CAPITOLUL IVICII DE REFRACŢIE

BAZELE TEORETICE ALE FENOMENELOR OPTICE

Studiul fenomenelor optice trebuie abordat din diverse perspective: optica fizică, optica geometrică şi optica cuantică.

Conform principiilor opticii fizice, un fascicul de lumină ce traversează un mediu poate suferi fenomene multiple: reflexia, refracţia, difuziunea, absorbţia şi/sau transmisia.

Reflexia unui fascicul de lumină poate fi de tip specular sau difuz. În cazul reflexiei speculare unghiul de incidenţă este egal cu unghiul de reflexie, procesul efectuându-se fără pierdere de energie când suprafaţa este perfect polisată (oglindă). În reflexia difuză razele fasciculului incident sunt reflectate în direcţii diferite, iar energia este dispersată.

Difuziunea are loc în interiorul materiei iluminate şi depinde de mărimea particulelor în raport cu lungimea de undă a razei incidente. Razele cu lungime de undă scurtă suferă o difuziune mai accentuată decât cele cu lungimea de undă mare.

Refracţia e definită drept un fenomen optic ce constă în devierea traiectului fasciculului de lumină la trecerea prin medii cu indice de refracţie diferit.

Absorbţia şi transmisia luminii variază în funcţie de caracteristicile fizice ale corpurilor iluminate.

Undele electromagnetice ale spectrului vizibil reprezintă excitantul specific al receptorilor oculari, suportul material al informaţiei vizuale. Sursele primare şi secundare sunt analizate selectiv, ochiul preluând numai undele electromagnetice ce aparţin spectrului vizibil. Globul ocular are din acest punct de vedere două componente esenţiale: partea optică şi partea neuronală. Partea optică (dioptrul ocular) selectează energia radiantă purtătoare de informaţie, o "etalează" şi o oferă, sub formă de imagine receptorilor propriu-zişi. Partea neuronală transformă energia radiantă în influx nervos şi codifică informaţia vizuală.

DIOPTRUL OCULAR

Ochiul poate fi asimilat din punctul de vedere al opticii fizice cu un sistem de dioptri centraţi, constituit prin succesiunea a 4 dioptri sferici ai căror centri de curbură se situează de-a lungul axului optic. El este format din cornee, umoare apoasă, cristalin şi corpul vitros.

În condiţii normale corneea şi cristalinul reprezintă cei mai importanţi dioptri oculari; trebuie remarcat că puterea refractivă a cristalinului variază în funcţie de prezenţa sau absenţa acomodaţiei (în cursul acomodaţiei puterea refractivă poate creşte, în raport de necesităţi, până la 10 dioptrii).

Analiza fenomenelor optice poate fi simplificată utilizându-se un model teoretic numit ochiul redus: el este asimilat cu o lentilă convergentă de 60 dioptrii cu raza de

1

curbură de 5,6 mm şi indicele de refracţie de 1,336; axul antero-posterior al ochiului redus este de 22,4 mm.

Sistemul dioptric ocular prezintă numeroase axe şi unghiuri. Cele mai importante axe sunt:

-axul optic reprezintă linia ce uneşte centrii de curbură ai celor 4 dioptri oculari şi poate intersecta retina undeva între papilă şi fovee;

-axul vizual reprezintă linia ce uneşte punctul de fixaţie al obiectului cu centrul maculei;

În afara sistemului dioptric, globul ocular mai deţine două elemente deosebit de importante care întregesc definirea lui drept un instrument optic (o fotocameră):

-pupila ochiului joacă rolul de diafragmă de deschidere; ea limitează cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi şi reduce aberaţiile cromatice şi de sfericitate.

-retina poate fi comparată cu un film plasat într-o fotocameră. Ea conţine celule cu bastonaşe ce preiau stimulii luminoşi cu intensitate luminoasă scăzută şi celule cu conuri specializate în obţinerea unei rezoluţii înalte şi a unei discriminări la nivele crescute ale intensităţii luminoase. Retina reprezintă o componentă esenţială a părţii neuronale a analizorului optic. Ea preia informaţia luminoasă, o transformă în impulsuri electrice care sunt amplificate, integrate şi transmise prin intermediul fibrelor nervoase retiniene spre nervul optic.

REFRACŢIA

GeneralităţiRefracţia reprezintă deviaţia razelor luminoase atunci când traversează medii cu

indice de refracţie diferit.Puterea refractivă a unui ochi reprezintă puterea dioptrică a ochiului; în practică

se urmăreşte determinarea mărimii viciului de refracţie.Ochiul emetrop este un ochi bine proporţionat ce se caracterizează prin două

elemente structurale:-suprafeţele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform; -în repaus acomodativ, echilibrul dintre puterea de convergenţă a sistemului şi

distanţa focală posterioară face ca un fascicul de raze paralele (venit de la infinit) să se focalizeze pe retină (fig.I.1).

Starea de emetropie rezultă din corelarea armonioasă a trei parametri cantitativi: raza de curbură, indicele de refracţie şi lungimea axului anteroposterior; ea reprezintă un normal teoretic, ideal şi nu unul real statistic.

Orice abatere de la starea de emetropie se numeşte ametropie. Dacă ametropia interesează numai poziţia focarului în raport cu retina,imaginea unui punct este un punct; aceasta se numeşte ametropie sferică sau stigmică (hipermetropia, miopia). Dacă abaterea interesează sfericitatea suprafeţelor refringente ale dioptrului, imaginea unui punct fiind obişnuit o elipsă, ametropiile sunt asferice sau astigmice (astigmatisme regulate şi neregulate). Ametropiile ale căror valori se găsesc în interiorul curbei de distribuţie gaussiană sunt ametropii de corelaţie; ele nu au semnificaţie

2

patologică şi sunt expresia unei corelaţii nearmonioase a celor trei parametri cantitativi descrişi anterior.

Ametropiile importante, deseori congenitale, progresive, uneori cu determinism ereditar, ce fac parte integrantă dintr-un complex de anomalii oculare cu impact sever asupra funcţiei vizuale se numesc ametropii de componentă.

Refracţia oculară are două componente: refracţia statică (când obiectul este situat la infinit) şi refracţia dinamică (când obiectul e situat aproape de ochi şi implică acomodarea în formarea unei imagini clare pe retină).

HipermetropiaEste o ametropie stigmică în care planul focal al imaginii este situat (teoretic)

îndărătul planului retinian. Altfel spus, atunci când acomodaţia ochiului hipermetrop este blocată, un fascicul de raze paralele este interceptat de retină înainte ca acesta să poată fi focalizat.

Hipermetropia este consecinţa dezechilibrului între puterea refractivă a corneei şi cristalinului şi lungimea axului anteroposterior al globului ocular, puterea refractivă fiind inadecvată unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt decât cel normal. Din punct de vedere optic, ochiul hipermetrop aflat în repaus nu are capacitatea de a focaliza imaginea unui punct pe retină iar din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizează în mod permanent acomodaţia pentru a aduce imaginea acelui punct pe retină (fig.I.2).

3

Fig.I.1 Emetropia:

- imaginea unui obiect de la distanţă se formează pe retină (a)

- la vederea de aproape imaginea se formează teoretic înapoia retinei (b), este focalizată pe retină prin acomodaţie pozitivă (c) sau prin utilizarea lentilelor de corecţie a prebiopiei (d)

Clasificare•după valoarea dioptrică: hipermetropii mici (sub 3 dioptrii), medii (cuprinse între

3 şi 6 dioptrii) şi mari (peste 6 dioptrii). •după componentele anatomo-fiziologice implicate în geneza hipermetropiei:

-hipermetropie axială: lungimea axului anteroposterior al globului ocular este mai mică decât la emetropi;

-hipermetropie de curbură: puterea refractivă a ochiului este mai redusă prin modificarea razei de curbură a acestuia;

-hipermetropia de indice. •în funcţie de rolul acomodaţiei în corecţia hipermetropiei :

-hipermetropia totală reprezintă cantitatea totală de hipermetropie prezentă atunci când acomodaţia este complet blocată (prin administrarea de cicloplegice);

-hipermetropia manifestă reprezintă cantitatea de hipermetropie care este corectată cu o lentilă convergentă atunci când acomodaţia este prezentă;

-hipermetropia latentă reprezintă diferenţa dintre hipermetropia totală şi cea manifestă; ea semnifică acea parte a hipermetropiei care este complet supleată prin acomodaţie. Pierderea progresivă a acomodaţiei odată cu avansarea în vârstă determină o reducere a hipermetropiei latente şi o creştere a hipermetropiei manifeste.

•după natura hipermetropiei:-hipermetropie constituţională sau congenitală;-hipermetropia dobândită; ea apare în luxaţii posterioare de cristalin, edem

macular,etc.

4

Fig.I.2 Hipermetropia:

- imaginea clară se formează teoretic înapoia retinei (a)

- în realitate se formează pe retină un cerc de difuziune (b)

- imaginea poate fi focalizată pe retină prin acomodaţie pozitivă (c), sau prin corecţie cu lentila convergentă (d).

Ochiul hipermetrop nu are punctum remotum deoarece el este obligat să acomodeze chiar pentru obiecte situate la infinit. Aceasta antrenează o suprasolicitare a muşchiului ciliar care determină apariţia mai precoce a presbiopiei. Punctul proximum se află la o distanţă mai mare faţă de cel al ochiului emetrop şi cu atât mai mare cu cât hipermetropia şi vârsta sunt mai mari. Excesul de acomodaţie antrenează un exces de convergenţă responsabil de apariţia strabismului convergent acomodativ al hipermetropului.

SimptomeNu există simptome specifice acestui viciu de refracţie. Pacientul se poate plânge

de cefalee frontală accentuată spre sfârşitul zilei şi mai ales la un efort vizual pentru aproape mai prelungit, de vedere inconfortabilă atunci când trebuie să fixeze un obiect situat la distanţă o perioadă mai mare de timp, de vedere înceţoşată la distanţă (când hipermetropia este mai mare de 3-4 dioptrii) şi de aproape (la pacienţii obosiţi, la lecturarea unei tipărituri cu caractere mici şi contrast slab, când iluminarea este suboptimală). Uneori se poate produce o înceţoşare bruscă a vederii, produsă de spasmul acomodativ (el induce pseudomiopie, iar vederea devine clară dacă se folosesc lentile divergente); rareori pacienţii au senzaţia de ochi "încrucişaţi", fără diplopie, cauzată de acomodaţia exagerată.

DiagnosticFoarte rar este vorba de o hipermetropie forte situată în contextul unei

malformaţii oculare (corneea plana, microftalmie).La copil, detecţia unei hipermetropii se poate face în următoarele circumstanţe:-cel mai des, prezenţa unei deviaţii oculare intermitente sau permanente atrage

atenţia părinţilor sau a medicului pediatru;-mai rar, atitudinea vicioasă a copilului (îşi apropie ochii de carte) determină

părinţii să solicite un consult oftalmologic;-foarte rar, prin examenul sistematic al unei ambliopii detectată întâmplător.La adult, detecţia hipermetropiei se poate realiza în diverse situaţii:-când amplitudinea acomodativă este ineficientă pentru a compensa

hipermetropia manifestă şi apar semnele astenopiei acomodative; -în prezenţa simptomelor vizuale şi reflexe (nespecifice), motive de solicitare a unei consultaţii oftalmologice;

-apariţia brutală a tulburărilor vizuale în relaţie cu existenţa unei patologii oculare detectabile.

Semne obiective-detecţia viciului de refracţie prin metodele obiective; la copii, acurateţea

măsurătorilor creşte prin inducerea paraliziei acomodaţiei;-examenul la lampa cu fantă evidenţiază o CA mică, gonioscopia relevă un unghi

camerular susceptibil de a se închide, iar ecografia evaluează (frecvent) un ax anteroposterior cu lungime mai mică decât la normali;

-examenul oftalmoscopic evidenţiază o papilă a nervului optic mai congestivă, cu un contur estompat, plană şi fără excavaţie fiziologică; acest aspect numit "pseudopapiloedem" trebuie diferenţiat de edemul papilar prin calibrul normal al venelor, pulsaţia normală şi absenţa edemului retinian, a hemoragiilor şi a progresiei.

5

EvoluţieCu puţine excepţii, hipermetropia are un caracter staţionar. În timp, este posibil ca

în evoluţia hipermetropiei să se supraadauge fenomene nedorite. Astfel:-în cursul copilăriei, acomodaţia exagerată pentru vederea de aproape (necesară

neutralizării) stimulează o convergenţă excesivă a ochilor ce poate genera strabismul convergent acomodativ al hipermetropului;

-în perioada de adolescenţă şi la adult, excesul de acomodaţie poate cauza apariţia spasmului acomodativ;

-la adult şi la persoanele în vârstă cu hipermetropie axială medie există riscul închiderii acute a unghiului.

Tratament Pentru hipermetropiile constituţionale (înnăscute) singurul tratament eficient îl reprezintă corecţia lor. Pentru hipermetropiile dobândite, tratamentul etiologic este singurul indicat.

Corecţia hipermetropiei se face cu lentile aeriene convergente, lentile de contact sau chirurgical.

Lentilele aeriene convergente reprezintă mijlocul cel mai eficient de corecţie al hipermetropiei. Ca regulă generală, se prescrie cea mai mare lentilă convergentă cu care pacientul vede cel mai bine. Când există strabism convergent se impune corecţia totală a hipermetropiei. În prezenţa strabismului divergent se recomandă o subcorecţie cu 1-2 dioptrii faţă de corecţia totală.

Lentilele de contact sunt indicate în hipermetropia forte şi în anizometropiile (hipermetropice sau mixte) forte.

Tratamentul chirurgical este puţin utilizat şi chiar controversat. Sunt descrise diverse procedee:

-keratoplastia conductivă-aplicarea unor impacte (laser sau curenţi în frecvenţă radio) în profunzimea corneei, dispuse radiar , în jurul zonei optice de 5-8mm, produc retracţia fibrelor de colagen din stroma corneană cu bombarea domului cornean (efect miopizant); tehnica permite corijarea unei hipermetropii de 1-4 dioptrii; predictibilitatea este bună, iar stabilitatea rezultatelor este satisfăcătoare (există riscul regresiei efectului) (fig.I.3).

6

Fig.I.3 Keratoplastia conductivă

-ablaţia stromei în periferia corneii (LASIK hipermetropic) cu laserul excimer permite corecţia unei hipermetropii de 1-4 dioptrii ;procedeul este predictibil , are o eficienţă şi o siguranţă ridicată.

-în hipermetropiile mari se recomandă implantarea unui cristalin artificial pe ochiul fak sau extracţia cristalinului transparent şi implantarea unui cristalin artificial capabil să corecteze afakia şi hipermetropia preexistentă.

Miopia

Miopia este un viciu de refracţie stigmic în care razele de lumină ce pătrund în ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate înaintea retinei (figura I.4).

Din punct de vedere clinic distingem o miopie simplă care este un viciu de refracţie pur şi o miopie boală care este o afecţiune oculară degenerativă.

ClasificareDupă valoarea dioptrică distingem: miopia mică (sub 3 dioptrii), medie (3-6

dioptrii) şi mare (peste 6 dioptrii).După componenta dioptrică interesată:-miopia axială, în care lungimea axului antero-posterior este mai mare decât la

normali, iar puterea de refracţie a corneei şi cristalinului sunt normale;-miopia de curbură, în care raza de curbură a corneei sau a cristalinului este mai

crescută;-miopia de indice, în care cristalinul are un indice de refracţie crescut; aceasta se

întâmplă în scleroza nucleului cristalinian, în diabetul zaharat slab controlat sau după utilizarea cronică a unor medicamente (hidralazina, clortalidona,fenotiazine).

Din punct de vedere clinic:

7

Fig.I.4 Miopia:

- imaginea unui obiect de la distanţă este focalizată înaintea retinei (a)

- pentru a focaliza imaginea pe retină pacientul se apropie de obiect (b) sau se efectuează corecţia cu lentila divergentă (c)

-miopia simplă este cauzată de corelaţia inadecvată dintre lungimea axului antero-posterior şi puterea refractivă a corneei şi cristalinului; toţi aceşti parametri se înscriu în curbele normale de distribuţie;

-miopia patologică (degenerativă), în care axul antero-posterior al globului creşte progresiv şi se asociază cu tulburări abiotrofice corioretiniene.

Punctul remotum şi proximum se află la distanţe mai mici faţă de cele ale ochiului emetrop şi cu atât mai mici cu cât miopia este mai mare. Acomodaţia poate fi suplinită de puterea refractivă în exces a ochiului miop.

Miopia simplăEste o tulburare refractivă pură care rareori depăşeşte 6 dioptrii. Ea debutează în

jurul vârstei de 5 ani (rar mai târziu de 25 ani) şi creşte progresiv până în jurul vârstei de 18 ani, după care se stabilizează. Pacientul acuză vedere înceţoşată la distanţă, cefalee (mai ales în miopiile mici). El încearcă să-şi amelioreze vederea îngustând fanta palpebrală. Acuitatea vizuală la distanţă este scăzută şi corelează în general cu valoarea miopiei.

Miopia simplă are un potenţial evolutiv greu de precizat ; de regulă, cu cât ea debutează mai repede cu atât rata progresiei este mai crescută; există şi posibilitatea ca miopia să progreseze în contextul unor episoade patologice sau în cursul sarcinii.

DiagnosticDiagnosticul miopiei simple include două obiective:-evaluarea viciului de refracţie pur prin tehnicile uzuale de refractometrie;-diferenţierea de alte tipuri de miopie:a)miopiile ce apar în contextul unei patologii acomodative:--miopia spaţială a piloţilor, în care percepţia unui spaţiu vid în faţa avionului

determină o supraacomodaţie;--miopia nocturnă este legată de convergenţa scotopică a cărei valoare este fixă

pentru fiecare subiect şi depinde atât de valoarea ametropiei cât şi de starea echilibrului oculomotor;

b)miopiile de curbură produse de creşterea razei de curbură (în keratoconus)- necesită examen keratometric şi analiza topografică a corneii;

c)miopiile de indice ce apar în ectopiile anterioare ale cristalinului sau în cataracta nucleară.

Miopia degenerativă (miopia forte)Reprezintă 1-4% din totalul miopiilor şi se traduce printr-o valoare crescută a

miopiei şi asocierea unor alteraţii degenerative corioretiniene. Nu se cunosc mecanismele de producere a miopiei degenerative.

Obişnuit, miopia degenerativă debutează ca o miopie simplă care evoluează rapid; mai rar este vorba despre o miopie foarte importantă (peste 10 dioptrii) aparută la naştere, cu modificări patologice ale fundului de ochi variabile, care nu este, în general, evolutivă şi cu care pacienţii au o vedere normală (corectată).

DiagnosticEste eminamente un diagnostic oftalmoscopic. Primul semn oftalmoscopic îl

constituie conusul miopic, care apare ca o semilună temporală alb-gălbuie situată la marginea discului nervului optic (fig.I.5a). Acesta corespunde etalării canalului scleral

8

datorită distensiei corioretiniene. În timp apare ectazia sclerală situată la nivelul polului posterior, aspect denumit stafilom (fig.I.5b). Stafilomul determină degenerescenţa membranei Bruch cu apariţia unor linii reticulare ce pot cauza hemoragii maculare.

La nivelul maculei se observă o diminuare a reflexului foveolar, o remaniere pigmentară în aria maculară; în stadiile avansate se dezvoltă neovascularizaţie coroidiană sub aria maculară care determină hemoragii foveolare; după resorbţia hemoragiei aria maculară rămâne hiperpigmentată, apare o reacţie fibroglială subretiniană (pata Fuchs) ce se însoţeşte de scăderea marcată a vederii şi de prezenţa unui scotom central. Degenerescenţa epiteliului pigmentar determină apariţia unor zone corioretiniene hiperpigmentate şi depigmentate, vizibilitatea exagerată a reţelei vasculare coroidiene; migraţia pigmentară poate simula zone de corioretinită cicatricială. În periferia retinei apar leziuni degenerative (degenerescenţa lattice) şi rupturi retiniene susceptibile de a se complica cu dezlipirea de retină.

În timp, la aceşti pacienţi se produce o lichefiere precoce a vitrosului, apariţia unor opacităţi fibrilare şi punctiforme vitreene (hialoza miopigenă); de asemenea, bolnavii cu miopie forte dezvoltă mai frecvent şi mai precoce cataractă nucleară sau capsulară; miopia reprezintă un factor de risc în apariţia şi evoluţia glaucomului primitiv cu unghi deschis; în acest caz determinările tonometrice precum şi interpretarea alteraţiilor papiloperimetrice produse de glaucom sunt dificil de evaluat.

Alături de modificările oftalmoscopice, în miopia forte se constată numeroase anomalii senzoriale:

-scăderea acuităţii vizuale la distanţă ce nu poate fi corectată satisfăcător cu ochelari sau lentile de contact;

-dificultate la vederea nocturnă ;Tratament1.Tratamentul miopiei simpleMiopia simplă necesită corecţie optică. Aceasta se poate face cu lentile aeriene,

lentile de contact sau cu ajutorul chirurgiei refractive a corneei.Cel mai frecvent, corecţia optică cu lentile aeriene divergente asigură un confort

vizual bun. Ca regulă generală se recomandă cea mai mică lentilă divergentă ce asigură

9

Fig.I.5 Aspectul polulu iposterior inmiopia degenerativa: conusul miopic (a), si stafilomul posterior (b)

obţinerea celei mai bune acuităţi vizuale. Portul corecţiei optice este controversat: unii autori consideră că portul permanent al ochelarilor ar reduce riscul pe care focalizarea proastă a imaginii îl are asupra agravării miopiei; alţi autori consideră că utilizarea lentilelor divergente este recomandabilă numai pentru vederea la distanţă deoarece acomodaţia ar fi responsabilă de progresia miopiei. Actualmente nici una din aceste opţiuni nu este concludent argumentată; de aceea este preferabil să se adopte o atitudine pragmatică: corecţia dorită este cea care asigură cea mai bună acuitate şi cel mai bun confort.

Corecţia chirurgicală a miopiei simple se poate face prin fotokeratectomia cu laserul excimer ce realizează o remodelare a suprafeţei anterioare a corneei; în esenţă ea constă în ablaţia stromei anterioare a corneei pe o grosime de câteva zeci de microni şi pe o suprafaţă variabilă în funcţie de importanţa miopiei; reducerea miopiei se bazează pe aplatizarea curburii anterioare a corneei. Predictibilitatea, eficacitatea şi siguranţa sunt foarte bune atunci când se tentează corecţia unei miopii ce nu depăşeşte 6-8 dioptrii (fig.I.6 ).

2.Tratamentul miopiei degenerativeTratamentul îşi propune două obiective majore: să ofere cea mai bună acuitate

vizuală corectată şi să stopeze evoluţia bolii.Reabilitarea optică se poate face cu ajutorul:-lentilelor aeriene divergente: obişnuit nu este posibil să se corecteze integral

viciul de refracţie, cel mai frecvent se recomandă o subcorecţie (de 2-3 dioptrii) la fiecare ochi, iar acuitatea vizuală binoculară va fi mai bună decât cea a fiecărui ochi în parte;

-lentilelor de contact: ele suprimă impresia de diminuare a mărimii obiectelor produsă de către ochelarii divergenţi cu putere mare, măresc limitele câmpului vizual şi

10

Fig.I.6Fotokeratectomiatip LASIK (laser in situ keratomileusis)

ameliorează chiar acuitatea vizuală. Pot fi utilizate lentile semiflexibile permeabile la gaz, lentile suple hidrofile; ele necesită o întreţinere deosebită şi urmărire regulată de către oftalmolog;

-intervenţiilor chirurgicale:a) implantarea unui cristalin artificial (în camera anterioară sau în sulcus) pe

ochiul fak ar putea corija miopia forte (fig.I.7). Predictibilitatea acestui procedeu este satisfăcătoare, iar stabilitatea rezultatelor este bună; este important ca aceşti pacienţi să fie monitorizaţi atent în vedera detecţiei unor complicaţii legate de prezenţa implantului de cristalin artificial (decompensarea endoteliului cornean, glaucom, cataractă,etc);

b) extracţia cristalinului transparent şi implantarea de cristalin artificial la pacienţii presbiopi .

Oprirea evoluţiei miopiei forte nu este încă posibilă. Au fost propuse numeroase scheme terapeutice care nu au rigoare ştiinţifică, iar rezultatele publicate sunt discordante.

Astigmatismul

Astigmatismul este o ametropie asferică în care puterea de refracţie a ochiului nu este identică în toate meridianele. Inegalitatea refracţiei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct să fie o suprafaţă (elipsă de cele mai multe ori).

ClasificareDupă meridianul interesat:-astigmatism regulat în care meridianele cu refracţie diferită sunt perpendiculare

între ele;-astigmatism neregulat în care mai mult de 2 meridiane sunt ametrope, iar acestea

nu sunt perpendiculare între ele.Astigmatismele regulate pot fi clasificate în:

*astigmatisme simple - când un meridian este ametrop, iar celălalt emetrop; după tipul ametropiei vorbim despre astigmatism miopic simplu şi astigmatism hipermetropic simplu.

11

Fig.I.7 Implant de cristalin artificial a-cu fixare la iris, b-cu plasare in sulcus

*astigmatisme compuse - când ambele meridiane sunt ametrope de acelaşi fel, iar ceea ce diferă este valoarea ametropiei pe fiecare meridian. Aşadar, există astigmatism hipermetropic compus şi astigmatism miopic compus.

*astigmatisme mixte - când ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia este diferită ca tip (când un meridian are refracţie hipermetropică, iar celălalt are o refracţie miopică);

După natura astigmatismului:-astigmatisme de conformaţie, congenitale, adesea bilaterale şi simetrice;-astigmatisme dobândite; sunt cauzate de leziuni corneene stabilizate

(cicatrici corneene) sau evolutive (pterigion, keratoconus), de intervenţii chirurgicale ale segmentului anterior.

După meridianul (sau meridianele) afectat(e):-astigmatisme pe axe principale când meridianele sunt vertical-orizontal;-astigmatisme cu axe oblice când meridianele principale sunt oblice.

Din punct de vedere optic, razele paralele care ajung pe suprafaţa asferică a corneei vor fi transformate într-un fascicul numit conoidul lui Sturm (fig.I.8).

Imaginea unui punct nu se formează într-un punct ci în planul liniilor focale; distanţa ce separă cele două linii focale reprezintă conoidul lui Sturm.

Cercul celei mai mici confuzii este situat între cele două drepte şi corespunde zonei unde tendinţa la convergenţă şi divergenţă este aceeaşi; el este mai apropiat de cilindrul cel mai convergent în relaţie directă cu puterea acestuia.

SimptomeÎn astigmatismele mici pacientul acuză astenopie acomodativă mai ales când

trebuie să efectueze munci de precizie. De asemenea, pacientul relatează înceţoşări tranzitorii ale vederii, cefalee exacerbată de concentrarea vizuală.

Astigmatismele importante determină scăderea acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, înclinarea sau rotaţia capului, îngustarea fantei palpebrale, apropierea textelor de citit de ochi etc.

Ca regulă generală, imaginea formată pe retina unui ochi astigmic este înceţoşată, iar pacientul acuză lipsa de claritate la vederea la distanţă. Când se determină acuitatea vizuală la distanţă, oftalmologul sesizează câteva aspecte semnificative:

-pacientul confundă literele (N în loc de H) sau cifrele (8 în loc de 6);-acuitatea vizuală necorectată este variabilă la examinări succesive în funcţie de

starea de oboseală vizuală.

12

Fig.I.8 Conoidul lui Sturm

Diagnostic-evidenţierea astigmatismului prin tehnici de refractometrie, keratometrie,analiză

computerizată a topografiei corneene etc.-examenul oftalmoscopic poate arăta o papilă cu un aspect ovalar al cărei ax mare

corespunde meridianului cel mai puţin refringent;-stabilirea tipului, naturii şi puterii astigmatismului.TratamentAstigmatismele regulate pot fi corectate cu lentile aeriene, lentile de contact sau

cu ajutorul chirurgiei refractive.Corecţia aeriană a astigmatismelor regulate se realizează cu ajutorul lentilelor

cilindrice şi sferocilindrice. În astigmatismul simplu corecţia se realizează cu lentile cilindrice (convergente sau divergente) plasate perpendicular pe meridianul ametrop. În astigmatismul compus sau mixt corecţia se realizează cu lentile sferocilindrice; obişnuit se corectează ametropia pe un meridian cu lentile cilindrice urmărindu-se astfel obţinerea unei ametropii sferice corectabile cu lentila sferică.

Lentilele de contact moi pot să reducă o cantitate mică de astigmatism ; lentilele de contact dure pot corecta astigmatisme importante.

Corecţia chirurgicală a astigmatismelor regulate se face din raţiuni estetice (subiectul nu doreşte să poarte ochelari) sau motive medicale (astigmatisme importante congenitale sau dobândite , cele care generează anizometropii severe). Există tehnici chirurgicale clasice care permit intervenţia asupra meridianului cel mai convergent (incizii relaxante) sau asupra meridianului cel mai putin convergent (suturi de compresiune). Astăzi se utilizează din ce în ce mai frecvent fotokeratectomia refractivă cu laserul excimer ; rezultatele sunt mai bune în corecţia astigmatismelor cu componentă miopică.

Astigmatismele neregulate pot fi corectate cu ajutorul lentilelor de contact dure, a fotokeratectomiei cu laserul excimer , a transplantului de cornee; toate aceste procedee încearcă să regularizeze suprafaţa corneană, după care se poate corecta viciul de refracţie restant.

Acomodaţia

Acomodaţia este un proces complex, rapid şi precis care permite ochiului să-şi modifice puterea refractivă ca să vadă clar obiectele situate la orice distanţă. Ea este rezultatul unei funcţii înalt elaborate care are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retină. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical de unde, în funcţie de necesarul de acomodaţie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor ciliare scurte ale nervului oculomotor, ajung la nivelul organului efector. Acomodaţia se concretizează în fapt în modificarea refracţiei dioptrului ocular în vederea obţinerii unor imagini clare pe retină. Componenta efectorie a acestui arc reflex este complexul muşchi ciliar - zonulă Zinn - cristalin.

Se cunoaşte faptul că muşchiul ciliar este în legătură cu cristalinul prin intermediul zonulei Zinn. Când muşchiul ciliar este relaxat diametrul fibrelor circulare este maxim, fibrele zonulare sunt tensionate, iar convexitatea cristalinului este minimă. Când muşchiul ciliar se contractă, diametrul fibrelor circulare scade, iar fibrele zonulare

13

se relaxează. În acest moment, datorită elasticităţii sale, cristalinul devine mai convex, axul antero-posterior creşte şi, se pare, se produce şi o discretă deplasare anterioară a acestuia (figura I.9).

Drept consecinţă are loc o creştere a puterii refractive a cristalinului, necesară acomodaţiei pozitive.

Conform acestei teorii acomodaţia este un proces activ în special pentru vederea de aproape (acomodaţia pozitivă), dar participă şi la clarificarea vederii la distanţă (acomodaţia negativă). În acord cu această teorie (fig.I.10) răspunsul acomodativ ţine cont de elasticitatea cristalinului care se modifică cu vârsta, atâta vreme cât contracţia muşchiului ciliar rămâne neschimbată.

14

Figura I.9: Acomodaţia: relaxarea muşchiului ciliar tensionează zonula Zinn ce determină reducerea curburii, a grosimii şi a puterii de refracţie a cristalinului (A); imaginea neclară determină contracţia muşchiului ciliar, relaxarea zonulei şi creşterea curburii, grosimii şi puterii refractive a cristalinului (B).

Fig.I.10 Teoria acomodaţiei pozitive şi negative a lui Helmholz

În schimb alţi cercetători consideră că acomodaţia este legată de capacitatea de contracţie a muşchiului ciliar; acomodaţia este eficientă dacă muşchiul ciliar are spaţiul necesar pentru contracţie şi relaxare. Acomodaţia poate fi apreciată cu ajutorul unor parametrii cantitativi:

-punctum remotum reprezintă distanţa maximă de la care ochiul vede o imagine clară. El este situat la infinit pentru ochiul emetrop, este real pentru miopi şi virtual pentru hipermetropi;

-punctul proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un obiect, utilizând acomodaţia maximă;

-parcursul acomodativ reprezintă distanţa dintre punctum remotum şi punctum proximum şi se măsoară în metri;

-amplitudinea acomodativă reprezintă modificarea maximă a refracţiei prin acomodaţie. Ea se măsoară în dioptrii şi se calculează pe baza formulei 1/Pp - 1/Pr =AA;

-viteza de acomodaţie măsoară rapiditatea trecerii de la vederea clară a unui obiect situat la distanţă la vederea clară a unui obiect situat aproape. În condiţii normale, această viteză poate fi exprimată în durata conversiei şi este de aproximativ 0,5 secunde.

Acomodaţia este un proces care îşi schimbă parametrii în timp. Paralel cu avansarea în vârstă, capsula cristaliniană devine mai puţin elastică, nucleul cristalinian mai dur şi mai puţin compresibil; uneori scade şi forţa de contracţie a muşchiului ciliar. Toate acestea determină o pierdere graduală a acomodaţiei în timp. Se produce o diminuare a punctului proximum ,o reducere a amplitudinii acomodative şi a vitezei de acomodare.

Din punct de vedere practic este foarte importantă cunoaşterea amplitudinii acomodative în diverse etape ale vieţii. La vârsta de 10 ani amplitudinea acomodativă este de 14 dioptrii, la 20 de ani este de 10 dioptrii, la 40 de ani de 4,5 dioptrii, la 50 de ani 2-2,5 dioptrii, la 60 de ani 1 dioptrie, la 70 de ani 0,25-0,50 dioptrii.

În vederea unei activităţi de aproape (citit, scris) este necesară o amplitudine acomodativă confortabilă de 3,5 dioptrii. După vârsta de 45 ani amplitudinea acomodativă scade sub această valoare, se instalează presbiopia şi persoanele presbioape necesită o corecţie optică la vederea de aproape care să suplinească insuficienţa acomodativă.

Procesul de acomodaţie se însoţeşte de două fenomene sincinetice: mioza şi convergenţa. Când ochiul priveşte un obiect situat aproape, pe lângă acomodaţie se realizează un grad de constricţie pupilară şi de convergenţă; în principiu la o anumită valoare a acomodaţiei (exprimată în dioptrii) corespunde o anumită valoare a convergenţei (exprimată în unghiuri metrice). Suportul anatomo-funcţional al acestor reacţii sincinetice îl reprezintă faptul că ramuri ale nervului oculomotor (III) inervează muşchiul drept intern, muşchiul ciliar şi muşchiul sfincterului pupilar. Atunci când convergenţa este blocată cu prisme, iar acomodaţia este stimulată pentru vederea de aproape, pupila nu se contractă.

15

Tulburările acomodaţiei

1.Presbiopia reprezintă diminuarea progresivă a răspunsului acomodativ, generată de pierderea elasticităţii capsulei şi a materialului cristalinian.

Presbiopia se instalează la toţi indivizii, indiferent de preexistenţa ametropiilor. Persoanele mioape compensează presbiopia prin renunţarea la lentilele divergente corectoare; presbiopia este agravată de îndepărtarea ochelarilor la persoanele hipermetroape.

Debutul presbiopiei îmbracă aspecte diferite: în forma obişnuită se traduce printr-o jenă la lucrul de aproape (broderie, introducerea firului în ac, cititul unei tipărituri cu caractere mici) caracterizată prin pierderea contrastului, o uşoară înceţoşare a imaginii şi pentru care pacientul găseşte soluţii tranzitorii (îndepărtează textul, utilizează o iluminare puternică). La început această jenă vizuală este intermitentă coincide cu sfârşitul programului de lucru.

După câteva săptamâni, aceste simptome se permanentizează, apar cefalea şi senzaţia de arsură oculară ce fac imposibilă continuarea activităţii vizuale pentru aproape; acesta este stadiul în care pacientul se prezintă de cele mai multe ori la oftalmolog.

Corecţia presbiopiei se practică cu lentile convexe ce se adaugă la corecţia pentru distanţă. Ea încearcă să compenseze deficitul de amplitudine acomodativă care se accentuează cu vârsta.

Cel mai simplu se determină corecţia la distanţă, iar peste această corecţie se adaugă aproximativ o dioptrie pentru fiecare 5 ani de viaţă după vârsta de 40 de ani. Dacă persoana este emetroapă se recomandă aproximativ +1 dioptrie la 45 ani, +2 dioptrii la 50 ani, +3,5 dioptrii la 60 ani. Dacă persoana este ametroapă, la corecţia indicată conform vârstei unui emetrop se adaugă algebric valoarea ametropiei preexistente.

Corecţia presbiopiei la ametrop poate fi recomandată fie pe un ochelar separat, fie pe acelaşi ochelar utilizând lentile multifocale.Mai rar se practică corecţia cu lentile de contact multifocale (progresive). Deşi corecţia presbiopiei cu lentile aeriene este universală, actualmente se încearcă modificarea geometriei corneene cu ajutorul laserului excimer în vederea “miopizării” ei; de asemenea se pot introduce implante de cristalin artificial multifocale sau acomodative(după operaţia de cataractă sau după extragerea cristalinului transparent); rezultatele sunt încurajatoare, dar ele trebuie evaluate în timp pe baza unei cazuistici importante.

2.Spasmul acomodativ se caracterizează prin apariţia unui efort acomodativ în exces faţă de necesităţi. El apare în afecţiuni generale (viroze), în afecţiuni oculare e

Debutul este brusc şi se caracterizează prin cefalee, vedere înceţoşată, fotofobie, diplopie. La emetropi şi hipermetropii mici spasmul acomodativ poate induce o uşoară miopie. Diagnosticul se precizează prin administrarea de cicloplegice şi determinarea refracţiei.

Tratamentul include tratamentul etiologic, corecţie optică şi relaxarea tranzitorie (prin administrarea de cicloplegice) a muşchiului ciliar.

16

3.Paralizia acomodaţiei constă în pierderea tonusului muşchiului ciliar.Cauzele pot fi sistematizate astfel:-cauze periferice: cicloplegice, traumatisme, închidera acută a unghiului

camerular;-afectarea inervaţiei parasimpatice a irisului şi corpului ciliar: leziuni nucleare şi

supranucleare;-boli generale: difterie, neuropatii optice.La adultul tânăr ea survine brutal şi se caracterizează prin imposibilitatea

efectuării unei activităţi vizuale de aproape, fenomen reversibil dacă se aplică o corecţie aditională de +3 dioptrii; mai rar pacienţii relatează că văd obiectele mai mici şi mai alungite.

La persoanele în vârstă o paralizie pură determină tulburări vizuale mai reduse. În paralizia parţială a acomodaţiei cel mai frecvent apare astenopia acomodativă cu simptomatologie comparabilă cu cea a unui presbiop necorectat la care se adaugă cefalee frontală şi blefaroconjunctivită ameliorate prin repaus vizual.

Tratamentul este etiologic şi/sau de supleere a mecanismelor deficitare (corecţie optică pentru aproape, pupilă artificială etc.).

4.Insuficienţa acomodativă se datoreşte unei amplitudini acomodative mai mici în raport cu vârsta; ea poate fi intermitentă sau permanentă.

Cauze:-medicamente:antispastice,antihistaminice,antiparkinsoniene, tranchilizante;-intoxicaţii alimentare cu ciuperci, toxină botulinică;-disfuncţii neuroendocrine.Clinic se traduc prin întregul cortegiu simptomatic ce defineşte astenopia

acomodativă. Aceasta înglobează un număr crescut de simptome ce apar în circumstanţe diferite: vicii de refracţie necorectate, insuficienţa acomodativă, disfuncţii ale echilibrului oculomotor. Ea se caracterizează prin cefalee frontală, vedere înceţoşată, oboseală vizuală, diplopie intermitentă, iritaţie oculară (senzaţie de arsură, de corp străin, lăcrimare, fotofobie, prezenţa unei blefaroconjunctivite cronice). Toate aceste simptome sunt exacerbate de un efort vizual intens, de boală, febră sau alţi factori debilitanţi şi diminuă sau dispare după repaus ocular, corecţia deficitului acomodativ.

Astenopia acomodativă dispare când se îndepărtează cauzele locale (corecţie optică adecvată, refacerea echilibrului oculomotor), cauzele generale (diverse afecţiuni) şi când se suplineşte deficitul acomodativ cu ajutorul lentilelor convergente.

17

Tulburări asociate ale refracţieiTulburările asociate ale refracţiei includ două tipuri majore:-anizometropia - prezenţa unei diferenţe cantitative şi/sau calitative a refracţiei

statice între cei doi ochi;-asocierea unui viciu de refracţie statică cu o tulburare a refracţiei dinamice.

1.Anizometropia poate fi definită drept diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi. Ea poate fi clasificată după diverse criterii:

*etiologic: anizometropiile pot fi axiale şi de curbură. Anizometropiile axiale se caracterizează prin diferenţa în lungimea axului antero-posterior al celor doi ochi. Anizometropiile de curbură sunt generate de un defect al curburii corneene (prin keratopatie unilaterală, keratoconus, keratoplastie).

*după tipul anizometropiei: -simple (când un ochi este miop şi celălalt emetrop sau când un ochi este

hipermetrop, iar celălalt emetrop);-compuse (când ambii ochi posedă acelaşi viciu de refracţie, ceea ce diferă

fiind cantitatea acestuia);-mixte (când un ochi este miop, iar celălalt hipermetrop).

Asimetria refracţiei poate determina numeroase consecinţe:-o inegalitate a mărimii imaginilor retiniene formate pe maculă, fenomen

cunoscut sub denumirea de anizeikonie;-o inegalitate a efectelor prismatice atunci când se utilizează câmpul de privire şi

care necesită o compensare printr-o rotaţie cu amplitudine diferită; acest fenomen se numeşte anizoforie indusă. Anizeikonia şi anizoforia indusă determină şi alte consecinţe:

-diferenţe ale acuităţii vizuale între cei doi ochi;-apariţia unui scotom de supresie, a ambliopiei şi a strabismului.TratamentÎn anizometropiile axiale slabe (sub 4 dioptrii) corecţia optică cu lentile aeriene

este satisfăcătoare. De regulă, corecţia optică totală poate fi precedată de câteva etape de corecţie parţială care o face mai uşor suportabilă.

În anizometropiile forte se recomandă utilizarea lentilelor de contact care sunt capabile să realizeze o corecţie totală, inducând o anizeikonie minimă. În anizometropiile forte se poate recomanda chirurgia refractivă a corneei sau cristalinului specifică fiecărui tip de ametropie.

2.Asocierea unui viciu de refracţie statică cu unul de refracţie dinamică. Aceasta poate să îmbrace diferite aspecte:

-asocierea intrinsecă a unui viciu de refracţie cu o tulburare a acomodaţiei: presbiopul ametrop reprezintă forma cea mai frecventă a acestei asocieri (unde pierderea acomodaţiei se grefează pe ametropia preexistentă);

-afakia reprezintă expresia majoră a acestei asocieri. Lipsa cristalinului (afakia) - dobândită sau congenitală - induce un viciu de refracţie statică (hipermetropia) şi unul al refracţiei dinamice (absenţa acomodaţiei).

Afakia bilaterală necesită corecţia hipermetropiei dobândite şi supleerea acomodaţiei. Aceasta se realizează cu implant de cristalin artificial şi foarte rar cu

18

lentile aeriene sau de contact; se adaugă corecţia lipsei acomodaţiei(ochelari pentru vederea de aproape,etc). Implantarea de cristalin artificial în camera posterioară reprezintă cea mai frecventă modalitate de corecţie a afakiei.

În general, corecţia afakiei trebuie să fie emetropizantă şi iseikonizantă. Ea poate fi adaptată în funcţie de necesităţile socio-profesionale ale pacientului (spre exemplu un bibliotecar ce solicită o activitate vizuală de aproape poate fi corectat permanent pentru vederea de aproape şi utilizează ochelari adiţionali pentru vederea la distanţă). În cazul implantelor de cristalin artificial, putem utiliza următoarele variante:

- implant emetropizant şi ochelari pentru vederea de aproape;- implant cu miopie mică (sau astigmatism miopic mic) şi ochelari pentru vederea

la distanţă;- implante multifocale sau acomodative;Afakia unilaterală induce o anizometropie forte ; corecţia se face cu implante de

cristalin artificial, lentile de contact .

Tipuri de lentileOptica medicală utilizează în vederea corectării tuturor viciilor de refracţie 3

tipuri de lentile: aeriene, de contact şi intraoculare.

1.Lentilele aeriene (ochelari)Lentilele aeriene sunt utilizate pentru următoarele scopuri:-corecţia viciilor de refracţie;-diminuarea simptomelor legate de tulburările de acomodaţie;-alinierea axelor vizuale şi corecţia dissinergiilor acomodaţie-convergenţă;-compensarea scăderii acuităţii vizuale prin efectul de magnificaţie;-protecţia globului ocular de traumatismele mecanice şi energia radiantă.Aceste lentile trebuie să fie rezistente, să absoarbă selectiv radiaţiile nocive, să

aibă acoperiri antireflexive, să fie uşoare şi estetice.Lentilele aeriene pot fi sferice, astigmice sau prismatice.a)Lentilele sferice sunt convergente şi divergente. Lentilele convergente sunt

notate cu semnul (+), au centrul mai gros şi marginile mai subţiri. Ele pot fi asimilate cu două prisme ale căror baze sunt în contact; sunt lentile pozitive şi formează imagini reale. Lentilele convergente pot fi: plan-convexe, biconvexe, menisc-convexe. Ele sunt utilizate în corectarea hipermetropiei, presbiopiei şi afakiei. La copii se folosesc pentru suprimarea excesului de acomodaţie sau pentru penalizarea ochiului dominant în strabismele funcţionale.

Lentilele divergente au margini mai groase şi centrul subţire; sunt notate cu (-) deoarece nu pot forma imagini reale; razele luminoase ce vin de la infinit şi pătrund în lentilă diverg şi formează o imagine virtuală; ele pot fi asimilate cu două prisme care vin în contact la vârf. Lentilele divergente sunt utilizate în corecţia miopiei.

b)Lentilele astigmice focalizează razele luminoase în două linii focale. Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice şi torice.

Lentilele cilindrice sunt obţinute prin secţiunea unui cilindru plin (lentile convergente) sau gol (lentile divergente). Ele au putere de refracţie numai în planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planul

19

axului cilindrului nu suferă nici o deviaţie. Lentilele cilindrice sunt utilizate în corecţia astigmatismelor simple.

Lentilele sferocilindrice (torice) rezultă din combinarea unor dioptri sferici şi cilindrici. Ele deviază razele diferit pe cele două direcţii, perpendiculară una pe alta. Există două focare principale, perpendiculare între ele şi fiecare perpendicular pe meridianul principal al lentilei care îl determină. Lentilele torice se utilizează în corecţia astigmatismelor regulate(compuse şi mixte ).

c)Lentilele prismatice reprezintă un mediu transparent limitat de două feţe plane neparalele; intersecţia acestor feţe formează vârful sau unghiul prismei. Un fascicul de raze luminoase ce străbate o prismă suferă două transformări: fasciculul este descompus în culori componente (fenomenul de dispersie) şi este deviat către baza prismei (efect prismatic). Efectul prismatic se măsoară în dioptrii prismatice; o dioptrie prismatică reprezintă puterea unei prisme care imprimă o deviaţie de 1 cm imaginii unui obiect situat la distanţa de 1m.

Lentilele prismatice sunt utilizate în vederea stabilirii unghiului de deviaţie strabică, în tratamentul temporar al parezelor musculare în remisie, în tratamentul paraliziilor oculomotorii, al strabismelor concomitente şi al anumitor forme clinice de nistagmus.

Tipuri de lentile folosite în fabricarea ochelarilora)lentile monofocale - sunt cele mai utilizate pentru corecţia optică la copii şi

tineri. În general, se utilizează materiale cu indice de refracţie înalt (policarbonate), cu antireflectorizante pe ambele feţe, uşor ajustabile pe nas. Efectul optic variază în raport cu distanţa dintre lentilă şi cornee, în special pentru cele cu putere mai mare de ± 6 dioptrii.

b)lentile multifocale - sunt utilizate cu scopul de a plasa pe aceeaşi ramă de ochelari corecţia optimă pentru vederea la distanţă şi pentru aproape. Lentilele cu putere progresivă evită saltul imaginii, diplopia, vederea neclară în

segmentul intermediar şi vizualizarea liniilor de demarcaţie a lentilelor. Puterea lentilelor creşte de obicei, în mod liniar de-a lungul intervalului între vederea la distanţă şi vederea de aproape. Schimbarea progresivă a puterii lentilei se realizează pe suprafaţa convexă a acesteia. Corecţia cu lentile cu putere progresivă se recomandă pentru viciile de refracţie cuprinse între -6 si +6 dioptrii sferice şi 0 până la 4 dioptrii cilindrice, care necesită o adiţie pentru presbiopie cuprinsă între +1,5 şi +3 dioptrii. Dezavantajele majore ale acestor tipuri de lentile sunt reprezentate de dificultatea de adaptare la un procent crescut de pacienţi şi nevoia unui optician calificat.

Aberaţiile lentilelor aeriene-aberaţiile cromatice se datoresc variaţiilor indicelui de refracţie la trecerea unor

raze cu lungimi de undă diferite;-aberaţiile de sfericitate se datoresc faptului că razele periferice ale unui fascicul

incident sunt refractate mai mult decât razele centrale, ceea ce alterează claritatea imaginii;

-distorsiunea este cauzată de efectul de magnificaţie indus de lentile; cu cât o lentilă este mai convexă şi mai groasă cu atât distorsiunea este mai importantă; lentilele cilindrice şi torice determină distorsiune importantă; lentilele plasate la o distanţă mai mare de vârful corneei induc distorsiune mai puternică; adaptarea la distorsiune este rapidă la copii şi mai lentă la adulţi.

20

2.Lentilele de contact sunt instrumente prostetice plasate înaintea corneei şi sclerei, bine tolerate şi utilizate cu multiple scopuri: optic, terapeutic, estetic.

După natura materialului utilizat, lentilele de contact sunt:a) dure: • impermeabile la gaz (au o răspândire din ce în ce mai redusă);

• permeabile la gaz sunt obţinute din celuloză acetat butirat, silicon, stiren, fluoropolimeri; b) moi: sunt obţinute din hidroxietilmetacrilat, derivaţi pirolidonici; ele au o hidrofilie cuprinsă între 35 şi 85%;

c) combinate: lentila moale ca suport cornean peste care se plasează o lentilă dură.

După modul de folosire lentilele de contact sunt cu port discontinuu (8-12 ore/zi), cu port prelungit (3-6 zile/săptămână, continuu), cu port permanent (3-6 luni).

După scopul utilizării, lentilele de contact sunt recomandate pentru corecţia viciilor de refracţie, pentru a masca diverse anomalii sau cicatrici ale polului anterior al ochiului (aniridie, policorie, leucom cornean etc.), pentru a întârzia evoluţia unui proces patologic (keratoconus) sau pentru a favoriza vindecarea unor leziuni (lentile de contact terapeutice care joacă rolul de pansament ocular şi de rezervor de medicamente).

Principiile refracţiei şi opticii fiziologice sunt similare cu cele descrise la utilizarea lentilelor aeriene. Lentilele de contact corectează viciul de refracţie prin faptul că împreună cu curbura corneană formează un nou dioptru major care încearcă să emetropizeze ochiul. Majoritatea lentilelor de contact corectează vicii de refracţie stigmice. Lentilele de contact dure modifică suprafaţa corneană şi obişnuit corectează astigmatismul. Actualmente, s-au obţinut lentile de contact torice care corectează astigmatismul rezidual; soluţia nu este pe deplin satisfăcătoare atâta vreme cât lentilele au tendinţa la descentrare şi rotaţie.

Lentilele de contact pot corecta atât vederea la distanţă cât şi cea de aproape; aceasta se realizează cu lentile bifocale (asigură vederea alternantă sau vederea simultană) şi cu lentile multifocale asferice. Cele mai importante dificultăţi legate de aceste lentile sunt menţinerea stabilităţii vederii şi menţinerea unei poziţii adecvate a acestora pentru a asigura calitatea vederii în funcţie de necesităţile fiecărui moment.

Portul lentilelor de contact oferă numeroase avantaje: asigură o corecţie optică constantă în toate direcţiile privirii fără perturbarea câmpului vizual, elimină aberaţiile produse de lentilele aeriene, reduce magnificaţia la valori sub 9%, permite dezvoltarea şi conservarea unei vederi binoculare superioare, sunt estetice şi comode.

Dezavantajele majore ale portului lentilelor de contact sunt: necesitatea întreţinerii riguroase (care pentru unii pacienţi reprezintă un adevărat supliciu), apariţia unor complicaţii, viaţa scurtă, costul ridicat al lentilelor şi al substanţelor de întreţinere.

Lentilele de contact moi sunt flexibile, permeabile la oxigen ceea ce echivalează cu asigurarea condiţiilor optime de desfăşurare a proceselor metabolice pentru menţinerea transparenţei corneei. Rata complicaţiilor este mai redusă, iar durata portului este mai mare decât a lentilelor de contact dure. Ele sunt mai fragile, au un preţ de cost ridicat, întreţinerea lor este dificilă, claritatea vederii este mai scăzută în comparaţie cu cea oferită de lentilele de contact dure; nu corectează un astigmatism mai important de 1,5 dioptrii. Pacienţii se adaptează suficient de repede; lentilele de contact absorb şi menţin soluţiile curăţitoare, medicamentele, fluoresceina, apa clorinată etc.

21

Lentilele de contact dure asigură o bună acuitate vizuală, corectează astigmatismele mai importante, sunt mai rezistente şi pot fi utilizate în condiţii speciale de mediu (praf, uscăciune etc.). Modelele mai noi (permeabile la gaz) oferă condiţii bune de oxigenare a corneei, au un confort sporit. Lentilele de contact dure necesită o adaptare mai prelungită, determină mai frecvent fenomene iritative şi pot fi utilizate în port discontinuu.

Indiferent de tipul de lentilă de contact recomandat, succesul portului acestora depinde de o bună indicaţie, de o alegere corectă a parametrilor acestora şi de o foarte bună îngrijire a lor de către pacient.

Indicaţiile portului lentilelor de contact sunt numeroase şi au următoarele scopuri:•optic: să neutralizeze ametropia constituţională sau dobândită; din acest

punct de vedere indicaţiile medicale sunt: vicii de refracţie stigmice importante (miopia forte, hipermetropia forte), anizometropie mare (peste 4 dioptrii), afakia unilaterală (mai rar cea bilaterală). Teoretic orice viciu de refracţie stigmic (şi o parte a celor astigmice) poate fi corectat cu lentile de contact. Ţinând cont de raportul risc/beneficii, în care riscurile sunt comune lentilelor de contact, iar beneficiul este cel estetic, recomandarea portului lentilelor de contact se va face numai în condiţiile în care pacientul are o motivaţie reală, înţelege şi respectă condiţiile de purtare, cunoaşte şi acceptă riscul complicaţiilor.

Pacienţii care nu au această motivaţie, cei care nu pot sau nu doresc să-şi întreţină lentilele de contact, cei care nu le pot manevra sau nu sunt capabili să-şi vadă lentilele nu sunt candidaţi pentru echiparea cu lentile de contact. De asemenea, lentilele de contact nu trebuie recomandate la pacienţii cu conjunctivite, blefarite, keratite, cornee anesteziată.

•terapeutic: lentilele de contact sclerale pot fi utilizate în tratamentul eroziunilor corneene recidivante, al pemfigoidului ocular cicatricial, al arsurilor chimice corneene; lentilele din colagen permit eliminarea medicamentelor pe suprafaţa corneei 24-72 de ore; lentilele de contact dure ar întârzia progresia keratoconusului.

•estetic: pentru a masca diverse anomalii (aniridie, policorie, leucom cornean) sau pentru a schimba "culoarea" ochilor.

Complicaţiile lentilelor de contact:-eroziuni corneene sub formă de puncte, striuri, hartă geografică;-vasodilataţie şi neovascularizaţie corneo-conjunctivală;-infiltrate corneene cu topografie variabilă (centrale, marginale);-keratite ulcerative: bacteriene (frecvent cu Pseudomonas), fungice (Candida), cu

Acantamoeba (frecvente, dificil de diagnosticat şi foarte grave);-conjunctivita papilară gigantă (cauzată de hipersensitivitate la depozitele

sublenticulare sau de iritaţia cronică conjunctivală);-depozite lenticulare (proteice, lipidice, calcice) ce interferă cu acuitatea vizuală,

favorizează infecţia, eroziunea corneană, neovascularizaţia etc.Studiile clinice demonstrează că în condiţiile alegerii potrivite, rata de succes al

portului lentilelor de contact este de aproximativ 75-85% din pacienţi.

3.Implantele intraoculare includ: implantele de cristalin artificial şi implantele intracorneene.

22

Implantele de cristalin artificial sunt lentile cu refracţie diferită, biocompatibile, capabile să neutralizeze o ametropie dobândită sau constituţională. Imensa majoritate a implantelor de cristalin artificial sunt indicate în corecţia (primară sau secundară) a afakiei. Mai rar se recomandă pentru corectarea viciilor de refracţie mari (în ochiul fak). Orice implant de cristalin artificial are două componente: o zonă optică centrală cu o putere refractivă variabilă şi o zonă haptică (de susţinere). Partea optică este alcătuită din polimetilmetacrilat (implante dure), din hidrogel sau silicon (implante moi "foldable"). Partea haptică face un bloc unic cu partea optică sau este ataşată prin diverse procedee de fixare; ea este fabricată din polimetilmetacrilat sau prolen.

Partea optică poate avea o putere refractivă uniformă (implante unifocale) sau variabilă (implante multifocale). Ultimele permit vederea obiectelor situate la distanţă şi aproape, cortexul selectând imaginea care îl interesează într-un anume moment. Partea optică are o formă rotundă sau ovală; partea haptica are aspectul unor anse închise, a literei C, J etc.

După locul de plasare, implantele de cristalin artificial sunt de 3 tipuri:

-implante de cameră anterioară - sunt uşor de plasat atât după operaţia de extracţie intracapsulară cât şi după cea extracapsulară a cristalinului, dar se însoţesc de o rată crescută a complicaţiilor postoperatorii (keratopatie buloasă, sindromul uveită-glaucom-hipema). Ele sunt recomandate atunci când s-a rupt accidental capsula posterioară sau când se intenţionează plasarea unui implant de cristalin artificial la un pacient operat de cataractă cu luni sau ani înainte şi care doreşte să renunţe la corecţia aeriană a afakiei (implantare secundară). Actualmente, cele mai utilizate sunt implantele de cameră anterioară cu anse deschise şi flexibile.

-implantele de cameră posterioară - sunt cele mai frecvent utilizate (95%) în corecţia afakiei.Cel mai frecvent ele sunt plasate în sacul capsular;foarte rar ele se plasează în sulcus. Obişnuit, partea optică are un diametru de 5-6 mm, iar partea haptică ( în formă de C sau J) are o angulaţie anterioară; aceste implante sunt monobloc, absorb radiaţiile ultraviolete şi sunt foarte bine tolerate. Peste 85% din implantele utilizate sunt implante moi care necesită o incizie mică, asigură o reabilitare vizuală rapidă şi au o toleranţă excelentă.

Rezultatele funcţionale sunt foarte bune (în 90-95% din cazurile operate acuitatea vizuală obţinută a fost egală sau mai mare de 0.5) dacă:

-se efectuează cu precizie determinările ecografice şi keratometrice în vederea predicţiei puterii implantului;

-inciziile sunt mici, iar operaţia este corect efectuată;-se aleg implante de foarte bună calitate.

23