VESTEGNS- PROJEKTET · patientforløb. I projektet har mange deltagere ikke oplevet, at de var en del af et tværsekto-rielt forløbsprogram, og de har hverken ople-vet eller forventet

www.sundpåvestegnen.dkJanuar 2013

VESTEGNS- PROJEKTETEvalueringsrapport

ALMENPRAKSIS

VESTEGNSPROJEKTET

ALMENPRAKSIS

HØJE-TAASTRUP ISHØJ VALLENSBÆK

GLOSTRUPBRØNDBY HVIDOVREALBERTSLUND

FORORD

Her præsenteres Vestegnsprojektets afslut-tende rapport. Den evaluerer tre års tværsek-torielt arbejde, hvor vi har arbejdet målrettet med at tilbyde borgere på Vestegnen, der lider af KOL eller type 2-diabetes, systema-tiske og sammenhængende rehabiliterings- forløb.

Et unikt samarbejde mellem Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner, 130 praktiserende læger samt Hvidovre og Glostrup hospitaler har muliggjort en styrket rehabi-literingsindsats over for disse borgere, som udgør 11 % af den samlede befolkning på Vestegnen.

Forskningscenter for Forebyggelse og Sund-hed (FCFS) og kultursociolog Thorkil Thorsen har desuden bidraget til evalueringsarbejdet. Praksiskonsulentordningen og Center for Kvalitetsudvikling og Efteruddannelse i Almen Praksis i Region Hovedstaden (KvEAP) har bidraget i forhold udvikling af indsatsen i almen praksis – herunder evaluering og ind-sats overfor sårbare borgere.

Denne rapport sætter fokus på de erfaringer der er udsprunget af disse tre års arbejde. Det skitseres hvilke udfordringer og hvilke gevinster der kan være, når man på tværs af sektorer og sygdomsniveauer, ønsker at tilbyde en sammenhængende og bruger- orienteret indsats.

Vi kan ikke give en total beskrivelse af samtlige erfaringer fra projektet, ligesom rapporten heller ikke præsenterer fuldstændige og færdige løsninger.

Men den kan forhåbentlig inspirere til fremti-dig, systematisk og målrettet indsats over for borgere med en kronisk livsstilssygdom.

Rapporten bygger på et fundament af delrapporter, erfaringer, kvalitative og kvantita-tive data og søger på den baggrund at belyse centrale elementer og at fortælle om udvalgte erfaringer, historier og perspektiver fra projektet.

Den kan læses i sin helhed, eller blot i ud-valgte afsnit. Der er relevant viden for både borgere og patienter, men fortrinsvis for sund-hedsprofessionelle og beslutningstagere.

Vestegnsprojektet er et praksisnært projekt. Vi har tilstræbt at holde fokus på konkrete aktiviteter for borgerne og patienterne. Derfor skal der rettes en stor tak til de front-medarbejdere, der gennem forløbsprogram-merne og Vestegnsprojektet har gjort en stor indsats for borgere og patienter i almen praksis samt i kommunalt og hospitalsregi. De har været afgørende for, at det har været praktisk muligt at etablere dette store tværsektorielle samarbejde.

En særlig tak skal desuden lyde til Dorte Jeppesen, John Sørensen, Henriette Lindberg og Kirsten Breindal, der som tidligere medlemmer af styregruppen også har lagt et stort arbejde i projektet.

På vegne af styregruppen og projektledelsenønskes du god fornøjelse med læsning.

STYREGRUPPEN

Børge AlstrupSundhedschefAlbertslund Kommune

Lars Ole AndersenUdviklingskonsulentBrøndby kommune

Bo BillensteinCenterchefGlostrup Kommune

Konny RiisingKonstitueret CenterchefHøje Tåstrup Kommune

Lise Gøttsche JørgensenSundhedskoordinatorIshøj Kommune

Anette HeinSundhedschefVallensbæk Kommune

Projektledelsen: Christine Wex, Anja Kammacher og Morten Finnemann

STYREGRUPPE OG PROJEKTLEDELSE

Hanne ChristensenSpeciallægeHvidovre Kommune

Lars WeyvadtLedende OverlægeGlostrup Hospital

Stine Relsted FahnøeProjektkoordinatorHvidovre Hospital

Bodil JohnsenPraktiserende lægePKO Hvidovre Hospital

Lars RytterPraktiserende lægePKO Glostrup Hospital

Lise DyhrPraktiserende lægeKvEAP

RESUMÉ

Et treårigt tværsektorielt projekt med fokus på samarbejde om borgere med KOL og type 2 diabetes på Vestegnen er afsluttet. Syv kommuner, to hospitaler og 130 praktiserende læger har som en del af Region Hoved-stadens kronikerprogram arbejdet sammen om en sammenhængende og styrket rehabi-literingsindsats over for målgruppen. Der har været tilbudt rygestop, kostvejledning, motion og sygdomsspecifik patientuddannelse, både som en samlet pakke, og som enkeltstående tilbud. Udgangspunktet for arbejdet har været Region Hovedstadens forløbsprogrammer. I forløbsprogrammerne er rollefordeling, ansvar og samarbejde mellem praktiserende læger, hospitaler og kommuner beskrevet, og de har været en konkret anledning til et styrket samarbejde mellem aktørerne i sund-hedstrekanten.

Projektet har manøvreret gennem organisa-tionsforandringer og skiftende interesser, og har tilstræbt at bygge bro mellem aktørerne i sundhedstrekanten. Der er arbejdet med strukturelle udfordringer og sundhedsfaglige udfordringer. Udfordringer i mødet med pa-tienterne og borgerne har også været i fokus.

I evalueringen af projektet har vi arbejdet ud fra 4 temaer:

1. Hvad siger brugerne?2. Den kvantitative evaluering af rehabi-

literingstilbuddene3. Indsatser overfor sårbare borger4. Samarbejdet i sundhedstrekanten

HVAD SIGER BRUGERNE ?

De sundhedsfaglige tilbud, hvor især de syg-domsspecifikke patientskoler er centrale, er udviklet og implementeret. Det er lykkes at etablere rehabiliteringsforløb, der er generel tilfredshed med. Via en inddragende tilgang har underviserne taget deltagerne i ed og givet dem indflydelse på eget undervisnings-forløb. Samtidig har deltagerne opnået ny viden om sygdom og livsstil, og det har givet dem værktøjer til at håndtere den kroniske sygdom.

Inddragelse af deltagerne har været vægtet højt af underviserne, som har skabt trygge og tillidsvækkende relationer til deltagerne. Via undervisning, fysisk træning og konkrete værktøjer er deltagerne i videst mulige om-fang blevet forberedt til livet efter rehabilite- ringsforløbet.

Et gennemgående tema er en massiv efter-spørgsel, både fra undervisere og deltagere, på opfølgende undervisning med fokus på generel livsstil. Især efterspørges opfølgende lokalt forankrede motionstilbud, der kan an- vendes uafhængigt af øvrige tilbud, men også sygdomsspecifik undervisning og genopfrisk- ning er et behov. Mange deltagere har fort-sat brug for den motivation og tryghed, som rehabiliteringsforløbene skabte, og lokalforankrede træningstilbud er et bud på, hvad der skal til, for at brugerne fastholdes i deres nyerhvervede aktive livsstil. Disse opfølgende tilbud er i forskelligt omfang etableret i nogle kommuner.

RESUMÉ

Der mangler markedsføring og systematik i kommunikationen af rehabiliteringstilbud-dene, og der skal ændres vaner hos de sund-hedsprofessionelle, for at tænke de kommu-nale rehabiliteringstilbud mere aktivt ind i patientforløb. I projektet har mange deltagere ikke oplevet, at de var en del af et tværsekto-rielt forløbsprogram, og de har hverken ople-vet eller forventet sammenhæng. Undervis-erne har oplevet sammenhængene på tværs af sektorer i forbindelse med faglig sparring og netværk, og de har opnået ny viden om de øvrige aktører.

I de syv kommuner er rehabiliteringstilbud-dene sat i drift og de vil, som på hospitalerne, også fremover kunne tilbydes borgere og patienter.

DEN KVANTITATIVE EVALUERING AF REHABILITERINGSINDSATSEN

I alt 477 borgere med KOL og 618 borgere med type 2-diabetes blev henvist til rehabili-tering i kommuner eller på hospital i projekt-perioden og samtidig registreret i projektets database. Af forskellige årsager er det ikke alle patienter og borgere, som har deltaget, der samtidig er blevet registreret i databasen.

Der ses en betydelig variation mellem kom-munerne i forhold til, hvor mange borgere der henvises. Det kan bl.a. forklares ved, at der er stor variation mellem kommunernes befolkningsstørrelse, men forskelle i de al-ment praktiserende lægers henvisningspraksis kan også spille en rolle. Stort set alle alment praktiserende læger i kommunerne har

henvist borgere til rehabilitering i projektperi-oden, men størstedelen har henvist meget få borgere, mens få har henvist mange borgere.

I projektet er ændringer i sundhedsadfærd og helbred blandt borgerne et år efter deltagelse i et rehabiliteringsforløb blevet evalueret. Det er ikke effekten af specifikke tilbud, som evalueres, men derimod fastholdelse af ændringer et år efter gennemførsel af hele rehabiliteringsforløbet, uanset hvilke tilbud dette måtte indeholde for den enkelte borger. Resultaterne bygger på et tyndt datagrundlag og skal derfor fortolkes med forsigtighed. Det skyldes, at patientgrundlaget i projektet var mindre end forventet.

De borgere med KOL, som deltog i Vestegns-projektet, havde generelt en mere uhensigts-mæssig sundhedsadfærd og et dårligere selv-vurderet helbred end borgere med diabetes, mens flere af borgerne med diabetes var overvægtige.

Bandt borgere med KOL var den vigtigste ændring i sundhedsadfærd et år efter rehabili-teringen, at andelen af rygere var faldet markant. Dette fald i rygeprævalens et år efter rehabiliteringen er større end i andre evalueringer af kommunale rehabiliteringsindsatser og særligt bemærkelsesværdigt i lyset af, at kun få af rygerne ifølge de registrerede data fik tilbudt og deltog i rygeafvænningsforløb. Flere kan have deltaget, fordi rygestop i kom-munerne ikke forudsætter en henvisning, og derfor er deltagelse på rygestop ikke systema-tisk registreret.

RESUMÉ

Det er i så fald interessant at notere sig, at fastholdelsen af øget fysisk aktivitet et år efter rehabilitering, er bedre blandt borgere med KOL end blandt borgere med diabetes. Man kan overveje, om det hænger sammen med, at borgere med KOL generelt er mere usunde end borgere med diabetes ved rehabiliteringens opstart og dermed også har et større forbedringspotentiale.

Borgernes mentale helbred var markant for-ringet et år efter rehabiliteringen for begge diagnoser. Dette er umiddelbart overraskende og svært at forklare med deltagelse i et reha-biliteringsforløb. En mulig forklaring kunne være, at borgerne er relativt nydiagnostice- rede og gennem forløbet er blevet mere bevidste om og fokuserede på deres kroniske sygdom. Det kan dog også hænge sammen med den måde, borgerne udsluses og efter-lades efter rehabiliteringsforløbets ophør. Man kan også forestille sig, at det vil kunne påvirke borgernes mentale helbred, hvis de et år efter rehabiliteringen konstaterer, at de ikke har været i stand til at fastholde de posi-tive livsstilsændringer fra rehabiliteringsfor-løbet i deres hverdagsliv i den grad, de havde håbet på.

Evalueringsdesignet indeholder ikke sammen-ligning med en kontrolgruppe, som ikke deltog i rehabilitering, og det er derfor ikke muligt at afgøre, om de ændringer, som ses i sundheds-adfærd og helbred blandt borgere med type 2-diabetes og KOL, faktisk skyldes den reha-biliteringsindsats, de har deltaget i. Man kan generelt forvente en forringelse i helbredet med alderen og især blandt borgere

med kronisk sygdom. I denne evaluering ses der generelt større forringelser eller mindre forbedringer i sundhedsadfærd og helbred blandt de ældste borgere og blandt pensionister end blandt de yngre aldersgrupper.

INDSATSEN OVERFOR SÅRBARE BORGERE

Ved projektets start forelå ikke håndterbaredefinitioner af sårbarhedsbegrebet. Der var behov for en definition og et fælles udgangs-punkt for projektet, som ønskede at iværk-sætte målrettede aktiviteter. Derfor tog Vestegnsprojektets sårbargruppe initiativ til et lille studie, som konkretiserede sårbarhed på Vestegnen. Med udgangspunkt i studiet besluttede man at arbejde med to hovedspor:

Under det første hovedspor har man aprøvet forskellige metoder til at inddrage sårbare borgere. Vestegnsprojektet har fået erfaringer med at arbejde på tværs af den traditionelle struktur og faglighed i sundhedstrekanten. Udvikling af patientrettede aktiviteter med fokus på sundhedspædagogik for sårbare borgere blev omdrejningspunktet for aktivi-teterne og havde som mål at styrke borger-nes/patienternes evne til egenomsorg via en inddragende tilgang.

1. Udvikling og gennemførsel af borgerrettede aktiviteter for sårbare borgere.

2. Udvikling af en Shared Care-model mellem distriktspsykiatri, socialpsykiatri og almen praksis.

RESUMÉ

Der har været fokus på involvering af de sår-bare borgere, som ikke kan rummes eller få gavn af eksisterende tilbud. Der er desuden blevet stillet skarpt på den enkelte deltagers engagement og motivation i de sundhedsfag-lige tiltag. Vi har ønsket at afdække borgernes dagligdagsudfordringer og bruge dem som udgangspunkt for undervisningen.

Aktiviteterne blev gennemført med primært fokus på de borgerrettede aktiviteter, men indeholdte også kompetenceudviklende aktiviteter for patientundervisere.

I det andet hovedspor har udgangspunktet været behovet for en målrettet indsats for at også patienter med psykiatrisk diagnose får lige adgang til behandling, rehabilitering og forebyggende tilbud. Målet har været shared care omkring psykisk sårbare borgere og patienter med KOL og type 2 diabetes. Projektet har haft fokus på at udvikle en samarbejdsmodel, der sikrer relevant informationsudveksling og ansvarsplacering mellem aktører i sundhedstrekanten, således at psykiatriske patienter med KOL og type 2 diabetes modtager optimal medicinsk og sundhedsfremmende behandling. Arbejdet med modellen har afsæt i konkrete erfaringer fra patienter, praktiserende læger, distriktspsykiatri og socialpsykiatri i Glostrup, Alberts- lund og Brøndby kommune.

Arbejdet med sårbarindsatsen i Vestegnspro-jektet har skabt kendskab til sårbarhed og øget fokus på området. Der er blevet større opmærksomhed på borgernes og patienter-nes forudsætninger og forskelligheder. Der er skabt kendskab til og kontakt mellem aktører i lokalområderne, og der er fokus på kommunikationen og udveksling af relevant information. Der skal arbejdes med at udvikle mulighederne for elektronisk kommunikation. Undervisningserfaring og sundhedsfaglig bag-grund er blevet koblet til en sundhedspæda-gogik, der tager udgangspunkt i en anerkend-ende tilgang til den enkelte, og som bygger på deltagernes ressourcer og netværk.

At arbejde med og udvikle metoder til ind-dragelse af sårbare borgere, er en svær og kompleks opgave, idet sårbarhed skal ses i sammenhæng med den enkeltes øvrige livs-vilkår og livssituation. Der kan således være behov for at inddrage andre ressourcer og kompetencer end de sundhedsspecifikke, når vi skal gøre sundhedstilbud tilgængelige for sårbare borgere.

Sårbare borgere og ulighed i sundhed er områder med stor bevågenhed fra både na-tional, regional og lokal side. Alle er interesserede i at finde løsninger på, hvordan vi får inkluderet sårbare borgere. Der har været et betydeligt pres på Vestegnsprojektets styre-gruppe og arbejdsgruppen for at komme med bud på, hvordan denne inklusion kan foregå.

RESUMÉ

SAMARBEJDET I SUNDHEDSTREKANTEN

Samarbejde på tværs af sektorerne er i høj grad også løftet som følge af Vestegnsprojek-tets projektorganisering med samordnings-udvalg, styregruppe, formandskab, arbejds-grupper og projektledelse. Denne organise- ringsform har været tværgående, netværks-baseret og udfordret de gængse grænser for, hvornår en sektors ansvar og opgaver starter og slutter.

Det er samtidigt væsentligt at nævne, at der har været en stor grad af tillid mellem sektorerne i det udførende led. Tillid var ikke givet fra starten, hvor det i begyndelsen nogle gange handlede om ikke at udstille ”sit eget beskidte vasketøj”. Tilliden steg i takt med at det udførende personale mødte hinanden på tværs, opbyggede relationer og indgik i konkrete udviklingsaktiviteter og samarbejde. Kendskab til hinandens faglighed, kompetencer og rammer, har øget tillid og det fælles billede af, at vi mødes om og for at styrke indsatsen for borgere og patienter med kronisk sygdom. En anden vigtig læring har været de praktiserende lægers tillid til de kommunale rehabiliteringstilbud. Øget kend-skab til tilbud og det at kommunerne også fik mulighed for at sende elektronisk status tilbage til den henvisnende læge, har været medvirkende til at styrke tilliden til at kom-munerne varetager opgaven godt.

Et grundvilkår for Vestegnsprojektet har været sektorernes forskellige organisering i forhold til økonomi, struktur, IT, kultur og faglighed i kommunerne, på hospitalerne og i almen praksis. På trods af så forskellige vilkår, er det alligevel lykkedes at styrke samarbej-det på tværs af sektorerne, da der i projektet har været fokus på at skabe sammenhæng og relationer i mellem aktørerne. Der har været stor velvilje fra aktørernes side om at tilbyde de bedst mulige rehabiliteringstilbud for borgerne – på trods af rammer og strukturer, der på nogle områder modarbejder samarbej-det. At ville det bedste for borgerne og patienterne har således været i centrum for aktørerne i sundhedstrekanten.

Vestegnsprojektet har haft som mål at ind-drage almen praksis i arbejdet med og imple-mentering af forløbsprogrammerne. En måde at inddrage lægerne har været via roadshows, hvor der blev arbejdet casebaseret og på tværs af de tre sektorer. Det er en udfordring at inddrage almen praksis, da der i regi af Vestegnsprojektet har været 130 læger. For nogle praktiserende læger har forløbspro-grammerne været en anledning til at øge fokus på patienter med kronisk sygdom. Der er stadigvæk en kommunikationsudfordring i at gøre de alment praktiserende læger op-mærksomme på kommunernes rehabiliteringstilbud.

Samarbejde om henvisning går igen i det strukturelle og det sundhedsfaglige samarbej-de. Vestegnsprojektets visitationsguide har vist sig at være en lavpraktisk, ensartet og brugbar løsning i forhold til stratificering og henvisning af patienter til rehabiliteringstil-bud. Stratificeringsmodellen har betydet nye henvisningsmønstre – eksempelvis henviser diabetesambulatoriet på Glostrup Hospital oftere til de kommunale rehabiliteringstilbud frem for egne. I forhold til det strukturelle niveau for henvisning til rehabilitering på tværs af sektorer, har Vestegnsprojektet formået at skubbe på en allerede igangsat udvikling omkring elektronisk henvisning.

Samlet er der i Vestegnsprojektet dannet nogle værdifulde erfaringer, der forhåbentligkan bidrage til fortsat at forbedre den tvær-sektorielle rehabiliteringsindsats på kroniker-området i Danmark.

RESUMÉ

INDHOLDSFORTEGNELSE

LÆSEVEJLEDNING

BESKRIVELSE AF EVALUERINGSPROCESSEN

VESTEGNSPROJEKTETS HISTORIE

HVAD SIGER BRUGERNE ? DELTAGERES OG UNDERVISERES OPLEVELSER

KVANTITATIV EVALUERING AF REHABILITERINGSINDSATSEN

SÅRBARINDSATS

Hvad er Vestegnsprojektet? 17Baggrund 17Formål 18Projektets udvikling - processen 19Formidling af projektet 20Fremtiden 21

Godt fagligt niveau og inddragelse med måde 24 Sociale relationer i lokalmiljøet 25 Motion blev vigtig 25 Vejen til rehabilitering 26 Styrkelse og udvikling af samarbejde på tværs af sektorer 26Delkonklusion 26

Datagrundlag 28 Datakvalitet 29 Spørgeskemadata vedrørende helbred og sundhedsadfærd 30 Hovedresultater 30 Antallet af borgere henvist til rehabilitering 30 Hvem henvises og hvortil? 30 Kommunernes visitation af borgere 31 Borgernes deltagelse i rehabiliteringsforløb i kommuner og på hospitaler 31 Ændringer i sundhedsadfærd og helbred et år efter rehabilitering 32 Delkonklusion 32

Sårbarhedsbegrebet i Vestegnsprojektet 35 Fokusområder 36 Fokusområde 1: Udvikling og gennemførsel af borgerrettede aktiviteter for sårbare borgere 37 Fokusområde 2: Shared Care i psykiatrien 40 Delkonklusion 41

35

28

24

23

17

14

SAMARBEJDET I SUNDHEDSTREKANTEN Det strukturelle samarbejde 44 Det sundhedsfaglige samarbejde 46 Hovedresultater fra audit 46 Delkonklusion 47

42

INDHOLDSFORTEGNELSE

KONKLUSION

PERSPEKTIVERING

A. Brugeroplevelse og sundhedsadfærd 48 B. Sårbarhed 51 Erfaringer fra aktiviteterne 52 Hvad har vi lært? 52 C. Sammenhæng og tilgængelighed 53 Almen praksis 53 Hospitalerne 54 Kommunerne 55 D. Det sundhedsfaglige samarbejde i forhold til organiseringen 56 E. Hvad kan vi måle på? Registrering af data 57 F. Sundhedsøkonomi i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer 58 Kommunale udgifter 58 Hospitalsøkonomi 60 Økonomi i almen praksis 61 Hvad så nu? 61

62

48

BILAG 1 - VISITATIONSGUIDE 64

LÆSEVEJLEDNING

Vestegnsprojektet har haft en række delmål, som hver især er evalueret og afrapporteret i en række delrapporter. Denne rapport er den samlende evalueringsrapport. som bygger på resu- mèer, diskussioner og konklusioner fra disse delrapporter, og de er vist i en grafisk oversigt nedenfor. Farvekoderne i rapportens kanter afspejler det enkelte kapitel og nedenstående delrap-porter har farve i relation til de kapitler de indgår i.

DELRAPPORTER

TIDSLINJE

REHABILITERINGS- TILBUD I VESTEGNSPROJEKTET - EN KVALITATIV

EVALUERING

10

EVALUERINGSRAPPORT INDEHOLDENDE RESULTATER VEDR. PATIENTERNES DELTAGELSE I KOM-MUNERNES TILBUD I VESTEGNSPROJEKTETS

PILOTAFPRØVNING

2

KVANTITATIV EVALUERING AF REHABILITERINGS-INDSATSEN I VESTEGNSPROJEKTET – HENVISNING, DELTAGELSE OG BETYDNING FOR SUND-HEDSADFÆRD OG HELBRED

9

VESTEGNSPROJEKTET: SÅRBARE BORGERE OG PATIENTER MED T2DM OG KOL - INDSAMLING OG KORTLÆGNING AF OMRÅDET MED HEN-BLIK PÅ AT OPTIMERE DEN SUNDHEDSPROFES-SIONELLE INDSATS VED IMPLEMENTERING AF FORLØBS- PROGRAMMERNE 4

ERFARING FRA INDSATSER RETTET MOD SÅRBARE BORGERE OG PATIENTER MED TYPE 2DM OG KOL SET I TVÆRSEKTORIELT PERSPEKTIV

11

RAPPORT OM UDVIKLINGSPROJEKTETSHARED CARE FOR PSYKIATRISKE PATIENTER MED KOL OG TYPE 2-DIABETES

8

ROADSHOW2009

1

ROADSHOW2011

6

PRAKSISKONSULENTER I VESTEGNSPROJEKTET – EVALUERING AF ET UDVIKLINGSPROJEKT

3

SAMARBEJDE MELLEM ALMEN PRAKSIS OG KOMMUNERNE I VESTEGNSPROJEKTET

5

BARRIERER FOR HENVISNING TIL KOMMUNALE SUNDHEDSTILBUD FOR T2DM OG KOL

7

EVALUERING AF SAMARBEJDET I SUNDHEDSTREKANTEN

12

212009 2010 3 4 2011 5 6 2012 7 8 9 10 2013 11 12

14

Evalueringsrapporten er bygget op ud fra de hovedtemaer, som er det oprindelige udgangspunkt for Vestegnsprojektet. Temaerne var udgangspunktet for projektets ansøgning til kronikermid-lerne og til forebyggelsespuljen, og har samtidig været udgangspunktet for projektets evalu- eringsmodel.

Rapporten indledes med historien om Vestegnsprojektet. Der har været mange interessenter og aktører involveret, og de har skiftet igennem projektperioden. Historien giver et overblik over bag-grunden for projektet, og hvordan det har udviklet sig og tilpasset sig skiftende strukturer, inter-esser og samarbejdsrelationer. Efter en beskrivelse af evalueringsprocessen er der fire afsnit om følgende temaer:

15

LÆSEVEJLEDNING


I dette afsnit belyses den kvantitative analyse af før og eftermåling af brugernes selvvurde-rede helbred, sundhedsadfærd, kost og motionsvaner. Forskere fra ForskningsCenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS) har analyseret brugernes besvarelser før gennem-førsel af et rehabiliteringstilbud og et år efter, sammenholdt med resultater fra Vestegnsdatabasen, hvor procesdata er registreret. Vi fortæller om de konkrete resul-tater, og om problemstillinger vi er stødt på, både i forhold til indsamling af data og i selve analysearbejdet. Afsnittet bygger på to delrapporter, som er udarbejdet af ForskningsCenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS):

“Evalueringsrapport indeholdende resultater vedr. patienternes deltagelse i kommunernes tilbud i Vestegnsprojek- tets pilotafprøvning”

HVAD SIGER BRUGERNE? DELTAGERES OG UNDERVISERES OPLEVELSER

I afsnittet om den brugeroplevede kvalitet fortæller vi om, hvordan borgerne og patienterne har oplevet rehabiliteringstilbuddene, og hvordan undervisere på rehabiliteringsfor-løbene er gået til opgaven. Afsnittet bygger på delrapporten:

”Rehabiliteringstilbud i Vestegns- projektet - en kvalitativ evaluering”

I afsnittet om projektets indsatser over for sårbare borgere og patienter beskrives indsat-serne overordnet. Baggrunden for de forskel-lige indsatser og, hvordan disse har virket på både brugere og professionelle aktører skitseres. De udfordringer, der har været i forhold til at definere sårbarhed præsenteres, og de konkrete aktiviteter samt anbefalinger videregives. Afsnittet bygger på delrapporterne:

”Vestegnsprojektet: Sårbare borgere og patienter med T2DM og KOL - indsamling og kortlægning af området med henblik på at optimere den sundhedsprofessionelle indsats ved implemen tering af forløbsprogrammerne”

”Rapport om udviklingsprojektet Shared Care for psykiatriske patienter med KOL og type 2-diabetes”

”Erfaring fra indsatser rettet mod sårbare borgere og patienter med Type 2DM og KOL set i tværsektorielt perspektiv”

SÅRBARINDSATSER

10

2

9

4

11

8

“Kvantitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen i Vestegnsprojektet - hen visning, deltagelse og betydning for sundshedsadfærd og helbred”

LÆSEVEJLEDNING

Samarbejdet i sundhedstrekanten er meget centralt for projektet. Det beskrives og drøftes detaljeret i delrap-porterne, og i denne rapport trækkes hoved-pointer frem og der konkluderes overordnet på projektets erfaringer. Afsnittet bygger på delrapporterne:

“Roadshow - 2009”

“Praksiskonsulenter i Vestegnsprojektet – Evaluering af et udviklingsprojekt”

“Samarbejde mellem almen praksis og kommunerne i Vestegnsprojektet”

“Roadshow - 2011”

“Barrierer for henvisning til kommunale sundhedstilbud for T2DM og KOL”

“Evaluering af samarbejdet i sundhedstrekanten”


16

Her samler vi op på pointer og sammen-hænge. Vi konkluderer på resultater og sam-menhænge på tværs af temaerne i rapporten.

KONKLUSION

Afslutningsvis diskuterer vi muligheder i forhold til det fremtidige arbejde for borgere og patienter med kronisk sygdom og sætter et par pejlemærker ud i fremtiden.

PERSPEKTIVERING

1

6

3

5

7

12


Vestegnsprojektet er blevet gennemført i en treårig periode fra 2010 til 2012.

7 kommuner, 2 hospitaler og 130 praktiserende læger har deltaget, og hovedmålet har været implementering af forløbsprogram- merne for KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) og type 2-diabetes. Projektets udgangspunkt er ligeledes forløbsprogram-merne for KOL og type 2-diabetes, som er udviklet på baggrund af sundhedsaftalerne mellem Region Hovedstaden og kommunerne i regionen. Forløbsprogrammerne skal under-støtte patienten med kronisk sygdom i mobili-sering og udnyttelse af egne ressourcer. Programmerne skal sikre, at sundhedsvæse- net med patienten i centrum og på tværs af sektorer tilgodeser relevante sundhedsfaglige behov i forløbet af en kronisk sygdom. Konkret betyder det tilbud om rygestop, kostvejledning, motion og sygdomsspecifik patientuddannelse, både som en samlet pakke og som enkeltstående tilbud. Programmerne beskriver rollefordeling, ansvar og samarbejde mellem praktiserende læger, hospitaler og kommune. Vestegnsprojektet har været en del af Region Hovedstadens kronikerprogram.

HVAD ER VESTEGNSPROJEKTET ?

Ved projektets opstart i 2009 viste Sundheds-profilen for Region Hovedstaden, at der blandt borgerne i Vestegnens kommuner fandtes en særlig stor gruppe kronisk syge1.Andelen af borgere med type 2-diabetes var den næststørste i Region Hovedstaden (5 %), mens andelen af borgere, der led af kroniske lungesygdomme, herunder KOL, var det højeste i regionen (16 %). Tallene er per dags dato dog forbedret, således at 6,3 % af borgerne har type 2-diabetes, og 5,0 % har KOL2.

Desuden har omkring 20 % af borgerne på Vestegnen en anden etnisk baggrund end dansk. Undersøgelser viser, at disse borgere i langt højere grad end etnisk danske borgere lider af de nævnte kroniske sygdomme3.

Med dette udgangspunkt var der behov for en særlig indsats inden for sundhedsfremme og forebyggelse på Vestegnen. Samordningsud-valget på Glostrup Hospital tog i 2009 initiativ til projektet ”Sammenhængende sundhedstil-bud på Vestegnen” - Vestegnsprojektet.

BAGGRUND

1. ForskningsCenter for Forebyggelse og Sundhed: ”Sundhedsprofil for region og kommuner 2008”. 2. Tallene er udtræk fra rapporten ”Kvantitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen i Vestegnsprojektet”, FCFS, som kan findes på www.sundpåvestegnen.dk3. Center for folkesundhed Midtjylland: ”Etniske minoriteters sundhed” 2008. 17

4. Projekt Sundhedskoordinering er et projekt mellem Albertslund Kommune, praktiserende læger og Glostrup Hospital. Projektet i Brøndby Kommune er et udviklingsprojekt mellem kommunen og praktiserende læger om undervisning af patienter med KOL og diabetes. Patientuddannelse til indvandrere med type 2 diabetes og deres familier er et udviklingsprojekt mellem Glostrup Hospital, praktiserende læger og Høje-Taastrup Kommune. Alle 3 projekter støttes af regionale og kommunale udviklingsmidler. 5. Dette projekt blev gennemført som et pilotprojekt i Vestegnsprojektets første år og gav inspiration til selvstændigt projekt i regi af Kroniker- programmet (Facilitatorprojekt, nr. 4), hvorfor denne aktivitet ophørte. Læs evt. mere i rapporten: ”Praksisudviklingskonsulenter i Vestegnsprojektet” på www.sundpåvestegnen.dk.


Parterne havde på dette tidspunkt erfaringer fra et tæt samarbejde om patienter med kronisk sygdom bl.a. med genoptræning og generel patientuddannelse, som projektet byggede videre på. Det var derfor hensigten, at projektet skulle tage udgangspunkt i erfaringer fra eksisterende projekter, herunder Projekt Sundhedskoordinering i Albertslund Kommune og projektet Under-visning, Kostvejledning og Motion i Brøndby Kommune samt erfaringer fra Høje-Taastrup Kommune med at inkludere grupper med anden etnisk baggrund end dansk i patient-forløb for type 2-diabetes4.

Projektets formål har været, gennem et udvidet samarbejde mellem almen praksis, kommuner og hospitaler, at styrke sundheds-fremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen. Samarbejdet i sundhedstrekanten har fokus på implemen-tering af forløbsprogrammerne og derved styrke samarbejdet mellem aktørerne i sund-hedstrekanten. Som led i at nå projektets overordnede formål er der opstillet fem delmål:

FORMÅL

1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til patienter og borgere med kronisk sygdom

2. At udvikle særlige tilbud til sårbare borgere og borgere med anden etnisk baggrund end dansk

3. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan under-støtte implementeringen af forløb-sprogrammerne for KOL og type 2-diabetes

4. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentfunktion5

5. At planlægge en samlet evaluerings- model for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2-diabetes

18


Gennem de fem delmål har det været ambi-tionen at opfylde projektets målsætning om, at samarbejdet i sundhedstrekanten i Vestegnsprojektet skal være meget centralt for implementering af forløbesprogrammerne for KOL og type 2-diabetes. Med Vestegnsprojektet ville man kunne ud-fylde sundhedsaftalerne konstruktivt og fremadrettet til gavn for patienterne og alle aktører i sundhedstrekanten. Projektet har skullet udvikle og afprøve forskellige indsatser for at bringe både kommuner, almen praksis og hospitalerne sammen med henblik på at etablere bedre forløb for den enkelte borger og patient med en kronisk sygdom.

PROJEKTETS UDVIKLING - PROCESSEN

Projektet startede som et pilotprojekt i efter-året 2009, hvor der blev etableret en styre-gruppe under samordningsudvalget. I efteråret 2009 blev Sundhedsministeriets Kronikerpulje offentliggjort, og styregruppen udformede en ansøgning til kronikerpuljen med en række aktiviteter. Kommunerne udformede selvstændige ansøgninger til Sundhedsministeriet, koordineret med Vestegnsprojektets ansøgning.

Regeringen besluttede imidlertid, at hver re-gion og hver kommune kun måtte sende én ansøgning. Region Hovedstaden søgte og for- delte efterfølgende midlerne til hospitalerne.

Samtidig indarbejdede man nogle af de aktiviteter, som var i Vestegnsprojektets ansøgning, i den regionale ansøgning, hvorfor styregruppen for måtte tilpasse sin plan for projektet.

Udgifterne til projektledelse blev fordelt mellem kommunerne og Glostrup Hospital. Midlerne fra Kronikerpuljen i henholdsvis kommunerne og på hospitalet, blev anvendt til dette formål. Udgifterne blev fordelt med udgangspunkt i kommunernes størrelser. For at skaffe midler til projektets aktiviteter ud-formede man en ansøgning til Region Hoved-stadens Forebyggelsespulje. Her søgte man midler til 6 hovedområder:

1. En styrket indsats for patienter med kronisk sygdom

2. Etablering af en samarbejdsmodel3. Særlige indsatser til sårbare borgere4. Almen medicinsk projektledelse

– involvering af almen praksis5. Roadshows6. Evaluering

19

20


FORMIDLING AF PROJEKTET

Sideløbende med ansøgningsprocessen blev der etableret patientskoler i kommunerne. Nogle kommuner havde været i gang og havde både rammer og kompetencer, mens andre købte underviserkompetencer på Glostrup og Hvidovre hospitaler. Samtidig afviklede man ”roadshows” i alle kommuner i form af fyraftensmøder med fokus på in-volvering af almen praksis, men hvor også repræsentanter fra kommuner og hospitaler deltog. Udgangspunktet ved pilotprojektets start i 2009 var Glostrup Hospitals optage- område:

Albertslund Kommune

Brøndby Kommune

Glostrup Kommune

Høje-Taastrup Kommune

Ishøj Kommune

Vallensbæk Kommune

Samordningsudvalget for Glostrup Hospital var projektejere, og styregruppen for Vestegnsprojektet refererede til samordnings-udvalget.

Sidst i 2009 blev Brøndby Kommune knyttet til Hvidovre Hospitals optageområde, men i stedet for at lade Brøndby Kommune udgå af projektet, valgte man at invitere Hvidovre Hospital og Hvidovre Kommune med i projek-tet. Styregruppen refererede stadig til samordningsudvalget for Glostrup Hospital, men en vicedirektør fra Hvidovre Hospital deltog, når Vestegnsprojektet var på dags- ordenen.

Fra 1. januar 2012 blev der etableret et fælles samordningsudvalg for hele Planområde Syd. Det består af repræsentanter fra de 10 kom-muner, som hører under Amager, Hvidovre og Glostrup hospitalers optageområder. Vestegnsprojektet er gået i drift i regi af det nye samordningsudvalg.

Da Vestegnsprojektet er finansieret af Region Hovedstadens forebyggelsespulje, har der været en særlig forpligtigelse til at formidle projektets arbejde og resultater. Samtidig har det været væsentligt for projektets udvikling at komme i dialog og dele erfaringer med andre projekter og aktører på området.

Følgende side viser en oversigt over, hvilkekonferencer og møder vi har deltaget i.


• Lars Rytter, John Sørensen og Dorte Jeppesen har deltaget på årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsnet 2010 med et oplæg

• Lise Dyhr har deltaget på EQUIP konference (European Society for Quality and Safety in Family Practice) i København 2011 med et oplæg

• Lars Rytter og Lise Dyhr har skrevet en artikel i Practicus 2011 (Tidsskrift i Dansk Selskab for Almen Medicin DSAM)

• Lars Rytter har deltaget i Region Hovedstadens midtvejs-konference “En styrket indsats for kronisk sygdom”, oktober 2011 med et oplæg

• Lars Rytter har skrevet en artikel i Practicus 2012 (Tidsskrift i Dansk Selskab for Almen Medicin DSAM), angående roadshow

• Morten Finnemann har undervist fysioterapi- og psykomotorikerstuderende på 5. modul 2011 og 2012 på Professionshøjskolen UCC i Hillerød

• Lars Rytter har deltaget i Region Hovedstadens Fremtidskonference, oktober 2012, med et oplæg

• Lise Dyhr har deltaget på Sundhedsstyrelsens konference om ”Ulighed i sundhed” i DGI- byen med et oplæg i 2012

• Dorte Jeppesen, Mette Davidsen, Marie Broholm og Morten Finnemann har deltaget på ENOPE 2012 (European Network on Patient Empowerment) med et oplæg

• Morten Finnemann har deltaget sammen med Susanne Vestergård fra Herlev Hospital på årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitetsledelse 2012 med et oplæg

• Anja Kammacher og Morten Finnemann har deltaget på Folkesundhedsdage 2012 med en workshop

• Morten Finnemann og Anja Kammacher holder oplæg på temadag om forløbsprogrammer og tværsektorielle kompetencer på Professionshøjskolen Metropol i marts 2013

FREMTIDEN

Vestegnsprojektet slutter ved udgangen af 2012, men en række af projektets aktiviteter fortsætter. I kommunerne er rehabiliteringstilbuddene sat i drift, og de vil som på hospi-talerne også fremover kunne tilbydes borger-ne og patienterne i de syv kommuner. På hospitalerne fortsætter arbejdet med at opspore og behandle patienter med KOL og type 2-diabetes.

Hospitalerne har fokus på at opspore patienter med KOL og type 2-diabetes på andre afdelinger end de medicinske specialer, eksempelvis kan afdelingerne på Hvidovre Hospital få tilsyn af en diabetessygeplejer-ske. Herudover har Glostrup Hospital valgt at fortsætte diabetesskolen på tyrkisk.

21

22


I almen praksis fortsætter udviklingen af en systematisk tilgang til arbejdet med kroniske patienter styrket af datafangst. Det giver de praktiserende læger mulighed for at styrke deres rolle som tovholder for patienterne – også for de mere sårbare.

Som en del af Vestegnsprojektets sårbarind-sats er udviklingen af Shared Care for patient-er med psykiatrisk diagnose og type 2-diabe-tes og/eller KOL på Vestegnen igangsat. På baggrund af de erfaringer, der er gjort i Vestegnsprojektet, har Region Hovedstadens sårbarpulje valgt at støtte et nyt projekt om Shared Care i psykiatrien. Formålet med det nye Shared Care-projekt er at videreudvikle den Shared Care-samarbejdsmodel, som er udviklet i regi af Vestegnsprojektet, og imple-mentere den på dele af Vestegnen. Projektet er centreret om Psykiatrisk Center Glostrups optageområde, hvorfor deltagerne er: Socialpsykiatrien i Albertslund, Brøndby, Glostrup, Rødovre, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner, almen praksis i de 7 kommuner, Psykiatrisk Center Glostrup, Distriktspsykiatrisk Center Glostrup og Distriktspsykiatrisk Center Ishøj.

Med den nye organisering af et samordnings-udvalg for hele Planområde Syd opstår der også nye muligheder for det fremtidige tværsektorielle samarbejde. Her er 10 kom-muner repræsenteret, og i hospitalsregi skal der koordineres mellem tre matrikler, det fusionerede Amager/Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital. Samordningsudvalget har nedsat et tværsektorielt forum ”Patientrettet forebyggelse syd”, der skal bistå

Samordningsudvalg Syd med løsning af implementerings- og opfølgningsopgaver fra sundhedsaftalerne vedrørende patientrettet forebyggelse. Netværket skal sammensættes af ressourcepersoner fra relevante afdelinger i kommunerne, på hospitaler og almen prak-sis fra området.

Med denne historie om Vestegnsprojektet, fortsætter rapporten med selve evalueringen. I næste afsnit beskrives evalueringsprocessen og de udfordringer, der har været undervejs.

BESKRIVELSE AF EVALUERINGSPROCESSEN

I Vestegnsprojektet er der fra projektets start arbejdet med at udvikle og realisere en evalu-eringsmodel. Der blev nedsat en arbejds-gruppe, bestående af repræsentanter fra al-men praksis, kommunerne og Glostrup Hos-pital ved medicinsk afdeling samt evaluatorer og projektleder. Gruppen havde til formål at udarbejde en plan for:

• løbende evaluering af selve arbejds- processen med henblik på at lære af og korrigere indsatser undervejs (formativ evaluering). Endvidere med det organisatoriske samarbejde og de enkelte indsatser at

• evaluere udvalgte data og informa-tioner med henblik på at skabe mål-bare resultater af borgerens udbytte af indsatsen6.

Vi har indsamlet data ved hjælp af spørgeske-maer, databaser, datafangst, erfaringsopsam-linger, observationer og interview.

Der har været store ambitioner for evalue-ringen, og vi har i projektet ønsket at evaluere en lang række parametre. Noget har vi måttet opgive at evaluere på, og noget er blevet begrænset til erfaringsopsamlinger. Det har været en vanskelig proces, og det har krævet evalueringsfaglighed, økonomi og konsensus. I Vestegnsprojektet har vi fået bekræftet en række forudsætninger omkring evaluering af projekter, som er kendte, men som kan være

vanskelige at gennemskue ved projektets start. Til fremtidige projekter er det meget centralt, at man samtidig med, at man beskriver evalueringsbehov, også forholder sig meget kritisk til, hvad det er muligt at evaluere. Hvilke data er tilgængelige inden for den givne projektperiode, og vil man bruge de ressourcer, det kræver, for at data kan indgå i evalueringen? Samtidig skal indsam-ling og registrering af data beskrives meget detaljeret, særligt hvis data skal kunne sam-menlignes på tværs af sektorer og kommune-grænser og indsamles af medarbejdere med forskellige forudsætninger for indsamling af data. Sidst men ikke mindst er det helt centralt, at de forskellige aktører forpligter sig til at registrere og levere data.

Det er vigtigt at understrege, at Vestegns- projektet har været et udviklingsprojekt. De deltagende enheder og aktører i projektet har lært meget og fået mange nye erfaringer. Derfor har de løbende måtte justere praksis og dermed også datagrundlaget, hvilket også har betydning for systematikken i indsamling- en af data.

Disse forhold inddrages i denne rapports dis-kussioner og konklusioner. Vi sammenholder resultaterne af de forskellige evalueringer og aktiviteter og bruger delrapporters diskus-sioner og konklusioner til at kridte banen op for den afsluttende konklusion.I følgende afsnit er det brugernes stemme, der er i fokus.

236. Kommissorium for arbejdsgruppen Evaluering, september 2010.

24


GODT FAGLIGT NIVEAU OG INDDRAGELSE MED MÅDE

I dette afsnit fremhæves de væsentligste resultater fra delrapporten: ”Rehabiliterings- tilbud i Vestegnsprojektet”7, som er en kvalita-tiv evaluering af de rehabiliteringsforløb, der har været tilbudt borgere og patienter med KOL og type 2-diabetes i de syv Vestegnskom-muner. Udgangspunktet for delrapporten var projektets første delmål:

At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til patienter og borgere med kronisk sygdom

Deltagerne er overordnet meget tilfredse med rehabiliteringsforløbene. Det har været grænseoverskridende og fysisk udfordrende for deltagerne at møde op til undervisningen, men dygtige og tillidsvækkende undervisere har gjort undervisningen tryg, og der har været plads til deltagerne og de spørgsmål og afbrydelser, de måtte have. Det faglige niveau har været godt, hvilket hænger sammen med, at sygeplejerskerne har erfaret, at det er vigtigt at forberede sig godt til undervisningen. Via en dynamisk tilgang har undervis-erne været deres magt og asymmetriske rela-tion bevidst og har taget ansvar for at skabe et trygt møde med deltagerne.

Niveauet for inddragelse var tilfredsstillende, og deltagernes behov, præmisser og input blev holdt i fokus. Flere deltagere og under-visere var enige om, at der ikke kunne være mere inddragelse, end der var, idet det kan være en meget krævende proces for deltagerne at skulle være selvledende.

Flere deltagere angiver dog, at pårørende ikke er blevet inddraget og undervist tilstrækkeligt i rehabiliteringsforløbene. Dette hænger bl.a. sammen med den tydelige enighed, der er om, at det er tiden efter rehabiliteringsforlø-bet, der har betydning for brugernes sundhed og liv med en kronisk sygdom.

7. Læs rapporten på www.sundpåvestegnen.dk.

REHABILITERINGS- TILBUD I VESTEGNSPROJEKTET - EN KVALITATIV

EVALUERING

10

SOCIALE RELATIONER I LOKALMILJØET

Lokalforankrede og lettilgængelige tilbud værdsættes højt af brugerne, og de finder det trygt at kunne anvende tilbud i nærområdet.

Deltagerne fortæller, at de har fået ny viden om og langt mere fokus på kost og motion end før rehabiliteringsforløbet. Sammen med konkrete værktøjer har det hjulpet deltagerne til at håndtere sygdommen bedre i det dag-lige og hindre forværring af sygdommen. Håndtering af sygdommen i hverdagslivet er også et vigtigt fokus for underviserne, der understreger betydningen af, at livsstilsforan-dringerne også tages med i det levede liv for at have en effekt.

En stor gevinst, de fleste deltagere har fået med fra rehabiliteringsforløbene, er et nyt socialt netværk. Her har deltagerne kunne dele erfaringer, støtte og fastholde hinanden. At møde andre med en kronisk sygdom, har haft en stor værdi for deltagerne og har givet tryghed, støtte og motivation til at gå i rehabi-literingsforløbene. Dette har også betydning for deltagernes ønske om opfølgning, bl.a. i forhold til motionstilbud. Efter forløbene føler de sig overladt til sig selv og finder det utrygt og umotiverende at skulle opstarte i et ”civilt træningstilbud”, hvilket berøres nærmere i følgende afsnit.

MOTION BLEV VIGTIG

Den fysiske træning er det element, der oftest fremhæves positivt af deltagerne. Til trods for, at deltagelse i træningen for mange var grænse-overskridende, har deltagerne nu fået erfaring med at træne systematisk. Efter reha- biliteringsforløbet har flere deltagere mere mod på at kaste sig ud i træningen, og en overvejende del fortæller, at de dyrker mere motion, end de gjorde før. Det problematise-res dog både af undervisere og deltagere, at der ikke eksisterer opfølgende træningstilbud.Motivationen for træningen er i høj grad båret af genkendelighed, trygge rammer, socialt sammenhold og opbakning og støtte fra sundhedsprofessionelle. Derfor ønsker flere af de interviewede borgere og patientermulighed for at fortsætte træningen i kom-munalt regi.


25

26

VEJEN TIL REHABILITERING

Der ses ikke noget entydigt billede af, hvordan deltagerne har fået kendskab til rehabili-teringstilbuddene. Det synes tilfældigt og personafhængigt, hvorvidt det er hos den praktiserende læge, de er blevet informeret og evt. henvist til tilbuddene. Der efterlyses en mere systematisk markedsføring af tilbud-dene. Flere deltagere fremhæver dog, at egen læge informerede om og henviste til rehabi-literingsforløbet. Sygeplejerskerne på hospi-talerne har ligeledes oplevet, at der ikke har været systematik nok i formidlingen af rehabi-literingstilbuddene. Formidlingen var mangel-fuld på grund af manglende markedsføring, og fordi det har været svært at ændre vaner. For hospitalssygeplejerskerne udfordres ændring af vanerne bl.a. af de akutte tilfælde, hvor der er mange andre indsatser, der også er vigtige, når patienten indlægges.

STYRKELSE OG UDVIKLING AF SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORER

til forbedring i forhold til sammenhænge. Deltagerne har en meget varieret opfattelse af, hvem der har været tovholder for deres forløb og oplever bl.a. kommunekontaktper-son, dem selv, egen læge og hospitalslæge som tovholder. Deltagerne efterspørger, at egen læge er mere involveret og opfølgende.

DELKONKLUSION

Her følger et konkluderende afsnit omkring, hvordan det er lykkedes Vestegnsprojektet:

At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til patienter og borgere med kronisk sygdom

som delmål 1, der omhandler rehabiliteringstilbuddene, beskriver.

Tilbuddene er udviklet, og de er også styrket. Det er lykkes at etablere et rehabiliterings-forløb, der er generel tilfredshed med. Via en inddragende tilgang har underviserne taget deltagerne i ed og givet dem indflydelse på eget undervisningsforløb. Samtidig har deltagerne opnået ny viden om sygdom og livsstil, og det har givet dem værktøjer til at håndtere den kroniske sygdom.

Inddragelse af deltagerne har været vægtet højt af underviserne, som har skabt trygge og tillidsvækkende relationer til deltagerne. Via undervisning, fysisk træning og konkrete værktøjer er deltagerne i videst mulige om-fang blevet forberedt til livet efter rehabilite- ringsforløbet.

Det fremhæves af flere undervisere som gavnligt, at de via møder på tværs af sektorer, har fået faglige input og lært hinanden at kende. Møderne og det gensidige kendskab har også givet indsigt i, hvilke tilbud der findes i de forskellige sektorer.

Når deltagerne er blevet spurgt om oplevel-sen af sammenhæng, er det tydeligt, at sam-menhæng ikke er noget, der forventes mel-lem sektorerne. Mere sammenhæng er derfor et ønske fra brugerne, ligesom sygeplejer-skerne også fremhæver, at der er plads


Rehabiliteringstilbuddene modtager samlet set en positiv feedback, men med plads til forbedringer i fremtidige forløb. Mange problemstillinger blev i dataindsamlingsproces-sen adresseret med et muligt løsningsforslag. Desuden har data vist forskellige konkrete tiltag, som er blevet afprøvet i praksis og har fået positiv feedback. Disse anbefalinger er kontraheret og systematiseret og kan findes i enkel fremstillet form på projektets hjemme-side8.

Et gennemgående tema er en massiv efter-spørgsel, både fra undervisere og deltagere, på opfølgende undervisning med fokus på generel livsstil. Især efterspørges opfølgende lokalt forankrede motionstilbud, der kan an- vendes uafhængigt af øvrige tilbud, men også sygdomsspecifik undervisning og opfriskning er et behov. Mange deltagere har fortsat brug for den motivation og tryghed, som rehabili-teringsforløbene skabte, og lokalforankrede træningstilbud er et bud på, hvad der skal til, for at brugerne fastholdes i deres nyerhver-vede aktive livsstil.

Der mangler markedsføring og systematik i kommunikationen af rehabiliteringstil-buddene, og der skal ændres vaner hos de sundhedsprofessionelle for at tænke de kommunale rehabiliteringstilbud ind som re-habiliteringsmulighed. I projektet har mange deltagere ikke oplevet, at de var en del af et tværsektorielt forløbsprogram, og de har hverken oplevet eller forventet sammenhæn-gen. Underviserne har oplevet sammenhæn-gene på tværs af sektorer i forbindelse med faglig sparring og netværk, og de har opnået ny viden om øvrige aktører.

Samlet set har brugerne fået et tilbud, der sammen med et tilbud om fysisk træning har givet ny viden og erfaring. De har fået et socialt netværk, som værdsættes højt, og de har mødt andre mennesker med samme sygdom som deres. De har følt sig trygge og har været meget glade for underviserne, og for at de har været inddraget i størst muligt omfang. Betydningen af forløbene har været så stor, at brugerne ønsker mere undervisning og træning.

8. www.sundpåvestegnen.dk.


27

28


DATAGRUNDLAG

Dette afsnit er baseret på to delrapporter og indeholder informationer om rehabiliterings-aktiviteten blandt borgere med KOL og type 2-diabetes i Vestegnsprojektet. Herunder lægernes henvisningspraksis, kommunernes visitation og borgernes deltagelse i og gennemførsel af rehabiliteringsforløb. Derudover beskrives ændringer i sundheds-adfærd og helbred blandt borgerne et år efter deltagelse i et rehabiliteringsforløb. Det er ikke effekten af specifikke tilbud, som evalu-eres, men derimod fastholdelse af ændringer et år efter gennemførsel af hele

Med udgangspunkt i erfaringer fra pilotaf-prøvningen i 2009 blev der udviklet et indtast-nings- og databasesystem i Access (Vestegns-databasen), som skulle understøtte en mere omfattende, systematisk og standardiseret dataindsamling. Heri skulle de deltagende kommuner og hospitaler i projektet registrere borgere med KOL og type 2-diabetes, som blev henvist til rehabilitering i projektperi-oden (2010-2012). Registreringen omfattede, hvilke tilbud de enkelte borgere blev hen-vist til, blev tilbudt, accepterede, deltog i og gennemførte, samt hvor de blev henvist fra (egen læge eller hospital). Ikke alle kommuner og hospitaler registrerede både borgere med KOL og borgere med type 2-diabetes.

Hvidovre og Glostrup hospitaler har således kun indberettet borgere med KOL, mens Hvid-ovre Kommune kun har indberettet personer med type 2-diabetes. For begge hospitaler gælder det desuden, at indberetningerne for borgere med KOL var meget mangelfulde, hvilket gør, at registreringerne i Vestegnsda-tabasen ikke afspejler den reelle rehabilite-ringsaktivitet på hospitalerne. I alt indtastede kommuner og hospitaler henvisningsdata på 1.106 personer.

KVANTITATIV EVALUERING AF REHABILITERINGS-INDSATSEN I VESTEGNSPROJEKTET – HENVISNING, DELTAGELSE OG BETYDNING FOR SUND-HEDSADFÆRD OG HELBRED

9

EVALUERINGSRAPPORT INDEHOLDENDE RESULTATER VEDR. PATIENTERNES DELTAGELSE I KOM-MUNERNES TILBUD I VESTEGNSPROJEKTETS

PILOTAFPRØVNING

2

rehabiliteringsforløbet, uanset hvilken aktivi-tet. Resultaterne bygger på et tyndt data-grundlag og skal derfor fortolkes med forsig-tighed. Det skyldes, at patientgrundlaget i projektet var mindre end forventet.

DATAKVALITET

På trods af udvikling og implementering af et mere fejlsikret indtastningssystem, som blev fulgt op af retningslinjer for og under-visning i indtastning blandt medarbejdere i kommunerne, var dataindsamlingen fortsat ikke standardiseret på tværs af de indberet-tende enheder. Nogle kommuner påbegyndte indberetningen allerede i oktober 2009, mens andre først startede i maj 2010. Hvidovre Hospital indtastede ikke deres data i Access-databasen, men derimod i Excel, og lungeambulatoriet på Glostrup Hospital over-lod indberetningen i Access til Udviklings-afdelingen på hospitalet. Nogle borgere var indtastet med flere henvisninger i samme kommune, og nogle borgere var registreret i flere kommuner eller både i en kommunes og et hospitals data (1.174 henvisninger i alt, men kun 1.106 forskellige personer). Der var også forskelle i forhold til, hvem der foretog indberetningerne, og hvornår det blev gjort. I nogle kommuner var det visitatoren, der gjorde det løbende i forbindelse med borger-kontakten, mens det i andre kommuner var en anden medarbejder, som foretog alle ind-beretningerne efterfølgende. Det kan påvirke både ensartethed og kvalitet i indberetning-erne.

Data til resultaterne i dette kapitel stammer fra Vestegnsdatabasen. Resultater for hospi-talerne afspejler derfor ikke nødvendig-vis den faktiske rehabiliteringsaktivitet på hospitalerne. Da der kan være forskelle i registreringspraksis på tværs af kommuner, skal kommuneforskelle i den rapporterede rehabiliteringsaktivitet generelt også fortolkes med forsigtighed. Der er desuden variation i tilrettelæggelsen, indhold og varighed af de enkelte tilbud på tværs af kommuner og hospitaler, som det ikke har været muligt at tage højde for.

Der var både manglende registreringer og fejlregistreringer i data i Vestegnsdatabasen. I nogle tilfælde var der uoverensstemmelse mellem den sygdom, borgeren var registreret med, og den sygdomsspecifikke patientud-dannelse (KOL- eller diabetesskole), borgeren blev henvist til. Nogle borgere havde ifølge data ikke accepteret et tilbud, som de dog efterfølgende havde deltaget i. I nogle tilfælde er det desuden registreret, at en borger har deltaget i et tilbud flere timer eller gange, end det givne tilbud er planlagt til at forløbe i den pågældende kommune. Alle disse uoverensstemmelser hænger naturligvis sammen med, at indtastningssystemet fortsat var nyt for kommunerne, men også at syste- met kunne have været endnu mere fejlsikret,og man kunne have foretaget løbende kvalitetssikring undervejs i projektperioden. Der er i fejlretningen af data, som bruges til denne evaluering, rettet op på mange af uoverensstemmelserne.


29

30

SPØRGESKEMADATA VEDRØRENDE HELBRED OG SUNDHEDSADFÆRD

Den centrale datakilde til den kvantitative evaluering var spørgeskemaer. Selvrapporterede data vedrørende sundheds-adfærd, helbred, trivsel og socioøkonomiske baggrundsoplysninger blev indhentet gennem spørgeskemaer. Borgere med KOL og type 2-diabetes i Vestegnsprojektet udfyldte et spørgeskema ved opstarten af deres rehabili-teringsforløb og et år efter afslutningen af forløbet. Borgere på patientskoler afviklet i efteråret 2011 fik dog andet spørgeskema allerede i foråret 2012, mens borgere, der opstartede et forløb i 2012, ikke udfyldte andet spørgeskema.

Spørgeskemaerne blev udfyldt og indsamlet fra maj 2010 til juni 2012. I alt blev 1.138 spørgeskemaer indsamlet. 362 personer havde kun udfyldt ét spørgeskema, 347 per-soner havde udfyldt to spørgeskemaer, mens 19 personer havde udfyldt tre spørgeskemaer eller flere. I alt omfattede spørgeskemaunder-søgelsen 728 forskellige personer (med op-lyst og korrekt cpr-nummer). Det anvendte spørgeskema lagde sig tæt op ad sundheds-profilspørgeskemaet ”Hvordan har du det?”, og spørgeskemadata til dette projekt er fejlrettet efter specificerede retningslinjer i overensstemmelse med Sundhedsprofilens.

HOVEDRESULTATER

I alt 477 borgere med KOL og 618 borgere med type 2-diabetes blev henvist til rehabili-tering i kommuner eller på hospital i projekt-perioden og samtidig registreret i projektets database. Der ses en betydelig variation mel-lem kommunerne i forhold til, hvor mange borgere der henvises. Det kan bl.a. forklares ved, at der er stor variation mellem kommunernes befolkningsstørrelse, men forskelle i de alment praktiserende lægers henvisnings-praksis kan også spille en rolle. Stort set alle alment praktiserende læger i kommunerne har henvist borgere til rehabilitering i projekt-perioden, men størstedelen har henvist meget få borgere, mens få har henvist mange borgere.

ANTALLET AF BORGERE HENVIST TIL REHABILITERING

Der er mange flere borgere, der henvises til rehabilitering i kommunerne end på hos-pitalerne, og langt de fleste borgere, som henvises til rehabilitering i kommunerne, henvises fra deres alment praktiserende læge. Borgere med KOL, som var i rehabiliteringpå hospitalerne, havde generelt en mere usund livsstil og et dårligere selvvurderet helbred, end de som var i rehabilitering i kommunerne. Borgere med anden etnisk baggrund end dansk, borgere med dårligt mentalt helbred og borgere i beskæftigelse er underrepræsenteret i Vestegnsprojektet. Un-derrepræsentationen af borgere med anden etnisk baggrund end dansk skyldes for en stor

HVEM HENVISES OG HVORTIL ?


andel, at rehabiliteringstilbuddene forudsatte,at man kunne tale dansk. Der har været tilbudt diabetesskoler på pakistansk og tyrkisk på Glostrup Hospital i projektperioden, men det har været vanskeligt at rekruttere patienter til disse skoler. Den tyrkiske diabetesskole er som nævnt fortsat et tilbud efter projekt-perioden.

Generelt blev langt de fleste borgere, som var henvist til et forløb i kommunerne, også tilbudt det pågældende forløb. Men mange borgere blev også tilbudt et forløb i kommun-erne, som de ikke var henvist til af lægen. Omfanget af dette varierer meget på tværs af kommunerne og er især tilfældet for tilbud om fysisk træning, kostvejledning og rygeaf-vænning. Det kan skyldes, at nogle læger ikke henviser specifikt til disse tilbud, og at kostvejledning og rygeafvænning ikke forudsætter en henvisning.

KOMMUNERNES VISITATION AF BORGERE

tilbud. De sygdomsspecifikke patientuddan-nelser (KOL- og diabetesskole) er de tilbud, som absolut flest borgere henvises til, tilbydes og gennemfører. Tilbud som generel patient uddannelse, kostvejledning og ryge-afvænning henvises og deltager færre borgere i ifølge de registreringer, vi har i databasen. Kun halvdelen af borgere med KOL i Vestegnsprojektet, som var rygere, blev henvist til rygeafvænning. Mange flere har dog deltaget, fordi rygeafvænning er et åbent tilbud i flere kommuner, som ikke kræver henvisning. For alle rehabiliteringstilbuddene gælder det generelt, at omkring otte ud af ti borgere, som møder op til tilbuddene, også gennemfører forløbet. Det største frafald sker ved, at borgere, som har taget imod tilbud-det, ikke møder op første gang – især blandt borgere med diabetes. Det laveste fremmøde ses ved generel patientuddannelse, hvor kun en tredjedel af de, som accepterer tilbuddet,møder op. Der kan være flere årsager til dette, f.eks. manglende motivation, mang-lende mod til at sige nej, når borgeren får tilbuddet, for lang ventetid til opstart af tilbud m.m., men årsagerne til dette frafald bør undersøges nærmere. Under alle omstændig-heder er det et indsatsområde med stort potentiale at få flere borgere til at møde op til de tilbud, de tager imod.

BORGERNES DELTAGELSE I REHABILITERINGSFORLØB I KOMMUNER OG PÅ HOSPITALER

Ikke alle borgere, som henvises til rehabilitering i Vestegnsprojektet, ender med at deltage i et rehabiliteringsforløb. Desuden er det de yngre borgere under 60 år og mænd, som ikke deltager i opfølgningen efter rehabilite-ringen. I gennemsnit blev henviste borgere med KOL og type 2-diabetes tilbudt mellem to og tre tilbud og gennemførte mellem et og to


31

32

ÆNDRINGER I SUNDHEDSADFÆRD OG HELBRED ET ÅR EFTER REHABILITERING

Andelen af rygere blandt borgere med KOL var faldet markant et år efter rehabiliteringen. Desuden var borgere med KOL blevet mere fysisk aktive et år efter rehabiliteringen. Der skete også positive adfærdsændringer blandt borgere med type 2-diabetes efter rehabilitering, idet alkohol- og sodavandsindtaget faldt lidt. BMI og andelen af overvægtige blandt borgere med diabetes stagnerede i perioden, hvilket ligeledes kan betragtes som et positivtresultat. Der er dog også områder, hvor borgernes sundhedsadfærd ikke var forbedret et år efter rehabiliteringen. Såfremt rehabili-teringsforløbet havde en positiv effekt på borgernes kostvaner, og blandt borgere med diabetes også fysiske aktivitetsvaner, er disse ændringer ikke fastholdt ved opfølgningen et år efter. Både borgere med KOL og type 2-diabetes fik et dårligere mentalt helbred efter rehabiliteringen. Dette kan ikke umiddelbart forklares med deres deltagelse i et rehabiliteringsforløb, men det kan hænge sammen med den måde, borgerne udsluses og opfølges efter rehabiliteringsforløbets ophør. Større bevidsthed og viden om syg-dommen kan give bekymringer, og skuffelse over ikke at kunne fastholde de positive livsstilsændringer fra rehabiliteringsforløbet kan også spille en rolle. Det er vigtigt at få undersøgt årsagerne nærmere samt at moni-torere det mentale helbred på sigt hos denne gruppe borgere.


DELKONKLUSION

De borgere med KOL, som deltog i Vestegns-projektet, havde generelt en mere uhensigts-mæssig sundhedsadfærd og et dårligere selv-vurderet helbred end borgere med diabetes, mens flere af borgerne med diabetes var overvægtige.

Blandt borgere med KOL var den vigtigste ændring i sundhedsadfærd et år efter rehabi-literingen, at andelen af rygere var faldet markant. Dette fald i rygeprævalens et år efter rehabiliteringen er større end i andre evalueringer af kommunale rehabiliterings-indsatser og særligt bemærkelsesværdigt i lyset af, at kun få af rygerne ifølge de registre-rede data fik tilbudt og deltog i rygeafvæn-ningsforløb. Borgere med KOL var tilsynelad-ende også blevet mere fysisk aktive, men samtidigt havde de også fået en mere usund kost. Borgerne med KOL havde desuden et væsentligt dårligere selvvurderet helbred, både fysisk og mentalt, et år efter rehabiliteringen. Den gennemsnitlige BMI og andelenaf svært overvægtige var højere blandt borgere med KOL et år efter rehabiliteringen end blandt borgerne med KOL før rehabilite-ringen (men der sås også beskedne vægttab blandt den del af borgerne, som havde fået registeret vægt både før og efter rehabiliteringen). Det kan undre, at borgere med KOL generelt har fået en højere BMI i betragtning af, at de også er blevet mere fysisk aktive. Det kan skyldes, at fysisk træning påvirker fordelingen af fedt og muskler og dermed også vægten idet muskler vejer mere end fedt. Det kan også skyldes ændringerne i deres kostvaner, som for nogles


vedkommende kan være resultatet af en konkret anbefaling om at omlægge kosten eller tage på. Man kan også overveje, om der særligt er sket en vægtøgning blandt de borgere, som er holdt op med at ryge.

De positive adfærdsændringer blandt borgere med diabetes et år efter rehabilitering var et lille fald i alkohol- og sodavandsindtag. Andelen af borgere med diabetes, som havde usunde kostvaner i øvrigt, ændrede sig dog ikke, og generelt blev borgere med diabetes mindre fysisk aktive i deres fritid et år efter rehabiliteringen. Det kan undre, at borgerne ikke fik sundere kostvaner eller blev mere fysisk aktive et år efter deltagelse i et rehabili-teringsforløb, som indeholder kostvejledning og fysisk træning eller i hvert fald undervisning i betydningen af fysisk aktivitet og kost. Desuden er der i andre undersøgelser fundet en stigning i motionsaktiviteten et år efter deltagelse i et kommunalt rehabiliterings-forløb. De uændrede kostvaner kan muligvis hænge sammen med, at mange allerede havde ændret deres kostvaner i en positiv ret-ning ved rehabiliteringens start (jf. den lave andel med usund kost). De uændrede kostvaner samt faldet i aktivitetsniveau kan dog også dække over forbedringer i sund- hedsadfærden under og umiddelbart efter forløbet, som bare ikke fastholdes ved opfølg-ningen et år efter. Med andre ord kan det være fastholdelsen af den nye livsstil over tid nærmere end den umiddelbare effekt af selve forløbet, der viser sig. Det er i så fald interes-sant at notere sig, at fastholdelsen af øget fysisk aktivitet et år efter rehabilitering

er bedre blandt borgere med KOL end blandt borgere med diabetes. Man kan overveje, om det hænger sammen med, at borgere med KOL generelt er mere usunde end borgere med diabetes ved rehabiliteringens opstart og dermed også har et større forbedringspoten-tiale.

Den gennemsnitlige BMI blandt borgere meddiabetes var stort set uændret et år efter rehabiliteringen (dog et lille vægttab blandt borgere med vægtregistreringer både før og efter). Dette kan betragtes som et positivt resultat. Tilsvarende resultat er også fundet i andre undersøgelser af rehabilitering. Det fysiske helbred blandt borgere med diabetes blev tilsyneladende lidt forbedret. Andelen af dagligrygere var lav blandt borgere med diabetes og var stort set uændret et år efter rehabilitering. Der er dog for alle adfærds- og helbredsmål forskelle i ændringerne på tværs af forskellige befolkningsgrupper.

33

34


Borgernes mentale helbred var markant for-ringet et år efter rehabiliteringen for begge diagnoser. Dette er umiddelbart overraskende og svært at forklare med deltagelse i et reha-biliteringsforløb. En mulig forklaring kunne være, at borgerne er relativt nydiagnosti-cerede og gennem forløbet er blevet mere bevidste om og fokuserede på deres kroniske sygdom. Det kan dog også hænge sammen med den måde, borgerne udsluses og efter-lades efter rehabiliteringsforløbets ophør. Den kvalitative evaluering af Vestegnspro- jektet viser, at borgerne savner mere opfølg-ning og er bekymrede over at være over-ladt til sig selv efter indsatsens ophør. De er bekymrede over, om de vil være i stand til selv at bibeholde den livsstil og funktions-evne, som de har opnået via rehabiliteringen, eller om de falder tilbage i deres gamle møn-stre. Man kan forestille sig, at det vil kunne påvirke borgernes mentale helbred, hvis de et år efter rehabiliteringen konstaterer, at de ikke har været i stand til at fastholde de posi-tive livsstilsændringer fra rehabiliteringsfor-løbet i deres hverdagsliv i den grad, de havde håbet på.

Evalueringsdesignet indeholder ikke sammen-ligning med en kontrolgruppe, som ikke deltog i rehabilitering, og det er derfor ikke muligt at afgøre, om de ændringer, som ses i sundhedsadfærd og helbred blandt borgere med type 2-diabetes og KOL, faktisk skyldes den rehabiliteringsindsats, de har deltaget i. Man kan generelt forvente en forringelse i helbredet med alderen og især blandt borgere med kronisk sygdom.

I denne evaluering ses der generelt større for-ringelser eller mindre forbedringer i sund-hedsadfærd og helbred blandt de ældste borgere og blandt pensionister end blandt de yngre aldersgrupper.

SÅRBARINDSATSER

SÅRBARHEDSBEGREBET I VESTEGNSPROJEKTET

På baggrund af projektbeskrivelsens delmål vedrørende sårbare, præsenteres her, hvor-dan der i projektet er arbejdet med sårbar-hed. Tre delrapporter er baggrund for afsnittet.

Et af Vestegnsprojektets formål er at have særligt fokus på sårbare borgere samt borgere med anden etnisk baggrund end dansk, der har henholdsvis type 2-diabetes og KOL. Målet er, at også de kan profitere af de forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Dette er bl.a. begrundet ved, at der er en høj sygelighed af type 2-diabetes og KOL samt sundhedsskadelig adfærd blandt borgere på Vestegnen, ligesom den demografiske sam-mensætning i de involverede kommuner er præget af socialt belastede borgere og en relativ høj andel af borgere med anden etnisk baggrund end dansk10. I Praksisplanen for Region Hovedstaden11 er Vestegnen desuden udnævnt til at udgøre et sårbart område, idet der er relativ mangel på praktiserende læger. Ved projektets start forelå ikke håndterbare definitioner af sårbarhedsbegrebet til brug for projekter, som ønsker at iværksætte målret-tede aktiviteter i en geografisk afgrænset be-folkningsgruppe - her de syv kommuner, som indgår i Vestegnsprojektet. Sårbargruppen under Vestegnsprojektet havde med bevil-linger fra Forebyggelsespuljen fået midler til at arbejde videre med dette store og vigtige område.

35

VESTEGNSPROJEKTET: SÅRBARE BORGERE OG PATIENTER MED T2DM OG KOL - INDSAMLING OG KORTLÆGNING AF OMRÅDET MED HEN-BLIK PÅ AT OPTIMERE DEN SUNDHEDSPROFES-SIONELLE INDSATS VED IMPLEMENTERING AF FORLØBS- PROGRAMMERNE 4

ERFARING FRA INDSATSER RETTET MOD SÅRBARE BORGERE OG PATIENTER MED TYPE 2DM OG KOL SET I TVÆRSEKTORIELT PERSPEKTIV

11

RAPPORT OM UDVIKLINGSPROJEKTETSHARED CARE FOR PSYKIATRISKE PATIENTER MED KOL OG TYPE 2-DIABETES

8

10. Sundhedsprofilerne, Region Hovedstaden11. http://www.regionh.dk/menu/sundhedOghospitaler/Politikker+planer+og+strategier/Praksisplaner/KPR_side_almenlaeger_praksisplan.htm.

36

SÅRBARINDSATSER

I litteraturen er emnet primært beskrevet på et teoretisk og generaliseret niveau. Denne tilgang lader sig vanskeligt overføre direkte til en klinisk praksis, hvor vi taler om enkeltindivider, som er henholdsvis borgere/patienter eller ansatte i en af de 7 kommuner, på Hvidovre eller Glostrup hospitaler eller i almen praksis. Med udgangspunkt i drøftelser og litteraturgennemgang valgte Vestegns- projektet derfor en bred definition af sårbare borgere:

• Sårbare borgere er patienter med type 2-diabetes og/eller KOL, der er dysregulerede og/eller ikke sund-hedsfagligt optimalt behandlede.

Denne brede definition blev valgt for at kunne indfange alle relevante borgere og patienter samt relationer mellem patient/borger, almen praksis, hospitaler og kommuner på Vesteg-nen. Vi har valgt at anskue borgeren/patient-en i kontekst af det samarbejdende sund-hedsvæsen, som er en vigtig forudsætning for implementering af forløbsprogrammerne.

Med dette udgangspunkt udarbejdede vi en rapport, som via cases gav et billede af, hvad sårbarhed er på Vestegnen. Denne rapport resulterede i 4 kategorier af sårbarhed, hvoraf de 3 er patient-/borgerrelaterede.

1. Medicinsk sårbarhed, her f.eks. multisygdom

2. Psykosocial (kulturel) sårbarhed3. Sygdomsspecifik sårbarhed

(herunder komplikationsgrad og sygdommens naturhistorie12)

4. Det sårbare sundhedsvæsen

Efter mange drøftelser i både sårbargruppe, styregruppe og formandskab blev det besluttet at arbejde ud fra to fokusområder:

FOKUSOMRÅDER

12.Sygdommenes naturhistorie: sygdommens karakteristik og udvikling uden behandling.

1. Udvikling og gennemførsel af borgerrettede aktiviteter for sårbare borgere.

2. Udvikling af en Shared Care-model mellem distriktspsykiatri, socialpsykiatri og almen praksis.

På sårbarområdet har der desuden været bred enighed om, at det i høj grad var udførsel af forskelligartede aktiviteter, der skulle være i fokus, frem for at stræbe efter indsamling af et datagrundlag, som kunne opbygge systematisk viden på området.

37

SÅRBARINDSATSER

Udvikling af patientrettede aktiviteter med fokus på sundhedspædagogik for sårbare borgere blev omdrejningspunktet for aktiviteterne og havde som mål at styrke borger-nes/patienternes evne til egenomsorg via en inddragende tilgang. Der har været fokus på involvering af de sårbare borgere, som ikke kan rummes eller få gavn af eksisterende tilbud. Der er desuden blevet stillet skarpt på den enkelte deltagers engagement og motiva-tion i de sundhedsfaglige tiltag. Vi har ønsket at afdække borgernes dagligdagsudfordringer og bruge dem som udgangspunkt for under-visningen.

Aktiviteterne blev gennemført med primært fokus på de borgerrettede aktiviteter, men indeholdte også kompetenceudviklende aktiviteter for patientundervisere. Her følger en eksemplarisk og ikke udtøm-mende præsentation af nogle af de aktiviteter, der i Vestegnsprojektet blev iværksat for sårbare borgere og patienter:

FOKUSOMRÅDE 1: UDVIKLING OG GENNEMFØRSEL AF BORGERRETTEDE AKTIVITETER FOR SÅRBARE BORGERE

Tyrkiske og pakistanske diabetesskoler på Glostrup HospitalMedicinsk afdeling på Glostrup Hospital har udarbejdet en mindre og en kulturelt tilpasset udgave af den almindelige diabetesskole, hvor der har været færre deltagere, brug af konkrete illustrationer, billeder og værktøjer (torso, vareprøver, mellemmåltid, m.m.) samt tolk.

Fire workshops i beboerhus i Brøndby Strand på pakistansk, tyrkisk, arabisk og danskI samarbejde med de lokale netværks-koordinatorer fra NetværksKontoret i Brøndby Strand har Vestegnsprojektet afholdt fire arrangementer med fokus på forebyggelse af type 2-diabetes på fire forskellige sprog.

Sundhedsbazarer i beboerhuse i hhv. Ishøj og Høje-Taastrup kommunerEt eksempel på en sundhedsbazar var et arrangement, der i et samarbejde mel-lem Vestegnsprojektet, Ishøj Kommune og de lokale boligforeninger blev afholdt i Vejlåparken. En diætist stod for at give råd og vejledning om gode kostvaner til bazarens gæster, og deltagerne kunne møde en sygeplejerske og få målt blod-sukker og lungefunktion. Der var også en rygestopinstruktør, som fortalte om rygestop, samt en tyrkisk fysioterapeut, der især tiltrak kvinder med anden etnisk baggrund end dansk. Desuden kom der et par studerende fra ernærings- og sundhedsuddannelsen, som var i praktik i beboerhuset, og målte deltagernes BMI.

38

SÅRBARINDSATSER

Workshop-eftermiddag på bosted for psykisk sårbare - Vestervænget i Høje-Taastrup KommuneArrangementet blev udviklet og gennemført i et tæt samarbejde mel-lem Vestegnsprojektet, medarbejdere, beboere på Vestervænget og foreningen Det Sociale Netværk. Målet med efter-middagen var at øge viden og handle-kompetence hos beboerne og at styrke samarbejdet mellem de forskellige aktører i psykiatrien og somatikken for derved at kunne styrke behandlingen af psykisk sårbare med KOL og type 2-diabetes. Poul Nyrup fra Det Sociale Netværk deltog og var et stort trækplas-ter. Arrangementet har banet vejen for både en diabetesskole og en KOL-skole på Vestervænget.

Diabetesundervisning og træning for kvinder i moske i HvidovreVia socialsygeplejerske kom en aftale i stand med imamen for moskeen.

To diabetes-caféer på Albo plejecenter i Albertslund KommuneEn fysioterapeut og en sygeplejerske gik i dialog med beboerne om kost og motion.

Ansættelse af sundhedsfaglig projektmedarbejder målrettet sårbare aktiviteterVestegnsprojektet ansatte en projekt-medarbejder for at styrke fokus på de borgerrettede aktiviteter i forhold til sårbare borgere.

Fælles ansvar – samarbejde om psykisk sårbare patienterTemamøde i et samarbejde mellem almen praksis i Hvidovre Kommune, Vestegnsprojektet og Hvidovre Kom-mune. Målgruppen var bl.a. almen praksis, socialpsykiatri, distriktspsykiatri, projekter for udsatte borgere og social- sygeplejersker fra hospitalerne.

Samarbejde med ”Sundhed på dit sprog13” - etniske sundhedsformidlere Via Vestegnsprojektet fik sundhedsformidlere styrket deres kompetencer i forhold til KOL og rygestop, hvor en KOL-sygeplejerske underviste dem en formid-dag i sygdomsspecifik viden. Derudover fik fire sundhedsformidlere rygestop- instruktøruddannelsen.

13. ”Sundhed på dit sprog på Vestegnen” - et samarbejde mellem 6 kommuner på Københavns Vestegn har uddannet et korps af sundhedsfor-midlere, der selv har anden etnisk baggrund end dansk (ikke en del af Vestegnsprojektet). Sundhedsformidlerne er inddraget i Vestegnsprojektets aktiviteter – særligt i forhold til rekruttering og generel sundhedsoplysning. Baggrunden for konceptet er ’Social learning theory’, som bl.a. omfat-ter begrebet ’Peer education’ – dialog og vidensformidling gennem fælles kulturel baggrund. Sundhedsformidlerne er uddannet i at formidle sundhed med en pædagogisk tilgang, der tager afsæt i deltagernes forståelse af sundhed og sygdom. Projektets aktiviteter forventes at fortsætte i de kommende år.

39

SÅRBARINDSATSER

I arbejdet med de sårbare borgere er det især vigtigt med et stærkt fagligt og sundhedspæ- dagogisk fundament. Og som forudsætning for at kunne tage udgangspunkt i borgerens behov, har der i sårbarindsatsen også været et særligt fokus på sundhedsfaglig og sund-hedspædagogisk kompetenceudvikling. Dette har resulteret i en række kompetenceud-viklende aktiviteter:

Temamøde om sundhedspædagogikTemamøde for patientundervisere og sundhedskonsulenter fra Vestegnskom-munerne. En eftermiddag arbejdedes der med erfaringer og viden om, hvad der virker i forhold til sårbare borgere i undervisningssituationen. Mødet resul-terede i en række gode tips og vejled-ninger.

Samarbejde med Lilly om undervisning og udbredelse af diabetesspilMedicinalfirmaet Lilly - ved en diabetes-sygeplejerske fra Amager Hospital - tilbød undervisning i deres diabetesspil. En repræsentant fra alle kommunerne deltog og fik et spil med hjem.

Fyraftensmøde for personale i kom-munerne med fokus på type 2-diabetes Vestegnsprojektet inviterede hjemme-plejen, koordinerende sygeplejersker og visitatorer fra de syv Vestegnskommuner til fyraftensmøde om type 2-diabetes og forløbsprogrammerne. På mødet var der information om forløbsprogrammerne, en opdatering af ny viden om type 2-diabetes, og der blev arbejdet med inddragelse af borgernes egne ressourcer og handlekompetencer.

Afvikling af seks ugers uddannelses-forløb med fokus på lungefunktions-sygdomme for patientundervisere fra kommunerne Syv sygeplejersker og terapeuter deltog.

Indkøb af lungefunktionsmålere til alle kommunerUddannelse i brug af lungefunktions-målere, som bl.a. er blevet brugt som værktøj til at tale om sygdom med borgere, der kan have svært ved at forholde sig til sygdom og sundhed generelt.

Fælles Skolebænk og sygdomsspecifik kompetenceudvikling (som er andre regionale ”Kroniker”-projekter).

40

SÅRBARINDSATSER

Det er ikke muligt at sige noget om effekten af aktiviteterne for den enkelte borger. Der er blevet rekrutteret borgere til kommu-nale tilbud som vægtstop og rygestop, og efter flere af aktiviteterne har der været efter-spurgt mere i form af opfølgning og/eller deciderede patientskoler. De konkrete anbe-falinger på baggrund af aktiviteterne kan læses i rapporten ”Erfaring fra indsatser rettet mod sårbare borgere og patienter med Type 2DM og KOL set i tværsektorielt perspektiv” og på projektets hjemmeside14.

14. www.sundpåvestegnen.dk15. En samarbejdsordning mellem forskellige behandlingsinstanser til varetagelse af forskellige patientgrupper, hvor ansvarsfordeling ekspliciteres og tydeliggøres med henblik på at forbedre samarbejdet og kommunikationen mellem sundhedssektorerne.

FOKUSOMRÅDE 2: SHARED CARE I PSYKIATRIEN

Denne del af sårbarhedsarbejdet i Vestegnsprojektet er udmøntet i et delprojekt, som har haft til opgave at arbejde med Shared Care15 mellem distriktspsykiatri, socialpsykiatri og almen praksis. Formålet var at udvikle en samarbejdsmodel, der sikrer relevant informationsudveksling og ansvars-placering mellem aktører i sundhedstrekant-en, således at psykiatriske patienter med KOL, type 2-diabetes og/eller risiko for udvikling heraf modtager optimal medicinsk og sund-hedsfremmende behandling. Modellen har afsæt i konkrete erfaringer fra patienter, prak-tiserende læger, distriktspsykiatri og social-psykiatri i Glostrup, Albertslund og Brøndby kommuner.

Delprojektet er endt med at være et projekt, hvor gevinsterne primært har været af organi-satorisk og strukturel karakter. Der er ikke sat konkrete aktiviteter i værk, men der er gjort værdifulde erfaringer i forhold til det

fremtidige tværsektorielle samarbejde om psykisk syge borgere med eller i risiko for at udvikle KOL eller type 2-diabetes. Erfaring-erne fra delprojektet er:

• Det er nyttigt at lære hinanden at kende – lige fra at få sat ansigter på dem, man ellers kun taler med i telefonen eller udveksler informa-tioner med elektronisk, og til at vide, hvilke opgaver og beføjelser samar-bejdspartneren har og ikke har. Det er nyttigt for behandling og rehabi-litering, at der udveksles relevante informationer om hjælpe- og behandlingsforanstaltninger vedrørende medicinering m.m.

• Et væsentligt problem, som er afdæk-ket i projektforløbet, og som påvirker mulighederne for et godt samarbejde, er de begrænsede kommunikationsmuligheder. Det er svært at sende meddelelser til hinanden elek-tronisk; fax eller brev er ikke i alle tilfælde en mulighed, og telefon- kontakt besværliggøres af, at der ikke altid er en relevant modtager i den anden ende.

41

• Gensidigt kendskab til hinanden i socialpsykiatri, distriktspsykiatri og almen praksis (personalekendskab, kendskab til muligheder, beføjelser og begrænsninger) via dagsorden-punkter på regelmæssige møder (eksempelvis kommuneopdelte læge-laugsmøder), i nyhedsbreve og på hjemmesider er en afgørende funda-mental forudsætning.

• Tilgængeligheden til hinanden skal styrkes ved udveksling af direkte telefonnumre og andre kontaktdata. Disse informationer kan ligge på de i forvejen eksisterende hjemmesider, som bruges af parterne, eller ved udsendelse af lister.

SÅRBARINDSATSER

For uddybning af proces og resultater for Shared Care-projektet henvises til ”Rapport om udviklingsprojektet - Shared Care for psykiatriske patienter med KOL og type 2 diabetes”16

16. Rapporten kan findes på www.sundpåvestegnen.dk17. Rådgivende Sociologer om social kapital: www.socialkapital.dk, lokaliseret december 2012

DELKONKLUSION

På grund af beslutningen om at arbejde med et bredt sårbarhedsbegreb er det erfaret, at en mere specifik projektbeskrivelse kunne have hjulpet til at tøjle et til tider noget flyvsk begreb. Det har været svært for arbejdsgrup-pens medlemmer at finde ressourcer ved siden af deres øvrige arbejde til at skabe helikopterperspektiv og at inddrage relevant erfaring fra andre (vidensopsamling fra litte-ratur og anden dokumentation). Desuden ses det ligesom i det øvrige Vestegnsprojekt, hvordan ledelsesmæssig organisering og for-skellige incitamentsstrukturer har indflydelse på projektets fremgang.

Derudover er det erfaret, at begrebet social kapital med fordel kan indtænkes i aktivite-ter rettet mod sårbare patienter. Social kapital defineres som ressourcer, der findes mellem mennesker, såsom netværk, tillid og normer17. Dels i forhold til samarbejdet, der er kaldt ”det sårbare sundhedsvæsen”, hvor det at lære hinanden at kende, at an-erkende hinanden og tale sammen har været fremmende for at udøve en indsats over for sårbare borgere. Dels kan vi søge at fremme patienternes mulighed for at få adgang til social kapital gennem inddragelse af deres netværk og ved at støtte til at skabe yder-ligere netværk. Erfaringer fra delprojektet om de patientrettede aktiviteter peger bl.a. på, at vi som aktører kan lære af borgernes fortællinger. Det tager tid at ændre vaner – det gælder både for sundhedsvæsenets aktører og for patienterne.

42


HOSPITAL

PATIENT

ALMEN PRAKSIS KOMMUNE

Vestegnsprojektets formål er som nævnt at styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom på Vestegnen. Det er sket ved at udvide og styrke samarbej-det mellem syv kommuner, 130 praktiserende og to hospitaler. Samarbejdet mellem de tre aktører i sundhedstrekanten har haft fokus på implementering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2-diabetes, hvilket derved har styrket samarbejdet.

Formålet er konkret udmøntet i et delmål om udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne i sundhedstrekanten. Samarbejds-modellen skal understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2-diabetes ved at initiere koordinerede aktivi-teter i både almen praksis, kommunerne og på de to hospitaler.

Vestegnsprojektets organisering har skabt grundlag for den samarbejdsmodel, som for-løbsprogrammerne er implementeret i. Med udgangspunkt i seks delrapporter beskriver dette afsnit projektets organisering som grundlag for evalueringen af samarbejds-modellen.

ROADSHOW2009

1

ROADSHOW2011

6

PRAKSISKONSULENTER I VESTEGNSPROJEKTET – EVALUERING AF ET UDVIKLINGSPROJEKT

3

SAMARBEJDE MELLEM ALMEN PRAKSIS OG KOMMUNERNE I VESTEGNSPROJEKTET

5

BARRIERER FOR HENVISNING TIL KOMMUNALE SUNDHEDSTILBUD FOR T2DM OG KOL

7

EVALUERING AF SAMARBEJDET I SUNDHEDSTREKANTEN

12

SUNDHEDSTREKANTEN


43

Evaluerings-gruppen:• 2 kommunerep.• 1 almen praksis-rep• 1 KvEAP-konsulent• 1 FCSF-rep.• 1 konsulent• Projektleder

Styregruppen mødes 1 gang hver måned. Den refererer til Samordningsudvalgene på Glostrup og Hvidovre Hospitaler.Gruppen består af 15 personer:• én repræsentant fra hver af de 7 kommuner• én fra hvert hospital (en klinisk repræsentant

det sidste år af projektet)• én praksiskonsulent fra hvert hospital• én repræsentant fra KvEAP• projektledelse

Almen praksis-gruppen:• 2 praksiskonsulenter

• 1 KvEAP-konsulent

Baggrundsgruppen:• 7 kommunale

praksiskonsulenter mødes 2 gange årligt

Kommune-gruppen:• 7 kommunerep.• Projektleder

Hospitals-gruppen:• 4 hospitalsrep.• 1 udv. chef• Projektleder

Sårbar-gruppen:• 2 kommunerep.• 1 almen praksis-rep.• 1 hospitalsrep.• Projektmedarbejder• Projektleder

Kommunikations-gruppen:• 2 kommunerep.• 1 hospitalsrep.• Projektmedarbejder• Projektleder

PROJEKTLEDELSE

FORMANDSSKAB

STYREGRUPPE

SAMORDNINGSUDVALG

Mødes før styregruppemøder:• én repræsentant fra kommunerne• én repræsentant fra almen praksis

(praksiskonsulent på Glostrup Hospital)• én repræsentant fra hospitalerne• projektleder

SAMMENHÆNGENDE SUNDHEDSTILBUD PÅ VESTEGNEN ORGANISATIONSDIAGRAM

Projektet er bygget op omkring en styregruppe og række arbejdsgrupper. Arbejdsgrupperne er nedsat inden for en række områder, hvor der har været behov for at samle kompetencer og styrke koordinationen, både tværsektorielt og inden for den enkelte sektor.

Nedenfor ses Vestegnsprojektets organisationsdiagram:

ALMENPRAKSIS

På baggrund af forskelligt interviewmateriale og tidligere delrapporter er samarbejdet i Vestegnsprojektet blevet evalueret18. Efter en kvalitativ databearbejdning kan sam-arbejdet beskrives ud fra to perspektiver: Et strukturelt samarbejde og et sundhedsfagligt samarbejde.

18. For detaljeret gennemgang af denne evaluering, se delrapporten: ”Evaluering af samarbejdet i sundhedstrekanten” på www.sundpåvestegnen.dk


44

DET STRUKTURELLE SAMARBEJDE

Det strukturelle samarbejde bygger på inten-tionerne i Sundhedsaftalerne. Via projektets organisering og aktiviteter er der arbejdet med at styrke samarbejdet i sundhedstre-kanten, og projektet har tilstræbt at etablere et tværsektorielt samarbejde med fælles beslutningskompetence. Kommunerne og hospitalerne er samtidig gået sammen om at finansiere en projektledelse og derved få en fælles ressource.

Styrket kendskab til hinandens sundhedsfag-lige tilbud med samtidig fokus på, hvordan der kan skabes bedre sammenhænge for patienterne, har vist sig at være afgørende for samarbejdets kvalitet. Implementeringen af forløbsprogrammerne har givet en konkret anledning hertil, og det har målrettet samar-bejdet, især mellem almen praksis og kom-munerne. Via udvikling af visitationsguide og elektronisk henvisning har bl.a. lægerne fået et udgangspunkt for at arbejde systematisk med de kroniske patienter, og kommunerne har kunnet indgå i et samarbejde med lægerne om at tilbyde patienter og borgere rehabiliteringsaktiviteter.

Roadshows:Informationsmøder, hvor specialisterne er ”på landevejen” og rykker ud lokalt til det nære sundhedsvæsen, som består af almen praksis og kommunerne. Deltagerne er relevante kommunale medarbejdere, almen praksis inklusiv praksispersonale samt specialister fra det lokale hospital, herunder læger og sygeplejersker.

Elektronisk henvisning:Elektronisk henvisning er den henvis-ningsvej, der er udviklet og anvendt i Vestegnsprojektet. Via installation af nødvendig IT i kommunerne, kan de modtage elektronisk henvisning fra almen praksis og hospital. Nu kan læger med udgangspunkt i MedCom-stand-arderne henvise elektronisk via deres lægesystemer til rehabiliteringstilbud-dene i kommune og på hospital.

Der har været store udfordringer i forhold til at kommunikere og dele viden. I projektet har vi arbejdet med nyhedsbreve og fyraftens-møder for alle parter i sundhedstrekanten, og de kommunale kontaktpersoner har gjort en stor indsats over for de praktiserende læger for at informere dem om kommunens tilbud. De store gennembrud er især opnået via roadshows, elektronisk henvisning og visita-tionsguide (se bilag 1).


Disse aktiviteter er nået bredt ud og har etableret et solidt grundlag for udvikling af det videre samarbejde, ikke mindst sundheds-fagligt. Ved hjælp af roadshows har lægerne fået indblik i indhold og kvalitet af kommuner-nes tilbud og har derved fået styrket motiva-tionen for at henvise. Samtidig har visitations-guiden og den elektroniske henvisning gjort det nemt at henvise.

Der synes til stadighed at være en kommuni-kationsudfordring forbundet med det tvær-sektorielle samarbejde i Vestegnsprojektet. Det er vigtigt, at kendskab til tiltagene når ud til både borgere og internt i organisation-erne. Ligeledes er det vigtigt, at borgerne ved, hvilken rolle de tre forskellige aktører spiller, og dette skal styrkes ved, at de enkelte aktører har kendskab til både de andres og egen organisation.

45

Vestegnsprojektets visitationsguide har vist sig at være en lavpraktisk, ensartet og brug-bar løsning i forhold til stratificering og hen-visning af patienter til rehabiliteringstilbud. I arbejdet med den elektroniske henvisningtil rehabilitering på tværs af sektorer har Vestegnsprojektet formået at skubbe på en allerede igangsat udvikling omkring elektronisk henvisning, idet den elektroniske henvis-ningsfunktion blev implementeret og koordi-neret i alle kommunerne samtidig.

Erfaringerne viser desuden, at samarbejdet i sundhedstrekanten er udfordret af organi-satoriske forskelle. Udfordringen har været særlig tydelig i forhold til almen praksis, som består af mere autonome enheder i mod-sætning til hospitalerne og kommunerne, der begge har en mere entydig og defineret ledelsesstruktur. Den netværksbaserede ledelsesform i almen praksis i interaktion med to sektorer med centralt styre udfordrer generelt den gensidige forståelse mellem sektorerne.

Dette er som nævnt forsøgt udfordret ved afholdelse af roadshows, hvor det er lykkes at samle en god del praktiserende læger. Derudover har baggrundsgruppen, der har fungeret med en almen praksisrepræsentant fra hver kommune, ligeledes medvirket til at skubbe til implementeringen af projektets tiltag i hver enkelt kommune blandt de prak-tiserende læger.

Visitationsguide:Vestegnsprojektets visitationsguide er et lokalt bud på, hvordan viden deles, hvordan henvisningen foregår, samt hvad der kan henvises til (se bilag 1).


46

DET SUNDHEDSFAGLIGE SAMARBEJDE

For det sundhedsfaglige samarbejde har bl.a. stratificering været centralt. Stratificeringen er beskrevet i forløbsprogrammerne og dan-ner grundlag for lægernes beslutning om, hvor patienterne skal behandles og rehabiliteres. I Vestegnsprojektet er der arbejdet med dette via visitationsguiden og udde-ling af visitationsguiden i lamineret format i forskellige fora har, sammen med elektronisk henvisning, haft afgørende betydning for formidlingen af forløbsprogrammerne til de sundhedsfaglige personer.

Dog har henvisningsaktiviteten i projektperioden ikke været så omfattende, som man kunne forvente – om end fin i forhold til resten af Region Hovedstaden. Hertil kan der være flere årsager.

19. Rapporten kan læses i sin fulde længde på www.sundpåvestegnen.dk

HOVEDRESULTATER FRA AUDIT

Undersøgelsen viser, at de praktiserende læger i 201 konsultationer med patienter med type 2-diabetes og KOL i Vestegnspraksis, hos 50 % fandt det relevant at tilbyde henvisning til et eller flere af de kommunale rehabilite- ringsforløb, som Vestegnsprojektet tilbyder. Hos de knap 50 %, hvor lægen ikke fandt det relevant at henvise, var de to vigtigste årsager:

• at patienten tidligere havde været i et rehabiliteringsforløb og ikke kunne genhenvises, og

• at der forelå sprogproblemer.

På den baggrund har Vestegnsprojektet ved praksiskoordinator Lars Rytter i samarbejde med Audit Projekt Odense (APO) gennemført en audit blandt en række praktiserende læger på Vestegnen for at kortlægge barrierer for henvisning fra almen praksis til Vestegnspro-jektet. De undersøgte dels lægernes begrundelse for ikke at henvise og dels patienternes begrundelse for ikke at ønske sig henvist. Det følgende er uddrag fra rapporten ”Barrierer for henvisning til kommunale sundhedstilbud for T2DM og KOL”19.

Erfaringerne viser samlet, at der med Vestegnsprojektet er etableret et solidt grundlag for det tværsektorielle samarbejde.Til trods for forskellige incitamenter med modsatrettede vilkår er samarbejdet i sund-hedstrekanten styrket. Der er dog bred enighed om, at det fortsat vil kræve en formel organisering, som kan vedligeholde og udvikle netværk og samarbejdsfora. Dette er samtidig en væsentlig forudsætning for i fremtiden at kunne sikre videndeling og udvikling af den faglige kvalitet i alle de tilbud, vi giver til borgere og patienter.

Desuden blev mange afkrydset i “andre grunde” - der bl.a. omfattede, at patienten allerede var velinformeret og velreguleret, og at der forelå interkurrente sygdomme.

47


Forhold som dårlig tid, sprog og transport fyldte kun beskedent. Kun meget få patienter blev henvist til hospitalstilbud, hvilket kan forklares med, at de aktuelt følges i almen praksis og således er stratificeret til at følges i primærsektoren. Der er således ikke tale om en undersøgelse af hele populationen. Yngre patienter accepterede hyppigere en henvisning end ældre. Lægerne var generelt tilfredse med og følte sig godt informerede om de mulige tilbud, men angav forskellige forslag til forbedringer af indsatsen.

På det mere uformelle plan, hvor betydnings-samarbejdsrelationer skulle etableres, har det ligeledes vist sig, at tillid ikke var givet fra starten. Hvor det i begyndelsen nogle gange handlede om ikke at udstille ”sit eget beskidte vasketøj”, er tilliden steget i takt med, at det udførende personale har mødt hinanden på tværs, opbygget relationer og indgået i kon-krete udviklingsaktiviteter og samarbejder. Kendskab til hinandens faglighed, kompetencer og rammer har øget tilliden og det fælles billede af, at vi mødes om og for at styrke indsatsen for borgere og patienter med kro-nisk sygdom. En anden vigtig læring har væretde praktiserende lægers tillid til de

DELKONKLUSION

Et grundvilkår for Vestegnsprojektet har været sektorernes forskellige organisering i forhold til økonomi, struktur, IT, kultur og faglighed i kommunerne, på hospitalerne og i almen praksis.

På trods af så forskellige vilkår er det alligevel lykkedes at styrke samarbejdet på tværs af sektorerne, da der i projektet har været fokus på at skabe sammenhæng og relationer mel-lem aktørerne. Der har været stor velvilje fra aktørernes side om at tilbyde de bedst mulige rehabiliteringstilbud for borgerne – på trods af rammer og strukturer, der på nogle områder modarbejder samarbejdet. At ville det bedste for borgerne og patienterne har således været centralt for aktørerne i sundhedstrekanten.

Samlet er der i Vestegnsprojektet dannet nogle værdifulde erfaringer, der forhåbentligkan bidrage til fortsat at forbedre den tvær-sektorielle rehabiliteringsindsats på kroniker-området i Danmark.

kommunale rehabiliteringstilbud. Øget kend-skab til tilbud og det at kommunerne fik mu-lighed for at modtage elektronisk henvisning og at sende elektronisk status tilbage til den henvisende læge har medvirket til at styrke tilliden til, at kommunerne varetager opgaven godt.

Hos de patienter, lægen fandt egnede til henvisning, accepterede kun 1/3 af disse en henvisning, mens 2/3 takkede nej af forskel-lige årsager. De to vigtigste årsager var:

• at patienten følte sig fuldt informeret om sin sygdom eller

• var dårligt motiveret.

48

KONKLUSION

I Vestegnsprojektet har der som nævnt tidligere været mange forskellige interesser og aktører i spil. Det har ført til en lang række forskellige aktiviteter, som på forskellig vis har bidraget til implementeringen af forløbspro-grammerne, sammenhængende forløb for patienterne og et styrket samarbejde i sund-hedstrekanten.

I det følgende vil vi konkludere på sammen-hængene ud fra fem overskrifter:

A. Den brugeroplevede kvalitet i forhold til sundhedsadfærd

B. SårbarhedC. Sammenhæng og tilgængelighedD. Det sundhedsfaglige samarbejde i

forhold til organiseringenE. Hvad kan vi måle på? Registrering af

dataF. Sundhedsøkonomi i forbindelse

med implementering af forløbs- programmer

A. DEN BRUGEROPLEVEDE KVALITET I FORHOLD TIL SUNDHEDSADFÆRD

I Vestegnsprojektet har der været ønske om at undersøge, om borgernes sundheds- adfærd har ændret sig i en positiv retning efter deltagelse i rehabiliteringstilbud. Har deltagerne ændret vaner, er de blevet mere fysisk aktive, er de begyndt at spise mere sundt, og hvordan vurderer de selv deres helbred? For at få en mere nuanceret indsigt i dette, end hvad data kan vise hver for sig, har dette afsnit til formål at give et perspektiv på Vestegnsprojektets kvantitative evaluering af sundhedseffekter sammenholdt med den kvalitative evaluering af brugernes egne oplevelser og forklaringer.

Generelt fandt Forskningscenter for Forebyg-gelse og Sundhed (FCFS), at andelen af dagligrygere blandt borgere med KOL faldt markant et år efter rehabiliteringen. Disse borgere var også mere fysisk aktive, mens gruppen dog begyndte at spise mere usundt. Hvad angår rygning, er det blevet diskuteret

• at patienten ”tilbydes rygestop” signalerer ikke, hvorvidt patienten er motiveret.

• der er forskel på at være blevet tilbudt og på at være blevet henvist.

• motivation for rygestop er en løbende erkendelsesproces, som ikke nødvendigvis kun sker hos lægen.

KONKLUSION

I forhold til borgere med type 2-diabetes fandt FCFS overordnet et lille fald i alkohol- og sodavandsindtag. Et år efter rehabiliteringen havde denne gruppe ikke fået sundere kostvaner, og de var blevet mindre fysik aktive. Generelt spiser diabetes-personer dog mere sundt end deltagerne med KOL.

Vestegnsprojektet har i forbindelsen med den kvalitative evalueringsrapport talt med deltagerne om deres oplevelse og udbytte af rehabiliteringstilbuddene.

Flere af deltagerne mener, at rehabiliterings-forløbet har haft positiv betydning i forhold til at undgå forværring af deres sygdom. De fortæller også, at efter endt rehabilitering er det en stor udfordring at opretholde de nye vaner. I den forbindelse kan det bemærkes, at det sundhedspædagogiske princip for rehabi-literingsindsatsen er at sætte små, men rea- listiske mål for sig selv. For deltagerne handler det altså om, at det kan være svært både at stoppe med at ryge, begynde at motionere og spise sundt på samme tid, og at de derfor må prioritere egen indsats. Det varierer, hvad forskellige deltagere finder relevant, lærer og gør brug af i deres hverdag, hvilket understøt-ter den sundhedspædagogiske tankegang om at tage udgangspunkt i den enkeltes behov. Det skal også fremhæves, at borgerne er ble-vet et år ældre, og FCFS understreger, at det derfor kan være et positivt fund, hvis der ikke sker ændring i helbredsindikatorerne – da der er tale om fremadskridende sygdomme. Hvis man er en ældre borger med diabetes, kan status quo betragtes som godt.

Deltagerne med type 2-diabetes har ikke ændret kostvaner et år efter rehabiliteringstil-buddets ophør, på trods af at der for denne gruppe er stor fokus på kost- og ernæringsvej-ledning. Forklaringen kan være, at type 2-dia-betikerne ændrede kostvaner, da de startede rehabiliteringsforløbet, og at de derfor har beholdt samme kostvaner.

FCFS’s analyse og borgerne siger samstem-mende, at fastholdelse af nye vaner er svært, hvilket er i overensstemmelse med lignende undersøgelser.

Dette er en udfordring, der må imødekommes ved at inddrage brugeren og forsøge at gøre brugeren så aktiv i eget forløb som muligt. Målet er øget handlekompetence i relation til sygdommen. Deltagerne oplever, at de ikke bør eller kan inddrages mere i eget forløb, end de er blevet. Derfor bør det overvejes, i hvilken grad der er behov for et opfølgnings-forløb, der støtter brugeren efter rehabilite-ringsforløbet. På træningsområdet findes der allerede muligheder for opfølgning i nogle kommuner.

Deltagerne fortæller, at de overordnet er til-fredse med rehabiliteringsforløbet. Den pæ- dagogiske kvalitet beskrives som god, og de fleste fremhæver positivt undervisernes for-midlingsevner og viden om sygdommen. Borgerne fremhæver, at kurserne har haft indflydelse på deres livsstil – især den fysiske aktivitet. De siger også, at det er svært at ændre vaner, idet det kræver mental styrke at modstå fristelser. Flere er også beklemte ved at være overladt til sig selv - de efterlyser opfølgning og hjælp til at fastholde de gode vaner. 49

KONKLUSION

FCFS fandt, at både borgere med KOL og type 2-diabetes havde et markant dårligere men-talt helbred et år efter rehabiliteringsforlø-bets afslutning, end de havde ved forløbets begyndelse. Det blev ligeledes fundet, at deltagerne føler sig mere stressede. Dette står i kontrast til deltagernes generelle tilfredshed med den tilbudte indsats.

Nogle deltagere efterspørger emner af psyko- logisk karakter – eksempelvis krisehåndtering.Det kan derfor være en forklarende faktor for øget stress og et dårligere selvvurderet hel-bred. Der er måske et behov for hjælp til at håndtere den nye viden og indsigt i sygdom-men, som deltagerne får på rehabilite- ringsforløbet. Det skal dog bemærkes, at en af kommunerne har en psykolog tilknyttet rehabiliteringsindsatsen.

En anden årsag til, at deltagerne havde et dårligt selvvurderet helbred og mentalt hel-bred et år efter de havde deltaget på patient-skolen, kan være, at de, da de startede på kurset troede de at alt de gjorde var godt nok. Efter kurset har de pludselig fået ny viden om, at det, de altid har gjort, ikke er godt nok, og at de skal lave markante ændringer i deres hverdagsliv. De har nu et andet grundlag at vurdere på, om de motionerer nok, spiser rigtigt mv.

På patientskolerne har deltagerne kunne dele erfaringer, støtte og fastholde hinanden. At møde andre med en kronisk sygdom har haft en stor værdi for deltagerne og har givet tryghed, støtte og motivation til at gå i rehabi-literingsforløbet. Det er en helt central

forklaring på, hvorfor de, der starter på en patientskole, gennemfører. Det giver samtidig stof til eftertanke i forhold til rekruttering af især sårbare borgere til patientskoler.

50

B. SÅRBARHED

Vestegnsprojektet havde som et af sine formål at have særligt fokus på såkaldte sår-bare borgere og borgere med anden etnisk baggrund end dansk med henholdsvis type 2-diabetes og KOL. Målet var, at også de skulle profitere af de udbudte forebyggende og sundhedsfremmende tilbud.

Drøftelser på styregruppemøderne og i arbejdsgruppen viste, at begrebet sårbarhed er meget diffust og er blevet opfattet forskel-ligt af de forskellige deltagere uanset sektor-tilhørsforhold. Der blev derfor initialt udarbej-det en delrapport, som indeholdt en defini-tion af sårbarbegrebet og forslag til fremti-dige aktiviteter.

I Vestegnsprojektet anskues sårbare borgere som “mennesker med type 2-diabetes og/eller KOL, der er dysregulerede og/eller ikke sundhedsfagligt optimalt behandlede”. På denne måde er sårbarhedsbegrebet kontekst-afhængigt, idet en sårbar borger ikke altid er sårbar og/eller socialt udsat.

På baggrund af rapporten, som kom til at hedde: ”Erfaring fra indsatser rettet mod sårbare borgere og patienter med Type 2DM og KOL set i tværsektorielt perspektiv”20 valgte Vestegnsprojektet to hovedaktiviteter for indsatsen:

KONKLUSION

• Borger/patientrettede aktiviteter målrettet sårbare borgere

• Shared Care på Vestegnen – psykiatriprojekt

Udgangspunktet for de konkrete iværksatte sårbarindsatser var at udvikle ideer og metoder til, hvordan de sundhedsfaglige indsatseri forløbsprogrammerne kan målrettes og tilbydes sårbare borgere. Evalueringen er sket i form af erfaringsopsamlinger, tolkninger og refleksioner.

Det kan karakteriseres som en erfarings-baseret form for evidens, hvor dybere årsager bag borgernes sundhedsproblematikker kan tydeliggøres, snarere end at hyppigheder i diverse symptomer kan klargøres. Ud fra et handlings- og forståelsesorienteret perspektiv, hvor det ønskes at fremme en øget egenomsorg og egenindsats i eksempelvis sygdomshåndtering blandt borgerne, opfatter vi dette som en givende tilgang.

5120. Kan læses på www.sundpåvestegnen.dk

KONKLUSION

ERFARINGER FRA AKTIVITETERNE

Grundlæggende har arbejdet med sårbarind- satsen skabt kendskab til og øget fokus på sårbarområdet samt borgernes/patienternes forudsætninger og forskelligheder. Der er skabt kendskab og kontakt til aktører i lokal-områderne. Undervisningserfaring og sund-hedsfaglig baggrund er blevet koblet til en sundhedspædagogik, der tager udgangspunkt i en anerkendende tilgang til den enkelte, og som bygger på deltagernes ressourcer, netværk og eventuelle fagpersoner.

Vestegnsprojektet har iværksat tiltag med bl.a. informationsarrangementer, workshops og sundhedsbazarer i boligområder og på bosteder, ligesom KOL- og diabetesskoler på bosted for psykisk sårbare er udviklet og afprøvet. Erfaringen er, at flere borgere og brugere deltager, når aktiviteten sker lokalt, da den direkte kontakt på ’gadeplan’ via synlighed, medier (lokal-tv) og lokale netværk benyttes og inddrages.

Vestegnsprojektet har fået erfaring med undervisning på flere sprog både lokalt og i hospitalsregi, og samarbejdet med sundheds-formidlere med anden etnisk baggrund end dansk har været givtigt. Deltagerne har været glade for at få mere viden og ideer til en sundere livsstil.

HVAD HAR VI LÆRT?

Sårbare borgere og ulighed i sundhed er om-råder med stor bevågenhed fra både national, regional og lokal side. Alle er interesserede i at finde løsninger på, hvordan får vi inkluderet sårbare borgere. Der har været et betydeligt pres på Vestegnsprojektets styregruppe og arbejdsgruppen på området for at komme med bud på, hvordan denne inklusion kan foregå.

At arbejde med og udvikle metoder til ind-dragelse af sårbare borgere er en svær og kompleks opgave, idet sårbarhed skal ses i sammenhæng med den enkeltes øvrige livs-vilkår og livssituation. Der kan således være behov for at inddrage andre ressourcer og kompetencer end de sundhedsspecifikke, når vi skal gøre sundhedstilbud tilgængelige for sårbare borgere.

Sammenfattende kan man tale om social kapital. Social kapital er de ressourcer, der findes mellem mennesker, såsom netværk, tillid og normer. Dels i forhold til samarbejdet, hvor det at lære hinanden at kende, at anerkende hinanden og tale sammen, er fremmende for at udøve en indsats over for sårbare borgere. Dels kan vi søge at fremme patienternes mulighed for at få adgang til social kapital gennem inddragelse af deres netværk og støtte til at skabe yderligere netværk. Det tager tid at ændre vaner – det gælder både for sundhedsvæsenets aktører og for patienterne.

52

53

KONKLUSION

C. SAMMENHÆNG OG TILGÆNGELIGHED

Kerneaktiviteten i Vestegnsprojektet har været patientskolerne. Patientskolerne skal hjælpe borgerne til at leve bedre med deres kroniske sygdom og forebygge eller udsætte komplikationer. Med udgangspunkt i forløbs-programmerne har vi arbejdet for at skabe sammenhæng i borgernes og patienternes møde med de forskellige tilbud i sundhedstre-kanten. Målet har været, at borgerne oplever, at de forskellige aktører kender hinandens kompetencer og tilbud, og at disse har kunnet motivere og henvise på tværs af sektorgræn-serne.

Vi har arbejdet på at kommunikere effektivt til de sundhedsprofessionelle i almen praksis og på hospitalerne, for at de hver fra deres plads i et patientforløb har kunnet bidrage til at motivere borgerne til at deltage i rehabili-teringsaktiviteterne og samtidig skabe sam-menhæng for borgerne.

ALMEN PRAKSIS

Almen praksis følger alle deres patienter livs-langt, og 80-90 % af patienter med type 2-dia-betes og/eller KOL følges af deres egen læge, hvad angår kontrol af sygdommene – generelt med en til fire årlige planlagte kontakter, hvortil kommer kontakt ved akut forværring. Dette er over tid den vigtigste sundhedsfaglige indsats. Opgaven er bl.a. vedvarende at motivere patienterne til livsstilsændringer, henvise til de tidsbegrænsede kommunale rehabiliteringstilbud, når patienterne er

motiverede, og siden at støtte til at fastholde den personlige indsats. Vores undersøgelse af barrierer for henvisning har vist, at 44 % af borgerne giver udtryk for at ”føle sig fuldt informeret om deres sygdom”, og 41 % for ”ikke aktuelt at være motiveret for henvisning til rehabilitering” – så denne varige kontakt er essentiel – da disse forhold må forventes at ændre sig over tid.

Almen praksis har været hovedkilden til henvisninger til de kommunale patientskoler. Patienterne i almen praksis er generelt de mindst syge (stratificeringsgrad 1 og 2), men rent faktisk følges også en stor gruppe med fremskreden sygdom af den praktiserende læge f.eks. fordi de ikke ønsker henvisning til ambulatoriet, tidligere har haft et forløb i ambulatoriet, men ikke længere kunne profitere af deres tilbud, fandt transporten for vanskelig eller af andre årsager. Generelt ved vi i dette projekt ikke så meget om disse patienter med mere fremskreden sygdom.

Uanset hvilken stratificeringsgrad patienterne har, har det været projektets målsætning, at de praktiserende læger kender de muligheder, der er til rådighed for patienterne, og at de sammen med patienterne finder ud af, hvad der er behov for og motivation til. Det ser ud til at være på plads hos langt hoved-parten af de praktiserende læger på Vesteg-nen. Stort set alle de alment praktiserende læger i Vestegnskommunerne har pr. 1. oktober 2012 henvist borgere til rehabilitering i løbet af projektperioden. Dette er positivt og bedre end situationen i et tilsvarende projekt i Helsingør Kommune, hvor 75 % af

54

KONKLUSION

kommunens almene praksisser havde henvist til kommunal rehabilitering i 2011. Antallet af henviste borgere per ydernummer varierede dog markant; fra 1 til 121. De fleste yder-numre havde meget få henvisninger i peri-oden, mens det var meget få ydernumre med mange henvisninger, der drev størstedelen af den samlede henvisningsaktivitet. Det gennemsnitlige antal henviste per ydernum-mer varierer også på tværs af kommunerne med færrest henviste borgere i Brøndby, Hvidovre og Høje-Taastrup kommuner (under 10 pr. ydernummer) og flest henviste borgere i Albertslund, Glostrup og Ishøj kommuner (ca. 20 pr. ydernummer). Selvom en del af variationen kan skyldes forskelle i patient-populationer og i andelen og størrelsen af kompagniskabspraksis med fælles patientliste i de forskellige kommuner, peger det store antal af læger med meget få henvisninger på et forbedringspotentiale i de alment praktiserende lægers henvisningsaktivitet.

Det har samtidig haft betydning for henvis-ningsaktiviteten, at praktiserende læger på Vestegnen har mange fremmedsprogede patienter. Ingen af de kommunale rehabiliteringstilbud tilbød tolk for fremmedsprogede, hvilket har afholdt læger fra at henvise.

Afslutningsvis skal Facilitatorprojektet næv- nes, da det sandsynligvis også har haft indfly-delse på henvisningsaktiviteten. Vestegnspro-jektet udførte et lille delprojekt, der omhand-lede at uddanne fire praktiserende læger til at tage ud og hjælpe deres kolleger med f.eks. introduktion til datafangst, systematisk arbej-de med kvalitet, praksisudvikling med

arbejdsdeling mellem personale og proaktiv lægerolle i forbindelse med sårbare patient-grupper. Region Hovedstadens kroniker-program overtog delprojektet og tilbød alle regionens praktiserende læger et besøg21.

21. Evalueringen af Facilitatorprojektet kan findes på Regionens hjemmeside http://www.regionh.dk/kronikerprogram/menu/Om+programmet/

HOSPITALERNE

På hospitalerne har der været rehabiliteringstilbud i mange år, og det betyder, at det er en fast rutine i at tale om motivation og behov med patienterne og at henvise til hospitaletsKOL- eller diabetesskole. Det har været reglen, at alle patienter med en af de to diag-noser skal tilbydes et rehabiliteringsforløb på hospitalet.I forbindelse med implementering af forløbs- programmerne er sundhedsprofessionelle fra de medicinske afdelinger blevet informeret om kommunale tilbud, og flere har deltaget på Fælles Skolebænk. Samtidig har flere medarbejdere været købt til patientundervisning i kommunerne, og afdelingerne har stillet sig til rådighed for studiebesøg og følordninger fra kommunerne. Derved er informationsniveau-et om kommunale tilbud støt blevet øget.

55

KOMMUNERNE

Kommunernes andel i de sammenhængende forløb er ny, og det betyder, at man ikke har skullet gøre op med gamle vaner og arbejds- gange. Man har haft meget fokus på at skabe sammenhæng ved at være velorienteret om det tværsektorielle samarbejde. Der er sket et kompetenceløft både på det sundhedsfaglige område og i forhold til det strukturelle. Kommunerne har været utålmodige for at få henvisninger, og man har gjort en stor indsats for at informere almen praksis om de kommu-nale rehabiliteringstilbud. I flere kommuner oplever man, at forløbsprogrammerne har været en god konkret anledning til at styrke samarbejdet med de praktiserende læger, og denne opfattelse er nogle læger enige i.

En særlig stor udfordring i forhold til at skabe sammenhæng har været, at rehabiliteringen bygger på hold af en vis størrelse. Det har betydet, at nogle borgere har måttet vente længe med at komme i gang, fordi der ikke har været henvisninger nok til et nyt hold. Ventetiden har været flere måneder og det har betydet, at nogle er faldet fra, inden de er kommet i gang. De fleste gennemfører, når de først er startet i rehabilitering.

KONKLUSION

I løbet af projektperioden har man på de medicinske afdelinger taget de første skridt mod at arbejde på at opspore patienter til rehabilitering. Opsporingen er sket blandt patienter indlagt med andre diagnoser og på andre afdelinger. På Hvidovre Hospital kan de øvrige afdelinger tilkalde en medarbejder fra diabetesambulatoriet for at få stillet en diag-nose og tale rehabilitering.

Tværsektorielle audits på hospitalerne har vist, at der i projektperioden også er begyndt at komme overvejelser om henvisning til rehabilitering i kommunerne. Overvejelserne sker i forbindelse med afslutning af behandling, men også efter patienten er henvist til opfølgning på ambulatoriet, hvor man bliver enig med patienten om, at rehabilitering i kommunen kunne være relevant. På Glostrup Hospital har det betydet, at hovedparten af patienterne stratificeres til at gå i rehabilite-ring i kommunerne, og at hospitalets patient-skoler dermed aflyses.

Sammenhængen er øget mellem hospitalerne og de øvrige sektorer. Nøglepersoner kender mulighederne og kan informere patienterne og bidrage til sammenhæng. Der er stadig en del arbejde i at tænke patientforløb hele vejen fra primærsektor over en indlæggelse eller et ambulatoriebesøg og tilbage til primærsektor.

Modtagelsen af henvisningen og visitationen i kommunen har spillet en central rolle for sammenhængen. Kommunekontaktpersonen har haft en visiterende samtale og har her skullet arbejde med at skabe og fastholde motivationen hos den enkelte borger. Selvom borgerne i princippet skal henvises af en læge til de enkelte tilbud, er der forskel på, hvordan de praktiserende læger forvalter dette. Nogle læger henviser specifikt til de enkelte tilbud, mens andre laver en generel henvisning og overlader vurderingen af be-hovet for de specifikke tilbud til kommunen. Det sker således ofte, at borgere bliver tilbudt forløb i kommunerne, som de ikke er blevet specifikt henvist til af deres læge. Kommune-kontaktpersonen, som foretager visiteringen med borgeren, vurderer i disse tilfælde, at andre tilbud (også) er relevante. Omvendt kan borgere, som er henvist af en læge til et forløb, også ende med ikke at få tilbudt netop det forløb i kommunen.

Det har samtidig vist sig, at kommunernes tilbagemelding til de praktiserende læger om konkrete borgeres udbytte af rehabiliteringen har betydning, både for borgerens oplevelse af sammenhæng, men også for lægernes motivation til at henvise.

KONKLUSION

D. DET SUNDHEDSFAGLIGE SAMARBEJDE I FORHOLD TIL ORGANISERINGEN

Et stærkt samarbejde i sundhedstrekanten har haft afgørende betydning for det udbytte, borgerne har fået af Vestegnsprojektet. Relationerne, den gensidige tillid og udveks-ling af sundhedsfaglig viden og data, har været fundamentet for skabe tilbud i de for-skellige sektorer, som støtter op om et sam-menhængende forløb.

Samarbejdet har gjort det muligt at overvinde strukturelle barrierer. Vi har i højere grad kunne tage udgangspunkt i patienternes be-hov, både hos den enkelte patient og hos pa-tienterne og borgerne som gruppe. Hvis f.eks. en patient var stratificeret til at gå på hospita-let, men gerne ville rehabiliteres i kommunen, har tilliden og kendskabet til hinanden gjort det muligt. Samtidig har hospitalerne, mod alle økonomiske incitamenter, henvist patien-ter til kommunal rehabilitering, hvis det har været patientens behov.

Samarbejdet har givet en indgang til at løse meget konkrete problemstillinger. Der er etableret samarbejde om underviserkompe-tencer på tværs af sektorerne, og den faglige kvalitet af form og indhold på patientskolerne bliver løbende udviklet via systematisk erfa- ringsudveksling og videndeling. Komplicerede problemstillinger har kunnet løftes i fælles- skab, ved at de rigtige personer og kompe-tencer er blevet inddraget. Det har båret elektronisk henvisning, visitationsguide og roadshows igennem.

56

57

KONKLUSION

Vestegnen har en lang tradition for at samar-bejde, bl.a. i Vestegnssamarbejdet, og erfaringen viser, at det skaber en anden lydhør-hed, når man taler på vegne af en så stor tværsektoriel gruppe af aktører. Det har bl.a. gjort det muligt at koordinere udformningen af visitationsguiden med Københavns Kom-mune, indgå fordelagtige aftaler med IT-leve- randører, og det har styrket motivation for de store regionale virksomheder til at samarbejde.

Samarbejdet har bredt sig til mange andre områder end lige forløbsprogrammerne. Fra hospitalerne er samarbejdet med kom-munerne på andre områder styrket, ligesom kommunerne også i højere grad bruger hinanden. Det nye projektinitiativ om Shared Care i psykiatrien kunne også etableres hur-tigt, selvom det består af aktører fra andre forvaltninger og hospitaler, men grundlaget og tilliden for et samarbejde er der, og man er motiveret til at deltage.

E. HVAD KAN VI MÅLE PÅ? REGISTRERING AF DATA

Som nævnt tidligere har der været mange ambitioner i forhold til evaluering af Vestegnsprojektets aktiviteter. En af hoved-forudsætningerne for evalueringsarbejdet har været, at kommunerne på et tidligt tidspunkt har sagt, at de ville tage stilling til kommende forløbsprogrammer på baggrund af evalueringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2-diabetes. Her skal evalueringen af det regionale kronikerprogram også indgå.

Ambitionerne og de forskellige krav har affødt mange drøftelser af, hvad vi har kunnet evalu-ere inden for projektets tidsramme og økono-mi. Samtidig har adgangen til data været en afgørende faktor, og i forbindelse med det afsluttende analysearbejde er datakvalitetens betydning blevet meget tydelig.

Projektet har ikke haft som målsætning at bedrive videnskabelig forskning. Det har dog hele tiden været en ambition at skabe nogle solide resultater, som kan bruges til det videre arbejde med implementering af forløbspro-grammer og det tværsektorielle samarbejde. Og da projektet har været et udviklingspro-jekt, er det vigtigt at kunne dokumentere resultaterne. Projektets aktiviteter er meget forskellige, og det betyder, at dokumenta-tionen også er forskellig. Samtidig stammer dokumentationen fra forskellige kilder med forskellig erfaring med at arbejde med data, og det har haft indflydelse på kvaliteten.

KONKLUSION

58

Som eksempel kan nævnes Vestegnsdata-basen. Vi fik i 2010 lavet en database i Access, som efterfølgende blev godkendt af datatil-synet. Den havde en forholdsvis enkel bruger-flade, men den viste sig alligevel ikke at være entydig.

Mange data eksisterede, men kunne ikke gøres tilgængelig elektronisk og måtte tastes ind igen. Samtidig var det en ny opgave for personalet i kommunerne at indtaste data, og projektledelsens instruks var utilstrækkelig.

I Vestegnsprojektet har vi fået bekræftet en række forudsætninger omkring evalueringaf projekter, som kan være vanskelige at gennemskue ved projektets start. I fremtidigeprojekter er det meget centralt, at man samtidig med, at man beskriver evaluerings-behov, også forholder sig meget kritisk til, hvad det så er muligt at evaluere. Hvilke data er tilgængelige inden for den givne projekt-periode, og vil man bruge de ressourcer, det kræver, for at data kan indgå i evalueringen? Samtidig skal indsamling og registrering af data beskrives meget detaljeret, særligt hvis data skal kunne sammenlignes på tværs af sektorer og kommunegrænser og indsamles af medarbejdere med forskellige forudsæt-ninger for indsamling af data. Sidst men ikke mindst er det helt centralt, at de forskellige aktører forpligter sig til at registrere og levere data.

F. SUNDHEDSØKONOMI I FORBINDELSE MED IMPLEMENTERING AF FORLØBSPROGRAMMER

Det helt centrale spørgsmål i denne sammen- hæng er, hvad de sundhedsøkonomiske gevin-ster er ved implementering af forløbspro-grammerne. Har forløbsprogrammerne for KOL og type 2-diabetes betydet en sundheds- økonomisk gevinst, og hvad er mulighederne for de øvrige forløbsprogrammer? Hverken i Vestegnsprojektet eller i det Regionale Kroni-kerprogram har vi kunnet løfte denne del af evalueringen og dermed frembringe kvali- ficerede data til en analyse af de sundheds-økonomiske konsekvenser. Vi har dog fået en række erfaringer i samarbejdet med Kroniker-programmets Evalueringsprojekt, og disse diskuteres i det følgende.

KOMMUNALE UDGIFTER

I Glostrup Kommune har man regnet på de direkte udgifter til patientskolerne. Man har foretaget en række gennemsnitsberegninger for at afdække udgiften per deltager, og man er kommet frem til en pris på ca. 1500 kr. pr deltager, hvis et KOL-hold eller et diabetes- hold er fyldt helt op.

I Brøndby Kommune har man lavet bereg-ninger, der viser, at deltagerne på patientskolerne på kort sigt medfører flere omkostning-er, end før de startede i de kommunale sund-hedstilbud. De bruger flere sundhedsydelser, bl.a. i form af kontroller hos egen læge, og det giver et øget træk på den kommunale

KONKLUSION

59

medfinansiering. Vi har i løbet af projektpe-rioden ikke mulighed for at sige noget om udgifterne på lang sigt.

De mere langsigtede sundhedsøkonomiske og sundhedsmæssige konsekvenser af forløbs-programmerne er uklare. Der er heller ikke noget i litteraturen, som kan sige noget klart om de langsigtede økonomiske konsekvenser. Der er dog en forventning om, at alvorlige komplikationer undgås eller udsættes, og at det samlet set vil betyde en sundhedsmæssig og en sundhedsøkonomisk gevinst.

FCFS foretog en undersøgelse i Københavns Kommune i 2011, og her fandt man frem til seks parametre, som gav et særligt stort ud-slag på de kommunale sundhedsudgifter:

• Hjemmehjælp• Plejehjem• Boligstøtte• Hjælpemidler• Rehabilitering• Overførsler

Borgere med kronisk sygdom trækker mange former for ydelser i forhold til sundheds- og serviceloven. I denne analyse indgår både kommunale ydelser, enkelte med begrænset statslig medfinansiering, regionale ydelser med kommunal medfinansiering og overfør-selsindkomster, som finansieres af kommune og stat. Derudover indgår borgeres egne udgifter til medicin. Noget, Københavns Kom-mune fandt interessant, var, at det i høj grad

var kommunens egne omkostninger der var høje, frem for omkostninger til medfinansiering.

Det har dog været vanskeligt at finde tal for de forskellige udgifter. Københavns Kommune vurderer at have brugt ca. 200 timer på at fremskaffe relevante data. DREAM-databasen og Danmarks Statistik har været i spil og KØS22 blev også overvejet, men var på daværende tidspunkt ikke en mulighed. Det har været en stor opgave at kompensere for begræns-ningerne i data. Det har f.eks. været vanskeligt at afgøre, om der under overførsler var tale om aktiv eller passiv kontanthjælp.

Kommunens egne data har i nogle tilfælde været registrerede som konkrete beløb, man har kunnet trække ud. Andre gange har man måttet lave beregninger ud fra et grundbeløb på en ydelse ganget op med f.eks. antal dage.

Beregninger på baggrund af analyserne i Københavns Kommune viser, at en borger med en kronisk sygdom i gennemsnit koster kommunen 26.000 kr. mere per år end en borger uden en kronisk sygdom23.For uddybning, se tekstboks på næste side.

22. Kommunal Økonomisk Sundhedsinformationsgrundlag 23. KOL, diabetes, hjerte/kar og kræft.

60

Kommunale udgifter og merudgifter per borger med kronisk sygdomHer opgøres de samlede kommunale udgifter og merudgifter per person. En borger med kronisk sygdom har et gennemsnitligt forbrug af kommunale ydelser på 73.500 kroner. Den gennem-snitlige merudgift er 26.000 kroner.Det betyder, at den gennemsnitlige ud- gift per øvrig borger med samme køn og alder som borgeren med kronisk sygdom ville være 47.500 kroner.Der er stor variation i de gennemsnitlige kommunale udgifter og merudgifter per person mellem de forskellige sygdoms-grupper. Blandt grupperne med mindst én af de fire sygdomme er udgiften og merudgif-ten per person højest blandt borgere med hjertekarsygdom. De samlede udgifter samt merudgifterne stiger for borgere med flere kroniske sygdomme. De gennemsnitlige udgifter til borgere med mindst 2 af de udvalgte sygdomme er over 100.000 per person per år med merudgifter på ca. 50.000 kroner per person per år.

Sundhedsudgifter for personer med kro-nisk sygdom i 2007 i Københavns Kom-mune.Københavns Kommune og FCFS 2011.

KONKLUSION

I Kronikerprogrammets Evalueringsprojekt har man gerne ville foretage den samme øvelse i andre af regionens kommuner, men det har ikke været muligt at gennemføre analysen fordi data har ikke været tilgængelige. Udgifterne har f.eks. ikke været registreret på individniveau, men som en rammebevilling. Andre steder har data været registreret i en form, som ikke har kunnet gøres aktive og tilgængelig for analyse. Endelig havde kom-munerne ikke ressourcer til at prioritere at generere data.

HOSPITALSØKONOMI

For hospitalerne er forløbsprogrammerne ikke en ubetinget fordel, fordi de kan betyde en faldende aktivitet og dermed færre penge i kassen. Hospitalerne afregner på baggrund af deres aktiviteter, og når flere patienter går til rehabilitering i kommunerne, falder aktiviteten i hospitalernes ambulatorier, og det giver færre indtægter. Det betyder, at incita-menterne til at følge forløbsprogrammernes stratificering peger i den forkerte retning – og f.eks. ikke understøtter rådgivning og under-visning i primærsektoren.

61

KONKLUSION

ØKONOMI I ALMEN PRAKSIS

Forløbsprogrammerne har ikke betydet mange ekstra aktiviteter i almen praksis. Aktiviteterne i forhold til tovholderfunktion- en, kontrollerne og den individuelle vejledning af patienterne i forhold til kost, motion,rygning m.v. var der også før forløbsprogram-merne. Men i almen praksis er det økono-miske incitament til at følge forløbsprogram-mernes stratificering og bruge de øvrige sektorers tilbud styrket med den seneste overenskomst, hvor ydelsen for aftalt fore-byggelseskonsultation faldt bort. Det betyder, at det er blevet attraktivt for den praktiserende læge at kunne henvise til kommunale tilbud. Samtidig bliver datafangst i det kom-mende år indført hos alle lægepraksisser, hvilket giver mulighed for en mere systema-tisk kontrol af patienterne.

HVAD SÅ NU?

Den systematik, forløbsprogrammerne med-fører omkring indsatserne, vil sandsynligvis skabe grundlag for systematisk dataindsam-ling og dermed et grundlag for at sige noget præcist om de sundhedsøkonomiske konse-kvenser. Det forudsætter dog, at man virkelig vil, og at der afsættes ressourcer.

Det er dog ikke muligt at lave en decideret økonomisk effektevaluering, idet det forven-tes, at de egentlige resultater først ses flere år frem i tiden. Samtidig er det en udfordring, at forløbsprogrammer ikke står alene. Der sker også andre kvalitetsforbedringer, og det er derfor svært at afgrænse, hvilke effekter der hører til forløbsprogrammerne, og hvilke der påvirker patienterne.

PERSPEKTIVERING

62

Forløbsprogrammerne giver struktur og sys-tematik i behandlingen og rehabiliteringen af patienter og borgere med en kronisk syg-dom. De giver et konkret udgangspunkt for samarbejdet mellem de 3 sektorer i sundhedstrekanten, og på den måde er de et godtudgangspunkt for en målrettet indsats for sammenhæng i patientforløbene. Men som både det Regionale Kronikerprogram og Vestegnsprojektet har vist, kræver det en stor koordinerende indsats kombineret med vilje, beslutningskraft og ressourcer; samarbejde på tværs.

Viljen skal overvinde forskellige strukturer og modstridende incitamenter, og samtidig skal en anerkendende tilgang sikre, at forskellige strukturelle og sundhedsfaglige udgangs-punkter respekteres og er udgangspunkt for udviklingen af sammenhængende forløb for borgerne og patienterne.

I Vestegnsprojektet er det blevet tydeligt, at behandling og rehabilitering af borgere med en kronisk sygdom også bygger på samarbej-de og tillid mellem behandler og patient. Når den sundhedsprofessionelle - som eksperten på det sundhedsfaglige, og patienten som eksperten på sit eget liv, opnår et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde, kan de i højere grad gøre en forskel og forbedre patientens liv.

Denne tilgang er endnu mere central, når patienterne har flere kroniske sygdomme. Der er allerede nu et forløbsprogram for multisygdomme i støbeskeen, og her bliver det respektfulde og tillidsfulde samarbejde afgørende, både mellem de forskellige aktører i sundhedstrekanten, og mellem de sundhedsprofessionelle og patienterne.

Vi har samtidig erfaret, at det også er en central faktor i forhold til at nå de sårbare borgere. Vi introducerer begrebet social kapi-tal, som et grundlag for det gode samarbejde.

Det ligger i sporet af teorierne om relationel koordinering og interprofessionel læring og samarbejde, hvor fælles mål og værdier for de forskellige aktører i sundhedtrekanten - med udgangspunkt i patientens behov - er nøglen til sammenhængende og effektive forløb, hvor patienten oplever en høj kvalitet.

Hvis denne tilgang samtidig kan udbredes til at inddrage andre forvaltninger og faglige om-råder, kan vi måske nå frem til tværsektorielle rehabiliteringsteams, hvor arbejdsmarkedet, det sociale område og psykiatrien inddrages afhængig af borgerens behov og udfordringer. Alle med en kronisk sygdom - men især sår-bare borgere, vil kunne få mere kvalificeret hjælp, hvis man som kommune og region tager udgangspunkt i den enkeltes ressourcer og motivation, hvor jobsituation, sociale forhold og både psykisk og somatisk sundhed inddrages i samarbejde med borgeren.

PERSPEKTIVERING

Det kræver meget, både i forhold til samar- bejdskultur, lovgivning og tværsektorielle kommunikationsmuligheder, og med erfaringerne fra Vestegnsprojektet er vi på vej. Samtidig er der også politisk opbakning til at afprøve nye samarbejdsmuligheder og gå målrettet efter fælles tværsektorielle indsat-ser for sammenhængende forløb. Det viser bl.a. det nye projekt om Shared Care i Psyki-atrien, som udspringer af Vestegnsprojektet, og som Region Hovedstadens politikere støt-ter økonomisk.

63

Mere om det nye projekt, samtlige delrapporter og denne rapport kan findes på hjemmesiden: WWW.SUNDPÅVESTEGNEN.DK - Tak for opmærksomheden.

64

BILAG 1 - VISITATIONSGUIDE

BILAG 1 - VISITATIONSGUIDE

65

Vestegnsprojektet - Evalueringsrapport

Morten Finnemann, Anja Kammacher og Christine Wex Udarbejdet i januar 2013www.sundpåvestegnen.dk

Grafik og layout: Stine FriisnæsKorrektur: Louise Kammacher

Documents

VESTEGNS- PROJEKTET · patientforløb. I projektet har mange deltagere ikke oplevet, at de var en del af et tværsekto-rielt forløbsprogram, og de har hverken ople-vet eller forventet