Upload
carmen-jurcoane
View
233
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/27/2019 vcn
1/71
Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad
Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar
Specializarea Asisten Medical General
LUCRARE DE LICEN
Absolvent
Dan P. Ana
Coordonator tiinific
ef lucrri Dr. Dumitra Simona
Anul
7/27/2019 vcn
2/71
2013Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad
Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar
Specializarea Asisten Medical General
CONSIDERAII CLINICO-EVOLUTIVE I
TERPAUTICE N BRONIOLITA ACUT LA COPIL
Absolvent
Dan P. Ana
Coordonator tiinific
ef lucrri Dr. Dumitra Simona
Anul20132
7/27/2019 vcn
3/71
CUPRINS
Partea general
1. Introducere
1.1 Definiie..........................................................................................................................41.2 Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului respirator................................................4
2. Etiologie i patogenie
2.1Etiologie.........................................................................................................................10
2.2 Frecven......................................................................................................................12
3. Fiziopatologie.............................................................................................................................12
4. Manifestri clinice i paraclinice
4.1 Manifestrile clinice.....................................................................................................14
4.2Manifestrile paraclinice................................................................................................17
5. Diagnosticul pozitiv i diferenial
5.1 Diagnosticul pozitiv......................................................................................................19
5.2 Diagnosticul diferenial.................................................................................................20
6. Tratament....................................................................................................................................22
7. Evoluie, complicaii i prognostic.............................................................................................24
Partea special
8. Motiva ia lucrrii........................................................................................................................27
9. Scopul i obiectivele lucrrii..............................................................................................28
10. Materialul i metoda studiului..................................................................................................29
11. Rezultatele studiului.................................................................................................................33
12. Discuii......................................................................................................................................46
13. Concluzii...................................................................................................................................49
14. Prezentarea cazurilor................................................................................................................5015. Bibliografie...........70
CAPITOLUL I
3
7/27/2019 vcn
4/71
1.1DEFINI IE
Broniolita acut este o infecie a tractului respirator inferior de origine viral la sugari i
copii de vrst pn la 2 ani, manifestat clinic prin dispnee expiratorie nsoit de wheezing
i/sau crepitaie la auscultaie pulmonar.
1.2 NO IUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea
schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n partea superioar a cavita ii nazale la
nivelul mucoasei olfactive se poate percepe mirosul, iar laringele celalalt segment al aparatului
respirator,datorit corzilor vocale inferioare,realizeaz fona ia.(2,12)
Aparatul respirator este alctuit din :
cile respiratorii: organe care au rol n vehicularea aerului ;cavitatea nazala i faringele ce
formeaz cile respiratorii superioare, iar laringele , traheea i bronhiile - cile respiratorii
inferioare.
Plmnii sunt organe la nivelul crora au loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de
carbon).
CAILE RESPIRATORII: CAVITATEA NAZAL primul segment al cilor respiratorii. Ea este divizat de
septul nazal n dou cavita i simetrice numite fosele nazale. Fosele nazale se afl par ial n
piramida nazal care are rol estetic i de protec ie.(3,5,7)
FARINGELE, al doilea organ al cilor respiratorii, este un organ cu dubl func ie,
respiratorie i digestiv.
LARINGELE, este situat n partea anterioar a gtului, sub osul hioid, deasupra traheei,
proeminnd sub piele. Prezint un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje neperechi
-cartilajul (tiroid, cricoid, epiglotic), trei perechi (cartilajele ariteonoide corniculate i
cuneiforme) unite ntre ele prin ligamente sau articula ii.(2,8)
n interior este captu it de o mucoas care determin n cavitatea laringelui patru plici
numite corzi vocale, dou superioare i dou inferioare.
4
7/27/2019 vcn
5/71
TRAHEEA este un conduct fibro-cartilaginos, ntins de la marginea anterioar a
laringelui pana la bifurcarea ei n cele dou bronhii principale. Este situat anterior de
esofag. Are dou segmente: cervical i toracal. Inelele fibro-cartilaginoase sunt
incomplete posterior, unde se afl o membran musculo-fibroelastic care permite
dilatarea esofagului i naintarea bolului alimentar n timpul degluti iei. La exterior se afl
esut conjunctiv, iar la interior mucoasa traheal, format dintr-un epiteliu
pseudostratificat cilindric ciliat, avnd i celule secretoare de mucus.(2,3,11)
BRONHIILE PRINCIPALE -sunt dou conducte fibrocartilaginoase, rezultate din
bifurcarea traheei la locul de bifurcare aflndu-se pintenele traheeal. Bronhiile principale
ajung la lobul pulmonar prin care ptrund n plmn, ramnificandu-se i formnd astfel
arborele bronsic. Structura bronhiilor este aceiai cu cea a traheei.
PLMNII: reprezint principalele organe ale aparatului respirator i sunt situa i n
cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Au forma unor jumata i de con sec ionat de la
vrf spre baz, masa medie a celor doi plmni fiind de 1300 g.(3,4,12)
Plmnii prezint:
- baza uor concav, a ezat pe diafragm, i care prin intermediul difragmului, la dreapta este n
raport cu lobul drept al ficatului,iar la stanga cu lobul stng al ficatului, cu fundul stomacului i
cu splina;
- vrful ce dep e te prima coast i ajunge la baza gatului; - fa a extern (coastele), vin n raport cu coastele i spa iile intercostale i prezint la plmnul
drept dou fisuri; una oblic i alta orizontal, iar plmnul stng numai o fisur oblic;
- fata intern mediastinal, este plan i prezint hilul plmnului care este locul de intrare i
ie ire al elementelor pediculului pulmonar (adic bronhia principal, artera i venele pulmonare,
arterele i venele bron ice, nervii vegetativi i vasele limfatice).(11,12)
STRUCTURA PLMNULUI este cea a unei glande tubulo-acinoase, fiind formate
dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci lobulari. Lobii plmnului
drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii
plmnului stng (superior i inferior), sunt delimita i de o fisur. Fiecare lob este alctuit
din segmente, care reprezint unita iile anatomice, func ionale i clinice ale plmnului.
Fiecare segment este format din lobul, unita iile morfo-funcionale ale plmnilor care au
forma piramidei, cu baza spre suprafa a plmnilor, iar vrful suspendat de o bronhie
5
7/27/2019 vcn
6/71
supralobular, ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogat n fibre
elastice, celule conjunctive i celule macrofage.(3,5)
ARBORELE BRON IC: Dup ptrunderea bronhiilor principale prin hil n plmn ele
se ramific n bronhii lobare, care la rndul lor se ramific n bronhii segmentare.
Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori i dau na tere la bronhiile supralobulare
care ptrund prin vrful lobului pulmonar n interiorul lobului, devenind bronhiile
intralobulare. Bronhiile intralobulare se ramific, la randul lor dnd na tere bronhiilor
terminale, numite astfel deoarece sunt ultimile ramifica ii ale arborelui bron ic,cu rol de a
conduce aerul. Bronhiile terminale d-au nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se
continu cu canalele alveolare, ai cror pere i reprezint dilata ii n form de saci
alveolari, n care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continu o bronhiol
terminal formeaz acinul pulmonar. Epiteliul alveolar, membrana bazal a alveolei,esuturile conjunctive, membrana bazal a capilarului i endoteliului capilar formeaz
bariera hemato-aerian care este strbatut de oxigen si dioxid de carbon.(8)
VASCULARIZA IA PLMNILOR: plmnul are o dubl vasculariza ie, func ional
i nutritiv.
VASCULARIZA IA FUNCIONAL : realizeaz schimburile gazoase i este
reprezentat de trunchiul pulmonar i venele pulmonare care alctuiesc mica circula ie.
Trunchiul pulmonar ncepe cu ventriculul drept, se mparte n artera pulmonar stang idreapt, care patrund n plmni prin hilul pulmonar. Ajuns n plmn, artera urmre te
ramifica iile arborelui bron ic patrunzand n lobul pulmonar i se capilarizeaz n jurul
alveolelor pulmonare. La nivelul acestei re ele capilare dioxidul de carbon este cedat
alveolelor i din alveole ptrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste
vene prsesc plmnul prin hilul pulmonar i duc sangele cu oxigen n atriul stng, de
unde va trece n ventriculul stang care l va mpinge prin aort n tot organismul.
Vasculariza ia nutritiv face parte din marea circula ie i este reprezentat de arterele i
venele bron ice. Arterele bron ice provin prin aorta toracal, iar venele bron ice se
deschid n sistemul azygos.(12)
PLEURA: este o membran seroas format din dou foi e dintre care una nvele te
plmnii la exterior, ptrunde n fisuri, iar cealalt captu e te pere ii cutiei toracice. Cele
doua foi e se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar. ntre cele dou
6
7/27/2019 vcn
7/71
foi e se afl cavitatea pleural spa iu virtual, n care exist presiune negativ cu rol
important n mecanica respira iei. ntre cele dou foi e se gase te foarte putin lichid seros,
care men ine umed suprafa a lor, u urnd alunecarea plmnului n timpul mi crilor
respiratorii. Cavitatea pleural poate devenii real ,cnd con ine aer (pneumotorax),
snge (hemotorax) sau puroi (piotorax).
MEDIASTINUL este o regiune topografic limitat lateral de fe ele interne ale celor doi
plmni, inferior de diafragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracal
i de catre extremita iile posterioare ale coastelor. n mediastin se gsesc inima, nvelit
de pericard, vasele mari, venele cave superioare i inferioare, cele patru vene pulmonare,
artera aort, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea i cele dou bronhii principale.
(12)
Respira ia, reprezint una din func iile esen iale ale organismelor vii, func ie prin care se realizeaz raportul de oxigen din aer pan la nivelul celular, n paralel cu eliminarea n atmosfer
a dioxidului de carbon, provenit din metabolismul celular. Aceast func ie complex se realizeaz
cu participarea unor sisteme morfofunctionale n mai multe etape strns corelate, ntr-o strict
succesiune, acestea sunt : ventila ie pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul
membranei alveolo-capilare,transportul gazelor n sange i respira ia celular(4,17)
Ventila ia pulmonar , este procesul prin care se realizeaz circula ia alternativ a aerului ntre
mediu ambient i alveolele pulmonare, antrennd astfel patrunderea aerului bogat n oxigen ctrealveole i eliminarea de dioxid de carbon ctre exterior.
Circula ia alternativ a aerului se realizeaz ca urmare a varia iilor ciclice ale volumului cutiei
toracice urmate fidel de mi carea n acela i sens a plmnului care este solidarizat de aceasta prin
intermediul foi elor pleurale. Varia iile ciclice ale volumului aparatului toracopulmonar se
realizeaz n cursul celei de doua mi cari de sens opus, definite ca mi carea inspiratorie i
mi carea expiratorie.
n timpul mi carilor inspiratorii are loc cre terea volumului cutiei toracice i o cre tere a
volumului pulmonar. Cre terea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin a cre terii
celor trei diametre ale sale anteroposterior, longitudinal i transversal. O dat cu cre terea
volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plmnilor, favorizat de bogaia fibrelor elastice
din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena unei aderen e func ionale ntre
cutia toracic i plmn.
7
7/27/2019 vcn
8/71
Expansiunea plmnilor i cre terea volumului lor n cursul inspira iei au drept consecin o
scadere a presiunii aerului din interiorul plmnului sub presiunea atmosferic (aproximativ cu 2-
3 mm Hg) realizndu-se astfel un gradient de presiune datorit caruia aerul atmosferic ptrunde
n interiorul plmnilor. Punerea n mi care a aparatului toracopulmonar face ca for ele ce i-au
na tere prin contrac ia mu chilor respiratorii sa depa easc o serie de for e opozante de sens
contrar, generator de nsa- i particularita ile structurale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre
for ele opozante o deosebit semnifica ie functional o reprezint for ele elastice, vscoase,
iner iale.(3,4,12)
Mi carea expiratorie (expira ia) reprezint mi carea de sens contrar inspira iei, n cursul
creia are loc revenirea la volumul ini ial al cutiei toracice i al plmnului. n condi iile de
repaus, expira ia este un act pasiv ce nu necesit contrac ia musculaturii respiratorii. Revenirea
cutiei toracice i a plmnului la volumul ini ial este consecin a refrac iei esuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse n cursul inspira iei i care elibereaz sub forma
de energie cinetic, energia potenial acumulat ca urmare a scderii volumului pulmonar.
n cursul mi carilor ventilatorii, ptrund i ies din plmni cantita i de aer a cror marime
este n func ie de talia persoanei, de vrst, de sex, de postur etc. i a cror cuantificare poate
aduce informaii asupra integrita ii aparatului toraco-pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin
spirometrie i mai ales prin spirografie.
Spirometria se efectueaz cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe
feluri: spirometre cu ap i spirometre uscate. Metoda spirografic utilizeaz spirograful, un
aparat care permite nregistrarea grafic a volumelor expirate i efectuarea unor succesiuni de
mi cari inspiratorii i expiratorii. n alctuirea spirografului exist o serie de sisteme:
sistemul inscriptor este reprezentat de o perni care conectat cu clopotul, permite nregistrarea
varia iilor de pozitie ale acestuia n func ie de varia ia volumului de aer introdus.
sistemul de pompe ce dirijeaz aerul n sens unic prin spirograf, permite efectuarea succesiv a
mai multor mi carii respiratorii, far ca subiectul s inspire sau s expire atmosfera ambiant.
sistemul de absorb ie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substan absorbant a
dioxidului de carbon.
n consecin aerul pe care l respir subiectul va avea o compozi ie relativ constant
evitndu-se acumularea dioxidului de carbon n exces, sistemul de introducere sub clopot al
oxigenului cu un debit constant ce nlocuie te oxigenul consumat. Se poate observa ca urmare a
8
7/27/2019 vcn
9/71
ventila iei volumului de aer curent, peni a sistemului inscrip ional ce va traa un grafic n linii
ascendente (inspir) i descendente (expir) prin inspirarea unui volum de aer maximal, astfel nct
la sfr itul unei inspira ii de repaus va nregistra volumul de rezerv inspiratorie, iar prin
efectuarea unei expira ii maximale la sfar itul unei expira ii de repaus va nregistra volumul de
rezerv expiratorie.(15)
Volumul curent (VT) reprezint volumul de aer care ptrunde n plmni, n cursul unei
inspira ii i a unei expira ii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte fiind de 500 ml.
Volumul inspirator de rezerva (VIR), reprezint volumul maxim de aer ce poate fi
inspirat la sfar itul unei inspira ii de repaus. Valoarea lui medie la adul i este de 3000 ml ceea ce
reprezint 60% din capacitatea vital.
Volumul expirator de rezerv (VER), reprezint volumul maxim de aer care poate fi
expirat la sfar itul unei expiratii de repaus, valoarea lui medie la adulti este de 1200 ml, adic aproximativ 25% din capacitatea vital.
Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmn sfr itul unei
expira ii maximale. Valoarea lui medie la adulti este de 1300 ml ceea ce reprezint aproximativ
25% din capacitatea vital.
Capacita iile pulmonare ,(9) reprezint valoarea sumei a doua sau mai multe volume
pulmonare astfel :
Capacitatea pulmonara totala (CPT), reprezint volumul de aer cuprins n plmn la sfar itul unei
inspira ii maxime, nsumnd toate volumele pulmonare men ionate. Valoarea ei variaz n func ie
de talie sex, varst, n medie lundu-se n considera ie o valoare de 6000 ml.
Capacitatea vitala (CV) reprezint volumul de aer ce poate fi scos din plmn printr-o expira ie
fo at efectuat dupa o inspira ie maxim. Ea este egal cu suma a trei volume pulmonare (VRI)
+ (VER) +(VT) i are n medie o valoare de aproximativ 4700 ml reprezentnd n jur de 75% din
CPT;
Capacitatea rezidual func ional (CRF) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la
sfar itul unei expira ii de repaus. Valoarea ei, se poate ob ine prin nsumarea VER + VR, ea
reprezentnd aproximativ 50 % din CPT;
Capacitatea inspiratorie (CI) reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmn printr-o
inspira ie maxim care ncepe la sfar itul unei expira ii de repaus. Valoarea ei este echivalent cu
suma dintre VT si VER i reprezint 50% din CPT.
9
7/27/2019 vcn
10/71
Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametrii statici ce
caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru ob inerea unei informa ii legate de func ia
ventilatorie se utilizeaz msura debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n
condi ii de repaus i poate fi ob inut prin produsul dintre volumul curent si frecven a oscila iei.
Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fi ventilat ca
urmare a cre terii maximale a frecven ei si amplitudinii respiratorii, el putnd atinge valori de
pan la 1501 /min la persoanele antrenate.
La sfr itul unei respira ii de repaus,n interiorul plmnilor se afl aproximativ 2500 ml
aer din acesta doar n jur de 2350 ml particip la schimbul de gaze, aflndu-se n interiorul
alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml este condus n cile respiratorii la nivelul
crora au loc schimburi de gaze, fapt pentru care acest spa iu a fost numit i spatiu mort anatomic.
Din cei 500 ml ce ptrund n plamani n cursul unei inspira ii de repaus, 150 ml vor primi aerul
din spa iul mort anatomic,iar restul de 350 ml se adaug aerului alveolar. Cu alte cuvinte
ventila ia alveolar (Va) va exprim cantitatea de aer care ptrunde n plmni dup scaderea
volumului spatiului mort anatomic (Vsma) n timp de un minut.(11,17)
Va = V Vsma x f
CAPITOLUL II
ETIOLOGIE I PATOGENIE
2.1 ETIOLOGIE
Etiologia este aproape exclusiv viral,dominat de virusul sinciial respirator (VSR).
- VSR - aparine paramixovirusurilor, ce conine ARN
- determin infecii primare respiratorii : 60% de CRS i 40% de CRI- transmisie aerogen prin picturi de aerosoli
- se poate lua de la persoane bolnave sau de pe suprafee contaminate pe care virusul poate rezista
aproximativ 6 ore
- inocularea se produce la nivelul mucoaselor (conjunctive,nazal,bucal)
- contagiozitate ridicat, implicat in infeciile nozocomiale10
7/27/2019 vcn
11/71
- pan la 3 ani aproape toi copiii fac o infecie cu VSR
- nu las imunitate de durat (motiv ce nu a permis nc obinerea unui vaccin eficient)
- infeciile apar n zonele temperate mai frecvent la nceputul iernii i la sfaritul primverii
(posibil i sub forma unor epidemii sezoniere), doar cazuri sporadice sunt posibile tot timpul
anului.
Exist dou subtipuri de VSR, A i B, subtipul A fiind asociat formelor mai severe de boal. n
general, fiecare sezon este dominat epidemiologic de un anume subtip, din acest motiv exist
sezoane de broniolit mai bune sau mai rele.
Incubaia dureaz 2-5 zile ; afeciunea este foarte contagioas, VSR fiind eliminat prin secreiile
nazale timp de 6-21 zile de la apariia simptomatologiei.(20)
n ordinea frecvenei, agenii etiologici ai broniolitei sunt :
o VSR : produce 20-40% din totalitatea cazurilor, cele mai multe la copiii sub 2 ani( la formele severe ce necesit spitalizare este izolat in proporie de 75-80% !) ;
o virusurile parainfluenzae : 10-30%;
o adenovirusuri : 5-10% (mai ales tipurile 3,7,21 ; pot genera complicaii redutabile
pe termen lung, precum broniolita obliterant i sindromul de plmn clar
unilateral Swyer-James) ;
o virusuri influenzae :10-20%;
o Mycoplasma pneumoniae : 5-15% din cazuri n special la copilul mare i laaduli ;
o Chlamydia pneumoniae : posibil n primele 3 luni de via.
Nu exist dovezi ferme pentru o posibil etiologie bacterian,cel mai discutat fiind H.influenzae ;
bacteriile se pot asocia secundar infeciei virale primare,complicand astefel afeciunea iniial.
2.2 FRECVEN:
Aproximativ 25% dintre copiii sub 2 ani fac o infecie acut respiratorie nsoit de
wheezing (i aproximativ 50% pan la 5 ani !!). n cadrul lor, VSR se izoleaz la :
- aproximativ 1/3 din cazurile ambulatorii (forme uoare/medii de boal) ;
- 75-80% din formele severe ce impun internarea.11
7/27/2019 vcn
12/71
Pe parcursul a dou sezoane,aproape toi copiii fac o infecie cu VSR dar, doar 1% dintre
acestea impun spitalizarea. Aproximativ 80% din totalul cazurilor de broniolit ce impun
spitalizarea, apar la sugari, iar dintre ele aproximativ n primele 3 luni de via. Broniolita este
mai frecvent la biei (raport 1,5 : 1 ).(1,2,4)
CAPITOLUL III
3.Fiziopatologie
Insuficiena respiratorie de tip obstructiv, de diferite grade de severitate, este consecina
obstruciei broniolare de tip inflamator. Mecanismele imunologice joac un rol important n
patogenia broniolitei produse de VSR, reacia alergic de tip I mediat de IgE intervenind n
producerea manifestrilor clinice mai severe. Din acest motiv, sugarii alimentai natural sunt mai
protejai, datorit IgA coninute de laptele matern.(2,4)
1.Infecia viral (incubaia este scurt,de 2-5 zile). Infecia este difuz, dar manifestrile
maxime sunt la nivel broniolar datorit calibrului lor mai redus (fiind interesate n special cile
aeriene cu diametrul intre 75-300 microni). Ajuns la nivelul epiteliului respirator are loc
colonizarea acestuia, replicarea viral activ, urmat de necroza celulelor i declanarea reaciei
inflamatorii.
Are loc o proliferare a celulelor secretorii de mucus i hipersecreie de mucus, pe fondul
nlocuirii celulelor epiteliale normale cu celule cuboide neciliate. Clearance-ul mucociliar scadei se acumuleaz secreiile.
2. Declanarea reaciei inflamatorii :
- edem i hiperemie la nivelul mucoasei i submucoasei;
- infiltrat inflamator cu celule mononucleare ( limfocite in special ) i macrofage la nivelul
submucoasei i a esutului peribronic;
- sediul maxim al modificrilor inflamatorii este la nivel broniolar.
3. Obstrucie:
- maxim la nivelul CRI cu calibrul ntre 75-300 microni prin edem, secreii, acumulare de
detritusuri celulare,infiltrat inflamator ;
- posibil intervenia AC specifici tip IgE anti-VSR cu producerea unui bronhospasm pe calea
degranulrii mastocitelor i a eliberrii de leucotriene.
Obstrucia va determina distal de ea :
12
7/27/2019 vcn
13/71
- creterea rezistenei la flux a cilor aeriene (invers proporional cu raza broniei );
- creterea travaliului respirator (determin dispnee);
- hiperinflaie (emfizem obstructiv);
- posibil atelectazii;
- tulburarea raportului ventilaie/perfuzie.
Se poate ajunge la producerea unei hipoventilaii alveolare globale nsoit de hipoxemie
i hipercapnie ( clinic apare i cianoza). Regenerarea epiteliului ncepe dup 3-4 zile, iar funcia
ciliar devine din nou eficient dup aproximativ dou sptmani. Dopurile de mucus sunt lizate
de ctre macrofage.
Cei mai afectai sunt sugarii din cauza :
- calibrului mai mic al cilor aeriene (suprafaa total de seciune a CRI/broniole n special,
reprezint la copilul mic doar aproximativ 10% din cea de la adult); un edem de 1 mm la nivelulmucoasei scade calibrul cu aproximativ 50% !;
- volumele ventilatorii sunt mai reduse;
- ventilaia colateral este deficitar ( numr redus de pori Kohn i canale Lambert);
- imaturitatea musculaturii netede broniolare;
- hiperplazia glandelor mucoase i hipersecreia de mucus;
- particulariti ale mecanicii ventilatorii (scderea rezistenei elastice i a conductanei
pulmonare);
- coastele mai orizontalizate, diafragmul cu un numr mai redus de fibre musculare.(12)
Factori de risc asociai formelor severe de boal :
- greutatea mic la natere,mai ales prematuritatea;
- condiiile socioeconomice precare;
- rangul mai mare al copilului;
- condiii de via, de ingrijire, insalubre (inclusiv cree, grdinie .a.);
- fumatul de ctre prini;
- afeciuni pulmonare cronice (mai ales displazia bronhopulmonar);
- afeciuni neurologice severe congenitale sau dobandite;
- deficite imune congenitale sau dobandite;
- cardiopatii congenitale cu hipertensiune arterial pulmonar;
13
7/27/2019 vcn
14/71
- varsta mic (1-3 luni);
CAPITOLUL IV
MANIFESTRI CLINICE I PARACLINICE4.1 Manifestrile clinice:
Tabloul clinic specific unei broniolite acute depinde de forma de boal, acesta poate
predomina forma emfizematoas (asmatiform) sau edematoas. Ambele modele de broniolit
acut apar mai frecvent la copii de sex masculin, 70-80% din cazuri sunt afectai sugarii n
primele luni de via, iar incidena mai crescut predomin n sezonul iarn-primavar.(1,2)
Debutul broniolitei apare la 2-8 zile de la un contact cu o persoan infectat (frai sau
aduli cu boala respiratorie minim) i este precedat de un prodrom de infecie acut de ci
respiratorii superioare (IACRS) ce se manifest prin: tuse seac persistent, secreie nazal
seroas (coriza), obstrucie nazal, strnut, scderea poftei de mancare, stare general alterat,
uneori poate s apar febra, n general cu valori de 38-39C. Durata acestor simptome este de
aproximativ 2-3 zile, urmat de intensificarea tusei care devine frecvent, spastic i paroxistic,
polipnee, wheezing cu dezvoltare progresiv a dificultii de respiraie.
Alimentaia la sn sau cu biberonul devine dificil datorit agitaiei i frecvenei respiratorii
crescute ce mpiedica actul de supt i deglutiie.
n perioada de stare se intensific sindromul respirator cu semne de insuficien
respiratorie caracterizat prin agitaie cu facies nspaimantat, polipnee, wheezing, tuse spastic,
bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, paloare/cianoz, distensia toracelui, raluri fine
crepitante i subcrepitante diseminate. La prematuri, broniolita acut poate fi cauza unor
episoade de apnee, ce influeniaz grav starea de sntate. n formele severe de boal,
simptomele de insuficien respiratorie se agraveaz n cateva ore, putnd necesita de managment
avansat al cilor aeriene, cu ventilaie mecanic i intubaie orotraheal.(4)
Broniolita emfizematoas (uscat) reprezint forma de broniolit acut cea mai desntalnit la sugari, n care predomin dispneea expiratorie marcat, ce prezint o evoluie frecvent
benign cu vindecare n 7-8 zile de la debut.n funcie de severitatea raportului inspir-expir i a
saturaii de oxigen, broniolita emfizematoas poate prezenta trei forme astfel:
1.Form uoar: wheezing fr tahipnee (frecven respiratorie 50/min), tiraj intercostal
puin marcat, murmur vezicular normal, semne de hidratare normal prin aport adecvat vrstei,14
7/27/2019 vcn
15/71
raportul inspir/expir: 2/1, saturaia de oxigen 95%, raluri sibilante. Aceast simptomatologie se
remite n 2-4 zile.
2.Form medie: tahipnee (frecven respiratorie 50-70/min), dispnee respiratorie
evident, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal i subclavicular, torace destins, hipersonor,
raluri sibilante i crepitante bilateral, saturaia de oxigen 90-95%. Simptomele digestive sunt
frecvent prezente (vrsturi, diaree, meteorism abdominal) la care se adaug ficat i splin
palpabile la examenul clinic al copilului.
3.Form sever: prezint semne de insuficien respiratorie cu geamat expirator, cianoz
perioronazal, diminuarea murmurului vezicular, tiraj intercostal generalizat, dispariia ralurilor
sibilante (ventilaie alveolar scazut), saturaia de oxigen 88-90%. Asociat sindromului
respirator apar i tulburri de perfuzie tisular (tegumente marmorate, hipoTA, timp de recoltare
capilar prelungit peste 2 secunde), stare general alterat (dificulti de alimentatie, epuizat),ficat i splin palpabile.
n urmtorul tabel sunt sintetizate formele de severitate ale broniolitei acute i rsunetul
acestora asupra copilului.(5,16)
Tabel nr. 1: Grade de severitate a bronsiolitei acute la copil
CRITERII UOAR MEDIE SEVER
Factori de risc Lipsesc Prezente Prezente
Alimentaie Normal Scazut (50-75% din
volumul alimentaiei)
Lipsete ( 50% din
volumul alimentaiei)
Comportament Copil linitit Iritabilitate periodic Iritabilitate/copil
lethargic
Frecven
respiratorie
Normal Accelerat Accelerat
Detras respiratorie Lipsete
Bti ale aripioarelornazale, tiraj moderat
Bti ale aripioarelornazale, tiraj sever,
geamt
90-95%, hipoxemie
uoar, se poate
90%, poate s nu
raspund la
15
7/27/2019 vcn
16/71
Saturaie de oxigen 95%, nu necesit
aport de oxigen
corecta cu
oxigenoterapie
oxigenoterapie
Apnee Lipsete Posibil Perioade frecvente i
prelungite
Prezena anumitor factori de risc face ca evoluia formei severe de broniolit
emfizematoas s fie nefavorabil. Factori predispozani sunt urmtorii: varsta mic (sub 3 luni),
prematuritatea i greutatea mic la natere, starea toxic, cianoz, polipneea, hipoxemia sever,
comorbiditi (anemie, rahitism, imunodeficiene, boli neuromusculare, erori de metabolism),
terapie imunosupresiv, condiii socioeconomice i de ngrijire precare.
Broniolita edematoas este forma de broniolit mai rar ntalnit dect cea prezentatanterior i prezint o evoluie grav, toxic, ce influeneaz starea de sntate a pacientului.
Tabloul clinic este caracterizat de apnee i respiraii barbotante, fiind cea mai dispneizant
bronhopneumopatie, insuficient respiratorie grav, sindrom cardiovascular i neurotoxic,
tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice.
Asociat manifestrilor respiratorii pot s apar i complicaii cardiovasculare (miocardit
viral, insuficien cardiac acut, colaps, cord pulmonar acut), neurologice (agitaie, convulsii,
edem cerebral, somnolen, com), digestive (ileus dinamic, vrsturi n za de cafea) i
metabolice (acidoz metabolic prin hipoxie, hipercapnie).(12)
La examenul fizic se constat dilatarea aripilor nazale n inspir i retracii subcostale i
intercostale prin efortul musculaturii accesorii respiratorii. La percuia toracelui se evideniaz
hipersonoritate difuz datorit hiperinfiltraiei pulmonare, iar ascultatoriu se pot determina raluri
fine crepitante i subcrepitante predominante la sfaritul inspirului, wheezing-ul i expirul
prelungit pot fi decelate de la distan. n cazurile extrem de severe, murmurul vezicular este slab
perceptibil datorit hiperinflaiei alveolare accentuate i obstucia aproape complect a cilor
aeriene.Durata evoluiei simptomatologiei de broniolit acut la copil este de aproximativ 7-10
zile i prezint apogeul maxim n zilele 2-3 de la debut dup care se remite.
4.2 Manifestrile paraclinice:
16
7/27/2019 vcn
17/71
Diagnosticul de broniolit acut se susine i pe baza explorrilor paraclinice prin
efectuarea investigaiilor de laborator, investigaiilor imagistice i a altor investigaii de
specialitate necesare aprecierii funciei pulmonare.
La ora actual opiuniile terapeutice sunt controversate, investigaiile realizate n
broniolita acut la copil sunt bine cunoscute i sunt reprezentate n general de investigaiile
standard, cu cteva particulariti n evidenierea episoadelor cu wheezing recurent. Wheezing-ul
reprezint o component a manifestrilor clinice comun multor afeciunii la copil astfel ncat la
sugar apare mai frecvent n broniolit acut, pe cnd la copilul mare adesea n cadrul astmului
bronic.(3,11)
Investigaiile de laborator cuprind hemoleucograma care n general este normal;
leucopenia cu limfomonocitoz sugereaz etiologia viral a infeciei, pe cnd leucocitoza cu
polinucleoza suprainfecie bacterien. Sindromul inflamator de obicei nu este evideniat, markeriibiologici ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiv .a.) prezentnd valori normale.
Prezena unei valori intens pozitive a VSH-ului i a proteinei C-reactive ridic suspiciunea unei
suprainfecii bacteriene.
Una din cele mai importante investigaii reprezint determinarea gazelor sanguine, ce
poate aprecia gradul de severitate al bolii, evoluia i raspunsul la tratamentul administrat.
Metoda ASTRUP determin gazele sanguine din sangele capilar sau arterial. n broniolita acut
schimburile gazoase de la nivel pulmonar sunt alterate, ce are ca i consecin apariia
insuficienei respiratorii cu hipoxie i normocapnie/hipercapnie n formele severe. Determinarea
saturaiei de oxigen este o metod simpl, neinvaziv ce se poate determina cu ajutorul
pulsoximetrului i permite monitorizarea continu a copilului (n scderea saturaiei de oxigen
94% necesit administrarea de oxigen).
O alt metod de explorare constituie identificarea agentului cauzal (VSR) prin teste
speciale sau prin teste imunologice (IFA, ELISA) i se face din secreile nazofaringelui, lavaj
bronhoalveolar sau esut pulmonar.(8)
Ecografia cardiac i electrocardiograma pot determina prezena semnelor de
miocardit viral asociat, insuficien cardiac global sau cord pulmonar. Precum i examenul
ORL poate fi util n determinarea complicaiilor otice ce le poate susine afeciunea.
Radiografia toracic poate releva o supradistensie pulmonar global, orizontalizarea
coastelor, coborrea diafragmului, spaii intercostale lrgite, diametru toracic antero-posterior
17
7/27/2019 vcn
18/71
crescut, hipertransparen pulmonar uneori cu desen bronhovascular accentuat. Pot fi prezente
unele dereglari de ventilaie reprezentate prin opaciti diseminate de dimensiuni variabile, bule
de emfizematoase, atelectazii localizate preponderent n lobii pulmonari superiori. Rareori mai
pot fi observate i revrsate pleurale minime, pneumotorax sau pneumomediastin. n formele
edematoase examenul radiologic poate releva scderea transparenei pulmonare datorate
edemului interstiial ce poate evolua spre astm bronic.
Radiografia pulmonar se recomand de rutin la copii cu form sever de broniolit
acut, cu alterare grav a strii generale, pneumopatii sau cardiopatii. Aceast explorare ne poate
orienta n diagnosticul diferenial prin accentuarea unor imagini de condensare pulmonar
caracteristice reacei pleurale, formaiunilor tumorale sau modificrilor de imagine cardiac.
Bronhoscopia se practic frecvent n wheezing-ul recurent, pentru a diagnostica o
broniolita acut cu tablou clinic caracteristic i cu investigaii imagistice ce nu poate confirmaboala.(5)
Computer tomografia i rezonana magnetic sunt utilizate n cazuri excepionale de
broniolit acut, frecvent n cele cu wheezing recurent i cu investigaii uzuale ce nu permite
precizarea diagnosticului cu certitudine.
Se mai pot utiliza i anumite teste de apreciere a funciei pulmonare, ce sunt imposibil de realizat
la vrst mic datorit colaborri inexistente a copilului. Anumite teste nu necesit colaborarea
copilului, cum sunt testele funcionale radioizotopice care nregistreaz cursul unor gaze
radioactive (Xe133, N13) n timpul unei respiraii normale. n cazurile n care copilul este
cooperant se pot utiliza teste pentru explorarea ventilaiei pulmonare (determinarea volumelor
pulmonare), teste de apreciere a perfuziei sanguine la nivelul plmanului (studiaz gazele solubile
din fluxul sanguin pulmonar), teste ale schimbului gazos n plmani att n repaus ct i la efort,
teste privind reglarea respiraiei .
n cazul unui copil cu episoade repetate de broniolit acut explorrile vor fi mult mai
complexe astfel ncat trebuie s cuprind investigaii de rutin la care se mai adaug examenul
ORL, IDR, ecografia, testul sudorii, eozinofilele, esofagograma, bronhoscopie, tomografia
computerizat i rezonana magnetic.
CAPITOLUL V
DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL
18
7/27/2019 vcn
19/71
5.1Diagnosticul pozitiv:
Confirmarea diagnosticul de broniolit acut la copil se realizeaz pe baza criteriilor
clinice ct i pe cele paraclinice specifice. n anumite cazuri, efectuarea investigaiilor standard
nu sunt suficiente pentru a susine diagnosticul astfel nct sunt necesare efecuatea unor
investigaii suplimentare.
Manifestrile clinice specifice broniolitei au un debut la 2-8 zile de la un contact cu o
persoan infectat, specific cu un podrom de infecie acut respiratorie superioar caracterizat
prin tuse seac persistent, secreie nazal seroas (coriza), strnut, obstrucie nazal, stare
general alterat, scderea poftei de mancare, uneori poate s apar i febra. Perioada de stare
prezint tabloul clinic caracteristic de insuficien respiratorie cu agitaie, facies nspaimantat,
wheezing, tuse spastic, polipnee, bti ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, paloare/cianoz,
distensia toracelui, raluri fine crepitante i subcrepitante diseminate.(2,4)
Investigaiile de laborator utile diagnosticului pozitiv de broniolita acut sunt:
- Pulsoximetria: foarte important pentru monitorizarea i obiectivarea insuficienei respiratorii;
- Hemoleucograma i probele inflamatorii: prezint adesea valori normale, leucopenia cu
limfomonocitoza sugereaz suprainfecie bacterian;
- Dozarea gazelor sanguine;
- Electroliii i aprecierea funciei renale: necesar la sugarii dezhidratai.
Dintre explorrile imagistice cea mai specific pentru certificarea diagnosticului esteradiografia pulmonar care poate evidenia modificrile sugestive broniolitei acute: creterea
transparenei pulmonare, hiperinflaia pulmonar, coaste orizontalizate cu marirea spaiului
intercostal, uneori cu desen bronhovascular accentuat. Radiografia toracic este n anumite cazuri
util pentru diferenierea de o pneumonie sau pentru diagnosticul unor boli asociate. Mai pot fi
folosite i teste de apreciere a funciei pulmonare, ns anumite explorri nu pot fi efectuate la
vrst mic.
Pentru a susine diagnosticul de broniolit acut la copil trebuie marcate anumite
criteriilor prezentate anterior astfel nct s putem confirma diagnosticul ct i complicaiile pe
care le poate constitui.
5.2 Diagnosticul diferenial :
19
7/27/2019 vcn
20/71
Diagnosticul diferenial n broniolita acut are n vedere o serie de afeciuni ce pot
evolua cu sindrom respirator caracterizat de dispnee sau cardiovascular similar. Cel mai frecvent
este confundat cu astmul bronic, bronhopneumonia i cu pneumoniile bacteriene sau virale
comune datorit prezenei hiperinflaiei pulmonare obstructive i a wheezing-ului recurent.(3)
Diferenierea dintre astmul bronic i broniolit acut nu este uoar, de aceea se impune
un examen clinic i paraclinic ct mai amnunit. Prezena wheezing-ului i a expirului prelungit
constituie elementele comune ale acestor boli ns n astmul bronic se poate evidenia terenul
atopic, creterea eozinofilelor, creterea IgE, antecedentele personale, heredocolaterale i
rspunsul imediat la administrarea unei doze de medicament beta-adrenergic (Salbutamol).
Astmul bronic este mai rar diagnosticat la copilul mic i extrem de rar la sugar.
Probleme serioase de diagnostic diferenial pot pune i: insuficiena cardiac, aspiraia de
corp strin, refluxul gastroesofagian, fibroza chistic, tusea convulsiv, laringita acut, epiglotita,broniectazia, emfizemul lobar gigant, adenopatii mediastinale compresive, deficitul de alfa-1-
antitripsin, aspirarea de substane chimice, fum sau alte toxice.
Constituirea unei anamneze ct mai amnunite i efectuarea investigaiilor paraclinice
adecvate ajut att la confirmarea ct i la evidenierea posibilelor complicaii ale broniolitei
acute la copil.
Urmtorul tabel prezint afeciunile cele mai frecvente ce pot creea probleme serioase n
diagnosticul diferenial al broniolitei acute:
Tabel nr. 2: Diagnosticul diferenial al broniolitei acute la copil
Indicii Broniolit acut Astm bronic
Pneumonia
acut
Corp strin
n cile
respiratoriiDebut Acut Treptat Acut Acut
Etiologie Virusuri,Mycoplasma
Atopie, factoriinfecioi
Bacterii, flormixt
Corpi strini
de dimensiunireduse
Evoluie Acut De lung durat Acut AcutDispnee Expiratorie Expiratorie Mixt Inspiratorie
Tuse Uscat Semiproductiv
sau uscat
Productiv Uscat,
chinuitareSindrom febril +/- Febr Absent Febr sau Absent
20
7/27/2019 vcn
21/71
subfebrilitateSindrom
toxiinfecios
Prezent Absent Prezent Absent
Tiraj intercostal + + +/- -Tirajul cutiei
toracice
+/- - + +
Rezultatul
administrrii de
bronhodilatatoare
+/- + - -
Tablou ascultativ
Respiraie atenuat,
raluri sibilante sau
subcrepitante, expir
premungit
Respiraie
atenuata, raluri
sibilante, expir
prelungit
Respiraie
aspr, raluri
umede,
crepitante
Date
nespecifice
CAPITOLUL VI
TRATAMENT
Strategia terapeutic din broniolita acut la copil prezint un caracter suportiv ce asigur
stabilizarea clinic, corecia insuficienei respiratorii, prevenirea dezhitratrii pacientului i
oxigenoterapia. n funcie de severitatea bolii se necesit sau nu spitalizarea copilului cu
asigurarea unor msuri generale de ngrijire, instituirea unui tratament medicamentos i a unorprograme de recuperare.(1,4,5)
Urmtorul tabel prezint conduita terapeutic conform gradului de severitate al bolii:
Tabel nr. 3: Managementul terapeutic conform severitii broniolitei acute la copil
GRADUL DE SEVERITATE MANAGEMENTUL
UOR
Explicarea priniilor posibila evoluie a bolii,
cu tratament la domiciliu, iar la apariiacomplicaiilor s revin imediat la
medic.Alimentaia i hidratarea n cantiti
mici i frecvente.Poziia copilului n decubit
dorsal cu trunchiul ridicat la 30-40.Control
21
7/27/2019 vcn
22/71
repetat la 24 de ore.
MODERAT
Internare obligatorie cu meninerea saturaiei
de oxigen n limite normale, reechilibrare
hidroelectrolitic i acidobazic,supraveghere i reevaluare repetat.
SEVER
Internarea obligatorie pe secia de ATI,
monitorizarea funciei cardiorespiratorie i a
gazelor sanguine, poate necesita ventilaie
mecanic.
Regimul igieno-dietetic va fi constiuit conform vrstei i gradului de severitate al bolii.Pacienii cu broniolit acut sunt izolai n saloane separate cu microclimat adecvat, datorit
riscului crescut de infectare. Schimbarea frecvent a poziiei copilului ajut la combaterea stazei
secreiilor nazale i poziionarea la 30-40 de orizontal, cu capul ntr-o uoar hiperextensie.
Alimentaia nu trebuie modificat dac prezint un aport corect, iar copilul nu este anorexic; n
schimb aportul hidric trebuie suplimentat frecvent parenteral datorit dezechilibrelor
hidroelectrolitice i acidobazice, prin administrarea de soluii corespunztoare (hidric 60-80
ml/kgcorp/zi, soluie de bicarbonat de sodiu 2-3 mEq/kgcorp).(16)
Tratamentul medicamentos este format din terapia etiologic, patogenic i
simptomatic:
Constatnd c majoritatea formelor de broniolita acut sunt datorate infeciei virale,
tratamentul etiologic conine antivirale (Ribavirin 20 mg/ml n aerosoli timp de 10-20
de ore, Amantadin .a.), iar n suprainfecie bacterian se pot utiliza antibiotice
(Ampicilin, Gentamicin, Claritromicin, Cefuroxim .a.).
Tratamentul patogenic ajut la echilibrarea mecanismelor afectate i cuprinde:bronhodilatatoare (Miofilin 10-15 mg/kgcorp/zi n 4 prize, Salbutamol, Epinefrin),
corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon, prednison, metil-prednisolon),
oxigenoterapie (4-6 l/min sub izolet, sond, masc sau cort), surfactant, cardiotonice
22
7/27/2019 vcn
23/71
(Digoxin, Furosemid, Dislanozid), n edem cerebral (Manitol), corectarea dezechilibrelor
hidroelectrolitice i acidobazice.
Tratamentul simptomatic restabilete permeabilitatea cilor aeriene superioare,
fluidific secreiile nazale i oprete evoluia sindromului febril, dac este prezent.
Sedativele (Fenobarbital 3-5 mg/kgcorp/zi, Diazepam 0,5-1 mg/kgcorp/zi) pot fi utilizate
pentru a reduce anxietatea mai ales la sugarii asistai la ventilaie mecanic i pentru a
reduce consumul de oxigen. Medicaia antitermic se utilizeaz cnd febra depete 38-
39C (Paracetamol 20-30 mg/kgcorp/zi oral sau intrarectal, Aspirin 50-60 mg/kgcorp/zi).
Mucoliticele i antitusivele pot agrava sindromul bronhoobstructiv prin stagnarea
secreiilor bronice, astfel ncat eliberarea cilor respiratorii prin lavaj nazal, aspiraie
nazofaringian i aplicarea dezinfectaniilor chimici (Colargol 1%) se utilizeaz tot mai
frecvent.Tratamentul profilactic se realizeaz prin prevenirea infeciilor acute respiratorii, mai
ales cele virale, prin alimentaie corespunztoare vrstei, reducerea circulaiei copiilor pe durata
perioadelor endemice, gimnastic, clirea organismului. Vaccinarea antigripal mai poate fi
folosit i ca terapie profilactic cu virus inactiv sau viu, atenuat mai ales la persoanele
predispuse de a dezvolta complicaii gripale, la cei cu risc crescut de transmitere a bolii i la
anumite grupuri de pacieni tarai.
Pentru externarea copilului, trebuie ndeplinite anumite criterii: dispariia semnelor dedetras respiratorie, tahipnee, saturaia de oxigen este 94% n aerul atmosferic, hidratare i
alimentaie adecvat prin consum uzual, prini cooperani capabili s permeabilizeze fosele
nazale ale copilului, condiii de domiciliu i anturaj ce pot permite continuarea corect a terapiei.
CAPITOLUL VII
EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC
Majoritatea cazurilor de broniolit acut la copil au o evoluie benign, cu maxim degravitate n primele 48-72 ore, n care sugarul poate prezenta semne de insuficien respiratorie i
acidoz. Dup aceast perioad critic urmeaz o ameliorare rapid a simptomelor, frecvent cu
vindecare n 7-10 zile de la debut.(2,5)
Mai poate fi ntlnit i evoluia nefavorabil, frecvent la sugarii mai mici de 4 luni
caracterizat prin: perioade de apnee, bradipnee, cianoz intensificat, dezhidratare sever,23
7/27/2019 vcn
24/71
hipersudoraie, motilitatea spontan i reflxele arhaice diminuate, puls ncetinit, decesul poate
survenii rapid (1-2 % prin complicaii i factori de risc). Broniolita cu virusul sinciial respirator
poate fi considerat un factor predispozant de 30-50% pentru astm bronic, acest virus fiind
potenial responsabil de obstrucia bronic. Prevenirea prin imunoprofilaxie cu anticorpi
monoclonali anti-RVS intramuscular sau anti-VSR intravenos constituie un efect probabil de
prevenire asupra infeciei, ns nu sunt accesibile n ara noast.
Complicaiile sunt relativ rare i sunt cu att mai frecvente cu ct vrsta copilului este
mai mic, mai ales n forma edematoas: suprainfecie bacterian pulmonar sau extrapulmonar
(otit medie), dezhidratare acut (transpiraii, febr, aport lichidian sczut), tulburri ale
echilibrului acidobazic, convulsii febrile, edem cerebral, pneumotorax, pneumomediastin,
tahicardie supraventricular, insuficien respiratorie, bronite obstructive recurente, astm
bronic.Prognosticul este mai bun n forma emfizematoas dect n cea edematoas avnd o
mortalitate redus, care n prezena bolilor pulmonare poate crete pn la 5 % din cazuri.
Mortalitatea global variaz n funcie de vrsta copilului, tipul de virus incriminat i
handicapurile biologice prezente. Prognosticul este mai puin favorabil la categoriile de copii cu
risc crescut: prematuri, boli cardiovasculare, boli neuromusculare, displazie bronhopulmonar;
adesea decesul fiind determinat de apnee prelungit, dezhidratare acut sau tulburri ale
echilibrului acidobazic.
24
7/27/2019 vcn
25/71
II. Partea special
25
7/27/2019 vcn
26/71
CAPITOLUL VIII
MOTIVAIA LUCRRII
Motto: Onoreaz-l pe bolnavul tu de orice virst ar fi - copil, tnar sau batrn.
Cine a ajuns n minile tale, este fiin fr aprare, apelnd la tiina i
buntatea ta.
Masei
Hipocrate, "printele medicinei", scria: "n boli s urmrim dou fapte: s fim defolos, ori s nu vatmam. "Nu trebuie s-i provocm pacientului mai mult ru
dect a suferit deja. Trebuie s ne gndim c devotamentul este uitarea de sine,
iubirea aproapelui fr nici o recompens dect aceea pe care o aduce binele cu
el.S-a spus pe drept cuvnt c, n profesia medical, i trebuie voca ie de preot. Ca
asistent medical trebuie s nve i s ai dragostea de a u ura mizeriile fizice. La
omul bolnav, mizeria fizic e legat de cea moral, iar asistentul medical este
menit a le u ura pe amandou.
Broniolita acut este o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate la copilul sub 2
ani i una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare.
Aproximativ 80% din totalul cazurilor de broniolit ce impun spitalizarea, apar la sugari,
iar dintre ele cele mai predomninante sunt n primele 3 luni de via. Este o afec iune
foarte contagioas.Rela ia bron iolit astm trebuie avut n vedere.
26
7/27/2019 vcn
27/71
n stagiile de pediatrie sa luat n studiu cteva cazuri de bron iolit acut care, datorit
formelor variate de prezentare i a modului lor de evolutie, m-au determinat s
aprofundez aceasta problem ntr-o lucrare de licen. Sper ca acest lucrare de licen s
nfieze cteva aspecte a acestui tip de patologie respiratorie la copil.
CAPITOLUL IX
SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII
BRON IOLITA ACUT- TEMA LUCRRII , are ca scop realizarea unui studiu la
copii cu vrste cuprinse ntre 0-14 ani i tratai pe secia de Pediatrie I i II din Spitalul JudeianArad pe perioada unui an, care s evidenieze principalele elemente anamnestice, clinice,
paraclinice de terapie i evoluie ale bron iolitei acute la copii n funcie de varst i sex.
Stabilirea cat mai precoce a diagnosticului de bron iolita acuta i adaptarea tratamentului
fiecrui copil ajut la prevenirea posibilelor complicaii ce pot avea repercursiuni grave asupra
strii de sntate ale acestora.
Urmatorul studiu are ca scop stabilirea urmatoarelor etape:
Stadializarea formei de boal;
Prezena sau absena factorilor favorizani;
Sistematizarea aspectelor clinice i paraclinice n bron iolita acut particularizat fiecrui
copil;
Asocierea cu o serie de parametrii biologici: -vrst, sex, nivel de colarizare al prinilor,
nivel de educaie sanitar, habitat .a.;
Stabilirea ct mai precoce a unui diagnostic pozitiv i complect pe baza aspectelor clinice
i paraclinice;
Prevenirea i constituirea tratamentului bron iolitei acute la copil astfel nct s
amelioreze simptomatologia i/sau vindecarea acesteia;
Gradul de severitate si prevenirea apariiei complicaiilor n broniolita acut la copil;
Stabilirea unor protocoale de diagnostic care s permit o abordare ct mai corect in
tratamentul bron iolitei acute la copil;
27
7/27/2019 vcn
28/71
Analiza factorilor de prognostic
Wheezing-ul este un element clinic comun mai multor afeciuni la copil. Dac n cazul
sugarului cel mai adesea apare in cadrul broniolitei acute, la copilul mai mare apare mai frecvent
n astmul bron ic.
CAPITOLUL X
MATERIALUL I METODA DE STUDIU
Materialul de studiu:
Am efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31 decembrie
2012), pe un lot de 90 de copii internai n Clinica de Pediatrie I i II a Spitalului Clinic Judeean
de Urgen Arad cu diagnosticul de bron iolit acut.
Criteriile de includere n lot cuprind copii cu vrst ntre 0-2 ani externai cu diagnosticul
de bron iolit acut sus inut pe baza datelor anamnestice si clinice.
Structura lotului:
Lotul selecionat a fost evaluat n ansamblu i supus unui management clinic i paraclinic
n evaluarea diagnosticului.
Vrsta subiecilor:
Din cei 90 de copii cu vrsta cuprins ntre 0-2 ani, a fost distribuit pe baza
particularitilor clinico-evolutive n 3 mari grupe:
- 0-6 luni = 30cazuri
- 6 luni-12 luni= 37 cazuri
- 12 luni-24 luni = 23 cazuri
Tabel nr. 4: Structura lotului n funcie de vrst
VRST NUMR DE CAZURI PROCENT
28
7/27/2019 vcn
29/71
0-6 luni 30 33,33 %
6 luni-12 luni 37 41,12 %
12 luni-24 luni 23 25,55 %
Grafic nr.1:Structura lotului n funcie de vrst
30
37
23
0
5
10
15
20
2530
35
40
Numr de
cazuri
0-6 luni 6 luni-12 luni 12 luni-24 luni
Vrsta
Sexul subiecilor:
Distribuiile de frecven pe grupe de sexe predomin uor la sexul feminin (59 de cazuri).
Conform procentajului a rezultat apartenena de 66 % la sexul feminin i 34 % la sexul masculin.
Tabel nr.5: Distribuia subieciilor n funcie de sex
SEX NUMR DE CAZURI PROCENT
FEMININ 59 66 %
29
7/27/2019 vcn
30/71
MASCULIN 31 34 %
TOTAL 90 100 %
Grafic nr. 2:
Distribuia subieciilor n funcie de sex
59; 66%
31; 34% Fete
Biei
Mediul de provenien:
65 de copii (72 %) proveneau din mediul urban i 25 de copii (28 %) proveneau din
mediul rural.
Grafic nr 3: Distribuia lotului n funcie de mediul de provenien
30
7/27/2019 vcn
31/71
65
25
0
20
40
60
80
Urban 65
Rural 25
Numr de cazuri
Tabel nr.6: Distribuia lotului n funcie de mediul de provenien
Metoda de studiu:
Studiul a fost realizat pe baza foilor de observa ie care au fost puse la dispozi ie n sec ia
Pediatrie I i II a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen Arad.
Acest lot a fost alctuit din 90 de cazuri pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31
decembrie 2012) care au fost supuse unui screening clinic foarte amnunit (anamnezminuioas i examen clinic obiectiv).
Variabilele urmrite au fost:
Nivelul socio-economic al familiei;
Etiologia broniolitei acute;
Prezena factorilor favorizani i a factorilor de risc n dezvoltarea broniolitei acute;
Aprecierea gradul de severitate al broniolitei acute la internare;
Tabloul clinic al broniolitei acute la internare; Prezena febrei la internare;
Semnele respiratorii:- Caracterul wheezingului;
- Caracterul tirajului;
Evaluarea detrasei respiratorii;
31
7/27/2019 vcn
32/71
Pulsoximetria;
Radiografia pulmonar;
Terapia administrat;
Evoluia broniolitei acute; Complicaiile broniolitei acute;
Durata de spitalizare;
Dispensarizare.
CAPITOLUL XI
REZULTATELE STUDIULUI
Din punct de vedere al nivelului socio-economic al familiei aparintoare copilului, cele
mai multe cazuri au fost nregistrate pentru nivel precar i satisfctor de mediu.
Tabel nr.7: Distribuia subieciilor n funcie de nivelul socio-economic al familiei
NIVELUL SOCIO-ECONOMIC FRECVEN PROCENT
NEPRECIZAT 5 6 %
PRECAR 46 51 %
SATISFCTOR 21 23 %
MEDIU 14 16 %
FOARTE BUN 4 4 %
Conform etiologiei broniolitei acute la copii sa putut observa 60 din cazuri (68 %)
cauzate de virusul respirator sinciial urmate de virusurile paragripale (20 %), infeciile
bacteriene fiind mai rar ntlnite.
32
7/27/2019 vcn
33/71
Grafic nr.4: Etiologia broniolitei acute la lotul studiat
30
60
Virus respirator sinci ial Infecii bacteriene
Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii la lotul studiat au fost vrsta copilului pn la 2
ani (67 de cazuri-35 fete i 22 biei) ct i sexul copilului (n studiul nostru predominnd
la fetie 59 de cazuri) aceasta fiind o caracteristic specifica seciei deoarece protocoalele
medicale au o predominan crescut si se ntlnete la sexul masculin. Istoricul familial
de atopie a reprezentat tot un factor de risc n dezvoltarea broniolitei acute la copil astfel
nct a fost ntlnit la 13 copii din lotul evaluat.
Tabel nr 8: Prezena factorilor de risc la lotul studiat
NUMR DE CAZURI
FACTORI DE RISC SEX FEMININ SEX MASCULIN
VRSTA COPILULUI 2 ANI 35 22
SEXUL COPILULUI 59 31
ISTORICUL FAMILIAL DE
ATOPIE
6 7
Gradul de severitate al broniolitei acute a fost pus pe urmtoarele criterii: prezena sau
absena factorilor de risc, comportamentul copilului, alimentaia acestuia, frecvena
respiratorie, detrasa respiratorie, saturaia de oxigen i prezena sau absena apneei.
33
7/27/2019 vcn
34/71
Grafic nr.6: Gradul de severitate a broniolitei la lotul studiat
12%
55%
33%
Uoar
Medie
Sever
Tabel nr. 9: Gradul de severitate al broniolitei acute la lotul studiat
NUMR DE CAZURI
CRITERII UOAR MEDIE SEVERFACTORI DE RISC 36 Lipsesc 45-Prezente 9-Prezente
COMPORTAMENT 19-Copil linitit 62-Iritabilitate
periodic
9-Letargie
ALIMENTAIE 32-Normal 43-Sczut 15-LipseteFRECVENA
RESPIRATORIE
29-n limite normale 48-Accelerat 13-Foarte
accelerat
DETRAS RESPIRATORIE 15-Lipsete/minimal
65-Tiraj moderat,
bti ale
aripioarelor
nazale
10-Tiraj sever,
bti ale
aripiarelor
nazale, geamtSATURAIE DE OXIGEN 52- 95 % 26- 90-95 % 13- 90 %
APNEE
34- Lipsete 45-Perioade
scurte de apnee
11-Perioade
prelungite de
apnee
34
7/27/2019 vcn
35/71
Astfel s-a putut constata c aproximativ 55 % din cazuri aparine formei medii de
broniolit acut, n timp ce forma uoar 33 % i forma sever 12 %.
Tabloul clinic al broniolitei acute la internare : Sa putut observa c broniolita acut
evolueaz n dou faze: prima de rinofaringit acut iar ulterior de broniolit acut
propriu-zis. Dup 2-3 zile de evoluie a acestor simptome apar manifestrile de ci
respiratorii inferioare cu: febr (65 de cazuri), tuse iritativ i umed (28 de cazuri),
polipnee (81 de cazuri), tiraj subcostal (85 de cazuri) sau intercostal (74 de cazuri), raluri
sibilante (88 de cazuri) i crepitante (75 de cazuri);restul simptomelor fiind mai diminuate
Grafic nr. 7
35
7/27/2019 vcn
36/71
56
65
41
4
27
81
85
74
18
45
10
28
88
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Num
rdecazuri
Manifestrile clinice ale broniolitei acute la internare
Refuzul alimentaiei Febr/subfebrilitate
Tuse Cianoz
Bti ale aripioarelor nazale Polipnee
Tiraj subcostal Tiraj intercostal
Tiraj suprasternal Hipersonoritate pulmonar
Gemt expirator Wheezing
Sibilante Crepitante
Se poate observa prezena febrei (38-39C) la internare la un numr de 21 de copii (36
%), subfebrilitate ( 38 C) fiind prezent la 35 dintre copii (59 %). Convulsiile febrile au fost
nregistrate la 3 cazuri de la 0 luni-6 luni (5 %).36
7/27/2019 vcn
37/71
Grafic nr.8: Caracterul febrei la internarea lotului studiat
35; 59%
21; 36%
3; 5%
Febr Subfebrilitate Convulsii febrile
Tabel nr. 10: Caracterul febrei la lotul studiat
CARACTERUL FEBREI NUMR DE CAZURI PROCENT (%)
Febr 21 36 %
Subfebrilitate 35 59 %
La copii mici temperatura determinat a fost cea rectal variind ntre 36-40,5 C.
Semnele respiratorii observate la examenul clinic general au fost multiple, ns cele mai
evidente au fost: polipnee (81 de cazuri) i tusea spastic (35 de cazuri).
Tabel nr.11: Semne obiective respiratorii la lotul studiat37
7/27/2019 vcn
38/71
SEMNE RESPIRATORII NUMR DE CAZURI
Polipnee 81
Tuse spastic 35
La efectuarea inspeciei sa constatat prezena tirajului intercostal (82 %), subcostal (84 %), tiraj
suprasternal (20 %) i dispnee expiratorie (52 %).
Grafic nr.10 Semnele respiratorii prezente la efectuarea inspeciei lotului studiat
82
84
20
52
0 20 40 60 80 100
Procent (%)
Dispnee expiratorie
Tiraj suprasternal
Tiraj subcostal
Tiraj intercostal
Wheezing-ul audibil fra stetoscop a fost prezent la 28 dintre subieci (31 %).Att wheezing-ul
ct i ralurile sibilante (98 %) i crepitante (83 %) au fost considerate eseniale pentru
confirmarea diagnosticului.
Grafic nr. 11 Modificri stetacustice prezente la ascultaia lotului studiat
38
7/27/2019 vcn
39/71
31
98
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Procent(%)
Wheezing Raluri sibilante Raluri crepitante
Prezena semnelor de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj,
geamt), nu au fost considerate un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul broniolitei
acut. Chiar i n acest caz sa constatat prezen a tirajului pn la 91 % din cazuri, a
polipneei 90 % din cazuri, a geamtului 27 % din cazuri i bti ale aripioarelor nazale la
23 % din cazuri.
Tabel nr. 12: Semnele de detres respiratorie la lotul studiat
SEMNE DE DETRESRESPIRATORIE
NUMR DE CAZURI PROCENT (%)
Bti ale aripiarelor nazale 21 23 %
Polipnee 81 90 %
Tiraj 82 91 %
Geamt 24 27 %
Pulsoximetria: Determinarea gazelor sanguine a fost recomandat tuturor pacieniilor cu
broniolit acut. Sa considerat hipoxemie valorile saturaiei de oxigen 92 %, astfel39
7/27/2019 vcn
40/71
nct s-au obinut un procent de 9 % din cazuri care au prezentat valori 92 % iar restul
de 81 % au prezentat valori peste aceast limit.
Grafic nr.12 Procentajul valorilor pulsoximetriei la lotul studiat
Saturaia de oxigen n snge
91
9%
Peste 92 %
Sub 92 %
Radiografia pulmonar s-a efectuat la 57 din cazuri (74 %) dintre care la 17 pacieni
(19 %) nu s-a decelat modificri specifice, restul de 40 de pacieni (44 %) au prezentat
modificri nregistrate radiologic. Caracteristicele broniolitei acute decelate radiologic au
fost: opacitiile alveolare care au fost ntlnite la 7 % dintre cazuri, hiperinflaia la 21 %
din cazuri i accentuarea desenului pulmonar 67 % din cazuri.
Tabel nr.13: Determinarea modificrilor radiologice la lotul studiat
Numr total de cazuri/
(procent %)
Radiografie fr modificri
Specifice
Radiografie cu modificri
specifice
57 cazuri (74 %) 17 cazuri ( 19 %) 40 cazuri ( 44 %)
Grafic nr. 13 Modificrile decelate radiografic la lotul studiat
40
7/27/2019 vcn
41/71
721
67
0
20
40
60
80
100
Procent(%
)
Opaciti alveolare Hiperinflaie Accentuarea
desenului pulmonar
Terapia administrat n tratarea broniolitei acute este consemnat n tabelul de mai jos:
Tabel nr.14 Terapia folosit la lotul studiat
Terapie Procent (%) raportat la numrul de cazuriOxigenoterapie 9 %
Bronhodilatatoare (Salbutamol, Berodual,
Atrovent)
72 %
Corticosteroizi inhalatori/sistemici 40 %Antibiotice (n complicaiile bacteriene-
Ampicilin, Gentamicin)
32 %
Medicaie simptomatic (antipiretice,
anticonvulsivante, antiemetice)
60 %
Monitorizarea atent i administrarea terapiei menionate anterior sunt principalele msuri
terapeutice administrate la lotul avut n eviden.
Grafic nr. 14 Terapia utilizat la lotul studiat
41
7/27/2019 vcn
42/71
9
72
4032
60
0
20
40
60
80
100
Procent(%)
Oxigenoterapie Bronhodilatatoare Corticosteroizi
Antibiotice Medicaie s imptomatic
Oxigenoterapia a fost indicat doar pacienilor cu saturaie de oxigen 92 % , doar la 8
pacieni aflai n studiu (9 % din cazuri).
Grafic nr.15 Necesarul oxigenoterapiei la lotul studiat
81; 91%
8; 9%
Nu a necesitat oxigenoterapie A necesitata oxigenoterapie
42
7/27/2019 vcn
43/71
Tratamentul cu bronhodilatatoare sa aplicat la 65 dintre cazurile lotului aflat n studiu (72
%). Bronhodilatatoarele cele mai utilizate n tratamentul broniolitei acute aplicate lotului studiat
sunt urmtoarele:
- Miofilin;
- Salbutamol;
- Epinefrin.
Tabel nr 15 Terapia cu bronhodilatatoare aplicat lotului studiat
Tratament bronhodilatator Numr de cazuri Procent (%)
Miofilin 27 30 %
Salbutamol 32 36 %
Epinefrin 48 50 %
Tratamentul antibiotic sa aplicat la 32 % dintre pacieni.Cele mai utilizate antibiotice
folosite n suprainfecie bacterian au fost:
- Ampicilin;
- Gentamicin;
- Claritromicin;
- Cefuroxim.
Tabel nr.16 Tratamentul antibiotic la lotul studiat
Tratament antibiotic Numr de cazuri Procent (%)
Ampicilin 14 16 %
Gentamicin 14 16 %
Claritromicin 6 7 %
Cefuroxim 9 10 %
Complicaiile broniolitei acute au fost ntlnite n 16 % din cazuri manifestate prin
suprainfecie bacterian 7 cazuri, astm bronic 6 cazuri i otit medie 2 cazuri.
43
7/27/2019 vcn
44/71
Grafic nr. 16: Prezena complicaiilor la lotul studiat
15
75
Complicaii Fr complicaii
Grafic nr. 17: Complicaiile ntlnite n broniolita acut a lotului studiat
7
2
6
0
5
10
15
20
25
30
Numrdecazuri
Suprainfeciebacterian
Otit medie Astm bronic
Suprainfecie bacterian Otit medie Astm bronic
Durata de spitalizare a variat n funcie de gravitatea bolii si de ameliorarea
simptomatologiei ca urmare a administrrii tratamentului. Cea mai ntlnit durat de
spitalizare a fost ntre 10-14 zile n raport de 70 %, urmata de 7-10 zile 30 %.
44
7/27/2019 vcn
45/71
Grafic nr. 18: Durata de spitalizare raportat la lotul studiat
30%
70%
7-10 zile
10-14 zile
Recderile consemnate au fost cele wheezing recurent cu bronite obstructive recurente.
Grafic nr.19: Recderi pentru lotul studiat
80
10
Recderi Fr recderi
CAPITOLUL XII
DISCUII:
Broniolita acut este cea mai frecvent infecie a tractului respirator inferior la sugar,
fiind caracterizat prin inflamaia acut de origine infecioas cu obstrucia cilor aeriene de45
7/27/2019 vcn
46/71
calibru mic. Numrul cazurilor de bron iolita acut la copii este variabil i depinde de vrsta
copilului n general, evoluia fiind mult mai grava o dat cu scderea n vrst a copilului.
Efectuarea studiului retrospectiv s-a desfurat pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 2011-31
decembrie 2012), pe un lot de 90 de copii internai n Clinica de Pediatrie II a Spitalului Clinic
Judeean de Urgena Arad.
Criteriile de includere n lot au cuprins copii cu vrsta ntre 0-2 ani externai cu
diagnosticul de bron iolit acut ce a fost sus inut pe baza datelor anamnestice i clinice.
Se poate observa c n conformitate cu vrsta copiilor distribuia n funcie de
particularitiile clinic evolutive (tabel nr.4-grafic nr.1) a predominat la grupa de vrsta cuprins
ntre 6 luni-12 luni (37 de cazuri), urmat de grupa de vrst cuprins ntre 0-6 luni (30 de
cazuri) i de cei de la 12 luni-24 luni (23 de cazuri).
Se constat c n func ie de grupele de sexe predomin uor la sexul feminin (59 de cazuri). Conform procentajului a rezultat apartenena de 66 % la sexul feminin i 34 % la sexul
masculin.(grafic nr.2-tabel nr.5)
Mediul de provenienurban a fost predominant la studiul efectuat cu 65 de cazuri (72
%) n timp ce 25 de cazuri (28 %) au provenit din mediul rural.(grafic nr 3). Probabil riscului
major al alergenilor prezeni n mediul urban a influenat predominana acestuia .(tabel nr.6)
Din punct de vedere al nivelului socio-economic al familiei aparintoare copilului, cele
mai multe cazuri au fost nregistrate pentru nivel precar (51 %) i satisfctor (23 %) de mediu;
nivelul socioeconomic foarte bun fiind cel mai rar ntlnit n cazurile evaluate (4 %) (tabel nr.7)
Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii la lotul studiat au fost vrsta copilului pn la 2
ani (67 de cazuri-35 fete i 22 biei) ct i sexul copilului (n studiul nostru predominnd la fetie
59 de cazuri) aceasta fiind o caracteristic specific seciei. Istoricul familial de atopia a
reprezentat tot un factor de risc n dezvoltarea broniolitei acute la copil astfel nct a fost ntlnit
la 13 copii din lotul evaluat.(tabel nr.8)
Conform gradului de severitate al broniolitei acute acesta a fost mprit n trei forme:
uoar, medie i sever. Gradul de severitate al broniolitei acute a fost pus pe urmtoarele
criterii: prezena sau absena factorilor de risc, comportamentul copilului, alimentaia acestuia,
frecvena respiratorie, detrasa respiratorie, saturaia de oxigen i prezena sau absena apneei .
(tabel nr.9)
46
7/27/2019 vcn
47/71
Astfel s-a putut constata c aproximativ 55 % din cazuri aparin formei medii de
broniolit acut, n timp ce forma uoar reprezentnd 33 % i forma sever 12 % .(grafic nr.6)
S-a putut observa c evoluia manifestriilor clinice din broniolita acut se realizeaz n
dou faze: prima de rinofaringit acut iar ulterior de broniolita acut propriu-zis. Dup 2-3 zile
de evoluie a acestor simptome sa constat apariia manifestrilor de ci respiratorii inferioare
cu: febr (65 de cazuri), tuse iritativ i umed (28 de cazuri), polipnee (81 de cazuri), tiraj
subcostal (85 de cazuri) sau intercostal (74 de cazuri), raluri sibilante (88 de cazuri) i crepitante
(75 de cazuri); restul simptomelor fiind mai diminuate.(grafic nr.7)
Conform graficului nr.8 i tabelului nr. 10 sa consemnat prezena febrei (38-39C) la
internare la un numr de 21 de copii (36 %).
Datorit unei determinri ct mai sigure a temperaturii la copii mici, aceasta s-a evaluat
rectal nregistrndu-se valori ntre 36-40,5 C.Semnele respiratorii observate la examenul clinic general au fost multiple, ns cele mai
evidente au fost: polipnee (81 de cazuri) i tusea spastic (35 de cazuri)(tabel nr.11)
Conform inspeciei efectuate la lotul studiat sa nregistrat prezena tirajului intercostal (82
%), subcostal (84 %), tiraj suprasternal (20 %) i dispnee expiratorie (52 %) .(grafic nr.10)
Wheezingul audibil fra stetoscop a fost prezent la 28 dintre subieci (31 %). Att
wheezingul ct i ralurile sibilante (98 %) i crepitante (83 %) au fost considerate eseniale pentru
confirmarea diagnosticului.(grafic nr.11)
Prezena semnelor de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj,
geamt), nu au fost considerate un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul broniolitei acut.Chiar
i n acest caz sa constatat prezenta tirajului pn la 91 % din cazuri (82 dintre copii), a polipneei
90 % din cazuri (81 dintre copii), bti ale aripioarelor nazale 23 % din cazuri (21 dintre copii) i
a geamtului la 27 % din cazuri (24 dintre copii) .(tabel nr.12)
Pulsoximetriacare msoar SaO2 transcutanat a fost un bun indicator asupra severitii
bolii. Realizarea determinarrii gazelor sanguine a fost recomandat tuturor pacieniilor cu
broniolit acut. S-a considerat hipoxemie valorile saturaiei de oxigen 92 %, astfel nct s-au
obinut un procent de 9 % din cazuri care au prezentat valori 92 % iar restul de 81 % au
prezentat valori peste aceast limit .(grafic nr.12 )
Radiografia pulmonar s-a efectuat la 57 din cazuri (74 %) dintre care la 17 pacieni (19
%) nu sa decelat modificri specifice, restul de 40 de pacieni (44 %) au prezentat modificri
47
7/27/2019 vcn
48/71
nregistrate radiologic. Modificrile broniolitei acute decelate radiologic au fost: opacitiile
alveolare care au fost ntlnite la 7 % dintre cazuri, hiperinflaia la 21 % din cazuri i accentuarea
desenului pulmonar 67 % din cazuri.(tabel. Nr 13 si graficul nr.13) Cu ct modificrile
radiologice sunt mai severe i forma clinic de boal este mai sever dar, uneori, chiar la copii
sever afectai la care s-a impus spitalizarea, imaginea poate fi normal.
Se mai poate constata c terapia cea mai utilizat a fost cea cu bronhodilatatoare 72 %,
simptomatice 60 %, corticosteroizi 40%; celelalte tratamente fiind administrate ntr-un raport cu
forma de severitate a bolii. Oxigenoterapia a fost indicat doar pacienilor cu saturaie de oxigen
92 % sau la cei aflai n detras respiratorie, adic doar la 8 pacieni aflai n studiu (9 % din
cazuri) . Bronhodilatatoarele cele mai utilizate n tratamentul broniolitei acute aplicate lotului
studiat sunt: Miofilin (27 de cazuri), Salbutamol (32 de cazuri), Epinefrin (48 de cazuri) .(tabel
nr.15)Tratamentul antibiotic s-a aplicat la 32 % dintre pacieni. Cele mai utilizate antibiotice
folosite n suprainfecie bacterian au fost: Ampicilin (14 cazuri), Gentamicin (14 cazuri),
Claritromicin (6 cazuri), Cefuroxim (9 cazuri) .(tabel. nr 16)
Conform graficului nr. 16 i 17 se poate observa c apariia complicaiilor broniolitei
acute au fost ntlnite n 16 % din cazuri i s-au manifestat prin suprainfecie bacterian 7 de
cazuri, astm bronic 6 cazuri, i otita medie 2 cazuri.
Durata de spitalizare a lotului studiata variat ntre 7-14 zile n funcie de gravitatea bolii
i de ameliorarea simptomatologiei ca urmare a administrrii tratamentului. (graficul 18)
Perioada de spitalizare cea mai frecvent ntlnit a fost cea ntre 10-14 zile (70 % din cazuri), n
timp ce peste 14 zile nu a fost ntlnit ( grafic nr. 19).
CAPITOLUL XIIICONCLUZII :
Broniolita acut este frecvent ntlnit la la sugarii de sex feminin, din mediul urban.
Forma de severitate cea mai des ntlnit este cea medie.
48
7/27/2019 vcn
49/71
Tabloul clinic predominant din broniolita acut la copii este constituit de febr, tuse
iritativ i umed, spastic, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj subcostal sau intercostal,
raluri sibilante i crepitante.
Pulsoxiometria se recomandat tuturor pacieniilor cu broniolit acut, conform cruia se
recomand sau nu oxigenoterapia.
Modificriile radiologice cel mai frecvent ntlnite sunt opaciti alveolare, hiperinflaia
i accentuarea desenului pulmonar; cu ct modificrile radiologice sunt mai severe i
forma clinic de boal este mai sever.
Terapia cea mai utilizat este cea cu bronhodilatatoare, simptomatice i corticosteroizi;
celelalte tratamente fiind administrate n raport cu forma de severitate a bolii.
Evolu ia n general este favorabil doar un mic procent (16 %) a prezentat complicaii.
Durata de spitalizare a variat ntre 7-14 zile dependent de ameliorarea simptomatologiei.
CAPITOLUL XIVPREZENTAREA CAZURILOR :
Cazul nr.1
Numele i prenumele: A.R
49
7/27/2019 vcn
50/71
Sex: FEMININ
Data naterii: 12.01.2012
Domiciliu: Judeul Arad, Localitatea Chi ineu-Cri
Mama: I.MTata: P.M
Pacienta nu se tie alergic.
Grup sanguin: O I.
Data internrii: 17.06.2012
Diagnosticul de internare: Bron iolit acut
Motivele internrii:
rinoree; tuse frecvent;
dispnee;
agita ie;
alimentatie dificila.
Antecedentele heredo-colaterale:
mama 25 ani fumatoare, recent infectie respiratorie, remis fr tratament,nivel educativ
sanitar i intelectual subliminal;
tata nedeclarat;
nu se cunosc cu alte afeciunii sau noxe;
nu au prezentat contact TBC;
evoluia sarcinii fiziologice, monitorizat de catre medicul ginecolog;
Antecedentele personale fiziologice
primul copil;
nscut la termen;
natere spontan;
greutate de 3500 g, lungime 51 cm;
50
7/27/2019 vcn
51/71
adaptare neonatala bun, afirmativ;
alimentat natural 1 lun, apoi cu lapte praf;
vaccinat conform grilei Ministerului Sanatatii n maternitate BCG i
ENGERIXAntecedente personale patologice
-nu a prezentat alte episoade infectioase.
Condiii de via: corespunztoare.
Medicaie de fond administrat naintea internrii: nainte de internare la
domciliu s-a administrat urmtoarele medicamente la recomandarea medicului de familie :
PANADOL, BROMHEXIN.
Anamneza asistentei medicale:
Pacientul , n varsta de 6 luni se prezinta la serviciul urgent UPU-Arad, cu o zi anterior
internarii prin rinoree, tuse frecvent, febr moderat inso it de agitatie, dispnee, alimentaie
dificil unde i se recomand internarea n spital pentru precizare de diagnostic i tratament de
specialitate.
Evaluarea la internare:
Stare general: influenat, agitaie;
Status nutritional deficit (GN=3500g,G=4000g)
Deficit ponderal 10-25% - IP=0.84
esut celular subcutanat redus uor pe membre i torace;
Facies palid cu cianoza perioral accentuat dup accese prelungite de tuse, uor ncercanat, buze
uscate, limb sabural;
Sistem osteoarticular FA 2/2 cm, uor deprimat, articulta ii libere integru morfofunc ional-
normoton, normotrof, normokinetic
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
Sistem osteo-articular: integru morfofuncional;
51
7/27/2019 vcn
52/71
Aparat respirator:
rinoree, catar nazal, bti preinspiratorii ale aripioarelor nazale;
dispnee mixt, predominant expiratorie;
tuse frecvent cu caracter spastic, expectoraie muco-seroas intermitentaerat;
tiraj inter i subcostal;
tahipnee, frecven respiratorie 64/min, geamt expirator intermitent
perceptibil de la distan, wheezing intermitent, crepitaii orale variabile
Murmur vezicular diminuat bazal, raluri sibilante i ronflante
Aparat cardiovascular: -puls 140/min, tahicardie accentuat dup accese de tuse,
cianoz ameliorat sub oxigen (etiologie respiratorie), extremiti cldu e, puls periferic sincron
cu cel central, simetric, bine perceput;
Aparat digestiv: inapeten , disfagie, se alimenteaza dificil, se neac la supt, vars
intermitent, faringe congestionat, secreii n cavum, ficat 2.5 cm sub rebord, DMH 6 cm
(hepatoptoza), abdomen meteorizat uor, scaun de constipaie.
Ficat, ci biliare, splin: ficat n limite fiziologice, splin nepalpabil.
Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano negativ bilateral.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporospaial, ROT prezente,fr semne de iritaie meningeal.
Diagnostic de nursing:
-Senzaie de sufocare, datorit bronitei acute, manifestat prin: facies crispat, anxietate,
disconfort.
-Durere la deglutiie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: stare de disconfort, faciescrispat, agitaie.
-Hipertermie, datorit procesului inflamator, manifestat prin: disconfort, diaforez, tegumente
umede, roea.
52
7/27/2019 vcn
53/71
-Inapeten datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: slbiciune, tegumente uscate datorit
deshidratrii, paloare.
-Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit mediului spitalicesc ,vrstei i starii generale
alterate manifestat prin: anxietate, inhibare n sine, stare depresiv, nelinite.
-Insomnie datorit mediului spitalicesc, manifestat prin: stare de disconfort, facies crispat, somn
ntrerupt, agitatie.
Diagnostic medical: Bron iolit acut
Stabilirea prioritiilor:
-Combaterea dispneei;
-Combaterea tusei;
-Combarea febrei;
-Revenirea apetitului;
-Combaterea insomniilor;
Evaluarea cazului: n urma spiatalizarii, pacientul, se simte echilibrat psihic i fizic,
prezint o stare generala bun, n urma tratamentului i investigaiilor. Pe toat durata spitalizarii,
pacientul nu a dezvoltat complicaii i infectii nosocomiale.
Ameliorarea simptomatologieiprogresiv, majoritatea dupa 3 zile.
Datorit tramentului corespunzator i regimului care trebuie urmat, pacientul poate fi externat
fr probleme urmrind urmatoarele recomandri la externare.
-Alimentaie adecvat: n cazul nostru schema de recuperare nutriionala prevede un aport
glucidic crescut corespunzator MPC gradul I.
-O urmrie frecvent n convalescen zilnic sau la 2 zile de ctre medicul de familie.
-Dispensarizare pentru distrofie ,tratamentul preventiv al rahitismului PN III (Vigantol 500 u/zi
obinuit, 1000 u/zi n sezonul rece in lunile cu R),
-Aport suplimentar de calciu (Ca lactic 2x1/2 tb),
-Prevenirea anemiei schema naional prevede un supliment de aport de Fe sub forma de
preparate orale, la orice sugar ntre 2 luni i 1 an sub controlul periodic al hemogramei (dupa o
53
7/27/2019 vcn
54/71
boala acuta, la vrsta de 3,6 luni, 1 an) viznd sugarul eutrofic i mai frecvent, dup caz, la
prematuri, gemeni, malformaii.
-Evitarea suprarcelilor, vaccinarea profilacticantipneumococic (Prevenar intre 2 luni si 2 ani).
-Educarea parintilor referitor la necesitatea aspiratiei secretiilor nazale, a semnelor si
simptomelor de apariie a sindromului de deshidratare sau de agravare a condiiei respiratorii.
Este necesara, de asemenea, avizarea lor cu privire la normalitatea prelungirii simptomatologiei
respiratorii n bron iolit.
-Msuri curative generale i la domiciliu; sfaturi igieno-dietetice
evitarea aglomeratiilor, contactului cu persoane bolnave,
ambient corespunzator, aerisire,
programarea pentru consultaii profilactice la dispensar separat de
consultatiile curative si separat de adulti
-Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: limitarea produselor cu surplus de
proteine; proteine pn la 1,5 g/kg, sare pn la 2-3g/24 ore; se recomand lichid > 50% de
norm -lapte , ceai neconcentrat;
- Msuri igienice generale zilnice;
-Control n ambulatoriu de specialitate la 7 zile de la externare;
DIAGNOSTIC DE
NURSING OBIECTIV
INTERVENTII
DELEGATE &
AUTONOME
EVALUARE
Senzaie de sufocare,
datorita bronsitei
Pacientul s
respire
- Pozitie corespunzatoare
unui drenaj al cilor
n urma ngrijirilor
acordate, pacinetul
54
7/27/2019 vcn
55/71
acute, manifestat prin:
facies crispat,
anxietate, disconfort.
corespunzator. respiratorii - cap mai ridicat,
prin sprijinirea cefei,
brbia uor ridicat
sugarului, nfa at comod;
-Aspirarea secreiilor nazale ;
- Creez un microclimat
adecvat evitnd umezeala i
temperaturile sczute;
I.R.D: La indicaia medicului
administrez oxigen prin
mascaori de cate ori copilul
devine cianotic i saturatiaoxigen este sub 91%.
Efectuarea pulsoximetriei
atunci cand examenul
clinic sugereaza o
posibila hipoxie
utilizarea rehidratarii
parenteralTratament:Ampicilina inj iv
100mg/kgc/zi in 3 prize +
Gentamicina 5mg/kgc
Bromhexim 3x4 pic/zi 3
zile .
Paracetamol 125 mg/5ml
30mg/kgc/zi in 3 doze
Nu se recomand utilizarea
sedativelor.
prezint o respiraie
corespunztoare.
Evoluia bolnavului
nostru a fost
favorabil sub
tratament.
Durere la deglutiie,
datorit
procesului inflamator,
Pacientul s
nghit fr
dificultate.
- ntrerup alimentaia la sn i
continui cu cea parenteral
pn cand cea oral va fi
n urma ngrijirilor
acordate, se constat
ameliorarea strii de
55
7/27/2019 vcn
56/71
manifestat prin: stare
de disconfort, facies
caracteristic, agitaie.
posibil. discomfort i a celei
de agita ie.
Hipertermie, datoritprocesului inflamator,
manifestat prin:
disconfort, diaforez,
tegumente umede,
roea.
Pacientul s-ipstreze
temperatura
corpului n
limite normale.
- Schimb lenjeria de pat apacientului la nevoie ;
- Pun comprese reci pe frunte
- Aerisesc ncperea;
- Termometrizez pacientul i
notez n foaia de temperatur;
- n caz de frisoane nclzesc
pacientul cu pturi sautermofoare;
I.R.D: La indicaia medicului
administrez pentru fiecare
grad de temperatur peste
37C administrez glucoz, ser
fiziologic i antitermice.
n urma ngrijiriloracordate, pacinetul
prezint o
temperatur a
corpului n limite
normale.
Inapeten datoritmediului spitalicesc,
manifestat prin:
Slbiciune, tegumente
uscate datorit
deshidratrii, paloare.
Pacientul sprezinte