Universidad De Santiago De ChileFacultad de Ciencias MédicasEscuela de Enfermería

Proceso de Atención de Enfermería

Visita Domiciliaria

Consultorio Santa Anselma, La Cisterna

Integrantes:

Nicolas Cruz Cabezas

Francisco Diaz Bravo

Natalie Farfan Miranda

Diego Gajardo Valdés

Docente: Ángela Luna Sarmiento

Fecha de entrega: 11 de Junio del 2012

Perfil del usuario

Nombre: Prosperina Martínez Bustos

Sexo: Femenino

Edad: 74 años

Fecha de nacimiento: 11 de febrero de 1938

Estado Civil: Viuda

Hijos/as: 2 hijas 1 hijo

Previsión: Fonasa C

Nivel de escolaridad: educación básica incompleta

Ocupación: Jubilado

Alergias: No

OH: (-)

Tabaquismo (-)

Antecedentes Mórbidos: Hipertensión arterial, Dislipidemias, Depresion e

Hipotiroidismo

Antecedentes familiares (-)

Diagnóstico:

o Hipertensión arterial

Ficha Clínica: 5187320

Domicilio: San José # 7681, La Cisterna.

Institución: Consultorio Santa Anselma, La Cisterna

Valoración:

Remota:

El 4 de Noviembre del 2003, la usuaria fue diagnosticada con Hipertensión

Arterial y posteriormente ingresada al programa cardiovascular. El refiere

tratarla con medicamentos y régimen hiposódico indicados por el médico y no

ha sufrido complicaciones derivadas de ésta patología.

La paciente fue diagnosticada de hipotiroidismo (fecha desconocida).

La paciente fue diagnosticada con depresión y es tratada hace 10 años. Se

tiene registro de que viene a control con psicólogo desde el 2 de junio del

2008.

El 14 de enero del 2009 fue diagnosticada con dislipidemia. No existe

evolución de esta enfermedad presente en la ficha.

El 9 de enero del 2009 a la paciente de le deriva a sala ERA por tos sostenida

por un mes. No se tiene registro de su evolución.

Ha tenido un gran historial de ITU durante su vida, por lo cual se le realiza un

antibiograma (sin fecha presente). En este aparece una resistencia a la

amikacina.

El 10 de febrero del 2010, asistió a control con nutricionista, constatándose

una obesidad. La profesional recetó dieta hiposódica e hipocalórica.

Valoración Próxima :

Paciente diagnosticada con hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, depresión

e Hipotiroidismo.

Su tratamiento actual es:

Régimen alimentario: Hiposódico e hipocalórico

Farmacológico:

Hidroclorotiazida:

Enalapril:

Atorvastatina :

01/06/2012: Visita domiciliara de enfermera, por inasistencia a control programa

cardiovascular.

I. Valoración de la Familia El día 01 de Junio del 2012 se realiza visita domiciliaria a debido a la

inasistencia a controles del programa de salud cardiovascular.

Familia compuesta por 3 integrantes:

Su hermana mayor de 77 años con problemas mentales desde los 15 años

Su hijo menor de 49 años hospitalizado actualmente en el Hospital Barros Luco con un aneurisma cerebral.

Tipo de Familia: Monoparental con hijo y hermanaCiclo de la familia según Duvall: Familia anciana (caso índice jubilado, viudo con un hijo viviendo en el hogar)

Ecomapa- Genograma

77

74

51

50

49

Trabajo

Religión

Comunidad

Educación

Salud

Interpretación del Ecomapa-Genograma

La familia es pequeña, el caso índice vive junto a su hermana de 77 años quien posee una enfermedad mental desde los 15 años de edad, refiere ser su cuidadora desde entonces. Es viuda hace aproximadamente 7 años, madre de 3 hijos nombrados anteriormente en el ecomapa y abuela de 9 nietos. Su hijo menor es separado y vive con ella desde entonces, hace aproximadamente 3 meses sufrió un aneurisma y desde entonces está hospitalizado con coma inducido, nuestro caso índice se ha convertido en su principal cuidadora desde entonces postergando sus labores y asistiendo diariamente al hospital dos veces al día.

El caso índice mantiene relaciones con sus hijas y nietos ya que viven en el mismo terreno en otra casa posterior a la de ella, quienes la ayudan con el cuidado de su hermana mayor que esta postrada e imposibilitada para hacer algo por si sola.

Cabe señalar, que la enfermedad de su hijo la ha invalidado completamente para hacer su actividad de recreación que hacia anteriormente, pintura en tela, y desde entonces no ha podido realizarla, estrechando sus relaciones con la comunidad.Por otro lado, menciona ser Testigo de Jehova, teniendo una gran fe en su religión.Actualmente el caso índice es pensionada, recibiendo ese dinero más el del su hermana con una pensión de invalidez, lo que se convierte en su ingreso mensual, menciona además que gasta mucho dinero en medicamentos para su hermana y en utensilios básicos de aseo para su hijo hospitalizado. El caso índice recurre regularmente al centro de salud “Santa Anselma”, teniendo al día sus controles de salud, pero no es adherente al tratamiento farmacológico olvidando tomar algunos medicamentos. Por otro lado, su educación se reduce hasta 6° básico (antiguamente denominado 6° de preparatoria) aprendiendo a leer y escribir, mencionando además que debió abandonar sus estudios por problemas familiares de su padre.

Factores protectores familiares:o Redes familiares de apoyo

o Comunicación adecuada

o Nivel sociocultural adecuado

o Vivienda adecuada

o Rol parental claro

Factores de riesgo familiares:

Enfermedad del hijo hospitalizado hace aproximadamente 3 meses

Enfermedad de la hermana

Síndrome del cuidador

II. Valoración de la vivienda y del entorno.

Valoración vivienda:

Fachada de madera sin presencia de termitas, piso solido con baldosas, con mascotas 1 gato y 1 perro. Es una casa ordenada a pesar de la continua ausencia del caso índice, quién indica que antes del aneurisma del hijo la mantenía aseada que lo que se demuestra actualmente, buena iluminación, ventilación y temperatura, ventanas con cortinas selladas débilmente, electrodomésticos (2 TV, refrigerador, equipo musical, microondas).

Distribución:

Piezas: 5 Dormitorios: 3 Camas: 3 Baño: 1 Cocina: 1

Servicios básicos:

Agua Potable Luz eléctrica Alcantarillado Camión recolector de basura

Valoración entorno:

Se ubica en la comuna de la Cisterna, en una calle aledaña a una avenida, escasas areas verdes en el barrio, buena locomoción con cercanía la estación de metro “El Parron”, la vivienda del caso índice, con una superficie de 456 mts cuadrados, el terreno del domicilio se divide en tres casas y una bodega, la primera casa es donde vive el caso índice con su hermana y su hijo, antes del aneurisma que sufrió recientemente, es una casa de un piso, la segunda casa es donde vive la nieta con su familia, la tercera casa vive la hija con su familia y en la bodega alojan a un par de estudiantes universitarios que se mantienen ausentes durante casi todo el día.

Plano del terreno:

Valoración del Usuario según Modelo de Dorotea Orem:

1. Requisitos de Autocuidado universales:

Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire:

Nos se observan problemas respiratorios. No hay uso de musculatura

accesoria, ni polipnea o taquipnea. Al examen de tórax no se observan

deformidades en la caja torácica ni la paciente refiere dolor. En su casa no hay

indicios de contaminación como humos de tabaco o de autos cerca.

Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua:

La ingesta de agua es adecuada. No muestras indicios de deshidratación

(mucosas húmedas y piel turgente). Tiene servicio de agua potable, siendo

este asequible para la usuaria.

Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos:

La paciente es autovalente para alimentarse. Según su IMC, la paciente

tendría una obesidad.

Las comidas en el día son 3. En el desayuno acostumbra comer pan y café.

A la hora de almuerzo se realiza una comida rápida. Esto debido a que

presente a tu hijo y a su hermana enfermos, yendo de un lugar a otro para

alcanzar a verlos. Sus principales almuerzos son sopa y carnes rojas.

Un aspecto importante es que no sigue la dieta hiposódica, al ingerir

recurrentemente sopas instantáneas con un alto contenido de sodio.

Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e

intestinal:

Al examen físico el usuario presenta lengua y prótesis dentales limpias e

indemnes, con mucosas bucales rosadas e hidratadas. Abdomen blando,

depresible e indoloro a la palpación.

El usuario presentaba un patrón de eliminación intestinal con frecuencia normal

sin problemas asociados. La frecuencia de orina también es normal,

observándose clara, sin olor ni elementos extraños.

La paciente cuenta de todos los elementos de alcantarillado disponibles para

manejar las excretas.

Equilibrio entre actividades y descanso:

Usuaria realiza actividad física. Camina 20 minutos diarios, con el objetivo de ir

a ver a su hijo al hospital. A esto se le suma que tiene una hermana con

problemas psiquiátricos, a la cual es necesaria realizarle todo tipos de

cuidados (vestirla, bañarla y darle de comer). Todo esto conlleva un gasto

energético importante para la paciente.

En cuanto al reposo, podemos decir que duerme de 5 a 6 horas y que su

sueño nos es reparador (manifestado por ella por pensar tanto en su hijos

hospitalizado. Se puede apreciar un marcado cansancio y desgaste, debido a

las diversas labores que debe realizar en la su vida.

Equilibrio entre soledad y la comunicación social:

La usuaria se muestra muy conversadora, con ganas de contar sus cosas y de

que alguien la escuche. Ella relata que es poco lo que se relaciona con

amigos, debido a que no tiene tiempo para hacerlo. Su única comunicación lo

representan el equipo de salud de Hospital Barros Luco, en el cual pasa gran

parte del día.

Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano:

La paciente no manifiesta problemas para realizar las labores domésticas.

Su día consiste en ir de un lugar a otro a ver a su hijo y preocuparse por su

hermana. Todo esto la ha sumergido en una depresión, que podría ser

peligroso para una persona que tiene obesidad, pues puede descompensar su

HTA.

Promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los

grupos sociales de acuerdo al potencial humano:

Paciente no asiste a controles cardiovascular con enfermera y por ende, no

puede ser evaluada y posiblemente derivada a psicólogo con el objetivo que le

entregue el apoyo psicológico que necesite.

Su potencial humano está notablemente disminuido por las preocupaciones

que tiene. Ella posee grandes habilidades para la pintura, la cual podrían ser

pulidos o tomarlo como forma de distraerse.

2. Requisitos de Autocuidado del Desarrollo:

La usuaria según su edad se encuentra en el estadio VIII del Adulto Mayor en la

teoría de desarrollo psicosocial, donde la tarea principal es lograr una “integridad

del yo” con un “mínimo de desesperanza”. Esto quiere decir que la persona entra

en una etapa en la cual evalúa lo que ha hecho en su vida, logrando determinar si

ha sido productiva o no.

Sin embargo, según la evaluación, estaría en el estadio VII de dicha teoría. Esto

se debe a que esta todavía cumpliendo objetivos de adulto medio. Entre estos

objetivos esta la crianza, la cual es ejercida al cuidar (durante ya 64 años) a su

hermana con problemas neurológicos.

Otro punto importante presente en la usuaria, es su preocupación sobre el futuro

de sus seres querido (por hijo hospitalizado y hermana). Este es otro hito

importante en el estadio VII.

Y por último, su vertiginosa vida diaria, marcada por muchas preocupaciones y

agotadoras actividades. Esto es producido por tener que ir a ver a su hijo al

hospital en la mañana y en la tarde, sumado con todas las actividades necesarias

para cuidar a su hermana (darle de comer, bañarla, mudarla) y labores de aseo de

su hogar.

Sin duda, éste último rasgo está muy marcado en la usuaria y es uno de los mas

importante en el estadio VII (no tener tiempo para descansar y relajarse).

Se observa un problema en su desarrollo psicosocial, pues no está realizando

labores que debería hacer de acuerdo su edad. Ella ha tenido que alargar su

estadio VII para cumplir con todas las labores que debe cumplir como madre y

cuidadora.

A pesar de todos sus problemas, la usuaria se encuentra con ganas de seguir

haciendo sus labores, apoyada en su fe en Dios.

3. Requisitos de Autocuidado de Desviaciones de la salud:

La usuaria fue diagnosticada con Hipertensión Arterial hace 10 años y

posteriormente ingresada al programa cardiovascular. Ella refiere tratarla con

medicamentos y régimen hiposódico indicados por el médico y no ha sufrido

complicaciones derivadas de ésta patología.

La paciente fue diagnosticada de hipotiroidismo (fecha desconocida).

La paciente fue diagnosticada con depresión y es tratada hace 10 años. Se

tiene registro de que viene a control con psicólogo desde el 2 de junio del

2008.

El 14 de enero del 2009 fue diagnosticada con dislipidemia. No existe

evolución de esta enfermedad presente en la ficha.

El 9 de enero del 2009 a la paciente de le deriva a sala ERA por tos sostenida

por un mes. No se tiene registro de su evolución.

Ha tenido un gran historial de ITU durante su vida, por lo cual se le realiza un

antibiograma (sin fecha presente). En este aparece una resistencia a la

amikacina.

El 10 de febrero del 2010, asistió a control con nutricionista, constatándose

una obesidad. La profesional recetó dieta hiposódica e hipocalórica.

Diagnóstico de Enfermería, objetivos e intervenciones.

Diagnósticos reales.Diagnostico Objetivos (NOC) Intervenciones (NIC)Cansancio del rol del cuidador r/c ser la única cuidadora de su hermana y su hijo, cantidad de actividades m/p sentimientos de depresión, inquietud por la salud de su hijo y estrés.

- Bienestar del cuidador principal aumentando la satisfacción de la salud física y emocional.

- Que la familia comparta responsabilidades en los cuidados

- Establecer redes de apoyo

- Manejo del estrés- Aumentar los

sistemas de apoyo

- Fomentar la implicación familiar

Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia (hijo) m/p incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria.

- Afrontamiento de los problemas de la familia

- Resistencia familiar

- Apoyo emocional al cuidador principal

- Estimulación de la integridad familiar

- Aumentar los sistemas de apoyo

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p Obesidad (IMC mayor a 30)

- Control de peso: mantenga una ingestión calórica adecuada, selección de comida nutritiva, planificar estrategias para situaciones que afecten la ingesta alimentaria

- Asesoramiento nutricional

- Ayuda para disminuir de peso

- Fomento de ejercicio

- Manejo de la nutrición

- Manejo de los trastornos de la alimentación

Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos (desconocimiento de alimentos altos en sodio) m/p ingesta de alimentos altos en sodio (en su mayoría sopas instantáneas)

-Disminución del consumo de sodio- Reconozca los alimentos altos en sodio

- Consejería sobre alimentos altos y bajos en sodio, y la importancia de la dieta hiposódica en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Estrés por sobre carga r/c agentes estresantes intensos (enfermedad crónica y la hospitalización de su hijo) m/p cansancio e insomnio.

- Disminuir y mantener el estrés a niveles que no sean dañinos para la salud

- Manejo del estrés- Técnicas de

relajación- Actividades

recreativas

Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p conductas expresivas, observación directa de dolor

- Control del dolor- Nivel de

comodidad

- Manejo del dolor- Manejo ambiental- Masaje simple

Trastorno del patrón del sueño r/c responsabilidades como cuidador, hospitalización de pariente (Hijo) y estrés m/p cambio en el patrón normal de sueño, insatisfacción del sueño, informes de haberse despertado durante la noche e informes de dificultad para conciliar el sueño

- Que logre un patrón de sueño reparador

- Mantenga un sueño sin despertar en las noches

- Controlar factores estresantes.

- Consejería sobre higiene del sueño

- Manejo del estrés- Enseñanza de

técnicas de relajación

- Identificación de factores estresantes

Diagnósticos de riesgo.Diagnósticos Objetivos (NOC) Intervenciones (NIC)Riesgo de alza de la presión arterial r/c no seguir régimen alimenticio, tratamiento farmacológico (por visitar a su hijo hospitalizado) y sentimientos de depresión.

- Adherencia al tratamiento y régimen

- Consejería sobre la importancia del tratamiento y el régimen

- Manejo de la depresión

Riesgo de infección r/c enfermedad crónica, ITU recurrente en el pasado

- Autocuidado: higiene

- Control de riesgo

- Educación sobre ITU y sus factores de riesgo

Riesgo de caída r/c edad mayor a 65 y dolor en ambas rodillas.

- Conocimiento de prevención de caídas

- Conducta de prevención de

- Manejo ambiental: seguridad

- Prevención de caídas

caídas

Diagnósticos de promoción de salud.Diagnósticos Objetivos (NOC) Intervenciones (NIC)Disposición para mejorar la esperanza m/p manifiesta deseos de mejorar la resolución de problemas para alcanzar objetivos

- Aumentar la conducta

- Apoyo- Refuerzo positivo

Diagnósticos de salud.Diagnósticos Objetivos (NOC) Intervenciones (NIC)Gozo espiritual m/p expresión de esperanza, capacidad de participar en actividades religiosas.

- Mantenga la conducta

- Refuerzo positivo