Sikertelen terhesség, vetélés, preconceptionalis gondozás,

méhenkívüli terhesség

Dr. Timmermann Gábor

Sikertelen terhesség I.

•spontán vetélés

•missed abortion

•orvosi indikációjú terhességmegszakítás

•intrauterin elhalás

•koraszülés vagy szülés utáni neonatális veszteség

•Méhenkívüli terhesség

Sikertelen terhesség II.Bizonyított terhességek 50-60%-a jut csak el a 20. gesztációs hétigA veszteség 75 %-a az implantáció körüli veszteségSikeres implantáció után a terhességek 25-40 %-a szakad meg spontánA felismert és kiviselni kívánt terhességek 12-20 %-a fejeződik be klinikailag észlelhető spontán vetéléssel

NEJM Nowitz, Shust, Fisher 2001. Nov.

Sikertelen terhesség III.KudarcFájdalomÖnvád

Mit tehetünk?Vigasz, pszichés vezetésVálasz a miértekreRacionalizálásReménykeltés

VetélésMűvi, spontánKorai (i. trimeszter), középidős (II. trimeszter)Kritériumai:

24. hét előtt500 g v. 30 cm hosszúság alattHa megszületésnél életjelenséget mutat, szülésnek nevezzük, függetlenül a többi kritériumtól!

Fenyegető vetélésAbortus imminensKevés vérzés, alhasi görcsökZárt méhszáj, megtartott cervixUH: élő embryo, subchoryalis haematoma lehetKimenetel: 85 %-os esély, hogy nem szakad meg a terhesség. Alacsony hCG rossz prognózist jelent, A korai vetélés gyakorlatilag befolyásolhatatlan.Th: hospitalizáció!, táppénz, ágynyugalom, gesztagén pótlás, E-vitamin, Seduxen, antibiotikum, II. trimesztertől: tokolysis

Kezdődő vetélés

Abortus incipiensVérzés, görcs, megrövidülő, nyíló méhszáj (cervixelégtelenség)Kimenetel: vetélés, későbbi koraszülésTh: előbbiek + antibiotikum, cerclage(Wurm-) műtét, koraterhességnél műszeres befejezés

Inkomplett vetélés

Abortus incompletusErős görcsök, bővebb, darabos vérzés, magzatvízszivárgás, magzati elemek távozásaTh: műszeres befejezés, vákuum, oxytocin, esetleg antibiotikum

Befejezett vetélésAbortus completus6. hétig gyakoriAz embryo-magzat teljes egészében távozik, a méhszáj záródik, a vérzés spontán csillapodikTh: revízió, curettage, méhösszehúzók, sz.e. antibiotikum, nagy vetélőknél ablaktálás (emlő borogatása, folyadék megszorítás, dopamin antagonisták )

Abbamaradt vetélésMissed abortionA pete elhalása után a kilökődés nem következik be. UH diagnózisBarnás váladékozás, fémes szájíz, a terhesség gyanújelei megszűnnek, középidős terhességben a magzatmozgások megszűnnekTh: műszeres befejezés, középidőseknél: vetélés indukció

Lázas vetélés: leggyakrabban kriminális abortus után, vagy missed ab. eseténHabituális vetélés: 2 vagy annál több egymást követő vetélés esetén

A vetélés lehetséges anyai okai I.:

Immunológiai gondozás

Immunológiai okok(autoimmun, vércsoport öf.)

Endokrin gondozás

Egyéb endokrinológiai ok

Progesteronpótlás, ovulatioinductio

Korai vetéléseknél

Sárgatest elégtelenség

Enucleatio, selectivembolisatio, resectoscopia

Myoma uteri

Portio plastica, cerclage

Középidős vetélések

Méhnyak elégtelenség

Metroplastica, hormonális kezelés, sikertelen terhességek vállalása, resectoscopia

Habituálisvetélők 20 %-nálfordul elő

A méh fejlődési zavara

MegoldásGyakoriságOk

A vetélés lehetséges anyai okai II.:

ProfilaxisVetélések kb. 5 %-áért felelős

Munkahelyi és környezeti ártalom

LeszokásKáros szenvedélyek

ProfilaxisToxicus és teratogenártalmak

Haematológiaigondozás

Haematológiai okok

ProfilaxisFertőzések, láz

Lymphocyta tenéysztés, karyotipizálás

Habituális vetélők 5 %-nál fordul elő kiegyensúlyozott kr. rendellenesség

Genetikai okok

MegoldásGyakoriságOk

A vetélés lehetséges apai okai:

Andrológia okokToxikus ártalmakFertőző betegségekKáros szenvedélyekImmunológiai okokEndokrinológiai okok

Az apai okok többnyire a korai vetélésekben játszanak szerepet

A vetélés lehetséges embryonalis, fetalis és placentaris okai:

Kromoszómális és genetikai okok:A vetélések 50 %-áért tehető felelőssé, ebből:

Autosomalis trisomia:55-62 %45 X monosomia: 12-18%Triploidia: 15-20 %Tetraploidia: 3-6 %Structuralis hiba

Implantáció, placentáció és boholyképződés zavaraiImmunológiai okokKöldökzsinór rendellenességek

Embryo-fetopathologiai feldolgozás:

Makroszkópos vizsgálat SzövettanMikrobiológiai és szerológiai vizsgálatToxikológiai vizsgálatKromoszóma-, cytogenetikai vizsgálat

Az abortumok leggondosabb vizsgálata ellenére gyakran nem találunk ismert okot a vetélések hátterében.

Sikertelen terhességre hajlamosító tényezők

Káros szenvedélyekMegelőző művi abortuszokKorábbi spontán vetélésekRendszertelen ciklusMéhen végzett előző műtétObesitasMunkahelyi ártalmakStresszHajadon családi állapotAlultápláltságKrónikus genitális vagy húgyúti fertőzésekKrónikus betegségek

Családtervezés eszközei

Optimális családtervezésHatékony fogamzásgátlásPreconceptionalis gondozás és tanácsadás

Interdiszciplináris: Szülész-nőgyógyász, védőnő, gyógytornász, dietetikus, sz.e. egyéb szakorvos

Preconceptionalis gondozás és tanácsadás célja

Sikeres terhességek felértékelődtekOptimális idő kiválasztásaTeherbeesés és terhesség körülményének előkészítéseFizikális és pszichés felkészítés a családraA terhesség lefolyásának, kimenetelének befolyásolásaAz utód optimális életkezdetének elérése

020000400006000080000

100000120000140000160000

1970 1990 2004

Éves születésszám

Preconceptionalis gondozás szükségessége I.

A terhesség felfedezése zömmel a 7. hét után történik (+1-2 hét a gondozásig)

Preconceptionalis gondozás szükségessége II.

VetélésKoraszülésTerhességi anaemiaÓriás magzatIUGRPerinatalis morbiditas és mortalitasGestatios diabetesGestatios vagy rárakódásos hypertoniaPreeclampsiaEgyes teratogen hatások

Anyai betegségek súlyosbodása és magzati hatásaiInfectiokVelőcső záródási defektusokCsontritkulásAnyai fogazat romlásaVaricositas és thromboemboliaDiaphragma urogenitaleinsuff.-incontinentia urinaeKóros pszichés állapotok

Preconceptionalis gondozással befolyásolható pathológiák:

Sikertelen terhesség utáni preconceptionalis gondozás

Vetélések utáni esély a spontán, sikeres terhességre:1 vetélés után: 85 %2 vetélés után: 75 %3 vetélés után: 55 %4 vetélés után: ~ 50 %

A párok 1,2 %-ánál fordul elő ún. habituálisvetélés

Preconceptinalisgondozás

Kivizsgálás:Részletes anamnézis (checking-lista):

SzülészetiBelgyógyászatiÉletmódKörnyezeti-szociális

Fizikális vizsgálat:NőgyógyászatiBelgyógyászati

Nagy labor, koagulogramHormonprofilKlasszikus genetikai tanácsadás, 3 vetélés után kivizsgálásSzerológia (infectiók, autoimmun ellenanyagok, vércsoport)HSG, hysteroscopia, MRIMikrobiológiaAndrológia

Preconceptionalisgondozás lehetőségei

Testsúly, BMI rendezéseTeratogén ártalmak megelőzéseVérszegénység rendezéseLátens diabetes, IGT szűréseVitamin- és nyomelem profilaxisInfekciók profilaxisa, immunizációAnatómiai eltérések, méh fejlődési rendell. szűréseFunkcionális és hormonális eltérések szűréseMár fennálló anyai betegségek prec.gondozásaKlasszikus genetikai tanácsadás és szűrésPszichés gondozás

Méhenkívüli terhesség =

extrauterin graviditas

Extrauterin terhesség

Lényege: az embryo nem az uterusűrbenágyazódik be és indul fejlődésnekLeggyakoribb sürgősségi kórkép a szülészetben!, az anyai halálozás 10 %-a!Gyakorisága: 6-8/1000 terhesség! = 1500 eset/év Mo-on.Emelkedő tendencia: gyulladások, asszisztált reprodukció

TípusaiOvarium: 2 % Petevezetékben (tubarius): 98 %

InfundibularisAmpullarisIntramuralis (interstitialis)

Cervicalis: 0,1 % Hasüregi: 0,2 %Okai: anatómiai, gyulladások, szűkületek, IUD, IVF

TünetekTerhességi gyanú- és valószínűségi jelek, intrauterin terhesség nélkülKávéaljszerű vagy bővebb vérzésCsökkenő vagy nem a számított terhességi kornak megfelelő hCG szint (5000 NE alatt)Alhasi fájdalom (általában egyoldali)Hirtelen fájdalom (megrepedt tuba), majd gyorsan romló klinikai képAkut hasRitkán tünetmentes kürtvetélés zajlik le, mely során szervül az abortum

DiagnosztikaKlinikai képTapintható rezisztencia, a portio mozgatásra érzékeny, Douglas ledomborított, érzékenyUH-dopplerVér a hasüregben (UH, Douglas punkció)hCG, ösztrogén, progeszteron mérésCurettage- szövettan deciduális átalakulást mutat (Arias-Stella jelenség)Laparoscopia

Differenciál diagnosztika

Gyulladás (appendicitis, adnexitis)Adnexum csavarodása (torsio)Cysta rupturaVesekőKismedencei szervek infarktusa

Terápia

SokktalanításKonzervatív kezelés: observatio, methotrexatMűtéti:

LaparoscopiaLaparotomia

Köszönöm megtisztelő

figyelmüket!