VAWC FORM NO. 4

CONTROL NO. _______

BARANGAY PROTECTION ORDER

(Alinsunod sa Republic Act 9262 o Anti VAWC Act)PANGALAN NG RESPONDENT: __________________________________

TIRAHAN: __________________________________________________

KAUTUSAN

Si ________________________________ ay humiling ng BARANGAY PROTECTION ORDER, sa ilalim ng sinumpaang salaysay na nagsasaad: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Matapos na masuri ang aplikasyon, mga pahayag at katunayan, ako, sa pamamagitan nito ay ngayoy nag-iisyu ng BARANGAY PROTECTION ORDER na pumapabor sa Biktima na si ____________________________. At dahil dito, ang respondent/ inirereklamo na si _______________________________ ay PINAG-UUTUSAN na tumalima sa mga sumusunod:

1. PAGBABAWAL ng anumang akto, personal mang isinasagawa o sa pamamagitan ng ibang tao, na nagdudulot ng aktwal na pananakit o pagbababanta ng pananakit laban sa biktima at sa kaniyang mga anak;2. PAGBABAWAL sa anumang akto ng panggigipit o pangligalig, pang-iinis o pangyayamot, pakikipagkomunikasyon sa telepono o anumang uri ng komunikasyon sa biktima, sa direktang pamamaraan man o hindi.

Ang KAUTUSANG ito ay may bisa sa loob ng labinlimang araw (15 days) na bibilangin mula sa pagkakatanggap nito.

ANG PAGLABAG SA BARANGAY PROTECTION ORDER NA ITO AY AY PINARURUSAHAN NG BATAS, AT ITO AY TATLUMPONG (30) ARAW NA PAGKAKABILANGGO. HUWAG IPAGSAWALANG-BAHALA.GEORJALYN JOY O. QUIACHON

Punong Barangay

____________________________

Petsa

Ang kopya ay tinanggap ni: ________________________________

(Pangalan at Lagda)

Petsa ng pagtanggap: _____________________________________

Naihatid sa pamamagitan ni: _______________________________

(Pangalan at Lagda)

_____________________________________________________________________________________PATOTOO

(Sa okasyon na ang Punong Barangay ay wala)

Ako, sa pamamagitan nito, ay nagpapatotoo na ang KGG. na PUNONG BARANGAY GEORJALYN JOY O. QUIACHON ay hindi naririto upang gumawa ng karampatang aksyon sa Aplikasyon para sa Barangay Protection Order No. ____, na inihain ni ___________________________________________ na may petsang ______________________, 2014, ganap na ika- ____ ng hapon/umaga/gabi, at gayundin sa pag-isyu ng kinakailangang kautusan na nabanggit.

________________________________

Barangay Kagawad