A.PROSES RESPIRASIRESPIRASI

PENGERTIAN

PERTUKARAN O2 DAN CO2 ANTARA TUBUH DG LINGKUNGAN

PENGERTIAN

TAHAPANPERTUKARAN GAS

LINGKUNGAN LUAR DG PARU VENTILASI DIFUSI GAS TRANSPORT GAS

KAPILER DG SELRESPIRASI SELULER

REAKSI-REAKSI METABOLISME

FUNGSI

Memperoleh O2 untuk sel tubuhMengeliminasi CO2 yg dihasilkan oleh sel

tubuhMembuang panasMeningkatkan venous returnKeseimbangan asam basaProduksi suara, bicara, menangis, tertawa,

menghirupPertahanan dan kekebalanMiksi, defekasi dan melahirkan

STRUKTUR DAN FUNGSI ORGAN

PERCABANGAN BRONKUS

ALVEOLI

VENTILASI

INSPIRASI EKSPIRASI

VENTILASI

OTOT PERNAFASAN

SPIROMETRI

MEKANISME PERNAPASAN

INSPIRASIPROSES AKTIF YG MEMBUTUHKAN

ENERGY INTERAKSI ANTARA :

Compliance work Elastic workTissue resistance workAirway resistance work

Inspirasi terjadi ketika tekanan alveolus lebih kecil dibawah tekanan atmosfir,ketika diafragma berkontraksi betuknya menjadi datar dan menekan isi abdomen dan mengangkat iga sehingga menyebabkan pembesaran rongga toraks dan paru-paru ,mengembangnya paru2 mengakibatkan penrunan tekanan alveolus sehinga udara bergerak menurut gradien tekanan dari atmosfir ke dalam paru-paru,hal ini akan berlangsung terus-menerus sampai tekanan dalam alveolus sama dengan tekanan atmosfir.

Inspirasi

EKSPIRASIProses pasif karena elastic recoil paru &

rangka dadaTdk perlu energyJika terdapat penyempitan di bronkial

terdengar bunyi tambahan pernafasan

Terjadi ketika tekanan alveolus lebih tinggi dari tekanan atmosfir.relaksasi diafragma dan otot intekosta eksterna mengakibatkan recoil elastis dinding dada dan paru sehingga terjadi peningkatan tekanan alveolus dan menurunkan volume paru,dengan demikian udara bergerak dari paru-paru ke atmosfir.

Ekspirasi

Compliance

Ukuran kemampuan mengembangPerubahan volume karena perubahan

tekananV/P

Lawan dari elastic recoilKecenderungan kembali ke keadaan

semula

Airway resistance

Penyebab bronchoconstriksi : vagal parasympathetic karena

iritasi Sekresi mediator kimiawi lokal dari

mast cell (histamine & leukotriene) Penurunan kadar CO2

Penyebab bronchodilatasi : Adrenalin pada -2 receptor Sympathomimetik

a. VENTILASI : Proses keluar masuknya udara dari atmosfer kedalam alveoli atau sebaliknya. Dipengaruhi oleh :status asam basa dan kadar PO2 dalam darah, kerja sistim saraf dan otot-otot pernapasan

b. DIFUSI : Proses pertukaran gas yang berada di alveoli dengan pembuluh darah kapiler. Dipengaruhi oleh : koefisien difusi gas terhadap membran, luas daerah permukaan membran dan ketebalan membran respirasi serta perbedaan tekanan di dalam alveoli

d. TRANSPORTASI : diangkutnya oksigen yang sudah diperfusi oleh darah untuk dibawa menuju sel dan dibuangnya karbondioksida dari sel menuju atmosfer dipengaruhi oleh tekana parsial didalam arteri, suhu tubuh, asam basa, 2-3 disposfogliserid.

c. PERFUSI : Menunjukkan besarnya aliran darah kapiler pulmunal yang melewati membran pulmonal.

B. VENTILASI MEKANIK

Bagaimana Ventilator Bekerja :

Tujuan Pembelajaran

1. Menjelaskan sistem ventilasi mekanik & klasifikasinya

2. Menjelaskan cara-cara mengontrol system dan arus system

3. Memahami prinsip kerja ventilator

4. Masalah-masalah yang dapat terjadi selama menggunakan ventilator

Pengertian : - Ventilasi mekanik adalah alat pernapasan

bertekanan positif atau negatif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama (Bruner dan Suddarth, 2001)

- Ventilasi mekanik adalah alat mekanik dimana klien menerima bantuan ventilasi untuk mempertahankan ventilasi alveloar yang adekuat. (Hudak dan Gallo, 2001).

Indikasi Penggunaan Ventilasi Mekanik

1. Mekanis Respirasi rate > 35 x / menit Tidal volume kurang dari 5 cc/kg BB Maksimum inspirasi force dari 2 mmHg Gagal nafas akut disertai asidosis

respiratorik yang tidak bisa diatasi dengan pengobatan biasa

Apnea

2. Oksigenasi PaO2 kurang dari 60 mmHg dengan FiO2

room air 21 % PaO2 kurang dari 70 mmHg dengan FiO2

40 % PaO2 kurang dari 100 mmHg dengan FiO2

100 % Hipoksemia yang telah mendapat terapi

oksigen maksimum namun tidak ada perbaikan.

3. Ventilasi PaCO2 lebih dari 60 mmHg Ketentuan tersebut diatas tidak berlaku

pada klien dengan COPD dan status asmatikus.

Peralatan Untuk pemasangan Ventilasi mekanik :

Jalan napas buatan ( ETT atau tracheostomy tube )

Mesin Suction Orofaringal tube Manometer cuff Resusitation bag Ventilator yang terdiri dari : Air driven

oksigen dan udara lainnya, mesin ventilator dan Q-cirkuit

SYSTEM VENTILASI MEKANIK

Secara umum dan fisik terbagi atas beberapa karakteristik :

1.Sumber Tenaga

-Tenaga Listrik

-Tenaga Paru-paru

- Kombinasi keduanya

2. Tekanan

-Tekanan Positif

-Tekanan Negatif

3. System Kontrol

>System buka dan tutup saluran nafas untuk mengontrol fungsi ventilasi

>Panel Kontrol

hanya dapat dilakukan oleh satu jenis variabel pada saat bersamaan antara tekanan, volume dan flow

ANATOMY OF MECHANICAL VENTILATOR

One Way Inspiratory Valve

Selonoid Valve

d Valve

O2

O2 / AIR Blender

AIR

Expiratory Valve

Heated Humidifier WaterTrap

KE PATIENT

Bacteria Filter

Thermometer

Nebulizer

Normal Breathing Spontaneous

Inspirasi Ekspirasi

(+)

(-)

Breathing Ventilator

A

BC

D E

Inhalation Exhalation

(+)

(-)

A: Start of Inhalation

A-C: Inhalation Phase

B-C: Inspiratory Pause

C: Beginning of Exhalation

C-E: Exhalation Phase

Curve Mode

Curve

SIMVA/CV

CMV

Ada 4 Fase Cara Kerja Ventilasi Mekanik

1. Triggering/inisiatingyang memulai/memerintah sehingga ventilator bekerja, pemicunya bisa berasal dari :

a. Mesin : Atas dasar waktu b. Pasien : Karena terjadi perubahan aliran udara / tekanan2. Pembatasan/limitation Variabel yang dibatasi antara lain

a. Volumeb. Pressure

3. Cycling (perpindahan dari fase inspirasi ke ekspirasi) Fase ekspirasi dimulai setelah :a. Volume yang masuk tercapaib. Tekanan (Pressure) yang masuk tercapaic. Volume inspirasi terlampauid. Aliran udara mencapai settinge. waktu

4. Fase ekspirasi pada fase ini bisa diberikan tekanan (PEEP) atau tidak

Prinsip Kerja Ventilator Tekanan Positif

• Volume cycle :

Siklus inspirasi akan berhenti bila volume sudah tercapai. Besarnya volume udara yang masuk ke paru-paru tergantung pada tidal volume atau minute volum yang ditentukan pada mesin ventilator.

• Pressure Cycle : Siklus inspirasi akan berhenti bila pressure sudah tercapai. Besarnya volume udara yang masuk kedalam paru-paru tergantung pada besarnya pressure yang kita setting. Tidal volume akan berubah-ubah sesuai dengan kondisi paru-paru.

• Time Cycle :

Pernapasan yang dilakukan diatur dengan waktu. Jumlah udara yang dipompakan akan berhenti sesudah waktu yang ditentukan, sehingga akan terjadi proses ekspirasi.

PARAMETER VENTILATOR

1. Respirasi Rate (RR)

Jumlah napas yang diberikan pada setiap napas pasien setiap menit.

Diset atas dan dibawah nilai normal 30-40 x/menit (Bayi), 20-25 x/menit

(anak kecil), dan 10-14 x/menit (Dewasa).

2. Flow rate (f)

a. Merupakan jumlah udara inspirasi yang dialirkan dalam 1 menit.

b. Rumus : Flow Rate = (TV x 60) : T.insp

3. Tidal Volume ( TV )

Volume gas yang dihantarkan oleh ventilator pada setiap siklus napas diset 6-8 ml/kg.BB

Pada ARDS, gunakan volume lebih kecil 4-6 ml/Kg.BB untuk meminimalkan takanan berlebihan didalam alveoli.

4. Inspirasi : Ekspirasi Ratio (I:E Ratio)

• 1:2 / 1:1, merupakan nilai normal fisiologis inspirasi ekspirasi

• Terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama /lebih lama dibanding ekspirasi untuk meningkatkan PaO2

5. Inspirasi Pressure ( IP )

Mengatur/membatasi jumlah pressure/volume cyclied ventilator Presure berlebih, dapat menyebabkan Barotrauma.

Sedangkan Volume berlebih dapat menyebabkan Valutrauma

Jika Inspirasi pressure/volume tercapai maka ventilator menghentikan hantarannya dan alarm berbunyi.

Peningkatan pressure bila terjadi obstruksi, batuk, retensi sputum, ETT tergigit, fighting atau kingking.

Tidak melebihi 35 cm H2O

6. FiO2 ( Fraksi Oksigen )

Konsentrasi (%) oksigen yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien

Konsentrasi 21 – 100 % Awal 100% tidak boleh terlalu lama Dapat diweaning bertahap Setting 100% bila ada tindakan tertentu

yang menginterupsi pemberian ventilasi, berikan oksigen 100% selama 15 menit.

7. PEEP ( Positive End Ekspiratory Pressure )

PEEP adalah sejumlah tekanan yang disisakan oleh ventilator disaat akhir ekspirasi pasien. Tujuannya adalah untuk membuat alveoli agar tetap terbuka (tidak kolaps). Besarnya tekanan PEEP bisa dimulai dari 5 sampai 20 cm H2O.

Dampak : * SaO2 dan PaO2 lebih baik. * Volume paru * Barotrauma * Hipotensi akibat CO

8. Trigger Sensitivitas (Ambang Rangsang)

Flow trigger (L/Menit) Pressure trigger (-cm H2O)

9. Alarm

Setiap ventilator mempunyai alarm. Secara umum alarm yang terdapat pada ventilator adalah alarm untuk volume, tekanan jalan nafas, batas tekanan, apnea, dan temperatur untuk humidifikasi.

SETTING MODE VENTILASI MEKANIK

1.CMV ( PCV,VCV)

2. ACMV

3. Syinchronous Intermittent Mandatory

Ventilation ( SIMV )

4. Pressure Support Ventilation ( PSV )

5. Continous Positive Airway Pressure ( CPAP )

Control Mandatory Ventilation (CMV)

Parameter Mode VCV

a. TV

b. RR

c. FiO2

d. I : E Ratio

e. P E E P

f. Sensitivity / Trigger g. Upper/lower pressure limit : 40-50 cm H2O Alarm Upper/ lower expired minute volume

Parameter Mode PCV

a. RR

b. Inspirasi Time

c. Inspirasi Pressure

d. P E E P

e. FiO2

f. Alarm Upper/lower expired

minute volume

Sejumlah udara yang diinspirasikan oleh mesin kepada pasien yang dibatasi oleh volume control (VC) atau Pressure control (PC)

Ciri khas pada mode ini ialah, pasien bersifat pasif, artinya tidak ada usaha untuk mengawali pernafasan. Berarti semua variabel dalam pernafasan tergantung sepenuhnya padaVentilator.

Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

Mode ini menekankan pada mandat yang telah ditentukan sehingga pasien bernafas pada waktu-waktu tertentu,

Terkadang mode ini diberikan bersamaan dengan pressure support (PS) dengan SIMV Rate ditiadakan Parameter :

a. TV b. SIMV Rate c. Inspirasi Time d. Pressure Support e. FiO2 f. P E E P

Pada prinsipnya mode ini pasien diberi kesempatan untuk bernapas spontan (sendiri)

Continous Positive Airway Pressure (CPAP)

Yaitu nafas spontan namun pada akhir ekspirasi masih ada tekanan positif (PEEP)

Dalam mode ini tiap inspirasi disuppor dengan preset constan pressure ( 15 – 35 cmH2O ), pasien harus melakukan trigger ventilator dan biasanya dikombinasi dengan SIMV

Parameter :

a. PEEP

b. Preset suppor

c. FiO2

Assist Controle (AC)

• Ventilator memulai inspirasi saat pasien menimbulkan sebuah tekanan negatif di dalam sirkuit ventilator

• Ventilator dapat memberikan nafas bantuan dengan volume/pressure tertentu

• Parametera. R Rb. Fi02c. I : E Ratiod. Triger Sensitivitye. T Vf. Inspirasi Pressure

Dengan demikian yang menentukan frekuensi pernafasan adalah pasien, sedang ventilator menentukan besarnya volume

tidal (V-ACMV) atau tekanan (P-ACMV).

Classification of the Modes of VentilationClassification of the Modes of Ventilation

Spontaneous ventilationSpontaneous ventilationVolume controlled ventilationVolume controlled ventilation Pressure controlled ventilationPressure controlled ventilation

• IPPV ( CMV )• IPPVAssist ( A/C )• SIMV• MMV• VCV

• PCV• BIPAP• BIPAPAssist

• APRV

• CPAP• ASB ( PSV )• PPS

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN MODE KONVENSIONAL VENTILATOR

MODE KEUNTUNGAN KERUGIAN

CMV - Otot pernafasan bisa

istirahat

- Interaksi pasien dgn ventilator kurang.

- Perlu sedasi cukup- Potensial mengganggu

hemodinamik

ACMV - Pasien yang menen-tukan kebutuhannya

- Kerja otot nafas kurang

- Potensial mengganggu hemodinamik

- Cenderung hiperventi-lasi yang tidak adekuat

SIMV - Interaksi pasien dgn ventolator lebih baik

- Kurang mengganggu hemodinamik

- Dibanding dengan ACMV kerja otot nafas meningkat

PSV - Pasien lebih nyaman - Bila apneu berbahaya

P-CMV - PIP dibatasi- Perbandingan I/E

terkontrol

- Potensial terjadi hiper/ hipoventilasi pada comp- liance paru yang ter-ganggu

WEANING VENTILATOR

Parameter yang mengidentifikasikan kesiapan pasien untuk weaning

1. Hal-hal yang mendasari pelepasan

ventilator

• Gambaran foto thorax menunjukkan perbaikan

• Sekresi minimal• Suara nafas normal

2. Hemodinamik Stabil dengan cardiac out put yang adekuat

3. Kekuatan otot pernapasan• RR < 25 x/menit• Kekutan inspiratif negatif > -20 cm H2O

• Tidal Volume spontan 4-5 ml/kg BB.• Kapasitas vital 10-15 ml/kg• Minnute ventilation 5-10 L/menit

4. Hasil AGD yang cukup baik tanpa FiO2 atau PEEP tinggi

PaO2O > 60 mmHg dengan FiO2 < 50%

PaCO2 < 45 mmHg

PEEP ≤ 5 cmH2O

5. Tingkat Kesadaran cukup baik6. Status Nutrisi dan hidrasi baik7. Tidak ada faktor yang mengganggu

proses weaning :• Infeksi• Anemia• Demam• Fatigue• Sleep deprivation• Nyeri• Distensi Abodemen• BAB tidak normal

8. Secara Mental Siap Untuk di Weaning

• Tenang dan rileks• Tidak ada/memiliki ansietas yang minimal• Bersemangat

9. Kebutuhan yang minimal terhadap sedasi dan obat lainnya yang dapat menyebabkan depresi pernapasan

METODE WEANING

1. Manual Weaning : Dimulai selama 5 menit dalam 1 jam dan meningkat secara bertahap.

2. Ventilator Weaning : SIMV diturunkan 1-2x/hari sampai dengan toleransi. Biasanya dimulai dari 10x/menit dan diturunkan sedikit demi sedikit sampai akhirnya klien bernafas sendiri dengan tidal.

KRITERIA UNTUK MENGAKHIRI WEANING

1. Naik nadi atau turun 20x/menit dari nilai sebelumnya

2. Tekanan darah naik atau turun 20mmHg

3. Frekuensi nafas berubah 10x/menit, RR > 25x/menit, atau <8x/menit

4. Sesak nafas, panik, nyeri, dan lemah

5. Distrima, penggunaan obat bantu nafas, peningkatan PaCO2, pH < 7,35

TERIMA KASIH