Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Verordnung einer Krankenbeförderung 4Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Gebührfrei
Gebührpflicht.
Unfall,Unfallfolgen
Krankenhausbehandlungvoll- oder teilstationär
beimVertragsarzt
imKrankenhaus sonstige
ambulante Operationgem. § 115b SGB V
Datum
Vor- oder Nach-behandlung beiambulanter Operation
Krankenhaus-behandlung vor-oder nachstationär
Arbeitsunfall,Berufskrankheit
Versorgungsleiden(BVG u.a.)
1. HauptleistungA) im Krankenhaus B) ambulante Operation
T T M M J J
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V:Hochfrequente Behandlung Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:
Medizinisch-technischeAusstattung erforderlich:
sonstigerSchaden
Behandlungsdaten Behandlungsdaten
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegtgemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemo-oder Strahlentherapie)
vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10)
voraussichtliche Behandlungsdauer:
vergleichbarer Ausnahmefall wegen
ggf. Zeitraum derSerienverordnung
voraussichtliche Behandlungsfrequenz: X pro Woche über Monate
Kranken-transportwagen
Rettungs-wagen
Nicht umsetzbaraus Rollstuhl
Notarzt-wagen andere
andere
ja,folgende:
liegend
Taxi, Miet-wagen
Wohnung
Arztpraxis
Krankenhaus
andere Beförderungswege
Hinfahrt
Wartezeit (Dauer):Gemeinschaftsfahrt(Anzahl Mitfahrer):
Rückfahrt nein
neinTrage-stuhl
Muster 4 (7.2004)
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
2. Beförderungsmittel
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Verordnung einer Krankenbeförderung 4Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Gebührfrei
Gebührpflicht.
Unfall,Unfallfolgen
Krankenhausbehandlungvoll- oder teilstationär
beimVertragsarzt
imKrankenhaus sonstige
ambulante Operationgem. § 115b SGB V
Datum
Vor- oder Nach-behandlung beiambulanter Operation
Krankenhaus-behandlung vor-oder nachstationär
Arbeitsunfall,Berufskrankheit
Versorgungsleiden(BVG u.a.)
1. HauptleistungA) im Krankenhaus B) ambulante Operation
T T M M J J
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V:Hochfrequente Behandlung Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:
Medizinisch-technischeAusstattung erforderlich:
sonstigerSchaden
Behandlungsdaten Behandlungsdaten
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegtgemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemo-oder Strahlentherapie)
vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10)
voraussichtliche Behandlungsdauer:
vergleichbarer Ausnahmefall wegen
ggf. Zeitraum derSerienverordnung
voraussichtliche Behandlungsfrequenz: X pro Woche über Monate
Kranken-transportwagen
Rettungs-wagen
Nicht umsetzbaraus Rollstuhl
Notarzt-wagen andere
andere
ja,folgende:
liegend
Taxi, Miet-wagen
Wohnung
Arztpraxis
Krankenhaus
andere Beförderungswege
Hinfahrt
Wartezeit (Dauer):Gemeinschaftsfahrt(Anzahl Mitfahrer):
Rückfahrt nein
neinTrage-stuhl
Muster 4 (7.2004)
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
2. Beförderungsmittel
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Verordnung einer Krankenbeförderung 4Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Gebührfrei
Gebührpflicht.
Unfall,Unfallfolgen
Krankenhausbehandlungvoll- oder teilstationär
beimVertragsarzt
imKrankenhaus sonstige
ambulante Operationgem. § 115b SGB V
Datum
Vor- oder Nach-behandlung beiambulanter Operation
Krankenhaus-behandlung vor-oder nachstationär
Arbeitsunfall,Berufskrankheit
Versorgungsleiden(BVG u.a.)
1. HauptleistungA) im Krankenhaus B) ambulante Operation
T T M M J J
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V:Hochfrequente Behandlung Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:
Medizinisch-technischeAusstattung erforderlich:
sonstigerSchaden
Behandlungsdaten Behandlungsdaten
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegtgemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemo-oder Strahlentherapie)
vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10)
voraussichtliche Behandlungsdauer:
vergleichbarer Ausnahmefall wegen
ggf. Zeitraum derSerienverordnung
voraussichtliche Behandlungsfrequenz: X pro Woche über Monate
Kranken-transportwagen
Rettungs-wagen
Nicht umsetzbaraus Rollstuhl
Notarzt-wagen andere
andere
ja,folgende:
liegend
Taxi, Miet-wagen
Wohnung
Arztpraxis
Krankenhaus
andere Beförderungswege
Hinfahrt
Wartezeit (Dauer):Gemeinschaftsfahrt(Anzahl Mitfahrer):
Rückfahrt nein
neinTrage-stuhl
Muster 4 (7.2004)
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
2. Beförderungsmittel
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Verordnung einer Krankenbeförderung 4Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Gebührfrei
Gebührpflicht.
Unfall,Unfallfolgen
Krankenhausbehandlungvoll- oder teilstationär
beimVertragsarzt
imKrankenhaus sonstige
ambulante Operationgem. § 115b SGB V
Datum
Vor- oder Nach-behandlung beiambulanter Operation
Krankenhaus-behandlung vor-oder nachstationär
Arbeitsunfall,Berufskrankheit
Versorgungsleiden(BVG u.a.)
1. HauptleistungA) im Krankenhaus B) ambulante Operation
T T M M J J
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V:Hochfrequente Behandlung Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:
Medizinisch-technischeAusstattung erforderlich:
sonstigerSchaden
Behandlungsdaten Behandlungsdaten
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegtgemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemo-oder Strahlentherapie)
vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10)
voraussichtliche Behandlungsdauer:
vergleichbarer Ausnahmefall wegen
ggf. Zeitraum derSerienverordnung
voraussichtliche Behandlungsfrequenz: X pro Woche über Monate
Kranken-transportwagen
Rettungs-wagen
Nicht umsetzbaraus Rollstuhl
Notarzt-wagen andere
andere
ja,folgende:
liegend
Taxi, Miet-wagen
Wohnung
Arztpraxis
Krankenhaus
andere Beförderungswege
Hinfahrt
Wartezeit (Dauer):Gemeinschaftsfahrt(Anzahl Mitfahrer):
Rückfahrt nein
neinTrage-stuhl
Muster 4 (7.2004)
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
2. Beförderungsmittel
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Verordnung einer Krankenbeförderung 4Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Gebührfrei
Gebührpflicht.
Unfall,Unfallfolgen
Krankenhausbehandlungvoll- oder teilstationär
beimVertragsarzt
imKrankenhaus sonstige
ambulante Operationgem. § 115b SGB V
Datum
Vor- oder Nach-behandlung beiambulanter Operation
Krankenhaus-behandlung vor-oder nachstationär
Arbeitsunfall,Berufskrankheit
Versorgungsleiden(BVG u.a.)
1. HauptleistungA) im Krankenhaus B) ambulante Operation
T T M M J J
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V:Hochfrequente Behandlung Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:
Medizinisch-technischeAusstattung erforderlich:
sonstigerSchaden
Behandlungsdaten Behandlungsdaten
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegtgemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemo-oder Strahlentherapie)
vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10)
voraussichtliche Behandlungsdauer:
vergleichbarer Ausnahmefall wegen
ggf. Zeitraum derSerienverordnung
voraussichtliche Behandlungsfrequenz: X pro Woche über Monate
Kranken-transportwagen
Rettungs-wagen
Nicht umsetzbaraus Rollstuhl
Notarzt-wagen andere
andere
ja,folgende:
liegend
Taxi, Miet-wagen
Wohnung
Arztpraxis
Krankenhaus
andere Beförderungswege
Hinfahrt
Wartezeit (Dauer):Gemeinschaftsfahrt(Anzahl Mitfahrer):
Rückfahrt nein
neinTrage-stuhl
Muster 4 (7.2004)
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
2. Beförderungsmittel
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Verordnung einer Krankenbeförderung 4Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Gebührfrei
Gebührpflicht.
Unfall,Unfallfolgen
Krankenhausbehandlungvoll- oder teilstationär
beimVertragsarzt
imKrankenhaus sonstige
ambulante Operationgem. § 115b SGB V
Datum
Vor- oder Nach-behandlung beiambulanter Operation
Krankenhaus-behandlung vor-oder nachstationär
Arbeitsunfall,Berufskrankheit
Versorgungsleiden(BVG u.a.)
1. HauptleistungA) im Krankenhaus B) ambulante Operation
T T M M J J
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V:Hochfrequente Behandlung Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:
Medizinisch-technischeAusstattung erforderlich:
sonstigerSchaden
Behandlungsdaten Behandlungsdaten
Merkzeichen „aG“, „BI“, „H“ oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegtgemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemo-oder Strahlentherapie)
vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10)
voraussichtliche Behandlungsdauer:
vergleichbarer Ausnahmefall wegen
ggf. Zeitraum derSerienverordnung
voraussichtliche Behandlungsfrequenz: X pro Woche über Monate
Kranken-transportwagen
Rettungs-wagen
Nicht umsetzbaraus Rollstuhl
Notarzt-wagen andere
andere
ja,folgende:
liegend
Taxi, Miet-wagen
Wohnung
Arztpraxis
Krankenhaus
andere Beförderungswege
Hinfahrt
Wartezeit (Dauer):Gemeinschaftsfahrt(Anzahl Mitfahrer):
Rückfahrt nein
neinTrage-stuhl
Muster 4 (7.2004)
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
2. Beförderungsmittel