Vers l’éradication de la poliomyélite?

Pierre SALIOU

Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer

Visioconférence Orsay 12/02/2014

La poliomyéliteantérieure aiguëLa poliomyélite

antérieure aiguë

• Maladie infectieuse contagieuse endémo-sporadique, parfois épidémique

• Due à des entérovirus neurotrope : – PicoRNA virus 18-30 nm = virus non enveloppés => très résistants dans le milieu extérieur

– Inactivés par chaleur, chlore (concentration supérieure au tolérable dans les eaux de boisson), formaldéhyde, UV

– 3 types : Polio1, 2 et 3

– Cultivables sur milieux cellulaires

• Homme = seul réservoir de virus

Généralités

Maladie infra clinique90-95%

Guérison

Séquelles motricesAmyotrophie précoce

Décès

Guérison

Létalité formes paralytiques :- enfants 2-5%- adultes 15-30%

Maladie mineure 4-8%

Méningite 1%

Paralysies flasques <1%

Neurotropisme : Destruction Neurones Corne antérieure moelle

Incubation 7-14 jours (2-35 jours)

Histoire naturelle

Transmission

• Maladie du péril fécal

• Transmission inter-humaine féco-orale :

• Transmission orale-orale possible

Selles (homme)

Ingestion

Fourniture en eau

Mauvaiseévacuation

eaux usées

Mains sales

Mouches

Nourriture

Des victimes célèbres !

Franklin D. Roosevelt (1882-1945)

Président des Etats-Unis de 1932 à 1945

Poliomyélite à l’âge de 39 ans !!

Frida Kahlo (1907-1954)Peintre mexicaine

Poliomyélite à l’âge de 6 ans

Avant les vaccins: problème majeur dans les pays du Nord

• Poliomyélite: rançon du progrès de l’hygiène

• Un vaccin était indispensable

• Après la mise au point des cultures cellulaires par ENDERS en 1948, vaccin contre la polio: premier vaccin viral développé

Le vaccin inactivé de Jonas Salk

• Essais d’innocuité d’un vaccin inactivé par le formaldéhyde en 1953 aux États Unis

• “Essai d’efficacité à partir d’avril 1954 :

– enfants de 6 à 9 ans– 440 000 vaccinés– 210 000 placebo

• Vaccin déclaré efficace le 12 avril 1955

Vaccinations de massedes enfants et des adultes

Le VPI actuel: vaccin “renforc锕 Préparé à partir des 3 types de poliovirus• Cultivés sur lignée cellulaire continue Véro• Inactivés par le formol• Composition pour une dose de 0,5 ml :

– 40 unités de D antigène pour le type 1– 8 unités pour le type 2– 32 pour le type 3

• 0,5 ml / 3 fois / 1 mois intervalle en IM• Conservation +2°C à +8°C• Vaccins combinés+++: 6 valences

Le vaccin atténué de Albert Sabin

• Poliovirus atténués par passages sur cerveau de sourisseau à partir de 1948 (Koprowski): vaccin oral

• Vaccin Sabin trivalent disponible en 1957

• Plus de 90 millions de vaccinations en Union soviétique en 1959-1960 = Plus fragile que le VPI = Mutations reverses possibles

Impact des vaccinations antipoliomyélitiquesaux Etats-Unis de 1955 à 1995

Impact des vaccinations antipoliomyélitiquesen France de 1951 à 2004

La polio dans les pays en développement

• Jusqu’à la la fin des années 1970: couverture vaccinale quasi nulle

• Circulation intense des virus polio• Immunisation occulte dès le plus jeune âge

de la majorité des enfants• Cependant, nombreuses formes

paralytiques: véritable fléau +++

Le Programme élargide vaccination

Le Programme élargide vaccination

NAISSANCE DU PEV

Éradication de la variole : preuve, même pour les plus septiques, qu’il était possible de vacciner toute la planète

• Conférence d’Alma-Ata (1974) : «élargir» la vaccination contre la variole à 6 maladies meurtrières pendant la petite enfance bénéficiant d’un vaccin efficace (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole)

• Mise en place progressive des structures et du programme

VPI VPO• Stimule la réponse IgG dans le sang

• Stimule la réponse IgA dans l’intestin

• Durée de l’immunité

• Coût

• Voie d’administration

• Equipe qualifiée nécessaire

• Possible transmission communautaire

• Possible mutation vers neurovirulence Poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV)

• Contre-indiqué en cas d’immunodépression ou de grossesse

Oui

Non

Moyenne

Elevé

Injection

Oui

Non

Non

Non

Oui

Oui

Longue

Faible

Orale

Non

Oui

Oui

Oui

ÉLÉMENTS DE CHOIX VPI / VPO

VP

O =

Vaccin

de l’é

rad

icati

on

Administration du VPO

. Enfant couché sur le dos

• Maintenu fermement par sa mère

• Ouvrir la bouche de l’enfant :- en pinçant doucement les joues

• Déposer 2 gouttes sur la langue à l’aide du flacon doseur

• S’assurer que l’enfant avale le vaccin

• S’il recrache, revacciner

VaccinsNaissanc

e

6 semaine

s

10 semaine

s

14 semaine

s

9 mois

BCG X        

Vaccin Polio Oral (VPO)

X X X X  

DTCoq   X X X  

Hépatite B X X X    

H influenzae b   X X X  

Fièvre jaune (si risque)         X

Rougeole         X

Calendrier standard dans les PEDEnfants avant un an

• Le VPO se multiplie dans le tissu lymphoïde de l’intestin

Décennie 80 :objectif Décennie 80 :objectif Vaccination universelle des enfants Vaccination universelle des enfants

Jim Grant

Augmentation de la couverture vaccinale

Enfants de moins de 1 an tous pays en développement

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

Années

% couverture TT2

RougeolePolio 3

DTCoq3BCG

90%

83%79%

56%

Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992

L’INITIATIVE D’ÉRADICATION DE LA POLIOMYÉLITE

• Lancée lors de l’Assemblée Mondiale de la Santé de 1988 : objectif d’éradication en 2000

• Maladie sans réservoir animal bénéficiant de vaccins efficaces

• Mais, transmission directe et indirecte et nombreuses formes inapparentes (1 forme paralytique pour 200 cas d’infections)

=> Le pari de l’éradication par la vaccination, sûrement plus difficile que pour la variole, fut cependant pris

Initiative mondiale d’éradication

de la poliomyélite(IMEP)

Initiative mondiale d’éradication

de la poliomyélite(IMEP)

1988

Pays endémiques

Pays non endémiques

35 000 cas notifiés(350 000 estimés)

155 pays endémiques

VPO = Vaccin de l’éradication !

Peu coûteux, facile à administrer,vaccinant l’entourage !

Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite

• Immunisation des nourrissons avec 4 doses de VPO• Journées Nationales et Locales de Vaccination (JNV-JLV)

- 2 doses supplémentaires de VPO- tous les enfants < 5 ans quel que soit l’immunisation antérieure- 2 tournées de JNV-JLV par an pendant 3 ans consécutifs

• Surveillance au laboratoire de tous les cas de PFA- paralysie aiguë, d’un ou plusieurs membres- avec abolition ou diminution des ROT- sans autre cause apparente- enfants < 15 ans = examen virologique de 2 échantillons de selles par cas

• Campagnes d’immunisation par « ratissage »- 2 doses supplémentaires de VPO en porte-à-porte dans les régions où la transmission des poliovirus sauvages persiste

Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite

Réseau mondial de 145 laboratoires Polio accrédités pour la surveillance

1991

Pays endémiques

Pays non endémiques

12247 cas 130 pays endémiques

1994

Pays endémiques

Pays non endémiques

Pays où la polio est éliminée

8500 cas 60 pays endémiques

1997

Pays endémiques

Pays non endémiques

Pays où la polio est éliminée

5185 cas 42 pays endémiques

2000

Pays endémiques

Pays non endémiques

Pays où la polio est éliminée

2971 cas 20 pays endémiques

2003

Pays endémiques

Pays non endémiques

Pays où la polio est éliminée

784 cas 7 pays endémiques

ÉTAT EN 2003

• 3 régions de l’OMS certifiées « polio free »

Amériques : 1994

Pacifique occidental : 2001

Europe : 2002

Espoir d’éradication en 2005

• Mais, après gros efforts en 2000 et 2001: manque de moyens financiers

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

1980 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 2010

Nombre de cas

Poussée épidémique de la poliomyéliteau Nigéria à partir de 2004

Appel à suspensiondes vaccinations anti-poliodans l’Etat de Kano au nord

du Nigéria en 2003

Diffusion dans des pays indemnes

• Cas importés du Nigéria dans 14 pays indemnes

• Réinstallation de la poliomyélite dans 6 de ces pays

2006 4 pays endémiques1997 cas

Pays endémiques

Pays non endémiques

Pays où la polio est éliminée

Assemblée Mondiale de la Santé : Genève Mai 2007

• Adoption d’une résolution demandant« l’intensification des efforts d’éradication pour interrompre rapidement les chaînes restantes de transmission autochtone et limiter davantage la propagation internationale potentielle du virus »

• Mais aucune date précise n’est plus avancée pour atteindre l’objectif d’éradication

• Point crucial : réunir les fonds nécessaires

Survenue d’autres difficultés+++

• Le monde est « inondé » par des virus vaccinaux!• Problème des mutations reverses vers le virus sauvage• Identification de poliovirus pathogènes dérivés du vaccin :

VDPV = recombinaison du virus vaccinal avec d’autres entérovirus +++

• De plus: Imunogénicité du vaccin oral laisse à désirer (concurrence avec d’autres entérovirus dans l’intestin)

Notifications de polio paralytiques associées au vaccin (PPAV) oralRégions OMS 1996 à 2010

États-Unis = 144 cas de PPAVde 1980 à 1999 !!

1996 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 09080

10

20

30

40

50

60

70

80

AFR AMR EMR EUR SEA WPR

90

100

110

120

130

140

150

160

2010

PolioVirus Dérivés d’une souche Vaccinale(PVDV)

• 2 catégories importantes :

– PVDVc : circulants dans les pays où

couverture VPO est insuffisante

– PVDVi : associés à un déficit immunitaire primaire

Prévention des PVDV

= mettre un terme à usage VPO

PVDVc dans le monde de 2000 à mars 2011(source OMS)

Facteur de risque = Faiblesse de l’immunité dans la population

Nigéria lutte contre les PVDVc en 2009

153 cas en 200927 cas en 20101 cas en mars 2011

Surveillance des PFA en 2010

Région OMS

Cas PFA délarés

Taux PFA (p.

100000)

% spécimens de selles

adéquates

Cas de polio

confirmés

Cas polio sauvage

confirmés

AFR 16436 4,9 87 650 601

AMR 1919 1,1 79 0 0

EMR 11327 5,0 91 174 169

EUR 2085 1,2 86 476* 476*

SEA 60491 10,2 83 49 48

WPR 6403 1,7 89 0 0

Bonne surveillance 1 PFA p. 100 000 enfants 80% des prélèvements de selles de qualité

* Épidémie de polio importée au Tadjikistan (frontière Afghanistan) +++ Cas importés dans la Fédération Russie, le Turkménistan, le Kazakhstan

Inde :• Campagnes de vaccination supplémentaires toutes les quatre semaines: plus de cas depuis 21011 « Polio free » automne 2013 

Pakistan et Afghanistan :• Activités de vaccination supplémentaires (AVS) coordonnées et activités de surveillance entre les deux pays• Campagnes spécifiques destinées à cibler les populations mobiles• Réalisation d’une carte des mouvement de populations• Augmenter l’engagement des chefs tribaux• Examen de la possibilité de déclarer des Jours de tranquillité Afghanistan• Dans les zones d’insécurité, implication accrue de toutes les parties, afin de permettre le passage en toute sécurité des vaccinateurs contre la polio…

Intensification des activités de vaccinationsdepuis 2007 dans les 4 pays endémiques

Nigéria :• Journées de Vaccination Plus• Concentration accrue sur les régions à « risque très élevé » • Engagement accru des responsables religieux et des écoles coraniques

Problèmes d’insécurité

• Pakistan: assassinat de 6 vaccinateurs décembre 2012

• Kano (nord Nigeria): attaque de 2 cliniques pratiquant la vaccination polio mars 2013

• Extension de la polio en Syrie en 2013: campagne de vaccination massive au Proche-Orient novembre 2013

Généralisation du VPI indispensable

• Introduction du VPI dans le PEV :– Immunogénicité excellente dans schéma

PEV (Cuba 2003)– Immunité muqueuse non négligeable– Coût abordable

= Stratégie mixte dans un 1er temps :

– VPI dans le PEV (schéma mixte?)– Capacité de riposte par VPO +++

Arrêt du vaccin polio oral• Confiner les virus sauvages et dérivés de VPO

• Préparer le confinement de la souche Sabin

• Renforcer la surveillance de PFA

• Surveiller pour détecter les PVDV

• Maintenir la couverture vaccinale (> 90% partout)

• Etablir des programmes pour la cessation de l’utilisation de VPO et la destruction des stocks de VPO trivalent

Financement de l’initiative mondiale pour l’éradication de la

poliomyélitede 1988 à 2012

~ 8 milliards US$

335 millions US$

385 millions US$

Profils des donateurs 1988 - 2012

CONCLUSION

• Date de l’éradication ?

• Poliovirus type 2 sans doute déjà éliminé

• Eradication = processus de « marche en avant » qui ne s’arrêtera que lorsque les 3 poliovirus sauvages seront éliminés de la planète et que plus aucun poliovirus vaccinal (ou virus dérivé du vaccin) ne circulera

• Adoption du VPI inéluctable +++