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Les éventrations de la paroi abdominale correspondentà des pertes de substance de la paroi musculo-aponé-vrotique apparues dans les suites d’une laparotomie.

La formulation anglo-saxonne incisional hernia rend biencompte de cette origine iatrogénique, s’opposant ainsi auxhernies apparaissant à travers un orifice naturel de la paroiabdominale. Tout comme les hernies, les éventrationssont caractérisées par un sac péritonéal s’engageant au tra-vers d’un orifice pariétal. Elles se différencient ainsi deséviscérations (protrusion des viscères avec rupture dupéritoine) et des diastasis de la paroi (écartement excessifdu bord interne des muscles grands droits mais sans rup-ture aponévrotique ni péritonéale).

Il est classique de réserver le terme d’éventrationsabdominales aux lésions des parois antérolatérales del’abdomen, même si à la manière d’un cube, la cavitéabdominale est circonscrite par 6 faces (la face posté-rieure vertébro-lombaire solide est étanche mais les facessupérieure diaphragmatique et inférieure périnéale peu-vent être, elles aussi, sièges de hernie).

Les éventrations constituent une des complications clas-siques de toute chirurgie abdominale avec une incidencevariant entre 2 et 10 % selon les séries et la durée du suivi.1

UNE MALADIE ÉVOLUTIVE

Les travaux de Rives ont permis de considérer l’éven-tration comme une maladie à part entière avec des consé-quences locales musculaires et cutanées, et générales.2

Les muscles de l’abdomen nécessitent pour leur bonfonctionnement un ancrage solide assurant une certainetension musculaire. Une éventration médiane par la des-truction de la ligne blanche médiane réalise une véri-table désinsertion de la sangle abdominale. Il en résulteune rétraction latérale des muscles larges qui favorisel’ouverture de la paroi abdominale, autorisant l’expul-sion du contenu abdominal à l’extérieur de l’enceinteabdominale, créant un véritable deuxième abdomen(fig. 1).

Ainsi se crée peu à peu une véritable perte de sub-stance pariétale, d’abord virtuelle, car une restaurationanatomique chirurgicale est encore possible, puis réellequand les rétractions musculaires s’accompagnent d’atro-phie et de fibrose.

Les altérations tégumentaire s sont liées à une mau-vaise vascularisation du derme, dépourvu de tissusous-cutané pouvant aboutir à l’apparition d’un ulcère

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Éventrations de la paroi abdominale

L’éventration est une complication de la chirurgie abdominale dontle diagnostic est parfois difficile chez le sujet obèse. C’est surtoutune maladie évolutive qui ne se stabilise jamais, avec un risquecatastrophique d’étranglement, d’où la nécessité, généralement,d’une intervention chirurgicale.

Jean-Luc Bouillot, Stéphane Servajean, Alexandro Pozzo, Youssef Akkash*

* Unité de chirurgie viscérale et digestive, L’Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04. Mél : jl.bouillot@htd.ap-hop-paris.fr

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trophique. Il siège au sommet de la tuméfaction, sou-vent surinfecté. Il ne peut quasiment jamais cicatriseravec le risque de fistulisation à la peau d’un viscèresous-jacent.

Une bonne fonction respiratoire nécessite une paroiabdominale solide. L’apparition d’une large éventrationdétériore la mécanique diaphragmatique, modifie la pres-sion abdominale et altère la fonction respiratoire. À l’ex-trême, en cas d’éventration mobile on observe un vérita-ble volet abdominal, par analogie avec les voletsthoraciques. À l’opposé, au cours de certaines éventra-tions fixées, le contenu de l’éventration a perdu droit decité dans l’abdomen et leur réintégration dans la cavitéabdominale au cours de l’intervention, sous curarisation,refoule le diaphragme et expose au risque d’insuffisancerespiratoire aiguë au réveil.

En conséquence, l’éventration est une maladie évolu-tive: vue tôt, elle est facilement accessible à un traitementchirurgical optimal permettant une restauration anato-mique ad integrum; vue tard, le traitement chirurgical enest beaucoup plus difficile avec des conséquences péri-opératoires potentiellement graves.

UN DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILECHEZ L’OBÈSE

Le diagnostic clinique est le plus souvent facile dèsl’inspection, mais peut être difficile chez l’obèse.

L’interrogatoire fait préciser la nature de l’interventioninitiale et de ses suites (abcès de paroi?). Il évalue l’évolu-tivité de l’éventration, la gêne fonctionnelle, l’existence dedouleurs témoignant d’épisodes d’engouement.

L’examen note l’aspect de tuméfaction, plus ou moinsapparente, avec protrusion de l’éventration à l’augmenta-tion de la pression abdominale et de l’état cutané.

La palpation de l’éventration évalue les limites de l’ori-fice en les mesurant (au mieux en faisant contracter lesmuscles de la paroi abdominale) ainsi que le contenu del’éventration et sa réductibilité.

Parfois le diagnostic est plus difficile, gêné par le sur-poids du patient. Un examen tomodensitométrique estalors utile. Il précise la taille de l’éventration, son contenu,l’état de la paroi musculaire, l’existence ou non d’orificesnon décelables cliniquement. Cet examen est devenu unélément indispensable pour le bilan préthérapeutique desvolumineuses éventrations (fig. 2).

Au terme de cet examen, on se retrouve devant2 tableaux différents : les éventrations de petit ou moyenvolume et les grandes éventrations.

Les éventrations de petit ou moyen volume (collet infé-rieur à 5 cm): si le patient est en bon état général, il fautlui proposer une intervention chirurgicale. Si le patient estplus fragile, on peut temporairement surseoir à l’interven-tion sous couvert d’une ceinture de contention abdomi-nale et évaluer le risque évolutif de la maladie. En casd’éventration symptomatique ou d’augmentation pro-gressive du volume de l’éventration, il faut alors proposerl’intervention, compte tenu de l’évolutivité de ce type delésion et avant que l’acte chirurgical ne devienne un gestetrop difficile.

Les éventrations de grande taille posent de vrais pro-blèmes techniques chirurgicaux et anesthésiques per- etpostopératoires. Leur prise en charge doit se faire enmilieu spécialisé et ce n’est qu’après un bilan et une justeappréciation des risques qu’est prise la décision opératoire.Cette intervention justifie souvent une longuepréparation : respiratoire (arrêt du tabac, kinésithérapierespiratoire, insufflation d’air intrapéritonéale préopéra-toire pour distendre la cavité abdominale et la préparer à laréintégration des viscères herniés) nutritionnelle (perte depoids significative chez les patients obèses), cutanée (dés-infection des zones cutanées surinfectées, cicatrisation desulcères trophiques). Dans la prise de décision, il ne fautjamais oublier le caractère évolutif de cette maladie,émaillée de complications.

UNE HANTISE : L’ÉTRANGLEMENT

L’éventration est irréductible mais non douloureuse etsans trouble du transit : c’est l’engouement. Il s’agit sou-vent d’un signe annonciateur d’étranglement futur.

L’étranglement est une complication redoutable. Lecontenu herniaire est étranglé au niveau du collet avec

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Importante éventration médiane avec véritable2e abdomen contenant une grande partie des viscèresabdominaux. Leur réintégration en position intra-abdominaleest difficile avec un risque important d’insuffisancerespiratoire postopératoire. À noter, l’existence d’ulcérationscutanées.

Figure 1

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une éventration devenue douloureuse et irréductible. Untableau occlusif apparaît rapidement et faute d’une sanc-tion chirurgicale urgente, l’évolution se fait vers la nécroseintestinale puis la perforation. Cet accident est gravissimeavec un taux de mortalité d’environ 25 %, atteignant pré-férentiellement les personnes âgées. Dans ce cas, le traite-ment chirurgical vise à traiter l’épisode aigu en négligeantle traitement optimal de l’éventration: tout usage de pro-thèse non résorbable est proscrit compte tenu du risqueinfectieux.

UN OBJECTIF : UNE PAROI TONIQUEET SOLIDE

L’objectif idéal à atteindre lors du traitement des éven-trations est de restaurer l’anatomie normale avec uneparoi abdominale fonctionnelle, solide, tonique et nondouloureuse. Le traitement comporte toujours un tempsde libération pour réintégrer le contenu de l’éventrationdans la cavité péritonéale. Le 2e temps de réparationpariétale n’est entrepris qu’après un bilan de l’état de laparoi abdominale en s’assurant de ne pas négliger despetits orifices passés cliniquement inaperçus (il faut répa-rer l’ensemble de la paroi et pas seulement la zone éven-trée).

Deux techniques de réparation sont possibles :– la raphie avec ou sans plastie aponévrotique, la méthode

la plus simple, se proposant de refermer la paroi abdomi-nale par simple suture bord à bord ou en 2 plans avecplastie ; ces méthodes nécessitent souvent des incisions derelaxation sur le plan aponévrotique antérieur pourréduire la tension sur la ligne de suture;

– la réparation prothétique ; l’idée de renforcer la paroipar l’adjonction d’un renfort prothétique est une idéeremontant au début du siècle dernier ; il s’agissait à l’é-poque de prothèse métallique ; les prothèses d’aujourd’-hui (appelées à tort « plaques ») ont fait des progrèsconsidérables avec des caractéristiques très variables ; 3, 4

certaines sont à mailles faites de fibres textiles non résor-bables ; les plus utilisées en France sont en tulle souple deDacron (Mersilène) ou de polypropylène plus rigide(Prolène) ; ces prothèses sont colonisées par les fibro-blastes de l’organisme et s’incorporent totalement dans laparoi en quelques semaines ; elles sont bien suppor-tées à long terme, solides avec peu de réaction inflam-matoire ; d’autres (Gore-tex), du fait de leur structuremicroscopique ne s’incorporent pas ; implantées dansl’organisme, elles s’entourent d’une coque et la soliditéde la réparation à long terme tient à la qualité de la fixa-

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Examen tomodensitométrique de la paroi abdominale : a) large éventration médiane contenant le tube digestif ; laflèche mesure la taille du collet ; * : muscles grands droits rétractés, sagittalisés ; b) examen tomodensitométrique aprèsréparation anatomique et prothèse non résorbable intrapéritonéale.

Figure 2

a b

L Le diagnostic d’une éventration est en général facilecliniquement, mais en cas de difficultés (patients obèses), la tomodensitométrie est une aide précieuse pour le diagnosticet le bilan préthérapeutique.

L L’usage des prothèses pariétales s’est généralisé dans le traitement des grandes éventrations abdominales, ce qui a réduit considérablement le taux de récidives.

L La place de la laparoscopie reste limitée.

C E Q U I E S T N O U V E A U

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tion de la prothèse à la paroi ; en contrepartie de leurcaractère non adhésiogène, elles peuvent être placéesdirectement au contact des viscères ; plus récemment,sont apparues des prothèses biface, avec un côté fait defibres permettant leur incorporation, et un côté nonadhésiogène ; dans tous les cas, l’usage de ce matérielnécessite des règles d’asepsie rigoureuses pour limiter aumaximum le risque infectieux de leur implantation donton peut évaluer l’incidence, dans les meilleures séries, à1 %.

L’utilisation de tel ou tel type de matériau dépend du sited’insertion de la prothèse. Soit la prothèse est placée commesupport, venant renforcer la paroi après une réparation diteanatomique; elle n’est alors mise en place que pour renforcer

la solidité à long terme de la paroi et après cicatrisation (1à 2mois), le patient dispose d’une paroi tonique, apte à toutes lesactivités, y compris physiques et sportives (on utilise alorspréférentiellement une prothèse à mailles, placée au mieuxentre péritoine et muscles). Soit la prothèse vient patcher undéfect pariétal, le collet de l’éventration n’étant pas refermé(fig. 3). La prothèse est alors directement au contact des vis-cères sous-jacents et pour limiter au maximum le risque d’ad-hérences, il faut utiliser une prothèse avec au moins une facenon adhésiogène. Dans ces cas, la paroi est certes refermée,mais sans avoir restauré une dynamique pariétale normale.Cette technique est facilement réalisable sous laparoscopieen cas d’éventration de petite taille.5

Quelle technique choisir?

Le choix de telle ou telle technique dépend du siège etde la taille de l’éventration, de l’état du patient et du choixdu chirurgien. Pour les petites éventrations médianes oulatérales sans traction excessive, on peut proposer unesimple raphie en s’aidant au besoin d’incisions de relaxa-tion. Dans tous les autres cas (éventrations de moyenneou grande taille, éventrations récidivées, éventrations pro-ches des rebords osseux) le renforcement de la paroi parune prothèse est indispensable. Il convient, chaque foisque possible, de restaurer une anatomie normale de laparoi abdominale.6

La place de la laparoscopie est limitée. Cette techniquenécessite souvent une viscérolyse longue et dangereuse etne permet pas de réparation anatomique de la paroi, la pro-thèse intrapéritonéale venant simplement obturer l’orificepariétal. De fait, son utilisation doit être réservée aux seulespetites éventrations éventuellement multiloculaires.7

Les résultats sont inégaux

Des complications locales superficielles sont fréquentesaprès cure d’éventration: hématome et sérome (5 %), sep-sis superficiel (5 %), nécrose cutanée. La seule complica-tion redoutée est la survenue d’une surinfection de la pro-thèse observée chez environ 1 % des patients. Sa survenuenécessite des soins prolongés, mais bien souvent seulel’ablation de tout ou partie de la prothèse permet la guérison.Des complications générales (cardio-pulmonaires et

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L L’éventration est une complication fréquente des incisionsabdominales, favorisée par les abcès de paroi postopératoires.

L Une fois apparue, l’éventration est une maladie évolutive,ayant tendance à augmenter de volume avec le temps, mais à un rythme très variable selon les individus. Devant une éventration asymptomatique et de petite taille, on peutproposer une simple surveillance; dans tous les autres cas, il convient d’envisager, chez les patients sans tare majeure, un traitement chirurgical avant que la taille de l’éventrationne rende sa correction chirurgicale techniquement difficile et dangereuse, sans compter le risque d’étranglementresponsable d’une lourde mortalité.

L Le traitement des éventrations doit au mieux restaurer une anatomie abdominale normale, gage d’une paroi solide et tonique. Hormis les petites éventrations qui peuvent êtretraitées par simple suture, dans tous les autres cas, il convient de renforcer la paroi par l’adjonction d’une prothèse non résorbable. Seule une bonne technique chirurgicale est garante d’un résultat solide à distance.

P O U R L A P R AT I Q U EP O U R L A P R AT I Q U E

Représentation schématique de réparationpariétale prothétique : a) prothèse de renforcement pariétalaprès réparation anatomique ; b) prothèse de remplacementpariétal « patchant » une perte de substance.

Figure 3

a

b

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thombo-emboliques) expliquent une partie de la mortalitéobservée de l’ordre de 1 % dans la série de l’Associationfrançaise de chirurgie.

À distance, les résultats sont variables en fonction durecul et de la technique utilisée.8

En l’absence de prothèse, le taux de récidives varieentre 25 et 55 % dans les différentes publications ; c’estdire la nécessité de réserver cette technique aux petiteséventrations sans traction et aux cas où l’usage d’une pro-thèse est formellement contre-indiqué en raison d’unrisque infectieux, notamment en cas d’étranglement.

Après mise en place de prothèses à mailles, le taux decomplications pariétales varie entre 4 et 26 % selon le sitede la prothèse, avec un taux de récidive de 2 à 10 % selonles équipes.

Les résultats moins bons observés après réparationprothétique se voient en cas d’utilisation de prothèsevenant combler un défect pariétal.

Après mise en place de prothèse par voie laparosco-pique, les résultats publiés sont encore limités.9

CONCLUSION

Les raisons de survenue d’une éventration sont multi-factorielles. À l’avenir, l’usage de la laparoscopie, moinsagressive pour la paroi que la laparotomie classiquedevrait réduire, mais sans le supprimer, le nombre d’éven-trations.

Une fois apparue, l’éventration est une maladie évolu-tive, sans espoir de stabilisation ni de guérison à longterme. Aussi, en l’absence de contre-indications, il fautproposer un traitement chirurgical. Le but est de mettre lepatient à l’abri de toute complication ultérieure, en restau-rant une paroi anatomique définitivement tonique etsolide.

L’adjonction d’une prothèse permet de répondre à cesexigences, sous réserve d’un choix adapté du type et dupositionnement de celle-ci et sous couvert d’une tech-nique chirurgicale parfaite. Il ne s’agit pas de « mettre uneplaque » mais de restaurer et de renforcer par une pro-thèse une sangle musculaire abdominale. B

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Comment se forme une éventration?

La fermeture chirurgicale des incisionsabdominales consiste à rapprocheranatomiquement les différents plans

musculo-aponévrotiques traversés lors del’incision et permet d’obtenir une cicatrisa-tion de 1re intention de bonne qualité, avecapparition de fibres collagènes dès la3e semaine postopératoire.

La survenue d’une éventration résulte de2 facteurs essentiels, mécanique et (ou)infectieux :

– mécanique, par déchirure aponévro-tique précoce lors d’un épisode brutald’hyperpression abdominale (toux, défé-cation…) possiblement prévenue par unsanglage postopératoire ; bien souventcependant, cette rupture est plus tardive,favorisée par la mauvaise qualité des bergescicatricielles (après laparotomies itératives),par une mauvaise synthèse du collagèneainsi que par l’obésité (facteur d’hyperpres-sion abdominale), l’âge avancé (responsabled’une cicatrisation plus lente), certains trai-tements (radiothérapie, corticoïdes), un ter-rain vasculaire (fréquence des éventrationsaprès chirurgie de l’aorte abdominale) ;

– infectieux, l’abcès de paroi postopéra-toire entraîne une protéolyse et dévitalise

les berges aponévrotiques ; après évacua-tion du pus (qu’il faut toujours faire le plustôt possible), la cicatrisation se fait selon unprocessus de 2e intention beaucoup moinssolide que la cicatrisation de 1re intention.

Dans bien des cas, aucune cause n’estretrouvée. On a pu ainsi incriminer l’inexpé-rience du chirurgien, le type d’incision (lesincisions médianes s’éventrent davantageque les incisions transversales), les tech-niques de fermeture (le surjet au fil à résorp-tion lente semble la meilleure technique defermeture). Plus de 36 items différents ontété incriminés, mais aucun consensus n’ajamais pu être obtenu sur l’origine et la pré-vention des éventrations.1

QUEL EST LE TYPEDE L’ÉVENTRATION?

On classe les éventrations selon diffé-rents critères.2

Le siège : les éventrations médianes sontles plus fréquentes (près de 75 % des éven-trations dans l’enquête de l’Association fran-çaise de chirurgie [AFC]).3 Elles ont ten-dance à augmenter rapidement de taille, dufait de la traction latérale réalisée par lesmuscles larges. Plus rares sont les éventra-

tions latérales et lombaires (à différencierd’une simple voussure musculaire pardénervation partielle de la paroi). Les éven-trations péristomiales, au pourtour d’unecolostomie sont de traitement difficile.4

La taille : il convient de bien différencier lataille du collet musculo-aponévrotique, quicorrespond au véritable défect pariétal, dela taille du sac souvent plus importante.

Les caractéristiques cliniques : éventra-tion primaire ou récidivée ; réductible,engouée, étranglée ; asymptomatique ousymptomatique.

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SUMMARY Incisional herniasIncisional hernia is one of the most common complications afterabdominal surgery, secondary to postoperative infection andintraabdominal hyperpressure. The chronicity with gradual increasein size of some of these hernias is such that the hernial ringenlarges resulting in a real parietal defect, the herniated organs canbe strangulated and the poor abdominal motility alters therespiratory function.All incisional hernias require surgical repair, except smallasymptomatic hernias. Surgical treatment depends on severalfactors, especially the size of the defect : Simple hernioplasty canbe recommended for small hernias (ring < 5 cm); for large hernias,the reinforcement of the abdominal wall with a prosthesis ismandatory for long term successful repair. The type and the site ofthe prosthesis depend on the surgical technique.

Rev Prat 2003; 53: 1670-82

RESUMÉ Éventrations de la paroi abdominaleLes éventrations représentent une des complications classiques dela chirurgie abdominale, favorisées par 2 éléments principaux :l’infection et les facteurs mécaniques. Maladie évolutive,l’éventration va peu à peu augmenter de volume avec desconséquences variables sur la paroi abdominale (notion de perte desubstance), sur les viscères herniés (engouement, étranglement) etsur la dynamique abdominale et respiratoire (éventration, maladie).L’évaluation précise de ces différents éléments oriente les décisionsthérapeutiques. Si une petite éventration asymptomatique et stablepeut justifier une simple surveillance, dans les autres cas uneintervention est recommandée, pour réparation si possibleanatomique de la paroi abdominale. Hormis les petites éventrations(collet inférieur à 5 cm) accessibles à une simple raphie, dans tousles autres cas, un renforcement prothétique de la paroi estindispensable pour obtenir une réparation solide à long terme. Lestechniques de mise en place de ces prothèses sont multiples, maisl’insertion, lorsqu’elle est possible, d’une large prothèse de Dacronplacée en site rétromusculaire a notre préférence. L’usage d’autrestechniques et d’autres types de prothèses mérite cependant d’êtrediscuté au cas par cas.

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