1

การเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ภายหลงการผาตดรกษาโรคหยดหายใจขณะหลบ

Velopharyngeal Insufficiency after surgical treatment in patient with obstructive sleep apnea โดย แพทยหญงสรมน สพรรณไชยมาตย แพทยประจ าบานชนปท 3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล วทยานพนธนถอเปนสวนหนงของการศกษาและฝกอบรม ตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความร ความช านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขาโสต ศอ นาสกวทยาของแพทยสภา พ.ศ. 2552

2

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบคณ 1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล อนญาตใหท าการวจยและน าเสนอ 2. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชย พงศมฆพฒน

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด อาจารยทปรกษาโครงการและควบคมการวจย 3. ผชวยศาสตราจารยกาญจนลกษณ คนธพสนธรา

หนวยตรวจการไดยนและแกไขการพด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

อาจารยทปรกษาโครงการ 4. อาจารยอมาพร อดมทรพยากล อาจารยผใหค าแนะน าการวเคราะหทางสถต 5. คณโกสห ยงยคนธร

บรษทโกสนทร เมดดคอล ซพพลาย จ ากด อนเคราะหเครองมอในการวจย

3

สารบญ

หนา Abstract 4 บทคดยอ 5 บทน า 6 วตถประสงค 8 ขนตอนการศกษา 9 ผลการศกษา 14 บทวจารณ 23 สรปผลการวจย 27 เอกสารอางอง 28

4

การเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ภายหลงการผาตดรกษาโรคหยดหายใจขณะหลบ Velopharyngeal Insufficiency after surgical treatment in patient with obstructive sleep apnea

Sirimon Supanchaiyamart, MD1; Thongchai Bhongmakapat, MD1; Kanjalak Khantapasuantara, M.A.1 Abstract Background : Velopharyngeal insufficiency (VPI) is a post surgical complication that can occurred in the people who received surgical treatment for obstructive sleep apnea. This condition effect patient’s quality of life either phonation or swallowing. Thereare many methods to assess the velopharyngeal anatomy and functions. Fiberoptic nasoendoscopy is superior to other methods of assessing VPI in that it allows for direct visualization of the velopharyngeal sphincter. This is especially important in the post-surgical patients when the velopharyngeal anatomy is altered. The aim of this study was to investigate the VPI condition by fiberoptic nasoendoscopy compare with voice and resonance evaluation. Study design : Cross sectional study Setting : Outpatient setting, at Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi hospital between September 2008 and October 2008. Materials & Methods : The 3 measurements tools were conducted to patients who received surgical treatment for obstructive sleep apnea and volunteered to participate this study: the perceptual analysis by the speech therapist, acoustic assessment by using the Nasometer and also fiberoptic nasoendoscopic evaluation of the velopharynx during speech and swallowing by the otolaryngologist. The relationship between speech and endoscopic outcomes was calculated by using the Chi-square test and ANOVA statistic test. Results : The abnormal velopharyngeal closures were detected in 4 of 28 patients from the fiberoptic nasoendoscopy. The inconsistent nasal emission and mild hypernasality were rated in 1 and 1 patient, respectively. The hypernasality measured by nasometer were detected in 3 cases. There was no correlation with statistic analysis between speech and endoscopic outcomes (P-value = 0.101, 0.284 and 0.221). There were 3 patients that founded nasal regurgitation by fiberoptic nasoendoscopy while and resonance evaluation or nasometer could not detect VPI condition.

Conclusion : Fiberoptic endoscopy give more additional data of VPI that could not found in voice and resonance evaluation or nasometer. It can be used as initial instrument for diagnosis or in combination with other investigations. It will also be useful for assessment severity of VPI, monitor and periodically follow up this condition or using as biofeedback machine in speech and swallowing training. Furthermore, the data could be used for comparison the results form different instituitions. It will help the surgeon for planning of treatment, intraoperative assisted guiding for surgical judgement and postoperative evaluation. However, the specific fiberoptic designed for velopharynx and more advanced softwares should be developed for better outcome. Keyword : Fiberoptic velopharyngoscope, velopharyngeal insufficiency , VPI, cleft palate, OSA

1 Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.

5

บทคดยอ ผ ปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) และมความจ าเปนตองไดรบการผาตดเพอรกษาภาวะน มความ

เสยงตอการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) เนองจากมกเปนการผาตดบรเวณเพดานออน ชองปาก ผนงคอหอยและโคนลน ซงกลามเนอบรเวณดงกลาวอาจบาดเจบหรอมการท างานทผดปกตได งานวจยนจะเปนการศกษาการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผ ปวยกลมน โดยใชวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด รวมกบการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย ในการวนจฉยและประเมนระดบความรนแรง กอนพจารณาการรกษาทเหมาะสมหากพบความผดปกตดงกลาว ลกษณะการศกษา : การศกษาแบบ cross sectional study ในผ ปวยโรคหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) หลงไดรบการรกษาดวยการผาตด ณ หนวยตรวจผ ปวยนอกและหนวยตรวจการไดยนและแกไขการพด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ตงแต เดอนกนยายน พ.ศ. 2551 ถง เดอนตลาคม พ.ศ. 2551 วธการศกษา : ผ ปวยโรคหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) หลงไดรบการรกษาดวยการผาตด ในภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ระหวางวนท 1 มกราคม 2549 ถง วนท 31 ธนวาคม 2550 และยนยอมเขารวมโครงการวจย ทงหมดจ านวน 28 ราย ผ ปวยจะไดรบการประเมนภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ดวยวธการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย และวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด ผลการศกษาวเคราะหทางสถตโดย SPSS program ผลการรกษา : จากการศกษาพบวา จากผ ปวยทงหมด 28 คน วธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) ในสวนการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) สามารถตรวจพบความผดปกต คอ ภาวะ Inconsistency Nasal emission ใน ผ ปวย 1 ราย และ ภาวะ Hypernasality ในผ ปวย 1 ราย การประเมนโดยใชเครองวด Nasometer มผ ปวยจ านวน 3 ราย ทคาการประเมนเสยงกองในโพรงจมกมากกวาคาเฉลยมาตรฐาน ในขณะทการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) พบผ ปวยทมการส าลกหรอการยอนกลบทางโพรงหลงจมกของของเหลวขณะกลน จ านวน 4 ราย การประมวลผลการศกษาโดยใชวธทางสถต ไมพบความสมพนธของการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) การประเมนโดยใชเครองวด Nasometer และการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) พบวา มผ ปวย 3 รายทพบการส าลกหรอการยอนกลบทางโพรงหลงจมกของของเหลวซงตรวจไมพบความผดปกตจากการตรวจดวยวธอน

สรป : การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) สามารถใชในการวนจฉยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผ ปวยหลงไดรบการผาตดรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) ไดดวธหนง และใหขอมลเรองภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) เพมมากขนจากการตรวจดวยวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) เพยงวธเดยว สามารถใชประเมนภาวะนในเบองตนหรอท ารวมกบการตรวจชนดอนๆ สามารถดลกษณะทางกายวภาคและการท างานของเพดานออนและผนงคอหอยทงในขณะพดและกลน รวมถงประเมนระดบความรนแรงของภาวะความผดปกตดงกลาวได นอกจากนการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) สามารถใชประเมนผ ปวยเพอวางแผนการผาตดทเหมาะสมเพอลดภาวะแทรกซอนจากการผาตด ทงในภาวะหยดหายใจขณะหลบหรอโรคอนๆ และใชตดตามการรกษาหลงการผาตด รวมถงตดตามและประเมนผ ปวยระหวางการฝกพดและฝกกลน (biofeedback) ในการศกษานการใชลวดน า (guide wire) สอดไวภายในทอสองตรวจเพอก าหนดระยะทแนนอน ขณะท าการบนทกภาพการตรวจ รวมกบการใชโปรแกรมคอมพวเตอรชวยลดความคลาดเคลอนของการวดขนาดของภาพท าใหการประมวลผลมความละเอยดถกตองมากขน อยางไรกตามควรมการพฒนาเครองมอตรวจทมความจ าเพาะส าหรบการตรวจบรเวณชองคอหอย (Velopharynx) และพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอใชในการประมวลผล เพอเพมองคความรและความถกตองของการประเมนผ ปวยมากขน

6

บทน ำ

การพดหรอการกลนในภาวะปกตประกอบดวยขนตอนทซบซอนหลายขนและตองอาศยการท างานทสอดคลองกนของอวยวะหลายระบบ สวนทมความส าคญสวนหนงคอการปดกนชองทางระหวางชองหลงโพรงจมกและชองปาก ในขณะทมการพดหรอการกลน โดยการท างานของเพดานออนและผนงคอหอยเปนหลก (Velopharyngeal closure) หากมความผดปกตท าใหการปดกนไมสมบรณ ยงมชองวางหรอรรวอย จะเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ซงเปนสาเหตของการพดทผดปกต (Speech disorder) และการ

ส าลกอาหารทางจมกได1

สาเหตการเกด (Etiology) ภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) แบงเปน

1. ความผดปกตทางกายวภาคของเพดานออนและคอหอย เชน ภาวะเพดานโหว เปนสาเหตทพบมากทสดของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอยแตก าเนดในผปวยเดก

2. ความผดปกตในการท างานของกลามเนอ โดยกลมกลามเนอทท าหนาทนประกอบดวย กลามเนอทท าหนาทยกเพดานออน กลามเนอทลนไก กลามเนอโคนลนหรอกลามเนอผนงคอหอย สาเหตทพบได เชน โรคกลามเนอฝอหรอกลามเนอออนแรง (Muscular dystrophy)

3. ความผดปกตของระบบประสาททควบคมการท างานของกลามเนอ เชน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน ผปวยโรคพารกนสน

4. กลมอาการตางๆ เชน ดาวน ซนโดรม 5. สาเหตอน เชน ภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอยชวคราวหลงการผาตดตอมอดนอยด ภาวะ

ตอมทอนซลโตทขดขวางการยกตวของเพดานออน1การผาตดบรเวณเพดานออนหรอภายในชองปากทท าใหเกด

การเปลยนแปลงของลกษณะทางกายวภาค (Anatomical structure) พยาธวทยาการเกดความผดปกต (Pathophysiology) ของ Velopharyngeal Insufficiency อธบายจากการยกตวขนดานบนของเพดานออนและการเคลอนเขาหากนของผนงคอหอย (Passavant’s ridge) เพอปดกนชองทาง

ระหวางชองหลงโพรงจมกและชองปาก1 ท าใหเกดการกกลมเพอใชในการพด และปองกนการไหลยอนกลบของน าและ

อาหารเขาสโพรงจมกระหวางการกลน หากการปดกนไมดเกดชองวางหรอรรว กจะท าใหประสทธภาพของการพดลดลง มเสยงลมแทรกระหวางพด และเกดการส าลกได จากการศกษาพบวา มวธการทหลากหลายในการประเมนและการวนจฉยภาวะความบกพรองของเพดาน

ออนและผนงคอหอย ( Velopharyngeal Insufficiency) ซงแตละวธมขอดและขอดอยแตกตางกน ดงน 1

1. การประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) เปนการประเมนโดยนกแกไขการพด โดยมเครองมอทใชวด เชน articulation assessment, oral motor assessment, measurement of nasal airflow

7

สามารถท าในผปวยนอกได ผปวยไมตองเสยงกบอาการปวดจากการท าหตถการ แตตองอาศยความช านาญของผท าการประเมนและความรวมมอจากผปวย

2. การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ภายใตการใหยาชาระงบความรสกเฉพาะท (Topical anesthesia) เปนวธตรวจทโสต ศอ นาสกแพทยใชไดทวไปในการตรวจผปวยนอก โดยการมองจากมมสง (superior or bird’s eye view) ซงสามารถประเมนไดทงในสวนลกษณะทางกายวภาคของอวยวะและในสวนการท างานของกลามเนอเพดานออนและผนงคอหอย เปนวธการตรวจทดโดยเฉพาะในผปวยหลงการผาตดทลกษณะทางกายวภาคของอวยวะดงกลาวไดเปลยนแปลงไป ผลการตรวจชดเจนกวาวธการอน เนองจากผตรวจสามารถมองเหนต าแหนงทมความผดปกตไดโดยตรง ผลขางเคยงพบคอนขางนอย เชน ความรสกระคายเคองขณะสองตรวจหรอในผปวยทแพยาชา

3. การตรวจทางรงส วธทนยม คอ การใช Videofluoroscopy2 โดยรงสแพทย ขอดคอเปนการประเมนโดยใช

ภาพถายทางรงสจากหลายมม สามารถน ามาประมวลเปนภาพสามมตได แตมขอเสยคอ ผปวยตองสมผสสารกมมนตรงสทใชในการตรวจ และในกรณทอวยวะมลกษณะทางกายวภาคทเปลยนแปลงไป การอานภาพรงสทเปนภาพเงาอาจมความคลาดเคลอนได การรกษาภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย พจารณาตามสาเหตการเกด ระดบความรนแรงของความผดปกต ความรสกและความวตกกงวลตออาการของผปวย ในปจจบน แนวทางการรกษาทพบแบงเปน 2 ประเภทหลก ไดแก

1. Medical therapy ประกอบดวย speech therapy, visual feedback, nasal continuous positive airway

pressure therapy1

2. Surgical therapy ในกรณทมความผดปกตทางกายวภาค การผาตดทนยม ไดแก Pharyngoplasty,

Pharyngeal flap และ Posterior wall augmentation1 ซงการเลอกวธการผาตดตองพจารณาการเกดปญหาการอดกนทางเดนหายใจสวนบน (upper airway obstruction) หลงการผาตดดวย

เนองจากภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอยท าใหเกดความผดปกตดานการพดท าใหผปวยมปญหาในการสอสาร ความมนใจการเขาสงคมหรอการประกอบอาชพ รวมถงปญหาในการรบประทานอาหาร การวนจฉยและการรกษาภาวะนจงมความส าคญ

ผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) และมความจ าเปนตองไดรบการผาตดเพอรกษาภาวะน หลงการผาตดผปวยกลมนมความเสยงตอการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) เนองจากการผาตดดงกลาวมกเปนการผาตดบรเวณเพดานออน ชองปาก ผนงคอหอยและโคนลน ซงกลามเนอบรเวณดงกลาวอาจบาดเจบหรอมการท างานทผดปกตได

8

งานวจยนจะเปนการศกษาการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผปวยหลงไดรบการผาตดเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) โดยใชวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด รวมกบการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย ในการวนจฉยและประเมนระดบความรนแรง กอนพจารณาการรกษาทเหมาะสมหากพบความผดปกตดงกลาว

วตถประสงค

1. เพอศกษาการเกดและระดบความรนแรงของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ภายหลงการผาตดรกษาโรคหยดหายใจขณะหลบ

2. เพอเปรยบเทยบผลการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย ในการวนจฉยและประเมนระดบความรนแรงกบวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด

วธการศกษา

- เปนการศกษาแบบ cross sectional study ในผปวยโรคหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) ทไดรบการรกษาดวยการผาตดระหวางวนท 1 มกราคม 2549 ถง วนท 31 ธนวาคม 2550 ตามทะเบยนหองผาตด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

- ผานการพจารณาอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล หมายเลขโครงการวจย ID 04-51-16 ว

- ท าการศกษาและเกบรวบรวมขอมล ณ หนวยตรวจผปวยนอกและหนวยตรวจการไดยนและแกไขการพด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ตงแตเดอนกนยายน พ.ศ. 2551 ถง เดอนตลาคม พ.ศ. 2551 และน าขอมลดงกลาวมาวเคราะหหาความสมพนธทางสถต

เกณฑการคดเลอกเขา (Inclusion criteria) 1. ผปวยโรคหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea)หลงไดรบการรกษาดวย การผาตดในภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ระหวางวนท 1 มกราคม 2549 ถง วนท 31 ธนวาคม 2550 2. ผปวยยนดเขารวมโครงการวจย โดยการลงนามในหนงสอยนยอม ใหท าการรกษาในโครงการวจย (Inform consent form) หลงไดรบค าอธบายรายละเอยดของงานวจยแลว

9

เกณฑการคดเลอกออก (Exclusion criteria) 1. ผปวยอายต ากวา 15 ป 2. ผปวยทมประวตความผดปกตแตก าเนดของเพดานออน ชองปากและผนงคอหอย 3. ผปวยทมประวตความผดปกตของการพดหรอการกลนกอนเขารบการรกษาโรคหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive

sleep apnea) ดวยการผาตด 4. ผปวยปฏเสธเขารวมในโครงการวจย หรอขอถอนตวจากโครงการวจย

ขนตอนการท าการศกษา

ผปวยโรคหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) ทไดรบการรกษาดวยการผาตด ระหวางวนท 1 มกราคม 2549 ถง วนท 31 ธนวาคม 2550 ตามทะเบยนหองผาตด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด จะไดรบการแจงเรองโครงการวจยทางโทรศพท ผปวยทผานเกณฑการคดเลอกเขา รวมโครงการวจย จะไดรบค าอธบายรายละเอยดของงานวจย และซกประวตอนไดแก ชอ นามสกล อาย อาชพ ประวตการรกษาโรคหยดหายใจขณะหลบ การพดทผดปกตหลงการผาตด การส าลกขนจมกขณะกลน ประวตโรคประจ าตวและประวตการแพยา เปนตน หลงจากนน ผปวยจะไดรบการประเมนภาวะ ความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) โดยมขนตอนดงตอไปน 1. การประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด

นกแกไขการพดจะท าการประเมนโดยใหผปวยอานขอความจากแบบประเมนมาตรฐานของหนวยตรวจการไดยน

และแกไขการพด3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ขอความทใชทดสอบจะเปน

กลมขอความทไมมพยญชนะเสยงนาสก รายละเอยดดงภาพประกอบท 1

ภาพประกอบท 1 แสดงขอความทใชทดสอบในการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไข

การพด

ผปวยทกคนจะอานขอความทใชทดสอบชดเดยวกนและไดรบการประเมนจากนกแกไขการพดคนเดยวกน เกณฑการประเมน มดงน

1.1 การประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) แบงเปน การประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง (Nasal emission) ระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 3 และ การประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) ระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 4 (ภาพประกอบท 2)

เชาตรอากาศด ยายรอดถอดอกบว ไปบชาพระทวด แลวแวะหาปาจต เพอฝากซอยาแกไอ แตปาจตเขาใจผด เลยซอยาแกไข ฝากใหยายรอด

10

1.2 การประเมนโดยใชเครองวด Nasometer (ภาพประกอบท 3) ท าการประเมนเสยงกองในโพรงจมก คาทไดเปนรอยละ โดยค านวณจาก Nasal acoustic energy x 100

Nasal acoustic energy + Oral acoustic energy ในการศกษาน การประเมนความผดปกตของผปวยใชคามาตรฐานอางองจากหนวยตรวจการไดยนและ

แกไขการพด3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด โดยใชคาเฉลยของกลม

ประชากรปกตทมอายตงแต 12 ปขนไป คาเฉลยทวดไดอยท รอยละ 18.81 + 8.56

ภาพประกอบท 2 แสดงระดบคะแนนในการประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง (Nasal emission) และ การประเมน

เสยงกองในโพรงจมก (Nasality) โดยนกแกไขการพด

o การประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง (Nasal emission) - Not present ________ 0 - Inconsistent, Visible _________1 - Consistent, Visible ________ 2 - Nasal escape on nasals appropriate ________ 0 Reduced ________ 0 Absent ________ 0 - Audible ________ 3 - Nasal Turbulence _________3

o การประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) - Normal ________ 0 - Mild Hypernasality ________ 1 - Moderate Hypernasality ________ 2-3 - Severe Hypernasality ________ 4 - Hypo-Hypernasality ________ 2 - Cul de sac resonance ________ 2 - Hyponasality ________ 0

11

ภาพประกอบท 3 แสดงการประเมนเสยงกองในโพรงจมกโดยใชเครองวด Nasometer

2. การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย แพทยผท าการประเมนมเพยงผ เดยว ในทนคอผ วจย จะประเมนภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ขณะทผปวยมการออกเสยงหรอขณะกลน การประเมน มขนตอนดงน

1) ผปวยทกคนจะรบการประเมนภายใตการระงบความรสกเฉพาะท (Local anesthesia) โดยการพนยา 10% lidocaine และ 1% ephedrine บรเวณภายในโพรงจมกทงสองขาง กอนการสองตรวจประมาณ 10-15 นาท

2) ผท าการประเมนใชทอสองตรวจชนดออน KARL STORZ fiberoptic endoscope model 11001 BI with camera and monitoring system สอดผานจมกผปวยเพอประเมนลกษณะและการท างานของเพดานออนและผนงคอหอย

3) ท าการบนทกภาพการตรวจดวยโปรแกรม Windows movie maker ในคอมพวเตอรเพอน ามาประเมนดวยการวดและการค านวณโดยละเอยดอกครง

4) การตรวจโดยใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) เรมจากการใหผปวยออกเสยงค าทก าหนดไว ตวอยางเชน สสบส รถไฟฟา ชางปา พบผา เขาขควาย ซงเปนกลมค าทใชประเมนการท างานของเพดานออนและผนงคอหอย ในหนวยตรวจการไดยนและแกไขการพด โรงพยาบาลรามาธบด หลงจากนน ประเมนการกลนโดยใหผปวยกลนน าลายและกลนน าผสมน าหวานสเขยว 3 ครง เพอประเมนการส าลกหรอการยอนกลบทางโพรงหลงจมก / ชองจมกของของเหลวขณะกลน

วธการประเมนมรายละเอยด ดงน

12

4.1) การเคลอนทของอวยวะ โดยแบงบรเวณทตองประเมนเปน 3 สวน ไดแก 4

ผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) ระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 0.5 ในแตละดานซาย-ขวา โดยระดบคะแนน 0 หมายถง ไมมการขยบเขาของผนงคอหอยดานขาง และระดบคะแนน 0.5 หมายถง การขยบเขาจนถงแนวกงกลางล าตว (midline) ของผนงคอหอยดานขาง

เพดานออน (Palate or Soft palate or Velum) ระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 1ในแตละดานซาย-ขวา โดยระดบคะแนน 0 หมายถง ไมมการยกตวของเพดานออนในขณะออกเสยงหรอกลน และระดบคะแนน 1 หมายถง มการยกตวของเพดานออนขนแตะผนงคอหอยดานหลงได

ผนงคอหอยดานหลง (Posterior pharyngeal wall) ระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 1 โดยระดบคะแนน 0 หมายถง ไมมการขยบของผนงคอหอยดานหลง และระดบคะแนน 1 หมายถง การขยบมาดานหนา (anterior)ของผนงคอหอยเขาหาเพดานออน

4.2) ขนาดของชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after

velopharyngeal closure) ประมาณขนาดเปนรอยละจาก 0 – 100 5 แบงเปน 4 ระดบ

ไมมชองวาง (None) หมายถง การยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอยเพอปดกนชองระหวางโพรงหลงจมกและชองปาก (velopharyngeal closure) สามารถปดไดสนท ไมมการรวของลมขณะออกเสยง

ขนาดเลก (Small) หมายถง ชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย ขณะออกเสยงหรอกลนมขนาดนอยกวารอยละ 20 เมอเปรยบเทยบกบขนาดของชองวางของชองคอหอยขณะพก หรอ พบวามการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (velopharyngeal closure) มากกวารอยละ 80

ขนาดกลาง (Moderate) หมายถง ชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย ขณะออกเสยงหรอกลนมขนาดระหวางรอยละ 20 - 50 หรอ พบวามการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (velopharyngeal closure) ระหวางรอยละ 50 - 80

ขนาดใหญ (Large) หมายถง ชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย ขณะออกเสยงหรอกลนมขนาดมากกวารอยละ 50 หรอ พบวามการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (velopharyngeal closure) นอยกวา รอยละ 50

4.3) การประเมนวา ม หรอ ไมม (Presence or Absence) ของ Passavant’s ridge

* การประเมน ขอ 4.1 – 4.3 อางองจากเกณฑการประเมนของ Golding-Kushner scales 6

13

4.4) การประเมนการส าลกหรอการยอนกลบทางโพรงหลงจมก / ชองจมกของของเหลวขณะกลน โดยการประเมนคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลนแตละครง วดเปนระยะทางจากต าแหนง velopharyngeal closure ถงต าแหนงปลายสดของคราบสเขยว หนวยการวดเปนเซนตเมตร (centimeter)

4.5) การวดขนาดของชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและ การขยบของ ผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และการวดระยะทางจากต าแหนง velopharyngeal closure ถงต าแหนงปลายสดของคราบสเขยวผท าการประเมน จะบนทกภาพ ทระยะ 1, 2 และ 3 เซนตเมตร วดจากต าแหนง velopharyngeal closure ถง ปลายของ fiberoptic endoscope โดยใช guide wire สอดไวภายใน ทอสองตรวจชนดออน KARL STORZ fiberoptic endoscope model 11001 BI เพอก าหนดระยะทแนนอน ขณะท าการบนทกภาพการตรวจ เปนภาพเคลอนไหวและจดเกบขอมลไวในคอมพวเตอร 4.6) จากนนใช Photo Shop program ในการสรางภาพนงและวดขนาด กอนน าคาทไดมาวเคราะห โดยใช program ESS-32 ท าการเปรยบเทยบอตราสวนเพอใหไดขนาดและระยะทางตามจรง

ภาพประกอบท 4 แสดงการตรวจโดยใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ผตรวจสามารถท า

การประเมนผปวยและบนทกผลการตรวจเปนภาพเคลอนไหวในคอมพวเตอรไดในขณะเดยวกน

การวดผลการศกษา

1. การวนจฉยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) 2. การประเมนระดบความรนแรงของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal

insufficiency)

การวเคราะหทางสถต

จากขอมลผปวยทรวบรวมไดจ านวน 28 คน น ามาวเคราะหทางสถตโดย SPSS program

14

ผลการศกษา ขอมลทวไปของผ ปวยทเขารวมการวจย

ผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) ทไดรบการรกษาดวยการผาตดระหวางวนท 1 มกราคม 2549 ถง วนท 31 ธนวาคม 2550 ตามทะเบยนหองผาตด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ซงยนยอมเขารวมโครงการวจยทงหมดจ านวน 28 ราย

มลกษณะขอมลพนฐานของกลมศกษาดงน 1. เพศ

แบงเปน เพศชายจ านวน 22 ราย คดเปนรอยละ 78.57 ของผปวยทงหมด และ เพศหญงจ านวน 6 ราย คดเปนรอยละ 21.42 ของผปวยทงหมด

2. อาย อายของผปวยขณะท าการศกษา อยในชวงระหวาง 26-66 ป อายเฉลย (mean) 50.85 ป

3. โรคประจ าตว พบผปวยจ านวน 12 ราย ทมโรคประจ าตว ในกลมนมผ ปวยจ านวน 4 รายทมโรคประจ าตวมากกวา 1 โรค โรคประจ าตวทพบ ไดแก โรคภมแพ ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง ตอมลกหมากโต เปนตน 4. ประวตการรกษาโรคหยดหายใจขณะหลบดวยการผาตด จากผปวยจ านวน 28 ราย มผปวยทไดรบการผาตด 1 ต าแหนง จ านวน 8 ราย คดเปนรอยละ 28.6 และมผปวยทไดรบการผาตดมากกวา 1 ต าแหนงจ านวน 20 ราย คดเปนรอยละ 71.4 ของผปวยทงหมด 5. ระยะเวลาจากวนทไดรบการผาตดถงวนทประเมน

มชวงระยะเวลาตงแต 10-31 เดอน เฉลย 18.33 เดอน

15

ล าดบท เพศ อาย

(ป) โรคประจ าตว ประเภทของการผาตด ระยะเวลาจากวนท

ผาตด (เดอน) 1 ชาย 51 ปฏเสธ LAUP 13

2 ชาย 49 ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง

Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty, Lateral pharyngoplasty

22

3 ชาย 59 ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง ตอมลกหมากโต

Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lateral pharyngoplasty

13

4 ชาย 60 ภาวะนอนไมหลบ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lingual plasty, Lateral pharyngoplasty

12.5

5 ชาย 56 ภมแพ LAUP 17

6 ชาย 41 ปฏเสธ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lateral pharyngoplasty

21

7 ชาย 41 ปฏเสธ Tonsillectomy, Palatal shortening 25

8 ชาย 53 ภมแพ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty, Lateral pharyngoplasty

10

9 ชาย 54 ตอมลกหมากโต Uvulopalatal flap 23

10 ชาย 50 ความดนโลหตสง LAUP 31

11 ชาย 55 กระดกพรน Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lateral pharyngoplasty

26

12 ชาย 55 ปฏเสธ LAUP 31

13 ชาย 46 ปฏเสธ Uvulopalatal flap 16

14 ชาย 58 ความดนโลหตสง Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening

23

15 ชาย 48 ปฏเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening 24

16 หญง 62 ปฏเสธ Uvulopalatal flap,Lingual plasty 31

17 ชาย 52 ปฏเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty

11

18 หญง 55 ไขมนในเลอดสง Uvulopalatal flap, Palatal shortening 12

19 หญง 66 ปฏเสธ Uvulopalatal flap, Lingual plasty 24

20 หญง 55 ปฏเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening 11

21 หญง 26 ภมแพ, ไมเกรน Tonsillectomy, Uvulopalatal flap 12

22 ชาย 40 ปฏเสธ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Palatal shortening

21

23 ชาย 40 ปฏเสธ Tonsillectomy, Uvulopalatal flap, Lateral pharyngoplasty

10

24 ชาย 46 ความดนโลหตสง หวใจขาดเลอด

LAUP, Uvulopalatopharyngoplasty 11

25 ชาย 52 ปฏเสธ Palatal shortening, Lingual plasty, Uvulopalatopharyngoplasty

11

26 หญง 47 ปฏเสธ Uvulopalatal flap 19

27 ชาย 49 ปฏเสธ Uvulopalatal flap, Palatal shortening, Lingual plasty

17

28 ชาย 58 ปฏเสธ Uvulopalatal flap 16

ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยจ านวน 28 รายทเขารวมการวจย

16

ผลการประเมนภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย

ผลการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด ผลการประเมนโดยใหผปวยอานขอความทไมมพยญชนะเสยงนาสก อางองจากแบบประเมนมาตรฐานของ

หนวยตรวจการไดยนและแกไขการพด3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

1. การประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) การประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง (Nasal emission) ทมระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 3 จากการศกษานพบวา จากผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย ไมพบความผดปกตในการประเมน จ านวน 27 รายและ พบผปวยมความผดปกต คอ inconsistency จ านวน 1 ราย คดเปนรอยละ 3.6 การประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) ทมระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 4 พบความผดปกตคอ ภาวะ Hypernasality ในผปวย 1 ราย คดเปนรอยละ 3.6 จากผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย

2. การประเมนโดยใชเครองวด Nasometer เพอประเมนเสยงกองในโพรงจมก ในผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย คาทวดไดจากการทดสอบอยในชวงระหวาง รอยละ 7.22 - 44.04 โดยมคาเฉลย (mean) อยทรอยละ 20.90 การประเมนความผดปกตของผปวยโดยใชคาเฉลยมาตรฐานอางองจากหนวยตรวจการไดยนและแกไขการพดภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ก าหนดให คาทผดปกตคอ มากกวา 2 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน (S.D.) จากคาทวดไดในกลมประชากรปกต พบวา มผปวยจ านวน 3 ราย ทมคาเสยงกองในโพรงจมกมากกวาคาเฉลยมาตรฐาน (มากกวา 35.93)

ผลการประเมนโดยใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) 1. การประเมนขณะผปวยออกเสยง

1.1 การเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) ซงมระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 0.5 โดยระดบคะแนน 0 หมายถง ไมมการขยบเขาของผนงคอหอยดานขาง และระดบคะแนน 0.5 หมายถง การขยบเขาจนถงแนวกงกลางล าตว (midline) ของผนงคอหอยดานขาง ผลการศกษานพบวา ในผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย มการเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) อยในระดบคะแนน 0.3 จ านวน 8 ราย (รอยละ 28.6) อยในระดบคะแนน 0.4 และ 0.5 เปนจ านวน 14 ราย (รอยละ 21.4) และ 6 ราย (รอยละ 21.4) ตามล าดบ 1.2 การเคลอนทของเพดานออน (Palate) จากการประเมนระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 1 โดยระดบคะแนน 0 หมายถง ไมมการยกตวของเพดานออนในขณะออกเสยงหรอกลน และระดบคะแนน 1 หมายถง มการยกตวของเพดานออนขนแตะผนงคอหอยดานหลงได ผลการศกษาพบวา ในผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย มการเคลอนทของ

17

เพดานออน (Palate) อยในระดบคะแนน 0.8 จ านวน 8 ราย (รอยละ 28.6) และอยในระดบคะแนน 1 เปนจ านวน 20 ราย (รอยละ 71.4) 1.3 การเคลอนทของผนงคอหอยดานหลง (Posterior pharyngeal wall) มระดบการใหคะแนนอยระหวาง 0 ถง 1 โดยระดบคะแนน 0 หมายถง ไมมการขยบของผนงคอหอยดานหลง และระดบคะแนน 1 หมายถง การขยบมาดานหนา (anterior) ของผนงคอหอยเขาหาเพดานออน ผลการศกษานพบวา ในผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย มการเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานหลง (Posterior pharyngeal wall) อยในระดบคะแนน 0 จ านวน 23 ราย (รอยละ 82.1) ระดบคะแนน 0.2 จ านวน 4 ราย (รอยละ 14.3) และระดบคะแนน 1 จ านวน 1 ราย (รอยละ 3.6) 1.4 ขนาดของชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after

velopharyngeal closure) จากการประมาณขนาดเปนรอยละจาก 0 – 100 5 แบงเปน 4 ระดบ คอไมมชองวาง

(None) ขนาดเลก (Small) ขนาดกลาง (Moderate) และขนาดใหญ (Large) จากการศกษานพบวา มผปวยจ านวน 24 ราย (รอยละ 85.7) ทการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (velopharyngeal closure) สามารถปดไดสนทหรอไมมชองวาง (None) หลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย ในสวนของผปวยทการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (velopharyngeal closure) ไมสามารถปดไดสนทหรอตรวจพบชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออน มจ านวน 4 ราย ( รอยละ 14.3 ) และขนาดของชองวางทตรวจพบเปนขนาดเลก (Small) คอนอยกวารอยละ 20 ทงหมด

1.5 การประเมนวา ม หรอ ไมม (Presence or Absence) ของ Passavant’s ridge จากการศกษานพบวา ในผปวยทงหมดจ านวน 28 ราย มเพยง 2 ราย (รอยละ 7.1) ทตรวจพบ Passavant’s ridge

2. การประเมนขณะผปวยกลน การประเมนภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal insufficiency) ขณะกลนของผปวยโดยการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ในการศกษาน ไมพบความแตกตางจากการตรวจขณะผปวยมการออกเสยง ในแงการเคลอนทของอวยวะทงสามต าแหนง ขนาดของชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) ตลอดจนการตรวจพบ Passavant’s ridge ในสวนการประเมนคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลนแตละครง พบวา ตรวจพบผปวยจ านวน 4 ราย (รอยละ 4.3) ทมคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลน

18

ภาพประกอบท 5 แสดงการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy)

ภาพประกอบท 6 แสดงภาพการยอนกลบทางโพรงหลงจมกของน าหวานสเขยว ขณะกลน

ภาพประกอบท 7 แสดงคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหล งการกลน

19

ล าดบท

ระดบคะแนนNasal

emission

ระดบคะแนน

Nasality

คาการวดจากNasometer

(รอยละ)

ระดบคะแนนการเคลอนทของผนงคอหอยดานขาง

ระดบคะแนนการเคลอนท

ของ เพดานออน

ระดบคะแนนการเคลอนทของผนงคอหอยดานหลง

ชองวางหลงการปดชองคอหอย

Passavant's ridge

ระยะของคราบสทคางบรเวณหลงโพรงจมก (เซนตเมตร)

1 0 0 20.91 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

2 0 0 17.57 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

3 0 0 18.44 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

4 0 0 42.25 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

5 0 0 20.03 0.3 1 0 ไมม ไมม ไมม

6 0 0 7.22 0.3 1 0 ไมม ไมม ไมม

7 0 0 12.47 0.3 0.8 0 ขนาด เลก ไมม 0.69

8 0 0 13.72 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

9 0 0 11.93 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

10 0 0 41.02 0.3 0.8 0

ขนาด เลก ไมม 0.13

11 0 0 30.19 0.5 1 1 ไมม ไมม ไมม

12 0 0 16.36 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

13 0 0 10.98 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

14 0 0 28.73 0.5 0.8 0.2 ไมม ม ไมม

15 0 0 27.12 0.5 0.8 0.2 ไมม ไมม ไมม

16 0 0 23.12 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

17 0 0 17.64 0.5 1 0 ไมม ไมม ไมม

18 0 0 18.16 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

19 0 1 44.04 0.5 0.8 0.2 ไมม ม ไมม

20 0 0 18.55 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

21 0 0 22.79 0.4 0.8 0.2 ไมม ไมม ไมม

22 0 0 18.47 0.5 1 0 ไมม ไมม ไมม

23 1 0 26.15 0.3 1 0 ไมม ไมม ไมม

24 0 0 15.96 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

25 0 0 10.57 0.3 0.8 0

ขนาด เลก ไมม 0.3

26 0 0 13.17 0.3 1 0 ไมม ไมม ไมม

27 0 0 20.03 0.3 0.8 0

ขนาด เลก ไมม 0.44

28 0 0 17.64 0.4 1 0 ไมม ไมม ไมม

ตารางท 2 แสดงผลการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพดและการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย ของผปวยจ านวน 28 รายทเขารวมการวจย

20

จากผลการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ทางผท าการวจย แบงกลมผปวยตามผลการประเมนเปน 4 กลม ไดแก

(1) กลมท 1 ไดแก กลมผปวยทมการเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เขาจนถงแนวกงกลางล าตว (midline) และมการยกตวของเพดานออน (Palate) ขนแตะผนงคอหอยดานหลงได ไมพบชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และไมพบคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลน ในกลมนมผ ปวยจ านวน 6 ราย คดเปนรอยละ 21.4 ของจ านวนผปวยทงหมด

(2) กลมท 2 ไดแก กลมผปวยทมการเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เปนบางสวนและมการยกตวของเพดานออน (Palate) ขนแตะผนงคอหอยดานหลงได ไมพบชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และไมพบคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลน ในกลมนมผ ปวยจ านวน 14 ราย คดเปนรอยละ 50.0 ของจ านวนผปวยทงหมด

(3) กลมท 3 ไดแก กลมผปวยทมการเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เลกนอยและมการยกตวของเพดานออน (Palate) ขนแตะผนงคอหอยดานหลงได ไมพบชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และไมพบคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลน ในกลมนมผ ปวยจ านวน 4 ราย คดเปนรอยละ 14.3 ของจ านวนผปวยทงหมด

(4) กลมท 4 ไดแก กลมผปวยทมการเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง (Lateral pharyngeal wall) เลกนอยและมการยกตวของเพดานออน (Palate) ไปดานหลงไดไมเตมท ท าใหมชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) และพบคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลน ในกลมนมผ ปวยจ านวน 4 ราย คดเปนรอยละ 14.3 ของจ านวนผปวยทงหมด

21

การเปรยบเทยบผลการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) กบวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation)

ในการศกษาการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย ( Velopharyngeal Insufficiency) ในผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) หลงไดรบการรกษาดวยการผาตด คณะผ วจยไดน าผลการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) โดยโสต ศอ นาสกแพทย เปรยบเทยบกบผลการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยนกแกไขการพด และใชการวเคราะหทางสถต โดยวธ Chi-square และ ANOVA ในการวนจฉยและประเมนระดบความรนแรงของภาวะดงกลาว

1. ผลเปรยบเทยบระหวางการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ วธการประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง (Nasal emission)

พบวา ผปวยในกลมท 1 จ านวน 6 ราย กลมท 2 จ านวน 14 รายและกลมท 4 จ านวน 4 ราย ไมพบความผดปกตในการประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง ในขณะทผปวยในกลมท 3 จ านวน 4 ราย มผปวยทพบความผดปกตในการประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยงจ านวน 1 ราย การวเคราะหทางสถต โดยวธ Chi-square เพอหาความสมพนธของการตรวจทง 2 วธ พบวา ไมมความสมพนธกนทางสถต (คา P-value = 0.101 และ คา Df = 3)

2. ผลเปรยบเทยบระหวางการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ วธการประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) พบวา ผปวยในกลมท 2 จ านวน 14 ราย กลมท 3 จ านวน 4 รายและกลมท 4 จ านวน 4 ราย ไมพบความผดปกตใน การประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) ในขณะทผปวยในกลมท 1 จ านวน 6 ราย มผปวยทพบความผดปกตในการประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) จ านวน 1 ราย การวเคราะหทางสถต โดยวธ Chi-square เพอหาความสมพนธของการตรวจทง 2 วธ พบวา ไมมความสมพนธกนทางสถต (คา P-value = 0.284 และคา Df = 3)

3. ผลเปรยบเทยบระหวางการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ วธการประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) โดยใชเครองวด Nasometer

พบวา ผปวยในกลมท 1 จ านวน 6 ราย ผปวยในกลมท 2 จ านวน 14 รายและกลมท 4 จ านวน 4 ราย มผปวยทพบความผดปกตในการประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) กลมละ 1 ราย ในขณะทผปวยในกลมท 3 จ านวน 4 ราย ไมพบความผดปกตในการประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) การวเคราะหทางสถต โดยวธ ANOVA เพอหาความสมพนธของการตรวจทง 2 วธ พบวา ไมมความสมพนธกนทางสถต (คา P-value = 0.221 และ คา Df = 3) หมายเหต กลมท 4 ไดแก กลมผปวยทพบคราบสเขยวทเหลอคางบรเวณโพรงหลงจมกหรอภายในชองจมกหลงการกลน

22

การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy)

Nasal emission

Nasality Nasometer

กลมผ ปวย

(จ านวน)

การเคลอนทของอวยวะผนงคอหอยดานขาง

การเคลอนทของเพดานออน

การยอนกลบหลงการกลน

ไมพบ พบ ปกต ผดปกต

(Hypernasality) อยในชวง คาปกต

มากกวา คาปกต

กลมท 1 (6)

0.5 1 หรอ 0.8 0 6 0 5 1 5 1

กลมท 2 (14)

0.4 1 0 14 0 14 0 13 1

กลมท 3 (4)

0.3 1 0 3 1 4 0 4 0

กลมท 4 (4)

0.3 0.8 4 4 0 4 0 3 1

ผ ปวยทงหมด (28) 27 1 27 1 25 3

ตารางท 3 แสดงผลเปรยบเทยบระหวางการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) และ การประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) โดยวธการประเมนเสยงลมรวออกทางจมกขณะออกเสยง (Nasal emission) วธการประเมนเสยงกองในโพรงจมก (Nasality) และการประเมนโดยใชเครองวด Nasometer

23

บทวจารณ การผาตดเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) มกเปนการผาตดบรเวณเพดานออน ชองปาก ผนงคอหอยและโคนลน โดยหวงผลในการผาตดเพอขยายขนาดชองทางเดนหายใจบรเวณภายในชองคอใหกวางขน แตกลามเนอบรเวณดงกลาวอาจบาดเจบหรอมการท างานทผดปกต เปนปญหาในการพดหรอการกลนของผปวยภายหลงรบการผาตดได แพทยผท าการรกษาจงตองพจารณาใหมความสมดลยของประสทธผลสงสดของการผาตดรกษาและโอกาสในการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด เชน ภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ต าทสด ในป พ.ศ. 2545 K. J. Stewart และ คณะ ไดท าการศกษาความผดปกตในการพด ในกลมผปวยภายหลงรบการผาตดตอมอดนอยด (Adenoidectomy) พบอบตการณของการเกด (incidence) 1 ใน

1200 รายของผปวยภายหลงรบการผาตด 7 ในขณะท การศกษาโดย Yehuda Finkelstein และ คณะ พบวาผปวย

ภายหลงรบการผาตด Laser-Assisted Uvulopalatoplasty มความผดปกตในการพดจากภาวะชองคอหอยแหง

(pharyngeal dryness) และการระคายเคองบรเวณกลองเสยง (surface irritation of the vocal cords) 8ก อยางไรกตาม

การศกษาเรองการผาตดเพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) ทผานมา มกเปนการศกษาในดานผลการรกษาโรคหรอเปรยบเทยบวธการผาตด เชนเดยวกบการศกษาเรองภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยสวนใหญ เปนการศกษาในกลมผปวยเดกทมความผดปกตแตก าเนด เชน ภาวะเพดานโหว การศกษาภาวะแทรกซอนภายหลงการผาตดโดยเฉพาะการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ดงในการศกษาวจยลกษณะนยงมการรายงานผลการศกษาไมมากนก ผปวยทมภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) และไดรบการผาตดเพอรกษาภาวะนทภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ในการตดตามผลการรกษาภายหลงการผาตด พบวาผปวยจ านวนหนง มปญหาในการพดหรอการกลน เชน ไมสามารถกกลมเพอใชในการพดหรอพดแลวมเสยงลมรวออกทางจมก ท าใหประสทธภาพของการพดลดลง มการไหลยอนกลบของน าและอาหารเขาสโพรงจมกระหวางการกลน เกดการส าลกขน ซงเปนอาการทพบในภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในปจจบน การวนจฉยความผดปกตน ยงมความหลากหลายและใชวธการทแตกตางกน ตามสภาพของผปวย การประเมนของแพทยผรกษา และศกยภาพของสถานพยาบาล จากการรวบรวมขอมลการศกษาวจยเดม ยงไมพบการตรวจหรอการทดสอบวธการใดวธการหนงทใชเปนมาตรฐานการวนจฉยมากอน วธทมการใชคอนขางแพรหลาย ไดแก วธการตรวจทางรงส (Videofluoroscopy) วธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) และการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ภายใตการใหยาชาระงบความรสกเฉพาะท (Topical anesthesia) โดยแตละวธมขอดและขอดอยแตกตางกน การเลอกวธการตรวจแตละครง จงควร

24

พจารณาประโยชนทไดรบและผลกระทบตอผปวย เชน การสมผสสารกมมนตรงสทใชในการตรวจดวย Videofluoroscopy

หรอความรสกไมสขสบาย อาการระคายเคองจากการตรวจดวยวธ Nasoendoscopy 2

มการศกษาเปรยบเทยบการประเมนผปวยทมภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยการใช Nasoendoscopy และ Multiview Videofluoroscopy พบวาทงสองวธสามารถใชในการวนจฉยผปวยไดใกลเคยงกน แตการใช Nasoendoscopy สามารถประเมนระดบความรนแรงของภาวะ

ความผดปกตดงกลาวไดดกวา Multiview Videofluoroscopy 5 และจากผลการศกษาในป พ.ศ. 2548 Christina

Havstam และคณะ ไดแนะน าการประเมนผปวยทมภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอยในขนแรกดวย Videofluoroscopy in lateral projection รวมกบ การประเมน auditory assessment สวน จะใชในขนตอนล าดบตอมา

หากตองการขอมลผลการตรวจมากขน หรอใชในกรณผปวยทม submucous cleft palate 2 อยางไรกตาม เนองจากกลม

ผปวยในการศกษาวจยดงกลาว สวนมากเปนผปวยเดก การใหความรวมมอขณะประเมนดวยทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) อาจต ากวากลมผปวยผใหญ ซงเปนกลมผปวยทท าการศกษาในงานวจยน คณะผ วจยจงท าการศกษาเพอวนจฉยและประเมนความรนแรงของภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยใชวธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) และ การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) เนองจากวธการประเมนทง 2 วธเปนวธทสามารถตรวจในหองตรวจผปวยนอกของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา ได วธการไมยงยาก ท าไดรวดเรว โดยเฉพาะการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ซงเปนวธการตรวจทโสต ศอ นาสกแพทยใชโดยทวไป มความเหมาะสมในการประเมนกลมผปวยของการวจยน เนองจากเปนกลมทมลกษณะทางกายวภาคของอวยวะบรเวณเพดานออนและผนงคอหอยเปลยนแปลงไปหลงการผาตดและการตรวจวธน แพทยสามารถเหนภาพลกษณะทางกายวภาครวมถงการท างานของอวยวะบรเวณดงกลาวไดโดยตรง ทงในขณะทผปวยมการพดหรอการกลน จากผลการศกษาวจยครงน เปรยบเทยบผลการตรวจเพอการวนจฉยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) โดยวธตางๆ พบวา วธการประเมนคณภาพของเสยง (Voice and Resonance evaluation) ในสวนการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) สามารถตรวจพบความผดปกต คอ Inconsistency Nasal emission ใน ผปวย 1 ราย และ ภาวะ Hypernasality ในผปวย 1 ราย ในขณะท การประเมนโดยใชเครองวด Nasometer มผปวยจ านวน 3 ราย ทคาการประเมนเสยงกองในโพรงจมกมากกวาคาเฉลยมาตรฐาน เปรยบเทยบกบการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) พบผปวยทมการส าลกหรอการยอนกลบทางโพรงหลงจมกของของเหลวขณะกลน จ านวน 4 ราย ในกลมผปวยทตรวจพบความผดปกตทงหมด มผปวยเพยง 1 รายทพบความผดปกตจากการประเมนทง 2 วธน การประมวลผลการศกษาโดยใชวธทางสถต ไมพบความสมพนธของการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) การประเมนโดยใชเครองวด Nasometer และการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ผลการประเมนทมความแตกตางกนในแตละวธใน

25

การวจยครงน อาจเปนผลจากความคลาดเคลอนจากปจจยตางๆ เชน ปญหาหรอปจจยรบกวนในการประเมนดวยทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ทงจากขนตอนวธการตรวจ เครองมอทใชในการตรวจ ทกษะความช านาญของผตรวจ หรอ การประมวลผลจากภาพบนทกผลการตรวจ เชนเดยวกบการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) ทตองอาศยความช านาญของผท าการประเมน หรอ การวดคาจาก Nasometer ในผปวยทมส าเนยงภาษาผดแผกจากภาษาไทย เชน ส าเนยงจน อาจสงผลตอการประเมน เปนปจจยรบกวนในงานวจยได นอกจากนน การประเมนทต าแหนงหรอการท างานของอวยวะทแตกตางกนในแตละวธการตรวจ อาจใหผลการประเมนทแตกตางกน เชน การตรวจโดยใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) จะประเมนความผดปกตทงในขณะทผปวยพดหรอกลน ในขณะทการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) หรอการวดคาจาก Nasometer สามารถประเมนความผดปกตขณะผปวยพดหรอออกเสยงเพยงอยางเดยว จากผลการศกษายงพบวาการตรวจโดยใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) สามารถประเมนความผดปกตในการกลน โดยพบภาวะการยอนกลบของของเหลว (Regurgitation) ในผปวยบางรายทผลการประเมนโดยการฟง (Perceptual analysis) หรอการวดคาจาก Nasometer ไมพบความผดปกต การตรวจโดยโสต ศอ นาสกแพทยวธดงกลาว จงสามารถเพมเตมขอมลในการวนจฉยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ไดมากขน อยางไรกตาม ความถกตองแมนย าในผลของการประเมนหรอการตรวจโดยวธตางๆ และความแตกตางในการประมวลผลการตรวจยงมความจ าเปนตองท าการศกษาวจยเพมเตมในอนาคต ในสวนของการประเมนความรนแรงของการเกดภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Severity of Velopharyngeal Insufficiency) จากผลการศกษา พบวา การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) เปนวธการตรวจทดวธหนง เนองจากสามารถใชประเมนไดทงในสวนลกษณะทางกายวภาคและการท างานของกลามเนอเพดานออนและผนงคอหอย โดยแพทยผตรวจสามารถมองเหนภาพของต าแหนงทมความผดปกตไดโดยตรง แตในทางปฏบต ภาพทไดจากการตรวจวธน อาจมความคลาดเคลอนไปจากความจรงเนองจากปจจยดานเครองมอหรอวธการตรวจ การระบขนาดของวตถทแนนอนหรอการระบเปนตวเลขท าไดคอนขางยาก ในวตถเดยวกน ขนาดของวตถในภาพจะมความแตกตางกน หากระยะความหางของเลนสกบวตถแตกตางกน ทงในกรณภาพวตถทมองเหนโดยตรงขณะตรวจและภาพวตถทมการบนทกไว จากขอจ ากดดงกลาวน ในการศกษาทผานมา จงมการแบงระดบความรนแรง โดยใชเพยงการประมาณขนาดชองวางทเหลออยหลงการยกตวของเพดานออนและการขยบของผนงคอหอย (Gap size after velopharyngeal closure) เปนคารอยละเทยบกบขนาดทงหมดของชองวางของชองคอหอยขณะพก ท าใหการประเมนผลมความละเอยดถกตองต ากวาการวดผลเปนตวเลข ในการศกษาครงน คณะผ วจยไดพยายามลดขอจ ากดของการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) เพอใหไดผลการตรวจทมความละเอยดและถกตองมากขน จากการน าหลกการค านวณทางคณตศาสตร มาประยกตใชในการหาขนาดของวตถจรงหรอระยะจรงจากภาพทบนทกไดจากการตรวจ โดยท าการบนทกภาพของวตถตวอยางทระยะหางของเลนสกบวตถ 3 ระยะ จากนนน าขนาดวตถจรงและขนาดทวดไดจากภาพทระยะหางตางๆ สรางมาตราสวนโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร

26

อยางงาย ทสามารถน ามาค านวณคาทวดไดจากภาพเพอใหไดขนาดของวตถจรงหรอระยะจรงทคลาดเคลอนจากความเปนจรงนอยทสด ท าใหการใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) ซงท าโดย โสต ศอ นาสกแพทยมผลการตรวจทละเอยด ถกตองและสามารถน ามาใชไดกวางขวางมากขน

27

สรปผลการวจย

การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) เปนวธตรวจทโสต ศอ นาสกแพทยใชทวไปในการตรวจผปวยนอก ในการศกษาวจยน พบวา สามารถใชในการวนจฉยภาวะความบกพรองของเพดานออนและผนงคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency) ในผปวยหลงไดรบการผาตดรกษาภาวะหยดหายใจขณะหลบ (Obstructive sleep apnea) ไดดวธหนง เนองจากสามารถประเมนไดทงลกษณะทางกายวภาคและการท างานของทงในขณะพดและกลนรวมถง ประเมนระดบความรนแรงของความผดปกตดงกลาวได การใช guide wire สอดไวภายในทอสองตรวจเพอก าหนดระยะทแนนอน ขณะท าการบนทกภาพการตรวจ รวมกบการใชโปรแกรมคอมพวเตอรชวยลดความคลาดเคลอนของการวดขนาดของภาพท าใหการประมวลผลมความละเอยดถกตองมากขน อยางไรกตาม เนองจากการศกษาน เปนงานวจยระยะเรมตน ยงมขอจ ากดทงในกลมผปวยตวอยางทยงมจ านวนนอยและดานเครองมอทใชในการตรวจและประมวลผล ในอนาคต หากมการพฒนาเครองมอตรวจทมความจ าเพาะส าหรบการตรวจบรเวณ velopharynx มากขน มการพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอใชในการประมวลผล การใชทอสองตรวจชนดออนสอดผานจมก (Fiberoptic nasoendoscopy) จะสามารถใชในการตรวจวนจฉยภาวะความผดปกตบรเวณชองคอหอย (Velopharynx) ไดมากขน รวมถงอาจใชรวมกบวธการตรวจอน เชน การประเมนคณภาพของเสยง ในสวนของการรกษาวธการตรวจนสามารถใชประเมนผปวยเพอวางแผนการผาตดทเหมาะสมเพอลดภาวะแทรกซอนจากการผาตด ทงในภาวะหยดหายใจขณะหลบหรอโรคอนๆ และใชตดตามการรกษาหลงการผาตด ตดตามและประเมนผปวยระหวางการฝกพดและฝกกลน หากมการใชในการตรวจโดยทวไปมากขน การเปรยบเทยบขอมลระหวางสถาบนจะชวยเพมองคความรและความถกตองของการประเมนผปวยมากขน

28

เอกสารอางอง 1. Michael JB. Velopharyngeal insufficiency [homepage on the Internet]. eMedicine specialities:

Otolaryngology and Facial Plastic Surgery: Pediatric Otolaryngology [updated 2006 Oct 14; cited 2006 Oct 14]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/873018.html

2. Cristina H, Anette L, Cristina P, Hans D, Agneta L, Jan L. Evaluation of VPI-assessment with videofluoroscopy and nasoendoscopy. Br J Plast Surg. 2005;58: 922-31.

3. Sumalee D, Netra B, Pisamai B, Urairat S. A Study of Nasalance in Normal Children Aged 6 to 15 Years in Bangkok, Thailand. Thai J Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;2:41-7.

4. Patricia JY, Jacqueline R, Jonathan AP, David B, Kathleen CY. Interrater and Intrarater Reliability in the Evaluation of Velopharyngeal Insufficiency Within a Single Institution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:947-51.

5. Derek JL, Jacqueline RS, Jonathan AP, Charlotte WL, Linda EE, Julie D, Kathleen CY. A Comparison of Nasendoscopy and Multiview Videofluoroscopy in Assessing Velopharyngeal Insufficiency. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006;134:394-402.

6. Golding-Kushner KJ. et al. Standardization for the reporting of nasopharyngoscopy and multiview videofluoroscopy: a report from an International Working Group. Cleft Palate J. 1990;27:337-48.

7. Stewart KJ, Ahmad T, Razzell RE, Watson ACH: Altered speech following adenoidectomy: A 20 year experience. Br J Plast Surg. 2002;55:469-473.

8. Yehuda F, Gideon S, Dov O, Rachel B, Gilead B. Laser-Assisted Uvulopalatoplasty for the Management of Obstructive Sleep Apnea Myths and Facts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:429-34.