VERTEBROPLASTIA PERCUTÁNEA: CUÁNDO Y CÓMO. REVISIÓN DEL

TEMA

S.Radiodiagnóstico H. Clínico Universitario de Valencia (Valencia). España.

*S. Radiodiagnóstico H. Clínic Universistari de Barcelona (Cataluña). España.

Juan Manuel Sanchis García; Joaquín Gil Romero, Juan Macho Fernández*, Jorge Guijarro Rosaleny, Elena Ponce Pérez, Julio Palmero da Cruz.

XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM

Sevilla 23 al 26 de mayo de 2008.

1.- Objetivos docentes.

2.- Revisión del tema.

3.- Conclusiones.

2.1.- Concepto e indicaciones.

2.2.- Valoración pre-tratamiento.

2.3.- Técnica.

2.4.- Complicaciones.

2.5.- Resultados.

2.6.- Vertebroplastia versus cifoplastia.

2.- REVISIÓN DEL TEMA

2.1.-CONCEPTO E INDICACIONES

- Inyección percutánea de cemento acrílico en una vértebra patológica.

- Descrita por primera vez por Galibert 1984.

-Objetivos:

1) estabilizar cuerpo vertebral.

2) analgésico.

- Analgesia por consolidar microfracturas y destrucción de terminaciones nerviosas hueso normal por citotoxicidad o efecto térmico.

INDICACIONES

1)Lesiones osteolíticas vertebrales: metástasis o mieloma múltiple cuando no mejoran con la radioterapia.

2) Colapso vertebral por osteoporosis/osteopenia.

3) Hemangiomas vertebrales agresivos clínica y/o radiológicamente.

4) Pseudoartrosis.

5) Osteonecrosis vertebral.

- La indicaciones 2 a 5 ocurren cuando no mejoran con la analgesia y el reposo.

- Dolor causado por…

2.2.-VALORACIÓN PRE-TRATAMIENTO

RX

-AP y lateral.

-Valorar aplastamiento, grado afectación de pedículos y muro posterior.

TC

- Valora lisis cortical, textura global de la vértebra.

RM

-Grado de afectación del cuerpo vertebral, afectación de pedículos, arco posterior, invasión epidural, partes blandas.

-Afectación única o múltiple.

- Consentimiento informado firmado.

- Analítica: coagulación.

-Monitorizar constantes: ECG, TA, pulso y sat O2.

2.3.- TECNICA

-Decúbito prono.

-Decúbito lateral izquierdo.

-Decúbito supino (cervical).

Posición del paciente.

-Lavado quirúrgico.

- Batas y guantes estériles.

Preparación del campo.

-Confirmar el nivel.

-Pintar con povidona yodada.

-Paños estériles.

Fármacos.

Sedación (propofol o remifentanilo)Sedación (propofol o remifentanilo)Anestesia LocalAnestesia LocalGeneral (requerida raramente)General (requerida raramente)Antibioterapia profiláctica (cefalosporina 2 gr IV)Antibioterapia profiláctica (cefalosporina 2 gr IV)

Método de guía.

Fluoroscopia

-Más dificultad para localizar punto punción.

-Permite visualizar más de un nivel.

-Control en tiempo real del cemento.

TC

-Más fácil localizar punto punción.

-No controla progresión y distribución del cemento.

- Algunos proponen colocar agujas con TC y controlar inyección con arco móvil.

TC + Fluoroscopia con arco biplanar

-Mejor control del acceso.

-Permite minimizar las posibles complicaciones.

-No disponible en todos los centros.

Material.

Anestesia LocalAnestesia LocalAguja intramuscular y Aguja intramuscular y punción lumbarpunción lumbarMartilloMartilloPinza largaPinza largaAguja inyección (10-15G)Aguja inyección (10-15G)Jeringa 10 cc tipo meritJeringa 10 cc tipo meritSuero heladoSuero heladoTungsteno 2,5 gTungsteno 2,5 gCemento (2 Cemento (2 componentes)componentes)Pistola inyecciónPistola inyecciónBatas y guantes estérilesBatas y guantes estériles

Agujas.

-Agujas de:

-Biopsia

-Punción ósea

-Calibre suficiente.

-10-15 cm. longitud y 3 mm.Ǿ

-En región cervical y dorsal alta calibre más fino (18 G).

Biseladas

Cemento.

Control Radiopacidad:-Tungsteno.

-Tantalio.

-Bario.

Control Polimerización:-Hielo.

-Baja viscosidad.

- Volumen depende del tipo de vértebra y aplastamiento. 2-8 ml.

Metilmetacrilato y disolvente.

-Clásicamente las cantidades de cemento utilizadas podían llegar a 7-8 cc.

-Actualmente, con 2-3 cc. se considera que puede ser igualmente efectivo dado que el cemento actúa por efecto estabilizador y exotérmico.

Inyectores.

Vía de acceso.

Postero lateralPostero lateral– Lateral extrapedicularLateral extrapedicular– Transpedicular Transpedicular – LaterotranspedicularLaterotranspedicular

Anterolateral o Anterolateral o transbucaltransbucal– Columna CervicalColumna Cervical

Punción lateral oblicua extrapedicular

-Riesgo en columna dorsal punción pleural hemotórax.

- En columna lumbar cápsula renal, hematoma psoas, fuga de cemento.

Punción transpedicular Punción látero-transpedicular

-Columna dorsal y lumbar.

-Decúbito prono o lateral izquierdo.

-Riesgo lesión cortical interna del pedículo control AP.

-Transpedicular menos riesgo de fuga del cemento que queda en pedículo.

Punción transbucal

C1, C2 y C3.

Punción anterolateral

- C4, C5, C6 y C7.

-Columna cervical: decúbito supino.

-Excepcional abordaje bilateral por tamaño vértebra.

-Fuga por punto de punción frecuente pero volumen pequeño. Leve disfagia.

Punción transpedicular

Localización

Anestesia

Punción inicial

Avance en pedículo

Introducción aguja

Avance en pedículo control PAHasta llegar a parte posterior de

Cuerpo vertebral.A partir de aquí, control lateral.

Nuevo giro del bisel que secolocará afuera.

Unión 1/3 medio-anterior.

Preparación del cemento.

Cargar el cemento en el inyector.

- Control de la inyección en lateral.

-Previo a la inyección, giro de la aguja de 180º.

Control post-inyección1)- Rx: AP y L.

Valorar relleno y ausencia de fugas.

2)-TC: cortes axiales y reconstrucciones sagitales .

-Valorar relleno y ausencia de fugas.

2.4.- COMPLICACIONES

1.- Aumento del dolor local. 1%. Reacción inflamatoria local. Cede en unos días con AINES.

2.-Infección (espondilitis). Se previene con medidas de asepsia, profilaxis ATB (Cefazolina 2 gr. i.v.)

3.-Aplastamiento patológico de vértebras adyacentes. Definir cuáles son las vértebras que precisan tratamiento.

4.-Fugas.

4.1.FUGA CEMENTO A ESTRUCTURAS NEUROLÓGICAS.

Agujero de conjunción

Clínica: Radiculalgia

Ttorio: AINES o corticoides locales

Persistente: IQ

Espacio epidural

Clínica: Compresión medular

Tto: IQ

4.2. FUGA CEMENTO A PULMÓN.

-Clínica dependerá del volumen de cemento y estado pulmonar basal.

-Asintomático, TEP, muerte.

-Tratamiento médico y si falla

realizar embolectomía arterial

4.3.FUGA CEMENTO A DISCO INTERVERTEBRAL

- Es la fuga de cemento más frecuente: 25%

- Habitualmente asintomática.

-No está demostrado que conlleven mayor riesgo fracturas adyacentes

4.4.FUGA CEMENTO A PARTES BLANDAS.

- Fuga paravertebral

- Habitualmente asintomáticas, dependiendo del volumen

4.5.FUGA CEMENTO A SISTEMA VENOSO.

-Por cemento muy líquido o trocar en contacto con colector venoso.

-Interrumpir inyección y modificar posición de la aguja.

-Explica necesidad de flebografía transósea por el trocar en lesiones muy vascularizadas (metas tiroides, riñón o angiomas).

5.-Fracturas costales. Secundarias a la presión ejercida en las vertebroplastias dorsales para penetrar el córtex.

La toxicidad al cemento acrílico ha sido referida en procedimientos ortopédicos, sin embargo, esta no se ha descrito hasta el momento en las vertebroplastias.

2.5.- RESULTADOS

-El alivio del dolor y la mejoría funcional de la movilidad, y recuperación de la altura del cuerpo vertebral producido por la vertebroplastia percutánea es inmediata y significativamente mejor a corto plazo comparado con el tratamiento médico del dolor.

-El día siguiente tras el procedimiento el paciente puede ser dado de alta.

-Reincorporación progresiva a sus actividades cotidianas.

-La cifoplastia consiste en una vertebroplastia tras la colocación de un balón en el cuerpo vertebral para recuperar la altura e introducir el cemento sin presión.

2.6.- VERTEBROPLASTIA VERSUS CIFOPLASTIA

-La cifoplastia se utiliza como alternativa a la vertebroplastia sobretodo en EEUU.

-Es una técnica más segura que la vertebroplastia porque reducimos la  posibilidad de fuga ya que el cemento entra en el cuerpo vertebral sin presión.

-Es una técnica mucho más cara, con mayor número de pasos previos a la inyección del cemento. 

-Presenta las mismas indicaciones que las comentadas para la vertebroplastia.

-La cifoplastia con cemento biológico probablemente se impondrá como una buena alternativa terapéutica en el manejo de las fracturas vertebrales agudas en pacientes  jóvenes.