseptal sellülitli erişkinler, sellülitin ağırlığı ve genel durumlarına göre, oral veya intravenöz antibiyotikle tedavi edilebilir.Paranazal sinüzite bağlı preseptal sellülitlerde antibiyotik tedavisi öncelikle Haemophilus, Streptococcus ve Staphylococcus gibi etkenlere yönelik olmalıdır. Antibiyotik önerileri, klinik deneyimlere ve zamana göre sıklıkla değişmektedir. Kliniğimizde güncel olarak, çocuklarda başlangıç tedavisi için amoksisilin-klavilunat veya ampisilin-sulbaktam bileşimleri tercih edilmektedir. Diğer bir tedavi seçeneği, seftriakson ve vankomisin bileşimidir. Erişkinlerde ilk tedavi, 3. veya 4. kuşak bir sefalosporin (seftriakson, sefotaksim, sefuroksim gibi) ve vankomisin bileşimidir. Penisiline allerjisi olan hastalarda kloramfenikol veya klaritromisin verilebilir. Anaerob mikroorganizmalar klindamisin veya metronidazol ile tedavi edilir. İlaç dozları hastanın yaşına, ağırlığına ve enfeksiyonun şiddetine göre belirlenmelidir.Ciltaltı abse varsa boşaltılmalı ve tekrar oluşmasını önlemek için birkaç gün yerinde kalmak üzere bir dren yerleştirilmelidir. Doku hasarı ve nekrozun bulunduğu hastalarda enfekte dokuların debridmanı iyileşmeyi hızlandırabilir (Şekil 5 ve 6).

Şekil - 5: Doğumsal dakriyosistosele bağlı olarak perisistik abse ve preseptal sellülit. Hastanın cerrahi abse boşatımından önceki (A) ve sonraki (B) görünümü.

204

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Bakteriyel Orbital SellülitOrbital sellülit tipik biçimde bakteriyel etkenlere bağlıdır. Preseptal sellülitten daha ağır bir enfeksiyon tablosuna yolaçar. Orbital sellülit, preseptal sellülitte kıyasla, genellikle daha ileri yaşlarda, 5-15 yaşları arasında görülür.5 Hastaların çoğunda paranazal sinüs enfeksiyonunu izler. İkinci sıklıktaki neden, orbita travmalarıdır.15-18 Orbital sellülitli çocuklarda en sık saptanan sinüs enfeksiyonu, etmoid sinüzittir. Viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya allerji nedeniyle sinüs ostiumu daralır ve sinüs drenajı bozulur. Çoğalan flora mikroorganizmaları dokuları işgal eder ve pürülan madde oluşumuna neden olur. Bu patogenezle ilişkili olarak, orbital sellülit, üst solunum yolu enfeksiyonunun daha yaygın olduğu sonbahar ve kış aylarında daha fazla görülür. Chandler akut sinüzitin orbital komplikasyonlarını 5 gruba ayıran klinik bir sınıflama önermiştir; Grup 1: preseptal sellülit, Grup 2: orbital sellülit, Grup 3: subperiosteal abse, Grup 4: diffüz orbital abse, Grup 5: kavernöz sinüz trombozu.19 Bu sınıflama olası komplikasyonları göstermekle birlikte aralarında klinik bir sıralanma olduğu anlamına gelmez.Orbitayı döşeyen periost sinüs enfeksiyonunun orbitaya yayılmasını engeller ve pürülan materyal kemikle periost arasında birikir. Bu nedenle orbital enfeksiyon sıklıkla periost altıyla sınırlı, subperiostal abse (SPA) şeklinde kendini gösterir. Orbital sellülit, sözcüğün tam anlamıyla, orbita yumuşak dokularının enfeksiyonu anlamına gelir. Oysa SPA'de periost delinip orbitaya yayılmadıkça, mikroorganizmalar orbitaiçi yumuşak dokuları istila etmez. Tipik bir orbital sellülit tablosu en sık endoftalmi, penetran travma veya göz cerrahisinden sonra gelişir ve SPA'ye kıyasla daha ağırdır; çoğunlukla kalıcı görme kaybıyla sonuçlanır. Bazı yazarlar, orbital sellülit ve SPA'yi abseyi eşanlamda kullanırken, diğerleri iki terim arasındaki ayrımı gözetir.22

Klinik Bulgu ve BelirtilerOrbital sellülitin klinik bulguları enfeksiyonun etkenine, yerine ve şiddetine göre değişir. Hastanın öyküsünde geçen haftalar içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, sino-nazal allerji, burun akıntısı, travma, diş çekimi, orbital travma veya oküler cerrahi olabilir. Hastanın immun direncini düşürecek sistemik bir hastalığı olabilir.Orbital sellülitin bulguları enfeksiyonun biçimine göre değişebilir. Çocuklarda sinüzitle ilişkili

Şekil - 6: Sol üst gözkapağında ağaç dalı çarpmasından sonra gözkapağı enfeksiyonu gelişen hastanın başvuru sırasında (A) ve cerrahi debridmandan sonraki görünümü (B).

205

orbital sellülit genellikle SPA şeklindedir. Subperiostal abse en sık orbitanın üst veya medial kısmında yerleşir.23

Hastaların ateş, halsizlik, iştahsızlık ve başağrısı gibi semptomları vardır. Burun tıkanıklığı ve pürülan bir burun akıntısı olabilir. Gözkapakları ödemli, kızarık ve kapalıdır. Kemozis, konjonktival hiperemi olabilir. Göz küresi absenin diğer tarafına ve öne doğru yer değiştirmiştir (Şekil 7). Orbita dokunmakla sert, hassas ve ağrılıdır. Absenin bulunduğu yöne doğru göz hareketleri kısıtlıdır. Başlangıçta diğer yönlerde göz hareketleri etkilenmeyebilir ve görme normal olabilir. Ancak enfeksiyon ilerledikçe oftalmopleji ve görme kaybı gelişir.

Şekil - 7: Sağ subperiostal absesi olan hastanın başvuru sırasındaki görünümü. A. Gözkapakları kızarık, ödemli ve kapalı. B. Desmarres ekartörü ile gözkapağı açıldığında, göz küresinin aşağı doğru yer değiştirdiği izleniyor. C. Koronal orbita BT kesitinde üst orbitada subperiostal abseyle uyumlu lezyon (ok işareti), etmoid ve frontal sinüslerde havalanma kaybı izleniyor. D. Sistemik antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen hastanın ön orbitotomi ve abse boşaltımından sonraki görünümü.Optik nöropatiyi gösteren değerli bir bulgu, relatif afferent pupilla defektidir. Özellikle SPA'nin arkaya doğru uzandığı hastalarda apikal basıya ve optik sinirin direkt enflamasyonu veya vaskülite bağlı olarak derin görme kaybı gelişebilir.Subperiostal abse tedavi edilmediği takdirde orbital sellülit, orbitaiçi abse, kavernöz sinüs trombozu ve kafaiçi abse veya menenjit gelişebilir. Epi- veya subdural abseler, özellikle frontal sinüzitle birlikte olan üst orbita SPA'lerinin komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Enfeksiyon, orbita üst duvarındaki diploik damarlar yoluyla kafaiçine geçer. Uzun süredir varolan üst SPA'lerde gözkapağında fistüller ortaya çıkabilir ve abse bu yolla dışarı akabilir. Frontal sinüzitlere bağlı üst SPA'ler bazen alın derisi altında yayılır ve tüm alında fluktuasyona yolaçan

206

GÖZ ENFEKSİYONLARI

subgaleal abseler ortaya çıkabilir (Şekil 8A).

Şekil - 8: A. Frontal sinüzite bağlı olarak sağ üst subperiostal abse, gözkapağı fistülü ve tüm alın boyunca subgaleal absesi bulunan hastanın başvuru sırasındaki görünümü. B. Hastada gözkapağı kıvrım kesisi yoluyla subperiostal ve subgaleal abse boşaltıldı. Daha sonra beyin cerrahisi bölümünde kraniotomi ve subdural abse boşaltımı uygulandı.

Tipik orbital sellülit daha önce belirttiğimiz gibi, sıklıkla travma, göz cerrahisi veya endoftalmi sonucunda gelişir ve klinik olarak daha ağır bir tabloya yolaçar (Şekil 9). Öne doğru aşırı bir proptozis vardır. Buna bağlı olarak keratopati gelişebilir. Tam ptozis ve oftalmopleji vardır. Görme kaybı kalıcıdır. Bazen akut dakriyosistit orbital sellülite neden olabilir.

Orbitaiçi absede klinik belirtiler daha yaygın ve şiddetlidir. Gözkapağındaki şişkinlik özellikle abse bölgesinde belirgindir. Bu bölgede cilt fistülü gelişip abse dışarı akabilir. Orbital yabancı cisimler hızlı, fistülizan bir orbital sellülite ve abseye neden olur.İzole sfenoid sinüzite bağlı sellülitlerde klinik tablo sakindir ve yanıltıcı olabilir. Oftalmopleji ve optik nöropati bulguları ön plandadır, diğer

Şekil - 9: Katarakt cerrahisinden sonra gelişmiş sol orbital sellülit. Orbitanın gergin olduğu ve kapak aralığından pürülan bir maddenin dışarı aktığı gözleniyor.

207

sellülit bulguları geri plandadır. Hastaların rahatsız edici bir retroorbital ağrısı olabilir.24 Orbital sellülitin en önemli komplikasyonu kavernöz sinüs trombozudur. Bu tabloda hastaların genel durumu kötüdür, bulantı-kusma ve bilinç kaybı olabilir.Bilateral proptozis, konjonktiva prolapsusu, oftalmopleji, trigeminal hipoestezi, optik disk şişkinliği ve görme kaybı vardır. Diğer kafaiçi komplikasyonlar, epidural veya subdural abse, beyin absesi ve menenjitdir (Şekil 10).

Şekil - 10: A.Üst orbitada yerleşik subperiostal absesi olan hastanın başvuru sırasındaki görünümü. B. Koronal orbita BT kesitinde etmoid, maksiller sinüste havalanma kaybı ve üst-lateral orbitada abse görülüyor. C. Aksiyel BT kesitinde epidural abse görülüyor (ok işareti). D. Gözkapağı kesisi yoluyla abse boşaltımından sonra hastanın görünümü.

Orbital sellülitin gözle ilgili komplikasyonları eksposure ve nörotrofik keratit, konjonktival prolapsus, sekonder glokom, septik üveit, eksüdatif retina dekolmanı, retinal arter tıkanıklığı, kompressif optik nöropati, panoftalmi ve kalıcı körlüktür.25

Ayırıcı TanıAyırıcı tanıda yeralan durumlar, idyopatik enflamatuar orbita hastalığı, orbital myozit, tiroid orbitopati, karotiko-kavernöz fistula, posterior sklerit, endoftalmi, retinoblastom, rabdomyosarkoma, enfekte dermoid kist ve tümöral metastazlardır (lösemi, lenfoma, nöroblastoma vb).

Enfeksiyon EtkenleriBakteriyel ve fungal parazitik etkenler orbital enfeksiyon ve enfestasyona neden olabilir. Bakteriyel orbital sellülit etkenleri preseptal sellülitinkine

208

GÖZ ENFEKSİYONLARI

benzer. Ondört yaşın altındaH. influenza, Stafilococcus ve Streptococcus grubu bakteriler rol oynar, sonraki yıllarda birden fazla bakteri ve anaeroblar saptanır.414"18 Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan ve yakında yayınlanan bir çalışmada, pediatrik orbital sellülit hastalarında, en sık saptanan mikroorganizma Staphylococci türleri olarak belirlenmiştir.26

209

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Ortadoğu ülkelerinde yapılan bir çalışmada da abse boşaltılan olgularda, abse kültüründe en fazla üretilen mikroorganizmalar Staphylococci and Streptococci türleri olmuştur.27

Travmadan sonra, özellikle toprak ve organik maddelerle temas etmiş yabancı cisimlerin varlığında, enfeksiyon etkeni anaerob bakteriler olabilir. Sino-orbital mantar enfeksiyonları yaşlı, düşkün ve diabetes mellituslu hastalarda gelişir. Mycobakteriumm tuberculosis nadiren orbital abse oluşumuna neden olur.28

Laboratuar ve Radyolojik İncelemeOrbital sellülitli hastalarda kan, konjonktiva, burun ve varsa abse içeriğinden kültür alınmalıdır. Sinüzitte etken mikroorganizmayı saptamanın en etkin yolu, direkt sinüs aspirasyonuyla kültür alınmasıdır. Çocuklarda ve H. influenza sellülitinde bakteriyemi gelişebilir ve kan kültüründe etken belirlenebilir. Kafaiçi enfeksiyon belirtileri varsa beyin-omurilik sıvısından kültür alınmalıdır. Hastanın daha önce antibiyotik tedavisi görmüş olması, kültürden pozitif sonuç alma şansını azaltır.1826 Hemogramda genellikle lökositoz saptanır. Menenjitte beyin-omurilik sıvısında hücre ve protein artışı ve glikozda azalma olur. Streptokok enfeksiyonlarında kanda anti- streptolizin düzeyi yükselebilir.Radyolojik incelemede enfektif sürecin yerive boyutları, abse varlığı değerlendirilebilir. Orbita veya paranazal sinüs BT'de proptozis vardır ve orbitaiçi yağ dokusunun yoğunluğu heterojen biçimde artmıştır. Sinüzitle uyumlu olarak konkalar kalınlaşmıştır, sinüste havalanma kaybı, mukozal kalınlaşma, sıvı-hava seviyesi saptanabilir. Orbitada subperiostal veya orbitaiçi bir abse saptanabilir. Subperiostal abse genellikle orbita mediali veya üst kısmındadır. Periost abse çevresinde konveks bir çizgi şeklinde görünür (Şekil 7C, Şekil 10B). Frontal sinüzite bağlı SPA koronal kesitlerde daha iyi görünür. Orbital abse genellikle ekstrakonaldir ve orbita kemik duvarıyla komşudur; homojen veya heterojen olabilir. Anaerob enfeksiyonlarda abse içinde hava boşlukları izlenebilir. Orbital sellülitte gözdışı kaslarda düzensiz bir kalınlaşma olabilir. Orbita tomografilerinde kafaiçi abse oluşumunu saptamak da olanaklıdır (Şekil 10D).

TedaviHastalar yatırılarak ve intravenöz antibiyotikle tedavi edilir. Antibiyotik tedavisine başlamadan önce, mikrobiyolojik inceleme için kültür materyali alınmalıdır. Bundan sonra, kültür ve antibiyogram sonuçları beklenmeksizin, geniş spekturumlu antibiyotiklerle tedaviye başlanır. İlaç seçimleri preseptal sellülitte olduğu gibidir. Orbital SPA'lerde geleneksel tedavi, absenin zaman kaybetmeksizin cerrahi olarak boşaltılmasıdır.18,23 29-32

Bununla birlikte, son 10-15 yılda, bazı hastalarda sadece ilaç tedavisinin yeterli olabileceği ve cerrahiden kaçınmanın mümkün olabileceği gözlenmiştir. İlaç tedavisine yanıt verebilecek hastaların klinik özelliklerini belirlemek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır.22'2633-37

Bu çalışmalara göre, küçük yaştaki hastalar (5 - 9 yıl arası), medial orbitada yerleşik abseler, orbita BT'de görece sığ görünen ve göz hareketlerinde belirgin kısıtlılık oluşturmayan SPA'ler ilaç tedavisine iyi yanıt verebilir. Bu özelliklere uymayan hastalarda ilk tedavi seçeneği cerrahi boşaltım olmalıdır.İlaç tedavisine rağmen klinik bulguların kötüleştiği hastalarda cerrahi tedaviye başvurulmalıdır.

210

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Bizim deneyimimize göre, ülkemizde 3. basamak üniversite göz kliniklerine başvuran ve daha önce sistemik antibiyotik tedavisi almış olan hastaların çoğu, SPA'nin ciddi komplikasyonlarını sergilemektedir ve cerrahi tedavi gerektirmektedir. Özellikle frontal sinüzitle ilişkili üst SPA'lerde kafaiçi komplikasyonların görülme riski daha yüksektir.37 Bu hastalarda en uygun yaklaşım, ilaç tedavisinin sonuçlarını beklemeksizin, cerrahi olarak absenin boşaltılmasıdır. Son yıllarda yayınlanan ve yeni antibiyotiklerin kullanıldığı çeşitli çalışmalarda, orbital absesi bulunan bazı hastalarda medikal tedavinin yeterli olduğu gözlense bile, hastaların çoğunda cerrahi boşaltım gerekmiştir.23'26'27'3436 Ortadoğu ülkelerinde yapılan ve yakında yayınlanan bir çalışmada, orbital sellülitli 218 hastadan 116'sında (%53) orbital abse saptanmış ve bu alt gruptaki hastaların % 87'si cerrahi boşaltım gerektirmiştir.27

Medial subperiostal abseler, dıştan cilt kesisiyle, transkarünküler yolla veya nazal endoskopik yaklaşımla boşaltılabilir. Cilt yaklaşımından medial kantüsün medialinden yapılan bir kesiyle abse boşluğuna ulaşılır. Cilt kesisi zigzag şeklinde yapılırsa, ameliyattan sonra belirgin bir cilt izi kalmayacaktır.23 Abse boşaltıldıktan sonra periostal boşluk yıkanır. Çoğu zaman ön etmoidektomi yapmak gerekli değildir. Fulminan enfeksiyonlarda, pansinüzitte aynı cilt kesisi yoluyla etmoidektomi de yapılıp sinüsle nazal boşluğun birleşmesi sağlanabilir. İzole medial abselerde transkarünküler yolla da abse boşaltımı ve etmoidektomi yapılabilir.38

Medial subperiosteal abselerde cilt kesisinden kaçınmak için nazal endoskopik yaklaşım tercih edilebilir. Bu yolla abseyi boşaltmak için etmoid kemiğin açılması gerekir. Buna bağlı olarak gözle ilgili travmatik komplikasyonlar gelişebilir. Endoskopik yaklaşım, açık yaklaşımla olduğu gibi, abse kavitesinin tümünü gözlemeye ve kaviteyi yıkamaya olanak tanımaz. Ameliyatta sino-orbital enflamasyon nedeniyle yoğun kanama olabilir ve ameliyata devam etmeye izin vermeyebilir. Hem görüntü hem de erişim sorunları nedeniyle abse içinde açılmadan kalan, septalarla çevrili, izole odaklar olabilir ve abse tam olarak boşaltılamayabilir. Bu nedenle endoskopik yaklaşımla boşaltımdan sonra, orbital SPA nüksleri daha sık görülebilir, bu nedenle hastaları ikinci kez ameliyat etmek gerekebilir. Üç çalışmada, endoskopik abse boşaltımı yapılan toplam 30 hastadan 8'inde orbital SPA nüksetmiş, 1 hastada ise mukozal enflamasyon ve kanamaya bağlı kötü görüntü nedeniyle ameliyat sonlandırılmıştır.38-41 Bu yaklaşımın bir dezavantajı da postoperatif dönemde orbita medial duvarındaki açıklığa bağlı olarak, bazı hastalarda belirgin enoftalmi gelişmesidir. Kliniğimizde eksternal orbitotomi yoluyla SPA boşaltımı yapılan 17 hastadan sadece birinde (%6) abse nüksetti.23 Bu da frontal travmadan sonra üst-medial ve apikal orbitada abse ve tam görme kaybıyla başvuran komplike bir hastaydı. Üst orbitadaki SPA'lere endoskopik yolla ulaşmak olanaklı değildir. Gözkapağı cilt kıvrımı veya kaşaltı kesiyle kolayca üst orbita kenarı ve abseye ulaşmak olanaklıdır. Orbital abse boşaltımından sonra hastanın genel durumu ve oküler belirtiler hızlı biçimde düzelme gösterir (Şekil 7D ve 9D).

211

Şekil - 11: A. Periorbital nekrotizan fasyitisli hastanın başvuru sırasındaki görünümü.

Nekrotizan FasyitisNekrotizan fasyitis, ciltaltı dokuların yüzeyel fasya boyunca yayılan nekrozuyla karakterize, nadir bir enfeksiyondur. Sıklıkla bacaklarda ve perineal bölgede görülür, seyrek olarak gözkapakları ve yüzü tutar. Periorbital nekrotizan fasyitis tedavisiz kaldığı takdirde, körlük ve ölüme neden olabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavisi önem taşır. Yaşamsal önemi nedeniyle, bu yazıda nekrotizan fasyitis, bu yazıda ayrı bir başlık altında sunulmuştur.Nekrotizan fasyitis, genellikle immun sistemin baskılandığı bireylerde görülür ve enfeksiyon etkeni sıklıkla travma, cerrahi veya komşu enfeksiyonlarla vücuda girer. Hastaların yaklaşık %8'inde baş-boyun bölgesinde ortaya çıkar.42 Periorbital nekrotizan fasyitisli hastaların yaklaşık üçte birinde immunsupresyon veya travma gibi tetiği çeken bir etken yoktur.43'44

Tip 1 nekrotizan fasyitis polimikrobiyaldir ve genellikle immün yetmezlikle birliktedir. Tip 2 nekrotizan fasyitisde ise etken mikroganizma tekildir. Periorbital nekrotizan fasyitislerin yaklaşık %80'i polimikrobiyaldir ve en sık saptanan etkenler, A grubu beta-hemolitik Streptococcus, Pseudomonas aerogenosa ve Staphylococcus aureus' tur.44 Bakteri duvarında fagositozu inhibe eden bir proteinin varlığı (süperantijen) ve proteazları uyaran ekzotoksinlerin salınımı aşırı doku yıkımına neden olur. Tedavi edilmediğinde, nekrotizan fasyitis hızla ciltaltı ve derin dokulara yayılır; sepsis, toksik şok sendromu, multi-organ yetmezliği ve en sonunda ölüme neden olur.Periorbital nekrotizan fasyitis diğer bölgelere kıyasla daha az oranda ölüme yolaçar. Toksik şok sendromu ve ölüm oranları, sırasıyla %31 ve %8.5-14.4'dür.43,44 Ölümle ilişkili prognostik etkenler, toksik şok, tip 1 enfeksiyon, yüz tutulumu ve görme kaybıdır.44

Nekrotizan fasyitisin erken belirtileri bölgesel eritem ve ağrılı şişkinliktir. Siyah cilt nekrozu sonraki evrede ortaya çıkar. Tanı öncelikle klinik bulgulara dayanır. Kültür sonuçları beklenmeksizin, intravenöz yolla (beta-laktam antibiyotikler, vankomisin ve klindamisin gibi ilaçlarla) yüksek dozda antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

212

GÖZ ENFEKSİYONLARI

213

B. Hastaların çoğunda, tanıdan hemen sonra, cerrahi debridmanla enfekte dokuların uzaklaştırılması gerekir. Nekrotik kabuk ve kapak kenarının yerinde bırakılması postoperatif oküler morbiditeyi azaltır. C. Ameliyatta eksize edilen nekrotik dokuların görünümü. D. Aynı hastanın sistemik antibiyotik tedavisi ve cerrahi debridmandan sonra geç dönemde görünümü.

Periorbital nekrotizan fasyitis hemen daima cerrahi debridman gerektirir. Enfekte, nekrotik dokular sağlam, kanamalı dokulara ulaşıncaya kadar rezeke edilmelidir.45 Aksi takdirde enfeksiyon nüks eder. Gözkapağı cildi ve orbiküler kasın yerinde bırakılması, antibiyotiklerin taşınmasını kolaylaştırabilir ve postoperatif komplikasyonları azaltabilir.4546

Postoperatif dönemde gelişecek skatrisyel ektropiyon ve kapak deformiteleri için cilt greftiyle rekonstrüksiyon yapmak gerekecektir. Nekrotizan fasyitisli hastalarda hiperbarik oksijen iskemik doku hasarını sınırlamakta yararlı olabilir.47 İntravenöz gammaglobulin ve heparin de tedaviye katkıda bulunabilir.

214

GÖZ ENFEKSİYONLARIPERİOKÜLER ENFEKSİYONLARDA AYIRICI TANI

Dr. Şafak KARSLIOĞLUAcıbadem Göz Sağlığı Merkezi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Gözü çevreleyen dokular yani orbita, göz kapakları ve lakrimal sistem esasında birbirleri ile devamlılıkları olan dokulardır. Herhangi birindeki enfeksiyon kolaylıkla bir diğerine geçebilir. Mesela bir akut dakriosistitin öncelikle preseptal selülite ve sonradan orbital selülite dönüşebilmesi gibi. Dolayısı ile ayırıcı tanıda bütün bu geçişler akılda tutulmalıdır.Enfeksiyonlar, diğer etkenler gibi inflamatuar değişkliklere yol açarlar. Perioküler dokularda şişme, kızarma ağrı ve fonksiyon azlığına yol açan her patoloji "perioküler enfeksiyonların" ayırıcı tanısında yer almalıdır.Bu kısımda perioküler dokulardaki enfeksiyonların birbirleri ile ayırıcı tanısına girmekten ziyade bir bütün olarak bu enfeksiyonlarla karışabilecek enfeksiyöz olmaya patolojilere değinilecektir.Kapak enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında lokal şişme ve kızarma ile giden bütün hastalıkların akılda tutulmasında fayda vardır. Bunlar arasında allerjik reaksiyonlar, enfeksiyöz olmayan blefaritler, yine enfeksiyöz olmayan granülomatöz reaksiyonlar, meibomit ve şalazyonu taklid eden sebase gland karsinomları, kapakta lokalize hızlı büyüyen rabdomiyosarkom, histiositozis X, sayılabilir.Orbital enfeksiyonların ayırıcı tanısı, gerek inflamatuar hastalıkların gerekse neoplazilerin nisbeten daha sık yerleştiği bir bölge olması bakımından biraz daha zorluk gösterebilir. Tiroid orbitopati, İdyopatik Orbital İnflamatuar Sendrom, Sarkoidoz, Wegener gibi granülomatöz hastalıklar, primer ve metastatik tümörler, düşünülmesi gereken hastalıklardandır. Ayırıcı tanıda genel olarak Tablo-1 de gösterilen algoritma izlenebilir.Sunumda bu hususlar klinik örnekleri ile tartışılacaktır.

215

HERPETİK ÖN ÜVEİTLER

Dr. Nurettin AKYOLKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON

Herpes virus enfeksiyonları dünyada en fazla görülen enfeksiyonlardandır. Her yıl 10.000 kişiden 10-20 kişi herpes enfeksiyonuna yakalanmaktadır. Toplumda herpes seroprevelansı türe bağlı olarak % 60-90 oranında bildirilmiştir.Tanımlanan 100 den fazla human herpes virus(HHV) türünün yalnızca 8 tanesi insanda enfeksiyon kaynağıdır. Bunlar HSV-1 (ya da insan herpes virüsü [HHV-1]), HSV-2 (ya da

Tablo - 1: Perioküler enfeksiyonların ayırıcı tanısında izlenebillecek yol haritası

216

GÖZ ENFEKSİYONLARI

HHV2), VZV (ya da HHV3), Epstein-Barr virüsü (HHV4), sitomegalovirüs (HHV5), HHV6, HHV7 ve HHV8 dir. Bunlardan HHV1, HHV2, HHV3 (Suçiçeği ve zoster) ve HHV5 daha az oranda HHV6 ve HHV8 virüsleri gözde enfeksiyon kaynağıdır.Göz enflamasyonlarında enfeksiyon bir nedenin belirlenmesi, non enfeksiyoz etyolojiden farklı bir tedavi ve seyir göstermesi bakımından çok önemlidir. Anterior üveitlerin çoğu ya idiopatik yada HLA 27 müsbet gurupta bulunurlar. Anterior üveitlerin ancak %5-10'nu herpes kaynaklıdır.Kinikte, herpes simpleks virüsü (HSV), varisella zoster virüsü (VZV) ve sitomegalovirüs (CMV) ler akut, tekrarlayan ve/veya kronik anterior üveite neden olurlar (Tablo 1). Birincil enfeksiyondan sonraki yeni ataklar laten halde tigeminal ganglionda veya dokularda kalan virüsün aktivasyonu iledir. Aktivasyonu ateşli hastalıklar, ultraviyoleye maruz kalma, travma, kortikosteroidler, immünosupresiflerin uzun süre kullanılması, kadınlarda adet, ameliyatlar ve excimer laser tetikleyebilir. Herpes ön üveitlerinin patogenezinde enflamasyon doğrudan virüsün çoğalmasına ve enfeksiyona bağlı olabileceği gibi, viral antijenlere karşı gelişen enflamatuar yanıt da üveite yol açabilir. Rutinde herpetik göz hastalıkları ile çok az karşılaşıldığından bu enfeksiyonların klinik bulguları ile birbirinden ayırt edilmesi oldukca zordur. Bu zaman viral tipin tanısında epidemiyolojik ipuçları ve demografik özellikleri ve ön kamarada PCR ile serolojik testler faydalı olabilir.Herpetik ön üveitli hastaların şikayetleri gözde ağrı, kızarıklık, fotofobi ve görme bulanıklığıdır.Herpetik ön üveitlerin en karakteristik özelliği ön kamarada reaksiyon, eski ya da aktif keratit bölgesi altındaki coğrafik olarak kümelenmiş granülomatöz keratik presipitatlar (KP) olsa da bazen tüm korneal endotel yüzeyin üzerine yayılmış nongranülomatöz veya stellat KPler de gözlenebilir. Yüksek büyütmeli biyomikroskopi ile stellat KP lerin üzerinde desenli, ince ve fibriler görülebilir. Herpes zoster virüste daha fazla olabilen azalmış korneal duyunun varlığı, artmış göziçi basıncı ile birlikte yama ya da sektöryal iris atrofileri teşhis için ilave ipuçları olabilir. GİB da ortaya çıkan 50-60 mmHg varan yükselme trabekülit ve/veya enflamatuar hücrelerin trabeküler ağı tıkaması sonucudur. Hifema ve hipopyon herpetik ön üveitte oluşabilen diğer bulgulardır. Bu değişikliklerden iki ya da daha fazlasına sahip olan hastalarda nadiren başka testlere ihtiyaç vardır. Fakat tipik herpetik özelliklerin bulunmadığı durumlarda HLA-B27 ilişkili üveit, sarkoidoz, sifiliz ve tüberküloz gib diğer anterior üveit nedenleri düşünülmeli ve bunlara uygun testler yapılmalıdır.Serolojik testler toplumda yaygın seropozitiflik nedeniyle nadiren yararlı olmaktadır. Negatif sonuçlar hastalığın herpes kaynaklı olmadığı yönün değerlendirilebilir. Ancak pozitif sonuçlarda tekrarda artmış antikor titresi akut enfeksiyon lehine değerlendirilebilir. Kültürde virüsün üretilebileceği gibi ön kamarada antikor tespiti yapılabilir.

Herpes Virüs SimpleksHSV-ilişkili üveit herhangi bir yaşta ortaya çıksada, 50 yaş altında daha yaygın olarak görülür. HHV1 prevalansı yaşla birlikte artmasına rağmen görülme sıklığı %1 cıvarındadır. HSV keratitli olguların% 10 da ön kamara reaksiyonu bulunabilir. Çoğunlukla da tek taraflı, kornea tutulumu olmadan da ortaya çıkan sıklıkla akut göz içi basıncı yüksekliği ilk bulgularındandır. Parçalı sektörel iris atrofisi oldukça özgün kabul edilebilir bulgudur. Bu

217

klinikte sektöryal translimünasyon defekti şeklinde fark edilir (Resim 2). Koyu renkli gözlerde atlanabilir.

Tablo - 1: Viral Ön Üveitlerde Klinik Bulgular ve TedaviHSV VZV CMV Rubella

Yaş Genellikle 60 yaş altı 43±15

Genellikle 60 yaş üstü 53±23

PSS genç 37±12 FUS yaşlı 65

Genç35±12

Seyir Akut ataklar % 61 Nadir kronik

Akut ataklar % 60 Nadir kronik

Akut ataklar % 63 Nadir kronik

Kronik % 96 Nadiren atak

Ön kamara reaksiyonu

+++ ++ + +

KorneatutulumKeratikPresipitat

Keratit %20-60 İnce, granülamatöz

Keratit %20-60 Ganülamatöz

Nadir,EndotelitStalletgranülamatöz

Nadirİnce, stallet

Göz içi basıncı Artmış Çok artmış Çok artmış Artmış

İris tutulumu Sektör atrofi Sektör atrofi Heterokromi Heterokromi

Arka yapışıklık ++ +++ - nadir - nadirVitre tutulumu + ++ ++ +++

Tedavi/Takip 3-6 hafta Asiklovir 5x400 mg veya Valasiklovir 3 x500mg Famsiklovir 3x250 mg Proflaksi 2x400 mg asiklovir

3-6 hafta Asiklovir 5x800 mg veya Valasiklovir 3 xl000mg Famsiklovir 3x500 mg Proflaksi 2x800 mg asiklovir

Gansiklovir

Akut tekrarlayan iritis vakalarının çoğu herpetik olmasa bile klinik bulgular herpetik üveit yönünden dikkatli değerlendirilmelidir. Akut iritisli hastaların çoğunda göz içi basıncı düşüktür. Akut iritisli bir hastada yüksek GİB varsa diğer nedenleri de düşünmekle birlikte, herpetik etyolojiyi akla gelmelidir.Ön kamarada +2 ve +3 . reaksiyon vardır. İnce stellat keratik (KP) birikintiler kornea endoteli üzerine yaygın dağılmış olabilir. Arlt üçgeni şeklinde olduğunda ağırlıklı herpetik üveit düşünülmeli, fakat patognomonik bir bulgu değildir. Stellat KP ayrıca Fuchs'un heterokromik iridosiklit ve CMV gibi hastalıklar da görülür. Kornea merkezinde büyük, koyun yağı KPlerde görülebilir Resim 1).İris transillüminasyon defekti ön stroma da iris pigment epitelinde atrofi sonucu ortaya çıkar. İristeki atrofi daha küçük ve keskin sınırlıdır(Resim 2). Bu pupillade kalıcı dilatasyona

218

GÖZ ENFEKSİYONLARI

neden olur. Arka yapışıklık diğer bulgudur.Klinik bulguların hep birlikte değerlendirilmesi teşhiste yardımcı olabilir. Dudak veya genital tekrarlayan HSV enfeksiyonları öyküsü tanıda yardımcıdır. Fakat bu belirtiler her zaman mevcut değildir.

TedaviHSV-ilişkili anterior üveitte günde, dört-sekiz topikal %1lik prednizolon asetat, 2-4 kez tropikamid sikloplejik / midriyatik ile birlikte günde beş kez oral 400 mg asiklovir kullanılır. Beraberinde herpetik keratit varlığında lokal antiviraller ilave edilir. Bunun dışında herpetik üveit tedavisinde lokal antivirallerin yeri yoktur. Ayrıca Valasiklovir 3 x500mg veya Famsiklovir 3x250 mg diğer seçeneklerdir. Proflaksi 2x400 mg asiklovir kullanılır. Çocuklarda süspansiyon şeklinde günde üç defa 200 mg verilir. Çocuklarda doz yaşla birlite arttırılmalıdır. Uzun vadeli, düşük doz antiviral tedavi herpetik üveit olan hastalarda nüksleri önlemede yararlı olabilir. Sistemik antiviraller -asiklovir, famsiklovir veya valasiklovir- üveiti tedavi ettiği kadar korneayı koruması bakımından da etkilidir. Topikal kortikosteroidler herpesli hastalarda son derece uzun sürede yavaş yavaş kesilmelidir. Göz içi basıncı yüksekliğinde lokal antiglokomatöz damlalar yeterli olmaktadır)Beta blokürleri, karbonik anhidraz enzimi inhibitörleri ilk tercihlerdi).

Varisella Zoster VirüsHerpetik anterior üveitlerin %10-13 HH3 ile ilişkilidir HHV3 primer olarak çocukluk çağında suçiçeği(chichenpox) nedenidir. Reaktivasyonu ise herpes zoster olarak adlandırılır. VZV ilgili anterior üveit 60 yaş üstü kişilerde yaygındır. Ancak herhangi bir yaşta da ortaya çıkabilir. Primer VZV enfeksiyonu olan hastaların % 40'da az çok ön üveit bulunur. Bu gurup içinde deri lezyonlarının olmadığı ve fakat sadece gözü tutan varisella zoster sine herpes de bildirilmiştir.Kornea tutulumu olduğunda ülsersiz psödodentritik yapı vardır. Herpes zoster de korneal hissi azalmıştır. Sektörel iris atrofisi zoster bağlı ön üveit için patognomonik olduğunu söylenmesine rağmen(Resim 3 ve 4), ancak bu her zaman doğru değildir; sektörel atrofi de HSV ve CMV ilişkili anterior üveitte de görülebilir.

Resim 1: HSV de koyun yağı presipitatlar Resim 2: HSV retrolüminasyondairis atrofis

219

HSV de görülen klinik bulguların hepsi VZV üveitinde de mevcut olabilir, ancak tanı hastanın neredeyse kaçınılmaz aynı tarafta zoster dermatit bir geçmişe sahip olduğu gerçeği ile daha kolay konulur.

Resim 3: VZV ön üveiti KPler iris atrofisi Resim 4: VZV ön üveiti ince KPler ve ++tindalTedavide asiklovir günde beş defa 800 mg verilir. Ayrıca Valasiklovir 3 xl000 mg veya Famsiklovir 3x500 mg diğer seçeneklerdir. Proflaksi 2x800 mg asiklovir kullanılır. Uzun vadeli, düşük doz antiviral tedavi herpetik üveit olan hastalarda nüksleri önlemede yararlı olabilir. Enflamasyonu baskılamak için de lokal steroidler ve yapışıklıklar açmak ve önlemde ise midriyatik/sikloplejikler kullanılır.VZV aşısı. Suçiçeği için Varivax ve zona için Zostavax aşısı koruma yapılmakta. İki doz Varivax ile su çiçeğinde %70-90 etkili olduğu ve, Zostavax ile de 60 yaşın üzerindeki zona insidansını %50'den fazla azalttığı bildirilmiştir.SitomegalovirüsCMV akut, tekrarlayan ve kronik anterior üveitinin nedenlerindendir. CMV de KP lerin özelliği numular olmasıdır. Herpetik ön üveitlerin 60 yaş altında etkeni daha çok HSV iken, 60 yaşın üstünde VZV hakimiyeti biraz daha fazladır. Ancak herpetik ön üveitlerin nedenleri arasında CMV günümüzde ön sırada gelmektedir.Kortikosteroidlere ve yüksek dozda asiklovir tedavisine yanıt vermeyen herpetik ön üveitli hastaların etyolojisinde CMV düşünülmelidir. Dr Chee, CMV ile ilişkili anterior üveitli gözlerin hiçbirinde korneal skar, posterior sineşi, flare veya fibrin ve arka segment tutulum olmadığını yayınlamıştır.İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte olmayan kişilerde bile ön segmentte PCR ile CMV tanımlamış ve bunların akut tekrarlayan hipertansif anterior üveitle birlikte olan, Posner-Schlossman Sendromlu (PSS), Fuchs'un uveitik sendromu (FUS) ve kornea endotelitli olgular olduğu gösterilmiştir. Bunlarda saptanan diğer bulgu değişik şekilde sektöryel iris atrofisidir.

Posner-Schlossman Sendromu

220

GÖZ ENFEKSİYONLARI

CMV pozitif PSS olan hastaların yaş ortalaması 37 olup, olguların yaklaşık %65'i erkektir. Belirtileri tek gözde kızarıklık, bulanık ve renkli halolar görme ve tek taraflı baş ağrısıdır. Klinik bulguları yüksek GİB, ön kamarada hücre (% , 2 +) ve ince ve orta KP lerdir. Diffüz ve yamalı stromal iris atrofi yaygındır. PSS düşünülen olguların yaklaşık yarısı CMV pozitiftir. CMV pozitif ve CMV-negatif gözler arasında hiçbir klinik fark yoktur

Fuchs'un Heterokromik İridosiklitiÜveitli hastaların %6,2 si Fuchs'un Uveitik Sendromu (FUS) ile lilişkilidir. CMV pozitif Fuchs olan hastaların ortalama yaşı 65 olup olguların %85 erkek ve %7 si iki taraflıdır. Ana belirti görme bulanıklığıdır. Hastaların şikayetleri çok az olduğundan çoğunlıkla katarakt geliştiğinde doktora başvururlar. Klinik bulguları ön kamarada hücre ( 1 veya 2 +), korneaya homojen yayılmış ince KP ile pupilla kenarında yaygın "güve yeniği" iris atrofisi ve GİB yüksekliğidir. Bazı hastalarda, vitritis vardır. CMV negatif olan hastalar ise 57 yaş ve üzerinde olup nodüler endotelyal lezyonlar ile karakterizedir. Bu lezyonlar, beyaz olup ve kornea merkezinde yer alırlar. Bazen kahverengi pigmentli olabilirler. Kızamıkcık etkeni teratojenik olan rubella virüsudur. Rubella sendromuna ait göz bulguları kornea lekesi, katarakt, glokom, koriyoretinit, şaşılık, mikroftalmi kızamık aşılamasından önce çok yaygındı. Son yıllarda, Avrupa ve Amerika kaynaklı yazılarda FUS'un hemen hemen tümünün kızamıkçık virüsü ile bağlantılı olduğu bildirilmiş ve tutulan gözlerin ön kamar sıvısında PCR bu gösterilmiştir. Ayrıca kızamıkcık virüsü aşılamasından sonra FUS prevelansındaki azalma bunu doğrular niteliktedir denmektedir.

Kornea EndotelitÇin kökenli erkeklerde arasında CMV endoteliti yaygındır. Olgularda görme bulanıklığı descemet kırışıklığı ve korne ödemine bağlıdır. İki taraflı olabilir ve tipik olarak ince veya orta büyüklükte KP vardır. Diğer olası klinik bulgular iris atrofisi, hafif AC aktivitesi, azalmış endotel hücre sayısı, yüksek GİB. Gerçek zamanlı ön kamarada PCR analizi ile CMV anterior üveit tanısı doğrulanmaktadır. Çoğu hastalar oral gansiklovir tedavisine yanıt vermektedir. Sonuç olarak viral ön üveitlerin teşhisi büyük oranda klinik bulgulara göre yapılır.Ancak etken viral ajanın belirlenmesinde hastanın demografik özellikleri, hastalığın klinik seyri ve gerektiğinde ön kamara sıvısının (PCR ve antikor değerleri) incelenmesi yararlı olmaktadır(Tablo 1). Çoğu olgu, yeterli ve uygun anti viral ilaçlarla birlikte, lokal steroidlerle ve midriyatiklerle yapılan tedaviye iyi cevap vermektedir.

Kaynaklar1. Gaynor BD, Margolis TP, Cunningham ET Jr. Advances in the diagnosis and management of herpetic uveitis. Int Ophthalmol Clin 2000;40:85-109.2. Westeneng AC, RothovaA, de BoerJH, etal., Infectiousuveitis in immunocompromised patients and the diagnostic value of polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient in aqueous analysis. Am J 0phthalmolİ:2007;144:781-5. 3. De Groot-Mijnes J.D.F, De Visser L, Zuurvee S et al. Identification of New Pathogens in the Intraocular Fluid of Patients With Uveitis .Am J Ophthalmol. 2010;150:628-636.

221

4. Liesegang TJ. Classification of herpes simplex virus keratitis and anterior uveitis Cornea 1999;18:127- 43.5. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I et al .Demographic and clinical features of Uveitis in tertiary centers in Turkey. 2008;0phthalmic Epidemiol 15:285-293.6. de Groot-Mijnes JD, de Visser L, Rothova A et al Rubella virus is associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis.2006;Am J Ophthalmol 141:212-2147. Yamamoto S, Pavan-Langston D, Tada R et al .Possible role of herpes simplex virus in the origin of Posner-Schlossman syndrome. 1995;Am J Ophthalmol 119:796 798 8. Liesegang TJ. Varicella-zoster virus eye disease. Cornea 1999;18(5):511-31. 9. Liesegang TJ, Melton LJIII, Daly PJ, Ilstrup DM. Epidemiology of ocular herpes simplex. Incidence in Rochester, Minn, 1950 through 1982. Arch Ophthalmol 1989;107:1155-9.10. Liesegang TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Natural history in Rochester, Minn, 1950 through 1982. Arch Ophthalmol 1989;107:1160 -5.11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol 1996;114:1065-72.12. Marsh RJ, Easty DL, Jones BR. Iritis and iris atrophy in Herpes zoster ophthalmicus. Am J Ophthalmol 1974;78:255- 61.13. Schwab IR. Herpes zoster sine herpete. A potential cause of iridoplegic granulomatous iridocyclitis. Ophthalmology 1997;104:1421-5.14. Van der Lelij A, Ooijman FM, Kijlstra A, Rothova A. Anterior uveitis with sectoral iris atrophy in the absence of keratitis: a distinct clinical entity among herpetic eye diseases. Ophthalmology 2000,107:1164 -70.15. Jones NP. Fuchs' heterochromic uveitis: an update. Surv Ophthalmol 1993;37:253- 72. 16. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections .Curr Opin Ophthalmol 1999;10:230 -3.17. Hung SO, Patterson A, Rees PJ. Pharmacokinetics of oral acyclovir (Zovirax) in the eye. Br J Ophthalmol 1984;68:192-5.18. Wilhelmus KR, Falcon MG, Jones BR. Herpetic iridocyclitis. Int Ophthalmol 1981;4:143- 50.19. Hunter R S, Lobo A-M. Current Diagnostic Approaches to Infectious Anterior Uveitis Internal Ophthalmol Clinics. 2011;51 (4); 145-15620. Tutkun İ T,Yaşar B Ö, Altinkurt E. Clinical features and prognosis of herpetic anterior uveitis.a retrospective study of 111 cases.Int Ophthalmol 2010:30:559-56521. Misrocchi E, Mddoratig G, Galli L, and Rama P. Efficacy of Valacyclovir vs Acyclovir for the Prevention of Recurrent Herpes Simplex Virus Eye Disease:A Pilot Study. Am J Ophthalmol 2007;144:547-55122. Hazirolan D and Pleyer U. Viral Aetiology in Anterior Uveitis - The Tip of an Iceberg?.European Ophthalmic Review:2012;6(2):119-2423. Wensing B, Relvas LM, Caspers LE, et al., Comparison of rubella virus- and herpes virus-associated anterior uveitis: clinical manifestations and visual prognosis. Ophthalmology:2011;118:1905-10.

222

GÖZ ENFEKSİYONLARI

24. Chee SP, Jap A, Cytomegalovirus anterior uveitis: outcome of treatment, Br J Ophthalmol.2010;94:1648-52.25. Chee SP, Bascal K, Jap A, et al.Corneal endotheliitis associated with evidence of cytomegalovirus infection.Ophthalmology, 2007;114:798-803.26. Chee SP, Jap A, Presumed Fuchs heterochromic iridocyclitis and Posner- Schlossman syndrome: comparison of cytomegalovirus-positive and negative eyes, Am J Ophthalmol.2008:146;883-9.28. Al-Mansour YS, Al-Rajhi AA, Al-Dhibi H, et al., Clinical features and prognostic factors in Fuchs' uveitis, Int Ophthalmol,:2010;30:501-9. (21).

HSV / VZVHerpes viruslarının farklı bulaşma yolları epidemiyolojilerini de farklı kılmaktadır. HSV- 2 genital herpesin başlıca etkeni olup, Afrika, Hindistan, ve Tayland gibi bölgelerde HIV seropozitivitesiyle kuvvetli bir ilişki göstermektedir (22). HSV-1 cinsel olmayan temas ile bulaşmakta ve yaş ilerledikçe prevalansı artmaktadır. Dünyadaki erişkinlerin %60-90'ında mevcuttur. HSV-2 prevalansı daha değişkendir. Risksiz olgularda Asya'da %10, Afrika'da %80 sıklığında olup, yüksek riskli toplumlarda %80 lere varan oranlarda saptanmıştır (23). HSV ile infekte olgularda göz tutulumu nadir olup %1 oranında bildirilmiştir (24).Dünyada çocukların %90'ı aşılama programı sayesinde VZV için seropozitiftir (25). Ancak erişkinlerin %30'unda latent VZV aktivasyonuna bağlı herpes zoster infeksiyonu görülebilmekte, bunların %10-25'i herpes zoster oftalmikus şeklinde olmaktadır (26,27).Akut Retina NekrozuNekrotizan herpetik retinopatiler spektrumunun bir parçası olan akut retina nekrozu ilk kez 1971'de bildirilmiş olup genellikle sağlıklı adolesanlarda ve erişkinlerde görülmektedir (6). İngiltere'de yapılan bir çalışmada insidansı yılda 1.6-2 milyonda bir olarak belirlenmiştir (28). Alfa herpes virusları olan HSV (HSV-1 ve HSV-2) ve VZV başlıca etkenler olup CMV ve EBV nin de hastalıkla ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Genç erişkinlerde ve çocuklarda başta gelen etkenin HSV olduğu saptanmıştır (29,30). Hastalar kliniğe ani görme kaybı ile gelir. Tek taraflı hafif - ağır anterior üveit, ağır vitritis, ağır tıkayıcı retinal vaskülit ve ilerleyici, periferik retinada birbiriyle birleşen nekrotik alanlar klasik klinik bulgulardır. Episklerit, sklerit ve periorbital ağrı eşlik edebilir. Optik sinirde inflamasyon ve daha sonra atrofi sıklıkla eşlik eder. Periferik retinit alanları günler içinde merkeze ilerler ve sıklıkla arteritle birliktedir. Tam kat retina nekrozu incelmeye, deliklere ve %75'e varan oranlarda retina dekolmanına yol açabilir (6). Dört- altı hafta içinde olguların üçte birinde diğer göz de tutulur.Tanı çoğunlukla öykü ve fizik muayene ile klinik olarak konur. American Uveitis Society 1994 yılında tanısal kriterleri aşağıdaki şekilde belirlemiştir (31).1. Periferik retinada bir veya daha fazla sayıda keskin sınırlı retinit odağı2. Antiviral tedavi yokluğunda nekrozda hızlı çevresel ilerleme3. Arteriolleri de tutan tıkayıcı vaskülopati

223

4. Vitreus ve ön kamarada belirgin inflamatuar reaksiyonBu kriterlerin tamamının karşılanmadığı durumlar için "nekrotizan herpetik retinopati" teriminin kullanılması önerilmiştir. Aköz ya da vitreus örneklerinde PCR analizi, etken ajanı kesin olarak belirlemeyi sağlayan yüksek oranda duyarlı ve emin bir yöntemdir. ARN, CMV retiniti, ilerleyici dış retinal nekroz, Behçet hastalığı, sarkoidoz, toksoplazma, sifiliz, Lyme hastalığı, tüberküloz, ekzojen bakteriyel endoftalmiler, fungal endoftalmi ve intraoküler lenfoma ile karışabilir.Hastalığın son evresinde optik sinir başı ve santral retinayı besleyen damarların tıkanması görme prognozunu olumsuz etkiler. Görme keskinliği olguların % 65'ten çoğunda 0.1'in altında bildirilmiştir (6). Bu kötü prognozun bir nedeni de nekrotik sahalardan gelişen retina dekolmanıdır.

PORN (Progressive outer retinal necrosis)İlerleyici dış retinal nekroz (PORN) ilk kez 1990'da tanımlanmış olan ve edinsel immun yetmezlik (AIDS) olgularında görülen varisella zoster virusuna bağlı hızla ilerleyen nekrotizan bir retinittir. Çabuk birleşen yama tarzında koroidal ve derin (dış) retinal lezyonlar ile karakterize olup arka kutup erken tutulur. Günler - haftalar içinde ışık hissinin bile kaybına yol açabilir. Ön üveit ya da vitritis yoktur, vaskülit belirgin değildir. Retina dekolmanı %70'lere varan oranlarda bildirilmiştir.Bunlar dışında herpes simpleks ve varisella zoster virusları ile intrauterin enfeksiyon sonucu yenidoğanda koryoretinit görülebilmektedir.TedaviARNİntravenöz asiklovir standart antiviral tedavi olup 7-10 gün süreyle günde 3 kez 1500mg/ m2 IV asiklovir viral replikasyonun önlenmesinde önemlidir. Bu indüksiyondan sonra 2-4 ay süreyle oral asiklovir önerilmektedir. Yakın zamanda ilk tedavi olarak oral valasiklovir ile de başarılı sonuç bildirilmiştir (32). Antiviral tedavi ile ikinci gözün etkilenme insidansının azaldığı düşünülmektedir (33). Ağır vitritis için antiviral tedaviden 24-48 saat sonra kortikosteroid tedavisi önerilmektedir. Okluziv retinal vaskülit için aspirin ile anti- trombotik tedavinin yararlı olabileceği düşünülmektedir. Retina dekolmanını önlemek için antiviral tedaviden sonra lezyona komşu sağlıklı retina alanlarına profilaktik laser ışık koagülasyonu uygulanabilir. Ancak laser fotokoagülasyonunun retinal traksiyonu tetikleyebileceği akılda tutulmalı, her olgu kendi içinde değerlendirilmelidir (34). Dekolman varlığında vitrektomi ve silikon tamponadı gereklidir (35).

PORNHalen yeterli hiç bir tedavisi olmasa da infeksiyonun stabilizasyonu için intravenöz asiklovir ile birlikte intravitreal gansiklovir ya da foskarnet önerilmektedir (15). Sistemik gansiklovir + asiklovir ya da foskarnet ve intravitreal foskarnet ya da gansiklovir implant ve gerktiğinde dekolman için cerrahi tedavi ile de çoğu hastada en azından bir gözde görmenin korunabildiği bildirilmiştir (36-37).

Ebstein Barr Virusu (EBV)

224

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Gamma herpes virus grubundan olan EBV çok yaygındır. Dünya çapında EBV için seropozitiflik oranı yaklaşık %90 olup gelişmiş ülkelerde genç erişkinlerde bu oran %60, gelişmekte olan ülkelerde ise çocukların %90'ında 6 yaş civarında %90 dır (38-40). İnfeksiyöz mononükleozis klinik tablosu çoğunlukla 14-18 yaş grubunu etkiler (40). Nazofarinks kanseri ve Burkitt lenfomasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.Göz tutulumu genellikle infeksiyöz mononükleozis başlangıcından bir kaç ay sonra ortaya çıkar. En sık folliküler konjonktivit görülür. Stromal keratit, episklerit, ağır iridosiklit ortaya çıkabilir. Arka segmentte makula ödemi, retinal hemorajiler, punktat dış retinit, multifokal koroidit, optik disk ödemi ve optik nörit bildirilmiştir (6).

Tanı

EBV kapsid ya da nükleer antijenlere karşı antikor düzeylerinin saptanması ile konur. Ayırıcı

TanıToksoplazmozisin akut fazı, histoplazmozis, sarkoidoz, tüberküloz ve sifilizin arka segment bulgularına benzerlik gösterir.

TedaviDestekleyicidir. Viral replikasyon oral asiklovir tedavisi ile sınırlanabilir.Kaynaklar1. Jap A, Chee SP. Emerging forms of viral uveitis in the developing world. Int Ophthalmol Clin 2010;50:155-71.2. Egbert PR, Pollard RB, Gallagher JG, Merrigan TC. Cytomegalovirus retinitis in immunosuppressed hosts. II. Ocular manifestations. Ann Intern Med 1980;93:664-70.3. Jabs DA, Green WR, Fox R, Polk BF, Bartlett JG: Ocular manifestations of acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 1989;96:1092-9.4. Fishburne BC, Mitrani AA, Davis JL: Cytomegalovirus retinitis following cardiac transplantation. Am J Ophthalmol 1998;125:104-6.5. Doan S, Cochereau I, Guvenisik N, et al. Cytomegalovirus retinitis in HIV-infected patients with and without highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 1999;128:250-251.6. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Posterior Uveitis In: Intraocular Inflammation and Uveitis 2005 p: 154-160.7. Davis JL. Infectious Chorioretinal Inflammatory Conditions. In: Vitreoretinal Disease The Essentials (Regillo CD, Brown GC, Flynn HW Jr,eds) Thieme 1999,393-415.8. Karavellas MP, Lowder CY, MacDonald JC, et al. Immune recovery vitritis associated with inactive cytomegalovirus retinitis. A new syndrome. Arch Ophthalmol. 1998;116:169-175.)9. Zegans ME, Walton RC, Holland GN, et al. Transient vitreous inflammatory reactions associated with combination antiretroviral therapy in patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. 1998;125:292-300.10. Karavellas MP, Azen SP, MacDonald JC, et al. Immune recovery vitritis and uveitis in AIDS: clinical predictors, sequelae, and treatment outcomes. Retina. 2001;21:1-9.

225

11. Kempen JH, Min YI, Freeman WR, et al. Risk of immune recovery uveitis in patientswith AIDS and cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology. 2006;113:684-694.12. Karavellas MP, Song M, MacdonaldJC, et al. Long-term posterior and anteriorsegment complications of immune recovery uveitis associated with cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. 2000;130:57-64.13. Song MK, Azen SP, Buley A, et al. Effect of anti-cytomegalovirus therapy on the incidence of immune recovery uveitis in AIDS patients with healed cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. 2003;136:696-702.14. Whitley RJ, Jacobson MA, Friedberg DM, et al. Guidelines for the treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international panel. International AIDS Society-USA. Arch Intern Med 1998;158:957-69.15. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Ocular Involvement in AIDS In: Intraocular Inflammation and Uveitis 2005 p: 249-53.16. Ortega-Larrocea G, Espinosa E, Reyes-Teran G. Lower incidence and severity of cytomegalovirus-associated immune recovery uveitis in HIV-infected patients with delayed highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2005;19:735-738.)17. Nguyen QD, Kempen JH, Bolton SG, et al. Immune recovery uveitis in patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis after highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. 2000;129:634-639.18. Henderson HW, Mitchell SM. Treatment of immune recovery vitritis with local steroids. Br J Ophthalmol. 1999;83:540-545. 19. El-Bradey MH, Cheng L, Song MK, et al. Long-term results of treatment of macular complications in eyes with immune recovery uveitis using a graded treatment approach. Retina. 2004;24:376-382.20. Dalessandro L, Bottaro E. Reactivation of CMV retinitis after treatment with subtenon corticosteroids for immune recovery uveitis in a patient with AIDS. Scand J Infect Dis. 2002;34:780-782.21. Kosobucki BR, Goldberg DE, Bessho K, et al. Valganciclovir therapy for immune recovery uveitis complicated by macular edema. Am J Ophthalmol. 2004;137:636-638.22. Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, et al. Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. AIDS. 2006;20:73-83.23. Smith JS, Robinson NJ. Age-specific prevalence of infection with herpes simplex virus types 2 and 1: a global review. J Infect Dis. 2002;186(suppl 1):S3-S28.24. Matoba A. Ocular viral infections. Pediatr Infect Dis. 1984;3:358-368. 25. Goldman GS. Universal varicella vaccination: efficacy trends and effect on herpes zoster. Int J Toxicol. 2005;24:205-213. 26. Scott FT, Leedham-Green ME, Barrett-Muir WY, et al. A study of zoster and the development of postherpetic neuralgia in East London. J Med Virol. 2003; 70(suppl1):S24-S30.27. Ragozzino MW, Melton LJ III, Kurland LT, et al. Population-based study of herpes zoster and its sequelae. Medicine. 1982;61:310-316.

226

GÖZ ENFEKSİYONLARI

28. Muthiah MN, Michaelides M, Child CS, Mitchell SM. Acute retinal necrosis: a national population-based study to assess the incidence, methods of diagnosis, treatment strategies and outcomes in the UK. Br J Ophthalmol 2007;91:1452-5. 29. Ganatra JB, Chandler D, Santos C, et al. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 2000;129:166-172.30. van Gelder RN, Willig JL, Holland GN, et al. Herpes simplex virus type 2 as a cause of acute retinal necrosis syndrome in young patients. Ophthalmology. 2001;108:869-876.31. Holland GN and the Executive committee of the American Uveitis Society. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 1994;117:663.32. Alzman A, Johnson MW, Elner SG, et al. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology 2007;114:307-1233. Palay DA, Sternberg P Jr, Davis J, et al. Decrease in the risk of bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J Ophthalmol 1991;112:250-5.34. Kawaguchi T, Spencer DB, Mochizuki M. Therapy for acute retinal necrosis. Seminars in Ophthalmology 2008;23: 285-90.35. Zambarakji HJ, Obi AA, Mitchell SM. Successful treatment of varicella zoster virus retinitis with aggressive intravitreal and systemic antiviral therapy. Ocul Immunol Inflamm. 2002;10:41-46.36. Spaide RF, Martin DF, Teich SA, et al. Successful treatment of progressive outer retinal necrosis syndrome. Retina. 1996;16:479-487.37. Roig-Melo EA, Macky TA, Heredia-Elizonda ML, et al. Progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with a new combination of antiviral drugs. Eur J Ophthalmol. 2001;11:200-202.38. Kangro HO, Osman HK, Lau YL, et al. Seroprevalence of antibodies to human herpesviruses in England and Hong Kong. J Med Virol. 1994;43:91-96.39. Tsai WS, Chang MH, Chen JY, et al. Seroepidemiological study of Epstein-Barr virusinfection in children in Taipei. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi.1989;30:81-86.40. Yoser SL, Forster DJ, Rao NA. Systemic viral infections and their retinal and choroidal manifestations (major review). Surv Ophthalmol 1993;37:313-52.Dr. G. Ertuğrul MİRZAErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ

Toxoplazmozis hem memeliler hem de kuşlarda yaygın bir hastalıktır , dünya genelinde en az 500 milyon kişiyi enfekte ettiği düşünülmektedir. Oküler toksoplaz-mozis hem konjenital hem de akkiz olarak ortaya çıkabilir.Oküler toksoplazmozis, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda enfeksiyöz retinokoroiditin en yaygın nedenidir ve toksoplazmik uveit olgularının çoğunluğu konjenital enfeksiyonun tekrarlamasıdır. Toksoplazma arka üveit olgularının %28'ini, tüm üveitlerin ise % 7-15'ini oluşturmaktadır. Aynı zamanda imkan dahilinde kesin olarak tanısını yapabildiğimiz birkaç üveitten de biridir. İmmün sistemi sağlam olan kişilerde akut enfeksiyon kişinin immün cevabı ile kontrol altına alınır ve edinilmiş hastalığın nadiren göz enfeksiyonuna neden olduğu düşünülür.

227

Hastalığın nedeni, nörotrofik olan ve diğer santral sinir sistemi dokularını olduğu kadar retinayı da tutan toksoplazma gondii adı verilen bir protozoadır. İlk defa 1908 yılında Nicole ve Manceaux tarafından bir Kuzey Afrika kemiricisi (Citenodoctylus gondii) beyninde bulunmuştur .Daha sonra Janku, yaygın toksoplazmozisten ölen bir çocukta bu paraziti izole etmiştir (1923). Helenor Campbell Wilder ise 1952 de gözde organizmanın bulunuşunu tanımlamıştır. Toksoplazma gondii dünya çapında yaygın olarak görülen, ilginç hayat siklüsü ile zorunlu bir hücre içi parazitidir. Hastalığın insidansı ülkelerin iklimine, çiğ et yenme tercihine ve evde evcil hayvan bulunuşuna göre değişmektedir. Hastalığın hamilelik periyodunda kazanılması en fazla kaygılandıran durumdur.Kedi familyasının üyeleri parazitin kesin konakçısıdır, insan ve diğer hayvanlar (fare ve koyun, sığır, domuz gibi çiftlik hayvanları) ara konakçılardır. Parazitin seksüel çoğalması kesin konakçının intestinal epitelinde olur, aseksüel siklus ise ara konakçının dokularındadır.Kedi ookist ya da doku kistleri ile kontamine yiyecekleri aldıktan sonra, sporozoidler serbest kalır, bunlar takizoit şekline dönüşür ve kedi intestinal sistemi epiteloid hücrelerini istila eder, daha sonra çok sayıda bölünerek çoğalır. Bir veya birkaç siklustan sonra organizmalar gelişerek oval şekilli ve 10-12 ^m boyutlarında ookist üretirler ve bunlar dışkı ile atılmaya başlanır . Milyonlarca kistin atılması1- 2 hafta kadar devam eder. Bu ookistler 1-3 gün içerisinde sporolasyon dönemine ve bulaşıcı duruma geçerler. Ookistler nemli toprak veya gübrede 2 yıl üzerinde canlı kalabilirler. Ara konakçı tarafından ağız yoluyla doku kistleri veya ookistler alınınca bunların duvarları sindirim enzimlerince eritilir ve sporozoidler barsakta serbest kalarak takizoit durumuna geçerler. Bunlar kesin konakçıda olduğu gibi epitelyuma saldırmazlar bunun yerine lenfatik sistem boyunca yayılarak ve makrofajlarca taşınarak genel sirkülasyona ve çeşitli iç organlara yayılırlar. Takizoitler oval veya hilal şeklinde olup 6-7 mikron boyutlarındadır. Hücre içerisinde bir vakuolde aseksüel olarak çoğalırlar, doku harabiyeti ve enflamasyona neden olurlar. Konakçının immün sistemi ve antibiyotikler takizoitleri enkiste olmaya zorlar, parazitin enkiste şekline bradizoid denir.Bunlar doku kistleri şekline çevrilir. Bir kist 50-3000 bradizoid kapsayabilir. Kistler dokularda harabiyet yapmadan yıllarca uykuya yatabilir. Enkiste form kistin yırtılması ile yıllar sonra rekürrens yapabilir. Kist duvarının hangi nedenle yırtılıp aktivasyon kazandığı halen açıklanmış değildir. Retinitisin direkt olarak toksoplazmik proliferasyona, vitritis ve ön uveitis gibi ikincil değişikliklerin ise bir hipersensitivite cevabına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Retinitisi de toksoplasma antijenlerine bir hipersensitivite cevabı olarak kabul edenler bulunmaktadır. Bir çok oküler toksoplazmozis olgusunun, konjenital toksoplazma skarının etrafında, hastalığın rekürrensi nedeniyle olduğuna inanılır. Retinal lezyonlar sıklıkla doğumla tamamen iyileşir. Bunlar ancak okul öncesi rutin göz muayenesi sırasında ortaya çıkarılabilir. Kural olarak bir anda sadece bir gözde hastalık aktiftir.Son zamanlardaki çalışmalar bütün toksoplasma organizmalarının aynı olmadığını göstermiştir. Üç farklı cins toksoplazma gondii tanımlanmıştır. Tip I, II, III. Bunların virülansları farklıdır ancak antijenik olarak özdeştirler. Oküler toksoplazmozis immunokomponent hastalarda ağırlıklı olarak tip I ile görülürken konjenital enfeksiyonlar ve HIV/AIDS li hastalarda daha çok Tip II sorumludur.

228

GÖZ ENFEKSİYONLARI

İnsanlarlardaki toksoplazmozis enfeksiyonu edinilmiş ya da konjenital olarak ortaya çıkar, edinilmiş toksoplasmozis ağız yoluyla ookist veya doku kistleri şeklinde alınır. İnsanlar şu yollarla enfekte olur.1- Toksoplazma kistleri taşıyan iyi pişmemiş etler (koyun, sığır, domuz...)(bradizoid).2- Çeşitli vektörlerce kontamine olmuş gıdalar (meyve, sebze, su vb...) (kirli kedi yavruları veya müşterek yaşadığımız vertebrasızlar; ev sineği ve hamamböcekleri gibi). İnfantlarda pica. 3- Ellerin ev kedisi barınaklarından kontaminasyonu. 5- Pas- torize olmayan süt tüketimi. 6- Ookistin solunması. 7- Kan transfüzyonu, organ nakli 8- Transplasental geçiş (trofozoid). 9- Deri yoluyla kontaminasyon.Konjenital enfeksiyona yol açan primer maternal enfeksiyonların %40'ı, plasental geçişle hamileliğin üçüncü trimesterinde görülür. Hamilelik sırasında kronik veya yineleyici maternal enfeksiyon konjenital toksoplazmozis riski taşımaz çünkü annenin bağışıklığı çocuğa geçişe karşı korur. İmmün olmayan annelerin yeni edinilecek enfeksiyondan korunmak için öncelikle ham et yememesi, eti en az 60 C üzerinde 15 dk pişirerek tüketmesi, kedi ve toprak ile temastan sonra ellerini iyice yıkaması çok önemlidir. Hamileliğin ilk trimesterinde enfeksiyon edinen kadınlarda sıklıkla düşük, ölü doğum veya ciddi konjenital anomaliler görülür.

Sistemik BulgularKazanılmış Sistemik ToksoplazmozisBağışıklık yanıtı verebilen kişilerde enfeksiyon genellikle asemptomatikdir. Bununla birlikte lenfadenopati (baş ve boyun bölgesi %90.1), ateş, keyifsizlik, bitkinlik, boğaz ağrısı görülebilir. Ciddi olgularda pnömoni, hepatit, splenomegali, myokardit hatta meningoensefalit gelişebilir. Hafif lökopeni ve pansitopeni yaygındır. Riketsiyal enfeksiyonu hatırlatan ksantomatoz şekil en nadir ve ciddi akut toksoplazmozis formudur.Konjenital Sistemik ToksoplazmozisAnne hamilelikten önce enfekte olmuş ise, fetüs zarar görmez. Ancak hamile akut toksoplazmik form ile karşılaştığında toksoplazma plesenta yolu ile fetüse geçer. Enfeksiyon erken hamilelik döneminde ise ölü doğum olabilir. Hamileliğin geç döneminde yaygın konvulsiyonlar, mental retardasyon, paralizi, ateş, döküntü, pnömoni, trombositopeni ve iç organ tutulumu olabilir. Fetüs gelişimini engelleyebilir hidrosefali, mikrosefali, mikroftalmi görülebilir. Normal kafa grafisinde intrakranial kalsifikasyon görülebilir.

Oküler ToksoplazmozisKonjenital toksoplazmozis ileri yaşlarda (10-35) çoğu olguda tekrarlayıcı toksoplazmozise neden olur. Göz muayenesinde ön segment genellikle sakindir ancak granülamatöz ön üveit tablosu eşlik edebilir. Bulgu ve semptomları ise ağrı, fotofobi, kızarıklık, mutton-fat, keratik presipitatlar, sineşiler ve sekonder glokomdur. Arka uveitin ilk bulguları yüzen cisimcikler ve bulanık görmedir. Oküler toksoplazmozis çoğunlukla fokal nekrotizan bir retinit ve vitritis ile karakterizedir. Tipik lezyon, inaktif bir retinokoroidal skara komşu aktif bir retinit odağıdır (Resim 1). Vitreusta daima hücre bulunur ve bu hücreler aktif retinitis odağının üzerinde yoğunlaşır. Aşırı vitritis varsa retina ancak indirekt oftalmoskobun en

229

yüksek aydınlatmasında görülebilir, bazen sadece aktif retinit odağı beyazımsı bir saha olarak görülebilir (siste alın lambası bulgusu). Vitreus açılınca, retinit odağı retinokoroidal skar bitişiğinde belirsiz kenarlı krem renginde görülür. Lezyon boyutları 50-100 mikron ile 6 disk çapı arasında olabilir. Aktif lezyon sahasında vasküler kılıflanma görülebilir. Lezyon iyileşince kılıflanma kaybolur. Kılıflanma lokal antijen-antikor reaksiyonunu temsil eder. Bazı olgularda dekole arka hyaloid yüzeyinde enflamatuvar presipitatlar gözlenebilir. Bu tip lezyonlara fokal yüzeysel nekrotizan retinit adı verilir. Derin retinit formu daha az yaygındır ve dış retina tabakalarında lokalizedir. Enflamatuvar odak sarı renkli, daha belirgin kenarlı ve vitritisle ilişkisizdir. Noktasal dış retinitis nadirdir. Genellikle makula bölgesinde derin retina ve pigment epiteli seviyesinde çok odaklı, noktasal, gri-beyaz lezyonlar şeklinde karakterizedir. Masif granüloma, 6 disk çapından daha büyük keskin kenarlı ve amorfoz merkezli lezyonla karakterize diğer bir nadir bulgudur. Granülomun aşırı vitritisten dolayı gözlenebilmesi zordur.Aktif olmayan hastalığın skarı çoğunlukla beyaz merkez (çıplak sklera) ve hiperpigmente (retina pigment epiteli proliferasyonu) kenarlara sahiptir (Resim 2). Diğer göz bulguları papillit, retrobulber nörit, retinal damar tıkanması, retina dekolmanı, seröz makuler ödem ve koroidal vaskülarizasyondur. AİDS'li hastalarda en sık enfeksiyona neden olan parazit toksoplazmozisdir ve AİDS'li olgularda oküler toksoplazmozisin olağan dışı formları da ortaya çıkabilir. İmmüm yetersizlik durumlarında (malignansi, steroid ve sitotoksik ilaç kullanılımı, HIV enfeksiyonu, yaşlılık) yaygın toksoplazma lezyonları ortaya çıkar, ölümcül bile olabilir, oküler enfeksiyon da çok şiddetli olabilir.Klinik SeyirHastalığın iyileşme hızı organizmanın virulansı, konakçının bağışıklık sisteminin yeterliliği, lezyonun büyüklüğü ve kullanılan antimikrobial ajanlara bağlıdır. İmmün yeterli hastalarda retinitis 1-4 ay içerisinde iyileşir. Olguların küçük bir yüzdesinde tedaviye ragmen enflamasyon 2 yıl üzerinde sürebilir. Sadece steroidle tedavi edilen veya bağışıklığı baskılanmış kişilerde çok daha yaygın ve fulminan enflamasyon ortaya çıkar. İlk ataktan sonra 3 yıl içerisinde tekrarlama oranı yaklaşık %50'dir, hasta başına ortalama atak sayısı 2.7 dir. Toksoplazmozisli gözlerde görme kaybı çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilir ( fovea, papillomakuler demet ve optik sinir başının direkt tutulumu, kistoid makula ödemi, makuler kırışıklık ve traksiyonel retina dekolmanı).

TanıOküler toksoplazmozis tanısı, çoğunlukla serolojik bulguların desteğinde klinik bulgularla konur. Klinik olarak toksoplazma enfeksiyonundan kuşku duyulduğunda immünglobülinleri fazla dikkate almadan tedavi başlanmalıdır. Eğer sadece bir gözde ufak aktif bir lezyon varsa, antijen yükü sistemik antikor titresini yeterli seviyede arttırmayabilir. Aköz titresi daha kesindir. Toksoplazma spesifik antikorları IgG ve IgM, oküler toksoplazmozisin hem akut hem kronik devresinde serum ve aközde bulunur. Antikorun herhangi bir titresi önemlidir çünkü tekrarlayıcı olgularda göz enflamasyon aktivitesi ile titre arasında korelasyon yoktur. Antikor tesbiti için şu testler yapılabilir.1- İndirekt immunofloresan antikor testi (İFAT) 2- Hemaglütinasyon testi. 3- Enzyme- linked immunosorbent assay (ELISA) 4- Sabin-Feldman boya testi. ELİSA ve İFAT

230

GÖZ ENFEKSİYONLARI

testlerine daha sık başvurulur. Sabin-Feldman boya testi canlı T.Gondii gerektirdiği için az sayıda laboratuarda yapılabilir. Üç hafta arayla yapılan IgG ve IgM antikorlarının titrelerinde artışın görülmesi aktif enfeksiyonu ortaya koyar. IgG antikorları enfeksiyonun2. haftasında üretilir, 2. ayda en yüksek titreye ulaşır ve hayat boyu varlığı devam eder ancak düşük seviyededir, ve plesentadan geçebilir. IgM antikorları ise hızla yükselir ve kısa sürede düşer, aktif enfeksiyonun varlığını gösterir ancak negatif titreler aktif enfeksiyonun olmadığı anlamına gelmez ve plesantadan geçmez.14'5'6Yeni doğanda IgM bulunuşu konjenital enfeksiyonu doğrular. IgA antikor titreleri de yenidoğan veya fetüsde konjenital toksoplazmozis tanısında faydalı olabilir, ancak IgA antikorları genellikle 7 aya kadar kaybolur.Geleneksel metodların yetersiz kaldığı zor olgularda PCR, parazitin teşhis edilmesinde çok hassastır. İntraoküler sıvılar, öküler doku örnekleri ve kanda parazit DNA'sına bakılır. Mikroskopi ile vucut sıvı ve dokularında takizoidler veya kistler görülebilir veya bu örnekler doku kültürlerine veya fare peritonuna ekilerek kültür yapılabilir.

Ayırıcı TanıDiğer retinokoroidlerden ayrılmalıdır. Viral retinitler (CMV, herpes simpleks, herpes zoster), retinal kandidiazis, septik retinitis, retina veya koroidin toksokarik granüloması, sarkoid uveitis, sifilitik retinitis, tüberküloz koroiditis ve akut retinal nekroz. Çocuklarda retinoblastoma da akla getirilmelidir.PatolojiEnfeksiyon öncelikle retinayı tutar, koroid ve sklera ikincil olarak tutulur. Retina tipik olarak içerisinde koagülatif nekroz gösterir, komşu koroid ve sklera da sıklıkla koagülatif nekroz gösterebilir veya güçlü epiteloid, lenfosit ve plasma hücre çoğalması ile kalınlaşabilir. Retinada perivasküler lenfositik infiltrasyon, gliozis gözlenebilir. İris, silier cisim ve vitreus mononükleer hücrelerce infiltredir. T.gondii retinada serbest olarak (takizoit) veya kist içinde olabilir (bradizoid). Tekrarlayan hastalıkta bu kistler açılır ve antijenler aktif retinal inflamasyona yol açar. Retinitis çoğalan organizmalara karşı enflamatuvar cevap, toksoplazmik proteinlere karşı hipersensitivite reaksiyonu veya her ikisinin kombinasyonu olabilir.

Tedaviİmmün sistemi yeterli kişilerde toksoplazmozis kendini sınırlayan bir hastalıktır. Tedavi tutulan bölgeye ve aktif retinitin ciddiyetine bağlıdır. Santral görmeyi tehdit eden herhangi bir retinitis tedavi edilmelidir. Hafif vitre reaksiyonu olan veya olmayan retina periferindeki 0.25 disk çapından küçük lezyonlar tedavisiz izlenebilir.İ- Makula, papillomakuler bölge veya optik disk komşuluğundaki lezyonlar, 2- Retinada yaygın kanamaya neden olan ve büyük damarların yakınındaki lezyonlar, 3- Görmeyi 2 sıra düşüren vitritise yol açan lezyonlar, 4- Orta veya ciddi vitritisle birlikte olan lezyonlar, 5- Bir disk çapından büyük lezyonlar 6- İmmünosüpresif hastalığı olanların lezyonları, 7- Bir aydan fazla israr eden lezyonlar, 8- Birden fazla aktif lezyonlar tedavi edilmelidir. Konjenital toksoplazmozisde ve kazanılmış hastalıklı hamile kadınlarda tedavi hemen daima endikedir. Tedavide ilk amaç aktif retinokoroid sahasındaki parazitin imha veya çoğalmasının durdurulması, ikinci amaç

231

ise istenmeyen reaksiyonların baskılanmasıdır. Tedavide çoklu ilaç rejimleri daha popülerdir çünkü lezyonlar tekli tedaviye yeterli cevap vermemektedirler. En çok kullanılan çoklu ilaç rejimleri primetamin, sulfadiazin, prednizon veya klindamisin, sulfadiazin, prednizondur. Dörtlü tedavi ise primetamin, sulfadiazin, klindamisin ve prednizondur. T.gondii folatlarını kendi sentez eder, bu sentezin önlenmesi organizmin replikasyonunu engeller. Primetamin ve sulfonamidler folik asit metabolizmasını inhibe eder. Primetaminin yükleme dozu 75-200mg/gün, idamesi 25-50mg/gün, 4-6 haftadır. Sulfadiazinin yükleme dozu 2-4 gr/gün, idamesi 4x0.5-İgr/gün 4-6 haftadır. Bunlarda tedavi süresince folik asit 3-5mg haftada 2-3 kez verilmelidir. Haftada bir trombosit, lökosit takibi yapılmalıdır. Klindamisinin dozu ise İ50-300mg günde 3 veya 4 kez, 3-6 haftadır ancak kullanılımında psödomembranöz kolit potansiyel bir komplikasyondur. Topikal steroidler ön segment reaksiyonunu azaltabilir topikal prednizolon %İ, 5xİ damla/gün şeklinde kullanılır. Steroidler ; makula veya yakınındaki lezyonlarda, jukstapapiller lezyonlarda, büyük granülom+ vitritiste, kistoid makuler ödemde, papillomakuler demeti etkileyen veya yoğun retinal vaskülitle birlikte olan lezyonlar gibi görme kaybı riski olan durumlarda kullanılmalıdır. Sistemik steroid tedavisi, antimikrobiallerin veriliminden İ2-48 saat sonra başlanmalıdır. Tavsiye edilen doz; 0.5-İ.0mg/kg/gün İ-2 hafta olup, daha sonra cevaba göre azaltılarak 2-6 hafta içerisinde antimikrobial tedavi kesilmeden önce sonlandırılmalıdır.Uygun antimikrobial ilaç başlanmadan sistemik kortikosteroid, uzun süre etkili triamsinolon gibi kortikosteroidlerin perioküler veya intraoküler kullanımı kontraendikedir çünkü bu ajanlar ağır ve kontrol altına alınamaz intraoküler enflamasyon ve gözün kaybı ile ilişkilendirilmiştir.Bir çok oftalmolojist trimetoprim/sulfametoksazol (160mg/80mg 2x1) ve prednizonu klasik tedaviye alternatif olarak başlarlar (daha ucuz ve kolay bulunabilirlik). Son zamanlardaki prospektif ve randomize çalışmalar da bu iki tedavi rejiminin etki açısından ciddi bir farklılığının olmadığını göstermiştir. İmmun bağışıklı hastalarda azitromisin (250 mg/gün) tek başına veya primetamin (50mg/gün) ile kombine kullanılarak başarılı sonuçlar alınmış hem daha iyi tolerasyon hem de daha az yan etki görülmüştür.Toksoplazma tedavisinde diğer bir ilaç da atovaquonedur.Hamilelerde hem teratojenik riski olmayan hem de fetüse takizoitlerin geçişini azaltabilen spiramisin (400mgx3/gün) emniyetle kullanılabilir. Hamileliğin ilk 2 trimesterinde sulfonamidler de emniyetle kullanılabilir. Yine hamilelerde alternatif tedavi olarak intraoküler klindamisin ve perioküler kısa etkili (deksametazon) kortikosteroid enjeksiyonu kullanılabilir.Oküler toksoplazmoziste ek tedavilerden laser fotokoagülasyonu,kistlerin bulunduğu hastalıklı retina ve sağlam retina sınırına yapılır (ancak kistler normal retinada da bulunabilir), koroid neovaskülarizasyonu varsa uygulanır. Katarakt ve vitre kondenzasyonu gelişen kronik olgularda vitrektomi, lensektomi yapılabilir.

Kaynaklar1. Khanna A, Goldstein DA, Tessler HH. Protozoal posterior uveitis. In Yanoff M, Duker JS. eds. Ophthalmology. London: Mosby; 1999. p.10/14.1-14.6.2 . Akbatur HH, Şengün A. Behçet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler. Ankara. Atlas

232

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Kitapçılık. 2002, 219-251. 3. Jabs DA, Nguen QD. Ocular toxoplasmosis. In Ryan SJ. ed. Retina. St Louis: Mosby; 2001. p.1531-44.4. Nussenblatt RB. Ocular Toxoplasmosis. In Nussenblatt RB, Whitcup SM. eds. Uveitis. China: Mosby; 2010. p.190-242.5. Mirza GE. Paraziter Üveitler. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi Gözün Enfeksiyon Hastalıkları Özel Sayısı, 2012; 5(2):91-98.6. Moorthy RS, Davis j, Foster CS, Lowder CY,VitaleAT, Lopatynsky M et al. Intraocular Inflammation and Uveitis. Singapore: American Academyy of Ophthalmology;2010. p.254-262.7. Rao NA, Forster DJ, Spalton DJ. Posterior uveitis. In Rao NA, Forster DJ, Augsburger JJ. eds. The Uvea. New York: Gower Medical Publishing; 1992. p. 7.1-7.10.8. Durukan H. Oküler Toksoplazmoz. In Akduman L, O'dwyer PA. Eds. Üveit El Kitabı, İstanbul; Güneş Tıp Kitapevleri;2008. B.3.1 p.103-110.

Resim - 1: Retinokoroidal skara komşu aktif bir retinit odağı

233

Dr. F. Nilüfer YALÇINDAĞAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Tüberküloz (TB), Mycobacterium tuberculosis'in sebep olduğu bir granülomatöz enfeksiyon hastalığıdır. Dünya nüfusunun yaklaşık olarak 1/3'ü Mycobacterium tuberculosis ile enfektedir ve bunların büyük çoğunluğunu gelişmekte olan ülkelerdeki insanlar oluşturmaktadır. HIV infeksiyon pandemisi 1980'li yıllardan sonra hızla artarak bugün birçok ülkede tüberkülozlu hasta sayısının belirgin bir şekilde artmasına neden olmuştur. HIV epidemisi yayıldıkça ilaçlara dirençli tüberküloz sorunu da artmaya başlamıştır.Ülkemizde yapılan kitlesel aşılama kampanyaları sonrası 1970'li yılların başında tüberkülozun artık kontrol altına alındığı şeklindeki görüşler, bu yıllardan sonra kamuoyu ve devletin tüberküloz savaşına ilgisini azaltmıştır. Tüberküloz tanı ve tedavi uygulamalarında yaşanan karmaşa, merkezi koordinasyon ve denetim eksikliği, hastalara zamanında yeterince ilaç sağlanamaması Türkiye'de uygulanan tedavi programlarının yetersiz kalmasından sorumlu görülmektedir. Bulaşıcı karakterdeki tüberküloz hastalarının yetersiz tedavileri tüberküloz ölümlerini azaltmış fakat tam olarak tedavi edilmeyen hastalar hem infeksiyonun yayılmasına, hem de ilaçlara dirençli kronik olguların sayısının artmasına yol açmaktadır.Mycobacterium tuberculosis insandan insana solunum yolu ile bulaşır. Enfekte bireylerin yaklaşık %90'ı yaşamları süresince asemptomatik kalırken, %10'unda hastalık gelişme olasılığı vardır. Tüberküloz en sık (%80) akciğerleri tutmakla birlikte akciğer dışı organ ve sistemleri de tutabilir. Ekstrapulmoner TBlu hastaların yaklaşık %60'ında akciğer tutulumu yoktur. Lenf nodları, larinks, orta kulak, genito üriner sistem, santral sinir sistemi, deri, kalp ve göz etkilenen diğer organ ve sistemlerdir. Oküler tutulum, akciğer tüberkülozunu takiben gelişebileceği gibi izole olarak da meydana gelebilir. Tüberküloz basilleri, primer kompleks veya sekonder lezyonlardan hematojen yayılım ile göze ulaşır. Tüberküloz basilinin retina pigment epiteli (RPE) hücrelerinin içine alınabildiği ve orada uykuda kalabildiği gösterilmiştir. Basiller yıllar sonra göz içinde reaktive olabilir. Oküler TB belirtileri

Resim - 2: Aynı odağın inaktif hali

234

GÖZ ENFEKSİYONLARI

ortaya çıktığı zaman, hastada aktif sistemik hastalık bulgusu çoğunlukla yoktur. Akciğer TB bulgusu olmaması oküler TBu ekarte ettirmez, çünkü göz tutulumu nadiren aktif pulmoner veya ekstra pulmoner TB ile eş zamanlı olarak ortaya çıkar. Oküler TB için diagnostik kriterler olmaması ve laboratuar yöntemleri ile tanıyı doğrulamanın güçlüğü nedeniyle; tüberküloz ilişkili üveitin insidans ve prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Çeşitli üveit tiplerini taklit edebildiği için "büyük taklitçi" olarak da adlandırılır.Klinik Özellikler1. Ön ÜveitTüberküloz akut ve kronik granülomatöz ön üveit yapar. Akut evrede keratik presipitatlar korneanın alt yarısına yerleşmiş, orta büyüklükte, sınırları belirgin ve sarkoidozda görülenlere göre daha küçük ve daha az bitişiktir. Kronik ön üveit, iris ve açı granülomları, mutton-fat keratik presipitatlar ve arka sineşi ile karakterizedir. Arka sineşi genellikle geniş tabanlıdır. Ağır vakalarda hipopyon görülebilir. Kültürle doğrulanmış TBlu bir hastada pigmentli hipopyon görülmüştür. Tüberküloza bağlı ön üveit hafif veya orta tekrarlayan üveit atakları şeklinde de seyredebilir. Bu gözlerde granülomlar yoktur ama pupil kenarında Koeppe nodülleri görülebilir.Komplike katarakt, glokom, bant keratopati ve iris neovaskülarizasyonu komplikasyonları gelişebilir. Sklerokerato-üveit ve ön kamara granülomları da bildirilmiştir.

2. İntermedier ÜveitOrta-ağır dereceli kronik vitrit ve periferik damarlarda kılıflanma ile seyreder. Kistik makula ödemi genellikle bulunur. Kar topu opasiteler veya pars planada kar kümesi şeklinde eksudalar her zaman bulunmayabilir. Silier cisimde tüberkülom varsa ancak ultrasonik biyomikroskop ile tespit edilebilir.

3. Arka üveit ve PanüveitArka üveit, TB üveitinin en sık görülen şeklidir. En çok multipl koroid tüberkülleri şeklinde tutulum olur.

Koroid TüberkülleriKoroidin derininde yerleşmiş granülomlardır. Genellikle arka kutupta yerleşirler, sayıca beşten az olurlar ama milier tüberkülozda 50-60 tane de olabilir. Kirli beyaz veya sarı renkte, sınırları belirsiz, kabarık nodüllerdir. Büyüklükleri % disk çapında veya daha küçüktür. Bazen subretinal sıvı eşlik edebilir.Anti-tüberküloz tedaviye iyi yanıt verirler. Enfeksiyon gerilerken tüberküllerin sınırları belirginleşir. Merkezi sarı veya beyaz kalıp, çevresi pigmente halka ile çevrelenir. Değişik derecelerde pigmentasyon gösteren atrofik skar bırakarak iyileşir

Koroid TüberkülomuOküler TB daha seyrek olarak koroidin herhangi bir bölgesine yerleşmiş tek büyük tüberkülom (granülom) ile ortaya çıkabilir. Tüberkülom, 4-14 mm büyüklüğünde sarımsı subretinal kitledir ve tümör zannedilebilir. Yüzeyinde hemoraji ve retinal katlantılar olabilir, retina dekolmanı eşlik edebilir. Soluk, atrofik, keskin sınırlı, değişik derecelerde pigmentasyon içeren skar bırakarak iyileşir. FFAda erken hipoflöresans, geç hiperflöresans

235

izlenir. Granülom santralinde retino-koroidal anastomozlar görülebilir. Histolojik olarak vücudun diğer bölgelerindeki tüberküloz granülomlarına benzerler Epiteloid hücreler, dev hücreler ve bakteri içerebilen kazeifikasyon nekrozu vardır.Subretinal ApseGranülom içindeki kazeöz materyalde bulunan basilin çoğalması, likefaksiyon nekrozu ve apse oluşumuna sebep olabilir.Dissemine tüberkülozlu hastalarda göz tutulumu, üzerinde hafif bir vitreus inflamasyonu bulunan subretinal apse şeklinde olabilir. Apse granüloma göre daha sarı renktedir ve üzerinde retinal hemorajiler bulunur. Anti-tüberküloz tedavi ile genellikle iyileşir ve pigmentli atrofik skar bırakır.

Serpijinöz-Benzeri KoroiditSerpijinöz koroidit, koroid ve koryokapillaristen kaynaklanan, sekonder olarak retinayı tutan, kronik, tekrarlayıcı karakterde otoimmün inflamasyondur. Oküler TB, serpijinöz- benzeri koroidit yapabilir. Bu hastalarda lezyonların sistemik kortikosteroid ve/veya immunsupresif tedavi ile ilerleme göstermesine rağmen anti-tüberküloz tedaviye yanıt vermesi tüberküloz etiyolojisini destekler.Tüberkülozda serpijinöz benzeri koroidit gelişme mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Koroid veya RPEde bulunan basillere karşı gelişen immün aracılı hipersensitivite reaksiyonu olabilir. Anti-tüberküloz tedavi verilmeyen hastalarda başlangıçta fokal olan lezyonlar diffüz ve birbirine bitişik hale gelir.Tüberküloz olgularında değişik serpijinöz benzeri koroidit lezyonları tanımlanmıştır1- Multifokal, sarımsı-beyaz, iyi sınırlı, yuvarlak, % ile 1 disk çapında, kenarları kabarık lezyonlar: Bu lezyonlar başlangıçta birbirinden ayrı iken, daha sonra yılankavi ilerleme göstererek birleşirler. Flöresein anjiografide başlangıçta hipoflöresans, geç evrede hiperflöresans gösterirler. İndosiyanin yeşili anjiografide lezyonlar daha geniş ve tüm evrelerde hipoflöresandır.2- Daha geniş, sarımsı beyaz renkte, plak benzeri lezyonlar: Kenarları merkezine göre kabarıktır. İyileşme sürecinde pigmenter değişiklikler gösterir. Flöresein anjiografide başlangıçta hipoflöresans, geç evrede ilerlemiş kenarlardan boya sızıntısı olur3- Mikst patern: Bir gözde birbirinden ayrı lezyonlar, diğer gözde plak benzeri lezyonlar vardır4- Eski serpijinöz benzeri koroidit skarının kenarında reaktivasyon.Otoimmün serpiginöz koroidopatinin aksine tüberkülozda görülen serpijinöz benzeri koroidit daha genç yaşlarda görülür, hafif vitrit eşlik eder ve çoğunlukla bilateraldir. Sadece sistemik steroidle tedavi edildiklerinde, başlangıçta tedaviye yanıt verebilir fakat sık nüksler gösterir. Halbuki oral kortikosteroidle kombine 4lü anti-tüberküloz tedavi kalıcı remisyon sağlar yani iyileşmiş lezyon nüksetmez.Anti-tüberküloz tedavi tek başına veya düşük doz steroidlerle birlikte verilirse bazı hastalarda paradoksik kötüleşme görülebilir. Paradoksik kötüleşme sadece anti- tüberküloz ilaçlarla tedavi edilen TB menenjit, TB lenfadenit ve abdominal TB hastalarında da gözlenmiştir. Lezyonların kötüleşmesinin sebebi tam bilinmemekle birlikte, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda artış, baskılayıcı mekanizmalarda azalma ve mikobakteri

236

GÖZ ENFEKSİYONLARI

antijenlerine maruziyet artışı ile ilişkili olabilir. Paradoksik kötüleşmeyi önlemek için bu hastalara başlangıçta tam doz steroid verilmelidirRetinal VaskülitAktif vaskülit, ağır perivasküler kılıflanma, infiltratlar ve hemorajiler ile seyreder. Venleri tutar ancak nadiren arter tutulumu da gözlenebilir. Genellikle hafif bir vitrit eşlik eder. Tüberküloza bağlı retinal vaskülit, periferik kapiller nonperfüzyona sebep olur.Bu gözlerde sıklıkla optik disk ve retinal neovaskülarizasyon gelişir ve laser fotokoagulasyon gerekir. Vaskülite sıklıkla fokal koroidit lezyonları eşlik eder. Bu lezyonlar tipik olarak retina damarlarının altında yerleşmiştir. Nöroretinit eşlik edebilir. Vaskülite ön segment reaksiyonu eşlik ederse, hafif bir ön kamara reaksiyonu şeklindedir. Genellikle arka sineşi olmaz, sadece lens yüzeyinde pigmentasyon olabilir. Mycobacterium tuberculosis ile Eales hastalığı patogenezi arasında olası bir ilişki bildirilmiştir. TB kaynaklı retinal vaskülit de Eales hastalığını taklit edebilir. Her ikisinde de periflebit olmakla birlikte Eales hastalığında göz sakindir, oküler inflamatuar bulgular eşlik etmez.Retina venleri boyunca görülen aktif veya iyileşmiş fokal koroidit odaklarının varlığı, tüberküloz vaskülitini, Eales hastalığı, orak hücreli anemi ve Behçet hastalığı gibi kapiller nonperfüzyon yapan diğer hastalıklardan ayırt etmeye yardımcı olur.

Nöroretinit ve Optik NöropatiOptik sinir tüberkülü, papillit, papil ödem, optik nevrit, retrobulber nevrit, nöroretinit ve optikokiazmatik araknoidit bildirilmiştir.

Endoftalmi ve PanoftalmiKoroidal ve subretinal abse tedavi edilmediğinde, vitreus kavitesine açılarak endoftalmi ve panoftalmiye sebep olabilir. Ön kamara pürülan materyalle dolu olduğu için tanıda yardımcı olacak iris nodüllerinin görülmesi zordur. Retinoblastomu taklit eden TB kökenli endojen endoftalmi bildirilmiştir.

TanıOküler TB tanısı zordur. Kesin tanı oküler doku veya sıvılarda Mycobacterium tuberculosisin gösterilmesi ile konur. Ancak kısıtlı göz içi sıvı örneklerinde mikroskopik inceleme veya kültürde basili göstermek zordur. Ayrıca kültür sonucu 8 haftada çıkar. Bu sıvılarda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile de basil gösterilebilirse kesin tanı konur. Oküler TB şüphesi olan hastalarda akciğer grafisi (aktif veya iyileşmiş lezyonlar için), tüberkülin deri testi ve Quanti-FERON testi gibi indirekt kanıt sağlayacak yöntemler çok önem taşır. Tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü, geçmişte yetersiz tedavi edilmiş TB, geniş endürasyonlu pozitif pürifiye protein derivesi (PPD) sonucu veya pozitif kültür sonuçları hastalık olasılığını artırır. Ayrıca ilişkili olabilecek diğer sebeplerin ekarte edilmesi gerekir.Kesin tanı koydurucu bulgular olmadığında olası tüberküloz üveiti tanısı, destekleyici göz bulguları, antitüberküloz tedaviye pozitif yanıt ve tedaviyi bırakınca nüks olmaması ile konur.Oküler TBdan şüphelenildiği halde sistemik muayene veya akciğer grafisinde TB düşündüren bulgu olmadığında ve tüberkülin deri testi negatif olduğunda izoniazid testi

237

yapılabilir.Hastaya 3 hafta süreyle 300 mg/gün izoniazid verilir. Bu süre sonunda dramatik bir düzelme varsa sonuç pozitif kabul edilir. İlaç direnci olan olgularda ve ağır HIV enfeksiyonunda yanlış negatif sonuç alınır.

Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)Duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir yöntemdir. Küçük bir DNA parçasından spesifik mikroorganizmayı izole etmeye yarayan bir tetkiktir. Çok az örneklerde çalışılabildiği için, göz içi sıvıların incelenmesinde çok faydalı bir yöntemdir. Bir çalışmada retinal vaskülitli hastaların %33'ünde, granülomatöz panüveitli hastaların %67'sinde Mycobacterium tuberculosis için PCR pozitif bulunmuştur.

Tüberkülin Deri TestiMantoux testi olarak da bilinir. PPD'ye karşı gecikmiş tip hipersensitivite yanıtını ölçer.0. 1 ml, 5 tüberkülin ünitesi PPD intradermal olarak ön kola enjekte edilir. 48-72 saat sonra palpe edilen endürasyon cetvelle ölçülür.Testin yorumlanması:• 5 mm'den az endürasyon: Negatif sonuç.• 5-10 mm arası endürasyon: HIV ile enfekte kişilerde, akciğer grafisinde iyileşmiş TB lezyonları olanlarda ve akciğer tüberkülozlu bir kişiyle yakın teması olanlarda pozitif kabul edilir.• 10 mm'den fazla endürasyon: Yüksek TB insidansı olan bölgelerde yaşayanlarda ve sağlık çalışanları gibi yüksek risk gruplarında pozitif kabul edilir.• 15 mm'den fazla endürasyon: Pozitif sonuç.

Tüberküloz enfeksiyonu için %100 duyarlı ve özgün değildir. Pozitif test sonucu hastalığın varlığını değil yalnızca kişinin tüberküloz basili ile önceden karşılaştığını gösterir. Mycobacterium tuberculosis ile gerçek enfeksiyon, önceden BCG aşısı yapılmış olması veya non-tüberküloz mikobakteri ile temas durumunda PPD testi pozitif bulunur. Rutin olarak BCG aşılaması yapılan ülkelerde duyarlılığı düşüktür. İmmun sistemi baskılanmış bireylerde (örn: HIV pozitif kişiler) anerji nedeniyle duyarlılığı düşüktür. Ayrıca subjektif bir test olduğu için sonucu yorumlama kişiden kişiye değişebilir.

İnterferon Gama Analiz TestleriÖnceden karşılaşılan mikobakteri antijenlerine yanıt olarak, T hücrelerinden salınan interferon gamanın kantitatif olarak tayinine dayanan objektif testlerdir. 16-24 saat içinde sonuçları alınır. Ancak nispeten pahalı testlerdir.

1. Quanti-FERON TB Gold Test: ELISA yöntemi ile kanda bakılır. Duyarlılığı tüberkülin deri testine benzer ancak özgüllüğü daha fazladır. Tüberkülin deri testi gibi yalancı pozitiflik göstermez, BCG aşısı ve non-tüberküloz mikobakterilere karşı reaksiyon vermez.2. T-Spot TB Test: ELISPOT yöntemi ile kanda bakılır. Antijenik stimülasyondan sonra üretilen T hücrelerinin sayısını verir. Latent TB enfeksiyonunun tanısında tüberkülin deri testinden daha duyarlıdır.

238

GÖZ ENFEKSİYONLARI

TedaviKlinik olarak kuvvetle TB üveiti düşünülen olgularda, olası diğer sebepler ekarte edildikten sonra, tüberkülin deri testi veya Quanti-FERON testi pozitif gelmişse oral steroidlerle kombine antitüberküloz tedavi başlanması tavsiye edilmektedir.Oküler TB tedavisi, pulmoner ve ekstrapulmoner TB tedavisi ile benzerdir. İntraoküler TBda tedavi yanıtının daha yavaş olacağı düşünülerek, uzun süre tedavi önerilmektedir. Ancak tedavinin kesin süresi ve hangi durumlarda kesileceği bilinmemektedir. Oküler tüberküloz konusunda geniş tecrübe birikimi olan, Hindistan'dan Dr. Gupta'nın uyguladığı rejim şöyledir: İlaç direncini engellemek için başlangıçta 2 ay süresince 4lü ilaç kullanılmıştır (İzoniazid 5 mg/kg/gün, rifampin 10 mg/kg/gün, pirazinamid 20-25 mg/kg/gün ve etambutol 15 mg/kg/gün). Tedaviye cevap 4-6 hafta içinde alınmaya başlanmıştır. Tedavi başlandıktan 2-3 ay sonra etambutol ve pirazinamid kesilerek izoniazid ve rifampisin tedavisine 9-12 ay daha devam edilmiştir. Bu tedavi rejimine yaklaşık olarak %95 hasta yanıt vermiştir.Antitüberküloz tedavi mikroorganizmaları öldürerek antijen yükünü azaltır. Bu da inflamasyonu azaltır, ayrıca hipersensitivite reaksiyonunu azaltarak inflamasyonun nüksünü önler. Olası oküler TB olan hastaların büyük çoğunluğunda latent TB enfeksiyonunun eliminasyonu nüksleri önlemektedirTüberkülozda ilaç direnci gelişimi önemli bir sorundur. Yetersiz ilaç tedavisi, hastaların tedaviye uymaması veya doğal mutasyonlar ilaçlara direnç gelişiminde rol oynayabilir İlaca dirençli oküler TB olgularında ilaçların değiştirilmesi ve 18-24 ay süreyle 3lü veya 4lü ek ilaç kullanımı tavsiye edilmektedir. İlaca dirençli TB tedavisinde kullanılan ek ilaçlar, rifabutin, florokinolonlar, interferon g ve linezoliddir.Tüberkülozda gecikmiş tip hipersensitivite yanıtı nedeniyle gelişen doku hasarını azaltmak ve inflamasyonu kontrol altına almak için topikal ve/veya oral kortikosteroidler başlanır ve azaltılarak 6-12 haftada kesilir.Oküler TBda antitüberküloz tedavi verilmeksizin tek başına steroid kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü kortikosteroidler basilin çoğalmasını uyararak panoftalmiye yol açabilir veya latent TBu aktive ederek sistemik TBu alevlendirebilir.Antitüberküloz tedavi uygulamasında karşılaşılan sorunlar, ilaçlara direnç gelişimi, tedaviye uyum sorunları, ilaç toksisitesi, mide yakınmaları ve karaciğer fonksiyon bozukluğudurEtambutol toksisitesi doza bağımlıdır ve eğer günlük doz 15mg/kg'ı aşmazsa nadiren görülür. Etambutol, optik nevrit, edinsel kırmızı-yeşil renk körlüğü, santral skotomlar, disk ödemi ve hiperemisi, peripapiller kıymık hemorajiler ve optik atrofiye neden olur. İzoniazidin de nadiren optik nevrit ve optik atrofi yan etkileri bildirilmiştir. Rifabutin ciddi üveit yapabilir ama inflamasyon topikal steroidlere iyi yanıt verir.Kaynaklar1. Gupta A, Gupta V, Bansal R, Arora S, Bambery P. Ocular tuberculosis in endemic areas. In: Uveitis: Text and Imaging. Gupta A, Gupta V, Herbort CP, Khairallah M (Eds). Jaypee Brothers, New Delhi, India, 563-577 (2009).2. Cimino L. Tuberculosis in non-endemic areas. In: Uveitis: Text and Imaging. Gupta A, Gupta V, Herbort CP, Khairallah M (Eds). Jaypee Brothers, New Delhi, India, 578-589 (2009).

239

3. Whitcup SM. Bacterial and fungal diseases. In: Uveitis Fundamentals and Clinical Practice. Nussenblatt RB, Whitcup SM (Eds). Mosby, Philadelphia, USA, 157-184 (2004).4. Ang M, Hedayatfar A, Wong W, Chee SP. Duration of anti-tubercular therapy in uveitis associated with latent tuberculosis: a case-control study. Br J Ophthalmol 2012;96:332-6.5. Babu K, Kini R, Mehta R, Abraham MP, Subbakrishna DK, Murthy KR. Clinical profile of ocular sarcoidosis in a South Indian patient population. Ocul Immunol Inflamm 2010;18:362-9.6. Babu K, Kini R, Mehta R, Philips M, Subbakrishna DK, Murthy KR. Predictors for tubercular uveitis: a comparison between biopsy-proven cases of tubercular and sarcoid uveitis. Retina 2012;32:1017-20.7. De Luigi G, Mantovani A, Papadia M, Herbort CP. Tuberculosis-related choriocapillaritis (multifocal-serpiginous choroiditis): follow-up and precise monitoring of therapy by indocyanine green angiography. Int Ophthalmol 2012;32:55-60.8. Gan WL, Jones NP. Serpiginous-like choroiditis as a marker for tuberculosis in a non - endemic area. Br J Ophthalmol 2013.9. Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol 2010;149:562-70.10. Gupta V, Bansal R, Gupta A. Continuous progression of tubercular serpiginous-like choroiditis after initiating antituberculosis treatment. Am J Ophthalmol 2011,152:857 63 e2. 11. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis--an update. Surv Ophthalmol 2007;52:561-87.12. Sanghvi C, Bell C, Woodhead M, Hardy C, Jones N. Presumed tuberculous uveitis: diagnosis, management, and outcome. Eye (Lond) 2011;25:475-80.13. Sharma P, Bansal R, Gupta V, Gupta A. Diagnosis oftubercular uveitis by quantitative polymerase chain reaction. J Ophthalmic Inflamm Infect 2011;1:23-7.14. Yeh S, Sen HN, Colyer M, Zapor M, Wroblewski K. Update on ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol 2012;23:551-6.15. Znaor L, Medic A, Karaman K, Perkovic D. Serpiginous-like choroiditis as sign of intraocular tuberculosis. Med Sci Monit 2011;17:CS88-90.

240

OKÜLER ENFEKSİYONLARDA MEDİKOLEGAL SORUNLAR

Dr. Sait EĞRİLMEZ*, Dr. Ekin Özgür AKTAŞ***Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR **Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İZMİR

Hekimlik mesleğinin doğası gereğince hastalık ve kazalar sonrası yapılan tıbbi girişimlerde her zaman arzu edilen sonuç elde edilemeyebilir.Tıbbi bir girişim sonucunda arzu edilen iyileşme sonucunun elde edilmemesi veya istenen düzeyde başarı sağlanamaması yine doğal bir sonuç olarak hekim ve diğer çalışanların yaptıkları iş ve işlemlerin sorgulanması söz konusu olur.Kimi zaman şikayet üzerine, kimi zaman res'en resmi makamlarca yapılan inceleme ve soruşturmalarda söz konusu hastalığın tanı ve tedavisinin tıbbi ve bilimsel kurallara uygun olup olmadığı, herhangi bir hata veya ihmalin olumsuz sonucun ortaya çıkmasında rolü olup olmadığı gibi bir çok konunun irdelenmesi gerekir.Hukuki yönden bağlayıcılığı olan bu tıbbi değerlendirme ve yorumlara medikolegal değerlendirme adı verilir. Bu değerlendirme sonucunda yapılan inceleme, beyan, ifade ve değerlendirmelerin tümü söz konusu olay ile ilgili verilecek hukuki kararlarda etkili olur.Medikolegal değerlendirme sıklıkla konuda bilirkişi olarak atanan göz hekimleri ve adli tıp uzmanlarınca yapılan bir değerlendirmedir. Değerlendirmenin usulüne uygun ve yeterli bilimsel içerik olmadan hazırlanması ise sıklıkla hekimlerin aleyhine haksız eleştiri ve cezaların verilmesine neden olur.Günümüzde yapılan tıbbi işlemlerin yasal olduğunun varsayılması için dört temel unsura uygun olması beklenmektedir.

Bunlardan birinin dahi eksikliği yapılan işlem yararlı dahi olsa yasal olmadığı için sorumluluk doğurmaktadır. Bu dört temel unsur şunlardır;

1) Müdahaleyi yapan kişinin müdahale konusunda yetkili olması2) Tıbbi açıdan gereklilik bulunması (endikasyon)3) Hastanın aydınlatılmış onamının alınması4) Müdahalenin yetki dahilinde, tıbbi kurallara ve özen yükümlülüğüne uygun yapılması.

Bir oküler enfeksiyonun medikolegal sorun olarak karşımıza çıkması, mesleki pratiğimizde birkaç değişik yolla mümkündür:

1. Oküler enfeksiyonun tanısında yetersizlik-yanlışlık yapılması, göz ve görmenin zarar görmesia. Doğrudan hastayı muayene eden hekim olarakb. Konsültan hekim olarakc. İcap nöbetçisi hekim olarak2. Verilen sağlık hizmetinin oküler enfeksiyonun ortaya çıkışına neden olmasıa. Muayene sırasında kontaminasyonb. Ameliyat sırasında kontaminasyon

3. Enfekte gözde yapılan işlemin, kötü seyria. Fark edilmemiş enfeksiyonun, işlem seyrini bozmasıb. Enfekte gözde yapılan işlemin başarılı olamaması

241

Tıbbi bir işlemde yukarıda belirtildiği şekilde her zaman ortaya beklenen sonuçlar çıkmayabilir. Hastada zarar oluşturan, beklenen iyileşmeyi sağlayamayan veya tedavinin uzamasına neden olan tüm durumlar tıbbi olumsuz sonuç olarak nitelendirilebilir.Bazı olumsuz sonuçlarda kalıcı sekel bırakmadan iyileşme sağlanabilirken, bazı durumlarda görme ve göz kaybına kadar giden ve hastanın ömrü boyunca taşıyacağı değişik düzeylerde sekeller kalabilir.Bu durumlara yol açan ve yukarıda liste halinde yer alan konular ile ilgili kısa açıklama yapacak olursak;

Oküler Enfeksiyonun Tanısında Yetersizlik - Yanlışlık Yapılması, Göz ve Görmenin Zarar Görmesi:Sıklıkla olmasa da her göz hekiminin karşılaşabileceği bir sorundur. Bu sorunda müdahale eden veya tanı-tedavi kararını veren hekim olarak göz hekiminin pozisyonu ve çalışma şekli sorumluluğunu önemli şekilde etkiler.Göz hekimi bizzat hastanın müracaat ettiği ve tedavisini üstlenen hekim ise kendisinden mesleğinin gerektirdiği özen ve dikkati göstermesi beklenir. Buradaki beklenti olağanüstü bir dikkat veya özen değil, aynı kıdem ve çalışma şartlarındaki bir diğer hekimin göstermesi gerekli ortalama dikkat ve özenin gösterilip gösterilmediğidir. Hekim elindeki tüm olanakları kullanıp, klinik bulguları ve buna uygun tanı ve tedaviyi uygulamış, buna rağmen oküler enfeksiyon ortaya çıkmış ise bundan sorumlu tutulması mümkün değildir.Ancak oküler enfeksiyon olduğunu gösterir açık klinik bulgular var iken bunun atlanması, yetersiz veya etkisiz tedavi uygulanması, klinik takip eksikliği, gerekiyorsa diğer branşlardan (enfeksiyon hastalıkları gibi) konsültasyon istenmemesi gibi hekime atfedilebilir bir ihmal ve/veya hata varsa bu olumsuz sonucun ortaya çıkmasından hekim sorumlu tutulabilecektir.Konsültan olarak görev yapan göz hekimi ise hastanın bizzat takip ve tedavisinden sorumlu değildir. Bu açıdan sorumluluğu kendisinden konsültasyon istenen konu ile sınırlıdır. Ancak konsültasyonun uzman tarafından bizzat yapılması, hastanın klinik olarak doğru değerlendirilmesi, tedavi gerekli ise uygun tedavi önerilmesi, takip gerekiyorsa uygun aralıklarla takibi gerektiğinin belirtilmesi, gerekli müdahalelerin zamanında yapılması, sevk gerekiyorsa nereye, ne zaman yapılmasının uygun olacağının belirtilmesi ve tüm bu bilgilerin tartışma ve yoruma gerek bırakmayacak açıklıkta yazılı olarak konsültasyonu isteyen hekime iletilmesi gereklidir.Konsültanın da tanı ve tedavide uzmanlık alanının gerektirdiği bilgi ve beceriye sahip olası gereklidir. Bu nedenle göz hastalıkları açısından sorumlu hekimin sahip olduğu sorumluluğa sahiptir.Konsültan hekimce yapılan öneri ve değerlendirmelerin hastanın tedavisi ile ilgilenen hekimlerce yapılmaması, tedavi ve takip eksikliği gibi sebepler ile ortaya çıkan olumsuz sonuçlarda konsültan yerine tedaviyi üstlenen hekim sorumlu olmaktadır İcap nöbetçisi hekimin görevi bir açıdan konsültan hekim, diğer açıdan sorumlu hekim gibi değerlendirilir. İcap nöbetçisi iken göz hastalığı veya travması nedeni ile gelen hastayı değerlendirmeye çağırılan hekim, hastanın sorunu sadece kendi branşını ilgilendiriyorsa hastanın sorumlu hekimi olarak kabul edilir. Eğer hastada başka branşları ilgilendiren başka ve önemli sorunlar var, icapçı hekim de konsültan gibi çağırılmış ise sorumluluk konsültan düzeyindedir.İcap nöbetlerinde yapılan çağrılar ile ilgili temel kurallar çağrıya ulaşılabilir olma, davet

242

GÖZ ENFEKSİYONLARI

geldiğinde mutlaka hastayı değerlendirmek için hastaneye gitmek ve hastayı bizzat muayene ederek değerlendirmektir. İcap nöbetçisine ulaşılamaması, telefon ile değerlendirme yapılması gibi hususlar hastanın eksik değerlendirilmesi halinde tüm olumsuz sonuçlardan icapçının sorumlu tutulmasına yol açacak olup, hiçbir zarar olmasa bile görevinin gereklerini yapmakta gecikme veya ihmal gösteren icapçı disiplin ve etik açıdan ceza alabilecektir.Hekimin yukarıda açıklandığı şekilde, üzerine düşen görevi tam zamanında ve beklenen özeni göstererek yapmaması halinde ortaya çıkan zarar nedeni ile cezai ve tazminat sorumluluğu doğrudan hekime ait olacaktır. Bu tür hatalarda ortaya çıkan sorumluluğa görev kusur nedeni ile sorumluluk adı verilmektedir. Her ne kadar resmi kurumlarda çalışan hekimler aleyhinde doğrudan ceza ve tazminat davaları açılamıyor olsa da kuruma sorumluluk getiren ve tazminat ödenen durumlarda kurum tarafından bu tazminat tutarlarının sorumlu hekime rücu edilmesi anayasa ve devlet memurları kanunu ile zorunlu tutulduğundan hekimlerin zararı karşılamaktan sorumlu olmaları söz konusu olmaktadır.

Verilen Sağlık Hizmetinin Oküler Enfeksiyonun Ortaya Çıkışına Neden OlmasıHekimin bizzat neden olduğu iddia edilen zararlardan daha farklı değerlendirilmesi gereken boyutu daha geniş bir konudur. Bu tür zararlara sadece hekimin hatalı davranışları değil, iyi işlemeyen tıbbi hizmet ve tıbbi bakım hizmetlerinin eksik işleyişi de neden olabilmektedir.Hekimin sorumlu olduğu durumlar muayene ve işlemlerde sterilizasyon ve kontaminasyonu engelleyecek tıbbi kurallara uyulmaması halleri ile sınırlıdır. Tüm göz hekimlerinin oküler enfeksiyonlardan kaçınma ve bulaşı engellemek için yapılması gerekli işlemleri bilerek uygulama sorumlulukları vardır. Hekimin ihmal veya hatalı davranışı söz konusu ise doğrudan hekimin sorumlu tutulması söz konusu olacaktır Bu tür bulaşlara sebep olan diğer bir sorun, steril olduğu kabul edilen bazı malzeme veya ilaçların steril olmaması halindeki bulaşlardır. Hekimin müdahale sırasında kurum veya görevli kişilerce sağlanan malzemelerin tıbbi kurallara uygun hazırlandığını varsayması nedeni ile bu tür bulaşlarda hekime sorumluluk yüklenmesi de söz konusu değildir Uygun sterilizasyon imkanlarının sağlanamaması, ilaç ve tıbbi malzemenin uygun şartlarda korunamaması veya hazırlanamaması gibi hekimin müdahalesi ile doğrudan ilgili olmayan konularda sağlık hizmeti sunucusu sorumlu tutulacaktır. Hizmetin istendiği gibi işlememesi hallerinde ortaya çıkan kusur hizmet kusuru adı verilir ve bu durumdan sağlık kurumu ve birimi yetkilileri (AD Başkanı, Başhemşire, Başhekim vb) sorumlu olurlar.Aynı şekilde ameliyat sırasındaki bulaşlarda da hekimin kontamine malzemeyi tüm hastalarda kullanması nedeni ile hatası varsa hekim, hekim tüm dikkat ve özeni göstermesine rağmen enfeksiyon ameliyathane veya hastanenin diğer işleyişindeki sorunlardan oluştu ise hastane idaresi sorumlu olur.Oldukça geniş bir konu olan hizmet kusuru ile ilgili bir diğer noktayı da belirtmeden geçmemek gereklidir. Hekimler tıbbi hizmet sunumunda görev yaparken doğal olarak içinde bulundukları kurumun tıbbi olanakları ile sınırlıdır ve işleyişine uymaları beklenir. Ancak tıbbi hizmetin işleyişi sırasındaki bu olanaklar veya işleyişteki bir unsur hastane enfeksiyonu için bir risk doğuruyorsa ilgili hekimin sorunu derhal yazılı olarak idareye bildirmesi gereklidir. Hekim tarafından idareye bildirilen soruna idare tarafından çözüm bulunamaması ve idarenin yazılı direktifi ile riskli işleme devam edilmesi halinde durumu

243

uygun şekilde bildiren hekime sorumluluk yüklenemez. Ancak riskli durumu bilmesine karşın hiç itiraz etmeksizin ve idareye önlem alınması gerektiğini bildirmeksizin çalışan hekimin ortaya çıkan olumsuz sonuçtan dolayı sorumluluğu olduğu ileri sürülebilecektir. Yukarıda açıklanan sebepler ile hekimlerin çalışmaları sırasında tıbbi kurallara uygun olmayan çalışma şartları veya işleyişi (aynı malzemenin ekonomik gerekçelerle birden çok hastada kullanılması gibi) zaman geçirmeden ilgili idareye düzeltilmesi istemi ile bildirmeleri kendi yararlarınadır.

Enfekte Gözde Yapılan İşlemin, Kötü SeyriBu zarara yol açan sorun hekimin özensizliği nedeni ile var olan enfeksiyonu atlaması ise oluşan sonuçtan hekim sorumludur. Ancak hekimin tüm tıbbi olanakları kullanmasına rağmen enfeksiyon tanısının konması olanaklı değilse hekimin sorumlu tutulması da söz konusu olmayacaktır.Enfekte gözde yapılan işlemlerin başarılı olmaması halinde hekimlere yönelik şikayetlerin temelde iki sebebi vardır.Birincisi normale göre daha riskli olan bu girişimlerde ekstra risklerin ve düşük başarı oranının hastaya uygun şekilde aktarılamaması yani eksik bilgilendirmedir. Özellikle standart bilgilendirme formları ile bilgilendirme ve onam alınan kurumlarda ekstra risk içeren bu tür hastaların tümünde (diyabetli, kronik hastalığı, enfeksiyona yatkınlık vb. olan hastalar gibi) ayrı ve detaylı bilgilendirme yapılması hatalı anlama ve şikayetleri azaltacaktır.İkinci sorun ise hekimin hastanın beklentisini artıracak tutum içine girmesi, daha da kötüsü riskli hastayı sonradan değerlendiren başka bir hekimin tıbbi ve bilimsel kurallara uymayan bilgiler vermesidir. Hastaya başka bir hekimi şikayet etmek mesleki ve etik değerlere uymayan bir tutumdur.Göz hekimlerine yönelik şikayet ve davalarda yapılacak medikolegal değerlendirmelerde bir diğer önemli başlık müdahale eden hekimin kıdem ve pozisyonuna göre sorumluluğunun ne olduğudur.

Asistan Hekimin Yetki Ve SorumluluklarıAsistan hekimler uzmanlık süresince yetki ve sorumluluk açısından temel olarak pratisyen hekim gibi değerlendirilir.Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin (RG:18.07.2009, 27292) Uzmanlık yetkisinin kullanılması başlıklı 5. Maddesi uyarınca "Bu Yönetmelik hükümlerine göre uzmanlık belgesi almayanlar, hiçbir yerde ve şekilde uzmanlık unvan ve yetkisini kullanamazlar." Bu nedenle asistan hekimlerin uzmanlık belgesi almaksızın o alanda uzmanmış gibi davranma veya hizmet görmeleri yasal bir uygulama değildir. Tıpta uzmanlık eğitiminin temel bir öğesi olarak uzmanlık öğrencileri ihtisas sürecinde o alanla ilgili bilgi ve becerilerini artırmak için sağlık hizmeti sunumda görev alacaklardır. Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin Uzmanlık öğrencilerinin hak ve sorumlulukları başlıklı 26. Maddesinde bu durum "Uzmanlık öğrencisi, eğitim sorumlusunun gözetim ve denetiminde araştırma ve eğitim çalışmalarında ve sağlık hizmeti sunumunda görev alır" şeklinde belirlenmiştir. Yani uzmanlık öğrencileri eğitim gördükleri alanda ancak eğitim sorumlularının gözetim ve denetimlerinde görev alabilirler.Bu maddedeki belirlemelerden ilki gözetimdir. Gözetim için eğitim sorumlusunun yapılan işleme nezaret etmesi yani o sırada eğitilen kişi ile birlikte olması gereklidir. Gözetim

244

GÖZ ENFEKSİYONLARI

görevi olan eğitim sorulusu yapılan tıbbi işlemin garantörüdür ve yanlış bir işlem yapılmasını engellediği gibi, yolunda gitmeyen duruma da derhal müdahale edecek mesleki yetkiye sahip hekimdir. Bu nedenle gözetim sorumluluğunun ihmal edilmesi, yani başka bir deyişle uzmanlık eğitimi gören asistanın yalnız müdahale veya girişimine izin verilmesi hem asistan hem de eğitim sorumlusunun ortak sorumluluğunu doğuran bir uygulama hatasıdır.Asistan hekimlerin uzmanlık eğitimlerini tamamlamadan kendi başlarına müdahale ile görevlendirilmesi ciddi bir hizmet kusuru olup ilgili eğitim birimi sorumlusu ve hastane idaresine sorumluluk yüklemektedir.Asistanların kurumca belirlenen esaslar haricinde uzmanlara bilgi vermeden kendi başlarına işlem yapmaları halinde ortaya çıkan tüm olumsuz sonuçlardan sorumlu olacakları ilgili yönetmelikteki düzenlemeler ile açıktır.Asistanın ilgili uzmana olguyu danışması aşamasından itibaren, hastadan haberdar olan uzman hekimin asistan müdahalesine gözetim için olgunun başına bizzat gelmesi ve gözetim yükümlülüğüne uygun davranması gerekir. Bu nedenle asistanın aktardığı bilgiye rağmen olguyu bizzat değerlendirmeyen, asistan müdahalesine nezaret etmeyen uzman veya eğitim sorumlusu görevini ihmal ettiği için ceza ve tazminat açısından sorumlu olacaktır.Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin 26. Maddesinde yer alan diğer husus olan eğitimin denetimi için müdahale sırasında olgunun başında olmak zorunlu değildir. Denetim sorumluluğu ilgili birimin eğitim ve idari sorumlusunda olup, eğitimin beklenen gelişme düzeyinde olup olmadığını belirli aralıklarla izlenmesi yetkisini de içermektedir.

Konsültasyon İsteyen ve Konsülte Eden Hekimin Yetki ve SorumluluklarıKonsültasyon isteyen hekimin temel olarak uzmanlık alanı ile ilgili olmayan başka bir uzmanlık alanından bilgi ve öneri istediği kabul edilir. Bu nedenle konsültasyonda kabul edilebilir bir yanıt ancak ilgili branşın uzmanı bir hekim tarafından verilen yanıttır.Uzman olmayan hekimlerin ilgili alanla ilgili verdiği görüş ve önerilere itibar edilmesi ve uygulanması halinde bunun hatalı olduğu anlaşılırsa hem öneride bulunan hekim yetki tecavüzü yaptığı için, hem de konsültasyon isteyen hekim yetkisiz kişinin görüşü doğrultusunda işlem yaptığı için sorumlu olurlar.Konsültasyon isteyen hekimin bir diğer sorumluluğu da konsültan hekimin önerilerini uygulamanın hasta yararına olup olmadığının değerlendirilmesidir. Hastaların tedavisi sırasında özellikle bir çok sağlık sorunu olan ve birden fazla branştan konsültasyon istenen hastalarda her branşın önerilerinin hiçbir değerlendirmeye tabi tutulmadan önerilmesi sıklıkla hastaya zarar veren etkileşimli ilaç kullanımı gibi zararlı uygulamalara yol açar. Bu nedenle sorumlu hekimin konsültan önerilerini alır ve uygularken hasta için bir risk oluşup oluşmadığı konusunu sorgulaması ve değerlendirmesi gerekir.Ortalama bir hekimin rahatlıkla fark edeceği bir riskli durumu fark etmeden, değerlendirmeden sadece konsültan önerdi diye hastasına sorgusuz uygulayan hekimin özensiz davranışı nedeni ile ortaya çıkan zarardan da sorumlu tutulması söz konusu olacaktırKonsültan görevi yapan göz hekimlerinin sorumlulukları yukarıda kısaca belirtilmiştir.

Göz Hekiminin Kendisine Ve Çalıştırdığı Kişilere Ait Tanı Ve Tedavi Kusurlarından Doğan Sorumlulukları

245

a. Eksik muayene, tetkik: Tıbbi işlemlerde genel kabul gören ve ortalama uzmanlık alanı mensubu her hekimin uyması beklenen kurallar vardır. Hekimin doğal olarak uyması beklenen bu muayene ve tanısal işlemlere uymaması halinde de sorumluluk söz konusu olabilmektedir.

Tanı hataları iki ana başlık altında gruplanabilir.Eksik İncelemeye Bağlı Tanı Hataları: Hataya neden olan hata tanı için gereken bir muayene, tetkik veya konsültasyonun yapılmamasıdır. Genellikle ilgili uzmanlık alanı ile ilgili olmayan, hastalığa eşlik eden diğer riskli sorun veya hastalıkların atlanması şeklinde görülür.

Yanlış Nitelendirmeye Bağlı Tanı HatalarıYapılan muayene ve tetkikler sonucunda bir hastalığın tanısını koymaya yeter bulgular elde edilmesine rağmen, hekimin var olan bulguları yorumlayamaması veya yanlış yorumlaması sonucunda ortaya çıkan tanı hatalarıdır. Genellikle seyrek rastlanan tıbbi durumlarda rastlanır ve temel özellikleri kıdemli hekimlerin eldeki bulgulara bakar bakmaz doğru tanıya varabilmeleridir.

Tanı hatası sonuçta hastada zararlı sonuç oluşturan birkaç olaya neden olur. Bunlar; Hatalı olarak başka bir hastalık tanısı kondu ise gereksiz tedavilerin uygulanması ve buna bağlı gereksiz masraflara yol açmasıTanınamayan gerçek hastalığın ilerlemesi, tedavi edilmemesi, ağırlaşması gibi olumsuz sonuçlarıTanı konamadığı için gereksiz ve riskli diğer tanısal işlemlerin gerekmesidirHekimin yanında çalışan diğer tıbbi yardımcılarının neden oldukları hatalar sonucu oluşan zararların değerlendirilmesi de özel bir konudur. Zarar yardımcının belirgin hatası sonucunda oluşmuş ise ceza ve disiplin sorumluluğu yapan kişiye aittr. Ancak tazminat sorumluluğu olayla hiçbir ilgisi olmasa da çalıştıran kişi veya kurumun sorumluluğundadır.Bu sorumluluğa kusursuz sorumluluk adı verilir. Tazminatı ödeyen işveren veya kurum, tazminat ödendikten sonra hataya yol açarak kendilerinin tazminat ödemesine neden olan kişilerden bunu geri isteme hakkına sahiptir (Rücu).

b. Standart dışı tıbbi tedavii. İntravenöz ilaçların (antibiotik, antifungal, steroid, monoklonal antikor)1. Göz damlası2. İntrakameral3. İntravitreal uygulamaları

Tıbbi bir ilaç veya ürün ülkemiz yasalarına göre ancak Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırıldıktan sonra prospektüsünde belirtilen endikasyon ve şartlarda kullanılır.

Bir ilaç veya tıbbi ürünü farklı endikasyon, hasta grubu, yaş, cinsiyet veya farmasötik form ile kombinasyonda kullanmak ilaç araştırması niteliğindedir. Ülkemizde konu ile ilgili oldukça sıkı ve sert yaptırımlar içeren yasal ve etik kurallar nedeni ile ilaç araştırması niteliğinde olan standart dışı tedavi uygulamaları yapan hekimler için hapis cezası (TCK Madde 90), ciddi tazminat, etik ve disiplin cezası gerektiren bir suçtur.

246

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Bu konuda geniş bilgi için bilimsel araştırmalarda etik ve yasal düzenleme ve kurallara bakılması önerilir. Artan hasta hakları bilinci, denetim ve izlemler bu tür olguların tespitini kolaylaştırmıştır.

Bu konuda sık görülmemekle birlikte ortay çıkması ve ispatı çok kolay olduğu için ciddi sorun yaratan bir diğer uygulama tez olarak verilen ve Faz 3 veya 4 niteliğindeki araştırmaların Etik Kurullardan izin alınmadan yapılması ve sonradan retrospektif gibi gösterilmeye çalışılmasıdır. Bu durum tez ile ilgili diğer resmi belgelerde (akademik kurulu kararı gibi) yer alması nedeni ile kolayca tespit edilebilmektedir.

Hatalı - Kusurlu Cerrahi İşlemHastaya zarar veren işlemin yapılan medikolegal değerlendirmede hatalı veya kusurlu bir işlem varsa ortaya çıkan tüm zarardan hekim sorumlu tutulur. Bu konuda yapılan değerlendirmenin hata yapan cerrah ile en azından aynı veya üst kıdemde bir meslektaşınca yapılması, çalışma şartları, olgunun opere edildiği yerin imkanları, o günkü çalışma şartları ve olguların dikkate alınarak yapılması gereklidir. Temel özellik kendi meslektaşının hatalı dediği bir uygulamada sorumluluktan kaçınılamamasıdır.Bu konu oldukça suiistimal edildiği için mesleki hata değerlendirmelerinin ilgili uzmanlık derneklerince akredite edilmiş tarafsız, objektif bilirkişilerce yapılması gereklidir.Standart Dışı Cerrahi İşlemTıbbi kurallara uygun olmayan, genel kabul görmemiş standart dışı cerrahi işlemler de temel olarak klinik ilaç dışı araştırma niteliğindedir. Uygun şekilde izin alınmadan yapılan bu tür işlemlerin hastalarda yarar oluşturacağı umulsa dahi cezai ve etik sorumlulukları oldukça ağırdır.

Tıbbi uygulama hatası olup olmadığı konusunda yapılan medikolegal değerlendirmeler birkaç farklı yol ile olabilir. Sorun yaşamamak için bunlardan da kısaca bahsetmekte yarar görüyoruz.

1. Disiplin soruşturmaları: Genel olarak kamu görevlileri için söz konusudur. Kuruma yapılan şikayet üzerine yapılan bir işlemdir. Şikayet üzerine kurumca bir ön inceleme yapılır veya yetkili disiplin amiri doğrudan soruşturmacı atayarak soruşturma açabilir. Hekim ve diğer sağlık çalışanlarının kendilerine karşı açılan ceza ve tazminat davalarını kaybetmelerinde en önemli unsur disiplin cezaları sürecinde yapılan hatalardır.Disiplin soruşturmaları sağlık çalışanlarınca kurumun iç işleyişi ile ilgili bir işlemmiş gibi algılanır. Oysa disiplin soruşturması sırasında genellikle aynı kurumda çalışan mesai arkadaşı soruşturmacıya yapılan samimi veya kaçamaklı ikrarlar, tüm bilgi ve belgelerin sunulması, savunmada yer alan sorumluluk getirebilecek unsurlar resmi delil niteliğine bürünür. Doğal olarak soruşturma sonucu lehte veya aleyhte olsun tüm bilgi, belge ve savunmalar şikayetçi tarafa iletilir.Bu süreçten sonra kayıtlar ile oynanması resmi evrakta sahtecilik adı verilen diğer ve çok ağır bir suç oluşturur.Şikayetçi tarafın daha sonra açacağı tazminat ve ceza davalarında bu bilgiler en önemli dayanak olacaktır.Bu konuda sıkıntı yaşamamak için disiplin soruşturmalarında sözlü ifade ve savunmalardan kaçınılması, yazılı olarak ve sadece suçlama konularında savunma

247

yapılması, sunulan bilgi ve belgelerin ciddi bir eleştirel göz ile değerlendirilmesi ve savunmanın mutlaka konuda deneyimli kişilere (Adli Tıp Uzmanı, avukat vb) inceletildikten sonra sunulması önerilir.

2. Ceza Davaları:Savcılığa yapılan şikayetlerde hekim serbest çalışıyorsa doğrudan soruşturma açılır. Soruşturma sonucunda ciddi suç şüphesi veya bulguları varsa savcı tarafından iddianame hazırlanarak ilgili mahkemeye iletilir. İddianamenin kabulü sonrasında dava açılır.Kamu görevlileri için Savcılıkların doğrudan soruşturma açması mümkün değildir. Savcı kamu görevlilerinin yargılanması hakkındaki kanun uyarınca görevsizlik kararı vererek şikayeti ilgili kuruma iletir ve soruşturma izni ister.Savcılıkça istenen soruşturma izni sonrasında hekimin çalıştığı kurum tarafından disiplin soruşturmasına benzer ancak farklı bir soruşturma açılır. Buna ceza soruşturması adı verilir. Bu soruşturma sonucunda ilgili hekim için Lüzüm-u muhakeme veya men-i muhakeme (son soruşturma açılması uygundur veya değildir) kararı verilir. Bu soruşturmalarda düzenlenen raporlara fezleke adı verilir.Yukarıda disiplin soruşturması için değinilen tüm hususlar burada da söz konusudur. Kurum soruşturma açılmaması veya açılması kararı verse de idare mahkemelerince bu kararın bozulması söz konusu olabilmektedir.

3. Etik SoruşturmalarTabip odaları veya hastane etik kurularınca yapılır. Tabip odalarının görev bölgelerinde kendilerine üye olsun olmasın tüm hekimler hakkında soruşturma açıp ceza verme yetkileri vardır. Etik inceleme sonucunda uyarıdan meslekten geçici mene kadar değişen bir yelpazede ceza verilebilmektedir.

4. Tazminat Davaları:Hastada tıbbi hata nedeni ile bir zarar oluştu ise söz konusudur. Bu zarar değişik şekillerde ortaya çıkabilir.- Oluşan zararın giderilmesi için yapılan muayene, tedavi ve girişimlere ait masraflar- Tedavi ve girişimler için yapılan yan masraflar, bakım giderleri- İyileşme-Nekahat döneminde çalışamama nedeni ile oluşan kayıplar (Geçici iş görmezlik-rapor süresince kişi %100 malül gibi varsayılır ve tüm ekonomik kaybı hesaplanır)- Sekel kaldı ve çalışma gücünde kayıp oluştu ise yaş ve mesleğine göre bu kaybın oluşturduğu maddi dezavantajın hesaplanması.- Oluşan zarar nedeni ile kişi ve ailesinin uğradığı elem, acı vb. manevi zararlar.

Ancak bugün, bu konferansın var olmasının ana nedeni olan seri endoftalmi (aynı gün katarakt ameliyatı olan 8 hastanın gözünde, ağır görme kaybı yaratan göziçi enfeksiyonu), bu endoftalmi serisi sonrası, disposable malzemelerin sterilize edilseler dahi tekrar kullanılmalarının uygun olmadığını tüm kamu hastanelerine bildiren sağlık bakanlığı genelgesi ve Sosyal Güvenlik Kurumu'nun katarakt ameliyatı için yaptığı ödeme ile, tüm sarf malzemelerinin bir kez kullanılması durumunda zarar edilmemesinin mümkün olmadığı ülkemiz gerçeği ele alınmalıdır.

Bu gerçek, katarakt ameliyatlarından planlı olarak zarar etmeyi kabul eden, diğer ameliyat

248

GÖZ ENFEKSİYONLARI

kalemleriyle zararını karşılamaya çalışan hastaneler ile, re-sterilizasyon yaparak disposable malzeme kullanmaya devam eden hastaneleri farklı medikolegal risklere (sayıştay uyarısı, bilinçli taksir vb) neden olmaktadır.

Hekimin bizzat karar veremediği, ilgili kurumların uygulamaları nedeni ile sorumlu tutulmaması için bu uygulamaların ortaya çıkardığı risklerin ve nasıl giderilebileceği ile ilgili önerilerin resmi kanallar ile ilgili idare ve birimlere iletilmesi gereklidir.

Eğer hastanenin belirlenmiş başka bir emri yoksa sterilizasyon, sterilizasyon ünitesinde ve uzman ekiplerinin denetiminde yapılmalıdır. Çok sayıda hastane enfeksiyonu sonrası hastane enfeksiyonlarını önlemeye yönelik bir çok düzenleme yapıldı, genelge çıkarıldı ki buna göre lokal sterilizasyon yapılmamalı. Sterilizasyonu kendi ameliyathanesinde, kendi otoklavı ile yapanlar, bu yüzden sterilizasyona ait kusurlardan da sorumlu olurlar.Eğer merkezi sterilizasyon üniteleri dışında, lokal sterilizasyon yapılıyorsa, sorunda kimin muhatap olacağı belli olsun diye, sterilizasyonun tam yapıldığını kimin tespit edeceğine yönelik bir yazılı görevlendirme yapılması uygun olacaktır. Ama artık bu uygulamanın tarihte kaldığını belirtmeliyiz.Disposable malzemeleri, usulüne uygun şekilde sterilize edilse dahi, tekrar kullanmayı yasaklayan genelgeden sonra, halen disposable malzemeleri sterilize ederek kullananlar, başlarına bir şey geldiğinde 'taksir' den daha ağır bir suç işlemiş sayılacaklardır. Eğer açık bir emir olmasına rağmen buna aykırı hareket ediliyorsa, bu taksir (kusur) veya bilinçli taksir değil olası kasıt sayılır.Ceza yasasına göre suçlarda kişilerin eylemlerine ceza uygulanırken cezanın belirlenmesinde kişinin hatalı eylemleri dörde ayrılarak değerlendirilir.1. Kusur (Taksir) : Hekimin sonucu öngöremediği, istemediği halde bunun oluşması (Aslında bu tanıma, onam formlarına yazdığımız, dolayısıyla öngördüğümüzü yazılı olarak beyan ettiğimiz tüm komplikasyonlar sokulabilir, ama ceza yasası yapılırken hekimlerden hiç itiraz gelmemiştir)

2. Bilinçli Taksir: Hekimin sonucu öngördüğü ancak istemediği durumlardır. Enfeksiyon riski olmasına rağmen, ama inşallah olmaz yaklaşımı buna örnek olarak verilebilir. Nazolakrimal kanalı tıkalı, pürülan konjonktivitli gözde, önlem alınmadan yapılan katarakt cerrahisinin endoftalmiye neden yol açması gibi...

3. Olası Kasıt: Hekimin sonucu öngördüğü, ancak engellemek için hiç bir şey yapmadığı durumlar. 'Aman be olursa olsun yaklaşımı'. Disposable malzemeyi, yeniden kullanmak gibi...

4. Kasıt: Sonucu istediği ve hareketi buna göre yaptığı yaklaşım. Buna ait hekimlikle bağdaşan bir örnek bulmak veya vermek dahi istemiyoruz.

Bilinçli taksir, olası kasıt ve kasıt durumlarında, kişideki zarar Türk Ceza Kanunun 86, 87. Maddelerinde belirtilen ağır sonuçlardan birini oluşturdu ise olay doğrudan kamu davası haline gelir ve ceza ağırlaştırılır.Ceza davalarında, temel olarak hasta gözün işlemden önce de 0.3 veya daha az düzeyde görüyor olması, zaten işlev kaybı durumundaki organda işlev kaybı olamayacağından hareketle, söz konusu değildir. Bu anlamda, katarakt ameliyatlarında görme keskinliğinin

249

0.3 seviyesine düştüğü seviyeleri beklemek, iskev zayıflaması veya işlev kaybı biçimindeki cezalandırmaları ortadan kaldırır, ancak gözde fitizis bulbi, görme kaybına bağlı sensoryel ekzotropya gelişmesi olasılıklarında 'yüzde kalıcı iz' biçimimde bir lezyona yol açacak ve daha ağır bir ceza gerektirecektir.Tazminat davaları için ise, mesleki sorumluluk sigortasının zorunlu olmasına karşın, hekimlerin bu sigortadan yararlanmaları için, aşağıdaki unsurları bilmeleri çok önemlidir:1. Şikayet öğrenildikten sonra en fazla beş gün içinde ilgili sigorta şirketi belgelenebilir şekilde bilgilendirilmelidir. En uygunu iki dilekçe yazıp birini sigortacıya vermek, diğerinin üzerine bir örneğinin verildiğine dair imza almak ve saklamaktır.2. Tazminat davası açıldığında sigorta şirketine ivedilikle yani hemen haber verilmelidir Bildirim sürelerinin aşılması sigortacının sigortayı yok saymasına veya tazminat ödemeyi reddetmesine neden olabilmektedir.Sigorta deney veya deneme niteliğindeki uygulama zararları ve çalıştırılan kişilerin neden oldukları tazminatları ödemez.3. Sigortanın geçerli olması için kısmen ya da tamamen hatanızı kabul etmemeniz, tazminatı nasılsa şirket öder dememeniz gerekir. Bu konuda en iyisi sigorta şirketi ile koordineli çalışmaktır.

4. Dilerseniz sigorta şirketinden hukuki işlemler için (avukat bilirkişi raporu vb) avans alabilirsiniz.

Bunca hukuki yazının ardından, çok önemli bir felsefi gerçeği dile getirerek sözlerimizi tamamlayacağız. Medikolegal sorunlarda tıbbi bir durumu medikolegal bir durum haline getirenler, genelde meslektaşlarını rakipleri veya düşmanları olarak gören meslektaşlarımız olmuştur, olacaktır. Bu bakış, bazen her hekimin başına gelebilecek ve o çalışma koşullarında baş edilmesi ne kadar mümkün olabilirse o kadar iyi tedavi yönetimi yapılmış bir komplikasyonu, hasta ve hasta yakınlarının, hukukçuların tıbbi uygulama hatası olarak görmelerine ve inanmalarına neden olur.

Aşık Veysel'in deyişiyle:'Bizi yakar bizim ateş Söndürmektir tek çaresi'

'Bizi yakan bizim ateşi' söndürmenin yolunu da Hz. Mevlana'dan dinleyelim:

‘Yüzde ısrar etme, doksan da olur.İnsan dediğinde, noksan da olur.Sakın büyüklenme, elde neler var,Bir ben varım deme, yoksan da olur.

Hatasız dost arayan, dosttan da olur'

Kaynaklar1) T.C. İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler Anabilim Dalı. 2002-2006 yılları arasında Adli Tıp Kurumu 3.ihtisas kurulunca görüş bildirilen pediatrik malpraktis iddiası içeren kararların incelenmesi ve tıbbi hataların tespiti. Yüksek Lisans tezi. Av.

250

GÖZ ENFEKSİYONLARI

Nesrin Özkaya(Özyurt) İstanbul, 20082) 2007-III, 446 s.: res., tbl.; 24 cm.-(İstanbul Üniversitesi Yayınları; 4711. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları; 249.)ISBN 978-975-404-791-2 Üniversite yayın no:4711, fakülte yayın no:00249.3) (http://www.turkhukuksitesi.com/makale 300.htm. Tıpta Yanlış Uygulama (Malpraktis) Sebebiyle Hekimlerin Hukuki Sorumluluğu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Ali Osman Özdilek'e aittir ve makale, yazarı tarafından Türk Hukuk Sitesi (http:// www.turkhukuksitesi.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır).4) Birol Demirel, Hekimin Yasal Sorumlulukları, Gazi Tıp Dergisi/2005: Cilt 16: Sayı 3: 99-106.5) Türk Ceza Kanunu, www.tbmm.gov.tr/kanunlar/k5237.html6) Mehmet AYAN, Tıbbi Müdahalelerden Doğan Hukuki Sorumluluk, Ankara, 1991.7) Hakan Hakeri, Tıp Hukuku, Seçkin Yayınevi, Ankara, 2010.8) Kemal GÖZLER, ' İdare Hukukuna Giriş', Ekin Yayınevi, 20119) A. Alper DURMUŞ, ' Memur Disiplin Hukuku', Seçkin, 201110) Açıklamalı ve İçtihatlı 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu, Seçkin,201111) Kalaça Ç.: Hasta Hakları, Etik Bunun Neresinde, Ankara Tabip Odası Yayını; Funda Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Ankara 1997:35-5212) Ersoy N.: Aydınlatılmış Onam, Çağdaş Tıp Etiği, Edit. A. D. Erdemir, Ö. Öncel, Ş. Aksoy, Nobel Tıp Kitabevleri. 2003; 204-3013) Aydın E.: Hasta Hakları, Türkiye'de Hastalar, Haklarını Arayabilirler mi? http:// www.hacettepem.org/makaleler.php?a=&b=10&mNo=6214) Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi; Jama, Ağustos 2001, 14, 8;398-40015) Hasta Hakları Yönetmeliği, Resmi Gazete, Tarih: 01.08.1998; Sayı: 2342016) Aktaş E. Ö. ve Koçak A.: "İlaç Kullanımında Hekim Sorumluluğu" Toksikoloji Dergisi, 2 (4), 19-30 (2005).17) Aktaş E.Ö.: "Yeni Yasal Düzenlemeler Işığında Hasta-Hekim İlişkisi", İrenbe Dergisi, Haziran 2005.18) Aktaş E. Ö.: "Sağlık Sistemi Sağlığı mı Bozuyor?", Diş Hekimi Dergisi, 2, Ek 10-12 (2003).19) Aktaş E. Ö.: "Tıp Mevzuatı Çerçevesinde Hekimin Hukuki ve Etik Görevleri" Hekimin Sesi Dergisi, Isparta-Burdur Tabip Odası, 14 Mart 2009 Özel Sayısı.20) Aktaş E. Ö.: "Hasta Örnekleriyle Dahili Bilimler" Ed. Candeğer YILMAZ,"Hekimlerin Yasal Sorumlulukları" Bölümü (S: 9-32). İzmir Güven Kitabevi,2002.21) Aktaş E.Ö. Hastamı Nasıl Bilgilendireyim. Venobülten 3, Şubat 2012.22) Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin (RG:18.07.2009, 27292)Dr. Kıvanç GÜNGÖRGaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP

Antimikrobiyal ilaçlara karşı ortaya çıkan direnç, oküler patojenlerin çoğu için bildirilmiştir. Bazı spesifik antibiyotiklere bakteriyel direncin gelişmesi oküler enfeksiyonları tedavi eden hekimlerin önünde duran çok önemli bir sorundur. Bakteriyel direnç aslında, tüm dünyada sistemik enfeksiyonlar için kullanılan geniş spektrumlu antibakteriyel ajanların yaygın uygulanması ve uygunsuz dozlamaları nedeniyle giderek ön plana çıkmaktadır. Topikal oftalmik antibiyotiklerin gereksiz kullanılması ile beraber

251

özellikle çiftlik hayvanlarında tüketilen antibiyotikler direnç sorununa katkıda bulunmaktadırlar. Bunun dışında viral yada nonbakteriyel enfeksiyonların yanlışlıkla antibiyoterapi ile tedavi edilmeye çalışılması, küresel faktörler, çevresel etmenler, göç ve gereksiz uzun süreli antibiyotik uygulamalarıda diğer göz önüne alınması gereken faktörler olarak değerlendirilebilir. Ayrıca hastalığın tedavisi sırasında, hastanın tedavi protokoluna uyum sağlamaması da direnç sorununu giderek abartılı hale getirmektedir.1,2 Antibiyotikler etki mekanizmalarının özelliklerine göre farklı gruplarda değerlendirilirler. Antibiyotiklerin infeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılmaları onların seçici toksisite özelliklerinden kaynaklanır. Seçici toksisiteyi; kısaca ilgili antibiyotiğin etken mikroorganizmaya karşı toksik, konak olan insan için toksik olmaması ya da kabul edilebilecek düzeyde düşük oranlarda toksisite göstermesi olarak tanımlayabiliriz. Seçici toksisiteyi iki ana başlık altında inceleyebiliriz. Mikroorganizmanın üremesinin durmasına yol açan statik (bakteriyostatik) etki ve diğeri statik etki oluşturan konsantrasyonlara yakın düzeylerde bakterinin ölümüne (bakterisit) neden olandır. Klinik uygulamada birçok olguda bakteriyostatik etkinin odaklandığı ajanlar tedavi şemasının oluşturulmasında yeterlidir. Antibiyotikler bakterilerin üremesini durdurunca, hücresel ve hümoral bağışıklık mekanizmaları aracılığı ile ayakta durabilen ancak çoğalamayan bakteriler yok edilirler. Özellikle bağışıklık sisteminde problem olan olgularda ve ağır infeksiyonlarda ise etkili bir tıbbi tedavi platformu oluşturabilmek için bakterisit etkili ajanlar kullanmak gereklidir.3-7 Bazı antibiyotikler geniş spektruma sahiptirler ve bu etkileri hem gram pozitif hemde gram negatif ajanları kapsar. Bazı antibiyotiklerde bazı mikroorganizmalar için çok daha fazla spesifik etki gösterirler. Günümüzde yeni gündeme gelen bazı antibiyotiklerin ise antiinflamatuvar etkilerinin de olduğu gösterilmiştir. 8-11Günümüzde yeni antibiyotiklerden besifloxacin ve azithromycine yüksek vizkoziteli preparat olma özelliklerinden dolayı oküler yüzey ile uzun süreli temas ve dolayısıyla daha az dozlama imkanı sağlamaktadırlar. 8,9 Bazı antibiyotikler; bunlar trimethopriminde içinde olduğu bir grup, metisilline dirençli S. aureus'a (MRSA) karşı çok belirgin bir etkinlik sağlarlar.2 Diğer yandan bazıları, örneğin; aminoglikozidler, bu bakteriye karşı dirençlidirler. 12 Bu dahi dozlama, spektrum ve endikasyonların antibiyotikler için ne kadar önemli bir kanıt olduğunun göstergesidir.Amerika Birleşik Devletlerinde Oküler direnç takip programı (TRUST) yıllık olarak, S. aureus, S.pneumonia ve H. influenza'nın çeşitli oküler enfeksiyonların tedavisinde kullanılan antibiyotiklere karşı in vitro duyarlılığını araştırmışlardır. Ulusal tabanlı, Ocak 2000-Aralık 2005 tarihleri arasında çok merkezli toplanan oküler örneklerden yapılan bu çalışmada, metisilline dirençli S. aureus (MRSA) suşlarının insidensinde %12.1'lik bir artış saptanmıştır. Bu suşların %80'inden fazlasının ek olarak florokinolonlara karşı dirençli olduğuda saptanmıştır.2 Amerikan Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği tarafından refraktif cerrahi sonrasında 2001 yılı ile 2008 yılları arasında bildirilen keratit olgusu sayısı toplam 116'dan 19 olguya inmiş olmakla birlikte bu olgularda MRSA insidansı; 2001 de hiçbir olguda gözlenmezken, 2008 de olguların %28'inde üretilen patojen olmuştur. Bu zaman dilimi süresince belkide en rahatsız edici durum ise gram pozitif organizmalar, pseudomonas ve atipik mikobakterilerde florokinolonlara karşı direnç gelişmesidir. Bunlar içinde özellikle stafilokoklara karşı artan direncin prevalansının son 10 yılda hızla arttığıda su götürmez bir gerçektir.3-5 Ağırlıklı olarak bir hastane kökenli enfeksiyon olarak

252

GÖZ ENFEKSİYONLARI

değerlendirilsede toplum kökenli MRSA enfeksiyonu insidensi giderek artmaktadır. Toplumsal kökenli MRSA aslında hastane kökenli MRSA ile toplumda birkez kolaylıkla tedavi edilebilen suşlar arasındaki melez bir figürdür. Bu melez suşların çoğu virülanslarını arttıran bir faktör edinmektedirler. Özellikle bu suşların tedavisi hastane kökenli olanlara oranla daha kolay tedavi edilebilir gibi görülsede, toplum kökenli olanların daha virülan olduğunu, oftalmik olanların dahi ilaçlara daha dirençli hale geldiğini biliyoruz.6 Sonuç olarak mikroorganizmalar ve bunlara karşı kullandığımız ilaçlar birlikte değişmeye devam etmektedirler. Bu dinamik ilişkinin sonucu olarak; göz hekimleri direnç sorununuda gözönüne alarak, hasta yararını maksimumda tutarak, seçilecek antibiyotiklerin klinik etkinliğini, survey çalışmalarımda dikkate alarak uygun ajanla tedaviye başlamalıdırlar.

Kaynaklar1. Fintelmann RE, Hoskins EN, Leitman TM, et al. Topical fluoroquinolone use as a risk factor for in vitro fluoroquinolone resistance in ocular cultures. Arch Ophthalmol. 2011;129:399-402.2. Asbell PA, Sahm DF, Shaw M, et al. Increasing prevalence of methicillin resistance in serious ocular infections caused by Staphylococcus aureus in the United States: 2000 to 2005. J Cataract Refract Surg. 2008;34:814-818.3.Solomon R, Donnenfeld ED, Azar DT, et al. Infectious keratitis after laser in situ keratomileusis: results of an ASCRS survey. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2001-2006.4. Donnenfeld ED, Kim T, Holland E, et al. ASCRS white paper; management of infectious keratitis following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005; 31:20082011.5.Solomon R, Donnenfeld ED, Holland EJ, et al. Microbial keratitis trends following refractive surgery: results of the ASCRS infectious keratitis survey and comparisons with prior ASCRS surveys of infectious keratitis following keratorefractive procedures. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1343-1350.6. Hesje CK, Sanfilippo CM, Haas W, Morris TW. Molecular epidemiology of methicillin- resistant and methicillinsusceptible Staphylococcus aureus isolated from the eye. Curr Eye Res. 2011;36:94-102.7. Asbell PA, Gadaria N. Crisis Management: Antibiotic Resistance in Ocular Infections; A review of surveillance studies and their clinical implications. Cataract & Refractive Surgery Today, January 2013. 63-64.8. Foulks GN, Borchman B, Yappert M, et al. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: Clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010; 29(7):781-8.9. Haque RM, Torkildsen GL, Brubaker K, et al. Multicenter open-label study evaluating the efficacy of azithromycin ophthalmic solution 1% on the signs and symptoms of subjects with blepharitis. Cornea. 2010 ;29(8):871-5.10. Güngör K. Oküler Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanım Prensipleri: Topikal-Sistemik Antibiyotik Uygulamaları. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2012;5(2):115-9.11. Akova YA, Güngör SG. Kornea enfeksiyonlarında yeni nesil antibiyotikler. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(8): 25-30.12. Pickering LK, Rutherford I: Effective concentration and time upon inactivation of tobramycin, gentamicin, netilmicin, and amikacin, azlocillin or carbenicillin, mecillinam,

253

mezlocillin and piperacillin. J Pharmacol Exp Ther 217:345, 1981NOTLAR